Руководство по внутреннему остеосинтезу [М.Е

1
ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ
1. 1 Ц е л и и п р и н ц и п ы
1. 1. 1 Введение
Каждый перелом приводит к комплексному повреждению с вовлечением кости и окружающих мягких тканей. Непосредственно вслед за переломом и во время восстановительной фазы мы видим локальные нарушения кровообращения и проявления местного воспаления, появляются также боль и рефлекторное обездвиживание. Эти три фактора циркуляторные нарушения, воспаление и боль, приводят к дисфункции суставов и мышц
и способствуют возникновению так называемой „болезни перелома„ (Lucas-Shampioniere
1907).
Болезнь перелома вызвана двумя основными патогенетическими факторами: (1) болью
и нарушением физиологической функции костно-мышечного аппарата при движениях и
(2) изменением механической нагрузки. По отношению к нижней конечности это означает утрату нагрузки весом тела; для верхней конечности—потерю нормальной мышечной активности. Клиника болезни перелома, таким образом, проявляется постоянным
отеком, атрофией мягких тканей и очаговым остеопорозом. Отек приводит к фиброзу и
атрофии мышц. Эти фиброзирующие процессы приводят к образованию нефизиологических сращений между мышцами и костной, а также фасциальной тканью, что вызывает,
в свою очередь, потерю подвижности в смежных суставах.
Такие осложнения, при достаточной степени их развития, очень часто не удается полностью устранить длительной физиотерапией. В лучшем случае они лишают пациента
трудоспособности на недели или месяцы, а все вместе слишком часто приводят к частичной или полной инвалидности. В 1945 году частота постоянной частичной инвалидности, по оценкам Швейцарской Национальной страховой компании, составляла 35% после
переломов большеберцовой кости и около 70% после переломов бедра. Таким образом,
постоянные функциональные нарушения явлются чаше следствием болезни перелома, чем
нарушения консолидации костной ткани в случае неправильного сращения или псевдоартроза.
1. 1. 2 Жизнь есть движение, движение есть жизнь
Этот принцип должен быть руководящим в лечении переломов! Полная активная безболезненная мобилизация способствует быстрому восстановлению нормального кровообращения как в кости, так и в мягких тканях. Это, в свою очередь, улучшает питание суставного хряща через синовиальную жидкость и, в дальнейшем, после начала частичной
весовой нагрузки, в значительной степени уменьшает посттравматический остеопороз посредством восстановления баланса между рассасыванием и новообразованием костной
ткани. Внутренняя фиксация считается удовлетворительной лишь в том случае, если внешняя иммобилизация является излишней и если возможна полная, активная и безболезненная мобилизация мышц и суставов. Это является основной целью АО и ее удается в
наилучшей степени достичь стабильной внутренней фиксацией на время процесса заживления сломанной кости.
Большинство переломов, особенно переломы длинных костей, таза, позвоночника
сопровождаются нарушениями гомеостаза у жертвы несчастного случая в целом, но в первую очередь такие нарушения отмечаются в сердечно-сосудистой и дыхательной системах.
Данное новое издание Руководства АО направлено на коррекцию расстройств, сопровождающих переломы. Детальное исследование, поддерживаемое группой АО и посвященное
изучению общей реакции на тяжелую травму и принципам лечения ее последствий, было
опубликовано Border et al. в 1990 году.
На исходе 1958 года АО сформулировала 4 принципа лечения, которые, как ожидалось,
улучшат результаты лечения переломов в целом и применения внутренней фиксации в
частности (Muller et al.1984). Теперь, более тридцати лет спустя, кажется уместным проверить, насколько эти четыре принципа выдержали испытание временем. Такими принципами являются:
- Анатомичнаярепозиция фрагментов кости, особенно при внутрисуставных переломах.
- Стабильная внутренняя фиксация, удовлетворяющая местным биомеханическим требованиям.
- Сохранение кровоснабжения фрагментов кости и мягких тканей посредством атравматичной хирургической техники.
- Ранняя активная безболезненная мобилизация мышц и суставов, смежных с переломом,
предотвращение развития болезни перелома.
Первый из этих принципов- анатомичная репозиция — является исключительно важным
для восстановления полной функции при всех суставных переломах, а также для восстановления длины, правильного ротационного положения и нормальных осей метафиза и
диафиза. При диафизарных переломах этот принцип претерпел некоторые изменения по
отношению к необходимости репозиции кортикальных фрагментов в зависимости от используемого метода оперативной стабилизации. Это особенно важно при фиксации
стягивающими шурупами с применением нейтрализационных (защитных) пластин или
без них. Для достижения оптимальной механической прочности необходимо полное восстановление кортикального слоя по окружности в сочетании как с межфрагментарной, так
и с аксиальной (осевой) компрессией.
Однако существует очень зыбкое равновесие между созданием идеальной механической конструкции и деваскуляризацией сопоставляемых фрагментов. Идея „биологической фиксации" разделилась на два направления. Первое связано с применением гибких
пластин, а второе заключается в использовании обычных пластин для создания „моста"
над зоной сложного перелома с использованием лишь трех или четырех шурупов, закрепленных проксимально и дистально в интактных отделах сломанной кости.
Так называемые гибкие пластины были задуманы как попытка достижения „защиты
от перегрузки" (стресса) который, как считалось раньше, вызывался применением инструментов при установке пластины и приводил к развитию кортикального остеопороза.
Было точно доказано, что эта концепция является неправильной. Остеопороз, возникающий после применения „гибких пластин", вместо того чтобы уменьшиться, наоборот
увеличивался. Это связано с более выраженными сосудистыми нарушениями, вызванными
этой прочно закрепленной пластиной. В противоположность обычным пластинам пластина LC-DCP (Limited Contact Dynamic Compression Plate, динамическая компрессионная пластина ограниченного контакта), сохраняет периостальный кровоток (см. пункты
1.3.2.5 и 1.3.4.1) и вызывает остеопороз в меньшей степени , чем DCP (Dynamic Compression Plate, динамическая компрессионная пластина), имеющая плоскую нижнюю поверхность и ,таким образом, позволяет находящемуся под пластиной кортикальному слою
кости участвовать в формировании костной мозоли. С клинической точки зрения это, возможно, не представляет большого интереса, поскольку, благодаря способности к быстрому восстановлению, заживление кортикального слоя после применения обычной DCP
успешно происходит в подавляющем большинстве случаев. Однако,возможность предупреждения кортикального остеопороза под наложенной пластиной является предметом значительного научного и даже клинического интереса.
Второе очень успешное направление мысли привело к созданию „мостообразной пластины" (bridge-plate) (Muller and Witzel 1984., Heitemeyerand Hierholzer 1985), а также со-
зданию „волнообразной пластины" (wave-plate) (Brunner and Weber 1981). Суть идеи заключается в оставлении зоны перелома и фрагментов кости нетронутыми путем фиксации
пластины к интактной части кости дистальнее и проксимальнее перелома. В случае, если
зона многооскольчатого перелома перекрыта с помощью волнообразной пластины, происходят два очень выгодных процесса: (1) когда пластина перекрывает обширную область
перелома, то внутренняя часть ее, не фиксированная к кости, деформируется равномернее, не вызывая концентрации напряжений, которые может привести к „усталостному
разрушению". (2) Пластина, расположенная на расстоянии от кости, обеспечивает лучшие условия для кровоснабжения восстанавливающейся ткани и получает дополнительные механические преимущества в виде подпорки со стороны вновь образующейся ткани, благодаря принципу рычага.
Подобные заключения применимы и ко второму принципу, стабильной фиксации. Все
методы оперативной фиксации должны обеспечивать адекватную стабильность для поддержания длины осей и ротации. Фиксация стягивающим шурупом, с нейтрализационной пластиной или без нее, зависит от возможности создания „абсолютной стабильности", что чрезвычайно важно для оптимального заживления, которое возникает путем
прямого ангиогенного (гаверсового) образования костной мозоли между точно репонированными фрагментами. Видимая в этих случаях „облакообразная мозоль" является
показателем потери стабильности, которую пытается компенсировать природа. Это показывает необходимость уменьшения давления на область перелома путем снижения нагрузки весом тела.
Процесс заживления кости при образовании прямого ангиогенного сращения резко
отличается от такового в случаях, когда пластины наложены в виде перемычки, „моста",
либо при использовании интрамедуллярного гвоздя или внешней фиксации. При использовании последних двух методов определенная степень свободы движения фрагментов не
только неизбежна, но и желательна, и природе остается дополнить стабилизацию путем
образования периостальной мозоли для укрепления зоны сращения фрагментов.
В заключение необходимо отметить, что заживление без образования периостальной
костной мозоли не является целью само по себе. Это-изумительное биологическое свойство живого кортикального слоя кости, которое реализуется в условиях абсолютной стабильности и хорошего кровоснабжения. С клинической точки зрения это справедливо только
для тех случаев, когда использована межфрагментарная компрессия посредством наложения стягивающих шурупов с использованием нейтрализационных пластин или без них.
Значение третьего принципа — атравматичной хирургической техники — резко возросло.
Это касается не только мягких тканей, но и кости; а в особенности — их кровоснабжения
(Mast et al. 1989)!
Четвертый принцип, ранняя безболезненная мобилизация, безусловно выдержал проверку
временем. У нас есть доказательства того, что количество осложений после большинства
переломов значительно уменьшилось с введением немедленной послеоперационной мобилизации пациентов. В течение последних двух десятилетий был добавлен и тщательно
документирован новый показатель- определяли „количество раннего общего ухода за тяжелотравмированными пациентами" в первые часы после травмы. Было установлено, что
значительное число патофизиологических процессов, которые, как считалось раньше,вызывались самой травмой, связаны лишь со способом лечения. В частности, если человеческое тело в течение длительного времени находится в нефизиологической позиции, на
спине, то это само по себе может привести к длительно текущим сердечно-дыхательным
нарушениям, которые часто заканчиваются полиорганной недостаточностью. Эти проблемы мы обсуждаем в главе 6 и они детально изложены в отдельной книге под названием
„Тупая множественная травма, современная патофизиология и лечение"(„Blunt Multiple
Trauma: Comprehensive Pathophysyology and Care ") выпущенной Border et al. в 1990 году.
В заключение необходимо отметить, что с течением времени первоначальная рабочая
гипотеза, выраженная в четырех принципах лечения, претерпела изменения в виде смещения акцентов, но все же выдержала проверку временем!
1. 2 Основные аспекты
Пониманию проблем и основных задач лечения переломов должно способствовать изучение кости (с точки зрения материаловедения), механизма возникновения переломов и
Репаративной регенерации.
1. 2. 1 Кость как материал
Прочность кости (рис. 1. 1. ) составляет приблизительно 1/ю прочности стали. Апатитная
структура кости является основой ее удивительной прочности на сжатие. Считается, что
упругие элементы кости, то есть коллагеновые волокна, являются более слабыми. Прочность большеберцовой кости на растяжение, к примеру, на 20% меньше, чем ее прочность
на сжатие. С другой стороны, аналогичное соотношение для лучевой кости дает отклонение в противоположную сторону на двадцать 20% (Knets 1980). Прочность губчатой кости
чрезвычайно вариабельна и обычно составляет менее одной десятой от прочности кортикальной кости (Yamada and Evans 1970)1. Давление, приложенное к кости при использовании так называемых жестких имплантатов, выдерживается ею благодаря способности
к упругой деформации. Относительно небольшая потеря (около 10-20%) объясняется продолжающейся во времени деформацией под нагрузкой („ползучая" или, наоборот „стрессовая релаксация"). Возникновение этого феномена ранее относили к „вязкой эластичности кости". Доминирующим качеством кости является ее хрупкость: кость ведет себя
скорее подобно стеклу, чем резине. Когда кость подвергается деформации (например, растяжению) лишь на 2% своей длины, то она ломается.
Анизотропия кости, то есть ее разные механические характеристики при приложении
силы вдоль различных осей, не играет большой роли во внутренней фиксации и не будет,
в связи с этим, освещена в данном руководстве.
Кости выполняют роль каркаса для внутренних органов и создают возможности для
движения. (Помимо этого, в костях сконцентрированы минеральные вещества, в основномкальций; эти функции менее освещены в руководстве. ). Для выполнения функции
скелета (основы) костям необходима жесткость. Как мы увидим на стр. 50, жесткость является основной причиной, из-за которой стабильность, достигнутая путем использования
внутренней фиксации, может быть поставлена под угрозу даже минимальным рассасыванием кости в зоне (на поверхности) перелома2. Во время нормальной жизнедеятельности,
и, еще больше, во время занятий спортом, кость должна выдерживать большие нагрузки.
Предельная прочность на растяжение или сжатие кости составляет около 1МПа (МегаПаскаль). Сегмент большеберцовой кости, таким образом, выежит вес маленького автомобиля без риска разрушения (см. рис. l. l. a).
Для практических целей необходимо учитывать, что стандартный 4, 5мм шуруп, введенный, к примеру, лишь в
один кортикальный слой бедра, способен выдержать нагрузку в 400 Н (Ньютонов) на 1 мм толщины кортикальной кости. Данный шуруп, таким образом, выдержит вес трех человек.
2
Осевой модуль упругости Юнга (Young) для кортикального слоя кости приближается к 20 ГПа (ГигаПаскалей). В
практике, например, большеберцовая кость под действием веса тела укорачивается всего на 60 мкм или всего на
6 клеточных слоев. Жесткость диафизарного участка кости такова, что аксиальная нагрузка в 1000 Н вызывает
укорочение кости лишь на 10 мкм. Кость, таким образом, соответсвует очень жесткой пружине; этот факт играет
важнейшую роль во внутренней фиксации. Жесткость губчатой кости, как материала, составляет 1/5-1/10 от таковой для кортикальной кости при аксиальном сжатии. При сгибании и кручении важную роль играет форма,
компенсирующая разницу в свойствах материала.
Рис. 1. 1 Прочность кости.
Кость является достаточно прочным материалом. Её прочность намного превышает требования, выдвигаемые
тяжелой физической нагрузкой.
а Прочность на сдавление. Короткий сегмент диафиза большеберцовой кости способен выдержать вес небольшого автомобиля.
b Прочность фиксации шурупа в кортикальной кости. Стандартный 4, 5 -мм шуруп, закрепленный лишь в одном
кортикальном слое, может выдержать вес в 2500 Н (вес трех человек).
Рис. 1.1
1. 2. 2 П е р е л о м к о с т и
Скелет выполняет роль жесткой основы для физической активности и для зашиты мягких внутренних органов. Основным требованием для оптимальной двигательной функции
является адекватная анатомическая форма и жесткость (т. е. способность противостоять
деформации под нагрузкой).
Переломы кости являются результатом механических перегрузок. Перелом возникает
в течение долей миллисекунды, нарушая структурную целостность и, в связи с этим, жесткость кости (рис. 1. 2; Moor et al. 1989). Вид перелома зависит в основном от типа нагрузки и величины приложенной при этом энергии. Кручение приводит к возникновению
спиральных переломов, разрыв — к поперечным переломам, сгибание — к коротким косым переломам, в то время как осевое сдавление (особенно в области метафиза) вызывает
вдавленные переломы (переломы с отсутствием контакта между основными фрагментами после восстановления первоначальной длины кости). Степень фрагментации зависит
от величины приложенной энергии до возникновения перелома; таким образом, клиновидные и многооскольчатые переломы всегда связаны с приложением большой энергии.
В этом случае определенную роль играет и скорость приложения нагрузки.
Особым явлением является „имплозия" (внутренний взрыв), которая возникает непосредствено вслед за разрушением. Как показали Moor et al., эффект имплозии (и связанные с этим значительные повреждения мягких тканей благодаря образованию отрицательного давления, как и при огнестрельных ранениях), можно документировать с
помощью высокоскоростной киносъемки.
Помимо ухудшения кровоснабжения, вызванного повреждением мягких тканей, разрушение внутри кортикальных кровеносных сосудов, проходящих по оси кости, приводит
к образованию более глубокого некроза по поверхности перелома. Непосредственно поверхность перелома кровоснабжается путем диффузии.
Рис. 1. 2 Перелом кости.
Последовательность событий, возникающих при спиральном переломе с образованием дополнительного (клиновидного) фрагмента; анализ с помощью высокоскоростной кинематографии. Моделировали переломы, возникающие вследствие аксиального скручивания большеберцовой кости трупа человека. Процесс, приводящий к
образованию клиновидного перелома, снимали со скоростью 10 000 кадров в секунду (Moor et al. 1989).
а Травма тканей. Если приложенное усилие скручивания превышает предел прочности кости, то образуется щель
перелома. Возникает временный вакуум. Затем следует „взрыв вовнутрь,, („implosion,, ), сравнимый с эффектом
кавитации при высокоскоростных огнестрельных ранениях. В результате возникают выраженные повреждения
тканей в зоне кавитации.
b Последовательность событий и измерение времени. Схематическая диаграмма позволяет восстановить последовательность событий в процессе возникновения перелома. Образование перелома происходит в течение 400 микросекунд. Показаны также последующие явления. приводящие к формированию клиновидного фрагмента.
Рис. 1.2
1. 2. 3 Спонтанное восстановление кости: заживление без лечения
Природа обладает способностью консолидировать нелеченые переломы (рис. 1. 3). Тем не
менее, при невосстановленной анатомической форме, значительное смещение часто приводит к последующему нарушению функции скелета.
1. 2. 4 Основные задачи лечения переломов
Лечение переломов в целом направлено на полное и раннее восстановление функции конечности. Таким образом, главной целью является прочное сращение в правильной анатомической позиции. По отношению к диафизарным переломам это означает, как минимум,
правильное положение фрагментов кости, соединенных с суставами (т. е. восстановление
общей длины и устранение смещения, вызванных действием сил сгибания или кручения).
В случае внутрисуставных переломов точная реконструкция суставных поверхностей явлется целью сама по себе. Полное восстановление анатомических соотношений обеспечивает лучшие возможности для оптимального восстановления функции и потому предпочтительнее частичной.
Рис. 1. 3 Сращение переломя без лечения.
Сломанная бедренная кость собаки, прочно сросшаяся без лечения; тем не менее — выраженное осевое смещение. Перелом не был репонирован и не был шинирован. (Публикуется с любезного согласия G. Sumner-Smith).
Рис. 1.3
1.2.5
Ц е л и оперативного л е ч е н и я переломов
Выделяют три показания ко внутренней фиксации:
1. Длительная иммобилизация мягких тканей, особенно вблизи суставов, может привести к развитию болезни перелома (см. 1.1.1.)
2. В случаях, когда в результате перелома повреждены суставные поверхности, исключительно важной является их точная реконструкция. Любая неконгруентность (рис. 1.4)
суставных поверхностей приводит к появлению областей повышенной нагрузки и, таким образом, провоцирует развитие посттравматического артроза.
3. Восстановление функции после некоторых переломов длинных костей зависит как от
ранней точной и стабильной реконструкции, так и от ранней мобилизации для предупреждения устойчивых расстройств функции. В качестве примера можно привести перелом обеих костей предплечья и надмыщелковые переломы бедра.
Необходимо вновь подчеркнуть, что целью лечения переломов является не только прочное сращение, но, что не менее важно, раннее и полное восстановление функции конечности (см. Schatzker and Tile 1987), что включает в себя в совокупности и кость, и мягкие
ткани.
Оперативное лечение реактивного (гипертрофического) псевдоартроза имеет целью
восстановление механической конструкции (жесткости), что приводит к прочной консолидации кости в анатомически правильном положении даже без хирургического удаления
фиброзно-хрящевой ткани, находящейся между фрагментами (рис. 1.5). И в этом случае
стабильная фиксация позволяет получить немедленное безболезненное (как минимум,
гораздо менее болезненное) восстановление функции конечности. Образование прочного
сращения после правильного применения стабильной внутренней фиксации практически
гарантировано: о консолидации почти что в 100% случаев при неинфицированных псевдоартрозах большеберцовой кости было сообщено Weber and Cech(1973). „В 126 случаях из
127 при неинфицированном несращении большеберцовой кости достигнута прочная
консолидация; в одном случае рентгенологическая картина осталась без изменений, но
не проявлялась клинически. В 117 из 122 случаев инфицированного несращения больше
берцовой кости достигнуто образование прочной мозоли, а в 2 случаях оставались рентгенологические симптомы и функционировал свищ. В 3 наблюдениях псевдоартрозы сопровождались выраженными неврологическими и сосудистыми расстройствами, непереносимыми пациентами; в этих случаях были выполнены ампутации" (Weber and Brunner 1981).
Частота консолидации, частота выполнения коррекции деформации, а также частота восстановления функции сустава после оперативного лечения приводят к оптимальным результатам, не сравнимым с консервативными методами лечения, такими, как электрическая стимуляция. По утверждению тех же авторов „большинство несращений являются не
просто несросшимся переломом кости: укорочение, угловая деформация, тугоподвижность
сустава, мышечная атрофия, неврологические и сосудистые расстройства, функционирование свища,являются дополнительными проблемами, требующими лечения..."
Рис. 1.4 Точная анатомическая репозиция является обязательной.
Переломы с повреждением суставных поверхностей приводят к возникновению посттравматического артроза
вследствие перегрузки при отсутствии нормального (равномерного) распределения нагрузки.
Рис. 1.5 Хирургическое лечение псевдоартроза после безуспешного консервативного лечения.
У щенка собаки породы Аппенцеллер (домашнее животное) оказались безуспешными неоднократные попытки
лечения псевдоартроза; простая коррекция углового смешения и стабилизация привели к быстрому заживлению.
а Сформированный псевдоартроз. Неправильное сращение привело к увеличению деформирующей нагрузки, что
не позволило восстановительным тканям в достаточной мере стабилизировать перелом, т.е. создать предпосылки к возникновению консолидации.
b Оперативное лечение. Операция состояла в коррекции углового смещения путем наложения стягивающей
пластины на выпуклую поверхность псевдоартроза. Затягивание шурупов, фиксирующих пластину, привело к исправлению оси. Межфрагментарную ткань не удаляли.
с Правильное заживление после коррекции биомеханической ситуации. Коррекция углового смещения и стабилизация псевдоартроза привели к быстрой и прочной консолидации в течение трех месяцев.
Рис. 1.4
Рис. 1.5
Электрическая стимуляция может способствовать формированию регенерата, но не может позитивно влиять на другие отрицательные явления. Таким образом, важно рассматривать несращение не просто как невосстановленную сломанную кость, а как больную
конечность; т. о. качество того или иного способа лечения несращений не может быть определено лишь частотой возникновения консолидации без учета устранения углового
смещения, укорочения и восстановления функции сустава. "
1. 3
Научные основы внутренней фиксации"
Применение внутренней фиксации требует ясного представления о ее принципах и методиках для правильного использования имплантатов и инструментов. Понимание биологической реакции в ответ на происходящие изменения (т. е. распределение сил, кровоснабжения и т. д. ) является основополагающим для достижения желаемых результатов и
предупреждения осложнений.
Настоящая глава посвящена научным основам, объясняющим принципы лечения переломов; это не означает, что в главе приведен полный анализ современных достижений
науки, характеризующих состояние дел во внутренней фиксации. Поэтому многие выдающиеся достижения в этой области не могут быть обсуждены.
1. 3. 1 Технические о с н о в ы
В лечении переломов существуют тесная взаимосвязь между механическими условиями и
биологическими реакциями. Внутренняя фиксация требует хорошего знания механических факторов, обеспечивающих оптимальные условия для надежного и спокойного заживления перелома, для функционального восстановления поврежденной конечности в целом.
1. 3. 1. 1 Стабильность
Стабильность кости после перелома (спонтанная или после фиксации) определяет большинство биологических реакций во время процесса заживления. Если кровоснабжение
достаточно, то тип заживления и возникновение в отдаленные сроки псевдоартроза зависят, в основном, от механических условий, связанных со стабильностью (см. стр. 16). Стабильная реконструкция сломанной кости (путем точной адаптации и компрессии) снижает до минимума нагрузку на имплантат. Стабильность фиксации, таким образом,
оказывает важное влияние на возникновение „усталости имплантата" и его разрушение
трением. Понятие стабильности фиксации и факторы, определяющие степень стабильности, будут обсуждены ниже.
Использование понятия „стабильность" различно в медицине и технических науках.
Термин „стабильность внутренней фиксации" используется для характеристики степени
неподвижности фрагментов перелома. Стабильная фиксация означает фиксацию с небольшим смещением под действием нагрузки. Особые условия описываются термином абсолютная стабильность. Этим термином определяется полное отсутствие относительного
смещения между компрессированными (сдавленными) поверхностями перелома. Области абсолютной и относительной стабильности могут одновременно существовать в зоне
одной и той же поверхности перелома (см рис. 1. 8).
Заслуживают искренней признательности усилия Martin Allgоwer и Chris Coltonno превращению черновой рукописи в форму книги, удобной для чтения и использования. Исключительно ценными были замечания Joe Schatzker и Emanuel Gauter по улучшению логической структуры. Научная работа была в значительной степени проведена сотрудниками лаборатории Экспериментальной Хирургии (Давос, Швейцария), компетентным и в высшей
степени совершенным коллективом. Замечания Frank Baumgart, Frederic Bauragartel, JacquesCordey, Richard Meinig, Berton Rahn, Adam Schatzker, Slobodan Tepic; работа художников Pietlmken и погибшего Julius Pupp; фотографическое искусство Emir Omerbegovic и Claudia Guntensperger, а также административная работа Vreni Geret
внесли значительный вклад в создание этой книги. Я бы хотел поблагодарить свою семью за дружбу и терпение.
Стабильность, деформация и сращение перелома
Степень нестабильности лучше обозначить как величину деформации 3 (деформация в зоне
новообразования тканей):
Относительная подвижность между фрагментами кости совместима с первичным заживлением перелома при условии, что возникающая в результате деформация остается
ниже критического для этого новообразования тканей уровня (Perren and Cordey, 1977,
1980). Само собой разумеется, что если деформация слишком мала, то механическая индукция дифференциации ткани (путем раздражения) терпит неудачу. При стабильно фиксированных переломах с низкой степенью деформации кажется, что новообразование
внутреннего слоя кости происходит, в основном,за счет участков некроза.
Основным параметром, определяющим влияние нестабильности на клеточные элементы, является результирующая деформация. Деформация характеризует состояние растяжения элементов ткани, учитывая степень смещения и ширину щели перелома (относительное растяжение — 6 L/L).
Анализ процесса заживления кости по величине деформации вновь образующихся тканей является более правильным, чем суждение о нем лишь по степени смещения (нестабильности) , поскольку деформация является показателем растяжения элементов ткани
(например, клеток) и позволяет хирургу определить степень критической деформации по
относительному смещению (нестабильности перелома) и ширине щели перелома.
Анализ механических условий с использованием концепции деформации позволяет
понять, почему переломы с единичной, узкой щелью чрезвычайно чувствительны даже к
минимальному воздействию смещающих сил (такое смещение невозможно определить визуально, его надо „осознать"). Многооскольчатые (раздробленные) переломы гораздо
менее чувствительны к нестабильности, поскольку общее смещение распределяется между многими щелями перелома. Таким образом, по отношению к каждой отдельно взятой
щели перелома, относительное смещение значительно уменьшено. Если в данном конкретном случае не выполнена точная репозиция, то ситуация становится еще более устойчивой к смещению, поскольку при одинаковой степени нестабильности деформация
уменьшается благодаря более широкой щели перелома (см. стр.16).
Важность точного сопоставления и повышенной стабильности, достигнутой путем
компрессии, будут обсуждены (см. стр.30) в свете того факта, что недостаточно точная
адаптация без компрессии может быть опасна вследствии возникновения интенсивных
деформирующих сил. Проблемы с дифференциацией тканей в условиях выраженной деформации и большая нагрузка на имплантат приводят к увеличению коррозии.
Переломы после репозиции могут быть изначально стабильны или стабилизация же
происходит спонтанно по причине новообразования ткани с последующей дифференциацией в ткань, обладающей высокой жесткостью, т.е. из грануляционной в костную ткань.
Одновременное увеличение диаметра мозоли также приводит к увеличению стабильности, действуя по методу рычага (изменение поперечного сечения явлется более важным с
механической точки зрения, чем принято считать; увеличение жесткости пропорционально увеличению диаметра в четвертой степени). Вызванная микроподвижностью резорбция поверхности перелома приводит к расширению щели перелома и, соответственно, к
снижению относительной деформации в ткани регенерата (напряжения).
Если результирующая деформация регенерата (внутри и вокруг перелома) превышает
критический уровень, то это может воспрепятствовать дальнейшей дифференциации тканей, а значит и сращению. Выражение характеристик нестабильности с точки зрения деформации регенерата позволяет логически понять процесс заживления кости (биологию
деформации см. на стр. 60).Этим объясняется тот факт,что некоторые методы фиксации,
полностью не устраняющие межфрагментарную подвижность, приводят к сращению (например, интрамедуллярный гвоздь в случае псевдоартроза), в то время как другие методы, при которых щель перелома уменьшается до минимума, не выдерживают даже макроскопически невидимого смещения.
Понятие деформации точно определено на странице 16.
На сильную деформацию живая кость реагирует возникновением резорбции (рассасывания) на границе кость-кость или кость-имплантат (рис. 31) (Perren et al. 1975). Таким образом, если сращение происходит в условиях относительной нестабильности, то расстояние
между поверхностями перелома увеличено, а это приводит к снижению результирующей
деформации в области формирующегося регенерата (рис. 1, 9, 1. 10).
Стабильность и нагрузка на имплантат.
Степень достигнутой стабильности регулирует величину нагрузки, действующей на имплантаты, используемые для фиксации (рис. 1. 6). Величина нагрузки, которой подвергается имплантат, определяет возможное возникновение усталости и/или коррозии имплантата.
Усталость.
Стабильная фиксация сопоставленных фрагментов восстанавливает „структурное соответствие" и возвращает ей способность к несению нагрузки. Таким образом уменьшается
нагрузка на имплантат. „Кость должна защищать имплантат" (Weber, личная беседа). Относительное увеличение нагрузки в результате неправильного использования имплантата
является гораздо большим, чем относительное увеличение его прочности за счет улучшения металлургических качеств имплантата. "Плохой хирург всегда победит хорошего металлурга" — хирург способен увеличить нагрузку на имплантат в два или четыре раза, в то
время как металлург имеет возможность увеличить прочность металла в лучшем случае
на 30%. Последнее часто достигается путем внесения добавок (тягучести) или снижения
толерантности тканей к материалу.
Klaue с соавт. (1985) исследовал действие сгибания на пластину при остеосинтезе и
показал важнейшее значение стабильности, достигаемой путем введения одного стягивающего шурупа, для защиты имплантата от усталости.
Коррозия.
Как мы увидим в дальнейшем (см. стр. 95), наиболее важным типом коррозии (практически единственным остающимся), действующим на имплантат, выполненный из отвечающих современным международным стандартам материалов (ISO) 4 , является коррозионная усталость. Она наступает при знакопеременных нагрузках, вызывающих подвижность
между контактирующими поверхностями двух металлических компонентов имплантата,
например, шурупа и пластины, что приводит к разрушению так называемого „пассивного слоя". Стабильная фиксация позволяет снизить до минимума действие коррозии.
ISO=International Standarts Organisation, Международная Организация Стандартов, Технический комитет ТС150:
„Хирургические имплантаты", ТС164: „Проверка биосовместимо сти".
Рис. 1. 6 Влияние стабильности фиксации на нагрузку имплантата.
Короткие косые остеотомии диафиза большеберцовой кости овцы фиксировали пластинами (Klaue et al. 1985).
а В первой группе для фиксации перелома использовали лишь пластину (шинирующая пластина); стягивающий
шуруп для создания межфрагментарной компрессии не применяли.
b В другой группе стягивающий шуруп — наложенный в данном случае через пластину - создает дополнительную
стабильность.
с Первичная изгибающая нагружена пластину без стягивающего шурупа значительно больше (ось ординат, микродеформации ). С течением времени процесс сращения кости приводит к уменьшению нагрузки (ось абсцисс, дни
после операции).
d Изгибающая нагрузка на пластину значительно уменьшается в случае наложения стягивающего шурупа. Этим
объясняется, почему именно техника наложения, а не металлургические свойства шурупа определяют возможность возникновения его усталостного перелома.
Рис. 1.6
Первичная стабильность фиксации, достигнутая путем прочного контакта между имплантатом и костью и сжатыми костными фрагментами, предупреждает вторичное смещение
от биологической резорбции (см. стр. 46, 47, 56). Кроме того, стабильность улучшает механические характеристики имплантата, и, таким образом, уменьшает действие коррозии.
Меньшая коррозия определяет лучшую биологическую переносимость имплантата.
1. 3. 1. 2 Сила, напряжение, деформация, жесткость
Сила ( N ) 5 , действующая на материал, приводит к состоянию внутреннего напряжения.
Единицей напряжения (сигма), сила/площадь является Ньютон/метр в квадрате (N/m2).
Под воздействием сил материал деформируется. Степень деформации, деформация (епсилон знак равно дельта L/L), не выражается в единицах и может быть определена в процентном отношении к исходным размерам (рис. 1. 7). Взаимоотношение между действующей силой и результирующей деформацией называется жесткость: чем меньше жесткость,
тем больше деформация. Термин ригидность часто используется в медицинской литературе в качестве синонима к слову жесткость.
Все три элемента — сила, напряжение и жесткость — могут быть разделены на статический (постоянный) и динамический (изменяющийся во времени) компоненты 6 (рис. 1. 7с).
1. 3. 1. 3 Общие аспекты нагрузки
Нагрузка действует на материал или приспособление и может состоять из нескольких
(до трех) сил и трех моментов.
Типы механической нагрузки.
Нагрузка может изменяться или не изменяться во времени (второе предпочтительнее).
Постоянно действующая нагрузка, не изменяющаяся во времени, называется статической 8 . Нагрузка, действующая с изменяющимся ускорением, называется динамической.
Компрессия, создаваемая имплантатом, наложенным в условиях напряжения, является
статической. Силы, вызванные функцией конечности (например, locomotio, передвижение человека в пространстве), являются динамическими, или функциональными, силами.
Силу выражают в Ньютонах: 10N -1 кр ~2, 21bf. Момент силы выражают в Ньютонах на метр: INm -lOkp-cm
-fflb/1,
37.
6
В технических науках термины статический и динамический используют для уточнения равновесия ситуации.
Состояние напряжения может быть определено с помощью метода сечений. Для того, чтобы представить баланс сил, необходимо силу приложить к поверхности „мысленного среза". Величина силы, действующей на единицу
площади поперечного сечения, соответствует величине внутреннего напряжения (стресса) (о).
8
Более подходящим был бы термин „неподвижный".
Рис. 1. 7 Сила, напряжение и деформация.
а Приложенная извне сила(F) приводит к деформации(8L) тела и состоянию внутреннего напряжения F/A (о=сила/
площадь).7 Предел разрушения характеризуется пределом прочности, а также деформацией (удлинением до разрушения) .
b Механические свойства определенного материала можно охарактеризовать при помощи диаграммы напряжение/деформация. Указана взаимозависимость напряжения и деформации. Предел разрушения можно описать
при помощи прочности (предел напряжения Qmax). а также при помощи предельной деформации (emax=деформация
до разрушения).
с Три компонента сил и три компонента моментов. характеризующие нагрузку на приспособления.
Рис. 1.7
Е деформация
Действие вышеназванных сил или моментов в области перелома не равномерно. Наиболее важными являются:
1. Статическая сила, создаваемая имплантатом. Она является, как правило, стабилизирующей.
2. Динамическая сила - результат функции конечности (является, как правило, дестабилизирующей).
3. Площадь поверхности контакта, на которую воздействуют силы.
Таким образом, в различных местах перелома могут существовать различные механические условия (рис. 1.8а, б).В одной и той же области перелома в соответствии с различными механическими условиями наблюдаются неодинаковые типы заживления перелома
(рис. 1.8с).
Простой механический анализ показывает, что использование стягивающей проволоки
(рис. 1.8.а), описанное Pauwels (1954) и применение стягивающей пластины, описанное
Muller с соавт. (1963), без стягивающего шурупа, приводит к меняющимся во времени
условиям.
Различные механические условия:
1. В непосредственной близости от пластины действует высокая сила сжатия. Она иногда может превысить прочность кортикального слоя кости и привести к необратимым
деформациям, например, локальным микропереломам. (Rahn et al. 1971).
2. Участок кости, расположенный немного дальше от пластины, подвергается высокой
статической нагрузке, но в пределах границ прочности кости, и с небольшим компонентом динамической нагрузки (стабильное состояние).
3. Еще чуть дальше от пластины определяется динамическое равновесие между уменьшающимися стабилизирующими статическими силами и увеличивающимися дестабилизирующими динамическими силами. Это приводит к нарушению непрерывного контакта.
4. С противоположной пластине стороны щель перелома может оставаться открытой в
течение длительного времени. Ширина зазора зависит от непостоянных (динамических) сил, которые могут превышать компрессирующие стабилизирующие силы.
Механические силы, которые преобладают непосредственно на поверхности перелома,не могут быть описаны одним лишь термином, так как в различных местах (или в
различное время в одном и том же месте) могут одновременно существовать несколько
изменяющихся условий.
Реакция кости может также изменяться в пределах одного и того же перелома (рис. 1.8с).
Существуют различные типы сращения:
1. Внутреннее ремоделирование, или „контактное заживление", нагруженных зон
плотного контакта. Особенно интересно отметить,что в местах, которые подверглись
Рис. 1.8 Различные механические условия и типы заживления в пределах одной и той же поверхности перелома.
а Различные условия в пределах одной поверхности перелома в различное время наблюдения (стягивание проволокой локтевого отростка, см.стр.16 и 44). Преднагрузка, создаваемая проволокой, показана черными треугольниками (статическая компрессия); изменяющаяся во время функции нагрузка (натяжение трехглавой мышцой и
связанное с ним сдавление сустава, создающее дополнительную компрессию поверхности перелома) показана
светлыми
стрелками.
b Различные условия в пределах поверхности перелома в различное время наблюдения: пластина, выполняющая
функцию стягивания при переломе диафиза без межфрагментарной компрессии (путем предварительного сгибания пластины или наложения межфрагментарного стягивающего шурупа) значительно увеличивает риск возникновения замедленного сращения. Поэтому необходимо избегать использования лишь пластин, без стягивающих шурупов или без предварительного сгибания.
с Различные типы заживления в пределах одного перелома. Этот гистологический срез (публикуется с любезного
согласия J. Craig) показывает в пределах одной области перелома все стадии заживления - от прямого до замедленного. В зоне А определяется прямое заживление кости, в зоне В непрямое заживление кости, и в зоне С -
замедленное заживление.
Рис. 1.8
Зона А
Зона В
Зона С
локальной перегрузке, но которые оставались стабильно фиксированными, наблюдается прямое внутреннее ремоделирование (перестройка), как это было продемострировано Rahn (см. выше).
2. Внутреннее ремоделирование, или „контактное заживление" интактных контактирующих зон (см. стр. 70).
3. Рассасывание по поверхности перелома и непрямое сращения (см. стр. 68).
4. Замедленная консолидация. Щель по линии перелома будет, возможно, заполняться
посредством непрямого образования костной ткани (см. стр. 70).
Нагрузка приводит к деформации 9 интактной кости и/или обеспечивает различную степень ее стабильности. Статическое сжатие, как правило, стабилизирует, в то время как
динамически приложенные силы растяжения или сдвига имеют тенденцию к дестабилизации поверхности перелома. Как подчеркнуто выше, эффект этих сил зависит от их относительных величин, направления и продолжительности действия. Целью хирурга является использование достаточной статической компрессии для поддержания стабильности
при наличии любых противодействующих динамических сил, которые могут оказывать
влияние на сломанную кость. Малые зоны локальных перегрузок не должны быть основополагающим фактором, поскольку кость в целом способна противостоять высоким
нагрузкам. Чрезмерная перегрузка несросшегося перелома, стабилизированного способами внутренней фиксации, приводит к его механическому разрушению. (Французский
термин „debricolage" (см. Словарь стр. 109) представляется наиболее точным для описания ситуации, когда фрагменты перелома, которые были предварительно фиксированы
вместе, просто разваливаются. При этом биологическая реакция не играет никакой роли.
В основе могут быть две вероятные причины: конструкция может быть слишком слаба или
нагрузка безмерно велика. )
Нагрузка, приложенная к кости или имплантату (например, аксиальное растяжение),
приводит ко внутренним напряжениям внутри материала. С увеличением нагрузки напряжение увеличивается, однако оно уменьшается с увеличением размеров нагружаемой
поверхности 10 . Увеличение напряжения может достичь критического уровня прочности материала и он может разрушиться. В таком случае важнейшее условие возникновения перелома описывается термином прочность (например, предельная прочность на растяжение).
Приложенная нагрузка приводит к напряжениям внутри материала, и, таким образом,
безусловно приводит к его деформации. Деформация (рис. 1. 9, 1. 10) выражается как
другой эффект силы, ускорение, здесь не учитывается.
напряжение
выражают отношением силы на единицу площади: Ньютон на метр в квадрате (N/m2) ( ~ 1 кр/
mm 2 = lOxlO'N/m 1 - 10 МРа).
10
Рис. 1. 9 Значительная деформация при малой щели перелома.
Деформация клеток и тканей является чрезвычайно важной. Она зависит не только от степени смещения (5L)
фрагментов (нестабильность), но также (что более важно ) и от изначальной ширины щели перелома (L). При
очень малом размере щели перелома ( например, менее 0. 1мм ) незначительное смещение (0. 1 мм) может привести к очень сильной деформации (более 100%) любого отдельно взятого элемента ткани, например -клетки.
а Небольшое смещение 5 um (микрометров) при малой щели между фрагментами (здесь - около одного клеточного слоя толщиной, около 10 цт) приводят к возникновению деформации в 50%.
b При несколько большем смещении (10 urn) в малой щели достигается величина предела устойчивости к деформации клетки. Изменение ширины щели от 10 до 20 цт не видно невооруженным глазом ( т. е. хирург не видит
подобной нестабильности).
Рис. 1. 10 Малая деформация при больших щелях перелома.
Деформация отдельного тканевого элемента (т. е. клетки) в пределах восстановительной ткани внутри щели перелома (и ткани, прилежащей к ней) может уменьшиться при расширении щели (от 10 микрометров на рис. 1. 9. а
до 40 Jim на рис. 1. 10 за счет рассасывания костной поверхности) и/или при уменьшении общего смещения за
счет нескольких последовательно расположенных щелях перелома. Оба описанных состояния обычно имеют
место при многооскольчатых переломах.
а Небольшое смещение (5 цт, как и на рис. 1. 9. а) при изначально широкой щели ( 40 цт) приводят к деформации
(около 12%), к которой плотная фиброзная ткань устойчива.
b Несколько большее смещение (10 um, как на рис. 1. 9. b) при изначально широкой щели (40 um приводит к деформации (около 25%), к которой толерантна грануляционная ткань.
Рис. 1.9
Рис. 1.10
относительной величиной (например, в процентах) и характеризует увеличение или уменьшение размеров по отношению к первоначальным размерам (см. 16, 17). Увеличение нагрузки (напряжение) может достичь критического значения. Деформация при этом также становится критической и при запредельном удлинении в области перелома может
вызвать разрыв, а материал может сломаться. На начальных стадиях заживления перелома, когда прочность и жесткость регенерата не играют решающей роли, более правильным является определение важнейшего качества тканей, участвующих в процессе
сращения перелома, термином „допустимая деформация " (или переносимая деформация)
(см. табл 1.1), чем термином „напряжение".
Таблица 1.1. Уровни критических напряжений восстановливающихся тканей.
Предельное растяжение до разрыва различных тканей
Грануляционная ткань
Плотная соединительная ткань
Хрящ
Губчатая кость
Пластинчатая кость
100%
20%
10%
1%
2%
Данные, взятые из Yamada and Evans (1970), показывают, что критическое удлинение (до разрыва) пластинчатой кости не велико. Для замены отсутствующих данных о грануляционной ткани были взяты показатели для паренхимы.
Если несущая нагрузку поверхность велика, то критический уровень нагрузки в области
перелома лучше выражать термином напряжение (напряжение меньше или равно, прочности). В тех случаях, когда несущая нагрузку поверхность мала, и в связи с этим роль ткани
в стабилизации минимальна, то критический уровень лучше выражать термином деформация (предел устойчивости к деформации). Первое состояние определяется нагрузкой,
второе - деформацией. Хотя обе характеристики представляют собой различные аспекты
одного и того же состояния, важнейшие механические условия дифференциации ткани в
процессе заживления перелома и несращения гораздо легче понять, используя четкую
концепцию деформации.
Разрушение кости.
Переломы первоначально неповрежденного диафиза кости возникают, как правило, в
связи с единовременным воздействием запредельного напряжения. Разрушения первоначально мелких костных мостиков в зоне сращения перелома лучше оценивать как результат одномоментной запредельной деформации, так как потенциально воздействующая на
область перелома сила существенно превышает прочность ткани. Единственным объективным тестом в таком случае является предельно допустимая деформация, ограниченная размерами щели между поверхностями перелома.
Разрушение имплантата.
Что касается имплантата, то к его разрушению может привести наличие двух условий:
единовременная запредельная перегрузка и многократно повторяющиеся малые перегрузки („усталость"). Почему же под воздействием определенных условий более толстая пластина, как оказывается, ломается быстрее, чем тонкая?
Когда имплантат, перекрывающий обширный дефект, подвергается все более возрастающей нагрузке (например, при увеличении нагрузки весом), то вполне вероятно, что вызванное ею напряжение превысить предельный уровень прочности и имплантат разрушится.
Эту легко понятную ситуацию можно назвать „разрушенем-от-запредельноЙ-нагрузки".
Существует и другая ситуация в интенсивно нагруженной области перелома, при которой
возникает рассасывание поверхностей перелома с расширением щели и увеличением деформации имплантата вплоть до критического уровня — „разрушение-от-запредельныхдеформаций". При достаточной нагрузке разрушение, например, пластины зависит от
ширины щели и толщины пластины. Более толстая пластина ломается при меньшем угле
сгибания вследствие того, что поверхность пластины подвергается большей деформации
при одинаковом угле сгибания. Оценка возможной ситуации разрушения имплантата
чрезвычайно важна, поскольку при внутренней фиксации часто преобладают „состояниявызванные-деформацией" .
1.3.1.4 Физиологическая нагрузка
Сверхнагрузки вызывают одновременно три типа деформации: (1) обратимые (упругие);
(2) в виде периодически открывающейся и закрывающейся щели в зоне перелома; (3) в
виде постоянно открытой, не меняющей свой размер, щели перелома. В качестве примера подобной ситуации со сложной нагрузкой можно привести наложение стягивающей
петли (серкляжа) на сломанный локтевой отросток или надколенник (рис. 1.8а) (см. стр. 19
и стр.44). Hertel (1984) показал, что напряжение, возникающее в обычной пластине, возрастает в 14 раз, если отверстие пластины оказывается над серединой открытой щели перелома. Если, кроме того, отверстие в пластине над переломом оставить без шурупа пустым, то есть не фиксировать пластину к кости в этом месте, то данная часть пластины
подвергается в 0,3 раза большей нагрузке. Наличие или отсутствие шурупов в отверстиях
пластины не имеет большого значения в тех случаях, когда костные фрагменты хорошо
адаптированы, а кость может, в связи с этим, противостоять нагрузке.
1.3.1.5 Принципы хирургической стабилизации
Существует два принципиально различных механизма фиксации перелома: шинирование
и компрессия (сдавление). Различия состоят в механизме стабилизации и в степени достигаемой стабильности.
Шинирование
Фиксация шинированием (рис, 1.11) заключается в соединении костных отломков при
помощи (более или менее) жесткого устройства или приспособления. Это устройство
уменьшает подвижность в зоне перелома пропорционально своей жесткости. Шинирование можно выполнить разнообразными методами, начиная от внешних шин (например,
фиксации гипсовой повязкой), и кончая внутренней фиксацией при помощи пластин и
интрамедуллярных гвоздей. Существует также чрескожное шинирование: наружные фиксаторы. Эффект шинирования заключается «уменьшении (но не в устранении) подвижности отломков кости. Таким образом, боль уменьшается и конечность защищена от излишней деформации. Некоторые рекомендуют использовать пластины, выполненные из
материалов, жесткость которых идентична жесткости кости. Однако, хотя и подвижность
фрагментов обратно пропорциональна жесткости шины, все-таки нет оснований для использования подобной пластины.
Особым типом шинирования является поддерживающее, когда жесткая шина служит
для поддерживания формы кости после репозиции сложного перелома или при наличии
дефекта. Имплантат восстанавливает сегмент кости, который без шины не может нести
нагрузку. Имплантат, в таком случае, должен быть способен взять на себя полную функциональную нагрузку до тех пор, пока кость не сможет сама выполнять эту роль. В таком случае
нужно принимать особые меры предосторожности для защиты имплантата от разрушения.
Таблица 1. 2 Относительная жесткость кости, пластины и гвоздя.
Большеберцовая кость
Пластина
Гвоздь
Сгибание
1
1/25
1/3
Скручивание
1
1/20
1/150
Жесткость так называемых ригидных имплантатов для внутренней
фиксации, выполненных из стали, может быть равна жесткости
кости при осевой нагрузке, однако она в 25 раз меньше при сгибании и в 20 раз меньше при скручивании, чем у кости.
Соединение шин
Как было отмечено выше, шина должна быть соединена (сцеплена) со сломанной костью.
Эффективность соединения зависит, в значительной мере, от жесткости самых мягких
элементов в связке: кость/совокупность мягких тканей/шина. Гипс, как таковой, очень
жесток из-за больших размеров. Тем не менее, он обеспечивает весьма ограниченную стабилизацию перелома, в связи с тем, что соединение между гипсом и костью является не
жестким вследствие значительного числа мягких тканей. Хотя гипс является эффективным способом консервативного лечения (ВоЫег 1938; Latta et al., 1980; Sarmiento 1984),
однако он с трудом обеспечивает разгрузку стабильной внутренней фиксации, т. к. оставляет возможность утлового смешения фрагментов и, вдобавок, увеличивает внутреннее
напряжение.
В тех случаях, когда перелом, фиксированный стягивающим шурупом и пластиной,
подвергается деформации от воздействия сгибающей силы, то шурупы, даже при малой
общей деформации, могут сместиться. Гипс, таким образом, не способен предотвратить
ни смещения шурупов, ни разрушения пластины в условиях усталости, и в такой ситуации хирургу приходится уменьшать внешнюю нагрузку. Резьба срывается уже при угловом смещении, которое гораздо меньше, чем угол подвижности, допустимый иммобилизацией в гипсе.
Фиксация интрамедуллярным гвоздем без блокирования, с точки зрения противодействия сгибанию, очень хороша; по отношению к аксиальной нагрузке и скручиванию она
зависит от трения (в то же время в случае при скручивании трение не только очень мало,
но и действие его минимально). Соединение при использовании наружных фиксаторов
зависит, в основном, от жесткости стержней. В этом случае область резьбы обеспечивает
гораздо меньшую жесткость, чем основание стержня (шурупа, винта), жесткость на изгиб
и скручивание изменяется прямо пропорционально основному диаметру тела стержня в
четвертой степени. Основной диаметр есть диаметр по наружному слою резьбы или диаметр собственно тела штифта.
Рис. 1. 11 Основные приемы внутренней фиксации. 1: шинирование.
а Наружное шинирование гипсовой повязкой основано на тех же основных принципах. что и шинирование при
экстренной медицинской помощи: шина фиксирует кость. Вследствие своей жесткости она уменьшает (но не
устраняет полностью) подвижность фрагментов перелома. Шина при необходимости берет на себя часть или же
несет всю нагрузку, в особенности при отсутствии контакта между фрагментами перелома. Связь между гипсовой повязкой и костью является относительно непрочной вследствие интерпозиции мягких тканей.
b Пластина, используемая в качестве шины: теоретически пластину можно использовать для удержания фрагментов перелома на отдалении друг от друга. Пластина тогда несет полную функциональную нагрузку до образования прочного сращения. Соединение между пластиной и костью является очень прочным; фиксация пластиной
простых переломов (с точки зрения достижения надежного заживления перелома без нарушений) неустойчива к
рассасыванию поверхности перелома (блокирующая шина).
с Гвоздь, используемый в качестве шины: шина под нагрузкой всегда подвергается деформации. Поэтому шина
уменьшает, но не устраняет нестабильность (относительная стабильность). Гвоздь относительно прочен и шинирование с использованием интрамедуллярных гвоздей (вновь с точки зрения достижения надежного сращения
перелома без нарушений) достаточно устойчив к рассасыванию поверхности перелома (скользящая шина).
Рис. 1.11
Дополнения к шинированию
Как известно, пластина обладает гибкостью, и, вследствие своего эксцентрического положения, недостаточно прочна для того, чтобы нести полную нагрузку функционирующей конечности. Miiller and Witzel( 1984) и Mast et al. ( 1988) предложили минимальную внутренную фиксацию дополнять наложением временного наружного фиксатора (рис. 1. 12а, b).
Большой рычаг наружного фиксатора обеспечивает эффективную разгрузку внутренних
имплантатов до тех пор, пока „кость не схватится" и, таким образом, не будет в состоянии принять на себя прежние функции жесткости и прочности.
Разгрузка кости при помощи имплантируемых шин
Классическими шинами являются гвоздь и наружный фиксатор. Здесь особое внимание
придается пластине, используемой в качестве шины. Как мы увидим в дальнейшем, шинированиепластиной снижает воздействие физиологической нагрузки на, например, межфрагментарный стягивающий шуруп. Разгрузка сегмента кости, фиксированного пластиной, является одной из важнейших составных частей функции нейтрализацион ной и
поддерживающей (опорной) пластин. Большинство других имплантатов действуют аналогичным образом и разгружают или защищают сломанную кость от чрезмерных физиологических нагрузок, чтобы обеспечить спокойное заживление перелома во время ранне. го функционального лечения и предупредить механическое разрушение не полностью
сросшегося перелома. В свою очередь, механически востановленная кость, вследствие
своей „структурной целостности", защищает имплантат, например, от его усталостного
перелома.
Рис. 1. 12 Дополнение к шине
а Многооскольчатый перелом шинирован при помощи пластины из малого доступа с использованием минимального количества шурупов. Операция не имела целью точную репозицию. Фиксация лишь пластиной не является
достаточно прочной, поэтому дополнительно применен наружный фиксатор.
b Образовавшаяся костная мозоль обеспечивает надежную опору со стороны противолежащего кортикального слоя.
Наружный фиксатор может быть поэтому удален через 6 недель. (F. Baumgartel, личная беседа).
с После того, как костная мозоль способен выполнять опорную функцию, удаляют наружный фиксатор. Таким
образом сводится до минимума время чрезкожной фиксации и внутренняя фиксация начинает выполнять функцию защиты области перелома.
Рис. 1.12
Скользящие и нескользящие шины
Существует два основных принципа шинирования: один позволяет скольжение фрагментов вдоль имплантатов, другой предотвращает его (рис. 1. 13). Обычный интрамедуллярный гвоздь без блокирования позволяет фрагментам кости скользить вдоль него, поскольку
трение между гвоздем и костью чрезвычайно мало. Пластина, как правило, не допускает
скольжения, поскольку трение — следствие прикрепления пластины шурупами, чрезвычайно велико (каждый шуруп вызывает компрессию между нижней поверхностью пластины и костью в пределах 3000 N) 1 1 .
Интрамедуллярный гвоздь является эффективным способом лечения переломов без дополнительной иммобилизации. Небольшое смещение в области перелома, допускаемое гвоздем без блокирования, может привести к укорочению концов фрагментов вследствие резорбции (рассасывания) их концов. Возможность скольжения вдоль гвоздя обеспечивает (в случае
возникновении рассасывания) адаптацию фрагментов перелома и их рестабилизацию.
Остеосинтез пластиной в случае простого перелома без дополнительных мер стабилизации (таких как, например, межфрагментарная компрессия), не может обеспечить достаточной стабильности и, таким образом, предотвратить резорбцию, вызванную микродвижениями между концами фрагментов. Если возникают подобные укорочения, то высокая
степень трения между внутренней стороной пластины и поверхностью кости не дает возможности для адаптации. Пластина в таком случае принимает на себя всю нагрузку, приложенную к кости, и подвержена опасности „усталостного разрушения". Таким образом,
использование пластины требует создания межфрагментарной компрессии шурупами и/или
аксиальной компрессии, вызываемой ей самой, с предварительным сгибанием пластины или
без такового так, чтобы часть нагрузки несла кость и, таким образом, была бы улучшена стабилизация. Как правило, для стабилизации перелома кости, подвергающейся нагрузке весом
тела, не должна быть использована лишь пластина. В то же время ее использование может
служить дополнением другого метода стабилизации (например, стягивающих шурупов). Таким
образомразгружают (защищают) перелом и шинируют его для частичной разгрузки и обеспечения возможности восстановления костного контакта. Если щель перелома под пластиной
остается открытой, то кость в области перелома полностью разгружена имплантатом.
Важной целью остеосинтеза пластиной является частичная разгрузка сломанной кости, которая была предварительно фиксирована шурупами. Распределение нагрузок, таким образом, является предпосылкой, а не первично нежелательным эффектом лечения.
Этот факт часто недопонимали в последние годы.
Другой факт, который необходимо здесь отметить, касающийся осевой нагрузки жесткость так называемой „ригидной пластины для внутренней фиксации", выполненной из стали, равна жесткости, например, большеберцовой кости. Тем не менее, жесткость
пластины во много раз меньше жесткости кости при сгибании и скручивании. Гвоздь также
„мягок" под воздействием скручивающих сил. При скручивании соединение между гвоздем без блокирования и костью, как правило, не жесткое. Блокированные гвозди обеспечивают более прочное соединение при скручивании, поскольку изначально отсутствует
подвижность блокирующих болтов или шурупов в отверстиях гвоздя.
11
Если принять во внимание коэффициент трения (металл-кость), равный 0, 4, и если имплантировано по три
шурупа в каждый из фрагментов, то поверхность, подвергающаяся нормальной нагрузке в 3000 N на один шуруп, способна противостоять более чем 3600 N тангенциально приложенной силы (на каждой стороне перелома)
без возникновения скольжения.
Рис. 1. 13 Скользящие и нескользящие шины.
а Скользящая шина: интрамедуллярный гвоздь, использованный без блокирования, позволяет фрагментам закрыть щель перелома, в которой возникло рассасывание поверхности.
b Нескользящая шина: при условиях, описанных в пункте а пластина (особенно с круглыми отверстиями) не обеспечивает скольжения. В этом случае технически неправильная фиксация пластины (неверное расположение и
функция стягивающих шурупов, плохое расположение шурупов пластины) оставила щель перелома открытой.
Относительная подвижность фрагментов (вследствие неполного расшатывания имплантата) привела к возникновению выраженной деформации (см. стр. 16). Возникла замедленная консолидация. Слева - непосредственно
после операции; справа - 8 месяцев спустя после операции, (из Реггеп and Boitzy 1978).
Рис. 1.13
Компрессия
Компрессия является весьма элегантным приемом для стабилизации перелома, поскольку эффективная стабилизация достигается минимальным количеством имплантируемого материала. Компрессионная фиксация заключается во взаимосдавлении двух поверхностей (кость-к-кости или имплантат-к-кости).
В зависимости от изменения во времени выделяют два различных типа компрессии:
1. Статическая компрессия, которая НЕ меняется во времени. Приложенная однажды,
статическая компрессия остается почти неизменной.
2. Динамическая компрессия. Функция конечностей, например, приводит к периодической смене нагрузки и разгрузки контактирующих поверхностей. Проволока или пластина, использованные в качестве стяжки, трансформируют функциональное растяжение в компрессию. В результате возникает фиксация, которая позволяет выполнять
некоторые движения, вызванные нагрузкой.
Эффект компрессии двояк;
1. Компрессия приводит к возникновению предварительной нагрузки, то есть поверхности остаются в состоянии плотного контакта в течение того времени, пока приложенная сила сжатия является большей, чем сила, действующая в противоположном направлении (например, растяжение при физиологической нагрузке, которое приводит к
изгибу; рис. 1. 14а).
2. Компрессия вызывает трение, то есть сжатые поверхности фрагментов противостоят
смещению (скольжению) в течение того времени, пока трение, вызванное компрессией, выше приложенных сдвигаюших сил (рис 1. 14b, с). Действие локальных сдвигающих сил при поперечном переломе является, как правило, следствием действия кручения, приложенного вдоль длинной оси кости. В то же время наклонные поверхности
концов фрагментов (при косых переломах), подвергаются действию сдвигающих сил
от нагрузки кости вдоль ее длиной оси, например, при нагрузке весом тела.
Для компрессии используют различные методы. Они отличаются не только по типу имплантата, но и по механизму и эффективности компрессии.
Рис. 1. 14 Основные приемы внутренней фиксации. 2: Компрессия.
а Стабилизация компрессирующей преднагрузкой. Преднагрузка эффективна, коща компрессия, стабилизирующая соприкасающиеся поверхности, превышает растяжение, вызванное сгибанием ( Регrеn 1971).
b Компрессионная стабилизация при достаточном трении. Сдавление контактирующих поверхностей вызывает
трение, которое противодействует возможному смещению. Этот механизм особенно важен при стабилизации
контактирующих поверхностей структуры, находящейся скручивающими нагрузками. Смещение не возникает.
с Потеря компрессионной стабилизации при недостаточном трении. Если созданное трение слишком мало и/или
торзионная (срезающая) нагрузка в зоне перелома слишком велика, то поверхности скользят друг вдоль друга:
нестабильность.
Рис. 1.14
Межфрагментарная компрессия стягивающими шурупами
Перелом может быть сжат посредством наложения шурупа, введенного перпендикулярно
плоскости излома (рис. 1. 15). При этом резьба шурупа закреплена в противоположном
кортикальном слое кости. Поэтому при затягивании шурупа дальний фрагмент притягивается к ближнему фрагменту, на который давит головка шурупа (рис 1. 15b). Чрезвычайно важно, чтобы фрагмент со стороны головки шурупа был прижат лишь самой головкой.
Это достигается либо использованием шурупа с неполной резьбой, либо посредством расширения отверстия во фрагменте со стороны головки шурупа (скользящее отверстие). Для
того, чтобы скользящее отверстие выполняло правильную функцию, необходимо вводить
шуруп вдоль оси просверленного отверстия (так как силы, действующие перпендикулярно длинной оси шурупа, могут привести к срезанию резьбы в кости и, следовательно, к
потере эффекта стягивания).
Компрессия, вызванная стягивающим шурупом, очень эффективна, так как она (помимо других причин) относительна сильна. Brennwald et al. (1975) и von Агх (1975) определелили, что сила, приложенная опытным хирургом к шурупу, фиксирующему пластину,
равняется 2000-4000 N. Важно отметить, что сила, вызванная стягивающим шурупом действует в пределах поверхности перелома (рис. 1. 15d), в противоположность компрессии,
вызванной пластиной (см. ниже).
Примечательно, что компрессирующее действие стягивающего шурупа должно быть
направлено точно перпендикулярно к поверхности перелома. Как показали Johner с соавт.
(1983), если направление компрессии при косой остеотомии отклоняется всего лишь на
20% от перепендикуляра к плоскости перелома, то возникает соскальзывание фрагментов.
Теория „половины угла" (шуруп лучше всего вводить по биссектрисе угла между перпендикуляром к плоскости перелома и перпендикуляру к длинной оси кости), применима лишь в особом случае спирального перелома, при котором поверхности подвергаются
перпендикулярной компрессии. В этом случае наклон шурупа может быть выбран соответственно перпендикуляру к видимой плоскости спирального перелома.
Предположение о том, что аксиальная нагрузка действует вдоль длинной оси диафиза
кости при переломе со сложным распределением нагрузки, является правильным только
для коротких отрезков кости. Поэтому при сложной конфигурации перелома наиболее
безопасным является выбор такого наклона стягивающего шурупа, при котором он располагался бы перпендикулярно к „усредненной" плоскости излома.
Другим важным аспектом фиксации стягивающим шурупом является относительная
ограниченность зоны его действия: напряжение, вызванное в области перелома, быстро
уменьшается по мере удаления от оси введения шурупа. Таким образом, имплантация
одного единственного стягивающего шурупа не может обеспечить хорошей стабилизации
по отношению к силам скручивания, действующим на поверхности перелома.
Рис. 1. 15 Принципы техники использования стягивающих шурупов.
а Для определения наилучшей точки введения и наклона шурупов используют зажим, выполняющий функцию
шурупов при временной фиксации перелома. Зажим также используют для предупреждения смещения.
b Стягивающий шуруп заменяет зажим; его локализацияи положение (наклон) способствуют наилучшей стабилизации.
с Стягивающий шуруп лучше всего располагать под прямыми углами к плоскости перелома.
Использование „правила биссектрисы" правильно лишь для фиксации остеотомий с углом наклона менее 40°,
по данным Johner et al. (1982). Если наклон остеотомии составляет, например, 60°, то в области остеотомии
возникнет смещение вследствие недостаточного наклона стягивающего шурупа.
d Фотоэластический анализ показывает, что зона действия компрессии относительно мала. Этим объясняется тот
факт, что один единственный стягивающий шуруп не может противодействовать ротации.
Рис. 1.15
Фиксация стягивающим шурупом обеспечивает неподвижную фиксацию („абсолютная
стабильность"), однако часто приложенная сила является гораздо большей, то есть приложенная функциональная нагрузка может привести к смещению. Единичный эпизод
перегрузки стягивающего шурупа приводит к необратимой потере компрессии. Поэтому
фиксацию стягивающим шурупом часто защищают посредством пластины с так называемой нейтрализационной (лучше: „защитной") функцией. Комбинация стягивающего
шурупа и защитной пластины была изучена Barraud (1982) и Eisner et al. (1985). Diehl (1976)
анализировал стабильность и силу различных типов внутренней фиксации бедра и большеберцовой кости при ранней реабилитации.
Аксиальная компрессия, вызванная (компрессионной) пластиной
Компрессию пластиной (рис. 1. 16) можно создать, наложив на кость предварительно
напряженный имплантат. Необходимым условием использования такого типа компрессии является наличие плотного контакта между фрагментами кости, при котором они способны нести нагрузку.
Рис. 1. 16 Компрессия, создаваемая пластиной.
Пластина создает стабильную фиксацию лишь при соблюдении специальных условий.
а Метод проверки: сначала определяют жесткость интактной кости, фиксированной пластиной. Затем определяют жесткость в ситуации, когда пластина фиксирована к растягиваемой стороне и затем - когда пластина фиксирована к сдавливаемой (сгибаемой) стороне кости.
b Метод оценки: графически записывают деформацию, вызываемую сгибающим моментом. Кривую для
интактной кости с наложенной пластиной, берут за эталон максимальной стабильности.
с Пластина, расположенная с растягиваемой стороны, создает хорошую стабильность фиксации.
d Пластина, помещенная на сдавливаемую (сгибаемую) сторону. обеспечивает минимальную стабильность.
е См. стр. 36
РИС. 1.16
Рис. 1.16 Компрессия, создаваемая пластиной (продолжение).
е Осевая компрессия без предварительного сгибания (вверху) приводит к компрессии лишь в непосредственной
близости от пластины. Предварительное сгибание без аксиальной компрессии (в середине) приводит к адаптации лишь отдаленного кортикального слоя. Сочетание осевого сдавления и предварительного сгибания (внизу)
приводит к компрессии всего поперечного сечения.
Рис. 1.16
Компрессия посредством предварительною изгибания пластины
Если пластина, точно соответствующая контуру кости, вызывает аксиальную компрессию,
то сжимается лишь близлежащий кортикальный слой. Для достижения компрессии отдаленного кортикального слоя пластину необходимо предварительно изогнуть таким образом, чтобы
средний ее участок несколько отстоял от поверхности кости.
Когда предварительно изогнутая пластина фиксирована (т. е. прижата) к кости, то ее изгиб распрямляется. Благодаря своей упругости пластина стремится к восстановлению изгиба,
поскольку ее предварительная деформация была пластической (необратимой). Пластина,
таким образом, вызывает изгибающий момент, который ведет к закрытию и сдавлению щели
перелома (в том числе на противоположной от пластины стороне). Несмотря на то, что в первое время рекомендовалось равномерное сгибание пластины по пологой дуге (рис. 1. 18а), со
временем стало очевидным, что лишь малая часть изгиба, находящаяся между внутренними
шурупами, является по настоящему активной (рис. 1. 18b). Поэтому необходим относительно
острый изгиб между центральными отверстиями пластины. Угол изгиба должен быть таким,
чтобы, например, 4, 5-мм DCP (динамическая компрессионная пластина) с 8 отверстиями была
приподнята на два миллиметра от поверхности кости. Эффективность данного метода зависит
от отношения между величиной изгиба и приложенной аксиальной компрессией (рис. 1. 18).
Необходимо отметить, что равное сжатие обоих кортикальных слоев само по себе не является
целью. Для достижения хорошей стабильности необходимо лишь, чтобы отдаленный кортикальный слой был достаточно сдавлен для поддержания плотного контакта при физиологической нагрузке без перегрузки (стресса). Компрессия отдаленного кортикального слоя важ-ф
на для сопротивлению кручению и возникающему при этом действию сдвигающих сил. При
фиксации пластиной зоны поперечной остеотомии под воздействием сил скручивания появляется смещение по окружности под пластиной. В этом случае плечо рычага от пластины до
дальнего кортикального слоя, во много раз длиннее, чем плечо рычага до прилежащего кортикального слоя.
Преимущество предварительного сгибания перед введением стягивающего шурупа заключается в том, что единичный эпизод перегрузки, который вызывает открытие щели перелома, обычно не приводит к пластической деформации пластины. Как только нагрузка исчезает, перелом вновь стабилизируется благодаря ее упругости.
Предварительное сгибание повышает стабильность и его можно комбинировать с введением межфрагментарного стягивающего шурупа. Этот метод особенно эффективен при остеосинтезе костей малого диаметра и/или костей, обладающих недостаточной жесткостью.
Недостатком предварительного сгибания является то, что упругость пластины может ухудшить
результат достигнутой репозиции.
Влияние предварительного сгибания пластины на сжатие поверхности перелома и стабильность было изучено Hayes and Регтеп (1971), Регтеп et al. (1974) и Aeberhardt (1973). В то же
время Gotzen et al. (1981) анализировали преимущественно эффект предварительного сгибания пластин, a Gotzen et al. (1980) и Haas et al. (1985) включили в свои исследования вопросы,
касающиеся различного расположения шурупов, крепящих пластину. Сравнивая эффективность использования предварительного сгибания пластины и применения стягивающих шурупов, Claudi etal. (1979) и Regazzoni (1982) определили, что предварительное сгибание пластины предпочтительнее для остеосинтеза мелких и порозных костей, в то время как компрессия
стягивающим шурупом приводит к лучшим результатам остеосинтеза крупных и плотных
костей. Другим преимуществом предварительного сгибания пластины является то, что она
выдерживает единичные эпизоды перегрузки. После перегрузки предварительно изогнутой
пластины она возвращается к нормальной функции, в то время как резьба шурупов в этих
случаях необратимо повреждается.
Рис. 1. 17 Влияние аксиальной компрессии на фоне предварительного сгибания.
а Пластина расположена на стороне растяжения: первично стабильные условия для любой нагрузки и компрессии.
b Пластина расположена на стороне компрессии (сгибания): отсутствует компрессия, отсутствует стабильность.
Увеличение стабильности по мере увеличения компрессии.
Рис. 1. 18 Действие различных видов предварительного сгибания. Предварительное сгибание всей пластины в сравнении
со сгибанием лишь между двумя внутренними отверстиями пластины.
а Сгибание лластины по всей длине имеет при одинаковой высоте меньший эффект, поскольку лишь степень сгибания между внутренними шурупами является действующей.
b Эффективным является сгибание под углом.
Рис. 1.17
Рис. 1.18
Рис. 1. 19 Влияние предварительного сгибания на стабильность под воздействием скручивающей нагрузки.
а Кручение, приложенное при отсутствии контакта между поверхностями перелома, приводит к смещению. Ось
ротации проходит через пластину.
b Часто аксиальная компрессия не эффективна при скручивающей нагрузке. Трение, вызванное аксиальной компрессией, локализовано вблизи пластины и имеет малый рыча!:
с Предварительное сгибание создает трение вдали от пластины, поэтому оно эффективно из-за наличия большого
рычага.
Рис. 1. 20 Практическое применение предварительного сгибания. Пластину необходимо сначала смоделировать точно по
форме поверхности кости (а). Затем нужно создать относительно острый угол изгиба (b); средняя часть пластины
при этом приподнята (с) и при фиксации кости пластина так же сдавливает отдаленный кортикальный слой (d),
Рис. 1. 19
Рис. 1. 20
Рис. 1. 21 Влияние различных сочетаний предварительного сгибания и аксиальной компрессии. Сила осевого сдавления
остается постоянной. Небольшое предварительное сгибание (а) приводит к минимальной компрессии отдаленного кортикального слоя. Если предварительное сгибание слишком велико (с), то близлежащий кортикальный
слой сдавлен недостаточно. Целью является взаимосочетание обоих принципов, как показано на рис. b.
Рис. 1. 22 Правильная последовательность наложения шурупов в случае предварительного сгибания пластины. Для фиксации изогнутой пластины к кости необходимо сначала наложить внутренние шурупы и затем последовательно по направлению к концам пластины (а). Если сначала наложены крайние шурупы, то открывается щель в близлежащем кортикальном слое, поскольку пластина слишком длинна в сравнении с участком кости, расположенным между наружными отверстиями шурупов (b).
Рис. 1.21
Принцип фиксации стягиванием
Фиксация стягиванием (рис. 1. 23) имеет в своей основе компрессию, вызванную динамическим компонентом функциональной нагрузки. Классическим примером является
использование проволоки, связывающей наружные поверхности поперечно сломанного
надколенника. Эта проволока, совместно с мыщелками бедра, несущими функцию опоры, превращает натяжение четырехглавой мышцы в динамическую компрессию, действующую на внутреннюю поверхность надколенника. Часто дискутируемый вопрос о величине и направлении сил, действующих в различных зонах надколенника, имеет простой
ответ: наружная поверхность разгружена, а внутренняя поверхность подвергается нагрузке. Составляющая сила равна разнице (или сумме) статической преднагрузки и динамического компонента силы.
Стягивание позволяет некоторую подвижность при нагрузке. Подобную фиксацию
часто используют в области метафиза, где губчатая кость меньше повреждается при небольшой нестабильности и восстанавливается быстрее, чем в случае перелома кортикального слоя диафиза.
Сравнение компрессии шурупом и пластиной
Кортикальный костный шуруп, зятянутый „средним хирургом", вызывает компрессию
силой около 3 kN. Пластина для аксиальной компрессии приводит к возникновению силы
около 0, 6 kN. Компрессия, вызванная шурупом, больше по величине, кроме того, она
воздействует на внутреннюю поверхность перелома и приводит к возникновению равномерного сдавления. При использовании „подогнанной" к кости пластины, компрессия
действует ассиметрично и, помимо того, сжимает „извне" поверхность перелома. Результирующая компрессия больше непосредственно около пластины (где она даже может превысить прочность кости; Rahn et al. 1971) и меньше на поверхности перелома в области
противолежащего кортикального слоя кости. Под воздействием нагрузки щель перелома
может открыться с противоположной пластине стороны. Это ассиметричное действие
пластины может быть предупреждено путем предварительного ее сгибания (Bagby and Janes 1957). Предварительное сгибание, однако, эффективно только тогда, когда пластина
не слишком мягка.
Рис. 1. 23 Стягивание: для стабилизации использована динамическая компрессия.
Проволока, расположенная по передней поверхности надколенника, сжимает переднюю часть поперечного перелома (а). Совместное действие растяжения, вызванного мышцами и сопротивления Lig. patellae
создает сбалансированную компрессию (b). Это непостоянный баланс через определенные промежутки времени
внутренняя поверхность перелома смещается. Губчатая кость достаточно толерантна к такой ситуации.
Рис. 1.23
1.3.1.6 Механика контактирующих поверхностей
При лечении перелома методом внутренней фиксации возникают контактные зоны (костькость и кость- имплантат). Реакция кости в зоне контакта зависит от механических условий,
которые играют определяющую роль в ходе процесса сращения. Механические условия имеют
два различных компонента; нагрузка и деформация межфрагментарной ткани.
Нагрузка на вновь образованную ткань приводит к относительно большому смещению
фрагментов перелома, если регенерат между ними мягкий. Для описания механических
условий относительного смещения в области щели перелома используется термин „стабильность". Практически „стабильность" более или менее означает то же самое, что и
большее или меньшее „относительное смещение", которое, в свою очередь, может описывать различные степени относительной стабильности. Если поверхности перелома адаптированы и сдавлены, то смещения контактирующих поверхностей не возникает. Это мы
называем „абсолютной стабильностью".
Нестабильные контактирующие поверхности
Кость под воздействием повторяющейся динамической нагрузки подвергается циклической деформации. Это поведение объясняется сходными с пружиной свойствами кости
(рис. 1.24). Такая деформация была использована в эксперименте in vivo для того, чтобы
вызвать смещениемежду пластиной и костью и изучить, таким образом, эффект стабильности. Шуруп (или болт) введенный со стороны незакрепленного конца пластины подвержен периодической разгрузке, в то время как другой конец пластины прочно закреплен к кости двумя шурупами. Это приводит к прерывистым минимальным смещениям в
зоне контактирующей поверхности между ненагруженным шурупом (или болтом) и кортикальным слоем кости.
Два наблюдения представляются наиболее важными:
Исследуя гипотезу о том, что нестабильность вызывает рассасывание кости на поверхности, Ganz et al. (1985) создал условия небольшой нестабильности между шурупом и отверстием с нарезанной резьбой в кости. Этот эксперимент заключался в фиксации пластины
к функционально нагруженной кости, когда лишь один конец пластины был фиксирован
сильно затянутыми шурупами. Другой конец пластины был оставлен „свободным" после
введения экспериментального шурупа лишь с небольшим крутящим моментом скорее для
поддержания параллельного положения, чем для фиксации пластины к кости. Функциональная компрессионная нагрузка укорачивает сегмент кости, фиксированный пластиной
Рис. 1.24 Методика создания нестабильности в эксперименте.
Для изучения влияния управляемой нестабильности на расшатывание имплантата вследствие рассасывания костной поверхности был взят эффект циклического укорочения кости под воздействием нагрузки весом во время
ходьбы. Сравнение кости с жесткой пружиной демонстрирует, как можно создать относительное смещение между
свободным концом пластины и подлежащей костью. Смещение составляет лишь несколько микрометров. Другой конец пластины прочно фиксируют двумя шурупами под взаимной преднагрузкой.
a, b Схематические диаграммы без нагрузки и под нагрузкой. Пластина фиксирована одним концом к кости. Кость
укорачивается при осевой нагрузке и возникает относительное смещение между свободным концом пластины и
подлежащей костью.
с Первичная ситуация без функциональной нагрузки: ненагруженная кость имеет изначальную длину. Незначительная компрессия создает предварительную нагрузку внутренней поверхности цилиндра, контактируя с костью.
d Ситуация с функциональной нагрузкой: нагруженная кость теперь короче. Небольшая первичная компрессия
уменьшится, внутренняя поверхность будет периодически открываться, а наружная - подвергаться периодическому контакту.
е Биологическая реакция на периодическое устранение нагрузки и нестабильность: несмотря на то, что описанные выше смещения составляют всего несколько микрометров, начинается рассасывание костной поверхности.
Таким образом, небольшая первичная нестабильность приводит ко значительному расшатыванию вследствие
биологической реакции.
Рис. 1.24
менее, чем на 10 um. Это смещение приводит к наклону шурупа, который недостаточно
прочно введен в кость. Рис. 1.24 иллюстрирует упрощенную версию подобного эксперимента (Brennwald, личная беседа, 1976), где короткий и фиксированный болт был использован вместо расшатанного шурупа. Показаны смещение и вызываемая им резорбция
кости. Первичная небольшая нестабильность приводила ко вторичной выраженной нестабильности в обеих экспериментальных моделях вследствие рассасывания кости.
Stadler et al. (1982) использовали гидравлический поршень для изучения реакции поверхности кости на высокую степень напряжения в зоне контакта поверхностей (рис. 1.25).
Большое напряжение на поверхности, вызванное периодически сжимающим поверхность
кости поршнем, приводило к ее рассасыванию. В тоже время малое напряжение, вызванное аналогичными движениями поршня с несколько большей амплитудой движений (не
расстоянии от поверхности кости), не вызывало подобного явления.
Таким образом, вследствие процесса рассасывания поверхности кости из-за микродвижений, первоначально малая нестабильность будет приводить ко вторичной значитель11
ной нестабильности .
12
Взаимоотношения между приложенной компрессией, результирующим укорочением и явлением минимальной резорбции показаны на рисунке 1.17. Можно увидеть, что нагрузка в 1000 N приводит к укорочению исследуемого сегмента на 10 МкМ. Минимальное рассасывание поверхности приводит к потере компрессии.
Рис. 1.25 Экспериментальное исследование реакции кости на нестабильность контактирующих поверхностей
(Stadler et al. 1982).
а Гидравлические мехи с поршнем, закрепленные на U-образной раме.
b Аппарат монтирован на проксимальном метафизе большеберцовой кости.
с Поперечное сечение большеберцовой кости: на гистологическом срезе определяется выраженная резорбция поверхности кости в области периодического контакта с поршнем.
d Поперечное сечение большеберцовой кости: в случае, когда циклически двигающийся поршень не
соприкасается с поверхностью кости, рассасывания не отмечается.
Рис. 1.25
Механически вызванное расшатывание стержней при наружной фиксации
Стержни, используемые в наружных фиксаторах, часто расшатываются в зоне их контакта с костью. Huiskes et al.(1985) пришли к выводу, что это происходит благодаря механическому разрушению кости из-за локальной перегрузки.Хотя подобное явление может
возникнуть и в метафизе кости, в настоящее время имеются убедительные данные о том,
что рассасывание кортикального слоя кости, вызванное микроподвижностью, встречается гораздо чаще (см. стр. 56). Эмпирические прошлом использовались два метода уменьшения микроподвижности:
1. Стержни предварительно изгибали перед закреплением к штангам (предварительная
нагрузка сгибанием);
2. Размер тела стержня выбирали таким образом, чтобы его диаметр был больше диаметра просверленного отверстия (радиальная предварительная нагрузка) (Behrens 1982,
1989).
Эксперименты, выполненные Hyldah et al. (1988) (рис. 1.26, 1.27), ставили своей целью
определить эффективность предварительной нагрузки сгибанием, однако они ясно продемонстрировали, что радиальная предварительная нагрузка может значительно уменьшить степень рассасывания кости по сравнению с наблюдениями, когда стержни вводили
без предварительной нагрузки. Авторы показали, что величина допустимого несответствия
между диаметром просверленного отверстия и диаметром тела стержня должна быть гораздо меньше, чем принято считать (см. стр. 60).
При использовании наружных рамочных фиксаторов, особенно для артродезов и остеотомий, микроподвижность параллельных стержней Штеймана можно уменьшить путем их сгибания по направлению друг к другу.
Механически индуцированный псевдоартроз
Нестабильные поверхности между концами костных фрагментов могут привести к появлению механически вызванного псевдоартроза даже в случае наличия ненарушенной биологической реакции (реактивного или гипертрофического псевдоартроза) (Weber and Cech
1973). В этом случае ни дифференциация тканей от мягких к более жестким тканям, ни
увеличение их поперечного сечения не способны уменьшить подвижности фрагментов.
Образование костной ткани на конце фрагмента приводит к сужению щели перелома и
увеличению межфрагментарной деформации и, таким образом, препятствует образованию
прочного сращения.
Рис. 1.26 Сравнение действия аксиального и радиального предварительного напряжения на примере винтов Шанца (для
наружного фиксатора).
а Пневматически управляемый стержень наружного фиксатора, позволяющий создание цикличной сгибающей
нагрузки только на правый винт. Рисунки b-d схематически иллюстрируют поперечное сечение близлежащего
кортикального слоя.
b Без дополнительной нагрузки сгибание вызывает точное соответствие форме правой стороны винта, в то время
как радиальная преднагрузка приводит к равному распределению преднагрузки вокруг винта.
с При дополнительной нагрузке, толкающей винт вправо, согнутый винт увеличивает щель слева. Радиально преднагруженный винт несколько уменьшает преднагрузку слева и смещение не происходит.
d При дополнительной нагрузке, толкающей влево, щель по мере изгиба винта становится меньше и радиально
преднагруженный винт не смещается.
Рис. 1.27 Влияние радиальной преднагрузки винтов Шанца наружного фиксатора на предотврашение их расшатывания.
Ось абсцисс (3 группы, слева направо); преднагрузка отсутствует, радиальная преднагрузка, преднагрузка сгибанием. 0сьординат:потеря костной ткани в зоне контактной поверхности в процентах. Влияние различных условий радиальной преднагрузки: слева — точно подходящий шуруп с выраженным рассасыванием контактной поверхности. В середине — несколько больший шуруп с минимальным рассасыванием. Справа -приложена
сгибательная преднагрузка. Она несколько уменьшает, однако не предотвращает рассасывания кости и расшатывания имплантата.
Рис. 1.26
Рис. 1.27
Стабильная (сдавленная) поверхность контакта
В том же эксперименте, в котором изучались нестабильные поверхности контакта, было
изучено действие предварительно изогнутых винтов в условиях стабильной компрессии
(в зоне контакта фрагментов). Наблюдалось меньшее рассасывание поверхности кости,
Важно отметить, что в этом эксперименте, несмотря на очень высокое напряжение сжатия, не отмечалось рассасывания кости в зоне стабильных контактирующих поверхностей. Рис. 1.28 иллюстрирует взаимосвязь между приложенной компрессией и рассасыванием поверхности перелома: сохранение стабильной компрессии подтверждает отсутствие
резорбции концов фрагментов.
Рисунок 1.29 показывает, почему кровоснабжение кости не нарушается при компрессионной нагрузке. Представьте себе: в толстой кирпичной стене есть отверстие, в нем лежит шланг, и по шлангу течет вода. Поток воды остается одинаковым вне зависимости от
того, находится ли стена под большей или меньшей нагрузкой. Интенсивность потока
заметно изменится, если кирпичная стена сомнется, но не ранее. Данное заключение верно
и для кровеносных сосудов, которые надежно защищены рамой из гидроксиапатита.
1.3.2
Биологические реакции
Функции клеток определяют надежность и качество заживления перелома. В ходе сращения перелома на фоне ненарушенного кровоснабжения эти клеточные функции первично регулируются прежде всего механическими условиями.В этой главе рассматривается
влияниемеханических условий на биологические реакции.
Механические условия, в основном, определяются действующими силами и результирующей деформацией, приводящей к смещению фрагментов перелома. Два биомеханических процесса играют важную роль:
1. Репаративная регенерация клеток, заключающаяся в образовании тканей, ее разрушении и дифференциации, регулируется механическими условиями. Деформация регенерата
(растяжение) из-за нестабильности может стимулировать как образование костной мозоли, так и рассасывание кости в зоне контактирующих поверхностей (например, между
фрагментами кости, или между костью и имплантатом). Это рассасывание приводит к
повышению нестабильности в зоне перелома. Увеличивающаяся деформация регенерата
может привести к поэтапной дифференциации клеток в сторону повышения их прочности и жесткости. Например, мягкая грануляционная ткань, способная выдержать большую
деформацию, замещается соединительной тканью, обладающей большей жесткостью, но
способной выдержать меньшую деформацию. Этот процесс называют „непрямым заживлением".
При узкой щели перелома, стабилизированного посредством межфрагментарной компрессии, деформация является минимальной. В этих условиях наступает прямое новообразование костной ткани, а рассасывание кости и образование периостальной мозоли
не являются обязательными. Этот вид заживления называют прямым заживлением (контактным заживлением, или заживлением щели перелома). Непосредственная площадь
контакта фрагментов очень мала. Мы можем, однако, представить это таким образом, что
Рис. 1.28 Влияние рассасывания сдавленных поверхностей на величину компрессии.
а Сегмент кости первоначальной длины L зажат в тиски, компрессия отсутствует,
b Деформация ( укорочение) в 10 um возникает в результате компрессии в 100 Н.
с Если костный сегмент подвергается укорочению на 10 um вследствие резорбции концов фрагментов со „стороны перелома", то компрессия исчезает.
Рис. 1.29 Влияние компрессии на кровоток в кортикальной кости.
Сильная компрессия в пределах самой кости переносится ей легко. Однако даже минимальная компрессия мягких тканей на поверхности кости приводит к полному прекращению периостального кровообращения.
Рис. 1.28
Рис. 1.29
поверхности перелома практически всегда микроскопически неконгруентны. Если их
сдавить, то прежде всего контактируют выступающие части. Затем они ломаются и образуется одна широкая зона контакта. Этот процесс завершается, когда образуется достаточных размеров зона контакта, соответвтвующая прочности кости. Поэтому зона контакта поверхностей перелома составляет лишь несколько процентов площади поперечного
сечения.
2. Клеточная функция приводит к изменениям в свойствах материала, в форме фрагментов перелома и тканей (мягких и плотных), соединяющих эти фрагменты13.
1. 3. 2. 1 Стабильность и компрессия
Компрессия, действие и эффективность
Проведенные в течение последних десятилетий клинические наблюдения показали, что в
мягких тканях под воздействием длительного сдавления возникает некроз (пролежень).
Это давало основания предполагать, что кость будет некротизироваться под действием
сжатия. Наблюдавшееся рассасывание позвонка около пульсирующей аневризмы аорты
было неправильно истолковано, как результат „вызванного сдавлением некроза". Кость
не подвергается некрозу под воздействием сдавления. Эта ткань исключительно хорошо
подготовлена для функционирования в условиях механической нагрузки; ее клетки и кровеносные сосуды защищены жестким каркасом. Основным назначением скелета является сохранение формы под действием нагрузки. Этим обеспечивается возможность разнообразных движений, а также ходьбы.
Компрессия пластиной
Используя компрессионную пластину, Реггеп et al. (1969 а, b) показали, что вызванная
пластиной статическая компрессия уменьшилась за несколько месяцев незначительно
(рис. 1. 30).
Компрессия шурупами
Сжатие, вызванное шурупами, как показал на модели внутренней фиксации von Arx (1973),
является большим (2-4 kN) и более эффективным, чем сжатие, вызванное „компрессионн ы м и " пластинами (0, 6-1 k N ) . Использование имплантированной на длительное время
измерительной шайбы (Blumlein et al. 1977) продемонстрировало сохранение очень высоких сжимающих сил, приложенных к относительно малой площади живой кости овцы
(рис. 1. 33).
13
Изменения свойств материала влияют на жесткость фиксации перелома в прямой прогрессии, в то время как
изменения формы могут оказывать влияние на жесткость по отношению к кручению и сгибанию пропорционально
диаметру в третьей степени.
Рис. 1. 30 Гибкая фиксация при помощи пластин (Hutzschenreuter et al. 1969).
а Тонкая, гибкая пластина приводит к образованию костной мозоли.
b Более толстая, более жесткая пластина приводит к образованию меньшей, более структурной костной мозоли
без рассасывания концов фрагментов.
Рис. 1.30
„Некроз от давления "?
В экспериментах с использованием измерительных пластин и измерительных шурупов
определялось даже очень незначительное рассасывание кости на сдавленных поверхностях. Таким образом, рассасывание хотя бы одного слоя клеток по толщине кости (около
10 u,m) должно было бы приводить к заметной потере компрессии (рис. 1.28). Остутствие
подобной реакции говорило об отсутствии рассасывания кости даже при исключительно
больших сдавливающих нагрузках. Тем не менее, случаи расшатывания имплантата в условиях, подозрительных на начальную нестабильность, привели к появлению дальнейших
исследований по „некрозу от давления".
1.3.2.2 Биомеханика нестабильности
Бесспорно влияние нестабильности на биологические свойства кости, особенно на ее
поверхности (рис. 1.31). Нестабильность вызывает рассасывание кости и это, в свою очередь, увеличивает нестабильность фиксации, будь то пластина или шурупы. Резорбция
кости, вызванная даже минимальной нестабильностью в области контактирующих поверхностей может, таким образом, ухудшить результаты внутренней фиксации в случаях, когда
она выполнена методами, требующими абсолютной стабильности. К таким случаям можно
отнести использование шурупов и пластин для лечения простых диафизарных переломов.
В жесткой системе приложенные силы приведут к минимальной деформации; напротив,
минимальные изменения формы (например, следствие рассасывания поверхности кости)
приведет к потере созданной компрессии14.
Индукция рассасывания поверхности кости
Используя модель, в которой пластина фиксировала интактную и функционально нагруженную кость (рис.1.24),Реrren et.a1. (1975) продемонстрировали эффект относительного
и цикличного смещения между контактирующими поверхностями имплантата и кортикального слоя живой кости (рис. 1.31). Индукция рассасывания поверхности кости была
очевидна при смещении на величину большую, чем диаметр одной клетки (1-3 МкМ).
Используя гидравлически смещаемые экспериментальные имплантаты на большеберцовых костях овец, Stadleret al. (1982) сумели вызвать рассасывание поверхности кости под
действием циклически работающего поршня, воздействующего на кость, даже с относительно небольшой силой.
Индукция образования мозоли
Х о р о ш о и з в е с т н о , ч т о механическое р а з д р а ж е н и е ( к а к и другие „ р а з д р а ж а ю щ и е " ф а к т о р ы ) ж и в о й кости приводят к образованию „каллуса", и л и костной мозоли. В экспериментах Stadler et al. (1982) о б р а з о в а н и е к о с т н о й м о з о л и б ы л о в ы з в а н о ц и к л и ч е с к и м действием
Термины „ригидность" и „стабильность" часто путают. Стабильность здесь используется для определения
состояния, при котором отсутствует относительное смещение между контактирующими поверхностями („кость
к кости" или „кость к имплантату"). Жесткость, или ригидность, определяет соотношение между приложенной
силой и результирующей деформацией, или смещением. Это последнее определение четко указывает на то, что
всегда существует некоторая степень деформации и смещения под нагрузкой при жесткой или ригидной внутренней фиксации. Термин „стабильная внутренная фискация" должен быть, таким образом, использован для
определения отсутствия смещения, зависящего от нагрузки в зоне контакта поверхностей между концами фрагментов, или же между костью и имплантатом.
Рис. 1.31 Индукция костного рассасывания в эксперименте,
а Модель по рис. 1.24
b Стабильная контактная поверхность: рассасывание отсутствует.
с Нестабильная контактная поверхность: биологическое расшатывание.
Рис. 1.31
поршня, отстоявшего от поверхности кости. Kiintscher(1970)H, позднее, Danckwardt et al.
(1971) показали развитие периостальной костной мозоли при имплантации ржавеющего
металла в полость костномозгового канала. Также известно, что инфекция под воздействием определенных обстоятельств способна вызывать образование „облакообразной костной мозоли",
1.3.2.3 Биомеханика стабильности
Как мы увидим при обсуждении прямого, или первичного сращения, при сжатии не возникает рассасывания поверхностей концов фрагментов (см. стр. 70). Предупреждение
подобной резорбции является крайне важным при использовании „нескользящих" имплантатов, таких, как пластины и шурупы, поскольку они удерживают фрагменты на расстоянии друг от друга и не обеспечивают возможности спонтанной стабилизации путем
„взаимопроникновения". Спонтанная стабилизация возможна лишь тогда, когда фрагменты могут скользить по имплантату, как в случае использования скользящих шин.
Также очень важным является предупреждение контактной резорбции поверхности
кости на границе кости и стержней наружного фиксатора. Скрупулезный анализ показывает, что расшатывание стержней (винтов) наружного фиксатора определяется в 60% случаев in citu через 3-5 месяцев. Тем не менее, не так просто определить расшатывание стержней на рентгенограмме: как показал Hente(1988), 4,5-мм стержень, введенный в 4,8-мм
просверленное отверстие, не приводит к появлению рентгенологических признаков расшатывания, несмотря на 0,3-мм щель, которая должна бы возникнуть вследствие рассасывания. Следствием расшатывания стержней могут быть:
1. Потеря стабильности, влияние которой, учитывая эластичную фиксацию наружными
аппаратами, не столь велико.
2. Инфицирование канала стержня. Эта взаимосвязь очевидна, хотя еще недостаточно
доказана.
3. Потеря изолирующего слоя между поверхностью кожи и костномозговым каналом.
Этим можно объяснить многие проблемы, которые встречаются при замене наружного
фиксатора, например, на интрамедуллярный гвоздь.
1.3.2.4 Реакция на изменение физиологической нагрузки
Теория о том, что структура кости реагирует в основном на изменения функциональной
нагрузки — одна из наиболее широко распрастраненных и, к сожалению, наиболее часто
неправильно понимаемых теорий. Законы Wolff, касающиеся формирования кости под
воздействием нагрузки (Wolff 1893, 1986) применимы более к губчатой кости: адаптация
кортикального слоя происходит медленно и не имеет большого значения. При обычной
внутренней фиксации с использованием пластин, которые трансформируют действующие
силы за счет силы трения, разгрузка кости посредством имплантата носит временный
характер.
Биологические реакции кости, а также жесткого и мягкого регенерата на изменение
механических условий были недавно изучены Goodship and Kenwright (1985) и Lanyon and
Rubin (1985). В процессе заживления переломов реакция кортикального слоя кости на
механическую нагрузку, возможно, играет меньшую роль.
Рис. 1.32 Определение компрессии пластиной in vivo (Реггеп et al. 1969a,b).
а Измерительная пластина. Пластина для внутренней фиксации (DCP), снабженная датчиками деформации и проводами. Пластина позволяет точно определить степень компрессии, приложенной к живой кости, а также изменения компрессии in vivo.
b Определение компрессии на большеберцовой кости овцы. Поперечная остеотомия большеберцовой кости овцы
фиксирована при помощи двух DCP, расположенных под прямым утлом. (Здесь нарисована лишь одна из двух
пластин).
с Компрессия создавав кортикальной кости in vivo. Изначальная величина компрессии в 1800 Н силы уменьшается очень медленно. Этот тип изменения компрессии доказывает, что некроз от давления с рассасыванием поверхностей компремированной зоны не возникает.
Рис. 1.32
Реакция па разгрузку за счет имплантата
Многие авторы изучали реакцию кортикального слоя кости на разгрузку имплантатами;
механические эффекты этой защиты от стресса впечатляют. Например, кортикальный слой
кости около пластины разгружен. В зависимости от типа прилагаемой нагрузки противоположный кортикальный слой нагружен либо менее, либо более, чем обычно (Cochran
1969, Woo et al. 1976; Claesetal. 1982; Cordeyetal., 1987; Gautier 1988).
Поскольку механическая разгрузка была достаточно ясно продемострирована, и поскольку после внутренней фиксации в кости наблюдаются изменения, то остается открытым вопрос — какие структурные изменения происходят исключительно от перемены механической нагрузки. После замещения сустава протезом, после артродеза и после
длительной имплантации углообразной клинковой пластины, часто отмечаются структурные изменения в губчатой кости. Тем не менее, для того, чтобы доказать гипотезу о том,
что изменения в структуре кортикального слоя кости, наблюдаемые после внутренней фискации с использованием прямых пластин, неопровержимо связаны с разгрузкой, оставалось также найти взаимосвязь между механическими условиями и этими структурными
изменениями. Явный парадокс заключался в том, что пластины, работающие преимущественно на основе трения, базирующегося на компрессии между пластиной и костью (например, прямые пластины) утрачивали свое прочное соединение, и, таким образом, способность создавать общую разгрузку, через, приблизительно, полгода после имплантации
(хотя они были все еще в состоянии защищать от пиковых нагрузок).
Реакция на растяжение
Растяжение определяют, как относительное удлинение (вследствие приложенной растягивающей силы). Основным положением теории растяжения является то, что ткань не
может дифференцироваться, если растяжение превышает ее предельную устойчивость к
ней. Таким образом, отношение моментального растяжения к индивидуальной устойчивости ткани к нему определяет потенциал ее дифференциации. Как отмечал Pauwels (1965,
1980), дифференциация тканей при нарушенномсращении перелома качественно не изменяется, она просто останаваливается на определенном уровне. Очевидно, что помимо
максимального уровня растяжения, который еще переносим тканью, существует также
минимальный его уровень (уровень индуцирующего растяжения), ниже которого дифференциация тканей не начинается.
Заживление переломов под действием растяжения
Хирурга часто поражает тот факт, что некоторые переломы заживают в условиях значительной нестабильности, в то время как другие не переносят даже не видимой глазом нестабильности. Концепция растяжения (Реггеп and Cordey 1977, 1980) строится на основе
оценки деформации отдельных клеток. Если существующая деформация в пределах восстановительных тканей превышает предельное удлинение, которое может привести к разрыву ткани (клетки)( „удлинение до разрыва") , то дифференциация приостановится.
Ткань не может существовать в этих условиях растяжения.
Принимая во внимание эту концепцию растяжения, которая является деформацией,
не зависящей от формы тела (см. стр. 16), хирург сможет теперь понять, почему в некоторых случаях (например, при спонтанном заживлении сложных переломов), выраженная
нестабильность сопровождается появлением прочной костной мозоли. В то же время под
воздействием других условий (хорошо адаптированных, но не сдавленных переломов) даже
небольшая степень нестабильности несовместима с образованием прочного сращения.
Рис. 1.33 Измерение компрессии шурупом in vivo (BUimleinetal. 1977).
а Определение компрессии шурупом in vivo при помощи измерительной шайбы. Шайба снабжена датчиками деформации и проводами, выведенными через кожу.
b Запись компрессии, вызванной шурупами in vivo. Изображены три различных группы с различной степенью
изначальной компрессии и ее изменения in vivo. В течение 16 недель компрессия уменьшалась очень медленно.
Рис. 1.33
Реакция в зоне контактирующих поверхностей перелома на запредельное растяжение кости
Мы уже показали, что радиальная преднагрузка является очень эффективным приемом
для предупреждения циклического смещения на границе стержень-кость. Какое же несоответствие допустимо с механической точки зрения? Здесь растяжение является вновь
решающим параметром, который позволяет определить механически оптимальное несоответствие, то есть наиболее выгодное взаимоотношение между размером просверленного отверстия и диаметром стержня.
Biliouris et al. (1989) недавно изучал этот вопрос и пришел к заключению, что при использовании 4,5-мм стержня разница в 0,1-0,2 мм является оптимальной; разница более
чем на 0,2 мм приводит к локальному механическому разрушению кости в зоне контакта.
В результате могут развиться нестабильность и рассасывание поверхности кости и/или
кольцевидная секвестрация. Оба процесса приводят к потере оптимальной стабильности
в зоне контактирующих поверхностей.
1.3.2.5 Нарушение кровоснабжения кости
Вследствие перелома.
Перелом вызывает различные виды циркуляторных расстройств. Он приводит к разрыву
кровеносных сосудов, идущих в продольном направлении, открытые концы которых тромбируются. Кость в непосредственной близости от линии перелома некротизируется. Следующее за этим новообразование кости может привести к появлению демаркационной
зоны и секвестров. Кавитация (см. стр.6) в момент возникновения перелома и смешение
фрагментов перелома также усиливают сосудистую травму. В любом случае перелом приводит к разрыву продольных кровеносных сосудов кости. Тонкий поверхностный слой
кости, жизнеспособность которого поддерживается путем диффузии, прикрывает глубокий слой некровоснабжаемой, некротизированной костной ткани.
Вследствие травмы мягких тканей
Растрескивание надкостницы приводит к повреждению периостального кровотока и, в
особенности, к повреждению A. nutricia, которая играет решающую роль в кровоснабжении кости. Расслаивание надкостницы может возникнуть вследствие смещения фрагментов перелома и/или как результат неправильных хирургических действий.
Вследствие контакта с имплантатом
Контакт между имплантатом и костью в любом случае приводит к повреждению ее радиальной перфузии (рис. 1.34) (Rhinelander and Wilson 1982). Gunst et al. (1979) продемонстрировали зависимость повреждения кровоснабжения от контакта с имплантатом, используя
метод Luethi et al. (1982), который был разработан для определения зоны контактаимплантата (пластины )костью.
Рис. 1.34 Кровоснабжение, перестройка костной ткани и зона остеопороза под пластиной,
а Нарушенное кровоснабжение вследствие давления имплантата.
b Перестройка костной ткани начинается в ограниченной зоне некроза с интактным кровоснабжением и распространяется по направлению к имплантату.
с Участки нормальной кости и зоны перестройки костной ткани, где определяется временный остеопороз. Этот
„ранний временный остеопороз" является признаком перестройки гаверсовых каналов с гаверсовыми пластинками (гаверсовой системы).
Рис- 1.34
1.3.2.6 Реакция на нарушение кровоснабжения
Нарушение кортикального кровоснабжения имеет два важных последствия: во-первых,
возникает некроз и, во-вторых, затем происходит новообразование кости (рис. 1.34). Новообразование начинается в пределах прилежащей живой кости и распространяется в
сторону некротически измененной костной ткани, иногда приводя к удалению и замещению нежизнеспособных участков.
Кровоснабжение сначала нарушается вследствие смещения фрагментов перелома и в
результате явления кавитации во время перелома (см. рис. 1.2). Манипуляции, связанные
с репозицией без хирургического вмешательства, могут еще более ухудшить кровоснабжение. Использование наружной шины также ухудшает кровоснабжение, поскольку мягкие ткани остаются без движения. Выделение отломков для открытой репозиции в ходе
операции также нарушает циркуляцию. Внутренние шины (например, пластины или гвозди) ухудшают кровоснабжение вследствие их контакта с костью, где они сдавливают кровеносные сосуды, которые входят в или выходят из костной ткани (рис. 1.34). Из экспериментов Rhinelander (1978) и Ganz and Brennwald (1975) мы знаем, что если перелом
стабилизирован, то кровообращение в костномозговом канале может восстановиться в течение одной-двух недель. Что касается кровоснабжения, то хирург должен взвесить негативные (операционная травма) и позитивные (более быстрое восстановление кровоснабжения) эффекты различных типов лечения.
Ранний временный остеопороз вблизи имплантатов
Uhthoffetal. (1971), Couttsetal. (1976), Moyenetal. (1978) и Matter et al. (1974) сообщали
об изменениях в структуре длинных костей при наличии пластины. Остеопороз был объяснен действием"закона Вольффа" (Wolff 1893, 1986), согласно которому кость приспосабливает свою структуру к конкретным механическим условиям нагрузки. Работа Woo et al.
(1976) и Claes et al. (1980), как кажется, подтверждает теорию остеопороза, как „защиты
от напряжения" в кости, фиксированной пластиной. Toninoetal. (1976)nTaytonetal.(1982)
предложили использовать пластины из мягкой пластмассы или углерода для того, что
свести к минимуму проявления остеопороза.
Возможное влияние статической компрессии и напряжения на кортикальный слой
живой кости было изучено Matter с соавт. (1976). Они не обнаружили статистически достоверного влияния достаточно мощных компрессирующих сил, приложенных к кости, на
скорость ее регенерации.
На основе современных экспериментов можно сделать три заключения:
1. Ранний временный остеопороз наблюдается в присутствии практически всех имплантатов, включая и игра медуллярные гвозди (рис. 1.35), стержни наружного фиксатора
(Pfister et al. 1983), и т.д.
2. Ранний временный остеопороз тесно взаимосвязан с сосудистыми нарушениями, вызванными операцией и наличием имплантата (т.е. контакта имплантат-кость). На развитие раннего временного остеопороза не оказываает влияния ни один из возможных
методов разгрузки (Gautier et al. 1986).
Рис. 1.35 Кровоснабжение, перестройка костной ткани и остеопороз вокруг интрамедуллярного гвоздя,
а Нарушение кровоснабжения: крестообразная зона вокруг интрамедуллярного гвоздя.
b Изначальная перестройка в демаркационной зоне между некротизированной и живой костной тканью. Поперечное сечение с окрашенными in vivo дисульфаном кровеносными сосудами (с увеличением). В пределах демаркационной зоны видны расширенные канальцы остеонов. Они представляют собой остеомы в процессе перестройки с наличием временного остеопороза.
с Перестройка костной ткани в зоне некроза, распространяющаяся по направлению к гвоздю.
d Скорость и направление процессов перестройки костной ткани определяли при помощи „полихромной последовательной окраски флюорохромом" (Rahn et al. 1980).
Рис. 1.35
3. Пластмассовые пластины, которые были мягче, чем стандартные металлические пластины, приводили к большему остеопорозу, в противоположность ожиданиям, основанным на механистической теории зашиты от напряжения (Gautier et al. 1986). Более
мягкая пластина может еше плотнее прилегать к кости и приводить к увеличению сосудистой травмы.
Ранний временный остеопороз исчезает через три месяца после операции, а спустя один
год на поперечном сечении кости признаки его не определяются. Некоторые авторы утверждают, что поздние изменения кости вследствие ее разгрузки имплантатом могут привести к рефрактурам (Kessler et al. 1988; Leuet al. 1989). Используя цифровую компьютерную томографию, Cordey et al. (1985) изучал костную структуру большеберцовой кости
после удаления пластин у 70 пациентов. Они наблюдали лишь незначительные изменения в костной структуре (менее чем в 20%случаев), причем для получения результатов
исследовали и плотность, и форму кости. К моменту удаления пластины она не оказывалась плотно прижатой к кости. Таким образом, шунтирование усилий между костью и
пластиной посредством трения со временем терялось, и пластина выполняла функцию
разгрузки только в пиковых ситуациях.
Проверяя гипотезу о том, что контакт имплантата с костью и возникающее вследствие
этого нарушение кровоснабжения являются причиной раннего остеопороза, Jorger et al.
(1987) и Vattoloet al. (1986) изучали немедленные изменения в кровообращении (рис. 1.36)
и остеопороз через 3 месяца после имплантации обычных и специальных пластин с бороздками (рис. 1.37). Бороздки уменьшали степень повреждения сосудов и, соответственно, остеопороза, который сопровождается перестройкой гаверсовой системы.
1.3.3
Заживление кости
Заживлением называют восстановление начальной целостности. Для хирурга это означает воссоздание жесткости костной структуры. С точки зрения биолога восстановление исходной структуры на микроскопическом уровне может продолжаться годы.
Необходимым условием для заживления является наличие адекватной способности
кости к биологической реакции. Биомеханические условия регулируют активность клеток
посредством медиаторов как химической, так и электрической природы.
Рис. 1.36 Сосудистые повреждения, вызванные различными пластинами.
а Пластины с гладкой поверхностью и желобками, использованные Jorger and Vattolo в их работе по сравнению
изменений кровообращения и перестройки гаверсовой системы. Желобки уменьшают зону контакта с костью,
не ослабляют пластину механически, поскольку находятся между отверстиями, т.е. там, где пластина имеет ре~
зервы прочности.
b Для оценки кровообращения in vivo использовали синий дисульфин. При использовании пластин с бороздками
на поперечных срезах большеберцовых костей овец выявлялось значительно лучшее кровоснабжение.
Рис. 1.37 Нарушения кровоснабжения и возникающая в результате него перестройка гаверсовой системы.
а Через 12 недель определяется значительная разница в процессах перестройки. Кость под обычной гладкой пластиной имеет признаки пороза. Зона остеопороза, которая при высокой скорости перестройки может приводить
к образованию секвестров, достигает периосталъной поверхности кости, где контакт с пластиной препятствует
реваскуляризации.
b При наличии желобков на пластинах признаки остеопороза выражены значительно меньше и он не достигает
поверхности кости, фиксированной пластиной.
с При определенных условиях признаки остеопороза могут буквально отсутствовать, как, например, в случае, если
пластина наложена в качестве наружного фиксатора, т.е. на расстоянии от костной поверхности (Tepic and Prediery 1989).
Рис. 1.36
Рис. 1.37
1.3.3.1 Основные условия
Заживление перелома не может проходить без адекватной биологической активности;
живые плюрипотентные клетки должны иметь возможность достичь зоны повреждения.
Эти клетки нуждаются в хорошем кровоснабжении для питания и, по всей видимости, они
служат для замещения других клеток. Можно с достаточной уверенностью сказать, что
неповрежденные, с биологической точки зрения, клетки, окружающие перелом, являются плюрипотентными и способны формировать новую костную ткань. В связи с этим,
основным является вопрос о том, достаточно ли стимулированы эти клетки для формирования прочного регенерата между фрагментами. Адекватное кровоснабжение восстановительных тканей является решающим.
1.3.3.2 Типы сращения
С развитием стабильной внутренней фиксации было отмечено появление нового типа сращения. Сначала на рентгенограммах наблюдали „healing by primary intention"(заживление
первичным натяжением) (Lane 1913) и „soudure autogene" (Danis 1947, 1949), а затем „primary bone healing" (первичное заживление кости) было определено гистологическими методами (Schenkand Willenegger 1963). Термин „первичное заживление" кости был замещен
в данной работе термином „прямое заживление кости" для избежания ошибок и предупреждения неправильного толкования. Это прямое заживление основывается на процессе
ангиогенного образования кости (Krompecher 1967). Различные типы заживления выделены здесь в связи с тем, что они имеют непосредственное значение для выбора наиболее
рационального метода лечения.
1.3.3.3 Спонтанное (непрямое) сращение кости
Оно состоит из трех элементов (рис. 1.38):
1. Грануляционная ткань формируется сначала вокруг фрагментов, а позже и между ними.
Это предшественник костной мозоли.
Щель перелома затем расширяется вследствие резорбции поверхности на концах фрагментов, например, при использовании блокированных (нескользящих) шин.
Образование кости проходит через ряд различных стадий от грануляционной ткани до
кортикальной кости (непрямое образование кости).
Рентгенологически процесс непрямого сращения (заживления) кости характеризуется появлением периостальной костной мозоли, расширением щели перелома с последующимее заполнением новообразованной костью, которая сначала выглядит в виде облака и
затем постепенно приобретает более равномерную и плотную структуру. Последнее
достигается за счет процесса внутреннего ре моделирования гаверсовых систем, что может
продолжаться несколько лет.
Рис. 1.38 Типы заживления.
а Спонтанное заживление (непрямое заживление). Рентгенограмма кортикального слоя кости после поперечного
перелома без фиксации. Образование значительной костной мозоли, сращение начинается (на этом снимке) с
глубокого слоя надкостницы (Rahn 1987 ).
b Прямое (или первичное) заживление. Косой перелом, стабильно фиксированный стягивающим шурупом и пластиной, сросся путем внутреннего ремоделирования. Рентгенологическая картина и гистологический срез при
гаком типе заживления не выявляют существенного образования периостальной или эндостальной костной мозоли, характерных для зоны перелома. Как видно при гистологическом исследовании, прямое заживление протекает без рассасывания поверхностей концов фрагментов: т.е. контактное заживление (сращение). Этот рисунок показывает исключительно точную адаптацию, достигнутую в экспериментальных условиях ( Tepic and
Prediery 1989). В реальности контактные зоны всречаются относительно редко и поэтому не оказывают большого влияния на прочность зоны заживления.
Рис. 1.38
1. 3. 3. 4 Прямое (или первичное) заживление кости
Прямое заживление кости минует различные стадии, характерные для непрямого сращения и начинается непосредственно со внутреннего ремоделирования (рис. 1. 39) в зонах
контакта (контактное заживление) (рис. 1. 39а), или заполнения стабильных щелей пластинчатой костью с последующим ре моделированием или „закупоркой" щели (заживление щели) (рис. 1. 39b). Площадь непосредственного контакта в пределах перелома находится в прямой зависимости от величины приложенной компрессии (Ashhurst 1986). В
реальной ситуации эта зона включает в себя лишь небольшой участок (несколько процентов) общей площади поперечного сечения.
В случае прямого заживления на рентгенограмме не видно мозоли значительных размеров и, в частности, вблизи линии перелома. Рассасывания концов фрагментов не происходит. Внутренняя перестройка гаверсовых систем, соединяющая концы фрагментов, является процессом, приводящим к образованию прочного сращения. Прямое заживление
не ускоряет сращения. Отсутствие резорбции концов фрагментов может иметь исключительную важность в тех случаях, когда использованы нескользящие шины. Рентгенологическая картина прямого заживления перелома характеризуется отсутствием образования периостальной костной мозоли. Щель перелома на самом деле не расширяется, однако
так может казаться вследствие интенсивного процесса ре моделирования вблизи ее поверхности. Поэтому хирург руководствуется, в основном, отсутствием признаков осложнений, таких, как образование периостальной костной мозоли, которая указывает на нестабильность и рассасывание концов фрагментов (укорочение). Формирование мозоли само
по себе не является нежелательным, однако ее появление в условиях, требующих отсутствия укорочения концов фрагментов является признаком критической нестабильности.
1. 3. 3. 5 Псевдоартроз
Процесс сращения кости может прерваться (рис. 1. 5), когда нарушены одно или оба составных звена:
1. Условия соответствия допустимым деформациям.
2. Способность к биологической реакции.
В первом случае наблюдается гипертрофический псевдоартроз (рис. 1. 5а). Лечение
(рис. 1. 5b) в этом случае должно быть направлено на коррекцию механической нестабильности путем использования внутренней шины. Во втором случае возникает ареактивный,
или атрофический, псевдоартроз. Лечение в этом случае заключается в индуцировании образования кости путем трансплантации живого костного фрагмента, а также обеспечении
механической стабильности.
Рис. 1. 39 Элементы прямого, или первичного, заживления кости.
а Контактное заживление: изначальное прямое заживление кости и окончательное заживление во всех случаях
происходят за счет ремоделирования (перестройки) таверсовой системы. В случае контактного заживления это
ремоделирование является единственным процессом, приводящим к заживлению. Гистологический срез выявляет наличие „головки сверла" („Cutter head"), т. е. конца остеона, где остеокласты и остеобласты в старой (некротизированной) кости исчезают и подвергаются замещению аналогичной тканью и жизнеспособной костью
(Perren and Cotdey 1980).
b Остеон: гистологическая картина остеона, пронизывающего кость слева направо (Rahnand Perrenl975).
с Остеон: схематическая диаграмма. Видны головка сверла (cutter head) на острие справа с остеокластами и коническая поверхность с остеобластами слева (Perren at al. 1981).
d Заживление щели перелома: в условиях стабильности (вследствие тесного контакта) щель перелома заполняется
непосредственно костной тканью такого же строения, но отличной от изначальной пластинчатой кости ориентацией, т. е. происходит заживление щели перелома. Следующим этапом этого процесса является перестройка
ткани, находящейся между фрагментами, когда она приобретает структуру и ориентацию, аналогичные оригинальной пластинчатой кости по направлению от фрагмента к фрагменту и/или от щели перелома к концам фрагментов („Plugging" (англ. ) = законопачивание, скрепление шипами) (Perrenand Cordey 1980).
Рис. 1.39
1. 3. 3. 6 Клиническая актуальность различных типов сращения
Различные типы заживления кости представляют большой научный интерес. Врач, занимающийся лечением перелома, может возразить, что единственной целью лечения является образование прочного сращения правильно репонированной кости с сохранением
функции сустава (предупреждая, таким образом, осложнения со стороны мягких тканей).
Важным различием между прямым и непрямым заживлением является отсутствие укорочения концов фрагментов при прямом сращении. Подобное укорочение допускается для
скользящей шины, такой, как интрамедуллярный гвоздь. Фиксация с использованием
интрамедуллярного гвоздя не требует абсолютной стабильности. Компрессионная фиксация простого перелома стягивающими шурупами в сочетании с нейтрализационной
пластиной не выдерживает даже минимальной нестабильности. Пластины, которые вследствие своей формы (волнообразные пластины) или вследствие специальной конструкции
(LC-DCP — динамическая компрессионная пластина ограниченного контакта) имеют
минимальный контакт с костью, не нарушают кровоснабжения фрагментов. Так называемый биологический поддерживающий остеосинтез („биологическая фиксация", см. стр. 2)
не предполагает абсолютной межфрагментарной стабильности и не нуждается в ней; кроме того, он расширяет показания к использованию пластин.
1. 3. 3. 7 Механизмы, оказывающие влияние на сращение кости
Заживление перелома может протекать различными путями. В настоящее время четко
доказано, что нестабильность приводит к образованию периостальной костной мозоли,
рассасыванию концов фрагментов и непрямому образованию кости путем дифференцировки мягкотканного регенерата. В условиях устойчивого стабильного контакта кость
срастается изнутри с образованием минимальной мозоли или при ее отсутствии, без рассасывания концов фрагментов и по типу прямого образования кости. Конкретный вид
перелома определяет, какой тип сращения имеет большее преимущество.
1. 3. 4 Научные о с н о в ы развития
Специфической чертой развития Ассоциацией Остеосинтеза принципов, техники, имплантатов и инструментов, является тесная взаимосвязь между исследовательской работой
с одной стороны, и практической хирургической деятельностью с другой стороны. Лаборатория Экспериментальной Хирургии в Давосе, центральное исследовательское учреждение АО, внесла в последнее время значительный вклад в перечисленные ниже достижения АО. Равную ценность представляют достижения и других исследовательских групп и
групп развития АО.
Рис. 1. 40 Эксперимент Klaue, демонстрирующий исчезновение и восстановление компрессии стягивающим шурупом.
а Когда обычный стягивающий шуруп с длинной резьбой (т. е. шуруп со скользящим отверстием) применяют в
наклонном положении, то возникает нагрузка на резьбу в пределах скользящего отверстия и значительная часть
(более 50%) потенциальной компрессии теряется.
b Использование стержневого шурупа с диаметром тела, соответствующим наружному диаметру резьбы шурупа,
позволяет избежать сцепления и тем самым достичь максимальной компрессии.
с Измеренные величины межфрагментарной компрессии, созданной двумя различными типами шурупов. Черные
столбики соответствуют рисунку „а", серые столбики - „b". Новый стержневой шуруп является на 60% более
эффективным, чем наклонный стягивающий шуруп с длинной резьбой.
Рис. 1.40
1.3.4.1 Концепция биологической фиксации пластиной: LC-DCP
Научные данные по биомеханике и биологии кости привели к созданию новой концепции биологической фиксации пластинами (см. также стр. 108): недавно созданная LC-DCP
(Limited Contact Dynamic Compression Plate, динамическая компрессионная пластина ограниченного контакта) представляет собой новый подход к фиксации пластинами: уменьшение травматизации кости, сохранение кровоснабжения, предупреждение резкого увеличения напряжения при удалении имплантата и прекрасная переносимость тканями являлись
целями, которые необходимо было реализовать. LC-DCP представляет собой следующий
этап техничекого развития DCP (Perren et al. 1969с). Принцип ее действия базируется, в
основном, на результатах экспериментальной работы KLаuе (1982) и Klaue and Perren (1982),
которые разработали ее предшественника — DCU (Dynamic Compression Unit, динамический компрессионный элемент). В D C U стягивающие шурупы, примененные в сочетании
с пластиной, в два раза более эффективны, чем обычные наклоненные стягивающие шурупы. Симметричное самосдавливающее отверстие пластины и наличие чуть увеличенного расстояния между двумя центральными отверстиями для шурупов делает DCU более подходящими для лечения любого типа перелома, невзирая на тот факт, что до сих пор
„стандартную" поперечную остеотомию кортикальной кости редко стабилизировали пластиной (рис. 1.41).
Новая концепция имеет следующие цели:
1. Минимальное интраоперационное нарушение кровообращения.
2. Улучшение консолидации в критической зоне непосредственно под пластиной.
3. Минимальное повреждение кости для уменьшения риска повторного перелома после
удаления пластины.
4. Оптимальная переносимость тканями имплантата, для чего в качестве материала был
выбран чистый титан.
Как показано на рисунке 1.40, при использовании стягивающего шурупа с короткой (не
по всей длине) резьбой (первоначально разработанного в качестве шурупа для пластины
D C P или LC-DCP) взамен стягивающего шурупа с длинной (по всей длине) резьбой удается повысить силу компрессии приблизительно на 50% . Этот эффект был бы потерян
при сжатии кости обычным шурупом с длинной резьбой.
Кортикальный шуруп с короткой резьбой можно также использовать в качестве свободного стягивающего шурупа (вне пластины). Он обеспечивает более эффективную компрессию, чем обычный стягивающий шуруп. В этом случае вновь предотвращается вторичное заклинивание резьбы внутри скользящего отверстия.
Выемки на нижней поверхности LC-DCP имеют три предназначения:
1.
Они улучшают кровообращение путем минимизации повреждения вследствие контакта
между пластиной и костью.
2. Они позволяют образование небольшого костного мостика под самой пластиной на
поверхности кости вблизи щели перелома — в слабом месте, где концентрируется напряжение.
Рис. 1.41 Гистологическая картина заживления кости при использовании DCU.
Большеберцовая кость овцы спустя 56 дней после операции (Klaue et al. 1982). Интенсивное ремоделирование
косой остеотомии определяется в основном в виде полосы вдоль линии остеотомии (зона „А")- Меньшее ремоделирование видно непосредственно под пластиной с гладкой поверхностью (зона „В"). В местах прямого контакта тела шурупа без резьбы (зона „С") определяется интенсивное ремоделирование. В зоне, где тело шурупа не
касается стенок отверстия (3онa"D"), видно минимальное ремоделирование. В контактной зоне вокруг резьбы
стягивающего шурупа (зона „Е") имеет место интенсивное ремоделирование. Несмотря на то, что общая картина ремоделирования „мозаична", она лучше всего соответствует локальным условиям кровоснабжения. Крайне
важен тот факт, что полоса ремоделирования, приводящего к заживлению, очевидно скорее связана со временной потерей и восстановлением кровоснабжения, чем с изменениями механической нагрузки или появлением
неизвестного сигнала из области перелома. Прямое, или первичное, заживление поэтому кажется нам скорее
следствием нарушения кровоснабжения, чем прямой биологической реакцией на возникновение перелома.
Рис. 1.41
3. Они приводят к более равномерному распределению жесткости пластины на протяжении, чем обычно. В обычной пластине место на уровне поперечного сечения через отверстия для шурупов является более мягким и слабым, поскольку цельное прямоугольное поперечное сечение в промежутке между отверстиями значительно жестче, то есть
более устойчиво к сгибанию и кручению. Разница в жесткости приводит к относительной концентрации напряжений со слабейшей точкой на уровне отверстий для шурупов.
