Парестезии при субарахноидальной анестезии. Клинический и анатомический анализ

Парестезии при субарахноидальной анестезии. Клинический и
анатомический анализ
Дилдабаев Габит Муратбекович
Казахский
Национальный
Медицинский
Университет
имени
С.Д.Асфендиярова. Кафедра анестезиологии и реаниматологии.
Актуальность: Когда мы выполняем нейроаксиальные блокады, то
часто прикасаемся кончиком иглы к аксонам нейронов, и
даже
травмируем их. Это вызывает деполяризацию аксонов, что пациентом
воспринимается
как
электрический
импульс,
в
соответствующих
дерматомах, а мы называем это парестезиями.[ 1]
В данной статье мы описываем причины и последствия парестезий, и
обсуждаем несколько приемов, которые могут снизить риск их
возникновения
Большая часть парестезий при субарахноидальной анестезии вызвана
пункцией конуса спинного мозга, и лишь небольшая часть парестезий
вызывается
непреднамеренным
введением. Поясничную
конуса. Однако,
здесь
пункцию
следует
обнаруживается
интраневральным
делать
ниже
следующая
уровня
проблема:
вариабельность нижней границы спинного мозга внутри позвоночного
канала. Линия между гребнями подвздошных костей (линия Тюфье), не
соответствует определенной точке спинного мозга.Поэтому, если
ориентироваться на эту линию при эпидуральной или спинальной
анестезии, то можно ошибиться на один уровень, вследствие
индивидуальной вариабельности положения конуса спинного мозга,
значимо увеличив вероятность непреднамеренной пункции конуса
спинного мозга, особенно если для пункции выбран уровень L2-L3.[1,2]
Последствия парестезии зависят от размера иглы, типа ее заточки и
глубины введения иглы в нервное волокно. Вероятно, повреждение тем
больше, чем плотнее нерв или при неаккуратном продвижении иглы, но
так как мы не видим структуры внутри позвоночного канала, то не можем
определить размер нервного волокна, к котором прикасаемся иглой.
Используя иглы меньше 25 G, можно даже пронзить нерв насквозь, без
каких-либо ощущений со стороны врача. Подобная ситуация возможна
если игла
внутри дурального
мешка продвигается
в передне-
латеральном направлении, т.е. туда где расположены нервные
корешки.При медленном введении иглы волокно будет отодвигаться в
сторону.[3]
У пациентов с нормальной анатомией позвоночника парестезии могут
возникать вследствие неправильной укладки пациента, обычно это
небольшая ротация позвоночного столба.[3]
При прохождении различных тканей, кончик иглы может отклоняться.
Кроме у острых иглы, по сравнению с иглами карандашного типа, и
иглами маленького диаметра, степень отклонения меньше. Но даже иглы
22G или 25G могут отклоняться на 1 мм каждый сантиметр пути в
тканях. В случае комбинированной спино-эпидуральной анестезии
степень отклонения иглы уменьшается при использовании иглы Туохи в
качестве проводника.[4]
У пациентов с патологией позвоночника шанс получить парестезию
выше. При сколиозе всегда существует некоторая ротация тел позвонков.
У таких пациентов ввод иглы в перпендикулярной коже плоскости может
привести к проникновению иглы в латеральную часть дурального мешка,
что чревато возникновением парестезий.[4]
Парестезии крайне неприятны для пациента, поэтому их стоит
избегать.
Еще
одной
причиной
является
возможный
тяжелый
неврологический дефицит.
При контакте нерва с иглой, по-прежнему крайне сложно определить
количество поврежденных, разволокненных или разрезанных аксонов.
Большая часть из них повреждается не иглой, а давлением вследствие
интраневрального введения раствора или образовавшейся гематомой
при непреднамеренном повреждении сосуда.Так как на поверхности
нервных корешков есть небольшие капилляры, артерии или вены, то
существует вероятность формирования интраневральной гематомы при
их ранении иглой. Кроме того к локальному фиброзу и нарушению
проведения возбуждения по некоторым аксонам может привести
воспалительный
процесс
с
последующим
соединительнотканным
замещением.[5]
Мы обычно производим пункцию в положении сидя или лежа на
боку. Пункция в положении сидя сравнительно проще, так как мы
избегаем избыточной ротации позвоночника, которая может быть в
положении
пациентов
лежа
со
на
боку.Ротация
опозвоночника
сколиозом. Пунктировать
боку безопаснее
пациентов,
в
возможна и у
положении
лежа
на
предрасположенных
к вегетативным реакциям.[5]
Выводы:
С целью снизить количество парестезий, спинномозговые анестезии
имеет смысл проводить как можно каудальнее, в зависимости от типа
хирургической операции.
Принимая во внимание распределение нервных корешков внутри
спинно-мозгового мешка, вероятность их травмы на уровне L2L3 выше, чем L5-S1. Кроме того, риск гораздо выше при проведении иглы
в латеральной части дурального мешка. В случае наличия ротации
позвоночника
или
сколиоза,
рекомендуется
ознакомится
с
рентгенограммой позвоночного столбы с целью выявления наилучшей
точки вкола и угла ввода иглы. Чем выше уровень пункции, тем больше
вероятность парестезии.
Литература
1.Vandam LD, Dripps RD. Long-term follow-up of patients who received
10,098 spinal anesthetics. ESRA – European Society of Regional Anaesthesia
and Pain Therapy – 2011 71 ESRA – European Society of Regional Anaesthesia
and Pain Therapy – 2010 71 IV neurological disease incident to traumatic
lumbar puncture during spinal anesthesia. JAMA. 1960;172:1483-1487.
2.Reynolds F. Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia.
Anaesthesia 2001;56:238-47.
3.Hamandi K, Mottershead J, Lewis T, Ormerod I, Fegurson I. Irreversible
damage to the spinal cord following spinal anesthesia. Neurology
2002;59:624-626.
4.Tetzlaff JE, Dilger JA, Wu C, Smith MP, Bell G. Influence of lumbar spine
pathology on the incidence of paresthesia during spinal anesthesia. Reg
Anesth Pain Med. 1998;23:560-3.
5.Palacio FJ, Reina MA, Fornet I, López A, López MA, Morillas P. Paresthesia
and spinal anesthesia for cesarean section: comparison of patient positioning.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56:21-26. Spanish.