Справочник участника плана FIDA Plan
реклама
2015 Справочник участника плана FIDA Plan H4740_2015 PartHandCh1.v2_RU_Accepted СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 1: Начало участия в плане ПланArchCare Community Advantage FIDA Plan Справочник участника 1 января 2015 г. – 31 декабря 2015 г. Ваша страховка на медицинское обслуживание и лекарственные препараты в рамках плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan В данном справочнике содержится информация о вашем страховом покрытии в рамках плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan (план Medicare-Medicaid) начиная с даты оформления вами подписки на участие в плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan по 31 декабря 2015 г. В справочнике изложено, как именно план ArchCare Community Advantage FIDA Plan покрывает услуги по программам Medicare и Medicaid, включая страховку на отпускаемые по рецепту препараты. Для вас эта услуга предоставляется бесплатно. Также в этом документе содержатся пояснения к медицинским услугам, услугам охраны психического здоровья, рецептурным препаратам, услугам долговременного ухода и помощи, которые оплачивает план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. В число услуг долговременного ухода и помощи входит долговременное лечение в учреждении квалифицированного ухода, а также услуги долговременного ухода и помощи по месту жительства. Услуги долговременного ухода и помощи по месту жительства предоставляют вам уход, необходимый вам в домашних условиях и в пределах вашего района. Они могут помочь вам снизить вероятность помещения в учреждение квалифицированного ухода или больницу. Данный справочник является важным юридическим документом. Храните его в безопасном месте. ПланArchCare Community Advantage FIDA Plan являетсяпланом Fully Integrated Duals Advantage (FIDA), предложеннымкомпаниейCatholic Managed Long Term Care, Inc.Когда в данном справочнике участника употребляются слова «мы», «нам», «нас» или «наш», они относятся к Catholic Managed Long Term Care, Inc. Если вам встретятся выражения «план» или «наш план», они означают «план ArchCare Community Advantage FIDA Plan». ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ План ArchCare Community Advantage FIDA Planявляется планом регулируемого медицинского обслуживания, который заключил договор с программой Medicare и Департаментом здравоохранения штата Нью-Йорк (Medicaid)на предоставление участникам данного плана льгот по обеим программам в рамках демонстрационной программы Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Demonstration. H4740_2015 PartHandCh1.v2_RU_Accepted ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 1 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 1: Начало участия в плане Могут действовать количественные или иные ограничения. Чтобы получить более подробную информацию, позвоните в отдел обслуживания участников плана ArchCare Community Advantage FIDA Planили обратитесь к справочнику участника плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Это означает, что вы должны следовать определенным правилам, чтобы план ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплатил полученные вами услуги. Услуги, список покрываемых страховкой препаратов, а также сети аптек и поставщиков услуг могут периодически меняться в течение года, а также ежегодно 1 января. Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках.Звоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по телефону 1-844-471-0620 в любой день недели с 8:00 до 20:00 ч. Звонок бесплатный.Телетайп (TTY): 711. Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame 1-844-471-0620 y TTY 711 de 8:00 am - 8:00 pm La llamada es gratuita. Вы можете получить эту информацию бесплатно в других языках. Позвоните 1-844-471-0620 и TTY 711 с 8:00-8:00 Звонок бесплатный. 您可以在其他語言中得到這個信息是免費的。請致電1-844-471-0620和TTY 711從上午8:00 - 8:00 PM的電話是免費的。 Oukajwennenfòmasyonsaapougratisnanlòtlangyo. Rele 1-844-471-0620 akTTY 711 de 8:00 am8:00 pmreleasegratis. È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Chiamare il 1-844-471-0620 e TTY 711 dalle 8:00 am-8: 12:00 La chiamata è gratuita. 당신은다른언어로무료로이정보를얻을수있습니다. 오전 8:00 - 오후 8에서 1-844-471-0620 및 TTY 711 전화 : 정오전화통화는무료입니다. Вы можете попросить предоставить вам данный справочник в других форматах, например, шрифтом Брайля или крупным шрифтом. Вы можете бесплатно получить данную информацию в других форматах, например, крупным шрифтом или шрифтом Брайля.Звоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по телефону 1-844-471-0620 в любой день недели с 8:00 до 20:00 ч. Звонок бесплатный.Телетайп (TTY): 711. Власти штата Нью-Йорк учредили программу защиты прав участников плана, которая называется независимая сеть защиты прав потребителей (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) и призвана предоставить участникам бесплатную конфиденциальную помощь в отношении любых услуг, предлагаемых планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. С представителем программы ICAN можно связаться по бесплатному номеру 1-844-614-8800 или через веб-сайт icannys.org. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 2 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 1: Начало участия в плане Глава 1: Начало участия в плане Содержание A. ДобропожаловатьвпланArchCare Community Advantage FIDA Plan .......................................... 4 B. Что такое Medicare и Medicaid? .................................................................................................... 5 Medicare ................................................................................................................................................... 5 Medicaid ................................................................................................................................................... 5 C. Каковы преимущества данного плана FIDA? .............................................................................. 6 D. Что такое территория обслуживания плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan? ....... 