В процессе сращения кости, фиксированной LC-DCP, имеет место более обильное образование кости с наличием циркулярного слоя зрелой костной мозоли (рис. 1. 43), особенно вокруг самого перелома. В щели перелома происходит целая серия ре моделирующих
процессов; отсутствует рассасывание поверхности перелома (которое может привести к
потере стабильности). Контакт пластины с костью ограничен, поэтому изменения, вызванные непосредственно пластиной, минимальны. Остеопороз после применения LCDCP, находится в пределах между максимальным, показанным на рисунке 1. 37а ( обычная пластина, гладкая нижняя поверхность) и рис. 1. 37b ( пластина не касается кости).
Строго говоря, после удаления стягивающего шурупа с короткой резьбой (стержневого шурупа), остается отверстие большего диаметра. Однако необходимо также учитывать,
что наружный диаметр отверстия для шурупа с резьбой по всей длине равен диаметру отверстия для стержневого шурупа. Шуруп с длинной резьбой, в то же время, позволяет кости
„врастать" в промежутки между витками резьбы. Разница в механической прочности кости после фиксации тем или иным шурупом незначительна.
Рентеннограмма диафиза после остеосинтеза обыкновенной пластиной с гладкой
нижней поверхностью (рис. 1. 42е) является иллюстрацией к проблеме: на поверхности
кости, непосредственно подпластиной, виден небольшой дефект в области щели перелома. Поэтому, насколько возможно, пластину необходимо помещать на кости со стороны
растяжения для предотвращения „усталостного разрушения" и для лучшей стабилизации
в соответствии с принципами стягивания. Этот дефект расположен в самом неудачном месте, что необходимо учитывать при удалении пластины. На рис. 1. 42g показана фотоэластическая модель, представляющая собой трубку из плексигласа (оргстекла) под воздействием сгибающей нагрузки и с наличием дефекта на растягиваемой стороне: выявляется
критическая концентрация напряжения.
Рис. 1. 42 Эволюция пластин АО для внутренней фиксации. На рисунках a-d показаны верхние (слева) и нижние (справа)
поверхности пластин.
а Пластина с круглыми отверстиями (Мullег et al. 1963). Коническая головка шурупа позволяет лишь перпендикулярное к пластине его расположение. Расстояние между двумя внутренними отверстиями несколько больше.
Нижняя поверхность пластины гладкая.
b Динамическая компрессионная пластина DCP (Dynamic Compression Plate) (Реггеп et al. 1969с). Сферическая
геометрическая форма отверстий позволяет наклон шурупа до 20° вдоль длинной оси кости.
с Динамическое компрессионное устройство DCU (Dynamic Compression Unit) (Klaue and Perren 1982). Абсолютно симметричные отверстия для шурупов распределены на равном расстоянии друг от друга вдоль пластины.
Симметричные отверстия для шурупов со скошенной нижней поверхностью для расширения возможностей наклона.
d LC-DCP - динамическая компрессионная пластина ограниченного контакта (Limited-Contact Dynamic Compression Plate) (Perren et al. 1989), вид сверху: симметричное расположение отверстий для шурупов без значительного увеличения расстояния между двумя центральными отверстиями. Отверстия шурупов сами по себе симметричны и содержат компоненты двух наклоненных цилиндров. Боковые насечки на нижней поверхности позволяют
образование кости на стороне пластины (стороне натяжения) с поверхности надкостницы. Это приводит к меньшим нарушениям кровообращения, а трапециевидное поперечное сечение - к более легкому и менее травматичному удалению пластины.
е Клинический случай использования пластины с гладкой нижней поверхностью: дефект в сращении перелома
непосредственно под пластиной. Дефект выполняет роль усилителя стресса и увеличивает локальную механическую перегрузку. (Публикуется с любезного согласия S. Kessler).
f После удаления пластины концентрация перегрузки привела к повторному перелому. Удаление было прозведено
слишком рано для этого типа пластины.
g Фотоэластическая модель показывает концентрацию стресса в условиях механической нагрузки вблизи небольшого дефекта на поверхности сгибаемого рычага.
Рис, 1.42
Рис. 1.43 Заживление кости и минимальный ранний временный пороз при использовании LC-DCP.
а Перелом большеберцовой кости овцы, фиксированный LC-DCP. Использовали наклонный стержневой шуруп и
рядом с ним — один шуруп, закрепленный лишь в одном кортикальном слое.
b Три месяца после операции: клиническая рентгенограмма до эвтаназии.
с Три месяца после операции: рентгенограмма препарата кости показывает увеличение плотности костной ткани в
области перелома.
d Микрорентгенограмма недекальцифицированного поперечного сечения показывает минимальный ранний временный пороз под пластиной и в соседнем квадранте. Раковина костной мозоли распространяется вдоль поверхности надкостницы.
Рис. 1.43
1. 3. 4. 2 Повышение эффективности использования стержней наружного фиксатора
В последнее десятилетие стало очевидным, что частота возникновения расшатывания
стержней и частота распространения инфекции вдоль их каналов могут быть значительно уменьшены (Behrens 1982, 1989) путем (1) использования стержней большего диаметра
и (2) их радиальной преднагрузки.
Основываясь на предыдущем клиническом опыте (Behrens 1982), АО ввела в 1984 году
в практику винты Шанца с короткой резьбой с диаметром резьбовой части 3, 5 мм и диаметром тела без резьбы 4, 5 мм. Эти винты обеспечивали прекрасное закрепление в кортикальном слое кости, поскольку позволяли принимать нагрузку на весь 4, 5-мм диаметр
винта в области прилежащего кортикального слоя. Эти винты Шанца были значительно
жестче, чем ранее используемые 5, 0-мм винты, резьба которых (диаметр тела 4, 0 мм) была
зафиксирована в обоих кортикальных слоях.
Клинический опыт начала 1980 годов показал, что использование винтов с короткой
резьбой, введенных в отверстие меньшее, чем диаметр их тела, снизило частоту его расшатывания и инфицирования канала (Behrens, 1982). По этому принципу было определено
оптимальное несоответствие между диаметром просверленного отверстия и диаметром тела
винта (радиальная преднагрузка). Считалось, что оно должно находиться в пределах 0, 5 —
1, 0 мм (Behrens 1986, 1989). При внимательном изучении этого вопроса на основе теоретических исследований Gasser (1989) предположил, что несоответствие между диаметром
отверстия и диаметром тела винта, составляющее 0, 1 — 0, 2 мм, было бы гораздо более
эффективным, и в то же время достаточно малым для того, чтобы предотвратить механическое разрушение окружающего кортикального слоя. Hyldahlet al. (1989) также подтвердилиэффективность радиальной преднагрузки, используя модель с пневматическим расшатыванием винтов в большеберцовой кости овцы (см. стр. 50). Эксперименты, выполненные
Biliouris et al. (1989) подтвердили теоретические предположения Gasser (рис. 1. 44).
На основе этих исследований АО был разработан новый тип винта Шанца для одностороннейнаружной фиксации (рис. 1. 45). Диаметр его тела составляет 3, 4 мм, а наружный диаметр резьбы вблизи острия равняется 4, 5 — 5, 0 мм. Очень мелкая резьба с диаметром тела 4, 7 мм и наружным диаметром 5, 0 мм соединяется с гладким 5, 0-мм телом винта.
Часть шурупа с мелкой резьбой обеспечивает поступательное движение винта при фиксацииего конца в противоположном котикальном слое. Особенности в конструкции этого нового винта Шанца заключается в том, что отверстия под его резьбовые части должны
быть на 0, 2 мм меньше, чем их диаметры. Он, таким образом, не является коническим
шурупом, а представляет из себя конически преднагруженный винт с цилиндрическими
стенками. Он лишен недостатков конической резьбы, требующей заданной установки вдоль
длинной оси винта. определяемый глубиной его погружения в кость.
В настоящее время принята унифицированная форма винта Шанца. Она вызывает
радиальную нагрузку обоих кортикальных слоев и требует лишь их просверливания сверлом 4, 5 мм. Это значительно упрощает применение винтов Шанца (см. главу 5).
Рис. 1. 44 Влияние различной величины винтов на их расшатывание при наружной фиксации в эксперименте. Рентгенография (Biliouris et al. 1989).
а Точное соответствие между диаметром отверстия и диаметром винта приводит к его расшатыванию без предварительного механического повреждения кости.
b Увеличение диаметра шурупа на 0, 1 мм (по сравнению с диаметром отверстия) не приводит к механическим
повреждениям, предупреждает расшатывание шурупа вследствие точно рассчитанной радиальной преднагрузки. Зоны просветления на левой стороне фрагмента являются артефактом, связанным с подготовкой препарата.
с Увеличение на 0, 3 мм ведет к механическим повреждениям, на концах фрагментов выявляется зона множественных микропереломов; эта зона указывает на начало секвестрации.
d Увеличение на 0, 5 мм ведет к массивному механическому повреждению костной ткани вследствие перегрузки.
Рис- 1.44
1.3.4.3 Разработка фиксаторов типа „трубка-к-трубке", как пример совместной технической
разработки фонда АО и его технических комиссий
Соединение „трубка-к-трубке", разработанная Fernandoz Dell' Oca (1989), представляет
собой современный вклад в развитие наружней фиксации. Такой тип фиксации позволяет осуществлять различные виды монтажа трубок, соединяющих винты. В соответствии с
философией группы АО фрагменты перелома должны быть фиксированы после адекватной репозиции. Поэтому необходимость вторичной коррекции не является в настоящее
время основным показанием к применению фиксации по типу трубка-к-трубке. Гораздо
большее значение имеет возможность введения винтов в различных плоскостях. Хорошим
примером является наружняя фиксация плечевой кости, где повреждение N. radialis может лучше всего быть предотвращено путем имплантации винтов в двух плоскостях, под
прямым углом друг к другу. Фиксация трубка-к-трубке является типичным примером изобретательности АО: разнообразие достигается без сложных дополнений к системе инструментария и имплантатов. Несмотря на большое число вариантов использования, система
остается простой и можно легко научиться самому и научить ее использованию других, не
прилагая больших усилий. Качество и простота являются одинаково важными главными
условиями при разработке имплантатов и инструментов. Каждая из технических комиссий группы АО состоит из специалистов по медицине, ученых и технического персонала.
Их задачей является разработка принципов, технологий и необходимого инструментария
и имплантатов, а также анализ их клинического применения.
Рис. 1.45 Новые винты АО типа Шанца (Schanz) для унилатеральной наружной фиксации.
а Комбинированный винт Шанца с глубокой и плоской резьбой. Резьба вблизи острия имеет наружный диаметр
4,5 мм и диаметр тела- 3,2 мм; самонарезающее острие. Тело имеет 4,6 мм в диаметре и соединено с конической
частью винта. Винт имеет плоскую резьбу, служащую для продвижения шурупа вперед при вкручивании до надежного закрепления острого конца в противолежащем кортикальном слое. Винт Шанца разработан для использования в кортикальной кости и автоматически создает радиальную преднагрузку. Его используют в тех случаях, когда приоритет отдается аксиальной прочности удержания.
b Винт Шанца с плоской резьбой. Этот винт снабжен лишь плоской резьбой и разработан специально для использования в губчатой кости, где большая площадь сечения лучше влияет на стабилизацию,чем глубокая острая
резьба. Этот тип винта имеет преимущество в случаях, когда сопротивление поперечным силам имеет приоритет
над осевой прочностью (например ,при коротких метафизарных фрагментах). Их также в целом проще использовать, поскольку они требуют применения минимального количества инструментов и рукояток.
Рис. 1.45
1. 3. 4. 4 Новая форма гвоздей
Блокирование интрамедуллярных гвоздей, предложенное Kuntscher, Klernm and Schellmann
(1972), Kempf et al. (1978) и другими, требует применения более прочных имплантатов,
например, более жесткого гвоздя, чем обычный гвоздь АО. При классическом показаниии к использованию гвоздя с блокированием (многооскольчатый перелом) большую роль
играет его форма. При наличии небольших продольных трещин кость не переносит несоответствия размеров и может разрушиться. Поэтому для имплантации необходимо выбрать гвоздь меньшего диаметра, чем кажется необходимым.
Форма костномозгового канала бедренной кости была изучена Winquist et al. (1984) и
Zuber et al. (1988). С учетом этих измерений для универсального бедренного гвоздя АО была
выбрана изогнутая форма с радиусом кривизны 1500 мм (рис. 1. 46а, b). По всей длине
гвоздя сделана прорезь для предупреждения концентрации напряжений, обычно возникающих на конце гвоздя с прорезью не по всей длине (Веаирге et al. 1984). Расположение
точки введения гвоздя было также пересмотрено с учетом изменения его формы (Zuber
et al. 1988). Несмотря на новую форму, оказалось возможным сохранить коническое соединение гвоздя с проводником благодаря конструкции „ключ-в-замке", разработанной Маthys and Getting (1986).
Анатомические исследования, выполненные Heini (1988) выявили необходимость
создания новой формы гвоздя для большеберцовой кости. Так называемый „изгиб Герцога"
(Herzog) был перемещен на границу верхней и средней трети гвоздя (рис. 1. 46с, d). Также,
на основе компьютерного анализа соответствия формы медуллярной полости и гвоздя,
была предложена конструкция конца гвоздя в форме полозьев.
Рис. 1. 46 Новая основная форма интрамедуллярного гвоздя АО, соответствующая форме костномозгового канала,.
а Данные, полученные Zuber et al. (1988) относительно формы бедренного гвоздя, основаны на измерениях формы костномозгового канала бедренной кости.
b Место введения бедренного гвоздя в идеале должна быть расположено в точке (а), однако по соображениям
безопасности рекомедовано его введение в точке (р). Рекомендованная ранее более латеральная точка введения
(t) приводит к возникновению сгибающей нагрузки и скручиванию гвоздя с прорезью.
с Данные, полученные Zuber et al.: в среднем радиус изгиба медуллярной полости колеблется от 800 до 1500 мм.
Для бедренного гвоздя был выбран верхний предел этой величины.
d Данные Heini относительно формы большеберцового гвоздя: сравнивали старый гвоздь с изгибом Герцога с новым гвоздем. Соответствие формы гвоздя и полости оценивали при помощи методики компьютерного дизайна
CAD (computer-aided design technics).
е Соответствующие формы большеберцового гвоздя: большеберцовый гвоздь, старый гвоздь и новый гвоздь (вверху).
Рис. 1.46
1.3.4.5 Фиксация интрамедуллярным гвоздем без предварительного рассверливания (канала)
Обычная (с рассверливанием, без блокирования) фиксация интрамедуллярным гвоздем
при тяжелых открытых переломах в течение многих лет считалась опасной. Риск интрамедулярной инфекции преобладал над преимуществами остеосинтеза гвоздем.
Тем не менее недавно Wiss et al. (1986) и Helfet (1989) сообщили о хороших результатах
применения интрамедуллярных гвоздей при тяжелых открытых диафизарных переломах.
Операция заключалась в имплантации гвоздя, меньшего по сравнению с медуллярной
полостью без ее предварительного рассверливания.
Возникает вопрос — оказывает ли рассверливание отрицательное влияние на кровообращение в кости, что может иметь пагубные последствия при тяжелых открытых переломах? Klein et al. (1989) изучили непосредственное влияние рассверливанияна кровообращение в кости (рис. 1.46), Сравнивая остеосинтез большеберцовой кости собак гвоздями
без рассверливания и гвоздями, требующими рассверливания, они использовали окраску „procionred" (Rahn 1986) для интравитального определения жизнеспособности тканей.
Авторы предположили, что имплантация гвоздя временно приводит к полному нарушению интрамедуллярного кровообращения. Было доказано, что интактная большеберцовая кость собаки способна в значительной степени компенсировать недостаток костномозгового крообращения за счет периостального кровотока. В рассверленных же костях
определялся значительный дефицит кровообращения спустя семь часов после рассверливания и фиксации гвоздем.
Эти результаты показывают, что кортикальное кровообращение сохранено при фиксации гвоздем, не требующем рассверливания, и сохранено в достаточной степени. Это
объясняет, почему гвозди, не требующие рассверливания, могут быть успешно использованы для лечения тяжелых открытых переломов. При фиксации гвоздем без блокирования, не требующим рассверливания — то, что было выявлено при использовании маленьких гвоздей Kuntscher — стабильность на скручивание явно недостаточна. Гвозди, которые
более плотно соприкасаются со стенками кости, как того требует фиксация гвоздями без
блокирования, могут заклиниться при введении.
При традиционном остеосинтезе переломов гвоздями ухудшение кровоснабжения
вследствии рассверливания не столь важно по сравнению с недостаточной прочностью и
жесткостью соединения меньшим по размеру имплантатом. Необходимо также внимательно учитывать риск многооскольчатого перелома при имплантации без рассверливания
слишком прочного гвоздя.
Рис. 1.47 Новый интрамедуллярный гвоздь АО, вводимый без рассверливания: изучение кровообращения (Klein 1990).
а Эксперимент на собаках с двумя гвоздями in situ, больший гвоздь введен после рассверливания, а меньший - без
рассверливания.
b Два поперечных сечения кости, показывающих кровообращение после рассверливания (слева) и без рассверливания (справа). Циркуляция значительно лучше после введения гвоздя без рассверливания. (Публикуется с любезного согласия ВА. Rahn).
с Те же самые поперечные сечения, но с расширением кровеносных сосудов для определения области перфузии и
диффузии. В основу положена гипотеза о том, что клетки в пределах 100 um вокруг кровеносных сосудов могут
выжить. (Публикуется с любезного согласия B.A.Rahn).
d Ухудшение кровообращения в пределах поперечных срезов кортикальной кости после остеосинтеза с рассверливанием (левый столбик ) и без рассверливания (правый столбик) для каждого животного (прижизненная окраска: „Procionred").
Рис. 1.47
1. 3. 4. 6 Измерительный гвоздь для телеметрии
Проблема разработки имплантатов для использования у человека заключается в отсутствии
точных данных о нагрузке кости и самих имплантатов. В то время, как имеются экспериментальные данные по измерению сгибания и скручивания in vivo кости у животных
(Cordey et al, 1980), слишком мало известно о нагрузке человеческого скелета в условиях,
сравнимых с ситуацией лечения перелома длинных костей.
Было предпринято исследование (проект — Schneider 1988; техническая реализация —
Genge et al. 1988; клиническое применение — Michel 1990) по использованию интрамедуллярного телеметрического гвоздя для фиксации перелома бедренной кости человека. Герметично запаянный полый гвоздь содержал электрический модуль, аналого-цифровой
преобразователь, сканер-мультиплексер и передатчик. Энергетическое снабжение передатчика осуществлялось посредством индукции между катушкой снаружи бедра и катушкой в гвозде. Информация 8 телеметрических каналов была обработана цифровым способом. Данные, собранные в определенные интервалы времени, были измерены с высокой
степенью точности.
Блокированный гвоздь диаметром 16 мм обеспечивает фиксацию многооскольчатых
и сложных переломов (рис. 1. 48а, b). Вскоре после фиксации нагрузка, приложенная к
бедру, снимается гвоздем. Измерения, таким образом, отразили характер нагрузки во время реабилитации и после сращения. Данные о величине нагрузки на гвоздь являются чрезвычайно важными в связи с возможностью возникновением усталости имплантата.
Выполненные измерения (рис. 1. 48с) показали, что постепенное уменьшение нагрузки на гвоздь начинается в начале 4-й недели и прогрессирует, несмотря на небольшую
инверсию между пятой и шестой неделями.
Рис. 1. 48 Телеметрический (измерительный) гвоздь, приспособленный для человеческой бедренной кости. Гвоздь используют для определения нагрузки in vivo во время реабилитации и после сращения.
а Рентгенограммы, выполненные во время операции, показывающие перелом и гвоздь in situ. Блокированный гвоздь
фиксирует сложный многооскольчатый перелом середины диафиза бедра.
b Рентгенограммы через 6 недель после операции.
с Результаты исследований пациентов между 22 и 127 днями после операции. Регистрировали три составляющие
момента (Nm) и три составляющие силы (N) с интервалами в 1 неделю под воздействием нагрузки весом тела в
250 Н. Как и ожидалось, динамика сращения совпадает с разгрузкой гвоздя, которая является прерывистым процессом (например, между 5 и 8 неделями ). В конце третьего месяца все еще сохраняется существенная передача
аксиальных сил. Этот факт необходимо учитывать при решении вопроса об удалении блокирующих болтов.
Рис. 1.48
1. 3. 4. 7 Дистракционный остеогенез
Дефекты кости после, например, инфицированных псевдоартрозов, в большинстве случаев требуют продолжительного лечения с пересадкой кости. Наиболее эффективным
путем стимуляции остеогенеза была бы аутотрансплантация кровоснабжаемой кости, связанной с мягкими тканями. Перемещение сегмента кости по Илизарову (1989) идеально
отвечает этим требованиям: выполняется остеотомия одного из двух фрагментов кости
выше или ниже дефекта. Образовавшийся в результате этого сегмент кости передвигали
(1 мм в сутки) вдоль длинной оси кости до закрытия дефекта. Вновьобразованная щель
позади сегмента замещалась костным регенератом. Как только перемещенный сегмент
закрывал дефект, он прочно консолидировался с противоположным фрагментом. Этот тип
местной аутотрансплантации кости приобрел широкое признание при лечении безнадежных случаев. Таким же образом можно лечить пороки развития и неправильно сросшиеся
переломы — путем удлинения и коррекции осей.
Илизаров реализовал в клинически доступной и легко воспроизводимой манере то, что
до него демонстрировали Kirschner, (1916), Bier (1918), Putti (1918), Anderson(1936), однако они не могли найти для этих принципов широкого применения. Изобретательный метод Илизарова выполним при наличии аппарата, позволяющего легкую трехдименциональную коррекцию. Он, в свою очередь, требует множества трансфиксирующих спиц,
относительно больших колец и большой длительности фиксации. Все это толкало других
исследователей на изучение возможности перемещения кости при помощи более простых
устройств, которые больше применимы у современного требовательного пациента. Ruter
and Brutscher (1988) доказали возможность клинического применения устройства, которое позволяет передвижение сегмента кости без трансфиксирующих спиц. Их операция
полностью предотвращает разрезание спицами мягких тканей. Regazzoni (1989) недавно
продемонстрировал использование одностороннего наружного фиксатора АО, дополненного простой гайкой, для перемещения сегмента кости вдоль обычного стержня АО.
Ruter et al. (1989) изучали возможность использования проволоки, идущей вдоль диафиза, для транспозиции сегмента после остеотомии или кортикотомии, в экспериментах
на животных. Рис. 1. 49 показывает результат эксперимента на овцах. Перемещения удалось достичь легко. Как только перемещенный фрагмент закрывал дефект, образовалось
прочное сращение без дополнительной внутренней фиксации. Тем не менее ощущалась
необходимость улучшения методик продолжительной фискации, требующих чрезкожного
соединения с наружними устройствами. Brunner et al. (1989, 1990) разработали метод перемещения сегмента кости с использованием интрамедуллярного гвоздя, причем транспозицию осуществляли при помощи струн, не режущих мягкие ткани (объяснение рис. 1. 49b). Небольшая и простая наружняя рама позволяет достичь дистракции фрагментов; интрамедуллярный гвоздь выполняет функцию направляющей шины. После того, как
перемещение подошло к концу, удаляют наружнюю часть конструкции, оставляя интрамедуллярный гвоздь в кости. Метод Brunner выявил поразительное, практически нормальное заживление кости, несмотря на имплантацию интрамедуллярного гвоздя. Для пациента в таком случае исчезает необходимость многих месяцев наружной фиксации. Tepic
(1989) разработал метод непрерывного перемещения сегмента. Метод основан на использованиистержня, имеющего вал, вращающийся за счет тока от батареи. Korcinek (1989)
продемонстрировал образование более гомогенной кости у собак и у людей при использовании непрерывной дистракции по Tepic.
Рис. 1. 49 Дистракционный остеогенез по Илизарову.
а Новый метод по Ruter and Brutscher (1988) с использованием непрорезающей ткани проволоки; рентгенограмма
и компьютерная томограмма тотчас после операции и 3 месяца спустя. Перемещения достигали при помощи
составных частей обычного наружного фиксатора АО с карбоновыми стержнями, дополненного двумя храповыми механизмами. В центре - до перемещения; справа — после завершения перемещения.
b Современный метод Brunner и et al., сочетающий описанный выше метод с использованием интрамедуллярного
гвоздя. Аппарат (слева) состоит из малого билатерального наружного фиксатора АО с добавлением двух малых
наружных фиксаторов Wagner, позволяющих перемещать сегмент с использованием двух тянущих струн. В центре,
положение до перемещения сегмента для закрытия дефекта длиной 45 мм. Справа, через 32 недели щель была
заполнена гомогенной трубчатой костью. Получено прочное сращение. Преимуществом является возможность
раннего удаления наружнего фиксатора вследствие стабилизирующей функции (до консолидации) интрамедуллярного гвоздя,
с-е см. стр. 92.
Рис. 1.49
Рис. 1.49 Дистракционный остеогенез по Илизарову (продолжение).
с Rater and Brutscher рентгенологически определили разницу между кортикотомией (черные символы) и остеотомией (пустые символы). Было выявлено относительно небольшое различие.
d Поперечные сечения, полученные с помощью цифровой компьютерной томографии перемещенного сегмента,
показанного на рис. b и с. Кость внутри дефекта имеет нормальную форму с временно сниженной плотностью
(Вrunnег et al. 1989).
е Стержень Tepic с мотором для постоянной дистракции. Исследование Korcinek (1989) ясно показало преимущество постоянной дистракции. Через 6 недель после операции дефект заполнен более гомогенной костью.
Рис. 1.49
1.3.5
Материалы для имплантатов
Материалы для имплантатов внутренней фиксации должны, прежде всего, отвечать задачам обеспечения временной фиксации перелома для проведения функционального лечения. В этом случае необходимы материалы, устойчивые к усталостному разрушению. От
них требуется хорошая пластичность, при этом они должны сохранять прочность после
моделирования по костной поверхности. В целях сохранения компрессии ослабление имплантата под воздействием напряжения должно быть минимальным. Материал не должен
изменять своих свойств во времени. И, последнее, но не менее важное — материалы для
имплантатов должны быть постоянно доступны, обладать четко определенными сойствами и иметь разумную цену,имея в то же время все необходимые качества для хирургической имплантации (возможность сгибания).
1.3.5.1 Металлы
В качестве материалов для имплантатов используют металлы, поскольку они прочны,
пластичны, то есть им может быть придана форма любой поверхности кости, а их биосовместимость общеизвестна. Современные имплантаты для внутреннней фиксации чаще
изготовлены из нержавеющей стали или же из чистого титана или его сплава.
Сталь
Сталь состоит в основном из железа, а также хрома и никеля. Она соответствует международным стандартам (ISO TCI 50 5832/1), которые определяют две степени содержания углерода и четыре степени холодной обработки, от закаленной до сверхпрочной. На сегодняшний день сталь является многогранным материалом с хорошей комбинацией прочности,
пластичности и цены. К ее преимуществам можно отнести также ее способность противостоять коррозии и совместимость с другими материалами.
Чистый титан
Коммерчески чистый титан (сокр. Ti) состоит из титана и кислорода. Титан абсолютно
нерастворим и, соответственно, инертен и биосовместим. Поданным Steinemann (1988)
человеческий организм насыщен титаном и, таким образом, дополнительный растворимый титан не может стать активным. Когда лишь коммерчески чистый титан был использован в качестве материала имплантата, то, по нашим данным, случаи сенсибилизации,
подобно реакции на никель, не наблюдались. Титан использован в сплавах, которые сочетают хорошую прочность и пластичность (ISO TC150 5832/2). Его цена, однако, выше,
чем у стали.
Сплав титан-6-алюминий-4-ванадий
TI6A14V, сплав титана, алюминия и ванадия, обладает прекрасной прочностью и исключительной пластичностью (ISO ТС 150 5832/3). Материал используется исключительно в
индустриальных целях, где легкие конструкции должны обладать прочностью (например,
самолетостроение). Коррозионные характеристики Ti6A14V великолепны. Для любого
сплава существует опасность реакции на один из его компонентов. Элемент ванадий, как
известно, почти в 10 раз токсичнее, чем никель. Остальные сплавы титана повышают его
прочность (например, TiAlFe или TiAlNb) или или позволяют сочетать прочность с пластичностью (Ti-beta сплавы).
Другие сплавы
Хром-кобальтовые сплавы не находят более применения во внутренней фиксации. Были
также попытки использовать в качестве материала для имплантатов тантал и необий.
Однако, по современным данным, они не находят широкого применения вследствие отсутствия ряда важных качеств.
Коррозия
Металлы подвергаются коррозии под воздействием жидкостей человеческого организма.
Все без исключения металлы для имплантатов защищены от коррозии пассивным слоем,
состоящим из нерастворимых продуктов их окисления. Коррозия усиливается, если металлические компоненты имплантата трутся друг о друга. Steinemann (1977) доказал, что
при этом коррозии усиливается в 100 раз. Данное наблюдение подчеркивает важность стабильности фиксации (см. стр. 14).
1.3.5.2 Другие материалы для имплантатов
Полимеры
Для замены металлов, используемых при производстве имплантатов для внутренней фиксации, было предложено использовать полимерные материалы. Если считать целью предупреждение коррозии, то необходимо также помнить о том, что проблема неуправляемой потери компонентов (например, пластификаторов) из полимеров до сих пор не
решена. Прочность полимеров (например, усиленных углеродными волокнами) может
быть высока, однако нежелателен тот факт, что в то же самое время сохраняется пластичность, не позволяющая защитить от перегрузок (стресса).
Биорастворимые полимеры
Металлические имплантаты в большинстве случаев удаляют из тела хирургическим путем после того, как к кости возвращается способность несения нагрузки. Чтобы не делать
повторную операцию Rokkanen et al. (1985) предложил использовать биоразрушаемые
полимеры, имплантат из которых рассасывался быв организме через некоторое время. До
сих пор не является доступным ни один из материалов для использования по обычной
технике внутренней фиксации, который сочетал бы адекватную прочность, пластичность,
сохранение компрессии, и биораэрушаемость без ярко выраженных тканевых реакций.
Тканевая толерантность, особенно к местной инфекции — до сих пор не решенная проблема. Имеются сообщения о том, что при использовании некоторых материалов частота
возникновения „стерильных кист" составляет около 10% от общего числа наблюдений.
Некоторые из кист инфицируются. Hoffmann et al. (1989) считали подобную частоту осложнений недопустимой.
Керамические материалы
Различные материалы, такие, как гидроксиапатит и трикальцийфосфат, широко распространены и имеют разнообразные механические свойства. Их используют для замещения
дефектов и в качестве пористого покрытия для имплантатов в целях улучшения врастания кости. Хрупкость и недостаточная прочность ограничивают их применение в качестве материалов для внутренней фиксации.
Алюминийоксидная керамика, также, как и керамика, включающая другие материалы, имеет высокую прочность и гладкую поверхность, что важно при эндопротезировании, однако менее важно при внутренней фиксации. С точки зрения биологической совместимости эти материалы являются очень инертными, во многом благодаря пассивному
слою коммерчески чистого титана.
1.7
Терминологический словарь
Абсолютная стабильность: сжатые поверхности перелома не смещаются под действием функциональной нагрузки. Определение абсолютной стабильности применимо лишь к определенному временному периоду и определенной зоне перелома: одни области перелома могут смещаться друг относительно друга, другие - не смещаться,
разное по характеру смещение происходит в разных зонах перелома в различное время. Практически единственным методом достижения абсолютной" стабильности является использование межфрагментарной компрессии.
Компрессия поддерживается преднагрузкой и созданием трения (Реггеп 1972).
Биологическая внутренняя фиксация, биологическая фиксация пластиной (Mast et al. 1989): Во внутренней фискации существует шаткое равновесие между степенью стабильности и величиной операционой травмы. Преимущества и недостатки каждой должны быть тщательно взвешены. Преимуществом биологической фиксации является сохранение кровоснабжения, и в связи с этим, оптимизация способности кости и мягких тканей
к заживлению. Она обеспечивает достаточную стабильность многооскольчатых переломов для сращения в правильном положении. В ходе биологической фиксации имплантаты предохраняются от перегрузки за счет ранне^ро образования периостальной мозоли.
При остеосинтезе пластиной простых переломов для предотвращения рассасывания костной поверхности
требуется стабильная фиксация. При одиночных переломах с тесно компрессированными поверхностями минимальная поддвижность вызывает сильную деформацию. Большая деформация приводит к рассасыванию поверхности кости в зонах контакта. При использовании для фиксации перелома блокированных шин (см. стр. 24)
или шин без блокирования (см. стр. 28) хорошие результаты достигаются при создании стабильности, предотвращающей расшатывание. Хирургический доступ, требуемый для стабилизации простого перелома, не велик, и,
в связи с этим, менее вредит кровооснабжению и сращению перелома.
Многооскольчатые и сложные переломы менее требовательны к стабильности. Здесь нестабильность приводит к меньшей деформации вследствие (1) больших по размеру щелей перелома и (2) распределения деформации между несколькими, последовательно расположенными щелями перелома. Хирургический доступ, необходимый для стабильной фиксации многооскольчатого перелома, достаточно обширен и сопровождается
значительным нарушением кровоснабжения. Поэтому при фиксации простых переломов пластиной создание
стабильности является важной целью, в то же время при многооскольчатых переломах на первое место встают
биологические вопросы .
Близлежащий кортикальный слой (cis-cortex): Кортикальный слой под пластиной. При сгибании ближний кортикальный слой практически не участвует в обеспечении стабильности фиксации. Если - например, при использовании волнообразной пластины - дистанция между пластиной и ближним кортикальным слоем увеличена, то
кость и регенерат обеспечивают большее плечорычага.
Блокированный гвоздь: Гвоздь, обеспечивающий ту или иную степень стабильности в основном за счет своей жесткости (на изгиб). Обычный гвоздь позволяет фрагментам скользить вдоль него ;поэтому не исключена возможность укорочения конечности. При лечении сложных переломов гвоздь может быть блокирован для предотвращения укорочения и ротационного смещения.
Болезнь перелома: Состояние, характеризуемое болью, отеком и другими признаками дистрофии, такими, как пятнистый остеопороз и тугоподвижность суставов (Lucas-Championniere 1907). Болезнь перелома (синонимы: атрофия Судека, Morbus Sudeck) можно лучше всего предупредить посредством стабильной фиксации для уменьшения раздражения и с помощью ранних активных движений, а также, если возможно, немедленной полной или,
как минимум, частичной нагрузки весом на поврежденную конечность (AllgGwer 1978).
Баскуляризация: Ткань васкуляризована, если она содержит кровеносные сосуды, соединенные с системой кровообращения. Эта связь может быть временно нарушена. Мы считаем ткань бессосудистой, если в ней нет кровеносных сосудов, как, например, в хряще, или если существующие сосуды не функционируют, например, тромбированы.
Вдавленный перелом: Перелом, при котором кортикальный слой или суставная поверхность вдавлены в губчатое
вещество кости.
Внесуставные переломы: Перелом, который не включает суставную поверхность, однако может быть интракапсулярным.
Дебриколяж (Debricolage): Французский термин, обозначающий процесс механического разрушения внутренней
фиксации до возникновения прочного сращения кости.
Жесткость: Способность противостоять деформации. Чем больше жесткость имплантата, тем меньше его деформация, тем меньше смещение фрагментов перелома, тем меньше растяжение регенерата. Уменьшенное, но не
исчезнувшее напряжение способствует заживлению.
Жесткость и геометрические свойства; Устойчивость к деформации возрастает пропорционально увеличению
толщины в третьей степени. Изменение формы, таким образом, имеет гораздо большее значение, чем изменения
свойств материала: этот факт зачастую недооценивается людьми, не имеющими инженерного образования. Таким образом, если гибкая фиксация является целью, то ее можно скорее и лучше добиться небольшим изменением размеров имплантата, нежели использованием „менее жесткого" материала.
Костная мозоль (периостальная): Регенерат, состоящий из соединительной, хрящевой и костной ткани (в любом
их сочетании). Формирование хостной мозоли может стимулироваться любым раздражителем - химическим
(Kuntscher, 1970), инфекцией и/или нестабильностью (Huntzschenreuter et al. 1969), и другими. Таким образом,
при внутренней фиксации образование костной мозоли менее желательно, поскольку это признак не оптимальных условий. С другой стороны, с точки зрения процессов регенерации образование периостальной мозоли всегда желательно.
Кровоснабжение кортикального слоя кости (восстановление его): Кортикальный слой кости, полностью лишенный кровоснабжения в течение длительного периода времени, подвергается некрозу. Он может быть реваскуляризоваться путем прорастания кровеносных сосудов в уже имеющиеся гаверсовы канальцы (Pfister et al. 1979),
либо путем образования новых гаверсовых систем. Регенерация путем неоформации гаверсовых канальцев - это
процесс, который начинается не сразу и происходит достаточно медленно (0,1 мм/день, Schenk 1987). Кость может
быть реваскуляризирована путем резорбции и замещения новообразованным, богатом сосудами регенератом
(ползучее замещение).
Межфрагментарная компрессия (эффект ее): Статическая сила сжатия, приложенная к зоне перелома, стабилизирует фрагменты и, таким образом, уменьшает раздражение. Рассасывание поверхности концов фрагментов в
таких случаях отсутствует. Не найдено доказательств того, что компрессия, как таковая, оказывает влияние на
внутреннее ремоделирование кортикального слоя кости (Matter et al. 1974).
Многооскольчатый перелом: Термин используется обычно при внесуставных и внутрисуставных переломах, при
которых имеется один или несколько полностью разобщенных промежуточных фрагментов.
Нейтрализация: Имплантат (пластина, наружный фиксатор или гвоздь), который действует благодаря своей жесткости, „нейтрализует" действие функциональной нагрузки. Имплантат несет на себе основную часть функциональной нагрузки и таким образом защищает, например, фиксацию шурупом. Он не „нейтрализует" воздействие
сил, в буквальном смысле этого слова, однако сводит его до минимума (см. защита).
Неполный внутрисуставной перелом: Перелом, включающий лишь часть сустава, в то время как оставшаяся часть
остается связанной с диафизом.
Непрямое заживление: Заживление кости, наблюдаемое в случае нелеченных или нестабильно фиксированных
переломов. Основным является образование периостальной костной мозоли, имеет место рассасывание концов
фрагментов перелома, остеогенез происходит путем трансформации соединительной и/или хрящевой ткани в
кость.
Нескользящая шина: Имплантат (например, пластина) действует в качестве шины лишь, когда ослабление фиксации вследствие рассасывании поверхности не обеспечивает соприкосновения фрагментов. Поэтому при использованиинескользящей шины для остеосинтеза простых и репонированных переломов необходимо предупредить
смещение фрагментов для предотвращения рассасывания их концов с последующим биологическим расшатыванием конструкции. Подобное расшатывание при невозможности контакта отломков может привести к механически индуцированному псевдоартрозу. Это является проблемой при фиксации пластинами. В то же время при
остеосинтезе блокированным гвоздем простое удаление блокирующих болтов обеспечивает сохранение, шинирования - восстанавливается скольжение фрагментов вдоль длинной оси гвоздя.
Относительная стабильность: Конструкция внутренней фиксации, при которой возможна небольшая подвижность фрагментов, пропорциональная приложенной нагрузке. Имеется в виду фиксация,зависящая лишь от жесткости имплантата (как, например, при остеосинтезе перелома гвоздем, не вызывающим компрессии фрагментов). В этом случае всегда возникает деформация или смещение, величина которого обратно пропорциональна
жесткости имплантата. Подобное смещение всегда существует, однако абсолютно безобидно при фиксации гвоздем. В соответствии с философией группы АО фиксация пластиной более надежна, если отсутствует микроподвижность фрагментов перелома. (Периостальная костная мозоль, как признак нежелательной нестабильности,
отсутствует.)
Оскольчатое вдавление: Сочетание оскольчатого характера перелома суставной поверхности с ее вдавлением.
Перелом: Внезапное разрушение структуры кости, которое возникает всегда, когда внутреннее напряжение, вызванное нагрузкой, превышает пределы ее прочности. В зависимости от типа воздействующих сил - сжимающих,
изгибающих скручивающих, срезающих, или любого их сочетания - возникает типичная форма перелома (вколачивание, поперечный перелом, спиральный перелом, отрывной перелом, и тд.). Сложность перелома зависит,
в основном, от величины напряжения в кости перед переломом.
Поддержка (опора): При возникновении вдавленного перелома (например, в дистальном метафизе большеберцовой кости) после репозиции остается дефект . Имплантат (пластина, наружный фиксатор или гвоздь с блокированием) призван воспринимать всю функциональнную нагрузку на период времени, пока происходит восстановление формы кости.
Полный внутрисуставной перелом: Суставная поверхность не соединена с диафизом.
Предварительное сгибание пластины: Точно подогнанные по форме кости пластины вызывают ассиметричную
компрессию, например, близлежащий кортикальный слой сильнее сдавлен, чем противоположный. Последний
может быть вообще не сжат. С точки зрения стабильности при кручении и изгибе компрессия дальнего корти-
кального слоя более важна, чем ближнего. Для обеспечения компрессии противолежащего кортикального слоя
пластину необходимо после точного моделирования еще немного изогнуть непосредственно над линией перелома. Изгиб должен приходиться точно на середину пластины так, чтобы она была приподнята над поверхностью
кости до начала фиксации ее к кости. Предварительное сгибание является важным приемом для увеличения стабильности фиксации при переломах маленьких и/или порозных костей.
Првднагрузка: Использование межфрагментарной компрессии поддерживает фрагменты вместе в течение того
времени, пока силы натяжения не превышают созданной компрессии (преднагрузки).
Прецизионная репозиция: Точная адаптация фрагментов перелома (сопоставление „точь-в-точь"). Она должна
привести к полному восстановлению анатомии и оптимальной функции в отдаленные сроки. Необходимо отметить, что в целом стабильность не зависит от прецизионной репозиции, однако точная репозиция в значительной мере влияет на стабильность и увеличивает прочность фиксации.
Противолежащий (транс-) кортикальный слой: Кортикальный слой, отдаленный от пластины. Наличие дефекта
в отдаленном кортикальным слое имеет гораздо большее значение, чем наличие дефекта в близлежащем кортикальном слое. Разница происходит благодаря более длинному плечу до отдаленного кортикального слоя.
Простой (одиночный) перелом: Перелом кости (диафизарный, внесуставной, внутрисуставной) с наличием двух
основных фрагментов.
Прочность: Возможность противостоять нагрузке без нарушения структуры. Прочность материала можно описать как предельную прочность на растяжение, прочность на изгиб или прочность на скручивание. Локальные
критерии разрушения кости или имплантата выражаются в единицах силы на единицу площади: напряжение
(стресс), или (эквивалентная) деформация на единицу длины; растяжение, или удлинение до разрыва.
Прямое заживление:Тип заживления перелома, наблюдаемый при стабильной внутренней фиксации. Характерные признаки:
1. Отсутствие образования периостальной костной мозоли.
2. Отсутствие рассасывания поверхности концов фрагментов перелома.
3. Прямое образование кости, т.е. без промежуточного соединительно-тканного регенерата.
Прямое заживление перелома в некоторых странах называли раньше „первичным" заживлением. Сегодня мы
избегаем термина „первичный'1 для того, чтобы не разделять на степени качество сращения перелома. Выделяют
два типа прямого заживления: контактное заживление (см.) и заживление щели (см.).
Растяжение: Относительная деформация, например, регенерата. Подвижность в зоне перелома сама по себе не
имеет особого значения. Однако важна возникающая при этом относительная деформация, которую называют
растяжением (дельта L/L). Поскольку растяжение есть относительная величина (смещение фрагментов, разделенных щелью перелома), то значительные деформации могут иметь место при узких щелях перелома в условиях, когда смещение бывает даже невидимым. Такую возможность необходимо всегда принимать во внимание.
Расшатывание стержней: Стержни рамы наружного фиксатора служат для стабилизации фрагментов перелома.
Стабильность зависит, помимо остальных причин, от контакта между стержнем (винтом) и костью. Если возникает рассасывание поверхности кости на границе стержень-кость, то стабильность уменьшается. Расшатывание
стержней менее важно в плане потери стабильности, однако чрезвычайно важно вследствие угрозы возникновения инфекции вдоль канала стержня.
Рефрактура: Повторный перелом, возникающий после прочного заживления кости, под нагрузкой, которой могла
бы противостоять нормальная кость. Возникающая при этом линия излома может точно соответствовать первичному перелому или может локализоваться на некотором удалении от него, однако в зоне тех изменений, которые были вызваны первичным переломом и его лечением.
Ригидная фиксация: Фиксация перелома, при которой возможна небольшая деформация под нагрузкой.
Ригидность: Этот термин часто используют в качестве синонима к слову „жесткость". Пo Timoshenko (1941) он
должен быть использован по отношению к сдвигу (срезу) (например, на границе пластина-кость).
Ригидные имплантаты: В целом имплантаты считаются ригидными, если они изготовлены из металлов.Более важна
форма имплантатов, чем жесткость материалов. Большинство имплантатов, сделанных из металлов, обладают
гораздо большей гибкостью, чемкость, для которой они предназначены.
Скользящее отверстие: Если шуруп с длинной резьбой используется в качестве стягивающего, то кортикальный
слой под головкой шурупа не должен быть фиксирован. Этого можно достичь путем рассверливания близлежащего кортикального слоя как минимум до размера наружнего диаметра резьбы шурупа.
Скользящая шина: Шина (например, обычный гвоздь), при использовании которой допустимо укорочение по оси.
Подобная шина обеспечивает возможность контакта фрагментов при их укорочении вследствие рассасывания
(резорбции) костной поверхности.
Сложный перелом: Перелом, при котором после репозиции отсутствует контакт между основными фрагментами.
Спонтанное заживление: Тип заживления перелома без лечения. Прочное заживление наблюдается в большинстве случаев, однако часто возникает неправильное по форме сращение.
Стабильная фиксация: Фиксация, которая поддерживает фрагменты перелома в состоянии неподвижной адаптации, как минимум достаточно прочная для движений в смежных суставах. В то время, как при подвижности фрагментов перелома возникает боль при любой попытке движения конечностью, стабильная фиксация позволяет
раннюю безболезненную мобилизацию. Таким образом, стабильная фиксация сводит до минимума раздражение,
которое может привести к возникновению болезни перелома.
Стабильность фиксации: Характеризуется отсутствием подвижности в зоне перелома (т.е. небольшим смещением либо его отсутствием между фрагментами перелома). На техническом языке стабильность означает тенденцию к возвращению в состояние с низкой энергией.
Стягивание (серкляж): имплантат (проволока или пластина) функционируют в соответствии с принципом стягивания: когда кость подвергается сгибательной нагрузке, а имплантат фиксирован к выпуклой поверхности, то он
подвергается растяжению; кость, особенно противолежащий кортикальный слой, в таком случае динамически
сдавливается. Пластина способна выдерживать большие силы растяжения, в то время как кость лучше противостоит сжимающим силам.
Стягивающий шуруп: Стягивающий шуруп вызывает межфрагментарную компрессию путем сжатия кости между
головкой шурупа и фрагментом, в котором закреплена его резьба. Межфрагментарная компрессия может уменьшиться при сцеплении резьбы шурупа со стенками скользящего отверстия. Это го можно избежать путем применения стержневого шурупа. Такая методика рекомендуется для поддержания эффективной компрессии в тех случаях, когда стягивающий шуруп введен через пластину в наклонном положении.
Устойчивость к растяжению: Этим определяется толерантность регенерата к механическим нагрузкам. Никакая
ткань не может быть сформирована в условиях растяжения, которое превышает критические величины, приводящие к разрыву ткани. Превышение критического уровня растяжения тканей будет разрушать уже сформированные ткани или препятствовать их образованию.
Цель лечения перелома: По Muller et al. (1963) целью лечения перелома является восстановление оптимальной
функции конечности, т.е ее движений и способности нести нагрузку. Целью, помимо того, является предотвращение ранних нарушений, как атрофия Зудека (болезнь перелома), и поздними последствиями, как посттравматический артроз.
Чистое вдавление: внутрисуставной перелом, при котором наблюдается лишь вдавление части суставной поверхности без раскалывания.
Чистое раскалывание: внутрисуставной перелом, при котором откалывается участок суставной поверхности без
дополнительного повреждения хрящевой ткани.
Шинирование: Уменьшение подвижности фрагментов перелома путем соединения с жестким телом. Шина может
быть наружной (гипс, наружный фиксатор) или внутренней (пластина для внутренней фиксации, интрамедуллярный гвоздь).
Аппендикс А
Современная классификация
переломов длинных костей
„Классификация полезна лишь тогда,
когда она учитывает тяжесть повреждения кости
и служит основой для лечения
и оценки результатов "
Maurice E. MiUler
П р и н ц и п к л а с с и ф и к а ц и и
Фундаментальным принципом данной классификации является разделение переломов
всех сегментов костей на три типа и их дальнейшее подразделение на три группы и их
подгруппы, а также распределение их по возрастающей линии тяжести в соответствии с
морфологией перелома, сложностью лечения и прогнозом.
Какой тип?.. Какая группа?... Какая подгруппа?.. Эти три вопроса и три возможных
ответа на каждый из вопросов и есть ключ к классификации.
Эти три типа называются: А, В, С. Каждый тип разделен на три группы: Al, А2, A3;
Bl, B2, В3; C l , С2, С3. Таким образом существует 9 групп. Поскольку каждая группа затем подразделяется на 3 подгруппы, обозначаемые числами. 1,. 2,. 3, существует 27 подгрупп
для каждого сегмента. Эти подгруппы представляют три характерных вида перелома для
каждой группы.
Цвета зеленый, оранжевый и красный, а также более темный цвет стрелок указывают
на увеличение тяжести: Al обозначает простейший перелом с лучшим прогнозом, а С3 —
наиболее сложный перелом с плохим прогнозом. Поэтому, если перелом классифицирован, то установлена степень его тяжести и получено руководство по его оптимальному
лечению.
Детали, касающиеся подгрупп, а также их полное описание см.: The Comprehensive Classification of Fractures of
Bones. M. E. MttUer, S. Nazarian, P. Koch, J. Schatzker. Spanger-\ferlag, Berlin-Heidelberg-New-York, 1990.
Рис. 1 Схематическое изображение принципа классификации.
Рис. 1
Анатомическая локализация
Она определяется двумя номерами, одним для кости и одним для ее сегмента.
Длинные кости
Локтевая и лучевая кость, а также большеберцовая и малоберцовая кости принимаются
за одну кость. Поэтому мы имеем 4 длинных кости.
1 = плечевая
2 = локтевая/лучевая
3 = бедренная
4 = большеберцовая/малоберцовая.
Сегменты кости
Каждая длинная кость делится на три сегмента: проксимальный, диафизарный и дистальный сегмент (рис. 2). Лодыжечный сегмент является исключением и классифицируется,
как четвертый сегмент большеберцовой/малоберцовой кости (44-).
Сегменты обозначаются номерами: 1 = проксимальный, 2 = центральный, 3 = дистальный сегмент.
Величина проксимального и дистального сегментов длинных костей определяются квадратом, каждая сторона которого соответствует широкой части эпифиза кости (исключения: 31- и 44-).
До того, как перелом будет отнесен к тому или иному сегменту, необходимо определить прежде всего его центр. В случае простого перелома локализация его центра очевидна. При клиновидном переломе его центр расположен на уровне широчайшей части клина. При сложном переломе центр его можно определить лишь после репозиции.
Любой перелом, сопровождающийся смещением участка суставной поверхности, классифицируется как внутрисуставной перелом. Если перелом без смещения представлен
щелью, которая достигает суставной поверхности, он классифицируется как метафизарный или диафизарный, в зависимости от локализации его центра.
Примечания:
Длинную кость обычно делят на два эпифизарных, два метафизарных и один диафизарный сегмент. В данной
классификации метафиз и эпифиз считаются одним сегментом, поскольку морфология перелома метафиза влияет на лечение и прогноз суставного перелома. Для разграничения диафиза, проксимального и дистального сегментов была применена вышеописанная система площадей.
Рис. 2 Распределение всех костей на группы. Четыре длинных кости обозначены кругами.
Рис. 3 Сегменты четырех длинных костей. Проксимальные и дистальные сигменты обозначены квадратами (исключение: проксимальный отдел бедренной кости).
Рис.2
Типы переломов
Диафизарный сегмент
Все переломы диафизарного сегмента (см. терминологический словарь ) являются либо
„простыми" (тип А) или „многооскольчатыми". Многооскольчатые переломы являются
либо „клиновидными" (тип В) или „сложными" переломами (тип С).
Проксимальный и дистальный сегменты
Переломы проксимального и дистального сегментов являются либо „внесуставными" (тип
А) или „внутрисуставными". Внутрисуставные переломы являются либо „неполными
суставными" (тип В) или „полными суставными" (тип С).
Исключения: Существует три исключения: проксимальный отдел плеча (А=внесуставнойунифокальный, В=внесуставной бифокальный, С=внутрнеуставной), проксимальный отдел бедра (А=вертельная зона, В=шейка, С т о ловка), и лодыжечный сегмент (А=подсиндезмозный, В=чреэсиндезмозный, С=надсиндезмозный).
Кодирование диагноза
Диагноз перелома включает сочетания его анатомического положения и морфологических характеристик.
Ответы на вопросы „где?"... и „что?"... являются ключами к диагнозу.
Для обозначения диагноза была выбрана цифровая кодовая система, что должно было
содействовать созданию компьютерной базы данных, удобной для хранения и анализа. Две
цифры используются для указания локализации перелома. За ними следует буква и две
цифры, которые выражают морфологические характеристики перелома (рис. 5).
Пример кодирования перелома диафизарного сегмента: 32-В2.1.
3
бедро
2диафиз
В
клиновидный
сгибательный
перелом
Л
подвертельный
клин
Пример кодирования перелома дистального сегмента: 33-С3.2
3
бедро
3диет.
С
полный
внутрисуставной
3
многооскольчатый
.2
метафизарный
многооскол ьчатый
Рис. 4 Типы переломов диафиза (А=простой, В=клиновидный, С=сложный) и большинства проксимальных и дистальных сегментов (А=внесуставной, В= неполный внутрисуставной, С=полный внутрисуставной) длинных
костей.
Рис. 5 Алфавитно-цифровое кодирование диагноза (=локализация+ морфологическая характеристика).
Рис.4
Рис.5
11-
П л е ч е в а я к о с т ь — п р о к с и м а л ь н ы й отдел
А=Внесуставной унифокальный перелом
-Al
Внесуставной унифокальный перелом, большого бугорка
. 1 Tuberculum majus, без смещения
(2) Tuberculum majus, со смещением
. 3 с вывихом плеча
-А2 Внесуставной унифокальный перелом, вколоченный метафизарный
. 1 без смещения во фронтальной плоскости
(2) с варусным смещением
. 3 с вальгусным смещением
-A3 Внесуставной унифокальный перелом, невколоченный метафизарный
. 1 простой, с угловым смещением
(2) простой, со смещением по ширине
. 3 оскольчатый
В=Внесуставной бифокальный перелом
-В 1 Внесуставной бифокальный перелом, с метафизарным вко лечением
(1) латеральный+Тubегсulum majus
. 2 медиальный + Tuberculum majus
. 3 дорзальный+Tuberculum majus
-В2 Внесуставной бифокальный перелом, без метафиэарного вколочения
. 1 без ротации фрагмента эпифиза
(2) с ротацией фрагмента эпифиза
. 3 метафизарный оскольчатый+один из бугорков
-В3- Внесуставной бифокальный перелом, с вывихом плеча
. 1 вертикальный шеечно-метафизарный+интактный Tuberculum majus+передне-внутренний
вывих
(2) вертикальный шеечно-метафизарный+отрыв Tuberculum majus+передне-внутренний
вывих
. 3 перелом Tuberculum majus+задний вывих
С=Внутрисуставной перелом
-С1 Внутрисуставной перелом, с небольшим смещением
(1) головка+бугорки, вколоченный в вальгус
. 2 головка+бугорки, вколоченный в варус
. 3 анатомическая шейка
-С2 Внутрисуставной перелом, вколоченный, с выраженным смещением
(1) головка+бугорки, вальгус
. 2 головка+бугорки, варус
. 3 поперечный головки+бугорки, варус
-С3 Внутрисуставной перелом, со смещением
. 1 анатомическая шейка
(2) анатомическая шейка и оба бугорка
. 3 головка+бугорки, фрагментация
Показанная на рисунке подгруппа указана О в тексте
12-
Плечевая кость - диафиз
А=Простой перелом
-Al
простой перелом, спиральный
. 1 проксимальная зона
(2) срединная зона
. 3 дистальная зона
-А2 простой перелом, косой
. 1 проксимальная зона
(2)срединная зона
. 3 дистальная зона
-A3 простой перелом, поперечный
. 1 проксимальная зона
(2) срединная зона
. 3 дистальная зона
В=Клиновидный перелом
-В1 клиновидный перелом, спиральный клин
. 1 проксимальная зона
(2) срединная зона
. 3 дистальная зона
-В2 клиновидный перелом, сгибательный клин
. 1 проксимальная зона
(2)срединная зона
. 3 дистальная зона
-В3 клиновидный перелом, фрагментированный клин
. 1 проксимальная зона
(2) срединная зона
. 3 дистальная зона
С=Сложный перелом
-C1 сложный перелом, спиральный
. 1 два промежуточных фрагмента
(2) три промежуточных фрагмента
. 3 более трех промежуточных фрагментов
-С2 сложный перелом, сегментарный
(1) один промежуточный сегментированный фрагмент
. 2 один промежутоный сегментированный и дополнительный клиновидный(ые) фрагменты)
. 3 два промежуточых сегментированных фрагмента.
-С3 сложный перелом, иррегулярный
. 1 два или три промежуточных фрагмента
. 2 ограниченное раздробление (<4 см)
(3) обширное раздробление (> 4 см)
Показанная на рисунке подгруппа указана О в тексте
13-
П л е ч е в а я к о с т ь — д и с т а л ь н ы й отдел
А=Внесуставной перелом
-Al
внесуставной перелом, отрыв апофиза
. 1 латеральный надмыщелок
(2) медиальный надмыщелок, фрагмент не заклинен
. 3 медиальный надмыщелок, фрагмент заклинен
-А2 внесуставной перелом, метафизарный простой
. 1 косой, вниз и кнутри
(2) косой, вниз и кнаружи
. 3 поперечный
-A3 внесуставной перелом, метафизарный многооскольчатый
. 1 с интактным клином
(2) с фрагмент рованным клином
. 3 сложный
В=Неполный внутрисуставной перелом
-HI неполный внутрисуставной перелом, латеральный сагиттальный
. 1 Capitulum humeri
(2) Чрезблоковый простой
. 3 Чрезблоковый оскольчатый
-В2 неполный внутрисуставной перелом, медиальный сагиттальный
. 1 Чрезблоковый простой, через медиальную часть (Milch I)
(2) Чрезблоковый простой, через Fossa coronoidea
. 3 Чрезблоковый оскольчатый
-В3 неполный внутрисуставной перелом, фронтальный
(1) Capitulum
. 2 Trochlea
. 3 Capitulum + Trochlea
С=Полный внутрисуставной перелом
-С1 полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой
. 1 с небольшим смещением
(2) с большим смещением
. 3 Т-образный эпиизарный
-С2 полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный оскольчатый
. 1 с интактным клином
(2) с фрагментированным клином
. 3 сложный
-С3 полный внутрисуставной перелом, оскольчатый
. 1 метафизарный простой
(2) метафизарный клиновидный
. 3 метафизарный сложный
Показанная на рисунке подгруппа указана О в тексте
21-
Лучевая/локтевая кость — п р о к с и м а л ь н ы й отдел
А=Внесуставной перелом
-Al
-А2
-A3
Внесуставной перелом локтевой, лучевая интактна
. 1 отрыв прикреплениям, triceps от локтевого отростка
. 2 метафизарный простой
(3)метафизарный оскольчатый
Внесуставной перелом лучевой, локтевая интактна
. 1 отрыв прикрепления М. biceps от Tuberositas radii
(2) шейки, простой
. 3 шейки, оскольчатый
Внесуставной перелом обеих костей
. 1 простой обеих костей
(2) оскольчатый одной кости и простой - другой кости
. 3 оскольчатый обеих костей
В=Внутрисуставной перелом одной кости
-В1
Внутрисуставной перелом локтевой, лучевая интактна
(1) унифокальный
. 2 бифокальный
. 3 бифокальный оскольчатый
-В2 Внутрисуставной перелом лучевой, локтевая интактна
(1) простой
. 2 оскольчатый без вдавления
. 3 оскольчатый со владением
-В3 Внутрисуставной перелом одной кости с внесуставным переломом другой
. 1 локтевой, внутрисуставной простой
. 2 лучевой, внутрисуставной простой
(3) внутрисуставной оскольчатый
С=Внутрнеуставной перелом обеих костей
-С1 Внутрисуставной перелом обеих костей, простой
(1) Olecranon и головка лучевой
. 2 Proc, coronoideus + головка лучевой
-С2 Внутрисуставной перелом обеих костей, простой одной и оскольчатый другой
(1) Olecranon - оскольчатый, головка лучевой - простой
. 2 Olecranon - простой, головка лучевой - оскольчатый
. 3 Proc, coronoideus — простой, головка лучевой — оскольчатый
-С3 Внутрисуставной перелом обеих костей, оскольчатый
. 1 три фрагмента каждой кости
. 2 локтевая, более трех фрагментов
(3) лучевая, более трех фрагментов
Показанная на рисунке подгруппа указана О в тексте
22-
Лучевая/локтевая кость - диафиз
А=Простой перелом
-Al Простой перелом локтевой, лучевая интактна
. 1 косой
. 2 поперечный
(3) с вывихом головки лучевой (Monteggia)
-А2 Простой перелом лучевой, локтевая интактна
.
1
косой
(2) поперечный
. 3 с вывихом в луче-локтевои суставе (Galeazzi)
-A3 Простой перелом обеих костей
. 1 лучевая, проксимальная зона
(2) лучевая, срединная зона
. 3 лучевая, дистальная зона
В=Клиновидный перелом
-В1
-В2
-В3
Клиновидный перелом локтевой, лучевая интактна
(1) интактный клин
. 2 фрагментированный клин
. 3 с вывихом головки лучевой (Monteggia)
Клиновидный перелом лучевой, локтевая интактна
(1) интактный клин
. 2 фрагментированный клин
. 3 с вывихом в луче-локтевои суставе (Galeazzi)
Клиновидный перелом одной кости, простой или клиновидный - другой кости
. 1 клиновидный локтевой и простой лучевой
. 2 клиновидный лучевой и простой локтевой
(3) клиновидные лучевой и локтевой
С=Сложный перелом
-С1 Сложный перелом локтевой
. 1 бифокальный, лучевая интактна
. 2 бифокальный, лучевая сломана
(3) иррегулярный
-С2 Сложный перелом лучевой
. 1 бифокальный, локтевая интактна
(2) бифокальный, локтевая сломана
. 3 иррегулярный
-С3 Сложный перелом обеих костей
. 1 бифокальный
. 2 бифокальный одной, иррегулярный - другой
(3) иррегулярный
Показанная на рисунке подгруппа указана О в тексте
23-
Л у ч е в а я / л о к т е в а я к о с т ь — д и с т а л ь н ы й отдел
А=Внесуставной перелом
-Al
Внесуставной перелом локтевой, лучевая интактна
. 1 шиловидный отросток
(2) метафизарный простой
. 3 метафизарный оскольчатый
-А2 Внесуставной перелом лучевой, простой и вколоченный
. 1 без смешения
(2) с тыльным смешением (Pouteau-Colles)
. 3 с ладонным смещением (Goyrand-Smith)
-A3 Внесуставной перелом, оскольчатый
. 1 вколоченный с аксиальным укорочением
(2) с клином
. 3 сложный
В=Неполный внутрисуставной перелом
В1
Неполный внутрисуставной перелом лучевой, сагиттальный
(1) латеральный простой
. 2 латеральный осколъчатый
. 3 медиальный
-В2 Неполный внутрисуставной перелом лучевой, тыльного края (Barton)
(1) простой
. 2 с латеральным сагиттальным переломом
. 3 с тыльным вывихом в кистевом суставе
-В3 Неполный внутрисуставной перелом лучевой, ладонный край (обратный Barton, GoyrandSmith И)
. 1 простой, мелкий фрагмент
(2) простой, большой фрагмент
. 3 оскольчатый
С=Полный внутрисуставной перелом
-С1 Полный внутрисуставной перелом лучевой, внутрисуставной простой, метафизарный
простой
. 1 дорзо-медиальный суставной фрагмент
(2) сагиттальная линия внутрисуставного перелома
. 3 фронтальная линия внутрисуставного перелома
-С2 Полный внутрисуставной перелом лучевой, внутрисуставной простой, метафизарный
оскольчатый
(1) сагиттальная линия внутрисуставного перелома
. 2 фронтальная линия внутрисуставного перелома
. 3 распространение на диафиз
-С3 Полный внутрисуставной перелом лучевой, оскольчатый
. 1 метафизарный простой
. 2 метафизарный оскольчатый
(3) распространение на диафиз
Показанная на рисунке подгруппа указана О в тексте
31 -
Б е д р е н н а я к о с т ь — п р о к с и м а л ь н ы й отдел
А=Перелом вертельной зоны
-Al
-А2
-A3
Перелом вертельной зоны, чрезвертельный простой
(1) вдоль межвертельной линии
. 2 через большой вертел
. 3 ниже малого вертела
Перелом вертельной зоны, чрезвертельный оскольчатый
. 1 один промежуточый фрагмент
(2) несколько промежуточных фрагментов
. 3 продолжение ниже малого вертела более, чем на 1 см
Перелом вертельной зоны, межвертельный
. 1 простой, косой
(2) простой, поперечный
. 3 оскольчатый
В=Перелом шейки
-В1
-В2
-В3
Перелом шейки, субкапитальный, с небольшим смещением
(1) вколоченный, вальгус > 15°
. 2 вколоченный, вальгус < 15°
. 3 невколоченный
Перелом шейки, трансцервикальный
. 1 основание шейки
. 2 середина шейки, аддукционный
(3) середина шейки, сдвиг
Перелом шейки, субкапитальный, невколоченный, со смещением
. 1 умеренное смещение, варус и наружная ротация
. 2 умеренное смещение с вертикальным укорочением, наружная ротация
(3) выраженное смещение
С=Перелом головки
-С1 Перелом головки, раскалывание
. 1 отрыв круглой связки
. 2 разрыв круглой связки
(3) большой фрагмент
-С2 Перелом головки, со вдавлением
. 1 задне-верхнего отдела
(2) передне-верхнего отдела
. 3 раскалывание-вдавление
-С3 Перелом головки, с переломом шейки
. 1 раскалывание и поперечный перелом шейки
. 2 раскалывание и субкапитальный перелом шейки
(3) вдавление и перелом шейки
Показанная на рисунке подгруппа указана О в тексте
32-
Бедренная кость - диафиз
А=Простой перелом
-Al Простой перелом, спиральный
. 1 подвертельная зона
(2) срединная зона
. 3 дистальная зона
-А2 Простой перелом, косой (> 30°)
. 1 подвертельная зона
(2) срединная зона
. 3 дистальная зона
-A3 Простой перелом, поперечный (< 30°)
. 1 подвертельная зона
(2) срединная зона
. 3 дистальная зона
В=Клиновидный перелом
-В1
-В2
-В3
Клиновидный перелом, спиральный клин
. 1 подвертельная зона
(2) срединная зона
. 3 дистальная зона
Клиновидный перелом, сгибательный клин
. 1 подвертельная зона
(2) срединная зона
. 3 дистальная зона
Клиновидный перелом, фрагментированный клин
. 1 подвертельная зона
(2) срединная зона
. 3 дистальная зона
С=Сложный перелом
-С1
Сложный перелом, спиральный
. 1 два промежуточных фрагмента
(2) три промежуточных фрагмента
. 3 более трех промежуточных фрагментов
-С2 Сложный перелом, сегментарный
(1) один промежуточный сегментарный фрагмент
. 2 один промежуточный сегментарный и дополнительный клиновидный(ые) фрагмент(ы)
. 3 два промежуточных сегментарных фрагмента
-С3 Сложный перелом, многооскольчатый
. 1 два или три промежуточных фрагмента
. 2 ограниченное раздробление (< 5 см)
(3) интенсивное раздробление {> 5 см)
Показанная на рисунке подгруппа указана О в тексте
33-
Б е д р е н н а я к о с т ь - д и с т а л ь н ы й отдел
А=Внесуставной перелом
-Al
-А2
-A3
Внесуставной перелом, простой
. 1 апофизарный
(2) метафизарный косой или спиральный
. 3 метафизарный поперечный
Внесуставной перелом, метафизарный клин
(1) интактный
. 2 фрагментированный, латеральный
. 3 фрагментированный, медиальный
Внесуставной перелом, метафизарный сложный
. 1 с промежуточным расщепленным сегментом
(2) многооскольчатый, ограниченный метафизом
. 3 многооскольчатый, распространение на диафиз
В=Неполный внутрисуставной перелом
-В1 Неполный внутрисуставной перелом, латеральный мыщелок, сагиттальный
. 1 простой, через Fossa intercondylica
(2) простой, через несущую суставную поверхность
. 3 оскольчатый
-В2 Неполный внутрисуставной перелом, медиальный мыщелок, сагиттальный
(1) простой, через Fossa Intercondylica
. 2 простой, через несущую поверхность
. 3 оскольчатый
-В3 Неполный внутрисуставной перелом, фронтальный
. 1 остеохондралъный вентролатеральный
(2) одномыщелковый дорзальный (Ноffа)
. 3 двумыщелковый дорзальный
С=Полный внутрисуставной перелом
-С1
Полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный простой
(1) Т- или Y-образный, с небольшим смещением
. 2 Т- или Y-образный, со значительным смещением
. 3 Т-образный эпифизарный
-С2 Полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный оскольчатый
. 1 интактный клин
(2) фрагментированный клин
. 3 сложный
-С3 Полный внутрисуставной перелом, оскольчатый
. 1 метафизарный простой
(2) метафизарный оскольчатый
. 3 метафизо-диафизарный оскольчатый
Показанная на рисунке подгруппа указана О в тексте
41-
Б о л ь ш е б е р ц о в а я / м а л о б е р ц о в а я кость - п р о к с и м а л ь н ы й отдел
А—Внесуставной перелом
-Al
-А2
-A3
Внесуставной перелом, отрывной
. 1 головки малоберцовой
. 2 Tuberositas tibiae
(3) Eminentia intercondylica
Внесуставной перелом, метафизарный простой
(1) косой во фронтальной плоскости
. 2 косой в сагиттальной плоскости
. 3 поперечный
Внесуставной перелом, метафизарный оскольчатый
. 1 интактный клин
. 2 фрагментированный клин
(3) сложный
В=Неполный внутрисуставной перелом
-В1
Неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание
(1) латеральной поверхности
. 2 медиальной поверхности
. 3 косой, с повреждением Eminentia и одной части суставной поверхности
-В2 Неполный внутрисуставной перелом, чистое вдавление
. 1 латеральный, тотальное вдавление
(2) латеральный, ограниченное вдавление
. 3 медиальный
-В3 Неполный внутрисуставной перелом, раскалывание-вдавление
(1) латеральный
. 2 медиальный
. 3 косой, с повреждением Eminentia и одной части суставной поверхности
С=Полный внутрисуставной перелом
-С1 Полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный простой
. 1 незначительное смещение
(2) смешение одного мыщелка
. 3 смещение обоих мыщелков
-С2 Полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный оскольчатый
(1) интактный клин
. 2 фрагментированный клин
. 3 сложный
-С3 Полный внутрисуставной перелом, оскольчатый
. 1 латеральный
(2) медиальный
. 3 латеральный и медиальный
Показанная на рисунке подгруппа указана О в тексте
42-
Большеберцовая/малоберцовая кость - диафиз
А=Простой перелом
-Al
-А2
-A3
Простой перелом, спиральный
. 1 малоберцовая интактна
. 2 малоберцовая сломана на другом уровне
. 3 малоберцовая сломана на том же уровне
Простой перелом, косой, (> 30°)
. 1 малоберцовая интактна
. 2 малоберцовая сломана на другом уровне
. 3 малоберцовая сломана на том же уровне
Простой перелом, поперечный (< 30°)
. 1 малоберцовая интактна
. 2 малоберцовая сломана на другом уровне
. 3 малоберцовая сломана на том же уровне
В=Клиновидный перелом
-В1
-В2
-В3
Простой перелом, спиральный клин
. 1 малоберцовая интактна
. 2 малоберцовая сломана на другом уровне
. 3 малоберцовая сломана на том же уровне
Простой перелом, сгибательный клин
. 1 малоберцовая интактна
. 2 малоберцовая сломана на другом уровне
. 3 малоберцовая сломана на том же уровне
Простой перелом, фрагментированный клин
. 1 малоберцовая интактна
. 2 малоберцовая сломана на другом уровне
. 3 малоберцовая сломана на том же уровне
С=Сложный перелом
-С1
Сложный перелом, спиральный
. 1 два промежуточных фрагмента
(2) три промежуточных фрагмента
. 3 более трех промежуточных фрагмента
-С2 Сложный перелом, сегментарный
(1) один промежуточный сегментарный фрагмент
. 2 один про межуточный сегментарный и дополнительный(е) клиновидный(е) фрагмент(ы)
. 3 два промежуточных сегментарных фрагмента
-С3 Сложный перелом, многооскольчатый
. 1 два или три промежуточных фрагмента
. 2 ограниченное раздробление (< 4 см)
(3) выраженное раздробление {> 4 см)
Показанная на рисунке подгруппа указана O в тексте
43-
Б о л ь ш е б е р ц о в а я / м а л о б е р ц о в а я кость - д и с т а л ь н ы й отдел
А= В несуставной перелом
-Al Внесуставной перелом, метафизарный простой
. 1 спиральный
. 2 косой
(3) поперечный
-А2 Внесуставной перелом, метафизарный клиновидный
. 1 дорзо-латеральное вколочение
(2) антеро-медиальный клин
. 3 распространение на диафиз
-A3 Внесуставной перелом, метафизарный комплекс
(1) три промежуточных фрагмента
. 2 более трех промежуточных фрагментов
. 3 распространение на диафиз
В-Неполный внутрисуставной перелом
-В1
-В2
-В3
Неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание
. 1 фронтальный
(2) сагиттальный
. 3 метафизарный оскольчатый
Неполный внутрисуставной передом, раскалывание-вдавление
. 1 фронтальный
(2)сагиттальный
. 3 центрального фрагмента
Неполный внутрисуставной перелом, оскольчатый со вдавлением
(1) фронтальный
. 2 сагиттальный
. 3 метафизарный оскольчатый
С=Полный внутрисуставной перелом
-С1
Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой
(1) без вдавления
. 2 со вдавлением
. 3 Распространение на диафиз
-С2 Полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный оскольчатый
(1) с ассимитречным вколочением
. 2 без ассиметричного вколочения
. 3 Распространение на диафиз
-С3 Полный внутрисуставной перелом, оскольчатый
. 1 эпифизарный
(2) эпифизо-метафизарный
. 3 эпифизо-метафизо-диафизарный
Показанная на рисунке подгруппа указана О в тексте
44-
Большеберцовая/малоберцовая кость - маллеолярный сегмент
А=Подсиндесмозное повреждение
-Al
-А2
-A3
Подсиндесмозное повреждение, изолированное
. 1 Разрыв Lig. collaterale laterale
. 2 отрыв верхушки латеральной лодыжки
(3) поперечный перелом латеральной лодыжки
Подсиндесмозное повреждение, с переломом медиальной лодыжки
. 1 Разрыв Lig. collaterale laterale
. 2 отрыв верхушки латеральной лодыжки
(3) поперечный перелом латеральной лодыжки
Подсиндесмозное повреждение, с дорзо-медиальным переломом
. 1 Разрыв Lig. collaterale laterale
. 2 отрыв верхушки латеральной лодыжки
(3) поперечный перелом латеральной лодыжки
В=Чрезсиндесмозный перелом малоберцовой
-В1 Чрезсиндесмозный перелом малоберцовой, изолированный
. 1 простой
(2) простой, с разрывом переднего синдесмоза
. 3 оскольчатый
-В2 Чрезсиндесмозный перелом малоберцовой, с медиальным повреждением
. 1 простой, с разрывом Lig. collaterale mediale и разрывом передней порции синдесмоза
(2) простой, с переломом медиальной лодыжки и разрывом передней порции синдесмоза
. 3 оскольчатый
-В3 Чрезсиндесмозный перелом малоберцовой, с медиальным повреждением и треугольником
Фолькмана (Volkmann)
. 1 малоберцовой, простой, с разрывом Lig. collaterale laterale
(2) малоберцовой, простой, с переломом медиальной лодыжки
. 3 малоберцовой, оскольчатый, с переломом медиальной лодыжки
С=Надсиндесмозное повреждение
-С1 Надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой, простой
(1) с разрывом Lig. collaterale mediale
. 2 с переломом медиальной лодыжки
. 3 с переломом медиальной лодыжки и треугольником Volkmann (^Dupuytren)
-С2 Надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой, оскольчатый
. 1 с разрывом Lig. collaterale mediale
(2)с переломом медиальной лодыжки
. 3 с переломом медиальной лодыжки и треугольником Volkmann (=Dupuytren)
-С3 Надсиндесмозное повреждение, проксимальное повреждение малоберцовой
. 1 без укорочения, без перелома \Volkmann
(2) с укорочением, без перелома \Volkmann
. 3 медиальное повреждение и перелом \Volkmann
Показанная на рисунке подгруппа указана О в тексте
Терминологический словарь к Аппендиксу А
Все переломы делятся на простые или оскольчатые.
Простой: Термин используется для характеристики простого разрыва (одиночной линии излома) по окружности
диафиза, метафиза или по суставной поверхности. Простые переломы диафиза или метафиза бывают спиральными, косыми или поперечными.
Оскольчатый: Термин используется для характеристики любого перелома с одним или несколькими отдельными
промежуточными фрагментами. Для диафизарных и метафизарных сегментов включает в себя клиновидный и
сложный переломы. Термины клин (клиновидный фрагмент) и сложный перелом используются лишь для диафизарных и метафизарных переломов.
- клиновидный: Переломе одним или несколькимипромежуточными фрагментами,при котором после репозиции
сохраняется контакт между основными фрагментами. Спиральный и сгибателъный клин могут быть
интактными или фрагментированными.
- сложный: Перелом с одним или большим числом промежуточных фрагментов при котором, после репозиции,
отсутствует контакт между основным проксимальным и дистальным фрагментами. Сложные переломы бывают спиральными, сегментарными и иррегулярными. Термин раздробленные является неточным и не должен
быть использован.
Вколоченный: Стабильный и обычно простой перелом метафиза или эпифиза, при котором фрагменты продвинуты друг в друга.
Специальные термины для проксимального и дистального сегментов.
Переломы проксимального и дистального сегментов бывают внесуставными или внутрисуставными.
Внесуставные переломы: Они не захватывают суставную поверхность, хотя могут быть ингракапсулярными. Включают в себя апофизарные и метафизарные переломы.
Внутрисуставные переломы: Включают суставную поверхность. Они подразделяются на неполные и полные.
Неполные внутрисуставные переломы: Переломы, включающие часть суставной поверхности, в то время как сохраняется прикрепление оставшейся суставной поверхности к диафизу.
Варианты неполных внутрисуставных переломов:
- чистое раскалывание: Перелом, возникший в результате действия сдвигающих сил, при котором направление
раскалывания обычно продольное.
- чистое вдавление: Суставной перелом, при котором имеет место чистое вдавление суставной поверхности без
расщепления. Вдавление может быть центральным или периферическим.
— раскалывание-вдавление: Сочетание вдавления и расщепления, при котором фрагменты сустава обычно
разделены.
- оскольчатое вдавление: Перелом, при котором часть сустава вдавлена, а фрагменты полностью разъеденены.
Полный внутрисуставной перелом: Суставная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза. Тяжесть
подобных переломов зависит от того, являются ли их внутрисуставные и метафизарные компоненты простыми
или оскольчатыми.
Аппендикс В
Классификация повреждения мягких тканей
(I - М Т - N V )
С учетом множества различных вариантов, которые должны быть учтены при создании
классификации открытых или закрытых переломов, мы объединили широко распространенную классификацию АО для длинных костей (Maurice E. Miiller et al. 1987) с классификацией мягкотканных повреждений: I = INTEGUMENT = кожный покров, 1C = Closed
Integument = закрытый кожный покров, Ю = Open Integument = открытый кожный покров;
МТ= Muscles, Tendon = повреждения подлежащих мышц и сухожилий, NVjyifl нейро-васкулярных повреждений.
Ш к а л а тяжести
1
= норма (за исключением открытых переломов).
2-4 = увеличение тяжести повреждения.
5 = что-либо особенное.
Повреждения кожи 1C (закрытые переломы)
Д л я о п и с а н и я повреждения кожи была выбрана буква „ I " для наружного покрова
(INTEGUMENT). Это слово хорошо переводится на большинство языков. Буквы „ С " указывают на закрытые (Closed) и „ О " — на открытые (Open) переломы. Таким образом, для
закрытых переломов
1C 1 = кожные повреждения отсутствуют.
1С2 = кожа не разорвана, но ушиблена.
IC3 = ограниченная отслойка кожи.
IC4 —распространенная, закрытая отслойка кожи.
1С5 = некроз от ушиба.
Повреждения к о ж и Ю (открытые переломы)
Ю1 = разрыв кожи изнутри кнаружи.
IO2 = рваная рана кожи менее 5 см длиной, ушибленные края.
Ю3 = повреждение кожи более 5 см длиной, более распространенный ушиб, нежизнеспособные края
104 = значительный ушиб на всю толщину, осаднение, дефект кожи
105 = распространенная открытая отслойка кожи
Повреждение мышц/сухожилий М Т
Поскольку при открытых и закрытых переломах может возникнуть значительное повреждение мышц и, реже, сухожилий, и поскольку этот фактор имеет важное прогностическое
значение, было сочтено необходимым ввести шкалу степени тяжести повреждений мышечной ткани и сухожилий:
МТ1 = Повреждения мышц отсутствуют;
МТ2 = Ограниченное повреждение мышц, лишь одна мышечная группа;
МТ3 = Значительное повреждение мышц, две мышечных группы;
МТ4=Дефект мышц, разрыв сухожилий, распространенный ушиб мышц;
МТ5 = Компартмент-синдром/синдром раздавливания с большой зоной повреждения.
Нейроваскулярные повреждения NV
Нейроваскулярные повреждения описывают буквами NV следующим образом:
NV1 = Нейроваскулярные повреждения отсутствуют.
NV2 = Изолированное повреждение нерва.
NV3 = Локальное повреждение сосуда.
NV4 = Распространенное сегментарное повреждение сосуда.
NV5 = Сочетанное нейро-сосудистое повреждение, включающее субтотальное или даже
тотальное отчленение.
Примеры
Простой, закрытый, спиральный перелом большеберцовой кости без выраженных повреждений кожи, мышц/сухожилий, нервов и сосудов:
42-A1/IC1-MT1-NV1.
Тяжелый открытый комплексный иррегулярный перелом большеберцовой кости с распространенным мышечным повреждением и изолированным повреждением нерва:
42-С3/Ю3-МТ2 или 3-NV2 или 3.
Субтотальный отрыв или сложный многооскольчатый перелом большеберцовой кости с обширным дефектом кожи, повреждениями мышц и сухожилий, а также сочетайным нейрососудистым повреждением:
42-C3/I04-MT4-NV5.
Д и а г н о с т и к а повреждений на ц и ф р о в ы х рентгенограммах
На цифровых рентгенограммах информацию для правильной диагностики повреждений
(= диагностика костных повреждений + состояния мягких тканей) можно указывать кодом, имеющим форму одного из следующих примеров.
D = Диагноз повреждения: 42 = большеберцовая/малоберцовая, диафиз, А2 = простой перелом, косой (. > 30°),
. 2 = малоберцовая сломана на другом уровне, IO2 = разрыв кожи снаружи менее 5 см, ушибленные края,
МТ2 = ограниченное мышечное повреждение, затронута лишь одна группа мышц, NV1 = нейроваскулярные
повреждения отсутствуют.
D = Диагноз повреждения: 42 = большеберцовая/малоберцовая, диафиз, С2 = сложный перелом, сегментарный,
. 3 = с двумя промежуточными фрагментами. 103 - Разрыв кожи более 5 см, тяжелый ушиб, нежизнеспособные
края, МТЗ = значительные повреждения мышц, затронуты две группы, NV1 = нейроваскулярные повреждения
отсутствуют.
2
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ
И ПРИНЦИПЫ РЕПОЗИЦИИ
2.1
Предоперационное планирование
Каждая операция должна быть всегда заранее спланирована таким образом, чтобы хирургическое лечение перелома было проведено гладко и в атравматичной манере. Цель планирования двояка: во-первых, определить „желаемый конечный результат", изобразив его
на кальке, наложенной на рентгенограммы, и, во-вторых, разработать „хирургическую
тактику", которая уточнит этапы операции и порядок их выполнения.
2.1.1
Необходимое оборудование
Совершенно необходимым является наличие хороших рентгеновских снимков, хорошего
негатоскопа с сильным источником света, кальки, гониометра и цветных фломастеров для
пленки.
2.1.2 Методика работы с калькой
Эта методика, помимо стандартных рентгенограмм хорошего качества, включает в себя
адекватную оценку состояния пациента. При необходимости выполняются дополнительные исследования, такие, как снимки в косой и других проекциях, томография, или компьютерная аксиальная томография (с трехмерной реконструкцией или без нее).
2.1.2.1 Планирование по нормальной, неповрежденной стороне
Для сравнения требуются рентгенограммы поврежденной и здоровой стороны. Определяется наиболее информативная проекция рентгенограмм (обычно прямая), которая выявляет наибольшее смещение фрагментов.
Сначала копируют на кальку контуры сломанной кости в выбранной проекции. Если,
например, копирование выполнено в прямой проекции, то выявленные с помощью рентгенограммы в другой проекции сагиттальные линии перелома должны быть нанесены
пунктирной линией или фломастером другого цвета. В случае сложных переломов фрагменты можно копировать на отдельные листы кальки, увеличив при этом дистанцию между
ними для облегчения оценки. После этого выполняют перевод на кальку контуров здоровой кости в той же проекции: при простом наложении этот рисунок будет служить шаблоном для планируемой реконструкции (рис. 2.1).
2.1.2.2 Методика прямого наложения
Нанесение контуров различных фрагментов перелома на отдельные листы позволяет манипулировать кальками по отдельности для воссоздания модели точной репозиции.
2.1.2.3 Использование шаблона
При использовании обеих вышеописанных методик необходимо выбрать подходящий
прозрачный шаблон с контурами стандартных имплантатов. Путем их наложения можно
выбрать оптимальный тип и длину имплантата, а также лучшее положение для шурупов.
2.1.2.4 Планирование по физиологическим осям
Эта техника применима, в основном, к околосуставным переломам. Она более сложна,
однако позволяет хирургу планировать этапы репозиции и, таким образом, лучше понять
кинетические взаимоотношения в каждом конкретном случае. Эта методика отображена
на рис. 2.2-2.4.
2.1.3
Дополнительное предоперационное планирование
Если должна быть выполнена незнакомая операция, то имитация ее на пластмассовых
костях дает реальные ощущения хирургического вмешательства и позволяет увидеть, каким образом может быть выполнена предложенный тип фиксации.
Рис. 2.1
а Рисунок перелома на кальке, выполненный с рентгенограммы. В этом случае использовали прямую проекцию,
b Рисунок на кальке, выполненный в аналогичной проекции с нормальной или неповрежденной стороны.
с При необходимости фрагменты перелома можно копировать на кальку по отдельности так, чтобы их было легче
совмещать.
(1 Используя кальку нормальной стороны, разверните ее таким образом, чтобы она соответствовала ориентации
поврежденной кости. Поворачивая два листка бумаги, можно нанести контуры отколовшихся фрагментов на
контур неповрежденной кости.
е Полученный результат соответствует расположению линии перелома после завершения его репозиции.
Рис. 2.1
2.1.4
Заключение
Предоперационное планирование уменьшает продолжительность операции и позволяет
избежать неожиданностей. Используя кальки, операционная бригада может лучше понять
этапы хирургического лечения перелома и обеспечить себя необходимым оборудованием, в том числе имплантатами.
Рис. 2.2
а При переломе прямой кос™ техника непосредственного наложения кальки (прозрачной пленки) является быстрым методом планирования. Перелом, в этом случае сегментарный перелом большеберцовой и малоберцовой
костей, копируют на кальку в прямой проекции. Поскольку большеберцовая кость имеет прямую форму, а значение перелома малоберцовой кости невелико, то разные фрагменты большеберцовой кости можно нанести на
разные листы кальки и затем ориентировать по прямой линии, соответствующей оси кости.
b Разные фрагменты сегментарного перелома большеберцовой кости нанесены на отдельные листы кальки.
с Прямая линия нарисована на отдельном листе бумаги.
d Фрагменты собраны по оси.
е Окончательная реконструкция на бумаге.
Рис. 2.2
Рис. 2.3
а Другой пример -сложный межвертельный перелом. Перелом скопирован на лист бумаги. Контуры нормальной
стороны наносят на другой лист кальки и рисунок поворачивают до соответствия сломанной стороне. Линии
перелома переносят на кальку здоровой стороны, как описано на рис.2.l.d.
b Для имитации необходимой последовательности репозиции во время операции проксимальный фрагмент наносят на отдельную кальку с шаблоном угловой клинковой пластины 95°, наложенной в правильном положении.
с Дистальный фрагмент копируют отдельно.
d При помощи наложения проксимального фрагмента + имплантата и дистального фрагмента можно,перемещая
оба рисунка, точно увидеть способ достижения репозиции при помощи конкретного имплантата. Этот метод
непрямой репозиции описан в данной главе.
е После репозиции перелома и определения оптимальной локализации имплантата можно вычислить расстояние
от верхушки большого вертела до места введения (окна) угловой пластины и определить направление установочного долота в головке бедренной кости для уверенности в правильном положении имплантата. Кроме того, можно спланировать необходимую длину пластины и расположение стягивающих шурупов.
Рис. 2.3
Рис. 2.4
а Рисунок сложного перелома дистальных отделов бедренной кости.
b Анатомические оси диафиза бедра и диафиза большеберцовой кости, пересеченные механической осью коленного сустава. Взаиморасположение осей позволит нам планировать репозицию и фиксацию перелома, который
можно с успехом лечить мыщелковой пластиной 95°.
с Этот рисунок показывает важность соблюдения угла между анатомическими осями бедренной и большеберцовой костей и их взаимоотношение с механической осью коленного сустава. Рисунок показывает, что если мыщелковая пластина 95Орасположена параллельно механической оси коленного сустава во фронтальной плоскости, то можно быть уверенным в правильности взаимного расположения анатомической оси диафиза бедренной
кости и анатомической оси диафиза большеберцовой кости. Ось диафиза большеберцовой кости совпадает с
механической осью ноги.
d Фрагменты дистального перелома бедренной кости нарисованы на отдельных листах кальки.
е Фрагмент, включающий коленный сустав, расположен соответственно механической оси колена так, чтобы большеберцовая кость заняла правильное положение.
f.-h см. стр. 168
Рис. 2.4
Рис. 2.4 (продолжение).
f Оставшиеся рисунки с проксимальным и клиновидным фрагментами бедренной кости затем репонируют по оси
диафиза бедра.
g После репозиции перелома бедренной кости накладывают шаблон имплантата таким образом, что клинок лежит
параллельно механической оси коленного сустава, а непосредственно пластина прилежит на шаблоне к диафизу
бедра. Можно выбрать правильную длину имплантата и количество шурупов, а также определить их функцию по
взаиморасположению пластины и репонированного перелома на рисунке.
n Аналогичные этапы можно выполнить в сагиттальной плоскости Набоковых снимках перелома для определения
желаемого конечного результате боковой проекции.
Рис. 2.4
2.2
Принципы репозиции
Кость ломается, как правило, под нагрузкой, превышающей физиологическую. Возникающие в результате повреждения не ограничиваются лишь самой костью и распространяются на окружающие мягкие ткани. Необходимыми условиями репозиции являются ее
бережное и атравматичное выполнение, а также сохранение оставшегося кровоснабжения.
2.2.1
Что д о л ж н о быть достигнуто в ходе р е п о з и ц и и
В случае перелома диафиза длинной кости успешной репозиции можно достичь путем
восстановления осевых соответствий во всех трех плоскостях (фронтальной, сагиттальной и горизонтальной). Смещения должны быть полностью устранены у молодых взрослых и у активных индивидуумов. Анатомическая репозиция сложных диафизарных фрагментов не должна предприниматься в тех случаях, когда она может привести к ухудшению
кровоснабжения кости.
При переломе метафиза требования к репозиции аналогичны таковым для диафиза,
однако, помимо того, часто в первом случае возникает необходимость использования
опорных пластин и пересадки губчатой кости для поддержки и замещения дефектов костной ткани, возникших вследствие вдавления суставной поверхности в подлежащую кость.
Эпифиз является суставным сегментом кости и в этой области абсолютная анатомическая репозиция является обязательной.
2.2.2
2.2.2.1
Типы о п е р а т и в н о й р е п о з и ц и и
Мануальная репозиция
Применяемая в большинстве случаев простых переломов ручная репозиция имеет важные преимущества: она быстро выполнима и может до определенной степени восстановить стабильность. Недостатки ее заключаются в том, что зажимы, необходимые для удержания сопоставленных фрагментов, фиксируют кость именно в том месте, где должен
находиться имплантат. Кроме того, если достигнутая репозиция нарушилась, то часто ее
не удается восстановить. В результате приходится увеличивать интенсивность хирургических усилий, что превращает репозицию в травмирующий маневр.
Рис. 2.5
а Простой перелом середины диафиза бедренной кости. В проксимальном и дистальном фрагментах создают отверстия диаметром 4,5 мм так, чтобы они не мешали установке конкретного имплантата после репозиции.
b После наложения бедренного дистрактора выполняют растяжение фрагментов перелома. При дистракции имеется тенденция к выпрямлению бедра и , если прилагаемая сила дистракции велика, к созданию деформации в
обратном направлении - в данном случае в варусном.
с Тенденцию к выпрямлению можно коррегировать путем выполнения дистракции через валик. Валик выполняет
роль точки опоры для сохранения положения антекурвации бедренной кости.
Рис. 2.5
2.2.2.2 Механическая репозиция
Репозицию можно назвать механической в том случае, если она связана с использованием механических средств (экстензионный (ортопедический) стол, малый или большой
дистрактор, шарнирные растягивающие устройства для временной фиксации пластины),
или если метод включает в себя использование имплантатов, вызывающих „репозицию
посредством интерференции", т.е просто при их введении (например, интрамедуллярный
гвоздь).
Экстензионный стол
Пациент расположен на экстензионном столе таким образом, что репозицию перелома
можно контролировать при помощи электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения (ЭОП). Экстензионный стол обеспечивает неподвижность конечности также и во время остеосинтеза. Его основным недостатком является то, что тракция
может быть применима лишь „опосредованно" через, как минимум, один сустав. Во время операции у хирурга нет возможности перемещать растянутую конечность. Кроме того,
при укладке пациента на экстензионном столе выбор хирургических доступов крайне
ограничен.
Большой и малый дистракторы
Дистракторы прикрепляют непосредственно к основным дистальному и проксимальному фрагментам перелома, что обеспечивает свободную подвижность конечности во время
операции. Изгиб, смещение и ротация могут быть устранены, а устройство может быть
затем использовано для компрессии в целях стабилизации фрагментов.
Основным недостатком этих устройств является то, что их непосредственное прикрепление к кости вызывает необходимость создания дополнительных отверстий. Кроме того,
имеется тенденция к выпрямлению физиологической кривизны кости в ходе процедуры
дистракции, а эксцентрическая сила, вызванная дистрактором, смонтированным на одной стороне, может привести к дополнительной деформации (рис. 2.5).
Шарнирное стягивающее устройство для временной фиксации пластины
Устройство может быть использовано для создания дистракции путем поворота крючка в
кнаружи и прикреплении устройства к кости в полузакрытом или закрытом положении.
Крючок располагают напротив конца пластины, которая уже прикреплена к противоположному фрагменту перелома. При открытии шарнирного растягивающего устройства,
крючок толкает конец пластины, растягивая фрагменты перелома и способствуя репозиции (рис. 2.6, 2.7).
Рис. 2.6
а Шарнирное стягивающее устройство в положении растяжения. Пластина фиксирована к дистальному фрагменту одним или, после правильного расположения в сагиттальной плоскости, двумя шурупами. Зажимы для удержания кости соответствующего размера прижимают пластину к проксимальному фрагменту. Выполняют дистракцию. Раздробленные участки репонируют путем восстановления натяжения мягких тканей.
b При помощи острого крючка можно окончательно репонировать фрагменты, как, например, в данном случае,
клиновидный фрагмент, который не занял при дистракции правильного положения.
с После сопоставления фрагментов перелома полного соответствия можно достичь путем переведения шарнирного стягивающего устройства в положения стягивания и удостоверившись в наличии контакта между фрагментами перелома. Необходимо соблюдать осторожность на этом этапе, поскольку слишком большая компрессия
пластиной приведет к вальгусной деформации.
Рис. 2.6
Рис. 2.7
а Методика, аналогичная изображенной на рис. 2.6, с использованием угловой клинковой пластины, применима
для проксимальных отделов бедра. Перелом растягивают при помощи шарнирного стягивающего устройства,
прикрепленного к концу пластины в положении дистракции. Костные зажимы используют для фиксации пластины к кости, в этом случае - к дистальному фрагменту.
b При дистракции тенденция мелких фрагментов к репозиции увеличивается по мере восстановления длины. Их
окончательное сопоставление можно выполнить при помощи небольших инструментов, а конечностью можно
маневрировать таким образом, чтобы облегчить репозицию.
c,d После репозиции фрагментов (до оставления лишь щели перелома) их фиксируют на месте при помощи острых
репозиционных зажимов.
Рис. 2.7
Непрямая репозиция путем интерференции (при введении имплантата).
При использовании некоторых имплантатов переломы иногда удается репонировать „непрямым" путем. Простым примером тому является репозиция, достигаемая введением
изогнутого по анатомической кривизне кости интрамедуллярного гвоздя. Когда гвоздь
пересекает линию перелома при правильно установленном ротационном положении, то
перелом репонируется посредством их взаимодействия (интерференции).
Аналогичный механизм был описан Weber, использовавшим „противоскользящую
пластину". Наложение правильно правильно моделированной пластины к одному из фрагментов при косом переломе приводит к взаимодействию между пластиной и смешенным
противоположным фрагментом. Поскольку пластина толкает смешенную кость, то она
способствует репозиции вдоль косой линии поверхности перелома (рис. 2.8). При помощи этой методики можно коррегировать небольшие смещения и искривление оси кости,
а также поддерживать стабильность после репозиции. Сила, вызывающая сопоставление
отломков, сконцентрирована в точке, где она более всего необходима. Репозиция возникает лишь вследствие прикрепления к кости мягких тканей. Выполнение такой процедуры требует тщательного предоперационного планирования.
2.2.3
Заключение
Главной целью любой техники репозиции должно быть сохранение жизнеспособности
мягких тканей и кости. Механическая репозиция имеет преимущества перед ручной репозицией вследствии создания временной или окончательной стабильности после ее завершения.
Рис. 2.8
а Использование противоскользящей пластины при косом переломе дистального отдела большеберцовой кости.
Пластину нужно изогнуть в соответствии с рентгенограммой противоположной стороны. В качестве альтернативы можно подготовить пластину, изогнув ее по радиусу несколько меньше 20 см и придав ее дистальному концу
положение, соответствующее 25° ротации кнутри.
b Пластину затем фиксируют к фрагменту, смещенному от той поверхности кости, к которой пластина будет окончательно фиксирована.
с Соедините пластины с дистальным фрагментом коррегируют в сагиттальной плоскости, при этом хирург или
его ассистент могут выполнить любую необходимую коррекцию ротационного положения. Затем вводят следующий шуруп.
d Последним этапом вводят третий шуруп. При его затягивании пластина прижимается к проксимальному основному фрагменту, что приводит к сопоставлению косого перелома. Принцип противоскользящей пластины был
впервые описан Weber.
Рис. 2.8
3
3.1
Ш У Р У П Ы И П Л А С Т И Н Ы И ИХ П Р И М Е Н Е Н И Е
Шурупы
3.1.1 Функция шурупов
Шурупы используют либо для прикрепления пластин или аналогичных устройств к кости, либо в качестве стягивающих шурупов для воссоединения фрагментов кости.
3.1.2 Типы шурупов
Шурупы различаются по: методу их имплантации в кость, функции, размеру, а также по
характеру кости, для которой они предназначены. Таким образом, мы выделяем самонарезающие и несамонарезающие шурупы, стягивающие шурупы, кортикальные и спонгиозные шурупы для больших и малых фрагментов.
Еще одним важным признаком, по которому различаются шурупы, является способ
их соединения с отверткой. Так, шурупы могут иметь прямую, крестообразную, квадратную (Phillips) или шестигранную выемку. Все шурупы, кроме самых мелких шурупов АО,
имеют шестигранные выемки и требуют соответствующей отвертки с шестигранным концом (рис. 3.3). Шурупы надежно соединяются с отверткой, что позволяет избежать необходимости использования дополнительных приспособлений для их удержания. Это качество дает большую экономию времени при удалении или введении шурупов. При
удалении необходимо, прежде всего, очистить шестигранную выемку от тканей. После
этого отвертку можно легко вставить в выемку на головке шурупа. Его можно поворачивать без соскальзывания отвертки, вызывающего повреждение выемки. При введении
шурупа крутящий момент передается непосредственно на шуруп. Таким образом отсутствует опасность потери правильного направления или повреждения выемки на головке
шурупа. Существует еще одно преимущество надежного соединения головки шурупа с
отверткой. При закручивании шурупа полезно и во многих случаях крайне необходимо
знать точное направление его введения. Путем простого соединения отвертки с головкой
шурупа АО хирург получает полную информацию о его направлении.
3.1.2.1 Самонарезающие и несамонарезающие шурупы
Самонарезающие шурупы (рис. 3.1, справа) устроены таким образом, что после просверливания вспомогательного отверстия в кости их вводят посредством простого закручивания. Вспомогательное отверстие несколько больше диаметра тела шурупа.
Поскольку шурупу приходится самостоятельно нарезать резьбу при введении, он встречает значительное сопротивление, особенно в толстой кортикальной кости. Временами
сопротивление может быть столь велико, что необходимая для продвижения шурупа крутящая сила является большей, чем способен перенести металл, и шуруп может сломаться.
Кроме того, возможное сопротивление при введении шурупа может влиять на качество его
введения, особенно, если кто-либо пытается ввести шуруп в кость под углом для стягивания вместе двух фрагментов. Ранее считалось, что самонарезающий шуруп держится в
кости менее прочно. Экспериментальное исследование (Schatzker et al. 1975 а-с) показало, что самонарезающий шуруп может быть удален и введен повторно без уменьшения
прочности его крепления в кости, если шуруп был имплантирован осторожно. Тем не менее, при неправильном угле наклона он нарежет новую резьбу и разрушит уже имеющуюся, что является недостатком. Самонарезающие шурупы, вследствие этого, не должны
использоваться в качестве стягивающих шурупов.
Несамонарезающие шурупы (рис. 3.1, слева) требуют предварительного просверливания
вспомогательного отверстия и осторожной нарезки резьбы в кортикальном слое кости
метчиком, резьба которого точно соответствует профилю резьбы шурупа. Поскольку резьба
нарезана метчиком, вспомогательное отверстие полностью соответствует по размерам
диаметру тела шурупа. Резьба его в этом случае гораздо глубже проникает в прилежащую
костную ткань. Теплообразование при введении такого шурупа гораздо меньше, поскольку
намного меньше сопротивление. Метчик сконструирован таким образом, что он не только
острее, чем резьба шурупа, но и, кроме того, обладает более эффективным механизмом
удаления костной стружки, которая не скапливается и не мешает введению шурупа. Это
позволяет работать гораздо точнее, особенно при наличии толстого кортикального слоя.
Шурупы могут быть легко удалены и введены повторно без опасности формирования нового канала, поскольку шуруп сам по себе не способен создать новое отверстие в кортикальном слое кости. Шурупы легко вкручивать, поскольку они абсолютно прямые и их
поверхность полирована. Поэтому удаление полностью закрученных шурупов через длительное время происходит легко. Недавние исследования показали, что в случае очень
тонкого кортикального слоя кости, как, например, в костях лицевого скелета, самонарезающие шурупы обладают лучшей фиксирующей силой, чем несамонерезащие шурупы
соответствующего размера (Phillips and Rahn 1989). Несамонарезающие шурупы имеют
приоритет во всех случаях, за исключением очень тонкого кортикального слоя кости, губчатого вещества кости и при использовании в плоских костях, таких, как кости лица,
черепа и таза.
Рис. 3.1 Обратите внимание на различия между несамонарезающим шурупом (а) и самонарезающим шурупом. Вспомогательное отверстие для последнего должно быть больше (b) и резьба шурупа не должна проникать глубоко в
кость (с).
Рис. 3.1
3.1.3
К о р т и к а л ь н ы е и с п о н г и о з н ы е шурупы
3.1.3.1 Кортикальные шурупы
Кортикальные шурупы (рис. 3.2) имеют резьбу по всей длине. Они не являются самонарезающими, поэтому перед их введением необходимо нарезать резьбу метчиком. Поскольку
фиксирующая сила шурупа уменьшается, если диаметр шурупа равен 40% диаметра кости, то в наборе инструментария АО имеются в наличии кортикальные шурупы различных
размеров, что позволяет фиксировать кости разных диаметров. Для шурупов каждого размера существуют соответствующие сверла и метчик. Заслуживает отдельного описания
недавно разработанный шуруп АО диаметром 3,5 мм. Шаг резьбы этого шурупа изменен
Рис. 3.2 Кортикальные шурупы.
I Кортикальный шуруп 4,5 мм.
а С длинной резьбой, диаметром 4,5 мм и шагом 1,75 мм.
b Головка шурупа диаметром 8 мм с 3,5-мм шестиугольной выемкой,
с Тело шурупа диаметром 3 мм.
d Сверло для отверстия под резьбу - 3,2 мм.
е Сверло для скользящего отверстия - 4,5 мм.
f Диаметр метчика - 4,5 мм.
II Кортикальный шуруп 3,5 мм.
а С длинной резьбой с диаметром 3,5 мм и шагом 1,25 мм.
b Головка шурупа диаметром 6 мм с 2,5-мм шестиугольным углублением,
с Тело шурупа диаметром 2,4 мм.
d Сверло для отверстия под резьбу 2,5 мм.
е Сверло для скользящего отверстия 3,5 мм.
f Диаметр метчика - 3,5 мм.
III Кортикальный шуруп 2,7 мм.
а С длинной резьбой с диаметром 2,7 мм и шагом 1,0мм.
b Головка шурупа диаметром 5 мм с 2,5-мм шестиугольным углублением.
с Тело шурупа диаметром 1,9 мм.
d Сверло для отверстия под резьбу 2,0 мм.
е Сверло для скользящего отверстия 2,7 мм.
f Метчик диаметром 2,7 мм.
IV Кортикальный шуруп 2,0 мм.
а С длинной резьбой с диаметром 2,0 мм и шагом 0,8 мм.
b Головка шурупа с диаметром 4,0 мм с 1,5-мм шестиугольным углублением.
с Тело шурупа с диаметром 1,3 мм.
d Сверло для отверстия под резбу 1,5 мм.
е Сверло для скользящего отверстия 2,0 мм.
f Метчик диаметром 2,0 мм.
V Кортикальный шуруп 1,5 мм.
а С длинной резьбой диаметром 1,5 мм и шагом 0,6 мм.
b Головка шурупа диаметром 3,0 мм с 1,5 мм шестиугольным углублением,
с Диаметр тела шурупа 1,0 мм.
d Сверло для отверстия под резьбу 1,1 мм.
е Сверло для скользящего отверстия 1,5 мм.
f Метчик диаметром 1,5 мм.
Рис. 3.2
также, как и отношение наружного диаметра к основному диаметру (диаметру тела)
шурупа. Тело шурупа толще (2,4 мм), чем у соответствующего шурупа для губчатой кости
(2,0 мм). Увеличение толщины стержня шурупа увеличило его прочность на сгибание и
скручивание и предотвратило разрушение этих шурупов вследствие действия срезывающих
сил при использовании их с самосдавливающими DCP (динамическими компрессионными пластинами).
3.1.3.2
Шурупы для губчатой кости
Спонгиозные шурупы (рис. 3.3.) характеризуются относительно тонким телом и широкой
и глубокой резьбой. Это увеличивает отношение размеров наружного диаметра резьбы к
диаметру тела и придает такому шурупу значительно большую фиксирующую силу в тонкой трабекулярной кости, которая характерна для метафизарного и эпифизарного отделовкости. Спонгиозные шурупы имеют длинную (по всей длине) или короткую (не по всей
длине) резьбу. Шурупы с длинной резьбой используются для закрепления таких устройств,
как пластины на метафизарных и эпифизарных участках кости. Шурупы с короткой резьбой используются в качестве стягивающих. Спонгиозные шурупы отличаются не только
величиной шага резьбы, но и ее размером. Таким образом, существуют большие 6,5-мм
спонгиозные шурупы (рис. 3.3. а-с) и 4,0-мм Спонгиозные шурупы для малых фрагментов
с длинной или короткой резьбой (рис. 3.3.f). Спонгиозные шурупы, как правило, нарезают резьбу сами, за исключением случаев плотной, молодой кости или, крайне редко, кортикального слоя кости, когда резьбу необходимо нарезать заранее. Хирург во время сверления может определить качество кости и, таким образом, необходимость нарезания
резьбы.
Если закрепить спонгиозный шуруп в противолежащем кортикальном слое, то этим
достигается значительное увеличение прочности его фиксации в кости (приблизительно
в 6 раз). При остеосинтезе в области метафиза не требуется нарезать резьбу в противоположном кортикальном слое кости. Однако если дальний кортикальный слой очень толст,
что возможно у молодых пациентов, то предварительное нарезание резьбы упрощает работу.
Для облегчения введения спонгиозных шурупов (в качестве стягивающих шурупов)
во фрагменты кости, особенно во время реконструкции сложных эпифизарных или метафизарных переломов, таких, как переломы мыщелка бедра или проксимальных отделов
большеберцовой кости, или для фиксации субкапитальных переломов бедра, АО недавно
ввела в практику канюлированные спонгиозные шурупы диаметром 3,5-6,5 мм. Их введение облегчается предварительным введением спицы Киршнера. (В США большие канюлированные спонгиозные шурупы имеют диаметр резьбы 7 мм!).
Рис. 3.3 Спонгиозные шурупы
а-с Спонгиозный шуруп 6,5 мм с 8-мм сферической головкой и 3,5-мм шестиугольным углублением,
а Длина резьбы 16мм.
b Длина резьбы 32 мм.
с Длинная (по всей длине) резьба.
Все имеют диаметр 6,5 мм, 4,5-мм тело без резьбы и тело резьбовой части - 3,0 мм. Все требуют применения
сверла 3,2 мм и метчика 6,5 мм.
d Лодыжечный (маллеолярный) 4,5-мм шуруп. Его резьба имеет диаметр 4,5 мм, резьба нарезана лишь на части
шурупа, он имеет самонарезающее острие и диаметр тела 3,0 мм. Он требует 3,2-мм сверла и 4,5-мм метчика.
е Зубчатые пластиковые шайбы трех размеров для отрывов связок и 13-мм металлические шайбы для спонгиозных
шурупов.
f Спонгиозные шурупы для мелких фрагментов: спонгиозные шурупы 4,0 мм с 6-ти ммширокойголовкойи2,5-мм
шестиугольной выемкой. Все имеют диаметр тела резьбовой части 1,9 мм и шаг 1,75 мм. Все требуют сверла
2,5 мм и метчика 4,0 мм.
Рис. 3.3
Важно: у молодых пациентов с очень плотной губчатой костью могут встретиться сложности при введении 4,5-мм тела 6,5-мм спонгизного шурупа в 3,2-мм вспомогательное
отверстие. В этих случаях может оказаться полезным расширение вспомогательного
отверстия до 4,5 мм.
3.1.3.3 Маллеолярные шурупы
Маллеолярные шурупы (рис. 3.3d) были первоначально разработаны для фиксации медиальной лодыжки. Они имеют короткую резьбу с наружным диаметром 4,5 мм и такой
же профиль резьбы и шаг, как и кортикальные шурупы. Однако их тонкий острый конец
позволяет им нарезать собственный канал в губчатой кости. В качестве шурупов с короткой резьбой они представляют собой классический пример стягивающих шурупов, разработанных для фиксации фрагментов кости. Резьбу для маллеолярного шурупа можно
также нарезать при помощи 4,5-5,0-мм метчика. Головка шурупа несколько велика — потенциальный недостаток при ношении спортивной обуви, однако преимущество для быстрого определения локализации при удалении.
3.1.4
Методика фиксации шурупами
Для того, чтобы кость была вновь способна переносить нагрузку, должна быть восстановлена ее структурная целостность. Этого можно достичь посредством фиксации фрагментов перелома пластиной после их сопоставления. До тех пор, пока между фрагментами существует щель, хотя бы маленькая, нагрузка передается через пластину от одного
фрагмента кости к другому. Поверхности перелома по мере необходимости двигаются относительно друг друга и пластина выполняет роль несущего нагрузку приспособления.
Стабильность фиксации зависит от жесткости (ригидности) пластины и прочности закрепления шурупов. Фиксирующие приспособления, подвергнутые полной нагрузке, могут разрушиться вследствие механической перегрузки или „усталости". Более того, стабильность, созданная таким образом, никогда не является абсолютной, независимо от того,
насколько жестка пластина. Наиболее эффективным путем восстановления структурной
целостности является не только репозиция фрагментов кости до контакта, но и создание
компрессии при контакте. Это позволяет осуществлять прямую передачу нагрузки от одного фрагмента кости к другому, и уменьшает нагрузку на фиксирующее приспособление,
увеличивая стабильность фиксации, При помощи межфрагментарных стягивающих шурупов можно достичь дополнительной компрессии между фрагментами кости.
Рис. 3.4 Сводная таблица существующих шурупов, соответствующих им сверел и метчиков.
Рис. 3.4
3.1.4.1 Стягивающие шурупы
Стягивающим является шуруп, резьба которого закрепляется лишь в отдаленном кортикальном слое. Это означает, что часть шурупа, находящаяся в близлежащем кортикальном слое, не принимает участия в фиксации, либо вследствие того, что резьба здесь не
нарезана, либо вследствие того, что диаметр отверстия в кортикальном слое равен или
больше наружного диаметра резьбы шурупа. Таким образом, после того, как стягивающий
шуруп затянут, он вызывает сжатие (компрессию) двух фрагментов кости (рис. 3.5).
Шурупы с резьбой не по всей длине, маллеолярные шурупы, а также большие и малые
спонгиозные шурупы, являются стягивающими шурупами, разработанными для фиксации костных фрагментов посредством компрессии. Часть шурупа, находящаяся в области
близлежащего кортикального слоя не имеет резьбы, и, таким образом, не фиксирована к
нему. Однако, на дистальной части шурупа резьба имеется и шуруп поэтому фиксирован
к отдаленному кортикальному слою. По мере того, как шурупы затягивают, возникает межфрагментарная компрессия, приводящая к сближению двух фрагментов. Необходимо ,
чтобы резьба шурупа не пересекала линии перелома и не была закреплена в обоих фрагментах. В случае возникновения подобной ситуации затягивание шурупа не будет вызывать компрессию в области перелома (рис. 3.5.с).
Если функцию стягивающего шурупа выполняет шуруп с длинной резьбой (рис. 3.5b),
то диаметр отверстия в близлежащем кортикальном слое должен быть, как минимум, равен по размеру наружному диаметру резьбы шурупа. Тогда такое отверстие называется
скользящим отверстием. Размер вспомогательного отверстия в отдаленном кортикальном
слое определяется диаметром тела резьбовой части шурупа. Затем нарезают резьбу метчиком, который точно соответствует резьбе шурупа. Такое отверстие называется резьбовым
отверстием. Если существует скользящее отверстие в одном фрагменте и отверстие с нарезанной резьбой в другом, то по мере полного затягивания шурупа оба фрагмента скользят по направлению друг к другу и возникает межфрагментарная компрессия.
Тип компрессии, вызванной стягивающим шурупом, относят к статической межфрагментарной компрессии. Она является статической, поскольку существенно не меняется
под действием нагрузки. Стягивающий шуруп — наиболее эффективный способ достижения межфрагментарной компрессии и стабильности. Он является краеугольным камнем
любой стабильной фиксации. Он обеспечивает межфрагментарную стабильность, однако не влияет в значительной степени на прочность.
3.1.4.2 Методика фиксации стягивающим шурупом
Для достижения максимальной межфрагментарной компрессии стягивающий шуруп необходимо вводить в середину фрагмента на равном расстоянии от краев перелома и строго под прямым углом к его плоскости. Если шуруп введен не перпендикулярно к плоскости перелома, то, по мере затягивания, он вызывает действие сдвигающих сил и фрагменты
смещаются (рис. 3.6,3.7).
Рис. 3.5
а Для создания компрессии между двумя фрагментами стягивающим шурупом его резьба должна быть фиксирована лишь в отдаленном фрагменте.
b Кортикальный слой близлежащего фрагмента должен быть рассверлен для создания „скользящего" отверстия
4.5 мм, в противолежащем кортикальном слое создают отверстие 3,2 мм под резьбу. При этом можно быть уверенным, что шуруп будет фиксирован лишь в противолежащем „резьбовом отверстии". Имейте также в виду, что
для создания максимальной компрессии шуруп должен быть расположен под углом 90О к линии перелома.
с Если резьба шурупа фиксирована к обоим, близлежащему и отдаленному, кортикальным слоям, то после затягивания шурупа компрессия не может быть создана, так как кортикальные слои не могут сблизиться.
Для достижения максимальной компрессии стягивающий шуруп должен быть введен через центр обоих фрагментов и направлен под прямым углом к плоскости перелома.
Рис. 3.6, Если стягивающий шуруп введен под углом, отличным от 90О, к плоскости перелома, то по мере затяги3.7 вания он вызывает сдвигающий момент, который может привести к смещению перелома.
Рис. 3.5
Рис. 3.6
Рис. 3.7
Аналогично, если шуруп введен под острым углом к плоскости перелома, а потом затянут, он вызывает сдвигающий момент и стремится сместить фрагменты (рис. 3.7). Эти
основные ошибки при введении шурупов часто являются причиной потери результатов
репозиции. Потеря репозиции и структурной целостности делают создание стабильности невозможным.
Использование спонгиозных шурупов в области метафиза отвечает принципам применения стягивающих шурупов. Для достижения стабильности в диафизарном отделе
кости только лишь стягивающими шурупами необходимо выполнение двух условий. Длина
линии излома должна быть, как минимум, в два раза больше диаметра кости на уровне
перелома, а перелом должен быть фиксирован, как минимум, двумя стягивающими шурупами. Поэтому торзионные (от скручивания) переломы с длинной спиральной линией
излома, а также косые неоскольчатые переломы, можно фиксировать лишь шурупами.
Если имеются осколки, то фиксация стягивающим шурупом должна и может быть выполнена, однако дополнительно всегда требуется защита пластиной (защитная или нейтрализационная пластина, см. стр. 200) для предупреждения разрушения конструкции.
При оценке стабильности, созданной при фиксации стягивающими шурупами, мы
должны учитывать, прежде всего, направление, в котором шуруп должен быть введен для
создания оптимальной компрессии, и, во-вторых, направление введения шурупа для противодействия силам, стремящимся вызвать смещение фрагментов. Когда кость подвергается аксиальной нагрузке, то на перелом действуют сдвигающие силы и фрагменты имеют тенденцию к скольжению друг относительно друга с соответствующей потерей
репозиции и стабильности (рис. 3.8). Если шуруп введен под прямым углом к оси кости,
то он имеет тенденцию, по мере затягивания, вызывать сдвигающий момент в области перелома, однако под воздействием аксиальной нагрузки он будет предотвращать любую тенденцию фрагментов к скольжению по направлению друг по другу. Смещение, тем не менее, может возникнуть лишь в том случае, если острие шурупа выскальзывает из резьбового
отверстия или же головка шурупа проваливается в скользящее отверстие. Поэтому при
стабилизации перелома лишь стягивающими шурупами идеальной является ситуация,
когда один шуруп введен под прямым углом к плоскости перелома, а второй — под прямым углом к длинной оси кости. На практике при остеосинтезе длинного спирального
перелома используют три или даже четыре стягивающих шурупа. С точки зрения стабильности расстояние между шурупами является более важным параметром, чем их число („чем
больше, тем лучше"). Поэтому центральный стягивающий шуруп обычно располагают под
прямым углом к оси кости, а шурупы по краям — под прямыми углами к поверхности перелома (рис. 3.9).
Рис. 3.8 Стягивающий шуруп, введенный под прямыми углами к плоскости перелома, обеспечивает создание максимальной межфрагментарной компрессии, однако минимальную осевую стабильность. При аксиальной нагрузке фрагменты имеют тенденцию к скольжению друг относительно друга с соответствующей потерей репозиции и фиксации. Если шуруп введен под прямым углом к длинной оси кости, он обеспечивает максимальную аксиальную
стабильность, однако имеет тенденцию к созданию небольшого смещения фрагментов по мере его затягивания.
Поэтому лучше всего, если один из, как минимум, трех шурупов расположен под прямым углом к длинной оси,
а оба других - под прямыми углами к плоскости перелома (см. рис. 3.9).
Рис. 3.9 При спиральном переломе, фиксированном более, чем двумя шурупами, центральный шуруп обычно расположен под прямым углом к длинной оси кости и поэтому способен предотвратить аксиальное смещение. Два
других шурупа будут введены под прямыми углами к спиральной плоскости излома и создадут максимальную
компрессию.
Рис. 3.8
Рис. 3.9
Крайне важным является заблаговременное планирование метода внутренней фиксации,
до выполнения репозиции перелома. После репозиции исчезают такие важные ориентиры для определения оптимального направления стягивающих шурупов: труднее определить расположение плоскости перелома и найти середину между обоими фрагментами. Как
только перелом репонирован, становится крайне сложным попасть сверлом точно в середину кортикального слоя отдаленного фрагмента. Гораздо проще просверлить скользящее
отверстие или отверстие с резьбой до репозиции фрагментов. Эта методика делает травмирование костных фрагментов минимальным (рис. 3. 10 а, b), что позволяет сохранить их
кровоснабжение и увеличивает шансы на скорейшую консолидацию.
Скользящее отверстие для 4, 5-мм кортикального шурупа можно просверлить 4, 5-мм
сверлом в направлении либо от надкостницы, либо от губчатого вещества. Эти методики
называют соответственно „снаружи кнутри" или „изнутри кнаружи" (рис. 3. 10 а). Сверло
должно быть направлено через середину фрагмента и под прямым углом к плоскости перелома. Аналогичным образом резьбовое отверстие должно быть просверлено раньше
(„thread hole first"). Это является особенно важным, когда необходимо просверлить отверстие под резьбу в середине острого конца фрагмента, который исчезнет из поля зрения
после репозиции. В этом случае отверстие под резьбу необходимо просверлить по направлению от медуллярного канала кнаружи сверлом 3, 2 мм. Очень важно сверлить отверстие
под резьбу точно по направлению, в котором должен быть введен шуруп (рис. 3. 10 b). Если
отверстие под резьбу не просверлено точно по направлению шурупа, то острие специального направляющего устройства в него не попадет и будет сложно нарезать резьбу. Более
того, острый конец направляющего устройства должен оставаться в отверстии под резьбу
во время сверления скользящего отверстия сверлом 4, 5 мм. При этом необходимо следить
за правильным центрированием обоих отверстий, в противном случае может возникнуть
смещение при затягивании стягивающего шурупа.
Рис. 3. 10
а, b Скользящее отверстие создают до репозиции либо методом „снаружи кнутри" (а), или же методом „изнутри
кнаружи" (о).
с Сверление отверстия под резьбу до репозиции и создание скользящего отверстия после репозиции при помощи
остроконечного направляющего приспособления.
Рис. 3.10
3.1.5
П о к а з а н и я к ф и к с а ц и и стягивающим шурупом
Как уж отмечалось, при наличии двух фрагментов кости, если их размеры и форма позволяют выполнить фиксацию стягивающими шурупами, должна быть использована именно эта методика. Стягивающие шурупы находят свое основное применение в реконструкции внутрисуставных эпифизарных и метафизарных переломов (рис. 3.11). Переломы в
этих зонах являются, в большинстве случаев, результатом действия сдвигающих или раскалывающих сил, которые приводят к образованию фрагментов, идеально подготовленных к остеосинтезу стягивающими шурупами. Если, кроме того, перелом сочетается со
вдавлением суставной поверхности, то фиксацию стягивающими шурупами используют
для поддержания суставной поверхности в условиях межфрагментарной компрессии после
того, как вдавленные фрагменты были подняты, а суставная поверхность восстановлена
(рис. 3.12). Особенностью подобных переломов является то, что структурная целостность
не может быть восстановлена лишь репозицией вследствии потери вещества кости. Фиксация стягивающими шурупами подобных переломов привела бы к сужению эпифиза и
нарушению анатомии сустава (рис. 3.13). Отрывные переломы также идеально подходят
для фискации стягивающими шурупами (рис. 3.14).
На практике остеосинтез лишь стягивающими шурупами выполняют при переломах
коротких трубчатых костей и эпифизарных и метафизарных переломах, например, переломах лодыжек. Несмотря на то, что длинные спиральные переломы большеберцовой кости
могут быть фиксированы лишь стягивающими шурупами, эта методика более не практикуется вследствии необходимости последующего ограничения нагрузки весом тела. В то
же время при фиксации стягивающими шурупами в сочетании с защитной (нейтрализационной) пластиной небольшая нагрузка весом возможна. Такие кости, как плечевая и
бедренная, подвергаются столь высоким нагрузкам, что фиксация лишь стягивающими
шурупами не является достаточно прочной и должна быть использована в сочетании с
защитной пластиной. Аналогичная ситуация при переломах лучевой и локтевой костей:
ротационные движения в предплечье не позволяют выполнить фиксацию одними лишь
шурупами.
