Ибинаева И.С. - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи ИБИНАЕВА ИНГА СУЛЕЙМАНОВНА НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЗРАБОТКИ АЛГОРИТМА ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ 14. 01. 01- Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Аполихина Инна Анатольевна Доктор медицинских наук, профессор Кирбасова Нина Петровна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Бурдули Георгий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Петрова Елена Дмитриевна Ведущая организация: ГУЗ «Московский областной исследовательский институт акушерства и гинекологии» научно- Защита диссертации состоится « » ___________ 2011 года в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России) (123473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а). Автореферат разослан « »______________2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Недержание мочи (НМ) у женщин приобретает в последние годы все большую актуальность. По данным эпидемиологических исследований, частота НМ составляет во Франции, Германии и Великобритании 41-44%, в Испании до 23%, в Швеции и Австралии до 34% (Hunskaar et al., 2004; Saxer S. et al., 2008). В России неконтролируемую потерю мочи отмечают 30% женщин крупных городов в возрасте 25-74 лет (Аполихина И.А., 2006). Стрессовое НМ составляет 51-77% от всех типов НМ, смешанное – от 11 до 39% и ургентное от 10 до 12% (Thom D., 1998). Международная Консультация по НМ (International Consultation on Incontinence (ICI) представила прогноз о распространенности НМ на ближайшие 20 лет (2008-2018гг). Так, в 2008 году 346 млн (8%) женщин в мире имели НМ: стрессовое – 136 млн (3%), ургентное – 49 млн (1%), смешанное – 53 млн (1%) и другие типы 108 млн (3%). К 2018 г. количество женщин, страдающих НМ, составит 421 млн (9%) (Kopp Z. et al., 2008). Эпидемиологические исследования указывают на увеличение частоты всех типов НМ в старших возрастных группах. Однако, процесс старения не является отдельно взятым фактором риска НМ. Увеличение частоты НМ обусловлено, прежде всего, возрастанием сопутствующих заболеваний, которые, в совокупности определяют факторы риска. По данным ВОЗ количество пожилых людей в 2005 году составляло 650 миллионов, а к 2050 году увеличится до 2 миллиардов (WHO, 2008). Соответственно, возрастет и общее количество женщин, страдающих НМ. Несмотря на наличие большого количества информации о современных методах диагностики и лечения НМ, практикующие врачи сталкиваются с трудностями как в постановке диагноза, так и в лечении. Более 30 % женщин при обращении за медицинской помощью не получают своевременной адекватной терапии. Обращаемость женщин к специалистам зависит от типа, тяжести, продолжительности НМ, возраста, общего состояния и отношения к медицинскому обслуживанию (Norton P. et al., 3 2006; Gasquent I. et al., 2006). Около 20% женщин с легкой степенью НМ не обращаются за медицинской помощью [Gasquent I. et al., 2006]. Для многих женщин с легкой и средней степенями тяжести потери мочи использование средств личной гигиены является наиболее приемлемым (Kinchen K.S. et al., 2003). К причинам, приводящим к низкой обращаемости, являются: восприятие самими женщинами НМ как нормального состояния организма и процесса старения, чувство стыда и смущение, отсутствие доверия к лечению, желание самостоятельно справиться с заболеванием (MacKay K. et al., 2001). В нашей стране НМ у женщин до недавнего времени относилось к числу заболеваний, которым уделяли недостаточно внимания. По данным анализа оказания высокотехнологичной медицинской помощи в НИИ Урологии Минздравсоцразвития России за 2006-2009 гг установлено, что 20% женщин, обратившихся за помощью по поводу НМ, имеют осложнения после ранее проведенного лечения по месту жительства, 80% были недостаточно обследованы, в 20-25% случаев пациенткам был поставлен ошибочный или неполный направительный диагноз, у 50-60% качество проведенных по месту жительства исследований было низким, что создавало необходимость их повторного проведения. Расходы, связанные с лечением НМ, имеют большую экономическую значимость как для здравоохранения, так и для самих пациентов. Расходы на лечение НМ подразделяются на прямые (консультации специалистов, медикаментозное и оперативное лечение, средства личной гигиены и др.), косвенные (больничный отпуск, прогулы на рабочем месте и т.д.) и нематериальные (снижение качества жизни) (Harding, C.K. et al., 2008). Таким образом, медико-социальная значимость проблемы НМ, обусловленная широкой распространенностью, прогнозируемым увеличением в ближайшем будущем, а также рост экономических затрат, делает процесс стандартизации тактики ведения больных с НМ актуальным. Цель исследования: Оптимизация тактики диагностических и лечебных мероприятий у женщин с различными типами недержания мочи 4 Задачи исследования: 1. Установить распространенность, степень тяжести и основные типы недержания мочи у женщин по обращаемости в связи с гинекологическими заболеваниями 2. Оценить обоснованность и эффективность поведенческой терапии (тренировка мышц тазового дна) в зависимости от типа недержания мочи у женщин 3. Изучить клиническую эффективность м-холиноблокатора (солифенацин) у женщин с ургентным недержанием мочи 4. Провести сравнительную оценку