Современные тенденции в лечении идиопатической, острой

Современные тенденции в лечении идиопатической, острой
сенсоневральной тугоухости.
Косяков С.Я. Пискунов Г.З.
В лекции рассматриваются современные методы лечения острой сенсоневральной
тугоухости с позиций возможного этиологического агента и критериев доказательной медицины.
Термин
идиопатическая
острая
сенсоневральная
тугоухость
(ИОСТ)
используется для определения сенсоневральной тугоухости, развивающейся внезапно
по неизвестной причине. Как правило, ИОСТ определяют как снижение слуха по
сенсоневральному типу до 30 дБ и более на трех последовательных частотах,
возникшее в течение трех дней. Встречаемость ИОСТ составляет от 5 до 20 случаев на
100000 населения. Истинная частота встречаемости вероятно выше т.к. у многих
пациентов возникает спонтанное выздоровление. ИОСТ чаще случается в возрасте от
50 до 60 лет. Истинную причину ИОСТ часто невозможно выяснить. Существует три
основных причины возникновения ИОСТ:
1. Инфекционная этиология - ИОСТ может быть вызвана цитомегаловирусом,
Herpes simplex 1 и 2 типа, вирусом Эпштейна-Барра, вирусом герпеса 6 типа, varicella
zoster
и
многими
другими.
Доказательством
вирусной
этиологии
является
идентификация вируса во внутреннем ухе методом непрямой иммунофлюоресценции.
2. Сосудистая этиология - ИОСТ может быть вызвана спазмом или окклюзией
сосуда. Микроциркуляция внутреннего уха уникальна, особенно во внутрикостной
части и концевых отделах, что приводит к повышенной чувствительности улитки к
аноксии.
3. Разрывы мембранозных структур - мембраны улитки очень нежны, а анамнез
связи
ИОСТ
с
повышенной
физической
нагрузкой
или
резким
перепадом
барометрического давления предполагает наличие возможности появления разрывов
мембран.
Развитие ИОСТ и лечение предполагают неотложные действия в отношении
данной патологии. Диагностика ИОСТ основывается на тщательном сборе анамнеза,
высокой степени настороженности и соответствующем комплексе диагностических
тестов. Чем раньше проводиться диагностика, тем скорее проводится соответствующая
133
терапия, тем лучше исход. К сожалению, сам пациент является часто ограничивающим
фактором, т.к. время от появления первых симптомов до обращения к специалисту
может быть различным.
Анамнез должен включать все возможные связанные события, предшествующие
тугоухости (например, авиаперелет, подводное плавание, вирусные заболевания, прием
препаратов). Необходимо выяснить скорость развития событий, длительность
тугоухости, все связанные с заболеванием симптомы: ушной шум, головокружения,
головная боль, нарушение зрения. Обязательно общеневрологическое обследование
сосредоточенное на черепно-мозговых нервах и вестибулярной системе.
Аудиологическое обследование должно включать в себя тональную пороговую
аудиометрию и исследование разборчивости речи, регистрацию акустического
рефлекса и тимпанометрию.
По данным литературы спонтанное выздоровление составляет от 50 до 70%.
Большинство случаев спонтанного восстановления слуха происходит в первые 2
недели.
Существует 5 основных факторов влияющих на прогноз у больных с
ИОСТ:
1. Степень исходной тугоухости - глубокая степень более 80 дБ имеет плохой
прогноз.
2. Вовлеченные частоты - низкочастотная тугоухость лучше восстанавливается,
чем высокочастотная.
3. Наличие вестибулярных реакций ухудшает прогноз.
4. Возраст больного - у детей и пожилых пациентов прогноз хуже.
5. Время от начала заболевания - задержка лечения ухудшает результаты.
Предложено много схем для лечения острой сенсоневральной тугоухости,
однако независимые исследования не выявили доказательной базы для какой либо из
схем.
Как
правило,
используют
сосудорасширяющие
препараты,
диуретики,
антикоагулянты, заменители плазмы, кортикостероиды, ингаляции углекислого газа,
витамины, комбинированную терапию. Список препаратов применяемых для лечения
ИОСТ содержит более 60 наименований препаратов!
Часто лечение ИОСТ проводят по инерции в соответствии со схемами
принятыми в различных клиниках на протяжении десятилетий, хотя выработка этих
схем происходила во времена, когда основы доказательой медицины не были
выработаны.
134
Систематические обзоры литературы по вопросам терапевтической стратегии
лечения ИОСТ выявили только два исследования с доказательным дизайном (Wilson et
al. 1980, Moskowitz et al. 1984), которые касались ограниченно положительного влияния
раннего назначения стероидов на прогноз восстановления слуха при ИОСТ.