Рис. 3.11 Стягивающие шурупы находят основное применение в реконструкции внутрисуставных эпифизарных и метафизарных переломов.
а 6,5-мм спонгиозный шуруп использован для фиксации треугольника Фолькмана. Шуруп проведен с передней
стороны в направлении кзади и непосредственно над голеностопным суставом.
b Два 4,0-мм спонгиозных костных шурупа с короткой резьбой для малых фрагментов использованы для фиксации медиальной лодыжки.
с 4,0-мм спонгиозный шуруп с короткой резьбой для малых фрагментов и его 7-мм шайба использованы для фиксации отрыва пере дней связки синдесмоза (бугорок Тillauх-Chaput).
d 4,5-мм лодыжечный шуруп использован для фиксации дистального эпифизиолиза - отрыва дистальной части
большеберцовой кости (Sailer-Harris III). Линия поперек малоберцовой кости представляет собой зону роста у
ребенка.
е Два 4,0-мм спонгиозных костных шурупа для малых фрагментов с резьбой не по всей длине использованы
для фиксации перелома медиальной ладыжки типа А.
f Два 4,0-мм спонгиозных шурупа для малых фрагментов с резьбой не по всей длине использованы для фиксации
фрагментов Capitulum humeri, в то время как с локтевой стороны наложена треть-трубчатая пластина.
Рис. 3.11
Рис. 3.12
Рис. 3.13
Рис. 3.14
3.2
3.2.1
Пластины
Функция
Пластины являются приспособлениями, которые крепят к кости с целью обеспечения
фиксации. Они принципиально различаются в зависимости от их функции. Поэтому
выделяют защитные (нейтрализационные) пластины, опорные пластины, компрессионные пластины, а также пластины для стягивания. Форма пластины зависит от необходимости ее адаптации к анатомической структуре кости и не указывает на ее функцию. Таким образом, прямые и изогнутые пластины могут выполнять функцию защитной,
стягивающей, или опорной пластины. Название зависит от биомеханической функции,
которую выполняет пластина.
3.2.2 З а щ и т н ы е , и л и н е й т р а л и з а ц и о н н ы е , пластины
В тех случаях, когда внутренняя фиксация диафизарной) перелома выполнена стягивающими шурупами или шурупами в сочетании с пластиной (причем функция последней предохранение фиксации стягивающими шурупами), то мы называем такую пластину
защитной или нейтрализационной. Фиксация стягивающими шурупами сама по себе не
способна выдерживать значительную нагрузку. Для того, чтобы разрешить пациентам ранние движения конечностей после внутренней фиксации, а также ограниченную нагрузку,
необходимо большинство зон перелома, фиксированных стягивающими шурупами, защитить пластиной. Подобная пластина защищает межфрагментарную компрессию, достигнутую применением стягивающих шурупов, ото всех скручивающих, сгибающих и
сдвигающих сил. Важно осознать, что именно стягивающие шурупы отвечают за межфрагментарную компрессию, а никак ни пластина. Пластина, даже если она выдерживает аксиальную компрессию, никогда не сможет создать ту же степень межфрагментарной стабильности, как стягивающий шуруп.
Клиновидный перелом прежде всего репонируют и фиксируют стягивающими шурупами (рис. 3.15). Точно моделированную пластину фиксируют к двум основным фрагментам как минимум двумя или четырьмя шурупами. Тип пластины (широкая 4,5-мм или узкая
4,5-мм или же 3,5-мм пластина) и число шурупов будет зависеть от того, какую кость необходимо фиксировать и от ее качества. Стягивающий шуруп может быть введен также
через пластину (рис. 3.16). Качество фиксации значительно улучшает проведение шурупа через плоскость перелома. Сочетание стягивающих шурупов и защитной пластины
является наиболее частым типом внутренней фиксации диафизарных переломов.
Рис. 3.15 Обратите внимание, что при этом клиновидном переломе первичная стабильность достигнута при помощи стягивающих шурупов, а не пластины. Пластина служит лишь для защиты стягивающих шурупов.
Рис. 3.16 Стягивающий шуруп может быть введен через пластину после создания аксиальной компрессии. Этим достигается значительное увеличение стабильности фиксации, (см.также рис.3.39).
Рис. 3.15
Рис. 3.16
3.2.3
Специальные защитные, или нейтрализационные, пластины
Одна и та же пластина может одновременно выполнять несколько функций. Так например, защитная, или нейтрализационная, пластина может, если позволяет форма перелома, служить в качестве компрессионной (рис. 3.17, слева). Так, где возможно, имплантат
должен быть предварительно напряжен. Этим достигается усиление компрессии зоны
перелома, увеличение стабильности фиксации и, в значительной степени, защита имплантата от перегрузки и разрушения. После репозиции перелома пластина DCP, благодаря своей конструкции, автоматически вызывает осевую компрессию, даже если шурупы
введены в нейтральной позиции. Пластины должны не только соответствовать изгибу
диафиза кости, но и скручиваться в зоне метафиза (рис. 3.17, 3.18).
Рис. 3.17 Пластина может выполнять несколько функций. Эта пластина действует не только в качестве защитной, но и
компрессионной пластины.
Для того, чтобы DCP могла выполнять роль нейтрализационной пластины, она должна быть абсолютно точно моделирована. Шурупы необходимо вводить, начиная от зоны перелома по направлению к концам пластины.
Поскольку нейтральная втулка сверла располагает шурупы в 0.1 мм от края динамического компрессирующего
желоба, то они могут вызывать некоторую аксиальную компрессию.
Рис. 3.17
3.2.4
Моделирование пластин
Специальные приспособления для сгибания (рис. 3.18) позволяют выполнять точное и
дозируемое изменение формы пластин. Новая форма является результатом пластической
деформации материала и потому постоянна. С опытом удается скручивать пластину одновременно со сгибанием: этого можно достичь путем помещения пластины в сгибающее
устройство или пресс под некоторым углом. В большинстве случаев, однако, придание
пластинам новой формы выполняется с использованием как сгибающего пресса, так и
специальных ключей для сгибания. Некоторые кости, такие, как тазовые вокруг вертлужной впадины, дистальные отделы плечевой кости, нижняя челюсть и т.д., имеют исключительно сложную анатомию, что делает придание новой формы нормальным прямым
пластинам, таким как DCP, исключительно сложным. Для преодоления этих сложностей
Реконструкционные пластины. Нормальные пластины могут быть скручены и согнуты вдоль своей длинной оси, однако они в значительной степени сопротивляются любой попытке согнуть их вдоль короткой оси или по плоскости (рис. 3.19). Реконструкционная пластина разработана таким образом, что она позволяет сгибание вдоль
поперечной оси. Существуют реконструкционные пластины 4,5 мм и 3,5 мм. Конструкция этих пластин (рис. 3.20a-d) такова, что их моделирование при помощи специально
разработанных сгибающих и скручивающих ключей выполняется просто и легко.
Моделирование любых пластин гораздо легче выполнять при помощи алюминиевых
шаблонов; шаблоны бывают различных размеров и соответствуют набору пластин
(рис 3.18а). Для упрошенной идентификации они имеют разные цвета. После репозиции
шаблон прикладывают к кости и затем аккуратно придавливают (рис. 3.18b). Затем шаблон удаляют и придают пластине при помощи моделирующих приспособлений аналогичную форму (рис. 3.18с,f)- После этого моделированную пластину прикладывают к кости
для того, чтобы удостовериться в правильности ее конфигурации. При моделировании пластины необходимо избегать ее повторного сгибания в противоположном направлении,
поскольку это ослабляет пластину.
Рис. 3.18 Моделирование ПЛАСТИН.
Обратите внимание, что пластина закручена при помощи сгибательных ключей и согнута при помощи сгибательного пресса или сгибательных плоскогубцев.
а Цветные гибкие алюминиевые шаблоны , соответствующие по размеру и форме пластинам.
b После репозиции переломай фиксации клиновидного фрагмента стягивающими шурупами шаблон располагают
на кости и осторожно придают ему необходимую форму. Он будет служить в качестве шаблона при подготовке
(моделировании) пластины.
с Сгибательные ключи используют для закручивания пластины, См. также пункт f.
d Ручные сгибательные клещи для сгибания узких DCP (динамических компрессионных пластин). Если пластину
расположить косо в прессе, то ее можно одновременно сгибать и закручивать.
е Сгибательный пресс для широких пластин и сгибательный (закручивающий) ключ в профиль.
f,g Пластина, уже согнутая, удерживается в сгибательном прессе. Затем ее закручивают при помощи ключей. После
закручивания может понадобится коррекция степени сгибания.
Рис. 3.18
Рис. 3.19 Узкие или широкие DCP могут быть закручены вдоль оси XY и согнуты вдоль оси RS. Они противодействуют
любым попыткам их сгибания по оси PQ.
Рис. 3.20 Реконструкционные пластины и устройства для их моделирования,
а Форма 3,5-мм и 4,5-мм реконструкционных пластин.
b Специальные закручивающие ключи. Они могут быть также использованы для сгибания пластин по оси PQ.
с Специальные сгибательные щипцы. С их помощью пластины можно сгибать вдоль длинной оси XY и короткой
оси PQ.
d Сгибание пластин вдоль их короткой оси PQ.
Рис. 3.19
Рис. 3.20
3.2.5
О п о р н ы е (поддерживающие) п л а с т и н ы
Одним из наиболее частых применений фиксации стягивающими шурупами является
реконструкция эпифизарных и метафизарных переломов. Эпифизарные и метафизарные
зоны кости состоят из больших областей губчатой кости окруженных тонкой раковиной
кортикального слоя. В результате нагрузки шурупы подвергаются воздействию сдавливающих и сдвигающих сил. Если метафиз сломан и кортикальный слой разрушен, то сжимающие силы имеют тенденцию к осевому отклонению или сгибанию кости. Фиксация
стягивающими шурупами не может противостоять этим деформирующим сгибающим и
сдвигающим силам. Для предотвращения деформации необходимо дополнительно укрепить фиксацию посредством поддерживающей (опорной) пластины. Функция опорной
пластины сводится к предотвращению аксиальной деформации в результате сдвига или
сгибания. Поэтому она должна быть наложена на сломанный кортикальный слой, который подвергается нагрузке.
3.2.5.1 Технические рекомендации к применению опорной пластины
Поскольку основной функцией опорной пластины является поддерживающая функция,
то пластина должна быть прочно прикреплена к основному фрагменту, однако фиксация
ее шурупами к фрагменту, который она поддерживает, необязательна. Она также должна
точно соответствовать форме подлежащего кортикального слоя, в противном случае кость
будет деформирована. Кроме того, важны порядок и способ введения шурупов через опорную пластину.
Шурупы необходимо вводить таким образом, чтобы под воздействием нагрузки не
происходило смещения пластины. Поэтому если примененная пластина имеет овальные
отверстия (например, DСР и LC-DCP реконструкционные пластины), или же полу-трубчатые( 1/2-трубчатые) или треть-трубчатые (1/3-трубчатые) пластины и т.д., то в этом случае шурупы, фиксирующие пластину к кости, должны быть расположены в отверстиях
пластины ближе к линии перелома (рис. 3.21). В этом положении, если возникает нагрузка, любая тенденция пластины к смещению предотвращается самими шурупами.
Рекомендованный метод применения опорной пластины — сначала придать ей форму, соответствующую сегменту кости, а уже затем начать ее фиксацию с середины пластины и затем крепить один за другим шурупы поочередно в обоих направлениях.
Рис. 3.21 Принцип действия поддерживающей (опорной) пластины.
Во всех случаях, когда шуруп введен по краю овального отверстия, ближайшего к перелому, он выполняет функцию „опоры" или „поддержки". В основном фрагменте шурупы предотвращают любое смещение пластины.
Шурупы во фрагменте, который необходимо поддержать, предотвращают любое смещение кости под пластиной. Этим пред отвращается и любая деформация под воздействием осевой нагрузки. Начинайте фиксацию пластины к кости посередине и продолжайте введение шурупов поочередно по направлению к обоим концам пластины.
а Поддержка плато большеберцовой кости,
b Поддержка перелома пилона.
Рис. 3.21
3.2.5.2 Пластины специальной конструкции
Специально разработанные пластины используются, в основном, для метафизарных отделов кости. Поскольку концы всех длинных костей имеют очень своеобразную форму, АО
разработало ряд специальных пластин, отвечающих анатомическим и биомеханическим
требованиям этих областей. Об этом необходимо знать, хотя любая пластина, правильно
подогнанная по форме кости, может выполнять роль опорной пластины.
„Т-образная пластина" (рис. 3.22) используется для поддержки медиального плато
большеберцовой кости, дистальных отделов большеберцовой кости, иногда медиальной
поверхности дистальных отделов бедра и проксимальных отделов плеча. Эта относительно тонкая пластина не обладает особой прочностью. Она разработана для поддержки тонкого кортикального слоя или для предотвращения коллапса перелома при наличии дефекта
губчатого вещества кости или, иногда, для использования в качестве стягивающей пластины. При использовании Т-пластин в этих областях и по правильно поставленным показаниям их прочность можно считать достаточной.
„Т-опорные пластины" и их производные „L-опорные пластины" (Т-, L-butress plate),
которые бывают левыми и правыми, имеют двойной изгиб, отвечающий анатомическому
строению латерального плато большеберцовой кости. Как обычные, так и специальные
Т-пластины, а также L-пластины, имеют овальные отверстия. Это было разработано для
того, чтобы обеспечить временную фиксацию пластины к кости с возможностью последующей коррекции ее положения вверх или вниз. Когда фиксация закончена, то временные шурупы можно удалить и ввести косой стягивающий шуруп, создающий межфрагментарную компрессию в области перелома или остеотомии (рис. 3.22). „Латеральная
пластина для головки большеберцовой кости" была разработана в качестве опорной пластины для латерального большеберцового плато (рис. 3.22f,i).
Рис. 3.22 Различные типы поддерживающих (опорных) пластин для переломов большеберцового плато,
а Т-образная пластина с четырьмя отверстиями,
b Т- образная поддерживающая пластина.
c,d L-образные поддерживающие пластины (левая и правая).
е Обратите внимание на двойной изгиб Т- и L- образных поддерживающих пластин, разработанных для латерального плато.
f,g Латеральные пластины для головки большеберцовой кости существуют с 5, 7 и 9 отверстиями (левые и правые).
Т- образная пластина (а) поддерживает медиальное плато лучше, чем (b).
Рис. 3.22
Рис. 3.22
„Ложкообразная пластина" („spoon plate") (рис. 3.23) была первоначально разработана в
качестве опорной пластины для переломов пилона большеберцовой кости с разрушенным
передним и относительно интактным задним кортикальным слоем. Опыт показал, что она
слишком массивна для использования в качестве имплантата, который должен быть расположен подкожно на большеберцовой кости при лечении свежих переломов. Показания
к ее применению сегодня сводятся, в основном, к метафизарным псевдоартрозам дистальных отделов плеча и большеберцовой кости.
Пластина „лист клевера" („cloverleaf plate") (рис. 3.24) — другая пластина, разработанная для поддержки дистальных отделов большеберцовой кости. Все ее отверстия разработаны таким образом, что возможно использование 3,5- и 4,0-мм шурупов для малых фрагментов. Пластина также находит применение для фиксации проксимальных отделов плеча.
Рис. 3.23 Вентральную ложкообразную пластину сейчас используют крайне редко.
Рис. 3.24 Пластина типа „листа клевера" разработана для поддержки дистальных отделов большеберцовой кости с медиальной стороны. Обратите внимание: все отверстия приспособлены под шурупы для малых фрагментов.
Рис. 3.23
Рис. 3.24
„Мыщелковая опорная пластина" („condylar butress plate") (рис. 3. 25) была разработана
для лечения переломов дистальных отделов бедра типа С 3. 3. Существуют левый и правый
варианты пластины. Она тяжелее и прочнее, чем все другие опорные пластины, поскольку
ей приходится противодействовать гораздо большим силам.
Существует также ряд пластин, разработанных для использования с шурупами для
малых фрагментов, такие, как пластины для дистальных отделов лучевой кости и много
маленьких Т- и L-пластин для фиксации переломов дистальных отделов лучевой кости и,
особенно, кисти и стопы (рис. 3. 26).
Необходимо соблюдать большую осторожность, когда опорная пластина располагается непосредственно по кожей. Проблемы с заживлением раны неисчислимы в таких
областях, как медиальная сторона дистальных отделов большеберцовой кости. Хирург
должен, таким образом, избегать наложения этих пластин в условиях сильно ушибленной
кожи, а разрезы должны быть спланированы таким образом, чтобы они не располагались
над пластиной.
Рис. 3. 25 Мыщелковая поддерживающая пластина для фиксации надмыщелковых переломов бедренной кости типа С 3. 3.
Существуют правый и левый варианты этой пластины, а также пластины различной длины.
Рис. 3. 26 Т-пластины разработаны для фиксации свежих переломов или остеотомий дистальной части лучевой кости.
3.3
3.3.1
Компрессионные и стягивающие пластины
Компрессионные пластины
Поперечные и короткие косые переломы не могут быть стабилизированы стягивающими
шурупами, однако могут быть компрессированы пластиной. Пластина действует как статическая компрессионная пластина и вызывает сдавление по направлению к длинной оси
кости. Это может быть достигнуто либо путем использования одних лишь преимуществ
отверстий DCP, либо путем применения стягивающего устройства (рис. 3.27). Необходимо учитывать, как уже указывалось, что наиболее эффективным и наиболее стабильным
способом достижения межфрагментарной компрессии является стягивающий шуруп,
Поэтому, где возможно, пластины для осевой компрессии должны использоваться также
в сочетании со стягивающим шурупом (рис. 3.16).
Рис. 3.27
а Шарнирное стягивающее устройство с измерителем давления и свободным ходом 20 мм. Зеленый цвет указывает
на компрессию в 30 кПа и красный - на компрессию в 120 кПа.
Обратите внимание: это шарнирное стягивающее устройство может быть также использовано в качестве дистрактора. Для применения его с этой целью крючок разворачивают, а стягивающее устройство закрывают и фиксируют к кости таким образом, что крючок расположен напротив конца пластины. При последующем раскрытии стягивающего устройства оно толкает пластину, которая фиксирована к другому основному фрагменту. Это
вызывает дистракцию перелома, что может быть использовано при непрямой репозиции разрозненных фрагментов путем „лигаментотаксиса".
b-d Использование стягивающего устройства для компрессии.
b Репонируйте перелом и проверьте правильность расположения пластины. Удалите пластину, просверлите отверстие 3,2 мм в 1 см от перелома и измерьте его глубину через пластину. Нарежьте резьбу в отверстии и фиксируйте
пластину к кости 4,5-мм шурупом соответствующей длины. Репонируйте перелом и фиксируйте репонированную кость к пластине при помощи костного зажима.
с Закрепите крючок открытого стягивающего устройства за крайнее отверстие пластины и, используя стягивающее устройство в качестве втулки, просверлите 3,2-мм отверстие. После измерения и нарезания резьбы в этом
отверстии закрепите стягивающее устройство кортикальным шурупом к одному или обоим кортикальным слоям, в зависимости от качества кости. При остеопорозе необходимо фиксировать стягивающее устройство к обоим кортикальным слоям. При по мощи шарнирного накидного ключа (ключа Kardan) начинайте затягивать винт
стягивающего устройства. Пластина при этом притягивается и вызывает компрессию перелома.
d Когда стягивающее устройство полностью затянуто, в области перелома создана максимальная аксиальная компрессия.
e,f Введение оставшихся шурупов.
Рис. 3.27
3. 3. 2 Методика создания аксиальной компрессии
На примере поперечного перелома прямого сегмента диафиза можно объяснить суть метода межфрагментарной аксиальной компрессии. Прямая пластина фиксирована к одному
из фрагментов и перелом репонирован. Результаты репозиции удерживают при помощи
репозиционного зажима (рис. 3. 27b). Стягивающее устройство фиксируют ко второму фрагменту таким образом, что его крючок зацеплен за конец пластины, а другой конец удерживается в кости шурупом. Если после этого завернуть шпиндель стягивающего устройства, то происходит натяжение пластины и подлежащая кость подвергается компрессии.
Если внимательно исследовать кость в этот момент, то можно обратить внимание на две
вещи. Во-первых, определяется щель перелома на стороне, противоположной пластине.
Во-вторых, фрагменты кости под пластиной вдавлены друг в друга и линия перелома практически не видна. Этот тип внутренней фиксации был использован Schenk и Willinegger
(1964) в их ранних экспериментах по первичному заживлению кости. Контакт кортикальных слоев, прилежащих к пластине, и наличие щели на противоположной пластине стороне перелома было в их работе документировано гистологически, как контактное заживление и заживление щели перелома (рис. 3. 28).
Рис. 3. 28 Схематическое изображение заживления остеотомии лучевой кости собаки в условиях компрессии (нарисовано
по гистологическому материалу Schenk).
а Кортикальный слой, прилежащий к пластине, находится в состоянии контакта. Отсутствует прорастание мезенхимальных клеток как со стороны периоста, так и со стороны эндооста. Обратите внимание - имеется щель в
противоположном от пластины кортикальном слое.
b, b' В контактирующих кортикальных слоях непосредственно под пластиной не выявляются изменения в течение
3-4 недель. С противоположной от пластины стороны остается щель (b').
с Начиная с 4-й недели наблюдается активная перестройка гаверсовых систем в зоне костного контакта. Определяется пролиферация гаверсовых каналов, которые прорастают как живой, так и нежизнеспособный кортикальный слои, приводя к сращению остеотомии. Это контактное заживление.
d Щель в противолежащем пластине кортикальном слое заполнена кровеносными сосудами, которые появляются
в течение первых 8 дней. Их сопровождают остеобласты, содержаще остеоид. Этим дается начало образованию
костных пластинок, ориентированных под углом 90О к длинной оси.
Начиная с 4-й недели эти межфрагментарные поперечно ориентированные пластинки кости замещаются аксиально расположенными остеонами. Это заживление щели („gap healing").
е В перестраивающемся остеоне в форме „усеченного конуса" под большим увеличением определяются рассасывание и новообразование кости. В области головки видны остеокласты (1), дающие начало резорбционным каналам, которые затем заполняются растущими капиллярными сосудами (2). Расположенные по окружности остеобласты (3) дают начало новому остеону (4).
Рис. 3.28
3.3.3
„ С в е р х с г и б а н и е " пластин
Незамкнутая щель перелома в противоположном кортикальном слое означает потерю стабильности фиксации. Это может привести к микроподвижности с последующим рассасыванием кости. Сдавления противоположного кортикального слоя можно достичь посредством сверхсгибания пластины. Пластина затем, придавленная к кости, будет
действовать подобно пружине и закроет щель в противолежащем кортикальном слое
(рис. 3.29). Сверхсгибание можно использовать только в случае двухфрагментарных переломов. В случае сложных переломов сверхсгибание может испортить репозицию.
Если короткие косые переломы фиксировать компрессионными пластинами с использованием стягивающего устройства, то пластину необходимо фиксировать сначала к фрагменту, линия перелома которого составляет тупой угол с осью пластины (рис. 3.30). При
растяжении пластины посредством стягивающего устройства перелом репонируют и компрессируют (сдавливают). При этом, несмотря на косую линию перелома, отсутствует
возможность скольжения отломков, поскольку острый конец одного фрагмента вклинивается между другим фрагментом и пластиной.
Рис. 3.29
а Если прямая пластина, лежащая на прямой кости, подвергается растяжению, то лишь непосредственно прилежащий к пластине кортикальный слой попадает в условия компрессии вследствие сгибания кости по направлению к пластине. Это приводит к уменьшению стабильности.
b После небольшого сверхсгибания пластины в середине ее фиксируют к кости при помощи одного шурупа приблизительно в 1 см от линии перелома. Крючок стягивающего устройства зацепляют за крайнее отверстие пластины и стягивающее устройство фиксируют к кости. Это приводит к образованию небольшой щели перелома
непосредственно под пластиной и к возникновению контакта со стороны противолежащего кортикального слоя.
с Как только винт стягивающего устройства повернут и создано натяжение, поверхности перелома начинают подвергаться компрессии. По мере создания дальнейшего натяжения пластина выпрямляется, а затем пластина и
кость становятся прямыми. Вся поверхность перелома подвергается компрессии и щель его перестает существовать, Стабильность значительно возросла вследствие контакта и предварительного напряжения.
Рис. 3.29
3. 3. 4 Сочетание к о м п р е с с и о н н о й пластины и стягивающего шурупа
Биомеханические исследования показали, что устойчивость к сгибанию и кручению при
остеосинтезе с осевой компрессией поперечных и, особенно, коротких косых переломов,
может быть в значительной степени увеличена, если уже после того, как была создана
осевая компрессия, косо к пластине и перпендикулярно к линии перелома введен стягивающий шуруп. Увеличение стабильности происходит вследствии повышения устойчивости фиксации к скручивающим и сгибающим силам. Если поперечный или короткий
косой перелом фиксирован компрессионной пластиной, то любая сила, стремящаяся согнуть кость и выпрямить пластину, будет приводить к увеличению стабильности фиксации (рис. 3. 30). Если сила действует, тем не менее, в противоположном направлении, то
единственной силой, препятствующей открытию перелома, является жесткость пластины. При наличии стягивающего шурупа он также противостоит и тенденции перелома к
открытию. Если конфигурация перелома такова, что введение шурупа помешает правильному расположению пластины, то пластина должна быть наложена и фиксирована к кости описанным выше способом. Стягивающий шуруп в таком случае должен быть введен
перпендикулярно к перелому вне пластины. Он все равно будет значительно увеличивать
стабильность фиксации, даже если не проходит через пластину. Необходимо помнить, что
осевая компрессия косых переломов пластиной без введения межфрагментарного шурупа может вызвать смещение фрагментов. Поэтому при создании компрессии необходимо
следить, чтобы нагрузка была приложена ко фрагменту с острым концом, тогда он будет
заклинен противоположным фрагментом и пластиной (рис. 3. 30 а, b).
Большинство пластин АО можно подвергнуть предварительному напряжению при
помощи стягивающего устройства. Широкие и узкие DCP, а также углообразные пластины имееют специальную выемку (углубление) в крайнем отверстии, которое приспособлено для стягивающего устройства. Это устройство, однако, необходимо не всегда. Сжатие, вызванное самокомпрессирущими пластинами, такими, как DCP и LC-DCP, является
обычно достаточным. Стягивающее устройство необходимо использовать, тем не менее,
если желаемая степень компрессии превышает 100 кПа или же щель перелома, которую
необходимо закрыть, шире 1 мм. Эти последние замечания особенно важны при наличии
псевдоартрозов с деформацией или без таковой — тогда использование стягивающего
устройства является обязательным. Стягивающее устройство должно быть использовано
при всех переломах бедренной кости вследствие высоких нагрузок, которым подвергается
кость после остеосинтеза.
Рис. 3. 30
а Если пластина фиксирована к фрагменту, образующему острый угол с линией излома, то вызванная осевая компрессия приводит к смещению фрагментов и к исчезновению репозиции.
b Если, однако, пластина фиксирована к фрагменту, создающему тупой угол с линией перелома, то вызванная
аксиальная компрессия прижимает противоположный фрагмент к пластине, предотвращая смещение, и
с аксиальная компрессия создана.
d Для увеличения ротационной стабильности и усиления противодействия сгибанию (если сила направлена к пластине) по мере возможности стягивающий шуруп для стягивания любых коротких косых или спиральных переломов необходимо вводить через пластину.
e, f Фиксация завершена.
Рис. 3.30
3.4
3.4.1
Динамическая компрессия
Э к с ц е н т р и ч е с к а я нагрузка кости
Pauwels установил, что при эксцентрической нагрузке кости один кортикальный слой
подвергается растяжению, а другой - сжатию (рис. 3.31). Этот постулат был подтвержден
in vivo (Schatzker et al. 1980). Эксцентрически нагруженная кость подвергается действию
сгибающих сил, которые приводят к типичному распределению напряжения, когда растяжение дейсвует на выпуклую, а сжатие — на вогнутую сторону кости.
3.4.2
Фиксация стягиванием
Pauwels (1935) заимствовал из машиностроения принцип фиксации стягиванием и продемонстрировал его применение при внутренней фискации эксцентрически нагруженной
кости (рис. 3.31). Для восстановления способности сломанной эксцентрически нагружаемой кости вновь нести нагрузку и для сведения до минимума действия сил, вызванных
фиксирующим устройством, необходимо поглотить силы растяжения (результат сгибающего момента) и превратить их в сдавливающие силы. Для этого требуется стягивание.
Стягивание, таким образом, является приемом, который вызывает силу, равную по величине, но противоположную по направлению, силе сгибания (рис. 3.32). Приспособления
для стягивания должны быть изготовлены из материала, который выдерживает действие
сил растяжения и который можно подвергнуть предварительному напряжению. Кость
должна быть способна выдержать компрессию. Это означает, что кость не должна быть
Рис. 3.31
а Эксцентрическая нагрузка кости приводит к созданию растяжения с одной стороны и компрессии с другой,
b Под воздействием эксцентрической нагрузки щель откроется сначала со стороны растяжения.
с Пластина, наложенная во стороны растяжения кости, будет предотвращать деформацию. По мере возрастания
нагрузки пластина будет растягиваться, а противолежащий пластине кортикальный слой - сдавливаться.
d Если пластина наложена с вогнутой стороны, которая находится в состоянии компрессии, то под нагрузкой
единственной силой, противостоящей деформации, является жесткость самой пластины.
Рис. 3.32 Схематический рисунок (по Pauwels), иллюстрирующий принцип стягивания.
а Если колонна площадью десять квадратных сантиметров2 подвергнется аксиальной нагрузке в 100 кПа, то чистая
аксиальная компрессия будет составлять D =10 кПа/см .
b Если колонна подвергается эксцентрической нагрузке, то мы имеем дело не только с аксиальной сдавливающей
силой, но и с дополнительными силами сгибания, которые приводят к дальнейшей сдавливающей и
растягивающей перегрузке.
В нашем примере результирующая компрессионная сила с медиальной стороны D
равна 110 кПа/см2, а с латеральной стороны сила растяжения Z равна 90 кПа/см2.
c,d Эти сгибающие силы могут быть нейтрализованы при помощи цепи (или проволоки), предварительно напряженных и вызывающих силу, равную по величине и противоположную по направлению силы давления груза.
Цепь в этом случае представляет собой стягивающую проволоку (с). Возникающая в результате компрессия соответствует давлению, к которому привела бы помещение второго груза с противоположной стороны на равном
расстоянии с первым от центра
коллоны (d). Несмотря на увеличение нагрузки (200 кПа) напряжение уменьшено
в пять раз (D=20кПа/см2). поскольку сгибающая сила была полностью нейтрализована.
Если мы хотим использовать принцип стягивания для достижения увеличения межфрагментарной компрессии в
динамике, мы должны расположить предварительно напряженный имплантат (проволоку или пластину) там, где
имеют место максимальные силы растяжения, т.е. по возможности дальше от оси нагрузки.
Рис. 3.31
Рис. 3.32
размельчена непосредственно под или на противоположной от стягивания стороне. Предварительное напряжение пластины (проволоки), т.е. растяжение, приведет, как мы уже
определили, к осевой компрессии кости. Если такую кость, как, например, бедро, теперь
подвергнуть эксцентрической нагрузке, то предварительное напряжение стягивающей
пластины будет противостоять растягивающим силам и превращать их в сдавливающие
(компрессию). Это приведет к одновременному увеличению и равномерному распределению компрессионных сил по поверхности перелома. Динамический компонент компрессии увеличивается, если кость подвергать нагрузке и сгибанию. Предварительное напряжение стягивающего приспособления создает условия, при которых кость подвергается
компрессии даже при отсутствии динамического компонента нагрузки. Таким образом,
изменение нагрузки происходит лишь по величине, а не по направлению.
Как уже указывалось, необходимыми условиями для фиксации стягиванием являются:
1. Пластина или проволока, способные выдержать действие растягивающих сил.
2. Кость, способная выдержать компрессию.
3. Интактный опорный кортикальный слой на противоположной имплантату стороне.
Если медиальная опора (противолежащий кортикальный слой) не сможет выдерживать
нагрузку, то пластина будет подвергаться постоянному сгибанию и сломается от „усталости".
Эксцентрическим нагрузкам подвергаются бедренная, плечевая, лучевая и локтевая
кости. В идеальном случае стягивающие пластины всегда должны быть расположены с
растягивающейся стороны кости для того, чтобы выполнять функцию стягивания. В бедренной кости, где силы исключительно высоки, пластина должна быть расположена на
стороне растяжения. На верхней конечности, где силы значительно меньше, это правило
может быть нарушено.
Псевдоартрозы с деформацией кости по оси также имеют сторону растяжения и сторону сжатия. Природа показывает нам, что есть что: выпуклая сторона подвергается растяжению, а вогнутая — компрессии (сжатию). Это знание может быть использовано при
попытке исправления деформации на фоне псевдоартроза. Если пластина расположена
на выпуклой стороне деформации, и затем подвергнута растяжению, то она функционирует в качестве стягивающего приспособления. Если пластина постоянно подвергается все
большему и большему растяжению, то деформация кости будет в такой же степени подвергаться коррекции до тех пор, пока пластина и подлежащий сегмент кости не выпрямятся. Подобная коррекция требует стягивающего устройства. Она не может быть выполнена лишь посредством сил, вызванных самокомпрессирущими пластинами.
3. 5
Мостообразующие пластины
3. 5. 1 Мостовидная пластина
Для того, чтобы сохранить длину и создать условия для сращения, пластину иногда используют в качестве „моста" при многооскольчатых переломах кости (Hierholzer). Пластину подобным образом применяют тогда, когда фиксация отдельных фрагментов стягивающими шурупами может привести к нарушению их жизнеспособности или же имеется
значительный дефект и пластина используется для сохранения положения фрагментов
относительно друг друга. Этот способ фиксации пластиной не является стабильным: поэтому все возможные усилия должны быть предприняты для того, чтобы сохранить прикрепление мягких тканей к кости и кровоснабжение, нарушенное при раскалывании фрагмента. Сращение в этом случае будет скорее происходить за счет периостальной мозоли,
а не по типу первичного заживления кости. В подобных ситуациях особенно полезна методика непрямой репозиции. Оба конца пластины необходимо прочно фиксировать к
соответствующей части кости тремя или четырьмя шурупами (рис. 3. 33а).
3. 5. 2 Волнообразная пластина
Аналогичный принцип был применен Weber с его „wave plate" (волнообразной пластиной),
Он сознательно сгибал пластину таким образом, что она находилась на удалении от псевдоартроза (или зоны многооскольчатого перелома) и таким образом создавалось некоторое расстояние между кортикальным слоем кости и пластиной (рис. 3. 33b). Кроме того,
он помещал аутогенную губчатую кость между кортикальным слоем и пластиной. Три основных принципа описаны в главе 19 (подпись к рисунку 19. 33).
3. 5. 3 Сколько шурупов?
Опыт показал, что для предотвращения механического разрушения фиксации пластиной
необходимо некоторое количество шурупов — для фиксации пластины к кости. Количество их различно для разных костей и зависит, в некоторой степени, от размера и веса
индивидуума, а также от размера и качества кости. У большинства пациентов плечевая
кость требует фиксации в 6 точках в кортикальном слое (т. е. трех шурупов) с каждой стороны перелома, лучевая и локтевая — в 5, бедренная —в 7, а большеберцовая — в 6 точках.
При остеопорозе, в зависимости от его тяжести, требуется соответствующее увеличение
числа шурупов.
Не надо стараться заполнить все отверстия пластины шурупами. Неудача при остеосинтезе пластинами зависит не от отсутствия или наличия шурупов в отверстиях, но, скорее, от наличия или отсутствия костного дефекта, а также от его протяженности. Пластина более подвержена разрушению в случае узкой щели в зоне перелома, поскольку это
приводит к значительной концентрации напряжения. Напряжение концентрируется вокруг отверстия пластины. Пластина сломается на уровне отверстия, поскольку это не только
место концентрации напряжения, но и также наименее прочная ее часть. Если дефект
кости больше, то напряжение распределяется на большем протяжении и величина его на
единицу площади соответственно меньше. Поэтому фиксация мостовидной пластиной
имеет больше шансов на успех, если дефект длиннее, особенно если он заполнен несколькими жизнеспособными фрагментами кости, которые приведут к быстрому образованию
периостальной мозоли. Если имеется короткая щель, поперечная или косая, то разрушение пластины более вероятно, поскольку создается концентрация напряжения, а время
заживления очень продолжительно. Нежизнеспособные кости не срастаются. Поэтому,
если фрагменты малы, лучше не пытаться фиксировать их шурупами, поскольку это скорее приведет к девитализации фрагментов, замедленному образованию костной мозоли
и, соответственно, к неудаче.
Рис. 3.33
Рис. 3.33
а Пластина, использования для перекрытия многооскольчатого перелома, называется мостовидной пластиной.
Она сохраняет длину и ротационное положение путем „шинирования", формы относительной стабильности, и
не создает абсолютной стабильности посредством компрессии. Сращение зависит от образования костной мозоли.
b Волнообразная пластина (принцип объяснен на рис.19.33).
3.6
3.6.1
Самокомпрессирующие пластины
Полутрубчатые, треть-трубчатые и четверть-трубчатые п л а с т и н ы ,
д и н а м и ч е с к и е к о м п р е с с и о н н ы е пластины ( D C P )
Самокомпрессирующие пластины — это пластины, которые позволяют создать аксиальную компрессию за счет сочетания преимуществ особой формы отверстия шурупа и эксцентрического введения шурупа.
Первые самокомпрессирующие пластины АО были полутрубчатыми (рис. 3.34а).
Овальные отверстия и эксцентрическое расположение шурупов позволяли создавать
компрессию. Для достижения осевой компрессии при помощи самокомпрессирующих пластин перелом должен быть анатомически репонирован. Шурупы затем вводят эксцентрически через овальные отверстия с использованием соответствующего направителя, как можно
дальше от линии перелома. Это приводит к компрессии перелома по оси (рис. 3.34a-f).
С полу-трубчатой пластиной используют 4,5-мм кортикальные шурупы. Аналогичным
образом аксиальной компрессии можно достичь при использовании 1/3-трубчатой и
1/4-трубчатой пластин. Они разработаны для применения на маленьких костях и с, соответственно, 3,5-мм и 2,7-мм шурупами для малых фрагментов.
Полу-трубчатая пластина всего лишь 1 мм толщиной и легко деформируется. Она обретает ротационную стабильность благодаря своим краям, которые плотно прижимаются
к подлежащей поверхности по мере затягивания шурупа. Основными показаниями к использованию полутрубчатой пластины были переломы лучевой и проксимальных отделов
локтевой кости, особенно многооскольчатые переломы локтевого отростка. Сегодня ее
используют крайне редко — в основном для функции стягивания, поскольку достаточно
часто отмечался перелом пластины после фиксации трубчатых костей. Кроме того, в настоящее время имеются более современные имплантаты — DCP и LC-DCP.
Треть-трубчатые пластины, напротив, находят широкое применение при переломах
лодыжек и плюсневых костей. Четверть-трубчатые пластины, как и маленькие Т- и
L-пластины, используются в хирургии кисти.
Рис. 3.34
а Полутрубчатая пластина,
b Треть-трубчатая пластина.
с Четверть-трубчатая пластина,
d-f Компрессия поперечного перелома малоберцовой кости при помощи треть-трубчатой пластины.
d В одном из фрагментов просверлено отверстие 2,5 мм в одном сантиметре от перелома. Измеряют глубину через
пластину, нарезают резьбу 3,5-мм кортикальным метчиком и вводят 3,5-мм кортикальный шуруп, не затягивая
его до конца. Перелом теперь репонируют и удерживают результаты репозиции костным зажимом. При помощи
крючка создают тракцию за пластину и, используя 3,5/2,5-мм втулку сверла, просверливают отверстие 2,5 мм
эксцентрически через пластину как можно дальше от перелома (насколько позволяют отверстия).
е Измеряют глубину, нарезают резьбу в отверстии и вводят второй 3,5 мм кортикальный шуруп. Когда головка
шурупа достигает пластины, шуруп перемещается по направлению к перелому вместе с фрагментом кости, вызывающим осевую межфрагментарную компрессию.
f Поочередное затягивание первого и второго шурупов приведет к созданию осевой компрессии и стабильной
фиксации. Оставшиеся шурупы вводят затем в нейтральной позиции через центры овальных отверстий.
Рис. 3.34
Несмотря на правильное применение, часто случаются неудачи при использовании полутрубчатых пластин, особенно в случае многооскольчатых переломов длинных костей,
вследствие усталости пластин и их разрушения. Эти пластины сейчас почти полностью
вытеснены новым поколением самокомпрессирующих пластин 4,5- и 3,5-мм DCP. Динамическая компрессионная пластина (DCP)(pиc. 3.35) представляет собой результат дальнейшего развития пластин с круглыми отверстиями. Эта пластина обладает свойством
создавать компрессию благодаря специальной форме отверстий для шурупов. Такая форма
создает возможность достижения осевой компрессии без использования стягивающего
устройства, и шурупы можно вводить с наклоном в любом направлении. Эта пластина применима в различных ситуациях, требующих внутренней фиксации, и может быть использована в качестве статической компрессионной пластины, динамической компрессионной пластины, нейтрализационной, а также опорной пластины. Как узкие, так и широкие
DCP значительно прочнее, чем полу-трубчатые пластины, поэтому случаи переломов их
наблюдаются крайне редко.
Аксиальная компрессия возникает вследствие сочетания свойств новой формы отверстия для шурупа и эксцентрического расположения шурупа в этом отверстии. Отверстие
для шурупа представляет собой комбинацию наклонного и горизонтального цилиндров,
что позволяет сферической головке шурупа перемещаться вниз и по горизонтали. Боковые движения головки шурупа невозможны. Целью является расположение головки шурупа в точке пересечения наклонного и горизонтального цилиндров. В этой точке головка шурупа имеет сферический контакт со стенками отверстия для шурупа, что приводит к
созданию максимальной стабильности без полного блокирования горизонтальных движений шурупа (рис. 3.36).
Рис. 3.35
а Широкая DCP (пластина и ее профиль) для использования на плечевой и бедренной костях.
b Узкая DCP (пластина и ее профиль) для использования на костях предплечья, большеберцовой кости и костях
таза.
с 3,5-мм DCP (пластина и ее профиль) для использованием с 3,5-мм кортикальными шурупами. Она должна использоватся на лучевой и локтевой костях.
d 2,7-ммОСР (пластина и ее профиль) для использования с 2,7-мм кортикальными шурупами.
Рис. 3.36 Отверстия для шурупов и принцип сферического скольжения.
а Сфера (головка шурупа) скользит вниз по наклонному цилиндру (отверстию для шурупа). Сочетание горизонтального движения и движения шурупа вниз вызывает горизонтальное перемещение подлежащей кости по отношению к неподвижной пластине. Боковые движения невозможны. Целью является расположение головки шурупа на пересечении наклонного и горизонтального цилиндров. В этой точке головка шурупа имеет сферический
контакт с отверстием для шурупа, что приводит к максимальной стабильности без блокировки горизонтальных
движений шурупа по направлению к перелому.
b Отверстие для шурупа выполнено таким образом, что по форме оно соответствует схеме из двух полуцилиндров,
описанных в пункте а.
с Здесь мы видим точное воспроизведение формы отверстия для шурупа. Наклонный полуцилиндр служит для
самокомпрессии или самонагрузки, а горизонтальный цилиндр предупреждает блокировку шурупа при горизонтальном перемещении. Это гарантирует, что в области перелома создается только компрессия.
d Схематическое изображение желобообразного скользящего отверстия и соответствующей ему сферической головки шурупа. Мы видим в левой части отверстия для шурупа наклонную нагрузочную плоскость и с правой
стороны - горизонтальную скользящую плоскость.
Рис. 3.35
Рис. 3.36
Применение DCP требует использования двух направителей для сверел. Нейтральный
направитель сверла (зеленый) (рис. 3.37а) имеет центрально расположенное отверстие. Он
позволяет введение шурупа в нейтральной позиции, т.е. в точке пересечения двух цилиндров, которые составляют отверстие для шурупа. В этой нейтральной позиции направитель сверла приводит к смещению на 0,1 мм, так что даже введенный в нейтральной позиции шуруп при затягивании вызывает дополнительное увеличение осевой компрессии.
Эксцентрический направитель (золотистый) (рис. 3.37b) имеет эксцентрически расположенное отверстие для сверла, которое должно быть введено чуть дальше от линии
перелома. Это приводит вначале к введению шурупа на расстоянии 1 мм от нейтрального
положения. При затягивании шурупа его головка скользит вниз вдоль наклонной поверхности цилиндра, а также горизонтально по направлению к перелому. Поскольку горизонтальному смещению препятствует контакт отломков, то горизонтальное движение
приводит к аксиальной компрессии перелома и растяжению пластины. После анатомической репозиции перелома при наличии контакта фрагментов введение одного шурупа в
позиции стягивания приводит к созданию аксиальной компрессии в 50-80 кПа. Для увеличения сдавления, что, в свою очередь, приведет к усилению вколочения фрагментов,
можно ввести несколько стягивающих шурупов, хотя необходимость в этом возникает
достаточно редко. Первый стягивающий шуруп должен быть несколько ослаблен перед тем,
как будет полностью затянут второй шуруп. Если требуется значительная компрессия, как,
например, при псевдоартрозе бедра, то сначала должно быть использовано стягивающее
устройство.
При использовании DCP в качестве опорной пластины необходимо использовать
3,2-мм втулку сверла в качестве направителя, причем втулка должна быть введена в отверстие для шурупа ближе к линии перелома (рис. 3.21 а,b). Поскольку наружный диаметр
втулки 4,5 мм, то отверстие сверлят в таком месте, чтобы при затягивании шурупа его
головка давила на пластину в фиксирующей позиции.
Как уже отмечалось, формы головки шурупа и отверстия в DCP позволяют наклон
шурупов во всех направлениях. Это позволяет гораздо лучшее адаптировать направление
шурупа к анатомии конкретного перелома (рис. 3.38), а также в значительной степени
облегчает введение косого стягивающего шурупа в поперечном к пластине направлении.
Необходимо вновь и вновь подчеркивать, где возможно, что стабильность внутренней
фиксации должна быть обеспечена посредством введения косого стягивающего шурупа
через пластину перпендикулярно к основной линии перелома. Данный принцип применим
к случаям, когда пластина используется в качестве нейтрализационной, однако особое
значение он приобретает, если пластина используется как компрессионная. Такой прием
относительно легко выполним при косых переломах, однако его можно рекомендовать и
для фиксации поперечных переломов больших костей, как бедренная и большеберцовая,
если их фиксируют пластинами.
Рис. 3.37 Направители сверла для DCP.
а Нейтральный направитель сверла (зеленый). Он располагает шуруп в 0,1 мм от конца желоба, вызывая некоторую аксиальную компрессию.
b Нагрузочный (эксцентрический) направитель сверла (золотистый). Он распологает шуруп в 1 мм от конца желоба.
Рис. 3.38 Взаимодействие между сферической головкой шурупа и формой отверстия для шурупа позволяет создать наклон
шурупов во всех направлениях (максимально 25° в продольном и 7° в боковых направлениях).
Рис. 3.37
Рис. 3.38
У хирурга имеются две возможности, если он собирается ввести стягивающий шуруп через пластину перпендикулярно к плоскости перелома. Он может либо (1) репонировать
перелом и создать осевую компрессию, а затем просверлить скользящее отверстие и отверстие с резьбой для стягивающего шурупа (рис. 3.30), либо (2) он может просверлить
скользящее отверстие до выполнения репозиции. Второй метод является преимущественным; его выполнение включает шесть этапов (рис. 3.39):
1. Просверлите скользящее отверстие сверлом 4,5 мм во фрагменте, который находится
под острым углом к плоскости перелома (рис. 3.39а).
2. Произведите репозицию перелома и введите 3,2-мм втулку сверла через пластину в
предварительно просверленное скользящее отверстие (рис. 3.39b).
3. Фиксируйте пластину одним шурупом в нейтральной позиции к противоположному
фрагменту, который находится под тупым углом к плоскости перелома (рис. 3.39b).
4. Теперь введите один шуруп в стягивающей позиции во фрагмент, имеющий скользящее отверстие. Затягивание этого шурупа вызывает аксиальную компрессию (рис.
3.39c,d).
5. Просверлите отверстие под резьбу для стягивающего шурупа, измерьте длину, нарежьте резьбу и введите шуруп (рис. 3.39е).
6. Введите шурупы в остальные отверстия пластины в нейтральной позиции (рис. 3.390.
Существуют ситуации, когда межфрагментарный стягивающий шуруп, имеющий большое значение, не может быть введен через пластину (см. раздел 3.3.4.), однако все-таки
должен быть проведен через поверхность перелома.
„Анатомия" DCP позволяет хирургу также выполнять компрессионную фиксацию
сегментарных переломов таким образом, что каждая линия перелома по отдельности подвергается аксиальной компрессии.
Рис. 3.39 Фиксация с созданием аксиальной компрессии короткого косого перелома при помощи DCP {максимальный
продольный наклон 25°, боковой -7°).
а Сначала просверлите скользящее отверстие сверлом 4.5 мм.
b Репонируйте перелом. Введите 3,2- мм втулку сверла (3.5/4.5) через пластину в предварительно просверленное
скользящее отверстие и фиксируйте пластину одним шурупом в нейтральной позиции к противоположному
фрагменту, который составляет тупой угол к плоскости перелома. До сверления 3,5-мм отверстия пластину необходимо оттянуть (см. стрелку!) по направлению к фрагменту таким образом, чтобы 4,5-мм направитель сверла
опирался на желоб отверстия пластины!
c,d Введите один шуруп в нагрузочном эксцентрическом положении в другой фрагмент. После затягивания этого
шурупа возникает аксиальная компрессия,
е просверлите отверстие под резьбу для стягивающего шурупа. Измерьте, нарежьте резьбу и введите стягивающий
шуруп.
f введите оставшиеся шурупы в нейтральной позиции.
Рис. 3.39
3.6.2
Д и н а м и ч е с к а я к о м п р е с с и о н н а я пластина ограниченного контакта
( L C - D C P , Limited C o n t a c t Dynamic Compression Plate)
3.6.2.1 Недостатки D C P
Плоская нижняя поверхность
DCP имеет не только более многостороннее применение, чем пластина с круглыми отверстиями, но и из-за другой формы отверстий лишена многих недостатков, присущих пластинам с круглыми отверстиями в плане создания успешной осевой компрессии (Galeazzi
et al.). Несмотря на то, что DCP выдержала проверку временем, через несколько лет стали
очевидными некоторые ее недостатки.
Обширная поверхность контакта между нижней поверхностью пластины и костью
приводят к значительному нарушению периостального кровоснабжения. Это являлось
основной причиной вызванного пластиной остеопороза (Gautier). Потенциальная опасность подобного нарушения кровообращения состоит в образовании секвестров под пластиной и в возникновении значительных механических проблем. Качество заживления
кости, находящейся под пластиной и непосредственно прилегающей к перелому, не позволяет увеличить прочность сращения. Этот участок кости заживает медленнее вследствие
нарушений периостального кровоснабжения.
Описанное отсутствие заживления или отсроченное заживление (замедленная консолидация) кортикального слоя приводит к образованию выемки (бороздки), которая не
защищена пластиной. Бороздка, как считается сегодня, приводит к увеличению напряжения и может вызывать сама или способствовать возникновению повторного перелома.
Наклон
Форма отверстия D C P такова, что вдоль длинной оси шуруп не может быть наклонен более, чем на 25° (рис. 3.38). Это вызывает к сложности в тех случаях, когда производятся попытки сдавить короткий косой перелом шурупом через пластину, что приводит к неоптимальной межфрагментарной компрессии.
Расположение отверстий в пластине
Обычные пластины с круглыми отверстиями имели удлиненный центральный сегмент без
отверстий. Они были первоначально разработаны для стабилизации коротких диафизарных переломов, в основном предплечья. Когда были разработаны DCP, эта особенность
конструкции была оставлена без изменений. Наличие центрального участка пластины без
отверстий приводило к сложностям в тех случаях, когда необходимо было стабилизировать многооскольчатый перелом. После того, как выбрано положение пластины и просверлено первое отверстие, пластину становилось невозможно передвигать по длинной оси в
связи с наличием центрального сегмента. В этих условиях единственным альтернативным
решением был выбор более длинной пластины.
Истончение костной стенки
Пластины с прямоугольным поперечным сечением способствуют относительному истончению костной стенки вдоль пластины. Появляются продольно расположенные гребни,
увеличивающие прочность кости при удалении пластин. Если костные гребни, образованные таким образом, тонки, то они легко откалываются во время удаления пластины. Это
не только уменьшает прочность кортикального слоя, но и способствует образованию зоны
повышенного напряжения, и, следовательно, разрушению конструкции.
3.6.2.2 Решение проблем при помощи новой LC-DCP
Изменение формы нижней поверхности
Улучшенное кровоснабжение: Эксперименты на животных показали, что выемки на нижней поверхности пластин значительно улучшают кровоснабжение костных сегментов,
соединенных пластиной (Joerger). Для достижения положительного эффекта эти выемки
должны иметь адекватную глубину и ширину. Следствием улучшения периостального
кровообращения и кровоснабжения кортикального слоя явилось исчезновение остеопороза, который, как считалось, возникал в результате так называемой „защиты от стресса". Было показано, что этот, связанный с фиксацией пластины, остеопороз, возникал по
причине начального нарушения кровообращения и последующего аваскулярного некроза, который впоследствии вызывал интенсивную перестройку кости.
Образование костной мозоли: Как уже отмечалось, плотно прижатая пластина приводит к
аваскулярному некрозу подлежащего кортикального слоя и отсроченному заживлению
поверхностно расположенных слоев кости, непосредственно прилежащих к перелому.
После удалении пластины остающаяся узкая щель перелома может вызвать концентрацию напряжения и ослабить кость. Если пластина моделирована таким образом, что между
- ней и костью в зоне перелома остается свободное пространство (волна, рис. 3.31b), то не
возникает подобного нарушения циркуляции и в этой „критической зоне" образуется
маленький мостик периостальной мозоли, что в значительной степени увеличивает прочность кости. Выемки на нижней поверхности пластины выполняют аналогичную роль и
позволяют образование небольшой периостальной костной мозоли в наиболее важной
области. Эксперименты по использованию пластин с выемками для стабилизации остеотомий у овец и собак показали значительное увеличение прочности в области перелома
(т.е. консолидацию) уже через 3 месяца после операции.
Подсеченные отверстия для шурупов
Все отверстия для шурупов LC-DCP симметричны и на нижней поверхности имеют косые срезы (рис. 3.40Ас), что позволяет наклон шурупа до 40° в обоих направлениях по
длинной оси кости. Этим значительно облегчается проведение шурупов через пластину,
особенно при стягивании коротких косых переломов. Кроме того, достигается значительное уменьшение площади контакта между пластиной и костью.
Расположение отверстий для шурупов на равном расстоянии друг от друга
Все отверстия для шурупов расположены на одинаковом расстоянии друг от друга по всей
длине пластины, центральный сегмент отсутствует. Этим достигается как возможность
смещения пластины по длинной оси кости, так и значительное облегчение при необходимости смены пластины на другую, длиннее или короче (рис. 3.40А а,b).
Трапециевидное поперечное сечение
Трапециевидное поперечное сечение пластины с меньшей контактной поверхностью с
костью привело к образованию более низких и более широких гребней костной ткани вдоль
пластины, чем те, которые наблюдались при использовании пластин с прямоугольным
поперечным сечением. Подобные гребни не столь легко повреждаются при удалении пластины (рис. 3.40Ad).
Дополнительные новые возможности компрессии
Основной принцип скольжения головки шурупа по сфере внутри отверстия DCP был сохранен в LC-DCP, однако сами отверстия для шурупов были несколько изменены таким
образом, что это качество стало им присуще с обоих концов. Этим расширяются возможности применения пластины для стабилизации сложных переломов.
Предупреждение повреждений кости и улучшение компрессии посредством использования
новых кортикальных стержневых шурупов
Если для сжатия перелома через отверстие DCP проведен стягивающий шуруп, то он подвергается силам, которые придавливают головку шурупа к пластине. Это может привести
к одному из двух осложнений;
1. Головка шурупа или резьба плотно прилежат к внутренней стенке отверстия. Вследствие трения это может значительно ослабить аксиальную компрессию. Возможно также
повреждение пластины или шурупа.
2. Резьба шурупа закреплена с одной стороны в стенке скользящего отверстия, что уменьшает эффект стягивания до 37% (Klaue).
Использование удлиненных и подсеченных снизу отверстий вместе с новейшими разработанными кортикальными стержневыми шурупами с короткой резьбой, диаметр стержня (тела без резьбы) которых равен наружному диаметру резьбы шурупа, позволяет избежать этих осложнений.
Титан
Исключительная биологическая инертность титана широко известна и объясняет, почему он исключительно пригоден в качестве материала для имплантатов. Коммерчески чистый титан не содержит никаких потенциально токсических компонентов, таких как ванадий или алюминий. Ограниченность механических (прочностных) свойств чистого
титана также хорошо известна. Новые технические достижения, тем не менее, позволяют
увеличить прочность титана до 90% прочности стали. Поэтому чистый титан является в
настоящее время лучшим металлом с точки зрения переносимости тканями и отсутствия
даже незначительных иммунологических осложнений.
Рис. 3.40А LC-DCP (Limited Contact Dynamic Compression Plate) - динамическая компрессионная пластина ограниченного
контакта .
а Верхняя поверхность пластины,
b Нижняя поверхность пластины.
с Обратите внимание на косые срезы с обоих концов каждого из отверстий для шурупов. Этим обеспечивается
возможность наклона шурупа вплоть до 40° в каждом из направлений вдоль длинной оси кости.
d Обратите внимание на трапециевидное поперечное сечение пластины и выемки между отверстиями для шурупов. Выемки разной глубины значительно уменьшают площадь контакта пластины с костью.
Рис. 3.40В Технические характеристики LC-DCP.
а Отверстия для шурупов LC-DCP выполняют такую же функцию, как и отверстия DCP: шуруп расположен в
нейтральной позиции, т.е. на пересечении наклонного цилиндра с горизонтальным.
b Использование нагрузочного направителя сверла приводит к максимальному компрессирующему смещению в
1,0мм.
c,d Схема конструкции отверстия для шурупа, представляющая три цилиндра, расположенных под тупыми углами
друг к другу.
е Сферическая форма головки шурупа всегда конгруэнтна отверстию пластины. Отверстие имеет две симметричных скользящих поверхности, позволяющих создавать компрессию в обоих направлениях.
f Универсальный направитель сверла для пластины использован для нейтрального расположения шурупа. При
надавливании на универсальный направитель сверла головка шурупа занимает положение в горизонтальном цилиндре (нейтральное опорное положение)
g Универсальный направитель сверла для пластины использован для нагрузочного расположения шурупа. Если
универсальный направитель сверла для пластины не придавливать, то головка шурупа расположена в наклонном
цилиндре (различная степень нагрузки, максимально - 1,0 мм).
Рис. 3.40А
Рис. 3.40В
3.6.2.3 Клиническое применение LC-DCP
Обычное использование
LC-DCP может быть использована абсолютно в тех же случаях, что и DCP. Для опытного
хирурга очевидны дополнительные преимущества, которые обеспечивают определенное
улучшение работы пластины.
Пластину необходимо использовать с новым направителем сверла для LC-DCP. Старый направитель для D C P не должен быть использован. Для предупреждения неудобств в
обращении новый направитель сверла для LC-DCP имеет такую же форму как и пластина. Нейтральный и эксцентрический направители сверла монтированы на одном и том
же инструменте. Аксиальную компрессию можно создать лишь тогда, когда стрелки направителей сверла (нейтрального тоже!) направлены в сторону перелома. Для создания
компрессии (при прохождении шурупа через пластину или вне ее в качестве стягивающего)
должны быть во всех случаях использованы новые кортикальные стержневые шурупы, как
более эффективные и прочные.
Дополнительные возможности
При помощи нейтрального LC-DCP-направителя можно ввести шуруп в опорной позиции. Для этого стрелку нейтрального направителя необходимо развернуть в противоположном направлении, т.е. от линии перелома.
Выемки уменьшают жесткость пластины между отверстиями для шурупов. Это приводит к более равномерному распределению жесткости по пластине и делает более легким
придание ей определенной формы посредством сгибания между отверстиями для шурупов. Ослабление жесткости на уровне отверстия для шурупа, таким образом, отсутствует,
поэтому оставление незанятым одного из отверстий не является недостатком и часто даже
желательно (биологический остеосинтез).
Все эти дополнительные черты LC-DCP не привели к особым изменениям в методике
ее применения.
Рис. 3.40С Клиническое использование универсального направителя сверла для пластины.
а Универсальный направитель сверла для пластины позволяет осуществить наклон шурупа в плоскости, перпендикулярной длинной оси пластины. Он ограничивает боковой наклон до 7°.
b Универсальный направитель сверла для пластины позволяет осуществить продольный наклон до 40°.
с Стержневой шуруп. Наружный диаметр резьбы - 4,5/3,0 мм, ему соответствует наружный диаметр тела без резьбы.
Шуруп обладает преимуществами при использовании в качестве стягивающего и для создания аксиальной компрессии (повышенные прочность и жесткость).
Рис. 3.40D Одинаковое расстояние между отверстиями для шурупов упрощает фиксацию пластины во время операции.
Рис. 3.40С
Рис. 3.40D
Рис. 3. 40Е Унивepcaльный нaпpaвитeль cвepлa и втyлкa cвepлa для 4, 5-мм и 3, 5-мм кopтикaльныx шурyпoв.
а 4, 5-мм система,
b 3, 5-мм система.
Рис. 3. 40F Двойной направитель сверла для 4, 5-мми 3, 5-мм кортикальных шурупов.
При помощи каждого из направителей можно вводить шурупы в двух положениях: нейтральном (зеленый направитель) и нагрузочном, эксцентрическом положении (1, 0 мм)(желтый направитель).
а 4, 5-мм направитель сверла, вид сверху. Оба направителя сверла снабжены стрелками. Они всегда должны указывать на линию перелома или остеотомии.
b Вид снизу. Выемки должны напоминать хирургу, что этот направитель сверла нужно применять с LC-DCP.
с 3, 5-мм направитель сверла, вид сверху.
Рис. 3.40Е
Рис. 3.40F
Рис. 3.40G Поэтапное наложение LC-DCP, вариант первый.
а Сначала перелом фиксируют пластиной. Используя нейтральный направитель сверла вводят первый шуруп во
фрагмент, образующий тупой угол с линией перелома под пластиной. Возникающее пространство между плоскостью перелома и нижней поверхностью пластины позволяет продвинуть противоположный фрагмент к пластине. Стрелка на нейтральном направителе сверла указывает на перелом. Шуруп устанавливают в нейтральном
положении вдали от перелома.
b После адаптации фрагментов для создания аксиальной компрессии сверлят отверстие для шурупа во фрагменте,
который образует острый угол между линией излома и пластиной. Здесь используют нагрузочный направитель
сверла. И вновь стрелка указывает на линию перелома, который будет подвергнут компрессии. В этом положении будет введен стержневой шуруп с оптимальной жесткостью и прочностью (по сравнению со стандартным
4,5-мм кортикальным шурупом) для создания осевой компрессии. Аналогичная манипуляция затем используется для введения стягивающего шурупа. Сверлят скользящее (4,5 мм) отверстие и отверстие под резьбу (3,2 мм).
с При помощи универсального направителя сверла для пластины формируют отверстие (3,2 мм) под резьбу для
стягивающего шурупа. Предварительно его рассверливают (4,5 мм) в близлежащем кортикальном слое для создания скользящего отверстия.
d Вводят стягивающий стержневой шуруп и оставшиеся шурупы.
е Завершение внутренней фиксации. При хорошем качестве кости можно использовать несколько коротких шурупов. При остеопорозе или малом размере костей могут быть выбраны длинные шурупы и/или более длинная
пластина.
Рис. 3.40G
Рис. 3.40Н Поэтапное наложение LC-DCP, вариант 2.
а При помощи 4.5-мм втулки сверла, соединенной с универсальным направителем сверла для пластины, сверлят
скользящее отверстие для стягивающего шурупа через пластину.
b Перелом затем фиксируют пластиной, причем тесно прижатый универсальный направитель сверла для пластины обеспечивает создание оптимального направления. При помощи нейтрального направителя сверла вводят
первый шуруп во фрагмент, образующий тупой угол с пластиной. Образующееся пространство между плоскостью перелома и нижней поверхностью пластины позволяет продвинуть другой фрагмент к пластине.
с При помощи нагрузочного направителя сверла сверлят отверстие в другом фрагменте, образующим острый угол
с пластиной, для шурупа, создающего аксиальную компрессию. Здесь используют стержневой шуруп.
d Вслед за точной репозицией фрагмента вводят стягивающий шуруп после предварительного создания отверстия
под резьбу в противоположном кортикальном слое, нарезания резьбы и т.д.
е Затем вводят остальные шурупы. Здесь вновь длина и количество шурупов зависят от качества и формы кости, а
также конкретного типа перелома.
Рис. 3.40Н
3.7
Угловые п л а с т и н ы
3.7.1 Общие принципы
В 1959 г. АО разработала угловые пластины (рис. 3.41А.В). Для клинка был выбран „U"
образный профиль. Предпочтение было отдано жесткой конструкции с фиксированным
углом между клинком и пластиной (перед двухкомпонентными устройствами с изменяющимся углом). Преимуществами фиксированного угла являются увеличенная прочность
и повышенная сопротивляемость имплантата разрушению. Недостатком является большая сложность введения. В проксимальной части бедренной кости клинок необходимо
вводить в середину шейки бедра и под определенным углом к оси диафиза. Кроме того,
угловую пластину нужно вбивать таким образом, чтобы ее дистальная часть (непосредственно пластина) по окончании операции совпала с осью диафиза кости (рис. 3.44d,d').
В дистальной части бедренной кости клинок должен быть точно параллелен оси сустава и
совпадать с углом наклона Art. patellofemoralis. Его необходимо ввести точно в середину
передней половины бедренных мыщелков на определенном расстоянии от сустава; кроме
того, пластина должна совпадать с осью диафиза бедренной кости (рис. 3.46а,b). Вследствие этих технических сложностей предоперационное планирование, включая предоперационный рисунок, является обязательным, и операция должна следовать плану этап за
этапом. Во время вмешательства хирург, для выполнения предоперационного плана, должен уделять особое внимание анатомическим ориентирам, положению и углу наклона
имплантатов. Как правило, этим можно достичь того, что в конце операции все размеры
совпадают и получен желаемый конечный результат.
3.7.2 Предоперационное планирование
Рентгенограмма здоровой стороны служит шаблоном для планирования операции. Для
проксимальных отделов бедренной кости рентгеновский снимок необходимо выполнить
со внутренней ротацией бедра на 15-20°, чтобы сделать поправку на антеверсию шейки.
Для дистальных отделов бедра необходимы точные рентгенограммы в прямой и боковой
проекциях, центрированные на суставе. Наружные контуры проксимального или дистального бедра срисовывают также, как и линии перелома. Характер перелома определяет
этапы внутренней фиксации и выбор пластины. Выбранную пластину рисуют с помощью
шаблона. План должен включать порядок, в котором должны быть выполнены различные
этапы операции, уточнять функции различных шурупов, указывать на необходимость
сверления скользящих отверстий или отверстий с резьбой до репозиции, а также определять необходимость трансплантации кости. Должно быть нарисовано введение всех вспомогательных спиц, необходимых для выполнения операции,, а их функция и углы наклона
обоснованы и измерены (усовершенствование Schatzker).
Рис. 3.41А Угловые пластины 130°.
а Стандартные клинковые пластины 130° используют для фиксации межвертельных и иногда подвертельных переломов. Существуют клинки длиной 50, 60, 70,80,90, 100 и 110 мм.
Промежуточные размеры могут быть выполнены по заказу. Клинковые пластины 130° в настоящее время почти
полностью вытеснены динамическим бедренным винтом - DHS.
b U- образный профиль клинка.
с Более длинные угловые пластины 130° с 4, 6 и 9 отверстиями.
Рис. 3.41 А
Такие рабочие рисунки являются обязательными и необходимыми перед выполнением
любого хирургического вмешательства, описанного выше. Они особенно важны для корригирующих остеотомий, поскольку только таким образом хирург может перед операцией
проверить ее вероятный результат и свою пространственную концепцию операции.
3.7.3
И м п л а н т а т ы и инструменты
Был разработан набор специальных инструментов, значительно облегчающий точное
выполнение вмешательств в соответствии с предоперационным планом. Ни рентгенограммы, ни электронно-оптический преобразователь рентгеновского изображения (ЭОП), не
являются заменителем трехмерной концепции локальной анатомической ситуации, хотя
их наличие очень важно для правильного введения направляющих спиц. Их правильное
введение основывается на анатомических ориентирах и конкретном устройстве, с помощью которого выполняется фиксация. Рентгенограммы или ЭОП являются чрезвычайно
полезными для окончательного введения клинка пластины или специальной направляющей спицы для динамического бедренного (DHS) или мыщелкового (DCS) винта. Использование рентгеновских приборов также полезно для постоянного интраоперационного
контроля положения направляющих спиц и оптимального расположения всех приспособлений внутренней фиксации, а также для контроля уровня остеотомии, если таковая должна быть выполнена.
3.7.4
Угловые п л а с т и н ы д л я п р о к с и м а л ь н о г о и дистального отделов бедренной кости
Первоначально АО разработала угловую пластину 130° (рис. 3.41 А) для использования в
проскимальных отделах бедра и мыщелковую пластину АО (рис. 3.41В) для дистальных
отделов бедра. С течением времени стало очевидным, что мыщелковую пластину можно
также применять для лечения определенных видов межвертельных и подвертельных переломов. В ходе последующих модификаций и улучшений конструкции АО разработала
динамический бедренный винт (Dynamic Hip Screw, DHS) и динамический мыщелковый
винт (Dynamic Condylar Screw, DCS). Эти две конструкции почти полностью заменили
угловую „U"-профильную пластину при лечении переломов, однако она все еще используется в реконструктивной хирургии, например, при остеотомиях. Оригинальные устройства с фиксированным углом описаны в деталях, поскольку специфические черты, показания и анатомические взаимоотношения полностью применимы и для D H S , и для DCS,
которые будут описаны позже.
Угловая пластина 130° имеет клинок с U-профилем (рис. 3.41А). Выпускают пластины с различной длиной клинка и диафизарной части. Наиболее часто используют пластины с четырьмя и шестью отверстиями.
Мыщелковая пластина (рис. 3.41В) имеет фиксированный угол 95° между клинком и
самой пластиной. Самая короткая из доступных пластин имеет 5 отверстий, самый короткий клинок — длиной 50 мм. Длину клинка устанавливают в зависимости от конкретных размеров бедренной кости и зоны имплантации, т.е. ее проксимального или дистального отделов.
Рис. 3.41В Мыщелковая пластина,
а Наиболее часто используемая мыщелковая пластина имеет 5 отверстий. Два отверстия, ближние к клинку, для
спонгиозных костных шурупов; остальные три отверстия - для кортикальных шурупов. Существуют клинки различной длины - 50, 60, 70 и 80 мм . Клинок 70 мм чаще всего используют в проксимальных отделах бедра, а
клинок 50 мм наиболее часто применяют в дистальных отделах бедра.
b U-образный профиль клинка.
с Мыщелковые пластины с 7, 9 и 12 отверстиями для фиксации более протяженных переломов.
Рис. 3.41В
3.7.5
Р а с п о л о ж е н и е к л и н к а в п р о к с и м а л ь н о м отделе бедренной кости
При поиске оптимального положения клинка угловой пластины в проксимальном отделе
бедра крайне важной является оценка ориентации и распределения трабекул кости. Внутри
головки существует зона, где трабекулы растяжения и сдавления пересекаются. Это единственная область, которая у пожилых людей заполнена костной тканью и поэтому обладет наилучшими прочностными характеристиками (рис. 3.42). Лучше всего вводить клинок во фронтальной плоскости таким образом, чтобы он находился непосредственно под
точкой трабекулярного пересечения и в сагиттальной плоскости — в центре шейки и не
смешался кпереди или кзади. При правильном введении клинок угловой пластины 130°
должен пройти приблизительно в 10 мм под краниальным кортикальным слоем шейки
бедра и минимум в 6-8 мм над бедренной шпорой (Calcar femorale). Шейка в основании
имеет почти прямоугольное сечение и места внутри нее недостаточно, чтобы расположить
эти устройства ближе к кости, чем было указано (рис. 3.42). При попытке провести клинок
ближе к кости он может изогнуться и принять ложное направление, согнуться, а также
сломать кость.
Рис. 3.42А Обратите внимание, что конец клинка угловой пластины 130° находится в нижней половине головки бедренной
кости. Также важно, что клинок проходит в 6-8 мм выше бедренной шпоры (Calcar femorale). Клинок входит
через латеральный кортикальный слой в точке, расположенной приблизительно в 3 см дистальнее Tuberculum
innominatum.
Рис. 3.42В Идеальное расположение мыщелковой пластины в проксимальных отделах бедра.
Обратите внимание, что конец пластины находится в нижней половине головки бедренной кости. Клинок проходит под верхним кортикальным слоем шейки. Кортикальный шуруп использован для фиксации пластины к
бедренной шпоре.
Рис. 3.42А
Рис. 3.42В
3.7.6
Инструменты
До того, как клинок угловой пластины может быть введен в кость, необходимо просверлить отверстие и придать ему определенную форму с помощью установочного долота с
U-образным профилем (рис. 3.44а,b). Боковые грани острия установочного долота слегка
сходятся, что обеспечивает центрирование установочного долота внутри шейки. Острие
его также сконструировано таким образом, что при косом введении в шейку оно не может
пройти сквозь бедренную шпору (Calcar femorale).
Фиксированный угол между клинком и пластиной вызывает первоначально определенные сложности, однако они преодолимы при предоперационном планировании — если
вводить эти приспособления в кость при помощи спиц Киршнера и доступных направляющих устройств, таких, как треугольный угловой направитель (рис. 3.43h) и мыщелковый
направитель клинка (рис. 3.43g).
Направитель установочного долота (рис. 3.43с) используется для определения его ротации относительно длинной оси. Это насадка на установочное долото, и при остеосинтезе проксимального или дистального отделов бедренной кости крыло направителя должно всегда совпадать с направлением длинной оси бедренной кости. Угол между крылом
и телом установочного долота может быть установлен при помощи мыщелкового или треугольного направителя. Угол между установочным долотом и костью, показывающий наклон установочного долота, определяют при помощи мыщелкового направителя или треугольного углового направителя и маркируют спицами Киршнера. Этот метод является
более точным для определения наклона, чем фиксация угла направителя установочного
долота (рис. 3.44b,b').
Во время введения установочного долота его ротационное положение вдоль его длинной оси можно контролировать при помощи расщепленного молотка (рис. 3.44d,d'), который также используют для выбивания установочного долота из кости после его введения.
Рис. 3.43 Инструментарий.
а Установочное долото используют для создания паза для клинка в проксимальных и дистальных отделах бедренной кости.
b U-образный профиль, соответствующий профилю клинка угловых пластин.
с Направитель установочного долота используют для определения ротации установочного долота относительно
его длинной оси. Он скользит по установочному долоту. Во время внутренней фиксации проксимальных и
дистальных отделов бедра крыло направителя установочного долота должно находится на одной линии с длинной осью бедра. Угол между крылом и телом направителя установочного долота можно установить при помощи
мыщелкового направителя клинка или треугольного неправителя и фиксировать путем затягивания винта
отверткой.
d Во время введения ротацию установочного долота контролируют при помощи расщепленного молотка. Расщепленный молоток служит также для удаления установочного долота и для выбивания фиксатора клинка вместе с
пластиной.
е Фиксатор пластины используют для введения и удаления пластин. Пластина должна быть таким образом закреплена в фиксаторе пластины, чтобы длинная рукоятка всегда находилась на одной линии с клинком угловой
пластины.
f Импактор используют для продвижения клинка в кость на последние 5 мм.
g Мыщелковый направитель клинка имеет угол 85° (использование смотри на рис.3.44 b').
h Треугольный угловой направитель с углом 50°. При наложении на латеральный кортикальный слой бедренной
кости его латеральный край будет составлять угол 130° с диафизом бедренной кости.
i Тройная втулка сверла имеет фиксированный угол 130°и облегчает введение угловых пластин 130°. При наличии
предварительно введенной в шейку бедра 3,0-мм спицы Киршнера можно использовать съемную насадку тройной втулки сверла для определения оси шейки бедренной кости (см. рис.3.44 а').
j Фрезу используют для превращения трех отверстий 4,5 мм в одну щель.
Рис. 3.43
Держатель пластины (рис. 4. 43е) используют для введения и удаления угловых пластин.
Очень важно при введении соединить держатель таким образом, чтобы его рукоятка составляла прямую линию с клинком. При оставлении даже минимального угла клинок
может принять ложное направление вне подготовленного канала, что приведет к возникновению множества проблем. После введения в кость клинка при помощи направляющего
инструментария его удаляют и на последние несколько миллиметров пластину продвигают при помощи импактора.
3. 7. 7 П р о к с и м а л ь н ы й отдел бедренной кости: подготовка паза для к л и н к а
После определения положения клинка на предоперационном рисунке хирург будет точно
знать, какую позицию должно занять установочное долото в кости. Как уже указывалось,
направление установочного долота придается правильно введенными направляющими
спицами (рис. 3. 44a, b, b'). Необходимо обязательно учитывать четыре фактора: направление шейки бедра, угол между клинком и осью бедренной кости, место введения клинка и
ротационное положение установочного инструментария вдоль его длинной оси.
Для того, чтобы точно расположить клинок пластины в шейке бедра, ее положение
устанавливают при помощи введенной вентрально от шейки бедра спицы Киршнера. Часто
при этом необходимым является вскрытие капсулы сустава в ее вентральной части. Спица должна быть проведена тотчас дистальнее вентрального гребня, расположенного впереди межвертельной области.
Угол между клинком и диафизом бедренной кости: он зависит от угла выбранной угловой пластины или от желаемой коррекции при необходимости остеотомии. Для введения мыщелковой пластины используют мыщелковый направитель, обеспечивающий создание угла 95°. Его прикладывают к боковой поверхности диафиза бедренной кости и
проводят одну спицу Киршнера параллельно его верхнему краю, по возможности краниально, через массив вертела в середине шейки бедра. На аксиальном снимке вторая спица
Киршнера лежит также параллельно переднему краю шейки бедра, который был маркирован первой спицей Киршнера (рис. 3. 44а). Эта вторая спица Киршнера (рис. 3. 44b')
служит в качестве основной направляющей спицы при забивании установочного долота.
Если устанавливают угловую пластину 130°, то используют треугольный направитель 50°
и повторяют все описанные выше этапы (рис. 3. 44b).
Рис. 3. 44 Как определить положение клинка в проксимальных отделах бедренной кости.
а Ось шейки. Спицу Киршнера вводят по передней поверхности шейки и забивают в головку бедра.
а' Подготовка канала для введения стала гораздо легче с разработкой тройной угловой втулки (1).
Введите через съемную втулку (2) сверло 3, 2 мм (3) или 3, 0-мм спицу Киршнера, Как только сверло или спицу
Киршнера удается расположить на 8-10 мм выше бедренной шпоры и параллельно оси шейки, можно приступить к сверлению первого переднего 4. 5-мм отверстия на глубину 4-6 см. Оставьте сверло в кости (4) и используйте другое 4, 5-мм сверло для создания двух оставшихся отверстий.
тройную угловую втулку и сверло и
расширьте просверленные отверстия (5) фрезой (6) для превращения трех отверстий в щель (7). Расширьте отверстие в дистальном направлении (8) на несколько мм для соответствия плечу угловой пластины. Этим можно
предупредить смятие латерального кортикального слоя.
b. При введении угловой пластины 130° используйте треугольный угловой направитель с углом 50°, расположите
его вдоль латерального кортикального слоя бедра и продвиньте спицу Киршнера в большой вертел параллельно
первой спице Киршнера и параллельно верхнему краю треугольного направителя.
b' Для введения мыщелковой пластины направитель мыщелковой пластины располагают вдоль латерального кортикального слоя. Вторую спицу Киршнера вводят параллельно первой в аксиальной проекции и параллельно
верхнему краю мыщелковой пластины в прямой проекции. Ее вводят в большой вертел выше запланированной
точки введения пластины.
Рис. 3-44
Точку введения клинка определяют при предоперационном планировании на рисунке в
зависимости от желаемого расположения выбранного имплантата. Лучше заранее определить положение точки введения клинка по отношению к Tuberculum innominatum, т.к.
его легко обнаружить во время операции. По скольку вертельная область имеет некоторый наклон (30-40°) в дорзальном направлении, то введение мыщелковой пластины должно быть выполнено в ее вентральной половине (рис. 3.44с). Только таким образом становится возможным введение установочного долота в направлении оси шейки бедра. При
имплантации угловой пластины 130° точка введения находится в середине латерального
кортикального слоя бедренной кости. В случае, если точка введения выбрана слишком
дорзально, то установочное долото смещается кпереди. При излишне вентральном расположении точки введения установочного долота он имеет тенденцию к расположению в
задних отделах шейки и головки бедра. При неправильном расположении имплантата
коррекцию можно произвести лишь после определения более оптимальной точки введения.
При выполнении предварительного рассверливания кортикального слоя бедра опасность отклонения от выбранного направления значительно уменьшается. Зону введения
установочного долота поэтому сначала рассверливают сверлом 4,5 мм, а затем расширяют
фрезой. При помощи долота кортикальному слою кости придают форму, подходящую для
плеча угловой пластины.
Ротация клинка относительно длинной оси: целью лечения перелома является восстановление нормальной анатомии и возвращение кости формы, бывшей до перелома. Это
означает, что пластина должна находиться на одной линии с диафизом. Их совпадение
определяют при помощи направителя установочного долота — его крыло должно совпадать с длинной осью бедренной кости (рис. 3.44d,d'). При выполнении коррегирующих
остеотомий иногда желательно достичь либо разгибания (вальгизации), либо сгибания
(варизации) проксимального фрагмента. От этого зависит угол между установочным долотом и диафизом во время введения установочного долота в кость.
Рис. 3.44 (продолжение)
с Точка введения угловой пластины в 130° лежит точно в середине латерального кортикального слоя.
с' Точка введения в большом вертеле лежит в передней половине его латерального массива.
d,d' Ротация клинка вдоль его длинной оси: продвиньте направитель установочного долота по установочному долоту.
Установите угол между крылом направителя и установочным долотом (85° для мыщелковых пластин и 50° для
угловых пластин 130°). При помощи расщепленного молотка поверните установочное долото вдоль его длинной
оси до того момента, пока крыло установочного долота не станет параллельно длинной оси бедренной кости.
Забейте установочное долото параллельно направляющей спице.
Рис. 3.44
3.7.8
Введение п л а с т и н в п р о к с и м а л ь н ы й отдел б е д р е н н о й к о с т и
После введения установочного долота его положение необходимо проверить рентгенологически. Этим определяется не только позиция, но также и правильность выбранной при
предоперационном планировании длины клинка. Незначительное изменение ротационного положения конечности может привести к необходимости изменения длины клинка
вплоть до 10 мм. Окончательно убедившись в правильности положения установочного
долота и при отсутствии необходимости его изменения его удаляют посредством выбивания расщепленным молотком. Затем пластину фиксируют в держателе пластины и клинок проталкивают рукой в предварительно сформированный канал. При продвижении
клинка должно ощущаться небольшое сопротивление, однако легких ударов молотком
должно быть достаточно для его продвижения в кость. Когда сопротивление слишком
велико, то это может указывать на отклонение клинка от желаемого направления. Если
это произошло, то необходимо удалить клинок, повторно сформировать канал и еще раз
ввести клинок. Когда пластина находится на расстоянии около 5 мм от кости, необходимо отсоединить держатель и дослать пластину при помощи импактора. Это применимо
ко всем угловым пластинам, независимо от величины их угла.
Клинок сам по себе не обеспечивает достаточно прочной фиксации в кости. Он должен быть стабилизирован, где возможно, как минимум, одним шурупом. Это правило
справедливо как для проксимальной, так и для дистальной части бедренной кости. Поэтому, когда мыщелковая пластина введена в проксимальную часть бедра, ее закрепляют
одним или двумя кортикальными шурупами, проведенными через два наиболее проксимальных отверстия пластины в Calcar Femorale. Если отверстие для этих шурупов просверлено сверлом 3,2 мм, то сверло пересечет эндоостальную часть шпоры косо и сместится в
сторону шейки, где может сломаться. Для предупреждения этого осложнения необходимо
рассверлить наружный кортикальный слой сверлом 4,5 мм. Это позволяет ввести 3,2-мм
втулку сверла через отверстие почти до шпоры. Втулка сверла теперь придаст ему нужное
направление и предупредит отклонение, а шпора будет просверлена без особых сложностей (рис. 3.45). Эта техника необходима только в том случае, если сверло должно входить
в кость под косым углом. В ее использовании нет необходимости при остеосинтезе дистальной или проксимальной части бедренной кости угловой пластиной 130°. Описанная
техника введения использует локальные анатомические структуры кости, являющиеся
ориентирами при введении направляющих спиц и, особенно, установочного долота. Это
чрезвычайно важно, поскольку иногда перелом может быть настолько сложным, что возникает необходимость введения угловой пластины в проксимальный фрагмент до репозиции перелома. Опознавательными знаками, которые должны быть идентифицированы и
видны во время операции, являются: передняя часть шейки и передняя половина головки
бедра; Tuberculum innominatum; и краниальный кортикальный слой шейки бедра.
Рис. 3.45 Введение мыщелковой пластины в проксимальные отделы бедренной кости,
а Определение оси шейки и направления клинка.
b Для создания треугольника жесткости при фиксации мыщелковой пластины в проксимальном отделе бедра введите кортикальный шуруп в качестве стягивающего в Calcar femorale, бедренную шпору. Сначала просверлите
отверстие сверлом 4,5 мм на глубину около 4 см. Выбранное направление должно быть расположено под прямым утлом к пластине и немного дистальнее клинка.
с Введите втулку сверла 3,2 мм. Она направит сверло 3,2 мм и предупредит его соскальзывание вдоль бедренной
шпоры, что, в свою очередь, позволит избежать перелома сверла. Просверлите бедренную шпору, определите
длину шурупа, нарежьте резьбу и введите соответствующий кортикальный шуруп.
d Фиксируйте пластину. Часто удается ввести второй стягивающий шуруп в проксимальный фрагмент. Важность
опоры с медиальной стороны обсуждается в главе 12.
Рис. 3.45
3. 7. 9 Введение п л а с т и н в дистальную часть бедренной кости
Хирургическая анатомия дистальной части бедренной кости сложна и может представлять
серьезные проблемы для неосторожного хирурга. Если рассматривать поперечное сечение,
то форма кости представляет трапецию с медиальной частью, скошенной приблизительно на 25° и латеральной — на 10° (рис. 3. 47b). Задняя часть длиннее передней. Поэтому
пластина, имеющая, как кажется, подходящую длину на рентгенограмме, в прямой проекции является слишком длинной и пенетрирует через кортикальный слой, проникая
глубоко в Lig. collaterale mediale или даже выходит под кожу, что может вызвать боль и ограничение подвижности. Передняя поверхность сужается книзу по направлению к медиальной стороне и соответствует по наклону пателлофеморальному суставу. Поэтому необходимо внимательно следить, чтобы любое вводимое устройство было параллельно этому
скосу, в противном случае оно может проникнуть внутрь Art. patellofemoralis. В конце концов, если рассматривать дистальную часть бедренной кости сбоку, когда задний кортикальный слой проецируется в качестве дистальной линии, становится очевидным, что мыщелки как бы добавлены сзади к диафизу бедра. Поэтому при внутренней фиксации важно,
чтобы любая пластина, вводимая в эпифиз, была расположена параллельно оси диафиза
бедренной кости, и, поэтому, она должна быть введена в середину передней половины
мыщелков. Внешние контуры мыщелков образуют эллипс. Наибольший диаметр эллипса соответствует наибольшему диаметру бедренных мыщелков и находится под углом 90°
к оси диафиза бедра. Поэтому, выбирая точку введения любого углового устройства в дистальную часть бедра, определите наибольший диаметр и разделите его на переднюю и
заднюю половину. Выберите середину передней половины на расстоянии 1, 5 или 2, 0 см
от дистальной суставной поверхности и через эту точку проведите перпендикуляр к наибольшему диаметру мыщелкового эллипса. Эта точка соответствует правильной точке
введения и перпендикуляр будет показывать место приложения пластины, которая будет
совпадать с длинной осью диафиза (рис, 3. 50).
Мыщелковая клинковая (угловая) пластина имеет угол в 95°. Если клинок введен параллельно суставной поверхности, то пластина совпадет с линией диафиза и физиологический угол между диафизом и осью коленного сустава будет сохранен (рис. 3. 46а). Важно, чтобы дистальный фрагмент бедренной кости не был смещен кнутри или кпереди. Это
случится, если угловая пластина введена кзади от передней половины мыщелков, поскольку значительно большая часть их расположена сзади, а не спереди! Медиализация и смещение кпереди не только нарушат нагрузку колена, но и сделают невозможной репозицию
перелома, что приведет к нестабильности и неудачи фиксации. Предварительное рассверливание и установочное долото в этом случае используются таким же образом, как и для
проксимальной части бедра (см. раздел 3. 7. 7). Ни в коем случае нельзя пытаться исправить медиализацию посредством остеотомии латерального кортикального слоя для заглубления клинка. Это может привести к полной потере фиксации дистального фрагмента!
Рис. 3. 46 Введение мыщелковой пластины в дистальный отдел бедренной кости (без перелома мыщелков).
а Во фронтальный плоскости клинок лежит параллельно оси коленного сустава, а пластину устанавливают вдоль
латерального кортикального слоя диафиза.
b Определение точки введения в сагиттальной плоскости. Если задний кортикальный слой диафиза спроецировать в дистальном направлении в виде линии, он разделит эпифиз на переднюю и заднюю половины. Обратите
внимание, что наибольший диаметр АС расположен под углом 90° к длинной оси диафиза. В сагиттальной плоскости окно W для введения установочного инструмента мыщелковой пластины расположено в середине передней половины мыщелкового массива (ВС) и на 1, 5-2, 0 см от коленного сустава.
с, с', с" Введение трех спиц Киршнера и установочного долота параллельно третьей спице Киршнера, которая во фронтальной плоскости параллельна первой спице, а в сагиттальной плоскости- второй спице, (см. также рис. 3. 47а, b).
Рис. 3.46
Рис. 3.47 Введение мыщелковой пластины в дистальный отдел бедра при наличие Y- образного перелома.
а Фрагменты мыщелков репонируют и фиксируют двумя большими спонгиозными шурупами. Их нужно расположить таким образом, чтобы не помешать последующему введению мыщелковой пластины. Эти шурупы стабилизируют вертикальный межмыщелковый компонент перелома. Их часто вводят несколько проксимальнее точки введения клинка. Рекомендуется использовать шайбы.
После репозиции и фиксации суставного блока согните колено на90° и введите первую спицу Киршнера (1 или
1а), маркирующую ось коленного сустава. Вторую спицу Киршнера (2) вводят ближе кпереди над латеральным
и медиальным, мыщелками для маркировки наклона суставной поверхности надколенника. Эти две спицы Киршнера указывают на желательное направление для третьей спицы и для клинка.
Затем третью спицу Киршнера (3) теперь проводят в 1 см проксимальнее сустава, точка введения лежит на
одной линии с длинной осью бедренной кости. Ее направление в прямой проекции параллельно спице Киршнера 1, а в аксиальной проекции- параллельно спице Киршнера 2. Она также служит в качестве окончательного
направителя для установочного долота.
Зону введения подготавливают сначала путем просверливания трех отверстий сверлом 4,5 мм и соединения их
при помощи фрезы. После этого снимают фаску с отверстия при помощи долота для соответствия изгибу пластины. Затем вводят установочное долото. Во время забивания установочного долота необходимо одной рукой
придавливать в противоположном направлении медиальный мыщелок. Направитель установочного долота должен совпадать с осью диафиза. Если кость очень прочна, то продвижение установочного долота можно облегчить путем предварительного создания трех или четырех отверстий сверлом 3,2 мм параллельно спице Киршнера 3.
При определении длины клинка необходимо помнить , что дистальная часть бедренной кости имеет форму
ромба и что медиальная стенка наклонена под углом25°. Поэтому клинок, который на рентгенограмме в прямой
проекции кажется как раз соответствующим по длине, будет слишком длинен и выйдет из пределов кости с
медиальной стороны. Правильная длина - на 15-20 мм меньше. После просверливания этих отверстий можно
определить длину клинка при помощи измерителя глубины.
b Введите клинок правильной длины. Подбейте пластину к латеральному кортикальному слою диафиза и фиксируйте ее двумя 6,5-мм спонгиозными шурупами к дистальному фрагменту, Это добавляет пластине ротационную
стабильность.
с При помощи шарнирного стягивающего устройства можно создать в зоне перелома аксиальную компрессию и
завершить фиксацию креплением пластины к проксимальному фрагменту.
Рис. 3.47
3.8
Д и н а м и ч е с к и й б е д р е н н ы й в и н т ( D H S , D y n a m i c H i p Screw)
и д и н а м и ч е с к и й м ы щ е л к о в ы й в и н т ( D C S , D y n a m i c C o n d y l a r Screw)
Новейшие исследования привели к созданию сначала динамического бедренного винта
DHS и, еще позднее, динамического мыщелкового винта DCS (рис. 3.48). Показанием к
применению DHS являются переломы сегмента 31, типа Al, А2 и A3. Технические этапы
операции указаны в описании к рисунку 3.49. При переломах А2 и A3, при наличии нестабильных вертельных фрагментов, имеется тенденция к их латеральному смещению. Для
предупреждения смещения большого вертела кверху и кзади его можно фиксировать посредством стягивания проволокой, проведенной вокруг него через зону прикрепления
абдукторов на уровне самого проксимального шурупа пластины. DCS, разработанный для
дистальных переломов бедра и межмыщелковых переломов — находит все большее применение при некоторых межвертельных и, особенно, при очень проксимальных подвертельных переломах. Несмотря на то, что резистентность к усталостному перелому у DCS
выше, чем у мыщелковой пластины 95° (вследствие большей толщины), он не является
панацеей, которую можно использовать без разбора. Усталостные переломы возникают в
тех случаях, когда оставлены без внимания биомеханические взаимоотношения.
Рис. 3.48 Динамический бедренный винт DHS (Dynamic Hip Screw) и динамический мыщелковый винт DCS (Dynamic
Condylar Screw).
а Пластина DHS, 135°, 4 отверстия,
а Винт DHS (65-115 мм).
b Пластина DCS, 95°, 8 отверстий,
b' Винт DCS (50-115 MM).
с Компрессионный винт DHS/DCS.
d Направляющая спица с резьбовым концом.
е Приспособление для прямого измерения,
f Тройное сверло DHS.
g Метчик и короткая центрирующая втулка метчика.
h Ключ и длинная центрирующая втулка ключа,
i Угловой направитель DHS.
i' Т-образная рукоятка с замком для использования с угловым направителем.
j Тройное сверло DCS.
k Фиксирующий винт.
1 Стержень направителя.
m Импактор с пластмассовым наконечником.
n Фиксирующий винт для удаления винта DHS/DCS.
Рис. 3.48
Рис. 3. 49 Применение динамического бедренного винта.
а Пациент лежит на спине. Применение травматологического операционного стола является обязательным, усилителя рентгеновского изображения - желательным. Сопоставьте отломки. Закрепите результаты репозиции предварительной фиксацией перелома спицами Киршнера. Расположение этих спиц не должно мешать последующему ведению винта DHS и пластины DHS. Для определения антеверсии шейки бедра спицу Киршнера проводят
впереди шейки бедренной кости. Используйте соответствующий угловой направитель DHS и Т-образную рукоятку и забейте осторожно спицу Киршнера в головку бедра.
b Угловой направитель DHS располагают в проекции середины диафиза бедра (см. b') таким образом, что трубка
направителя указывает на центр головки бедра. Вскройте латеральный кортикальный слой 2, 0-мм сверлом. Введите направляющую спицу в центр головки бедра и продвиньте ее до субхондрального слоя кости. Спица должна
оставаться на месте в течение всей операции. Резьбовой конец помогает надежно закрепить ее в кости и предотвратить миграцию. Направляющая спица должна лежать по центру шейки бедра как в прямой, так и в аксиальной
проекции. Проверьте расположение направляющей спицы. Если ее расположение не идеально, то его нужно
исправить до выполнения последующих этапов операции.
с Оденьте приспособление для прямого измерения на направляющую спицу для определения длины спицы внутри кости (например, 105 мм), при этом длина винта должна быть, как правило, на 10 мм меньше (например
105-10=95 мм).
d Три элемента трехступенчатого сверла DHS сконструированы таким образом, что неправильное их соединение
невозможно. Само тройное сверло маркировано буквами DHS и поэтому его нельзя спутать со сверлом DCS.
Просверленное отверстие должно заканчиваться в 10 мм от субхондральной пластинки кости. Установите сверло на правильную глубину (например, 105-10=95 мм) и просверлите отверстие. Тройное сверло DHS имеет три
функции во время операции: сверление для шурупа, для цилиндра пластины и для сочленения пластины и цилиндра. Глубину сверления можно устанавливать с шагом 5 мм.
е Если направляющая спица проворачивается вместе с трехступенчатым сверлом DHS, ее необходимо тотчас ввести повторно, поскольку в противном случае существует значительный риск неправильного расположения винта, вдали от первоначально просверленного отверстия, в особенности при остеопорозе. Правильного первоначального расположения направляющей спицы легко достичь при помощи короткой центрирующей втулки и винта
DHS, введенного во втулку обратным концом в качестве направителя.
f При плотной губчатой кости резьбу необходимо предварительно нарезать метчиком. Используйте для этого более короткую из двух центрирующих втулок.
g Для введения винта в кость необходимо соединить вместе фиксирующий винт, стержень направителя и бедренный винт. Для этого введите фиксирующий винт через полый стержень направителя в бедренный винт. Зуб и паз
между стержнем направителя и винтом должны совпасть. Ключ сначала вводят в более длинную центрующую
втулку. Соединенные фиксирующий винт, стержень направителя и выбранный винт вводят затем в ключ и конструкцию целиком продвигают по направляющей спице. Центрирующая втулка при этом вводится в предварительно просверленное отверстие. Путем поворачивания ключа винт продвигают в головку бедра до тех пор, пока
нулевая отметка ключа не достигнет латерального кортикального слоя. Это означает, что при выбранной длине
винта острие его находится в 10 мм от сустава. В случае остеопороза можно ввести более длинный (на 5 мм) винт.
Т-образная рукоятка ключа должна быть параллельна диафизу бедра по завершении введения винта, в противном случае пластина DHS не будет совпадать по направлению с диафизом (см. g').
h Ключ с центрирующей втулкой удаляют и пластину DHS соединяют с винтом, фиксирующий винт и стержень
направителя удаляют.
Рис. 3.49
Рис. 3.49 (продолжение).
i При помощи импактора пластину плотно подбивают к кортикальному слою бедренной кости.
j, k Затем пластину фиксируют к диафизу обычным способом. Перелом теперь необходимо превратить во вколоченный (импактировать). Прежде всего необходимо устранить тракцию на травматологическом операционном столе. Вколачивания можно достичь либо путем использования компрессионного винта или же при помощи нескольких ударов по импактору. Необходимо соблюдать осторожность при использовании компрессионного винта,
в особенности при остеопорозе, поскольку винт DHS может быть вытянут из головки бедра, что нежелательно.
1 При подвертельных переломах проксимальный фрагмент очень часто можно фиксировать дополнительным
шурупом через пластину. Не следует предпринимать попыток фиксации малого вертела шурупом, проведенным
через пластину. Малый вертел лежит кзади. Если необходимо восстановить целостность с медиальной стороны,
включая малый вертел, то это нужно сделать путем введения стягивающего шурупа с вентролатеральной стороны в дорзомедиальном направлении приблизительно под углом 45° к пластине.
m Удаление имплантата. После удаления пластины DHS ключ располагают над винтом DHS и завинчивают в него
длинный фиксирующий винт, который позволяет создать тракцию во время выкручивания винта DHS по направлению против часовой стрелки.
Рис. 3.49
Чрез- или подвертельный перелом при отсутствии медиальной опоры при использовании
DCS может скорее привести к его разрушению, и заживление значительно задержится.
Необходимо либо восстановить опору с медиальной стороны, либо вызвать раннее формирование периостальной мозоли посредством пересадки губчатого аутотрансплантата,
Применение DCS описано детально на рис. 3.50 для дистального отдела бедра и на рис. 3.51
для проксимального отдела бедра при чрез- и подвертельных переломах. Быстрое образование костного мостика с медиальной стороны в случае тяжелых многооскольчатых переломов может быть вызвано также использованием „методики непрямой репозиции" с
бережным сохранением кровоснабжения костных фрагментов.
Вальгусная репозиция меж- и чрезвертельных переломов может дополнительно увеличить стабильность репозиции, но лишь за счет выраженного вальгусного положения
коленного сустава и чрезвычайно нефизиологического расположения оси нагрузки ноги.
Необходимо подчеркнуть, что DHS и DCS, использование в проксимальных отделах
бедра, требуют точного расположения шурупа в шейке, однако при использовании обоих
имплантатов допускается большее возможное отклонение боковой пластины от оси диафиза, чем у угловых клинковых пластин.
По ряду причин динамический мыщелковый винт находит все большее применение
для фиксации низких, надмыщелковых переломов и для межмыщелковых Т- и Y-переломов бедра.
Введение установочного долота в кость, особенно в очень твердое губчатое вещество
кости молодых взрослых, может вызвать серьезные технические проблемы. Временами
Рис. 3.50 Введение DCS в дистальный отдел бедренной кости в случае перелома типа 33-С1 (Y-перелом).
а Репозиция суставной поверхности и предварительная фиксация спицами Киршнера. Необходимо внимательно
следить, чтобы эти спицы не помешали последующему введению винта DCS и пластины DCS.
b Определение точки введения направляющей спицы для мы шелкового винта. Определите наибольший переднезадний диаметр латерального мыщелка в 2 см проксимальнее наиболее дистальной суставной поверхности. Точка введения находится в середине передней половины этого передне-заднего диаметра или на границе передней
и средней трети наибольшего диаметра латерального мыщелка перпендикулярно к оси диафиза.
с Суставной перелом теперь стабилизируют путем замещения спиц Киршнера спонгиозными стягивающими шурупами. Альтернативой является использование больших канюлированных спонгиозных костных шурупов с
оставлением спиц Киршнера на месте до введения шурупов.
d Положение направляющей спицы мыщелкового винта маркируют двумя спицами Киршнера. Первую вводят для
обозначения оси коленного сустава вдоль двух мыщелков. Она будет определять позицию направляющей спицы
во фронтальной плоскости (прямая проекция). Вторая должна указывать наклон суставной поверхности надколенника (аксиальная проекция).
е Правильно расположенную направляющую спицу с резьбой на конце вводят затем таким образом, что на прямой проекции она параллельна первой спице Киршнера, указывающей на ось коленного сустава, а в аксиальной
проекции она параллельна второй спице Киршнера, указывающей на линию суставной поверхности надколенника.
f Направляющую спицу необходимо ввести до медиального кортикального слоя. Однако пенетрация его допустима лишь в случае выраженного остеопороза,
g Приспособление для прямого измерения проводят по направляющей спице и можно увидеть непосредственно
на нем длину части спицы, погруженной в кость (например, 80 мм). Правильность расположения направляющей
спицы проверяют при помощи ЭОП. Если направляющая спица достигла медиального кортикального слоя, то
от измеренной длины необходимо отнять 10 мм. В противном случае DCS пенетрирует медиальный кортикальный слой передней половины мыщелков, которая уже, чем задняя половина. Поэтому, если на рентгенограмме
спица достигает медиального кортикального слоя и длина ее части, погруженной в кость, составляет 80 мм, то
необходимо отнять 10 мм и установить тройное сверло на глубину 70 мм. Глубину сверла можно менять с шагом
5 мм.
h Три элемента сверла DCS собраны, проведены по направляющей спице и отверстие просверлено.
i Если направляющая спица проворачивается вместе со сверлом DCS, ее необходимо тотчас ввести повторно. В
противном случае существует значительный риск продвижения винта в ложном направлении, в стороне от первоначально просверленного отверстия, особенно при остеопорозе кости. Спицу легко ввести повторно путем
использования короткой центрирующей втулки и вставленного задним концом во втулку винта DCS в качестве
направителя.
Рис. 3.50
сопротивление в дистальной части бедра может быть столь велико, что, несмотря на предварительное рассверливание канала для установочного долота, не помогает даже предварительная фиксация стягивающим шурупом. Когда хирург пытается забить его в кость,
то резьба срывается и результат репозиции исчезает. Также довольно сложно и введение
установочного долота параллельно направляющей спице, особенно если хирург не знаком
хорошо с этой методикой. Подобная ситуация возможна даже тогда, когда направляющая
спица введена правильно.
Эти сложности привели к созданию имплантата, который вводится непосредственно
по направляющей спице и не требует забивания (рис. 3.50). Канал для направляющей
спицы сверлят при помощи сверла 2,0 мм. Если смотреть спереди, спица параллельна оси
е
коленного сустава, а в аксиальной проекции (с согнутым на 90 коленом) она параллельна линии скоса от медиального к латеральному мыщелку, которая (линия) должна быть
маркирована вентральной спицей Киршнера. Положение направляющей спицы можно
проверить рентгенологически перед введением винта. Поэтому, если направляющая спица занимает правильное положение, то гарантировано и правильное расположение имплантата. Если направляющая спица расположена не правильно, то изменение ее положения является гораздо более простой задачей, чем изменение позиции установочного долота.
Ошибки
Мыщелковый винт (справедливо также для клинка мыщелковой пластины), введенный в
„вальгусной позиции", при фиксации боковой пластины к диафизу бедра будет стараться придать колену варусное положение. И наоборот — введение его в варусе приведет к
созданию вальгусного положения колена. Любой винт (или клинок!), введенный слишком далеко дорзально, вызовет вентральное и медиальное смещение дистального фрагмента. Точное расположение направляющей спицы является основополагающим!
Рис. 3.50 Введение DCS в дистальный отдел бедренной кости в случае перелома типа 33-С1 (продолжение).
j При плотной губчатой кости необходимо нарезать резьбу под винт при помощи метчика. Для придания метчику
правильного направления используют короткую центрующую втулку.
k Выберите винт на 5 мм короче просверленного отверстия. Для подготовки мыщелкового винта к введению фиксирующий винт проводят через полый стержень направителя и закручивают в мыщелковый винт. Зуб и паз между стержнем направителя и винтом должны совпасть. Продвиньте более длинную из двух центрирующих втулок
по ключу и присоедините собранный стержень направителя и винт к ключу. Собранную конструкцию теперь
продвигают по направляющей спице и центрующую втулку проталкивают в предварительно рассверленное отверстие до плотного контакта с кортикальным слоем кости. Затем начинают введение винта путем вращения
ключа по часовой стрелке. Удостоверьтесь в продвижении винта по центрирующей втулке. Продолжайте введение винта до тех пор, пока отметка 5 мм на ключе не достигнет латерального кортикального слоя. Это означает,
что острие резьбы винта лежит вблизи медиальной стенки дистального отдела бедра, в то время как задний конец
винта находится в 5 мм глубже латерального кортикального слоя. Убедитесь, что последний поворот был закончен таким образом, чтобы рукоятка ключа находится на одной линии с осью бедра (k`). При остеопорозе винт
можно ввести до отметки 10 мм.
1 После удаления ключа и центрирующей втулки соответствующую пластину DCS надевают на фиксирующий
винт и введенный мыщелковый винт.
m При помощи импактора боковую пластину подбивают к диафизу бедра. Пластину фиксируют к мыщелковому
винту при помощи компрессионного винта.
n Затем вводят два спонгиозных шурупа в дистальный мыщелковый комплекс через пластину для увеличения
межфрагментарной компрессии и улучшения фиксации, а также обеспечения ротационной стабильности имплантата в дистальном фрагменте.
о Шарнирное стягивающее устройство фиксируют к проксимальному концу боковой пластины сначала в положении растяжения для непрямой репозиции, а затем для создания аксиальной компрессии поперечной плоскости
перелома и создания дополнительной стабильности.
р Удаление имплантата: после удаления пластины DCS ключ располагают над винтом DCS и прикрепляют его к
DCS длинным фиксирующим винтом. При помощи этого можно создать тракцию при выкручивании DCS.
Рис. 3.50
Рис. 3. 51 Введение DCS в проксимальный отдел бедра.
а В положении пациента на спине выполняют длинный латеральный разрез, отводя М. vastus lateralis кпереди. Как
правило, приходится частично рассекать эту мышцу в 1 см от ее сухожильного прикрепления, оставляя возможность для последующего наложения шва. Антеверсию шейки бедра определяют при помощи расположенной по
ее передней поверхности спицы Киршнера, осторожно забитой в головку. Для определения правильного расположения направляющей спицы используйте мыщелковый направитель клинка с углом 85°. Конкретное расположение направляющей спицы связано с величиной передне-заднего диаметра вертела. Обратите внимание, что
большой вертел эксцентричен по отношению к шейке бедра и что граница его передней и средней третей (а`)
соответствует середине шейки. Так определяют точку введения направляющей спицы. Имейте также в виду, что
После введения в шейку спица должна лежать не менее, чем в 1 см от верхнего кортикального слоя. Это можно
проверить при помощи рентгеновского изображения. Направляющую спицу необходимо ввести таким образом,
чтобы она была параллельна оси шейки бедра с учетом ее антеверсии (аксиальная проекция) и параллельно мыщелковому направителю (прямая проекция). Направляющую спицу затем вводят до тех пор, пока ее острие не
будет находиться в 2 см от суставной поверхности нижней половины головки бедра.
b После проверки правильности расположения направляющей спицы при помощи ЭОП измерительным приспособлением определяют глубину погруженной в кость части спицы,
с Тройное сверло DCS устанавливают на ту же самую длину, проводят по направляющей спице и сверлят отверстие.
d При относительно прочной кости резьбу DCS нужно нарезать метчиком. Если направляющая спица проворачивается со сверлом, то используют тот же прием, что ив дистальном отделе (Рис. 3. 50 i) для повторного введения
спицы. Рекомендуется стабилизировать проксимальный фрагмент во время нарезания резьбы, а также во время
введения винта при помощи костного зажима. DCS вводят с использованием более длинной из двух центрирую щих втулок. При остеопорозе винт проводят на 5 мм дальше без предварительного нарезания резьбы.
е в конце введения Т-образная рукоятка ключа должна быть параллельна диафизу бедра для того, чтобы цилиндр
пластины можно было надеть на стержень винта, а расположение самой пластины соответствовало линии диафиза бедра.
f-h пластину подбивают к кортикальному слою импактором. Для увеличения стабильности устройства в проксимальном фрагменте пластину необходимо фиксировать в бедренной шпоре (Calcar femorale) как минимум одним
шурупом. Просверлите отверстие 4, 5 мм в латеральном кортикальном слое через наиболее проксимальное отверстие для шурупа и введите втулку сверла 3, 2 мм. Этим вы предотвратите соскальзывание сверла 3, 2 мм вдоль
бедренной шпоры во время создания в ней отверстия 3, 2 мм. После измерения глубины и нарезания резьбы
введите соответствующий кортикальный шуруп.
После репозиции перелома пластину фиксируют к диафизу. По возможности для дополнительной компрессии
поверхностей переломов используйте стягивающие шурупы. Помните, однако, что анатомической репозиции не
следует достигать за счет ухудшения кровоснабжения фрагмента. Достаточно часто можно рекомендовать мостовидное использование пластины, в особенности при наличии зоны раздробления! (см. главу 2).
Рис. 3.51
3.9
Канюлированные спонгиозные шурупы
При необходимости точного расположения спонгиозных костных шурупов в зоне метафиза и эпифиза некоторые преимущества может иметь их введение при помощи спиц. Для
этих целей применимы большие и малые канюлированные спонгиозные шурупы. Очень
часто спицы Киршнера, использованные для временной фиксации, имеют наиболее удачное положение, которое, будучи занято спонгиозным шурупом, могло бы привести к оптимальному биомеханическому эффекту. Если эти спицы Киршнера использовать в качестве направляющих спиц для канюлированных шурупов, то проблема будет решена.
3.9.1
Б о л ь ш и е к а н ю л и р о в а н н ы е с п о н г и о з н ы е шурупы
Основным показанием к использованию этих шурупов является компрессионная фиксация метафизарных зон крупных костей, таких, как шейка бедра, бедренные мыщелки и
плато большеберцовой кости, а также других областей.
Рис. 3.52 Технические данные больших канюлированных спонгиозных шурупов.
Наличие сквозного отверстия 2,1 мм (канюляция) позволяет использовать направляющую спицу 2,0 мм с резьбой.
Диаметр резьбы: имеется легкое различие в диаметре резьбы шурупа между США/Канадой и остальным миром.
В США/Канаде резьба имеет диаметр 7,0 мм, что, как считается, обеспечивает дополнительную прочность фиксации. Необходимо заметить, что крайние отверстия DCP и LC-DCP и других пластин не приспособлены для
этих шурупов. Стандартные большие канюлированные спонгиозные костные шурупы имеют такой же диаметр
резьбы, как и нормальные большие спонгиозные костные шурупы, т.е. 6,5 мм.
Диаметр тела резьбовой части и тела без резьбы 4,5 мм.
Несамонарезающее острие. Обеспечивает точное расположение шурупа по направляющей спице.
Резьба является самонарезающей в обратном направлении, что облегчает удаление шурупов при наличие плотной губчатой кости.
Стандартный дизайн шурупа AO/ASIF. Диаметр головки 8 мм, большая шестигранная выемка и упорный профиль резьбы.
Рис. 3.53 Инструменты для применения больших канюлированных спонгиозных шурупов.
а,а' Направляющая спица 2,0 мм с резьбой .Удерживает репозицию перелома во время операции. Обеспечивает создание точного канала для управляемого сверления, нарезания резьбы и введения шурупа. Наличие резьбы на
конце предупреждает миграцию спицы.
b,b' Параллельный направитель. Похожий на треугольник направитель для спиц обеспечивает параллельное расположение вплоть до трех шурупов, что приводит к оптимальной стабильности перелома и его сколачиванию. Центральные отверстия, расположенные в виде ромба, позволяют точно установить направитель по центральной
(первой) направляющей спице.
с,с' Приспособление для прямого измерения. Определяет длину шурупа на основе прямого измерения глубины введения направляющей спицы.
d,d' Канюлированное сверло 4,5 мм; втулка сверла 4,5 мм. Позволяет сверление без потери временной стабильности.
Втулка сверла защищает окружающие мягкие ткани во время сверления.
е,е' Канюлированный метчик. Позволяет нарезать резьбу в латеральном кортикальном слое или в плотной кости по
всей длине (за исключением резьбы) направляющей спицы. На нем имеются насечки, указывающие на глубину
погружения для сведения до минимума рентгеновского облучения.
f,f Канюлированная шестигранная отвертка. Обеспечивает прекрасную передачу крутящего момента между рукой
хирурга и шурупом, делая введение и удаление шурупов легким. Сконструирована на основе стандартного дизайна больших шестигранных отверток. Возможно присоединение удерживающей втулки.
Рис. 3.53
Рис. 3.52
Рис. 3. 54 Методика введения больших канюлированных спонгиозных шурупов.
Для лечения переломов шейки бедра рекомендуется использовать параллельный направитель для введения трех
параллельных спиц.
а Определите антеверсию шейки бедра при помощи спицы Киршнера, проведенной тотчас вентральнее шейки;
удостоверьтесь в правильности расположения спицы при помощи ЭОП.
b Через одно их центральных отверстий введите (при максимальном количестве оборотов дрели) установочную
направляющую спицу параллельно первой спице. Ее расположение необходимо проверить в двух проекциях при
помощи ЭОП. При плотной кости можно рекомендовать предварительное рассверливание (2, 0 мм) латерального кортикального слоя. Удалите спицу, указывающую антеверсию шейки.
с Установочная направляющая спица проходит через одно из четырех центральных отверстий параллельного направителя. Положение направителя можно в определенных пределах менять, располагая установочную направляющую спицу в соседних отверстиях.
d Введите направляющие спицы до субхондрального слоя кости головки бедра через каждое из наружных, расположенных в форме треугольника, отверстий направителя.
е Удалите параллельный направитель и установочную направляющую спицу (введенную на этапе b).
f При помощи приспособления для прямого измерения определите глубину введения трех направляющих спиц.
Для определения необходимой глубины сверления отнимите от измеренной величины 10 мм для. Для вычисления длины шурупа отнимите 5 мм от первоначально измеренной глубины отверстия. Резьба шурупа должна быть
продвинута за линию перелома для создания стягивания. Пример: прямое измерение глубины 105 мм, сверление
85-95 мм, длина шурупа 100 мм.
g Канюлированное 4, 5 мм сверло вместе со втулкой сверла проводят по направляющей спице. Для предупреждения сверления над резьбой спицы сверлите точно на глубину, определенную на этапе f, и удостоверьтесь в этом
при помощи ЭОП. Необходимо соблюдать осторожность, не пытаться направлять сверло и дать ему свободно
следовать направляющей спице.
Важно: канюлированное сверло ломается легче обычного.
h В большинстве случаев канюлированным метчиком нарезают резьбу лишь в проксимальном кортикальном слое.
Лишь при очень плотной метафизарной кости приходится нарезать резьбу по всей глубине просверленного отверстия.
i При помощи канюлированной отвертки введите канюлированный шуруп по спице. Для предупреждения погружения головки шурупа в кость используйте шайбу.
j Остальные шурупы вводят по аналогичной методике.
Важно: для предупреждения потери результатов репозиции следует приступать к введению следующего шурупа
только после завершения введения предыдущего.
Рис. 3.54
3.9.2
М а л ы е к а н ю л и р о в а н н ы е с п о н г и о з н ы е шурупы
Малые канюлированные спонгиозные шурупы (3,5 мм) применяют в области метафиза
длинных костей, таких, как дистальная часть лучевой, дистальная часть плечевой и, особенно, дистальная и проксимальная части большеберцовой кости, а также и для небольших костей кисти, таких, как ладьевидная.
Рис. 3.55 Технические данные малого канюлированного шурупа.
Диаметр резьбы 3,5 мм, шаг 1,25 мм, обеспечивает надежное закрепление и эффективную межфрагментарную
компрессию.
Диаметр тела резьбовой части шурупа и тела без резьбы одинаковы (2,5 мм).
Внутреннее отверстие (канюляция) 1,35 мм. Соответствует спицам 1,25 мм с резьбой на конце.
Самонарезающее острие. Сводит до минимума смещение фрагмента во время введения.
Самонарезающая в обратном направлении резьба позволяет легко удалить шуруп.
Длины шурупов: 10-50 мм с шагом 2,0 мм, с короткой или длинной резьбой.
Рис. 3.56 Инструменты для применения малых канюлированных шурупов.
а Направляющая спица с резьбой, 1,25 мм. Трехгранная заточка позволяет вводить ее с минимальной осевой нагрузкой, что дает возможность избежать смещения небольших фрагментов.
b Телескопическая втулка сверла с резьбой и стопором. Позволяет точное установление желаемой глубины. При
этом уменьшается опасность слишком глубокого сверления. Включает втулки сверла 3,5 мм и 2,7 мм.
с Канюлированное сверло 2,7 мм с длинным концом для быстрого закрепления.
d Приспособление для прямого измерения. Позволяет определить глубину введения направляющей спицы.
е Малый канюлированный зенкер, быстро закрепляемый в рукоятке метчика. Служит для создания выемки под
головку шурупа.
f Малый канюлированный метчик. Позволяет точно нарезать резьбу в ближнем кортикальном слое и плотной
метафизарной кости. Быстро соединится с рукояткой.
g Втулка метчика. Предохраняет мягкие ткани при нарезании резьбы и просверливании скользящего отверстия в
близлежащем кортикальном слое 3,5-ммканюлированкым сверлом.
h Малая канюлированная шестигранная отвертка. Канюлирована по всей длине для введения малых канюлированных шурупов по направляющей спице. Может быть использована с фиксирующей (расщепленной) втулкой
i Стержень малой канюлированной отвертки с концом для быстрого закрепления.
j Канюлированное сверло 3,5 мм. Для сверления скользящего отверстия в близлежащем кортикальном слое.
k Стилет для очистки канюлированных инструментов.
1 Малая втулка сверла, диаметром 1,25 мм/2,7 мм.
m Зажим для шурупов.
n Клемма с шайбами.
Рис. 3.56
Рис. 3.55
Рис. 3. 57 Методика введения малых канюлированных спонгиозных шурупов.
Как правило, точное введение направляющей спицы должно сопровождаться введением по ней шурупа. При
плотном или толстом кортикальном слое необходимо перед введением спицы рассверлить его на несколько миллиметров. При очень плотной кости (в особенности в метафизарной губчатой кости у детей) рекомендуется нарезать резьбу частично или по всей длине просверленного канала.
а После репозиции фрагмента вводят 1, 2 5-ми направляющую спицу с резьбой. Расположение ее контролируют
ЭОП в двух проекциях. Для предупреждения ротации фрагмента вводят вторую направляющую спицу Киршнера,
по возможности параллельно первой.
b Измерение длины. Необходимую глубину сверления определяют путем отнятия от измеренной величины 5-15 мм. мм.
Глубина сверления должна, однако, соответствовать конкретному типу перелома; в большинстве случаев достаточным является вскрытие сверлом кортикального слоя.
с вставьте канюлированное сверло 2, 7 мм во втулку и защелкните стопор.
d продвиньте всю конструкцию для сверления по направляющей спице с резьбой. Сверлите до тех пор, пока стопор сверла не коснется втулки, желаемую глубину можно установить заранее. Если предполагается использование шурупа с длинной резьбой, то необходимо в близлежащем кортикальном слое просверлить скользящее отверстие 3, 5 мм.
е Нарезание резьбы целесообразно лишь в плотной метафизарной кости.
f Шуруп вводят при помощи малой канюлированной отвертки по направляющей спице.
Рис. 3.57
4
ВНУТРИКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
БЕДРЕННОЙ И БОЛbШЕБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ
4. 1 И н т р а м е д у л л я р н ы й гвоздь
Биомеханические принципы интрамедуллярного шинирования обосновал в 1940 году
Kuntscher, внедривший методику остеосинтеза интрамедуллярным гвоздем. Шинирование
обеспечивает лишь относительную стабильность при отсутствии межфрагментарной компрессии. В случае стабильных переломов, оно позволяет раннюю нагрузку весом, что вызывает осевую компрессию между двумя основными фрагментами перелома. Интрамедуллярный гвоздь является устройством, способным нести нагрузку, что позволяет несколько
разгрузить область перелома. Активное функциональное лечение, таким образом, возможно в большинстве случаев. В начале 1950-х годов Kuntscher также внедрил интрамедуллярное рассверливание. Это позволило использовать гвозди, которые более точно заполняли
диафизарную зону медуллярного канала, что приводило к улучшению фиксации. Выдвинутая Kuntscher концепция „Detensor", „защелка" (1969) была предшественником современных концепций блокирования гвоздя, которые значительно расширили показания к
применению интрамедуллярного остеосинтеза. В настоящее время мы выделяем обычную
методику использования гвоздя и методику применения гвоздя с блокированием.
4. 1. 1 Показания к применению интрамедуллярного гвоздя
По анатомическим, биологическим и техническим причинам интрамедуллярный гвоздь
редко применяют для остеосинтеза диафизарных переломов верхней конечности. AO/ASIF
поэтому ограничила применение интрамедуллярного гвоздя диафизарными переломами
бедренной и большеберцовой костей. В связи с возможным повреждением зоны роста у
детей не рекомендуется использовать интрамедуллярный гвоздь. При наличии тяжелой
множественной травмы у детей остеосинтез бедренной кости интрамедуллярным гвоздем
может быть проведен лишь по жизненным показаниям. В случае тяжелых открытых переломов, особенно большеберцовой кости, повышенный риск инфекционных осложнений
ограничивает показания к применению интрамедуллярного гвоздя в сочетании с предварительным рассверливанием. Использование интрамедуллярного гвоздя без рассверливания в сочетании с блокированием можно рассматривать в качестве альтернативы.
Мы различаем типичные и расширенные показания к остеосинтезу интрамедуллярным гвоздем. Поперечные и короткие косые переломы середины диафиза бедренной и
большеберцовой костей считаются хорошими показаниями, для которых обычное использование гвоздя является методом выбора. Этот метод также применим для лечения замедленной консолидации и псевдоартрозов в этих анатомических зонах.
Переломы метафиза, сегментарные или многооскольчатые переломы требуют блокирования гвоздя или других методов фиксации. Динамическое блокирование лишь с одной
стороны гвоздя улучшает ротационную стабильность и позволяет осевую компрессию при
нагрузке весом тела. Статическое блокирование с обоих концов гвоздя обеспечивает оптимальное восстановление ротационного положения и длины, однако нагрузка весом может
быть рискованна до возникновения костной мозоли и „динамизации" гвоздя посредством
удаления одного из подходящих блокирующих болтов. Послеоперационное лечение зависит от осевой и ротационной стабильности, достигнутых средствами внутренней фиксации.