7 E. Каковы критерии для участия в нашем плане? .......................................................................... 7 F. Чего стоит ожидать, если вы впервые стали участником плана FIDA...................................... 8 G. Что такое «индивидуальный план обслуживания»? .................................................................. 9 H. Предусмотрен ли в плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan ежемесячный страховой взнос? ............................................................................................................................... 9 I. Информация о справочнике участника ....................................................................................... 9 J. Какую еще информацию вы получите от нас?.......................................................................... 10 Ваша карточка-удостоверение участника плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan ..... 10 Справочник поставщиков медицинских услуг и аптек ..................................................................... 11 Список покрываемых страховкой препаратов .................................................................................. 12 Пояснение содержания льгот ............................................................................................................. 13 K. Как вы можете поддерживать актуальность информации в своем личном деле участника? .... 13 Обеспечиваем ли мы конфиденциальность вашей личной медицинской информации? ........... 14 ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 3 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 1: Начало участия в плане A. ДобропожаловатьвпланArchCare Community Advantage FIDA Plan ПланArchCare Community Advantage FIDA Plan являетсяпланом Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). План FIDA – это организация, в состав которой входят врачи, больницы, аптеки, поставщики услуг долговременного ухода и помощи, а также прочие поставщики услуг. В рамках плана также работают координаторы медицинского обслуживания и многопрофильные группы (Interdisciplinary Team, IDT), которые призваны помогать вам в планировании и управлении работой со всеми вашими поставщиками услуг и самими услугами. Они совместными усилиями стараются обеспечить вас необходимым медицинским обслуживанием. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan был утвержден правительством штата Нью-Йорк и Центрами управления программами Medicare и Medicaid Services (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) с целью предоставления вам услуг в рамках программы FIDA Demonstration. FIDA – это демонстрационная программа, которую совместно реализует штат Нью-Йорк и федеральное правительство для предоставления более качественного медицинского обслуживания лицам, пользующимся одновременно страховками Medicare и Medicaid. В рамках данной демонстрационной программы федеральное правительство и правительство штата намерены проверить эффективность новых способов повышения качества предоставления вам медицинских услуг по программам Medicare и Medicaid. По данным на сегодняшний день, реализацию данной демонстрационной программы планируется осуществлять до 31 декабря 2017 года. План ArchCare предоставляет медицинское обслуживание и уход людям любого возраста и верований в том месте, которое они считают своим домом.Как члены Сообщества непрерывного ухода (Continuing Care Community) при епархии архиепископа Нью-Йорка мы считаем повышение качества жизни наших пожилых граждан и тех, кому требуется дополнительная помощь для поддержания здоровья и ведения полноценной жизни, больше чем просто работой. Для нас это честь и наше призвание.Наша миссия заключается в том, чтобы поддерживать и предоставлять холистическое лечение, в основе которого лежит вера, ослабленным и пожилым гражданам, неспособным самостоятельно позаботиться о себе должным образом. Путем выполнения общих обязательств ArchCare стремится повысить качество жизни этих людей и их семей. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 4 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 1: Начало участия в плане B. Что такое Medicare и Medicaid? Medicare Medicare – это федеральная программа медицинского страхования для следующих категорий граждан: лица в возрасте 65 лет и старше; некоторые граждане, не достигшие 65 лет, с определенными видами инвалидности; лица с терминальной стадией почечной недостаточности. Medicaid Medicaid – это программа, которую реализует федеральное правительство и власти штата Нью-Йорк. Данная программа помогает людям с ограниченным доходом и ресурсами оплачивать долгосрочные услуги и помощь, а также медицинские расходы. Программа покрывает дополнительные услуги и препараты, на которые не распространяется покрытие по программе Medicare. Каждый штат индивидуально решает, что следует принимать за доход, оценивает ресурсы, а также устанавливает критерии участия. Также каждый штат самостоятельно выбирает услуги, которые будут покрываться страховкой, и их стоимость. Штаты могут выбирать способы управления своими программами при условии соблюдения ими федеральных правил. Управление программы Medicare и власти штата Нью-Йорк должны ежегодно утверждать план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Вы можете пользоваться услугами по программам Medicare и Medicaid в рамках нашего плана, при условии, что: вы соответствуете критериям участия в плане FIDA Demonstration; мы считаем возможным предложить план FIDA; Управление программы Medicare и власти штата Нью-Йорк разрешают плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan участвовать в программе FIDA Demonstration. Если в какой-то момент наш план прекратит действовать, это не повлияет на ваше право пользоваться услугами в рамках Medicare и Medicaid. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 5 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 1: Начало участия в плане C. Каковы преимущества данного плана FIDA? В рамках демонстрационного плана FIDA Demonstration план ArchCare Community Advantage FIDA Plan будет предоставлять вам все услуги, покрываемые страховками Medicare и Medicaid, включая услуги долговременного ухода и помощи (LTSS) и рецептурные препараты. Участие в плане или получение услуг для вас являются бесплатными. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan поможет вам оптимально и более эффективно пользоваться льготами по программам Medicare и Medicaid. Вот некоторые преимущества участия в плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan: Вы сможете пользоваться услугами многопрофильной группы, которая будет формироваться с вашим участием. Многопрофильная группа (IDT) – это группа лиц, которая изучит ваши потребности и вместе с вами разработает и будет реализовывать индивидуальный план обслуживания с учетом именно ваших потребностей. В состав вашей многопрофильной группы может входить координатор медицинского обслуживания, врачи, поставщики услуг или другие профессиональные медработники, в обязанности которых входит помогать вам получать необходимое медицинское обслуживание. Вам будетпредоставлен координатор медицинского обслуживания. Это лицо, которое сотрудничает с вами, планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan и вашими поставщиками медицинских услуг, чтобы гарантировать, что вы получаете необходимое лечение и уход. Вы сможете управлять вашим медицинским обслуживанием с помощью вашей многопрофильной группы и вашего координатора медицинского обслуживания. Многопрофильная группа и координатор медицинского обслуживания вместе с вами разработают индивидуальный план обслуживания с учетом именно ваших потребностей. Многопрофильная группа будет отвечать за координирование необходимых вам услуг. Это означает, например: » Ваша многопрофильная группа должна гарантировать, что ваши врачи знают обо всех препаратах, которые вы принимаете, чтобы они смогли сократить количество побочных эффектов. » Ваша многопрофильная группа должна гарантировать, что результаты ваших анализов будут доведены до сведения всех ваших врачей и других поставщиков услуг. » Ваша многопрофильная группа должна помогать вам планировать и посещать приемы у врача и других поставщиков услуг. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 6 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 1: Начало участия в плане D. Что такое территория обслуживания плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan? Территория обслуживания плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan включает пять округов Нью-Йорка (Манхэттен, Бронкс, Куинс, Бруклин и Статен-Айленд) и округ Вестчестер. Стать участниками плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan могут только граждане, проживающие на нашей территории обслуживания. Если вы переедете за пределы нашей территории обслуживания, вы не сможете продолжать оставаться участником нашего плана. E. Каковы критерии для участия в нашем плане? Вы имеете право участвовать в нашем плане, при условии, что: вы проживаете на нашей территории обслуживания; вы имеете право на услуги по части А программы Medicare, являетесь участником части B программы Medicare и соответствуете критериям части D программы Medicare; вы имеете право на участие в программе Medicare; на момент оформления подписки вам 21 год или более; вам требуется 120 или более дней долговременного ухода и помощи по месту жительства или в учреждении квалифицированного ухода, вы имеете право на получение услуг в учреждении квалифицированного ухода по клиническим показаниям и получаете услуги долговременной помощи в рамках медучреждения или имеете право на отказ от участия в программе Nursing Home Transition and Diversion (NHTD) 1915(c); вы не лишены права на оформление подписки на участие на основании перечисленных далее исключений. Вы не сможете оформить подписку на участие в нашем плане, если: вы находитесь на стационарном лечении в учреждении отдела охраны психического здоровья (OMH) штата Нью-Йорк или психиатрической клинике; вы получаете услуги через систему Управления штата по лечению пороков развития (OPWDD) – получая услуги через учреждение OPWDD или лечебный центр, либо по программе отказа от OPWDD, независимо от того, была ли вам предоставлена возможность получения услуг в учреждении для лиц с интеллектуальными нарушениями (ICF/IID), но вы предпочли не пользоваться этими услугами или получаете услуги иным образом; вы будете иметь право на участие в программе Medicaid в течение менее шести месяцев; ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 7 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 1: Начало участия в плане вам положены льготы по программе Medicaid только в отношении услуг, касающихся туберкулеза, рака молочной железы или рака шейки матки; вы получаете услуги хосписа (на момент оформления подписки); вы имеете право на участие в программе расширения услуг по планированию семьи; вы являетесь участником долгосрочной программы стационарного лечения алкогольной или наркотической зависимости; вы имеете право на участие в программе Emergency Medicaid; вы являетесь участником альтернативной программы по лечению черепно-мозговой травмы (ЧМТ) согласно разделу 1915 (c); вы участвуете в программе проживания с уходом (Assisted Living) и проживаете в соответствующем учреждении; вы участвуете в программе Foster Family Care Demonstration (обучение уходу в приемной семье). F. Чего стоит ожидать, если вы впервые стали участником плана FIDA Если вы впервые стали участником плана, в течение 30 или 60 дней, в зависимости от типа и даты оформления подписки, будет выполнена комплексная оценка ваших потребностей.