эффективности хирургической коррекции стрессового недержания мочи и смешанного недержания мочи с преобладанием стрессового компонента 5. Разработать алгоритм ведения больных с учетом степени доказательности рекомендаций Научная новизна Выявлена распространенность НМ среди женщин, обратившихся за медицинской помощью по поводу различных гинекологических заболеваний. Получены новые данные по типам НМ и степени их тяжести. Показано отрицательное влияние НМ на качество жизни и, в то же время, выявлена недостаточная информированность женщин о возможности лечения данного заболевания. Определена роль ТМТД при различных типах НМ, с/без сочетания с ООМТ; оценена клиническая эффективность м-холиноблокатора (солифенацин) с ургентным НМ и хирургической коррекции стрессового НМ и смешанного НМ с преобладанием стрессового компонента. На основании собственных данных и анализа мировой литературы научно обоснована и разработана тактика ведения женщин с различными типами НМ в сочетании с ООМТ. Практическая значимость Доказана необходимость использования анкет-опросников по НМ на приеме у врача акушера-гинеколога, что позволяет выявить женщин, не 5 предъявляющих жалобы на потерю мочи и способствует повышению качества и своевременности оказания медицинской помощи. Обосновано применение поведенческой терапии при различных типах НМ, показано снижение получаемого результата при наличии выраженных степеней НМ и сопутствующего ООМТ. Оценена эффективность использования м-холиноблокатора (Солифенацин) в лечении ургентного НМ, что значительно снизило симптомы ургентности, повысило удовлетворенность пациенток лечением. Определена роль слинговых операций при коррекции стрессового компонента НМ, как метода «первой линии» среди оперативных методов лечения, в связи с малой инвазивностью, высокой эффективностью и низкой частотой осложнений. Разработан и внедрен в практику алгоритм ведения пациенток с различными типами НМ, что позволило оптимизировать методы диагностики и лечения. Основные положения, выносимые на защиту 1. При легких степенях тяжести недержания мочи женщины, как правило, не обращаются за медицинской помощью, однако выраженные симптомы недержания мочи оказывают значительное негативное влияние на качество повседневной жизни женщин 2. Методом «первой линии» в лечении недержания мочи является поведенческая терапия, направленная на тренировку мышц тазового дна. Назначение упражнений Кегеля наиболее эффективно у пациенток с ослаблением мышц тазового дна, способных к изолированному сокращению данной группы мышц, наименее эффективно - при выраженных степенях недержания мочи и сопутствующем опущении органов малого таза. 3.Применение м-холиноблокатора (солифенацин) при симптомах гиперактивного мочевого пузыря позволяет уменьшить степень дискомфорта, частоту мочеиспускания, эпизодов ургентного недержания мочи и ургентных позывов. 4.Тяжелая степень недержания мочи, особенно при сопутствующем опущении органов малого таза, и неэффективность консервативного 6 лечения в течение 2-3 месяцев являются показанием к хирургическим методам коррекции (слинговые уретропексии в различных модификациях). Внедрение результатов работы в практику Тактика обследования и лечения женщин с различными типами НМ внедрена в практику научно-поликлинического отделения ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» МЗ и СР РФ. Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров кафедры акушерства, гинекологии, перинатологиии и репродуктологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, аспирантами и ординаторами. Личный вклад автора Автором проведен анкетированный опрос 542 женщин, обратившимся в ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» по поводу различных гинекологических заболеваний. 136 женщинам, указавшим на наличие симптомов потери мочи, проведено клиническое обследование и оказана медицинская помощь в условиях ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова». Проведено комплексное диагностическое обследование, включающее анкетирование и оценку дневников мочеиспускания, клинико- анамнестическое и гинекологическое обследование, определение тонуса мышц тазового дна, проведение функциональных проб, прокладочного теста и определение объема остаточной мочи. Проведено лечение пациенток согласно разработанному алгоритму. Апробация диссертационной работы Основные положения и результаты работы доложены на: 2-ом региональном научном форуме «Мать и Дитя» (г. Сочи, 2008); 4-ом съезде акушеров-гинекологов России (г. Москва, 2008); X Юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (г. Москва, 2009); юбилейной конференции «30 лет Факультета послевузовского профессионального образования врачей» ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва, 2009); IV международном конгрессе по репродуктивной медицине (г. Москва, 2009); ICS/UIGA (Toronto, 2010). 7 Работа обсуждена на заседании апробационной комиссии кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО врачей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (28 декабря 2010 года). Публикации По основным результатам проведенного диссертационного исследования опубликованы 12 научных работ, в том числе 3 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации Диссертация имеет традиционную структуру и состоит из введения, обзора литературы, главы «материал и методы исследования», шести глав собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа изложена на 150 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 32 рисунками. Библиография включает 226 источников, в том числе 98 отечественных и 128 зарубежных авторов. В приложении представлены дневник мочеиспускания и анкета для оценки симптомов НМ и их влияния на качество жизни. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Проведен анкетированный опрос 542 женщин по мере обращаемости в ФГУ «НЦ АГ и П им. акад. В.И. Кулакова» по поводу различных гинекологических заболеваний. Для опроса использовалась валидная анкета International Consultation on Incontinence Questionnaire - Urinary Incontinence Short Form (ICIQ-SF), составленная ICI и рекомендуемая для исследования НМ. Анкета включает сведения о возрасте, позволяет определить частоту и объем теряемой мочи, влияние НМ на качество повседневной жизни, а также предварительно определить тип НМ. Всем женщинам, участвующим в опросе и указавшим симптомы потери мочи (n=138) проведено клиническое обследование и оказана медицинская помощь в условиях ФГУ «НЦ АГ и П им. акад. В.И. Кулакова». 8 Методы исследования: 1. Клинические методы обследования: сбор анамнеза, регистрация ритма суточного мочеиспускания и объема выделяемой мочи с помощью дневников мочеиспускания, измерение роста и веса пациенток, определение индекса массы тела по Brey, влагалищное исследование, кашлевая проба и проба Вальсальвы. 2. Определение объема остаточной мочи. 3. Общий анализ мочи. В ходе исследования диагностированы следующие типы НМ, степени их тяжести в сочетании с опущением органов малого таза (ООМТ) (табл.1): Таблица 1 Степень опущения органов малого таза у пациенток при различных типах НМ 0 степень I степень II степень III степень IV степень абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % 26 7 26,9 10 38,5 6 23,1 3 11,5 0 0 Стрессовый тип, средняя степень 32 5 15,6 7 21,9 14 43,8 5 15,6 1 3,1 Стрессовый тип, тяжелая степень 13 2 15,4 3 23,1 3 23,1 4 30,7 1 7,7 Ургентный 28 15 53,6 4 14,3 6 21,4 3 10,7 0 0 Смешанный 39 19 48,7 5 12,8 8 20,5 6 15,4 1 2,6 Всего 138 48 34,8 29 21,1 37 26,8 21 15,2 3 2,2 Типы НМ/ степень тяжести n Стрессовый тип, легкая степень Тренировка мышц тазового дна (ТМТД) проведена по методике Кегеля 105 пациенткам со следующими диагнозами: стрессовый тип НМ легкой степени тяжести без/с ООМТ I и II степени, стрессовый тип НМ средней степени тяжести без/с ОООТ I и II степени, ургентный тип НМ без/с ООМТ I и II степени, смешанный тип НМ без/с ООМТ I и II степени. Система ТМТД включала укрепление периуретральных и перивагинальных мышц, анального сфинктера без подключения мышц живота, ягодиц и внутренней поверхности бедра в режиме многократного повторения, т.е. несколько видов сокращений различной длительности, которые постепенно увеличивались: от 2 до 5 сек, от 10 до 15 сек и от 30 сек до 2 мин. Пациентки выполняли по 10–30 сокращений 3 раза в сутки. В дальнейшем 9 выполнение «функциональных» упражнений предполагалось не только в расслабленном состоянии, но и в состоянии физического напряжения и ситуациях, провоцирующих НМ: при чихании, прыжках, беге. Лечение ургентного рандомизированное, типа двойное НМ входило слепое и в проспективное плацебо-контролируемое исследование с возрастающей дозой солифенацина у пациенток с симптомами гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) сроком от 3 и более месяцев. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации (1996 г) и GCP (Good Clinical Practice). Исследование продолжалось 18 недель и состояло из 5 визитов пациенток. В исследовании приняли участие 48 женщин в возрасте от 47 до 69 лет (средний возраст - 61±0,5) с учетом перечисленных ниже критериев включения и исключения. Критерии включения пациенток в исследование: 1. Женщины ≥ 18 лет. 2. Подписанное информированное согласие. 3. Возможность правильно вести дневник мочеиспусканий. 4. Наличие симптомов ГМП (учащенное мочеиспускание, ургентность с или без потери мочи) в течение 3 месяцев или более. 5. Наличие 3-х ургентных позывов с потерей мочи или без нее в течение последних 3 дней. Критерии исключения из исследования: 1. Беременные женщины или женщины, планирующие беременность во время исследования, а также женщины детородного возраста, ведущие активную половую жизнь без современных методов контрацепции, кормящие. 2. Клинически значимая обструкция мочевыводящих путей. 3. Значительный объем остаточной мочи ( >200мл). 4. Смешанное недержание мочи с преобладанием стрессового компонента. 10 5. Использование постоянного катетера или периодически применяемая самостоятельная катетеризация. 6. Инфекции мочевых путей, интерстициальный цистит, камни мочевого пузыря, предшествующая лучевая терапия органов малого таза, перенесенное или имеющееся в настоящее время злокачественное заболевание органов малого таза. 7. Гиперчувствительность к солифенацину, закрытоугольная глаукома, миастения, недостаточность (≥30мл/мин), некомпенсированная выраженная умеренная или почечная выраженная печеночная недостаточность, мегаколон, потребность в диализе, применение в качестве сопутствующей терапии ингибитора CYP3A4, например, кетоконазола. 