s01
реклама
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ У ЖЕНЩИН М-ХОЛИНОЛИТИКОМ В СОЧЕТАНИИ С АЛЬФА1-АДРЕНОБЛОКАТОРОМ. Данилов В.В., Вольных И.Ю., Абдуллаева С.К., Данилова Т.И. Приморский краевой клинический центр "Патология мочеиспускания", г. Владивосток. Владивостокский государственный медицинский университет, курс урологии. Республиканская урологическая больница, г. Баку. Согласно данных ряда эпидемиологических исследований, с годами растет число женщин, страдающих расстройствами мочеиспускания[1,2,3]. Причин, приводящих к этому, достаточно много: старение организма, атеросклероз, хронические интоксикации, неврологические заболевания, травмы и т.д. Постепенное развитие заболевания, сопровождающееся значительным снижением качества жизни в течение нескольких лет или даже десятилетий, приводит к тому, что в возрасте 45-55 лет клиническая картина расстройств мочеиспускания становится весьма выраженной, в ряде случаев с потерей трудоспособности. Наиболее значимым синдромом в этом плане с возрастом становится гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП), проявляющийся клинически как полный или неполный синдром императивного мочеиспускания: поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи[4]. Общепринятые рекомендации по фармакологическому лечению ГАМП основываются на применении м-холинолитиков, по существу как патогенетически обоснованных средствах медиаторной терапии[2,5]. Однако коррекция расстройств мочеиспускания у больных пожилого возраста имеет свои особенности, а именно в том, что сказывается влияние заболеваний сердечно-сосудистой системы, наличие артериальной гипертонии, неврологических расстройств, эндокринной патологии, хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Изменение рецепторного аппарата у больных этой возрастной группы, а значит и чувствительности к фармакологической терапии, также вносит свой весомый негативный вклад. Особенно проблемно назначение терапии в случае ГАМП с пониженной сократительной способностью в фазе опорожнения, когда назначение м-холинолитиков у больных может способствовать формированию обструктивного мочеиспускания. При детрузорносфинктерном дисбалансе, например в следствие неврологической патологии, препараты этой группы также могут приводить к вышеуказанному синдрому. В известном проценте случаев, затрудненное мочеиспускание становится основной причиной, по которой приходится прекращать применение м-холинолитиков. Исходя из этого, можно предположить, что совместное назначение м-холинолитиков и альфаблокаторов, как сосудистых препаратов, вполне обоснованно для лечения синдрома императивного мочеиспускания - основного проявления гиперактивного мочевого пузыря. Блокада альфа1-адренорецепторов шейки мочевого пузыря, как показал клинический опыт применения препаратов этой группы, в данном случае весьма кстати, так как способствует устранению ирритативного синдрома, свойственного женщинам возрастной группы старше 40 лет [1,2,3,5,6,7]. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение эффективности применения препарата Спазмекс в комбинированной терапии с альфа1-адреноблокатором теразозином у женщин с недержанием мочи, обусловленного ГАМП. МАТЕРИАЛ и МЕТОДЫ. Под нашим наблюдением находилось 20 женщин, средний возраст 52 года. Клинические проявления соответствовали полному или неполному синдрому императивного мочеиспускания. Длительность заболевания в среднем составила 9,5 лет. Оценка клинической картины выполнялась с помощью оригинальной таблицы[7], в которой представлены три основных синдрома, часто встречающихся у женщин с расстройствами мочеиспускания: синдром императивного мочеиспускания, синдром функциональной обструкции и болевой синдром. Для корректного описания симптомов применена балльная нелинейная шкала, промежуточные значения которой опущены. До заполнения таблицы проводили предварительные исследование ритмов спонтанных мочеиспусканий за 3 суток по результатам домашней урофлоуметрии. Таким образом, учитывали динамику отдельных симптомов и количественно определяли изменение клинической картины во время лечения. Помимо таблицы, в объем обязательного обследования входило: ультразвуковое исследование мочевой системы и органов малого таза, регистрацию остаточной мочи, лабораторные исследования мочи, цистоскопию. В течение первых трех суток лечения и сразу после курса терапии проводилась домашняя урофлоуметрия при обычном питьевом режиме. Параллельно