4.1.2
Открытое и закрытое и с п о л ь з о в а н и е интрамедуллярного гвоздя
Открытая методика использования интрамедуллярного гвоздя заключается в обнажении
перелома и его репозиции под прямым визуальным контролем. При использовании закрытой методики для репозиции перелома используют травматологический операционный
стол или дистрактор. Для интраоперационного контроля и блокирования гвоздя используют ЭОП. Закрытая методика блокирования интрамедуллярного гвоздя сводит до минимума повреждение мягких тканей и кровоснабжения надкостницы и мышц, а также делает
минимальной кровопотерю. По этим причинам данный метод является преимущественным; он тем не менее технически более сложен степень необходимого рассверливания
зависит от типа перелома и его локализации.
4.2
4.2.1
И м п л а н т а т ы АО - и н т р а м е д у л л я р н ы е гвозди
И с т о р и я разработки интрамедуллярного гвоздя АО
Первоначально АО разработала тонкостенный гибкий частично расщепленный интрамедуллярный бедренный гвоздь с поперечным сечением в форме листа клевера и слегка изогнутый по оси. Прорезь располагалась на выпуклой стороне. Более 600.000 гвоздей этой
модели было распространено и большинство из них было имплантировано. В 1987 году
был создан новый универсальный бедренный гвоздь. Он был разработан на основе значительного клинического опыта использования старого, частично расщепленного гвоздя1,
создавал возможность эффективного блокирования (рис. 4.1) и более подходил к анатомической форме бедренной кости.
Оригинальный гвоздь АО для большеберцовой кости был создан исходя из концепции, что при использовании гибкого гвоздя можно не принимать во внимание индивидуальный осевой изгиб медуллярного канала. Тем не менее, необходимость достижения ротационной стабильности вскоре привела к созданию изгиба Герцога (Herzog's bend) — угла
вблизи проксимального конца гвоздя (рис. 4.2). Идея блокирования для предотвращения
ротации гвоздя относительно его длинной оси и для стабилизации коротких дистальных
фрагментов была заложена в первых гвоздях, созданных АО. Они имели два овальных отверстия, медиальное и латеральное, позволяющих введение антиротационных спиц. Ротацию коротких проксимальных фрагментов предотвращали посредством введения кортикальных шурупов поперек проксимального конца большеберцового гвоздя. Ранние
издания данного руковоства содержат детальное описание старого большеберцового гвоздя, который все еще доступен для использования, а также описание хирургической методики его применения.
С 1980 года до конца 1988 года в компьютерную базу данных центр а документации АО в Берне, Швейцария
были заложены более чем 3300 клинических случаев использования интрамедуллярного гвоздя АО.
Рис. 4.1 Универсальный бедренный гвоздь АО (AO/ASIF).
а Вид спереди,
b Вид сбоку.
Рис. 4.2 Большеберцовый гвоздь АО (AO/ASIF). Характерной особенностью гвоздя является изгиб Герцога около его проксимального конца.
Рис. 4.3 Универсальный большеберцовый гвоздь АО.
а Вид спереди показывает характерное расположенное в передне-заднем направлении отверстие для блокирования на дистальном конце.
b Вид сбоку, показывающий 5 характерных боковых отверстий для блокирования.
В 1987-1988 гг АО разработала новый универсальный большеберцовый гвоздь. Для определения оптимальной формы гвоздя с целью лучшего его соответствия форме медуллярного канала была использована компьютерная томография и значительное число анатомических препаратов. Эластическая и пластическая деформация интрамедуллярных
большеберцовых гвоздей, а также изучение распределения напряжения в кортикальном
слое кости во время введения показали, что анатомическое положение изгиба находится
на границе проксимальной и средней трети гвоздя. Проксимальная треть поэтому изогнута на 11 градусов (Heini 1987; Heinietal. 1987)(рис. 4.3).
4.2.2 Универсальный б е д р е н н ы й гвоздь АО
Универсальный бедренный гвоздь АО был разработан Ассоциацией Остеосинтеза в виде
трубки с поперечным сечением формы листа клевера и разрезом по длине. Функциональная пригодность гвоздя определяется особенностями его конструкции (рис. 4.4).
Его стенка толщиной 1,2 мм, его диаметр и прорезь по длине придают гвоздю определенную гибкость под воздействием сгибания и кручения. В то же время они обеспечивают необходимую прочность для функциональной нагрузки.
Прорезь по всей длине гвоздя предупреждает концентрацию напряжения на верхнем
конце гвоздя, особенно при кручении, и обеспечивает равномерное распределение напряжения по всей длине.
Конический проксимальный конец гвоздя имеет внутреннюю резьбу, обеспечивающую
надежную фиксацию резьбы конического болта, необходимого для присоединения инструментария во время введения и удаления гвоздя. Соединение типа ласточкиного хвоста
фиксирует трубку и предупреждает расширение при введении конического болта. Позиционные вырезки точно соединяют рукоятку для введения с гвоздем.
Гвоздь имеет изгиб, соответствующий среднему анатомическому изгибу бедренной
кости (радиус 1500 мм).
Для блокирования в бедренном гвозде предусмотрено два блокирующих отверстия с
проксимального и дистального концов. Они доступны как с медиальной, так и с латеральной стороны. Одно из отверстий на проксимальном конце расширено для обеспечения
возможности динамического блокирования. Круглые отверстия для статического блокирования имеют диаметр 5 мм.
Рис. 4.4 Характерные особенности универсального бедренного гвоздя.
а Стенки гвоздя толщиной 1,2 мм обеспечивают достаточную жесткость.
b Продольная щель по всей длине предупреждает концентрацию перегрузки (стресса) на проксимальном конце.
с Коническая резьба обеспечивает надежное крепление конического резьбового болта, используемого для присоединения рукоятки для введения и удаления гвоздя.
d Паз типа ласточкиного хвоста предотвращает расширение трубки и уменьшает скручивающую деформацию гвоздя.
е Позиционные вырезки обеспечивают фиксацию рукоятки для введения в нужном положении.
f Ось гвоздя имеет изгиб радиусом 1500 мм. Он аналогичен среднему анатомическому изгибу бедренной кости.
g Два дистальных отверстия для блокирования диаметром 5 мм.
h Отверстие для динамического блокирования.
i Отверстие для статического блокирования. Два отверстия для блокирования (h) и (i) можно использовать по
желанию, в зависимости от конкретного хирургического вмешательства,
k Поперечное сечение типа „листа клевера".
Рис.4.4
4.2.3 У н и в е р с а л ь н ы й большеберцовый гвоздь АО
Универсальный большеберцовый гвоздь представляет собой трубку с поперечным сечением в форме листа клевера и продольной прорезью. Его характерные черты практически
полностью соответствуют таковым универсального бедренного гвоздя (рис. 4.5).
Его стенка толщиной 1,2 мм придает гвоздю как необходимую прочность, так и достаточную гибкость (см. Реrren 1987). Продольная прорезь с дорзальной стороны предупреждает концентрацию напряжения, особенно под действием кручения, и обеспечивает равномерное напряжение по длине гвоздя (Mathys 1987). Внутренняя резьба конического
проксимального конца прочно фиксирует конический болт, крепящий рукоятку для введения и удаления. Расположенный проксимально замок типа ласточкиного хвоста фиксирует трубку и предупреждает ее расширение в момент введения конического болта.
Позиционные вырезки на конце гвоздя позволяют точное соединение рукоятки с гвоздем. Проксимальный скошенный конец уменьшает давление канта гвоздя на Lig. patellae.
Скошенный конец был разработан для обеспечения безопасного введения. Он скользит вдоль задней стенки медуллярного канала. Этим сводится до минимума риск раскалывания задней стенки кости и предупреждается заклинивание гвоздя (рис. 4.41).
Гвоздь АО изогнут для его соответствия анатомическому углу, составляющему около
11 градусов, образованному осью канала введения гвоздя и осью костномозговой полости.
Приблизительно в 50% всех случаев гвоздь используют без блокирования. В других
случаях может возникнуть необходимость блокирования гвоздя. Для этих целей в универсальном большеберцовом гвозде предусмотрены три отверстия, легко достижимые с медиальной и латеральных сторон на его проксимальном конце. Центральное отверстие расширено для динамического блокирования, остальные два — 5 мм диаметром — для
статического блокирования.
С дистального конца предусмотрены также три отверстия, два для латерального или
медиального доступа и одно для фиксации спереди. Это отверстие используется в случае,
если состояние мягких тканей с медиальной стороны является неудовлетворительным или
проксимальное медиолатеральное отверстие расположено слишком близко к линии
перелома.
Рис. 4.5 Характерные особенности универсального большеберцового гвоздя,
а Стенки толщиной 1,2 мм.
b Продольная щель по всей длине с дорзальной стороны,
с Коническая резьба,
d Соединение типа ласточкиного хвоста,
е Позиционные вырезки.
f Скошенный край.
g Специальный конусообразный конец.
h Изгиб АО (AO/ASIF).
i Отверстие для динамического блокирования.
k Проксимальные отверстия для статического блокирования диаметром 5,0 мм.
1 Дистальные боковые отверстия для блокирования,
m Дистальное передне-заднее отверстие для блокирования.
Рис. 4.5
4. 2. 4 Б л о к и р у ю щ и й болт (рис. 4. 6)
Блокирующий болт имеет наружный диаметр 4, 9 мм и диаметр тела 4, 3 мм. Этим обеспечивается адекватная статическая и динамическая прочность.
Плоская резьба нарезана по всей длине болта и предупреждает его расшатывание.
Самонарезающий острый конец позволяет введение блокирующего болта после лишь одного просверливания сверлом 4, 0 мм. Это уменьшает количество необходимых манипуляций, предупреждает возникновение потенциальных проблем с резьбой и делает методику блокирования гораздо более простой.
4. 3
4. 3. 1
И н с т р у м е н т ы АО для введения интрамедуллярного гвоздя
И н с т р у м е н т ы для рассверливания медуллярного канала
Рекомендуемая операционная методика основана на работе Kuntscher (1952) по рассверливанию (расширению) костномозгового канала. Поскольку медуллярный канал имеет не
цилиндрическую форму, а форму песочных часов, то рассверливание было введено для
адаптации кости к гвоздю, что обеспечивало большую зону контакта между ними.
Для вскрытия медуллярного канала большеберцовой кости используют шило (рис. 4. 7а).
Оно имеет две разновидности — большое и малое.
Для бедренной кости рекомендуется использовать такое тоже шило. Для обеспечения
более точного доступа к Fossa piriformis мы теперь используем новый канюлированный
режущий инструмент (рис. 4. 7b) в сочетании с центрирующей спицей (рис. 4. 7с). Для введения центрирующую спицу фиксируют в универсальной сверлильной головке (рис 4. 8),
а затем канюлированный режущий инструмент продвигают по центрирующей спице и
расширяют, таким образом, отверстие.
Рис. 4. 6 Блокирующий болт.
а Слегка утолщенное тело предупреждает радиальную преднагрузку и помогает предотвратить случайное расшатывание.
b Самонарезающее трехгранное острие типа троакара сокращает время операции. При выборе необходимой длины с помощью измерителя глубины всегда добавляйте 2 мм !
Рис. 4. 7 Инструменты для вскрытия медуллярного канала,
а Малое шило.
b Канюлированный режущий инструмент,
с Центрирующая спица.
Рис. 4. 8 Универсальная сверлильная головка с Т-образной рукояткой.
Рис. 4.6
Рис. 4.7
Рис.4.8
Наиболее важным направителем является стержень диаметром 3 мм с шарообразным утолщением на конце (рис. 4. 9а). Шарик предупреждает продвижение сверла дальше стержня
и позволяет удалить заклиненное сверло. Дистальнее этого шарика конец сверлильного
стержня слегка изогнут. Это облегчает продвижение сверлильного стержня по медуллярному каналу. Возможность поворачивать сверлильный стержень облегчает фиксацию смещенных по оси фрагментов. Фиксирующий зажим (рис. 4. 9b) используют для удержания
. сверлильного стержня. Он заменяет использовавшееся ранее устройство для удержания
стержня (рис. 4. 9с).
В случае, если сверлильный стержень встречает большое сопротивление при введении,
например, в случае псевдоартроза, можно использовать имеющиеся в наборе инструментов
ручные сверла с диаметром от 6 до 8 мм (рис. 4. 9d) для расширения медуллярного канала.
Для защиты мягких тканей используют тканевой протектор Воhler (рис. 4. 9е).
Остальное оборудование, необходимое для рассверливания, изображено на рисунке 4. 10.
Рис. 4. 9 Инструменты для рассверливания медуллярного канала I.
а Сверлильный стержень диаметром 3, 0 мм и длиной 950 мм с шарообразным утолщением на конце.
b Фиксирующий зажим.
с Удерживатель (в настоящее время заменен фиксирующим зажимом).
d Ручные сверла.
е Защитник мягких тканей (по Вohler).
Рис. 4. 10 Инструменты для рассверливания медуллярного канала II.
а Универсальная дрель с угловым редуктором и рабочей скоростью около 350 об\мин.
b Гибкий стержень, наружный диаметр 9, 0 мм, с фиксированным сверлом с передней режущей кромкой,
с Гибкий стержень, наружный диаметр 8 мм, для сверел диаметром до 12, 5 мм (глубина сверления 440 мм).
d Гибкий стержень 10 мм для сверел 13-19 мм (глубина сверления 440 мм).
е Медуллярные сверла диаметром 9, 5-12, 5 мм с шагом 0, 5 мм.
f Медуллярные сверла диаметром 13, 0-19, 0 мм.
g Воздушная форсунка (не требует стерилизации!),
h Воздуховодная трубка,
i Медуллярная трубка для смены сверлильного стержня на направляющий стержень.
Рис. 4.У
Рис. 4.10
4. 3. 2 И н с т р у м е н т ы д л я в в е д е н и я универсальных интрамедуллярных гвоздей
И для бедренного, и для большеберцового гвоздей наиболее важным инструментом является направляющий стержень. Изначально для бедренного гвоздя и первого поколения
большеберцового гвоздя АО использовали направляющий стержень диаметром 4 мм
(рис. 4. 11а). Для несколько более жесткого универсального большеберцового гвоздя обязательным является использование более гибкого 3 мм направляющего стержня (рис. 4. 11b).
Этот стержень уплощен с обоих концов. Для бедренных гвоздей по прежнему рекомендуется 4 мм направляющий стержень.
Инструменты, необходимые для введения бедренных гвоздей, показаны на рис. 4. 12.
Маркировка рукояток для введения, конических болтов и гаек недавно изменена. Ранее инструменты были маркированы следующим образом: „9 to 12", „12 to 16" и „16 to
19" мм; новые маркированные короче: „9-12", „13-16" и „17-19" (см. рис. 4. 12).
Подготавливая универсальный бедренный гвоздь к введению, действуйте следующим
образом:
Закрутите конический болт рукой в гвоздь, затем вставьте рукоятку для введения, опустите до ее соприкосновения с фиксирующими пазами на конце интрамедуллярного гвоздя. Затяните слегка конический болт рукой или торцовым ключом. Насадите фиксирующую гайку на конический болт и затяните ее стержневым гаечным ключом. Прикрутите
направляющую штангу болванки к концу конического болта (рис. 4. 13).
Используйте болванку для продвижения гвоздя по направляющему стержню (рис.
4. 13). Для предупреждения выскакивания направляющего стержня используйте стерженьстопор.
На рис. 4. 14 показаны инструменты, используемые для введения большеберцовых
гвоздей.
Подготавливая универсальный большеберцовый гвоздь к введению, действуйте следующим образом:
Соедините рукоятку для введения с гвоздем, закрутите конический болт через рукоятку в гвоздь и слегка затяните его комбинированным гаечным ключом. Учитывайте, что
конический болт входит в рукоятку лишь с проксимального конца.
Насадите фиксирующую гайку на свободный конец конического болта и надежно затяните ее торцевым ключом. Проверьте, чтобы кулачки рукоятки для введения были надежно закреплены в пазах на конце гвоздя; рукоятка должна указывать в медиальную сторону. Затем наденьте и закрутите изогнутую направляющую часть с направляющей
головкой, присоединенной и затянутой стержневым гаечным ключом (рис. 4. 15).
И для бедренной и для большеберцовой костей рукоятка для введения и интрамедуллярный гвоздь образуют надежно соединенную конструкцию, которая придает всем действующим силам правильное направление и которую легко использовать (рис 4. 16).
Для отсоединения рукоятки для введения и конического болта от гвоздя используйте
комбинированный или торцевой гаечные ключи для ослабления конического болта. Для
выполнения этого прочно фиксируйте рукоятку для введения и поверните затягивающую
гайку на половину оборота. Этим обеспечивается то, что сильно затянутый конический
болт при откручивании не приведет к деформации гвоздя, а резьба конического болта не
будет заклинена (рис. 4. 17).
Удаление как бедренного, так и большеберцового гвоздя выполняйте при помощи направляющей штанги, соединенной с гибкой рукояткой. При помощи болванки удается
выбить гвоздь из кости (см. рис 14. 16).
Рис. 4. 11 Направляющие стержни.
а Направляющие стержни диаметром 3 мм для введения большеберцового гвоздя. Для предупреждения случайного использования направляющего стержня при сверления его верхний конец уплощен таким образом, что сверло
не может быть продвинуто по стержню.
b Направляющий стержень 4, 0 мм рекомендован лишь для введения бедренного гвоздя.
Рис. 4.11
Рис. 4.12 Инструмент для введения бедренных гвоздей.
а Рукоятка для введения универсальных бедренных гвоздей с наружным диаметром 9-12 мм, конический резьбовой болт и закрепляющая гайки,
b То же самое, но для гвоздей 13-16мм.
с Тоже самое, по для гвоздей 17-19 мм.
d Направляющая штанга болванка. Ее привинчивают к свободному концу резьбового конического болта.
е Болванка (около 1,5 кг),канюлированная для скольжения по направляющей трубке.
f Стержень - стопор. Введенный в направляющую трубку стержень - стопор предохраняет направляющий стержень от выскакивания вследствие инерции.
g Стержневой гаечный ключ используют для затягивания закрепляющей гайки на коническом резьбовом болте,
h Торцевой гаечный ключ.
i Комбинированный гаечный ключ,
k Гибкая рукоять используется для удержания направляющего стержня и для удаления гвоздя.
1 Шаблон (автоклавируемый) используют для контроля диаметра интрамедуллярных гвоздей и сверел.
Рис. 4.13 Собранная конструкция с направляющей трубкой и болванкой для введения бедренного гвоздя,
а Рукоятка для введения.
b Резьбовой конический болт, введенный в универсальный бедренный гвоздь,
с Фиксирующая гайка.
d Направляющая штанга болванки.
е Болванка
f Гибкая рукоятка.
g Стержень - стопор.
Рис. 4.12
Рис. 4.14 Инструменты для введения большеберцового гвоздя.
а Рукоятка для введения большеберцовых гвоздей с наружным диаметром 10-14 мм, резьбовой конический болт и
фиксирующая гайка,
b Направляющая штанга болванки,
с Гибкая рукоятка.
d Изогнутая направляющая часть.
е Направляющая головка.
f Болванка.
g Стержневой гаечный ключ.
h Комбинированный гаечный ключ.
i Торцовый ключ.
k Шаблон (автоклавируемый).
1 Стержень-стопор.
Рис. 4.15 Собранная конструкция с направляющей трубкой и болванкой для введения большеберцового гвоздя.
А Стандартная конструкция с направляющей головкой для введения молотком.
В Альтернативная конструкция с направляющей штангой болванки для введения при помощи болванки.
а Рукоятка для введения большеберцовых гвоздей. Для большей ясности положение рукоятки изменено на 90 градусов. Поэтому она лежит параллельно плоскости рисунка. При правильной ориентации изгиб изогнутой направляющей части перпендикулярен плоскости рисунка, то есть расположен медиолатерально.
b Резьбовой конический болт.
с Фиксирующая гайка.
d Изогнутая направляющая часть.
е Направляющая головка.
f Направляющая штанга болванки.
g Болванка.
h Направляющий стержень.
Рис. 4.14
Рис. 4.16 Универсальный бедренный и большеберцовый гвозди с присоединенными рукоятками для введения,
а Универсальный большеберцовый гвоздь с рукояткой для введения.
b Универсальный бедренный гвоздь с рукояткой для введения для гвоздей 13-16 мм.
Обратите внимание: резьбовой конический болт для большеберцового гвоздя не подходит к бедренному гвоздю
и его рукоятке для введения.
Рис. 4.17 Вывинчивание резьбового конического болта.
а Если рукоятку для введения не придерживать рукой во время вывинчивания конического болта, то крутящий
момент М, приложенный к ключу, передается через гвоздь на кость. Кость должна противостоять реактивному
моменту М . Этот процесс вызывает деформацию гвоздя в направлениях V1 и V2 Поэтому конический болт заклинивает.
b Конический болт можно правильно и легко удалить, если одной рукой придерживать рукоятку, а другой рукой
комбинированным ключом отвинтить болт. В этом случае удается избежать заклинивания гвоздя.
с Если, несмотря ни на что, конический болт заклинило, сожмите проксимальный конец гвоздя запирающимися
плоскогубцами и комбинированным ключом ослабьте болт.
Рис. 4.16
Рис. 4.17
4.3.3
Б л о к и р о в а н и е бедренного и большеберцового интрамедуллярных гвоздей
Блокирование гвоздей требует наличия инструментов для определения локализации отверстий для блокирования. Проксимальное блокирование чрезвычайно просто, поскольку
рукоятка для введения служит в качестве направляющего устройства. Если не учитывать
легких различий в форме рукояток для введения, то блокирование бедренного и большеберцового гвоздей выполняется одинаково (рис. 4.18),
Дистальное блокирование невозможно без электронно-оптического преобразователя
рентгеновского изображения. Деформация гвоздя вследствие изгиба и кручения во время
введения делает определение точного расположения блокирующих болтов в дистальной
части гвоздя при помощи механических направляющих устройств невозможным. Инструменты, необходимые для дистального блокирования, показаны на рисунках 4.19 — 4.21.
Сверла 3,3 мм и 4,5 мм необходимы лишь в том случае, если используется 4,5-мм стержневые шурупы. Ранее АО применяла эти сверла для подготовки отверстий для этих шурупов, используемых для блокировки — такая манипуляция более не рекомендуется и должна быть использована лишь в случае отсутствия блокирующих болтов.
Рис. 4.18 Использование рукоятки для введения в качестве направителя для проксимального блокирования универсальных гвоздей АО.
А Проксимальное блокирование универсального бедренного гвоздя. Рукоятка для введения имеет два направляющих отверстия.
а Конструкция в сборе со введенной втулкой сверла и троакаром. Для проксимального блокирования рукоятку
для введения оставляют прикрепленной к гвоздю и используют в качестве направляющего приспособления. Она
имеет дистальные отверстия для определения локализации статического блокирующего отверстия в гвозде.
b Используйте проксимальное отверстие в рукоятке для динамического блокирования. Введите троакар и втулку
для защиты мягких тканей и продвиньте их до поверхности кости.
с Используйте дистальное отверстие в рукоятке для статического блокирования. Процедура аналогична таковой
для динамического блокирования.
В Проксимальное блокирование универсального большеберцового гвоздя. Рукоятка для введения имеет 3 направляющих отверстия, позволяющих небольшие изменения в расположении закрепляющих болтов. Во всем прочем
методика аналогична таковой для бедренного проксимального блокирования.
а Конструкция в сборе с введенной втулкой сверла и троакаром.
b Используйте проксимальное отверстие для статического блокирования.
с Используйте среднее отверстие для динамического блокирования.
d Дистальное отверстие также используют для статического блокирования.
Рис. 4. 18
Рис. 4.19 Инструменты для дистального блокирования.
а Сверло 4,0 мм с телом 4,5 мм. Тело 4,5 мм обеспечивает точное направление сверла во втулке со внутренним
диаметром 4,5 мм.
b Большая шестигранная отвертка АО с фиксирующей гильзой. Фиксирующая гильза для шурупов может быть
надета на отвертку и удерживает головку болта при его удалении через маленький разрез.
с Измеритель длины для закрепляющих болтов. По техническим причинам (форма головки болта и его острие) для
получения правильной длины болта необходимо добавлять к измеренной величине как минимум 2,0 мм.
d Дистальное направляющее приспособление с определителем направления и направляющим троакаром.
е Самонарезающие фиксирующие болты для бедренного и большеберцового гвоздей, соединенные с дистальным
направляющим приспособлением.
f Втулки диаметром 8,0и4,5 мм для защиты мягких тканей,
g Троакар.
Рис. 4.19
Рис. 4.20 Дистальное направляющее приспособление.
а Направляющее приспособление имеет рукоятку с подвижной съемной насадкой.
b Определитель направления, сделанный из рентгенонегативного искусственного материала,
с Рукоятка с направителем и присоединенным определителем направления.
d Металлические уголки позволяют под контролем рентгеновского изображения определить направление, параллельное оси гвоздя.
е С направляющим приспособлением можно использовать: троакар, направляющий троакар и защитную втулку.
Рис. 4.21 Определитель направления дистального направляющего приспособления.
а Определитель направления имеет металлическую точку и два металлических кольца. Если точка находится в центре
обоих колец, то ось определителя направления параллельна лучу ЭОП в случае, если излучатель расположен
вблизи ноги. Определитель направления приспособлен для компенсации расхождения лучей, составляющего 4°.
b Направляющий троакар также имеет металлическую точку. С ее помощью можно точно центрировать троакар и
отверстие для блокирования.
с Металлические стрелки позволяют найти второе отверстие для блокирования после того, как направляющее
приспособление точно центрировано и фиксировано в первом отверстии для закреплении. Поворачивайте определитель направления до того момента, пока металлические стрелки не станут параллельны оси гвоздя (с); позиционное отверстие (d) в этом случае автоматически совпадает со вторым отверстием для блокирования, которое
не обязательно выглядит в виде круга на мониторе ЭОП.
d Позиционное отверстие (d)находится на таком же расстоянии от оси направляющего приспособления, как и два
отверстия гвоздя для блокирования. Этим облегчается нахождение второго отверстия для блокирования.
Рис. 4.20
Рис.4.21
4. 3. 4 Б о л ь ш о й дистрактор
Дистрактор в настоящее время используют для открытой или закрытой репозиции, не
повреждающей мягкие ткани, сломанных длинных костей, таза и вертлужной впадины.
Во многих случаях он помогает избежать выполнения относительно сложной задачи расположения пациента на травматологическом столе. Большой дистрактор также облегчает репозицию сложных внутрисуставных переломов.
Бедренный дистрактор был первоначально разработан на основе дистрактора Harrington и доказал за многие годы свою исключительную ценность (М. Е. Muller 1977;
рис. 4. 22). В 1988 году была разработана улучшенная модель большого бедренного дистрактора, которая значительно расширила возможности его применения (рис. 4. 23). На проксимальном конце дистрактор имеет фиксирующий зажим в виде гильзы. Все шарниры
дистрактора могут быть ослаблены и затянуты по отдельности. Использование дистальной каретки позволяет перемещение по нескольким осям и в нескольких плоскостях. Это
делает дистрактор относительно легко применимым для репозиции сложных переломов
(рис. 4. 24).
В случае закрытой репозиции переломов перед введением интрамедуллярного гвоздя
необходимо использовать дополнительные направляющие устройства (рис. 4. 25, 4. 26).
Рис. 4. 22 Дистрактор (большой, простая модель),
а Резьбовой стержень,
b Дистальная каретка.
c, d Закрепляющие гайки,
е Фиксирующая гайка.
f, f Втулка для фиксации винта Шанца.
Рис. 4. 23 Дистрактор (большой, для применения в трех плоскостях).
а Проксимальный и дистальный винты Шанца используют для прикрепления дистрактора к фрагментам.
b Дистальная каретка.
с Проксимальный гильзообразный фиксирующий зажим позволяет движения вокруг нескольких осей и в нескольких плоскостях.
d Закрепляющие гайки фиксируют части, внутренний диаметр - 14 мм.
е Резьбовой стержень.
f Втулка для фиксации винта Шанца жестко соединяет винт Шанца с дистрактором.
Рис. 4.22
Рис. 4.23
Рис. 4. 24 Шарниры дистрактора.
а Модифицированный большой дистрактор позволяет движения вдоль нескольких осей и в нескольких плоскостях.
b Дистальная каретка.
с Проксимальный гильзообразный фиксирующий зажим.
Рис. 4. 25 Направляющее приспособление к рукоятке для введения бедренного гвоздя с дистрактором.
а Изогнутая направляющая насадка подходит к рукоятке для введения универсальных гвоздей АО.
b Изогнутая направляющая насадка (3) разработана для того, чтобы винт Шанца (4) не касался интрамедуллярного
гвоздя, представленного на рисунке манипуляционным гвоздем (1).
с При введении бедренного гвоздя просвет медуллярного канала необходимо вскрыть в области Fossa piriformis и
рассверлить его до 10 мм. Затем установите в правильном положении манипуляционный гвоздь (1). Присоедините изогнутую направляющую насадку (3) к рукоятке для введения (2) и введите проксимальный винт Шанца
перпендикулярно оси универсального гвоздя (4). С дистальной стороны фиксируйте дистрактор к бедренной
кости шурупом Шанца, расположенным параллельно оси коленного сустава. Затем продолжайте репозицию,
рассверливайте полость медуллярного канала и вводите гвоздь (см. раздел 4. 4).
Рис. 4.24
Рис. 4.25
Рис. 4. 26 Расположение винта Шанца в проксимальной части бедра.
а Рукоятка для введения надежно соединена с манипуляционным гвоздем. Срез с-с показан на рисунке b.
b Анатомическая картина, возникающая по линии среза с-с, показывает оптимальное расположение винта Шанца, позволяющее избежать повреждения A femoralis, V. femoralis и N. ischiadicus. (Рис. принадлежит Faure and
Merloz(1987).
1 Femur (Trochanter minor); 2 M. tensor fasciae latae; 3 M. vastus lateralis; 4 M. vastus intermedius; 5 M. vastus medialis;
6M. rectus femoris; 7M. sartorius; 8М. iliopsoas; 9M. pectineus; 10M. adductor longus; 11 M. adduktor brevis;
12 M. adduktor magnus; 13 M. gracilis; 14 M. semitendinosus; 15M. semimembranosus; 16 M. biceps femoris;
17M. gluteus maximus; ISA et V. femoralis; 19 A et V. profunda femoris; 20 V. safena magna; 21 N. ishiadicus.
Рис- 4.26
4.4
4.4.1
М е т о д и к а п р и м е н е н и я интрамедуллярного гвоздя
при закрытых переломах бедренной кости
Анатомические аспекты
Для имплантации бедренного интрамедуллярного гвоздя выбор правильной точки его
введения является особенно важным. Точка введения в соответствии с методикой, использовавшейся в течение многих лет для имплантации обычного бедренного интрамедуллярного гвоздя АО, находилась тотчас латеральнее и вентральнее верхушки большого вертела (Muller 1977). Это иногда приводило к нежелательному утончению медиального
кортикального слоя и, нередко, к вальгусной деформации гвоздя.
С разработкой значительно более жесткого универсального бедренного гвоздя использование этой точки введения стало невозможным. Возникла необходимость имплантировать гвоздь точно в зоне, являющейся продолжением костномозгового канала. На проксимальном конце бедренной кости в этой области расположена Fossa piriformis ( рис. 4.27)
(Zuberetal. 1988).
Рис. 4.27 Точка введения универсального бедренного гвоздя АО, рекомендуемая с 1988 года.
а Современный доступ при помощи канюлированного режущего инструмента, проведенного по центрирующей
спице, рекомендуемый с 1988 года. Увеличение показывает центрирующую спицу и острую кромку канюлированного режущего инструмента.
b Вид спереди.
с Вид сверху. Точка введения расположена в Fossa piriformis, то есть более медиально, чем по обычной методике.
Рис. 4.27
4.4.2
Укладка п а ц и е н т а
Перелом можно репонировать открытым или закрытым способом. Закрытая репозиция,
когда пациент расположен на травматологическом столе, является преимущественным
методом (рис. 4.28,4.29). Для этого обязательно использование электронно-оптического
преобразователя рентгеновского изображения. Альтернативой является применение большого дистрактора, позволяющего избежать необходимости применения травматологического стола (рис. 4.30,4.31). Он упрощает репозицию, особенно у пациентов с множественной травмой.
Рис. 4.28 Положение на боку на травматологическом столе. Для операций в положении пациента на боку используйте
травматологический операционный стол с длинными кронштейновыми растяжками. Пациент лежит на боку, таз
удерживается строго в вертикальном положении опорами с обеих сторон. Промежность оперта нехорошо смягченный промежностный валик. У пациентов мужского пола убедитесь, чтобы гениталии не сдавлены.
Рис. 4.29 Положение на спине на травматологическом операционном столе. В положении на спине голень со стороны
поврежденной бедренной кости можно оставить свободно висящей при согнутом на 90° колене. Таз пациента
должен лежать плоско на столе, создавая точное ротационное положение бедренной кости. Ротацию нельзя корригировать. По возможности слегка приведите поврежденную конечность в области бедренного сустава.
Рис. 4.30 Положение на боку на стандартном операционном столе. На стандартном столе при укладке пациента в положении на боку целесообразно использовать вакуумный матрас. Согните поврежденную конечность кпереди на 45°,
колено на 90° и положите стопу на неповрежденную конечность. Для репозиции используйте дистрактор.
Рис. 4.31 Положение на спине на стандартном операционном столе. В положении пациента на спине на стандартном операционном столе слегка отведите неповрежденную конечность в боковом направлении и приведите травмированную конечность. Для репозиции используйте дистрактор.
Рис. 4.28
Рис. 4.29
Рис. 4.30
Рис. 4.31
4. 4. 3 Выбор д л и н ы гвоздя
Для определения подходящей длины гвоздя до операции измерьте расстояние от верхушки большого вертела до щели коленного сустава на здоровой конечности пациента и отнимите 20-30 мм. Приготовьте этот и следующие по длине, более длинный и более короткий, гвозди до операции. После репозиции становится возможным прямое измерение;
измерьте выступающую часть сверлильного стержня и отнимите эту величину от его длины (950 мм) или используйте направляющий стержень для сравнения (рис. 4. 32).
Рис. 4. 32 Измерение длины гвоздя для бедренной кости.
а На неповрежденной конечности пациента измерьте длину L+ от верхушки большого вертела до межсуставного
пространства колена. Отнимите 20-30 мм для получения длины гвоздя L.
b Используйте точно (правильно) введенный сверлильный стержень для измерения после репозиции. Отнимите
длину А оставшейся снаружи части стержня от его общей длины 950 мм.
с Сравнительное измерение. Держите направляющий стержень параллельно точно расположенному сверлильному стержню. Совместите конец направляющего стержня с точкой ведения (i). Расстояние от свободного конца
сверлильного стержня до конца направляющего стержня равно длине гвоздя L.
Рис. 4. 32
4. 4. 4 Вскрытие медуллярного канала
Выполните прямой разрез, начиная от большого вертела, длиной около 8 см в проксимальном направлении. Разведите ягодичные мышцы для экспозиции Fossa piriformis.
Фиксируйте центрирующую спицу в универсальной сверлильной головке и расположите конструкцию на уровне Fossa piriformis. Одновременно поворачивая и надавливая
на головку, введите центрирующую спицу, как минимум, на 50 мм в медуллярный канал,
затем отсоедините универсальную сверлильную головку (рис. 4. 33).
Введите канюлированный режущий инструмент по центрирующей спице и затяните
винт Allen для фиксации центрирующей спицы. Вращайте канюлированный режущий
инструмент для вскрытия медуллярного канала, затем удалите оба инструмента (рис. 4. 34).
Под контролем ЭОП проведите 3, 0-мм сверлильный стержень с шарообразным утолщением на конце через линию перелома до мыщелковой зоны. Изогнутый конец стержня
облегчает захват фрагмента. Используйте фиксирующий зажим для удержания сверлильного стержня. Проверьте правильность положения при помощи ЭОП в обеих плоскостях
(рис. 4. 35).
4. 4. 5 М е т о д и к а р а с с в е р л и в а н и я
До начала рассверливания правильность расположения сверлильного стрежня необходимо проверить рентгеноскопически. Начните с использования гибкого вала со сверлом,
имеющим наружный диаметр 9 мм и фронтальной режущей кромкой (рис. 4. 36).
Продолжайте сверление гибким валом диаметром 8 мм, используя сменные сверла с
увеличивающимся на 0, 5 мм диаметром: от 9, 5 мм до 12, 5 мм.
Если рассверливание необходимо продолжить после достижения диаметра 13, 5 мм, то
замените 8-мм гибкий вал на 10-мм и продолжайте рассверливать, используя каждый раз
большую на 0, 5 мм насадку.
По достижении желаемого диаметра введите медуллярную трубку по сверлильному
стержню. Удалите сверлильный стержень и замените его 4-мм направляющим стержнем
(рис. 4. 37). 4-мм направляющий стержень не может быть использован с универсальным
большеберцовым гвоздем, однако должен быть использован при введении бедренного
гвоздя.
Рис. 4. 33 Введение центрирующей спицы.
Рис. 4. 34 Вскрытие медуллярного канала канюлированным режущим инструментом.
Рис. 4. 35 Введение сверлильного стержня.
Рис. 4. 36 Сначала создают канал сверлом с передней режущей кромкой. После этого используют гибкий вал (8 мм) со
сменными сверлами до 12, 5 мм. Начиная с диаметра 13 мм необходимо использовать гибкий вал толщиной 10 мм.
Рис. 4. 37 Замещение сверлильного стержня. Используйте медуллярную трубку для замены сверлильного стержня на направляющий стержень. Во время замены медуллярная трубка сохраняет имеющееся расположение фрагментов.
Рис. 4. 33
Рис. 4. 34
Рис. 4. 35
Рис. 4. 36
Рис. 4. 37
4. 4. 6 Введение гвоздя
Наружный диаметр выбранного гвоздя соответствует диаметру последней использованной сверлильной насадки. Всегда дважды проверяйте диаметр гвоздя по специальному
шаблону для гвоздей.
Введите гвоздь по направляющему стержню и расположите его как можно глубже в
медуллярном канале. Соедините рукоятку для введения и конический болт, как описано
в разделе 4. 3. Прикрутите направляющую штангу болванки к коническому болту. Проверьте ориентацию рукоятки для введения относительно гвоздя (рис. 4. 38).
Аккуратно ударяя болванкой, забивайте гвоздь в медуллярный канал до тех пор, пока
его конец не достигнет дистального метафиза, а проксимальный конец не погрузится под
кортикальный слой в точке введения (рис. 4. 39). Удерживайте направляющий стержень
стержнем-стопором для предотвращения его выбивания из гвоздя вследствие инерции.
Каждый удар должен продвигать гвоздь по медуллярному каналу. Если это не удается,
удалите гвоздь и рассверлите канал еще на 0, 5-1, 0 мм! (см. раздел 4. 6).
Если верхушка крыши вертела нависает над Fossa piriformis, то необходимо ее резецировать долотом для предотвращения откалывания большого вертела и/или шейки бедра
при погружении в кость рукоятки для введения.
4. 4. 7 Б л о к и р о в а н и е
Методика блокирования универсальных интрамедуллярных гвоздей для бедренной и большеберцовой костей различается весьма незначительно. Смотрите детальное описание техники блокировки универсальных бедренных и большеберцовых гвоздей в разделе 4. 5. 7.
Рис. 4. 38 Конструкция для введения универсального бедренного гвоздя в сборе.
а Направляющий стержень, длина 950 мм, наружный диаметр 3 мм для большеберцовой кости, 4 мм - для бедренной кости.
b Рукоятка для введения.
с Резьбовой конический болт.
d Закрепляющая гайка.
е Направляющая штанга болванки.
f Болванка.
g Гибкая рукоятка.
h Стержень - стопор.
Рис. 4. 39 Тип заживления при использовании бедренного гвоздя с блокированием.
Рис. 4. 38
4. 5 М е т о д и к а п р и м е н е н и я интрамедуллярных гвоздей
при закрытых переломах большеберцовой кости
4. 5. 1 А н а т о м и ч е с к и е аспекты
Методика имплантации большеберцового гвоздя отличается от таковой для бедренного
гвоздя (см. Hontzsch and Weller 1986). Большеберцовый гвоздь, в отличие от бедренного
гвоздя, не может быть продвинут в кость с проксимальной стороны по линии продолжения оси медуллярного канала. Это привело бы к необходимости сверления в Eminentia
intercondylica tibiae, а также к вскрытию коленного сустава. По этим причинам точка введения (i, insertion point) сдвинута несколько медиально, тотчас проксимальнее Tuberositas
tibiae, и находится на достаточном расстоянии ниже суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 4. 40), что позволяет избежать травмы сустава (см. Heini 1987). Для вскрытия просвета медуллярного канала используют шило (см. раздел 4. 5, 4).
Как правило, канал введения (ic, insertion channel) и ось костномозгового канала большеберцовой кости (a, axis) образуют угол, составляющий около 11 О в сагиттальной плоскости. Во время введения прямой гвоздь мог бы пенетрировать заднюю стенку медуллярного канала. Конец большеберцового гвоздя, имеющий специальную форму, скользит
вдоль задней стенки медуллярного канала (рис. 4. 41).
Рис, 4. 40 Точка введения и форма медуллярного канала большеберцовой кости.
Рис. 4. 41 Уменьшение необходимойдлявведения силы при помощи конца гвоздя специальной формы. Это сечение в сагиттальной плоскости показывает угол в 11° между каналом введения (ic, insertion channel) и осью (a, axis) костномозгового канала большеберцовой кости; для большей ясности нарисован угол крупнее. Во время введения прямая дистальная часть гвоздя совпадает с каналом введения (ic). Конец (t, tip) гвоздя находится в тесном контакте
с дорзальной стенкой костномозгового канала. Специальной формы конец направляет гвоздь по ходу медуллярного канала (а). Его форма предупреждает повреждение дорзальной стенки канала и заклинивание гвоздя и, кроме того, уменьшает силу, необходимую для его введения.
Рис. 4. 41
Рис. 4. 40
4. 5. 2
Укладка п а ц и е н т а
Как и в случае перелома бедра, перелом большеберцовой кости можно репонировать открытым или закрытым способом. Д л я закрытой репозиции необходимо использование
электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения (рис. 4. 42, 4. 43).
Для этих целей может оказаться полезным большой дистрактор также.
Рис. 4. 42 Положение пациента на травматологическом столе при введении большеберцового гвоздя.
а На травматологическом операционном столе пациент лежит на спине, поврежденная конечность согнута на 90°
в коленном суставе, голень растянута косо вниз. Вытяжение создают с помощью хорошо смягченного сапожка
или спицы, проведенной через пяточную кость. Для дистального блокирования необходимо использовать вытяжение за пяточную кость, поскольку сапожок препятствует введению блокирующего болта. Важно достаточно
обезопасить зону Fossa poplitea. Неповрежденную конечность также сгибают.
Дуга ЭОП должна иметь полную подвижность в передне-заднем и боковых направлениях. Репозиция и коррекция ротационного положения сложны и должны быть выполнены еще до создания стерильного операционного
поля.
b Используйте валик для опоры в области дистальной части бедра на достаточном расстоянии от А et V. poplitea
(АЛО.
с Если валик расположен неправильно, то сила F, действующая при введении гвоздя, нарушает циркуляцию в этих
сосудах и может привести к повреждению сосудистой стенки.
Рис. 4. 43 Укладка пациента на стандартном операционном столе для введения большеберцового гвоздя. Стол, используемый для этого, должен быть рентгенопрозрачным. Для репозиции и временной фиксации могут быть использованы следующие альтернативные методы:
- висящая голень.
- стабилизация тугим бинтованием бинтами Эсмарха (опасность: ишемия!)
- использование дистракторов, наложенных при помощи двух винтов Шанца во фронтальной плоскости как
можно ближе к проксимальному и дистальному концам большеберцовой кости.
- открытая репозиция (в исключительных случаях) и временная фиксация перелома 4, 5-мм DCP пластиной,
которая фиксирована к кости лишь двумя костными зажимами Verbrugge.
Рис, 4. 42
Рис. 4. 43
4. 5. 3
Выбор д л и н ы гвоздя
На неповрежденной конечности пациента измерьте длину от межмыщелковой зоны большеберцовой кости до голеностопного сустава и отнимите 30-40 мм — это и будет составлять оптимальную длину гвоздя. Приготовьте гвоздь этой длины до операции, а также
гвозди на 15 мм длиннее и короче. Диаметр гвоздя зависит от анатомии кости и диаметра
рассверленного канала (рис. 4. 44; раздел 4. 5. 5). Для определения правильной длины гвоздя
во время операции измерьте выступающую часть направляющего стержня и отнимите эту
величину от его полной длины 950 мм.
Рис. 4. 44 Измерение длины гвоздя для большеберцовой кости.
а На неповрежденной конечности пациента измерьте расстояние L+ от щели коленного сустава до верхушки внутренней лодыжки. Для получения точной длины гвоздя L отнимите 30-40 мм.
b Используйте точно введенный стерильный стержень для измерения длины после репозиции. Отнимите длину
выступающей части стержня А от общей длины сверлильного стержня (950 мм).
с Сравнительное измерение. Держите направляющий стержень такой же длины рядом точно введенному сверлильному стержню. Совместите конец направляющего стержня с точкой введения (i). Длина свободной части
направляющего стержня будет равна длине гвоздя L.
Рис. 4. 44
4. 5. 4
Открытие медуллярного канала
Классическая методика, рекомендованная в течение многих лет, заключается в продольном разрезе длинной 50-60 мм над Lig. patellae на уровне щели коленного сустава (рис. 4. 45),
продольном разделении связки и введении расширителя.
Современная методика рекомендует выполнение разреза длиной 60 мм медиальнее
Lig. patellae и отведение связки на 20 мм латерально (рис. 4. 46). Бережное обращение с мягкими тканями является необходимым для предупреждения повреждения латеральных кровеносных сосудов и нервов. Используйте шило для вскрытия тонкого кортикального слоя
в точке введения (i).
Для получения круглого отверстия поверните шило на 90° или более и постарайтесь
его ввести как можно глубже в медуллярный канал, стараясь направлять рукоятку параллельно оси диафиза. Помните, что канал введения находится под небольшим углом к оси
кости. Вначале направляйте шило по оси большеберцовой кости для предупреждения
повреждения дорзального кортикального слоя (рис, 4. 47).
Используя ЭОП, введите 3-мм сверлильный стержень с шарообразным утолщением в
канал. Используйте кратковременный рентгеноскопический контроль для проверки положения конца стержня во время его проведения через линию перелома и в зоне лодыжек.
Фиксирующий зажим помогает контролировать ротацию сверлильного стрежня. Изогнутый конец сверлильного стержня облегчает репозицию и захват фрагментов во время его
прохождения через зону перелома (рис. 4. 48).
Используйте рентгеноскопический контроль для проверки правильности расположения
сверлильного стержня по оси и в дистальных отделах большеберцовой кости (рис. 4. 49).
Рис. 4. 45 Классический доступ для введения большеберцового гвоздя.
Рис. 4. 46 Альтернативный доступ введения большеберцового гвоздя.
Рис. 4. 47 Вскрытие медуллярного канала шилом.
Рис. 4. 48 Введение 3-мм сверлильного стержня.
Рис. 4. 45
Рис. 4. 47
Рис. 4. 48
4. 5. 5 Р а с с в е р л и в а н и е
Опустите гибкий вал с фиксированной 9-мм сверлильной насадкой с фронтальным режущим краем по сверлильному стержню (рис. 4. 50) и вскройте медуллярный канал. Затем
замените фиксированную насадку с передним режущим краем на 8-мм гибкий вал и сменяемые насадки.
Начните с насадки с наружным диаметром 9, 5 мм и продолжайте рассверливание увеличивающимися на 0, 5 мм насадками (рис. 4. 51). Для защиты кожи и Lig. patellae поместите тканевой протектор между гибким валом и мягкими тканями. Если необходимо рассверлить более, чем на 12, 5 мм, замените 8-мм гибкий вал на 10-мм для медуллярных
сверлильных насадок большего размера. Определите длину гвоздя путем сравнения выступающей части сверлильного стержня с другим сверлильным стержнем, или путем вычитания измеренной длины выступающей части сверлильного стержня от его общей длины. После рассверливания до необходимого диаметра введите медуллярную трубку по
сверлильному стержню и замените сверлильный стержень на 3-мм направляющий стержень с уплощенными концами (рис. 4. 52).
Рис. 4. 49 Точное окончательное расположение сверлильного стержня.
Рис. 4. 50 Начало сверления сверлом с передней режущей кромкой, наружный диаметр 9 мм.
Рис. 4. 51 Смена сверлильных насадок.
Рис. 4. 52 Замена сверлильного стержня медуллярной трубкой.
Рис. 4. 49
Рис. 4. 50
Рис. 4. 51
Рис. 4. 52
4. 5. 6 Введение гвоздя
Наружный диаметр гвоздя должен соответствовать диаметру рассверленного канала, т. е.
диаметру наибольшей сверлильной насадки. Всегда дважды проверяйте диаметр гвоздя
специальным шаблоном.
После выбора подходящего интрамедуллярного гвоздя введите 3-мм направляющий
стержень в медуллярную трубку, затем удалите ее (рис. 4. 53).
Проведите гвоздь по направляющему стержню и введите его рукой как можно дальше
в медуллярный канал. Присоедините рукоятку для введения, конический болт и изогнутую направляющую часть так, как описано выше в разделе 4. 3. 2. Прикрутите направляющую головку к изогнутой направляющей части.
Проверьте ориентацию рукоятки для введения относительно гвоздя (рис. 4. 54). Во
время введения гвоздя рукоятка должна быть направлена медиально.
Используйте молоток весом 700 г для продвижения гвоздя по медуллярному каналу,
аккуратно ударяя по направляющей головке до тех пор, пока конец гвоздя не достигнет
дистального метафиза, а проксимальный конец не сравняется с уровнем кортикального
слоя в точке введения (рис. 4. 55).
Каждый удар должен продвигать гвоздь по медуллярному каналу. Если это не удается,
прекратите продвижение гвоздя и рассверлите канал еще на 0, 5-1, 0 мм (см. раздел 4. 6).
Альтернативным методом введения гвоздя является использование болванки. Вместо
направляющей головки прикрутите направляющую штангу болванки к изогнутой направляющей части. Этот метод рекомендуется в тех случаях, если необходима большая сила
для введения, а направление ударов должно быть чрезвычайно точным 2 .
Тенденцию гвоздя к ротации легко контролировать при помощи рукоятки для введения. Если гвоздь поворачивается, ослабьте фиксирующую гайку, поверните рукоятку на
180 градусов из медиальной в латеральную позицию и затяните фиксирующую гайку. Так
можно лучше управлять гвоздем и предупредить его скручивание. Перед началом процедуры блокировки рукоятку необходимо вернуть обратно в медиальную позицию.
2
Еще одним методом является использование направляющей штанги, прикрученной непосредственно к коническому болту. Изогнутая направляющая часть в этом случае не используется. Этим изменяется направление движущих сил и данная методика не может быть рекомендована при плохом качестве кости.
Рис. 4. 53 Замена медуллярной трубки направляющим стержнем диаметром 3 мм.
Рис. 4. 54 Правильная сборка инструментов для введения гвоздя.
Рис. 4. 53
Рис. 4. 54
Рис. 4. 55 Окончательное положение гвоздя.
а Положение гвоздя без блокирования,
b Положение гвоздя с блокированием.
Рис. 4. 55
4. 5. 7 Блокирование универсальных большеберцового и бедренного гвоздей
Блокирование выполняют в два этапа, проксимально и дистально. Всегда сначала выполняйте дистальное блокирование, для чего есть две причины:
- После дистального блокирования вам, возможно, понадобится манипулировать дистальным фрагментом. Лучшим методом для этого является использование рукоятки для
введения гвоздя.
Может оказаться полезной компрессия зоны перелома посредством стягивания с проксимальной стороны, будь то при помощи дистрактора или вручную, при помощи
рукоятки для введения.
4. 5. 7. 1 Дистальное блокирование
Проблемы и методы.
Дистальное блокирование невозможно без усилителя рентгеновского изображения.
(Сравн. разд. 4. 3. 3 и 4. 5. 8). Механические направляющие приспособления, соединенные
с проксимальным концом гвоздя, не могут гарантировать отсутствия ротационной деформации гвоздя во время введения. Для проксимального блокирования скручивающая деформация не столь важна вследствие малого расстояния до отверстий.
Существуют различные методики введения дистального блокирующего болта.
а) Используйте специальное дистальное направляющее устройство. Это рекомендованное стандартная методика.
б) Так называемый метод „свободной руки". Возможен лишь при наличии у хирурга значительного опыта.
с) Использование рентгенопрозрачной насадки к дрели. Она также позволяет использование методики „свободной руки", однако под прямым визуальным контролем при
помощи ЭОП рентгеновского изображения. По всей видимости, этот метод станет стандартным в будущем.
Стандартная методика с направляющим приспособлением.
Нога пациента должна быть помещена между излучателем ЭОП и направляющим приспособлением.
Сначала расположите ЭОП таким образом, чтобы на мониторе было видно наиболее
проксимальное из двух поперечных дистальных отверстий для блокирования (рис. 4. 56).
Передвигайте ЭОП до тех пор, пока проксимальное отверстие для блокирования не будет
представлять собой точный круг несколько ниже середины экрана (рис. 4. 57а). Фиксируйте С-образную штангу ЭОП в этом положении. Ни в коем случае не двигайте его опять
до завершения сверления 4-мм отверстия! Рентгенограмма на мониторе и ориентация ноги
должны быть идентичны, т. е. понятия спереди/сзади и дистально/проксимально должны
соответствовать друг другу.
Рис. 4. 56 Методика дистального блокирования. Выявление на мониторе наиболее проксимального отверстия для блокирования Приблизительное расположение отверстия не должно представлять собой идеальный круг на мониторе
на этом этапе. Проверьте, показывает ли ЭОП правильный диаметр и требуется ли увеличение.
Рис. 4. 57 Отверстие для блокирования гвоздя на левой ноге в левом нижнем квандранте изображения монитора.
а Вращайте дугу ЭОП для получения изображения проксимального отверстия в форме круга. Разрез непосредственно над отверстием для блокирования.
b Альтернатива: используйте длинные ножницы для защиты рук хирурга от облучения.
Рис. 4. 58 Дистальные направляющие приспособления на поверхности кости. Направляющий троакар введен во втулку
сверла.
Рис. 4. 56
Рис. 4. 57
Рис. 4. 58
Часть ноги вне зоны, где проводится блокирование гвоздя, должна быть закрыта стерильным радиационным щитком. Для предотвращения автоматического увеличения интенсивности излучения щиток не должен закрывать центральное окно. Определите точку для
введения при помощи острия скальпеля (рис. 4. 57а) или кончика ножниц (рис. 4. 57b),
поместив их в центр отверстия. Разрез должен быть расположен точно над маркированными отверстиями для блокирования. В некоторых случаях один общий разрез (особенно на бедре) является более удобным, чем два маленьких отдельных разреза.
Дистальное направляющее приспособление и направляющий троакар придавливают
к близлежащему кортикальному слою (рис. 4. 58) и слегка вращают, чтобы совместить центральную точку направляющего устройства с центром отверстия для блокирования
(рис. 4. 59).
Для предотвращения случайного смещения в сторону плотно придавливайте направляющее приспособление к поверхности кости и немного погрузите в кортикальный слой
его острые зубья.
Удалите направляющий трокар и замените его 4, 5-мм втулкой для сверла (рис. 4. 60а).
Еще раз проверьте, чтобы направляющее приспособление было правильно расположено.
Его позиция правильна, если изображение отверстия для блокирования в гвозде имеет
круглую форму и совпадает с отверстием втулки сверла (рис. 4. 60b). Используйте сверло с
наружным диаметром 4, 0 мм и диаметром тела 4, 5 мм для просверливания обоих кортикальных слоев. При этом сверло должно пройти через отверстие для блокирования в гвозде.
Во время сверления продолжайте проверять направление при помощи направляющего
приспособления (рис. 4. 60b).
Рис. 4. 59 Совмещение дистального направляющего приспособления. Центрирующую точку направляющего траакара визуально центруют в отверстии для блокирования; это правильное положение для сверления. Определитель направления, как видно на рисунке, также правильно центрирован.
Рис. 4. 60 Методика дистального блокирования.
а Защитная втулка в направляющем приспособлении.
b Присоединение определителя направления, точка центрирована. Отверстие для блокирования закрыто введенным во втулку сверла троакаром.
Рис. 4. 59
Рис. 4. 60
Удалите втулку сверла. Введите измеритель глубины непосредственно через направляющее приспособление и измерьте длину необходимого большеберцового блокирующего
болта (рис. 4. 61).
Введите самонарезающий большеберцовый фиксирующий болт. При этом направляющее приспособление фиксируется к кости.
Введите отвертку в один из винтов Аллена на боковой поверхности направляющего
приспособления (рис. 4. 62) и затяните шуруп. При помощи отвертки поворачивайте направляющее приспособление до тех пор, пока его метки, видные на мониторе, не станут
параллельны гвоздю. Затяните сильнее винт Аллена. Для введения блокирующего болта
ЭОП не требуется.
Введите 8-мм защитную втулку с помещенным в нее металлическим троакаром через
дистальное отверстие направляющего приспособления, затем замените троакар 4, 5-мм
втулкой для сверла. Используйте сверла 4, 0/4, 5 мм для сверления второго отверстия аналогично первому. Введите измеритель глубины и определите длину блокирующего болта
непосредственно через направляющее приспособление (см. 4. 6). В связи со специальной
формой головки блокирующего болта добавьте, как минимум, 2 мм к измеренной длине
для получения номинальной длины болта. Это необходимо для того, чтобы острие болта
выступало достаточно за пределы кортикального слоя и болт был в состоянии нести необходимую нагрузку (рис. 4. 63).
Введите дистальный блокирующий болт через 8-мм защитную втулку. Затем удалите
фиксирующий болт в проксимальном отверстии и замените его проксимальным закрепляющим болтом, после этого удалите направляющее приспособление.
Если необходимо использовать отверстие для блокирования, расположенное в передне-заднем направлении, то поверните С-образную штангу ЭОП на 90° и выполните аналогично описанной выше манипуляцию для проксимального закрепляющего отверстия.
В этом случае блокирующий болт может быть введен сразу.
Рис. 4. 61 Использование измерителя глубины для определения длины блокирующего болта.
Рис. 4. 62 Использование отвертки для разворота определителя направления.
Рис. 4. 63 Окончательное положение блокирующего болта в противолежащем кортикальном слое.
Рис. 4. 61
Рис. 4. 62
Рис. 4. 63
Метод „свободной руки ".
Хирурги, имеющие опыт в блокировании гвоздей, используют само сверло в качестве направляющего приспособления, Это значительно упрощает манипуляцию. Для предотвращения повреждения мягких тканей, необходимо использовать вибрирующую насадку
к малой пневмодрели.
Расположите С-образную дугу ЭОП таким образом, чтобы отверстия для блокирования гвоздя выглядели на мониторе в виде полных кругов. Введите сверло через разрез кожи
до кости около отверстия для блокирования. Присоедините дрель и передвигайте ее под
визуальным контролем на мониторе до тех пор, пока конец сверла не окажется точно в
центре отверстия для блокирования (рис. 4. 64). Прижмите острие сверла к поверхности
кости и придайте дрели перпендикулярное к оси кости положение. Просверлите отверстие в кости сразу через оба кортикальных слоя и через отверстие для блокирования гвоздя.
Этот метод требует большого опыта и постоянных тренировок, а кроме того — точного
управления дрелью во время сверления. Он не позволяет контролировать ситуацию после начала сверления. Конец сверла может сдвинуться с намеченной позиции, особенно,
если направление сверла не перпендикулярно к поверхности кости. Этот метод не может
быть рекомендован в качестве стандартной манипуляции.
Более безопасным вариантом этого метода является использование направителя сверла
вместо направляющего устройства (рис, 4. 65а). Направитель сверла располагают над отверстием для блокирования гвоздя, его отверстия точно центрируют с блокирующими
отверстиями гвоздя (рис. 4. 65b). После этого можно просверлить оба кортикальных слоя
через отверстие для блокирования. Этот метод может быть также рекомендован, поскольку он очень схож со стандартным методом.
Когда сверление завершено, определяют длину первого блокирующего болта и вводят
его. По аналогичной методике вводят второй болт. В качестве альтернативы можно сначала ввести большеберцовый болт в первое отверстие для фиксации направляющего приспособления. Это позволяет легко ввести второй блокирующий болт через направляющее
приспособление так, как описано для стандартной манипуляции. Затем, после удаления
фиксирующего болта, вводят первый блокирующий болт.
Рис. 4. 64 Сверление свободной рукой. Центр острия сверла в отверстии для блокирования. Для предупреждения повреждения мягких тканей используйте осциллирующую насадку к дрели.
Рис. 4. 65 Альтернатива методике свободной руки.
а Центрируйте острие втулки сверла в отверстии для блокирования.
b Установите центрированную втулку сверла перпендикулярно отверстию для блокирования.
Рис. 4. 66 Рентгенопрозрачная насадка к дрели. Правильное положение рентгенопрозрачной насадки к дрели. На мониторе
сверло полностью заполняет изображение отверстие для блокирования.
Рис. 4. 64
Рис. 4. 65
Рис. 4. 66
Метод „свободной руки " с использованием рентгенопрозрачной дрели.
Разработанная недавно насадка к дрели из синтетических материалов не является рентгеноконтрастной. Она позволяет точно расположить сверло над отверстием. Когда тень сверла в отверстии для блокирования превращается в точку (рис. 4. 66), то дрель установлена
правильно для прохождения обоих кортикальных слоев через отверстие для блокирования гвоздя. Хирург может наблюдать за процессом сверления на мониторе. Его руки должны быть защищены свинцовыми перчатками или радиационным щитком и оставаться
вне зоны облучения (рис. 4. 67).
4. 5. 7. 2 Проксимальное блокирование
Для введения блокирующего болта в проксимальный конец гвоздя используйте рукоятку
для введения. Как статическое, так и динамическое проксимальное блокирование возможны без рентгенологического контроля. Отверстие для динамического блокирования обозначено заглавными буквами на рукоятке для введения (рис. 4. 68). Сделайте разрез над
необходимым отверстием для блокирования. Введите 8-мм защитную втулку с троакаром
через соответствующее отверстие в рукоятке для введения до контакта с кортикальным
слоем (рис. 4. 69). Удалите металлический троакар. Введите втулку диаметром 4, 5 мм для
сверла и просверлите 4, 5-мм отверстие сверлом 4, 0 мм/4, 5 мм (рис. 4. 70).
Удалите 4, 5-мм втулку. Используйте измеритель глубины для определения длины блокирующего болта (рис. 4. 71). Добавьте, как минимум, 2 мм (см. раздел 4. 5. 7. 1. ) и введите
выбранный болт через 8-мм защитную втулку (рис. 4. 72). Повторите манипуляцию при
необходимости для второго блокирующего болта.
Рис. 4. 67 Рентгенологический щиток для использования с рентгенопрозрачной дрелью. Этот щиток может при необходимоста присоединен к дрели.
Рис. 4. 68 Проксимальное блокирование. Направляющие отверстия в рукоятке для введения болтов с целью динамического
блокирования.
Рис. 4. 69 Введение защитной втулки с троакаром.
Рис. 4. 67
Рис. 4. 68
Рис. 4. 69
Рис. 4. 70 Сверление сверлом 4, 0 мм/4, 5 мм.
Рис. 4. 71 Измерение длины блокирующего болта.
Рис. 4. 72 Введение блокирующего болта.
Рис. 4. 70
Рис. 4. 71
Рис. 4. 72
4. 5. 8 О б щ и е з а м е ч а н и я по и с п о л ь з о в а н и ю
усилителя р е н т г е н о в с к о г о и з о б р а ж е н и я ( Э О П )
При блокировании гвоздя располагайте ЭОП таким образом, чтобы оставить достаточно
места для манипуляции на стороне хирургического доступа. Как показано на рис. 4. 73 и
4. 74, оставляйте достаточно места для прицеливания и сверления (а) на медиальной стороне большеберцовой кости и (b) на латеральной стороне бедренной кости.
4. 6
Ч т о необходимо учитывать?
Вращение гибкого вала для сверления по направлению против часовой стрелки приводит
к его разрушению. Это необходимо учитывать при попытках освобождения заклиненной
сверлильной насадки при помощи рукоятки. При введении гвоздя необходимо быть уверенным, что гвоздь продвигается по медуллярному каналу с каждым ударом. Если гвоздь
заклинен, необходимо тотчас прекратить его забивание. Гвоздь необходимо удалить, после введения медуллярной трубки направляющий стержень заменить на сверлильный, и
дополнительно рассверлить канал на 0, 5-1, 0 мм.
При измерении длины блокирующего болта при помощи измерителя глубины обязательно удостоверьтесь в том, что отдаленная стенка гвоздя не принята по ошибке за противолежащий кортикальный слой!
4. 7 П р и м е н е н и е гвоздя без р а с с в е р л и в а н и я
4. 7. 1 Введение
Лечение переломов с использованием интрамедуллярного гвоздя многими хирургами считается простым и эффективным. Тем не менее, всеми все еще признается тот факт, что
использования интрамедуллярного гвоздя в сочетании с рассверливанием необходимо
избегать при лечении тяжелых открытых переломов (Kohlman et al. 1988). Опасность возникновения и интрамедуллярной инфекции с последующим возможным образованием больших цилиндрических секвестров удерживала до сих пор многих хирургов от применения
Рис. 4. 73 Расположение ЭОП (помните: источник S располагают ближе к кости!)
а Для процедуры блокирования универсальных бедренных гвоздей источник излучения (S, source) ЭОП должен
быть расположен максимально близко к медиальной поверхности бедра. Этим обеспечивается создание достаточного расстояния (d, distance) с латеральной стороны для сверления и блокирования.
b Для большеберцовой кости целесообразны те же мероприятия, что описаны в а.
Рис. 4. 74 Величина изображения на мониторе зависит от положения ЭОП.
а Нормальное окно. Воспринимающий рентгеновские лучи экран (R) расположен вблизи ноги. Увеличение поэтому аналогично таковому как при использовании стандартных рентгеновских лучей. Этот способ обеспечивает хороший общий обзор, однако точное прицеливание затруднено.
b Стандартные положения (эффект увеличения). Источник (S, source) расположен вблизи объекта. Это приводит
к значительному увеличению и позволяет точное прицеливание, однако лишает хорошего общего обзора. Дистальное направляющее приспособление используют в этом положении. Его острие должно быть направлено к
источнику.
Рис. 4. 73
Рис. 4. 74
интрамедуллярного гвоздя при подобных переломах. Voigtlander( 1974), Harvey et al. (1975),
Lhowe and Hansen (1988) и Brumback et al. (1989) сообщили об успешном использовании
гвоздей без предварительного рассверливания для лечения открытых переломов; эта операция, аккуратно выполненная, может привести к хорошим результатам.
4. 7. 2 История т. н. „гвоздей без рассверливания" („Unreamed nail")
Velasco et al. (1983) использовал гвоздь типа Lottes; Chapman (1986), Wiss (1986), Holbrook
et al. (1989), последний — в проспективном исследовании, исследовали гвозди без рассверливания типа Ender. Проблемой неблокируемых гвоздей является невозможность их использования для лечения многооскольчатых переломов. Helfet et al. (1990) получили хорошие результаты, используя блокированные гвозди с рассверливанием. Haas (личная
беседа, 1990) использовал монолитный блокированный стержень АО без рассверливания
с хорошим результатом при тяжелых открытых переломах. Очевидное улучшение результатов может быть объяснено за счет отсутствия рассверливания перед введением гвоздя.
Интенсивные исследования по влиянию операции интрамедуллярного остеосинтеза на
кровообращение были выполнены Rhinelander (1974). Недавно Klein et al. (1989) продемонстрировали, что введение гвоздя без рассверливания меньше нарушает кровообращение, чем аналогичная манипуляция с предварительным рассверливанием. Возможно, это
связано с тем, что удается избежать эмболизации интракортикальных кровеносных сосудов. Этот тип эмболизации может быть вызван давлением, создаваемым передней и боковой кромкой сверлильных насадок (Danckwardt et al. 1970; Stuermerand Schhuckkardt 1980).
Первые попытки достижения стабильной фиксации при помощи гвоздя, почти полностью заполнявшего нерассверленный костномозговой канал, часто приводили к его заклиниванию. При использовании этой методики нельзя также не учитывать риск „взрывного" перелома (т. е. продольного раскалывания) диафиза. С другой стороны, использование малых,
неблокируемых гвоздей относительно часто приводило к возникновению псевдоартрозов.
Меньший по размеру монолитный гвоздь, имеющий возможности для блокирования,
может обеспечить такую же стабильность, как плотно прилегающий к стенкам канала
трубчатый гвоздь, однако без риска заклинивания. С учетом этих обстоятельств имеет
смысл использовать монолитный блокируемый гвоздь, предложенный АО.
При лечении открытых переломов использование монолитного гвоздя позволяет избежать значительного мертвого пространства, имеющегося в трубчатом гвозде, где могут
расти бактерии, а защита минимальна. Недавний опыт показывает, что некоторые открытые
переломы можно стабилизировать при помощи гвоздя без рассверливания без увеличения
риска возникновения губительной инфекции. Таким образом, гвоздь без рассверливания
является хорошей альтернативой наружному фиксатору при тяжелых открытых переломах.
4. 7. 3 Разработка большеберцового гвоздя АО
без рассверливания ( U T N , Unreamed tibial nail)
Большеберцовый гвоздь АО без рассверливания состоит из монолитного стержня с двумя
основными частями, соединяющимися под тупым углом (рис. 4. 75). Верхняя часть гвоздя
имеет клиновидную форму, диаметр окружности нижней части является постоянным.
Проксимальный изгиб (11°) основывается на исследовании Heini (1987). Дистальные две
трети гвоздя имеют прямые формы с монолитным поперечным сечением, похожим на
треугольник с изогнутым основанием. Конец гвоздя сконструирован таким образом, что
задняя скошенная поверхность позволяет ему скользить вдоль задней стенки кости
Рис. 4. 75 Большеберцовый стержень АО, вводимый без рассверливания.
Рис. 4. 76 Скошенное острие гвоздя.
Рис. 4. 77 Скошенная передняя поверхность проксимального конца.
Рис. 4. 75
Рис. 4. 76
Рис. 4. 77
(рис. 4. 76). Передняя поверхность дистальной части гвоздя абсолютно прямая, что позволяет избежать угловой деформации дистального фрагмента, особенно если гвоздь почти
полностью заполняет медуллярный канал.
Проксимальный конец расширяется, несколько напоминая ромб в поперечном сечении, что позволяет улучшить возможности управления гвоздем во время введения, а также ротационную стабильность в проксимальной части диафиза. Кроме того, так надежнее осуществляется присоединение инструментов для введения и удаления гвоздя.
Передняя поверхность непосредственно проксимального конца гвоздя скошена, что предотвращает выступание острого края над передней поверхностью большеберцовой кости
(рис. 4. 77).
Так сводится до минимума травма Lig. patellae и улучшается ротационная стабильность
соединения.
Два дистальных и два проксимальных отверстия для блокирования лежат во фронтальной плоскости. Они позволяют использовать блокирующий болт 3, 9 мм с мелкой резьбой. Этот болт имеет такую же конфигурацию, как и болт 4, 9 мм.
В настоящее время имеется лишь 2 варианта гвоздя — с наружным диаметром 8 и 9 мм.
4. 7. 4 П о к а з а н и я
Гвоздь без рассверливания рекомендуется применять для фиксации переломов тогда, когда
приоритет имеет сохранение кровоснабжения кости. Это особенно важно при тяжелых
открытых переломах и переломах с тяжелой тупой травмой мягких тканей.
4. 7. 5 П р о т и в о п о к а з а н и я
Большеберцовый гвоздь без рассверливания не рекомендуется применять в случае метафизарных переломов или в случае острой или хронической инфекции.
4. 7. 6
Хирургическая техника
4. 7. 6. 1 Предоперационное планирование
До операции необходимо определить по рентгенограммам размеры костномозгового канала. Нельзя использовать гвоздь без рассверливания в ситуации (правда, маловероятной),
когда наименьший диаметр канала составляет менее 8 мм. Длину гвоздя выбирают по рентгенограммам здоровой стороны, или посредством прямого измерения.
Рис. 4. 78
а Головка для забивания.
b Соединительный винт.
с Рукоятка для введения.
d Совмещающий блок.
е Большеберцовый гвоздь без рассверливания.
Рис. 4. 79 Гвоздь без рассверливания с рукояткой для введения и проксимальным направляющим приспособлением, готовый к введению.
Рис. 4. 78
Рис. 4. 79
4. 7. 6. 2 Имплантация
Точка введения лежит на продолжении длинной оси медуллярного канала, т. е. несколько
медиальнее и на 1-2 пальца проксимальнее Tuberositas tibiae. Кортикальный слой вскрывают при помощи шила; необходимо соблюдать осторожность, чтобы не пенетрировать
дорзальный кортикальный слой. Гвоздь вводят при помощи рукоятки для введения и направляющей головки, соединенной с проксимальным концом гвоздя (рис. 4. 78, 4. 79).
В большинстве случаев гвоздь удается ввести рукой, что позволяет свести до минимума риск повреждения дорзального кортикального слоя. Для репозиции перелома и удержания кости во время введения гвоздя может оказать полезным использование травматологического операционного стола, а также большого дистрактора. При необходимости
можно присоединить направляющую штангу болванки и легкими ударами болванки осуществлять введение. Ни в коем случае нельзя пытаться преодолеть большое сопротивление, встреченное при забивании гвоздя. Вместо этого нужно выбрать гвоздь меньшего
размера. В случае узкого костно-мозгового канала, менее 8 мм диаметром, избежать заклинивания помогает минимальное рассверливание. Гвоздь должен быть введен до погружения под проксимальную переднюю поверхность большеберцовой кости.
4. 7. 6. 3 Блокирование
Болты диаметром 3, 9 мм с проксимальной стороны вводят, используя рукоятку для введения в качестве направляющего приспособления. Дистальные болты вводят после прицеливания с использованием рентгенологической методики, как было описано для универсального большеберцового гвоздя. Используют стандартные сверла 3, 2 мм. В нарезании
резьбы нет необходимости. Длину болта определяют обычным способом, используя измеритель глубины. Блокирующие болты вводят, как правило, с медиальной стороны.
4. 7. 6. 4 Послеоперационное лечение
Оно, в принципе, соответствует таковому после имплантации универсального гвоздя,
однако, в первую очередь зависит от состояния мягких тканей. Несмотря на то, что гвоздь
был разработан для временного, а не окончательного лечения переломов, в настоящее
время его часто используют в качестве окончательного метода. Гвоздь сам по себе достаточно прочен, чтобы выдерживать полную нагрузку весом, что при наличии блокирующих болтов не всегда возможно. При каких-либо сомнениях в любом случае рекомендуется заменить его на универсальный гвоздь.
5
НАРУЖНАЯ ФИКСАЦИЯ
5. 1 В в е д е н и е
С совершенствованием инструментария и улучшением понимания принципов (Behrens and
Searls 1986), которые обеспечивают надежное и эффективное использование наружных
фиксаторов, последние стали незаменимыми орудиями в руках опытных хирургов-травматологов. Первичными показаниями к наружной фиксации являются стабилизация тяжелых открытых переломов и инфицированные псевдоартрозы, а также коррекция как
неправильно сросшихся переломов обеих конечностей, так и их несоответствия по длине. Другие показания включают в себя первичную стабилизацию при разрушении кости
и мягких тканей у более травмированных пациентов, закрытые переломы с сочетанным
тяжелым повреждением мягких тканей (раздавливание мягких тканей, ожоги, заболевания кожи), тяжелые многооскольчатые диафизарные и околосуставные переломы, временная трансартикулярная стабилизация при тяжелых повреждениях мягких тканей и связочного аппарата, некоторые виды разрывов тазового кольца, некоторые переломы у детей,
артродезы и остеотомии.
Наружные фиксаторы обладают уникальной способностью стабилизировать кость и
мягкие ткани, находясь на расстоянии от зоны операции или повреждения. В случае правильного наложения они обеспечивают свободный доступ к соответствующим костным и
мягкотканным структурам для их первичной обработки, а также для осуществления вторичных вмешательств, необходимых для восстановления целостности кости и функционального состояния мягкотканного покрова. Интраоперационная травма сосудов, питающих кость и мягкие ткани, при использовании наружной фиксации минимальна и
поэтому риск возникновения инфекции гораздо ниже, чем при использовании метода
внутреннеей фиксации.
5. 1. 1 История
Применение наружной фиксации берет свое начало от Malgaigne, который в XIX столетии использовал соединенные вместе металлические спицы и „клеммы" для стабилизации
переломов со смещением, например, надколенника (Malgaigne and Connaissance 1853/54).
Parkhill (1898) из Денвера и Lambotte (1907) из Брюсселя на рубеже столетий сконструировали первые пригодные для клинического применения наружные фиксаторы. Codivilla
(1905) и Putti (1918) комбинировали спицы и гипс для удлинения ноги. Введение в 1930-х
годах трансфиксирующих спиц, механизмов продольного растяжения и сжатия, а также
универсальных шарниров, привело к созданию чрезвычайно остроумных устройств
(Anderson, 1936a, b; Stader, 1937; Hoffmann, 1954). После второй мировой войны Илизаров
(Ilizarov et al. 1972), разработал в высшей степени сложную, но многостороннюю конструкцию кольцевых фиксаторов, которая была хорошо приспособлена для коррекции разницы
длины конечностей, псевдоартрозов и для перемещения сегмента кости после кортикотомии. Одновременно хирурги и инженеры в Западной Европе и Северной Америке сконцентрировали свое внимание на разработке простых и механически стабильных устройств,
которые сегодня имеют исключительное значение в лечении открытых и инфицированных переломов. В недавнем исследовании Miers (1983) проводится анализ этих устройств.
5. 1. 2 Н а р у ж н ы е ф и к с а т о р ы АО
Инструментарий АО успешно включил в себя шесть наружных фиксаторов: 1. малый компрессионно-дистракционный фиксатор для фаланги пястных костей; 2. малый наружный
фиксатор для кистевого сустава, кисти и стопы; 3. аппарат Wagner (Wagner 1972) для удлиннения кости; 4. фиксатор с резьбовой штангой, описанный Weber (Weber and Magerl 1985);
5. аппарат Unifix; 6. трубчатый фиксатор.
Эта глава целиком посвящена трубчатому фиксатору АО. Эта система проста, легко
применима и доказала свою многофункциональность.
5. 2
С о с т а в н ы е части и инструментарий трубчатого наружного фиксатора
Необходимый инструментарий, имплантаты и компоненты рамы хранятся в автоклавируемом лотке из нержавеющей стали (рис. 5. 1).
5. 2. 1 И м п л а н т а т ы
Основным имплантатом является винт Шанца (Schanz screw). Недавние экспериментальные исследования показали, что радиальная преднагрузка, возникающая при использовании винта Шанца с диаметром тела, большим по размеру на 0, 2 мм, чем просверленное
отверстие, имеет преимущество перед сгибательной преднагрузкой (посредством сгибания винтов) и является более эффективной для предотвращения их расшатывания. Поэтому были разработаны два винта Шанца (рис. 5. 2e, f); конусный винт Шанца, вызывающий преднагрузку в близлежащем кортикальном слое и фиксированный глубокой резьбой
в противолежащем кортикальным слое, и винт Шанца с длинной неглубокой резьбой,
вызывающий радиальную преднагрузку в обоих кортикальных слоях. Последний требует
наличия отверстия диаметром 4, 5 мм; диаметр тела резьбовой части составляет 4, 7 мм.
5. 2. 2 О с н о в н ы е к о м п о н е н т ы р а м ы (рис. 5. 2)
- Вращающийся зажим: это основной шарнир, используемый для соединения винтов
Шанца с трубкой или карбоновым (из волокон углерода) стержнем. Зажимы позволяют введение винтов в любой плоскости.
Трубка из нержавеющей стали и/или карбоновый стержень: эти трубки имеют наружний диаметр 11 мм и различны по длине - от 100 до 600 мм.
Рис. 5. 1 Набор для наружной фиксации в стерилизационном лотке из нержавеющей стали.
Рис. 5. 2 Компоненты основной рамы.
а Трубка из нержавеющей стали и/или
b стержень из волокнистого углерода (карбоновый) с наружным диаметром 11 мм и длиной 100 - 600 мм.
с Колпачок для удержания незатянутых зажимов на стержне во время монтажа рамы.
d Вращающийся зажим.
е Конусный винт Шанца: радиальная преднагрузка в близлежащем кортикальном слое, глубокая резьба в отдаленном кортикальном слое.
f Винт Шанца с неглубокой длинной резьбой: радиальная преднагрузка в обоих кортикальных слоях,
g Спица Штейнманна, диаметр 5, 0 мм.
В связи с широким применением f в будущем не планируется применение е.
Рис. 5. 1
Рис. 5. 2
Винты Шанца с диаметром 4, 7 мм.
- Спицы Штейнманна (Steinmann) диаметром 5 мм.
Винты Шанца в качестве главного имплантата, вращающийся зажим, трубка из нержавеющей стали или карбоновый стержень, как составные части рамы, а также спицы Штейнманна являются четырьмя основными элементами трубчатого наружного фиксатора АО.
5. 2. 3 Д о п о л н и т е л ь н ы е к о м п о н е н т ы и и м п л а н т а т ы
В отдельных случаях представляют интерес следующие дополнительные составные части
и имплантаты (рис. 5. 3А, 5. 3. В, 5. 17А):
Винты Шанца диаметром 5 мм и с длинной резьбой.
Винты Шанца диаметром 2, 7/4, 5 мм и 3, 5/4, 5 мм для кистевого сустава, кисти и стопы
(рис. 5. 17А).
- Открытый единичный зажим, облегчающий фиксацию дополнительной спицы Штейнманна и винтов Шанца после наложения рамы.
- Поперечный зажим для стабилизации коротких фрагментов.
Универсальный шарнир и зажим „трубка-к-трубке" для соединения двух трубок и для
„модульного" фиксатора.
Карбоновые стержни. Они рентгенопрозрачны и приблизительно на 30% жестче, чем
трубки из нержавеющей стали.
- Открытый компрессор/дистрактор.
Резьбовые штанги, короткие трубки длиной 7-10 см и перемещающие гайки для транспозиции фрагментов кости или удлинения после кортикотомии.
Рис. 5. 3А Дополнительные компоненты,
а открытый одиночный зажим,
b Универсальный шарнир,
с Зажим трубка-к-трубке.
d Винт Шанца диаметром 5, 0 мм, с длинной резьбой.
е Колпачок для спиц Штейнманна.
Рис. 5. 3В Детали для перемещения сегмента кости и удлинения,
а Резьбовой стержень диаметром 8, 0 мм.
b Гайки для резьбового стержня,
с Короткие трубки (три различных длины).
d Транспортная гайка с маркировкой расстояния.
е Зажим для спицы {поперечный зажим).
Рис. 5. 3А
Рис. 5. 3В
5. 2. 4 И н с т р у м е н т а р и й (рис. 5. 4А, В)
Тройной троакар является универсальным инструментом для целенаправленного введения конусных винтов Шанца. Он состоит из 5-мм втулки для сверла, 3, 5-мм втулки для
сверла и 3, 5-мм троакара (рис. 5. 4). Отверстия под винты сверлят сначала сверлом 3, 5 мм,
а затем расширяют в близлежащем кортикальном слое длинным 4, 5-мм сверлом. Универсальная сверлильная головка с Т-образной ручкой удерживает винты Шанца во время
введения, в то время как гаечные ключи используют для затягивания гаек зажимов. Винты Шанца с мелкой резьбой требуют использования лишь 4, 5- мм втулки для сверла с троакаром, оба кортикальных слоя просверливают 4, 5-мм сверлом.
Рис. 5. 4А Инструменты.
а Тройной троакар: троакар 3, 5 мм, втулка сверла 3, 5 мм, втулка сверла 5, 0 мм.
b Сверла 3, 5 мм и 4, 5 мм.
с Устройство для компрессии/дистракции в открытом виде.
d Торцовый ключ.
е Комбинированный ключ.
f Универсальная сверлильная головка с Т-образной рукояткой.
g Осцилирующая насадка к дрели.
Рис. 5. 4В Резак для болтов, включающий две рукоятки (13 и 24 мм) и две режущие головки для шурупов 4, 5 мм и 5, 0 мм.
Рис. 5. 4А
Рис. 5. 4В
5. 3
Основные конфигурации наружного фиксатора
Элементы фиксатора, как правило, собирают в один из четырех основных типов конфигурации рамы (рис. 5. 5). Каждый из них имеет различные клинические показания и механические качества (Behrens and Johnson 1985; Behrens et al. 1983; Behrens and Searls 1986;
Evans et al. 1979; Hierholzer et al. 1978, 1985).
Два основных типа рамы: унилатеральный и билатеральный, могут быть применены
как в одноплоскостной, так и в двухплоскостной конфигурации. Одноплоскостная конфигурация меньше ограничивает свободу действий и, как правило, удовлетворяет всем
требованиям в большинстве случаев. Двухплоскостные рамы более эффективны в нейтрализации разнонаправленных сгибающих и крутящих движений (Behrens and Johnson
1985; Behrens et al. 1983). Тем не менее необходимость в них возникает лишь при наличии
тяжелых многооскольчатых переломов или при наличии костного дефекта (Behrens and
Sierls 1986), а также для артродезов и остеотомий.
5. 4 П р и н ц и п ы н а р у ж н о й ф и к с а ц и и
Чтобы быть безопасным и эффективным, наружный фиксатор не должен приводить к
большому количеству серьезных осложнений, не стеснять пациента, быть достаточно
жестким для поддержания контакта под воздействием различных нагрузок, выдерживать
нагрузку весом тела и иметь возможность адаптации к целому ряду типов повреждений и
состоянию пациента. Опыт, собранный в течение последних десятилетий, показывает, что
эти цели достижимы при использовании четырех основных конструкций фиксатора
(Behrens and Sierls 1986). Кроме того, необходимыми требованиями к его конструкции
является максимальное сохранение анатомии конечности, доступ к зоне повреждения для
некрэктомии и вторичных операций, требования достаточной механической прочности
фиксации кости, а также комфорт пациента.
Рис. 5. 5 Четыре основных конфигурации наружных фиксаторов,
а Унилатеральнаярама, одноплоскостная.
b Унилатеральная рама, двухплоскостная (дельта или V- образная),
с Билатеральная рама, одноплоскостная.
d Билатеральная рама, двухплоскостная.
В последние годы обе унилатеральные конструкции применяли почти повсеместно за исключением случаев артродезов и остеотомий, где одновременное действие компрессионных сил требует билатеральной одно- или двухплоскостной наружной фиксации.
Рис. 5. 5
5. 4. 1 А н а т о м и я к о н е ч н о с т и
Если взять в качестве примера голень (рис. 5. 6), становится очевидным, что безопасная
зона („безопасный коридор") в мягких тканях, через которую винты Шанца могут быть
введены без повреждения основных сосудов, нервов, мышц и сухожилий, лежит вентромедиально и составляет дугу 220° вблизи большеберцового плато и дугу 120° вблизи голеностопного сустава. Для предотвращения повреждений подколенных сосудов в проксимальной части голени зона выхода винта Шанца должна быть ограничена медиальной
частью задних отделов большеберцовой кости. Возможность не вводить винты в латеральную поверхность дистальных 2/5 большеберцовой кости позволяет избежать повреждений
передних большеберцовых сосудов. Для предупреждения повреждений сосудов и нервов
очень рекомендуется использовать во время сверления вибрирующую (осциллирующую)
насадку к малой пневмодрели.
Узость безопасного коридора в голени и большинстве других сегментов тела (Green
1981) ограничивает выбор безопасных рам одно- или двухплоскостными унилатеральными конструкциями.
5. 4. 2 О п е р а ц и о н н ы й доступ к ране
В пределах безопасного коридора раму фиксатора располагают таким образом, чтобы она
не мешала доступу к ране, как при первичной некрэктомии, так и во время вторичных операций, таких, как перемещение сложнотканных лоскутов (на сосудистой ножке или свободное), секвестрэктомии или пересадки сегмента кости.
5. 4. 3 М е х а н и ч е с к и е требования
Клинические и экспериментальные данные (Behrens and Johnson 1985; Behrens et al. 1983;
Behrens and Siarls 1986) показали, что при использовании трубчатых компонентов одноили двухплоскостные унилатеральные фиксаторы могут обладать достаточной жесткостью, удовлетворяющей всем требованиям в большинстве случаев при травме. Были описаны семь основных черт конструкции рамы, необходимых для увеличения жесткости и
для уменьшения подвижности в зоне перелома:
1. Расположение основной рамы в сагиттальной плоскости.
2. Наличие максимального расстояния между винтами Шанца в каждом из основных
костных фрагментов.
3. Преднагрузка винтов Шанца (автоматически получается при диаметре тела винта, большем на 0, 2 мм, чем отверстие).
4. Увеличение количества винтов Шанца в каждом костном фрагменте.
5. Уменьшение расстояния между костью и продольной трубкой.
6. Присоединение второй продольной трубки в той же плоскости, в которой находятся
винты Шанца; при этом зажимы обеих трубок должны быть максимальной сближены.
7. Создание двухплоскостной унилатеральной рамы, т. е. присоединение второй полурамы в пределах безопасного коридора.
Рис. 5. 6 „Коридор безопасности" для введения винтов Шанца в голень.
На уровне А, проксимальнее Tuberositas tibiae, винты Шанца можно безопасно вводить в пределах дуги в 220°. На
уровне В, тотчас ниже Tuberositas, безопасная дуга уменьшается до 140°. На уровне С, в дистальной трети голени,
безопасная дуга сохраняет размер 140°, однако A. tibialis anterior и N. peroneus profundus здесь более подвержены
повреждению вследствие их перехода через латеральную поверхность большеберцовой кости. На уровне D, выше
голеностопного сустава, безопасная дуга составляет 120°. На уровнях Е и F спицы Штейнманна, введенные в
предплюсневые или плюсневые кости, могут быть использованы для шинирования голеностопного сустава в тех
случаях, когда повреждения нервных структур или мягких тканей не позволяют использовать наружную иммобилизацию (в гипсе и т. д. ). На рисунке зона с точками указывает область подкожного расположения большеберцовой кости, где введение винтов Шанца является наиболее безопасным при использовании осциллирующей
насадки.
Рис. 5. 6
5. 4. 4
Комфорт пациента
В подавляющем большинстве случаев бывает достаточно простой унилатеральной конструкции фиксатора. Этим можно избежать дискомфорта и функциональной ограниченности, характерных для билатеральных или циркулярных конструкций. Винты Шанца можно
укоротить над фиксированными зажимами при помощи резака для болтов (рис. 5. 4В).
5. 5
Наложение рамы фиксатора
Наружные фиксаторы обычно накладывают под общей или, реже, региональной анастезией на свободно уложенной конечности и при хорошо видимых анатомических ориентирах. Электронно-оптический преобразователь рентгеновского изображения облегчает
имплантацию винтов, однако, правильность репозиции оценивают как клинически, так
и при помощи стандартных рентгенограмм в двух плоскостях (Behrens et al 1981).
5. 5. 1 Введение винтов Ш а н ц а (рис. 5. 7А, В)
Введение винтов Шанца с преднагрузкой в близлежащем кортикальном слое и глубокой резьбой в отдаленном кортикальном слое (рис. 5. 7А): острие тройного троакара вводят через
маленьких разрез и прижимают к поверхности кости. После удаления троакара оба кортикальных слоя просверливают сверлом 3, 5мм. После удаления 3, 5-мм втулки близлежащий кортикальный слой просверливают через втулку 6, 0/5, 0 мм сверлом 4, 5 мм. Вводят
измеритель глубины с фиксирующей шайбой, которую опускают до втулки сверла и затягивают фиксирующий винт.
Рис. 5. 7 Введение винта Шанца.
А Методика применения радиального винта Шанца с преднагрузкой в близлежащем кортикальном слое и глубокой резьбой в отдаленном кортикальном слое. (NB: этот винт Шанца был заменен на винт, изображенный на
рисунке 5. 7 В).
а Соберите тройной троакар и проколите мягкие ткани (через маленький разрез), дойдя до поверхности кости,
b Удалите троакар и просверлите через оба кортикальных слоя отверстие длинным сверлом 3, 5 мм.
с Удалите втулку сверла 3, 5 мм. Через оставшуюся втулку сверла 6, 0/5, 0 мм рассверлите близлежащий кортикальный слой при помощи длинного сверла 4, 5 мм. Рекомендуется использовать осциллирующую насадку (Рис. 5. 4 Ag).
d Введите измеритель глубины через втулку сверла и зацепите крючок за отдаленный кортикальный слой.
е Ослабьте фиксирующий винт, продвиньте фиксирующую шайбу до втулки сверла и затяните фиксирующий винт.
f Удалите измеритель глубины. Введите винт Шанца (его резьбовой конец) в углубление для винта Шанца на фиксирующей шайбе.
g Продвигайте конец винта Шанца без резьбы в универсальную сверлильную головку до упора. Затяните универсальную сверлильную головку на шурупе Шанца в этом положении.
h Вводите винт Шанца до тех пор, пока универсальная сверлильная головка почти коснется втулки для сверления.
Винт Шанца теперь полностью введен в отдаленный кортикальный слой.
i Удалите втулку сверла и присоедините вращающийся зажим.
Рис. 5. 7А
Затем острие винта Шанца с резьбой помещают в выемку для винта Шанца на фиксирующей шайбе, и продвигают универсальную сверлильную головку по безрезьбовой части
винта Шанца до тех пор, пока крючок измерителя глубины не коснется конца универсальной сверлильной головки. После затягивания сверлильной головки винт Шанца заворачивают в кость до тех пор, пока сверлильная головка не коснется втулки для сверла. Теперь винт Шанца полностью введен в отдаленный кортикальный слой.
Введение винтов Шанца с длинной неглубокой резьбой, вызывающей преднагрузку в обоих
кортикальных слоях (рис. 5. 7В): острие тройного троакара прижимают к поверхности кости, а затем удаляют троакар вместе с 3, 5-мм втулкой сверла. Оба кортикальных слоя затем просверливают сверлом 4, 5 мм. После измерения при помощи измерителя глубины
винт Шанца фиксируют в универсальной сверлильной головке и вводят через оба кортикальных слоя.
Рис. 5. 7 Введение винта Шанца (продолжение).
В Применение винта Шанца с длинной неглубокой резьбой, вызывающей радиальную преднагрузку в обоих кортикальных слоях.
а Соберите тройной троакар и проведите его насквозь через мягкие ткани вплоть до кости через маленький разрез.
b Удалите троакар и втулку сверла 3, 5 мм и просверлите оба кортикальных слоя сверлом 4, 5 мм. Настойчиво рекомендуется использовать осциллирующую насадку (Рис. 5. 4 Ag).
c-g Измерьте длину и продолжайте вводить длинный винт Шанца с плоской резьбой (стержневой диаметр 4, 7 мм)
при помощи универсальной сверлильной головки.
Рис. 5. 7В
5. 5. 2 С б о р к а различных рам фиксатора
5. 5. 2. 1 Простая унилатеральная рама
Трубчатый фиксатор накладывают в четыре этапа (рис. 5. 8) (Behrens et al 1981; Hierholzer 1985).
Этап 1. Репозиция перелома в целом и введение винта Шанца в один из основных фрагментов. Первый винт располагают вблизи сустава. На продольную трубку насаживают
необходимое количество зажимов, затем далее:
Этап 2. Перелом репонируют мануально и вводят второй винт Шанца в другой основной
фрагмент через наиболее дальний из зажимов на трубке. Результат репозиции фиксируют
посредством затягивания наиболее проксимального и дистального зажимов. На этом этапе необходимо внимательно следить за восстановлением длины и правильного ротационного положения конечности перед затягиванием обоих зажимов.
Этап 3. Введение оставшихся винтов Шанца через надетые на трубку зажимы и затягивание последних.
Этап 4. Для угловых соединений в разных плоскостях продольный стержень замешают
двумя короткими трубками, соединенными универсальными шарнирами. Для коррекции
ротационного положения необходимо эти короткие трубки соединить дополнительной
промежуточной трубкой с помощью универсальных шарниров или зажимов типа „трубка-к-трубке" (рис. 5, 9).
Предостережение: введение обычных 4, 5-мм винтов Шанца в 3, 5-мм отверстие приводит
к возникновению потенциально опасных микротрещин в кортикальном слое кости.
При наличии коротких фрагментов необходимо ввести два винта Шанца на одном и том
же уровне. В таких ситуациях очень полезен поперечный зажим — особенно в области головки большеберцовой кости, где необходимо избежать фиксации Lig. patellae (рис. 5. 10).
Рис. 5. 8 Применение однотрубчатого унилатерального фиксатора.
Этот способ наружной фиксации является наиболее часто используемым!
а Этап 1: введение первого винта Шанца вблизи дистального сустава в соответствии с рисунками 5. 7. А или В.
b Трубку с запланированным количеством вращающихся зажимов фиксируют к винту Шанца,
с Этап 2: введение второго винта Шанца через наиболее проксимальный вращающийся зажим.
d В это время легко выполнима трехмерная репозиция перелома с восстановлением оси и правильного ротационного положения стопы при визуальном сравнении ее с неповрежденной стороной.
е Этап 3: промежуточные винты Шанца вводят приблизительно в двух сантиметрах от зоны перелома- Трубчатый
фиксатор позволяет индивидуальное расположение винтов Шанца в зависимости от конкретного перелома.
f Благодаря соединению Os metacarpale I или II с конструкцией фиксатора можно достичь иммобилизации мягких
тканей, одновременно предотвращая развитие отвисания стопы.
Рис. 5. 8
5. 5. 2. 2 Модульная унилатеральная рама — с универсальными шарнирами
или зажимами „трубка-к-трубке" (рис. 5. 9, 5. 11, 5. 12)
При использовании модульных унилатеральных рам ручную репозицию можно отсрочить
до окончательного монтажа рамы. Первоначально винты Шанца в каждом из основных
костных фрагментов соединены короткими трубками. Каждая из этих трубок соединена
шарниром или зажимом „трубка-к-трубке" с промежуточной связывающей трубкой.
Репозиционные мероприятия легко выполнимы после ослабления двух шарниров, соединяющих промежуточную трубку с двумя другими трубками.
Рис. 5. 9 Модульное применение трубчатого фиксатора АО (в основном с использованием металлических трубок!). Этим
обеспечивается возможность вторичной репозиции в трех измерениях.
а Б каждый из основных фрагментов введет два винта Шанца и две относительно коротких трубки.
b Репозиция и использование двух зажимов трубка-к-трубке и одной соединяющей трубки.
с Результаты репозиции стабилизированы путем затягивания зажимов трубка- к-трубке на соединяющей трубке.
Рис. 5. 10 фиксация короткого метафизарного фрагмента при помощи поперечного зажима. Устаревшим альтернативным
методом являлось использование тройного зажима/двойного карданного зажима с фиксированным расстоянием между параллельными винтами Шанца.
Рис. 5. 9
Рис. 5. 10
Рис. 5. 11 Модульная унилатеральная рама с использованием промежуточной трубки, фиксированной к проксимальной и
дистальной трубкам зажимами трубка-к-трубке. Положение этой промежуточной трубки может быть повторно
изменено, что позволяет коррекцию в 3 плоскостях неадекватной репозиции. Рисунок иллюстрирует применение этого принципа на плечевой кости, обе пары винтов Шанца расположены под углом 90° относительно друг
друга для предупреждения повреждения N. radialis.
Рис. 5. 12 Модульная рама, наложенная на бедренную кость. Для увеличения стабильности использованы 2 промежуточные трубки. Если конструкция остается на месте более нескольких дней, то для увеличения стабильности необходимо добавить вторую конструкцию из трубок к проксимальному и дистальному фрагментам. В противоположность переломам большеберцовой кости наружная фиксация сложных переломов бедра используется крайне
редко, потому, что после заживления мягких тканей выполняют внутреннюю фиксацию. Если наружная фиксация выбрана в качестве окончательного метода лечения, то модульную раму необходимо заменить двухтрубчатым унилатеральным фиксатором с тремя винтами Шанца в каждом из основных фрагментов, а также дополнить операцию пересадкой губчатой аутокости.
Рис. 5. 11
Рис. 5. 12
5. 5. 2. 3 Двухтрубчатая унилатеральная рама (рис. 5. 13)
Для лечения переломов с обширной зоной раздробления или дефектом костной ткани
может понадобиться более жесткая конструкция, такая, как двухтрубчатая унилатеральная рама. Мы получим эту конфигурацию, просто добавив вторую трубку к первой после
введения первого винта Шанца. Существует, однако, одно необходимое условие: все винты Шанца должны быть введены в одной и той же плоскости (рис. 5. 13) (Behrens and Johnson
1985; Behrens and Searls 1986). Поэтому обе трубки, снабженные необходимым количеством
вращающихся зажимов, должны быть присоединены одновременно. Затем вводят оставшиеся винты Шанца через два соответствующих вращающихся зажима.
5. 5. 2. 4 Двухплоскостная унилатеральная рама — „дельта-" или „V-образная рама" (рис. 5. 14)
Другой возможностью для создания более стабильной формы фиксатора является двухплоскостная унилатеральная конфигурация фиксатора, состоящая из двух взаимосвязанных простых унилатеральных рам. Для получения оптимального доступа кране плоскость
второй рамы необходимо расположить под углом в 60-100° к плоскости первой рамы
(рис. 5. 14) (Behrens and Johnson 1985; Behrens and Searls 1986).
5. 5. 3 Д о п о л н и т е л ь н ы е в о з м о ж н о с т и
у л у ч ш е н и я м о н т а ж а для п о в ы ш е н и я стабильности
В случае простых поперечных переломов дополнительной стабильности в зоне перелома
можно достичь компрессией двух основных фрагментов относительно друг друга с использованием открытого компрессора (сдавливающего устройства). При этом необходимо следить, чтобы данная манипуляция не привела к угловому смещению фрагментов.
Косые переломы в метафизарной зоне можно анатомично репонировать и жестко стабилизировать межфрагментарными стягивающими шурупами. Фиксатор затем используют в качестве нейтрализационной рамы. При диафизарных переломах, однако, этот маневр необходимо выполнять лишь при наличии простого двухфрагментарного перелома с
относительно длинной контактной зоной. При многооскольчатых переломах такой метод
может привести к рефрактуре после удаления наружного фиксатора и, в связи с этим, его
нельзя рекомендовать.
Рис. 5. 13 Одноплоскостной двухтрубчатый унилатеральный фиксатор.
Он позволяет увеличить стабильность при наличии дефекта или обширной зоны разрушения кости. Этапы его
наложения идентичны таковым для однотрубчатого фиксатора, однако обе трубки, снабженные соответствующим количеством вращающихся зажимов, должны быть одновременно прикреплены к первому (дистальному)
винту Шанца.
Двухтрубчатая наружняя фиксация является преимущественным методом лечения при переломах бедра, в
каждый из двух основных фрагментов вводят по три винта Шанца.
а Введение дистального винта Шанца.
b Одновременное прикрепление обеих трубок - зажимы касаются один другого для лучшей ротационной стабильности, а также для уменьшения громоздкости конструкции.
с Контроль и коррекция сопоставления после введения проксимального винта Шанца.
Рис. 5. 14 Двухплоскостной Унилатеральной наружный фиксатор (дельта или V- образная рама).
Сначала накладывают фиксатор на переднюю поверхность, как показано на рисунке 5. 9, почти в сагиттальной
плоскости, целясь по направлению к заднему медиальному кортикальному слою большеберцовой кости. Затем
накладывают фиксатор по внутренней поверхности под углом 60-100°, фиксированный к двум или четырем шурупам Шанца. Обе трубки затем соединяют друг с другом двумя спицами Штейнманна, их острые концы закрывают двумя защитными колпачками.
Рис. 5. 13
Рис. 5. 14
5. 6 П о с л е о п е р а ц и о н н о е лечение
В раннем послеоперационном периоде поврежденную конечность часто помещают на
подушку, шину Брауна или подвешивают с противовесами. Прилежащие суставы фиксированы шиной в функциональном положении. Как только позволяет состояние пациента, начинают ранние движения суставов и тренировку мышечной силы. При повреждении нижней конечности пациент начинает частичную нагрузку весом тела на костылях,
соответственно увеличивая нагрузку по мере консолидации перелома (Behrens and
Searlsl986).
Еще во время пребывания в клинике пациент обучается уходу за винтами Шанца и
рамой (Searls et al. 1983). Места прохождения винтов Шанца или спиц Штейнманна через
кожу должны поддерживаться в чистоте посредством ежедневного принятия душа и их
очистки ватными тампонами. После этого места прохождения винтов Шанца через кожу
могут быть закрыты стерильной салфеткой с антисептической мазью.
5. 7 Заживление перелома и „дестабилизация" фиксатора
посредством „демонтажа" (рис. 5. 15)
Большинство переломов, стабилизированных методом наружной фиксации, консолидируется по типу вторичного заживления кости. При наличии переломов с дефектом костной ткани может понадобиться ранняя пересадка кости или перемещение сегмента для
создания условий для заживления кости и воссоздания нормальной длины. Прогрессирующее воздействие сил перпендикулярно плоскости срастающегося перелома оказывает стимулирующее влияние на образование кости. После заживления мягких тканей пациенту разрешают ходить с частичной, и, затем, полной нагрузкой весом. Как только
пациент способен полностью нагружать конечность, дальнейшего увеличения сдавления
в области перелома можно достичь динамизацией (рис. 5. 15), или постепенным демонтажом, рамы фиксатора. В зависимости от сложности первичной рамы демонтаж включает
в себя соответственно:
1. Уменьшение сложной рамы до однотрубчатой конфигурации.
2. Отдаление продольной трубки от кости.
3. Постепенное ослабление зажимов либо с целью ослабления жесткости рамы, либо с целью создания возможности скольжения зажимов вдоль продольных трубок (рис. 5. 15a-d).
Рис. 5. 15 Динамизация двух типов унилатерального фиксатора.
Как уже было объяснено в тексте, постепенный демонтаж наружного фиксатора является наиболее эффективным методом динамизации.
а Для создания „телескопической" динамизации, стабильной к ротационным и угловым смещениям и сохраняющей продольную преднагрузку при использовании однотрубчатого унилатерального фиксатора, можно добавить вторую короткую трубку, соединенную с длинной при помощи универсального шарнира (b), создающего
очень элегантный механизм мягкого скольжения.
b, с Для достижения этого эффекта гайку универсального шарнира, фиксирующую короткую трубку и две гайки,
фиксирующие длинную трубку, необходимо ослабить (ослаблять попеременно!). Лучше всего удалить гайки с
трубок полностью, поскольку в противном случае пациент, проходящий амбулаторное лечение, может их потерять,
с Другая возможность динамизации, позволяющая избежать использования универсального шарнира.
d Динамизация унилатерального одноплоскостного двухтрубчатого фиксатора. Попеременное ослабление гаек,
фиксирующих трубки, дает возможность продольного скольжения в случае, если винты Шанца наложены достаточно параллельно.
Рис. 5. 15
5. 7. 1 Что з а м е н и т наружную ф и к с а ц и ю ?
Изначально наружный фиксатор использовали в качестве первичной операции для обеспечения заживления мягких тканей, а внутреннюю фиксацию выполняли вторично после
решения проблем с мягкими тканями. Теперь количество вторичных операций резко
уменьшилось, поскольку наружный фиксатор успешно используют как для первичной, так
и для окончательной стабилизации в значительном большинстве случаев.
При тяжелых открытых переломах необходимо рассмотреть две различные ситуации:
(1) простые, косые или спиральные переломы с тяжелым повреждением мягких тканей и
(2) сложные переломы с тяжелым повреждением мягких тканей.
При простом переломе заживление кости происходит в течение 3-4 месяцев при использовании лишь наружного фиксатора. Один или два дополнительных межфрагментарных шурупа, нейтрализованных унилатеральным фиксатором, могут ускорить заживление кортикального слоя. При тяжелых сложных переломах рекомендуется вторичная
аутогенная трансплантация губчатого вещества кости.
Остается, тем не менее, определенное количество случаев, когда необходима вторичная стабилизация. Если имеет место адекватное образование костной мозоли, то часто
оказывается достаточным дополнительное наложение гипсовой повязки и увеличение
нагрузки весом тела. В случае замедленной консолидации после заживления мягких тканей показана внутренняя фиксация пластиной или гвоздем. Отношение к подобной вторичной оперативной стабилизации все еще противоречиво. Вопрос в том, должна ли она
быть выполнена сразу, или с отсрочкой в 8-10 дней после удаления винтов Шанца. Это
решение в значительной степени зависит от состояния мягких тканей.
Если фиксатор находился на месте менее 3-х недель и не было абсолютно никаких
признаков воспаления, то его удаление можно произвести одновременно с выполнением внутренней фиксации. Если фиксатор был имплантирован в течение более длительного времени, его необходимо удалить, а конечность временно стабилизировать в гипсе на
8-10 дней. Затем, под защитой антибиотиков, можно выполнить внутреннюю фиксацию
пластиной или гвоздем с минимальными риском инфицирования.
5. 8 О т д е л ь н ы е л о к а л и з а ц и и и п о к а з а н и я
5. 8. 1 Голень
При использовании компонентов трубчатого фиксатора АО около 90% всех переломов
большеберцовой кости можно стабилизировать, используя одноплоскостную унилатеральную раму (Behrens and Johnson 1985). Как правило, подобную раму монтируют по наруже
ной поверхности под углом 30 к сагиттальной плоскости. Если требуется большая степень жесткости, как, например, при многооскольчатом сегментарном переломе кости или
дефекте кости, более полезными являются двухтрубчатая одноплоскостная рама или унилатеральная двухплоскостная конфигурация (Behrens and Searls 1986). Усовершенствованные двухплоскостные унилатеральные рамы более приемлемы при наличии короткого
проксимального или дистального фрагмента большеберцовой кости. Если винты Шанца
расположены в пределах 2 см от большеберцового плато, то необходимо для контроля
проверить объем движений в коленном суставе для уверенности в том, что функция
Pes anserinas, коллатеральных связок или Tractus iliotibialis не ограничена. Короткие проксимальный или дистальный фрагменты можно также надежно фиксировать при помощи поперечного зажима (рис. 5. 10), используя одноплоскостной сагиттальный фиксатор
(см. также раздел 5. 8. 6). Очень дистальные переломы большеберцовой кости, или переломы Pilon tibial, можно, как минимум, временно стабилизировать рамой, которая соединяет спицу Штейнманна, проведенную через пяточную кость, с двумя винтами Шанца,
расположенными на передней поверхности большеберцовой кости. Если стопу невозможно фиксировать гипсовой шиной вследствие нарушений чувствительности или травмы
мягких тканей, то лучше всего ее стабилизировать посредством присоединения спицы
Штейнманна, проведенной через предплюсневые или плюсневые кости, к той же раме
фиксатора. Крайне важно, чтобы голеностопный сустав с самого начала лечения был фиксирован в положении 5-10° подошвенного сгибания для предупреждения быстрого развития контрактуры ахиллова сухожилия (Behrens and Johnson 1985; Behrens and Searls 1986).
5. 8. 2 Бедро и колено
Бедро, в отличие от голени, окружено со всех сторон толстым мягкотканным слоем и поэтому не имеет идеальных коридоров для введения винтов Шанца. Для предупреждения
инфицирования и ограничения движений в коленном суставе бедренные фиксаторы должны быть использованы лишь в течение короткого периода времени и затем заменены на
другие способы внутренней или наружной фиксации. В большинстве случаев достаточно
простой двухтрубчатой рамы с шестью винтами Шанца. Их вводят, как правило, с латеральной стороны, однако любая плоскость между Septum intermusculare laterale и латеральным краем М. sartorius может быть выбрана без риска повреждения крупных нервов или
сосудов. Исключением, однако, может служить имеющая непостоянное расположение А.
profunda femoris. Возможно также применение модульной рамы, позволяющей выполнить
вторичную репозицию фрагментов (рис. 5. 12).
Иногда показана временная трансартикулярная фиксация коленного сустава у пациентов с политравмой, или для стабилизации костно-связочных повреждений, или с целью
реконструкции сустава. Обычно бывает достаточно монтажа простой передней рамы с
универсальным шарниром, расположенным над коленным суставом. Такая конструкция
обеспечивает иммобилизацию в любом выбранном положении согнутого колена. Для
предупреждения контрактуры сустава подобные фиксаторы обычно удаляют в течение
2-4 недель.
5. 8. 3 Таз (рис. 5. 16)
При раннем лечении повреждений тазового кольца применение наружного фиксатора
может уменьшить кровопотерю, увеличить комфорт пациента и облегчить уход за ним, В
большинстве случаев подобного экстренного наложения фиксатора 5-ти мм винты Шанца с длинной резьбой вводят в подвздошные гребни. Первый винт располагают на 1-2 см
кзади от Spina iliaca anterior superior, а второй закрепляют в тазу на уровне Tuberculum
iliacum. Оба винта Шанца направлены ко крестцово-подвздошному сочленению и не должны выступать ни за внутренний, ни за наружный кортикальный слои тазового кольца.
Как правило, удается ввести эти винты Шанца чрескожно, однако у маленьких и тучных
пациентов надежнее открытое введение после субпериостального доступа к подвздошному гребню. Два соответствующих винта Шанца в каждом гребне соединены одной или
несколькими трубками. Трубки располагают таким образом, чтобы расстояние от них до
брюшной стенки сидящего или стоящего пациента составляло около 2 см. У худых пациентов этой цели можно достичь, используя прямую трубку, однако у тучных пациентов
приходится использовать V-образное соединение из двух коротких трубок, соединенных
универсальным шарниром (рис. 5. 16). Последующей стабилизации рамы достигают путем соединения двух продольных трубок при помощи спиц Штейнманна или трубок меньшего диаметра.
Для экстренных целей и для фиксации относительно стабильных передних и латеральных компрессионных повреждений достаточно простых рам (Searls et al. 1983). При нестабильных компрессионных и вертикальных переломах от сдвига возникает необходимость использования более жестких конструкций, чаще в комбинации со внутренним
остеосинтезом (см. главу 9).
Рис. 5. 16 Тазовая рама.
Используют 5-мм винты Шанца с длинной резьбой, стараясь их ввести косо и фиксировать трубки к винтам
Шанца таким образом, чтобы оставить достаточно места для живота в положении сидя. Модульная рама с использованием промежуточной трубки фиксирована зажимами типа трубка-к-трубке к боковым трубкам, что значительно облегчает создание достаточного пространства для живота.
Необходимо отметить, что - в противоположность „перелому типа открытой книги" (разрыву симфиза с сохранением задней стабильности) - повреждения таза с задней нестабильностью невозможно фиксировать с достаточной степенью надежности любой наружной рамой. Наружную фиксацию в подобных случаях можно рассматривать лишь в качестве временного экстренного мероприятия.
Рис. 5. 16
5. 8. 4 В е р х н я я к о н е ч н о с т ь
Для лечения большинства переломов предплечья и кисти внутренняя фиксация шурупами
и пластинами имеет предпочтение перед наружной фиксацией. Тем не менее, малый наружный фиксатор в настоящее время популярен среди хирургов по кисти при лечении
таких повреждений, как открытые переломы с повреждением дистальных отделов предплечья и костей кисти, а также некоторых переломов кистевого сустава. Трубчатый фиксатор (рис. 5. 17А, а-с) является хорошей альтернативой, если наложен с использованием
специальных винтов Шанца (рис. 5. 17B) с диаметром резьбы 2, 7 мм (рис. 5. 17Ва) или
3, 5 мм (рис. 5. 17Вb) и диаметром тела 4, 5 мм, которые прочно удерживаются вращающимися зажимами. Благодаря своей повышенной жесткости он хорошо пригоден для лечения сложных переломов и переломов с наличием костного дефекта.
Применяя фиксатор для лечения переломов кистевого сустава, первый винт Шанца
(3, 5/4, 5 мм) вводят в лучевую кость вблизи перелома, а второй (2, 7/4, 5 мм) — проксимально
во вторую пястную кость после выполнения 5-мм разрезов и обнажения кости, что важно
для предупреждения повреждения мышц и сухожилий. Винты Шанца вводят под углом
30 е к перпендикуляру к оси лучевой кости. Репозицию проверяют при помощи усилителя
рентгеновского изображения, исправляют и временно фиксируют трубкой с двумя одиночными вращающимися зажимами. При помощи двух дополнительных винтов Шанца,
одного дистального во второй пястной кости и одного, более проксимального, в лучевой,
достаточно стабильную конструкцию можно получить с использованием лишь одной трубки. Если дистракция, сама по себе, не приводит к удовлетворительной репозиции суставных фрагментов, то дополнительно должны быть использованы спицы Киршнера. Первичная (или вторичная) пересадка губчатого вещества кости показана в случаях с
выраженными дефектами губчатого вещества или при тяжелых метафизарных оскольчатых переломах. Если суставные фрагменты сильно смещены или вколочены, то может
потребоваться вторичная открытая репозиция и внутренняя фиксация.
При наличии внесуставных переломов лучевой кости с дистальным фрагментом длиной,
как минимум, 2 см дистальные винты фиксатора могут быть введены непосредственно в
него. В этом варианте сохраняются некоторые движения в кистевом суставе в период консолидации.
При переломе диафиза костей предплечья наружные фиксаторы, как правило, используют в качестве временных приспособлений до заживления дефектов мягких тканей или
устранения инфекции. Фиксатор затем заменяют внутренней фиксацией.
В локтевую кость винты Шанца безопасно вводят через небольшие разрезы кожи, В
редких случаях применения фиксатора при переломах лучевой кости винты Шанца, после внимательного изучения анатомической ситуации, вводят под прямым визуальным
контролем через маленькие кожные разрезы.
В плечевую кость чрезкожное введение винтов Шанца достаточно безопасно по задней поверхности в дистальной трети и с латеральной стороны — в проксимальной трети,
однако в других зонах для введения винтов должен быть выполнен хирургический доступ.
Модульный фиксатор, имеющий три коротких трубки, идеально подходит для крепления
двух пар винтов Шанца, введенных в двух разных плоскостях (рис. 5. 11). Для предупреждения риска возникновения инфекции и тугоподвижности локтевого сустава наружный
фиксатор как можно раньше заменяют либо гипсовой шиной, либо имплантатами для
внутреннего остеосинтеза.
Рис. 5. 17А Использование трубчатого наружного фиксатора для стабилизации дистального перелома лучевой кости.
Существуют специальные 4, 5-мм винты Шанца с резьбой 3, 5 мм для введения в лучевую кость или с резьбой
2, 7 мм для фиксации ко второй пястной кости, обеспечивающее очень простую и одновременно очень стабильную фиксацию. Альтернативной возможностью, с несколько большей гибкостью, является использование фиксации 2 коротких трубок к лучевой и второй пястной костям и их соединение посредством промежуточной трубки и двух зажимов типа трубка-к-трубке!
Рис. 5. 17В Специальные винты Шанца с телом 4, 5 мм и резьбой 2, 7 мм (а) и 3, 5 мм (b) с тупым резьбовым концом.
Рис. 5. 17А
Рис. 5. 17В
Если локтевой сустав иммобилизован наружным фиксатором, то введенные сзади винты
Шанца располагают сагиттально в дистальной трети плечевой и локтевой костей.
В исключительных ситуациях, требующих стабилизации плечевого сустава наружным
фиксатором, проксимальные винты Шанца вводят в гребень лопатки (рис. 5. 11).
5. 8. 5 Артродезы и остеотомии (рис. 5. 18, 5. 19, 5. 20)
Артродезы и остеотомии чаще требуют симметричной компрессии, которую лучше обеспечивает билатеральная рама. При помощи направляющего приспособления (рис. 5. 18)
кость просверливают сверлом 3, 5 мм. Спицу Штейнманна диаметром 5 мм вводят рукой
через 5-мм втулку сверла, помещенную во вращающийся зажим, при помощи ручной сверлильной головки. Продольная преднагрузка спиц Штейнманна обеспечивает компрессионную фиксацию зон контакта и предупреждает смещение фрагментов, а также возникновение и н ф е к ц и и . На рис. 5. 19 показана одна из операций артродеза, а рис. 5. 20
иллюстрирует, как фиксировать результат корригирующей остеотомии.
Рис. 5. 18A Направляющее приспособление для введения спиц Штейнманна при монтаже билатеральной рамы,
а Штанга с крючком, скользящей втулкой и фиксированной втулкой сверла 3, 5 мм.
b Троакар 3, 5 мм.
с Длинные сверла диаметром 3, 5 мм и 4, 5 мм. Используйте сверло с тремя режущими кромками!
d Втулка сверла 5, 0 мм для введения по фиксированной 3, 5-мм втулке сверла направляющего приспособления.
После того, как просверлено отверстие 3, 5 мм, направляющее приспособление может быть удалено и 5, 0-мм
втулка сверла, все еще остающаяся в вращающемся зажиме, служит направителем для спицы Штейнманна, которую вводят ручной сверлильной головкой.
Рис. 5. 18В Применение направляющего приспособления.
Втулку сверла 5 мм надевают на фиксированную втулку сверла 3, 5 мм направляющего приспособления и их
вместе вводят во вращающийся зажим с одной стороны, а острие направляющего приспособления в вращающийся зажим с противоположной стороны. Троакар 3, 5 мм располагают на костной поверхности с другой от
направляющего приспособления стороны через маленький разрез. Троакар заменяют сверлом 3, 5 ими создают
отверстие в обоих кортикальных слоях. Направляющее приспособление удаляют, втулка сверла 5, 0 мм остается
на месте, удерживаемая вращающимся зажимом. Близ лежащий кортикальный слой кости рассверливают сверлом 4, 5 мм и вводят спицу при помощи универсальной сверлильной головки Штейнманна 4, 5 мм или 5, 0 мм.
Рис. 5. 18A
Рис. 5. 18В
Рис. 5. 19 Артродезы различных суставов.
Наружный фиксатор позволяет создать очень эффективную преднагрузку путем сгибания спиц Штейнманна по
направлению друг к другу. Для создания максимальной стабильности спицы Штейнманна в зажимах должны
быть расположены под углом 90° к трубке так, чтобы они изображали 2 дуги. Для достижения этого эффекта
ослабьте гайки лишь над трубками, используйте компрессор при затянутых гайках над спицами Штейнманна, а
затем затяните гайки над трубками.
а, b Артродез локтевого сустава. Это одна изнаиболее сложных для выполнения операций артродеза. Расположение
нервов и сосудов делает фиксацию стягивающей петлей невозможной. Наиболее часто мы сочетаем аксиальную
компрессию, созданную при помощи наружных компрессионных зажимов, со спонгиозным стягивающим шурупом, введенным по оси плечевой кости. Поверхности Trochlea humeri и Fossa olecranon! резецируют, создавая
взаимное соответствие формы. Остеотомию репонируют и вводят через олекранон толстую спицу Киршнера в
медуллярный канал плечевой кости. После этого резецируют головку и шейку лучевой кости до зоны прикрепления сухожилия двуглавой мышцы. После этого спицу Штейнманна вводят поперечно через олекранон параллельно переднему кортикальному слою плечевой кости. Спицу Киршнера удаляют и заменяют длинным спонгиозным шурупом. Этот спонгиозный шуруп должен быть как можно длиннее и иметь под головкой шайбу для
предупреждения ее погружения в олекранон. Необходимо ввести вторую спицу Штейнманна и увеличить компрессию артродеза при помощи наружных фиксаторов.
c-g Артродез коленного сустава.
с, d Выполните прямой продольный разрез тотчас над центром надколенника. Широким долотом резецируйте из
надколенника по возможности больший участок костной ткани кубической формы (с). Широко вскройте сустав, так, чтобы вы могли согнуть колено под углом 90°. Удерживая колено в согнутом положении, резецируйте
дистальную суставную поверхность бедренной кости параллельно длинной оси большеберцовой кости. Это означает, что линия резекции расположена под углом 90° к длинной оси бедра. Затем резецируют проксимальную
поверхность большеберцовой кости, несколько скашивая линию остеотомии кзади для того, чтобы артродез после
репозиции привел к сгибанию на 10°.
е Положение артродеза после репозиции проверяют при помощи длинной струны, которая, будучи протянутой от
Spina iliaca anterior superior к первому межпальцевому промежутку, должна проходить через середину коленного
сустава. Желательные величины сгибания и вальгуса должны составлять 10 градусов каждая.
f После достаточной резекции обеих поверхностей до соответствия друг другу вводят 4 спицы Штейнманна. Две
задние спицы вводят как можно ближе к линии артродеза. Две передние спицы вводят на расстоянии около 4 см
от артродеза. Монтируют наружный фиксатор и создают осевую компрессию.
f Еще раз проверьте качество артродеза и затем поместите назад удаленный блок костной ткани надколенника.
g Альтернативной возможностью фиксации (Hierholzer) является использование билатеральной рамы, расположенной в двух плоскостях; при этом передняя трубка выполняет роль очень эффективного стягивания. Доступ и
резекция такие же, как и при операции, описанной выше.
Рис. 5. 19
Рис. 5. 19 Артродезы различных суставов (продолжение),
h-o Артродез голеностопного сустава.
h-i Операцию выполняют при наложенном пневматическом турникете. Для операции подготавливают всю конечность и обкладывают стерильным материалом, обнажая колено и голеностопный сустав. Первую спицу Штейнманна вводят на 6 -7 см выше голеностопного сустава. Ее вводят сбоку снаружи кнутри в положении 20° наружной ротации по отношению к оси коленного сустава. Для облегчения введения спицы Штейнманна создайте в
кости отверстие сверлом 4, 5 мм.
h Выполните 8-см разрез над латеральной лодыжкой и 5-см разрез над медиальной лодыжкой. Если нет значительной деформации, и в особенности с целью сохранения ротации, лучше ввести две спицы Киршнера 2, 5 мм
через шейку таранной кости и большеберцовую кость в точку, куда должны быть последовательно введены спицы Штейнманна. Точка введения второй спицы Штейнманна находится непосредственно в шейке таранной кости, на одной линии с передним краем гребня большеберцовой кости.
i Спицу Штейнманна и спицу Киршнера теперь удаляют, так чтобы они не мешали хирургу во время операции.