8. Немедикаментозное лечение ГМП, включая тренировку мочевого пузыря. Тренировка мышц тазового дна, в том числе в режиме обратной биологической связи, допускались, если были начаты не менее, чем за четыре недели до начала исследования и продолжены на протяжении всего лечения. Применение электростимуляции независимо от сроков проведения. 9. Применение препаратов, предназначенных для лечения недержания мочи и препараты. 10. Диабетическая нейропатия. Женщины заполняли дневники мочеиспусканий в течение 3 дней накануне второго визита. По данным дневников были изучены критерии включения и исключения перед введением в исследование и первой рандомизацией. Критерии включения при первой рандомизации: 1. 3 эпизода ургентности с потерей мочи или без нее по шкале Patient Perception of Intensity of Urgency Scale (PPIUS) степень 3 или 4. 2. Частота мочеиспусканий ≥8 за 24 часа. Критерий исключения при первой рандомизации: 11 1. Пациентки, не заполнившие дневники мочеиспускания. Пациентки, соответствующие всем критериям отбора, были рандомизированы и получили препарат в соотношении 3:1 (солифенацин 5 мг и плацебо) сроком на 8 недель. После 8 недельного слепого приема препарата женщинам была предоставлена возможность увеличить дозу или продолжать принимать первоначальную дозу препарата. Пациентки, желающие увеличить дозу препарата, были подвергнуты второй рандомизации в соотношении 1:1. Во время визитов пациенткам выдавали дневник регистрации мочеиспусканий. С исходной ( 0 ) по 1 неделю исследования пациентки заполняли дневник мочеиспусканий в течение 7 дней. На последующих неделях (8, 12 и 16) дневник заполнялся в течение 3-х дней накануне планируемого визита. В дневниках фиксировали время мочеиспускания, эпизоды недержания, ургентность и степень их выраженности по шкале PPIUS. Эффективность лечения оценивали сравнением данных дневников мочеиспускания на 0, 1, 8, 12 и 16 неделях. Критериями оценки эффективности лечения являлись средние значения изменений данных дневников мочеиспускания до и после лечения. Кроме того, эффективность лечения оценивали в динамике по данным дневников: состояние мочевого пузыря - Patient Perception of Bladder Condition, визуальная аналоговая шкала оценки степени дискомфорта из-за симптомов ургентности - Urgency Bother Visual Analogue Scale и визуальная аналоговая шкала оценки степени удовлетворенности препаратом - Treatment Satisfaction Visual Analog Scale. По данным дневника мочеиспускания в течение 7 дней оценивали время наступления терапевтического эффекта по изменению количества мочеиспусканий, эпизодов НМ, количества эпизодов ургентности и степени их выраженности. Безопасность и переносимость препарата оценивали по частоте и силе проявления побочных эффектов. Физикальное обследование пациенток и объем остаточной мочи определяли в начале и в конце исследования. 12 Оперативное лечение провели 72 (52,2%) пациенткам с НМ: 41 (29,7%) – со стрессовым типом, 31 (22,5%) – со смешанным. Из них 11 (7,4%) женщинам была показана хирургическая коррекция стрессового компонента НМ сразу после обследования, в связи с выявлением стрессового типа НМ тяжелой степени с ООМТ III и IV степени и смешанного типа НМ тяжелой степени с ООМТ III и IV степени. Для оперативного лечения была отобрана 61 (45%) пациентка с отсутствием эффекта от проводимого консервативного лечения: 32 (21,5%) – со стрессовым НМ, и 28 (18,8%) со смешанным НМ. В качестве оперативного лечения проводились слинговые уретропексии в различных модификациях (ТVT, ТVT-О, Сочетанные TOT). оперативные вмешательства, направленные на устранение стрессового компонента НМ и коррекцию опущения органов малого таза, были проведены 61 (40,9%) пациенткам. Все расчеты персональном по статистическому анализу производились на компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. Средние значения показателей изучаемых групп обозначены как «Х», стандартная ошибка средней–«м». Статистически значимыми считались отличия при p<0,05 (95%-й уровень значимости), p<0,01, p<0,001 (99%-й уровень значимости). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анкетированный опрос показал, что около 25% респонденток, обратившихся с различными гинекологическими заболеваниями, имеют скрытые симптомы НМ. Для сравнения: во Франции при опросе женщин с помощью анкеты ICIQ-SF на амбулаторно-поликлиническом уровне НМ как скрытая проблема обозначена у 60% женщин (Lasserre A. et al., 2009). В Турции при выявлении НМ с помощью анкеты ICIQ-SF на приеме у врача гинеколога и уролога более половины женщин (53%) не считали, что НМ причиняет им беспокойство и только 12% обращались ранее за медицинской помощью. Около 20% женщин с легкой и средней степенями тяжести НМ не обращаются за медицинской помощью (Gasquent I. et al., 13 2006). По нашим данным легкую и среднюю степень тяжести НМ имели 16,1% из всех участвующих в опросе. В структуре женского НМ стрессовый тип преобладает во всех возрастных группах (52,6%): 11 (100%) - 18 – 29 лет, 9 (52,9%) – 30 – 39 лет, 9 (50,0%) 40 – 49 лет, 16 (48,5%) 50 – 59 лет и 11 (42,3%) старше 60 лет. Ургентное НМ женщин уменьшается с возрастом (16,3%): 0 - 18 – 29 лет, 4 (23,5%) – 30 – 39 лет, 4 (22,2%) 40 – 49 лет, 5 (15,1%) 50 – 59 лет и 4 (15,4%) старше 60 лет. Частота смешанного НМ увеличивается с возрастом (26,7%): 0 - 18 – 29 лет, 3 (17,6%) – 30 – 39 лет, 4 (22,2%) 