Ambasada Republiki Uzbekistan w Warszawie Miejsce na Foto Визовое заявление Kwestionariusz wizowy 1. Фамилия (латинскими буквами) Nazwisko (po łacinie) 2. Имя (латинскими буквами) Imię (po łacinie) 3. Второе имя Drugie imię 4. Дата рождения: день Data urodzenia: dzień 5. Место рождения Miejsce urodzenia 6. Гражданство Obywatelstwo 7. Пол муж./жен. (нужное подчеркнуть) Płeć M/K (właściwe podkreślić) 8. 9. месяц miesiąc год rok Семейное положение Stan cywilny Будут ли Вас сопровождать кто-либо из Ваших родственников в Узбекистан Да/Нет. Укажите родственные связи с данным лицом Czy ktoś z krewnych będzie towarzyszyć Panu/Pani w Uzbekistan Tak / Nie. Wskazać więzy rodzinne z tą osobą Номер паспорта numer paszportu Дата выдачи Data wydania Действителен до Okres ważności Место выдачи Organ wydający 10. Место работы, должность и адрес. Miejsce pracy, Stanowisko i adres 11. Постоянный адрес проживания, (дом.телефон) Stały adres zameldowania, telefon 12. Срок пребывания в Узбекистане Okres pobytu w Uzbekistanie 13. Цель поездки (подробно) Cel podróży (szczegółowy opis) 14. Приглашающая организация, частное лицо Organ zapraszający, osoba fizyczna 15. Предыдущие поездки в Узбекистан: когда и по линии какой организации Вы находились в Республике Popszednie wyjazdy do Uzbekistanu: kiedy i kto Pana/Panią zaprosił Я, Ja, подтверждаю достоверность представленной мною информации niniejszą informację potwierdzam własnoręcznym podpisem. подпись_______________дата__________20____г. podpis data Reg. №__________________________ Rasmiy yozuvlar uchun Berilgan viza raqami ________________ Viza turi ____________ Viza berilgan kuni______________ Viza muddati _________________________ Viza tasdig’i raqami ________________________