Выполняют косую остеотомию наружной лодыжки в 3 см от ее верхушки. Затем резецируют дистальную суставную поверхность большеберцовой кости при помощи долота или осциллирующей пилы. Необходимо соблюдать
особую осторожность при резекции дорзального отдела большеберцовой кости. Резекцию завершают через медиальный разрез: резецируют медиальную лодыжку; задне-медиальный край большеберцовой кости уплощают.
j Колено согнуто до 90° и стопа ротирована кнаружи, так что ее ротация кнаружи соответствует ротации кнаружи
неповрежденной конечности. Теперь вводят две спицы Киршнера в предварительно просверленные отверстия
через большеберцовую кость и шейку таранной кости соответственно. У женщин мы стремимся к соблюдению
прямого угла между длинной осью большеберцовой кости и стопой. У мужчин с подвижными суставами середины стопы мы предпочитаем оставление 10° тыльного сгибания.
k Стопу удерживают в желаемом положении и резецируют суставную поверхность блока таранной кости параллельно дистальной остеотомии большеберцовой кости.
1 Теперь вводят проксимальную спицу Штейнманна в большеберцовую кость. Еще раз проверяют положение стопы и вводят вторую спицу Штейнманна в отверстие, предварительно просверленное через шейку таранной кости. Стопу теперь смещают кзади, что улучшает задний рычаг, а также облегчает перекат стопы вперед - от пятки
к большому пальцу.
m Прикрепите наружные фиксаторы к двум спицам Штейнманна и создайте в области артродеза максимальную
осевую компрессию. Латеральной лодыжке придают форму, необходимую для создания перемычки в зоне артродеза. Ее фиксируют лодыжечным или малым спонгиозным шурупом с шайбой.
n, о Панартродез (двойной артродез) стопы. Резецируйте всю таранную кость. Резецируйте суставные поверхности
Os naviculare, Os cuboideum и Calcaneus. Отведите стопу назад и заполните место Talus между поверхностями
резекции осколками губчатого вещества таранной кости и т. д. По одной спице Штейнманна введите в большеберцовую,, пяточную и кубовидную (или ладьевидную) кости для монтажа треугольной рамы. При помощи 3
или 6 гаек создайте аксиальную компрессию между различными сегментами.
Рис. 5. 19
Рис. 5. 20 Проксимальная и дистальная остеотомии большеберцовой кости.
Если отсутствуют проблемы со стороны мягких тканей, то предпочтение обычно отдают внутренней фиксации.
Компрессионная фиксация при помощи билатерального одноплоскостного наружного фиксатора также ведет к
быстрому сращению кости после остеотомии метафиза.
а Проксимальный отдел большеберцовой кости (Midler et al. 1979). Сначала выполните остеотомию малоберцовой
кости. Затем выполните передний разрез и введите первую спицу Штейнманна в 1-2 см дистальнее коленного
сустава и параллельно ему. Спица Киршнера, введенная дистально, образует со спицей Штейнманна угол, соответствующий углу коррекции. Для обеспечения контроля ротационного положения вводят еще две спицы
Киршнера в сагиттальном направлении с обеих сторон от линии остеотомии под прямым углом к спице Штейнманна и параллельно друг другу.
b Выполните остеотомию на уровне Tuberositas tibiae после отсечения области прикрепления Lig. patellae. Затем
удаляют точно измеренный медиальный или латеральный клин, в зависимости от того, какая остеотомия запланирована — вальгизирующая или варизирующая.
с Смещайте большеберцовую кость до тех пор, пока спица Штейнманна и спица Киршнера не станут параллельны
друг другу. Удалите спицу Киршнера и замените ее спицой Штейнманна 4, 5 мм; две спицы Киршнера в прямой
проекции сохраняют свою параллельность!
d Сдавите область остеотомии двумя наружными фиксаторами. Это приведет к вдавлению остеотомированных
поверхностей. Расстояние между остеотомией и спицей Штейнманна должно составлять около 1, 0-1, 5 см. Увеличение этого расстояниях неадекватной фиксации.
е Дистальный отдел большеберцовой кости. Имеется выбор между обычной открывающей остеотомией на вогнутой
стороне (при патологическом варусном положении медиально и вальгусном латерально) и клиновидной резекцией с выпуклой стороны. Если необходимо сохранить определенную длину, то предпочтение необходимо отдать
обычной открывающей остеотомии. Эта операция требует пересадки губчато-кортикального клина, удаленного
из таза, который необходимо закрепить методами внутренней фиксации, что не показано на данных рисунках.
Частичная клиновидная резекция выпуклой стороны показана на рисунках 5. 20 e-h (no M. E. Mttller).
Резецируйте небольшой сегмент малоберцовой кости и введите спицу Штейнманна параллельно дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. С медиальной стороны и проксимальнее запланированной линии
остеотомии введите сверло 3, 2 мм в большеберцовую кость. Это сверло должно составлять со спицей Штейнманна угол, равный желаемому углу коррекции. С обеих сторон остеотомии для контроля ротации вводят по
одной спице Киршнера в передний край большеберцовой кости.
f Выполните остеотомию между спицами Киршнера.
g Коррегируйте деформацию.
h валите сверло и замените его спицей Штейнманна. Репонируйте зону остеотомии и сдавите ее двумя наружными
фиксаторами.
Рис. 5. 20
5. 8. 6 Перемещение сегментов и удлинение кости
Последним применением наружного фиксатора является его использование для удлинения
кости или перемещения сегмента после кортикотомии по Илизарову. Для таких целей
очень хорошо подходит трубчатый фиксатор, дополненный резьбовым стержнем (рис. 5. 21).
Постепенное удлиннение в 4 или 5 приемов ежедневно, всего около 1, 0 мм/день, достигается путем фиксации перемещаемого сегмента при помощи двух винтов Шанца, соединенных короткой трубкой, которая скользит вдоль резьбового стержня, движимая
транспортной гайкой. На большеберцовой кости метафизарный фрагмент лучше всего
удерживать двумя винтами Шанца, введенными через поперечный зажим или через двойной зажим. На рис. 5. 2 ld показано, что перемещения сегмента можно достичь при помощи простой двухтрубчатой конструкции, используя толкающее приспособление для его
передвижения. Это модификация была разработана A. Fernandez в Уругвае.
Рис. 5. 21 Перемещение сегментов и удлинение диафизов костей.
а Полностью собранный наружный фиксатор, используемый для перемещения костного сегмента. В своей основе
конструкция соответствует двухтрубчатому унилатеральному фиксатору: внутренняя трубка заменена резьбовым стержнем, по которому скользит подвижная короткая трубка, передвигаемая гайками. На каждом из концов
резьбового стержня закреплены обычными гайками две короткие трубки.
Перемещение сегмента начинают спустя 4-6 дней после выполнения кортикотомии. Транспортная гайка имеет
метки, которые соответствуют перемещению сегментана 0, 2 мм/одна метка. Четыре или пять неполных поворотов гайки в день приводят к перемещению в общей сложности на 0, 8-1, 0 мм в сутки.
b Для перемещения сегментов трубчатый фиксатор нуждается в нескольких дополнительных элементах, которые
показаны на этом рисунке.
А поперечный зажим.
В резьбовой стержень.
С обычная гайка.
D транспортная гайка.
Е короткая трубка, которая скользит по резьбовому стержню и которую так же используют для фиксации резьбового стержня к винтам Шанца.
Рис 5. 21
5. 9
Осложнения
Строгое соблюдение основных принципов наружной фиксации, а это потребовало многих лет, привело почти к полному исчезновению таких тяжелых осложнений, как повреждение нейрососудистых структур и ятрогенная тугоподвижность сустава (Green 1981). Установлено, что у 10-30% всех пациентов наблюдалось увеличение раневого отделяемого в
зонах прохождения спиц Штейнманна или винтов Шанца при наличии монтированного
фиксатора. Приблизительно у 10% пациентов отмечалось покраснение в зоне прохождения спицы/винта через кожу при наличии или отсутствии положительных результатов
посева микрофлоры. В такой ситуации наилучшие результаты приносят улучшение ухода
за спицами/винтами, стерильная повязка на место входа/выхода спицы/винта, расширение кожного разреза около спицы/винта при помощи скальпеля под местной анестезией
или короткий курс системной антибиотикотерапии. Из 100 пациентов у 2 могут появиться кольцевидные секвестры, которые можно успешно лечить посредством рассверливания инфицированного отверстия. Иногда спицы/винты могут расшатываться, особенно
в зонах метафиза. Они должны быть вовремя удалены, и, при необходимости, заменены
спицами/винтами другой локализации (Searls et al. 1983).
Рис. 5. 21 Перемещение сегментов и удлинение диафизарных костей (продолжение).
с Схематическое изображение отдельных этапов операции удлинения диафиза (справа) или перемещения сегмента
(слева).
Этап 1: введите винты Шанца дистально и проксимально вблизи суставов.
Этап 2: приготовьте стержень и трубку со всеми необходимыми дополнительными деталями для стабилизации и
перемещения.
Этап 3: фиксируйте стержень и трубку к 2 винтам Шанца вращающимися зажимами. Если для метафизарного
фрагмента используют поперечные зажимы, то винты Шанца в них вводят позже.
Этап 4: при помощи острого остеотома через небольшой разрез кожи выполните кортикотомию в метафизарной
зоне.
Этап 5: через 4-6 дней начинайте перемещение сегмента путем 4-5 неполных вращений гайки на 0, 8-1, 0 мм в
день. Во время перемещения разрешена частичная нагрузка весом.
Этап 6: он применим лишь при перемещении сегмента кости. Как только возникает контакт между перемещаемым сегментом и дистальным фрагментом, в зону контакта пересаживают губчатую аутокость. После завершения удлинения может быть рассмотрена возможность внутренней фиксации для защиты удлиненного сегмента,
d Двухтрубчатый наружный фиксатор сам по себе очень хорошо подходит для перемещения сегмента. Он перемещается вследствие действия компрессирующего устройства в 5 этапов ежедневно, по 0, 2 мм, - один полный его
оборот соответствует расстоянию 1, 5 мм. Снабженное мотором устройство обеспечивает очень медленное постоянное удлинение (разработано Korsinek and Tepich) и, судя по всему, вызывает ускоренное образование нового
кортикального слоя.
Рис. 5. 21
6
ПРЕД-,
ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
6. 1
Выбор времени операции
В 1958 году АО направила свои усилия на улучшение удивительно плохих в то время
результатов лечения переломов: одна треть всех переломов голени, две трети переломов
бедра и почти все тяжелые переломы с вовлечением крупных суставов приводили, в относительно большом числе случаев, к перманентному нарушению функции. В это время были
сформулированы 4 основополагающих принципа лечения, имевших целью улучшить эти
результаты:
1) ранняя оперативная анатомичная репозиция;
2) стабильная внутренняя фиксация;
3) атравматичная хирургическая техника;
4) очень ранняя активная мобилизация.
Судя по опыту швейцарской страховой компании SUVA (Swiss Accident Insurance), расширение использования этих принципов действительно привело к уменьшению как количества случаев выплаты компенсации после переломов длинных костей (табл. 6. 1), так и,
соответственно, частоты возникновения стойких функциональных нарушений у пациентов.
Таблица 6. 1. Уменьшение доли пациентов, получающих временную или постоянную компенсацию
после переломов (с 1945 по 1975 гг, по данным
SUVA).
Сломанная(ые) кость(и)
Уменьшение
Плечевая
Лучевая/локтевая
Бедренная
Надколенник
Большеберцовая/малоберцовая
Лодыжки
Плюсневые
49%
28%
34%
20%
45%
31%
17%
источник: Morsher (1985)
Вскоре стало очевидным, что активный подход к хирургии травмы не только не причинял вреда пациенту в целом, увеличивая такие последствия травмы, как т. н. жировую
эмболию, легочную недостаточность и полиорганную недостаточность, но, напротив,
уменьшил частоту их возникновения и тяжесть этих осложнений. Эти наблюдения были
опубликованы еще в 1963 г. (Allgower) и вновь в 1975 году (Riiedi and Wolff) и в 1978 году
(Wolff et al. ). Данные, опубликованные Riiedi and Wolff, были предварительно посланы в
Journal of Trauma, однако в их публикации было отказано на основании отсутствия проспективного сравнительного исследования. Результаты были настолько очевидны, тем не
менее, что мы не считали возможным более отказываться от оперативного лечения ради
создания „контрольной группы пациентов".
С тех пор было опубликовано значительное число работ с убедительными данными: наиболее корректное исследование, посвященное сравнению патофизиологических последствий
консервативного и раннего оперативного лечения пациентов со множественными повреждениями, где было уделено особое внимание ранней фиксации переломов бедра, было выполненно группой под под руководством Border из Буффало, штат Нью-Йорк (Seibel et al 1985).
Они произвели анализ лечения пациентов с переломами и политравмой, половину из которых
лечили консервативно, а у другой половины выполнили экстренную оперативную репозицию и внутреннюю фиксацию. В обеих группах были выполнены одинаковые операции по поводу внутриполостных повреждений и была одинаковая политика в проведении
интенсивной терапии. Продолжительность искусственной вентиляции, число дней в
отделении интенсивной терапии, длительность лихорадки и количество метаболических
нарушений было значительно меньше у пациентов, перенесших операцию, включавшую
фиксацию переломов, особенно переломов бедренной кости. Особый интерес представляло сравнение содержания альвеоло-артериального градиента по кислороду у этих
двух групп пациентов. Нормализация данного показателя заняла всего лишь два-три дня
после экстренного оперативного вмешательства, включавшего внутреннюю фиксацию, и
более 10 дней в группе пациентов, леченных консервативно или после отсроченной внутренней фиксации. Аналогичные наблюдения были опубликованы Riska (1976, 1982), Gorisetal. (1982), Johnson et al. (1984), Border (1987) и Bone et al. (1989).
Из этих данных становится совершенно ясно, что многие осложнения, наблюдающиеся у пациентов со множественными повреждениями, возникают не вследствие первичной травмы, а, скорее, в результате методов лечения, таких, как так называемое „положение распятия" при вытяжении за бедро. Поэтому планирование экстренного лечения у
пациентов со множественной травмой должно включать стабилизацию переломов длинных костей, несмотря на приоритет, отдаваемый повреждению полостей тела.
Обобщая опыт последних двух десятилетий, можно сказать, что так называемое
„активное лечение травмы", включающее внутреннюю фиксацию длинных костей и таза,
не только имеет много преимуществ в плане быстрого и полного восстановления функции поврежденных конечностей, но и чрезвычайно важно для предотвращении заболеваемости и смертности пациентов в целом.
Что касается лечения костных повреждений, то переломы лучше всего оперировать
немедленно и еще до возникновения первичного отека. Гематому можно удалить, а фрагменты перелома пока еще свободно перемещаются, так что возможна минимальная девитализация фрагментов. Иссечение нежизнеспособных тканей и полное удаление гематомы являются более сложной задачей при выполнении отсроченной операции, что приводит
к риску оставления большей по объему питательной среды для бактерий. В случае экстренной операции большеберцовой кости следует „с любовью" относиться к коже по ее
передней поверхности. Нормальное кровоснабжение кожи в этой области довольно плохое и травма, приведшая к перелому, скорее всего, еще более его ухудшила. Если возникают
какие-либо сомнения в жизнеспособности этих отделов кожи после контузии, то операция должна быть отложена до полного восстановления микроциркуляции в контуженном
кожном покрове. Это обычно занимает от 6 до 10 дней. Если внутренняя фиксация противопоказана из-за плохого состояния мягких тканей, то ранняя стабилизация перелома
может быть выполнена при помощи наружного фиксатора в качестве либо временного,
либо окончательного решения этой проблемы (см. главу 5).
6. 2 О р г а н и з а ц и о н н ы е т р е б о в а н и я
Должно быть гарантировано соблюдение асептики в операционном зале. Высшая степень
профессионализма и дисциплины всех членов хирургической бригады — хирургов и сестер — столь же важны, сколь и техническое совершенство оборудования. Лучшим показателем асептики является количество инфекционных осложнений, которое не должно превышать 2% пои плановых операциях и закрытых переломах. Обязательным является
ведение статистики возникновения послеоперационных инфекций, отдельно по анатомическим регионам. Конкретные цифры для учреждения должны подвергаться сравнению с
установленными стандартами.
6. 3 Предупреждение раневой и н ф е к ц и и
Предупредить возникновение инфекционных осложнений можно прежде всего путем
уменьшения дополнительного бактериального загрязнения до операции. В случае открытых переломов наложенные на месте проишествия повязки должны закрывать рану вплоть
до момента полной готовности операционной бригады к работе. При этом отсрочка операции должна быть минимальной для предотвращения распространения бактерий. Важными
элементами в профилактике инфекции являются точная репозиция и оперативная стабилизация переломов, равно как и предотвращение возникновения послеоперационных гематом, сером и возникновения отека. Антибиотикопрофилактика описана в главе 20.
Более частое возникновение инфекционных осложнений при открытых переломах
является следствием деятельности всей системы экстренной медицинской помощи, а не
только следствием выполненной операции. В одной трети случаев открытых переломов с
обширной девитализацией мягких тканей рекомендуется плановая повторная некрэктомия через 48 часов. Она часто приводит к обнаружению большого количества нежизнеспособных тканей. Если развивается значительный послеоперационный отек и воспалительная реакция, то рану необходимо открыть, очистить и оставить края разведенными.
Первоначально закрытые переломы должны быть оставлены открытыми в тех же случаях,
что и открытые. Ключом к предотвращению и лечению раневой инфекции является удаление питательной среды для бактерий, т. е. нежизнеспособных тканей и гематомы.
Раны оставляют открытыми для дренирования, но не для дегидратации. Это означает
выполнение адаптации жизнеспособных тканей, и не требует оставления очень широкой
открытой раны. Кожу можно сопоставить там, где нет натяжения, однако при возникновении его кожа должна быть разведена. Образующийся в результате дефект кожи можно,
для предотвращения дегидратации, прикрыть компрессами, смоченными в физиологическом растворе, или „искусственной кожей", такой как Biobrane или Epigard. Их надо использовать таким образом, чтобы оставался возможным отток из раны.
Если все указанные меры были предприняты, то введение антибиотиков начинают в
приемном отделении, или, что еще лучше, на месте проишествия, и продолжают вплоть
до 24 часов. При этом значительно уменьшается частота возникновения раневой инфекции и остеита (Rittmann and Perren 1974). Тем не менее преимущества от использования
антибиотиков относительно невелики по сравнению с преимуществами от хорошего лечения раны.
6. 4 Общее руководство по в ы п о л н е н и ю операции
6. 4. 1 Предоперационное планирование
См. главу 2.
6. 4. 2 Подготовка операционного поля
К предоперационному планированию относятся четкие инструкции по иммобилизации
сломанной конечности во время укладки пациента на операционном столе и при осуществлении местной дезинфекции. Выполнение инструкций помогает избежать излишней
травматизации.
Чрезмерное бритье операционного поля не является обязательным и может быть даже
опасным, если выполнено за несколько часов до операции. Достаночно сбрить волосы с
кожи на ширину ладони на месте предполагаемого разреза тотчас до операции.
Операции на конечностях часто проводят с наложением пневматического турникета.
Турникет можно оставлять надутым до 2 часов. Давление воздуха должно быть точно измерено и контролироваться во время операции. Противопоказаниями к использованию
турникета являются острые или хронические циркуляторные нарушения и, в определенных случаях, открытые переломы.
Турникет уменьшает кровопотерю и поэтому укорачивает время операции вследствие
чистого и „сухого" операционного поля. Опасность состоит в возникновении ищемического повреждения ткани, подчас необратимого. Мнения о прозрачной самоклеящейся
пленке противоречивы и ее использование не является обязательным. Пленка имеет преимущества лишь в том случае, если она плотно прилегает к коже во время операции. В
противном случае ее действие может быть контрпродуктивным и даже увеличивать бактериальное загрязнение в области повреждения.
6. 4. 3 Предоперационные инструкции и подготовка инструментов и имплантатов
С тех пор, как внутреннюю фиксацию начали проводить в острой фазе и непосредственно после поступления больного, приобрело исключительную важность наличие достаточного количества необходимых инструментов и, в особенности, наиболее часто используемых имплантатов.
Операционная бригада нуждается в точных инструкциях относительно планируемого
хирургом метода внутренней фиксации. Это включает в себя указания по подготовке стандартных наборов, специальных инструментов, а также возможно потребующихся имплантатов. Для проведения операции без задержки необходим хорошо подготовленный стол с
инструментами. Все хирургическое оборудование должно находиться под постоянным
контролем качества. Обязательным является правильное хранение инструментов.
6. 4. 4 Операция
По косметическим причинам разрезы желательно выполнять параллельно линиям Лангера,
особенно в диафизарных областях костей. Как правило, выполняют прямые разрезы вдоль
линий, которые имеют точные анатомические ориентиры и могут быть продолжены на прилежащие регионы во время этой операции или последующих Около суставов, особенно коленного, ряд факторов (характер кровоснабжения, необходимость создания адекватного доступа, а также возможность последующей имплантации искусственного сустава) вынуждает
выполнять продольные разрезы под углом 90° к линиям Лангера. С мягкими тканями необходимо обращаться бережно, для чего требуются нетравмирующие инструменты. Мы стараемся свести до минимума возможную девитализацию и избежать образования некроза тканей
после чрезмерного использования лигатур или диатермии. Выполнение всех этих принципов
является принципиально важным для предотвращения инфекции.
Во время операции и, особенно, во время сверления, мы регулярно орошаем операционное поле раствором Рингера. Мы делаем это по двум причинам. Первая — ирригация физически удаляет бактериальное загрязнение, возникающее как из воздуха, так и вследствии манипуляций операционной бригады. Вторая причина - орошение предотвращает высушивание
тканей. Добавление местнодействующих антибиотиков может иметь некоторые преимущества, однако данные, подтверждающие эту точку зрения, отсутствуют. Если их все-таки использовать лестно, то они должны отличаться от применяемых системных антибиотиков. Для
удаления крови и тканевых жидкостей мы применяем чаще отсасывание, чем промокание.
Специальное отсасывающее устройство предотвращает частую возможную закупорку шлангов и обеспечивает, даже при интенсивном промывании, хороший обзор операционного поля.
После разделения мягких тканей экспозиция самого перелома осуществляется при
помощи крючков Хомана. Их нужно использовать с особенной осторожностью, поскольку они могут многократно увеличивать приложенную к ним силу. Их положение нужно
время от времени менять для предотвращения некроза тканей вследствие давления.
Следует избегать излишней отслойки надкостницы. Достаточной экспозиции перелома
можно обычно достичь мобилизацией 2-3 мм надкостницы вдоль линии перелома. Затем
необходимо полностью выделить перелом и очистить поверхности перелома от сгустков
крови и тканей. Репозицию необходимо выполнить как можно более атравматично.
Принципы репозиции см. в главе 2.
6. 4. 5 Пересадка губчатой кости
При свежих переломах, когда после репозиции остаются дефекты кортикальной кости,
рекомендуется аутотрансплантация губчатого вещества. В принципе уже на стадии предоперационного планирования следует учесть необходимость подготовки области для забора губчатого вещества кости одновременно с основным операционным полем. Если
требуется пересадка губчатой кости, то последняя должна быть взята до осуществления
доступа к перелому.
Большой вертел является прекрасным источником чистой губчатой кости. Кортико-спонгиозные трансплантаты лучше всего забирать из крыльев подвздошной кости, оставляя
гребень интактным. Наиболее часто источником губчатой кости, равно как и кортикоспонгизоных аутотрансплантатов, служит околокрестцовая область подвздошной кости
(см. рис. 19. 2).
Костные трансплантаты до использования необходимо поместить в смоченную в физиологическом растворе или в крови салфетку. Погружения их в физиологический раствор
следует избегать.
6. 4. 6 Закрытие раны
Успех или неудача внутренней фиксации зависят, в значительной степени, от обращения
с мягкими тканями во время доступа и закрытия раны. Фасцию закрывают без натяжения рассасывающимися нитями. Если имеется хотя бы малейшая опасность компартментсиндрома, как например в переднем большеберцовом ложе, то фасцию зашивать нельзя.
Компартмент-синдром с повышенным давлением в замкнутом пространстве может привести к необходимости фасциотомии.
После осторожной адаптации глубокой фасции нет необходимости дополнительного
зашивания, в том числе зашивания подкожной клетчатки. Мы используем вакуумный
дренаж в течение 24-48 часов для предотвращения образования гематом или сером.
Исключительное значение для получения хороших косметических результатов имеет
точная адаптация дермы. Кожу закрывают вертикальными матрасными швами — либо
одиночными, либо в виде непрерывного шва (рис. 6. 1). Точная адаптация кожи при помощи скобок сложна. Используют нерассасывающиеся нити 3/0 или 4/0.
Необходимо избегать закрытия раны в условиях натяжения. В этих случаях выполняют лишь сведение краев кожи без натяжения. Если есть хотя бы малейшее сомнение, то
рану следует оставить открытой. Временное закрытие ее можно выполнить при помощи
синтетической кожи (Epigard). Перемещение лоскутов в качестве первичной операциивыполнять не рекомендуется. Специальное перемещение тканей может быть сочтено необходимым лишь при открытых переломах на более позднем этапе, (см. главу 17).
Описание укладки пациента после операции см. на рис. 6. 3.
Рис. 6. 1 Закрытие раны; наиболее важным фактором для получения хорошего косметического результата является точная адаптация дермального слоя!
а Классический матрасный шов по Донати (Donati), дающий очень хорошие косметическиерезулътаты, адаптирует кожу без нарушения микроциркуляции.
b Модификация Аллъговера (Aligower) шва по Донати, где край раны с сомнительной микроциркуляцией (в особенности если это лоскут) захвачен лишь интрадермально.
с Тот же модифицированный шов Донати в виде непрерывного шва.
Рис. 6. 2 Двойная U-образная шина. Эта шина особенно полезна после переломов пилона и переломов мыщелков и предупреждает развитие конской стопы, Pes equinus.
а Два гипсовых бинта накладывают при согнутых на 90° коленном и голеностопном суставах.
b Двойная U-образная шина защищает процесс заживления и позволяет раннее начало тыльного сгибания в голеностопном суставе.
Рис. 6. 1
Рис. 6. 2
Рис. 6. 3 Три стандартных положения пациента после операции.
а При переломах большеберцовой кости ноге придают возвышенное положение на специальной раме, покрытой
мягкой поролоновой прокладкой. Колено согнуто на 45°, а голеностопный сустав - на 90°. Шина смонтирована
таким образом, что стопа опирается о поролоновую подушечку.
b При переломах средних и дистальных отделов бедренной кости пациенту на первые 4-6 дней придают положение 90/90/90. Это положение предупреждает порочный спаечный процесс в области трехглавой мышцы и облегчает раннюю послеоперационную мобилизацию. Пациент может покидать кровать через 4-6 дней, однако
вновь принимает это положение, когда лежит - до восстановления подвижности в коленном суставе в пределах
0°-120°.
с Положение конечности после перелома предплечья и кисти. Локоть согнут на 80°-90° и расположен выше плечевого сустава. Рука при помощи специальной повязки подвешена к стойке для капельниц. Кисть находится в
положении супинации.
Рис. 6. 3
6. 5 А н т и б и о т и к и
Риск возникновения инфекции требует оценки: он зависит от типа перелома, его формы,
конкретной локализации на конечности и от его сложности (открытый перелом, повреждения, прошедшее со времени травмы время). По сравнению с этими факторами антибиотики играют вторичную роль. Если уровень инфекционных осложнений в определенном
учреждении при лечении закрытых переломов методами открытой репозиции и внутренней фиксации (АО) остается постоянно ниже 2%, то антибиотикопрофилактика не является обязательной при свежих простых закрытых переломах верхних и нижних конечностей у пациентов без дополнительных факторов риска. В то же время профилактика
антибиотиками целесообразна у пациентов со сложными переломами с вовлечением суставов и при любых переломах тазобедренного сустава, а также при наличии открытых
переломов. Лекарства необходимо применять внутривенно во время начала анестезии или
при поступлении пациента в приемное отделение. Профилактическое применение антиобиотиков ни в коей мере не заменяет тщательной очистки раны и интенсивного лаважа
значительным количеством изотонического раствора Рингера во время операции и в конце
ее (см. главу 20, посвященную инфекции). Именно механический элемент лаважа является наиболее эффективным. Местное добавление антибиотиков не влияет значительно
на снижение частоты инфекционных осложнений. При очистке раны может быть полезным использование воздуха под высоким давлением.
6. 6 П р е д у п р е ж д е н и е т р о м б о э м б о л и и
Лучше всего нормализует местный кровоток ранняя активная безболезненная мобилизация — это одна из причин для раннего выполнения внутренней фиксации с последующей
активной мобилизацией под руководством специалиста по лечебной физкультуре.
Существует четыре возможности предупреждения тромбоэмболии — Декстран (Dextran), Гепарин (Heparin), Дикумарин (Dicoumarin) и механические приспособления. У
пациентов с травмой последние редко применимы.
Наиболее простая профилактика во время кратковременной иммобилизации (до одной недели) достигается посредством введения декстрана со средним молекулярным весом 70. 000. В начале анестезии внутривенно вводят 500 мл декстрана. Аналогичную вторую дозу вводят через 8 часов и третью — через 24 часа при отсутствии противопоказаний
ко введению 1500 мл декстрана в течение суток (например, пожилые пациенты с сердечными заболеваниями). Для предупреждения анафилактических реакций необходимо до
инфузии декстрана ввести Хаттен (Hatten). Кроме исключительной простоты этого профилактического лечения, еще одним преимуществом использования декстрана является
возможность раннего восстановления объема циркулирующей крови.
Низкомолекулярный гепарин также исключительно важен и рекомендуется при длительной иммобилизации: два раза 5000 ИЕ подкожно или один раз 5000 ИЕ. Кровотечения возникают крайне редко.
Другой альтернативой или заменой гепарину является длительная антикоагуляционная терапия препаратами группы дикумарина. Последние особенно важны в тех случаях,
когда начало мобилизации сложно предсказать, а также в случае перелома таза и тазобедренного сустава. У пожилых пациентов риск длительной антикоагуляционной терапии
должен быть подвергнут сравнению с опасностью и возможностью легочной эмболии.
6. 7
Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е н а б л ю д е н и е за з а ж и в л е н и е м к о с т и
6. 7. 1 Общие з а м е ч а н и я
Рентгенологическая картина заживления кости тесно связана с методом лечения. Мы учитываем, что ответом природы на потерю костной целостности является постепенная стабилизация кости периостальной грануляционной тканью, которая занимает значительную область
вокруг зоны перелома. Происходит также формирование и эндоостальной грануляционной
ткани, однако она оказывает незначительное влияние на возможное образование прочной1
кости вследствие большого рычага фрагментов по отношению к небольшому костномозговому
каналу.
Это манжетоподобное объемное скопление ткани вокруг кости — называемое „каллус" (или
костная мозоль) — значительно уменьшает рычаг между костными фрагментами и зонами
регенерации. Кальцификация начинается на периферии и медленно распространяется к центру перелома, где первоначально образованные волокна постепенно превращаются в матричные гаверсовы системы.
Cave (1958) из Бостона определил, что природа обладает потенциалом, способным значительно ускорить процесс заживления кортикальной кости. Он обнаружил, что относительно
стабильные переломы кортикальной кости при консервативном лечении требуют лишь минимального образования видимой костной мозоли для истинной стабильности. Danis (1947)
ясно продемонстрировал, что стабильная внутренняя фиксация кровоснабжающейся кости
полностью приводит в действие этот „потенциал заживления". Стимулируется гаверсова
перестройка (ремоделирование) кровоснабжаемого кортикального слоя, прилежащего к перелому и возникает „сваривание" сопоставленных и стабильно фиксированных фрагментов.
На основе рентгенологической картины этого бескостная мозольного прямого заживления
Danis назвал этот тип заживления „soudure autogene".
Schenk и Willenegger (1964) в их примечательном гистологическом исследовании лучевой
кости у собак после остеотомии и стабильной фиксации полностью подтвердили чисто эмпирические заключения Danis и продемонстрировали „безмозольное заживление" путем ремоделирования гаверсовых остеонов с образованием костной мозоли минимальных размеров,
невидимой на рентгенограмме. По аналогии со знакомыми терминами, используемыми для
характеристики заживления раны (первичное и вторичное) был выбран термин первичного
(или прямого) заживления кости.
АО, к сожалению, зарегистрировала тот факт, что фиксация пластиной поперечной остеотомии лучевой кости собаки привела к прекрасному первичному контакту и закрытию щели
перелома. Однако не было в должной степени оценено то, что в этом конкретном случае, иллюстрирующем прекрасное применение фиксации пластиной для стабилизации поперечного перелома, область перелома была хорошо защищена интактной локтевой костью.
В течение последних двух десятилетий стали очевидными две факта. Во- первых, внутренняя фиксация поперечных или коротких косых переломов несущей нагрузку кости с использованием одной лишь пластины не обеспечивает адекватной стабильности и поэтому требует
дополнительных мер по созданию стабильности в противолежащем кортикальном слое. В
больших костях, бедренной и большеберцовой, этого можно с успехом достичь, применяя
межфрагментарные стягивающие шурупы. Наложение таких шурупов через пластину имеет
ряд преимуществ. Иногда тип перелома требует введения межфрагментарного стягивающего
шурупа вне пластины. При переломах небольших костей, как лучевая и плечевая, чрезмерное
сгибание пластины вызывает адекватную компрессию противолежащего кортикального слоя
для обеспечения его заживления, если, конечно, нет дефекта кости или тяжелого раздробления. Довольно очевидно, что принципы сверхсгибания и наложения межфрагментарных
шурупов могут со взаимной выгодой использоваться вместе.
Выводом из этих находок являет необходимость компенсации любого дефекта в противолежащем от пластины кортикальном слое путем трансплантации аутогенной губчатой кости.
Вторым фактом, нуждающемся в подчеркивании, является изначально ложное толкование АО
первичного заживления кости в качестве общего принципа, к которому следует стремиться
при любых методах оперативного лечения переломов. Ничто не может быть столь далеко от
истины. Первичное прямое заживление кости важно лишь для одной формы лечения: компрессионной фиксации стягивающими шурупами, в большинстве случаев защищенными нейтрализационными пластинами. Стабилизация интрамедуллярным гвоздем, как и методами наружной фиксации, требует, как правило, образования рентгенологически видимой костной
мозоли. При этом очень много зависит от ответа природы на менее жесткую стабилизацию
перелома.
6. 7. 2 Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я о ц е н к а переломов,
с т а б и л и з и р о в а н н ы х с т я г и в а ю щ и м и шурупами и п л а с т и н а м и
В идеальном случае переломы после стабильной компрессионной фиксации консолидируются
без образования рентгенологически видимой костной мозоли: это „первичное", или „прямое",
заживление кости. В начале эры стабильного остеосинтеза в 30% случаев переломов диафиза
большеберцовой кости отмечалось первичное заживление кости (в основном — простая фиксация шурупами; Corrodi I962). В более поздних сериях (в основном —остеосинтез пластинами) первичное заживление отмечалось в 70% случаев (Muller et al. 1963). Любое отклонение от
процесса первичного заживления кости (особенно появление костной мозоли) должно рассматриваться как предупреждающий знак и причина его должна быть изучена.
Плановое клиническое и рентгенологическое наблюдение обычно показано через 6, 10 и
16 недель после остеосинтеза. Контроль через 16 недель особенно важен, поскольку в это время большинство переломов срастаются клинически и любое нарушение заживления кости
можно ясно распознать и коррегировать путем вторичной пересадки губчатого вещества, повторного остеосинтеза и т. д.
Чрезвычайно интересно изучение линий перелома на послеоперационных рентгенограммах. В идеальном случае непосредственно после операции линии еле видны, однако дальнейшее заживление может развиваться в двух направлениях. В норме эти линии становятся еще
менее различимыми и исчезают в течение 8-12 недель, когда возвращается способность зоны
перелома нести возрастающую нагрузку. Иногда же, напротив, эти линии перелома становятся
лучше видны, характеризуя остеолиз, который надо интерпретировать, как признак наличия
механических движений в области перелома. Этот феномен представляет собой тревожный
знак после компрессионного остеосинтеза. В таком случае пациент должен уменьшить или
даже прекратить нагрузку весом, однако может продолжать активную мобилизацию прилежащих суставов. Остеолиз должен уменьшиться в течение 4 недель без существенного развития периостального или эндоостального костной мозоли. (Если не принимать во внимание
механические причины, то зоны остеолиза вокруг резьбы шурупов отмечаются в основном при
распространенной инфекции).
Появление периостальной костной мозоли всегда указывает на нестабильность перелома, фиксированного стягивающими шурупами и пластинами. Мы дополнительно выделяем
два типа костной мозоли: „ирригационная костная мозоль" (,, Irritation"=раздражение) и
„фиксационная костная мозоль". Мы говорим об ирригационной костной мозоли, когда возникает облакообразная, с нечеткими контурами тень, не образующая соединительного мостика над зоной перелома. Ирритационная мозоль требует полного устранения нагрузки весом. В течение нескольких недель отсутствие нагрузки приводит, как правило, к изменению
структуры костной мозоли и появлению четкой границы, что указывает на способность зоны
перелома к несению нагрузки.
Если остеолиз или образование ирригационной костной мозоли, т. е. задержка заживления, не определены вовремя и не подверглись лечению до 15-20 недели после операции, то
пластина подвергнется вскоре „усталости " и сломается. Переломы пластин являются в меньшей степени результатом плохого качества материала и в гораздо большей — результатом
„биомеханических ошибок" в технике остеосинтеза, ошибок в послеоперационном лечении и/или некооперативнести пациента!
6. 8
С п е ц и а л ь н ы е у к а з а н и я по п о с л е о п е р а ц и о н н о м у л е ч е н и ю и к о н т р о л ю
з а с о с т о я н и е м п а ц и е н т о в п р и н а и б о л е е частых п е р е л о м а х
6. 8. 1 Общие рекомендации
Послеоперационное лечение и контроль за состоянием пациентов имеют своей целью
сохранение шаткого баланса между предупреждением болезни перелома и, в особенности, облакобразной деминерализации кости. Последняя возникает вследствии ранней функциональной нагрузки движением и частичной нагрузки весом с одной стороны, и, с другой стороны, сверхэнтузиазмом в отношении активности, ставящим под угрозу результаты
внутренней фиксации. В принципе, оперировавший хирург имеет наибольшую информацию для оценки результата и связанными с ним рекомендациями относительно плана
послеоперационного лечения, касающегося нагрузки весом, рентгенологического контроля и т. д.
В качестве общего правила можно рекомендовать частичную нагрузку весом от 10 до
15 кг и — что касается верхней конечности — активную мобилизацию. Эти мероприятия
предотвратят развитие болезни перелома, обсуждавшейся в главе 1. Такая физиологическая нагрузка должна быть возможна после остеосинтеза большинства переломов.
Необходимо подчеркнуть, что показания к послеоперационному лечению, которые
представлены в данном разделе, основываются на „современном состоянии дел" во внутренней фиксации. При подсчете количества дней после операции дату оперативного вмешательства принимают за нулевой день.
Лечащий врач/хирург будет взаимосвязывать свои рекомендации с течением конкретного процесса заживления (срастания перелома) у конкретного пациента, основываясь на
клинических данных и рентгенологической картине. У всех пациентов при увеличении
нагрузки весом и мобилизации должны отсутствовать классические тревожные признаки —
боль, отек и воспалительное покраснение — поврежденной конечности. Появление их требует создания полного покоя до выяснения причин их возникновения лечащим врачом/
хирургом.
Поднятие поврежденной конечности выше уровня сердца является общей рекомендацией для первых послеоперационных дней, однако при этом пациенты с повреждениями верхних конечностей не должны быть лишены возможности очень рано покидать больничную койку. Даже для пациентов с переломами нижних конечностей рекомендуется
временное прерывание возвышенного положения конечности и усаживание в кровати
(выпрямленная грудная клетка!). Не менее важно и раннее начало тренировок по поддержанию прямого положения тела в целом. У более травмированных пациентов ранее расправление грудной клетки, сидячее положение и тренировка прямого положения вне кровати являются наиболее эффективными средствами предотвращения сердечно-легочных
осложнений.
6. 8. 1. 1 План увеличения нагрузки весом и рентгенологический контроль
при переломах нижней конечности
Рентгенологический контроль обязателен через 6 и 12 недель. В это время в нормальной
кости уже произошло заживление, и тогда, как правило, уже возможна полная нагрузка
весом и поврежденной конечности, за исключением контактных видов спорта или других
связанных с повышенной физической нагрузкой занятий. Через 12 недель возникающие
осложнения обычно имеют клиническую и рентгенологическую симптоматику и могут
быть успешно коррегированы после внесения необходимых изменений в план лечения.
6. 8. 2 Схема постепенного увеличения функциональной и весовой нагрузки
при типичных переломах нижней конечности
6. 8. 2. 1 Расписание в соответствии с „Современным состоянием дел
в открытой репозиции и внутренней фиксации"
Нижняя конечность (табл. 6. 2),
Активные движения: через 24 часа после операции.
Постоянное пассивное движение (Continious Passive Motion = СРМ): непосредственно
после операции при переломах в области колена.
Частичная нагрузка весом: как правило, около 10 кг через 3-4 дня, однако при некоторых
суставных переломах с наличием мелких фрагментов — лишь через 8-10 дней.
Верхняя конечность.
Практически отсутствуют переломы верхней конечности, после которых, при условии
стабильной фиксации, не может быть начата активная мобилизация. Для удобства пациента при переломах дистальных отделов предплечья желательно накладывать, съемную
шину на 3-4 недели. При этом ежедневные упражнения должны выполняться вне шины.
Переломы в области локтевого сустава необходимо лечить при помощи СРМ сразу после
операции.
6. 9 Удаление м е т а л л а
6. 9. 1 Верхняя конечность
На верхней конечности, как правило, металлические имплантаты могут быть оставлены.
Удаление металла должно быть выполнено лишь в случае воспалительной реакции или если
имплантат причиняет пациенту чисто механические неудобства. Удаление пластины с
плечевой или с проксимальных отделов лучевой кости подвергает большой опасности
лучевой нерв и должно быть предпринято лишь при наличии существенных клинических
симптомов.
6. 9. 2 Н и ж н я я конечность
На нижней конечности показания к удалению металла зависит от типа имплантата и его
металлургического состава. Отдельные шурупы, выполненные из стали 316L, а также пластины и шурупы из чистого титана могут быть, как правило, оставлены. Титановые имплантаты поэтому имеют значительные преимущества над имплантатами из нержавеюшей
стали в виде отсутствии необходимости второй операции. Имплантаты из нержавеющей
стали удаляют с несущих нагрузку костей через сроки, указанные в таблице 6. 3.
Таблица 6. 2. Расписание рекомендуемых рентгенологических и клинических обследований пациента
и сроки полной нагрузки.
Тип
перелома
Рентгенологически
Полная активность
и клинический
активность без перегрузок
контроль (нед. ) или контактных видов
спорта (нед. )
44
Al, 2, 3
81. 2
В3
4/8
4/8
4/8/12
8-12
12
12
43
Al, 2
A3
В1
82. 3
С1
С2, 3
8/12
8/12/16
8/12
8/12/16
8/12
8/12/16
12-16
16
12
16
12
16
42
Al, 2 стягив. щур. +нейтр. пласт.
А1,
2,
3
интрамед.
гвоздь
8.
81. 2 стягив. шур. +нейтр. пласт.
В3 стягив. шур. +нейтр. пласт.
С1 мостообр. пласт.
С2 стягив. шур. +нейтр. пласт.
С2интрамед. гвоздь
С2 мостообр. пласт.
С3
интрамед.
гвоздь.
блокиров.
8/12
12
8/12
8/12/16
8/12/16
8/12/16
8/12/16
8/12/16
8/12/16
12-16
4-8
12
16
16-20
16-20
8-12
16-20
12-20
СРМ!8
СРМ!8/12/16
СРМ14/8
CPMI4/8/12'
CPM14/8/12
СРМ14/8/12
СРМ!4/8/12'
8
16
8
12-16
8
12
12-16
4/8/12
4/8/12/16
4/8/12
4/8/12/16
4/8/12
4/8/12/16
4/8/12/16
12-16
16-20
8-12
12-16
12
16-20
16-24
41 А1. 2
A3
Bl
82.
Cl
С2
С3
3
33 А1, 2
A3
В1,
В3
С1
С2
С3
2
32 А1, 2 пластина
4/8/12/16/20
Al
интрамед.
гвоздь,
обычн.
8/16
А2, 3 интрамед. гвоздь, обычн. 8/16
В
1,
2,
3
пластина
4/8/12/16/20
В1, 2, 3интрамед гвоздь, блокиров. 8/16/20
С1,
3
мостообр.
пласт.
4/8/12/16/20
С1, 2, 3интрамед. гвоздь, блокиров, 4/8/12/16
16-20
12-16
6-10
16-24
16-20
16-24
12-20
31
8-12
12-16
1-2
12-16
12-30
10-?
Al
А2,
81
82
83
С1,
3
2,
• Томография через 12 недель
3
8/12
4/8/12
4/8
8/12
4/8/12
4/8/12
Таблица 6. 3. Сроки удаления металла.
Кость/перелом
Время после имплантации
Переломы лодыжек
8-12 мес.
Pilon tibial
12-18 мес.
Диафиз большеберцовой кости:
Пластина
12-18 мес.
Интрамедуллярный гвоздь
18-24 мес.
Головка большеберцовой кости
12-18 мес.
Надколенник, связывание
8-12 мес.
Мыщелки бедра
12-24 мес.
Диафиз бедренной кости:
Одна пластина
24-36 мес.
Две пластины Начиная с 18 мес. в два
Интрамедуллярный
гвоздь
24-36
мес.
Чрезвертельный и шейхи бедра
12-18 мес.
Таз (лишь в случае жалоб) с 10 мес.
Верхняя конечность (не обязат. ) 12-18 мес.
этапа
(интервал
6
мес.
)
Эти данные касаются лишь переломов при неосложненном течении процесса заживления
и не относятся к остеосинтезу псевдоартрозов после сложных переломов или состояния
после инфекции, когда показания нужно ставить индивидуально.
7
ЛОПАТКА, КЛЮЧИЦА, ПЛЕЧО
7. 1 П е р е л о м ы л о п а т к и
Переломы лопатки являются редкими повреждениями и, как правило, возникают вследствие воздействия мощной прямой силы на плечевой сустав и грудную клетку. Поэтому
эти повреждения часто выявляют у пациентов с политравмой. Поскольку основные части лопатки окружены мышцами, выполняющими роль шины, то большинство переломов
этой кости имеют минимальное смещение и их можно лечить консервативно.
7. 1. 1 Классификация переломов лопатки
Мы выделяем внутрисуставные, стабильные внесуставные, нестабильные внесуставные
переломы лопатки, что зависит от их локализации по отношению к суставной впадине и
от стабильности плечевого сустава в целом.
Исключительно редкие внутрисуставные переломы (рис. 7. 1а), как правило, представлены поперечным переломом Glenoid (суставной ямки). Откалывание больших фрагментов суставной ямки обычно связано с вывихом или частичным смещением головки плечевой кости.
Стабильные внесуставные переломы (рис. 7. 2а), включающие в себя повреждения тела
и отростков лопатки, могут быть простыми и сложными. Переломы шейки лопатки, несмотря на некоторое смещение, обычно являются достаточно стабильными переломами
и также относятся к этой категории.
Нестабильные внесуставные переломы шейки (рис. 7. 3а) обычно связаны с переломами Proc, coracoideus или Acromion. Для них также типичен одновременный перелом ключицы. Последнее сочетание — перелом шейки и ключицы, делает поврежденный сустав
излишне мобильным и вызывает тенденцию к ротационному смещению плеча в каудальном направлении под действием веса руки. Для возникновения такого сложного повреждения необходимо действие мощной силы — аналогично перелому тазового кольца — а это
часто приводит к переломам 3-4 ребер или повреждению Plexus brachialis и крупных
сосудов.
7. 1. 2 Показания к оперативному лечению
Внутреннюю фиксацию по поводу поперечных и краевых переломов Glenoid (рис. 7. 1а)
переломов лучше всего выполнять при помощи малых спонгиозных шурупов (рис. 7. 1b).
Стабильные внесуставные переломы (рис. 7. 2а) необходимо лечить консервативно при
помощи повязки Дезо; кость практически всегда срастается и функциональная недостаточность возникает редко. Показаниями к операции могут служить лишь сильно смещенные и нестабильные переломы шейки, Acromion или Proc, coracoideus (рис. 7. 2b).
При нестабильных переломах шейки и ключицы (рис. 7. 3а) сначала необходимо оперировать ключицу и фиксировать ее динамической компрессионной пластиной (DCP) толщиной 3, 5 мм (рис. 7. 3b) или реконструкционной пластиной (рис. 7. 6b). При выполнении
этой процедуры обычно происходит частичная репозиция перелома шейки и восстанавливается стабильность плечевого сустава, так что остеосинтез перелома шейки становится необязательным. Тем не менее переломы шейки и тела с большим смещением (рис. 7. 2а)
могут также потребовать открытой репозиции и внутренней фиксации одиночными шурупами, короткой 3, 5 мм DCP или треть-трубчатой пластиной (рис. 7. 2b).
Рис. 7. 1
а Внутрисуставной перелом гленоида со смещением.
b После открытой репозиции и фиксации двумя кортикальными шурупами 3, 5 мм.
Рис. 7. 2
а Внесуставной перелом гленоида с сильным смещением.
b открытая репозиция и внутренняя фиксация короткой 3, 5-мм DCP или треть-трубчатой пластиной показаны
лишь в случае значительного с мещения суставной ямки по отношению к остальной части лопатки. При незначительном смешении к хорошим функциональным результатам приводит консервативное лечение.
Рис. 7. 3 Смешанное повреждение с переломами суставной ямки, ости лопатки и ключицы в результате сильного удара по
плечу.
а Это приводит к возникновению нестабильности сустава с тенденцией ко вторичному смещению всего плечевого
пояса в каудальном направлении. Часто имеются сочетанные повреждения грудной клетки, переломы ребер и
повреждения сосудистых и нервных структур.
b Остеосинтез ключицы (3, 5-мм DCP или реконструкционной пластиной) является, как правило, достаточным
для восстановления стабильности и частичной репозиции перелома лопатки, так что остеосинтез последней необходим лишь в редких исключительных случаях.
Рис. 7. 1
Рис. 7. 2
Рис. 73
7. 1. 3- Доступ к плечевому суставу
При переломах шейки и тела лопатки лучшим обычно является задний доступ, в то время
как при переломах суставной ямки доступ лучше выполнять с вентральной стороны.
7. 1. 3. 1 Задний доступ (рис. 7. 4)
Для подхода к заднему отделу суставной ямки и к латеральному краю лопатки используют задний доступ с дугообразным разрезом кожи, идущим параллельно ости и медиальной границе лопатки (рис. 7. 4а). Задние отделы дельтовидной мышцы выделяют, отсекают
от Spina scapulae и отводят латерально. Под ней мы находим М. infraspinatus и М. teres minor
et major (рис. 7. 4b). Латеральный край лопатки выделяют в промежутке между М. infraspinatus и М. teres minor (рис. 7. 4b). Необходимо точно определить расположение двух нейроваскулярных структур: N. suprascapularis, который проходит через надлопаточную вырезку и иннервирует М. supraspinatus и М. infraspinatus и N. axillaris с сопровождающими
сосудами, огибающими шейку плечевой кости и могут быть повреждены вблизи суставной ямки. Для экспозиции тела лопатки — что редко необходимо — М. infraspinatus также
можно отделить от медиального края лопатки и отвернуть кнаружи, что, вероятно, менее
опасно, чем пересечение этой мышцы вблизи Tuberculum majus.
После вскрытия сзади капсулы сустава анатомическая реконструкция выглядит дос- таточно просто и массивный латеральный край лопатки позволяет выполнить надежный
остеосинтез при помощи треть-трубчатой пластины с тремя или четырьмя отверстиями
или используя 3, 5-мм DCP. Реконструкционные пластины используют реже.
Рис. 7. 4
а Разрез кожи начинают над пальпируемым задним краем акромиона, продолжают параллельно ости лопатки и
продолжают, слегка изогнув по направлению к нижнему краю лопатки.
/ Clavicula;. 2Acromion; 3N. suprascapularis; 4N. axillaris.
b M. deltoideus отсечена от ее прикрепления к ости лопатки и отведена латерально. Задняя поверхность плечевого
сустава и латеральный край лопатки выделены между М. infraspinatus и М. teres minor. Необходимо обязательно
соблюдать осторожность, чтобы не повредить N. axillaris и сопровождающие его сосуды, огибающие головку
плеча.
/ капсула сустава; 2 М. deltoideus; 3 А et V circumflexa scapulae; 4 N. axillaris и А et V. circumflexa humeri posterior;
5M. infraspinatus; 6 M. teres minor.
Рис. 7. 4
7. 1. 3. 2 Передний доступ (рис. 7. 5)
Передний и нижний края суставной ямки обнажаются при использовании классического
доступа к проксимальной части плечевой кости через бороздку между М. pectoralis и
М. deltoideus вдоль V. cephalica. В зависимости от конкретной ситуации сухожилие М. subscapularis пересекают, мобилизируют или оставляют интактным. Точная репозиция нижнего фрагмента Glenoid (прикрепление медиальной головки М. triceps) может оказаться
при использовании этого доступа достаточно сложным. Для улучшения обзора может возникнуть необходимость выполнения остеотомии Proc, coracoideus или использование
аксиллярного или даже дорзального доступа.
7. 1. 4 П о с л е о п е р а ц и о н н о е л е ч е н и е
Временная иммоблизация в повязке Гилькриста (Gilchrist) или Дезо (Desault) на 3-4 дня с
последующей осторожной пассивной и активной мобилизацией.
Рис. 7. 5
а Разрез кожи начинают над Proc, coracoideus и продолжают, слегка изогнув вдоль М. deltoideus, по направлению
Sulcus bicipitalis lateralis.
1N. axillaris; 2 Proc, coracoideus; 3Acromion; 4Clavicula.
b Проксимальный конец плечевой кости выделяют латеральнее V. cephalica, расположенной между М. deltoideus и
М. pectoralis major. Возможно удлинение разреза для доступа к Tub. majus путем отсечения М. deltoideus от ключицы, при необходимости - с остеотомией акромиона.
1V. cephalica; 2 сухожилие длинной головки М. biceps; 3 М. deltoideus; 4 М. pectoralis major; 5 короткая головка
М. biceps, М. coracobrachalis; 6M. subscapularis.
Рис. 7. 5
7. 2
П е р е л о м ы к л ю ч и ц ы ( в к л ю ч а я в ы в и х и в с м е ж н ы х суставах)
Переломы диафиза ключицы обычно заживают даже без иммобилизации и поэтому в большинстве случае подлежат консервативному лечению. Операция часто приводит к образованию некрасивых, болезненных рубцов и часто псевдоартрозов, которые достаточно редки
после консервативного лечения.
7. 2. 1 П о к а з а н и я к о п е р а ц и и
Показаниями к операции считаются следущие типы повреждений: открытые переломы;
переломы, сочетанные с нейроваскулярными повреждениями; и переломы, сочетанные с
переломами шейки лопатки. Операция также может быть показана, если один из фрагментов имеет тенденцию к перфорации кожи; при значительно смещенных латеральных
переломах; и болезненных псевдоартрозах. 7. 2. 2 Д о с т у п к к л ю ч и ц е
Доступ „сабельный удар", расположенный параллельно линиям Лангера, обычно обеспечивает хорошую экспозицию кости и имеет косметические преимущества перед разрезом,
сделанным параллельно ключице.
7. 2. 3
В ы б о р имплантата
Наиболее подходящими имплантатами являются 3, 5-мм DCP (динамическая компрессионная пластина) и 3, 5-мм реконструкционная пластина. В связи с характером сил, действующих на ключицу, выбранная пластина должна иметь как минимум 6 или 7 отверстий.
Реконструкционную пластину лучше располагать по верхнему краю ключицы (рис. 7. 6а).
Если ее расположить по переднему краю, потребуется большая мобилизация, однако в
кость можно ввести более длинные шурупы и пластина лучше защищена мягкими тканями (рис. 7. 6b).
Нестабильные латеральные переломы ключицы со смещением могут потребовать фиксации стягивающей петлей через акромиально-ключичный сустав или использования
Т-пластины для малых фрагментов (рис. 7. 6с).
Если псевдоартрозы ключицы болезненны или мешают пациенту, то их необходимо
оперировать с использованием открытой репозиции и внутренней фиксации. Для лучшего
расположения 3, 5-мм DCP или реконструкционной пластины можно резецировать гипертрофическую костную мозоль. При плохой васкуляризации кости может потребоваться
аутотрансплантация губчатого вещеста.
Рис. 7. 6 В зависимости от типа перелома и величины смещения перелома середины диафиза ключицы используют 3, 5-мм
DCP или 3, 5-мм реконструкционную пластину.
а Реконструкционную пластину можно моделировать для точного соответствия верхней поверхности S-образной
ключицы.
b 3, 5-мм DCP или LC-DCP можно расположить по передней или вентральной поверхности ключицы, при этом
значительно более длинные шурупы будут надежно закреплены в кости.
с Латеральный перелом ключицы кажется довольно нестабильным и сложным для репозиции консервативными
способами. Для фиксации этого перелома мы можем использовать малую Т-образную пластину.
Рис. 7. 6
7. 2. 4 В ы в и х в г р у д и н н о - к л ю ч и ч н о м суставе
Выделяют два вида смещения: переднее и заднее. В зависимости от распространенности
повреждения на капсулярные и реберно-ключичные связки мы говорим о полных и неполных разрывах.
Несмотря на нестабильность, они редко являются показанием к первичной реконструкции. Если вопрос решен в пользу операции, то рекомендуется выполнение чрескостного шва рассасывающимися нитями Махоп или PDS. Металлические имплантаты использовать нельзя вследствие имеющейся у них тенденции к миграции.
7. 2. 5
Вывих в а к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н о м суставе
Art. acromioclavicularis (АС-сустав) играет важную роль в анатомии и функции плечевого
сустава. Полный вывих или частичный разрыв связок может вызывать болезненные ощущения и нарушения движений в плечевом суставе. Tossy et al. (1963) описывает три типа
повреждений АС-сустава:
Тип I: Растяжение и частичный разрыв АС-связок. Рентгенограммы под нагрузкой выявляют лишь незначительное смещение ключицы.
Тип II:
Разрыв АС-связок и растяжение корако-клавикулярных связок. На стрессовых
рентгенограммах половина диаметра латерального конца ключицы проецируется на Acromion.
Тип III:
Полный разрыв АС-связок и коракоклавикулярных связок; симптом „клавиши пианино". Рентгенограммы выявляют полное смещение ключицы. Расстояние между Proc, coracoideus и ключицей значительно больше, чем с противоположной стороны (рис. 7. 7а).
7. 2. 6 П о к а з а н и я к о п е р а ц и и
Повреждения типа Tossy III являются показаниями к оперативному лечению у молодых
взрослых или спортсменов. Операция заключается в первичном чрескостном шве акромиально-ключичного связочного аппарата и временной фиксации сустава. Конический
и трапециевидный отделы корако-клавикулярной связки восстанавливают лишь при наличии о с т а т к о в ткани этой связки. Разрушенный суставной диск должен быть удален.
Существуют различные методы временного артродеза АС-сустава — от стягивания
проволокой с использованием одной или двух спиц Киршнера до фиксации шурупом
ключице и Proc, coracoideus (рис. 7. 7b), а также артродез с использованием специально
разработанной крючковидной пластины. Поскольку спицы Киршнера имеют тенденцию
к миграции, мы рекомендуем временную фиксацию шурупом в сочетании с восстановлением связок или, в виде исключения, использование крючковидной пластины.
Рис. 7. 7
а Разрывы акромиально-ключичного сустава типа Tossi III у молодых, занимающихся спортом, пациентов могут
служить показанием к оперативному лечению.
b Мы предпочитаем при этом прямое восстановление оторванных по типу манжетки акромиально-ключичных
связок и капсулы рассасывающимися чрезкостными швами в сочетании с 4, 5-мм кортикальным шурупом или
6, 5-мм спонгиозным шурупом, введенными для сближения ключицы и Proc, coracoideus. Для предупреждения
расшатывания или усталостного перелома шурупа отверстие в ключице слегка рассверливают. Как правило, шуруп необходимо удалить через 6-8 недель. Для вторичных реконструктивных операций будут представлены различные другие методики оперативных вмешательств.
Рис. 7. 7
7. 3
Переломы плечевой кости
Лечение переломов плечевой кости, как и переломов других длинных костей, зависит в
значительной степени от локализации — проксимальный, диафизарным или дистальный.
Следующие разделы, в связи с этим, следует рассматривать независимо друг от друга.
7. 3. 1 П е р е л о м ы п р о к с и м а л ь н о й части плечевой кости
Переломы проксимальной части плечевой кости наиболее типичны для пожилых пациентов и возникают вследствие падения на плечевой сустав или на руку. У молодых пациентов более тяжелые повреждения (переломы типа С) наблюдают после воздействия энергии большой силы — при дорожно-транспортных или спортивных травмах, в особенности
при лыжных (горнолыжных) травмах. Прогноз зависит от степени смещения фрагментов
и повреждения нежных кровеносных сосудов, снабжающих головку плеча.
7. 3. 1. 1 Классификация переломов
Тип А:
Тип В:
Тип С:
Внесуставной/унифокальный (один фрагмент метафиза или бугорка).
Внесуставной/бифокальный (два или три фрагмента метафиза и/или бугорка).
Внутрисуставной вдоль анатомической шейки.
Иллюстрации и подгруппы см. в главе 1, аппендиксе А.
7. 3. 1. 2 Показания к оперативному лечению
Большинство переломов проксимальной части плечевой кости относятся к типу А и их,
за небольшим исключением, можно лечить консервативно. Операция может быть показана при переломо-вывихе, нестабильных переломах со значительным смещением, а также у пациентов с политравмой. Иногда между метафизом и фрагментами головки попадает сухожилие двуглавой мышцы, что не позволяет выполнить закрытую репозицию.
Если перелом кажется нестабильным после закрытой репозиции, то можно использовать чрескожное введение спиц Киршнера. Тем не менее стабильной фиксации, позволяющей функциональную нагрузку, можно достичь лишь при помощи открытой репозиции
и внутренней фиксации Т-пластиной с тремя или четырьмя отверстиями, расположенной
таким образом, чтобы не нарушить функцию длинного сухожилия М. biceps (рис. 7. 8b).
Для фиксации фрагмента головки обычно хорошо подходят спонгиозные шурупы 6, 5 мм
с резьбой по всей длине, в то время как для диафиза используют стандартные 4, 5-мм кортикальные шурупы. Смещенные оторвавшиеся фрагменты бугорка должны быть репонированы и фиксированы шурупами (рис. 7. 9b) или стянуты проволокой (рис. 7. 9с).
Рис. 7. 8
а Отрывные переломы Tub. majus без смещения или с незначительным смещением (тип Al) в большинстве случаев
можно лечить консервативно в повязке Гилькриста. При значительном смещении фрагментов, тем не менее,
репозиция является обязательной.
b Остеосинтез можно выполнить при помощи одного или двух 6, 5-мм спонгиозных шурупов
с или простого стягивания проволокой 1, 0 мм.
Рис. 7. 9
а Внесуставные переломы хирургической шейки плечевой кости со смещением типа A3. Если закрытая репозиция
ренняя фиксация.
b При наличии большого фрагмента головки лучшим способом стабилизации перелома является короткая Т-пластина. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не создавать помех движениям сухожилия двуглавой мышцы.
Рис. 7. 8
Рис. 7. 9
При переломах типа С показания к оперативному лечению зависят от степени смещения
фрагмента и возраста пациента. У пожилых пациентов большинство переломов лечат консервативно, в то время как в группе молодого возраста переломы со смещением оперируют. И вновь спицы Киршнера с резьбой могут быть применены чрескожно (рис. 7. 11а).
Если выбран метод открытой репозиции и внутренней фиксации, необходимо внимательно
отнестись к сохранению кровоснабжения головки плечевой кости. Анатомическая репозиция часто невозможна и не обязательна для функции. Основной целью является восстановление вращательной манжеты (большого и малого бугорков). Лучше всего этого
удается достичь при помощи стягивающей проволочной петли, которой фиксируют оба
бугорка к диафизу плечевой кости (рис. 7. 10b, 7. 11с). Дополнительное введение спонгиозных шурупов 4, 0 мм или 6, 5 мм может предотвратить варусное смещение головки. На
вальгусное положение фрагмента головки плечевой кости можно не обращать внимания,
если Tuberculum majus вследствие этого не занимает положения, препятствующего отведению руки в полном объеме.
7. 3. 1. 3 Доступ (см. рис. 7. 5)
Наилучший доступ к проксимальной части плечевой кости — через разрез вдоль бороздки
между М. pectoralis и М. deltoideus. Доступ может быть расширен посредством отсечения
дельтовидной мышцы от ключицы и плечевого отростка. При субкапитальных переломах
д и а ф и з почти всегда лежит подкожно и может быть помещен обратно под головку при
помощи малого костного ретрактора.
7. 3. 1. 4 Послеоперационное лечение
После операции руку необходимо поместить в позицию отведения и все физиотерапевтическое лечение начинать из этого положения. Необходимо избегать длительной иммобилизации плечевого сустава.
Рис. 7. 10
а Внесуставные переломы с наличием трех фрагментов (Collum chirurgicum + Tuberculum majus) с ротацией фрагмента головки (типа В2) можно репонировать лишь открытым способом.
b Фиксацию перелома можно выполнить Т-пластиной (Рис. 7. 9b), однако кажется более адекватным сочетание
принципов стягивания (проволочной петлей) бугорка с использованием одного или нескольких стягивающих
шурупов для фиксации фрагмента головки.
Рис. 7. 11
а Внутрисуставные переломы с наличием 3 или 4 фрагментов с вколочением малого фрагмента головки в диафиз
плечевой кости (тип С).
b Можно предпринять попытку закрытой репозиции и чрескожной фиксации спицами Киршнера. Если выбран
открытый метод репозиции обоих фрагментов бугорков, то необходимо соблюдать осторожность, чтобы сохранить анатомическую репозицию фрагмента головки и не нарушить его кровоснабжение.
с Притягивая большой и малый бугорки одной, двумя, или даже тремя петлями (стягивающей проволокой) в каудальном направлении, обычно удается очень аккуратно частично репонировать вколоченные фрагменты.
с ', с " В зависимости от конкретной ситуации могут быть дополнительно использованы стягивающие шурупы или спицы
Киршнера.
Рис. 7. 10
Рис. 7. 11
7. 3. 2 Переломы диафиза плечевой кости
7. 3. 2. 1 Классификация (см. главу I, аппендикс А)
Тип А:
Тип В:
Тип С:
Простые переломы: поперечные, спиральные или косые.
Один дополнительный фрагмент: клин или бабочка.
Сложные переломы: спиральные, сегментарные или многооскольчатые.
Большинство переломов плечевой кости можно с успехом лечить консервативно посредством первичной иммобилизации повязкой Дезо или Гилькриста. После исчезновения боли
и отека повязку можно заменить на пластмассовый ортез по Sarmiento. Клиническая консолидация наблюдается обычно через 3-6 недель. Тем не менее ортез необходимо сохранять до появления прочного сращения перелома, обычно около 8-10 недель.
7. 3. 2. 2 Показания к оперативному лечению
Показания могут быть разделены на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями являются: открытые переломы; переломы с первичным или вторичным парезом
N. radialis или повреждениями сосудов; наличие у пациента множественных повреждений;
двусторонние диафизарные переломы; одновременные переломы плеча и предплечья одной руки; патологические переломы; псевдоартрозы. Относительными показаниями являются нестабильные поперечные или короткие косые переломы, а также системные заболевания, как, например, болезнь Паркинсона.
7. 3. 2. 3 Хирургический доступ к диафизу плечевой кости (рис. 7. 12)
При большинстве переломов дистальных двух третей диафиза плечевой кости наиболее
безопасным доступом является задний, описанный Henry (1966). Пациента укладывают
на бок или, что еще лучше, на живот с опорным валиком под локтевым суставом. Это автоматически приводит к репозиции плечевой кости. Разрез кожи проходит по задней поверхности плеча вдоль линии, соединяющей задние края Akromion и Olecranon. После
рассечения поверхностной фасции указательный палец вводят в V-образную бороздку
между двумя поверхностными головками проксимальной части трехглавой мышцы (длинная и латеральные головки). Их разделяют в дистальном направлении на необходимое
расстояние тупо и остро. В глубине буквы V лежит N, radialis и сопутствующие сосуды,
пересекающие диафиз плечевой кости. Для экспозиции кости осторожно мобилизуют
N. radialis и дополнительно расщепляют медиальную головку М. triceps brachii. Для предотвращения ущемления N. radialis необходимо рассечь Septum intermusculare laterale.
Рис. 7. 12
а Для заднего доступа к плечу прямой разрез выполняют по линии между задним краем акромиона и олекраноном.
1 N, axillaris; 2N. radialis; 3 N. ulnaris; 4 Olecranon.
b Глубокое выделение начинают проксимально в области V-образного промежутка между длинной и боковой головками трехглавой мышцы. При помощи указательного пальца мы можем обе части мышцы выделить частично
тупым и частично острым путем. В глубине мы находим непосредственно N. radialis и сопровождающие его сосуды, которые в косом направлении огибают плечевую кость. После этого апоневроз трехглавой мышцы и ее медиальную головку разделяют так далеко в дистальном направлении, как это необходимо для выделения кости.
1 глубокая ветвь A. brachialis; 2 N. radialis; 3 N. cutaneus posterior; 4 Septum intermusculare externum; 5 капсула
сустава.
Рис. 7. 12
При переломах, распространяющихся на проксимальную треть плечевой кости, мы используем передний доступ (рис. 7. 5), который при необходимости может быть расширен.
Для наложения пластины на передне-внутреннюю поверхность плечевой кости необходимо частично отсечь от места прикрепления мышцы (М. pectoralis и М. deltoideus) и расщепить М. brachialis.
7. 3. 2. 4 Выбор имплантата
Даже при длинных спиральных переломах стягивающие шурупы, как таковые (рис. 7. 13а),
как и узкие 4, 5-мм DCP (рис. 7. 13b), не обеспечивают адекватной фиксации переломов
диафиза плечевой кости. Лучше всего их можно стабилизировать широкой 4, 5-мм DCP,
расположенной на дорзальной поверхности кости и действующей в качестве стяжки
(рис. 7. 14а, b). Пластину можно сместить под N. radialis и сосуды и при таком расположении удаление имплантата не может быть рекомендовано. Проксимальный и дистальный
основные фрагменты необходимо фиксировать как минимум тремя шурупами каждый, что
вызывает необходимость использования длинных пластин. При поперечных и коротких
косых переломах по мере возможности должен быть использован межфрагментарный
шуруп (рис. 7. 14а), а при мультифрагментарных переломах можно рекомендовать аутотрансплантацию губчатого вещества кости (рис. 7. 14b).
7. 3. 2. 5 Послеоперационное лечение
Рекомендуется немедленная активная физиотерапия.
Рис. 7. 13
а Для переломов диафиза плечевой кости фиксация шурупами всегда является механически недостаточной и почти
во всех случаях ведет к расшатыванию имплантатов и нарушению процесса сращения.
b Также и узкая 4, 5 мм-DCP или LC-DCP должны быть использованы лишь при исключительно тонкой плечевой
кости.
Рис. 7. 14 В качестве стандартного имплантата можно использовать широкую 4, 5-мм DCP или LC-DCP по дорзальной
поверхности диафиза плечевой кости.
а В случае короткого поперечного перелома стягивающий шуруп должен быть расположен поперек линии излома,
а для достижения хорошей репозиции и компрессии противоположного кортикального слоя пластину можно
слегка согнуть.
b При наличии многооскольчатого перелома рекомендуется использовать аутотрансплантацию губчатой кости.
В случаях, когда широкая DCP кажется слишком большой для маленькой плечевой кости, можно использовать
узкую 4, 5-мм DCP или, что предпочтительнее, узкую 4, 5-мм LC-DCP.
Предупреждение: необходимо внимательно следить, чтобы шурупы были отклонены друг от друга в той степени,
которую позволяет пластина, для предупреждения продольного разрушения отдаленного кортикального слоя.
Рис. 7. 13
Рис. 7, 14
7. 3. 3 П е р е л о м ы д и с т а л ь н о й части плечевой к о с т и
7. 3. 3. 1 Классификация (см. также главу 1)
Тип А:
Тип В:
Тип С:
Внесуставные переломы.
Внутрисуставные одномыщелковые переломы.
Внутрисуставные двумыщелковые переломы.
7. 3. 3. 2 Доступ (рис. 7. 15)
Лучшего обзора дистального конца плечевой кости мы достигаем при помощи заднего
доступа с остеотомией олекранона. Пациент лежит на животе, рука отведена, под локтевым суставом лежит валик (сравните с доступом к диафизу плечевой кости).
Разрез кожи производят по задней поверхности плеча, слегка огибая вокруг радиальной части Olecranon вдоль гребня локтевой кости (рис. 7. 15а). После идентификации локтевого нерва выполняют поперечную или V-образную остеотомию локтевого отростка
(рис. 7. 16). Это позволяет отодвинуть трехглавую мышцу проксимально и обнажить
Тrосhlеа и Capitulum humeri (рис. 7. 15b). После реконструкции плечевой кости остеотомированный Olecranon можно реконструировать посредством стягивания, для чего используют спицы Киршнера или один 6, 5-мм спонгиозный шуруп (рис. 7. 16b).
Рис. 7. 15
а Разрез кожи начинают над задней 1/3 дистального отдела плечевой кости, слегка огибая вокруг вершины локтевого отростка по направлению к заднему гребню локтевой кости.
1 N. radialis, 2 поверхностная ветвь N. radialis, 3 N. Ulnaris, 4 глубокая ветвь radialis на предплечье.
b Для лучшего доступа к дистальному концу плечевой кости выполняют остеотомию олекранона и отводят его в
проксимально-медиальном направлении. Лучевой нерв в области медиального надмыщелка следует идентифицировать, однако, не обязательно его выделять или отводить в сторону.
1М. triceps; 2 N. radialis, Septum intermusculare; 3N. cutaneus posterior; 4 N. ulnaris; 5 Olecranon; 6M. anconeus.
Рис. 7. 16
а Остеотомию локтевого отростка необходимо выполнять в форме небольшого клина для предупреждения ротационной нестабильности.
b Для остеосинтеза локтевого отростка мы предпочитаем стягивание проволокой в сочетании с введением спонгиозного шурупа 6, 5 мм в качестве внутренней шины
с или с введением двух спиц Киршнера.
Рис. 7. 15
Рис. 7. 16
7. 3. 3. 3 Внесуставные дистальные переломы плечевой кости (тип А)
Переломы типа А редки у взрослых, однако достаточно часто встречаются у детей. Переломы в детском возрасте лечат консервативно или, при наличии сложностей при репозиции, фиксируют спицами Киршнера. Поскольку у взрослых имеется тенденция к замедленной консолидации, то ставят показания ко внутренней фиксации.
В случае отрывов надмыщелка (рис. 7. 17) целесообразна фиксация стягивающими
шурупами (4, 0-мм спонгиозными или 3, 5-мм кортикальными). При возможности эти
шурупы необходимо закрепить в противолежащем кортикальном слое. Раскалывания
фрагментов можно избежать, выполняя предварительное рассверливание сверлом 2, 5 мм.
При поперечных или косых метафизарных переломах используют, как правило, 3, 5-мм
DCP. Редко используемым альтернативным способом является применение треть-трубчатых и две-трети-трубчатых пластин. Расположение пластины зависит от конфигурации
перелома (рис. 7. 18).
7. 3. 3. 4 Внутрисуставные переломы дистальной части плечевой кости (типы В и С)
Необходима анатомичная реконструкция всех внутрисуставных переломов, как одномыщелковых (тип В), как и сложных (тип С). Переломы типа В лучше фиксировать при помощи 4-мм спонгиозных или 3, 5-мм кортикальных стягивающих шурупов (рис. 7. 19). Большие фрагменты могут потребовать дополнительной стабилизации маленькой пластиной.
При более сложных переломах, распространяющихся на блок и головку плечевой кости (тип С), их реконструкция является наиболее важным этапом внутренней фиксации.
Несмотря на то, что фрагменты часто сильно смещены или ротированы, их положение
должно быть точно восстановлено. Если это сделано, то остаточные дефекты образуются
достаточно редко. Если же, тем не менее, наблюдается наличие дефекта после реконструкции, его необходимо заполнить аутогенным губчатым веществом кости.
Рис. 7. 17 Внесуставной отрывной перелом локтевого мыщелка плечевой кости фиксирован (а1) одним или, что еще лучше
(а"), двумя 4, 0-мм спонгиозными шурупами.
Рис. 7. 18 Надмыщелковые внесуставные переломы плечевой кости, типичные у детей, достоточно редки у взрослых.
а, b В зависимости от типа перелома и его локализации накладывают по задней поверхности одну 3, 5-мм DCP (а) в
сочетании со стягивающими шурупами, или пластину накладывают сбоку в качестве опорной (b), причем и здесь,
где возможно, необходимо использовать межфрагментарные стягивающие шурупы для увеличения стабильности.
Рис. 7. 19
а Внутрисуставные переломы одного мыщелка (тип В) стабилизированы стягивающими шурупами (4, 0-мм спонгиозные или 3, 5-мм кортикальные шурупы).
b Перелом наружнего мыщелка, фиксированный двумя 4, 0-мм спонгиозными шурупами.
Во время травмы локтевой сустав обычно находится в положении подвывиха, что приводит к его значительной
нестабильности. Поэтому целесообразно фиксировать мыщелковые фрагменты оперативным путем одним или
двумя стягивающими шурупами (4, 0- или 6, 5-мм спонгиозными шурупами) или, в исключительных случаях,
стягивающей проволокой.
Рис. 7. 17
Рис. 7. 18
Рис. 7. 19
Спицы Киршнера используют для репозиции и временной фиксации. Первую спицу вводят через плоскость перелома в радиальный фрагмент (и насквозь через него) (рис. 7. 20а),
Эту спицу можно потом использовать в качестве рычага для репозиции. После достижения анатомичной реконструкции Тrосhlеа humeri и Capitulum humeri в ретроградном направлении в локтевой фрагмент вводят при помощи дрели другую спицу (рис. 7. 20b).
Используя эту спицу в качестве направляющей, можно ввести 4, 0-мм спонгиозный шуруп, который приведет к компрессии фрагментов (рис. 7. 20с). Спица Киршнера толщиной 1, 25 мм будет затем служить в качестве направляющей спицы для дополнительного
канюлированного шурупа (рис. 7. 20d). Когда суставные фрагменты точно репонированы
и надежно скреплены при помощи одного или двух шурупов, необходимо фиксировать
суставной блок к метафизу или диафизу плечевой кости (рис. 7. 20с). Наиболее подходящими имплантатами для этих целей являются треть-трубчатые пластины (5-7 отверстий)
или 3, 5-мм реконструкционные пластины. Обязательным является значительное изменение формы пластин. С радиальной стороны метафиза пластину — предпочтительнее реконструкционную — лучше расположить на задней плоской поверхности кости. Лучшим
выбором для локтевой стороны является треть-трубчатая пластина, которая хорошо прилегает к гребню кости (рис. 7. 20f). Обе ямки (Fossa olecranoni et coronoidea) должны быть
свободны от имплантатов. После реконструкции дистальной части плечевой кости олекранон реадаптируют при помощи стягивания проволокой со спицами Киршнера или
6, 5-мм спонгиозного шурупа (рис. 7. 16).
7. 3. 3. 5 Послеоперационное лечение
После операции, если была достигнута стабильная фиксация, возможна немедленная
активная мобилизация с движениями в локтевом и плечевом суставах. При спорной стабильности целесообразно применение съемной шины. При повреждениях локтевого сустава упор необходимо делать на активные упражнения, поскольку пассивная физиотерапия может увеличить риск периартикулярной кальцификации и контрактуры локтевого
сустава.
Рис. 7. 20
а Спица Киршнера диаметром 1, 25 мм и заостренная с обоих концов, введена с поверхности перелома в радиальный фрагмент.
b Используемая в качестве рычага для репозиции суставных фрагментов эта направляющая спица при помощи
дрели введена в ретроградном направлении через репонированные фрагменты блока плечевой кости (трохлеарные фрагменты). Параллельно этой первой спице сверлят отверстие 2, 5 мм от лучевого по направлению к локтевому фрагменту и после нарезания резьбы вводят 4, 0-мм спонгиозный шуруп с короткой резьбой.
с Спица Киршнера, находящаяся все еще на месте, служит направляющей для второго, канюлированного, шурупа. Канюлированное сверло 3, 5 мм скользит по спице Киршнера и создает отверстие, которое не должно проходить через все фрагменты блока плечевой кости.
d 3, 5-мм канюлированный спонгиозный шуруп с длинной резьбой можно ввести для создания дополнительной
опоры суставных фрагментов. В зависимости от конкретного перелома он может быть использован в качестве
стягивающего шурупа (рассверливание) или - при наличии дефекта костной ткани - в качестве позиционного
шурупа (для позиционного шурупа необходимо просверлить лишь близлежащий кортикальный слой).
е После анатомической репозиции суставных фрагментов и формирования суставного блока спицы Киршнера могут
быть использованы для сопоставления этого блока с массивом плечевой кости.
f Для жесткой фиксации плечевой кости к суставному блоку используют две пластины: 3, 5- мм реконструкционную пластину моделируют в соответствии с дорзальной поверхностью радиального мыщелка, а треть-трубчатой
пластине придают форму, точно соответствующую форме локтевого мыщелка. При этом обе пластины расположены почти под прямым углом друг к другу.
g В этих случаях тяжелого разрушения средней части суставной поверхности целесообразно использовать метод
аутотрансплантации губчатой кости и наложить позиционные шурупы между мыщелками (см. Pиc. 7. 20d).
h При хорошем качестве кости и простом типе перелома может оказаться достаточным наложение лишь одной
пластины (с локтевой или лучевой стороны), при этом с другой стороны достаточно лишь стягивающих шурупов.
Рис. 7. 20
8
ПРЕДПЛЕЧbЕ И КИСТb/МИНИИМПЛАНТАТЫ
8. 1 Введение
Предплечье представляет собой исключительно мобильное соединение двух костей и пяти
суставов, отвечающих за правильное расположение кисти и вызываемую ей силу.
Для внутренней фиксации в этой области рекомендованы имплантаты для малых фрагментов, как наиболее атравматичные, занимающие мало места и обеспечивающие хорошую стабильность. Кортикальные шурупы 3, 5 мм, используемые вместе с 3, 5-мм динамической компрессионной пластиной (DCP) для стабилизации диафизарных переломов,
полностью отвечают всем этим требованиям. Основной методикой лечения простых переломов локтевого отростка является стягивание проволокой со спицами Киршнера.
В дистальной части лучевой кости используют Т-образные пластины. Лишь головка
лучевой кости — исключительно тонкое образование с двойным суставом — требует применения меньших шурупов, диаметром 2, 0 или 1, 5 мм.
По анатомическим и биомеханическим причинам комбинированные повреждения
костей и связок предплечья делят на проксимальные, диафизарные и дистальные.
8. 2 П р о к с и м а л ь н ы е п о в р е ж д е н и я
8. 2. 1 Проксимальная локтевая кость (Olecranon)
Переломы Olecranon обычно вызваны прямой травмой или переразгибанием. Открытые
переломы редки, однако часто встречаются ушибы и осаднение кожи.
Перелом локтевого отростка вызывает нарушение целостности разгибательного механизма. Он является классическим показанием ко внутренней фиксации, позволяющей
восстановление функции. Подкожное расположение фрагментов делает репозицию и стабилизацию относительно легкими. Мы должны проводить различия между поперечными, косыми и сложными переломами, которые могут иногда распространяться на область
диафиза.
8. 2. 1. 1 П о л о ж е н и е и доступ (рис. 8. 1-8. 3)
Положение: на спине, предплечье лежит на грудной клетке или на небольшом столике.
Доступ: задний срединный разрез, слегка изогнутый в лучевую сторону, огибающий верхушку локтевого отростка. Он может быть расширен в обоих направлениях, в зависимости от конкретного типа перелома. Необходимо выделить N. ulnaris и отвести его в сторону
при помощи резиновой держалки.
Рис. 8. 1 Задние и боковые доступы к предплечью
а (1) Расширяемый доступ по Boyd and Thompson: проксимальный дугообразный разрез при переломах локтевого
отростка. Расширение в дистальном направлении для переломов диафиза путем направления разреза к Proc,
styloideus лучевой кости.
(2) Доступ к диафизу локтевой кости между М. flexor carpi ulnaris и М. extensor carpi ulnaris.
(3) Доступ к средней и дистальной трети лучевой кости между Extensor digitorum communis и Extensor carpi radialis brevis.
b Поперечное сечение через проксимальную треть предплечья для иллюстрации проксимального заднего доступа
к лучевой кости с локтевой стороны, а также расположения пластин на лучевой и локтевой костях. Стрелка (4)
показывает ладонный доступ по Нету между М. brachioradialis и М. pronator teres. A. radialis отведена в локтевую
сторону.
с Поперечное сечение через среднюю треть предплечья иллюстрирует хирургические доступы к лучевой и локтевой костям через отдельные разрезы (2, 3) и ладонный доступ по Henry (4).
d Расширяемый доступ по Boyd и Thompson, обеспечивающий подход к проксимальной части лучевой кости после частичного отсечения и отведения М. supinator вместе с N. interosseous posterior. Более дистально доступ расположен между М. extensor carpi radialis brevis и М. extensor digitorum communis.
Рис. 8. 1
Рис. 8. 2 Ладонный доступ по Henry (поперечное сечение смотри на рисунках 8. 1b, с).
а Разрез кожи. Изгиб над локтевым суставом предупреждает образование контрактур.
b М. brachioradialis и поверхностная ветвь N. radialis отведены в лучевую сторону, обнажая A. radialis и ее ветви;
ветви должны быть тщательно лигированы.
с Под отведенной артерией видна лучевая кость. М. supinator частично отсечена после идентификации глубокой
ветви N. radialis (см. d). Прикрепление М. pronator teres сохранено.
d Анатомическая деталь: глубокая ветвь N. radialis проходит сквозь М. supinator через аркаду Froze.
Рис. 8. 2
Рис. 8. 3 Пациент в положении на животе и на боку для лечения сложных переломов или переломовывихов в локтевом
суставе. Висящее предплечье может быть согнуто под углом до 90°.
Рис. 8. 4 Доступ к головке лучевой кости.
а Продольный дорзорадиальный доступ. Разрез может быть расширен в проксимальном направлении. Рассечение
мышечных волокон и капсулы сустава вместе с Lig. annulare. Внимательно следить за расположенной поблизости
глубокой ветвью N. radialis!
b Расширенный доступ к суставу посредством остеотомии Epicondylus radialis humeri. Латеральная связка остается
прикрепленной к кости. К реконструкции при помощи малого спонгиозного шурупа и пластиковой зубчатой
шайбы подготавливаются уже во время остеотомии. Губчатую кость забирают со стороны остеотомии. Ретрактор
Хомана располагают напротив мыщелка для предупреждения сдавления глубокой ветви N. radialis.
Рис. 8. 3
Рис. 8. 4
8. 2. 1. 2 М е т о д и к а с т я г и в а н и я п р и поперечных переломах локтевого отростка (рис. 8. 5)
Классической техникой является использование двух спиц Киршнера и проволочной
петли в виде цифры 8.
Начните с просверливания поверхностного отверстия в дистальном фрагменте, что позволит ввести кончик острых репозиционных щипцов. Другой кончик щипцов захватывает проксимальный фрагмент и происходит репозиция перелома. Удостоверьтесь в точности репозиции кости с обеих сторон.
Введите две параллельных спицы Киршнера (диаметром 1, 6 мм) через центр проксимального фрагмента в слегка скошенном кпереди направлении до появления чувства
уменьшения сопротивления после перфорации переднего кортикального слоя.
Просверлите поперечное отверстие 2, 5 мм в дистальном фрагменте через оба кортикальных слоя. Введите проволоку 1, 0 или 1, 2 мм через это отверстие и после создания петли
вблизи одного из концов скрестите оба конца проволоки и проведите один конец под трехглавой мышцей и спицами Киршнера. Вместо одной длинной проволочной петли можно
использовать две отдельные петли (рис. 8. 5f).
Для создания симметричного натяжения проволока с обеих сторон должна быть затянута по отдельности. Затягивание включает в себя несколько этапов. Основание каждой
петли закручивают при помощи плоскогубцев или специального петельного зажима, который тянет проволоку перпендикулярно оси кости. Проволоку затем закручивают, уменьшая постепенно натяжение до тех пор, пока проволока не будет плотно прилегать к поверхности кости. Проверьте стабильность, прочность и качество связывания. Спицы
Киршнера затем слегка вытягивают, коротко косо срезают, создавая острие, и загибают
конец в виде маленького крючка. Последние погружают обратно в кость поверх стягивающей проволоки. После оценки качества стягивания петли укорачивают и изгибают таким образом, что они плоско лежат на кости.
Рис. 8. 5 Стягивающая проволока и спицы Киршнера при поперечном переломе локтевого отростка.
а Репозиция перелома острым зажимом. Дистальная бранша введена в предварительно просверленное отверстие в
кортикальном слое.
b Введение дрелью двух параллельных спиц Киршнера диаметром 1, 6 мм косо с проксимальной стороны в дистальном направлении до их перфорации через кортикальный слой с ладонной стороны. Сверление поперечного
2, 5-мм отверстия в дистальном фрагменте.
с Введение серкляжной проволоки с предварительно подготовленной петлей в виде цифры „8" через поперечное
отверстие и под сухожилием М. triceps и спицами Киршнера. Конец проволоки вводят в изогнутую большую
инъекционную иглу, используемую в качестве направителя.
d Свободные концы серкляжной проволоки перекрещивают и закручивают. Попеременное потягивание за концы
проволоки и их вращение вызывает межфрагментарную компрессию. Свободные концы серкляжной проволоки
обрезают и загибают к кости.
е Концы спиц Киршнера обрезают косо для заострения, затем загибают на 180° и забивают в кость.
Г Альтернатива: та же методика с использованием двух отдельных серкляжных проволок.
Рис. 8. 5
8. 2. 1. 3 Внутренняя фиксация косых переломов (рис. 8. 6b)
После репозиции введите сначала межфрагментарный стягивающий шуруп, а затем
используйте спицы Киршнера и стягивающую проволоку, как указано в разделе 8. 2. 1. 2.
8. 2. 1. 4 Стабильная внутренняя фиксация оскольчатых переломов (рис. 8. 6а)
В случаях, когда проксимальная часть перелома олекранона распространяется на область
диафиза, предпочтение отдается репозиции суставных фрагментов с использованием остроконечного зажима или спиц Киршнера для провизорной фиксации. Латеральные крыловидные фрагменты прикрепляют к основному фрагменту при помощи стягивающих
шурупов. Окончательное закрепление основных фрагментов производят при помощи
треть-трубчатой пластины, 3, 5-мм реконструкционной пластины или 3, 5-мм динамической компрессионной пластины (DCP). Выбор зависит от типа перелома. Эти пластины
необходимо предварительно изогнуть в точном соответствии с конкретной анатомической ситуацией и притянуть с помощью стягивающего приспособления.
8. 2. 1. 5 Фиксация шурупом венечного отростка локтевой кости (рис. 8. 6с)
Внутренняя фиксация больших фрагментов Proc, coronoideus показана для восстановления шарнирного сустава блока плечевой кости.
Доступ выполняйте с локтевой стороны, выделите и обезопасьте N. ulnaris. Произведите
остеотомию Epicondylus ulnaris тонким долотом. Надмыщелок со всеми мышцами и нервом отведите кпереди. Венечный отросток теперь хорошо виден и может быть фиксирован под прямым визуальным контролем при помощи введенного с дорзальной стороны
шурупа. Затем репонируйте и фиксируйте надмыщелок при помощи предварительно подготовленного шурупа, а нерв затем верните в его ложе.
8. 2. 1. 6
П е р е л о м о - в ы в и х и в л о к т е в о м суставе
См. раздел 8. 2. 3.
Рис. 8. 6 Фиксация переломов локтевого отростка стягивающими шурупами и треть-трубчатой пластиной.
а, а', а" Трехфрагментарный перелом локтевого отростка фиксирован длинной треть-трубчатой пластиной, наложенной
с функцией стягивания. Стягивающее приспособление использовано для точной репозиции и оптимальной
компрессии.
b, b' При косом переломе использование стягивающего шурупа сочетают с применением стягивающей проволочной
петли.
с Фиксация Proc. coronoideus одним 4, 0-мм спонгиозным шурупом.
Рис. 8. 6
8. 2. 2 П е р е л о м ы г о л о в к и лучевой к о с т и
Головка лучевой кости служит для передачи осевых (аксиальных) сил и является важным
стабилизатором локтевого сустава. Так называемые изолированные переломы часто сочетаются с разрывами связок и отрывом капсульных связочных структур, особенно с медиальной стороны. Оторвавшись от суставной поверхности плечевой кости фрагменты хряща
могут, вследствие смещения, попасть также между лучевыми фрагментами.
8. 2. 2. 1 Классификация (рис. 8. 7а-с)
Вертикальные переломы со смещением, центральные переломы со вдавлением или переломы шейки с угловым смещением головки (особенно часты у детей). Девитализация
фрагментов происходит редко, даже в случае их раздробления. Периостальные мостики
между фрагментами необходимо сохранять.
8. 2. 2. 2 Положение пациента и доступ (рис. 8. 3, 8. 4)
Позиция: локоть расположен на приставном столике, слегка согнут, предплечье ротировано кнутри.
Доступ к головке лучевой кости через дорзолатеральный продольный разрез. Разрез можно удлинить в проксимальном направлении путем остеотомии латерального надмыщелка
с прикрепленной к нему коллатеральной связкой. Этим достигается обзор области перелома почти со всех сторон. Особое внимание необходимо обратить на глубокую ветвь
N. radialis, проходящую около кости в М. supinator вследствие опасности ее повреждения
крючками (паралич!).
8. 2. 2. 3 Внутренняя фиксация (рис. 8. 7а-с)
Репозицию выполняют специальными узкими щипцами, использующимися в хирургии
кисти, или тонкими спицами Киршнера. Вдавленные области необходимо репонировать
и возникшие дефекты заполнить губчатой костью из расположенного рядом надмыщелка. Стабилизации достигают шурупом 1, 5 мм или 2, 0 мм, которые вводят в различных
плоскостях и на разных уровнях. Их головки должны быть погружены в хрящ суставной
поверхности. Рану зашивают в один слой после проверки стабильности и свободы ротации.
Рис. 8. 7 Фиксация переломов головки лучевой кости шурупами.
а Фиксация шурупом клиновидного перелома. Вверху слева: смещение, вид сверху и вид с боку.
Внизу слева: может иметь место интерпозиция хряща между фрагментами и растяжение коллатеральных связок с
локтевой стороны. Справа: после удаления ущемленного хряща и репозиции путем выталкивания (косая стрелка)
используют методику стягивающих шурупов как при простых, так и при многооскольчатых переломах.
b Фиксация шурупом и аутотрансплантат губчатой кости при переломе со вдавлением. Слева: вдавление центральной зоны с частично интактной стенкой головки лучевой кости. Справа: репозиция, пересадка губчатой кости на
место дефекта и фиксация стягивающим шурупом.
с Перелом с вдавлением шейки лучевой кости. Слева: зона вдавления под интактной суставной поверхностью. На
рентгенограмме в прямой проекции определяется вальгусное искривление после разрыва коллатеральной локтевой связки. Справа: косо введенный шуруп в опорной позиции и небольшой губчатый костный аутотрансплантат.
Рис. 8. 7
8. 2. 2. 4 Послеоперационное лечение
Оно является функциональным, движения начинают от дорзальной шины, наложенной
в среднесогнутом положении. Удаление шурупов не является обязательным.
8. 2. 3 Задние переломо-вывихи в локтевом суставе (задний перелом Monteggia)
Переломо-вывихи, когда головка лучевой кости сдвинута кзади, являются относительно
редкими. Переломы локтевой кости могут иметь различные формы, часто бывают многооскольчатыми и могут располагаться от олекранона до диафиза. Головка лучевой кости
почти всегда сломана и смещена кзади; она легко достижима в положении пронации со
свешивающимся предплечьем (рис. 8. 3). Перелом головки лучевой кости репонируют и
фиксируют по описанной выше методике в качестве первого этапа, до фиксации локтевой кости. В шве Lig. anulare, как правило, нет необходимости. Показания аналогичны таковым при переднем и боковом переломах Монтеджиа (см. раздел 8. 3. 6. 1).
8. 3 Диафизы предплечья
Во время пронации и супинации лучевая кость выполняет важную функцию — описывает
дугу вокруг локтевой кости. По этой причине изолированные переломы лучевой кости
являются нестабильными и в таких случаях показана внутренняя фиксация. Сказанное
справедливо и для перелома обеих костей. Изолированные несмещенные переломы дистальной трети локтевой кости без смещения можно в некоторых случаях лечить консервативными методами.
Рентгенологическое исследование переломов диафиза должно всегда включать в себя
снимки дистального и проксимального суставов.
Немедленное хирургическое вмешательство приводит к лучшим функциональным результатам, чем отсроченная внутренняя фиксация. Рекомендуется использовать пневматический турникет. Как и при остеосинтезе больших костей, можно рекомендовать обработку операционного поля около гребня подвздошной кости для взятия губчатого
вещества, особенно в случаях переломов типа В и С.
8. 3. 1 Доступы к костям предплечья (рис. 8. 1, 8. 2)
При переломах средней и дистальной третей лучшего обзора удается достичь при помощи
двух отдельных разрезов. Необходимо сохранить достаточно широкий кожный мостик
между разрезами.
При сложных переломах проксимальной трети обеих костей лучше использовать доступ с одним разрезом пo Boyd (1963) (рис. 8. 1).
Для доступа к диафизу лучевой кости можно применить либо задне-наружный, либо
передний доступ по Henry (1966) (рис. 8. 2).
8. 3. 1. 1 Диафиз локтевой кости
Доступ к кости по всей длине чрезвычайно прост вследствие ее поверхностного расположения.
Позиция: руку помещают на мягкий приставной столик при слегка согнутом локте и полной пронации предплечья.
Ориентиры: определяющийся под кожей край локтевой кости между Olecranon и Proc. styloideus ulnae.
Межневральный доступ: он лежит между М. extensor carpi ulnaris (N. interosseus posterior)
и М. flexor carpi ulnaris (N. ulnaris).
Опасности: локтевой нерв лежит проксимально под М. flexor carpi ulnaris и на М. flexor
digitorum profundus. Нерв необходимо тщательно защищать в случае продления разреза в
проксимальном направлении. A. ulnaris находится в опасности при повреждениях в области Flexor carpi ulnaris.
8. 3. 1. 2 Диафиз лучевой кости
Доступ к лучевой кости труден вследствие ее глубокого расположения. Выделение кости
на полную длину может быть достигнуто лишь при ладонном доступе по Henry, который
предпочтителен по эстетическим соображениям. При переломах проксимальной трети
обеих костей задний доступ по Boyd может оказаться более легким; задне-наружный доступ часто используют при повреждении дистальных двух третей лучевой кости.
Передний доступ по Henry
Позиция: руку располагают на приставном столике, локоть выпрямлен, предплечье полностью супинировано.
Ориентиры: сухожилия М. biceps и Proc. styloideus radii.
Межневральный доступ: он лежит между М. brachioradialis (N. radialis) и М. flexor carpi
radialis (N. medianus).
Хирургическая техника: фасцию рассекают между М. brachioradialis и М. flexor carpi radialis.
Необходимо выделить и сохранить N. antebrachii lateralis, который лежит подкожно, а также
поверхностную ветвь N. radialis, которая лежит вдоль М. brachioradialis, последнюю отводят в лучевую сторону. М. brachioradialis кровоснабжается несколькими ветвями A. radialis,
которые необходимо лигировать. A. radialis и сопутствующие вены отводят кнутри. В средней трети прикрепление М. pronator teres должно быть, по возможности, сохранено.
Проксимально М. supinator необходимо отсечь в месте ее прикрепления к лучевой кости
и отвести латерально вместе с глубокой ветвью лучевого нерва, проходящей в мышце.
Опасности: во время мобилизации М. brachioradialis может быть повреждена А. radialis, в
особенности при использовании турникета, поскольку в этом случае она кажется удивительно маленькой. Глубокая ветвь N. radialis (posterior interosseous) проходит внутри массы М. supinator. Прикрепление этой мышцы должно быть выделено в положении полной
супинации и отсечение ее от лучевой кости необходимо выполнять как можно ближе к
последней.
Задне-наружный доступ по Thompson к дистальным двум третям лучевой кости (рис. 8. 1)
Позиция: руку располагают на приставном столике при согнутом локте и слегка пронированном предплечье.
Ориентиры: Epicondylus lateralis humeri и Tuberculum listen.
Межневральный доступ: его выполняют между М. extensor carpi radialis brevis (N. radialis)
и М. extensor digitorum communis (N. interosseous posterior).
Хирургическая техника: рассекают фасцию между Extensor carpi radialis brevis и Extensor
digitorum communis. В дистальной трети пересекают косо Abductor pollicis longus и Extensor
pollicis brevis. Осторожно препарируя, отделяют обе мышцы от диафиза лучевой кости лишь
в той степени, которая необходима для расположения пластины. Проксимально идентифицируют N. radialis до его вхождения в М. supinator. Разведение мышечных волокон
М. supinator дает возможность обнаружения и сохранения мышечных его ветвей.
Опасность: главной опасности подвергается лучевой нерв, который необходимо выделить
и защитить внутри М. supinator.
8. 3. 1. 3 Проксимальная часть диафизов обеих костей предплечья (Boyd) (рис. 8. 1)
Положение: пациент лежит на животе или на боку со свисающим предплечьем, так что
локтевой сустав согнут на 90 е , а плечо лежит на опорном валике (рис. 8. 3). Другая возможность — в положении на спине — тогда рука лежит на приставном столике, локтевой сустав согнут, предплечье в состоянии средней пронации.
Ориентиры: Epicondylus lateralis humeri и Рrос. styloideous ulnae.
Расширение доступа по Boyd and Thompson: разрез кожи может быть продолжен дистально для доступа к лучевой кости между Extensor digitorum communis и Extensor carpi radialis
brevis, как и в случае задненаружного доступа.
Хирургическая техника: отделите М. anconeus, Extensor carpi ulnaris и М. Supinator от их
периостального прикрепления к локтевой кости до достижения Membrana interossea. Старайтесь предупредить повреждение крючками артерии и нерва - (A. interosseous posterior
и N. radialis) внутри М. supinator.
8. 3. 2 Репозиция
8. 3. 2. 1 Общие замечания
Репозиция должна быть атравматичной и выполняться при помощи небольших щипцов.
Необходимо сохранять периостальные мостики. Клиновидные фрагменты должны быть
соединены с основным фрагментом посредством стягивающих шурупов, даже при их девитализации. Для предупреждения ротационных деформаций и укорочения необходимо
сохранять небольшие девитализированные фрагменты в качестве указателей точности
репозиции. При необходимости их удаления в дальнейшем они должны быть замещены
аутогенным губчатым веществом из гребня подвздошной кости.
При переломах с наличием дефекта костной ткани пластину предварительно фиксируют к одному из основных фрагментов шурупом, а ко второму основному фрагменту —
зажимом. Окончательную фиксацию пластины необходимо отложить до того момента,
когда она точно адаптирована к форме кости, пронация и супинация выполняются свободно, а правильность длины кости подтверждена рентгенологически. Дефекты заполняют трансплантатами из гребня подвздошной кости.
8. 3. 2. 2 Тактика репозиции переломов обеих костей
Мы начинаем с перелома, доступ к которому и репозиция которого более легки — обычно
это локтевая кость. После репозиции пластину провизорно фиксируют к одному из основных фрагментов шурупом и к другому — репозиционным зажимом (или шурупом).
Затем выполняют доступ ко второй кости и экспонируют перелом. Если репозиция невозможна, ослабляют пластину на первой кости. После репозиции и провизорной фиксации обеих костей исследуйте пронацию и супинацию (до введения в кость остальных
шурупов) — они должны выполняться свободно.
8. 3. 3 В н у т р е н н я я ф и к с а ц и я (рис. 8. 8-8. 10)
8. 3. 3. 1 Имплантаты
Диафизарные переломы предплечья лучше всего фиксировать пластиной. Каждый из больших фрагментов должен иметь, как минимум, крепление в 7 точках за кортикальный слой.
Идеальным является использование 3, 5-мм DCP (динамической компрессионной пластины) с восемью отверстиями при поперечном или коротком косом переломе и 9 или 10
отверстиями при наличии третьего фрагмента. Очень короткие фрагменты проксимальной части лучевой кости не всегда позволяют использовать такую длинную пластину
(рис. 8. 11).
Клиновидные фрагменты необходимо сначала фиксировать к основному фрагменту
при помощи стягивающих шурупов, расположенных таким образом, чтобы головки их не
входили в соприкосновение с пластиной при ее наложении. Пластину необходимо изогнуть в точном соответствии с формой кости. Для выполнения этого весьма полезными
могут оказаться гибкие цветные шаблоны.
При косом переломе расположение отверстий пластины необходимо планировать таким образом, чтобы позволить введение межфрагментарного стягивающего шурупа через
одно из центральных отверстий пластины и через линию перелома после создания осевой
компрессии. Такая методика, как было показано, значительно увеличивает стабильность
фиксации.
Эти детали являются чрезвычайно важными, поскольку впоследствии, во время послеоперационного функционального лечения, на зону внутренней фиксации будут действовать мощные ротационные силы.
8. 3. 3. 2 Пересадка губчатого вещества
Опыт показывает, что хирург часто переоценивает качество созданной им репозиции и
стабильности. При сомнении в качестве репозиции или подозрении на девитализацию
одного из фрагментов качество остеосинтеза можно улучшить биологическим путем при
помощи дополнительной пересадки губчатого вещества кости. Трансплантат необходимо
расположить в стороне от Membrana interossea для предупреждения образования радиоульнарного синостоза.
8. 3. 3. 3 Закрытие раны
После стабилизации турникет ослабляют для определения состояния локального и дистального кровообращения и выполнения гемостаза. Глубоко в рану вводят вакуумный
дренаж. Фасциальные слои не сшивают. Кожный шов выполняют лишь в случае отсутствия натяжения и опасности развития послеоперационного отека. В качестве альтернативы рану можно оставить открытой и покрыть неадгезивной сетчатой повязкой. Швы на
кожу накладывают поэтапно по мере спадения отека (под местной анестезией). Показания ко вторичной трансплантации кожи при закрытых переломах редки.
1
После наложения хорошо смягченной внутри гипсовой шины руке придают возвышенное положение. Этот прием позволяет уменьшить боль и отек. Шину можно снимать для
функционального лечения.
Рис. 8. 8 Простой поперечный перелом дистального отдела диафиза локтевой кости (22-А1). Фиксация 3, 5-мм DCP с
6 отверстиями, вызывающей осевую компрессию.
Рис. 8. 9 Переломы обеих костей предплечья (22-В3). Косой перелом локтевой кости фиксирован 3, 5-мм DCP с 7 отверстиями и межфрагментарным стягивающим шурупом. Клиновидный фрагмент лучевой кости требует предварительной фиксации его к основному фрагменту отдельным 2, 7-мм стягивающим шурупом. 3, 5-мм DCP должна
быть длиннее, чем пластина на локтевой кости.
Рис. 8. 10 Сложный перелом лучевой кости с простым переломом локтевой кости (22-С2). В случае нарушения кровоснабжения фрагментов или наличия дефекта пластина - играющая роль моста - должна быть длиннее. Пересаженная губчатая кость не должна, по возможности, касаться Membrana interossea.
Рис. 8. 8
Рис. 8. 10
8. 3. 4 Послеоперационное лечение
Активная мобилизация пальцев, кисти и локтевого сустава должна быть начата как можно раньше, по мере стихания боли. Во время упражнений наружные шины должны быть
временно удалены; их окончательное снятие также должно производиться как можно раньше. Полная пронация и супинация часто возможны лишь при помощи пассивных упражнений во время физиотерапии.
Удаление пластин после диафизарных переломов не должно производиться до истечения двух лет после фиксации. Абсолютные показания к удалению пластин с проксимального отдела лучевой кости отсутствуют.
8. 3. 5 Особенные ситуации и специальный остеосинтез
8. 3. 5. 1 Открытые переломы второй и третьей степени
Их необходимо лечить посредством хирургической обработки раны („debridement") и внутренней фиксации по описанной выше методике. Другие методы необходимо использовать
тогда, когда значительные дефекты мягких тканей создают опасность обнажения пластины.
8. 3. 5. 2 Наложение наружного фиксатора
Первичное использование наружного фиксатора доказало свою целесообразность в двух
ситуациях:
(a) Сочетание перелома диафиза локтевой кости и дистального многооскольчатого перелома лучевой кости. Фиксатор в таком случае накладывают в качестве мостика между
дистальной частью лучевой кости и второй пястной костью, одновременно располагая
пластину на локтевой кости. Это позволяет раннюю мобилизацию в случаях, когда наложение пластины на дистальную часть лучевой кости не представляется возможным.
(b) Открытые переломы второй и третьей степени, а также сложные переломы, особенно
при наличии дефектов. Наружный фиксатор может быть использован в таких случаях для
первичной стабилизации, если наложение пластины невозможно по причине повреждения мягких тканей. В этих случаях важно выполнение расширенной фасциотомии с тыльной и ладонной стороны, включая Retinaculum flexorum на кисти, для предупреждения
синдрома сдавления в замкнутом мышечном ложе (компартмент-синдрома, Compartmentsyndrom) в послеоперационном периоде.
Для избежания повреждений мягких тканей концы винтов Шанца не должны быть введены слишком глубоко. По мере заживления мягких тканей, как правило, лучше сменить
фиксатор на внутреннюю пластину, которая обеспечивает большую стабильность.
У худых пациентов оправдывает себя использование малого наружного фиксатора, как
то описано в руководстве „Internal Fixation of Small Fractures" (Heim and Pfeiffer, 1987).
Рис. 8. 11 Сложный перелом проксимальной трети лучевой кости, сочетающийся с простым переломом локтевой кости
(22-С2): лучевая кость фиксирована 3, 5-мм DCP с 6 отверстиями. Проксимальный фрагмент фиксирован лишь
2 шурупами (4 кортикальных слоя).
Рис. 8. 12 Сочетанный перелом диафиза локтевой кости (22-В1) и дистальной части лучевой кости (23-С2). Суставной перелом дистального отдела лучевой кости репонирован и провизорно фиксирован двумя спицами Киршнера после классического остеосинтеза перелома локтевой кости. Стабильности затем достигают посредством применения малого наружного фиксатора с винтами, введенными в лучевую и вторую пястную кости (наружная фиксация
в этом случае может быть выполнена при помощи трубчатого фиксатора и специальных винтов Шанца, описанных в главе 5).
Рис. 8. 11
8. 3. 6 П е р е л о м о - в ы в и х и костей предплечья
Все эти переломы являются показаниями к выполнению стабильной внутренней фиксации. Было доказано, что функциональный результат лучше после экстренного хирургического вмешательства.
8. 3. 6. 1 Переломы Monteggia (рис. 8. 13b)
Вентральное или латеральное смещение проксимальной части лучевой кости обычно спонтанно устраняется при репозиции и стабилизации диафиза локтевой кости. Тем не менее,
после сопоставления и фиксации локтевой кости необходимо рентгенологическое исследование положения головки лучевой кости; пронацию и супинацию определяют клиническими методами. Головка лучевой кости обычно стабильна в положении супинации.
Если есть хотя бы малейшее сомнение, то головку луча необходимо исследовать из отдельного доступа. При наличии интерпозиции или отрыва хряща фрагменты его необходимо
удалить и сшить Lig. annulare. Послеоперационное лечение должно включать в себя тщательно контролируемую физиотерапию вне удаляемой гипсовой шины, наложенной в
положении супинации.
8. 3. 6. 2 Переломы Galeazzi (рис. 8. 13а)
Эти переломы нередки, но часто остаются нераспознанными, если смещение не выражено. Дистальный луче-локтевой сустав в большинстве случаев репонируется спонтанно
после анатомической репозиции и стабильной фиксации перелома лучевой кости. Тем не
менее, заживление разорванных связок и капсулы требует большего времени. Можно рекомендовать фиксацию локтевого и кистевого суставов при помощи удаляемой шины в
положении средней ротации предплечья на 3-4 недели. Полную активную мобилизацию
начинают после окончательного шины.
Точность репозиции дистального луче-локтевого сустава должна быть проверена рентгенологически после стабилизации лучевой кости. Если остается подвывих, то необходимо выполнить задний доступ к суставу, что позволит наложить шов на Discus
triangularis и/или на разорванные задний отдел капсулы и связки. Некоторые авторы также рекомендуют трансфиксацию лучевой и локтевой кости в положении средней ротации
на короткий период времени в случае, если подобная открытая репозиция и шов капсулы
оказались необходимыми.
Рис. 8. 13 Переломы костей предплечья со смещением.
а Перелом Galeazzi (22-A2) репонирован и фиксирован 3, 5-мм DCP с 7 отверстиями и межфрагментарным стягивающим шурупом.
b Перелом Monteggia (22-A1): фиксация поперечного перелома локтевой кости 3, 5-мм DCP с 8 отверстиями и межфрагментарная компрессия.
Рис. 8. 13
8. 4
Дистальное предплечье
8. 4. 1 П е р е л о м ы дистальной части лучевой кости
Свежие внесуставные переломы (т. н. переломы Colles) очень редко требуют внутренней
фиксации. При невозможности сохранения результата репозиции часто используют чрескожное введение спиц Киршнера (рис. 8. 14а). В случае вторичного смещения разгибательных переломов доказала свою целесообразность внутренняя фиксация наложенной по задней поверхности малой Т-образной пластиной (рис. 8. 16). Репозиция остается возможной
спустя много недель после травмы.
Показания ко стабильной внутренней фиксации часто возникают в случае переломов
с частичным вовлечением суставной поверхности (тип В). Переломы в сагиттальной плоскости (Proc. styloideus radii) часто бывают нестабильными и нуждаются в фиксации стягивающими шурупами. Особое внимание необходимо обратить на возможные повреждения костей и суставов прилежащего запястья. Классическими показаниями к открытой
репозиции и внутренней фиксации являются реверсный (обратный) перелом Barton с
наличием небольшого ладонного фрагмента (тип В3). Закрытая репозиция и, в особенности, сохранение ее результатов возможны лишь в редких случаях. В такой ситуации мы
рекомендуем внутреннюю фиксацию малой ладонной Т-образной пластиной (рис. 8. 15).
При сложных переломах типа С открытая репозиция является обязательной в случае,
если зоны вдавления суставной поверхности невозможно репонировать путем тракции (лигаментотаксис!). О применении пластин можно думать лишь в том случае, если представляется возможным надежное закрепление шурупов в интактных дистальных фрагментах.
Если же это невозможно, то результаты репозиции можно удержать спицами Киршнера,
а дефекты заполнить губчатым веществом кости. Фиксации затем достигают посредством
наложения наружного фиксатора между второй пястной костью и диафизом лучевой кости (рис. 8. 12).
При всех этих переломах необходимо уделять особое внимание повреждениям дистального луче-локтевого сочленения.
Рис. 8. 14 Внутренняя фиксация переломов дистальной части лучевой кости спицами Киршнера и шурупами.
а В случае внутрисуставного перелома с наличием дорзального фрагмента локтевой кости необходимы 3 спицы
Киршнера,
b Фиксация шурупом перелома Processus styloideus radii.
Рис. 8. 15 Внутренняя фиксация ладонного перелома типа b. Прямоугольная или косая Т-пластина с ладонной стороны.
Рис. 8. 16 Внутренняя фиксация перелома типа Al с угловым смещением при помощи косой Т-пластины, наложенной по
задней поверхности на лучевую кость. После предварительной репозиции пластину временно фиксируют к проксимальному фрагменту шурупом, проведенным через проксимальное овальное отверстие пластины. Выполняют окончательную репозицию и вводят оставшиеся шурупы.
Рис. 8. 14
Рис. 8. 15
Рис. 8. 16
8. 4. 2 Д о с т у п ы к д и с т а л ь н о й части лучевой кости
8. 4. 2. 1 Задний доступ
Используют Z-образный разрез кожи. Дистальной части лучевой кости можно достичь
путем рассечения Retinaculum extensorum между ложем Extensor carpi radialis brevis et longus
и Extensor pollicis longus. Таким образом широко открывается ложе Extensores digitorum.
Доступ к шиловидному отростку лучевой кости выполняют более дистально и радиально между сухожилиями Extensor pollicis longus и ложем Extensor pollicis brevis et Abductor
pollicis longus.
В случае сложных переломов, когда необходимо также репонировать и пальмарные
фрагменты, может быть использовано рассечение первого ложа разгибателей тотчас кпереди от Abductor pollicis longus. Этот разрез обеспечивает доступ к ладонной стороне лучевой кости для мануальной или инструментальной репозиции.
8. 4. 2. 2 Ладонный доступ (рис. 8. 17)
Длинный углообразный разрез начинают проксимально над диафизом лучевой кости и
продолжают по направлению к локтевой стороне дистальной части кистевого сустава,
затем вдоль продольной борозды возвышения большого пальца почти до проксимальной
поперечной борозды кисти. Мы рекомендуем полное пересечение Retinaculum flexorum no
его локтевой границе. Доступ к лучевой кости выполняют между сухожилием Palmaris
longus и N. medianus. Нерв отводят в радиальную сторону для защиты чувствительной ветви
Thenar вместе с сухожилием Flexor carpi radialis и A. radialis. Перелом экспонируют через
радиальный разрез М. pronator quadratus. Его волокна отделяют от поверхности кости. Если
репозиция суставной поверхности требует непосредственного визуального контроля, то
сустав может быть открыт поперечным разрезом. После операции необходимо сшить прочные связки.
8. 4. 2. 3 Имплантаты
Тыльную или ладонную внутреннюю фиксацию дистального отдела лучевой кости лучше
всего выполнять с использованием малой прямоугольной или косой Т-образной пластины (рис. 8. 15, 8. 16). Пластины предварительно адаптируют к конкретной анатомической
ситуации и затем нежестко фиксируют к кости через овальное отверстие шурупом. Затем
следует точная репозиция и оптимизация положения пластины, а уже потом шурупы вводят в другие отверстия. Дефекты и зоны со множественными осколками необходимо заполнить аутотрансплантатами губчатого вещества кости.
Рану закрывают путем зашивания кожи после введения глубокого вакуумного дренажа.
Сшивание Retinaculum flexorum или фасций не рекомендуется.
Рис. 8. 17 Ладонные доступы к дистальной части лучевой кости,
а Длинный, слегка изогнутый разрез кожи.
b Поперечное сечение на уровне дистального отдела лучевой кости, показывающее доступ к зоне прикрепления
М. pronator quadratus к лучевой кости. N. medianus отведен в лучевую сторону. Обнажение перелома и М. pronator
quadratus. Мышца отсечена от лучевой кости.
d Обнажение перелома после частичного отсечения М. pronator quadratus.
Рис. 8. 17
8. 4. 2. 4 Дистальный отдел локтевой кости
Ротация лучевой кости также вовлекает дистальную часть локтевой кости. Вследствие этого
возникает опасность смещения первоначально несмещенных переломов локтевой кости.
Рекомендуется стабильная внутренняя фиксация. В зависимости от типа перелома показано использование 3, 5-мм или 2, 7-мм DCP (динамической компрессионной пластины),
Применение треть-трубчатой пластины редко приводит к созданию адекватной стабильности.
Необходимо уделять внимание защите чувствительной ветви локтевого нерва, которая огибает дистальную часть локтевой кости, направляясь кзади.
8. 5
Внутренняя фиксация костей кисти
8. 5. 1 П е р е л о м ы к о с т е й к и с т и
Большинство переломов костей кисти лечат консервативно. Если сохранение результата
репозиции невозможно, то показана внутренняя фиксация. В особенности это справедливо для множественных переломов. Стабильная внутренняя фиксация доказала свои преимущества при повреждении нервов и сухожилий. Послеоперационное лечение может
затем быть проведено в соответствии с конкретными условиями и после восстановления
мягкотканного покрова. Внутреннюю фиксацию также часто используют для улучшения
результатов микрохирургических вмешательств (например, реплантаций).
8. 5. 2 Д о с т у п ы (рис. 8. 18, 8. 19)
Чрезвычайно важным, по функциональным и эстетическим причинам, является правильный выбор разреза кожи. Для доступа к пястным костям мы рекомендуем продольные
разрезы между двумя костями. Они могут быть расширены (в виде буквы „Y" или „L").
Один разрез может открыть доступ ко двум, в редких случаях ко трем пястным костям. При
необходимости вскрытия сустава, мы предпочитаем слегка изогнутые дорзолатеральные
разрезы, которые также можно расширить (в виде буквы „Y"). Для доступа к фалангам мы
предпочитаем классический задненаружный разрез кожи, который обеспечивает доступ
к перелому с полным сохранением разгибательного аппарата. Крайне важна атравматичность хирурги, в особенности по отношению к чувствительным тканям скользящего аппарата, венам и нервам.
Рис. 8. 18 Кожные разрезы над костями кисти.
а Дорзорадиальный доступ к большому пальцу с возможностями для расширения, сохраняющими чувствительные ветви N. radialis.
b Иглообразный разрез при переломах Os scaphoideum.
с Доступы к пястным костями с углообразными или Y-образными расширениями.
d Дорзорадиальный разрез на среднем пальце с небольшим изгибом над проксимальным межфаланговым суставом.
Рис. 8. 19 Доступ к основанию первой фаланги и проксимальному межфаланговому суставу.
а Продольное рассечение разгибательного аппарата и суставной капсулы. Фиксация шурупом косого перелома.
b Доступ к ладонной поверхности проксимальному межфаланговому суставу при согнутом пальце.
Рис. 8. 18
Рис. 8. 19
Часто фрагменты из-за малых размеров труднодостижимы. Репозиция и предварительная
фиксация могут оказаться сложными. Сгибающие и сдвигающие силы будут действовать
в полной мере во время функционального послеоперационного лечения. По этой причине чрезвычайно важным является выбор тонких имплантатов для адекватной стабильности, приложенных, по мере возможности, со стороны натяжения.
8. 5. 3 П о с л е о п е р а ц и о н н о е лечение
Первостепенное значение имеют возвышенное положение поврежденной конечности и
активная мобилизация. В особых ситуациях и для некооперативных пациентов может
возникнуть потребность в использовании (в течение нескольких недель) удаляемых шин.
Удаление имплантатов — если оно вообще показано — проводится после заживления
перелома, обычно через четыре месяца. Если имеет место спаечный процесс, то одновременно может быть выполнен тенолиз.
Рис. 8. 20 Фиксация шурупом перелома Os scaphoideum через дорзорадиальный доступ.
а Сочетание 2, 7-мм стягивающего шурупа и спицы Киршнера, оставленной на месте для сохранения ротационной
стабильности.
b Фиксация двумя малыми стягивающими шурупами (2, 7 мм или 2, 0 мм).
Рис. 8. 21 Внутренняя фиксация типичных переломов основания первой пястной кости,
а Внесуставной перелом с угловым смещением в ладонную сторону.
b Перелом Bennett: укорочение и приведение дистального фрагмента вследствие тракции, вызываемой М. abductor
pollicis longus.
с Внутренняя фиксация перелома Bennett введенным с задней стороны стягивающим шурупом и спицей Киршнера
(для ротационной стабильности).
d Переломы Rolando стабилизированы простой Т-пластиной или посредством сочетания пластины и стягивающего
шурупа.
Рис. 8. 22 Типичная внутренняя фиксация переломов костей кисти.
Переломы диафиза первой и второй пястной костей фиксированы пластинами 2, 7 мм. Метафизарный перелом
пятой пястной кости стабилизирован L-пластиной. Переломы первых фаланг большого пальца и среднего пальца
фиксированы минипластинами в боковом положении. Субкапитальный перелом фаланги фиксирован укороченной мыщелковой минипластиной. Спиральные переломы центральных пястных костей и фаланг, а также внутрисуставные переломы фиксированы 2, 7-мм или стягивающими минишурупами.
Рис. 8. 20
Рис. 8. 21
Рис. 8. 22
9
ТАЗ
9. 1 Введение
С тех пор, как около 10 лет назад было опубликовано второе издание этой книги, травматические разрывы тазового кольца стали привлекать гораздо большее внимание. Ранее среди ортопедов господствовало мнение, что выжившие пациенты с разрывом тазового кольца
не имели больших проблем, связанных с произошедшим скелетно-мышечным повреждением. Однако современный опыт показывает, что пациенты с нестабильным разрывом
тазового кольца могут значительно выиграть от оперативной фиксации. Стабилизация
может быть очень важна для сохранения жизни пациента, как было показано в случае
переломов бедренной кости. Этим также можно улучшить отдаленные функциональные
результаты после нестабильных повреждений таза. Это серьезные травмы со смертностью
более 10%, из которых 4% — за счет внутритазового кровотечения. Сложной проблемой
для лечения остается ретроперитонеальное кровотечение, связанное с травмой таза. Поэтому мы включили в данное третье издание главу, посвященную переломам таза.
Вертикальные стабильные переломы костей таза, составляющие приблизительно 65%
общего числа переломов, не требуют, как правило, стабилизации. Тем не менее, за некоторым исключением, нестабильные переломы таза лучше всего лечить какой-либо из форм
стабилизации — внутренней или наружной.
9. 2 Стабильность таза (рис. 9. 1)
Стабильность тазового кольца зависит от взаимодействия заднего, несущего вес тела,
крестцово-подвздошного комплекса, который включает в себя крестцово-подвздошное
сочленение и основные крестцово-подвздошные, крестцово-бугорные и крестцово-остистые связки, а также мышцы и фасции тазового дна. Исключительно прочные дорзальные крестцово-подвздошные связки поддерживают нормальное положение крестца в тазовом кольце. Крестцово-остистые связки противостоят наружной ротации гемипельвиса,
в то время как крестцово-бугорные связки противостоят ротационным силам в сагиттальной плоскости.