40 – 49 лет, 12 (36,4%) 50 – 59 лет и 9 (34,6%) старше 60 лет. Это происходит за счет уменьшения ургентного НМ и присоединения к нему стрессового компонента. Превалирование стрессового типа в структуре женского НМ отмечал еще в 1914 году Ховард Келли; по данным современных зарубежных исследований, стрессовый тип составляет примерно половину случаев НМ (Zhu L. et al., 2008; Minassian V.A. et al., 2008). Показано, что симптомы НМ существенно снижают качество жизни. По мнению Ushiroyama et al. (1999) наиболее выраженное отрицательное влияние на качество жизни женщин оказывает ургентное НМ, однако по нашим данным, смешанное НМ оказывает значительное негативное влияние на качество жизни, относительно стрессового и ургентного (рис 1). % 70 Незначительно влияет (1 – 3 баллов) 60 50 Умеренно влияет (4 – 6 баллов) 40 30 Значительно влияет (7 – 9 баллов) 20 10 Сильно влияет (10 балла) 0 стрессовый смешанный ургентный другие виды Рис 1. Влияние различных типов НМ у женщин на качество жизни. О сильном влиянии на качество повседневной жизни женщин выраженных симптомов НМ (частота и количество теряемой мочи) свидетельствует проведенный нами корреляционный анализ, где была 14 получена прямая зависимость между ответами на 3 и 5 вопросы (r=0,81 p<0,001), а также ответами на 4 и 5 вопросы (r=0,74 p<0,001). Об этом свидетельствуют и японские ученые (Momokazu Gotoh et al., 2009). Методом «первой линии» в лечении НМ считается поведенческая терапия (Morkved S., 2002). Общепризнанным является методика Кегеля (Hay-Smith E. et al., 2001). Рекомендуемые упражнения Кегеля направлены на восстановление тонуса мышц тазового дна, коррекцию замыкательной функции уретровезикальных физиологического наполнения сфинктеров и и восстановление опорожнения мочевого фаз пузыря, способствуют улучшению кровообращения в органах малого таза (Pantazis & Freeman 2006). По некоторым данным (Bernier & Sims, 2009) эффективность лечения НМ с помощью ТМТД составляет от 44 до 70%. При стрессовом НМ положительный эффект после 3-х месячной ТМТД мы отметили у 66,7% женщин, из них 39,6% констатировали «улучшение» и 27,1% - «значительное улучшение». Женщины со стрессовым НМ средней степени тяжести и наличием ООМТ отмечают положительный эффект значительно реже (рис.2). Аналогичные положительные результаты ТМТД были описаны рядом авторов (Шакиров Ф.З., 2001; Pantazis & Freeman, 2006). Регулярное проведение тренировок приводит к значительному уменьшению частоты и степени тяжести потери мочи (Bernier & Sims, 2009). По мнению Janssen (2001), положительный эффект может сохраняться до 9 месяцев после завершения тренировок. С тре ссовое НМ ле гкой сте пе ни тяже сти бе з О О МТ С тре ссовое НМ ле гкой сте пе ни тяже сти с О О МТ I сте пе ни 57,1 42,9 не т 10 С тре ссовое НМ ле гкой сте пе ни тяже сти с О О МТ II сте пе ни 50 40 40 С тре ссовое НМ сре дне й сте пе ни тяже сти бе з О О МТ 40 60 С тре ссовое НМ сре дне й сте пе ни тяже сти с О О МТ I сте пе ни 42,6 33,3 0% 20% 14,3 7,1 39,6 40% значите ль ное улучше ние 28,6 78,6 Все го улучше ние 40 28,6 С тре ссовое НМ сре дне й сте пе ни тяже сти с О О МТ II сте пе ни 20 60% 27,1 80% 100% Рис. 2. Эффективность лечения женщин со стрессовым НМ в зависимости от степени ООМТ через 3 месяца с помощью тренировки мышц тазового дна 15 Нами установлено, что более трети женщин не способны к волевому сокращению мышц тазового дна даже после тренировок, аналогичные данные приводят другие авторы (Hay-Smith E. et al., 2001). Несколько менее эффективной ТМТД была при ургентном (рис.3) и при смешанном НМ (рис.4). В обоих случаях наиболее эффективной ТМТД оказалась у женщин с НМ без ООМТ. Урге нтное НМ бе з О О МТ 58,3 Урге нтное НМ с О О МТ I сте пе ни 25 50 нет 16,7 25 25 улучшение Урге нтное НМ с О О МТ II сте пе ни 83,3 Все го 16,7 63,6 0% 20% 22,7 40% 60% 13,6 80% значительное улучшение 100% Рис.3. Эффективность лечения женщин с ургентным НМ в зависимости от степени ООМТ через 3 месяца с помощью тренировки мышц тазового дна. Смешанное НМ без ООМТ 47,1 Смешанное НМ с ООМТ I степени 29,4 60 23,5 20 нет 20 улучшение Смешанное НМ с ООМТ II степени 87,5 Всего 12,5 60 0% 23,3 20% 40% 60% значительное улучшение 16,7 80% 100% Рис.4. Эффективность лечения женщин со смешанным НМ в зависимости от степени ООМТ через 3 месяца с помощью тренировки мышц тазового дна. Следовательно, назначение упражнений Кегеля наиболее показано пациенткам с ослаблением мышц тазового дна, способным к изолированному сокращению данной группы мышц. Неблагоприятными факторами при ТМТД следует считать выраженные степени НМ и сопутствующие ООМТ – в этом случае независимо от типа НМ эффективность лечения значительно снижается. Рандомизированное исследование. На сегодняшний день для лечения женщин с ГМП активно применяются м-холиноблокаторы. Общепризнанным является то, что ключевым симптомом ГМП является ургентность (Abrams P., 2002). Ургентность ведет к повышению частоты 16 мочеиспусканий и уменьшению интервала между мочеиспусканиями, что в свою очередь приводит к ургентному НМ, уменьшению объема мочи при мочеиспусканиях и никтурии (Chapple C.R., 2005). Следовательно, лечение, направленное на коррекцию ургентности, приводит к уменьшению остальных симптомов ГМП. Сравнительный анализ средних значений данных дневников мочеиспускания