Оценку должна будет провести зарегистрированная медсестра, представляющая план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Если вы впервые стали участником плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, вы можете продолжать обращаться к своим обычным врачам и пользоваться текущими услугами в течение определенного периода. Это называется «переходным периодом». В большинстве случаев продолжительность переходного периода составляет 90 дней или до завершения оформления или окончания периода реализации вашего индивидуального плана обслуживания, в зависимости от того, что наступит позже. По истечении переходного периода вам придется обращаться к врачам и другим поставщикам медицинских услуг из сети плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Поставщик медицинских услуг, входящий в сеть, – это поставщик услуг, который сотрудничает с планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan.Более подробная информация о порядке получения медицинского обслуживания изложена в главе 3. Существует два исключения в отношении вышеозначенного переходного периода. Если вы проживаете в учреждении квалифицированного ухода, вы можете продолжать жить там в течение периода реализации программы FIDA Demonstration, даже если это учреждение не входит в сеть плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 8 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 1: Начало участия в плане Если на момент оформления подписки вас обслуживает поставщик услуг по охране психического здоровья, вы можете продолжать пользоваться его услугами до окончания курса лечения, но не более двух лет. Это условие действует, даже если поставщик услуг не входит в сеть плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. G. Что такое «индивидуальный план обслуживания»? После того как зарегистрированная медсестра плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan проведет комплексную оценку, вы встретитесь с членами вашей многопрофильной группы (IDT), чтобы обсудить ваши потребности и разработать индивидуальный план обслуживания (Person-Centered Service Plan, PCSP). Индивидуальный план обслуживания – это план, в котором изложены медицинские услуги, услуги долговременного ухода и помощи, рецептурные препараты, которые вы должны получать, а также способы их получения. При необходимости вы будете проходить повторную комплексную оценку, но не реже чем раз в шесть месяцев. В течение 30 дней после проведения комплексной оценки вы вместе с вашей многопрофильной группой должны будете обновить индивидуальный план обслуживания. Вы можете в любое время позвонить своему координатору медицинского обслуживания, чтобы попросить провести новую оценку или обновить ваш PCSP. H. Предусмотрен ли в плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan ежемесячный страховой взнос? Нет. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan не предусматривает ежемесячный страховой взнос или другие расходы на участие. I. Информация о справочнике участника Данный справочник участника является частью контракта, который мы заключили с вами. Это означает, что вы обязаны соблюдать все правила, изложенные в данном документе. Если вы считаете, что мы каким-то образом нарушили эти правила, вы можете подать апелляцию или подать претензию в отношении наших действий. Информация о порядке подачи апелляций изложена в главе 9. Вы также можете позвонить по номеру 1-800MEDICARE (1-800-633-4227) или обратиться в независимую сеть защиты прав потребителей (ICAN) по телефону 1-844-614-8800. Вы также можете пожаловаться на качество предоставляемого нами обслуживания, позвонив в отдел обслуживания участников по номеру 1-844-471-0620. Контракт действителен на протяжении месяцев вашего участия в плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan в период с 1 января по 31 декабря 2015 г. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 9 СП ПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА У ПЛАНА П ARCHC CARE COMMU UNITY ADVANT TAGE FIDA PL LAN Гла ава 1: Начало участия в пла ане J. Какую еще е инфо ормацию ю вы пол лучите отт нас? Вы ы уже должн ны были пол лучить картточку-удосто оверение уччастника пл лана ArchCa are Co ommunity Ad dvantage FID DA Plan, спр равочник по оставщиковв медицинсских услуг и аптек и список покрываемых стр раховкой пр репаратов.. Ва аша карточка-удостоверение участника а плана ArrchCare Community Advantag ge FID DA Plan Ва ам предоста авляется од дна карта дл ля получени ия услуг по программам м Medicare и Medicaid в рамках нашегго плана, вкключая услу уги долговре еменного уххода и помо ощи, а такж же рецептурные препараты. Вы обязан ны предъявл лять эту кар рту при пол лучении услуг или препаратов по о рецепту. Это Э образец ц карты, что обы вы пред дставляли, как она дол лжна ыглядеть: вы овреждена, утеряна ил ли украдена а, немедлен нно позвони ите в отдел Ессли ваша карта была по обслуживания я участнико ов, и мы отправим вам новую картту. ока вы являетесь участтником наше его плана, вам в не нужн но предъявл лять красно о-сине-белуую По кар рточку Medicare или ка арту Medicaid для получения услугг. Храните ээти карты в надежном ме есте на случ чай, если он ни понадобя ятся вам в дальнейшем д м. ? Есл ли у вас во озникли воп просы, позвоните в пл лан ArchCarre Community Advantag ge FIDA Plan n по ном меру 1-844-4 471-0620. Звонки принимаются с 8:00 8 до 20:0 00 ч. в любо ой день нед дели. Телета айп (TT TY): 711. Зво онок беспла атный. Боле ее подробн ную инфор рмацию мож жно найти на веб-сайте www w.ArchCareCommunityA Advantage.o org. 0 10 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 1: Начало участия в плане Справочник поставщиков медицинских услуг и аптек Справочник поставщиков медицинских услуг и аптек – это список поставщиков медицинских услуг и аптек, входящих в сеть плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Пока вы являетесь участником нашего плана, вы обязаны обращаться к сетевым поставщикам медицинских услуг для получения покрываемых страховкой услуг. Если вы впервые стали участником нашего плана, возможны некоторые исключения (см. стр. 8). Также есть ряд исключений, если вы не можете найти в рамках нашего плана поставщика услуг, который сможет удовлетворить ваши потребности. Вам необходимо будет обсудить это с вашей многопрофильной группой. Мы ежегодно будем присылать вам справочник поставщиков медицинских услуг и аптек. Вы также можете ознакомиться со справочником поставщиков и аптек