Холера (cholera) Определение - острое инфекционное заболевание человека с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемая холерным вибрионом. Характеризуется в типичных случаях развитием массивной диареи с быстрой потерей внеклеточной жидкости и электролитов, возникновением в тяжелых случаях дегидратационного шока и острой почечной недостаточности. Относится к карантинным (конвенционным) инфекциям, способна к эпидемическому распространению. Термин «ХОЛЕРА» • chole - rheo - желчетечение (Гиппократ) • по-гречески "холера" - желоб История Холера - одна из древнейших болезней человека. До 1817 г. распространена в Индии и соседних странах. С 1817 г. холера вышла за пределы эндемичных очагов и впервые появилась в Европе (6 пандемий). С 1925 г. по 1965 г. - 4 небольших эпидемии. С 1961 г. 7 пандемия (V. El tor). Завоз в СССР в 1965 (Каракалпакия) и 1970 (Астрахань, Керчь, Одесса). Летальность от холеры в 1994 г. в мире 2,8% (1993 г. - 1,8%) Холера, вызванная Vibrio cholerae O-139: • Эпидемии в Бангладеш и Индии в 1992-1993 гг. • Распространение в Таиланд, Китай, Малайзию, Пакистан, Непал, Сингапур, Шри Ланка, Гон-Конг • Вырабатывает энтеротоксин не отличимый от V. cholerae 01 • Перенесенная в прошлом инфекция V. cholerae 01 не защищает от заболевания • Начинается 8 пандемия холеры ??? Этиология Возбудитель - Vibrio-cholerae. Имеются биотипы: Vibrio cholerae сlassica и Vibrio cholerae El Tor (для этого вибриона характерна возможность длительного носительства и большая устойчивость во внешней среде, чем для классического). Морфология - короткие изогнутые грамотрицательные палочки, имеющие жгутик, очень подвижны! Спор и капсул не образуют. Аэроб. Антигены - термостабильные О-антигены (соматические) и термолабильные Нантигены (жгутиковые). По О-антигенам холерные вибрионы делятся на типы: Тип Огава (содержит фракцию В), тип Инаба (содержит фракцию С), тип Гикошима (содержит фракции В и С). По отношению к фагам делятся на 5 фаготипов. Токсины - стабильный эндотоксин и термолабильный экзотоксин (холероген). Холерный энтеротоксин (холероген) Имеет сложную структуру, состоит из 7 пептидов и 2 компонентов: га активаторный субъединица А -термолабильный полипептид (29000 Кд) А1 - пептид 23 -24 тыс Кд, А2 - пептид 4-7,5 тыс Кд -участвует в транспорте A1 через плазматическую мембрану, акцепторный - субъединица В (холерогеноид) 54 – 56 тыс Кд состоит из 5 частиц, выполняет функцию специфического связывания холерогена с клеточными рецепторами энтероцитов (ганглиозид Gm) Устойчивость Зависит от посторонней микрофлоры, концентрации солей, углеводов, органических веществ, температуры, рН. Более устойчив V. El tor. На овощах и фруктах - 8 час. - 5-7 дней. В мясных и рыбных продуктах - 2-5 дней Вода кипяченая - 39 часов Вода некипяченая -1 час. Холерный вибрион быстро погибает под действием дезинфицирующих средств, ультрафиолетовых лучей, долго сохраняется в водоемах. При замерзании может 1 перезимовывать. Классификация Vibrio cholerae • Vibrio cholerae O1 токсигенный Биотипы El Tor, Classical - случаи холеры • Vibrio cholerae O1 нетоксигенный • Vibrio cholerae не О1, токсигенный Случаи диареи, вызванные О-139, не отличающиеся от холеры Эпидемиология Источник инфекции только человек: (больной и вибрионоситель). Механизм передачи - фекально-оральный (пути передачи - преимущественно водный, но может быть и контактно-бытовой, пищевой). Восприимчивость людей к холере высокая, чаще заболевают люди с ахлоргидрией. Более восприимчивы к холере дети. Иммунитет непродолжителен, повторные случаи заболевания возможны через 3 - 6 мес. Сезонность - с мая по октябрь. Патоморфология Описана Н.