в конце исследования (16 неделя) относительно исходных данных показал наибольшую разницу в группе солифенацин 5/10 мг по сравнению с группой плацебо (рис. 5). В исследовании, проведенном Botros S. (2005), отмечалось значительное уменьшение числа ургентных позывов (p<0,001) и удлинение эпизодов между мочеиспусканиями (p=0,008). В исследовании, проведенном с целью сравнения эффекта от 5 мг, 10 мг солифенацина и плацебо среднее сокращение числа эпизодов ургентности через 12 недель составило: солифенацин 5 мг – 1,45, солифенацин 10 мг – 1,52 и плацебо – 0,89 (p<0,001) (Aslan G., 2005). В другом рандомизированном исследовании (Bombieri L., 2003) с целью сравнения эффективности лечения Солифенацином в дозе 5 мг, 10 мг и плацебо в лечении симптомов ГМП было продемонстрировано значительное снижение тяжелых степеней ургентности (p<0,001). Солифенацин 5/10 мг Плацебо Среднее значение разницы данных дневников мочеиспускания 3 2,5 2,4 2 2 1,9 1,6 1,5 1,4 1,3 1,5 1,5 1,2 1,1 1 0,6 0,4 0,5 0 PPIUS 3+4 PPIUS 1-4 PPIUS 0-4 Кол-во эпизодов Кол-во эпизодов Кол-во эпизодов моче испусканий не де рж ания импе ративных позывов Рис. 5. Данные средних значений дневников мочеиспусканий в конце лечения (16 неделя) относительно исходных данных (0 неделя). Через 16 недель улучшение состояния по оценкам степени дискомфорта из-за симптомов ГМП отметили в группе солифенацин 5/10 мг 60% пациенток, в группе плацебо – 25%, степень удовлетворенности 17 препаратом в группе солифенацин 5/10 мг – 70%, в группе плацебо – 25%, состояние мочевого пузыря в группе солифенацин 5/10 мг – 40%, в группе плацебо – 25% (рис. 6). Bombieri L., Freeman R.M. (2003) также продемонстрировали увеличение степени оценки удовлетворенности лечением и препаратом (p<0,001). Солифенацин 5/10 мг % 80 Плацебо 70% 70 60% 60 50 40% 40 25% 30 25% 25% 20 10 0 Оценка степени дискомфорта из-за симптомов Оценка степени удовлетворенности пре пара том Оценка состояния мочевого пузыря Рис. 6. Динамика изменений средних значений оценки степени дискомфорта, степени удовлетворенности лечением и состояния мочевого пузыря в конце лечения (16 неделя). Оценить наступление терапевтического эффекта нам позволил 7дневный дневник регистрации мочеиспускания. О наступлении эффекта на 3-й день приема препарата можно судить по изменениям среднего количества эпизодов потери мочи (солифенацин 5/10 – 10%, плацебо - 0) и среднего количества ургентности (солифенацин 5/10 – 15%, плацебо – 0). На первой неделе лечения изменения средних значений всех данных дневников мочеиспускания значительно больше в группе солифенацин 5/10 мг, чем в группе плацебо. После 8-недельного приема препарата изъявили желание в увеличении дозы препарата все пациентки группы плацебо и только 4 пациентки в группе солифенацин. Эти данные согласуются с ранее проведенным многоцентровым исследованием STAR, в котором половина пациентов, получавших солифенацин 5 мг или толтеродин 4 мг, на 4 неделе исследования просили увеличить дозу препарата (Chapple C.R. et al,.2005). В нашем исследовании так же, как и в исследовании STAR, пациентки были заранее проинформированы о возможности увеличения дозы препарата с 5 до 10 мг в сутки. В обычной же практике, иногда пациенты при неэффективности 5 мг солифенацина не знают о возможности увеличения 18 дозы до 10 мг в сутки, поэтому могут самостоятельно прекратить дальнейшее лечение. По данным Schagen van Leeuwen J.H. (2006) из 4450 пациентов с симптомами ГПМ, принимавших солифенацин в дозе 5 мг, 21% при неэффективности препарата отказались от дальнейшего лечения. Таким образом, проведенное нами исследование показало, что солифенацин значительно снижает все степени выраженности ургентных позывов в конце лечения, по сравнению с плацебо. Пациентки, принимавшие солифенацин, отметили значительное улучшение состояния по оценкам степени дискомфорта из-за симптомов ГМП, удовлетворенности препаратом и состояния мочевого пузыря, по сравнению с группой плацебо. У женщин на фоне солифенацина отмечалось значительное уменьшение частоты мочеиспускания, эпизодов ургентного НМ и ургентных позывов. В случае неэффективности консервативного лечения НМ в течение 23 месяцев переходят к хирургическим методам коррекции (Waetjen et al., 2003). Около 11% женщин с нарушением функции органов малого таза требуется хирургическая коррекция (Bradley, 2007). Целью хирургического лечения является создание препятствия для непроизвольной утечки мочи, но при этом сохранение произвольного и полноценного опорожнения мочевого пузыря (Rovner & Wein, 2004). Однако оперативное лечение имеет ряд осложнений, таких как: рецидив заболевания, ургентность de novo, свищи, ООМТ и др. (McCool & Durain, 2004; Rovner Wein, 2004). В настоящее время слинговые операции в различных модификациях используются для хирургической коррекции стрессового компонента НМ. По данным различных авторов эффективность слинговых операций составляет 86% (Ward & Hilton, 2008). Показанием к оперативному лечению является тяжелая степень НМ и НМ с сопутствующим ООМТ выраженных степеней тяжести (Meschia, 2004). На основании оценки эффективности хирургического лечения, проведенного нами, можно заключить, что 90% пациенток были удовлетворены результатами в течение 6 месяцев после операции. Количество положительных ответов через 3 года после операции снизилось 19 до 70% (стрессовое НМ) и до 72% (смешанное НМ) (рис. 7-8). Статистически значимых различий между группами со стрессовым и смешанным НМ не отмечено. При этом частичный эффект операции отметили лишь 4 пациентки (стрессовое НМ – 1 пациентка, смешанное НМ– 3 пациентки), что было связано с появлением у них симптомов ургентности. Biggs GY. оценивал эффективность TVT-O у женщин с НМ через 3 месяца с помощью опросника PGI-I : положительный результат наблюдался у 80% пациенток. 