фиксировались ритмы спонтанных мочеиспусканий самой пациенткой. Изучение уродинамики нижних мочевых путей нами осуществлялось с помощью домашней урофлоуметрии на приборе неинвазивной диагностики "Рельеф-01М" (Россия, ИМП "Веста", г. Владивосток). Данное устройство имеет возможность работать автономно в течение до 5 суток с получением всех показателей, рекомендуемых Международным комитетом по стандартизации уродинамических исследований (максимальный и средний поток, время мочеиспускания, выпущенный объем, время максимального потока, время регистрации с точностью до 1 минуты). Автоматический старт и стоп записи обеспечивал корректную запись потока мочи и исключал артефакты, так как урофлоуметрия проводилась в естественных для пациента домашних условиях. После возвращения прибора в лабораторию уродинамики выполнялся анализ полученных данных с построением номограммы мочеиспусканий для данного пациента. Лечение назначалось только после проведения вышеперечисленных диагностических мероприятий. В качестве м-холинолитика был назначен Спазмекс (действующее вещество четвертичное аммониевое основание троспия хлорид) - современный препарат, характеризующийся более благоприятным профилем безопасности относительно третичных соединений [5,8,9,10]. Больные получали Спазмекс в дозировке 10 мг 3 раза в день. Для предупреждения развития обструктивного мочеиспускания (появление которого возможно при длительном приеме антихолинэргических средств) в схему терапии был добавлен альфа1-адреноблокатор теразозин, применяемый следующим образом: первую неделю по 1 мг, затем 2 недели по 2 мг и 1 неделю 5 мг. Общая длительность курса комбинированной терапии составила 4 недели. Исходно балл симптоматики, оцененный по таблице, в группе наблюдения составлял 21,6. Качество жизни в группе зафиксировано на уровне 5 (согласно используемой Международной шкалы оценки качества жизни QOL, чем выше балл- тем хуже качество жизни). Средний эффективный объем, вычисленный по результатам трехсуточной домашней урофлоуметрии составил 121 мл, диапазон объемов от 5 до 621 мл. По данным ритмов спонтанных мочеиспусканий (РСМ), записанных в это же время, но самими пациентками, нами получены несколько иные значения: средний эффективный объем 133 + 10,3 мл, минимальные объемы 42,5 + 6,7 мл. Число мочеиспусканий в сутки 10,5 + 0,8. Учитывая, что фиксация РСМ по ряду объективных причин метрологически не может быть обеспечена на достаточно высоком уровне, мы полагаем, что оценка терапии должна строиться только на данных, полученных аппаратно с помощью домашней урофлоуметрии, особенно в тех случаях, когда изменения емкости мочевого пузыря составляют величины в пределах 10-15%. Профиль мочеиспускания (процентное соотношение встречающихся объемов от 100 до 600 и более мл) в целом в группе выглядел следующим образом (рис. 1.). При анализе профиля мочеиспускания у больных нами установлены две отдельные подгруппы, которые отличались характером мочеиспускания. Так, если в первой подгруппе (8 пациенток), соотношение объемов в течение промежутка времени в 3 суток выделяло объемы 100-200 мл (41% всех мочеиспусканий), то во второй подгруппе (12 женщин) резко превалировали объемы в пределах до 100 мл (рис. 2.). Необходимо отметить, что при явном различии в микционных профилях, достоверных отличий в клинической картине расстройств мочеиспускания в обеих подгруппах не отмечено. Диапазоны объемов также не отличались: от 17 до 621 мл в первой подгруппе и от 5 до 584 мл во второй. По результатам домашней урофлоуметрии, оцененным с помощью Ливерпульской номограммы, можно отметить, что формально значения располагались в пределах нормы (исходно стремительных мочеиспусканий не более 20%). После проведения курса лечения, больным снова выдавали домашний урофлоуметр на 3 суток, заполнили таблицу оценки функции мочевого пузыря и регистрировали балл качества жизни. РЕЗУЛЬТАТЫ. При оценке полученных данных у больных нами установлено, что в целом произошло заметное снижение балла симптоматики - в среднем на 11,1 балла. В основном изменения коснулись пунктов оценки позыва, частоты императивных позывов и императивного недержания мочи. По результатам домашней урофлоуметрии также отмечен рост среднеэффективной емкости мочевого пузыря на 25% - со 121 мл до 152 мл (Рис. 3.). Можно было предположить, что динамика клинической картины жестко напрямую связана с показателем емкости мочевого пузыря, и соответственно с увеличением объема будет