И. Пироговым (1849-50 гг.) Характерный вид трупа: черты лица заострены, глаза ввалившиеся, зубы сжаты, кожа грязно-фиолетового цвета. Выражена рельефность окоченевшей мускулатуры, конечности согнуты, руки сжаты в кулаки ("поза гладиатора"). Органы на секции сухие. Петли кишечника покрыты слизью, слизистая оболочка кишечника "посыпана мукой", сосуды кишечника и брыжейки резко расширены, переполнены кровью. В просвете кишечника большое количество жидкости в виде "рисового отвара/мясных помоев" – острейший серозный/серозно-геморрагический катар кишечника. Микроскопическое исследование материала аспирационной биопсии слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишки в разные сроки болезни (2-15 дни болезни) показало наличие выраженного экссудативного процесса, часто с геморрагическим компонентом. На всех этапах болезни и при всех ее формах абсорбционный эпителий тонкой кишки сохраняет свою структуру и основную функцию. Патогенез Входные ворота - пищеварительный тракт. Холерные вибрионы, преодолевшие желудочный барьер, попадают в тонкую кишку и начинают там размножаться, выделяя экзотоксин. 1. Холероген связывается с рецептором энтероцитов. 2. Комплекс холероген+рецептор активирует аденилатциклазу. 3. Увеличивается образование цАМФ. 4. цАМФ регулирует секрецию воды и электролитов в просвет кишечника. Слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать большое количество воды, которое не успевает всасывать толстая кишка. 5. Начинается профузный понос изотонической жидкостью. Потеря жидкости достигает около 1 л в течение часа. 6. В результате этого наступает уменьшение объема плазмы и снижение ОЦК, сгущение крови. 7. Происходит перемещение жидкости в сосудистое русло из интерстиция, но эта жидкость не может компенсировать потери ее с калом. 8. Развиваются гемодинамические расстройства, которые приводят к дегидратационному шоку и острой почечной недостаточности. 9. Развивающийся при шоке ацидоз усиливается дефицитом бикарбонатов, теряющихся с плазмой. 10. Кроме того, с калом теряется большое количество калия, в результате чего может произойти нарушение работы сердца (аритмия, гипотензия), атония кишечника. 2 Электролитный состав секретируемой жидкости Na 1135 ммоль/л, К 18 ммоль/л, НСО3 40 ммоль/л, CI 1100 ммоль/л. NaCI - 5 г, NaHC034г, KCI -1 г, Н2О -1 литр. Клиника Инкубационный период от 2 часов до 5 сут (чаще 2 -Здня). Клинические формы холеры варьируют от вибрионосительства до тяжелейших форм, заканчивающихся смертью в первые 2 суток. Холера в своей массе ЛЕГКАЯ БОЛЕЗНЬ! 85% - легкие формы (не требуют вмешательства, поправляются сами по себе) 10-15% - средне тяжелые формы (чаще всего не нуждаются в помощи) 1-5% - тяжелые формы - требуют вмешательства, дают летальные исходы Продромальные явления Отмечаются редко (12-17,5%). Обычно характерно ocтрое начало. Продромальной период 1-1,5 суток - недомогание, головная боль, слабость, головокружение, озноб, температура 37,1 - 38оС, в ряде случаев вегето-сосудистые расстройства (потливость, сердцебиение, похолодание конечностей, кратковременные обмороки). Диарея • Первый клинически выраженный признак заболевания. • Начинается внезапно, преимущественно ночью или утром. • Дефекация безболезненная, тенезмы отсутствуют, изредка (11%) слабые боли в животе, урчание. • Стул вначале каловый, затем с кусочками непереваренной пищи, кашицеобразный и, наконец, водянистый - мутная белая жидкость с плавающими хлопьями ("рисовый отвар"), без запаха (39%). • Частота стула различная. У некоторых больных уже после 3-5 дефекаций развивается обезвоживание (при каждой дефекации больной может терять до 1 литра жидкости) Рвота • Появляется вслед за диареей. Начинается внезапно, без предшествующей тошноты. • Вначале рвотные массы содержат остатки пищи, примесь желчи, затем становятся водянистыми ("рисовый отвар"). • Рвота обильная, беспрерывная, "фонтаном". Живот • Втянут, "ладьевидный" (между дефекациями может быть вздут). • Боли в животе не характерны (41,3%). • Болезненность при пальпации живота (36,9%). Прочие симптомы холеры • слабость, жажда, сухость слизистых (выраженность симптомов зависит от тяжести болезни), • язык сухой, при сильном обезвоживании - с "меловым налетом", тургор кожи снижается - "рука прачки", черты лица заостряются, • количество мочи может снижаться вплоть до анурии, • могут быть единичные судороги в икроножных