89,2 90 % отсутствует НМ (0 балла) 75,7 80 70 легкая степень (1-5 баллов) 60 48,6 50 40,5 40 средняя степень (13-18 баллов) 30 20 16,2 10,8 8,1 10 5,4 2,7 2,7 очень тяжелая степень (19-21) 0 до операции через 6 месяцев через 36 месяцев Рис.7. Степень тяжести НМ до и после оперативного лечения пациенток со стрессовым НМ (в баллах). 89,3 % 90 80 отсутствует НМ (0 балла) 71,4 70 60 легкая степень (1-5 баллов) 50 50 39,3 40 средняя степень (13-18 баллов) 30 20 14,3 10,7 10 7,1 3,6 7,1 7,1 0 до операции через 6 месяцев очень тяжелая степень (19-21) через 36 месяцев Рис.8. Степень тяжести НМ до и после оперативного лечения пациенток со смешанным НМ (в баллах). Качество жизни пациенток со стрессовым и смешанным НМ максимально улучшилось после оперативного вмешательства через 6 месяцев (рис. 9-10). Статистически значимых различий между группами со стрессовым и смешанным НМ не отмечено. Снижение общего количества баллов после операции через 36 месяцев обусловлено рецидивами НМ. Некоторые авторы после 5-6 летнего наблюдения отметили улучшение качества жизни у 78% женщин (Deffieux et al., 2007; Ward & Hilton, 2008). 20 Sero Andonian (2007) при изучении эффективности слинговых операций с помощью анкеты ICIQ-SF отметил, что до лечения общий балл составлял 14,4 балла, через 6 месяцев после лечения 3,7 балла (p<0,001). % 89,2 90 отсутствует влияние (0 балла) 75,7 80 70 незначительно влияет (1-3 баллов) 55,8 60 50 умеренно влияет (4-6 баллов) 36,3 40 30 значительно влияет (7-9 баллов) 9,2 20 2,7 10 2,7 0,9 0 5,4 3,8 до операции через 6 месяцев 2,7 2,7 сильно влияет (10 балла) через 36 месяцев Рис. 9. Влияние на качество повседневной жизни пациенток со стрессовым НМ до и после оперативного лечения (в баллах). % 89,3 90 80 67,4 70 60 отсутствует влияние (0 балла) 71,4 незначительно влияет (1-3 баллов) 51,3 50 умеренно влияет (4-6 баллов) 40 30 значительно влияет (7-9 баллов) 20 10 3,1 8 7,1 10,2 6,8 8,2 7,1 3,6 0 до операции через 6 месяцев сильно влияет (10 балла) через 36 месяцев Рис. 10. Влияние на качество повседневной жизни пациенток со смешанным НМ до и после оперативного лечения (в баллах). ВЫВОДЫ 1. Частота недержания мочи у женщин обратившихся в ФГУ «НЦ АГиП», составляет 25%, из них 16,1% имеют легкую и среднюю степень тяжести НМ. Корреляционный анализ свидетельствует о значительном влиянии выраженных симптомов НМ (частота и количество теряемой мочи) на качество повседневной жизни женщин (r=0,81 p<0,001 и r=0,74 p<0,001). Стрессовый тип преобладает во всех возрастных группах (в среднем-51,5%), ургентное НМ уменьшается с возрастом (20,2%), частота смешанного НМ увеличивается с возрастом (28,3%). 2. Лечение методом тренировки мышц тазового дна эффективно при стрессовым НМ у 66,7% женщин, при смешанном – у 40%, при ургентному 36,3%. Поведенческая терапия не показана при тяжелой степени стрессового НМ, а также при наличии сопутствующего опущения органов малого таза II степени тяжести. 21 Применение 3. солифенацина для купирования симптомов гиперактивного мочевого пузяря приводит к значительному снижению степени выраженности ургентных позывов у 80% пациенток. Снижение степени дискомфорта из-за симптомов ГМП отметили 60% пациенток, удовлетворенность препаратом - 70%, улучшение оценки состояния мочевого пузыря - 40%. Показанием к оперативному лечению является тяжелая степень 4. тяжести НМ, а также отсутствие эффекта от консервативного лечения. Через 6 месяцев после операции 90% пациенток были удовлетворены результатами лечения, через 3 года количество положительных ответов снизилось до 72-75%. Статистически значимых различий между группами со стрессовым и смешанным НМ не отмечено. Ведение женщин с НМ в соответствии с разработанным алгоритмом 5. позволяет оптимизировать объем диагностических и лечебных услуг по клиническим моделям НМ, сократить время и улучшить результаты лечения, сосредоточить квалифицированные кадры, необходимое оборудование и финансовые ресурсы в лечебных учреждениях. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. На амбулаторном врачебном приеме по поводу различных гинекологических заболеваний целесообразно использование анкет – опросников по НМ, что позволяет своевременно выявлять женщин со скрытой проблемой НМ. 2. Поведенческая терапия (тренировка мышц тазового дна) является эффективной у женщин с легкой и средней степенями тяжести НМ без/или с опущением органов малого таза I-II степени. Необходимо учитывать, что более трети женщин не способны к волевому сокращению мышц тазового дна даже после тренировок. 3. Лечение солифенацином у женщин с ГМП следует начинать с 5 мг и увеличивать дозу при нарастании степени тяжести симптомов ГМП. 4. Для хирургической коррекции стрессового компонента НМ показаны слинговые уретропексии в различных модификациях (ТVT, ТVT-О, TOT). 