Главными силами, действующими на таз, являются ротация кнаружи, ротация кнутри и вертикальные сдвигающие силы. Каждая из этих сил приводит к различным типам
перелома таза (рис. 9. 2).
Рис. 9. 1
а, b Костно-связочные структуры, необходимые для стабильности таза, (из Tile 1984).
с Аналогия с подвесным мостом.
Рис. 9. 2 Силы, действующие на тазовое дно, в особенности на Lig. sacrospinosa и Lig. sacrotuberosa.
Рис. 9. 1
Рис. 9. 2
9. 3
К л а с с и ф и к а ц и я ( п о Tile 1988)
Переломы таза делят на три типа. Перелом типа А — стабильный, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца. Выявляемые клинически разрывы проявляются либо в виде ротационной нестабильности (тип В), либо в ее
сочетании с вертикальной нестабильностью (тип С). Смещение половины таза кзади и
кверху в вертикальной плоскости возможно лишь в том случае, если разорван задний крестцово-подвздошный комплекс и повреждена диафрагма тазового дна. Поэтому повреждения, которые стабильны в вертикальном направлении (тип А или В), не могут, уже по
определению, быть вертикально смещенными.
9. 3. 1 Тип А — стабильный, с минимальным смещением (рис. 9. 3)
При этом типе перелома тазовое кольцо стабильно и смещение незначительно. При переломе типа Al тазовое кольцо не вовлечено. Могут возникать отрывы Spina iliaca anterior
superior или inferior и/или Tuber ischiadicum. При переломе типа А2 крылья подвздошной
кости могут быть сломаны без вовлечения тазового кольца, или же наблюдается перелом
тазового кольца без смещения. Бывает также одно- и двусторонний перелом ветвей лонной кости („седельный перелом"). Часто лишь при помощи сканирования может быть
выявлено сочетанное повреждение заднего комплекса, при котором, однако, смещение
отсутствует и тазовое кольцо стабильно.
Переломы типа A3 являются поперечными переломами крестца и копчика без вовлечения тазового кольца. Выделяют несмещенные поперечные переломы крестца; смещенные поперечные переломы крестца; или переломы копчика.
9. 3. 2 Тип В — ротационно нестабильный, вертикально стабильный (рис. 93, 95)
При этом особом типе травмы задние связки таза и тазового дна остаются интактными,
что предохраняет от вертикальной нестабильности, однако имеется ротационная нестабильность.
9. 3. 2. 1 Тип В1 — перелом типа „открытой книги", ротация кнаружи
Это повреждение вызвана силой, вращающей кнаружи, что приводит к разрыву лонного
сочленения и возникновению похожего на раскрытую книгу состояния костей таза.
Половины таза нестабильны в положении наружной ротации; критическая точка достигнута тогда, когда Spina iliaca posterior superior упирается в крестец. При таком типе травмы задние связочные структуры остаются интактными, так что сохраняется вертикальная
стабильность. Возможно одно- и двустороннее повреждение. Если лонное сочленение
открыто менее, чем на 2-2, 5 см, то разорван лишь симфиз, а Lig. sacrospinosus и Lig. sacroiliacalis anterior сохранены. Если симфиз открыт более чем на 2, 5 см, то имеет место разрыв и обеих указанных связок.
9. 3. 2. 2 Тип В2 — латеральная компрессионная травма, ротация кнутри
Тип В2. 1 — латеральная компрессионная травма, односторонний тип
Латеральная компрессионная сила, приложенная к гемипельвису, обычно через Trochanter
major, разрушает крестцово-подвздошный комплекс и вызывает вентральное поврежде-
Рис. 9. 3 Классификация переломов таза (обзор).
Рис. 9. 3
ние с этой же стороны. Оно может выражаться в переломе обеих ветвей Os pubis, верхней и
нижней, перерастянутом, ослабленном симфизе или косом переломе верхней ветви, проходящем наклонно через симфиз — так называемым „наклонным переломом" („Tilt fracture").
Заднее повреждение представляет собой компрессионный перелом передней части крестца.
И вновь, интактные связки таза, как и интактная диафрагма тазового дна, не позволяют возникнуть вертикальному смещению при этом типе перелома: поэтому он имеет внутреннюю
ротационную нестабильность, однако стабилен в вертикальном направлении.
Тип В2. 2 — латеральное компрессионное повреждение, контралатеральный тип
(„рукоятка корзины")
Боковая сдавливающая сила, приложенная к подвздошной кости, может привести к разрушению крестцово-подвздошного комплекса с одной стороны, и смещению переднего гемипельвиса в противоположную сторону. Поврежденная половина таза поворачивается кнутри
вплоть до 40°, а также кпереди, что напоминает рукоятку корзины. Это особая форма повреждения приводит не только к ротационной деформации гемипельвиса, но и к нарушению соответствия длины нижних конечностей вследствие смещения бедренного сустава. Заднее повреждение обычно представляет собой компрессионный перелом крестца с вовлечением
передней порции крестцово-подвздошного сочленения, сравнимый с компрессионным переломом позвонка. Гемипельвис смещен кнутри, однако от вертикального смещения предохраняют интактные связки тазового дна (Ligg, sacrospinosus, sacrotuberosus). Переднее (вентральное) повреждение может включать в себя перелом лишь одной, контрлатеральной,
лонной дуги, всех четырех дуг или двух контрлатеральных ветвей и разрыв симфиза. При репозиции более важным является устранение ротационного смещения гемипельвиса, нежели
вытяжение по длине.
9. 3. 2. 3 Тип В3 —двусторонний перелом типа В
9. 3. 3 Тип С — р о т а ц и о н н о и вертикально нестабильный (вертикальный сдвиг)
(рис. 9. 3, 9. 6)
Это повреждение характеризуется разрывом всего тазового дна, вовлечением заднего крестцово-подвздошного комплекса, а также Ligg, sacrospinosa et sacrotuberosa. Травма может носить
односторонний характер (тип С1) или двусторонний — типы С2 и С3. Бесспорными свидетельствами вертикальной нестабильности являются: смещение гемипельвиса кзади более чем на
1 см; отрыв поперечного отростка пятого поясничного позвонка; нарушение прикрепления к
кости крестцово-остистых связок либо от крестца, либо от гребня седалищной кости. Диагностику вертикальной нестабильности лучше всего проводить клинически и при помощи компьютерной томографии (КТ). При всех травмах типа С переднее повреждение может представлять
собой разрыв симфиза, перелом нижней и верхней ветвей лонной кости, перелом всех четырех ветвей или перелом двух ветвей и разрыв симфиза. При односторонней травме (тип С1)
заднее повреждение может представлять собой перелом подвздошной кости (С1. 1), вывих или
переломо-вывих в крестцово-подвздошном сочленении (С1. 2) или перелом крестца (С1. 3).
При полном двустороннем типе С3 задние повреждения могут быть представлены также
переломами крестца, переломами со смещением крестцово-подвздошного сочленения, или
переломами подвздошной кости.
Разрывы тазового кольца, сочетающиеся с переломами вертлужной впадины, также всегда относят к повреждениям типа С3, поскольку прогноз зависит более от перелома вертлужной впадины, нежели от разрыва тазового кольца.
Рис. 9. 4 - 9 . 6 Классификация переломов таза. Для подгруппы А смотрите текст (раздел 9. 3. 1).
Рис. 9. 5 Разрыв симфиза типа В1, т. н. повреждения типа „открытой книги". Латеральные компрессионные переломы
типа В2. 1. и В2. 2.
Рис. 9. 6 Перелом подвздошной кости (С1. 1). Разрыв крестцово-подвздошного сочленения (С1. 2). Перелом крестца (С1. 3).
Рис. 9. 4
Рис. 9. 5
Рис. 9. 6
9. 4 П р и н я т и е р е ш е н и я и п о к а з а н и я к о п е р а ц и и
Вертикально стабильные переломы типов А и В редко требуют применения внутренней
или наружной фиксации. В частности, переломы типа А обычно лечат консервативно,
Переломы типа В являются ротационно нестабильными, однако они стабильные вертикальной плоскости. В случае переломов типа В1 („перелом открытой книги ", „open book
fracture"), если лонные кости расходятся более, чем на 2, 5 см, стабилизации можно достичь либо использованием простого наружного скелетного вытяжения, либо путем наложением пластины с двумя отверстиями по верхней поверхности Symphysis pubis.
Латеральные компрессионные переломы типа В2. 1 лечат, как правило, консервативно. Ни наружная, ни внутренняя фиксация не требуются. Оперативная фиксация показана иногда лишь у пациентов с политравмой, когда стабилизация перелома значительно
облегчает уход. Переломы типа В3 также являются вертикально стабильными, однако могут
приводить к появлению разницы в длине нижних конечностей. Если эта деформация неприемлема для пациента, то с целью ротации половины таза кнаружи и восстановления
длины ноги хирург может использовать штифты наружного фиксатора. После достижения приемлемой репозиции завершают создание наружной рамы. Показания ко внутренней фиксации ставят редко.
В то же время при вертикальных нестабильных С1 - и С2-переломах внутренняя фиксация показана почти всегда. Могут быть использованы наружная фиксация, внутренняя
фиксация по передней и/или задней поверхности, или же сочетание обоих методов. Стабилизация перелома типа С3 будет зависеть от вида перелома вертлужной впадины и разрыва тазового кольца.
9. 5
Доступы
9. 5. 1 Передние отделы таза (рис. 9. 7)
Доступ к симфизу обычно осуществляют через поперечный разрез по Pfannenstiel. Иногда,
если стабилизацию симфиза выполняют одновременно с лапаратомией, используют параректальный или срединный абдоминальный доступ. Изолированные переломы ветвей
лонной кости редко требуют хирургического вмешательства. Тем не менее, если остеосинтез их сочтен необходимым, то может быть использован описанный выше доступ. При
латеральной локализации перелома следует использовать доступ через подвздошно-паховый разрез. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы имплантированные шурупы не
попали в тазобедренный сустав (рис. 9. 7е).
Рис. 9. 7 Доступы и фиксация передних отделов таза.
а Поперечный надлонный доступ.
b Репозиция перелома типа „открытой книги".
с Полутрубчатая пластина с двумя отверстиями или DCP, фиксированные к обеим дугам лонной кости большими
спонгиозными костными шурупами с длинной резьбой. Эта фиксация адекватна для переломов типа „открытой
книги" без задней нестабильности; при этом возможна немедленная мобилизация.
d Использование двух пластик в случае, где задняя стабилизация переломов типа С не может быть выполнена
немедленно. По передней поверхности наложена реконструкционная 3, 5-мм пластина.
е Реконструкционная пластина использована для стабилизации перелома ветви лонной кости.
Рис. 9. 7
9. 5. 2 Задние отделы таза
Доступ к крестцово-подвздошному комплексу может быть осуществлен спереди или сзади.
9. 5. 2. 1 Передний доступ
Для доступа к передней части крестцово-подвздошного сочленения или подвздошной
кости может быть использована задняя половина подвздошно пахового разреза. Крестцово-подвздошное сочленение может быть легко идентифицировано после отделения
М. iliacus от внутренней стенки подвздошной кости. Необходимо соблюдать, в любом случае, осторожность, чтобы избежать повреждения нервного корешка L5, который проходит тотчас медиальнее сустава.
9. 5. 2. 2 Задний доступ
Доступ к переломам крестца, переломо-вывихам крестцово-подвздошного сочленения и
переломам подвздошной кости может быть осуществлен сзади. Необходимо соблюдать
осторожность, в особенности у пациентов со сдавлениями в тазовой области, когда ткани
имеют тенденцию к некротизации, при использовании задних доступов. Кровоснабжение
этой зоны всегда хуже, чем спереди. При переломах подвздошной кости разрез необходимо
выполнять в вертикальном направлении в одном сантиметре латеральнее Spina iliaca posterior superior, избегая места прилегания края кости к коже.
9. 6 Р е п о з и ц и я
Даже при наличии хорошего хирургического доступа репозиция переломов таза бывает
сложной. Требуется специальное оборудование, включающее в себя тазовые репозиционные зажимы, остроконечные репозиционные зажимы и специальные вертлужные зажимы
(рис, 9. 11). Разрывы симфиза могут быть репонированы, а результаты репозиции фиксированы острыми репозиционными зажимами или тазовыми репозиционными зажимами.
Тазовые репозиционные зажимы также полезны при переднем доступе ко крестцово-подвздошному сочленению. При всех видах доступов для оценки точности репозиции необходимо идентифицировать большую седалищную вырезку.
•
9. 7
Методы внутренней фиксации
9. 7. 1 Симфиз (рис. 9. 7)
Если разрыв лобкового симфиза является частью стабильного перелома типа „открытой
книги" (В1), то будет достаточным использование 4, 5 или 3, 5-мм динамической компрессионной пластины (DCP) с двумя или тремя отверстиями или ре конструкционной пластины. При этом пластины должны быть расположены по верхней поверхности симфиза и
фиксированы спонгиозными шурупами с длинной резьбой. Если разрыв симфиза является
Рис. 9. 8 Наиболее безопасный метод стабилизации перелома крестца при помощи крестцовых стяжек; две стяжки идут от
задних отделов одного подвздошного гребня к другому для предупреждения ротации.
Рис. 9. 8
составной частью вертикального нестабильного перелома типа С и заднее повреждение
не может быть стабилизировано, то в этом случае рекомендуется фиксировать симфиз
двумя пластинами — сверху и спереди. Вентрально необходимо использовать 3, 5-мм или
4, 5-мм тазовую реконструкционную пластину, которой придана оптимальная форма, и
фиксировать ее соответствующими спонгиозными шурупами с длинной резьбой.
9. 7. 2 Переломы крестца
В случае вертикального нестабильного (тип С) перелома, наиболее безопасным методом
стабилизации перелома крестца является использование крестцовых стяжек. Эти стяжки
проходят от одного из гребней подвздошной кости к другому, что делает необязательным
использование непосредственной фиксации перелома стягивающими шурупами. Для
предотвращения ротации используют две крестцовых стяжки (рис. 9. 8). Стягивающие
стержни должны быть расположены кзади от крестца для предупреждения проникновения в спинномозговой канал. Нервы, выходящие через Foramina sacralia dorsalia, можно
контролировать визуально и избежать их повреждения. Расположение вентральных точек
выхода нервов определяют при помощи пальца, введенного вдоль Inzisura ischiadica в переднем направлении (рис. 9. 9b).
В качестве альтернативы, особенно при псевдоартрозах, можно использовать стягивающие шурупы, введенные в крестец в поперечном к линии перелома направлении. Для
предупреждения попадания шурупов в спинномозговой канал необходима визуализация
заднего Foramina sacralia и задней части подвздошной кости, а также наличие ЭОП
(рис. 9. 9). Шурупы можно ввести и чрескожно под контролем ЭОП. Применение канюлированых спонгиозных шурупов в значительной степени облегчает операцию.
Рис. 99 Фиксация вывиха в крестцово-подвздошном сочленении 6, 5-мм спонгиозными шурупами (по Matta).
а Точка введения спонгиозных шурупов.
b Введение указательного пальца через Incisura ischiadica помогает придать правильное направление сверлу,
с Рентгенологический контроль положения шурупа.
d, e Правильное расположение спонгиозных шурупов.
f Направления сверления, которых необходимо избегать (Foramina sacralia, спинномозговой канал, крупные сосуды).
Рис. 9. 9
9. 7. 3 Вывих в крестцово-подвздошном суставе
При острых вывихах в крестцово-подвздошном сочленении могут быть использованы как
передние, так и задние доступы. Выбор доступа зависит от многих факторов, включая
состояние кожи и мягких тканей, наличие колостомы и конкретного типа сопутствующего
перелома подвздошной кости или крестца.
9. 7. 3. 1 Передний доступ (рис. 9. 10)
Передний доступ имеет предпочтение перед задним несмотря на то, что чрескожное введение канюлированых шурупов сзади стало в последнее время популярным. Стабильной
внутренней фиксации достигают путем использования 3, 5-мм DCP с двумя или тремя
отверстиями. Пластину фиксируют по передней поверхности крестцово-подвздошного
сочленения. В крестец можно ввести лишь один шуруп, поскольку слишком медиальное
его расположение может повредить нервный корешок L5. Аналогично и в прилежащую
подвздошную кость можно ввести лишь один или два шурупа, поскольку кость быстро
истончается в латеральном направлении и прочная фиксация шурупов не может быть
гарантирована.
9. 7. 3. 2 Задний доступ (рис. 9. 9)
Смещение в крестцово-подвздошном суставе можно стабильно фиксировать при помощи задних стягивающих шурупов. В этом случае 6, 5-мм стягивающие шурупы необходимо ввести в крыло подвздошной кости. Поэтому крестец необходимо выделить для обеспечения прямой пальпации и контроля точности направления введения шурупа. В качестве
альтернативы можно использовать чрескожное введение канюлированных спонгиозных
шурупов. Риск повреждения нервных структур можно снизить путем использования
осциллирующей насадки к дрели.
9. 7. 4 Переломы подвздошной кости (рис. 9. 11)
Переломы подвздошной кости лучше всего стабилизировать по стандартной схеме стабильной внутренней фиксации с использованием межфрагментарной компрессии стягивающими шурупами, если возможно, и с применением 3, 5- или 4, 5-мм тазовых реконструкционных пластин с соответствующими спонгиозными шурупами с длинной резьбой для
нейтрализации перелома. Пластину необходимо расположить рядом с Christa iliaca, поскольку кость ближе к середине таза становится очень тонкой.
Рис. 9. 10
а Разрез при переднем доступе к подвздошно-крестцовому сочленению,
b Отделение М. iliacus от внутренней поверхности подвздошной кости открывает крестцово-подвздошное сочленение, которое затем фиксируют, как минимум, двумя короткими DCP. Только один шуруп можно ввести в крестец, не повреждая нервный корешок LS.
Рис. 9. 11 Репозиционный зажим, толкатель и ретрактор для N. ischiadicus весьма полезны в хирургии таза.
Рис. 9. 12 Переломы подвздошной кости фиксированы спонгиозными шурупами в положении стягивания (а), пластинами
DCP (b) и реконструкционной пластиной (с).
Рис. 9. 10
Рис. 9. 11
Рис. 9-12
10
ВЕРТЛУЖНАЯ ВПАДИНА
.
10. 1 В в е д е н и е
Переломы вертлужной впадины со смещением приводят, как правило, к развитию посттравматического артроза сустава, если не была выполнена точная репозиция открытым
методом и внутренняя фиксация (ORIF, open reduction and internal fixation). Для хирурга-травматолога переломы вертлужной впадины являются одной из наиболее сложных
технических проблем. К этим сложностям относятся:
1.
2.
3.
4.
Правильное определение типа перелома.
Выбор хирургического доступа.
Выполнение именно тех специальных хирургических доступов, которые необходимы.
Достижение удовлетворительной репозиции и фиксации.
10. 2 Д и а г н о з
Рентгенограмма таза в прямой проекции должна быть выполнена всем пациентам с тяжелой травмой (рис. 10. 1). При подозрении на перелом вертлужной впадины или его выявлении необходимо дополнительно выполнить следующие рентгенологические исследования:
1. Поврежденный тазобедренный сустав в прямой проекции (рис. 10. 2).
2. Таз в косой проекции 45° с поврежденным тазобедренным суставом, ротированным по
направлению к излучателю (эту проекцию называют косой запирательной или косой
обтураторной) (рис. 10. 3).
3. Таз в косой проекции 45° с поврежденным тазобедренным суставом, ротированным по
направлению от рентгеновской трубки (эту проекцию называют косой подвздошной)
(рис. 10. 4).
4. Компьютерная томография (КТ) таза после оценки рентгеновских снимков в четырех
стандартных проекциях. В большинстве случаев это помогает еще более точно определить расположение линий перелома и диагностицировать наличие свободных фрагментов, расположенных в полости сустава. Объемная трехмерная реконструкция компьютерных томограмм создает целостную картину перелома и облегчает планирование.
Часто сочетанные повреждения характеризуются значительным внутритазовым кровотечением, повреждением мочеполовой системы, нервных структур, а также разрывами тазового кольца и переломами нижней конечности с той же стороны. Все тяжелые переломы таза в подавляющем большинстве случаев сопровождаются легочной эмболией, и
необходима ее профилактика.
Рис. 10. 1 Передняя и задняя шейки вертлужной впадины и их границы, проецированные на внутреннюю и наружную
поверхности подвздошной кости.
Рис. 10. 2 Типичные ренттенологичесхие линии, видимые на рентгенограммах тазобедренного суставав прямой проекции.
1 Linea iliopectinea; 2 Linea iliooschiadica; 3 рентгенографическая буква „U" („фигура слезы"); 4 крыша; 5 перед няя стенка; 6 задняя стенка.
Рис. 10. 3 Косая проекция (запирательная) таза:
1 передняя колонна; 2 задняя колонна.
Рис. 10. 4 Косая подвздошная проекция таза:
1 задняя колонна; 2 передняя стенка.
Рис. 10. 1
Рис. 10. 2
Рис. 10. 4
10. 3 К л а с с и ф и к а ц и я п е р е л о м о в
Классификация, первоначально предложенная Letournel была модифицирована для соответствия группам А, В, и С по классификации АО (рис. 10. 5).
Тип А
Al
А2
A3
Повреждена лишь одна колонна вертлужной впадины, другая колонна интактна.
Перелом задней стенки и его разновидности.
Перелом задней колонны и его разновидности.
Перелом передней стенки и передней колонны.
Тип В
Характеризуется поперечным переломом, когда часть крыши остается прикрепленной к интактной подвздошной кости.
81 Поперечный перелом суставной поверхности с переломом или без перелома задней стенки.
82 Т-образный перелом и его разновидности.
83 Перелом передней стенки или колонны и задний полупоперечный перелом.
Тип С
Переломы обеих колонн; характеризуется линиями переломов, проходящими через переднюю и заднюю колонны, однако отличается от переломов типа В тем,
что все суставные сегменты, включая крышу, отделены от оставшегося сегмента
интактной подвздошной кости.
С1 Перелом передней колонны, распространяющийся до Christa iliaca.
С2 Перелом передней колонны, распространяющийся до передней границы подвздошной кости.
С3 Переломы распространяются до крестцово-подвздошного сочленения.
.
Рис. 10. 5 Классификация АО переломов вертлужной впадины.
Тип А: переломы с вовлечением лишь одной из двух колонн вертлужной впадины.
Тип В: имеется поперечный перелом, часть крыши остается прикрепленной к интактной подвздошной кости.
Тип С: вовлечены передняя и задняя колонны. Ни один из фрагментов крыши не прикреплен к интактной подвздошной кости (переломы обеих колонн).
Рис. 10. 5
10. 4 Х и р у р г и ч е с к и е д о с т у п ы
Ни один из хирургических доступов не является идеальным для всех переломов вертлужной впадины. Однако в большинстве случаев через один доступ можно и репонировать и
фиксировать перелом. Хирург должен быть знаком с несколькими доступами и выбрать
из них тот, который лучше отвечает индивидуальным особенностям конкретного перелома.
Существуют четыре хирургических доступа, отвечающих требованиям хирурга, опытного
в вопросах лечения переломов вертлужной впадины:
-
доступ по Kocher-Langenbeck (пациент на животе или на боку),
подвздошно-паховый доступ (пациент на спине),
прямой боковой доступ (пациент на боку),
расширенный подвздошно-бедренный доступ (пациент на боку).
Доступ Кохера-Лангенбека обеспечивает, в первую очередь, подход к задней колонне. Тем
не менее он может быть также очень полезен в качестве ограниченного доступа к передней
колонне через большую седалищную вырезку (рис. 10. 6).
Подвздошно-паховый доступ позволяет, в первую очередь, выделить переднюю
колонну и внутреннюю поверхность подвздошной кости. Задней колонны можно достичь
также по ее внутренней стенке по Linea terminalis (рис. 10. 7).
Рис. 10. 6 Доступ по Кохеру-Лангенбеку.
а Разрез кожи.
b Выделение задней поверхности вертлужной впадины путем отведения М. gluteus medius кпереди и проксимально,
а М. gluteus maximus, М. piriformis и М. obturatorius internus кзади.
Рис. 10. 7 Подвздошно-паховый доступ,
а Разрез кожи.
b Боковое окно доступа с обзором Fossa iliaca вследствие отведениям, iliopsoas и мышц брюшной стенки в медиальном направлении.
с Второе окно доступа, обнажающее Linea arcuata и внутреннюю часть крыши вертлужной впадины путем отведения М. iliopsoas и N. femoralis в латеральном направлении и подвздошных сосудов - в медиальном.
Рис. 10. 6
Рис. 10. 7
Расширенный подвздошно-бедренный доступ позволяет, прежде всего, обнажить наружнюю поверхность подвздошной кости и Fossa iliaca и одновременно выделить переднюю
и заднюю колонны. Подход к передней колонне, в отличие от подвздошно-пахового доступа, не столь удобен. Однако после отделения мышц от Fossa iliaca можно осмотреть спереди
и сзади всю подвздошную кость. Расширенный подвздошно-бедренный доступ с широким выделением костей таза часто является необходимым в случаях, когда нужно резецировать мощную костную мозоль или выполнить коррегирующую остеотомию (рис. 10. 8).
Рис. 10. 8 Расширенный подвздошно-бедренный доступ,
а Разрез кожи.
b Выделение наружной поверхности кости путем отведения Mm. gluteus, piriformis et obturatorius кзади.
с выделение внутренней поверхности кости путем отведения М. iiiopsoas и мышц брюшной стенки медиально.
Рис. 10. 8
Прямой латеральный доступ позволяет выделить заднюю колонну, всю крышу и половину крыла подвздошной кости, а также предоставляет ограниченный подход к передней
колонне (рис. 10. 9).
Рис. 10. 9 Прямой боковой доступ. Разрез кожи и доступ к кости.
а 1 Punktum suprakristale (наивысшая точка Christa iliaca); 2 Tuberculum gluteum; 3 Spina iliaca anterior superior; 4 Spina
iliaca posterior superior; 5 Trochanter major; 6 N. ischiadicus; 7 N. gluteus superior.
b 1 Trochanter major; 2 Punctum supracristale; 3 Tractus iliotibialis; 4 M. tensor fasciae latae.
с 1 Tractus iliotibialis; 2 M. gluteus medius; 3 Vasa glutea superiora (ramus superficialis); 4 M. piriformis; 5 N. ischiadicus;
6 N. gluteus inferior et vasa glutea inferiora; 7 M. gluteus maximus; 8 M. vastus lateralis; 9 M. „triceps coxae" (Mm. gemelli
et obtuiatorius internus); 10 M. quadratus femoris; 11 M. gluteus maximus (сухожилие).
d
1 M. rectus femoris, Caput reflexum; 2 N. tensor fasciae latae (N. gluteus superior); 3 Mm. gluteus medius et minimus
(отвернута кверху); 4 Trochanter major (выполнена остеотомия); 5 M. piriformis (пересечена); 6 N. ischadicus;
7 N. gluteus superior et vasa gtutea superiora; 8 начало М. gluteus minimus; 9 N. gluteus inferior et vasa glutea inferiora;
10 M. triceps coxae (пересечена); 11 M. quadratus femoris; 12 M. vastus lateralis; 13 M. tensor fasciae latae.
Рис. 10. 9
Использование ортопедического (травматологического) операционного стола дает целый
ряд преимуществ при укладке конечностей и дистракции головки бедренной кости из вертлужной впадины. Этим значительно облегчается репозиция и осмотр суставной поверхности (рис. 10. 10). В качестве альтернативы хирург может оперировать на стандартном
операционном столе и для вытяжения использовать бедренный дистрактор, который фиксируют к Christa iliaca и диафизу бедренной кости (рис. 10. 11). Во время операции колено
должно быть согнуто на 45-60 градусов для предотвращения повреждения N. ischiadicus.
Все четыре хирургических доступа обеспечивают обзор как передней, так и задней колонны, однако у каждого из них есть определенные преимущества и недостатки.
Рис. 10. 10 Укладка пациента не травматологическом операционном столе для создания тракции в дистальном и латеральном направлениях.
Рис. 10. 11 Использование бедренного дистрактора.
Рис. 10. 10
Рис. 10. 11
10. 5 Выбор времени операции и предоперационное планирование
Обычно лучше отложить выполнение операции на несколько (от 2 до 10) дней после травмы, локальная кровоточивость значительно снижается, а состояние больного стабилизируется. Спустя три недели после травмы образуется костная мозоль, что значительно усложняет репозицию.
Предоперационное вытяжение имеет минимальные преимущества и его ни в коем
случае не следует накладывать за проксимальный отдел бедренной кости.
Вывих головки бедренной кости кзади следует устранять немедленно. Нерепонируемое или нестабильное смешение кзади является показанием к экстренной операции.
Антибиотики должны быть назначены в ближайшем пред- и послеоперационном периоде (24-48 часов).
Для различных типов перелома рекомендованы следующие хирургические доступы:
А1 Доступ Кохера-Лангенбека.
А2 Доступ Кохера-Лангенбека или прямой боковой.
A3 Подвздошно-паховый доступ.
81 При этих переломах в подавляющем большинстве случаев могут быть эффективно использованы доступы Кохера-Лангенбека или прямой боковой. Расширенный подвздошнобедренный доступ полезен для изолированных поперечных переломах крыши
вертлужной впадины (В 1. 2) и тяжелых сочетанных переломах с вовлечением задних
отделов крыши и обеих колонн (В1. 3).
82 Эти переломы можно, как правило, оперировать из доступа Кохера-Лангенбека. При
необходимости следует использовать сочетанный подвздошно-паховый доступ в случае, если передняя колонна не репонирована. В качестве альтернативы может быть
применен прямой боковой доступ, однако, если значительные сложности вызывают
у хирурга сомнения, лучше использовать сначала расширенный подвздошно-бедренный доступ.
83 Подвздошно-паховый доступ.
С1 Эти переломы можно оперировать из подвздошно-пахового доступа. Однако, если они
сочетаются с повреждением задней стенки, то должен быть использован расширенный подвздошно-бедренный доступ.
С2 Оперативное лечение этих переломов возможно либо из доступа Кохера-Лангенбека,
либо через прямой боковой доступ. Однако необходимо учитывать, что лучший обзор области перелома достигается при использовании подвздошно-пахового и расширенного подвздошно-бедренного доступов.
С3 Расширенный подвздошно-бедренный доступ.
10. 6 Репозиция и методика фиксации
Наиболее полезными инструментами для хирургии вертлужной впадины являются тазовый репозиционный зажим, репозиционный зажим Фарабефа и различных размеров заостренные репозиционные зажимы (рис. 10. 12). Инструмент с шаровидным утолщением
на конце используют для подталкивания фрагментов друг к другу, а для предотвращения
Рис. 10. 12 Инструменты для репозиции переломов вертлужной впадины.
1 репозиционный зажим „King Tong" („король Тонг"); препозиционный зажим „QueenTong" („королева Тонг");
3 большой изогнутый репозиционный зажим; 4 малый изогнутый репозиционный зажим;. 5 толкатель; 6 большой
репозиционный зажим; 7 малый репозиционный зажим; 8 остроконечный репозиционный зажим; 9 тазовый
репозиционный зажим; 10 шуруп Шанца 6, 0мм; 11 универсальная сверлильная головка с Т-образной рукояткой;
12 ретрактор для N. ischiadicus.
Рис. 10. 12
ротации задней колонны используют введенные в Os ischii винты Шанца с рукояткой или
имеющий резьбу экстрактор головки бедренной кости. Тазовый репозиционный зажим и
зажим Фарабефа фиксируют 4, 5-мм кортикальными шурупами к различным костным
фрагментам. Остроконечные репозиционные зажимы могут быть приложены непосредственно к кости, к просверленным углублениям в кортикальном слое кости или же к пластмассовым кольцам или крючкам. Репозицию перелома вертлужной впадины часто приходится выполнять поэтапно: сначала сопоставление и фиксацию единичных фрагментов,
а затем добавление других фрагментов к уже соединенным частям. Для реконструкции
рекомендуется использовать все внесуставные фрагменты. Иногда их находят вдоль Linea
arcuata или Inzisura ischiadica. Использование этих фрагментов может значительно облегчить возможность репозиции и улучшить качество стабилизации. Качество репозиции
суставной поверхности лучше всего проверить визуально. В случаях, когда для этого требуется нежелательное рассечение мягких тканей и капсулы сустава, качество репозиции
можно проверить по точности сопоставления кортикального слоя безымянной кости.
Вывих в крестцово-подвздошном сочленении или или перелом крестца со смещением
необходимо, как правило, репонировать и фиксировать еще до сопоставления перелома
вертлужной впадины. Первичная фиксация стягивающими шурупами (3, 5-мм, 4, 5-мм или
6, 5-мм) обычно позволяет удалить репозиционные инструменты так, что при необходимости могут быть наложены пластины. Наиболее подходящими для этих целей являются
прямая 3, 5-мм реконструкционная пластина и изогнутая 3, 5-мм тазовая пластина. Обязательным является точное моделирование пластин.
Пластины, как правило, накладывают по задней поверхности вертлужной впадины из
разреза Кохера-Лангенбека. Эту же методику применяют и при использовании расширенного подвздошно-бедренного и прямого бокового доступов, когда пластины также накладывают на крыло подвздошной кости. При использовании подвздошно-пахового доступа пластины чаще всего располагают по верхнему краю входа в таз. Иногда перелом удается
стабилизировать лишь стягивающими шурупами, однако в большинстве случаев фиксация шурупами должна быть дополнена наложением одной или нескольких пластин. Длинные стягивающие шурупы чрезвычайно эффективны в случаях, если они расположены
между внутренним и наружным кортикальными слоями подвздошной кости либо вдоль
длинной оси передней или задней колонны (рис. 10. 14-10. 17).
10. 7 Послеоперационное лечение
После тщательного восстановления мягкотканного покрова и закрытия раны обычно оставляют вакуумные дренажи на 24-48 часов. Пассивную мобилизацию тазобедренного
сустава можно начать через несколько дней. Когда пациент почувствует себя достаточно
комфортно, обычно через 5-10 дней после операции, начинают тренировки с активной
мобилизацией тазобедренного сустава и частичной нагрузкой (15 кг) весом тела на поврежденную конечность. В обычных условиях полная нагрузка весом может быть разрешена
через 8 недель после внутренней фиксации.
Рис. 10. 13 Имплантаты для фиксации переломов вертлужной впадины, 3, 5-мм и 4, 5-мм изогнутые и прямые реконструкционные пластины, сверхдлинные 3, 5-мм, 4, 5-мм и 6, 5-мм шурупы.
Рис. 10. 14 Внутренняя фиксация перелома задней стенки (А1. 2) из доступа Кохера-Лангенбека.
Рис. 10. 15 Внутренняя фиксация сочетанного поперечного переломай перелома задней стенки (В1. 3) из доступа Кохера-Лангенбека.
Рис. 10. 16 Внутренняя фиксация сочетанного перелома передней колонны и заднего полупоперечного перелома (В3. 2)
из подвздошно-пахового доступа.
Рис. 10. 17 Внутренняя фиксация перелома обеих колонн (С 1. 3) из расширенного подвздошно-бедренного доступа.
Рис. 10. 13
11 ПРОКСИМАЛbНЫЙ ОТДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
11. 1 Переломы головки бедренной кости
Они всегда являются составной частью сочетанного повреждения тазобедренного сустава,
часто в результате заднего (или обтураторного) вывиха или же переломо-вывиха. Нередко
они сочетаются с поперечными переломами вертлужной впадины.
Относительно часто встречаются вдавленные переломы. Они могут быть расположены по передней, задней или верхней поверхности. Помимо этого типа переломов мы выделяем переломы со сдвигом сегмента головки бедра, а также отрывы круглой связки
(Lig. teres) с костным фрагментом (особенно у молодых взрослых) — переломы со сдвигом
нередко сочетаются со вдавленными переломами головки. Если отломавшийся фрагмент
соединен с Lig. teres или соответствующей частью капсулы, то его кровоснабжение сохранено. Наихудший прогноз при переломе головки бедра связан с его сочетанием с переломом шейки бедра, поскольку практически во всех случаях основной фрагмент головки
бедра теряет источник кровоснабжения (Brumbacketal. 1987; Epstein etal. 1985; Roederand
De Lee 1980; De Lee et al. 1980; Pipkin 1957).
Устранение вывиха бедра должно быть выполнено в качестве экстренной манипуляции еще до проведения дальнейших диагностических мероприятий. После репозиции выполняют стандартную обзорную рентгенограмму таза, контурные рентгенограммы головки бедра для диагностики вдавленных переломов верхнего полюса и компьютерные
томограммы для визуализации задних и передних вдавлений или „переломов со сдвигом".
Конгруэнтность головки бедра и вертлужной впадины могут быть проверены по рентгенограмме таза в прямой проекции, сделанной под небольшой аксиальной нагрузкой слегка
отведенных нижних конечностей. Ширину суставной щели сравнивают со здоровой стороной. Причиной расширения суставной щели может быть интерпонированный фрагмент,
завернувшаяся Lig. teres или завернувшийся край Labrum glenoidale (суставной губы). При
помощи компьютерной томографии можно визуализировать интерпонированный костный фрагмент, однако диагностические возможности этого метода ограничены при интерпозиции мягких тканей. СТ позволяет также контролировать качество репозиции сдвинутого фрагмента. Интерпозицию лучше всего устранять немедленно из заднего доступа.
Однако иногда удаление интерпонированных тканей легче выполнимо из переднего доступа, особенно после задних вывихов.
Маленькие, расположенные под связкой, сдвинутые фрагменты не требуют анатомической репозиции, если они не ограничивают подвижности сустава. Большие сдвинутые
фрагменты обычно расположены выше места прикрепления Lig. teres и поэтому включают в себя область, несующую нагрузку. Это делает анатомическую репозицию обязательной. Если ее выполнение закрытыми методами невозможно, то обязательной является
открытая репозиция через доступ по Smith-Peterson. Репозиция фрагментов предупреждает дальнейшее нарушение их кровоснабжения. Проверить наличие кровоснабжения
можно, просверлив 2-мм сверлом два отверстия, которые в этом случае вызовут кровотечение. Фрагмент фиксируют шурупами для малых фрагментов, погрузив их головки ниже
уровня хряща. Если имеется, помимо того, вдавление, то эту зону можно приподнять, пересадив в образовавшийся дефект губчатую кость из Christa iliaca с той же стороны. Аналогичная процедура рекомендуется и для переломов с большим вдавлением. Существует
также возможность выполнения первичной или вторичной коррегирующей остеотомии
межвертельной области — сгибательной, разгибательной или отводящей, в зависимости
от локализации повреждения. Переломы головки бедра со сдвигом, сочетающиеся с переломами шейки бедра (см. переломы типа С3. 2 и С3. 3 по классификации АО) при подтвержденном нарушении кровоснабжения основного фрагмента головки лучше всего
лечить методом артродеза или путем замещения сустава.
Рис. 11. 1 Кровоснабжение головки бедра (по Lanz and Wachsmuth 1972).
а Вид спереди,
b Вид сзади.
Кровоснабжение головки бедренной кости осуществляется в основном за счет A circumflexa femoris medialis,
которая в области Fossa trochanterica дает начало трем-четырем ветвям, так называемым rr. retinaculares (сосудам
капсулы). Они проходят дорзокраниально вдоль шейки в синовиальном слое до тех пор, пока не достигают границы хряща головки, где они входят в костную ткань и кровоснабжают головку. Ветви внутри Lig. teres относятся
к A. obturatoria. Как правило, они кровоснабжают лишь небольшую часть костной ткани вблизи прикрепления
Lig. teres. Дополнительное кровоснабжение головки бедра происходит за счет внутрикостных сосудов, идущих
от метафиза в краниальном направлении. При переломе шейки бедра эти сосуды безусловно всегда повреждены.
Большой вертел кровоснабжается за счет восходящей ветви A circumflexa femoris lateralis. Она анастомозирует
краниально в области шейки бедра с ветвями A circumflexa femoris medialis.
Рис. 11. 2 Переломы головки бедренной кости.
Они достаточно редки и всегда являются составной частью сочетанного повреждения тазобедренного сустава с,
например, задним смещением или переломовывихом бедра.
С1 Отрыв и сдвиг.
С1. 1 Отрыв Lig. teres.
С1. 2 Перелом от сдвига ниже Lig. teres.
С1. 3 Перелом от сдвига выше Lig. teres.
С.
С2.
С2.
С2.
2 Вдавленный перелом головки бедра.
1 Дорзокраниальный.
2 Вентрокраниальный.
3 Раскалывание со вдавлением.
С. 3 Смешанный перелом (головка и шейка).
С3. 1 Вдавление и перелом от сдвига.
С3. 2 От сдвига и субкапитальный перелом.
С3. 3 Вдавленный и субкапитальный перелом.
Рис. 11. 3
а Вдавление и перелом от сдвига головки бедра (С3. 1)по Pipkin.
b Поднятие вдавленной зоны, пересадка губчатого вещества кости и трансхондральная фиксация шурупами сдвинутого фрагмента.
Рис. 11. 1
Рис. 11. 2
Рис. 11. 3
11. 2 Переломы шейки бедра
Переломы шейки бедра являются внутрисуставными. Латеральные переломы шейки бедра у детей и у молодых взрослых (В2. 1) могут быть частично внесуставными.
Кровоснабжение головки может быть повреждено и в зависимости от локализации
перелома шейки может возникнуть аваскулярный некроз головки различной степени.
К стабильным субкапитальным, реже — трансцервикальным переломам, относят повреждения, при которых сохраняется сцепление между шейкой и головкой за счет вколочения (В 1). При большинстве трансцервикальных переломов остается частичный контакт
между фрагментами, однако щель в верхней части перелома видна щель (В2). Третья группа
включает в себя все субкапитальные переломы со смещением (В3). При переломах, относящихся к этой группе, прогноз является наихудшим.
Вколоченные субкапитальные или трансцервикальные переломы с небольшими смещени-
ем или без него (В1), также называемые абдукционными переломами, являются достаточно стабильными и не требуют внутренней фиксации, если разворот фрагмента головки кзади не превышает 20°. Этот разворот определяют по рентгенограмме в боковой проекции
(„Cross-table lateral"). У молодых пациентов выполняют внутреннюю фиксацию даже если
перелом стабилен. С помощью передней капсулотомии можно эвакуировать кровь из полости сустава для предупреждения нарушений кровоснабжения фрагмента головки. В группе более старшего возраста необходимо учитывать риск вторичного смещения головки
бедра с увеличением опасности ее некроза. Даже в этом случае может быть рекомендована эвакуация внутрисуставной гематомы, поскольку боль тогда уменьшается. Если стабильность сомнительна, то ее можно проверить под контролем ЭОП.
При трансцервикальных переломах шейки риск аваскулярного некроза значительно
больше, чем при вколоченных субкапитальных переломах. Эти переломы нестабильны и
требуют внутренней фиксации. Смешение фрагмента очевидно, а давление внутрисуставной гематомы может отрицательно повлиять на кровоснабжение головки. Поэтому мы
рекомендуем оперативное лечение в качестве экстренной, если возможно, процедуры в
течение первых 6 часов после перелома.
При субкапитальных переломах шейки со смещением частота возникновения аваскулярного некроза очень велика. Жизнеспособность головки бедра можно оценить в ходе
операции, проделав в ней отверстие 2-мм сверлом до репозиции. Эта методика легко
выполнима и дает больше информации, чем столь сложные методы, как селективная
ангиография и ЯМР-томография, которые недоступны в отделениях экстренной помощи
Рис. 11. 4 Переломы шейки бедра.
В1 представляют собой субкапитальные переломы лишь с минимальным смещением или без него. Переломы В2
являются трансцервикальными переломами, проходящими через основание шейки (B2. I), через середину шейки
с приведением (В2. 2) и срезанные переломы (В2. 3). К переломам В3 относят смещенные субкапитальные переломы, имеющие вследствие этого наихудший прогноз.
81 субкапитальный со смещением в сторону отведения.
81. 1 с выраженным вальгусом более 15%.
81. 2 с легким вальгусом менее 15%.
81. 3 без вколочения.
82 трансцервикальные аддукционные переломы.
82. 1 в основании шейки.
82. 2 в середине шейки.
82. 3 в середине шейки со сдвигом.
83 субкапитальные переломы со смещением.
В3. 1 с легким варусом и ротацией кнаружи.
В3. 2 с легким вертикальным укорочением и ротацией кнаружи.
В3. 3 с выраженным смещением.
Рис. 11. 4
в любое время. Позже, когда нарушение кровоснабжения головки бедра подтверждено
более точными методами (например, сцинтиграфией и ЯМР-томографией), могут быть
обсуждены реваскуляризирующие операции у молодых пациентов, особенно при частичном нарушении кровоснабжения. Лучшим временем для этих вмешательств является срок
4-6 месяцев после травмы — когда перелом зажил, но еще до возникновения коллапса головки бедра. У пожилых пациентов первичное замещение головки бедра показано в тех
случаях, когда в ходе операции не определяется кровотечение из головки. Доказанный
тотальный некроз головки у молодых пациентов обычно требует артродеза или полного
замещения сустава.
Стабилизацию переломов шейки бедра нельзя выполнять по шаблону. Вколоченные
субкапитальные переломы с минимальными смещением и вдавлением или без таковых
первично стабильны. В других случаях может оказаться достаточной фиксация двумя или
тремя спонгиозными стягивающими шурупами. Также имеется возможность стабилизации
перелома при помощи угловой пластины 130°, однако эта методика является спорной.
Возможно использование динамического бедренного винта DHS (Dynamic Hip Screw). При
использовании этого имплантата особенно важной является временная фиксация двух
фрагментов при помощи двух спиц Киршнера для предупреждения ротации фрагментов
шейки во время введения винта. Создание ротационной стабильности завершают введением одного дополнительного шурупа (Bray et al. 1988; Madsenet al. 1987; Resch and Sperner
1987; Stromquistetal. 1984).
Рис. 11. 5 Хирургический доступ и основные этапы внутренней фиксации перелома шейки бедра.
а Используйте модифицированный передне-боковой доступ по Watson-Jones. Рассеките Fascia lata параллельно кожному разрезу. Войдите в слой между М. gluteus medius и М. gluteus minimus с одной стороны и Tensor
fasciae latae с другой. Сохраните нерв, идущий к Tensor fasciae latae. Выделите межвертельную зону. Этого
достигают путем L-образного отсечения прикрепления М. vastus lateralis и отведения этой мышцы вентрально
и проксимально.
b Затем вскрывают капсулу сустава параллельно оси шейки и при помощи трех ретракторов обнажают перелом. Острие первого ретрактора шириной 16 мм с длинным зубом проводят над передним краем вертлужной
впадины. Второй крючок Хомана должен иметь короткий зуб. Его забивают краниальнее приблизительно в
середину шейки. Здесь он не может нарушить кровоснабжения головки. Третий ретрактор проводят под
шейкой. Стабилизация головки всегда сложна. Иногда удается ее удержать на месте путем забивания в ее
нижнюю половину острия 8-мм ретрактора.
с подготовьте точку введения установочного долота и введите установочное долото и две 2. 5-мм спицы Киршнера так далеко, как это необходимо при конкретном переломе. Помните, что клинок установочного долота
должен пройти как можно ближе к бедренной шпоре.
d Для репозиции перелома прежде всего необходимо выполнить аккуратную ротацию кнаружи и приведение
ноги. Затем при помощи осторожной тракции, ротации кнутри и отведения ноги выполните точную анатомическую репозицию. Репозиция значительно облегчена при возможности надежного управления головкой
при помощи 8-мм ретрактора, упомянутого в подпункте b. Стабилизируйте перелом путем введения в головку двух спиц Киршнера толщиной 2, 5 мм, которые служат также и направляющими спицами для введения
установочного долота.
е Согните тазобедренный сустав на 90° и проверьте правильность репозиции.
f Следующим важным этапом является вколачивание перелома. Ногу отводят и ротируют кнутри. Внутренняя ротация важна для предупреждения ретроверсии головки после достижения вколочения. Возьмите расщепленный молоток, приложите его к основанию большого вертела и аккуратно ударьте по нему молотком
для импакции перелома. Это превратит аддукционный перелом в стабильный абдукционный перелом, когда
головка находится в положении легкого вальгуса и антеверсии.
g Согните бедро вновь на 90° и проверьте результаты репозиции на уровне Calcar femorale. Если все в порядке,
то забейте установочное долото еще на 20 мм. Этим вы продвините его в головку. Проверьте свободу движений в тазобедренном суставе.
h Удалите установочное долото и замените его угловой пластиной 130° с четырьмя отверстиями. Клинок пластины должен быть, как правило, на 20-25 мм длиннее, чем длина установочного долота, измеренная от
точки его введения до пересечения с плоскостью перелома. Проверьте еще раз репозицию, свободу и объем
движений в тазобедренном суставе.
Рис. 11. 5
Все переломы шейки бедра в более молодой возрастной группе, когда имеется прочная
губчатая кость, анатомически репонируют и фиксируют большими спонгиозными шурупами. Редко, в качестве исключения, при вертикальном переломе остеопорозной кости
используют вальгизирующую остеотомию и фиксацию при помощи угловой пластины
120°. При забивании установочного долота необходимо избежать дистракции фрагментов.
Это осложнение удается предупредить путем предварительного рассверливания паза для
установочного долота.
В более старшей возрастной группе оптимальной фиксации достигают использованием
угловой пластины 130° после выполнения анатомической репозиции перелома и вколочения головки в шейку. После выполнения этого маневра головка бедра прочно соединенас шейкой, напоминая „шляпу на крючке" (Weber) и функция имплантата сводится лишь
к распределению нагрузки.
Поэтапная методика использования угловой пластины 130° описана в главе 3. Рекомендованная передняя артротомия вдоль длинной оси шейки не нарушает кровоснабжения
головки и обеспечивает прекрасный обзор области перелома. Кроме того, она позволяет
удалить внутрисуставную гематому. Динамический бедренный винт (DHS) обеспечивает
наименьшую ротационную стабильность. При использовании его для стабилизации перелома шейки бедра необходимо вводить дополнительный стягивающий шуруп.
У пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет, а также при редком сочетании перелома шейки бедра и ипсилатерального остеоартроза тазобедренного
сустава предпочтение отдают протезированию сустава (протез головки бедра в первом случае и тотальный протез тазобедренного сустава во втором).
Рис. 11. 6 Субкапитальный перелом со смещением (В3. 2).
а Фрагменты импактированы в положении легкой сверхкоррекции в вальгус и без ретроверсии. Фиксация выполнена угловой пластиной 130° с 4 отверстиями, а также двумя шурупами.
Клинок пластины введен в нижнюю половину головки ниже уровня пересечения линий растяжения и сдавления
системы трабекул.
b Тот же перелом, стабилизированный при помощи DHS в сочетании с дополнительным спонгиозным шурупом.
Функция этого шурупа сводится лишь к предотвращению ротации. Можно наблюдать некоторое выступание
шурупа над костью по мере уплотнения перелома и продолжения его импакции. Этот шуруп должен, если возможно, быть введен параллельно большому винту DHS
Рис. 11. 7
а Аналогичный перелом, стабилизированный большими спонгиозными шурупами. Возможно также использование канюлированных шурупов.
b При наличии вертикальной плоскости перелома сдвигающие силы могут быть трансформированы в компрессионные силы путем выполнения межвертельной вальгусной остеотомии на 30-40° и фиксации двухугловой пластиной 120°.
с Переломы основания шейки бедра у более молодых пациентов лучше всего стабилизировать двумя или тремя
спонгиозными костными шурупами или большими канюлированными (спонгиозными) шурупами.
Рис. 11. 6
Рис. 11. 7
11. 3 Переломы вертельной области
В отличие от субкапитальных переломов переломы вертельной области почти всегда являются внесуставными и поэтому нет опасности аваскулярного некроза. Этот самый распространенный перелом проксимальной части бедренной кости возникает, в среднем, на
6 лет позже, чем перелом шейки бедра. Оперативное лечение является на сегодняшний день
общепризнанным. Смертность во время госпитализации высока, поскольку во многих
случаях этот перелом является последним событием угасающей жизни.
Что касается классификации, то широко известное определение „стабильных" и „нестабильных" переломов обозначает в действительности лишь то, что одни переломы легче
стабилизировать, чем другие. Современные классификации ставят целью объединение
описательной и прогностической оценки с учетом актуальных возможностей фиксации.
Классификация АО подразделяет вертельные переломы следующим образом: при простых
переломах (А1) линия перелома проходит от большого вертела к медиальному кортикальному слою в дистальном направлении, причем целостность медиального кортикального
слоя нарушена лишь на одном уровне. При переломах типа А2 линия перелома идентична
описанной, однако медиальный кортикальный слой сломан, как минимум, на двух уровнях. К переломам A3 относят переломы с повреждением латерального кортикального слоя.
Их называют межвертельными переломами, если плоскость перелома более или менее
горизонтальна, а малый вертел соединен с диафизом. Если латеральная линия перелома
начинается дистальнее малого вертела и заканчивается медиально над ним, то перелом
называют реверсным. Переломы A3 известны трудностью репозиции и стабилизации.
Рис. 11. 8 Вертельные переломы.
Группа А1 представлена простыми двухфрагментарными переломами. Подгруппа А1 включает в себя переломы,
заканчивающиеся с медиальной стороны непосредственно выше малого вертела. Подгруппа А2 включает двухфрагментарные переломы с вколочением бедренной шпоры в дистальный фрагмент. Тип А1. 3 является, в принципе, двухфрагментарным вертельно-диафизарным переломом.
К группе А2 относят переломы с повреждением медиального кортикального слоя на двух или более уровнях. Они
подразделены в зависимости от количества фрагментов и разрушения задних отделов кости.
Группа A3 характеризуется прохождением линии перелома через латеральный кортикальный слой бедра. Так называемый реверсный перелом начинается латеральнее и дистальнее и продолжается медиальнее и проксимальнее малого вертела (А3. 1), Достаточно часто имеется перелом без смещения, отделяющий большой вертел от
фрагмента шейки-головки. Переломы А3. 2 являются чисто межвертельными переломами, иногда с латеральным
переломом основного проксимального фрагмента. Переломы А3. 3 являются, в принципе, переломами А3. 1 с
дополнительным переломом медиального кортикального слоя, включающим малый вертел.
А1
А1. 1
А1. 2
А1. 3
Вертельный, простой.
Шеечно-вертельный.
Чрезвертельный.
Вертельно-диафизарный.
А2 Чрезвертельный, многооскольчатый.
А2. 1 Один промежуточный фрагмент.
А2. 2 Два промежуточных фрагмента.
А2. 3 Более двух промежуточных фрагментов.
A3 Межвертельный.
А3. 1 Реверсный, простой.
А3. 2 Поперечный, простой.
А3. 3 С дополнительным переломом медиального кортикального слоя.
Рис. 11. 9
а Вертельный двухфрагментарный перелом.
b Этот перелом можно фиксировать мыщелковой пластиной. Острие пластины должно быть введено в нижнюю
часть головки бедра, ниже уровня пересечения линий сдавления и натяжения трабекулярной системы. Проксимальный кортикальный шуруп введен в качества стягивающего шурупа в Calcar femorale.
с Этот перелом можно также фиксировать DCS.
Рис. 11. 8
Рис. 11. 9
В целом при внутренней фиксации вертельных переломов предъявляются высокие требования к механической стабильности. Ассоциация Остеосинтеза предлагает три имплантата: (1) хорошо известную угловую пластину 95° или мыщелковую пластину, (2) динамический мыщелковый винт DCS (Dynamic Condylar Screw), недавно разработанный
имплантат, аналогичный по функции мыщелковой пластине, а по введению - динамическому бедренному винту (DHS), и, наконец, (3) сам DHS, который позволяет создать
управляемое вторичное сдавление по оси скользящего шурупа. Угловая пластина 130е не
может быть более рекомендована для стабилизации свежих вертельных переломов, возникших по механическим причинам, вследствие относительно неблагоприятных результатов, полученных при использовании данного имплантата.
При всех типах вертельных переломов показан и широко применяется динамический
бедренный винт DHS, однако существует более тонкий подход к лечению различных переломов вертельной зоны. У более молодых пациентов при наличии больших фрагментов
и лучших механических качествах бедренной кости предпочитают мыщелковую пластину, обеспечивающую прочное соединение имплантата и кости и, поэтому, анатомическую
реконструкцию проксимального отдела бедра. В принципе, этого можно достичь и использованием DCS. Винт этого имплантата разрушает несколько больше костной ткани шейки и головки бедра и без введения дополнительного шурупа не создает достаточной ротационной стабильности (при сгибании или разгибании ноги), однако его имплантация
менее трудна. Подходящими переломами для мыщелковой пластины и DCS являются
переломы типа А1. 1 и А1. 3, а также некоторые из переломов типа А2. 1. Большинство переломов A3 являются хорошим показанием для использования DCS, поскольку этот имплантат обеспечивает компрессию сломанного бокового кортикального слоя, что значительно увеличивает стабильность конструкции — пластина выполняет роль стяжки.
У лиц более старшего возраста, при наличии меньших фрагментов и остеопорозной
кости, наиболее подходящим имплантатом является DHS. В этом случае увеличение стабильности и более ранняя функция за счет некоторого укорочения ноги вследствие управляемого осевого сдавления области перелома являются более важными, чем сохранение длины ноги и ее анатомическая реконструкция. Ранее рекомендованная клиновидная
вальгизирующая остеотомия с использованием для фиксации угловой пластины 130° не
имеет прежнего значения вследствие очень частых осложнений. На сегодняшний день
подобные переломы лучше всего стабилизировать при помощи DHS. При наличии короткого фрагмента головки-шейки, особенно при переломах типа А2. 3, необходимо
выполнять протезирование головки бедренной кости (Delvaux and Putz 1987; Jensen 1980;
Kyle et al. 1979; Larsson et al. 1988).
Рис. 11. 10 Мыщелковая пластина использована в ситуации, когда может быть восстановлена медиальная опора. Тот же
перелом можно стабилизировать посредством DCS.
Рис. 11. 11 Типичная морфология перелома, при котором показано использование DHS. Бели основной проксимальный
фрагмент очень короток, то может быть рассмотрена возможность имплантации протеза головки бедра. Основной
вертельный фрагмент фиксирован стягивающей проволокой. (Винт должен находится несколько дистальнее).
Рис. 11. 12 Реверсный межвертельный перелом (А3. 1), фиксация DCS-пластиной. Обратите внимание на растяжение со стороны пластины, вызывающее компрессию перелома латерального кортикального слоя. По этой причине винт в
головке располагают выше для создания достаточного расстояния в пределах проксимального фрагмента
Рис. 11. 13 Реверсный межвертельный перелом, аналогичный перелому на рис. 11. 12, но с типичным смещением большого
вертела, фиксация мыщелковой пластиной. Вновь необходимо создать натяжение со стороны пластины. Фиксация становится более сложной в случае, если линия перелома большого вертела проходит более во фронтальной плоскости. Обратите внимание вновь, что клинок расположен выше в проксимальном фрагменте.
Рис. 11. 10
Рис. 11. 11
Рис. 11. 12
Рис. 11. 13
11. 3. 1 Подвертельные переломы
Несмотря на то, что подвертельные переломы относятся к повреждениям диафиза бедренной кости, при некоторых типах переломов, особенно если перелом распространяется на
вертельную зону, показано использование мыщелковой пластины или DCS. Отличительной чертой современного лечения подвертельных переломов является изменение методики
внутренней фиксации. Это заключается в преимущественном использовании методики
непрямой репозиции в противоположность применявшейся ранее анатомической репозиции и тщательной реконструкции медиальных отделов. Интрамедуллярные гвозди и
мыщелковые пластины используют в качестве имплантатов с блокированием. В каждом
случае использования мыщелковой пластины она должна быть предварительно напряжена
(натянута) при помощи шарнирного стягивающего приспособления. Дистрактор АО в
значительной степени облегчает непрямую репозицию без дополнительного нарушения
кровоснабжения зоны перелома. Что касается кровоснабжения фрагментов, то пересадка
аутологичной губчатой кости не может быть более рекомендована в качестве рутинной
процедуры, как то делалось раньше (Kinast et al. 1989).
11. 3. 2 Переломы проксимального конца бедренной кости,
сочетанные с переломами ее диафиза
Переломы диафиза бедренной кости могут сочетаться с переломами шейки (сдвинутый
тип) или подвертельными переломами на той же стороне. Прежде всего необходимо лечить проксимальные переломы, особенно при наличии перелома шейки бедра с учетом
создания ими потенциальной опасности нарушения кровоснабжения головки.
Если запланирована фиксация перелома шейки бедра шурупами и использование
гвоздя при переломе диафиза, то необходимо учитывать взаимосочетаемость имплантатов.
Межвертельные или подвертельные переломы можно стабилизировать вместе с переломом диафиза одним имплантатом, используя мыщелковую пластину или DCS с длинной боковой пластиной (до 24 отверстий). Другим возможным вариантом является их
раздельная стабилизация с использованием короткой угловой пластины для краниальных
переломов и прямой пластины для переломов диафиза. Все чаще комбинированные переломы подвертельной области и диафиза бедренной кости стабилизируют при помощи
интрамедуллярного гвоздя с блокированием.
11. 3. 3 Метастатические переломы проксимальной части бедренной кости
Большинство этих переломов локализуются в вертельно-подвертельной области, причем
шейка и головка бедренной кости остаются интактными. Если метастаз расположен очень
проксимально, то рекомендуемой операцией является удаление проксимального фрагмента и замещение его протезом головки бедренной кости. Более дистальные метастатические поражения требуют использования опухолевого протеза. При некоторых морфологических ситуациях, особенно когда ожидаемая продолжительность жизни относительно
Рис. 11. 14 Межвертельный поперечный перелом с небольшим вентролатеральным фрагментом. Фиксация „стягивающей"
мыщелковой пластиной, клинок введен высоко. Очень часто отдельный фрагмент можно надежно зажать и избежать его дополнительной фиксации.
Рис. 11. 15 Межвертельный перелом с дополнительным фрагментом медиального кортикального слоя. Обратите внимание
на короткую линию излома. При выраженном остеопорозе наилучшим решением является DHS.
Рис. 11. 16 Тот же перелом с длинной зоной перелома и при хорошем качестве кости. В этом случае лучше всего использовать „стягивающую" мыщелковую пластину или DCS.
Рис. 11. 14
Рис. 11. 16
Рис. 11. 15
велика, как, например, при метастазе рака молочной железы, может быть выполнена реконструкция при помощи комплекса цемент-пластина (с мыщелковой пластиной) и малой интрамедуллярно расположенной прямой пластины для замещения медиального кортикального слоя.
11. 4 Послеоперационное лечение
после проксимальных переломов бедренной кости
Правильный послеоперационный рентгенологический контроль включает в себя снимки
оперированной области в прямой проекции, а также снимок точно в осевой проекции
(Cross-table lateral view) наиболее проксимальной части бедра с захватом зоны расположения имплантата в шейке и головке. На оперированную ногу накладывают легкую давящую повязку и помещают ее в поролоновую шину для сохранения ее нейтрального положения. Мобилизацию начинают обычно на следующий после операции день с присаживания
на краю кровати, а затем приступают к ходьбе в раме и, чуть позже, на костылях. Частичная нагрузка весом тела разрешена в зависимости от достигнутой стабильности в каждом
конкретном случае; это решение также зависит в значительной степени от кооперативности пациента. Пациент начинает изометрические мышечные упражнения как можно
раньше. Необходимо избегать активного поднимания выпрямленной ноги в течение первых 6 недель. После этого периода выполняют второй рентгенологический контроль и клиническое обследование. Затем особое внимание уделяют отводящей мускулатуре и рекомендуют упражнения для ее укрепления. Последующий рентгенологический контроль
должен быть выполнен через 12 недель, при необходимости — через 24 недели и, окончательно, через 52 недели после операции. Переломы проксимальной части бедренной кости
срастаются, как правило, через 3-5 месяцев.
12 ДИАФИЗ БЕДРА И ДИСТАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЫ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ
12. 1 Введение
Преимущества ранней стабильной внутренней фиксации были особенно ясны при лечении переломов бедра. Адекватным послеоперационным лечением удается предотвратить
не только длительные нарушения функции коленного сустава. Фиксация переломов бедра в значительной степени уменьшает патофизиологические последствия этой тяжелой
травмы, особенно если это травма высокой энергии. Консервативное лечение требует
вытяжения в течение несколько недель, после чего следует наложение гипсовой повязки
или ортеза. По прошествии этого времени полное восстановление функции коленного
сустава может занять месяцы, если оно будет вообще успешным, а нередкими осложненениями являются возникновение псевдоартроза или позднее заживление.
Поэтому, как правило, мы рассматриваем каждый перелом бедренной кости как экстренное показание к оперативному лечению. При переломах диафиза бедренной кости
предпочтительным методом является использование интрамедуллярного гвоздя. Показания к применению интрамедуллярного гвоздя были расширены после введения универсального гвоздя, который может быть использован как обычным способом, так и с блокированием. Блокированный универсальный гвоздь делает возможной стабилизацию
переломов, выходящих за пределы „классической" средней трети как проксимально, так
и дистально. Его применение особенно целесообразно при сложных переломах.
Если стабилизировать перелом при помощи интрамедуллярного гвоздя не представляется возможным, то могут быть поставлены показания к использованию угловых клинковых пластин, широких динамических компрессионных пластин (DCP и LC-DCP), динамических бедренных винтов (DHS) и динамических мыщелковых винтов (DCS).
Поскольку при открытых переломах второй и, особенно, третьей степени, нельзя выполнять рассверливание, то эти переломы рассматриваются как показания к применению
пластин или же стабилизации наружным фиксатором. Прямые пластины располагают по
задней наружной поверхности кости, что заставляет пластину действовать в качестве
стяжки, при этом должна быть обеспечена костная опора с противоположной пластине
стороны. Для ускорения сращения можно рекомендовать пересадку губчатой кости на медиальную зону перелома во всех случаях, поскольку даже хорошо сопоставленные и адаптированные кортикальные слои подвергаются микродвижениям, которые могут привести
к рассасыванию кости, а также вызвать усталость металла пластины.
Использование дистрактора АО показало свою целесообразность при открытой и закрытой репозиции переломов диафиза бедренной кости как для введения интрамедуллярного гвоздя, так и для остеосинтеза пластиной. Он помогает аккуратно сопоставить фрагменты „непрямым способом" и минимизировать дополнительное повреждение мягких
тканей. При наложении пластины М. vastus lateralis необходимо отделять от кости лишь
на протяжении, необходимом для размещения пластины. После устранения аксиального
и ротационного смещения фрагментов задачей пластины является лишь сохранение правильного их положения. В течение 6 — 8 недель после такого „аккуратного" наложения
пластины нетронутые медиальные фрагменты будут вовлечены в большую костную мозоль
путем, весьма схожим с путем образования костной мозоли при закрытом введении гвоздя с блокированием.
Как при введении интрамедуллярного гвоздя, так и при использовании пластины, мы
предпочитаем положение пациента на боку. Положение на спине может быть предпочтительным у пациентов со множественными повреждениями или же для лечения двусторонних повреждений нижних конечностей, так как это позволяет одновременную работу двух
бригад хирургов.
Как было объяснено в главе 6, стабилизация переломов бедренной кости должна выполняться как можно раньше после повреждения, особенно у пациентов с политравмой.
В исключительно редких случаях, когда отсрочки перед операцией неизбежна, пациент
должен находиться на вытяжении до появления возможности выполнения операции.
Вытяжение должно быть скелетным за дистальные отделы мыщелков или, что еще лучше,
за бугристость большеберцовой кости. Вес груза не должен превышать одной десятой веса
тела. Некоторое перерастяжение фрагментов может быть полезным перед операцией.
12. 2 Подвертельные переломы диафиза бедренной кости
Подвертельные переломы можно стабилизировать при помощи мыщелковой клинковой
пластины, мыщелкового винта или универсального гвоздя с блокированием. Необходимым условием использования гвоздя с блокированием является отстояние наиболее
проксимальной линии перелома от малого вертела как минимум на 2 см.
12. 2. 1 Техника фиксации мыщелковой пластиной
проксимальных отделов диафиза бедренной кости
Боковой разрез длиной 20 см выполняется, как показано на рис. 12. 1, с рассечением мягких тканей кзади от М. vastus lateralis и смещением мышцы кпереди. Спицу Киршнера
проводят по передней поверхности шейки бедра, что помогает определить как величину
шеечно-диафизарного угла, так и антеверсию шейки бедра. Кроме того, это помогает найти
правильную позицию для установочного долота мыщелковой пластины.
Рис. 12. 1 Хирургический доступ к бедренной кости.
1 Прямой разрез для использования интрамедуллярного гвоздя выполняют над верхушкой большого вертела, при
необходимости расширяют в проксимальном направлении.
2 Проксимальный прямой боковой разрез является стандартным доступом к проксимальной части бедренной кости с отведением М. vastus lateralis. Его используют при переломах или межвертельных остеотомиях.
3
Прямой боковой разрез для доступа к диафизу проходит по воображаемой линии от верхушки большого вертела
к латеральному надмыщелку. Его иногда называют разрезом типа „почтового ящика", поскольку М. vastus lateralis,
как крышку, отводят вентрально. Все Аа. perforante аккуратно лигируют для уменьшения кровопотери. Передний чрезмышечный доступ ведет к образованию обширных рубцов и спаек в области четырехглавой мышцы и
может вызвать нарушение кровоснабжения и повреждение нервных структур, идущих к М. vastus lateralis).
4 Доступ к дистальной части бедренной кости. Если дополнительно имеется продольный перелом медиального
мыщелка, то необходимо выполнить второй медиальный парапателлярный разрез (5).
Риc. 12. 1
Проксимальный фрагмент должен быть фиксирован клинком и дополнительно одним из
двух проксимальных шурупов, которые должны проходить через Calcar femorale, бедренную шпору (рис. 12. 2). До просверливания бедренной шпоры необходимо глубоко ввести
3, 2-мм направитель сверла в предварительно подготовленное отверстие диаметром 4, 5 мм
для предотвращения соскальзывания кончика сверла вдоль Calcar. Введение дополнительного шурупа (шурупов) в проксимальный фрагмент значительно облегчает проксимальную фиксацию мыщелковой пластины. По завершении репозиции перелома создают
аксиальную компрессию путем использования самосдавливающего принципа DCP (динамической компрессионной пластины) или LC-DCP (динамической компрессионной
пластины ограниченного контакта) или, что еще лучше, путем первоначального применения шарнирного стягивающего приспособления с дистального конца пластины.
При простых переломах наложение независимого от пластины стягивающего шурупа
в передне-заднем направлении будет уже само по себе достаточным для сохранения репозиции еще до создания аксиальной компрессии, однако в этом случае результаты репозиции следует еще раз проверить перед введением всех необходимых оставшихся шурупов,
как то было запланировано до операции. При переломах с наличием фрагментов типа
„крыльев бабочки" основные фрагменты репонируют сначала, например, временно стягивая их проволокой, а затем фиксируют одним или двумя стягивающими шурупами до
создания аксиальной компрессии при помощи пластины.
Рис. 12. 2
а Внутренняя фиксация перелома 32-А2: репозиция, введение стягивающего шурупа (1), введение направляющих
спиц Киршнера (см. главу 3), вскрытие кортикального слоя для мыщелковой пластины, введение мыщелковой
пластины (2). Введение кортикального шурупа в бедренную шпору (3), и аксиальная компрессия (4).
b Внутренняя фиксация перелома 32-В2: репонируйте клиновидный фрагмент и фиксируйте его либо к проксимальному, либо к дистальному фрагменту стягивающим шурупом (1). Репонируйте основные фрагменты и временно закрепите результаты репозиции костным зажимом. Введите установочное долото и клинок мыщелковой
пластины (2) в головку бедра. Триангулируйте закрепление в бедренной шпоре при по мощи кортикальных шурупов (3) или создайте компрессию шарнирным стягивающим устройством или DCP (4). Введите проксимальный
шуруп (5) и затем завершите фиксацию путем введения оставшихся шурупов.
b' Внутренняя фиксация перелома 32-В3 с наличием медиального клиновидного фрагмента: обратите внимание на
два проведенных вне пластины стягивающих шурупа.
Общее замечание по трем иллюстрированным случаям: аксиальная компрессия была получена с помощью шарнирного стягивающего устройства, создающего преднагрузку мыщелковой пластины, противодействующую нежелательному сгибанию пластины как следствию мышечной активности и нагрузки весом тела.
Необходимо отметить, что эти подвертельные переломы могут быть также стабилизированы посредством DCS.
Рис. 12. 2
12. 2. 2 Фиксация подвертельных переломов
динамическим мыщелковым винтом (DCS, Dynamic Condylar Screw)
Иллюстрации к поэтапному выполнению операции смотрите на рис. 3. 51.
Пациент в положении на спине. Доступ аналогичен таковому при наложении мыщелковой пластины, дорзально от М. vastus lateralis. При необходимости частично отсекают
М. vastus lateralis от Tuberculum innominatum, оставляя около 1 см сухожильного прикрепления для последующего восстановления. После экспозиции перелома его репонируют.
В случае простого перелома с наличием двух фрагментов стягивающий шуруп может быть
введен в передне-заднем направлении и использован для создания начальной фиксации.
Ось шейки бедра (величину антеверсии и шеечно-диафизарного угла) определяют при
помощи введенной по ее передней поверхности спицы Киршнера.
Направляющую спицу вводят при помощи углового направителя DCS. Точку введения определяют перед операцией при помощи шаблонов по рентгенограмме в прямой
проекции. Она должна находиться на пересечении линий растяжения и сдавления, т. е. на
границе передней и средней трети выпуклости большого вертела.
На аксиальной рентгенограмме направляющая спица параллельна спице Киршнера,
лежащей на поверхности шейки бедра. Острие направляющей спицы находится на расстоянии около 2 см от суставной поверхности в нижней половине головки бедра. Отверстие сверлят трехступенчатым сверлом DCS на необходимую глубину. Если направляющая спица неожиданно сдвинулась, то ее необходимо ввести повторно способом, который
описан для методики введения динамического бедренного винта (DHS) в главе 3.
При наличии плотной губчатой кости предварительно нарезают резьбу для винта метчиком, используя более короткую из двух центрирующих втулок. Для предупреждения
ротации головки необходимо надежно закрепить проксимальный фрагмент малым стержнем Штейнманна во время нарезания резьбы и введения стягивающего шурупа. Затем
вводят DCS при помощи более длинной из двух центрирующих втулок. Т-образная рукоятка ключа должна быть параллельна диафизу бедра со стороны введения шурупа для обеспечения свободного скольжения пластины по стержню шурупа. Пластину фиксируют к
диафизу бедренной кости. Два проксимальных шурупа вводят поперек бедренной шпоры, используя технику, описанную для мыщелковой пластины. Дистальную часть пластины затем фиксируют необходимым количеством шурупов, при этом может быть создана дополнительная компрессия.
Рис. 12. 3
а Этот перелом 32-С1 сначала репонируют при помощи дистрактора и затем фиксируют мыщелковой пластиной
(показанной на рисунке) или DCS. Репозицию следует начинать лишь тогда, когда проксимальный, латеральный клиновидный фрагмент фиксирован стягивающим шурупом (1). Введите установочное долото, затем мыщелковую пластину (2), введите кортикальные шурупы в шпору (3), просверлите 4. 5-мм отверстие через второе
отверстие мыщелковой пластины и введите соединяющий болт (4). Присоедините дистрактор (5) и начните дистракцию (6). Репонируйте перелом. Как только вы достигли осевого сопоставления медиальной или латеральной поверхности, создайте натяжение в пластине. Фиксируйте пластину к диафизу коротким шурупом (7) и проверьте правильность осевого сопоставления. Введите стягивающий шуруп, если это еще не было сделано (8) и
затем короткий и длинный шурупы (9) для прикрепления пластины к диафизу и завершения внутренней фиксации. Рекомендуется использовать аутотрансплантацию губчатого вещества кости с медиальной стороны.
о Фиксация этого перелома 32-С3 не ставит целью полную анатомическую реконструкцию и оставляет медиальные фрагменты по возможности интактными. Вновь репозиция облегчается использованием дистрактора. Если
медиальные фрагменты остаются связанными с мышцами, то пересадка губчатого вещества кости не обязательна.
Рис. 12. 3
При очень сложных переломах мыщелковую клинковую пластину или мыщелковый шуруп
вводят в проксимальный фрагмент до репозиции. При помощи бедренного дистрактора
может быть предпринята бережная репозиция без захвата дополнительных фрагментов.
Репозицию необходимо планировать заранее на рисунке бедренной кости, выполненном
с рентгенограммы здоровой стороны. Как было подчеркнуто в главе по предоперационному планированию, необходимо нарисовать различные фрагменты в том виде, в котором они расположены, и указать порядок, в котором должны быть выполнены репозиция
и внутренняя фиксация. При сложных переломах необходимо при помощи дистрактора
точно восстанавливать длину и правильное ротационное положение. Фрагменты затем
должны быть соединены мыщелковой пластиной или же мыщелковым винтом. В этой
ситуации гораздо более важным является сохранение связи фрагментов с окружающими
мягкими тканями, нежели достижение точной анатомической репозиции.
12. 2. 3 Методика введения универсального гвоздя с блокированием
Подвертельные переломы, при которых наиболее проксимальная линия перелома находится, как минимум, на 2 см дистальнее интактного малого вертела, являются подходящими
показаниями для использования универсального гвоздя с блокированием. Методика в
целом описана в главе 4. Необходимо обратить особое внимание на положение пациента
на операционном столе. В большинстве учреждений пациента располагают на травматологическом операционном столе, не мешающем выполнению интраоперационной флюороскопии как в положении на спине, так и на боку. В качестве альтернативы пациента
можно расположить на обычном операционном столе и использовать для репозиции большой бедренный дистрактор; при этом фрагменты обычно „падают на свое место".
Рис. 12. 4 Простой под вертельный перелом, фиксированный мыщелковой пластиной.
Перелом сначала репонирован и фиксирован стягивающим шурупом. Клинок пластины должен быть введен в
шейку в точке, выбранной заранее в ходе предоперационного планирования. Кортикальный шуруп вводят через
пластину в бедренную шпору для улучшения закрепления пластины в проксимальном фрагменте. Второй
проксимальный кортикальный шуруп выполняет функцию стягивающего. Его вводят лишь после того, как создано
натяжение пластины и осевая компрессия в области перелома.
Рис. 12. 5 Подвертельный перелом с клиновидным фрагментом.
Сначала репонируют клиновидный фрагмент и фиксируют стягивающими шурупами к основному фрагменту.
Затем накладывают мыщелковую пластину. Обратите внимание, что некоторые из шурупов являются короткими.
Рис, 12. 6 Очень сложный подвертельный перелом с дефектом медиального опорного участка.
В качестве первого этапа вводят мыщелковую пластину в проксимальный фрагмент и фиксируют кортикальными шурупами к Calcar femorale. Дистрактор дает возможность непрямой репозиции различных фрагментов. Они
должны быть по возможности лучше репонированы и фиксированы двумя стягивающими шурупами. Иногда
можно при помощи пластины создать их компрессию. В конце операции выполняют пересадку большого блока
спонгиозной кости на медиальную сторону. Нагрузка весом должна быть ограничена до 8-10 кг в течение первых
6-8 недель. За это время костный трансплантат обычно создает достаточную опору с медиальной стороны. Затем
можно увеличивать нагрузку весом.
Общий комментарий к рисункам 12. 4-12. 6: эти подвертельные и высокие переломы диафиза бедра можно также
стабилизировать посредством DCS, что при использовании длинной боковой пластины является технически
несколько более простым. Кроме того, при введении винта в главный проксимальный фрагмент нужно следить
лишь за двумя плоскостями (при использовании мыщелковой пластины - за тремя!).
Рис. 12. 4
Рис. 12. 5
Рис. 12. 6
Рис. 12. 7 Перелом типа 32-С3
а При подобных сложных переломах не следует ставить целью анатомическую реконструкцию, поскольку прежде
всего необходимо сохранить кровоснабжение основных фрагментов.
b Восстановление длины и оси нужно выполнять при помощи шарнирного стягивающего устройства, которое в
данной конкретной ситуации используют для дистракции. Очень осторожное введение предварительно изогнутой проволоки можно выполнить без излишнего нарушения кровоснабжения фрагментов, однако данный маневр обеспечивает лишь хорошее аксиальное положение главного проксимального фрагмента.
с, d Остальные фрагменты оставляют нетронутыми и шурупы вводят лишь тогда, когда проксимальный или дистальный основные фрагменты обеспечивают возможность их надежного закрепления. В этом конкретном случае имеет место очень быстрое образование массивной мозоли вследствие сохранения и/или быстрого восстановления кровоснабжения кортикальных фрагментов. Этот случай иллюстрирует успешное применение DCS.
РИС. 12. 7
12. 3 Переломы средней трети диафиза бедренной кости
Средняя треть бедра является „истинной вотчиной" интрамедуллярного гвоздя. Использование гвоздя связано с рассверливанием костномозгового канала, как описано в главе 4.
Универсальный гвоздь с блокированием используют для стабилизации сложных переломов. Мы, таким образом, не советуем использовать пластину в дополнение к интрамедуллярному гвоздю, как было указано ранее во втором издании этого Руководства.
Если по каким-либо причинам переломы средней трети типа Аи В фиксированы пластинами, то рекомендовано межфрагментарное введение как минимум одного стягивающего шурупа через пластину или вне связи с ней. Обязательной является пересадка аутогенного губчатого вещества кости на медиальную поверхность бедра (рис. 12. 8). При
переломах типа С не следует деваскуляризировать различные фрагменты при попытке их
анатомической репозиции или при пересадке костной ткани. Длину и правильное ротационное положение восстанавливают при помощи лишь дистрактора, а затем накладывают пластину по дорзо-латеральной поверхности бедренной кости. Каждый из основных
фрагментов должен быть стабилизирован при помощи стягивающего шурупа, предпочтительно — проведенного через пластину.
Рис. 12. 8 При коротких косых переломах всегда будут существовать показания к применению пластин, несмотря на то,
что подобные переломы являются идеальными показаниями к использованию интрамедуллярного гвоздя. Это
случается в ситуациях, которые делают применение гвоздя сложным или при отсутствии необходимого времени,
в особенности у пациентов с политравмой. Поэтому необходимо точно знать, как фиксировать пластинами подобные переломы. В данном конкретном случае была использована широкая DCP с одним межфрагментарным
стягивающим шурупом. По возможности необходимо использовать стержневой 4, 5-мм шуруп, обеспечивающий наилучшую межфрагментарную компрессию и стабильность. Можно с уверенностью рекомендовать использование аутотрансплантации губчатого вещества кости на противолежащий кортикальный слой даже тогда,
когда он кажется полностью восстановленным, поскольку очевидно, что даже небольшое em рассасывание может привести к минимальной межфрагментарной нестабильности. Возникающая в результате этого сгибающая
перегрузка пластины может привести к ее усталостному перелому. Разрушение пластины необходимо предотвратить при помощи быстрого новообразования периостальной мозоли со стороны противолежащею кортикального
слоя, что и может быть создано за счет аутотрансплантации губчатого вещества.
Депонирование губчатого вещества кости при стабилизации переломов диафиза бедренной кости пластинами
в особенности рекомендуется в редких случаях, когда показания к этой операции ставятся при переломах 32-А2
и 32-А3. Если возникает резорбция концов фрагментов, сгибательная перегрузка в пластине концентрирована
на очень малом участке. В этом случае вероятность возникновения „усталостного перелома пластины" больше,
чем тогда, когда нагрузка распределена на значительном протяжении, как в случае мостообразующей или волнообразной пластины. Тем не менее, не рекомендуется использовать эти пластины при очень коротких переломах
и поэтому альтернативой в подобных ситуациях является лишь аутотрансплантация губчатого вещества кости!
Рис. 12. 9 Этот перелом 32-В3 с разрушением дистального фрагмента лучше всего стабилизировать при помощи закрытого
введения интрамедуллярного гвоздя - универсального гвоздя с блокированием.
Рис. 12. 8
Рис. 12. 9
12. 4 Вне- и внутрисуставные переломы дистальном части бедренной кости
В дистальных отделах бедра медуллярный канал расширяется подобно раструбу. Обычный
гвоздь не способен создать достаточной фиксации дистального фрагмента, даже если канал не был предварительно рассверлен. Эти переломы, таким образом, являются показанием к использованию универсального гвоздя с блокированием. Как правило, диаметр
гвоздя должен точно соответствовать диаметру перешейка без рассверливания. Небольшое рассверливание показано лишь в том случае, если перешеек костномозгового канала
бедра слишком узок.
В ряде случаев, особенно при очень дистальных переломах с медиальной фрагментацией,
а также если есть подозрение на интраартикулярное распространение перелома предпочтение может быть отдано мыщелковой клинковой пластине 95° или DCS. Их необходимо
комбинировать со стягивающими шурупами в случае спиральных переломов.
Рис. 12. 10 Внутренняя фиксация переломов дистальной части бедренной кости на примере различных 3 3А и 33В переломов.
А1: Отрывной перелом проксимального прикрепления медиальной коллатеральной связки фиксирован 4, 0-мм
спонгиозным шурупом с шайбой.
А2: Простой надмыщелковый перелом. Репозиция и фиксация спицами Киршнера. Вскройте кортикальный слой
для введения установочного долота. При помощи мыщелкового направителя введите направляющие спицы Киршнера и затем непосредственно установочное долото. Используйте мыщелковую пластину с 5 отверстиями и
длиной клинка 50 или 60 мм. Обязательно дополните фиксацию клинка в дистальном фрагменте введением одного или двух спонгиозных шурупов. Создайте аксиальную компрессию при помощи шарнирного стягивающего
устройства или используя принцип самокомпрессии DCP или LC-DCP.
A3: Надмыщелковый перелом, сочетающийся с оскольчатым переломом дистальной части диафиза. Не предпринимайте попыток репозиции; уложите пациента на спину с согнутым на 90 градусов коленом. Введите направляющие спицы. Вскройте латеральный кортикальный слой для введения установочного долота и затем введите установочное долото параллельно коленному суставу. Используйте пластину с 9 или 12 отверстиями. При
сгибании колена наколенном валика на диафиз действует растяжение и удается восстановить длину бедренной
кости. В этом положении фиксируйте пластину одним шурупом к Проксимальному фрагменту. Проверьте правильность ротационного положения. Не предпринимайте попыток анатомической репозиции многих фрагментов и оставьте интактными их прикрепления к мягким тканям. Вместо репозиции выполните пересадку достаточного количества губчатого вещества кости.
Обратите внимание: в обоих приведенных примерах переломов 33-А2 и 33-А3 весьма адекватным альтернативным имплантатом явился бы DCS.
В1(слева): Перелом наружнего мыщелка. У молодых взрослых выполните анатомическую репозицию и внутреннюю фиксацию спицей Киршнера. Затем фиксируйте перелом двумя спонгиозными шурупами с длинной
резьбой. Шайбы используют для предотвращения проваливания головок шурупов в кортикальный слой.
B1 (справа): При остеопорозе используйте Т-пластину в качестве опорной. Репонируйте перелом, временно фиксируйте его спицами Киршнера, придайте Т-пластине точную необходимую форму и фиксируйте перелом двумя
спонгиозными шурупами.
В2: Перелом латерального мыщелка, распространяющийся проксимально на значительное расстояние. В случае выраженного остеопороза сопоставьте фрагменты, закрепите результаты репозиционным зажимом и затем,
точно смоделировав длинную Т-пластину, используйте ее в качестве опорной пластины. Вводите все шурупы,
которые возможно, в качестве стягивающих шурупов.
В3: Задний продольный перелом одною или обоих мыщелков (перелом Hoffa). Фиксируйте перелом 6, 5-мм спонгиозными шурупами с длиной резьбы 16, 0 м м . Вводите шурупы в передне-заднем направлении под прямым
углом к оси диафиза бедра. Вводите шурупы как можно дальше латеральнее для предупреждения повреждения
суставного хряща. Если это невозможно, то раззенкуйте отверстие для погружения головок шурупов под суставной хрящ.
Рис. 12. 10
Использование мыщелковом клинковой пластины, необходимый для операции инструментарий, правильное введение установочного долота параллельно коленному суставу и
в соответствии с длинной осью бедренной кости описаны в главе 3. Часто облегчить репозицию перелома может использование дистрактора. При помощи этой непрямой репозиции часто удается достичь восстановления медиального кортикального слоя без нарушения кровоснабжения. DCS является хорошей альтернативой мыщелковой клинковой
пластине. Если направление введения винта выбрано правильно, то боковую пластину
легко соединить с диафизом бедра. Использование DCS в особенности рекомендовано при
переломах с раскалыванием мыщелков (типы С1 и С2). Эффект стягивающего шурупа,
присущий динамическому мыщелковому винту, обеспечивает межфрагментарную компрессию и, таким образом, повышенную стабильность. Имплантация DCS подробно изображена на рисунке 3. 50.
Для мыщелковых переломов (типы Bl, B2 и В3) достаточной является фиксация
шурупами, иногда с поддерживающей 4, 5-мм Т-пластиной. При очень сложных мыщелковых переломах (тип С3) рекомендуется использовать мыщелковую поддерживающую
пластину (рис. 12. 12).
Рис. 12. 11 Этот перелом 33-А3 успешно стабилизировали при помощи DCS.
Рис. 12. 12 Остеосинтез внутрисуставных переломов 33-С.
Для переломов С1 и С1 мыщелковая пластина, как и динамический мыщелковый винт, является очень подходящим имплантатом. Очень плотная, молодая кость создает проблемы при забивании установочного долота и мы щелковой пластины. Оба имплантата при правильном расположении позволяют немедленную мобилизацию и
приведут к исключительно хорошим результатам, если тотчас после внутренней фиксации пациенту придано
положение 90/90/90. Альтернативой в подобных случаях является назначение постоянных пассивных движений
(СРМ) на моторной шине.
33-С1: Надмыщелковый перелом или т. н. Т-илиУ- перелом. Определите точку введения установочного долота.
Репонируйте мыщелки при согнутом на 90° колене. Иногда приходится мобилизовать мелкие осколки кортикального слоя и поднимать их из области метафиза. После временной фиксации спицами Киршнера межмыщелковый перелом стабилизируют двумя 6, 5-мм спонгиозными шурупами с длинной резьбой и шайбами под
головками. Необходимо их расположить так, чтобы они не мешали последующему забиванию пластины.
33-С2: Перелом обоих мыщелков с разрушением дистальной части диафиза. Оперируйте при согнутом на 90°
колене. Тщательно сопоставьте суставные фрагменты и поднимите все вдавленные осколки метафиза. Мыщелки
репонируют и фиксируют стягивающими шурупами, как и при переломах типа С1. После этого вводят мыщелковый винт необходимой длины по направляющей спице, расположенной строго параллельно сагиттальной оси
коленного сустава. При сверхразгибании колена, обеспечивающем растяжение, цилиндр пластины надевается на
винт, после чего для стабилизации мыщелкового блока пластину фиксируют 1 или 2 спонгиозными шурупами.
После предварительной фиксации боковой пластины проверяют ротационное положение фрагментов и объем
движений в коленном суставе. При утрате кости по медиальной поверхности используют массивный губчатый
костный трансплантат.
33-С3: Двумыщелковый перелом, сочетающийся со сложным переломом дистальной части бедра и передним
продольным переломом одного или обоих мыщелков. Неизбежным становится выполнение дополнительного
медиального парапателлярного разреза в случае продольного перелома медиального мыщелка. Всегда при продольном переломе обоих мыщелков можно встретиться с проблемой введения установочного долота из-за наложенных в передне-заднем направлении стягивающих шурупов, необходимых для фиксации передних продольных фрагментов. В этих случаях после восстановления суставного блока мы используем длинную мыщелковую
опорную пластину. Если опора с медиальной стороны недостаточна, то необходимо выполнить аутотрансплантацию достаточных размеров губчато-кортикального блока.
Рис. 12. 11
Рис. 12. 12
12. 5 Послеоперационное лечение
После перелома средних и дистальных отделов бедра пациенту на первые 4-5 дней придают
в постели положение с согнутыми на 90° тазобедренным и коленным суставами, так называемое положение 90/90.
Желательным и очень рекомендуемым является использование при всех внутрисуставных переломах подвижной шины, если она имеется в наличии, для постоянного пассивного движения (СРМ, Continious Passive Motion). На 5 послеоперационный день пациенту
разрешают присаживаться в кровати и опустить ноги. Через день или два он способен
привставать с помощью костылей и начинает частичную нагрузку весом 10-15 кг. Дальнейшее увеличение нагрузки весом зависит от типа перелома, выбора инплантата, качества репозиции, клинической и рентгенологической картин, а также от кооперативности
пациента.
Литература:
Bansal VP, Singhal V, Mam MK, Gill SS (1984) The floating knee. 40 casses of ipsilateral fractures of the femur and tibia.
IntOrthop 8: 183-187
Browner BD (1986) Pitfalls, errors, and complication in the use of locking Kuntscher nails. Clin Orthop 212: 192-208
Hass N, Tscherne H, Krettek С (1986) Kombinationsfrakturen von Oberschenkelschaft und proximalem oder distalem
Femurende. Unfallheikunde 182: 307-310
Hansen ST, Winquist RA (1979) Closed intramedullary nailing of the femur. Clin Orthop 138: 56-61
Healy WL, Brooker AF (1983) Distal femoral fractures. Clin Orthop 174: 166-171
Johnson KD, Tencer AF, Sherman MC (1987) Biomechanical factors affecting fracture stability and femoral bursting in
closed intramedullary nailing of femoral shaft fractures, with illustrative case presentations. J Orthop Trauma 1: 1-11
Kinast C, Bolhofner BR, Mast JW, Ganz R (1989) Subtrochanteric fractures of the femur. Results of treatment with the 95°
condylar blade-place. Clin Orthop 238: 122-130
Kuntscher G (1962) Praxis der Marknagelung. Schattauer, Stuttgart
Maatz R, Lentz W, Arens W, Beck H (1983) Die Marknagelung und andere intramedullare Osteosynthesen. Schattauer,
Stuttgart
Schaizker J (1987) The rationale of operative fracture care. Springer, Berlin Heidelberg New York
SchatzkerJ, Lambert DC (1979) Supracondylar fractures of the femur. Clin Orthop 138: 77-83
Tscherne H, Trentz О (1977) Die frischen Verletzungen der Femurkondylen. Langenbecks Arch Clin 345: 395-401
Weller S (1975) Die Marknagelung - gute und relative Indikationen, Ergebnisse, Chirurg 46: 152-154
WellerS, RenneJ (1973)Grundsatzliche Fehler und Komplikatiousmoglichkeiten der Marknagelung. Chirurg 44: 533-539
Willenegger H (1975) Verplattung und Marknagelung bei Femur- und Tibiaschaftfrakturen: Pathophysiologische Grundlagen.
Chirurg 46: 145
Winquist RA, Hansen ST (1984) Closed intramedullary nailing of femoral fractures. J Bone Joint Surg [Am] 66: 529-539
Zuber K, Schneider E, Eulenberger J, Perren SM (1988) Form und Dimension der Markhohle menschlicher Femora in
Hinblick auf die Passurg von Marknagelimplantaten. Unfallchirurg 91: 314-319
13 НАДКОЛЕННИК И БОЛbШЕБЕРЦОВАЯ КОСТb
13. 1 Общие замечания
При хирургическом лечении переломов болынеберцовой кости, особенно переломов диафиза, есть три возможных метода хирургического лечения: интрамедуллярный гвоздь,
наружный фиксатор, а также компрессионная фиксация при помощи стягивающих шурупов, обычно в сочетании с нейтрализационной пластиной (защитной пластиной).
Примеры использования всех трех методов будут проиллюстрированы. Технические
аспекты использования интрамедуллярного гвоздя и наружного фиксатора рассматриваются в двух главах (главы 4, 5), посвященных этим методам лечения. Методы наложения
пластины на большеберцовую кость могут быть различными в зависимости от локализации и „анатомии" перелома. Эти детали не могли быть включены в главу 3 и в связи с этим
рассматриваются здесь. Эта глава может, таким образом, показаться слишком пропагандирующей использование пластин. Мы считаем, тем не менее, что все три метода являются взаимодополняющими, хотя частота использования интрамедуллярного гвоздя
(не только при переломах бедренной кости, но и большеберцовой кости) все возрастает.
В главе 1 показано, как использование современных пластин (например, LC-DCP) сводит до минимума некроз кортикального слоя и остеопороз под пластиной. Это, по нашему мнению, может служить хорошим доводом в пользу расширения показаний к прецизионному остеосинтезу, использованию, где возможно, стягивающих шурупов в сочетании
с нейтрализационными пластинами, особенно при переломах вблизи проксимального и
дистального метафизов большеберцовой кости.
13. 2 Хирургический доступ к надколеннику
Положение пациента: на спине, нога выпрямлена, наложен турникет.
Разрез кожи: при переломах надколенника доступ производят через прямой продольный
срединный разрез (рис. 13. 1).
13. 3 Хирургический доступ к болыпеберцовой кости
13. 3. 1 Хирургический доступ к верхней суставной поверхности
большеберцовой кости (Tibial plateau)
Доступ к переломам плато большеберцовой кости осуществляют через прямой продольный срединный разрез или, к латеральному мыщелку, через дугообразный разрез, который начинается вверху латерально от середины расстояния между надколенником и плато болыпеберцовой кости и заканчивается тотчас латеральнее края большеберцовой кости.
В случае необходимости осуществления одновременного доступа к плато с обеих сторон
стандартом является использование длинного прямого продольного срединного разреза
(иногда используют латеральный и медиальный доступы раздельно), при этом расстояние между ними должно быть менее 7 см.
Поперечный разрез приводит к особенно хорошим косметическим результатам,
поскольку линии Лангера имеют здесь поперечное направление. Тем не менее сложные повреждения надколенника и мета- и эпифизарной части проксимальных отделов большеберцовой кости могут потребовать впоследствии выполнения крупных оперативных вмешательств, включающих тотальное эндопротезирование колена, которое требует широкого
прямого доступа. Имеющийся поперечный рубец может отрицательно повлиять на заживление раны в подобных случаях.
При переломах плато большеберцовой кости типа В и С необходимо экспонировать
латеральный и/или медиальный большеберцовые мыщелки таким образом, чтобы были
видны и суставной хрящ, и кортикальный слой в месте его перехода в диафиз. Для достижения подобной экспозиции с латеральной стороны необходимо отделить мышцы-разгибатели в зоне их проксимального прикрепления и выделить переднюю латеральную
поверхность большеберцовой кости. Для экспозиции суставного хряща большеберцового плато необходимо рассечь капсулу ниже и параллельно мениску. По обеим сторонам
разреза должна быть оставлена тканевая манжета, что позволяет в последующем вновь
фиксировать мениск к большеберцовой кости.
После рассечения капсулы мениск отводят кверху для обеспечения адекватного обзора
суставной поверхности (рис. 13. 2).
Рис. 13. 1 Доступ к надколеннику и большеберцовому плато.
1 N. peroneus superficialis; 2 Caput fibulae; 3 Lig. collaterale laterale; 4 Patella; 5 Ramus infrapatellaris nervi sapheni;
tfLigamentacruciata genus; 7Lig. collateralemediale; -STuberositas tibiae.
Рис. 13. 2 Доступ к латеральному большеберцовому плато с поднятием мениска.
1 Mm. extensores cruris (m. tibialis anterior); 2 RaJnus muscularis nervi peronei profundi; 3 A. recurrence libialis
anterior; 4Lig. collaterale laterale; 5Meniscus lateralis (поднят); 6 Fascia cruris; 7Corpus adiposum infrapatellare genus
(Hoffa); 8Condylus lateralis tibiae; £Rami infrapatellaris nervi sapheni; WTuberositas tibiae.
Рис. 13. 1
Рис. 13. 2
13. 3. 2 Хирургический доступ к диафизу большеберцовой кости
Разрез кожи выполняют в 1 см латеральнее переднего гребня большеберцовой кости. Разрез должен быть абсолютно прямым для точного соответствия линиям Лангера (рис. 13. 3,
13. 4). Иногда может быть выбран дорзо-медиальный доступ, в основном с целью размещения губчатой кости. В надлодыжечной области линия разреза изогнута в медиальном и
дорзальном направлениях, описывая мягкую дугу вокруг внутренней лодыжки (рис. 13. 5).
Для обеспечения адекватного обзора рекомендуется выполнять разрез достаточной
длины. Прямой разрез на голени, при условии аккуратного закрытия раны, оставляет едва
видимый рубец.
Поверхности перелома аккуратно очищают тонким распатором и отсосом. Надкостницу отделяют не более чем на 1-2 мм от линии перелома. После экспозиции конфигурацию перелома сравнивают с рентгенограммой и подтверждают правильность предоперационного планирования внутренней фиксации.
Задний медиальный доступ редко используют при свежих переломах, однако гораздо
чаще — при вторичной пересадке костной ткани (рис. 13. 6).
Доступ при открытых переломах зависит от локализации повреждения. Исключительно важным является предупреждение даже минимальной дополнительной деваскуляризации как мягких тканей, так и кости (см. главу 17).
Рис. 13. 3 Стандартный доступ к диафизу большеберцовой кости для фиксации шурупами и пластинами: прямой разрез
над диафизом огибает медиальную лодыжку.
Рис. 13. 4 Два доступа к большеберцовой кости.
/ N. suralis et V. saphena parva; 2 M. soleus; 3 M. gastrocnemius, caput laterale; 4M. flexor hallucis longus; 5 A. penonea;
6 M. peroneus brevis; 7 N. peroneus superficialis; 8 M. peroneus longus; 9 M. extensor digitorum longus; 10 M. extensor
hallucis longus; 11 M. tibialis anterior; 12 N. peroneus profunduset A tibialis anterior; 13N. saphenusetV saphenamagna;
14 M. tibialis posterior; 15 M. flexor digitorum longus; 16 N. tibialis et A tibialis posterior; 17 M. plantaris; 18 M. gastrocnemius, Caput mediale.
Рис. 13. 3
Рис. 13. 4
Рис. 13. 5
а Доступ к дистальной части большеберцовой кости.
/A. talocruralis; 2Margo anterior tibiae; 3N. saphenus; 4 Malleohis medialis.
b Доступ к таранно-большеберцовому суставу.
1 Fascia cruris et retinaculum extensorum (рассечен); 2 Articulatio talocruralis; 3 Lig. mediate (Jig. deltoideum)
Рис. 13. 5
Рис. 13. 6
а Дорзомедиальный доступ к большеберцовоЙ кости (поверхностный слой).
1 Malleolus medialis; 2 М. soleus; 3 Condylus medialis tibiae; 4 M. gastrocnemius, caput mediate; 5Tendo calcanens
(tendo Achillis).
b Дорзомедиальный доступ к диафизу большеберцовоЙ кости (глубокий слой).
1 Fascia cruris (lamina superficialis, край разреза ); 2 V saphena magna; 3 M. gastrocnemius, caput mediale; 4 Facies
medialis tibiae; 5 Fascia cruris (lamina profunda над m. flexor digitorumlongus); 6Vv. perforantes.
Рис. 13. 6
13. 3. 3 Хирургический доступ к дистальной трети большеберцовой кости,
включая переломы пилона
При наличии сопутствующего перелома малоберцовой кости необходимы два доступа с
оставлением кожного мостика не менее 7 см шириной. Медиальный разрез, служащий для
экспозиции дистальных отделов большеберцовой кости, проходит тотчас латеральнее
переднего гребня большеберцовой кости вниз до уровня сустава и затем изгибается медиально вокруг Malleolus medialis (рис. 13. 5). Латеральный разрез начинается кзади от края
малоберцовой кости и плавно огибает ее дистальный конец (рис. 13. 7, 13. 8).
Рис. 13. 7 Доступ к малоберцовой кости.
1 Rami calcanei lateralis nervisuralis; 2N. cutaneus dorsalislateralispedis (n. suralis); JN. cutaneus dorsalis intermedius
(n. peroneusprofundus); 4N. cutaneus dorsalis medialis; 5N. peroneussuperficialis; 6MalleoIus lateralis; 7Lig. tibiofibulare
anterius; <?Lig. talocalcaneaxelaterale; 9Lig. calcaneofibulare.
Рис. 13. 8 Доступ к малоберцовой кости (глубокий слой).
1 Lig. calcaneofibulare; 2Retinaculummusculorumfibularium; 3„Faciessubcutaneafibulae"; 4Mm. peronei; 5M. extensor
digitorum longus ( M. peroneus tertius); 6 Ramus perforans arteriae peronei над передним синдесмозом; 7Lig. talofibulare
anterius.
Рис. 13. 7
Рис. 13. 8
13. 4 Переломы надколенника
Для лечения сломанного надколенника Pauwels использовал передний проволочный шов,
что явилось удачным воплощением принципа фиксации стягиванием. С этих пор стягивание проволокой стало предпочтительным методом внутренней фиксации переломов
надколенника.
Pauwels также показал, что даже очень сложные переломы надколенника можно лечить
с последующей немедленной мобилизацией в случае, если капсула сустава и Relinacuium
(удерживатель) не повреждены, а также если они разорваны, но аккуратно восстановлены, а репонированный перелом защищен стягивающей проволокой. Результаты подобного лечения были на удивление хорошими. Первичная пателлэктомия не может быть
рекомендована и должна рассматриваться в качестве метода лечения лишь в случае выраженной неконгруэнтности суставной поверхности.
Вертикальные переломы надколенника без смешения лечат консервативно. При наличии смещения перелом необходимо репонировать и фиксировать двумя поперечными
стягивающими шурупами.
Переломы с отрывом нижнего полюса надколенника лучше всего фиксировать малым
спонгиозным костным шурупом с последующим добавлением стягивающей проволоки
(рис. 13. 9).
Восстановленную Lig. patellae необходимо также защитить стягивающей проволочной
петлей, расположенной между надколенником и Tuberositas tibiae. В случае остеопорозной кости проволока может быть закреплена за 4, 5-мм кортикальный шуруп, введенный
поперек Tuberositas tibiae(pnc. 13. 10). При использовании этой методики необходимо внимательно следить, чтобы надколенник не сместился слишком далеко в дистальном направлении (Patella baja). Предоперационные рентгенограммы противоположного колена могут помочь в определении правильной позиции надколенника.
13. 4. 1 Стягивание надколенника проволокой
Стягивание проволокой особенно подходит для простых поперечных переломов надколенника. Перелом и суставные поверхности надколенника и бедренных мыщелков подвергают внимательному исследованию. Сухожильную ткань по обеим сторонам перелома
сдвигают на 2-3 мм. После точной репозиции перелом фиксируют при помощи остроконечного репозиционного зажима. Первую проволочную петлю проводят по возможности
ближе к кости через сухожилие четырехглавой мышцы. Лучше всего, если слегка изогнутая большого диаметра игла будет проведена вблизи кости, а затем проволока будет протянута сквозь нее. После удаления иглы проволока остается в желаемой позиции. Аналогичным образом проводится другой конец проволоки, также по возможности ближе к кости
через Lig. patellae. Натяжение проволоки, лежащей в стороне и яяднадколенником выполняют при одновременном пальпаторном контроле суставной поверхности — только таким
образом возможна точная репозиция при оптимальном натяжении проволоки.
Рис. 13. 9 Отрыв дистальном полюса.
Стягивание само по себе имеет тенденцию ко вворачиванию нижнего полюса вовнутрь сустава. Фрагменты
поэтому необходимо изначально фиксировать стягивающим шурупом. Фиксацию затем завершают стягиванием
проволокой.
Рис. 13. 10 Разрыв Lig. patellae.
Разорванную связку восстанавливают рассасывающимися швами. Линию швов защищают затем стягивающей
проволокой в виде цифры 8, проведенной через прикрепление четырехглавой мышцы или надколенника с одной
стороны и Tuberositas tibiae с другой стороны. Если имеются признаки остеопороза последней, то вводят в поперечном направлении шуруп и проводят стягивающую проволоку вокруг шурупа. Проволока в виде цифры 8 защищает восстановленное сухожилие и делает возможной раннюю мобилизацию. Стягивающую проволоку необходимо удалить через 6 месяцев.
Рис. 13. 9
Рис. 13. 10
Вторую проволоку проводят более вентрально по сравнению с первой через волокна Шарпея (Sharpey Fibers). Имейте в виду, что когда колено согнуто, то поверхности перелома
находятся в состоянии сдавления, которое должно оставаться не только во время сгибания, но и во время разгибания.
13. 4. 2 Внутренняя фиксация надколенника двумя спицами Киршнера
и стягивающей проволокой (рис. 13. 11)
Если применение одного лишь связывания проволокой недостаточно для сохранения результатов репозиции вследствие действия сдвигающих сил, то нужно использовать дополнительно две спицы Киршнера. Они закрепляют стягивающую проволоку и предотвращают наклонение фрагментов. Стягивающую проволоку проводят кзади от вертикальных
спиц Киршнера при помощи специального проволочного проводника, изогнутой толстой
иглы или дренажа Редона (Redon) с изогнутой иглой, когда проволока помещена непосредственно в трубке дренажа.
Этот метод, использование спиц Киршнера и связывания проволокой, может быть
использован не только при поперечных переломах, но и при сложных переломах надколенника. При необходимости его можно комбинировать с использованием стягивающих
шурупов или дополнительно введенных в косом направлении спиц Киршнера.
13. 4. 3 Послеоперационное лечение
Еще во время выполнения операции мы проверяем стабильность остеосинтеза при движениях в коленном суставе. При стабильном остеосинтезе должны быть немедленно начаты
активные и пассивные движения в коленном суставе, при возможности — на движущейся
шине (Continuous Passive Motion, CPM!). При недостаточной стабильности остеосинтеза
его качество необходимо улучшить, так как любое продление срока иммобилизации коленного сустава в гипсе приведет к возникновению поздних нарушений функции сустава.
Повязка должна быть мягкой и комфортабельной.
Рис. 13. 11 Фиксация надколенника стягиванием.
Пациент в положении на спине, колено слегка согнуто на валике. Имейте в виду, что лишь когда колено согнуто
на 90° или более (110° -120°), то суставная поверхность надколенника находится в состоянии контакта с межмыщелковой вырезкой. Выполните- прямой продольный разрез непосредственно над серединой надколенника.
Выделите область перелома и очистите его края. Поднимите все вдавленные участки сустава и при необходимости заполните дефекты губчатой костью.
а В 5-6 мм от передней поверхности надколенника просверлите 2, 0-мм сверлом два отверстия в проксимальном
фрагменте. Расстояние между обоими отверстиями должно составлять 20-2 5 мм. Для облегчения сверления зажмите фрагмент надколенника репозиционным зажимом и наклоните фрагмент таким образом, чтобы поверхность перелома была обращена к вам. После того, как просверлено первое отверстие сверло удаляют и заменяют
спицей Киршнера. Эта спица Киршнера служит потом в качестве направителя для второго отверстия. С ее помощью можно расположить второе отверстие точно параллельно первому. Для проверки направления введите 2 спицы Киршнера диаметром 1, 6 мм и 15 см длиной в оба просверленных отверстия.
b Замените спицы Киршнера сверлами 2, 0 мм, введенными в дистальном напрзчлении. Репонируйте перелом и
удерживайте его в этом положении при помощи остроконечного репозиционного зажима. Проверьте правильность репозиции.
с Если репозиция идеальна, то просверлите два отверстия 2, 0-мм сверлами в дистальном фрагменте.
d Замените сверла спицами Киршнера, согнутыми на 180° с проксимального конца.
e, f Затяните и закрутите проволоку, используя затягиватель проволоки АО. Забейте спицы Киршнера согнутымконцом в кость, затем отрежьте их дистальный конец.
g Альтернативная возможность: при создании двух проволочных петель на противоположных сторонах проволоку можно затягивать попеременно с каждой стороны или одновременно двумя зажимами.
h Можно дополнить фиксацию второй проволокой, наложенной в форме цифры 8, что улучшит эффект стягивания.
Рис. 13. 11
13. 5 Переломы большеберцовои кости
13. 5. 1 Переломы плато большеберцовои кости
При изучении отдаленных результатов Riiedi et al. (1975b) и Schatzker and Till (1987) ясно
продемонстрировали, что любое значительное смещение суставной поверхности при различных переломах типа В и С требует выполнения открытой репозиции и адекватной внутренней фиксации.
13. 5. 1. 1 Сочетанные повреждения
Переломы плато большеберцовои кости часто сочетаются с повреждением сосудов, нервов,
капсулы, коллатеральной и крестообразной связок, а также менисков.
В подавляющем большинстве случаев при переломе плато большеберцовои кости поврежден ее латеральный мыщелок. Для возникновения компрессионного перелома латеральной части плато большеберцовои кости необходимым условием является сохранение
целостности Lig. collateral mediale и капсулы во время начальной фазы действия деформирующих сил. После разрыва связок вальгусная деформация уже не сможет передать компрессию на латеральную часть больше берцового плато. Важным является тот факт, что
сочетание переломов латеральной части болыпеберцового плато и разрыв Lig. collateral
mediale возникают приблизительно в одной трети всех случаев. Таким образом, когда плато
большеберцовои кости реконструировано, необходимо проверить целостность медиальной коллатеральной связки и капсулы путем приложения вальгусной силы сначала при
полностью согнутом колене, а затем при его сгибании под различными углами. Колено
необходимо также исследовать на предмет повреждения менисков и крестообразных связок.
13. 5. 1. 2 Внутренняя фиксация различных типов переломов плато большеберцовои кости
Основными целями и принципами при лечении всех типов переломов большеберцовои
кости являются:
— Восстановление конгруэнтности сустава.
— Восстановление соответствия оси плато и диафиза.
— Создание адекватной опоры для поддержания конгруэнтности и оси; в качестве опоры
служат костные трансплантаты и имплантаты для внутренней фиксации.
— Восстановление менисков и связок.
Мы бы хотели еще раз подчеркнуть здесь необходимость применения адекватных имплантатов для создания опоры. Одни лишь стягивающие шурупы очень редко могут обеспечить достаточную стабильность в противовес действию сил сдвига. Пластина, использованная для опоры, поддерживает не только кортикальный слой, но и проксимальные
шурупы, крепящие саму пластину.
Другой возможностью достижения успеха, является лигаментотаксис при помощи
наружного фиксатора, закрепленного в большеберцовои и бедренной костях на срок до
6 недель. Немедленный рентгенологический контроль покажет, была ли репозиция путем
лигаментотаксиса достаточно успешной для продолжения этого вида лечения. Если нет,
то может понадобиться открытая репозиция и внутренняя фиксация. Последующая мобилизация с помощью активных движений (и, по возможности, с использованием CRM)
приводит к полному функциональному восстановлению при условии сохранения результатов репозиции.
13. 5. 1. 3 Переломы одного мыщелка (тип В)
При клиновидных переломах (тип В1) фиксацию выполняют с помощью двух спонгиозных шурупов с шайбами (рис. 13. 12а, b). Если существует опасность перегрузки по оси, то
для фиксации и опоры латерального фрагмента используют пластину (рис. 13. 12с, d). Опора
может быть обеспечена узкой динамической компрессионной пластиной (DCP), L-образной или Т-образной пластиной. Задний клиновидный фрагмент может быть репонирован и фиксирован двумя стягивающими шурупами (рис. 13. 12e, f)- Перелом со вдавлением латеральной суставной поверхности (тип В2) (рис. 13. 1 3а, b) может быть репонирован
при помощи проведенной с дистальной стороны через окно в кортикальном слое трамбовки. Поднятие вдавленной суставной поверхности приводит к образованию дефекта в
метафизе, который необходимо заполнить губчатой костью. Для стабилизации и сохранения результатов репозиции обычно достаточным является введение одного или двух
спонгиозных шурупов в поперечном направлении с подложеннными под головки шайбами
(рис. 13. 13с).
При клиновидных переломах с раскалыванием и вдавлением (тип В. 3) (рис. 13. 14a-d),
возможна прямая визуализация вдавленных фрагментов. Необходимо сохранить надкостничную связь всех больших латеральных фрагментов. Вместо создания кортикального
окна фрагменты можно слегка развернуть в латеральном направлении. После репозиции
суставной поверхности выполняют временную фиксацию латерального кортикального
слоя одной или несколькими спицами Киршнера. Возникший в результате этого дефект
метафиза необходимо тщательно заполнить губчатой костью, которая будет поддерживать
поднятую суставную поверхность. Внутреннюю фиксацию завершают добавлением поддерживающей пластины. Пластины Т- или L-образной формы точно соответствуют наружному контуру большеберцовой кости. Фиксация при помощи L-пластин требует меньшей экспозиции с дорзальной стороны, чем фиксация Т-пластинами, а также позволяет
ввести задний шуруп через отдельный небольшой разрез.
Рис. 13. 12 Различные возможности остеосинтеза при переломах типа Bl.
a, b Латеральный клиновидный перелом, фиксированный с созданием компрессии введенным проксимально спонгиоэным шурупом и выполняющим опорную функцию нижележащим кортикальным шурупом.
с, d Внутренняя фиксация опорной пластиной.
е, f Внутренняя фиксация заднего клиновидного перелома (редко).
Рис. 13. 13
а Перелом типа В2: вдавление в области латерального большеберцового плато.
t
b Создание окна в латеральном болыпеберцовом мыщелке и репозиция вдавленных фрагментов.
с Конечный результат после пересадки костного трансплантата на место метафизарного дефекта и стабилизации
перелома одним или двумя спонгиозными стягивающими шурупами.
Рис. 13. 14
а Перелом типа В3. Сочетание клиновидного перелома и перелома со вдавлением.
b Репозиция и временная фиксация спицами Киршнера.
с Пересадка губчатого вещества кости.
d Прикрепление опорной пластины (можно использовать обычную DCP, Т-пластину или L-пластину).
Рис. 13. 12
Рис. 13. 13
Рис. 13. 14
13. 5. 1. 4 Переломы обоих мыщелков (тип С)
Как правило, вдавленные переломы медиального мыщелка большеберцовой кости не возникают. Он остается прикрепленным к Pes anserinus (гусиной лапке) и, если перелом происходит, то мыщелок откалывается вместе с Eminentia intercondylica. Это дает возможность
реконструкции всего мыщелка вместе с прикрепленными к нему связками и сухожилиями.
С латеральной стороны мы обычно наблюдаем более выраженное раздробление большеберцового плато. Репозицию этой зоны выполняют также, как и репозицию переломов
типа В3, показанную и описанную на рис. 13. 15а-с.
Если экспозиция является неадекватной, a Tuberositas tibiae сломана и представляет
собой отдельный фрагмент, то его можно поднять вместе с Lig. patellae. Если большеберцовая бугристость интактна, то альтернативным способом является Z-образный разрез
Lig. patellae и ее поднятие совместно с инфрапателлярным жиром и менисками.
Необходимо сделать все возможное для сохранения обоих менисков. Их периферическое прикрепление восстанавливают при помощи швов рассасывающимися нитями.
Этапы реконструкции и фиксации аналогичны таковым для всех других внутрисуставных переломов:
— Первым этапом является реконструкция болыпеберцового плато и его временная фиксация при помощи заостренного репозиционного зажима и/или спиц Киршнера, которые могут быть потом заменены каннюлированными шурупами.
— Вторым этапом является заполнение оставшегося дефекта под плато трансплантатом
губчатой кости.
— Третьим этапом является фиксация плато к диафизу вновь с использованием заостренного репозиционного зажима или спиц Киршнера.
— Последний этап представляет собой окончательную стабилизацию с использованием
одной или (реже) двух поддерживающих пластин — одной с латеральной и одной с медиальной стороны. Пластинам придают точно соответствующую кости форму и фиксируют ее шурупами (рис. 13. 15с).
В случае расширенного доступа для предотвращения некроза кожи по краям раны необходимо очень аккуратно обращаться с кожными лоскутами. применение дистрактора или
наружного фиксатора во время операции значительно облегчает репозицию и фиксацию
сложных переломов. Наружный фиксатор — в сочетании со стягивающими шурупами —
может быть оставлен на 3-4 недели и все-таки позволяет полное функциональное восстановление!
Рис. 13. 15
a, b Перелом типа С3.
с Конечный результат открытой репозиции и внутренней фиксации меньшей (медиальной) и большей (латеральной) опорными пластинами. Соблюдайте осторожность, чтобы не повредить обычно интактную медиальную
часть большеберцового плато.
d Пример перелома типа 41 -С3, который требует особого подхода вследствие значительного повреждения кости и
мягких тканей. Это оскольчатый перелом проксимального большеберцового плато, распространяющийся на
диафиз болыпеберцовой кости.
е, f Особенность оперативного вмешательства заключается в реконструкции плато большеберцовой кости при помощи единичных стягивающих шурупов с одной стороны и перемыкающем сустав унилатеральным наружным
фиксатором с другой стороны, когда репозиция возникает в результате лигаментотаксиса, т. е. натяжения связочного аппарата. Два дистальных винта Шанца вводят вдали от области перелома, чтобы не помешать выполняемой позднее окончательной фиксации. Дополнительным преимуществом подобной конструкции является возможность подвешивания поврежденной конечности за наружный фиксатор. Через 2-3 недели, то есть после
улучшения ситуации с мягкими тканями, можно перемыкающую сустав конструкцию заменить на другую, закрепленную лишь на голени. Это одновременно означает начало двигательных упражнений. В зависимости от
конкретных условий перемыкающий сустав фиксатор может быть заменен на стабильный остеосинтез пластиной.
Рис. 13. 15
Наружный фиксатор, перекрывающий сустав с созданием небольшой дистракции
(рис. 13. 15d-f), может быть применен после операции в трех следующих случаях:
— При очень сложных, открытых или нестабильных переломах для временной фиксации,
особенно у пациентов с политравмой, когда внутренний остеосинтез нельзя выполнить
сразу.
— При очень сложных переломах, при которых реконструкцию сустава приходится ограничить лишь фиксацией суставной поверхности стягивающим шурупом без соединения с диафизом.
— В качестве репозиционной методики для лигаментотаксиса (без хирургического доступа), как альтернативу гипсовой повязке.
13. 5. 1. 5 Послеоперационное лечение
Послеоперационное лечение после внутренней фиксации аналогично таковому, описанному для переломов надколенника и состоит из активных и пассивных движений, что делает целесообразным использование моторизованной шины для постоянного пассивного
движения (СРМ, Continious Passive Motion). В течение первых 3-4 месяцев нагрузка весом
тела должна быть ограничена до 10 кг, что зависит от тяжести перелома в каждом конкретном случае и степени остеопороза, а также от характера повреждения хрящевой ткани.
Если наложены швы на связки, сухожилия и мениски, то обязательной является интраоперационная проверка сгибания и разгибания в коленном суставе. На период 4-6 недель
могут быть также применены шины с фиксированным углом подвижности в суставе, что
облегчает заживление поврежденных структур.
13. 5. 2 Переломы диафиза большеберцовой кости
13. 5. 2. 1 Принципы лечения
Проблемы, возникающие после перелома диафиза большеберцовой кости, такие, как укорочение или искривление оси, можно предвидеть с самого начала. Если укорочение не
превышает 0, 5-1 см, а аксиальное смещение минимально, или когда репозиция легко
выполнима и ее результаты можно надежно удержать, то перелом следует лечить консервативно в соответствии с принципами, первоначально изложенными Bohler (1929) и
Watson-Jones (1955) — в этом случае необходимо применять длинную гипсовую повязку. Dehne
(1969) рекомендует использовать „ПТБ-гипс" (PTB-cast), a Sarmiento and Latta (1981) - ортезы.
При консервативном лечении нестабильных переломов диафиза большеберцовой кости
накладывают вытяжение на период до 3 недель, заменяя его потом гипсовой повязкой на
срок, как правило, до 3 месяцев. Эта методика часто приводит к возникновению длительных функциональных нарушений вследствие замедленного сращения кости, тугоподвижности суставов, а также к развитию посттромботических осложнений.
13. 5. 2. 2 Показания к открытой репозиции и внутренней фиксации
К открытой репозиции и внутренней фиксации следует прибегать лишь в том случае, если
квалификация персонала и условия лечебного учреждения отвечают всем необходимым
требованиям (см. главу 6).
Ниже приведены наши показания к открытой репозиции, а также внутренней или
наружной оперативной фиксации переломов диафиза большеберцовой кости у взрослых
и, в исключительных случаях, у детей:
Абсолютные показания:
— Сопутствующие повреждения сосудов или нервов.
— Компартмент-синдром (синдром сдавления в замкнутом мышечном ложе).
Рекомендуемые показания:
— Переломы диафиза у пациентов с политравмой, нуждающихся в интенсивной терапии.
— Все открытые переломы второй и третьей степени (см. стр. 151, 684).
— Нестабильные переломы с интерпозицией мышц, сухожилий или костных фрагментов.
— Нестабильные переломы со смещением основных фрагментов более чем на половину
диаметра диафиза, особенно при неспиральных переломах.
— Переломы с укорочением более 1 см.
— Переломы, которые лечили сначала закрытым способом — при вторичном смещении.
— Сегментарные переломы.
— Переломы бедра или тяжелые повреждения коленного или голеностопного суставов с
одноименной стороны.
— Варусная деформация, превышающая 8° при изолированных переломах болыиеберцовой кости.
— Косые короткие переломы при наличии зоны раздробления.
— Полуротационные переломы (Jahna and Wittich, 1985), особенно если дорзальное острие дистального фрагмента смещено кзади.
Очень сложные переломы больше берцовой кости могут представлять собой значительную
техническую проблему при выполнении внутренней фиксации. Подобные переломы, если
они не сочетаны с вывихом в прилежащих суставах, лучше всего лечить консервативным
методом или при помощи наружной фиксации. Если же во время соответствующего лечения возникают такие проблемы, как замедленная консолидация или псевдоартроз, то вовлеченной обычно является одна линия перелома одного сегмента кости, гораздо реже —
вся зона раздробления. С технической точки зрения эти состояния, таким образом, представляют собой гораздо более легкую проблему для лечения.
