РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН The Republic of Kazakhstan ВИЗОВАЯ АНКЕТА САУАЛНАМА VISA APPLICATION FORM Внимание! Анкета должна быть полностью и аккуратно заполнена заглавными печатными буквами и подана на оформление с действительным паспортом . Неправильно заполнениые анкеты могут служить основанием отказа в получении визы . Attention! Application form should be filled in fully and accurately, in block letters. Wrong filling of application form can become a cause of refuse in issue of entry visa. фото photo 1. Фамилия/Surname(s):______________________________________________________________ 2. Имя/First names: __________________________________________________________________ 3. Другие имена и фамилии/Other names and surnames: __________________________________ 4. Пол/Sex: Муж./Мale Жен./Female 5. Дата рождения: Date of birth: день/day месяц/month год/year 6. Место рождения (город и страна)/Place of birth (city and country): __________________________________________________________________________________________________________ 7.Гражданство/Nationality: ___________________________________________________________________________________ Гражданство в момент рождения/Nationality by birth: ____________________________________________________________ 8. Семейное положение/Marital status: холост (не замужем)/single женат (замужем)/married разведен (а)/divorced вдовец (вдова)/widow(er) 9. Если женат (замужем) укажите Ф.И.О. и гражданство Вашей супруги (супруга) / If you are married, please, inform your spouse’s full name and nationality: ______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ 10. Адрес постоянного проживания/Your permanent home address: __________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________тел/tel. ____________________________________________ 11. Специальность и занимаемая должность/Occupation (educational background and position): __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ 12. Место работы/Place of work:_______________________________________________________________________________ Адрес организации/Address:_______________________________________________тел/tel.____________________________ 13. Тип паспорта/Type of passport: дипломат./ diplomatic служебный/ service национальный/ ordinary другой вид документа/ other type of document Номер/Number: ___________________ дата выдачи/date of issue: ________________ место выдачи/issued by ___________ срок действия /valid till:______________________________________________________________________________________ 14. Для лиц проживающих вне страны происхождения: есть ли разрешение на возращение в страну?/ to the country of living For person who lives outside of the country of origin: have you got a permission to return Нет / No Да / Yes Если есть подтверждение, укажите номер и срок действия этого документа / If yes, please indicate the number of this document and its validity:______________________________________________________________________________________ 15. Были ли визиты в Казахстан ранее? / Have you visited the Republic of Kazakhstan before?: Нет / No Да/Yes Если были ранее, укажите даты и цели прибывания / If yes, indicate the date and purpose of the visit(s): __________________________________________________________________________________________________________ 16. Отказывали ли Вам ранее в посещениях РК ? / Have you ever been refused entry to the Republic of Kazakhstan?: Да/Yes. Нет/No Если да, то по какой причине (когда и кем)/If yes, please give details below (when and by whom): __________________________________________________________________________________________________________ 17.Цель визита/Purpose of travel: ______________________________________________________________________________________ 18. Принимающая сторона (адрес, тел.)/Inviting organization (address,tel.):___________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ или лицо принимающее вас в Казахстане (полное имя, адрес, тел.)/ or person, arranging your visit to Kazakhstan (full name, address, tel.):_______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ 19. Пункты посещения в РК/Places of destination in the Republic of Kazakhstan:________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ 20. Первичный пункт въезда в РК /The first place of entry into the Republic of Kazakhstan:______________________________ __________________________________________________________________________________________________________ 21. Временный адрес проживания в РК/Temporary address in Kazakhstan:__________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ 22. Источник финансирования Вашей поездки и проживания в РК?/Who is paying for your cost of travelling and for your costs of living during your stay in Kazakhstan?:____________________________________________________________________ 23. Имеется ли у Вас страховка на период пребывания в РК?/Have you got an insurance for the period of your stay in Kazakhstan?: Да/Yes Нет/No Если имеется то укажите срок действия и название страховой компании/ If yes, please indicate its validity and the name of insurance company:___________________________________________________________________________________ 24. В случае проезда транзитом через Казахстан, указать визу страны в которую напрвляетесь, и указать имеется ли у вас разрешение на въезд?/ In case of transit through Kazakhstan, have you got an entry visa or residence permit for your destination?: Нет/No Да/Yes. Если да , то укажите пункт /if yes, indicate the country of destination:________________________________________________ планируемый пункт въезда /border point through which entry is planned:_____________________________________________ маршрут транзита?/route of transit_____________________________________________________________________________ 25. Сроки запрашиваемой визы/Period of requested visa: from________________ с 26. Кратность визы/Number of entries requested: 1 2 3 to _____________ до многократная/multiple 27. Дети (заполнить в случае если с Вами следуют дети и они указаны в Вашем паспорте)/ Children (please indicate whether they are traveling with you and are entered in your passport): № Фамилия, Имя/ Surname, First names Дата и место рождения/ Date and plase of birth Гражданство/ Nationality Я подтверждаю все вышеуказанные мною сведения являются полными и и достоверными. Мне также известно, что ложные сведения в анкете могут служить основанием для отказа в получении визы РК или в отмене уже полученной визы. Я обязуюсь покинуть страну в сроки указанные в выданной визе. Я поставлен в извстность о том, что согласно статье 514 Бюджетного Кодекса Республики Казахстан « 209-II от 12 июня 2001 года денежная сумма оплаченная мною в качкстве консульского сбора не возвращается и Мне также известно, что виза не является гарантией въезжа в страну, если у иммиграционных властей возникнут подозрения ее подделки, исправления или несоответствия визы истинным намерениям владельца. I undertake that the above mentioned personal data are full and correct. I am aware, that wrong data can cause refuse and canceling of already issued visa. I am obliged to leave the territory of the Republic of Kazakhstan before visa expiration. I am told, that in accordance with the article 514 of the Tax Code of the Republic of Kazakhstan № 209-II of the 12 of June 2001 the sum of money paid as consular fee is not subject for return; the issued visa does not fully guarantee entry into Kazakhstan and will not serve as basis for compensation in case the authorized bodies of the Republic of Kazakhstan refuse entry for the owner of visa into territory of Kazakhstan. Дата и место/ Place and date: _______________________________________ Подпись/ Signature: ______________________________________ Для служебных отметок For official use only