на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. Вы можете получить самую актуальную информацию об изменениях в составе поставщиков медицинских услуг, входящих в нашу сеть, у сотрудников отдела обслуживания участников и на веб-сайте. Кто такие «поставщики медицинских услуг, входящие в сеть обслуживания»? Поставщики медицинских услуг, входящие в сеть обслуживания, – это врачи, медсестры, профессиональные медработники и прочие поставщики медицинских услуг, к которым вы можете обращаться в качестве участника нашего плана. В состав поставщиков медицинских услуг также входят клиники, больницы, учреждения квалифицированного ухода и прочие учреждения, предоставляющие услуги медицинского или социального характера в рамках нашего плана. В их число входят агентства по уходу на дому, дневные оздоровительные центры для взрослых, поставщики услуг патроната для взрослых, поставщики медицинского оборудования и прочие лица, предоставляющие товары и услуги, которые вы получаете по программам Medicare или Medicaid. Понятие «поставщики медицинских услуг, входящие в сеть обслуживания» также включает акушерок, психологов, оптометристов, стоматологов общего профиля, стоматологов-хирургов, поставщиков медико-социальных услуг, учреждения дневного медицинского ухода для взрослых, в том числе для больных СПИДом, поставщиков услуг личной гигиены, службу скорой помощи, поставщиков услуг неэкстренной транспортировки, поставщиков очков, слуховых аппаратов, пульмонологов, частных медсестер, диетологов, учреждения квалифицированного ухода (Medicaid), специалистов по лечебному питанию, дневные центры социальной помощи, дневные стационары и центры продленного дня, поставщиков услуг доставки комплексных обедов на дом, поставщиков услуг социальной помощи и уборки, поставщиков услуг личной службы реагирования в экстренных случаях (Personal Emergency Response System, PERS), поставщиков услуг помощи по дому и в районе, учреждения для проживания с уходом, агентства, предоставляющие реабилитационную технику, поставщиков услуг ассертивного лечения по месту жительства, поставщиков услуг управления медикаментозным ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 11 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 1: Начало участия в плане лечением, мобильных поставщиков медицинских услуг, поставщиков услуг санитарного транспорта, консультантов по интеграции в жизнь общества, поставщиков услуг по интеграции по месту жительства после переезда из дома престарелых, поставщиков услуг по изменению окружающих условий, независимые родильные центры, лицензированные CR при отделе охраны психического здоровья (OMH) штата Нью-Йорк, поставщиков услуг по охране психического здоровья по месту жительства, поставщиков услуг паллиативной терапии, поставщиков услуг ухода выходного дня, поставщиков услуг помощи в выздоровлении, учреждения частичной госпитализации, поставщиков индивидуальных услуг реабилитации, поставщиков услуг позитивного психиатрического вмешательства и поддержки, поставщиков услуг помощи в отказе от курения и употребления табака, консультантов по навыкам самостоятельной жизни, центры стационарной психиатрической помощи, учреждения стационарной психиатрической реабилитации, программы избавления от алкогольной и наркотической зависимости, программы структурированного дня, поставщиков услуг телемедицины, поставщиков основных услуг по охране психического здоровья (OASAS и OMH). Сетевые поставщики услуг согласились принимать оплату от нашего плана в качестве оплаты в полном объеме стоимости покрываемых страховкой услуг. При обращении к этим поставщикам услуг вам не придется платить на покрываемые страховкой услуги. Что такое «сетевые аптеки»? Сетевые аптеки – это аптеки, которые согласились выдавать препараты по рецепту участникам нашего плана. Чтобы найти необходимую вам сетевую аптеку, воспользуйтесь справочником поставщиков медицинских услуг и аптек. За исключением экстренных случаев вы обязаны получать рецептурные препараты в одной из наших сетевых аптек, если хотите, чтобы план оплачивал эти лекарства. Выдача рецептурных препаратов в аптеках сети осуществляется бесплатно для участника. Чтобы получить более подробную информацию о справочнике поставщиков медицинских услуг и аптек, позвоните в отдел обслуживания участников по телефону 1-844-471-0620.Вы также можете ознакомиться со справочником поставщиков медицинских услуг и аптек на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org или скачать его с этого сайта. Вы можете получить самую актуальную информацию об изменениях в составе аптек сети и поставщиков услуг у сотрудников отдела обслуживания участников и на веб-сайте. Список покрываемых страховкой препаратов В нашем плане действует список покрываемых страховкой препаратов. Мы сокращенно называем его «Список препаратов». В нем перечислены рецептурные препараты, которые покрываются планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 12 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 1: Начало участия в плане В списке препаратов также указано, предусмотрены ли какие-либо правила или ограничения на те или иные препараты, например ограничения по количеству препарата, которое вы можете получить. Более подробно эти правила и ограничения изложены в главе 5. Мы будем ежегодно направлять вам копию списка препаратов, однако некоторые изменения могут происходить и в течение года. Чтобы получить наиболее актуальную информацию о том, какие препараты покрываются страховкой, посетите веб-сайт www.ArchCareCommunityAdvantage.org или позвоните по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Пояснение содержания льгот Если вы пользуетесь льготами на рецептурные препараты из части D, мы будем направлять вам сводный отчет, чтобы помочь вам лучше понимать и контролировать платежи за отпускаемые по рецепту препараты из части D. Такой сводный отчет называется Пояснение содержания льгот (Explanation of Benefits, EOB). В Пояснении содержания льгот указана общая сумма, уплаченная нами за каждый полученный вами рецептурный препарат из части D в течение месяца. В