5. При выборе тактики ведения женщин с НМ необходимо учитывать тип 22 НМ, степень его тяжести и наличие сопутствующей патологии, прежде всего-опущения органов малого таза. Алгоритм ведения женщин со стрессовым недержанием мочи 1. Клинические методы обследования: обследования: сбор анамнеза, анамнеза, дневники Мочеиспускания, Мочеиспускания, определение индекса массы тела по Brey влагалищное исследование, исследование, кашлевая проба и проба Вальсальвы 3. Определение объема остаточной мочи ( PVR) PVR) 4. Общий анализ мочи легкая и средняя степени без/ без/с ООМТ I-II степени легкая и средняя степени с ООМТ IIIIII-IV степени тяжелая степень без/ без/с ООМТ Консервативное лечение (поведенческая терапия + Медикаментозная терапия) Без эффекта КУДИ (урофлуометрия, цистометрия, профилометрия, электромиография) Хирургическая коррекция (слинговые операции + коррекция опущения органов малого таза) Продолжение Рис. 13. Алгоритм ведения женщин со стрессовым НМ Алгоритм ведения женщин со смешанным недержанием мочи 1. Клинические методы обследования: сбор анамнеза, дневники Мочеиспускания, определение индекса массы тела по Brey влагалищное исследование, кашлевая проба и проба Вальсальвы 3. Определение объема остаточной мочи (PVR) 4. Общий анализ мочи без/с ООМТ I-II степени с ООМТ III-IV степени Консервативное лечение (поведенческая терапия + Медикаментозная терапия) Без эффекта КУДИ (урофлуометрия, цистометрия, профилометрия, электромиография) Продолжение Хирургическая коррекция (слинговые операции + коррекция опущения органов малого таза) Рис. 14. Алгоритм ведения женщин со смешанным НМ. 23 Алгоритм ведения женщин с ургентным недержанием мочи 1. Клинические методы обследования: сбор анамнеза, дневники Мочеиспускания, определение индекса массы тела по Brey влагалищное исследование, кашлевая проба и проба Вальсальвы 3. Определение объема остаточной мочи (PVR) 4. Общий анализ мочи Консервативное лечение (поведенческая терапия + медикаментозная терапия) Без эффекта КУДИ (урофлуометрия, цистометрия, профилометрия, электромиография) Продолжение Хирургическая коррекция Рис. 15. Алгоритм ведения женщин с ургентным НМ. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Аполихина И.А., Ибинаева И.С., Железнякова А.И. Применение м- холиноблокаторов для лечения женщин с разными типами недержания мочи // Гинекология. –2008. –№ 1. – с. 52-55. 2. Аполихина И.А., Ибинаева И.С., Железнякова А.И., Саидова А.С. Возможности применения м-холиноблокаторов в лечении женщин с недержанием мочи // Мать и дитя: Материалы 2-го Рег. научного форума «Мать и дитя». – Сочи, 2008. –С. 122. 3. Аполихина И.А., Ибинаева И.С., Саидова А.С., Железнякова А.И. Особенности тактики ведения женщин с недержанием мочи в амбулаторно-поликлинических условиях // Материалы 4 съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – с. 305-306. 4. Аполихина И.А., Саидова А.С., Балан В.Е., Ибинаева И.С., Железнякова А.И. Эффективность периуретрального применения объемобразующего средства «уродекс» при недержании мочи у женщин // Материалы 4 съезда акушеровгинекологов России. – М., 2008. с. 305. 5. Аполихина И.А., Стандартизация Ибинаева И.С., диагностических Железнякова подходов к А.И., Саидова ведению А.С. женщин с 24 различными типами недержания мочи // Журнал «Акушерство и гинекология». - 2009. - №1. – с. 67-71. 6. Адамян Л.В.. Аполихина И.А., Ибинаева И.С., Железнякова А.И.,Козаченко И.Ф. Сексуальная функция женщин после хирургической коррекции стрессового недержания мочи // Материалы X Юбилейного всероссийского научного форума «Мать и Дитя», М., 2009, - с. 245-246. 7. Аполихина И.А., Ибинаева И.С., Кирбасова Н.П. Особенности тактики ведения женщин с различными типами недержанием мочи в амбулаторно- поликлинических условиях // Материалы К Юбилейной конференции «30 лет Факультета послевузовского профессионального образования вра чей» " ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, М., 2009. - с. 184. 8. Аполихина И.А., Ибинаева И.С., Кирбасова Н.П., Саидова А.С., Железнякова А.И., Козаченко И.Ф. Технология разработки моделей женщин с различными типами недержания мочи // Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине. «Проблемы репродукции», специальный выпуск. - М., 2010. - с. 167. 9. Аполихина И.А., Железнякова А.И., Ибинаева И.С., Саидова А.С. Влияние экстракорпоральной магнитной стимуляции на качество жизни женщин со стрессовым недержанием мочи // Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине. «Проблемы репродукции», специальный выпуск. - М., 2010. - с. 183-184. 10. Аполихина И.А., Железнякова А.И., Ибинаева И.С. Возможности консервативного лечения женщин со стрессовым недержанием мочи // Журнал «Акушерство и гинекология», 2010. - №2. – с.17-20. 11. Аполихина И.А., Ибинаева И.С., Махмеджанова Ф.Н., Сухих Г.Т. Применение анкеты-опросника ICIQ-SF в гинекологической практике // Материалы конгресса Международного общества, занимающегося проблемами недержания мочи, и Международной ассоциации урогинеколого. – Торонто, Канада, 2010. №657. 12. Аполихина И.А., Кирбасова Н.П., Ибинаева И.С., Железнякова А.И. Технология разработки моделей пациентов протокола ведения больных женщин, страдающих различными типами недержания мочи // Журнал «Проблемы стандартизации в здравоохранении», 2010. №1-2. – с.48-52. 25