Учитывая значимость инфекционной теории генеза ИОСТ и особенно влияния
вирусного агента, данные исследования приобретают особое значение. Герпетическая
инфекция приводит к комплексному иммунному ответу. Защитные механизмы
организма в ответ на внутриклеточное воздействие вируса герпеса вовлекают
специфический и неспицифический иммунитет. Клетки инфицированные вирусом
герпеса
опознаются
уничтожают
специализированными
инфицированные
клетки.
Т-клетками,
которые
Соответственно
напрямую
иммунный
ответ
активированный герпесом в конце концов приводит к разрушению и утрате функции
инфицированного сенсорного эпителия. Основываясь на выше перечисленном
следующие виды лечения могут быть предложены:
противовирусное лечение ацикловиром
иммуносупрессия глюкокортикоидами
Противовирусное лечение ацикловиром
Ацикловир является эффективным противовирусным агентом для лечения
герпетической вирусной инфекции, нарушая и предотвращая репликацию вирусной
ДНК. Ацикловир воздействует на все клетки, но может активироваться только через
фосфорилирование специфическим энзимом вируса герпеса - тимидин киназой. Это
означает, что ацикловир обладает специфичностью только к клеткам инфицированным
вирусом герпеса. Ацикловир формирует инертный и необратимый комплекс между
вирусной ДНК и ДНК-полимеразой, что приводит к прямому разрушению
репликантной ДНК. Проспективное, двойное слепое рандомизированное клиническое
исследование Albers F. (2002) касалось лечения ИОСТ комбинацией ацикловира и
кортикостероидов в сравнении с лечением только кортикостероидами. Выявлено, что
только противовирусное лечение ацикловиром не может предотвратить деструктивный
цитотоксический
иммунный
ответ
вследствие
реактивации
вируса
герпеса.
Соответственно необходимо использование и иммуносупрессантов.
Иммуносупрессия глюкокортикоидами
Кортикостероиды являются фармакологическим аналогом глюкокортикоидного
семейства стероидных гормонов, обладают сильным противовоспалительным и
иммуносупрессивным эффектом. Кортикостероиды действуют через внутриклеточные
135
рецепторы, которые представлены почти во всех клетках человеческого организма.
После связывания с этими рецепторами регулируется транскрипция специфических
генов. Иммуносупрессивное влияние кортикостероидов комплексное - они снижают
продукцию медиаторов воспаления, угнетают миграцию воспалительных клеток и
способствую гибели путем апоптоза лейкоцитов и лимфоцитов.
Обычно для лечения используют дозу преднизолона 1 мг на кг массы тела 7
дней
с
постепенным
снижением
дозы
к
7
противовоспалительный
и иммуносупрессивный
пульсовой
высокими
терапией
дозами
-му
дню,
эффект
однако
может
глюкокортикоидов:
быть
10-20
сильный
получен
мг/кг
метилпреднизолона или 2-5 мг/кг дексаметазона ежедневно или через день, перорально,
максимально 5 введений. Оптимизм внушают контролируемые исследования по
лечению
таким
нежелательные
методом
явления,
глюкокортикоидами:
неврита
которые
расстройства
зрительного
могут
сна,
нерва.
возникнуть
изменения
Известны
от
следующие
пульсовой
настроения,
терапии
расстройства
желудочно-кишечного тракта, подергивания лицевых мышц, преходящая прибавка
веса. Крайне редко встречаются серьезные нежелательные явления (анафилаксия,
судороги,
сепсис,
асептический
остеонекроз,
аритмии
и
внезапная
смерть)
возникающие, как правило, у больных с серьезными факторами риска.
В продолжение разговора об использовании кортикостероидов в лечении ИОСТ
заслуживает внимания предложенный в 2001 году метод интратимпанального введения
дексаметазона в барабанную полость. Доза введения составляла 0.25 мл инъекционного
раствора дексаметазона. Под местной анестезией проводили тимпанопункцию тонкой
инъекционной иглой в передне-верхнем квадранте барабанной перепонки, вторую
тимпанопункцию проводили в передне-нижнем квадранте и вводили 0.25 мл раствора
дексаметазона. Голову больного ориентировали таким образом, чтобы раствор
покрывал нишу круглого окна в течение 20 минут, больной не должен был делать
глотательных движений. Обоснованием для данного метода лечения служили
эксперименты на животных, которые доказали, что концентрация дексаметазона в
перилимфе при интратимпанальном введении значительно выше, чем при его
системном применении. Мы модифицировали данный метод и при ОСНТ вирусной
этиологии устанавливаем шунт в задненижний квадрант барабанной перепонки и
вводим раствор дексаметазона. Для достоверной оценки данного метода лечения
необходимо большее количество наблюдений, чем опубликовано и имеется в нашем
распоряжении.