главе 6 приводится более подробное описание документа Пояснение содержания льгот и того, как он может помочь вам контролировать ваше страховое покрытие рецептурных препаратов. Сводный отчет Пояснения содержания льгот также предоставляется по требованию. Чтобы получить копию этого документа, вам следует обратиться в отдел обслуживания участников. K. Как вы можете поддерживать актуальность информации в своем личном деле участника? Вы можете поддерживать информацию в своем деле участника плана в актуальном состоянии, уведомляя нас, если у вас меняются какие-либо данные. Поставщикам услуг и аптекам, входящим в сеть плана, необходимо иметь правильные сведения о вас. Они используют информацию в вашем деле участника, чтобы знать, какие услуги и препараты вы получаете. В связи с этим очень важно, чтобы вы помогали нам поддерживать актуальность этих данных. Вам следует уведомлять нас в следующих случаях: если вы сменили имя, фамилию, адрес или номер телефона; если произошли изменения в страховых покрытиях по другим страховым планам, например, работодателя у вас или вашего(-ей) супруга(-и) или изменился размер компенсации работникам; если вам предъявляются иски по гражданской ответственности, такие как иск в связи с автомобильной катастрофой; ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 13 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 1: Начало участия в плане если вас госпитализировали в учреждение квалифицированного ухода или больницу; если вы воспользовались медицинским обслуживанием в пункте оказания экстренной помощи, не входящем в сеть, или за пределами территории обслуживания; если сменилось ухаживающее за вами или иное ответственное лицо; если вы принимаете участие в клиническом исследовании. Если изменятся какие-либо данные, просим вас позвонить в отдел обслуживания участников по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Обеспечиваем ли мы конфиденциальность вашей личной медицинской информации? Да. По закону мы обязаны сохранять конфиденциальность ваших медицинских данных и личной информации о здоровье. Мы гарантируем защиту информации о вашем здоровье. Более подробные сведения о способах защиты вашей личной медицинской информации представлены в нашем уведомлении о политике конфиденциальности (Notice of Privacy Practices). Чтобы получить копию данного документа, позвоните нам по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Вы также можете найти копию данного документа на нашем веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 14 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 2: Важные номера телефонов и ресурсы Глава 2: Важные номера телефонов и ресурсы Содержание A. Как связаться с отделом обслуживания участников плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan .......................................................................................................................... 4 Ситуации, в которых следует обращаться в отдел обслуживания участников:..............................4 вопросы относительно страхового плана;......................................................................... 4 вопросы относительно исков, выставления счетов или карточекудостоверений участника; .................................................................................................. 4 решения по страховому покрытию предоставляемых вам услуг и изделий медицинского назначения................................................................................................... 4 Апелляции в отношении предоставляемых вам услуг и изделий медицинского назначения ........................................................................................................................... 5 Претензии в отношении предоставляемых вам услуг и изделий медицинского назначения ........................................................................................................................... 5 Решения по страховому покрытию в отношении ваших лекарственных препаратов ........................................................................................................................... 5 Апелляции по вашим препаратам...................................................................................... 6 Жалобы относительно ваших препаратов ........................................................................ 6 Оплата медицинского обслуживания или препаратов, за которые вы уже заплатили ............................................................................................................................. 6 B. Как связаться с вашим координатором медицинского обслуживания ...................................... 7 Обращайтесь к своему координатору медицинского обслуживания в следующих ситуациях: ................................................................................................................................................8 при возникновении вопросов о вашем медицинском обслуживании и покрываемых страховкой услугах, изделиях медицинского назначения или препаратах; .......................................................................................................................... 8 если вам требуется помощь в записи на прием и плановом посещении врача; ........... 8 H4740_2015 PartHandCh2_RU_Accepted ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 1 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 2: Важные номера телефонов и ресурсы при возникновении вопросов о получении услуг психиатрической помощи, транспортировки, а также услуг долговременного ухода и помощи (long-term services and supports, LTSS); .............................................................................................. 8 с запросами на предоставление услуг, изделий медицинского назначения и препаратов; .......................................................................................................................... 8 с запросами на повторную комплексную оценку или внесение изменений в индивидуальный план обслуживания. ............................................................................... 