меняться и симптоматика. Нами проанализированы динамика симптомов и уродинамические изменения на фоне терапии отдельно в обеих подгруппах. Как выяснилось, прямой связи в этих явлениях нет. Так, например, в первой подгруппе достоверно емкость не увеличилась - с 205 до 211 мл, также не изменились и максимальные скорости потока мочи. Но клинические проявления ГАМП претерпели серьезную динамику, балл симптомов снизился с 22,5 до 6,25 произошло существенное улучшение клинической картины. Однако ни число мочеиспусканий, ни среднеэффективный объем не изменились. Значимые для больных изменения клинической картины затронули в основном пункты императивных позывов и императивного недержания мочи. Данный факт можно объяснить тем, что изначально у данной подгруппы имел место неполный синдром императивного мочеиспускания, львиную долю которого составляли именно эти симптомы. Улучшение органного кровообращения и блокада м-холинорецепторов спазмексом привели к тому, что у больных исчезло недержание мочи, а качество жизни значительно улучшилось, с 4,85 до 2 единиц (Рис.4.). Зависимость максимальной скорости потока мочи от выпущенного объема, рассчитанной по результатам домашней урофлоуметрии, существенно не изменилась, за исключением диапазона 400 и более мл, где отмечено некоторое снижение показателя. Основная линия зависимости объем-скорость по-прежнему проходила в области 90 центиля Ливерпульской номограммы. Во второй подгруппе уродинамические изменения более выражены. Они коснулись не только значений среднеэффективной емкости, которая относительно существенно увеличилась с 87 мл до 120 мл. На объемах свыше 300 мл нами отмечен выраженный подъем кривой, что говорит о частичном восстановлении и нормализации естественной зависимости объем-скорость, наблюдаемой у здоровых женщин. В этой подгруппе нельзя говорить о том, что уродинамика полностью восстановилась, так как среднеэффективная емкость мочевого пузыря по прежнему не соответствует нормальным значениям. Клиническая симптоматика в подгруппе также претерпела изменения, балл с 21,1 снизился до 12,5. Качество жизни улучшилось (с 5,2 до 4 единиц). Несмотря на относительно большие изменения среднеэффективной емкости (+ 38%), клинически улучшение менее значимо, чем в первой подгруппе. Практически недостоверно изменилось число мочеиспусканий в сутки. Это можно объяснить тем, что поллакиурия оказывается в данном случае обусловленной емкостью мочевого пузыря, а соответственно основа существования ГАМП в данной подгруппе сохранена. Проведение относительно короткого курса лечения оказывается недостаточным. Клинически все больные отметили улучшение, но только у 1 больной симптомы исчезли полностью. В остальных случаях произошло существенное или значимое для больных изменение состояния. У 7 больных из 20 нами зафиксировано уменьшение балла на 20 и более, что практически означает очень хороший эффект - полное исчезновение императивных позывов и императивного недержания мочи. Еще у 10 женщин, проходивших лечение, отмечена динамика в пределах 10 баллов - значительное улучшение симптоматики. Только в двух случаях снижение балла симптоматики было малозначимым - на 2 единицы. У этих пациенток динамика емкости мочевого пузыря была не выражена (исходный уровень в пределах 50 мл), что потребовало назначения длительного дополнительного медикаментозного лечения. Как видно из полученных данных, спазмекс в комбинации с альфаблокаторами достаточно эффективен при различных исходных значениях средней емкости мочевого пузыря и оказывает существенное влияние как на клиническую картину, так и на уродинамические показатели. Ни в одном случае не было необходимости в отмене препарата вследствие побочных эффектов, равно как не зафиксировано возникновение обструктивного мочеиспускания. ОБСУЖДЕНИЕ. На сегодняшний день по-прежнему остается открытым вопрос об оптимальной терапии больных с синдромом императивного мочеиспускания, так как неясным остается патогенез заболевания. Расстройства мочеиспускания у женщин, обусловленные в основном ГАМП, зачастую сопровождаются стрессовой инконтиненцией (смешанная форма недержания мочи). Снижение емкости мочевого пузыря весьма характерно для этого состояния, и невозможность осуществить нормальное мочеиспускание серьезно беспокоит больных. Проведение консервативной терапии в большинстве случаев помогает улучшить клиническое течение синдрома императивного мочеиспускания, но у части больных результаты лечения, к