мышцах рук и ног, живота, • при обезвоживании могут появиться тахикардия, гипотензия, • при сильном обезвоживании может быть заторможенность, вялость, • пальпация живота болезненна, определяется шум плеска жидкости. Декомпенсированное обезвоживание • Клиника резко меняется, рвота и понос исчезают (энтероциты не в состоянии секретировать жидкость). • Резко падает ОЦК, отмечается сгущение крови. • Падает артериальное давление • Пульс исчезает, максимальная тахикардия, резчайшая одышка 3 • Дыхательная гипоксия максимально выражена, дыхательный алкалоз меняется на дыхательный ацидоз Больной при декомпенсированном обезвоживании: • Синий, предельно обезвожен • Поноса и рвоты нет • Живот втянут, рот полуоткрыт, язык и губы сухие, афония • Хорошо контурируется мускулатура, на отлогих местах сине-багровые пятна • Температура снижена, тургор кожи снижен • Единственное отличие от трупа - "дыхание загнанной собаки" Летальность - 85% Формы тяжести Формы по степени тяжести: - стертая - легкая - среднетяжелая - тяжелая - очень тяжелая (градация по степени обезвоживания) Степени обезвоживания по В.И.Покровскому (1977) I. степень - потеря жидкости 1 - 3 % массы тела (стертые и легкие формы); II. степень - потеря жидкости 4 - 6 % массы тела (среднетяжелая форма); III. степень - потеря жидкости 7 - 9 % массы тела (тяжелая форма); IV. степень - потеря жидкости более 10 % массы тела (очень тяжелая форма). Клинические варианты холеры • Молниеносная холера • "Сухая холера" • Холерный тифоид • Геморрагическая холера • Холера у беременных • Холера у детей Особенности течения холеры у детей • течение чаще тяжелое и очень тяжелое, быстро развивается дегидратация, • часто повышается температура, и часто присоединяются нарушения со стороны ЦНС, • склонность к эпилептиформным припадкам из-за быстро развивающейся гипокалиемии. Диагностика холеры * Возможности клинической диагностики и ее достоверность возрастают по мере увеличения тяжести заболевания * При легких случаях возрастает роль эпидемиологического анамнеза. Эпид. данные оказывают существенную помощь в диагностике первых случаев холеры и имеют решающее значение в раннем распознавании повторных случаев в условиях развившейся эпид. вспышки. * Первый случай холеры на эпид. благополучной территории диагностируется ex consilium (инфекционист + эпидемиолог + специалист по ООИ). Лабораторная диагностика холеры • Бактериологический метод (испражнения, рвотные массы, объекты окружающей среды) • Выявление антигенов V. Cholerae: РНГА, ИФА и пр. • Выявление антител к V. Cholerae: РА, РПГА и пр. Принципы лечения Патогенетическая терапия (основной способ лечения) Восполнение потерь жидкости и электролитов. Формула Филлипса: 4 Этиотропная терапия (вспомогательный метод лечения) Не влияет на летальность и длительность бактериовыделения, но сокращает необходимый объем в/в растворов. Назначают после прекращения рвоты, перорально. Схемы лечения: ^ тетрациклин 0,3х4р - 5дней ^ левомицетин 0,5х4р - 5 дней ^ доксициклин 0,1х2р - 5 дней Лечение детей раннего возраста Первичная регидратация проводится за 7-10 часов. В первый час вводят 40% расчетного объема жидкости, остальные 60% за 6-8 часов. Раствор Филлипса нужно готовить на 5% глюкозе (в обычный раствор Трисоли + 20 г глюкозы + 8 ЕД инсулина). Почти всем требуется коррекция калия. Продолжается грудное вскармливание. Антибиотики вводят внутривенно. В периоде выздоровления Продукты богатые калием (курага, томаты, картофель, бананы и пр.) Панангин, аспаркам, оротат калия Выписка реконвалесцентов Клиническое выздоровление 3-кратное отрицательное бактериологическое исследование кала, "пищевики" + 1кратное отрицательное бактериологическое исследование желчи (порция В и С) Диспансерное наблюдение в течение 1 года: дети и "пищевики" в поликлинике сдают 5 посевов кала и 1 посев желчи, затем в 1-й месяц 1 раз в нед, 2-5 мес -1 раз в мес, 6-12 мес 1 раз в 3 мес. Профилактика холеры • Санитарно-гигиенические мероприятия • Иммунизация (New Vaccines Acjainst Cholera) 5