13. 5. 2. 3 Руководство к выбору метода оперативного лечения при переломах диафиза
Использование интрамедуллярного гвоздя является лучшим способом лечения закрытых
коротких косых и поперечных переломов средней трети болынеберцовой кости. Блокирующие приспособления для интрамедуллярных гвоздей следует использовать в тех случаях, когда переломы локализованы в проксимальной или дистальной трети. Переломы
диафиза больше берцовой кости, неподходящие для использования интрамедуллярного
гвоздя, можно стабилизировать либо сочетанием стягивающих шурупов и нейтрализационной пластины, либо посредством наружного фиксатора. Все короткие косые переломы,
при которых возникает необходимость наложения пластины, должны быть дополнительно фиксированы стягивающим шурупом, введенным поперек плоскости перелома вне от
пластины или, если возможно, через нее.
13. 5. 2. 4 Типы переломов
Поперечные и короткие косые переломы средней трети большеберцовой кости
Эти переломы представляют собой идеальное показание для использования интрамедуллярного гвоздя (см. главу 4). Определение коротких косых переломов: длина линии перелома короче, чем удвоенный диаметр сломанной кости.
Поперечные и короткие косые переломы проксимальной и дистальной трети большеберцовой
кости
В проксимальной трети эти переломы требуют специальной фиксации с учетом очень длинного рычага. Стягивающие шурупы необходимо вводить между основными фрагментами,
предпочтительно через пластину, которая фиксирована, к кортикальному слою в каждом
из главных фрагментов в шести, как минимум, точках. Пластина, имеющая функцию стяжки, должна быть расположена также по переднему гребню большеберцовой кости для нейтрализации сгибающих в сагиттальной плоскости сил. Эта стягивающая пластина может
быть короткой полу-трубчатой или треть-трубчатой. Подобные переломы представляют
собой одно из редких показаний к применению двух пластин (рис. 13. 16). В качестве предпочтительной альтернативы можно рассматривать использование гвоздя с блокированием.
Рис. 13. 16 Высокие короткие косые переломы.
а Две полутрубчатые пластины или одну полутрубчатую и одну LC-DCP фиксируют короткими шурупами к переднему краю икдорзомедиальномукраю большеберцовой кости. Вентральная пластина выполняет роль стягивания (обратите внимание, что проксимально она расположена не далее Tuberositas tibiae). Для хирургического
доступа используют разрез вниз от середины медиальной поверхности большеберцовой кости.
b Поперечное сечение.
с Проксимальное блокирование является очень хорошей альтернативой при использовании универсального большеберцового гвоздя.
Рис. 13. 16
В дистальной трети короткий косой перелом может быть стабилизирован при помощи
блокированного большеберцового гвоздя, наружного фиксатора или посредством сочетания стягивающих шурупов, вызывающих межфрагментарную компрессию, с нейтрализационной пластиной (рис. 13. 18). Стягивающие шурупы, создающие оптимальную компрессию, не всегда удается ввести через пластину. Это нужно учитывать во время
предоперационного планирования. В таком случае фиксацию стягивающими шурупами
выполняют сначала, а потом добавляют нейтрализационную пластину.
Торзионные переломы
Чисто торзионные (скручивающие) силы приводят, как правило, ко двухфрагментарному
перелому. Линии излома наклонены приблизительно на 45° по отношению к длинной оси
и их концы соединяются сзади под прямым углом (рис. 13. 17).
При одновременном действии сил скручивания и сгибания возможно образование
третьего фрагмента: так называемого „торзионного клина". Мы различаем три типа торзионных клиновидных фрагментов: передний (рис. 13. 19), дорзолатеральный (рис. 13. 20)
и дорзомедиальный (рис. 13. 21).
Рис. 13. 17
а Простой спиральный перелом: обратите внимание навидимую неполностью линию изломай скрытые торзионные клиновидные фрагменты (яун«: ты/)«ьшилн//ия«иуказананати11ичнуюлокализа1цпо скрытых; шнийперелома).
Репозиция легко вьшолнимапри помощи рспозипионного зажима.
b Шурупы вводят под прямыми углами к диафизу соответственно спиральной линии перелома
Рис. 13. 18 Короткий спиральный перелом дистальной т р е т большеберцовой кости.
а Фиксация с использованием закрепленного универсального большеберцового гвоздя. Обратите внимание, что
проксимальный закрепляющий болт расположен в сашпальном направлении, адиетальный - в поперечном.
b Фиксация стягивающим шурупом, независимым от пластины, в сочетании с нейтрализационной пластиной
(обратите внимание: все шурупы, пересекающее линию перелома, несмотря на то, что они крепят пластину,
должны быть введены с функцией стягивающих шурупов).
Рис. 13. 19 Перелом с наличием переднего торзионного клиновидного ф р а т е н т а .
а, b Так выглядит этот перелом на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях.
с Торзионный клиновидный фрагмент фиксирован к каждому из основных фрагментов стяшвающим шурупом.
Завершает фиксацию нейтрализационная пластина с шестью отверстиями. Обратите внимание, что третий от
верхнего края пластины шуруп введен в качестве стягивающего шурупа и дополняет межфрагментарную компрессию перелома.
d Вид сбоку.
е Поперечное сечение, показывающее основную линию излома, которую пересекает стягивающий шуруп, введенный через пластину, атакже стятвающий Jiiypyji, введенный спереди для фиксации торзионнош клиновидного
фрагмента.
•
Рис. 13. 17
Рис. 13. 19
Рис. 13. 18
Оперативная методика: очистка и внимательный осмотр линий перелома. Репозиция чисто спиральных переломов и переломов с передним торзионным клином не представляет
сложности. Результаты репозиции удерживают при помощи репозиционного зажима.
Переломы с наличием заднего торзионного клина являются более сложными и иногда
требуют временной фиксации проволокой для репозиции. Возможности лечения представлены на рисунках 13. 20-13. 25.
Как правило, внутреннюю фиксацию начинают с введения 3, 5-мм или 4, 5-мм кортикальных стягивающих шурупов. Позже добавляют нейтрал и зационную пластину. Если
стягивающий шуруп проходит через пластину, что зависит от предоперационного планирования и формы перелома, то фиксацию проводят по описанной в главе 3 методике.
Фиксация лишь шурупами, как правило, не является достаточной, поэтому предпочтительно сочетание фиксации шурупами с нейтрализационной пластиной. Относительное показание для фиксации лишь шурупами могут представлять собой длинные спиральные переломы, когда их длина в 3-4 раза превышает диаметр кости (рис. 13. J7). Методика
введения стягивающих шурупов рассмотрена в главе 3. Так называемый „полуротационный перелом", описанный Jahna and Wittich (1985), часто является показанием к открытой репозиции и внутренней фиксации для предупреждения замедленной консолидации
или возникновения псевдоартроза.
Большеберцовая кость не имеет поверхности, находящейся постоянно под действием
сил натяжения. Нагрузка изменяется во время различных фаз ходьбы. Нейтрализационная пластина может, таким образом, быть расположена на любой из подходящих медиальных поверхностей большеберцовой кости. Исключениями из этого правила и, следовательно, показанием к расположению пластины на латеральной поверхности большеберцовой
кости являются:
— Повреждение окружающих мягких тканей с медиальной стороны.
— Псевдоартрозы большеберцовой кости с варусной деформацией.
— Дорзомедиальный торзионный клиновидный фрагмент (рис. 13. 21).
— Маленькие или множественные медиальные фрагменты.
Рис. 13. 20 Дорзолатеральный торзионный клиновидный фрагмент,
a, b Вид перелома.
с Временная фиксация серкляжной проволокой позволяет выполнись репозицию „ненидимот клина" при тракции конечности.
d, e Завершенная внутренняя фиксация.
f Поперечное сечение, показывающее введенные через пластину стяг инающие шурупы между основным и клиновидным фрагментом.
g Наложение унилатерального однотрубчатого наружною фикса-юра и сагиттальной плоскости, оставляющего
незатронутой зону перелома.
Рис. 13. 21 Дорзомедиальный торзионный клиновидный фрагмент.
a, b Изображение перелома.
с Торэионный клиновидный фрагмент фиксирован к каждому из основных фрагментов стягивающим шурупом,
расположеным вне пластины. Медиально наложенная пейтрализационная пластина соединяет два основных
фрагмента.
d Торзионный клиновидный фрагмент фиксирован стяги нающи ми шурупами, введенными в передне-заднем направлении вне пластаны. Основные фрагменты соединены наложенной сбоку нейтрализационной пластиной.
Это позволяет использовать более короткую пластину и позволяет избежать сверления больших отверстий в клиновидном фрагменте, поскольку все скользящие отиерсчия созданы в основных фрагментах.
е Остеосинтез, вид сбоку.
Рис. 13. 20
Рис. 13. 21
Сгибательный перелом с образованием сгибательного клина
Переломы вследствие чрезмерного сгибания являются, как правило, наиболее тяжелыми повреждениями, поскольку они возникают в результате прямого действия силы. Клиновидные фрагменты (типа крыла бабочки), возникающие в результате действия сгибающих сил,
чрезвычайно опасны — часто они лишены кровоснабжения и легко раскалываются во время
рассверливания при использовании интрамедуллярного гвоздя. Если это случается во
время открытого введения интрамедуллярного гвоздя, то на место этого фрагмента необходимо сразу же трансплантировать губчатое вещество кости, а сам фрагмент удалить.
Если внутреннюю фиксацию выполняют при помощи пластины, то клиновидный фрагмент необходимо репонирошть и фиксировать при помощи двух 3, 5-мм кортикальных стягивающих шурупов (рис. 13. 22). Для облегчения репозиции без перерастягивания клиновидных
фрагментов может оказаться полезной временная дистракция. При наличии аваскулярного
кортикального слоя длиной более 1 см или же зоны размельчения показана первичная пересадка губчатого вещества кости для ускорения образования мозоли. При открытых переломах второй и третьей степени более безопасным является выполнение этой костной пластики
после заживления раны.
Если пластина перемыкает область с клиновидным фрагментом, то необязательные с биомеханической точки зрения шурупы должны быть ведены вне пластины. В нежелательной
ситуации, если отверстие шурупа лежит над линией перелома, в близлежащем кортикальном слое необходимо проделать отверстиедиаметром 4, 5 мм для предупреждения расхождения фрагментов. Шуруп в этом случае будет фиксирован лишь к противолежащему
кортикальному слою.
В качестве альтернативы при закрытых сгибательных переломах с наличием клиновидных фрагментов может быть использован наружный фиксатор в сочетании со стягивающими
шурупами и пересадкой губчатого вещества кости. Этот метод можно особенно рекомендовать при закрытых переломах, сочетанных с тяжелыми мышечными и кожными повреждениями и потенциально высоким риском возникновения компартмент-синдрома, когда показана профилактическая фасциотомия. Настоящей фиксации подобных переломов можно
достичь при помощи блокированного универсального большеберцового гвоздя (рис. 13. 22f)
При сгибательных переломах с наличием двух клиновидных фрагментов может быть
выбрано одно из решений, представленных на рисунке 13. 23 (или же наружный фиксатор).
При наличии большего числа клиновидных фрагментов резко увеличивается количество
осложнений. Чем сложнее перелом, тем более мы склоняемся к рекомендации консервативного лечения или закрытых манипуляций и использованию наружного фиксатора.
Рис. 13. 22 Перелом от сгибания,
a, b Изображение перелома.
с Репозиция и внутренняя фиксация двумя малыми 3. 5-мм кортикальными шурупами. ТТейгральзационпая пластина
между двумя основными фрашентами, при этом один из шурупов пластны сдавлинает основную зону перелома.
d Вид сбоку.
е Альтернатива: замещение нежизнеспособною клиновидного фрагмента посредством первичной 1шастики iy6чатой костью. Эта методика рекомендована также в тех случаях, когда при заколачинании интрамедуллярного
большеберцового гвоздя клиновидный фрагмент выламынается.
f Фиксация при помощи блокирован!юго уиинереальною болыпсберцовот гвоздя. Обри пне ипимание на сагиттальное положение проксимального блокирующего болта.
Рис. 13. 23 Сложный (многооскольчатый) перелом большеберцовой кости.
a, b Изображение перелома.
с Ситуация после репозиции и внутренней фиксации серкляжной проволокой и двумя стягивающими шурупами.
d Внутренняя фиксация дополнена длинной пластиной и гремя отдельными стягивающими шурупами. Все шурупы, пересекающие линию излома, выполняют функцию стягивающих шурупов!
е Фиксация при помощи блокированного универсального большеберцового гвоздя.
f Репозиция (непрямая) при помощи дистрактора и вторичное использование пластины, позволяющее избежать
обнажения множества фрагментов. Анатомичная репозиция, показанная на рисунке, не является обязательной и
случаях, когда восстановлены длина и ротационное положение. В качестве альтернативы вместо длинной пластины используют наружный фиксатор.
Рис. 13. 22
Рис. 13. 23
Иногда может быть выполнена ограниченная внутренняя фиксация при помощи стягивающих
шурупов для реконструкции проксимального и дистального основных фрагментов без их раскалывания и деваскуляризации. Часто через 6-12 недель показана вторичная пересадка костной ткани, в особенности, после первичного остеосинтеза при помощи наружного фиксатора.
Сегментарные („многоэтажные ") переломы
Сегментарный перелом имеет один или несколько фрагментов, включающих в себя всю окружность диафизарной трубки.
При простых сегментарных переломах использование DCP и LC-DCP позволяет создать
аксиальную компрессию каждого перелома независимо от остальных. Фрагменты необходимо точно репонировать, однако доступ должен быть минимальным для предупреждения нежелательной деваскуляризации (рис. 13. 24a-d).
Применение интрамедуллярного гвоздя также может привести к хорошим результатам. Он
должен быть фиксирован блокирующими болтами для обеспечения ротационной стабильности и предупреждения укорочения. Рассверливание нужно выполнять очень осторожно — если
нужно вообще — для предупреждения раскалывания фрагментов (рис. 13. 24e, f)- Ценным альтернативным методом, особенно если состояние окружающих мягких тканей неоптимально
вследствие острых повреждений или старых заболеваний (постгромботический синдром),
является использование сагиттального днухтрубчатого наружного фиксатора или унилатерального двухплоскостного(У-образного) наружного фиксатора. При косых переломах дополнительно могут быть введены стягивающие шурупы, а возможность пересадки губчатой кости
необходимо рассматривать во всех случаях (рис. 13. 24g).
Короткие сверхсложные переломы диафиза болыиеберцовой кости
Наличие зоны многооскольчатого перелома диафиза делает реконструкцию его кортикального слоя очень сложной. Если подобные переломы сочетаются с повреждением окружающих
мягких тканей, то голень лучше всего стабилизировать при помощи унилатерального одноили двухплоскостного (V-образного) наружного фиксатора. Может быть показана первичная
или вторичная пластика губчатой костью. Открытая репозиция может быть облегчена применением дистрактора, приводящего к „падению на место" фрагментов без дополнительной
их девитализации. Операцию необходимо дополнять пересадкой губчатой кости (рис. ] 3. 25).
Применение треть-трубчатой пластины для фиксации сломанной малоберцовой кости в значительной степени увеличивает стабильность. Альтернативой является использование блокированного гвоздя без рассверливания.
Компартмент-синдром чаще возникает после очень сложных переломов и его диагностика весьма затруднена у пациентов без сознания! Позже должна быть обязательно рассмотрена
необходимость вторичной фиксации пластиной или гвоздем.
Рис. 13. 24 Сегментарные переломы большеберцовой кости.
a, b Изображение типа перелома и era фиксации медиально наложенной пластиной и отдельными стягивающими
шурупами, введенными поперек основных линий перелома. Этот тип фиксации можно выполнить лишьи тех
случаях, когда мягко тканный покров интактен. Низко расположенные переломи малоберцовой кости фиксируют треть-трубчатой пластиной, что во многих случаях значительно повышает стабильность низких переломов
большеберцовой кости!
с, d Внутренняя фиксация открытого перелома или перелома с нарушением целостности мягко тканною покрова.
Пластину накладывают латерально под мышечным слоем.
e, f Использование интрамедуллярного гвоздя с небольшим рассверливанием или без рассверливания. Дополнительной ротационной стабильности достигают путем блокирования. Пересадку [губчатого вещества кости выполняют
вторым этапом в случае. если это не было выполнено первично.
g Использование унилатерального наружною фиксатора с двумя трубками, вторичная пересадка губчатого вещества кости.
Рис. 13. 25 Короткий многооскольчатый перелом диафиза большеберцовой кости.
a, b Небольшие, как правило, лишенные кровоснабжения, кортикальные фрагменты лучше всего удалить и заместить пересаженной губчатой костью. В подобных случаях лучше всего фиксировать зону разрушения при помощи наружного фиксатора. Дополнительно можно стабилизировать малоберцовую кость треть-трубчатой плис
тиной. (Однако никогда не удаляйте фрагменты, соединенные с мягкими тканями, которые можно вернуть. ни
место непрямой репозицией!)
РИС. 13. 24
Рис. 13. 25
Торзионные переломы дистальной т р е т и болыиеберцовой кости
с повреждениям сустава или без него
Переломы с торзионным клиновидным фрагментом требуют использования стягивающего
шурупа в сочетании с нейтрализациоонной пластиной. Нейтрализационную пластину необходимо изогнуть точно по форме медиальной поверхности большеберцовой кости
(рис 13. 26). Пластину надо и согнуть и закрутить. Для дистальной фиксации пластины
могут быть выбраны 6, 5-мм спонгиозные шурупы с резьбой по всей длине, однако обычно
удается прочно закрепить и 4, 5-мм кортикальные шурупы (см также рис. 13. 18b). Для достижения необходимой степени сгибания используют сгибательный пресс, скручивание
выполняют сгибательными ключами. Сгибательные клещи позволяют одновременно сгибать и скручивать. Для этого пластину помещают в сгибательные клещи под углом 45°
таким образом, чтобы передний край пластины был расположен проксимально, а задний —
дистально ( рис. 13. 27 ).
Использование пластин DCP и LC-DCP позволяет создать некоторую осевую компрессию путем осторожного сгибания пластины, за которым следует введение шурупов по
направлению от центра пластины к ее краям ( рис. 13. 26 ).
Спиральные переломы дистальных отделов большеберцовой кости могут распространяться на область голеностопного сустава, не приводя к смещению (щелевидные линии
на рентгенограмме) (рис. 13. 17). В таком случае необходимо фиксировать перелом стягивающим шурупом до начала фиксации диафиза для того, чтобы сустав не был необратимо
поврежден во время попыток репозиции перелома диафиза.
13. 5. 3 П е р е л о м ы дистальной трети большеберцовой кости
с р а с п р о с т р а н е н и е м на голеностопный сустав: „переломы п и л о н а "
При очень сложных переломах с небольшим смещением и сохраненной анатомией суставной поверхности капсула сустава наверняка не повреждена и такие повреждения подлежат консервативному лечению. Рекомендуется выполнение контрольной томографии в
прямой и боковой проекциях. Смещение фрагментов с распространением на суставную
поверхность редко удается устранить путем лигаментотаксиса и поэтому требуется выполнение открытой репозиции и внутренней фиксации.
Это в высшей степени деликатные операции. Их выполняют на таком участке кожи —
дистальной трети голени — который является наиболее чувствительным к нарушениям
микроциркуляции по сравнению с остальными участками тела. Любое грубое обращение
или перегиб кожных лоскутов, в особенности при наложении турникета, легко ведет к
катастрофе.
Существуют пять важных диагностических элементов, определяющих оперативную
стратегию при переломах дистальной трети большеберцовой кости типа 43В и 43С —
классических большеберцовых пилонных переломах. Три из этих элементов характеризуют
состояние малоберцовой кости и два - дистальных отделов большеберцовой кости. Эти
пять элементов могут встречаться в шести сочетаниях.
Рис. 13. 26 Перелом дистальных отделов большеберцовой кости без распространения на голеностопный сустав.
a, b Фиксация стягивающими шурупами в сочетании с нейтрализационной пластиной, точно смоделированной по
форме кости. Шуруп 1 наложен после фиксации клиновидною фрагмента. Он введен в качестве стягивающего
шурупа между двумя основными фрагментами через пластину. Шуруп 2 обеспечивает дополнительную фиксацию пластины к большеберцовой кости, а шуруп 3 введен в нагрузочном положении для достижения аксиальной
компрессии. Остальные шурупы введены в нейтральном положении.
Рис. 13. 27
a, b Сгибательные клещи позволяют одновременно изгибать и закручивать пластину для ее соответствия дистальной
трети большеберцовой кости. Для достижения этого эффекта пластину помещают в клещи иод углом 45° (b).
Рис. 13. 26
Рис. 13. 27
Оценка малоберцовой кости
— Малоберцовая кость сломана ( приблизительно в 80% всех переломов пилона )
— простой перелом малоберцовой кости
— сложный перелом малоберцовой кости
— малоберцовая кость интактна ( приблизительно в 20% всех переломов пилона)
Оценка дистальных отделов большеберцовой кости
— Тип 43В: взрывные переломы без утраты вещества кости (очень характерно для молодой,
плотной кости и возникают обычно вследствие воздействия энергии умеренной величины)
— Тип 43С: вколоченный перелом с потерей вещества кости вследствие компрессии губчатой кости (чаще возникает в остеопорозной кости или при накоплении мощной энергии)
Этапы оперативной репозиции и фиксации зависят от взаимосочетания следующих ситуаций:
Малоберцовая кость интактна
Взрывной
перелом дистальных отделов
большеберцовой кости
Вколоченный перелом дистальных отделов
большеберцовой кости
Простой перелом малоберцовой кости
Взрывной
перелом дистальных отделов
большеберцовой кости
Вколоченный перелом дистальных отделов
большеберцовой кости
Сложный перелом малоберцовой кости
Взрывной
перелом дистальных отделов
большеберцовой кости
Вколоченный перелом дистальных отделов
большеберцовой кости
13. 5. 3. 1 Операции при наличии перелома малоберцовой кости
Репозицию и фиксацию малоберцовой кости выполняют первым этапом. Это достаточно
легко при простом переломе малоберцовой кости (рис. 13. 28), однако значительно труднее
при сложном переломе малоберцовой кости, когда необходимо удостовериться в правильности восстановления длины и ротационного положения. Выполнение реконструкции
малоберцовой кости первым этапом значительно облегчает репозицию дистального перелома большеберцовой кости.
Реконструкция очень сложных переломов малоберцовой кости (или при интактной малоберцовой кости — сложных переломов дистальных отделов большеберцовой кости) требует
рентгенологического сравнения со здоровой стороной для проверки правильности репозиции!
Иногда для облегчения репозиции путем лигаментотаксиса может быть использован наружный фиксатор или дистрактор. При сильном повреждении кожного покрова наружный
фиксатор может также быть использован в качестве поддерживающего устройства для предупреждения вторичной деформации (рис. 13. 28 е, f).
При наличии перелома малоберцовой кости необходимо выполнение двух разрезов с оставлением между ними кожного мостика шириной, как минимум, 7 см. (см. раздел 13. 3. 3).
Рис. 13. 28 Четыре этапа реконструкции дистального отдела большеберцовой кости.
а Перелом типа С2 с простым переломом малоберцовой кости.
b Первый этап: восстановление малоберцовой кости.
с Второй этап: реконструкция суставной поверхности и ее временная фиксация спицами Киршнера.
d Третий и четвертый этап: пластика дефекта губчатой костью и последующее создание опоры с медиальной или
вентральной стороны для предупреждения возможной варусной деформации. Выполнение пересадки губчатой
кости до или после наложения опорной пластины зависит от возможности доступа к костному дефекту.
е Непрямая репозиция при помощи дистрактора и внутренняя фиксация фрагментов сустава спицами Киршнера.
Затем остеосинтез малоберцовой кости. Если позволяет состояние мягких тканей, то - наложение медиальной
опорной пластины.
f Фиксация при помощи наружной рамы, если состояние мягких тканей не позволяет первично выполнить внутреннюю фиксацию большеберцовой кости. Большинство небольших суставных фрагмента переломя можно
стабилизировать 3. 5-мм кортикальными шурупами.
Рис 13. 28
Перелом малоберцовой и взрывной перелом дистальной части большеберцовой кости
Простые и, если это возможно, сложные переломы малоберцовой кости необходимо репонировать первым этапом. Поскольку утраты вещества кости нет или она минимальна, то при
наличии молодой кости достаточной является фиксация репонированных большеберцовых
фрагментов стягивающим шурупом, после чего происходит быстрое сращение в метафизарной зоне. При выраженном остеопорозе рекомендуется предупреждение развитие вторичной
варусной деформации путем наложения опорной пластины по медиальной поверхности.
Перелом малоберцовой и вколоченный перелом дистальной части большеберцовой кости
В тех случаях, когда имеется перелом малоберцовой кости, будь то простой или сложный, и
перелом со сдавлением дистальных отделов большеберцовой кости, необходимо выполнить,
как советует Riiedi et al. (1968), подготовительный этап и четыре „классических" оперативных
этапа.
Подготовительный этап. Поскольку необходимость замещения сдавленного и вдавленного
участка губчатой кости совершенно очевидна, то можно настоятельно рекомендовать подготовку спонгиозного трансплантата хорошего качества перед выполнением реконструктивного вмешательства (или параллельно, второй бригадой) для уменьшения времени, необходимого на реконструкцию непосредственно перелома пилона. Четыре классических оперативных
этапа показаны на рисунках 13. 28b-d.
Первый этап операции. Реконструкцию малоберцовой кости лучше всего выполнять третьтрубчатой пластиной. Эта операция сама по себе в большинстве случаев приводит к удивительно хорошей репозиции дистального перелома большеберцовой кости. Приблизительно в
20% случаев первичная реконструкция малоберцовой кости невозможна вследствие ее тяжелого многооскольчатого перелома, или же она не приводит к репозиции большеберцовой кости
вследствие высокой локализации перелома и разрыва связок синдесмоза и межкостной мембраны. В этих случаях операцию начинают с реконструкции большеберцовой кости. Необходимо найти ключевой главный фрагмент, поскольку он укажет на правильную длину большеберцовой кости и позволит начать реконструкцию.
Второй этап операции. Реконструкция суставной поверхности. Достаточно часто суставную
поверхность таранной кости приходится использовать в качестве шаблона для реконструкции
сустава. Временную фиксацию выполняют при помощи спиц Киршнера или иногда путем
непосредственного введения малых спонгиозных шурупов. Для замещения оптимально расположенных спиц Киршнера могут оказаться полезными канюлированные спонгиозные
шурупы! Спицы Киршнера, как и шурупы, могут быть введены и с медиальной, и с латеральной
стороны, через передний большеберцовый бугорок (бугорок Тилло-Шапута (Tillaux-Chaput)).
Третий этап операции. Заполнение полости, возникшей в кости после репозиции, губчатым
трансплантатом.
Четвертый этап операции. Медиальная опорная пластина. Адекватную опору создают Т-пластины, пластины типа листа клевера и иногда — простые динамические компрессионные
пластины ( D C P ). Пластина типа листа клевера является самой тонкой и наиболее легко
моделируемой пластиной, однако она позволяет использование лишь 3, 5-мм или 4, 0-мм шурупов. Ее можно легко обрезать, придав необходимую форму, и поэтому применение ее не
вызывает затруднений. Если основные линии перелома расположены во фронтальной плоскости, то Т-образную пластину или пластину „лист клевера" располагают по передней поверхности дистального отдела большеберцовой кости (рис. 13. 29 ).
Выполнение первичного артродеза является достаточно противоречивым вопросом, поскольку
хороший результат может быть достигнут даже при очень тяжелых сложных переломах, если
хрящ поврежден не тяжело. Более того, если появляется необходимость выполнения артродеза, то выполнить его гораздо легче в ситуации, когда метафизарная зона уже срослась и
представляет собой единый прочный фрагмент.
Рис. 13. 29
a, b Если основные линии излома расположены во фронтальной плоскости, то Т-пластину или пластину типа листа
клевера располагают по передней поверхности дистального отдела большеберцовой кости. Пластина типа листа
клевера должна иметь точно соответствующую форму - средний лист при необходимости может быть удален.
При вентральном расположении пластины особенно выражено нарушение процесса заживления.
Рис. 13. 29
13. 5. 3. 2 Операция при интактной малоберцовой кости
В большинстве случаев имеется один главный фрагмент большеберцовой кости, который
после репозиции указывает на правильную длину и положение оси дистальных отделов
большеберцовой кости. Часто этот фрагмент большеберцовой кости все еще фиксирован
к малоберцовой кости связками тибиофибулярного синдесмоза.
Интактная малоберцовая и взрывной перелом дистальных отделов большеберцовой
Первичная операция направлена на реконструкцию суставной поверхности. Чрезвычайно полезной является предварительная фиксация спицой Киршнера. После стабилизации хорошо репонированного взрывного перелома молодой кости абсолютно показанной
и логичной является ранняя активная мобилизация. При остеопорозе появляется необходимость в дополнительной опоре с медиальной стороны, предпочтительно с использованием относительно тонкой пластины типа „листа клевера".
Интактная малоберцовая и вколоченный перелом дистальных отделов большеберцовой
Особенно важным является хорошее выделение дистальной суставной поверхности. Поэтому разрез над большеберцовой костью расположен несколько ближе к ее латеральной
поверхности, хотя все-таки идет вокруг медиальной лодыжки. Именно в этих случаях таранная кость может быть использована в качестве „формы" для возвращения продавленных, вколоченных, с наличием хряща, фрагментов в их анатомическое положение. Возникающую полость в метафизарных отделах кости необходимо заполнить аутогенной
губчатой костью.
Открытые переломы пилона
В большинстве случаев мягкие ткани повреждены с медиальной стороны. Реконструкцию
малоберцовой кости можно выполнить без значительного риска и в большинстве случаев
она приводит к восстановлению длины, оси и, до некоторой степени, даже анатомии сустава. После этого значительно облегчается вторичная анатомическая реконструкция дистальных отделов большеберцовой кости. Временной медиальной стабилизации можно
достичь треугольным унилатеральным наружным фиксатором, закрепленным в пяточной
и первой плюсневой костях, а также в середине диафиза большеберцовой кости.
Послеоперационное лечение при переломах пилона
Основным принципом является раннее начало движений с упором на подошвенное сгибание и отсроченная нагрузка весом тела! Необходимо дать возможность надежного заживлеНия многооскольчатому внутрисуставному компоненту перелома, поэтому нагрузку
весом можно начинать лишь по прошествии четырех недель, постепенно увеличивая ее в
течение последующих 1-2 месяцев. Первые несколько дней используют U-образную шину,
придающую голеностопному суставу угол 90о для предупреждения развития Pes equinus
(конской стопы). При относительно долгом периоде отсутствия нагрузки весом и частичной нагрузке весом мы рекомендуем использовать ортез для ходьбы (рис. 13. 30), который
разгружает область пилона. Набор пружин поддерживает стопу и позволяет постепенное
увеличение нагрузки в зоне перелома.
Рис. 13. 30 Ортез для для голени для ходьбы.
Существуют четыре размера ортеза. Он позволяет ранние движения при ограничении нагрузки весом. После
небольшой тренировки пациент может ходить без помощи костылей. Вес передается на мыщелки большеберцовой кости и на собственную связку надколенника. Пружина предотвращает развитие конской стопы. Таким образом удается существенно разгрузить дистальные отделы большеберцовой кости. Пациент должен постепенно
учиться ходить с ортезом, так как на первых порах его использование приводит к некоторому нарушению венозного оттока.
Рис. 13. 30
14 ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК
14. 1 Введение
Несмотря на то, что голеностопный сустав может быть поврежден и при воздействии прямой силы как, например, при ударе по лодыжке или огнестрельном ранении, в большинстве случаев переломы лодыжек возникают вследствие непрямых повреждений — подвывиха или вывиха таранной кости из гнезда голеностопного сустава. Определенные типы
переломов всегда сочетаются с разрывами связочного аппарата или эквивалентными отрывными переломами в местах прикрепления связок.
14. 2 Важные анатомические и функциональные особенности
Мы выделяем две группы связок:
1. Дистальный тибиофибулярный связочный аппарат обеспечивает наличие прочного
эластичного гнезда (вилки) голеностопного сустава и состоит из трех элементов:
— Передний синдесмоз (или Lig. tibiofibulare anterius) на уровне голеностопного сустава
соединяет передний большеберцовый бугорок (Tuberculum Tillaux-Chaput) с латеральной лодыжкой (рис. 14. 1а).
— Более прочный задний синдесмоз (или Lig. tibiofibulare posterius) соединяет латеральную лодыжку с задним большеберцовым бугорком, который представляет собой латеральную часть треугольника Volkmann (рис. 14. 1b).
— Проксимально от синдесмоза расположенная Membrana interossea соединяет большеберцовую и малоберцовую кости.
2. Боковые связки предупреждают заклинивание таранной кости в гнезде голеностопного
сустава и включают следующие элементы:
— Латеральный связочный аппарат состоит из трех связок: Lig. fibulotalare anterius,
Lig. calcaneofibulare и Lig. fibulotalare posterius (рис. 14. 2a).
— Медиальный связочный аппарат, или Lig. deltoideum, состоит из двух частей: большеберцово-таранной и большеберцово-пяточной (рис. 14. 2b).
Таранная кость находится в тесном контакте с суставной поверхностью вилки сустава во
всех положениях подошвенного или тыльного сгибания стопы. Наличие тесного контакта является принципиальным важным механизмом для распределения нагрузки в голеностопном суставе и поэтому такой контакт должен быть абсолютно точно восстановлен.
Нормальное движение между дистальными отделами больше берцовой и малоберцовой
костей на уровне синдесмоза является важным дополнительным фактором для восстановления нормальных движений в голеностопном суставе.
Точная анатомичная реконструкция вилки голеностопного сустава необходима для восстановления абсолютной ее конгруэнтности с таранной костью. Возможность восстановления зависит от следующих причин:
1. Правильной длины малоберцовой кости и ее точного расположения в Inzisura fibulare
большеберцовой кости (рис. 14. 3).
2. Целостности связочного аппарата, или синдесмоза, состоящего из трех элементов:
Lig. tibiofibulare anterius, Lig. tibiofibulare posterius и Membrana interossea (рис. 14. la. b).
Реконструкция латерального комплекса, то есть малоберцовой кости и ее туго-эластичного соединения с большеберцовой костью (малоберцово-синдесмозного комплекса),
имеет с биомеханической точки зрения, приоритет над реконструкцией медиальной лодыжки. Тем не менее медиальная лодыжка и задний край большеберцовой кости являются
важными стабилизирующими структурами сустава. Даже минимальное смещение фрагментов сустава приведет к неконгруэнткости между таранной костью и вилкой голеностопного сустава, что обусловит развитие вторичного травматического артроза.
Диагноз1 повреждения лодыжки требует определения всех возможных переломов и
повреждений связок. По уровню перелома малоберцовой кости можно предположить характер повреждений межберцового связочного аппарата при всех непрямых травмах.
Различные типы травм возникают в зависимости от направления и величины приложенной силы.
— Если поперечный перелом наружной лодыжки находится на уровне или дистальнее
больше берцово-таранного сустава, то большеберцово-малоберцовые связки (передняя
и задняя связки синдесмоза и межкостная мембрана) интактны.
— Если косой перелом дистальной части малоберцовой кости проходит выше и кзади от
уровня голеностопного сустава, то обычно имеется определенная степень повреждения
или разрыва передней порции межберцового связочного аппарата.
— Если перелом диафиза малоберцовой кости не распространяется ниже уровня межберцового синдесмоза, то всегда имеется разрыв всего этого комплекса. Это может быть
либо лишь разрыв связок или отрыв их от костного прикрепления, или же сочетание
обоих вариантов. Подобное повреждение почти всегда приводит к значительной нестабильности вилки голеностопного сустава. На основе всего сказанного переломы
голеностопного сустава могут быть отнесены к типу А, В или С в зависимости от уровня
повреждения малоберцовой кости.
Рис. 14. 1 Анатомия большеберцово-малоберцового связочного аппарата,
а Вид спереди,
b Вид сзади.
Рис. 14. 2 Коллатеральные связки, удерживающие таранную кость,
а Три части латерального связочного аппарата,
b Lig. deltoideum.
Рис. 14. 3 Поперечное сечение на уровне связок синдесмоза (Ligamenti tibiofibulare anterius et posterius). Малоберцовая кость
точно соответствует Incisura fibularis tibiae и удерживается на месте обеими прочными эластичными связками
синдесмоза.
Рис. 14. 1
Рис. 14. 2
Рис. 14. 3
14. 3 Классификация переломов лодыжек по Weber and Danis
Чем выше перелом малоберцовой кости, тем обширнее повреждение межберцовых связок и потому больше опасность возникновения недостаточности функции вилки голеностопного сустава. Существуют три типа повреждения в зависимости от уровня перелома
малоберцовой кости (рис. 14. 4).
14. 3. 1 ТипА(44-А1-3)
Малоберцовая кость: Поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня голеностопного сустава (рис. 14. 4а) или разрыв латерального связочного аппарата (рис. 14. 4а').
Медиальная лодыжка: Интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью
перелома. Нередко имеет место также локальный компрессионный перелом медиальной
суставной поверхности большеберцовой кости
Задний край большеберцовой кости: Обычно интактен. В некоторых случаях имеется дорзомедиальный фрагмент, который иногда связан с медиальным лодыжечным фрагментом.
Межберцовый связочный аппарат: Всегда интактный.
14. 3. 2 ТипВ(44-В1-3)
Малоберцовая кость: Косой или торзионный перелом, начинающийся от уровня голеностопного сустава и идущий в проксимальном направлении (рис. 14. 4b). Линия перелома
может быть гладкой или изломанной, что зависит от приложенной силы.
Медиальная лодыжка: Интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок,
реже — разрыв Lig. deltoideum.
Задний край большеберцовой кости: Интактен или имеется дорзолатеральный треугольный
фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.
Межберцовый связочный аппарат: Межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем большеберцовой кости (треугольник Фолькманна).
Передний синдесмоз (Lig. tibiofibulare anterius) остается интактным при косом переломе
латеральной лодыжки ниже уровня голеностопного сустава. Однако если линия перелома
начинается на уровне щели голеностопного сустава, то передний синдесмоз либо надорван, либо полностью разорван. Иногда может наблюдаться отрывной перелом в месте
прикрепления связки к большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к малоберцовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.
Рис. 14. 4 Три типа переломов лодыжек.
Рис. 14. 4
14. 3. 3 ТипС(44-С1-3)
Малоберцовая кость: Перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой
малоберцовой кости (рис. 14. 4c, d).
Медиальная лодыжка: Отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum.
Задний край большеберцовой кости: Интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза.
Межберцовый связочный аппарат: Всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее голеностопного сустава, распространяющийся, как минимум, до уровня перелома малоберцовой кости.
Синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.
Тяжесть повреждения связочного аппарата и тяжесть перелома лодыжек возрастают
прогрессивно от перелома типа А к типу В и типу С.
Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие
переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие как
больших костно-хряшевых фрагментов, так и переломов с отслойкой хряща. Поскольку
многие из этих повреждений не определяются на рентгенограммах, то должна выполняться
тщательная интраоперационная диагностика.
Для достижения главной цели — восстановления стабильности и анатомической конгруентности голеностопного сустава — часто бывает показана его хирургическая реконструкция. Необходимым звеном предоперационного планирования является внимательная оценка состояния мягких тканей и циркуляции еще до операции (рис. 14. 5).
14. 4 Выбор времени операции
Идеальным является выполнение оперативного вмешательства в течение первых 6-8 часов после травмы, до развития истинного отека или появления эпидермальных пузырей
вследствие перерастяжения кожи. Первичная припухлость возникает вследствие образования гематомы и не является отеком. При наличии тяжелого отека и/или эпидермальных пузырей необходимо отложить открытую репозицию до улучшения состояния мягких тканей. В этом случае перелом репонируют, закрывают и иммобилизируют при помощи
достаточно смягченной изнутри гипсовой повязки. Голени придают возвышенное положение для уменьшения отека до выполнения открытой репозиции. Операцию откладывают на 4-6 дней, до спадения отека.
Рис. 14. 5 Рентгенологическая методикам клиническое исследование.
а При выполнении снимка голеностопного сустава в прямой проекции стопу ротируют кнутри на 20° для того,
чтобы чрезлодыжечная ось была параллельна рентгеновской пластинке.
b Клиническая стрессовая варусная прямая проекция голеностопного сустава для демонстрации варусного заклинивания таранной кости в вилке сустава.
с Синдром переднего выдвижного ящика. Подошва стопы должна быть плотно прижата к твердой поверхности
при положении голеностопного сустава в легком подошвенном сгибании. Одна из рук исследователя сзади стабилизирует стопу, другая надавливает спереди назад на большеберцовую кость для определения передне-задней
нестабильности таранной кости в вилке голеностопного сустава.
Рис. 14. 5
14. 5 Методика рентгенологической диагностики
повреждений голеностопного сустава (рис. 14. 5, 14. 6)
Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекциях при
тщательной центрацией рентгеновского пучка точно на область голеностопного сустава.
Для выполнения прямой и боковой рентгенограмм голень необходимо ротировать кнутри
на 20°, В этом положении чрезлодыжечная ось параллельна рентгеновской пластинке
(рис. 14. 16а, с). Косой перелом диафиза малобердовой кости, который часто ошибочно
принимают за изолированное повреждение, почти всегда представляет собой перелом типа
С. В подобных случаях необходимо внимательное рентгенологическое обследование голеностопного сустава для выявления сопутствующих повреждений в вилке сустава. Если
имеется подозрение на повреждение переднего большеберцового бугорка (бугорка
Тилло-Шапута), то выполняют дополнительное рентгенологическое исследование с наружной ротацией голени на 45°. Если имеются клинические признаки серьезного повреждения голеностопного сустава, а рентгенограмма выглядит нормальной, то следует думать
о травме типа С с проксимальным или даже субкапитальным переломом малоберцовой
кости. Поэтому рентгенограммы должны захватывать как голеностопный сустав, так и
малоберцовую кость по всей длине.
Для определения повреждений боковых связочных структур выполняют прямую и
боковую с нагрузкой рентгенограммы (рис. 14. 6b). Изолированные разрывы Lig. fibulotalare
anterius не всегда приводят к варусному заклиниванию таранной кости на прямой рентгенограмме с нагрузкой. Однако это приведет к передней нестабильности таранной кости,
что можно определить на боковом снимке с нагрузкой (рис, 14. 6с). Лишь при дополнительном разрыве Lig. calcaneofibulare будет заметно варусное смещение таранной кости. Рентгенограммы с нагрузкой поврежденного голеностопного сустава будут достоверными лишь
втом случае, если их выполняют под местной, регионарной или общей анестезией и сравнивают со снимками голеностопного сустава с неповрежденной стороны.
Рис. 14. 6 Оценка рентгенограмм.
а Вид сустава на рентгенограмме при ротации стопы кнутри на 20°: просвет сустава имеет везде одинаковую ширину. Субхондральные костные пластинки таранной и большеберцовой костей расположены параллельно. Линия
субхондральной пластинки большеберцовой кости, проецируемая через щель, является продолжением субхондральной линии латеральной лодыжки без образования ступени.
а' Любое, даже минимальное, укорочение наружной лодыжки ведет к образованию ступени между субхондральными линиями большеберцовой и малоберцовой кости на рентгенограмме в прямой проекции. Латеральное смещение таранной кости приводит к соответствующему расширению просвета сустава с внутренней стороны.
b Стрессовая рентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции. Обратите внимание на наклон таранной кости на 10°. Это указывает на повреждение Lig. calcaneofibulare и в большинстве случаев также и на разрыв
Lig. Dbulotalare anterius.
с Боковая стрессовая рентгенограмма без признаков подвывиха таранной кости.
с' Передний подвывих таранной кости. Разница между шириной просвета сустава с поврежденной и неповрежденной стороны в 3, 0 мм и более является патогномоничным признаком повреждения Lig. fibulotalare anterius.
РИС. 14. 6
14. 6 Этапы открытой репозиции и внутренней фиксации
Рекомендуемые доступы представлены на рисунках 14. 17а-с. Реконструкция малоберцовой кости является приоритетной. Можно поэтому рекомендовать начать операцию с репозиции и провизорной (временной) фиксации малоберцовой кости. В некоторых случаях анатомической репозиции малоберцовой кости препятствует интерпозиция мягких
тканей с медиальной стороны, например, разорванные Lig. deltoideum или надкостница,
сухожилия М. tibialis posterior или Flexor hallucis longus. В этих случаях еще до завершения
фиксации малоберцовой кости необходимо обнажить медиальную лодыжку, осмотреть
суставные поверхности, затем репонировать лодыжку и стабилизировать ее методами внутренней фиксации.
После любой анатомической репозиции необходима провизорная фиксация: для латеральной лодыжки используют острый репозиционный зажим или самоцентрирующийся
костодержатель. В зависимости от размера фрагмента для провизорной фиксации медиальной лодыжки используют заостренный репозиционный зажим или спицы Киршнера.
Затем выполняют окончательную внутреннюю фиксацию при помощи либо лишь стягивающих шурупов, либо сочетания их с треть-трубчатой пластиной.
В достаточно твердой губчато-кортикальной области метафиза у молодых и активных
пациентов разрешается слегка наклонить стягивающие шурупы. Если есть хотя бы малейшее сомнение в хорошем качестве кости в этой метафизарной зоне, то лучше вместо наклона шурупов использовать вместе с шурупом шайбу.
Рис. 14. 7 Хирургические доступы при переломах лодыжек.
а Обнажение латеральной лодыжки и переднего синдесмоза. Разрез кожи идет более или менее параллельно
N. fibularis superficialis, который не должен быть поврежден. Передний синдесмоз и передний край малоберцовой кости можно увидеть лишь после пересечения Retinaculum extensorum. Следует, по возможности, как можно
меньше оголять дистальный фрагмент лодыжки.
b Стандартный разрез для обнажения медиальной лодыжки, предупреждающий пересечение V. saphena magna. После
рассечения капсулы сустава можно оценить точность репозиции и качество восстановления суставной
поверхности.
с Разрез для одновременного доступа к медиальной лодыжке и большому треугольнику Фолькмана.
d Разрез для наложения дорзальной „противоскользящей" пластины по Weber (см. также Рис. 14. 9d).
Рис. 14. 7
14. 6. 1 Переломы лодыжек типа 44-А1-3 (рис. 14. 8)
Отрывные переломы наружной лодыжки фиксируют так, как показано на рисунках 14. 8а, b.
Используют треть-трубчатую пластину или стягивание проволокой.
В качестве следующего этапа осуществляют доступ к перелому медиальной лодыжки
и расщепленную надкостницу аккуратно отводят для обнажения краев перелома. Передняя капсула всегда разорвана, что дает возможность хорошего обзора внутрисуставной
части перелома. Мелкие костные осколки переднего края большеберцовой кости можно
удалить, однако большие фрагменты необходимо репонировать. После репозиции вдавленного перелома суставной поверхности большеберцовой кости возникший дефект
необходимо заполнить аутотрансплантатом губчатой кости.
Провизорную стабилизацию выполняют при помощи спиц Киршнера, а затем окончательно фиксируют в соответствии с принципами межфрагментарной компрессии
(рис. 14. 8c, d). Поскольку перелом внутренней лодыжки такого типа является следствием
приведения, то медиальный кортикальный слой больше берцовой кости скорее является
сдавленной, чем растянутой стороной перелома; поэтому стягивание проволокой не подходит для лечения перелома медиальной лодыжки типа А. Разорванную капсулу зашивать
не надо.
Дорзомедиальный фрагмент необходимо аккуратно и точно репонировать и фиксировать с дорзомедиальной стороны (рис. 14. 8е).
Рис. 14. 8 Перелом лодыжки типа А.
а Разорванные Lig. ilbulotalare и Lig. fibulocalcaneare могут быть сшиты одним слоем.
b Оторвавшийся фрагмент латеральной лодыжки сначала стабилизируют двумя спицами Киршнера и затем фиксируют, создавая компрессию, при помощи проволочного серкляжа.
с Если кость хорошего качества, то большой латеральный фрагмент лодыжки можно фиксировать хорошо смоделированной треть-трубчатой пластиной, выполняющей функцию стягивания.
d Большой сдвинутый фрагмент медиальной лодыжки фиксирован спицей Киршнера и 4, 0-мм спонгиозным
шурупом.
е Дорзомедиальные фрагменты при переломах типа А возникают редко. Они всегда расположены непосредственно
за фрагментом медиальной лодыжки. Подобные фрагменты можно выделять, репонировать и фиксировать малыми 4, 0-мм спонгиозными шурупами, введенными с медиальной и задней стороны.
Рис. 14. 8
14. 6. 2 Переломы лодыжек, тип 44-В1-3 (рис. 14. 9)
Сначала выполняют доступ к малоберцовой кости. При осторожной ротации стопы
кнаружи через область перелома малоберцовой кости можно увидеть свод таранной кости.
Все возможные лежащие свободно фрагменты удаляют. Наружная лодыжка обычно укорочена, смещена кзади и латерально, а также ротирована кнаружи. Анатомическую репозицию лучше всего выполнять при помощи острого репозиционного зажима, который используют и для провизорной стабилизации. Проверьте правильность репозиции по
заднему краю малоберцовой кости (детали внутренней фиксации смотри на рис. 14. 9a-d).
Отрывные переломы медиальной лодыжки фиксируют при помощи малых спонгиозных шурупов или стягивания проволокой, что зависит от размера фрагмента. Если нет
подозрения на интерпозицию мягких тканей, то необязательно выделять и восстанавливать разорванную дельтовидную связку (рис. 14. 9a-g).
Точная репозиция латеральной лодыжки приводит к репозиции смещенного кверху
дорзолатерального фрагмента (треугольника Фолькманна), поскольку они соединены задним синдесмозом. Щель перелома, тем не менее, остается открытой. Мелкие внесуставные дорзальные фрагменты большеберцовой кости можно не фиксировать. Большие по
размеру дорзальные фрагменты большеберцовой кости, включающие суставной хрящ,
необходимо осторожно репонировать через дорзомедиальный доступ. Этот маневр часто
требует использования тонких инструментов для давления вниз и вперед при помощи их
концов. Временную фиксацию можно завершить при помощи спиц Киршнера, вводимых
спереди назад и изнутри кнаружи. Окончательную фиксацию выполняют при помощи
спонгиозного костного шурупа, вводимого в передне-заднем направлении (рис. 14. 9h-h'").
Рис. 14. 9 Перелом типа В.
а Короткий косой перелом малоберцовой кости фиксирован 3, 5-мм кортикальным стягивающим шурупом. Эта
фиксация дополнена треть-трубчатой пластиной, выполняющей функцию нейтрализационной пластины.
b, с, d Различные методы внутренней фиксации латеральной лодыжки при разных видах переломов.
d Наложение треть-трубчатой „противоскользящей" пластины сзади по Weber,
е, f Различные типы внутренней фиксации медиальной лодыжки.
g Если становится необходимым выделение Lig. deltoideum вследствие интерпозиции мягких тканей, то ее необходимо сшить (доступ см. на Рис. 14. 7).
h Большой дорзолатеральный фрагмент большеберцовой кости осторожно репонируют и затем фиксируют 4, 0-мм
спонгиозным шурупом, введенным в переднезаднем направлении.
h', h", h"' Фиксация стягивающим шурупом дорзолатерального треугольника Фолькмана: вид сбоку, сзади и поперечное
сечение.
Рис. 14. 9
14. 6. 3 Переломы лодыжек тип 44-С1-3 (рис. 14. 10)
Операцию начинают с экспозиции перелома диафиза малоберцовой кости. Обязательным
является точное восстановление длины малоберцовой кости. Перелом диафиза репонируют и фиксируют при помощи одних лишь стягивающих шурупов или, гораздо чаще,
сочетая их с треть-трубчатой пластиной.
Следующим этапом является доступ к передней порции синдесмоза. Если он оторван
от больше берцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или от малоберцовой кости, то его
репонируют или фиксируют малым (3, 5-мм или 2, 7-мм) стягивающим шурупом. Если
передний синдесмоз разорван посередине, то он может быть сшит.
Очень высокие переломы малоберцовой кости через ее шейку, не требуют, как правило, экспозиции, однако малоберцовой кости следует придать нормальное положение путем тракции при помощи крючка или цапки, наложенных в области Inzisura fibularis tibiae.
Затем необходимо стабилизировать малоберцовую кость в этом положении при помощи спицы Киршнера и выполнить рентгенологическое исследование для проверки соответствия субхондральных пластинок дистальных отделов больше берцовой кости и латеральной лодыжки (рис 14. 6а).
Необходимость последующей фиксации малоберцовой кости зависит от стабильности
синдесмоза (лучше всего ее проверять при помощи крючка, рис. 14. 10а), от степени повреждения межкостной мембраны, жесткости внутренней фиксации малоберцовой
кости, а также от выполненного восстановления синдесмоза. Если при проверке крючком
выявлена остаточная нестабильность, то она может быть устранена введения позиционного шурупа в 2-3 см над голеностопным суставом. Это должен быть 3, 5-мм кортикальный шуруп, который вводят через малоберцовую кость в оба кортикальных слоя большеберцовой кости. Шуруп необходимо вводить косо сзади кпереди под углом 25-30°, начиная
дорзолатерально и в вентромедиальном направлении. 3, 5-мм резьбу необходимо нарезать
как в малоберцовой, так и в большеберцовой кости, поскольку этот шуруп используется
не в качестве стягивающего шурупа, а для удержания правильной позиции малоберцовой
кости по отношению к большеберцовой (рис. 14. 10с).
Медиальную лодыжку и дорзомедиальные фрагменты фиксируют также, как это описано для переломов типа В.
Рис. 14. 10 Перелом типа С.
а Перелом диафиза малоберцовой кости репонирован и стабилизирован треть-трубчатой пластиной. При помощи
крючка проверяют стабильность переднего синдесмоза. Небольшой отрывной перелом медиальной лодыжки
фиксируют двумя спицами Киршнера и стягивающей проволочной петлей.
b, b' Перелом середины диафиза малоберцовой кости фиксируют пластиной. Передний синдесмоз оторван в области
его прикрепления к латеральной лодыжке. Ее репонируют и фиксируют либо малым спонгиозным шурупом,
либо чрезкостным проволочным швом. Разорванную дельтовидную связку можно (не обязательно) сшить. Большой дорзолотеральный фрагмент осторожно репонируют и затем фиксируют большим спонгиозным шурупом.
Этим восстанавливается стабильность вилки голеностопного сустава.
c, с' Нередко субкапитальный перелом диафиза малоберцовой кости не приводит к укорочению и не требует открытой репозиции. Наиболее важным моментом, тем не менее, является внимательная оценка даже минимального
укорочения на рентгенограммах голеностопного сустава в прямой проекции. Ищите любое несоответствие в
положении субхондральных пластинок дистального отдела большеберцовой кости (Pilon tibial) и латеральной
лодыжки. Любое укорочение нуждается в коррекции. Небольшой отрывной перелом передней связки синдесмоза
от большеберцовой кости репонируют и фиксируют малым спонгиозным шурупом.
с" Поскольку при этом повреждении нарушается целостность межкостной мембраны почти по всей длине, то фиксация прикрепления передней связки синдесмоза не может обеспечить достаточной стабильности вилки голеностопного сустава и возникает необходимость введения позиционного шурупа. Его вводят косо сзади кпереди под
углом 25-30°, резьбу нарезают и в малоберцовой и в большеберцовой кости. Отрывной перелом медиальной лодыжки фиксируют с созданием компрессии при помощи одного или двух 4, 0-мм спонгиозных шурупов.
d Точная анатомическая репозиция малоберцовой кости в Incisura fibularis tibiae гарантирует восстановление нормального строения вилки голеностопного сустава. Неточность в репозиции с укорочением малоберцовой кости
приводит к расширению вилки голеностопного сустава и вальгусному отклонению таранной кости. К развитию
посттравматического дегенеративного артроза в большинстве случаев приводит даже небольшая неточность соспоставления и наклон таранной кости кнаружи.
Рис. 14. 10
14. 7 Послеоперационное лечение
При переломах лодыжек, как и во всех случаях внутренней фиксации, вакуумный дренаж
применяют на первые 24-48 часов. Для предотвращения возникновения Pes equinus (конской стопы) голеностопный сустав шинируют под углом 90о при помощи гипсовой повязки
(см. рис. 6. 2). Пациент начинает ранние активные упражнения (тыльное сгибание пальцев стопы и голеностопного сустава) под наблюдением физиотерапевта, для чего гипсовую шину временно снимают. После исчезновения болей при движениях и спадения отечности отпадает гипсовую шины можно снять. Обычно это происходит между 4 и 10 днями
после операции, что зависит от значительного числа клинических факторов, включая боль,
отечность и заживление раны.
Детали, касающиеся раннего начала упражнений, ходьбы, частичной нагрузки весом
и удаления имплантатов, описаны в главе 6.
15 СТОПА
15. 1 Введение
Как отмечал Inman (1976), для обеспечения нормальной ходьбы необходимо взаимодействие всех основных суставов свода стопы с голеностопным суставом. Переломы таранной, пяточной, а также ладьевидной и кубовидной костей часто вовлекают и голеностопный сустав. Поэтому, как при большинстве внутрисуставных переломов, желательно
достижение стабильной анатомической фиксации и раннее, насколько возможно, начало
движений.
Точно также и движения в плюсне-фаланговых суставах необходимы для нормальной
ходьбы и должны быть восстановлены. Длина и кривизна диафизов плюсневых костей
обеспечивают распределение нагрузки в переднем отделе стопы. Если переломы этих костей приводят к значительному укорочению или угловому смещению, то нормальное распределение веса может быть достаточно нарушено для появления очень характерной концентрации нагрузки на передних отделах стопы, а сами кости могут нуждаться во
внутренней фиксации для восстановления их анатомического положения.
15. 2 Отдельные кости стопы
15. 2. 1 Переломы таранной кости
Мы уверены, что помимо восстановления суставных поверхностей именно создание межфрагментарной компрессии уменьшает частоту возникновения аваскулярного некроз
в соответствии с установленными Hawkins (1970) критериями и классификацией. Это та
же позволяет начать раннее движение без опасности вторичного смещения (рис. 15. 1).
Несмотря на то, что некоторые переломы шейки таранной кости первой степени, вызванные небольшой энергией, оказываются стабильными после закрытой репозиции, мы уверены, что практически при всех других переломах лучших результатов можно достичь при
использовании открытой репозиции и стабильной фиксации.
Переломы первой степени, репонированные закрытым способом в анатомическое
положение, можно стабилизировать одним или двумя шурупами, введенными сзади.
По косметическим причинам выполняют поперечный разрез кожи и, после обнажения
дорзального края таранной кости, используют дрель под контролем рентгеновского изображения. Для тела таранной кости мы используем сверло 4, 5 мм. В отверстие вводим 3, 5-мм
направитель сверла и используем сверло 3, 5 мм для шейки и головки перед нарезанием
резьбы. Затем вводим спонгиозный шуруп 6, 5 мм в поперечном к плоскости перелома
направлении. При прочном и надежном затягивании этот шуруп обычно позволяет рано
начать движения. В больших костях можно использовать два шурупа, и даже в маленьких
костях может быть отдано предпочтение двум кортикальным шурупам 4, 5 мм с соответствующими скользящими отверстиями (рис. 15. 1а, b).
Если переломы первой степени являются оскольчатыми или не удается их анатомично
репонировать, то предпочтение отдается открытой репозиции. При переломах второй и
третьей степени открытая репозиция является обязательной. Мы выполняем два разреза.
Первый разрез (медиальный) является линейным и проходит параллельно нормальной оси
таранной кости и Art. talo-navicularis. Второй разрез расположен латерально и может быть
линейным или же проходить по складке кожи, например разрез Oilier (Mann 1986). Перелом необходимо осмотреть с обеих сторон для проверки анатомических соответствий,
особенно в случае ротационных смещений; при этом необходимо избегать любого повреждения мягких тканей вокруг задней части шейки и головки. Сложность состоит в достаточном обнажении кости в зоне перелома без нарушения кровоснабжения.
Все щели, возникающие в результате мелкооскольчатых переломов, должны быть заполнены аутотрансплантированной губчатой костью. После создания соответствующего
скользящего отверстия с медиальной стороны вводят кортикальный шуруп 3, 5 мм затем и
затем погружают под суставную поверхность. Для облегчения оптимального расположения медиального шурупа в ладьевидной кости можно сделать небольшое углубление. Для
временной фиксации можно использовать спицы Киршнера, однако они должны находиться вне зоны проведения шурупов. Если перелом захватывает часть латерального плеча таранной кости (латеральный переход шейки в тело), то его без труда можно фиксировать вторым шурупом. Мы предпочитаем шурупы 3, 5 мм со скользящими отверстиями,
однако и спонгиозные шурупы 4, 0 мм или 4, 5 мм могут быть использованы в очень больших костях или у крупных пациентов (рис. 15. 1с).
Если качество фиксации кости не идеально, то после операции может потребоваться
наложение гипсовой шины. В этом случае до начала любой активной мобилизации необходимо определить наличие ранней консолидации перелома. В течение дня, начиная с
48-ми часов после операции, могут выполняться осторожные активные движения после
снятия шины, однако на ночь область перелома в любом случае следует фиксировать под
углом 90° для предотвращения потери положения тыльного сгибания.
15. 2. 2 Переломы пяточной кости
Внутрисуставные переломы пяточной кости все чаще и чаще стабилизируют методами
внутренней фиксации. Обычно имеется медиальный фрагмент, включающий в себя
Sustenaculum tali (опору таранной кости) вместе с различными по величине участками медиальной части дорзальной суставной поверхности. Этот фрагмент отделен от оставшейся части пяточной кости вертикальной (в сагиттальной плоскости) линией излома.
Рис. 15. 1 Переломы таранной кости.
а Спонгиозный стягивающий шуруп 6, 5 мм и спица Киршнера обеспечивают идеальную фиксацию переломов
шейки таранной кости без смещения или тех переломов, которые удается репонировать закрытым способом.
Для выделения Processus tali posterior используют дорзолатеральный доступ. Введенная параллельно планируемому шурупу спица Киршнера предупреждает вторичную ротацию при его введении. Спонгиозный шуруп можно
ввести под контролем ЭОП или использовать канюлированный шуруп после предварительной фиксации спицей
Киршнера. Для таранной кости используют большие, 4, 5-мм сверла, поскольку кость обычно гораздо более плотна, чем метафизарная губчатая кость, и большее просверленное отверстие предупреждает вращение или раскалывание тела таранной кости при введении 6, 5-мм шурупа.
b Два 3, 5-мм кортикальных шурупа обеспечивают фиксацию дорзального фрагмента тела. И вновь первый шуруп
проводят через 3, 5-мм скользящее отверстие, просверленное как можно более перпендикулярно к линии перелома для его компрессии. Второй шуруп располагают либо параллельно, либо под другим углом для предотвращения ротации.
с Фиксация двумя 3, 5-мм кортикальными шурупами является идеальной для переломов шейки или дистальных
переломов тела таранной кости. Шурупы вводят через двусторонние тыльные разрезы после открытой репозиции таранной кости. Первый шуруп вводят через 3, 5-мм скользящее отверстие в проксимальном фрагменте перпендикулярно линии перелома, а второй вводят с противоположной стороны под лучшим углом, которого удается достичь для предупреждения ротации. Раззенковка отверстия под головку шурупа позволяет избежать
повреждения соседних суставов.
Рис. 15. 1
Оставшаяся Дорзальная суставная поверхность обычно вдавлена в передние отделы тела
пяточной кости, что приводит ко крушению латеральной стенки с образованием различных линий излома. Tuber calcanei принимает при этом варусное положение по отношению
к подтаранному суставу. После более тяжелых переломов в случае, если они не были репонированы, возникают посттравматический артроз, расширение пятки, укорочение ноги,
укорочение трицепса голени, импиджмент (сдавление) в области латеральной лодыжки,
варус или вальгус, а также поздний вторичный синдром импиджмента в области голеностопного сустава. В качестве оперативного доступа можно рекомендовать внутренний и,
гораздо чаще, наружный доступы.
Приверженцы одновременно двух доступов — внутреннего и наружного — разделяют
мнение, что во многих ситуациях точная репозиция возможна лишь через оба разреза.
С медиальной стороны можно более легко поднять фрагмент с Sustenaculum, что восстанавливает контур прочности медиальной стенки. Заднюю поверхность и латеральную стенку, таким образом, репонируют непрямым способом. С латеральной стороны можно осмотреть выступающую латеральную стенку и отвести ее в сторону для осмотра задней
суставной поверхности. Последнюю можно затем репонировать под прямым визуальным
контролем, в то время как медиальный фрагмент опоры таранной кости и внутреннюю
стенку можно удержать и сопоставить непрямым способом.
При подозрении на перелом пяточной кости должно быть выполнено компьютерное
томографическое исследование (КТ). Рекомендуемая плоскость среза находится под прямыми углами к верхней поверхности пяточной кости, что дает возможность четко увидеть
расположение линий перелома на задней и средней суставных поверхностях, а также их
распространение на пяточно-кубовидный сустав.
Существуют различные приспособления для фиксации переломов пяточной кости. В
дополнение к стандартным шурупам (рис. 15. 2а) можно с успехом использовать специальные реконструкционные пластины и треть-трубчатые пластины (по возможности уплощенные) (рис. 15. 2b). На латеральной стороне можно использовать две треть-трубчатых пластины или одну „Y''-образную пластину. Bezes отмечает, что шуруп, введенный под
Sinus tarsi, должен быть наклонен кверху для прочной фиксации Sustenaculum tali, а более
дорзально расположенный шуруп должен быть наклонен вниз и фиксирован в плотном
веществе Дорзальной части пяточной кости (Bezes et al. 1984).
Существует несколько проверенных доступов с латеральной стороны: от абсолютно
прямого до слегка изогнутого и L- или J-образных. С медиальной стороны прямой разрез
проходит приблизительно в 1 см ниже линии сухожилия М. tibialis posterior. Мягкие ткани всегда следует рассекать тотчас под разрезом кожи, не нарушая их взаимосвязи, чтобы
не лишить кожу кровоснабжения. Хирург должен бережно отводить ткани, а также правильно выбрать время для операции. Это означает, что подобные переломы надо оперировать либо тотчас после травмы, либо после спадения отека.
После операции стопе нужно придать возвышенное положение на 3-5 дней и в случае
хорошего качества фиксации должна быть разрешена осторожная активная мобилизация.
Пациент должен спать в „U''-образной шине, удерживающей стопу под прямым утлом к
Рис. 15. 2 Переломы пяточной кости.
а Перелом пяточной кости с умеренным смещением можно фиксировать лишь одними 3, 5- мм шурупами. Шурупы
вводят с наружной стороны при визуальном контроле за Sustenaculum, располагая их под задней суставной поверхностью. При латеральном доступе мобилизируют полнослойный лоскут (кожа и подкожная клетчатка), что
позволяет оставить интактным N. suralis и малоберцовые сухожилия. Таким образом выделяют наружную стенку
пяточной кости и весь подтаранный сустав. Пяточно-кубовидный сустав можно обнажить путем удлинения горизонтальной части разреза. Рану бережно закрывают, используя швы по Allgower-Donau с оставлением небольшого
дренажа под лоскутом, и накладывают мягкую давящую повязку.
b Различные возможности для фиксации сложных переломов пяточной кости. Тот же доступ, что и при переломах
пяточной кости со смещением, может быть использован для более сложных переломов пяточной кости, однако,
в зависимости от типа перелома, шурупы могут быть расположены под различными углами или же для фиксации
могут быть выбраны другие приспособления. Альтернативным методом фиксации, при котором перелом адекватно стабилизирован и который отвечает биомеханическим качествам пяточной кости, является использование
одной реконструкционной пластины или реконструкционной пластины вместе с уплощенной треть-трубчатой
пластиной.
Рис. 15. 2
голени для предупреждения возникновения Pes equinus (конской стопы). Днем, если шина
не используется, пациент должен носить эластичные чулки. Должны быть предписаны
упражнения, включающие контакт ноги с полом, и максимально частое выпрямление
стопы, а также ее ротацию кнутри и кнаружи. Пациента необходимо предупредить о том,
что он не должен слишком надеяться на полное восстановление движений в подтаранном
суставе.
15. 2. 3 Переломы ладьевидной кости
Переломы Os naviculare часто возникают вследствие перегрузок и поэтому первичный
диагноз нередко звучит как тендовагинит сухожилия М. tibialis anterior. При этом типе
повреждений вертикальная линия излома обычно проходит через середину тела кости,
Переломы ладьевидной кости могут также возникать вследствие травм с элементами сдавления и отрыва. Травматические переломы ладьевидной кости сложны для репозиции и
лечения и часто сопровождаются повреждением хряща вследствие сдавления. Для репозиции сложных переломов ладьевидной кости может оказаться очень полезным использование малого дистрактора, помещенного между основанием первой плюсневой кости и
пяточной костью.
Проксимальный сустав ладьевидной кости (Art. talonavicularis) является, наряду с
Art. calcaneocuboidea, составной частью Art. tarsi transversa и находится втесной функциональной взаимосвязи с Art. talocalcanea. Он необходим для пронации и супинации во время
ходьбы и должен быть анатомически реконструирован, если такая возможность имеется.
В дистальном суставе ладьевидной кости (Art. cuneonaviculare) движения минимальны и
при необходимости там может быть выполнен артродез.
Репонировать и фиксировать переломы, возникшие вследствие перегрузки, обычно
довольно легко. Над медиальным бугорком и латерально над ладьевидной костью выпоняют два маленьких разреза, позволяющих расположить большой репозиционный зажим
поперечно к линии перелома и точно репонировать кость. Начиная с латеральной стороны
вводят два стягивающих шурупа перпендикулярно к линии перелома через его поверхность
(рис. 15. 3а). У индивидуумов с очень большими костями один из этих шурупов может быть
6, 5-мм шурупом с длиной резьбы 16 мм, который создает очень надежную компрессию.
При костях небольшого размера рекомендуется использовать 3, 5-мм шуруп со скользящим отверстием, просверленным в проксимальном фрагменте. Если один из фрагментов
Рис. 15. 3 Переломы ладьевидной кости.
а Стрессовый перелом. Классические усталостные (стрессовые) переломы ладьевидной кости обычно бывают с
минимальным смещением или без него и возникают в сагиттальной плоскости вблизи середины тела. Можно
выполнить очень маленький разрез медиально для репозиции перелома острием зажима Вебера. Основной разрез расположен латеральнее фрагмента. Зону перелома сдавливают 3, 5-мм кортикальными шурупами, введенными через 3, 5-мм скользящие отверстия. Если кость кажется склерозированной, то рекомендуется перфорировать зону перелома несколько раз тонким сверлом.
b Простые переломы. При заднем отрывном переломе Os naviculare в нее вводят 3, 5-мм кортикальный шуруп с
задней стороны. Если медиальный бугорок оторван сухожилием М. tibialis posterior, то может потребоваться
более прочная фиксация. Кортикальный шуруп 3, 5 мм или спонгиозный шуруп 4, 0 мм вводят в клиновидные
кости через линию перелома и через тело ладьевидной кости, что обеспечивает получение удовлетворительного
результата и противодействует отрывающей силе в месте сухожильного прикрепления. Хотя использование маленькой пластмассовой шайбы не показано на рисунке, оно может оказаться весьма полезным для столь длинного шурупа.
с Сложные переломы. Аналогичный метод фиксации используют при сложных переломах ладьевидной кости.
Можно наложить дистрактор от медиальной лодыжки к основанию первой плюсневой кости для выполнения
непрямой репозиции. После сложного перелома ладьевидной кости, вызванного сдавлением, не удастся надежно закрепить межфрагментарные шурупы. Для достижения лучшего результата шурупы вводят поперек линии
перелома и через клиновидные кости. Поскольку движения в таранно-ладьевидном суставе необходимы для
нормальной ходьбы, то принципиально важным является его как можно более анатомичное восстановление. В
то же время сохранение движений между дистальным отделом ладьевидной кости и клиновидными костями
менее важно. И вновь вводят 3, 5-мм кортикальные шурупы через 3, 5-мм скользящие отверстия в проксимальный фрагмент, используя по мере необходимости, шайбы.
Рис. 15. 3
значительно меньше остальных, то можно посоветовать начать с него и фиксировать его
к большему. В этом случае скользящее отверстие осторожно создают в меньшем фрагменте.
Перелом, вызванный сдавлением или осевой перегрузкой, может привести к смещению дорзального или дорзомедиального фрагмента тела ладьевидной кости. В этом случае
основной задачей является репозиция кости без повреждения таранно-ладьевидной суставной поверхности. При необходимости может быть выполнен артродез менее подвижного и менее важного Art. cuneonaviculare. Шурупы можно ввести с Дорзальной проксимальной поверхности через дистальный сустав в нижнюю часть Os cuneiforme и достичь
этим прочного закрепления фрагментов ладьевидной кости в необходимом положении
(рис. 15. 3b, с). Точно также при наличии отрывного перелома медиального бугорка, стягивающий спонгиозный шуруп 4, 0 мм с пластиковой шайбой может быть введен через
фрагмент бугорка перпендикулярно к перелому во вторую или третью клиновидную кость.
Если сухожилие М. tibialis posterior имело значительную по размерам зону прикрепления
к бугорку, то можно рекомендовать выполнить перемещение сухожилия Flexor digitorum
communis на нижнюю поверхность первой клиновидной кости путем введения сухожилия
в отверстие кости.
Как и при переломах пяточной кости, сразу после операции накладывают гипс, особенно если перелом был оскольчатым или не удалось достичь абсолютно стабильной фиксации. Гипс может быть заменен в дневное время на U-образную шину для активных движений, однако ночью он должен обязательно фиксировать стопу в течение, как минимум,
14-ти дней. После этих двух недель гипсовую повязку и швы снимают. Если отек за это
время значительно уменьшился, то накладывают новую, хорошо моделированную гипсовую повязку, и пациент начинает частичную нагрузку весом тела, около 10 кг. В качестве
альтернативы можно предложить ходьбу с костылями в эластичных чулках с одновременным ранним началом движений и чрезвычайно осторожной нагрузкой весом. В обоих случаях ночью конечность должна находиться в гипсовой U-образной шине.
Через 6-8 недель после операции пациент может полностью нагружать ногу в хорошо
подогнанном гипсе в течении двух недель. Для последующей реабилитации пациент должен носить специальные туфли с точно подогнанным суппинатором. Физиотерапия должна включать движения супинации/пронации и укрепление мускулатуры.
15. 2. 4 Переломы кубовидной кости
Изолированные переломы кубовидной кости встречаются довольно редко. Если все же они
возникают, то происходит это вследствие прямого удара или сдавления. Некоторые из них
могут быть недостаточно тяжелыми для выполнения открытой репозиции; остальные могут
потребовать вытяжения и аутотрансплантации губчатой кости. При простой форме перелома может быть выполнен остеосинтез по стандартной методике стягивающими шурупами.
При многооскольчатых переломах рекомендуется использовать непрямую репозицию
при помощи малого дистрактора. Его закрепляют в середине диафиза пятой плюсневой
кости и на Tuber calcanei. После точного восстановления длины может потребоваться пересадка губчатого вещества и при необходимости дистрактор можно оставить in situ на
3-5 недель для сохранения результатов репозиции. Малые дистракторы являются чрезвычайно полезными для непрямой репозиции костей стопы как с медиальной, так и с латеральной стороны (рис. 15. 4).
Рис. 15. 4 Для репозиции обычного компрессионного перелома кубовидной кости можно использовать наружную фиксацию, однако дистракции кубовидной кости может привести к образованию дефекта, который необходимо заполнить губчатым аутотрансплантатом. Для сохранения достигнутого положения дистрактор можно оставить на
месте на 3-4 недели. При использовании наружной дистракции винты Шанца можно ввести с каждой стороны
перелома. Существует возможность дополнительной фиксации перелома кубовидной кости посредством остеосинтеза шурупом.
Рис. 15. 4
15. 2. 5 Переломо-вывихи в предплюсне-плюсневых суставах
Повреждения на предплюсне-плюсневом уровне имеют большое значение как вследствие
вызываемых ими непосредственных нарушений и отдаленных осложнений — пронационно-абдукционных деформаций стопы, посттравматического артроза передних отделов
стопы и отсутствия стабильности отдельных плюсневых костей с соответствующими нарушениями распределения нагрузки в передних отделах стопы. После анализа значительного числа случаев мы пришли к мнению, что для достижения нормальной функции стопы
обязательным при таких переломах является восстановление анатомии и создание хорошей стабильности.
Когда смещение минимально или переломы возникают в основании одной или нескольких плюсневых костей, то может оказаться достаточным выполнение закрытой репозиции и использование гипсовой повязки с фиксацией спицами Киршнера или без
таковой. Если имеется умеренное или выраженное смещение, а также при наличии вывиха без перелома, то необходимой, если предполагается полное восстановление функции,
является анатомическая открытая репозиция и фиксация шурупом.
В зависимости от локализации и количества поврежденных плюсневых костей выполняют от одного до трех линейных разрезов, каждый 3-4 см длиной, тотчас дистальнее суставной линии Lisfranc между I и II, IV и V, и кнаружи от V плюсневой кости.
Суставы репонируют и создают маленькое углубление в плюсневой кости в 1, 0-1, 5 см
дистальнее сустава, откуда соответствующий 3, 5-мм стягивающий шуруп может быть введен перпендикулярно плоскости сустава. При этом целесообразно использовать новый
3, 5-мм кортикальный шуруп в качестве стягивающего шурупа со скользящим отверстием
в плюсневой области, а при крупных костях — шуруп 4, 5 мм. Спицы Киршнера используют
в III и IV плюсневых костях и при переломе проксимального основания плюсневой кости
(рис. 15. 5).
Необходимо следить за тем, чтобы отверстия были расположены не в самом глубоком месте
выемки в плюсневой кости, а в дистальной ее трети. В противном случае головка шурупа
будет возвышаться над поверхностью кости, что чревато ее раскалыванием.
Послеоперационное лечение идентично таковому после переломов ладьевидной кости.
Шурупы необходимо удалить через 12-14 недель, до возникновения тугоподвижности сустава. Кроме того, выполнение движений может иногда привести к перегрузке и усталостному перелому шурупа. Несмотря на то, что перелом шурупа в этой ситуации не имеет принципиального значения, пациент должен быть предупрежден о такой возможности
и при возникновении каких-либо симптомов проксимальную половину шурупа необходимо удалить для решения этой проблемы.
Рис. 15. 5 Переломы проксимального метафиза плюсневых костей со смещением (переломы Lisfranc) лучше всего лечить
путем открытой репозиции с максимально возможным анатомичным восстановлением сустава. Шуруп можно
без сложности ввести со стороны тыльной поверхности первой плюсневой кости, однако введение шурупа во
вторую плюсневую кость может представлять некоторые трудности. Хорошего эффекта удается достичь путем
наклона второго шурупа с наружной стороны проксимальной поверхности второй плюсневой кости по направлению к первой клиновидной кости. Шурупы в III и IV плюсневые кости вводить сложно, однако эти переломы
можно фиксировать спицами Киршнера, поскольку стабильность в этих суставах не является принципиально
важной. В области сустава между кубовидной костью и пятой плюсневой костью можно использовать как спицу
Киршнера, так и шуруп.
Рис. 15. 5
15. 2. 6 Переломы плюсневых костей
Переломы диафиза плюсневых костей со смещением необходимо анатомично репонировать для восстановления равномерного распределения веса на их головки. Этого достигают либо при помощи интрамедуллярно введенных спиц Киршнера или треть-трубчатых пластин. У небольших пациентов и в случае перелома латеральных плюсневых костей
преимущество имеет использование системы пластин 2, 7 мм. В общем, тем не менее, пластины наиболее часто используют на первой плюсневой кости, в то время как правильно
введенные спицы Киршнера обычно достаточны для меньших по размеру плюсневых костей. В дистальных отделах первой плюсневой кости можно использовать специальную
мыщелковую пластину Бюхлера (Buchlerand Fischer 1987).
Репозицию обычно выполняют через прямой тыльный разрез, избегая повреждения
многочисленных нервов, сухожилий и сосудов, проходящих в этой зоне. Пластины можно затем расположить по тыльной или медиальной поверхности первой плюсневой кости
и по латеральной поверхности пятой плюсневой кости
Для восстановления анатомических соответствий метод с использованием спиц Киршнера должен быть применен с исключительной точностью. Перелом открывают и спицу
Киршнера вводят дистально тотчас под дорзальным кортикальным слоем параллельно оси
кости, через головку плюсневой кости и через нижнюю порцию основания праксимальной фаланги и выводят через кожу подошвы под пальцами. Область перелома выделяют,
затем анатомически его репонируют и ретроградно проводят спицу Киршнера непосредственно до дорзального кортикального слоя. При необходимости ее можно ввести более
проксимально в предплюсневую область. Этот прием особенно полезен в случаях, когда
есть подозрение на нестабильность в предплюсне-плюсневую области.
Часто можно наблюдать, как спицу пытаются провести, минуя плюсне-фаланговый
сустав, что неправильно. Этого необходимо избегать потому, что после репозиции перелома спица в этом положении вызывает разгибательную деформацию, приводящую к
уменьшеннию нагрузки на головку плюсневой кости, а именно этого мы и пытаемся избежать при выполнении внутренней фиксации (рис. 15. 6).
Спицы Киршнера оставляют на месте в течение приблизительно 4 недель. На это время конечность пациента помещают в гипс и разрешают контакт подошвы с полом. Спицы
затем удаляют и пациенту накладывают хорошо подогнанную гипсовую повязку для ходьбы
на последующие 2-4 недели, в зависимости от симптомов образования костной мозоли и
сращения. Во время этого периода плюсне-фаланговые суставы мобилизуют активным и
пассивным способами.
Рис. 15. 6 Переломы средних отделов плюсневых костей необходимо репонировать по возможности более анатомично,
так, чтобы все головки находились на одном уровне и несли таким образом равную нагрузку. На первых двух
рисунках показано правильное расположение спиц Киршнера, которое не приводит к подъему головки плюсневой кости. Введение спиц Киршнера, как показано на следующих двух рисунках, приведет к подъему фрагмента
головки плюсневой кости. Сложные переломы первой плюсневой и реже переломы меньших плюсневых костей
можно фиксировать 3, 5-мм или 2. 7-мм пластинами с четырьмя отверстиями, поскольку спицы Киршнера не
смогут удержать их в анатомичной позиции.
Рис. 15. 7 Переломы плюсне-фаланговых суставов и проксимальных фаланг можно фиксировать спицами Киршнера.
Однако при переломах основания первой фаланги, вызванных отрывом сухожилий короткого сгибателя и приводящих мышц, к лучшим результатам приводит фиксация шурупами. Анатомичное восстановление плюснефаланговых суставов является принципиально важным для нормальной ходьбы.
Рис. 15. 6
Рис. 15. 7
Особой проблемой является перелом основания V плюсневой кости — так называемый
перелом Jones — на месте соединения метафиза и диафиза (Kavanaugh et al. 1978). Причиной
этого отрывного перелома является мощное натяжение в месте прикрепления М. peroneus
brevis и противодействие со стороны подошвенной фасции при супинационной травме.
Причиной перелома в области мета-диафизарного перехода может служить, помимо травмы, также и перегрузка (стрессовый перелом). Отрывные переломы не требуют внутренней фиксации, если смещение составляет менее 5 мм. В то же время переломы в области
мета-диафизарного перехода необходимо фиксировать, даже при минимальном смещении.
Они заживают очень медленно, особенно стрессовые переломы. Значительно смещенные
отрывные переломы метафиза могут иногда потребовать стягивания проволокой или использования одного или двух малых стягивающих шурупов.
15. 2. 7 Переломы плюсне-фаланговых суставов
Для нормальной ходьбы чрезвычайно важными являются как пассивное тыльное разгибание (dorsiflexion), так и активное подошвенное сгибание (plantarflexion) стопы в плюсне-фаланговых суставах. Таким образом, внутрисуставные переломы в этой области необходимо фиксировать анатомично и достаточно рано начинать движение. По счастью такой
тип перелома встречается достаточно редко — эта задача может оказаться трудной.
Кости первого плюсне-фалангового сустава являются достаточно крупными для того,
чтобы позволить открытую репозицию и синтез шурупом. Отрывные переломы латерального основания проксимальной фаланги, например, можно фиксировать при помощи
малого стягивающего шурупа или стягивающей проволоки и рано восстановить функцию
(рис. 15. 7).
Для меньших по размеру суставов подобная проблема встречается достаточно редко и
небольшие переломы лучше всего лечить при помощи фиксации спицами Киршнера и
иммобилизации в гипсе на срок до трех недель. Ранние движения необходимо начинать
аккуратно еще в гипсовой повязке и увеличивать их активность по мере заживления перелома. При всех переломах стопы необходимо пытаться предотвратить возникновение
значительного отека, как посттравматического, так и послеоперационного. Этого достигают путем придания ноге возвышенного положения и активных движений начиная со
2 или 3 дня после операции. Поэтому пациента просят одеть эластичные чулки и поднимать по возможности чаше ногу, с одновременными активными упражнениями.
Изучение результатов применения пневматической венозной манжеты на стопе, как
при послеоперационных, так и при посттравматических отеках, в течение 2 недель после вмешательства показало, что она существенно сокращает время заживления и реабилитации.
16 ПОЗВОНОЧНИК
16. 1 Введение
Фундаментальная цель лечения переломов конечностей и позвоночника одна и та же:
воссоздание нормальной анатомии и восстановление безболезненной функции путем
анатомичной репозиции, оптимальной стабилизации, атравматичной оперативной техники и ранней мобилизации. Особой целью является восстановление функции поврежденных нервных элементов в максимально возможном объеме.
За последние несколько лет был достигнут высокий стандартный уровень лечения
переломов длинных костей, однако лишь совсем недавно подобные результаты были получены при лечении позвоночника. При достижении анатомической реконструкции оперативная стабилизация переломов позвоночника приводит к облегчению ухода за пациентом и укорочению периода реабилитации.
Идеальная фиксационная система для позвоночника должна обеспечивать достаточную стабильность, чтобы избежать внешней иммобилизации, и позволять раннюю мобилизацию пациента. Более того, она должна стабилизировать лишь поврежденный двигательный сегмент. Необходимо, по возможности, избегать неоправданного увеличения
массы имплантатов и/или выполнения спондилодеза.
Функция позвоночника заключается в создании опоры, обеспечении движений и защите нервных элементов. Биомеханические принципы, применяемые при оперативном
лечении повреждений позвоночника, не отличаются в целом от таковых для лечения переломов конечностей. Они включают фиксацию стягиванием, компрессию, создание опоры и так далее, что может быть выполнено как с вентральной, так и с дорзальной стороны
позвоночного столба. Тем не менее, существуют проблемы, специфичные для повреждения позвоночника, как, например, важность повреждений нервных структур и сложная
техника операции.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что хирургия позвоночника исключительно сложна с технической точки зрения. Методики, описанные в этой главе, могут быть использованы лишь опытным спинальным хирургом.
Показания
Абсолютные показания
— Прогрессирующее ухудшение неврологической картины при доказанной компрессии
спинного мозга.
Относительные показания
— Нерепонируемые переломы и вывихи, особенно связанные с неврологическими нарушениями.
— Открытые спинальные травмы.
— Прекращение спонтанного улучшения при симптомах неполного поперечного паралича на ранней стадии при наличии компрессии спинного мозга
— Политравма или множественные переломы.
— Некооперативность пациентов при высоком риске неврологических осложнений.
— Возможность плохого заживления после повреждения, например, чистые повреждения
дисков и связок, переломы зуба второго шейного позвонка, и т. д.
— Нестабильные повреждения
— Деформации, которые могут привести к появлению клинической симптоматики (например, выраженный кифоз)
— Облегчение ухода за пациентом, особенно за престарелыми и за пациентами с некупируемым болевым синдромом
Декомпрессия спинного мозга
Анатомическая репозиция перелома и/или вывиха позвоночника в большинстве случаев
является наиболее эффективным методом достижения декомпрессии нервных структур.
Выполнение лишь ламинэктомии для декомпрессии спинного мозга может быть показано лишь в редких случаях. Как правило, изолированная ламинэктомия приводит не только к ухудшению неврологического состояния, но и к прогрессирующей деформации. Если
выполнена ламинэктомия, то она должна сопровождаться стабилизирующей операцией.
Если симптомы компрессии нервных элементов продолжают сохраняться после репозиции позвоночника, то необходимо тотчас оценить возможности последующего хирургического лечения и определить его сроки.
16. 2 Верхняя часть шейного отдела позвоночника
16. 2. 1 Стабилизация
Артродез между атлантом и осевым позвонком (первым и вторым шейными позвонками)
может быть показан в отдельных случаях при хронической атланто-осевой нестабильности. Существует несколько доступов и хирургических методик стабилизации сегмента
С1-С2. Передний трансоральный доступ связан с хорошо известным риском, в особенности возможностью инфекционных осложнений. Как латеральная, так и комбинированная (вентральная и дорзальная) методика стабилизации требуют выполнения двух доступов. При большинстве повреждений мы предпочитаем задний доступ.
6. 2. 1. 1 Методика дорзального серкляжа
Стандартная методика (по Gallie) (рис. 16. 1)
Принцип
Эта методика обеспечивает стабильный дорзальный монтаж при острой или хронической
нестабильности С1-С2. Конструкция особенно устойчива к действию сгибающих сил.
Показания
— Переломы зуба второго шейного позвонка с передним подвывихом
— Разрыв Lig. transversum Cl
Преимущества
— Относительно простая методика
— Трансплантат прочно фиксируется между двумя дугами С1 и С2
— Способствует репозиции переднего подвывиха
Недостатки
- Необходимость проведения проволоки под дужками позвонков
- Не может быть использована при сочетанных переломах дуги С1
- Не годится при смещении атласа кзади
Хирургическая методика
Пациент в положении на животе с надежно фиксированной головой. Положение и результаты репозиции проверяют при помощи ЭОП в боковой проекции.
Срединный разрез идет от затылка до С4. Мягкие ткани мобилизуют на затылке и над
С1 иС2. Необходимо избежать отслойки мягких тканей более чем на 1, 5 см кнаружи, особенно в области С1, для предупреждения повреждения A. wrtebralis и венозного сплетения.
Мягкие ткани сдвигают по окружности с дуги С1 по средней линии для обеспечения легкого проведения проволоки. Петле из проволоки 1, 2 мм придают форму крючка. Проволоку проводят снизу кпереди и кверху и захватывают верхнюю поверхность С1 (рис. 16. 1а).
Петлю осторожно тянут кзади и дистально на достаточное расстояние для захвата Proc. spinosus C2 (рис. 16. 1b). Поскольку до введения проволоки позвонки репонированы недостаточно, то всегда существует риск повреждения спинного мозга во время операции. Дугу
С1 и дужку С2 декортицируют при помощи высокоскоростной бормашины. Прямоугольный губчато-кортикальный костный трансплантат размерами 3 х 4 см получают из Christa
iliaca posterior superior. Трансплантату затем придают форму буквы Н для захвата Proc. spinosus и дужки С2. Еще две вырезки создают по краям латерально (рис. 16. 1с).
Губчатой поверхности трансплантата придают форму, соответствующую изгибу дуги
С] и дужки С2 для обеспечения максимальной площади контакта. Два свободных конца
проволоки, находящихся латерально, проводят затем по средней линии после укладывания трансплантата на задние поверхности С1 и С2(рис. 16. 1d). Вырезки дают возможность
лучшей его фиксации при затягивании проволоки. Во время затягивания достигают окончательной репозиции. Затем можно расположить оставшиеся фрагменты губчатой кости
вокруг костного трансплантата между С1 и С2 (рис. 16. 1е).
Рис. 16. 1 Стандартная методика стабилизации С1-С2 (по Gallie).
а Проволочную петлю 1, 2 мм изгибают в виде крючка и затем проводят от нижней поверхности атланта вентрально
и краниально, чтобы охватить его дужку.
b Петлю осторожно протягивают в дорсальном и дистальном направлениях на достаточное расстояние, чтобы
закинуть за Рrос. spinosus C2.
с Губчато-кортикальный прямоугольный костный трансплантат 3x4 см моделируют в виде буквы Н, чтобы он облегал остистый отросток и дужку С2. Формируют также вырезки по бокам.
d Два свободных конца проволоки, расположенных латерально, затем проводят поперек средней линии после
укладки трансплантата на задние поверхности С1 и С2.
е Фрагменты губчатого вещества кости можно уложить вокруг костного трансплантата между С1 и С2.
Рис. 16. 1
Послеоперационное лечение
Рекомендуется ношение жесткого воротника в течение 6-10 недель. Его разрешается снимать для выполнения ежедневного туалета и, через 6 недель, на время ночного сна.
Методика клиновидной компрессии (по Brooks and Jenkins)(puc. 16. 2)
Принцип
Конструкция аналогична стандартной методике, однако обеспечивает большую ротационную стабильность и высокую прочность при растяжении.
Показания
Аналогичны таковым для артродеза Gallie, помимо того — заднее смешение С1.
Преимущества
— С биомеханической точки зрения имеет преимущества над стандартной методикой.
Недостатки
— Требует проведения проволоки под дужками как минимум на двух уровнях
— Не может быть использована при сочетании с переломом дуги С1
Хирургическая техника
Доступ аналогичен таковому по стандартной методике. Дополнительно необходимо сдвинуть мягкие ткани кпереди от дуги С2, оставив атланто-аксиальную мембрану интактной.
Проволочную петлю затем проводят от верхней поверхности С1 через дугу С1 и далее
дистально под дужкой С2 (рис. 16. 2а). Вторую проволоку вводят с противоположной стороны (рис. 16. 2b). Два кортико-спонгиозных костных трансплантата, размерами около
1, 5 х 3, 5 см получают из Christa iliaca superior posterior. Им придают форму клина, располагая кортикальную часть дорзально. Костные клинья помещают между двумя дугами позвонков после декортикации нижней поверхности С1 и верхней поверхности С2 при помощи высокоскоростной фрезы (рис. 16. 2b). Сдвоенные проволоки затем закручивают,
придавливая костные трансплантаты к дугам позвонков (рис. 16. 2c, d).
Послеоперационное лечение
Такое же, как при использовании стандартной методики.
Рис. 16. 2 Стабилизация С1-С2 (по Brooks and Jenkins).
а Проволочную петлю проводят сверху вниз за дужкой С1 и далее дистально для захвата дужки С2.
b Вторую проволоку вводят с противоположной стороны. Двум губчато-кортикальным костным трансплантатам
размерами приблизительно 1, 5 х 3, 5 см придают форму клина, располагая кортикальную часть дорзально.
с После того, как два костных клина помещены между двумя дужками позвонков, а нижняя поверхность С1 и
верхняя поверхность С2 декортицированы, закручивают сдвоенные проволоки для придавливания костных трансплантатов к дужкам позвонков.
d Вид сбоку.
Рис. 16. 2
16. 2. 1. 2 Трансартикулярная фиксация С1-С2 шурупами (по Magerl1) (рис. 16. 3)
Показания
Острая и хроническая нестабильность С1 и С2
Преимущества
— С биомеханической точки зрения предпочтительнее техники стягивания проволокой
— Способна удержать результаты репозиции
— Целость задней дуги С1 необязательна.
Недостаток
— Техническая сложность
Хирургическая техника
Пациент лежит на животе и результаты репозиции С1-С2 проверяют при помощи ЭОП в
боковой проекции. Шея максимально согнута для облегчения введения шурупов и при
помощи ЭОП контролируют отсутствие рецидива подвывиха.
Срединный разрез начинают от затылка и ведут к верхушке Рrос. spinosus С7. Дугу С1,
остистые отростки, дужку и нижние суставные отростки С2, а также дужку и суставные
отростки С3 выделяют субпериостально. Рецидивирующие смещения С1 или С2 кпереди
можно репонировать путем аккуратного давления на Рrос. spinosus C2 и/или аккуратно
потягивая за заднюю дугу С1 при помощи зажима Кохера или проведенной под дужкой
проволоки. Рецидивирующее смещение кзади требует приложения силы в противоположном направлении.
Доступ к краниальной поверхности дужки и перешейку С2 осуществляют при помощи малого диссектора путем бережного субпериостального рассечения вплоть до задней
капсулы атланто-осевого сустава (рис. 16. 3а). Атланто-осевую мембрану можно увидеть
медиальнее перешейка. Латерально расположенную A, vertebralis не выделяют. Под контролем электронно-оптического преобразователя в боковой проекции вводят длинное
сверло 2, 5 мм в строго сагиттальном направлении. Входная точка сверла должна находиться
в области медио-каудальной верхушки Proc. spinosus inferior второго шейного позвонка
(рис. 16. 3а, b). Сверло проходит через перешеек вблизи его дорзальной и медиальной поверхности. Затем оно попадает в латеральную часть атланта вблизи его задне-нижнего края
(рис. 16. 3b). Вентрально сверло перфорирует кортикальный слой тела С1. Длину шурупа
и направление канала проверяют при помощи ЭОП. Шурупы вводят, предварительно
нарезав резьбу кортикальным метчиком 3, 5 мм (рис. 16. 3с). Иногда бывает очень сложно
просверлить отверстие в правильном каудо-краниальном направлении из-за мышц шеи
и краниальной части грудной клетки. Аккуратное потягивание за Proc. spinosus C2 в краниальном направлении при помощи цапки облегчает сверление.
1
Judet описал использование шурупов при травматическом спондилолизе С2!
Рис. 16. 3 Трансартикулярная фиксация шурупами С1-С2 ( по Magerl).
а Для выделения верхней поверхности дужки и перешейка С2 используют малый диссектор, осторожно выполняя
субпериостальную отслойку вплоть до задней капсулы атланто-осевого сустава.
b Точка введения сверла находится в области нижне-медиального угла каудального суставного отростка С2. Сверло проходит через перешеек вблизи его дорзо-медиального кортикального слоя и попадает затем в латеральную
массу атланта.
с Измерение длины шурупа и нарезание резьбы в отверстии кортикальным метчиком 3, 5 мм.
d После билатеральной фиксации шурупами выполняют дорзальный спондилодез С1-С2, дополняя пересадку губчато-кортикального блокадорзальным серкляжем.
е Прямой артродез атланто-аксиальных суставов с недостаточной стабильностью дужки С1: выделение атлантоакспального сустава, удаление хряща с дорзальной половины межпозвонковых суставов и заполнение образовавшегося дефекта губчатой костью.
Рис. 16. 3
Необходимо избегать сверления в горизонтальном направлении, потому что:
— Позвоночная артерия на уровне С2 направляется вверх и кпереди к суставу С1-С2 и
может быть повреждена.
— Шуруп может с вентральной стороны выйти за пределы С2 и не попасть в атлант.
После двусторонней фиксации шурупами выполняют дорзальный спондилодез С1-С2.
Желательно дополнить трансплантацию губчатого вещества кости дорзальным серкляжем,
поскольку это повышает стабильность фиксации и улучшает качество артродеза (рис. 16. 3d).
Если имеет место дефект или перелом задней дуги С1, то должен быть выполнен артродез Art. atlantoaxialis. Для определения его местонахождения спицы Киршнера вводят в
дорзальную поверхность Massa lateralis первого шейного позвонка. При этом необходимо
отвести при помощи диссекторов Nn. occipitalis majores в сторону. После того, как спицы
Киршнера установлены и проведены в краниальном направлении, можно отвести в сторону мягкие ткани вместе с лежащими в них Nn. occipitalis majores и сопутствующими им
венозными сплетениями. Атланто-осевые суставы вскрывают при помощи задней артротомии (рис 16. 3е). Суставной хрящ дорзальной половины суставной поверхности удаляют при помощи маленького долота или острой кюретты, после чего полости суставов заполняют губчатой костью и вводят шурупы.
Послеоперационное лечение
Пациентов иммобилизуют в жестком воротнике на 10-12 недель, однако разрешают его
снимать для выполнения ежедневного туалета. Через 6 недель воротник можно снимать
на время ночного сна. Если был дополнительно использован дорзальный серкляж, то ношение жесткого воротника требуется лишь в течение 3-х недель.
16. 2. 3 Передняя фиксация шурупами переломов зуба второго шейного позвонка
(рис. 16. 4-16. 7)
Принцип
Компрессионный остеосинтез шурупами (рис. 16. 4а, b).
Показание
Идеальным показанием является поперечный перелом шейки зуба С2.
Рис 16. 416. 7 Передняя фиксация шурупом переломов зуба С2.
Рис. 16. 4
а, b Межфрагментарная компрессия при остеосинтезе шурупами,
с Введение шурупов спереди противопоказано при косых сгибательных переломах шейки зуба.
Рис. 16. 5 Необходимо использовать одновременно два аппарата ЭОП для идентификации зуба в прямой и боковой проекциях.
Рис. 16. 4
Рис. 16. 5
Преимущества
— Эта операция сохраняет движения в сегменте С1-С2.
— Простота послеоперационного ухода и иммобилизации.
— Передний доступ является менее травматичным, чем задний.
Недостатки
— Не может быть использован при косых сгибательных переломах шейки зуба С2
(рис. 16. 4с).
— Операция технически трудна или невозможна у пациентов с короткой шеей, при ограниченной подвижности шейного отдела позвоночника и у пациентов с выраженым
кифозом верхней части грудного отдела позвоночника.
— Требует использования высокоразрешающего ЭОП в двух плоскостях (рис. 16. 5).
— Противопоказана при спинальном стенозе вследствие опасности повреждения спинного мозга, что связано с переразгибанием шеи.
Хирургическая техника
Пациент лежит на спине. Два аппарата ЭОП нужны для идентификации зуба С2 в прямой и боковой проекциях (рис. 16. 5). Без возможности одновременного использования
двух аппаратов ЭОП в двух плоскостях нельзя выполнять операцию остеосинтеза зуба С2.
Голову пациента располагают таким образом, чтобы вследствие реклинации шейного отдела позвоночника происходила, с одной стороны, репозиция перелома и, с другой стороны, облегчалось введение шурупов. Расположение разреза определяют при помощи
длинной спицы Киршнера, помещенной на боковой поверхности шеи в предполагаемом
направлении введения шурупа под контролем ЭОП. Доступ к шейному отделу позвоночника осуществляют через вентролатеральный разрез кожи с последующей тупой диссекцией, при этом идентифицируют каудальную часть тела С2. Использование двух крючков
Хомана облегчает дальнейшее выделение тела второго шейного позвонка (рис. 16. 6а).
Стандартная методика стягивающих шурупов (рис. 16. 6b, с)
Длинное сверло 2, 5 мм вводят в передний нижний край тела С2. В сагиттальной плоскости сверло должно быть наклонено слегка кзади для избежания выхода его через заднюю
поверхность верхушки зуба (см. рис. 16. 4b). Более того, во фронтальной плоскости сверло должно быть наклонено на несколько градусов по направлению к средней линии. Второе сверло вводят аналогичным образом (рис. 16. 6b). Одно сверло удаляют и отверстие по
всей длине дистального фрагмента рассверливают сверлом 3, 5 мм (рис. 16. 6с). Измеряют
глубину отверстия до конца зуба, нарезают резьбу и вводят 3, 5-мм кортикальный шуруп
необходимой длины. Аналогичную методику используют для введения второго шурупа.
Рис. 16. 6 Выделение сегмента С2-С3.
а Вводят два ретрактора Хомана по одному с каждой стороны зуба для выделения тела осевого позвонка (С2).
b Длинное 2, 5-мм сверло вводят со стороны передне-нижнего края тела С2. В сагиттальной плоскости сверло
перфорирует конец зуба в области его дорзальной поверхности. В фронтальной плоскости сверло должно быть
на несколько градусов отклонено к средней линии. Второе сверло вводят аналогичным образом.
с Затем одно сверло удаляют и канал в дистальном основном фрагменте рассверливают до 3, 5 мм.
Рис. 16. 6
Абсолютно необходимым является использование тканевых защитников при сверлении
и нарезании резьбы во избежание повреждения жизненно важных структур. Возможно
также использование осциллирующей насадки.
У некрупных пациентов используют шурупы 2, 7 мм с соответствующими размерами
сверел и метчика.
Использование канюлированных шурупов (рис. 16. 7)
Отверстие сверлят длинным сверлом 3, 5 мм в области вентрокаудального края тела второго шейного позвонка на глубину 5 мм для облегчения введения шурупов (рис. 16. 7а).
Как уже было описано, при помощи специальной втулки вводят две длинных 1, 2-мм спицы
Киршнера в аналогичном направлении. Каждую спицу Киршнера вводят до тех пор, пока
она не пенетрирует верхушку зуба в его дорзокраниальной части (рис. 16. 7b). Длину шурупа определяют путем измерения длины выступающей части спицы Киршнера. Самонарезающий 3, 5-мм канюлированный спонгиозный шуруп вводят при помощи канюлированной отвертки (рис. 16. 7с).
Процесс введения шурупа необходимо наблюдать при помощи ЭОП, чтобы вовремя
заметить возможное смещение спиц Киршнера в Foramen magnum.
Послеоперационное лечение
Пациент должен носить жесткий воротник в течение 6 недель. Воротник можно снимать
для выполнения ежедневного туалета и на время ночного сна.
Рис. 16. 7 Методика использования системы канюлированных шурупов.
а Канал введения новых шурупов готовят в области вентрокаудального края тела позвонка С2 на глубину около
5 мм при помощи 3, 5-мм сверла.
о Две длинные 1, 2-мм спицы Киршнера вводят при помощи специальной втулки до того момента, пока они не
перфорируют дорзальную поверхность зуба.
с Самонарезающий 3, 5-мм канюлированный спонгиозный шуруп достаточной длины вводят канюлированной
отверткой.
Рис. 16. 7
16. 3 Нижняя часть шейного отдела позвоночника (C2-Th1)
16. 3. 1 Дорзальная методика
16. 3. 1. 1 Методики серкляжа
Существует много методик серкляжа для задней фиксации нижней части шейного отдела
позвоночника. Наиболее простым и самым безопасным является стягивание проволокой
остистых отростков.
Серкляж остистых отростков (рис. 16. 8)
Принцип
В основе методики лежит принцип стягивания.
Показания
Повреждения заднего позвоночного комплекса с преимущественным повреждением мягких тканей (дисков и связок) и незначительными повреждениями тел позвонков.
Преимущества
—
—
—
—
Относительная простота
Надежность
Большая контактная поверхность для достижения дорзального спондилодеза
Возможна стабилизация одного сегмента.
Недостатки
— Разрывы проволоки
— „Прорезывание" серкляжной проволоки.
— Не может быть использована при переломах дужки позвонка, с повреждением остистых отростков.
Хирургическая техника
Доступ к остистым отросткам осуществляют через задний срединный разрез. Для правильного определения локализации поврежденных сегментов обязательным является интраоперационное использование ЭОП. С каждой стороны основания остистого отростка вышележащего позвонка поврежденного сегмента сверлят по отверстию (рис. 16. 8а). Входная
точка сверла соответствует границе верхней и средней третей остистого отростка. В отверстие вводят бранши цапки и при помощи аккуратных вращательных движений соединяют их (рис. 16. 8b). Проволоку 1, 2 мм проводят через отверстия и затем через нижележащий остистый отросток, оставляя Lig. interspinosum интактной (рис, 16. 8с). Оба конца
Рис. 16. 8 Методика межостистого серкляжа в области нижнего шейного отдела позвоночника.
а С каждой стороны основания остистого отростка вышележащего позвонка поврежденного сегмента создают по
отверстию при помощи сверла.
b Острые концы бельевой цапки вводят в отверстия и сводят бранши осторожными подчиняющими движениями..
с Проволоку 1, 2 мм проводят через канал и затем вокруг основания нижележащего остистого отростка, оставляя
межпозвонковые мягкие ткани интактными.
d Натягивают два конца проволоки, оборачивают вокруг нижележащего остистого отростка и туго закручивают
Рис. 16. 8
проволоки натягивают. Затем концы проволоки проводят вокруг нижележащего Proc. spinosus и, закручивая, затягивают (рис. 16. 8d). Дужку декортицируют при помощи высокоскоростной фрезы и затем заполняют аутогенной губчатой костью (рис. 16. 8е).
Послеоперационное лечение
Аналогично таковому после использования методики дорзального серкляжа С1-С2, что
было описано выше (раздел 16. 2. 1. 1).
16. 3. 1. 2 Техника использования пластин
Крючковидные пластины
Крючковидные пластины используют для дорзальной стабилизации и спондилодеза
одного или двух подвижных сегментов шейного отдела позвоночника (С2-С7). Существуют
пластины различной длины с одним или двумя отверстиями (рис. 16. 9).
Принципы стабилизации
Спондилодез при помощи крючковидных пластин является предварительно напряженной и изначально стабильной конструкцией. Противодействие компрессии возникает
благодаря межпозвоночным суставам и расположенному между остистыми отростками
кортико-спонгиозному Н-образному трансплантату. В горизонтальной плоскости они
образуют треугольник. Компрессию вызывают пластиной после затягивания шурупов.
Спондилодез стабилен во всех плоскостях, поскольку результирующая сила лежит внутри треугольника (рис. 16. 10).
Показания
— Нестабильность из-за повреждения диска и связок вследствие подвывиха или вывиха
— Дополнительная стабилизация после вентрального спондилодеза в особо нестабильных ситуациях
— Лечение псевдоартроза переднего отдела.
Преимущества
— Первичная стабильность при фиксации крючковидными пластинами значительно
выше, чем после вентрального корпородеза или дорзального серкляжного шва.
— Опасность повреждения A. vertebralis или нервного корешка значительно меньше, чем
при дорзальном спондилодезе с использованием пластин и шурупов, введенных в сагиттальной плоскости.
— Меньшая опасность повреждения твердой мозговой оболочки или спинного мозга по
сравнению с серкляжем.
Рис. 16. 916. 16 Задняя стабилизация крючковидной пластиной.
Рис. 16. 9 Существуют крючковидные пластины различной длины с одним или двумя отверстиями.
Рис. 16. 10 Спондилодез стабилен во всех плоскостях, поскольку возникающая компрессионная сила проходит внутри
треугольника, образованного межпозвонковыми суставами и межпозвонковым губчато-кортикальным трансплантатом.
Рис. 16. 11 Расположение шурупов.
а Точка введения шурупов лежит в 2-3 мм медиальнее и краниальнее середины Massa articularis.
b Каждый из шурупов наклонен на 25° в вентролатеральном направлении и расположен параллельно поверхности
межпозвонковых суставов.
с Наклон суставной поверхности можно определить путем введения тонкого диссектора в сустав.
Рис. 16. 9
Рис. 16. 11
Недостаток
Технически гораздо сложнее методик серкляжа.
Хирургическая техника (рис. 16. 11-16. 16)
Доступ
Срединный разрез кожи. Субпериостальная диссекция заднего комплекса позвоночника.
Правильное расположение шурупов Точка введения шурупа лежит в 2-3 мм медиальнее и
краниальнее середины Massa articularis (рис. 16. 11а). Каждый шуруп наклонен на 25° в
вентролатеральном направлении (рис. 16, lib) и расположен параллельно поверхности
межпозвоночного сустава. Наклонение поверхностей можно определить при помощи введения тонкого диссектора в суставы (рис. 16. 11с). Каналы для введения шурупов подготавливают при помощи длинного 2, 5-мм сверла. Необходимо осторожно перфорировать
противолежащий кортикальный слой суставных отростков. Длину просверленного канала измеряют при помощи 3, 5-мм измерителя глубины и нарезают резьбу лишь на 2/3 длины канала. Если длинный остистый отросток мешает подготовке каналов для шурупов,
то его можно укоротить.
Шурупы, вводимые в С2, должны быть наклонены на 25° по отношению к средней линии и на 25° краниально для предупреждения повреждения A. veretbralis и для прохождения через перешеек С2 в субхондральный слой кости верхней суставной поверхности
(рис. 16. 12а, b). Необходимо избегать перфорации суставной поверхности.
Направление определяют путем субпери остальной отслойки мягких тканей от верхней части перешейка и путем рассечения задней капсулы сустава С1-С2. Затем можно
ввести в сустав тонкий диссектор в качестве шаблона для определения правильного направления введения шурупов. Сверло вводят до половины расстояния между верхней и
нижней суставными поверхностями С2 в Massa articularis (рис. 16. 12с).
Рис. 16. 12 Фиксация шурупом С2.
а Шурупы расположены в горизонтальной плоскости и сходятся к средней линии на 25°.
b В сагиттальной плоскости шурупы направлены под углом 25° в краниальном направлении,
с Сверло вводят в точке, расположенной по вертикальной линии на середине расстояния между верхней и нижней
суставными поверхностями С2.
Рис. 16. 12
Подготовка ложа для крючка и губчатого трансплантата (рис. 16. 13). Для предотвращения соскальзывания крючков в межпозвоночные суставы медиальнее этих суставов в каудальной части дужки создают соответствующие углубления. Ложе для Н-образного трансплантата подготавливают при помощи осциллирующей пилы (рис. 16. 13). Нижнее
углубление не должно быть слишком глубоким для предупреждения перелома Proc. spinisus.
Стабилизация одного подвижного сегмента (рис. 16. 15). Пластины моделируют путем скручивания и сгибания для соответствия дорзальной поверхности дужки и Massae articulates
(рис. 16. 14). Кортико-спонгиозный Н-образный трансплантат вводят между остистыми
отростками при нейтральном расположении позвонков. Изогнутые крючковидные пластины помещают в подготовленные углубления и вводят 3, 5-мм кортикальные шурупы
(рис. 16. 15а, b). Если суставные отростки очень малы, то могут быть использованы 2, 7-мм
кортикальные шурупы.
Затягивание шурупов сдавливает Н-образный трансплантат. Если крючок начинает
выскальзывать, то его изгиб должен быть увеличен. При использовании пластин с двумя
отверстиями существует возможность дополнительной фиксации крючка путем введения
короткого шурупа в нижележащую дужку, однако необходимость в этом возникает редко.
Заключительным этапом является введение губчатых костных трансплантатов между дужками позвонков и межпозвоночными суставами („Facet joints") (рис. 16. 15a, b).
Стабилизация двух подвижных сегментов (рис. 16. 16). Два подвижных сегмента можно
стабилизировать при помощи длинных крючковидных пластин (рис. 16. 16). Средний остистый отросток удаляют. Подготавливают верхние каналы для шурупов, углубления для
крючков и ложе для трансплантата и затем выбирают и центрируют пластины необходимой длины. Для создания оптимальной компрессии они должны быть приблизительно на
2 мм короче. В подготовленное ложе помещают Н-образный трансплантат, накладывают
пластины и вводят верхние шурупы. Их затягивают до возникновения легкой компрессии. Следующим этапом сверлят отверстия для нижерасположенных шурупов параллельно
верхним шурупам. Сверло вводят экцентрично через верхние отделы отверстий в пластине.
Сначала затягивают нижние шурупы, затем — верхние. При использовании этой методики достигают компрессии в обоих подвижных сегментах.
Послеоперационное лечение
Жесткий воротник необходимо носить в течение 6-8 недель. Его можно снимать для выполнения ежедневного туалета и, по прошествии 3 недель, на время ночного сна.
Рис. 16. 13 Ложе для крючка и трансплантата. Для предотвращения соскальзывания крючков в межпозвонковые суставы
создают соответствующие углубления в дужке медиальнее суставов. Ложе для трансплантата подготавливают
при помощи осциллирующей пилы.
Рис. 16. 14 Сгибание и скручивание пластин для придания им формы, соответствующей задним поверхностям дужки и суставного отростка.
Рис. 16. 15 Стабилизация одного подвижного сегмента. Наложен Н-образный трансплантат, подогнанные по форме крючковидные пластины расположены в подготовленных углублениях, введены кортикальные шурупы 3, 5 мм:
а Вид сбоку,
b Вид сзади.
В заключение выполняют пересадку губчатого вещества кости между дужками и межпозвонковыми суставами.
Рис. 16. 16 Стабилизация двух подвижных сегментов. Два подвижных сегмента можно фиксировать при помощи длинных
крючковидных пластин. Остистый отросток среднего позвонка удаляют.
Рис. 16. 13
Рис. 16. 15
Рис. 16. 16
Рис. 16. 14
Фиксация треть-трубчатой пластиной (рис. 16.17)
В качестве альтернативы треть-трубчатой пластине может быть использована 3,5-мм реконструкционная пластина.
Принцип
Пластины на задней поверхности выполняют функцию стягивания при сгибании и функцию опоры при разгибании позвоночника, что увеличивает ротационную стабильность.
Показание
Связочные и/или костные повреждения заднего комплекса без значительного повреждения тел позвонков. Одно- или многосегментарные повреждения.
Преимущества
— Лучшая стабильность по сравнению с задним серкляжным швом.
— Может быть использована при наличии переломов дужки и остистых отростков.
— Не требует специального инструментария
Недостаток
— Иногда не удается достичь идеального расположения шурупов вследствие фиксированного расстояния между отверстиями пластины.
Хирургическая техника
Используют задний срединный доступ. Необходима рентгенологическая идентификация
уровня предполагаемого спондилодеза. Дужку и латеральные массы выделяют субпериостально. Затем вводят спицы Киршнера в Massae lateralis самого каудального и самого
краниального позвонков (рис. 16.7а). Точки введения и направления введения спиц Киршнера аналогичны таковым для крючковидных пластин. Выбирают 1/3-трубчатую пластину
необходимой длины, уплощают ее (рис. 16.17b), придают необходимую форму (рис. 16.17с)
и надевают на выступающие спицы Киршнера (рис. 16.17d) для проверки соответствия ее
отверстий входным точкам спиц Киршнера. Если такого соответствия нет, то необходимо
выбрать другие точки для введения спиц. Затем спицы Киршнера по одной удаляют и замещают обычным способом 3,5-мм кортикальными шурупами (рис. 16.17е). Необходимо
соблюдать особую осторожность при перфорации переднего кортикального слоя Massae
lateralis. Если необходимо фиксировать более одного подвижного сегмента, то крайние
шурупы не затягивают до конца, так чтобы пластина оставалась слегка подвижной, и вводят недостающие шурупы. Поскольку анатомические ориентиры закрыты пластиной,
точки введения и направление сверла в этих отверстиях контролируют при помощи ЭОП.
Затем вводят оставшиеся шурупы и все их затягивают.
Выполняют декортикацию дужки и пересаживают губчатое вещество кости.
Рис. 16.17 Дорзальная фиксация пластиной (1/3-трубчатая пластина).
а Спицы Киршнера вводят в Massae lateralis крайних позвонков. Точки введения и направления спиц аналогичны
таковым для крючковидной пластины.
b Выбирают треть-трубчатую пластину подходящей длины и с помощью молотка делают ее плоской.
с Придают пластине соответствующую форму.
d Пластину надевают на выступающие спицы Киршнера.
е Спицы Киршнера затем поочередно удаляют и замещают 3,5-мм кортикальными шурупами обычным способом.
Рис. 16. 17
Послеоперационное лечение
Пациент носит жесткий воротник в течение 10-12 недель. Воротник можно снимать для
выполнения ежедневного туалета, а через 6 недель он не требуется во время сна.
16. 3. 2 Вентральная техника
16. 3. 2. 1 Пластины спереди
Принципы
Переднюю фиксацию пластинами используют для повышения стабильности вентральной
части шейного отдела позвоночника после аутопластики губчатым костным трансплантатом. Пластина выполняет функцию стягивания при разгибании и функцию опоры при
сгибании.
Показания
— Для дополнительной опоры передних отделов позвоночника при рецидивирующей нестабильности, особенно в сочетании с потерей высоты тела позвонка после тяжелого
компрессионного перелома с клиновидной деформацией или перелома с расхождением
отломков.
— После частичной или тотальной корпорэктомии для декомпрессии спинного мозга.
Стандартная Н-образная пластина (рис. 16. 18, 16. 19)
Преимущества
— Меньшее количество инструментов.
— Многостороннее применение благодаря возможности введения шурупов в различных
направлениях.
— Эксцентрическое расположение шурупов позволяет создать компрессию трансплантата.
Недостатки
— Шурупы должны пенетрировать задний кортикальный слой тела позвонка, что создает потенциальную опасность повреждения спинного мозга. (Необходимо использовать
осциллирующую насадку к дрели).
— Может возникнуть расшатывание шурупов и их миграция кпереди.
— Отсутствует непосредственное жесткое соединение между пластиной и шурупами, что
не дает целостной стабильности.
Рис. 16. 18,
16. 19 Техника наложения пластин спереди: стандартная Н-образная пластина.
Рис. 16. 18 Подготовка.
а Определяют глубину тела позвонка при помощи измерителя глубины через межвертебральное пространство после
удаления диска.
b Длину выступающей части 2, 5-мм сверла измеряют линейкой,
с Проверьте надежность закрепления гайки на втулке сверла.
Рис. 16. 19 Фиксация пластиной.
а При помощи специальной заранее установленной втулки сверла сверлят канал через отверстие пластины.
b Проверяют длину измерителем глубины.
с В переднем кортикальном слое тела позвонка нарезают резьбу метчиком 3, 5 мм.
Рис. 16. 18
Рис. 16. 19
Хирургическая техника
Используют обычный передний доступ к шейному отделу позвоночника. Очень важно
знать сагиттальный диаметр тела позвонка для предупреждения попадания сверла в позвоночный канал во время сверления заднего кортикального слоя.
В большинстве случаев перед выполнением спондилодеза удаляют межпозвоночный
диск со стороны повреждения и, на этом этапе, глубину тела позвонка определяют при помощи измерителя глубины (рис. 16. 18а). Специальную втулку сверла с внутренним диаметром 2, 7 мм фиксируют в положении определенной длины и измеряют длину выступающего 2, 5-мм сверла (рис. 16. 18b). Необходимо удостовериться, что гайка на втулке сверла
прочно затянута (рис. 16. 18с). До начала сверления пластину необходимой длины помещают на переднюю поверхность тел позвонков и удерживают зажимом. При помощи
предварительно подготовленной специальной втулки сверла сверлят отверстие через отверстие пластины (рис. 16. 19а) и проверяют его длину при помощи измерителя глубины
(рис. 16. 19b). Если дорзальный кортикальный слой не был пенетрирован, то специальную
втулку сверла повторно фиксируют таким образом, чтобы обеспечить сверление еще на 1
мм. Этот прием при необходимости повторяют, однако следует соблюдать крайнюю осторожность для предотвращения повреждения содержимого спиномозгового канала.
В вентральном кортикальном слое тела позвонка нарезают резьбу метчиком 3, 5 мм
(рис. 16. 19с). Вводят 3, 5-мм кортикальный шуруп необходимой длины. Аналогичные манипуляции выполняют для введения всех остальных шурупов.
Послеоперационное лечение
Оно аналогично лечению после использования титановой пластины, которое описано
ниже.
Блокированная пластина из чистого титана для шейного отдела позвоночника (Titanium
Locking Screw-Plate System, TLSP-system) (рис. 16. 20, 16. 21)
Преимущества
— Нет необходимости пенетрации шурупами заднего кортикального слоя тел позвонков.
— Блокирование головки шурупа в цилиндрическом отверстии обеспечивает стабильность
конструкции.
— Блокирование препятствует миграции шурупа кпереди.
Недостаток
Расположение отверстий в пластине является стандартным и может привести к сложностям при введении шурупов.
Рис. 16. 20,
16. 21 Техника наложения пластин спереди: блокированная пластина для шейного отдела позвоночника из чистого
титана.
Рис. 16. 20 Система.
а Головка шурупа имеет крестовидное расщепление, начинающееся непосредственно около начала резьбы,
b Поэтому шуруп можно блокировать в отверстии пластины при помощи конического расширительного болта.
Рис. 16. 21 Хирургическая техника.
а (Твердо имеет стопор, ограничивающий его введение в тело позвонка лишь на 16 мм.
b Защитник мягких тканей используют при нарезании резьбы. Метчик также имеет стопор для предупреждения
излишнего заглубления.
с Расщепленная втулка отвертки расширяется во время затягивания шурупа, однако остается на отвертке для облегчения удаления.
d При введении конического расширительного болта происходит расширение головки большего шурупа и его блокировку в пластине.
Рис. 16. 20
Рис. 16. 21
Принцип
Расширяющаяся головка шурупа имеет цилиндрическую форму со специальным кантом,
диаметр ее 4,5 мм. Головка шурупа имеет крестовидное расщепление тотчас выше начала
резьбы (рис. 16.20а,b) и поэтому может быть блокирована в отверстии пластины при помощи конического расширяющего болта (рис. 16.20b). Все шурупы имеют длину 14 мм и
диаметр резьбы 4,0 мм. Диаметр отверстий для шурупов составляет 4,5 мм, а толщина
пластины — 2,0 мм.
Существует целый ряд различных по размеру пластин, имеющих применение в шейном и верхне-грудном отделах позвоночника. Плазменное титановое напыление придает
поверхности шурупов неровный характер, что повышает площадь контакта с костью.
Шурупы являются полыми, что позволяет кости врастать внутрь.
Хирургическая техника
Доступ к позвоночнику осуществляют спереди через поперечный разрез на соответствующем уровне. При выборе размера пластины необходимо учитывать, что межпозвонковые диски в шейном отделе позвоночника несколько расширяются от вентрально-каудальной части в дорзально-краниальном направлении. Необходимо быть уверенным, что
шурупы, находящиеся под прямым углом к пластине, пенетрируют верхнюю часть тел
позвонков. Если данный фактор не учитывать, то шурупы могут попасть в межпозвонковый диск выше и ниже уровня, требующего спондилодеза. Следует избегать повреждения
нормального диска шурупом.
После выбора позиции для пластины сверлят первое отверстие для шурупа при помощи
специальной втулки сверла. Сверло имеет блокирующие приспособления, позволяющие
формировать канал лишь на глубину 16 мм (рис. 16.21а). При нарезании резьбы используют защитник мягких тканей, причем метчик также имеет блокирующее приспособление, предохраняющее от пенетрации заднего кортикального слоя (рис. 16.21b).
Шурупы вворачивают при помощи крестовидной отвертки. Ее вводят сначала в головку
шурупа, а затем фиксирующую втулку отвертки надевают на головку шурупа для его удержания в заданной позиции. Вторая втулка отвертки необходима для предупреждения расширения крестовидно рассеченной головки шурупа во время введения. Перфорированный полый цилиндрообразный шуруп закручивают до тех пор, пока головка шурупа не
сравняется с поверхностью пластины. Обе расщепленные втулки автоматически отсоединяются при затягивании, однако остаются на отвертке для более легкого их удаления
(рис. 16.21с).