сожалению, более чем скромные, а иногда эффективность нулевая. Вполне обоснованно можно предположить, что именно нарушения органного кровообращения мочевого пузыря лежат в основе клинической картины и уродинамических расстройств, в результате наблюдается неэффективность фармакологической коррекции. Назначение спазмолитиков и м-холиноблокаторов на таком фоне нередко оказывается клинически неуспешным, формирует негативное отношение к м-холиноблокирующим препаратам у врача, а длительно существующий синдром приводит к изменению психики у больного. Исходя из вышеизложенного, можно сделать предположение о том, что для эффективного лечения синдрома императивного мочеиспускания необходимо не только блокировать рецепторный аппарат детрузора, но и улучшить кровообращение органов малого таза, тем самым изменить чувствительность пузыря к препаратам медиаторной терапии (снизить "атропинорезистентность"). В свою очередь улучшение гемодинамики и пузырного кровообращения способствует устранению ГАМП и параллельно восстанавливает сократительную способность мышцы мочевого пузыря, тем самым устраняет риск развития осложнений вследствие угнетающего миотропного действия холинолитика. Наше исследование клинически доказывает, что назначение средств медиаторной терапии, каким является препарат Спазмекс, вполне обоснованно проводить совместно с альфа1-адреноблокатором. Учитывая, что спазмекс обладает свойствами М-холинолитика и спазмолитика с миотропным действием, добавление в схему лечения сосудистых препаратов вполне обоснованно патогенетически, так как альфаблокаторы способствуют устранению гипоксии детрузора и соответственно как указывалось выше, клинической картины расстройств мочеиспускания. Комбинация спазмекс + теразозин предотвращает развитие обструктивного мочеиспускания, что позволяет назначать препараты на большие сроки лечения. ВЫВОДЫ. 1. Препарат Спазмекс, обладая спазмолитическим и м-холинолитическим действием, является эффективным средством для лечения синдрома императивного мочеиспускания и недержания мочи у женщин. 2. Назначение препарата при длительном применении в сочетании с альфа1адреноблокатором позволяет избежать развития обструктивного мочеиспускания. 3. Сочетание альфа-блокаторов и холинолитика оказывает действие на сенсорный компонент синдрома императивного мочеиспускания, что существенно улучшает клиническую картину и качество жизни у больных со смешанной формой инконтиненции. РЕЗЮМЕ. Для лечения недержания мочи у женщин с синдромом императивного мочеиспускания применен препарат Спазмекс (троспия хлорид), обладающий М-холинолитическим и миотропным спазмолитическим действием. Препарат назначался 20 женщинам в сочетании с альфа1-адреноблокаторами. Клиническая картина оценивалась с помощью оригинальной таблицы. Уродинамические изменения фиксировались с помощью домашнего урофлоуметра. На фоне лечения наблюдалось улучшение клинической картины через 4 недели от начала приема препаратов в среднем в 2 раза. Среднеэффективная емкость мочевого пузыря увеличилась на 25%. Спазмекс в сочетании с альфаблокатором (теразозином) хорошо переносился больными, случаев отмены, а также побочных и нежелательных явлений не отмечалось. УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ. 1. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. Consilium medicum. Том 5, №7, 2003. Стр. 405-411. 2. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. М. МедПрессИнформ., 2003., 160 с. 3. Steers, W.D. Overactive Bladder (OAB): What We Thought We Knew and What We Know Today. // UEA J. Urology, vol. 1, no. 4, July 2002., pp 3-10. 4. Mundy A. R., Stephenson T. P. // Urodynamics: Principles, Practice and Application / Eds A. R. Mundy, T. P. Stephenson, A. J. Wein. Edinburgh, 1984. Chapt. 21. - P. 212228. 5. Пушкарь Д.Ю., Щавелева О.Б. Спазмекс в лечении больных с гиперактивным мочевым пузырем. Урология. №4, 2003. Стр. 46-49. 6. Chancellor M., Blaivas J.G. // Practical NeuroUrology. Genitourinary complications in neurologic disease. 1995. p-285-290. 7. Данилов В.В., Вольных И.Ю. Некоторые аспекты клинической оценки форм недержания мочи у женщин. // Материалы 3 Дальневосточной региональной конференции. Владивосток, 2003. Стр. 176-186. 8. Pietzko A, Dimpfel W, Shwantes U et al. Eur Jour Clin Pharm 1994; 47: 337-43. 9. Madersbacher H, Stohrer M, Richter R et al. Br J Urol 1995 Apr; 75(4): 452-6. 10. Halaska M, Ralph G, Wiedemann A World J Urol 2003 May; 20(6): 392-9.