136
Сосудистая терапия
Как уже говорилось выше, чаще всего лечение ИОСТ осуществляют
применением
введений
комплексов
различных
препаратов,
приписывая
им
сосудорасширяющее, дезагрегантное и иное действие, что, в общем улучшает кровоток
улитки. По данным метаанализа 5-ти ретроспективных исследований (488 больных)
(Stokroos R J, Albers F W.1996) на улучшение кохлеарного кровотока не оказывал
влияния ни один из ниже перечисленных препаратов:
прокаин, декстран, бакстробан, бетаметазон, пентоксифиллин, новокаин, никотиновая
кислота, витамин B, смесь двуокиси углерода с кислородом в ингаляциях, папаверин.
Однако на сегодняшний день доказанным влиянием на кровоток улитки
обладает только бетагистин (структурный и фармакологический аналог гистамина).
Гистамин является одновременно местным гормоном и нейротрансмиттером.
Внутривенное
введение
гистамина
вызывает
сосудорасширяющий
эффект
на
микроциркуляторное русло. Однако гистамин имеет очень узкие терапевтические
границы и поэтому от его применения в лечении ИОСТ отказались.
Бетагистин имеет структурное и фармакологическое сходство с гистамином и
является сильным антагонистом Н3 рецепторов. Экспериментально было выявлено, что
бетагистин вызывает церебральную и периферическую вазодилатацию с увеличением
микроциркуляции в системе внутреннего уха на 54%, а именно в сосудистой полоске и
спиральной связке.
Кроме того, бетагистин вытесняет гистамин из связи с Н3 рецептором и
увеличивает высвобождение нейромедиаторов в синапс, что нормализует возбуждение
периферических рецепторов.
Преимуществом бетагистина над гистамином в лечении заключается в более
простом его применении, более того, бетагистин эффективен при приеме внутрь, тогда
как гистамин распадается. Эффект бетагистина на кохлеарный кровоток проявляется
при меньших дозах, чем оказывается системный эффект, т.е. отсутствует влияние на
системное АД, отсутствуют экстрапирамидные симптомы, седативный эффект и
сонливость.
Несомненна и экономическая эффективность данного метода лечения т.к.:
суммарная стоимость обычного комплекса препаратов вводимых внутривенно в
течение 10 дней включая стоимость одноразовой системы равна 826 рублям на курс, к
этому необходимо прибавить стоимость койко - дня (в среднем 600 рублей х 10 дней=
137
6000 рублей). Итого, стоимость курса традиционного сосудистого лечения ИОСТ
составляет 6826 рублей без учета стоимости работы процедурной медсестры. В
сравнении месячный курс лечения Бетасерком в дозе 16 мг обойдется в среднем в 900
рублей.
Лечение магнезией ИОСТ
Появление плацебо контролируемых исследований по использованию магнезии
в лечении ИОСТ, заставляет вновь обратить внимание на этот хорошо и давно
известный препарат.
Mg2+ участвует в нескольких жизненно важных процессах человеческого
организма. Mg2+ является основным фактором, регулирующим проницаемость
клеточных мембран в процессе доставки и потребления энергии. Несколько
исследований последних десятилетий выявили связь между Mg2+ и тугоухостью
вызванной шумовой травмой. Так, Attias с соавт.(1994) определили в плацебо
контролируемом
исследовании,
что
профилактический
прием
Mg2+
обладает
предотвращающим действием на сдвиг порогов слуха, вызванного воздействием шума
высокой интенсивности. Scheibe F. с соавт. (2000) выявили, что превентивное
назначение Mg2+ уменьшает степень сенсоневральной тугоухости ишемической
этиологии.
Метод лечения состоит в следующем: вводят внутривенно капельно (14 капель в
минуту) раствор MgSO4 из расчета 2 г. на 500 мл физиологического раствора, что в
пересчете на 25% раствор магнезии равняется 8 мл 25% раствора на 500 мл
физиологического раствора. Курс состоит из 10 вливаний. Такая доза состовляет ¼ от
дозы вводимой например, при эклампсии и считается безопасной и исключающей
побочные явления со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы. Единственным
нежелательным явлением для этого перепарата может быть транзиторная гипотония.
Таким образом, на сегодняшний день для лечения ИОСТ вероятно нет
необходимости применять комплекс медикаментозных средств с сомнительной
эффективностью, а необходимо исходить из возможной этиологии процесса и
препаратов, эффективность которых основана на доказательной медицине.
138