Пластину окончательно фиксируют путем введения маленьких винтов с конической
головкой. Маленький винт удерживается на отвертке расщепленной втулкой таким же образом, как было описано для самого шурупа. Когда маленький винт введен до конца, то
он расширяет головку большего шурупа и фиксирует ее к пластине (рис. I6.21d).
Послеоперационное лечение
Мягкий воротник необходимо носить в течение 6 недель, однако его можно снимать для
выполнения ежедневного туалета.
16. 4 Грудинно-поясничный отдел позвоночника
Для стабилизации грудинно-поясничного отдела позвоночника используют вентральную,
дорзальную или комбинированную методики.
16. 4. 1 Вентральная стабилизация: фиксация большой пластиной DCP (рис. 16. 23)
Принцип
Переднюю фиксацию пластиной используют для создания стабильности передних отделов
позвоночника в сочетании с пересадкой кортико-спонгиозного блока. Пластина функционирует в качестве стягивающей при разгибании и в качестве опоры при сгибании. С практической точки зрения ее можно фиксировать к передней или боковой поверхности тела
позвонка без каких-либо потерь стабильности.
Показания
— Укрепление передних отделов позвоночника при сохраняющейся нестабильности, особенно в сочетании со снижением высоты тела позвонка после тяжелого компрессионного перелома или перелома с расхождением отломков.
— После частичной или тотальной корпорэктомии с целью декомпрессии спинного мозга.
Преимущества
— Фиксация короткого сегмента.
— Относительно простая методика.
Недостатки
— Расшатывание шурупов вследствие слабой фиксации в губчатой кости.
— Выкручивание шурупов, особенно если пластина расположена по передней поверхности тел позвонков.
— Отсутствует фиксированный угол между шурупами и пластиной.
Хирургическая техника
Для обнажения передней поверхности позвоночного столба используют стандартный доступ. Сегментарные сосуды лигируют. Перед наложением пластины передние отделы позвоночника реконструируют с использованием трикортикального подвздошного костного трансплантата с добавлением губчатой кости (рис. 16. 22а-с).
Вентральное расположение пластины. После удаления соответствующего диска (дисков)
определяют длину тела позвонка с помощью измерителя глубины (рис. 16. 22b). Для формирования канала на заданную глубину используют специальный 3, 2-мм направитель
сверла. Длину сверла, находящегося в кости, измеряют с помощью линейки. К полученной величине добавляют 4 мм — толщину бедренной пластины (см. технику наложения
Н-пластины на шейном отделе позвоночника — глава 16. 3. 2. 1). Широкую DCP соответствующей длины накладывают на переднюю поверхность тел позвонков и фиксируют
4, 5-мм шурупами (рис. 16. 23а). При остеопорозной кости используют 6, 5-мм спонгиозные шурупы, особенно в отверстиях на концах пластины.
В ходе принятия решения о наложении пластины на переднюю поверхность позвоночника необходимо учитывать риск возможных серьезных осложнений. Расшатывание имплантата, особенно миграция шурупов в кпереди, может вызвать эрозию пищевода, аорты или полой вены.
Боковое расположение пластины. Широкую DCP соответствующей длины располагают на
боковой поверхности тел позвонков. Пластину фиксируют по стандартной методике АО
(рис. 16. 23b). Преимущество данной методики состоит в том, что операция проводится
вдали от аорты и полой вены, что особенно важно в случае расшатывания и миграции
шурупов.
Послеоперационное лечение
Пациент может быть полностью мобилизован в соответствующем тораколюмбальном
корсете, который необходим в течение 12 недель. Корсет можно снимать для выполнения
ежедневного туалета и, через 6 недель, он не требуется в лежачем положении.
Рис. 16. 22 Передняя фиксация тораколюмбального отдела позвоночника широкой DCP.
а Фрагменты сломанного тела позвонка удалены.
b Глубину тела позвонка определяют измерителем глубины и межвертебральный дефект растягивают костным дистрактором.
с Передний отдел позвоночника реконструируют при помощи от одного до трех губчато-кортикальных трансплантатов (из подвздошной кости).
Рис. 16. 23 Передняя или боковая фиксация пластиной.
а Наложение широкой DCP соответствующей длины на переднюю поверхность тел позвонков и фиксация 4, 5-мм
шурупами.
b Наложение пластины по стандартной методике АО на боковую поверхность позвоночника.
Рис. 16. 22
Рис. 16. 23
16. 4. 2 Дорзальные методики
16. 4. 2. 1 Трансламинарная фиксация шурупами (рис. 16. 24, 16. 25)
Принцип
Задний стабилизирующий спондилодез одного или двух подвижных сегментов путем
трансфиксации межпозвоночных суставов.
Показания
— Чистые вывихи или подвывихи от Тh12/L1 до пояснично-крестцового сочленения
(небольшие переломы суставных отростков можно не учитывать).
— Дополнительная внутренняя фиксация переломов, стабилизированных путем корпородеза или методами наружной фиксации.
Преимущества
—
—
—
—
Фиксация коротких сегментов.
Относительно простая методика.
Отсутствие большого операционного риска.
Достигаемая при этом стабильность выше, чем при других методах фиксации этих суставов шурупами (например, по Boucher) или заднем серкляже.
Недостатки
— Не рекомендуется в случае выраженного остеопороза.
— Неприменим при переломе пластинок.
Хирургическая техника
Задний срединный доступ. Выделение дорзальных элементов позвоночника, включая
основание поперечных отростков нижележащего позвонка.
При помощи специального направляющего устройства (рис. 16. 24а) подготавливают
каналы для шурупов специальным длинным 3, 2-мм сверлом. Два зуба направляющего устройства располагают на Lamina и на основании соответствующего поперечного отростка (рис. 16. 24b) таким образом, что шуруп проходит через остистый отросток, нижнюю
часть дужки, пересекает межпозвоночный сустав и выходит вблизи основания поперечного отростка (рис 16. 25а-с).
Рис. 16. 24,
16. 25 Трансламинарная фиксация шурупами.
Рис. 16. 24 Специальное направляющее устройство для шурупов,
а Устройство.
b Расположение направляющего приспособления. Одно острие приспособления помещают на нижней части дужки
и другое - на середине основания поперечного отростка.
Рис. 16. 25 Хирургическая техника.
а Размещение трансламинарных шурупов, вид сзади,
b Шурупы, вид в горизонтальной плоскости,
с Шурупы, вид сбоку.
d Задние элементы позвоночника, включая заднюю половину суставов, осторожно декортицируют и выполняют
трансплантацию губчатой кости.
Рис. 16. 24
Рис. 16. 2
На уровне L5-S1 шурупы вводят в Massa lateralis дужки вновь при помощи специального
направляющего устройства (рис. 16. 24). Измеряют длину каждого канала и нарезают резьбу
метчиком 4, 5 мм. Метчик должен лишь пересечь уровень межпозвоночных суставов. Затем
вводят 4, 5-мм кортикальные шурупы необходимой длины. При подготовке первого канала для шурупа необходимо принимать во внимание, что нужно ввести два шурупа, поэтому
один из них должен входить в остистый отросток и дужку слегка вне идеальной позиции
— краниальнее или каудальнее — для того, чтобы оставить достаточно места для второго
шурупа.
Шурупы, вследствие своего расхождения, не могут выполнять функцию стягивания.
Транс ламинарные шурупы действуют в качестве болтов с резьбой, предохраняющих от движений в соответствующих сегментах, однако они не создают компрессии в межпозвоночных суставах.
После введения шурупов задний позвоночный комплекс, включая заднюю половину
суставов, осторожно декортицируют и замещают аутотрансплантатом губчатой кости
(рис. 16. 25d).
Послеоперационное лечение
Пациента мобилизуют в зависимости от его субъективных ощущений, при этом он должен носить легкий корсет в положении переразгибания в течение 10-12 недель. Корсет
можно снимать для выполнения ежедневного туалета и в положении лежа во время ночного сна.
16. 4. 2. 2 Стержневая система с блокированными крючками (по J. R. R. Jacobs) (рис. 16. 26, 16, 27)
Принцип
Этот имплантат разработан для противодействия мощному действию сил сгибания, возникающих в поврежденном позвоночнике. Это дистракционная система, обеспечивающая,
благодаря креплению в 4 точках, коррекцию травматической деформации.
Показания
Переломы на уровне Th3-Thl0.
Преимущества
— Имплантат принимает на себя компрессионную и сгибательную нагрузку и, таким образом, перемыкает поврежденную зону, предупреждая смещение.
— Оба крючка жестко фиксированы к стержню, что улучшает ротационную стабильность.
— Конструкция верхнего крючка со скользящей насадкой обеспечивает прочное крепление к Lamina и придает потому большую надежность при действии сил в дорзальном
направлении („вырывании" крючка) по сравнению с другими системами с крючками.
Недостатки
— Требует иммобилизации двух или трех интактных подвижных сегментов выше и ниже
уровня повреждения.
— Крючки расположены внутри спиномозгового канала.
— При некоторых переломах может возникнуть чрезмерная дистракция.
Рис. 16. 26 Имплантат.
Рис. 16. 26
Описание системы
Имплантат состоит из стержня, имеющего резьбу на обоих концах. Резьбовая часть его
уплощена с двух сторон (рис. 16. 26). На каждом из концов, имеющих резьбу, расположены крючки, фиксируемые на определенном расстоянии друг от друга при помощи гаек.
Гайки имеют мягкий воротничок, который может быть придавлен к плоской поверхности
таким образом, что произвольное отвинчивание гайки исключено. Нижний крючок соединен с шайбой, имеющей на поверхности радиальные насечки. Шайба скользит по плоским поверхностям стержня, предотвращая возможность ротации. Этим обеспечивается
жесткая фиксация при разнообразных ротационных положениях крючков. Верхний крючок имеет аналогичную систему шайб, а также скользящую верхнюю насадку, которая
может быть надвинута на крючок, блокируя дужку.
Хирургическая техника
Место для фиксации нижнего крючка подготавливают между дужками первого и второго
позвонков ниже уровня повреждения. Удаляют минимальное количество кости по верхнему краю дужки и по медиальной границе межпозвоночного сустава, чтобы ввести пробный нижний крючок. Нижний край третьей по счету дужки выше повреждения удаляют,
чтобы обеспечить введение пробного верхнего крючка в спиномозговой канал таким образом, что его верхняя поверхность находилась на одном уровне с верхней границей дужки.
В грудном отделе позвоночника стержень, как правило, не требуется изгибать, поскольку
использование прямого стержня обычно приводит к коррекции деформации, оставляя
обычный торакальный кифоз. Стержень с верхним и нижним крючками, а также двумя
запирающими шайбами и четырьмя гайками вводят уже в собранном виде.
Сначала зацепляют нижний крючок через узкое отверстие между дужками (рис. 16. 27а).
Используя держатель крючка на верхнем крючке, коррегируют угловую деформацию посредством давления книзу на крючок и стержень (рис. 16. 27b).
Верхний крючок вводят затем под дужку при помощи держателя крючка сначала под
углом 90° к стержню, чтобы позволить выполнение окончательной репозиции, а затем
постепенно ротируют его до 30°, продвигая крючок вверх по стержню и под дужку. Затем
скользящую насадку надвигают сверху на дужку (рис. 16. 27с), блокируя ее на месте. Собранную конструкцию фиксируют путем затягивания гаек. Воротнички гаек при помощи
удерживателя стержня прижимают к плоским поверхностям стержня для предотвращения
их раскручивания (рис. 16. 27d).
Применение этой системы коррегирует деформацию и восстанавливает, в значительной степени, высоту тела позвонка. Для повышения надежности фиксации крючков к
задним частям позвонков и восстановления высоты их тел можно использовать легкую дистракцию. При очень нестабильных переломах можно добавить наложение серкляжного
шва для улучшения стабильности.
Послеоперационное лечение
Наружная иммобилизация не требуется. Пациенты могут быть мобилизированы тотчас
после операции.
Рис. 16. 27 Хирургическая техника.
а Нижний крючок вводят через небольшое отверстие между дужками.
b При помощи держателя крючка на верхнем крючке коррегируют угловую деформацию путем давления книзу на
крючок и стержень.
с Скользящую насадку проводят затем поверх дужки и блокируют на месте затягиванием гаек.
d Воротнички гаек прижимают держателем стержня к плоским поверхностям стержня для предупреждения их раскручивания.
Рис. 16. 27
16. 4. 2. 3 Педикулярная фиксация
Определение входных точек для введения транспедикулярных шурупов
Точное знание анатомии ножек дужек позвонков является необходимым условием использования методики наложения пластин по задней поверхности и применения фиксирующих систем.
Ножки позвонков имеют форму коротких конических трубок с овальным поперечным
сечением. Целью является введение шурупов через центр ножек, приблизительно параллельно верхнему краю дужки или с легким наклоном вниз. Шурупы должны сходиться к
средней линии — под углом до 20°, в зависимости от уровня позвоночника — для того, чтобы
не пенетрировать боковую стенку тела позвонка.
Длинная ось ножки может быть идентифицирована посредством прямой экспозиции
или же при помощи усилителя рентгеновского изображения. Поскольку каждый из двух
методов представляет ценность, то лучше всего использовать их вместе. В дополнение для
определения положения шурупов могут быть использованы другие вспомогательные методы. Они особенно важны в тех случаях, когда анатомические ориентиры трудны для
определения вследствие нарушенных анатомических взаимоотношений.
Грудной отдел позвоночника. Точка введения шурупов находится тотчас ниже края вышележащего межпозвоночного сустава (рис. 16. 28а), в 3 мм латеральнее середины сустава у
основания поперечного отростка. Этот шуруп должен быть наклонен на 7-10° по направлению к средней линии (рис. 16. 28b) и на 10-20° в каудальном направлении (рис. 16. 28с).
Поясничный отдел позвоночника. Практически на всех уровнях длинная ось ножки проходит через дужку на уровне пересечения двух линий: вертикальной линии, проведенной
тангенциально к латеральному краю верхнего суставного отростка и горизонтальной линии, разделяющей поперечный отросток на две равные части (рис. 16. 29а). Точка пересечения этих линий находится в углу, образованном Proc. articularis superior и основанием
Proc. transversus.
Шурупы должны сходиться на 5° на уровне грудно-поясничного сочленения (рис. 16. 2%)
и на 10-15° по мере удаления от L2 к L5 (рис, 16. 29с).
Рис. 16. 2816. 30 Определение положения транспедикулярных шурупов.
Рис. 16. 28 Грудной отдел позвоночника.
а Точка введения находится непосредственно ниже края вышележащего межпозвонкового сустава.
b, с Шуруп должен быть наклонен на 7-10° по направлению к средней линии и на 10-20° в каудальном направлении.
Рис. 16. 29 Поясничный отдел позвоночника.
а Точка введения в области ножки находится на пересечении вертикальной линии, тангенциальной к латеральной
поверхности Proc. articularis superior и горизонтальной линии, проходящей через середину Proc. tarnsversus.
b Шурупы должны сходится под углом 5° на уровне перехода грудного отдела позвоночника в поясничный.
с Шурупы должны сходиться под углом 10°на уровне L2, конвергенция увеличивается до 15° на уровне L5.
Рис. 16. 30 Крестец.
а Точка введения в области ножки S1 расположена на пересечении вертикальной линии, тангенциальной латеральному краю межпозвонкового сустава S1 и горизонтальной линии, тангенциальной его нижнему краю.
b Шурупы сходятся по направлению к средней линии,
с Шурупы нацелены на передний край Promontorium.
Рис. 16. 28
Рис. 16. 29
Рис. 16. 30
Крестец. Правильное расположение шурупов в крестце является сложной задачей вследствие вариабельности его анатомического строения. Шурупы могут быть введены в различных точках и в разных направлениях, что зависит от имеющегося в наличии инструментария и качества кости. Последний фактор является чрезвычайно важным для
получения желаемого результата.
В целом точка введения шурупов расположена на пересечении двух линий: вертикальной линии, тангенциальной (касательной) к латеральному краю межпозвоночного сустава С1 и горизонтальной линии, тангенциальной к нижнему краю этого сустава (рис. 16. 30а),
В большинстве случаев шурупы сходятся по направлению к средней линии (рис 16. 30b) и
направлены к переднему углу Promontorium (рис. 16. 30с).
Альтернативной возможностью является введение шурупов более сагиттально или параллельно поверхности крестцово-подвздошного сочленения. Точка введения смещена
слегка медиально, поскольку направления шурупов расходятся. Шурупы, введенные параллельно крестцово-подвздошному сочленению, направлены к переднему верхнему краю
Massa lateralis крестца.
Для достижения оптимального результата необходимо внимательно следить за плотностью кости во время введения шурупов — субхондральный слой кости наиболее плотен,
в то время как боковые массы крестца часто остеопорозны и иногда содержат пустоты.
Рентгенологический контроль положения шурупов
Во всех случаях незаменимыми являются предоперационные рентгенограммы в прямой и
боковой проекциях. Если есть хотя бы малейшее подозрение на особенности анатомического строения, то необходимо выполнить компьютерно-томографическое исследование.
Оно дает информацию о диаметре ножек и их направлении. Во время операции незаменим усилитель рентгеновского изображения. ЭОП точно определяет локализацию и
направление шурупов. В очень сложных ситуациях интраоперационная миелография с использованием ЭОП помогает идентифицировать медиальный край ножки и ее взаимоотношение с нервным корешком.
Прямая визуализация ножек дужек позвонков
В поясничном отделе позвоночника нижнюю и нижне-латеральную поверхность ножки
можно обнажить путем субпериостальной диссекции, начиная от основания Proc.
transversus кпереди. Мягкие ткани со нервным корешком и кровеносными сосудами бережно отводят изогнутым диссектором. Малый изогнутый диссектор используют для пальпации латеральной стенки ножки. При необходимости возможна также пальпация нижней части медиальной стенки.
Кроме того, идентификации ножки может помочь остеотомия в основании Proc.
transversus. В качестве альтернативы может быть вскрыт спиномозговой канал и затем идентифицирована медиальная стенка ножки. Последние две методики, как правило, не являются необходимыми при выполнении обычных операций.
На уровне крестца чрезвычайно полезным является выделение нервного корешка S1,
что позволяет осмотреть латеральную стенку канала S1.
Подготовка канала для шурупов
После определения точки для введения шурупа и направления ножек в заднем кортикальном слое дужки сверлят отверстие около 5 мм глубиной сверлом 3, 5 мм, при этом желательно использовать осциллирующую насадку. Длительное сверление ножек может быть
опасным. Более безопасной методикой является подготовка канала тонким шилом или
маленькой кюреттой. Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвонка. Окружность канала проверяют крючком измерителя глубины для того, чтобы удостовериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной стороны. Усилитель рентгеновского изображения с измерителем глубины или спицы Киршнера in situ
подтверждают правильность выбранного положения. Измеритель глубины можно ввести
в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции. Затем
эту длину измеряют. Резьбу нарезают лишь на первых нескольких миллиметрах канала
шурупа.
Пластины с выемками (рис. 16. 31, 16. 32)
Принцип
Пластина действует в качестве шины в тех случаях, когда тело позвонка не способно выдерживать осевую нагрузку. Если передние отделы позвоночника интактны, то пластина
выполняет функцию дорзального серкляжа.
Показания
— Переломы со смещением от Т6 до SI.
— Дополнительная стабилизация после переднего корпородеза.
Преимущества
— Относительная простота выполнения.
Недостатки
— Минимальная протяженность фиксации — 5 позвонков.
— В большинстве случаев репозицию перелома необходимо выполнить до наложения пластины.
Хирургическая техника
Перелом можно репонировать непосредственно на операционном столе при помощи ЭОП
до операции.
Через срединный разрез выделяют остистые отростки, дужки, межпозвоночные суставы и поперечные отростки. Если не была достигнута полная репозиция перелома позвоночника, то дальнейшие манипуляции по созданию дистракции можно предпринять
при помощи аппарата Harrington, введенного на один позвонок выше и ниже предполагаемого положения пластины. Пластину необходимой длины помещают по задней поверхности позвоночника и поперечных отростков и, при необходимости, создают ложе, позволяющее пластине погрузиться в кость. Сначала подготавливают верхний и нижний
каналы шурупов. Отверстия в ножках создают обычным образом и в каждое из них вводят
по спице Киршнера (рис. 16. 31а).
Две пластины прикладывают к кости, „надев" их на спицы Киршнера (рис. 16. 31b).
Вводят 4, 5-мм кортикальные шурупы необходимой длины. Шурупы затягивают постепенно и поочередно, что позволяет позвоночнику адаптироваться к пластинам.
Затем, где возможно, стараются заполнить остающиеся отверстия пластины, подготавливают каналы и вводят шурупы. Губчатые костные трансплантаты помещают наддекортицированной дужкой и поперечными отростками (рис. 16. 31с).
Рис. 16. 31,
16. 32 Пластинки с выемками для тораколюмбального отдела позвоночника.
Рис. 16. 31 Хирургическая техника.
а Создание верхнего и нижнего каналов для шурупов, обычный вход в ножки дуги позвонка и введение спиц Киршнера в каждое из отверстий.
b Две пластины продвигают на место по спицам Киршнера.
с Спонгиозный трансплантат располагают поверх декортицированных дужек и поперечных отростков поврежденного и двух соседних позвонков.
Рис. 16. 31
Коррекция кифоза
При наличии кифоза для его коррекции могут быть использованы пластины. Их не сгибают до полного соответствия деформации позвоночника, а моделируют, как для нормального изгиба.
Обе пластины фиксируют шурупом к двум позвонкам ниже перелома. Выступающие
верхние части пластин затем вручную прижимают к позвоночнику и вводят недостающие
шурупы (рис. 16. 32а).
Альтернативным методом репозиции является моделирование пластины по нормальной дуге с последующей подготовкой отверстий для шурупов. Каждый шуруп вводят, не
затягивая; затем поочередно шурупы подтягивают, начиная от вершины деформации в
обоих направлениях таким образом, что перелом медленно репонируется (рис. 16. 32b).
Послеоперационное лечение
Возможна ранняя мобилизация без внешней поддержки.
Наружная система фиксации позвоночника
Наружная система фиксации позвоночника по Magerl (1984) представляет собой фундаментальный этап в развитии спинальной хирургии, так как она сочетает транспедикулярную фиксацию шурупами с преимуществами стержневой системы. При этом возможны
манипуляции фиксированными сегментами во всех направлениях без использования дополнительного инструментария.
Наружный фиксатор все чаще используют в целях диагностики при хронических болях в пояснично-крестцовой области, а также после неоднократных операций в этой области, где он выполняет роль временной пробной стабилизации. Кроме того, применение наружного фиксатора может быть показано при открытых переломах и спинальных
инфекциях. В современной хирургии травмы, тем не менее, более часто используют систему внутренней фиксации, поскольку наружные фиксаторы позвоночника слишком неудобны для пациента. Поскольку в настоящее время применение наружного фиксатора
более не показано в качестве стандартного лечения переломов позвоночника, то методика
его использования не включена в эту главу. Интересующимся читателям мы рекомендуем
обратиться к соответствующей литературе (Dick 1987; Magerl 1984).
Рис. 16. 32 Коррекция кифоза.
а Выступающие верхние части пластин вручную прижимают к позвоночнику при помощи толкателя и вводят
оставшиеся шурупы.
b Каждый шуруп закручивают нетуго, затем поочередно затягивают их, начиная от вершины деформации по
направлению к концам пластин, что приводит к постепенной репозиции перелома.
Рис. 16. 32
Система внутренней фиксации позвоночника (рис. 16. 33-16. 41)
Принципы
Внутренний фиксатор является приспособлением, которое позволяет и стабилизацию и
репозицию без использования дополнительного инструментария. Длинные винты Шанца вводят в ножки тел позвонков и соединяют с длинным стержнем, имеющим резьбу, при
помощи вращающихся зажимов. Имплантат выполняет функции стягивания и опоры. Он
позволяет дистракцию и компрессию, или же фиксацию в нейтральной позиции, в любой ситуации с созданием или без создания предварительного напряжения в сторону лордоза или кифоза.
Показания
- Переломы нижнегрудного и поясничного отдела позвоночника.
- Стабилизация и коррекция сегментов позвоночника при нетравматической патологии
позвоночника (дегенеративные заболевания, опухоли, деформации, инфекция, и т. д. ).
Преимущества
- Простая и многосторонняя система.
- Применение возможно независимо от типа перелома.
- Возможна фиксация коротких сегментов.
Винты Шанца позволяют легко выполнить репозицию.
Недостатки
- Имплантат кажется несколько громоздким.
- Его не следует использовать в верхнегрудном отделе позвоночника (выше Th6) вследствие малого размера ножек дужек позвонков.
Хирургическая техника
Дорзомедиальный продольный разрез. Субпериостальное отделение мускулатуры от пластинок с обеих сторон латеральнее межпозвоночных суставов. Выбор точек введения винтов Шанца описан выше (раздел 16. 4. 2). Целесообразно использовать кусачки Люэра для
некоторого уплощения поверхности кости вблизи точек введения, что облегчает выполнение последующих этапов.
Рис. 16. 3316. 41 Система внутренней фиксации позвоночника.
Рис. 16. 33 Хирургическая техника.
а Спицы Киршнера диаметром 2, 0 мм вводят в ножки дуги позвонка на глубину 3, 0см.
b Удаляют первую спицу Киршнера и сверлят отверстие сверлом 3, 5 мм на глубину 2, 0 см.
Самонарезающие винты Шанца вводят рукой при помощи универсальной сверлильной головки на глубину 4, 0 см
(в крестце - лишь на 3, 0 см).
Рис. 16. 34 Установка нарезных стержней. На винты Шанца одевают нарезные стержни внутреннего фиксатора с ослабленными зажимами и их элементами; стержни лежат медиальнее шурупов. Плоские грани стержней расположены в
сагиттальной поверхности для облегчения сжатия воротничков гаек в конце операции.
а Вид сбоку,
b Вид сзади.
Рис. 16. 33
Рис. 16. 34
Затем 2, 0-мм спицы Киршнера вводят в ножки на глубину до 3 см (рис. 16. 33а). Расположение спиц Киршнера проверяют при помощи усилителя рентгеновского изображения.
В боковой проекции определяют уровень и направление спиц относительно костной дужки. В прямой проекции острия спиц Киршнера должны сходиться, но не пересекаться.
ЭОП в прямой проекции необходимо перемещать для каждой спицы Киршнера отдельно
таким образом, чтобы пучок был расположен строго параллельно оси спицы. При этом
сама спица будет видна в виде точки и ее положение по отношению к овалу ножки позвонка
может быть определено с высокой точностью.
Если спицы Киршнера расположены правильно, их замещают винтами Шанца. Первую спицу Киршнера удаляют и формируют канал 3, 5-мм сверлом на глубину 2 см
(рис. 16. 33b). Для подтверждения того, что стенки канала представлены костью и не произошла пенетрация, используют измеритель глубины. Самонарезающий винт Шанца удается легко ввести рукой при помощи универсальной сверлильной головки на глубину 4 см;
исключением является крестец, где погружение более чем на 3 см чревато опасностями
(рис. 16. 33с). Рентгенологический контроль в боковой проекции подтверждает отсутствие
перфорации вентрального кортикального слоя позвонка.
После того, как установлены все 4 винта Шанца, подводят резьбовые стержни внутреннего фиксатора с ослабленными зажимами и гайкам. Стержни лежат медиальнее винтов (рис. 1б. 34а, b). Плоские поверхности винтов располагают сагиттально для повышения
флексионной стабильности и облегчения зажимания воротничков гаек на заключительном этапе. Методика репозиции зависит от типа перелома.
1. Перелом передних отделов тела позвонка с интактном задней стенкой. Задние концы
винтов Шанца сближают вручную до достижения желаемой коррекции кифоза. Сами зажимы могут свободно скользить по стержню в обоих направлениях во время выполнения
данного маневра, если гайки, удерживающие их, разведены на некоторое расстояние
(рис. 16. 35а). Центр вращения в этом случае находится на заднем краю тела позвонка.
Соответствующие гайки затягивают, чтобы фиксировать угол между винтами Шанца и
стержнями (рис. 16. 35b, с). Затем зажимы дистрагируют путем перемещения гаек по стержням. В ходе этой дистракции разгружается межпозвонковый диск (рис. 16. 35d) и завершается репозиция тела позвонка.
Рис. 16. 35 Методика репозиции перелома переднего отдела тела позвонка при интактной задней стенке.
а Задние концы винтов Шанца сближают руками до создания желаемой коррекции кифоза. Элементы зажимов
свободно скользят по направлению друг к другу.
b Внутренний фиксатор с затянутыми боковыми гайками.
с Фиксатор с новыми затянутыми сзади гайками.
d Зажимы теперь разводят путем перемещения гаек по стержням. Дистракция завершает репозицию тела позвонка.
РИС. 16. 35
2. Типы переломов со сломанной задней ступенкой. При этой форме перелома существует теоретическая опасность, что фрагменты задней стенки могут сместиться в дорзальном направлении в канал во время коррекции кифоза (во время сведения задних концов винтов
Шанца). Заднюю стенку необходимо защитить от сжатия. Этого можно достичь, используя дистракционные гайки: до репозиции расстояние между дистракцио иными гайками
и зажимами не должно превышать 5 мм на каждые 10е, необходимых для коррекции кифоза (рис. 16. 36). При сведении концов винтов Шанца элементы зажимов вскоре начинают опираться на дистракционные гайки и центр ротации смещается кзади на уровень
стержней. Требуется значительное увеличение силы, необходимой для коррекции кифоза.
Гайки затягивают для закрепления достигнутого результата коррекции. Затем применяют
дистракцию для восстановления изначальной высоты позвонка.
3. Повреждения связок или переломы дорзальных элементов с дистракцией, Имплантат действует лишь в качестве простой стяжки. Поэтому после репозиции по описанной выше
методике со свободно скользящими зажимающими элементами не только не применяют
дистракцию, но и создают легкую компрессию при помощи контргаек (рис. 16. 37).
4. Полное разрушение переднего и заднего комплекса с ротационным смещением. Внутренний
фиксатор выполняет функцию нейтрализации. Эта методика аналогична уже описаной
выше в главе 3. Все гайки и контргайки надежно затягивают, чем исключают возможность
спонтанного откручивания, путем сжимания воротничков гаек, т. е. прижимая их к уплощениям стержня (рис. 16. 38а, b). Выступающие концы винтов Шанца отрезают как можно ближе к зажимам, используя специальный резак для болтов (рис. 16. 39а, b).
Рис. 16. 36 Тип перелома со сломанной задней стенкой. Задняя стенка должна быть защищена от компрессии. Этого можно
достичь использованием дистракционных гаек: до репозиции оставляют 5, 0 мм между дистракциоиными гайками
и элементами зажимов на каждые 10° предпринимаемой попытки коррекции кифоза.
Рис. 16. 37 Контргайками создают легкую компрессию.
Рис. 16. 38 Затягивание гаек.
а Все гайки и контргайки надежно затянуты и защищены от спонтанного раскручивания путем прижатия воротничков гаек к плоским граням стержней.
b Детальное изображение.
Рис. 16. 39 Укорочение винтов Шанца.
а Выступающие концы винтов Шанца отрезают как можно ближе к элементам зажимов, используя специальный
резак для болтов.
b Детальное изображение.
Рис. 16. 36
Рис. 16. 37
Рис. 16. 39
Рис. 16. 38
Дополнительные мероприятия
1. В большинстве случаев репозиция приводит к возникновению значительного дефекта
костной ткани в теле позвонка. Составной частью методики применения внутреннего
фиксатора является заполнение дефектов передних отделов аутогенными костными трансплантатами. Можно использовать тот же задний доступ, как и для транспедикулярной
костной пластики по Daniaux ( 1986): в ножке сломанного позвонка формируют канал диаметром 6 мм (рис. 16. 40а, b), сверло направляют слегка краниально в сторону дефекта.
Поскольку точка введения сверла лежит на одной линии с уже введенными винтами
Шанца, то ее располагают несколько латеральнее продольного стержня и она достижима
без особых технических сложностей. Затем в просверленное отверстие помещают специальную воронку (рис. 16. 40с), продвигая ее до тех пор, пока стопор не коснется кости.
Кончик воронки в этом случае автоматически располагается в центре тела позвонка и защищает спиномозго вой канал от нежелательного проникновения частиц костного трансплантата через щель перелома в ножке позвонка. Таким образом пересаживаемую кость
удается проталкивать кпереди в зону дефекта.
2. Если костные элементы не обеспечивают достаточной стабильности и противодействия
силам бокового сдвига или ротации, то к резьбовым стержням добавляют один поперечный стержень (рис, 16. 41).
3. Если не удалось восстановить нормальный диаметр спиномозгового канала и фрагменты
задней стенки продолжают выступать в его просвет, то выполняют гемиламинэктомию и
резекцию одной ножки сломанного позвонка для репозиции путем импакции фрагментов задней стенки. Альтернативой является передняя декомпрессия спинного мозга через
вентральный доступ.
4. Дорзолатеральный спондилодез надо выполнять обязательно.
5. Передняя костная пластика губчатым трансплантатом необходима в случае наличия
значительного дефекта с нарушением механических свойств передних отделов позвоночника, поскольку частота возникновения усталостных переломов винтов Шанца в таких
случаях значительно возрастает.
Послеоперационное лечение
Разрешена ранняя мобилизация с корсетом типа открытой рамы, имеющим фиксацию в
трех точках, и предупреждающим чрезмерное сгибание или разгибание в течение 6-12 недель после операции.
Рис. 16. 40 Транспедихулярная спонгиозопластика.
а Для идентификации ножки дуги позвонка при по мощи спицы Киршнера используют тот же самый дорзальный
доступ.
b В ножке дуги сломанного позвонка создают канал диаметром 6, 0 мм, при этом сверло расположено слегка краниально по отношению к дефекту.
с В просверленное отверстие вводят специальную воронку и проталкивают губчатое вещество кости вовнутрь сломанного тела позвонка.
Рис. 16. 41 Поперечный стержень. Если костные элементы не обеспечивают создания достаточной стабильности при действии боковых сдвигающих или ротационных сил, то к продольным стержням добавляют один поперечный.
Рис. 16. 40
Рис. 16. 41
17 ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
17. 1 Общие замечания
Лечение открытых переломов является, с хирургической точки зрения, экстренной ситуацией. Открытым переломам часто сопутствуют дополнительные повреждения. Принципы
первой помощи и приоритеты в лечении пациентов с политравмой рассматриваются в
других литературных источниках.
При любом открытом переломе целью является неосложненное заживление мягких
тканей и самого перелома для возвращения нормальной функции. Для достижения этой
цели лечения необходимо создать такие условия, чтобы все оставшиеся мягкие ткани были
хорошо васкуляризованы и свободны от контаминации. Принципами, способствующими
достижению данной цели, являются:
— Иссечение и удаление всех нежизнеспособных тканей (при необходимости — неоднократное) („Debridement").
- Стабилизация перелома посредством внутренней или, в случае более тяжелого повреждения мягких тканей, наружной фиксации или гвоздя без рассверливания.
Стабильная фиксация позволяет ускорить восстановление микроциркуляции в мягких
тканях, что способствует самозащите кости от инфекции.
17. 2 Классификация открытых переломов
Принципы классификации и символы объяснены в главе 1 вместе с классификацией переломов АО.
Открытые переломы классифицированы в зависимости от степени разрушения как
мягких тканей, так и кости. Важно, что классификация в этих случаях не должна быть ограничена лишь переломом и должна включать в себя три основных составных части мягкотканного покрова: кожу (Integument) (I) (IC= закрытый перелом, Closed Fracture;
IO = открытый перелом, Open Fracture); мышцы и сухожилия (MusclesandTendons; MT); H
нейрососудистую систему (NeuroVascular; NV).
17. 2. 1 Открытые переломы первой степени IO 1 (МТ 1-4, NV 1-4)
При открытых переломах первой степени кожа повреждена изнутри костными фрагментами. Необходимо подчеркнуть, что термин „первой степени" применим лишь тогда, когда
хирург абсолютно уверен, что повреждение кожи произошло изнутри. Это может проявляться в виде маленькой кожной раны, скрывающей имеющиеся большие глубокие повреждения мягких тканей, в особенности травму подлежащей мышечной ткани и нейрососудистых структур: IO 1 (MT 3-5, NV 3-4).
17. 2. 2 Открытые переломы второй степени 10 2 (МТ 1-5, NV 1-4)
При открытых переломах второй степени кожный покров был нарушен действием наружных сил, приведших к умеренному повреждению кожи, подкожных тканей и мышц.
Тяжесть самого перелома может быть различной.
17. 2. 3 Открытые переломы третьей степени 10 3 (МТ 2-5, NV 2-5)
Открытые переломы третьей степени возникают обычно в результате действия энергии
большой силы с обширным повреждением кожи, подкожных тканей, мышц и нейрососудистых структур. Они часто сочетаны с повреждениями нервов и сосудов и обычно значительно инфицированы. Высокоскоростные огнестрельные ранения также включены в
эту категорию. Ампутации или субампутации относятся по этой классификации к Ю 3
(MT4, NV5).
Использование этих определений позволит хирургу выбрать наиболее подходящий
метод оперативного лечения.
17. 3 Л е ч е н и е
Открытые переломы первой степени можно, как правило, лечить как закрытые переломы.
При переломах второй степени лечение будет отличаться от такового при закрытых переломах, однако послеоперационное ведение для них одинаково. Открытые переломы третьей степени лечат обычно при помощи наружной фиксации, а послеоперационное
лечение зависит от конкретного перелома. Использование нового гвоздя АО без рассверливания (UTN, Unreamed Tibial Nail) находится еще в стадии апробации и не может быть
поэтому быть рекомендовано для широкого применения.
17. 3. 1 Профилактика дальнейшего загрязнения
Открытые переломы следует всегда рассматривать в качестве относительно загрязненных
патогенными микроорганизмами. Необходимо, путем строжайшей асептики, предупредить дополнительное загрязнение больничной флорой, возникающее между поступлением в клинику и операцией. Поэтому стерильные повязки с раны удалять не следует.
Незакрытые раны следует немедленно промыть антибактериальными растворами и наложить стерильную повязку. Любой дальнейший осмотр раны нужно предпринимать лишь
в асептических условиях (например, в операционной), когда хирург одет в стерильное
белье, маску и перчатки. Фотографировать рану (например, поляроидом) для планирования и с целью документации следует как можно раньше. Может возникнуть потребность
в осторожном перемещении конечности на рентгенопрозрачную шину. Обычно оценивают
состояние нейрососудистой системы конечности. Затем выполняют рентгенограммы перелома, а также суставов выше и ниже перелома.
17. 3. 2 Иссечение некротизированных и нежизнеспособных тканей
Рану необходимо очистить от любых инородных материалов и всех некротических масс.
Если возникает интенсивное кровотечение, то может быть наложен турникет: он позволяет
выполнить более детальный осмотр, однако снижает доступ кислорода к тканям. Если
иссечение нежизнеспособных тканей выполняется постепенно, то рекомендуется полностью
сменить стерильные материалы между первым и заключительным этапами. Обязательным
является непрерывное орошение раны раствором Рингера с антибиотиками или без
таковых.
17. 3. 2. 1 Кожа
Некротизированную кожу необходимо иссечь. Если, например, на голени есть хотя бы
малейшие сомнения в действительной распространенности повреждения кожи, то вначале
ее целесообразно иссекать на возможно меньшем протяжении, принимая во внимание,
что повторное иссечение должно быть выполнено в течение 48 часов. При необходимости
рану можно расширить для осмотра лежащих глубже тканей. При планировании этого
этапа необходимо принимать во внимание метод последующей стабилизации кости и не
создать разрезом помех возможным последующим реконструктивным пластическим операциям. Необходимо удалить жировую ткань с аваскулярных участков кожи для улучшения ее способности к реваскуляризации. При повреждении кожи по типу „снятой перчатки" необходимо отсечь жировую ткань и положить кожу в качестве свободного,
полнослойного или расщепленного трансплантата на хорошо кровоснабжаемую раневую
поверхность — предпочтительнее на мышцы.
17. 3. 2. 2 Фасция
Поверхностную фасцию надсекают для уменьшения или предупреждения повышения
давления в различных замкнутых мышечных ложах и для облегчения осмотра самих мышц.
Соседние с переломом мышечные ложа также подвергнуты риску и необходимо также
принимать во внимание возможность их декомпрессии.
17. 3. 2. 3 Мышцы
Нежизнеспособные мышцы являются хорошей питательной средой для бактерий и должны быть удалены. Определение нежизнеспособности мышечной ткани может вызвать
затруднение: она кажется тусклой, сократимость снижена, насечки не вызывают кровотечения. Мышцы сомнительной жизнеспособности, первоначально оставленные, должны быть повторно осмотрены в течение последующих нескольких дней.
Разрезанные или разорванные сухожилия не иссекают, а стараются адаптировать рассасывающимся шовным материалом.
17. 3. 2. 4 Кровеносные сосуды
Адекватное кровоснабжение конечности необходимо сохранить или восстановить как
можно быстрее (предел — 6 часов). Крупные артерии и вены необходимо восстановить, в
то время как маленькие артерии и вены можно, как правило, перевязать. Иногда кажется
целесообразным стабилизировать кость до начала оперативного восстановления сосудистой сети, в этих случаях может оказаться полезным наложение временных сосудистых
шунтов. Затем следует быстрая фиксация кости, после которой может быть выполнено
окончательное восстановление сосудов. У пациентов со множественными травмами и
нарушениями коагуляции ампутация является более безопасной и быстрой процедурой,
чем сложные сосудистые восстановительные операции. В этих случаях сохранение жизни
пациента важнее, чем сохранение конечности.
17. 3. 2. 5 Нервы
Рассеченные и идентифицированные нервы необходимо адаптировать одним или двумя
нерассасывающимися периневральными швами, которые можно будет найти во время
выполняемой позднее окончательной реконструкции. В случае сильного загрязнения длительный поиск культей нервов в глубине раны нецелесообразен, поскольку реконструкцию их предпочтительнее выполнять позже.
17. 3. 2. 6 Кость
Фрагменты кортикальной кости, не имеющие связей с мягкими тканями, должны быть
удалены во всех случаях, кроме следующий двух особых:
1. Фрагмент является важной частью суставной поверхности.
2. Фрагмент настолько велик, что необходим для стабильности скелета или сохранения
конечности. При инфицировании раны этот фрагмент необходимо удалить.
17. 3. 3 Стабилизация перелома
Стабилизация перелома является обязательной для уменьшения мертвого пространства
вокруг кости и для предотвращения новых повреждений мягких тканей, вызываемых подвижными фрагментами. Клинические и экспериментальные данные показывают, что это
также приводит к уменьшению опасности возникновения инфекции. В зависимости от
тяжести повреждения мягких тканей и типа перелома могут быть использованы различные методики фиксации. При стабилизации кости необходимо избежать любого дополнительного повреждения уже нарушенного кровоснабжения.
17. 3. 3. 1 Умеренные повреждения мягких тканей
Все открытые переломы первой степени и некоторые из открытых переломов второй степени можно лечить при помощи стандартной методики внутренней фиксации (шурупы,
пластины и интрамедуллярный гвоздь).
Интрамедуллярный гвоздь, с блокированием или без, может быть использован при
открытых переломах бедренной кости и большеберцовой кости первой степени, а также
при некоторых переломах бедренной кости второй степени. При более тяжелых повреждениях, особенно большеберцовой кости, гвоздь не может быть рекомендован. В настоящее время заметна четкая тенденция к расширению применения большеберцового гвоздя
без рассверливания (UTN). Однако и без рассверливания медуллярное кровообращение
будет нарушено. Тем не менее, ближайшие результаты использования гвоздя без рассверливания выглядят весьма обнадеживающими, а отдаленные результаты также говорят о
том, что эта методика являет собой хорошую альтернативу методу наружной фиксации.
Хирургический доступ зависит от размера и локализации раны мягких тканей; может потребоваться расширение имеющейся раны или же выполнение отдельного доступа.
Внутренняя фиксация с использованием шурупов и пластин должна быть выполнена
лишь в случаях, отвечающих следующим требованиям:
- Пластину можно легко закрыть жизнеспособными мягкими тканями.
- Пластину можно расположить в биомеханически удовлетворительном положении и
достичь стабильной фиксации.
- Для наложения пластины требуется лишь минимальное рассечение мягких тканей без
удаления костных фрагментов.
Возможна непрямая методика репозиции — без использования крючков и костных зажимов.
17. 3. 3. 2 Тяжелые повреждения мягких тканей
При наличии тяжелой травмы мягких тканей, особенно при открытых переломах третьей
степени, необходимо выполнять стабилизацию методом наружной фиксации (см. главу 5).
Она обеспечивает адекватную и иммобилизацию области перелома и зоны повреждения
мягких тканей, что так необходимо при начальном лечении тяжелых травм. При сложных
открытых внутрисуставных переломах использование стягивающих шурупов может помочь
сохранению анатомических соответствий фрагментов сустава. Кроме того, наружный
фиксатор — перекрывающий или не перекрывающий сустав — препятствует излишней
подвижности, так что создается возможность заживления мягких тканей. Чрезвычайно
обширное повреждение мягких тканей, субтотальные и тотальные ампутации, часто относят к „открытым переломам четвертой степени". Более точно их можно охарактеризовать, используя классификацию -IO 4 (МТ 4, NV 5). Наружный фиксатор, перекрывающий сустав, должен быть удален тотчас после заживления мягких тканей, обычно через
2-3 недели. Затем можно планировать выполнение следующих оперативных вмешательств.
17. 3. 3. 3 Закрытие раны
Как правило, открытые раны закрывать не надо. Однако хрящевая ткань и металлические имплантаты должны быть закрыты. Для предупреждения высыхания рану необходимо закрыть стерильными пропитанными парафином салфетками или синтетической кожей. В течение нескольких дней — когда уменьшится отек — возможно вторичное сшивание
кожи. По мере возможности необходимо избегать ее натяжения.
При повреждении кожи по типу „снятой перчатки" и наличии больших лоскутов по
краям раны, необходимо очистить выглядящую здоровой кожу от жировой ткани и поместить назад в качестве свободного расщепленного кожного трансплантата. Более сложные
операции, как поворот лоскута или микрохирургическая трансплантация лоскута, не должны выполняться в экстренном порядке.
17. 3. 3. 4 Антибиотики
Применение антибиотиков является обязательным при всех открытых переломах. Их назначают немедленно после поступления. Существуют противоречивые мнения о выборе
антибиотика и длительности его применения. Тем не менее, применение антибиотика не
может заменить иссечения всех нежизнеспособных тканей и выполнения стабильной
фиксации кости.
Наиболее частыми причинами возникновения инфекционных осложнений у пациентов с открытыми переломами являются следующие:
—
—
—
—
—
—
—
Первичное закрытие раны в условиях натяжения.
Неполное и неповторенное иссечение плохо кровоснабжаемых тканей.
Неадекватный гемостаз и недостаточное дренирование раны.
Грубое обращение с мягкими тканями во время операции.
Ошибочно не диагностированный компартмент-синдром.
Неправильный выбор имплантата или нестабильная фиксация.
Закрытие раны мягкими тканями с плохим кровоснабжением.
17. 3. 3. 5 Послеоперационное лечение
Микроциркуляция в мягких тканях может быть нарушена за счет отека. Целесообразно
придание поврежденной конечности возвышенного (выше уровня сердца) положения, за
исключением состояния после реконструкции артериального русла или подозрении на
компартмент-синдром. В последнем случае необходимо произвести исследование давления в тканях и обеспечить возможность выполнения пассивных движений. Необходимо
внимательно следить за состоянием сосудов и нервов конечности.
Раны, оставленные открытыми, должны быть влажными. Для этого используют постоянное орошение раствором Рингера, жирные сетчатые повязки или искусственную кожу.
В послеоперационном периоде следует как можно раньше начать бережную мобилизацию
суставов. При суставных переломах предпочтение отдают использованию системы постоянного пассивного движения СРМ (Continious Passive Motion).
Повторные осмотры раны в условиях операционного зала необходимы через короткие
интервалы (24-48 часов) до появления у хирурга уверенности в том, что все оставшиеся
ткани хорошо кровоснабжаются.
На этой стадии возможно закрытие раны, однако при условии, что это не приведет к
перерастяжению кожи. Большие по площади дефекты могут потребовать выполнения
операции перемещения мышечного лоскута и пересадки расщепленного кожного лоскута. Если на открытой поверхности находятся сухожилия, нервы, кровеносные сосуды или
большие участки кости, то в качестве временной повязки может быть использована искусственная кожа. Окончательное закрытие раны выполняют как можно быстрее (в течение 10 дней) при помощи мягкотканного лоскута на ножке или свободного лоскута, пересаженного с использованием микрохирургической техники.
17. 3. 3. 6 Последующее лечение переломов
После заживления мягких тканей можно вновь приступить к лечению непосредственно
перелома. Это в особенности относится к тем случаям, когда выбор первичного метода
остеосинтеза (например, наружная фиксация) являлся компромиссом вследствие повреждения мягких тканей.
Повреждения, вызванные высокой энергией, а также переломы с наличием значительных дефектов костной ткани, могут потребовать в дальнейшем пересадки губчатого вещества кости. Следует также принимать во внимание возможность перемещения фрагментов по методике Илизарова (см. главу 5).
Заживление открытого перелома, жестко стабилизированного наружным фиксатором,
может быть медленным. Для ускорения заживления существует несколько возможностей:
пересадка кости, использование гипсовой повязки, динамизация или дестабилизация и
переход к другому способу наружной или внутренней фиксации.
17. 4 Заключение
При лечении открытых переломов необходимо помнить о четырех основных принципах:
—
—
—
—
Иссечение всех нежизнеспособных тканей.
Сохранение кровоснабжения кости и мягких тканей.
Стабильная фиксация.
Ранняя активная безболезненная мобилизация мышц и суставов.
18
ПЕРЕЛОМЫ У ДЕТЕЙ
18. 1 О б щ и е п р и н ц и п ы
Лечение переломов у детей принципиально отличается от лечения переломов у взрослых,
поскольку лишь при нескольких типах повреждений показано хирургическое вмешательство (рис. 18. 1).
18. 2
Переломы диафиза
Закрытое лечение переломов диафиза у детей не приводит, как правило, к мышечной дистрофии, тугоподвижности суставов или к псевдоартрозам. Эти переломы заживают быстро, поэтому время, отпущенное для достижения приемлемой репозиции, гораздо меньше отпущенного на эти цели времени у взрослых. В результате может возникнуть сращение
в неправильном положении. Однако во многих случаях эта ситуация сопровождается спонтанным ре моделированием вследствие дифференцированной периостальной активности
(выпрямление диафиза) и ассимметричной активности зоны роста (выпрямление оси).
Факторы, вызывающие эти ремоделирующие процессы и управляющие ими, известны
лишь частично. В целом угловая деформация в плоскости движений близлежащего сустава имеет тенденцию к спонтанному самоисправлению. Неправильное срастание с ротационной деформацией может также исправиться само в случае, если перелом возник
вблизи универсального сустава, особенно около проксимального конца бедренной и плечевой костей. Ротационная деформация большеберцовой кости не имеет тенденции к самокоррекции по мере роста. Второй принцип — чем ближе ребенок к достижению зрелости
скелета, тем меньше возможности для самоисправления и отпущенное на этот процесс
время. В результате выраженного неправильного срастания может возникнуть столь ассимметричная нагрузка прилежащей зоны роста, что деформация усилится, а рост замедлится.
18. 2. 1 Показания к внутренней фиксации
Возможность оперативною лечения переломов у детей необходимо внимательно рассматривать в следующих случаях:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Политравма с наличием ипсилатеральных переломов.
Тяжелые открытые переломы.
Пациенты с травмами мозга (или дети со спастическим церебральным параличом).
Переломы бедренной кости у подростков.
Некоторые типы переломов предплечья.
Некоторые типы переломов эпифизарной пластинки (внутрисуставные переломы со
смещением)
18. 2. 2 Методы внутренней фиксации
Целью внутренней фиксации у детей является достижение анатомичной репозиции и сохранение ее результатов с использованием минимального количества металла. После
операции наружную иммобилизацию можно применять без риска возникновения болезни
перелома.
При открытых переломах третьей степени предпочтительнее использовать наружный
фиксатор.
Треть-трубчатые и 3, 5-мм динамические компрессионные пластины (DCP и LC-DCP)
используют на предплечье, а DCP или Т-образные пластины — в метафизарных зонах бедренной, большеберцовой и плечевой костей. Обязательным является частое использование
набора АО для малых фрагментов! При переломах бедра у подростков может быть использовано закрытое введение интрамедуллярного гвоздя. При проксимальных метафизарных
переломах большеберцовой кости с вальгусной деформацией может потребоваться отсечение Pes anserinus от зоны перелома для предотвращения прогрессирования деформации.
После сращения перелома целесообразно раннее удаление металла. Убедительных научных данных, подтверждающих увеличение риска ускоренного роста после анатомической
репозиции переломов диафиза, до сих пор представлено не было. Кажется гораздо более
вероятным, что именно частые закрытые манипуляции в зоне перелома приводят к ускорению роста. Поэтому после установления показаний к операции не следует медлить.
18. 3 Около- и внутрисуставные переломы
18. 3. 1 Основные принципы и классификация
Внутрисуставные и околосуставные переломы у детей включают в себя повреждения эпифизарного хряща. Лечение и прогноз повреждений эпифиза зависят от типа травмы, то
есть включает ли травма лишь эпифизарную пластинку, или эпифизарную пластинку и
метафиз, или эпифизарную пластинку и эпифиз. Классификация переломов эпифизарной пластинки основана на патологической анатомии (чистый эпифизиолиз, эпифизиолиз с метафизарным фрагментом, перелом эпифиза) и дает рекомендации по лечению и
прогнозу (рис. 18. 2).
Тип A (Salter-Harris I-II). Линия перелома не проходит через зону пролиферации эпифизарной пластинки. Если репозиция выполнена правильно, то не следует, как правило,
ожидать нарушений роста, однако существуют и исключения.
Тип В (Salter-Harris III-IV). Линия перелома пересекает эпифиз и зону роста эпифизарной пластинки. Необходимо предельно аккуратно выполнить репозицию, в противном
случае можно ожидать частичного закрытия ростковой зоны с возникновением, в результате, эксцентричного роста. Кроме того, при этих переломах повреждается суставная поверхность и неправильное сращение может привести в дальнейшем к дегенерации сустава.
Рис. 18. 1 Относительные показания к оперативному лечению при переломах у детей (по Weber). Диаметр каждого круга
отражает относительную частоту каждого типа перелома; темный сегмент каждого круга пропорционален вероятной необходимости хирургического лечения.
Рис. 18. 1
В дистальных отделах бедренной кости может возникнуть отрывной перелом костно-хрящевого блока с вовлечением зоны роста: без точной репозиции наиболее вероятно прекращение роста. Открытые абразивные повреждения периферических отделов зоны роста,
приводящие к разрушению зоны Ranvier (Rang 1983), обычно приводят к локальному прекращению роста (рис. 18. 2).
Тип С (Salter-Harris V). Сдавление эпифизарной пластинки со вдавлением эпифизарной
кости в метафиз. Это тяжелое повреждение зоны роста с частичным или полным закрытием эпифизарной пластинки; очень вероятно последующее нарушение роста.
18. 3. 2 Показания ко внутренней фиксации
Переломы со смещением типа В лечат почти всегда оперативно. Это переломы, вовлекающие эпифизарную пластинку и суставную поверхность. Обычно чистые эпифизеолизы,
с метафизарными фрагментами или без таковых (тип А), лечат консервативно. Тем не менее следует избегать многократных попыток закрытой репозиции, поскольку это может
привести к повреждению зоны пролиферации эпифизарной пластинки и преждевременному закрытию ее. Когда перелом типа А не удается полностью репонировать путем осторожных манипуляций, то в большинстве случаев имеет место интерпозиция мягких тканей и требуется хирургическое вмешательство. Переломы со смещением типа В, а также
переломы типа С, лечат, в основном, оперативно, поскольку при этих переломах повреждены зона роста и суставная поверхность.
Рис. 18. 2 Классификация внутрисуставных и околосуставных переломов у детей с вовлечением зоны роста. Три основных
группы (M. E. Moller).
А Перелом проходит через слияние зон гипертрофии и временной оссификации. Линия перелома не затрагивает
зоны роста. Даже при неполной репозиции нарушение роста маловероятно (за исключением проксимальных
отделов бедренной и проксимальных отделов лучевой кости). Деформация в плоскости движений скорее всего
исчезнет самопроизвольно по мере роста.
Al Salteг-Harris, тип I. Это чистый эпифизеолиз, обычно возникающий в результате действия ротационных сил.
А2 Salter-Harris, тип II. Это частично перелом эпифиза от сдвига и частично метафизарный перелом (фрагмент Thurston-Holland). 70% эпифизарных повреждений относится к типу А2.
В Линия перелома пересекает все слои эпифиза. Если не выполнено идеальная анатомичная репозиция, то весьма
вероятны нарушения роста.
Bl Salter-Harris, тип III. Частичный эпифизеолиз с внутрисуставным эпифизарным переломом. Настоятельно рекомендуется выполнение открытой репозиции и фиксации шурупами. Шурупы не должны проходить сквозь зону
роста.
82 Salter-Harris, тип IV. Плоскость перелома проходит от поверхности сустава через все слои эпифиза и через метафиз. Как и при переломах типа В1, настоятельно рекомендуется выполнение фиксации шурупами: один шуруп в
эпифиз и один в метафиз, ни один из них не должен пересекать зоны роста.
83 (М. Е. Mtlller). Отрывной перелом прикрепления коллатеральной связки с частью перехондрального кольца (зона
Ranvier). Tpe6yeTca выполнение точной репозиции и фиксации, однако нарушение роста все-таки возможно.
84 (М. Rang). Открытое абразивное повреждение периферических отделов эпифиза, также с повреждением зоны
Ranvier. Обычным следствием является частичное закрытие зоны роста.
Cl Salter-Harris, тип V. Имеет место сдавление суставной поверхности и вколочение эпифизарной кости в метафиз
с последующим перерождением части эпифизарного хряща. Следует ожидать частичного прекращения роста и планировать на будущее реконструктивные операции, как, например, вмешательства по Langenskiold и
Ostermann(1983).
Cl, С2 Различные степени вколочения.
Рис. 18. 2
18. 3. 3 Методы остеосинтеза
Обычно для внутренней фиксации эпифизарных и метафизарных фрагментов требуются
лишь спицы Киршнера, поскольку твердая губчатая кость детей создает идеальные условия для их применения. При необходимости можно провести через зону роста спицы
Киршнера, однако никогда — межфрагментарные шурупы. Это правило справедливо до
практически полного завершения роста. Спицы Киршнера можно вводить до поддержания репозиции чрескожно, если отломки вновь смещаются после закрытой репозиции.
Многократно сверлить и вводить несколько спиц Киршнера в одну и ту же точку не рекомендуется. Концы спиц Киршнера можно оставить выступающими над кожей и удалить
их через 2-3 недели, поскольку кость быстро срастается. В качестве альтернативы могут
быть использованы межфрагментарные кортикальные шурупы, введенные параллельно
линии эпифизарного хряща. Этот метод целесообразен при эпифизарных переломах с значительным смещением (тип В), поскольку он обеспечивает так называемую „водонепроницаемую" репозицию. Недостатком использования шурупов является необходимость
второй операции для удаления металла. С другой стороны, отрицательной чертой чрескожного введения спиц Киршнера является повышенный риск возникновения инфекции.
При возникновении нарушений роста нормальное течение этого процесса могут восстановить резекция костной мозоли, создание интерпозиции жировой ткани или введение
костного цемента (Langenskiold and Osterman 1983).
18. 4 П е р е л о м ы п л е ч е в о й к о с т и
18. 4. 1
П е р е л о м ы п р о к с и м а л ь н ы х отделов и д и а ф и з а плечевой кости
Большинство переломов проксимальных отделов и диафиза плеча можно лечить консервативно повязкой Дезо или, очень редко, скелетным вытяжением. Иммобилизация или
вытяжение нужны обычно в течение 2-3 недель. Вытяжение за кортикальный шуруп вызывает меньше осложнений (инфекции, ранний и поздний парез локтевого нерва и т. д. ),
чем вытяжение за проведенную через локтевой отросток спицу (рис. 18. 3). Иногда приходится оперировать эпифизиолиз проксимальной пластинки вследствие невозможности ее
репозиции (например, при интерпозиции сухожилия длинной головки М. biceps) или когда
у пациента завершается окончательное формирование скелета и не приходится ожидать
спонтанного самоисправления деформации (рис. 18. 4).
Рис. 18. 3 Вертикальное вытяжение через голову за шуруп в локтевом отростке при проксимальных и надмыщелковых
переломах плечевой кости (Baumann: Worlock and Colton, 1987 ).
Рис. 18. 4 Проксимальный эпифизеолиз плечевой кости. Обычно происходит смещение метафиза в сторону приведения и
растяжения, так что верхний конец дистального фрагмента может даже проколоть передние волокна дельтовидной мышцы, выходя почти под кожу. Невозможность репозиции подобных переломов может быть связана с
интерпозицией мышц или сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.
Даже значительное смешение в проксимальном отделе плечевой кости имеет тенденцию к самокоррекции, однако у детей более старшего возраста при выраженном смещении необходимо выполнять открытую репозицию и
временную фиксацию спицами Киршнера.
Рис. 18. 3
Рис. 18. 4
18. 4. 2 Д и с т а л ь н ы е отделы плечевой кости
При всех переломах в области локтевого сустава у детей необходимо для сравнения выполнять рентгенограммы здоровой стороны. Надмыщелковые переломы плечевой кости
со смещением почти всегда требуют консервативного лечения путем репозиции под наркозом, иммобилизации в гипсе или репозиции с последующим удержанием ее результатов вытяжением за шуруп тотчас дистальнее Olecranon. Если стабильности репонированного перелома удается достичь лишь путем избыточного сгибания (с сопутствующей
опасностью ишемии мышечного ложа), то в этих случаях целесообразно вытяжение за
шуруп, введенный в локтевой отросток, или же чрескожная фиксация спицами Киршнера с лучевой стороны. Тогда можно сохранить результат репозиции при менее согнутом
положении руки (рис. 18. 5). Открытая репозиция показана лишь в случае, если перелом
невозможно репонировать, или он сочетай с повреждениями сосудов или нервов. Для открытой репозиции может быть выбран наружный, двусторонний или задний доступ, в
зависимости от характера и локализации любого сочетанного нейрососудистого повреждения. Для предупреждения возникновения Cubitus varus, варусной деформации локтевого
сустава, необходимо уделить особое внимание восстановлению правильного угла между
линией эпифизарного хряща латерального мыщелка и длинной осью плечевой кости (угол
Baumann), Этот угол должен составлять приблизительно 70-75° и должен равен углу с
неповрежденной стороны (рис. 18. 6).
Рис. 18. 5 Надмыщелковый перелом (при неудаче закрытой репозиции). Выполняют стабильную фиксацию двумя спицами
Киршнера, оставляя их на 2-3 недели.
Рис. 18. 6 После репозиции надмыщелкового перелома угол между плоскостью латеральной мыщелковой эпифизарной
пластинки и длинной осью диафиза плечевой кости (угол Baumann) должен быть равен углу с неповрежденной
стороны. Обычно он составляет 70-75°. Увеличение этого угла указывает на варусную деформацию.
Рис. 18. 5
Рис. 18. 6
Переломы латерального мыщелка со смещением относятся к повреждениям типа Saiter-Harris IV (В2). Эти внутрисуставные и эпифизарные переломы обычно лечат путем
открытой репозиции и фиксируют спицами Киршнера на 2-3 недели (рис. 18. 7). Как следствие этого перелома, может возникнуть ускоренный рост Capitulum humeri и, следовательно, — Cubitus varus. Некачественная репозиция или псевдоартроз приводят к возникновению Cubitus valgus с характерной для него опасностью появления позднего пареза
N. ulnaris.
Возникают и переломы медиального мыщелка типа Salter-Harris IV, однако реже, чем
повреждения латерального мыщелка. Принципы их лечения аналогичны принципам лечения травмы с латеральной стороны.
Y-образный мыщелковый перелом у детей встречается очень редко. Его можно сравнить с одновременным возникновением переломов типа Salter-Harris IV с медиальной и
латеральной сторон. Обязательной является точная репозиция зоны роста. Может потребоваться компрессионная фиксация шурупами метафизарных компонентов в сочетании
со стабилизацией спицей Киршнера эпифизарных мыщелковых отломков. Этот перелом
часто приводит к нарушениям роста и поэтому его лечение должно находиться в руках
хирурга с большим опытом лечения сложных повреждений эпифиза.
Оторванные фрагменты апофиза медиального мыщелка (например, после вывиха),
могут попасть в сустав. Несмотря на то, что эти переломы не являются чисто эпифизарными повреждениями, они связаны с риском возникновения псевдоартроза, раздражения
локтевого нерва и нестабильности. У подростков вместо фиксации лишь спицами Киршнера показана фиксация связывающей проволокой или 3, 5-мм или 2, 7-мм шурупом
(рис. 18. 8).
Рис. 18. 7 Перелом Capitulum humeri со смещением (а). При этом повреждении типа В2 показана точная открытая репозиция и фиксация. При коротком метафизарном фрагменте необходимо сначала выполнить фиксацию спицами
Киршнера (b), при достаточных размерах фрагмента в метафиз вводят 3, 5-мм стягивающий шуруп (с).
Рис. 18. 8 Повреждение апофиза дистального отдела плечевой кости.
а, b После открытой репозиции отрывной перелом медиального надмыщелка фиксирован спицами Киршнера.
с Альтернативная фиксация 8-образной проволочной петлей.
Рис. 18. 7
Рис. 18. 8
18. 5 Переломы предплечья
18. 5. 1 Проксимальный отдел предплечья, головка и шейка лучевой кости
Переломы головки лучевой кости возникают редко. Их относят к переломам типа Salter-Harris IV(B2). При значительном смещении обязательной является оперативная репозиция для предотвращения труднокоррегируемых нарушений роста.
Эпифизиолиз головки лучевой кости, то есть перелом ее шейки, может представлять
из себя перелом Salter-Harris I (А1), типа II (А2) или типа IV(B2), или же - метафизарный
перелом типа „зеленой ветки" (рис. 18. 9).
Сосудистая сеть в области проксимального конца лучевой кости имеет особое строение —проксимальный эпифиз лучевой кости не имеет мягкотканных прикреплений и
полностью покрыт суставным хрящем. Поэтому переломы типа А1 (эпифизиолиз) практически всегда приводят к закрытию зоны роста вследствие аваскулярного некроза эпифиза-.
С другой стороны, при переломах шейки лучевой кости типа А2 сохраняются эти
питающие эпифиз сосуды в толще капсулы, связанной к метафизарному фрагменту. Поэтому, при условии сохранения мягкотканных прикреплений этого фрагмента, продолжается нормальный рост. Выделение двух типов переломов является чрезвычайно важным
для планирования лечения и прогнозирования результатов.
В целом у детей в возрасте около 8 лет можно допустить отклонение головки лучевой
кости (всегда в вальгус) до 40°, однако у детей старше этого возраста можно оставить без
репозиции отклонение лишь до 20о.
Разрешается всего одна осторожная попытка закрытой репозиции. Если она не удалась, то ставят показания к открытой репозиции (рис. 18. 10).
Фиксацию выполняют спицей Киршнера (рис. 18. 11), дополняя ее иммобилизацией
в гипсе на срок до 3 недель.
Рис. 18. 9 Переломы проксимальных отделов лучевой кости. Проксимальный эпифиз лучевой кости питается исключительно за счет метафизарного кровоснабжения через сосуды капсулы, проходящие в надкостницы шейки и тесно связанные с перихондрием на периферии пластинки роста. В определенных случаях эпифизеолиз головки
лучевой кости может нарушить кровоснабжение эпифиза и повредить его зародышевую зону, что приведет к
прекращению роста.
а Тип В2 (Salter-Hams, тип IV ). Это повреждение проксимального отдела лучевой кости встречается достаточно
редко, однако при смещении возникает необходимость открытой репозиции и внутренней фиксации, если требуется предотвратить прекращение роста.
b, b1 Тип Al (Salter-Hams, тип I). В этом случае при смещении высока опасность повреждения всех сосудов капсулы.
Головку необходимо репонироватъ и фиксировать спицей Киршнера, однако весьма вероятно прекращение роста.
с Тип А2 (Salter-Hams, тип II). При этом повреждении те метафизарные сосуды, которые все еще связаны с метафизарным костным фрагментом, будут продолжать обеспечивать кровоснабжение некоторых из капсулярных
сосудов эпифиза. Поэтому жизненно важной является правильная дифференциальная диагностика между переломами типа А1 и А2. При переломах типа А2 показана открытая репозиция и мягкотканные прикрепления метафизарного фрагмента, являющиеся основой для сохранения „линии жизни" эпифиза, должны быть сохранены
любой ценой,
d Перелом типа „зеленой ветки" проксимального метафиза лучевой кости, как правило с вальгусным искривлением.
Рис. 18. 10 Переломы шейки лучевой кости обычно имеют вальгусное смещение. Небольшое угловое смещение приемлемо
у детей разного возраста, от 20 градусов у детей старше 8 лет до 40 градусов у очень маленьких. Допустимо выполнение одной попытки репозиционного маневра, однако в случае ее неудачи возникнет необходимость в открытой репозиции.
Рис. 18. 11 Фиксация перелома шейки лучевой кости спицей Киршнера. Спица должна быть удалена через 2-3 недели.
Рис. 18. 9
Рис. 18. 10
Рис. 18. 11
18. 5. 2 Перелом Monteggia
Если анатомическая репозиция перелома локтевой кости и вывиха головки лучевой кости
невозможна или не является стабильной, то приходится прибегать к открытой репозиции
и внутренней фиксации. Рекомендуется фиксация перелома локтевой кости пластиной она приводит и к успешной закрытой репозиции вывиха головки лучевой кости (рис. 18. 12).
Поскольку механизмом этой травмы является избыточная пронация предплечья (рис. 18. 12а),
то головка лучевой кости обычно достаточно стабильна при полной супинации. В этом
положении предплечье должно быть иммобилизировано на 3-4 недели длинной гипсовой
повязкой (рис. 18. 12b).
18. 5. 3 Переломы диафизов
Переломы диафизов костей предплечья у маленьких детей можно почти всегда лечить
консервативно. Для предотвращения ограничений пронации и супинации необходимо
восстановить физиологическую кривизну лучевой и локтевой костей. У детей старшего
возраста плохо репонируемые переломы предплечья являются показанием к открытой
репозиции и фиксации пластиной (рис. 18. 13). В целом диафизарные переломы костей
предплечья со смещением у детей старше 10 лет надо лечить в соответствии с принципами, принятыми у взрослых (Kay et al. 1986).
Рис. 18. 12 Перелом Monteggia.
а Это перелом диафиза локтевой кости с вывихом головки лучевой кости, обычно кпереди или кнаружи (вывих
кзади у детей редок). Подобное повреждение возникает у детей реже, чем у взрослых. Его причиной является
обычно гиперпронация.
b При анатомичкой репозиции и фиксации локтевой кости 3, 5-мм DCP или LC-DCP происходит самопроизвольная репозиция головки лучевой кости в положении супинации. Можно наложить на короткое время гипсовую
повязку.
Рис. 18. 13 Диафизарные переломы предплечья в возрасте до 10 лет редко стабилизируют оперативным путем. У более старшихдетей показания к остеосинтезу пластинами точно такие же, как и у взрослых (Kay et а). 1986). Подходящими
имплантатами являются 3, 5-мм DCP или LC-DCP.
Рис. 18. 12
Рис. 18. 13
18. 6 П е р е л о м ы б е д р е н н о й к о с т и
18. 6. 1 П р о к с и м а л ь н ы е отделы бедренной кости
Переломы шейки бедра, будь то латеральный или медиальный субкапитальный перелом
от сдвига, представляют собой абсолютное показание к открытой репозиции и стабильной внутренней фиксации.
Непосредственно после перелома некоторые из сосудов капсулы обычно остаются
интактными. Смещение фрагментов приводит к перегибу этих сосудов, что предрасполагает к возникновению тромбоза. Кроме того, гемартроз способен вызвать тампонаду сустава и дальнейшее ухудшение кровоснабжения эпифиза. Поэтому к таким переломам следует относиться, как к экстренной хирургической ситуации (рис. 18. 14).
Стабильной внутренней фиксации достигают путем введения одного или нескольких
6, 5-мм спонгиозных шурупов. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы резьба шурупа не прошла через пластинку эпифизарного хряща и, таким образом, не повредила ее (рис 18. 15). Использование гвоздя для фиксации таких переломов абсолютно противопоказано. Губчатая кость очень плотная и поэтому при забивании гвоздя существует
значительная опасность смещения фрагментов друг от друга с дополнительным повреждением сосудов капсулы, что также приведет к аваскулярному некрозу головки.
18. 6. 1. 1 Методика открытой репозиции
и внутренней фиксации (ORIF, Open Reduction and Internal Fixation)
Доступ к проксимальным отделам бедра осуществляют таким же образом, как и у взрослых. Капсулу сустава выделяют между малой и средней Mm. glutei и М. tensor fasciae latae
и выполняют Т-образную капсулотомию со стороны вертлужной впадины. Обнажение
перелома осуществляют при помощи трех малых ретракторов Хомана. Один из них фиксируют за передний край вертлужной впадины, второй и третий — за шейку бедренной
кости. После репозиции перелом временно фиксируют спицами Киршнера и проверяют
результаты репозиции, особенно на уровне бедренной шпоры (Calcar femorale) путем сгибания и ротации в суставе. Окончательную фиксацию выполняют затем 6, 5-мм спонгиозными костными шурупами, вновь соблюдая осторожность, чтобы не повредить пластинку эпифизарного хряща. Для предупреждения тампонады сустава капсулу его не следует
герметично зашивать (рис. 18. 15).
Использование канюлированных спонгиозных шурупов значительно облегчает выполнение этого способа фиксации.
Рис. 18. 14 Внутрикапсульные переломы шейки бедра у детей приводят к тампонаде сустава, которая, вследствие сосудистой анатомии проксимального эпифиза бедра, приведет к ухудшению любого оставшегося кровоснабжения головки бедра. По этой причине попытки закрытой репозиции не должны предприниматься. Всегда показаны экстренная артротомия и открытая репозиция.
Рис. 18. 15 Трансцервикальный перелом бедренной кости у ребенка. Использованы два спонгиозных шурупа большого диаметра с резьбой длиной 16, 0 мм. При этом необходимо оставить интактной эпифизарную пластинку. Можно с
хорошим результатом использовать канюлированные шурупы. Рассеченную капсулу не зашивают.
Рис. 18. 14
Рис. 18. 15
18. 6. 2 Д и а ф и з бедренной кости
Переломы диафиза бедра обычно лечат консервативно путем скелетного вытяжения на
столе Weber при согнутой на 90° в бедренном и коленном суставах конечности. Стол Вебера
позволяет осуществить рентгенологический контроль и коррекцию любого ротационного
смещения (рис. 18. 16). У подростков переломы диафиза бедра, в особенности метафизарные переломы, можно лечить путем внутренней фиксации пластинами или, в виде исключения, интрамедуллярным гвоздем.
18. 6. 3 Д и с т а л ь н ы е отделы бедра
Переломы дистального отдела бедра относятся в основном к типу Salter-Harris II (А2), то
есть возникает отрыв эпифизарной пластинки с метафизарным фрагментом. Их трудно
репонировать, но часто еще более сложной задачей является сохранение результатов репозици. Если переломы репонировать не удается, или закрытая репозиция возможна, но
нестабильна, то необходима открытая репозиция. Предпочтительным является остеосинтез межфрагментарным стягивающим шурупом (рис. 18. 17). Повторная закрытая репозиция вызывает повреждение зоны роста, а причину частого возникновения нарушения роста
в дистальных отделах бедра можно объяснить не диагностированным переломом с отрывом с в я з к и .
Отрывные переломы каллатеральной связки, распространяющиеся через зону роста,
необходимо лечить методом открытой репозиции и внутренней фиксации (рис. 18. 18).
Рис. 18. 16 Скелетные вытяжения при переломе диафиза бедренной кости на столе для вытяжения (Weber). Коленный и
бедренный суставы согнуты на 90°. Ноги отведены на 20°, как для рентгенограммы в положении антеверсии
(по Dunn). Неповрежденная конечность фиксирована с помощью пластырного вытяжения. На сломанную конечность наложено скелетное вытяжение за надмыщелки при помощи спицы Штейнманна с резьбой, введенной
параллельно коленному суставу и проксимальнее пластинки роста. Система вытяжения должна чуть-чуть приподнимать таз над матрасом.
Рис. 18. 17 Повреждение дистального отдела бедра типа А2 (Salter-Harris, тип II). Оно требует фиксации в случае смещения
и нестабильности. Кортикальный стягивающий шуруп сдавливает метафизарную плоскость перелома и не должен пересекать зоны роста.
Рис. 18. 18 Повреждение типа В3 ( M. E. Muller). Фрагмент прикрепления связок должен быть анатомично репонирован и
фиксирован. При достаточном размере костных фрагментов надо использовать малые спонгиозные шурупы,
поскольку применение спиц Киршнера редко приводит к закрытию щели перелома.
Рис. 18. 16
Рис. 18. 17
Рис. 18. 18
18. 7
П е р е л о м ы п р о к с и м а л ь н ы х отделов большеберцовой кости
Отрывной перелом бугристости большеберцовой кости со смещением необходимо лечить
методами открытой репозиции и внутренней фиксации. Этот перелом возникает, как правило, у подростков, когда зона роста почти закрыта. Для внутренней фиксации используют стягивающую проволоку и/или межфрагментарные кортикальные шурупы (рис. 18. 19).
Если ребенок маленький, то предпочтительнее использовать серкляж, сохраняющий зону
роста апофиза Tuberositas tibiae (рис. 18. 20). Преждевременное прекращение роста в области
большеберцовой бугристости может вызвать прогрессирующую рекурвацию в коленном
суставе (Genu recurvatum).
Отрывной перелом Eminentia intercondylica со смещением удается иногда лечить консервативно после репозиции путем избыточного разгибания. Если репозиция не удается,
то увеличивается риск устойчивой сгибательной деформации. В таком случае необходимы
открытая репозиция и внутренняя фиксация малым спонгиозным шурупом. Этот шуруп
не должен проходить через проксимальный эпифиз большеберцовой кости (рис. 18. 2).
Рис. 18. 19 Отрывы бугристости большеберцовой кости, обычно у подростков, требуют анатомичкой репозиции и фиксации стягивающим шурупом.
a-d различные варианты введения шурупа при разных типах перелома.
Рис. 18. 20 У детей младшего возраста при отрыве Tuberositas tibiae используют сохраняющее зону роста стягивание проволокой.
Рис. 18. 21 Отрыв Eminentia intercondylica. Стабилизация малым спонгиозным шурупом, расположенным полностью в пределах эпифиза.
Рис. 18. 19
Рис. 18. 20
Рис. 18. 21
Рис. 18. 22 Перелом типа А2 (Sailer-Harris, тип II) со смещением дистального эпифиза большеберцовой кости в результате
отводящей силы. Невозможность репозиции вследствие интерпозиции медиальной надкостницы или же выраженная нестабильность после репозиционных мероприятий являются показаниями к открытой репозиции и фиксации 3, 5-мм кортикальным стягивающим шурупом, введенным через метафиз.
Рис. 18. 23 Перелом лодыжки типа Bl (Salter-Harris, тип III). Обычно показаны анатомичная репозиция и фиксация одним
или двумя 4, 0-мм спонгиозными шурупами, расположенными внутри эпифиза.
Рис. 18. 24 Отрывные повреждения типа В2 (или Bl) (Salter-Harris, тип IV и HI) Tuberositas tibiae anterior (Tillaux-Chaput)
возникают у подростков незадолго до нормального закрытия зоны роста. Обязательной является анатомичная
репозиция суставной поверхности с последующей фиксацией одним или несколькими малыми спонгиозными
шурупами.
Рис. 18. 25 Медиальные повреждения типа В2 (Salter-Hams, тип IV): точная адаптация суставной поверхности и зоны роста
являются исключительно важными. Для фиксации шурупами используют 3, 5-мм кортикальные шурупы для метафиза и 4, 0-мм спонгиозные шурупы для эпифиза. Здоровую эпифизарную пластинку необходимо оставить
интактной для предупреждения нарушений роста.
Рис. 18. 26 Классический двухфрагментарный, т. н. „трехплоскостной перелом" („мрамор"). Он возникает обычно на том
этапе созревания скелета, когда только что началось спонтанное закрытие дистальной эпифизарной пластинки
с передней и внутренней поверхности. Закрытая часть медиальной лодыжки (ее передняя половина) остается
прикрепленной к диафизу большеберцовой кости, в то время как еще не закрытая часть отделяется вместе с
задним метафизарным фрагментом. Возникающий в результате этого сложный перелом лежит в трех плоскостях: сагиттальной, горизонтальной и вертикальной. Для восстановления суставной поверхности обязательной
является фиксация стягивающими шурупами.
19
ПСЕВДОАРТРОЗЫ
19. 1 О п р е д е л е н и я
19. 1. 1 Замедленное сращение перелома
Большинство переломов консолидируется через 4-6 месяцев или, как минимум, определяются рентгенологические признаки прогрессирующего сращения на серии рентгенограмм. Если перелом к этому сроку не зажил, то мы говорим об замедленной консолидации. Даже если первоначально выполненная внутренняя фиксация обеспечивает хорошую
адаптацию фрагментов и делает линии перелома практически невидимыми, они со временем расширяются и может появиться облакообразная, слабо выраженная „ирритационная мозоль" с нечеткими контурами (Irritation — англ. — раздражение). Зоны рассасывания вокруг устройств для внутренней фиксации будут являться признаками расшатывания
и раздражения.
19. 1. 2 Псевдоартроз („несросшийся перелом")
При образовании псевдоартроза имеет место прерывание процесса заживления перелома.
Между основными фрагментами перелома образуется фиброзная или хрящевая ткань и
поэтому даже через 6-8 месяцев не возникает консолидации перелома. Мы выделяем при
этом два основных различных типа псевдоартрозов (рис. 19. 1): с одной стороны, реактивный, гипертрофический, хорошо кровоснабжаемый псевдоартроз; и, с другой стороны, нереактивный, атрофический или даже аваскулярный псевдоартроз.
19. 1. 2. 1 Реактивный гипертрофический псевдоартроз
Свыше 90% псевдоартрозов, возникающих после консервативного лечения переломов, и
меньшее количество после оперативного лечения представлены реактивным, гипертрофическим или сосудистым типом (рис. 19. 1а). Рентгенологически этот тип характеризуется бурной реакцией кости, что приводит к значительному расширению концов кости
(или фрагментов). Эта реакция ведет к образованию так называемого „псевдоартроза типа
слоновьей Horn"(,, Elefant's foot"). Несколько меньшее количество реактивной ткани на
конце кости возникает при так называемом „псевдоартрозе типа конского копыта"
(„Horse's hoof')(рис. 19. la"). Рентгенологически выраженный склероз не является признаком некроза кости, а скорее избыточным образованием костной ткани с прекрасным
кровоснабжением. Этот факт оказывает чрезвычайно важное влияние на концепцию лечения. После абсолютной иммобилизации фрагментов происходит стремительная минерализация интерпонированного хряща или соединительной ткани и они превращаются в
кость. Поэтому концы фрагментов такого гипертрофического типа псевдоартроза не следует резецировать до тех пор, если это не потребуется для выполнения новой фиксации.
Трансплантации кости можно, как правило, избежать. После иммобилизации интрамедуллярным гвоздем или компрессионной пластиной, предпочтительно с использованием
одного или двух межфрагментарных шурупов, эти псевдоартрозы оссифицируются в течение нескольких недель.
19. 1. 2. 2 Нереактивный, атрофический, более или менее аваскулярный псевдоартроз (рис. 19. 1b)
Рентгенологически эти псевдоартрозы характеризуются отсутствием костной мозоли и
наличием интерпонированной между концами костей ткани. С прогностической, а также
с терапевтической точки зрения их можно отнести к так называемым олиготрофическим
сосудистым псевдоартрозам Вебера-Цеха (Weber and Cech 1976), которые характеризуются
отсутствием костной мозоли. Эти олиготрофические и атрофические псевдоартрозы требуют стабильной внутренней фиксации и, помимо того, расширенной декортикации и
трансплантации губчатого вещества кости. С увеличением количества выполняемых внутренних фиксаций, ведущих к частичной деваскуляризации костных концов и свободных
фрагментов, наблюдается соответствующее увеличение частоты возникновения этих атрофических псевдоартрозов.
Рис. 19. 1
19. 2 Э т и о л о г и я з а м е д л е н н о й к о н с о л и д а ц и и , н е с р о с ш и х с я п е р е л о м о в
и псевдоартрозов, как таковых
Причинами возникновения замедленной консолидации и, соответственно, несращения
перелома и псевдоартроза являются:
- Чрезмерная подвижность вследствие неадекватной иммобилизации.
- Наличие щели между фрагментами вследствие: интерпозиции мягких тканей, дистракции фрагментов перелома, разведения фрагментов имплантатами остеосинтеза, неправильная адаптация фрагментов, наличие костного дефекта.
- Нарушение кровоснабжения вследствие; повреждения питающих сосудов, обширной
отслойки надкостницы или повреждения ее вместе с мышцами, наличия свободных
фрагментов, большого количества фрагментов, нарушения кровоснабжения имплантатами остеосинтеза или вследствие плохой оперативной техники.
- Инфекция вследствие: некроза кости (секвестры), остеолиза (щель), расшатывания
имплантатов (движение).
- Другие факторы включают: пожилой возраст, питание, стероидные гормоны, антикоагулянты, облучение, ожоги. Все эти факторы предрасполагают к возникновению
псевдоартроза, однако сами не вызывают его.
19. 3
Цели лечения псевдоартрозов
1. Коррелировать деформацию, то есть угловое смещение, ротацию, смещение по ширине
и длине.
2. Мобилизовать прилежащие тугоподвижные суставы, особенно при метафизарных и эпифизарных псевдоартрозах. Для этого необходимо выполнить артротомию и артролиз,
а также мобилизовать связки и капсулу, а также рассечь мышечные спайки.
3. Достичь сращения перелома в разумное время путем возможно меньшего числа оперативных вмешательств.
4. При инфицированных псевдоартрозах в дополнение к пункту 3 суметь достичь излечения инфекции. Это может потребовать нескольких операций для создания, во-первых,
прочного соединения, а затем санации инфицированной полости, или же наоборот.
19. 4 Руководство по л е ч е н и ю з а м е д л е н н о й к о н с о л и д а ц и и к о с т и
и псевдоартрозов
19. 4. 1 Консервативное лечение
19. 4. 1. 1 Иммобилизация
При сосудистой форме замедленного сращения кости к консолидации перелома могут
привести иммобилизация при помощи шины или гипсовой повязки, а также устранение
нагрузки весом, могут привести к консолидации перелома.
Псевдоартроз большеберцовой кости можно с успехом лечить путем выполнения остеотомии малоберцовой кости с нагрузкой весом тела в гипсе; тем не менее, в результате часто
возникает укорочение конечности и варусная деформация. По этой причине при оперативном лечении большеберцового псевдоартроза мы предлагаем оставлять малоберцовую
кость интактной. Если лечение псевдоартроза бедренной кости при помощи циркулярного гипса или шины приводит к успеху, то результатом часто является сращение в неправильном положении и постоянное нарушение функции коленного сустава.
19. 4. 1. 2 Электрическая стимуляция
Считается, что различные формы электрической стимуляции вызывают заживление в
60-80 % всех несращений. Исключения:
Этот метод обычно безуспешен при щели перелома шириной более 1 см; при аваскулярном и синовиальном псевдоартрозах; в случае, если движения в области перелома
трудно контролировать (например, проксимальный отдел бедра или плеча); и при метафизарных несращениях.
- Не удается коррегировать нарушение положения фрагментов или исправить укорочение конечности.
- Часто требуется длительная иммобилизация в гипсе без нагрузки весом, что приводит
к атрофии кости и мягких тканей, тугоподвижности суставов и потере функции.
19, 4. 2 Руководство по оперативному л е ч е н и ю
Причины несращений устраняют следующие мероприятия:
- Стабильный остеосинтез ( компрессионная пластина и стягивающие шурупы, интрамедуллярный гвоздь или наружный фиксатор) уменьшает подвижность фрагментов перелома,
- Щель перелома необходимо закрыть: стабилизировать перелом посредством межфрагментарной компрессии, пересадить кортикоспонгиозный костного блок или переместить сегмент (дистракционный остеогенез) по Илизарову.
- Улучшение кровоснабжения: путем декортикации и пересадки губчатого вещества кости
(см. рис. 19. 3, 19. 4) — в этом случае возможно заживление аваскулярного несращения,
иногда даже при наличии инфекции. В дальнейшем ранние движения (облегченные стабильной фиксацией) позволяют уменьшить мышечную атрофию, фиброзирование и
тугоподвижность суставов. К излечению может также привести и свободная пересадка
лоскутов (кость и мягкие ткани) с микрохирургической техникой.
Рис. 19. 2 Забор костного трансплантата с внутренней поверхности переднего крыла подвздошной кости. Выполните разрезв 1 -2 см медиальнее или латеральнее Crista iliаса. Кожу и мягкие ткани отводят двумя маленькими крючками
Хомана.
а Используйте долото для получения губчато-кортикальных полосок длиной 6 -10 см со внутренней поверхности
крыла подвздошной кости. Разрежьте эти полоски на меньшие куски шириной 5 - 6 мм и длиной 15 мм.
b Если вам нужна лишь губчатая кость, то используйте широкий остеотом. В парасакральной области приподнимите широкий лоскут чисто кортикальной кости, который вы сможете позже уложить на место. После обнажения губчатой кости ее забирают долотом с U-образным профилем. Парасакральная часть подвздошной кости
является наиболее богатым источником губчатой кости.
с Губчатая кость хорошего качества содержится в большом вертеле. Окно в кортикальном слое необходимо аккуратно закрыть.
Рис. 19. 2
19. 5
П р и н ц и п ы оперативного лечения
Разделение на замедленную консолидацию, несращение и псевдоартрозы используется в
качестве основы для планирования лечебного процесса. Необходимо особо подчеркнуть,
что предупреждение всегда лучше, чем лечение! Любая зона некровоснабжаемой или некротической кости в области диафиза может быть причиной возникновения замедленной
консолидации или несращения в случае, если она больше 1 см размером. Поэтому для
каждого хирурга, который находит такую зону в ходе операции, должно быть очевидной
необходимость пересадки губчатого вещества кости.
Рис. 19. 3
Рис. 19. 4
При наличии обширного диафизарного дефекта — например, после открытого перелома для стабилизации может быть использован наружный фиксатор, пластина, или интрамедулярный гвоздь с блокированием. В зависимости от ширины щели хорошим альтернативным методом стабилизации является трансплантация кортико-спонгиозного или васкуляризованного сложнотканного костного трансплантата (например, малоберцового).
При нормальной подвижности стопы удлинение до 2 см может быть выполнено при помощи компрессии/дистракции в ходе внутренней фиксации. Если требуется постепенное
удлинение более, чем на 2 см, то может быть рекомендована методика Илизарова с использованием трубчатого фиксатора АО (см. главу 5).
Аналогичные принципы трансплантации кости применимы к синовиальным псевдоартрозам в зависимости от наличия или отсутствия хорошего кровоснабжения костных
концов и костной мозоли. Кроме того, концы фрагментов освежают и выполняют декортикацию, ткань псевдоартроза удаляют, открывают костномозговые каналы и репонируют
перелом, придавая отломкам правильное положение. Операцию завершают стабильной
внутренней фиксацией.
При метафизарных псевдоартрозах мы рекомендуем следующие мероприятия:
— Мобилизуйте тугоподвижные суставы ( в начале вмешательства или в качестве отдельной операции) посредством артротомии с капсулотомией или капсулэктомией; резецируйте гипертрофированную синовиальную оболочку, выполните артролиз; удалите
свободные фрагменты; мобилизуйте соседние группы мышц. Выполняйте осторожные
движения в суставах до тех пор, пока подвижность в них полностью не восстановится.
• Реконструируйте суставные поверхности и временно фиксируйте их спицами Киршнера;
стабилизируйте одним или, предпочтительнее, несколькими межфрагментарными стягивающими шурупами. При наличии дефекта — используйте позиционный шуруп для фиксации
суставного фрагмента без его компрессии; заполните дефект аутогенной губчатой костью.
- Фиксируйте стабильно реконструированный метафизарный фрагмент к диафизу при
помощи клинковой, Т-образной, L-образной или опорной пластины. Где возможно,
используйте для создания стабильности компрессию. При остеопорозе метафизарного
фрагмента для достижения хорошего результата фиксируйте за, как минимум, две
(предпочтительнее — три) точки. Пересадка губчатой кости необходима, если имеется
значительных размеров щель или аваскулярный участок кости. Иногда, если метафизарный фрагмент очень короток, используйте наружные стержневые фиксаторы.
(Иногда для этой цели может оказаться полезной временная блокировка сустава наружным фиксатором). При выраженном остеопорозе кости в некоторых случаях необходимо з а п о л н и т ь отверстия для шурупов костным цементом.
- Начинайте ранние активные движения в прилежащих суставах (физиотерапия, постоянная пассивная и активная мобилизация).
19. 5. 2 И н ф и ц и р о в а н н ы й псевдоартроз
При лечении инфицированного недренируемого псевдоартроза рекомендованы следующие процедуры.
При неактивной форме (сухой, без секреции в течение, как минимум, трех месяцев):
используйте краткосрочную антибиотикопрофилактику; удалите некротизированную
кость и рубцовые, некровоснабжаемые мягкие ткани и свободные фрагменты, а также расшатанные имплантаты остеосинтеза; иногда приходится выполнять резекцию кости; проверьте правильность репозиции; используйте пересадку губчатого вещества кости при гипотрофической или аваскулярной форме псевдоартроза; для стабилизации используйте
пластину, интрамедуллярный гвоздь или наружный фиксатор; мобилизируйте соседние
суставы путем физиотерапии, постоянных активных и пассивных движений.
Активные („секретирующие") инфицированные псевдоартрозы требуют в большинстве случаев выполнения многоэтапных операций. Первый этап состоит в расширенной
некрэктомии и обильном промывании. Дренирование осуществляется открытым ведением
раны или закрытым способом посредством проточного промывания. Возможно местное использование антибиотиков. Стабилизации достигают при помощи наружного фиксатора. Как
правило, применяют парентеральное введение антибиотиков до, во время и после операции;
антибиотикотерапию необходимо продолжать при наличии выделений из раны. Второй этап через 10-20 дней в случае, если процесс заживления протекает нормально — состоит в декортикации и трансплантации аутогенной губчатой кости. В зависимости от стабильности остеосинтез можно оставить без изменений или улучшить. Благодаря наличию дистракционного
остеогенеза сегодня существует возможность резекции больших инфицированных сегментов
и их замещению после санации мягких тканей путем перемещения фрагментов от здоровой
части кости. Вновь образованная костная ткань имеет высокие качественные характеристики,
пересадки аутогенной губчатой кости можно избежать или же использовать её в зоне резекции.
-
-
биоптатов и аспирата из свища, что поможет затем выделить патогенные микроорганизмы при инфицированном псевдоартрозе и определить их чувствительность к антибиотикам;
артериограммы в прямой и боковой проекциях, которые необходимо выполнять при
открытых переломах с образованием рубцов или после ранее выполненных оперативных вмешательств, когда существуют сомнения в адекватном кровообращении или планируется перемещение васкуляризованных тканей. Иногда артериографию можно заменить ультразвуковым исследованием ( Д о п п л е р - с о н о г р а ф и я ) ;
сцинтиграфия костей, ценная при синовиальных псевдоартрозах;
сцинтиграфия костей с галлием, полезная для определения наличия инфекции;
электромиография, исследование нервной проводимости и внимательное неврологическое предоперационное обследование, которые полезны для определения характера
повреждений нервов и их выраженности и могут определить необходимость выделения
нервов и их реконструкции во время операции по поводу псевдоартроза.
Предоперационные консультации с другими специолистами часто оказываются весьма
полезными для предупреждения осложнений и споров после операции. Мы относим к ним
консультантов из области анестезиологии, пластической хирургии и банка крови, например, а также, при наличии инфекции, специалистов по гнойным заболеваниям. Если признаков инфекции нет, то с профилактической целью используют антибиотики ( обычно
цефалоспорины) до, во время и после операции в течение максимально 36 часов для предупреждения развития инфекционных осложнений после множественных оперативных
вмешательств на конечности.
Рис. 19. 5
Рис. 19. 6
Рис. 19. 7
19. 7 Оперативная техника
Наиболее часто используемые и специальные методики лечения псевдоартрозов и образования ложных суставов показаны на рисунках 19. 5 — 19. 40, объяснения даны в подписях к рисункам.
Рис. 19. 8
а Псевдоартроз в области хирургической шейки плечевой кости фиксирован Т-образной пластиной.
b Если имеется выраженный остеопороз и шурупы неустойчивы, то рассмотрите возможность использования кортикальных шурупов и цемента.
Рис. 19. 9
а Косой надмыщелковый псевдоартроз плечевой кости. Обратите внимание на стягивающий шуруп, проходящий
через линию псевдоартроза.
b Этот Y-образный надмыщелковый псевдоартроз фиксирован с медиальной стороны треть-трубчатой пластиной. Медиальная пластина должна быть наложена по гребню кости, латеральная пластина - под прямым углом к
ней по задней поверхности. Предпочтительно использовать 3, 5-мм реконструкционную пластину. Обратите внимание на пересаженные губчатые костные трансплантаты. Может возникнуть необходимость перемещения N. ulnaris кпереди из-за медиального имплантата. Для фиксации межмыщелкового перелома использован поперечный стягивающий шуруп (или позиционный шуруп).
Рис. 19. 10 Этот поперечный надмыщелковый псевдоартроз был стабилизирован сзади ложковидной пластиной. Конец локтевого отростка был резецирован для предупреждения ущемления его на пластине в Fossa olecrani и был использован в качестве костного трансплантата.
Рис. 19. 11 Псевдоартроз проксимального отдела локтевой кости (перелом Monteggia c клиновидным фрагментом). С задней стороны использована 3, 5-мм реконструкционная пластина со стягивающим шурупом в клиновидном фрагменте. Проксимальный интрамедуллярный шуруп обеспечивает более прочное закрепление в остеопорозном
проксимальном фрагменте. Вокруг зоны несращения используют костные трансплантаты. Обратите внимание
на отверстие от шурупа устройства для компрессии\дистракции, которое указывает на необходимость его использования для получения хорошего результата.
Рис. 19. 12
а, b Обратите внимание на использование малой Т-пластины в лечении метафизарного псевдоартроза проксимально
фаланги. В область дефекта пересаживают губчатую кость. Хорошим альтернативным методом является мышелковая пластина для пальцев.
Рис. 19. 8
Рис. 19. 9
Рис. 19. 10
Рис. 19. 13 Псевдоартрозы средней трети бедренной кости (и большеберцовой) представляют собой идеальные показания
для интрамедуллярного гвоздя.
Рис. 19. 14,
19. 15 Блокированный универсальный гвоздь использован в следующих ситуациях: если при использовании обычного
гвоздя сложно достичь осевой или ротационной стабильности; если перелом расположен в подвертельной или
надмыщелковой области бедра (Рис. 19. 14) или аналогичных областях большеберцовой кости (Рис. 19. 15); или
если необходимо восстановить длину ноги. Рассверливание не должно быть столь интенсивным, как при использовании обычного гвоздя, поскольку блокирующие болты создают большую стабильность перелома, чем
увеличение размеров зоны контакта после рассверливания.
Рис. 19. 16 Вскрытие костномозгового канала, часто закрытого на уровне псевдоартроза, ручным сверлом. При рассверливании дрелью может возникнуть перегрев плотной кости. Поэтому при сверлении ни в коем случае нельзя использовать турникет.
Рис. 19. 17
а При варусной деформации на латеральную выпуклую поверхность кости накладывают, как правило, узкую 4, 5-мм
DCP и LC-DCP с функцией стягивания.
b Вальгусная деформация возникает не столь часто. В этом случае пластину накладывают с медиальной стороны.
Если малоберцовая кость длиннее, то остеотомии не требуется. Если малоберцовая кость срослась с укорочением
или деформацией, то ее необходимо остеотомировать перед коррекцией большеберцовой кости.
с При заднем изгибе большеберцовой кости (рекурвация) пластину располагают по задней поверхности.
Обратите внимание: при всех вышеописанных псевдоартрозах на уровне середины большеберцовой кости использование интрамедуллярного гвоздя является прекрасной альтернативой использованию пластин в тех случаях, когда деформации может быть устранена.
Рис. 19. 18 Использование стягивающего приспособления для коррекции выраженной варусной деформации большеберцовой кости. Пластина первоначально фиксирована четырьмя 4, обычно к дистальному фрагменту. Стягивающие приспособления фиксируют к проксимальному фрагменту длинным кортикальным шурупом, который затем постепенно затягивают. По мере увеличения натяжения с латеральной стороны происходит постепенная
коррекция варусной деформации и латеральная часть псевдоартроза подвергается довольно сильной осевой компрессии. Необходимость в остеотомии малоберцовой кости возникает лишь в тех случаях, когда имеется значительная ее деформация.
Рис. 19. 19 Модель, иллюстрирующая, как коррекция варусного положения большеберцовой кости (а) приводит к общему
удлинению кости (b), несмотря на укорочение в результате осевой компрессии.
Рис. 19. 17
Рис. 19. 18
Рис. 19. 19
Рис. 19. 20 Подвертельный псевдоартроз стабилизирован динамическим мыщелковым винтом (DCS), межфрагментарным
стягивающим шурупом через пластину и костным трансплантатом; создана компрессия. Можно также использовать мыщелковую клинковую пластину (см. Рис. 19. 32).
Рис. 19. 21 Надмыщелковые псевдоартрозы являются хорошими показаниями к использованию мыщелковых пластин. Если
дефект расположен медиально, то выполняют пересадку губчатой кости и декортикацию. Где возможно, вводят
стягивающий шуруп.
Рис. 19. 22 Y-образный межмыщелковый и надмыщелковый псевдоартроз стабилизирован динамическим мыщелковым винтом, пересажен костный трансплантат, создана аксиальная компрессия.
Рис. 19. 23 Предварительное использование динамического мыщелкового винта при этом надмыщелковом псевдоартрозе
остеопорозной кости на привело к успеху, поэтому затем была использована мыщелковая опорная пластина.
Большое отверстие, оставленное мыщелковым винтом, заполнено костным трансплантатом или цементом, как
и другие отверстия, не обеспечивающие удовлетворительной фиксации. Выполнена пересадка костной ткани.
Рис. 19. 20
Рис. 19. 21
Рис. 19. 22
Рис. 19. 21
Рис. 19. 24 Двойной псевдоартроз - по одному с каждой стороны коленного сустава.
а Если сустав разрушен, то мы рекомендуем использовать две длинные компрессионные пластины под прямым
углом друг к другу. Они не только стабилизируют псевдоартрозы, но и позволят в то же время выполнить артродез коленного сустав в физиологическом положении.
гвоздя с блокирующими болтами вверху и внизу, Этот прием особенно показан после неудачного замещения
коленного сустава и наличии дефекта костной ткани, при сопутствующей инфекции или плохом состоянии кожных покровов.
Рис. 19. 25 Псевдоартроз проксимального отдела большеберцовой кости, стабилизированный с латеральной стороны
Т-образной или L-образной пластиной и полутрубчатой пластиной с передней стороны.
Рис. 19. 26 При псевдоартрозе внутренней лодыжки сложно создать межфрагментарную компрессию стягивающим шурупом из-за выраженного локального остеопороза. В этих случаях мы производим пересадку губчатого костного
трансплантата через прямоугольное костное окно. Если фрагмент медиальной лодыжки мал по размеру и лежит
дистальнее суставной поверхности большеберцовой кости, то существует также возможность его резекции.
В случае псевдоартроза малоберцовой кости типа В после введения вне пластины стягивающего шурупа к кости
прикрепляют моделированную треть-трубчатую пластину или 3, 5-мм DСР. При этом необходимо следить за правильностью ротационного положения и длины.
Рис. 19. 27 Предварительно инфицированный псевдоартоз с широкой зоной контакта между концами фрагментов.
а При псевдоартрозе большеберцовой кости с варусной деформацией и широкой зоной контакта между концами
костных фрагментов фиксации и осевой коррекции достигают использованием длинной пластины (9-12 отверстий), наложенной сбоку. Шурупы вводят сначала проксимально, а затем дистально, оставляя псевдоартроз и
окружающие ткани нетронутыми. При олиготрофических псевдоартрозах операцию дополняют декортикацией
и трансплантацией губчатой кости.
b Если имеется небольшой дефект, увеличивающий риск вспышки сепсиса, то лучшим способом фиксации псевдоартроза может оказаться применение наружного фиксатора и создание тибиофибулярного синостоза. Обратите
внимание, что остеотомию малоберцовой кости выполняют дистальнее и никогда на уровне псевдоартроза. После
кюретажа, декортикации и синостоза дефекты заполняют спонгиозным трансплантатом. В подобных случаях
может быть показано использование двухтрубчатого одноплоскостного или двухплоскостного унилатерального
фиксатора (V-образная рама).
Рис. 19. 24
Рис. 19. 28 Псевдоартрозы с дефектом костной ткани. На плечевой кости достаточным является выполнение расширенной
декортикации, пересадки губчатой кости и стабилизации модульным наружным фиксатором. Винты Шанца введены в оба фрагмента под углом 90° для уменьшения риска повреждения N. radialis. Последующее наложение
стягивающей пластины может стать- необходимым в случае стойкою псевдоартроза. Использование пластины в
сочетании с аутотрансплантацией губчатой кости также может быть рассмотрено в качестве первичной операции.
Рис. 19. 29
а Большие дефекты локтевой кости стабилизируют 3, 5-мм DCP или LC-DCP, которые фиксируют к проксимальному и дистальному фрагменту, поддерживая руку в положении полной супинации. Все пространство вдоль
пластины заполнено маленькими губчато-кортикальными костными фрагментами. Руку после этого обязательно
укладывают в гипс, поскольку единственная пластина при наличии большого дефекта не обеспечивает достаточной ротационной стабильности.
b Альтернативным методом является использование васкуляризованного малоберцового трансплантата или кортикотомия по Илизарову и наружный фиксатор АО.
Рис. 19. 30 Псевдоартроз бедренной кости с дефектом костной ткани.
а Выполняют операцию перемещения сегмента по методу Илизарова с использованием модифицированного трубчатого фиксатора АО (сравните с рис. 5. 21). Инфицированные концы фрагментов резецируют и после монтажа
фиксатора выполняют остеотомию тотчас дистальнее малого вертела. Перемещение сегмента кости осуществляют
от зоны остеотомии в дистальном направлении. При этом сегмент перемещают ежедневно от 4 до 5 раз на 0, 2 мм
за одно перемещение. Необходима конструкция из двух стержней, поскольку резьбовой стержень, обеспечивающий перемещение сегмента, гарантирует лишь осевую стабильность. Если консолидация костной ткани в области дистальной зоны резекции происходит слишком медленно или не происходит вообще, то можно выполнить
пересадку губчатой кости. Существует также возможность дополнения фиксации наложением пластины.
b Еще одна возможность - вместо предложенных выше операций - заключается в использовании васкуляризованного трансплантата из малоберцовой кости, когда для стабилизации используют первоначально двухтрубчатый фиксатор. После постепенною удлинения дополнительно пересаживают губчатую кость. Небольшие дефекты, возникающие после удлинения при помощи двухстержневого наружного фиксатора, можно так же
заполнить губчатой костью. Одновременно, иногда позже, необходимо удалить наружный фиксатор и заменить
его специальной длинной пластиной или блокированным интрамедуллярным гвоздем.
Рис. 19. 28
Рис. 19. 30
Рис. 19. 29
Рис. 19-31 Использование гвоздя с блокированием при гипертрофическом псевдоартрозе бедра после использования обычного интрамедуллярного гвоздя.
а Обратите внимание набольшую полость рассасывания, в которой движется дистальный конец гвоздя.
b Если гвоздь хорошо заклинен в верхних отделах, то стабильности можно достичь простым забиванием более
длинного и более широкого гвоздя на 2 - 3 см дальше через дистальный коней полости рассасывания.
с В качестве альтернативы, при наличии в прошлом инфекции, можно рассверлить костномозговой канал с целью
механической очистки и стабилизировать псевдоартроз блокированным гвоздем. В обычной ситуации, тем не
менее, мы рекомендуем удалить гвоздь, очистить костномозговой канал рассверливанием и использовать для
стабилизации двухтрубчатый наружный фиксатор. Раневые затеки и инфицированные мягкие ткани удаляют,
оставляя рану открытой. Можно дополнительно уложить четки с антибиотиками или Тауролином. Для лечения
закрытой раны можно также использовать в течение около I недели систему постоянного проточного дренирования. В качестве второго этапа, спустя 3-4 недели, после вторичной обработки и удаления антибиотиков, на
место костных дефектов пересаживают губчатую кость.
Рис. 19. 32 Подвертельный псевдоартроз.
а, b В качестве средства для достижения стабильности мы настойчиво рекомендуем использовать мыщелковую пластину или DCS с созданием аксиальной компрессии. Одновременно нужно выполнить трансплантацию костной
ткани на дорзомедиальную поверхность. Свищ будет существовать до момента удаления пластины. Через несколько месяцев, тем не менее, возникнет консолидация псевдоартроза, достаточная для удаления имплантата.
Затем потребуется вторичная обработка и, возможно, дополнительная пересадка губчатой кости. Если сращение
латерального кортикального слоя кажется сомнительным, то на несколько недель можно наложить наружный
фиксатор для предупреждения повторного перелома.
Рис. 19. 33
а В середине диафиза в качестве метода стабилизации можно использовать двухтрубчатый наружный фиксатор.
Обратите внимание на дополнительную пересадку костной ткани с медиальной стороны,
b Очень хорошим альтернативным методом является волнообразная пластина Weber. Она имеет три основных цели
или возможности:
1. Она позволяет сосудам прорастать в спонгиозный трансплантат под пластиной.
2. Она уменьшает возможность усталостного перелома пластины вследствие распределения сгибательных сил
вдоль длинного сектора пластины, что предупреждает развитие локальной концентрации перегрузки.
3. Если латеральный кортикальный слой сохранен или реконструирован, то волнообразная пластина может действовать в качестве приспособления, очень эффективно стягивающего латеральный кортикальный слой. Опорная функция пластины, обычно выполняемая медиальным кортикальным слоем, в этом случае переходит к латеральному кортикальному слою. При этом медиальный кортикальный слой не требуется анатомично
реконструировать.
Рис. 19. 34 Псевдоартроз дистальных отделов бедра можно стабилизировать при помощи наружного фиксатора с двумя рамами. Этого достигают путем введения двух спиц Штейнманна выше и двух - ниже псевдоартроза. Они предварительно напряжены по направления друг к другу таким образом, что на псевдоартроз действует сила осевой
компрессии. Вид спереди (а) и вид сбоку (b).
Рис. 19. 31
Рис. 19. 33
19. 8
Послеоперационное лечение
Мобилизацию после оперативной стабилизации псевдоартрозов нижней конечности начинают как можно раньше путем контролируемых активных и пассивных движений, при
возможности — с использованием СРМ (Continious Passive Motion). Частичная нагрузка
весом при ходьбе на костылях или в ходунках необходима до появления рентгенологических
признаков формирования костной мозоли. Это означает разрешение нагрузки в 10-20 килограммов, что объясняет пациенту физиотерапевт с использованием специальных весов.
Когда на рентгенограммах очевидным становится образование достаточной костной мозоли, то разрешают постепенное, но постоянное еженедельное увеличение нагрузки весом.
За упражнениями по активным движениям должен внимательно наблюдать физиотерапевт до достижения максимальной подвижности в суставах. При ограниченной подвижности в суставах необходимо воздержаться от любых энергичных упражнений до полной
костной консолидации псевдоартроза. Для укрепления нестабильных суставов и ослабленных конечностей, а также у некооперативных пациентов, можно использовать дополнительное наложение шин для предотвращения перегрузки, способной привести к расшатыванию имплантатов или их разрушению.
На верхней конечности рекомендовано немедленное начало активных и пассивных
движений, если позволяет ситуация с мягкими тканями. Наложенная шина поддерживает и защищает руку после операции, однако она не должна препятствовать активным движениям, в особенности в плечевом суставе.
Рис. 19. 36
а Если интрамедуллярный гвоздь создает достаточную фиксацию, то выполните лишь декортикацию и трансплантацию губчатой кости из передне-бокового или задне-наружного доступа, в зависимости от предоперационной
артериограммы и имеющегося кровоснабжения. При наличии нестабильности выполните ревизию интрамедуллярного гвоздя. Рассверлите канал дальше и введите гвоздь большего размера или гвоздь с блокированием.
b В качестве альтернативы вы можете удалить гвоздь и стабилизировать псевдоартроз двухплоскостным унилатеральным наружным фиксатором и выполнить синостозирование „fibula-pro-tibia".
Рис. 19. 37 Это синостозирование было выполнено при наличии интактной малоберцовой кости. Имеется небольшой контакт костей и свищ с медиальной стороны. Используют латеральный доступ. Большеберцовую и малоберцовую
кости декортицируют и выполняют обширную пересадку костной ткани. Для медиальной опоры используют
V-образный, наружный фиксатор.
Рис. 19. 38 Большеберцово-малоберцовый синостоз при инфицировании и дефекте костной ткани.
а Выполните пересадку костной ткани как можно проксимальнее, однако внимательно следите, чтобы не повредить A. tibialis anterior и N. peroneus. Дополнительно, после основательной механической очистки, в область
дефекта может быть пересажена губчатая кость.
b Еще одним методом создания „fibula-pro-tibia" синостоза является остеотомия малоберцовой кости и ее фиксация пластиной в желаемом положении. Дополнительно можно фиксировать головку малоберцовой кости к большеберцовой кости шурупом, при этом дистально выполнить остеотомию малоберцовой кости с удалением 1-2 см,
и дистальную часть малоберцовой кости фиксировать к большеберцовой стягивающим шурупом, одновременно
выполнив пластику губчатым трансплантатом.
Рис. 19. 39 Псевдоартроз большеберцовой и малоберцовой костей на одном уровне с ограниченным контактом фрагментов:
сначала требуется иммобилизация псевдоартроза двухтрубчатым наружным фиксатором (4 или 6 винтов Шанца).
После исчезновения признаков инфицирования выполняют - через дорзолатеральный доступ - декортикацию
и трансплантацию губчатой кости.
Рис. 19. 40 Прекрасной возможностью для восстановления больших дефектов трубчатых костей является дистракционный
остеогенез по Илизарову. Для этого в области проксимального или дистального метафиза выполняют кортикотомию или остеотомию и центральный сегмент кости вместе с жизнеспособными мягкими тканями медленно
перемещают по зоне дефекта (см. главу 5).
Рис. 19. 36
Рис. 19. 38
Рис. 19. 37
Рис. 19. 39
Рис. 19. 40
20 ИНФЕКЦИЯ
20. 1 Профилактика инфекции
Вышедшая в свет работа Jack Burke (1961) ясно доказала, что истинная профилактика у
хирургических пациентов заключается в предоперационном назначении антибиотиков
таким образом, чтобы все ткани, повреждаемые в ходе операции, имели терапевтический
уровень насыщения этим антибиотиком. Это означает, что настоящая профилактика имеет
место лишь в плановой хирургии или — что касается переломов — при решении оперировать закрытый перелом.
При открытых переломах всегда имеется рана, поэтому о настоящей антибиотикопрофилактике здесь говорить нельзя. Тем не менее целесообразно назначить антибиотики
как можно раньше, чтобы возможное микробное загрязнение раны не привело к развитию настоящей инфекции.
20. 1. 1 Показания к антибиотикопрофилактике
В профилактическом применении антибиотиков имеются свои опасности: оно может
вызвать чувство ложной безопасности и беспечность в соблюдении асептики. Это особенно
очевидно при наиболее часто используемом методе профилактики, когда антибиотики
назначают тотчас после операции и продолжают их вводить в течение нескольких дней
или недель. Были собраны достаточно убедительные данные о том, что подобная методика очень часто приводит к уменьшению количества относительно безвредных бактерий
кишечника и вызывает устойчивость к антибиотикам у опасных бактерий, особенно у
различных стафилококков.
На сегодня антибиотикопрофилактика доказала свою эффективность. Тем не менее,
бережное обращение с тканями и строгая асептика в сочетании с иссечением нежизнеспособных тканей остаются лучшими средствами предотвращения инфекции.
Postlethwait (1977) классифицировал раны на 4 типа: чистые, условно загрязненные,
загрязненные и грязные. В хирургии опорно-двигательной системы большинство ран возникают вследствие оперативного вмешательства и поэтому являются чистыми, или — если
открытый перелом привозят в клинику вскоре после несчастного случая — условно загрязненными. Существует еще одна дополнительная категория: раны с наличием выраженной инфекции, особенно при вовлечении костей. Тогда мы говорим об „остеите".
(Часто ошибочно используют слово „остеомиелит", однако данный термин следует применять лишь в случае гематогенного распространения инфекции в костях).
Простые закрытые переломы, которые лечат путем открытой репозиции и внутренней
фиксации, представляют собой чистые раны. Показания к антибиотикопрофилактике в
таких случаях обычно отсутствуют, но есть несколько исключений. Очень сложные реконструкции с применением массивных имплантатов уменьшают местную резистентность к
инфекции. Поэтому при хирургии очень сложных переломов, как, например, переломов
вертлужной впадины или пилона, нам кажется целесообразной профилактика антибиотиками. Сказанное справедливо и для переломов, требующих повторных вмешательств.
В случае манифестирующей инфекции (дренирующиеся абсцессы) термин „антибиотикопрофилактика" не применим, однако для получения антибиограммы первостепенное
значение имеет предоперационное бактериологическое исследование. Но и в этом случае
антибиотики являются лишь дополнением к хирургической обработке раны с удалением
нежизнеспособных тканей и, особенно, костной ткани.
20. 1. 2 Выбор антибиотика
Необходимо подчеркнуть, что в каждой клинике должна существовать очень жесткая политика в области применения антибиотиков, включая их выбор. В наши дни большинство клинических центров используют цефалоспарины второго или третьего поколения.
Поскольку происходит быстрая смена применяемых лекарств, мы не можем дать здесь конкретных советов. Наиболее важным принципом, требующим соблюдения, является предоперационное применение — обычно внутривенно — антибиотиков одновременно с началом анестезиологического пособия.
Эффективная антибиотикопрофилактика требует адекватной дозировки: она бывает
различной в зависимости от фармакокинетики конкретного препарата. Необходимо
использовать антибиотики, создающие длительную терапевтическую концентрацию в
крови. Антибиотики краткосрочного действия необходимо вводить повторно в течение
первых 24 часов, однако продолжительность антибиотикопрофилактики не должна превышать 24-36 часов.
20. 2 Послеоперационная гематома
Через 12-18 часов гематома превращается в хорошую питательную среду для бактерий,
Различные бактериологические исследования показали, что вплоть до 20% остаточных
послеоперационных гематом загрязнены. Поэтому их следует эвакуировать как можно
раньше. Необходимо безоговорочно следовать этому основному принципу.
Эвакуацию следует выполнять в условиях строжайшей асептики в операционной комнате. Операционную рану надо повторно открыть на достаточном протяжении, чтобы вся
гематома, включая сгустки, могла быть удалена и рана могла быть промыта физиологическим раствором или раствором Рингера. В некоторых случаях, как это бывает на нижней конечности, где гематома может быть локализована на отдалении от операционной
раны, рекомендуется выполнять отдельный дополнительный разрез.
После удаления гематомы необходимо ввести новый вакуумный дренаж и затем наглухо зашить рану.
Для предупреждения перемещения микроорганизмов с кожи необходимо трубку дренажа вводить изнутри кнаружи перед закрытием раны.
В исключительных случаях небольшую жидкую подкожную гематому можно аспирировать пункционным способом. В подобных случаях иголку нужно вводить всегда через
прокол кожи для предупреждения имплантации кусочков кожи в рану.
20. 3 Инфекция
Несмотря на оптимальные условия асептики и адекватное предоперационное, оперативное и послеоперационное лечение ( см. главу 6) не удается полностью избежать возникновения редких случаев раневой инфекции. Тем не менее, в большинстве случаев можно
предупредить ее переход в запущенную хроническую стадию путем ранней диагностики и
срочной радикальной операции.
Ранняя диагностика заключается в проведении опытным хирургом клинического
исследования, поскольку течение послеоперационной раневой инфекции чрезвычайно
вариабильно.
Первые признаки воспаления (отек, краснота, боль, лихорадка, лейкоцитоз) могут
возникнуть спустя дни, недели или даже месяцы после внутренней фиксации, представ-
ляя собой ранние, отсроченные или поздние проявления инфекции. Клинические признаки при этом могут быть острыми или подострыми. Диагностические пункции не всегда
возможны. Отрицательный результат бактериологического исследования ни в коем случае не исключает наличия свежей инфекции.
Экстренное активное хирургической вмешательство является методом выбора — в соответствии с давно установленным принципом Ubi pus, ibi evacua — которому необходимо
следовать во всех областях хирургии.
Операция состоит в адекватном вкрытии операционной раны и обработке инфицированных тканей, осторожном удалении всей оставшейся гематомы и иссечении некротизированных тканей, в особенности подкожной клетчатки, фасций и мышц. После столь тщательной
обработки стабильные имплантаты необходимо оставить на месте (затянуть шурупы) и установить ирригационный дренаж. На этом первом этапе стабильно фиксированную кость не
следует удалять, даже если кровоснабжение того или иного фрагмента кажется нарушенным.
Лишь нестабильные фрагменты подлежат удалению. Расшатанные имплантаты следует удалять, поскольку они способствуют распространению инфекции, особенно в костной ткани.
В подобных случаях стабильности впоследствии достигают другими способами, преимущественно наружной фиксацией. Повторная некрэктомия („second look") может понадобится
через несколько дней. Не исключена реваскуляризация концов фрагментов.
Основной задачей ирригационного (проточного, или промывного) дренирования является механическая очистка и предотвращение перерастяжения вследствие образования
раневого секрета. Такое дренирование делает возможным „ экономное" вскрытие раны,
позволяет избежать растяжения и сохраняет уже существующие сосудистые связи между
мягкими тканями и костью.
Проточное промывание выполняют раствором Рингера. Раньше мы использовали
местно антибиотики, как, например, неомицин, бацитрацин или полимиксин, однако сейчас для промывания используют лишь раствор Рингера. Первоначально проточный дренаждолжен функционирвать постоянно до уменьшения клинических проявлений инфекции. Как правило, для этого достаточно нескольких дней, но иногда может понадобится
10 и более дней.
Особой проблемой является вопрос: надо ли сразу же после выполнения некрэктомии
закрыть рану, или оставить ее открытой, с закрытым или открытым ирригационным дренажем? Принципиальным недостатком зашивания раны является риск перерастяжения
тканей и рецидив инфекции. Закрытие раны может быть оправдано лишь в случаях свежеинфицированной гематомы без вовлечения костной ткани или же после действительно
радикальной некрэктомии. В большинстве случаев в качестве стандартной процедуры
следует использовать открытое лечение раны. Имплантаты остеосинтеза и сами кости
должны быть, где возможно, закрыты жизнеспособными тканями.
Такое чрезвычайно активное лечение послеоперационной раневой инфекции после
остеосинтеза является оправданным в виду наличия следующих преимуществ:
— Раннее подавление инфекции.
— Высокая частота спонтанного замещения костных дефектов без дополнительной пересадки костной ткани.
— Полное функциональное восстановление в большом проценте случаев.
— Очень низкая частота инвалидности.
Для подтверждения этих фактов могут быть приведены отдаленные результаты лечения
(наблюдение от 5 до 29 лет) 40 инфицированных диафизарных переломов (Willenegger and
Roth). Во всех 40 случаях первично была выполнена внутренняя фиксация. Наблюдение
за клиническими проявлениями, раннюю диагностику и экстренное хирургическое лечение раневой инфекции проводили в одной и той же клинике (Willenegger). Во всех 40 случаях наблюдалось поражение кости.
Тип перелома, лечение. 29 из 40 переломов были закрытыми, 11 — открытыми. Внутренняя
фиксация большеберцовой кости была выполнена 26 раз, бедренной —10 раз, предплечья -
3 раза и плечевой кости — 1 раз. В 22 случаях применили пластины и шурупы, у 18 пациентов — интрамедуллярный гвоздь.
Результаты (кость). У 31 одного пациента (75%!) заживление перелома не было нарушено
несмотря на наличие раневой инфекции. В 9 случаях (25%) острая инфекция перешла в
хроническую стадию с наличием внутрикостного очага остеита, по поводу чего была выполнена некрэктомия и пересадка губчатой кости. У 4 из этих пациентов реостеосинтез не
понадобился, поскольку перелом был почти консолидирован. В 5 случаях сформировался
инфицированный псевдоартроз, приведший к необходимости замены имплантата т. е. реостеосинтезу, Прогрессирования инфекции не наблюдали ни в одном из 40 случаев.
Функциональные результаты. Полное восстановление функции отмечалось у 33 из 40 пациентов. У двух пациентов возник незначительное ограничение движений (дефицит супинации предплечья — 15% и дефицит тыльного сгибания стопы — 5%). Полностью работоспособны 35 пациентов, снижение работоспособности на 5-30% — у 5 пациентов.
Подобные хорошие результаты невзможны в случае хронического остеита. Наличие очага
хронической инфекции часто связано с наличием псевдоартроза и требует, как правило,
устранения воспалительного очага с одной стороны, и пересадки костной ткани и реостессинтеза с другой (см. главу 19). Особенно сложным является при этом заживление больших инфицированных костных дефектов, требующих поэтапной санации: местного перемещения мышечных лоскутов или свободной их пересадки на микрососудистых
анастомозах, пересадки костной ткани или дистракционного остеогенезапо Илизарову с
перемещением фрагментов.