8 C. Как связаться с сестринской консультативной линией .............................................................. 9 На сестринскую консультативную линию следует обращаться в следующих ситуациях:.............9 неотложные вопросы, связанные со здоровьем. .............................................................. 9 D. Как связаться с линией психиатрической помощи в кризисных ситуациях (Behavioral Health Crisis Line).............................................................................................................................. 10 На линию психиатрической помощи в кризисных ситуациях следует обращаться в следующих ситуациях: ........................................................................................................................ 10 вопросы относительно услуг по охране психического здоровья; .................................. 10 любые проблемы, которые у вас могут возникнуть. ....................................................... 10 E. Как связаться с агентом по оформлению подписки ................................................................. 11 В план программу New York Medicaid Choice следует обращаться в следующих ситуациях: ............................................................................................................................................. 11 при возникновении вопросов о ваших возможностях в рамках плана FIDA................. 11 F. Как связаться с программой штата по помощи по вопросам медицинского страхования (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) .................................................. 12 В программу HIICAP следует обращаться в следующих ситуациях: ............................................ 13 при возникновении вопросов о вашей медицинской страховке Medicare. ................... 13 G. Как связаться с Организацией по улучшению качества обслуживания (Quality Improvement Organization, QIO) ....................................................................................................... 14 В организацию Livanta следует обращаться в следующих ситуациях: ......................................... 14 при возникновении вопросов о вашем медицинском обслуживании. ........................... 14 ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 2 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 2: Важные номера телефонов и ресурсы H. Как связаться с программой Medicare ....................................................................................... 15 I. Как связаться с программой Medicaid ........................................................................................ 17 J. Как связаться с Независимой сетью защиты прав потребителей (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) ................................................................................................ 17 K. Как связаться с омбудсменом штата Нью-Йорк по делам долговременного уходаа ............ 18 L. Прочие ресурсы ........................................................................................................................... 18 ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 3 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 2: Важные номера телефонов и ресурсы A. Как связаться с отделом обслуживания участников плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan ТЕЛЕФОН 1-844-471-0620 Звонки по этому номеру бесплатны. С 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Мы предлагаем бесплатную услугу переводчика для лиц, не говорящих по-английски. ТЕЛЕТАЙП 711 Звонки по этому номеру бесплатны. С 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. ПИСЬМЕННЫЕ ОБРАЩЕНИЯ ArchCare Community Advantage 33 Irving Place 11th Floor New York, NY 10003 САЙТ В ИНТЕРНЕТЕ www.ArchCareCommunityAdvantage.org Ситуации, в которых следует обращаться в отдел обслуживания участников: вопросы относительно страхового плана; вопросы относительно исков, выставления счетов или карточекудостоверений участника; решения по страховому покрытию предоставляемых вам услуг и изделий медицинского назначения. Решение по страховому покрытию – это решение относительно того, можете ли вы получить определенные покрываемые страховкой услуги и изделия медицинского назначения, или объема, в котором они предоставляются. Звоните нам или своему координатору медицинского обслуживания, если у вас возникли вопросы, связанные с решениями по страховому покрытию, принятыми планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вашей многопрофильной группой (Interdisciplinary Team, IDT) в отношении предоставляемых вам услуг или изделий медицинского назначения. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 4 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 2: Важные номера телефонов и ресурсы Более подробная информация о решениях по страховому покрытию представлена в главе 9. Апелляции в отношении предоставляемых вам услуг и изделий медицинского назначения Апелляция – это официальный способ попросить нас пересмотреть решение, которое мы или ваша многопрофильная группа приняли в отношении вашей страховки, а также попросить нас изменить его, если вы считаете, что мы или ваша многопрофильная группа допустили ошибку. Более подробная информация о порядке подачи апелляции представлена в главе 9. Претензии в отношении предоставляемых вам услуг и изделий медицинского назначения Вы можете подать претензию (этот процесс также называется «подача жалобы») в отношении нас или любого поставщика услуг (включая входящих и не входящих в сеть обслуживания). Поставщик медицинских услуг, входящий в сеть, – это поставщик услуг, который сотрудничает с планомArchCare Community Advantage FIDA Plan. Вы также можете подать претензию в отношении качества полученного вами медицинского ухода нам или обратиться в Организацию по улучшению качества обслуживания (Quality Improvement Organization, QIO) (см. раздел G ниже). Примечание. Если вы не согласны с решением по страховому покрытию, которое план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа приняли в отношении услуг или изделий медицинского назначения, вы можете подать апелляцию (см. раздел выше). Вы также можете отправить претензию в отношении плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan непосредственно в программу Medicare. Вы можете воспользоваться интерактивной формой на веб-сайте https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Или можете позвонить по номеру 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), чтобы обратиться за помощью. Более подробная информация о порядке подачи жалоб представлена в главе 9. Решения по страховому покрытию в отношении ваших лекарственных препаратов Решение по страховому покрытию – это решение относительно того, можете ли вы получить определенные покрываемые страховкой препараты, или объема, в котором предоставляется определенный покрываемый страховкой препарат. Это касается покрытия планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan ваших препаратов из части D рецептурных препаратов по программе Medicare, а также ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 5 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 2: Важные номера телефонов и ресурсы отпускаемых без рецепта препаратов по программе Medicaid. Более подробная информация о ваших льготах на лекарственные препараты и порядке получения таких препаратов изложена в главе 5 и списке покрываемых страховкой препаратов. В главе 9 представлена более подробная информация о решениях по страховому покрытию в отношении ваших рецептурных препаратов. Апелляции по вашим препаратам Апелляция – это один из способов обратиться к нам с просьбой изменить вынесенное решение по страховому покрытию. Существует два способа подачи апелляции на решение по рецептурным препаратам из части D программы Medicare и (или) Medicaid. По телефону: Чтобы подать запрос на быструю апелляцию, звоните по номеру 1-888-644-0331 (TTY/TDD: 1-866-236-1069), круглосуточно, 7 дней в неделю. По почте: Если вы хотите подать стандартную апелляцию, вы должны в течение шестидесяти (60) дней с даты уведомления о вынесении решения по страховому покрытию отправить письменную просьбу по адресу: CVS Caremark Appeals Department, MC109, P.O. Box 52000, Phoenix, AZ 85072-2000 В главе 9 представлена более подробная информация о порядке подачи апелляции на решения по рецептурным препаратам. Жалобы относительно ваших препаратов Вы можете подать претензию (этот процесс также называется «подача жалобы») в отношении нас или любой аптеки. Это включает претензии в отношении ваших рецептурных препаратов. Примечание. Если вы не согласны с решением по страховому покрытию в отношении ваших рецептурных препаратов, вы можете подать апелляцию (см. раздел выше). Вы также можете отправить претензию в отношении плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan непосредственно в программу Medicare. Вы можете воспользоваться интерактивной формой на веб-сайте https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Или можете позвонить по номеру 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), чтобы обратиться за помощью. В главе 9 представлена более подробная информация о порядке подачи жалобы на решения по рецептурным препаратам. Оплата медицинского обслуживания или препаратов, за которые вы уже заплатили Информация о том, как подать запрос на возврат денег, приведена в главе 7. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 6 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 2: Важные номера телефонов и ресурсы B. Как связаться с вашим координатором медицинского обслуживания Координатор медицинского обслуживания в плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan – это главный человек, к которому вы можете обратиться. Он помогает управлять работой со всеми вашими поставщиками услуг и услугами и гарантирует, что вы получаете именно то, что вам необходимо. Вы можете связаться со своим координатором медицинского обслуживания по указанному ниже номеру. Вам будет назначен координатор медицинского обслуживания, исходя из ваших языковых и конкретных медицинских потребностей. Если ранее вы были участником другого плана ArchCare, вы сможете продолжать пользоваться услугами прежнего координатора медицинского обслуживания, если это возможно. Если вы захотите сменить координатора медицинского обслуживания, просим вас позвонить нам по указанному ниже номеру и попросить соединить вас с администратором службы менеджеров по уходу. ТЕЛЕФОН 1-844-471-0620 Звонки по этому номеру бесплатны. С 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Мы предлагаем бесплатную услугу переводчика для лиц, не говорящих по-английски. ТЕЛЕТАЙП 711 Звонки по этому номеру бесплатны. С 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. ПИСЬМЕННЫЕ ОБРАЩЕНИЯ ПланArchCare Community Advantage FIDA Plan 33 Irving Place 11th Floor New York, NY 10003 САЙТ В ИНТЕРНЕТЕ ? www.ArchCareCommunityAdvantage.org Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 7 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 2: Важные номера телефонов и ресурсы Обращайтесь к своему координатору медицинского обслуживания в следующих ситуациях: при возникновении вопросов о вашем медицинском обслуживании и покрываемых страховкой услугах, изделиях медицинского назначения или препаратах; если вам требуется помощь в записи на прием и плановом посещении врача; при возникновении вопросов о получении услуг психиатрической помощи, транспортировки, а также услуг долговременного ухода и помощи (long-term services and supports, LTSS); с запросами на предоставление услуг, изделий медицинского назначения и препаратов; с запросами на повторную комплексную оценку или внесение изменений в индивидуальный план обслуживания. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 8 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 2: Важные номера телефонов и ресурсы C. Как связаться с сестринской консультативной линией Сестринская консультативная линия – это команда зарегистрированных медсестер, которые отвечают на неотложные медицинские вопросы. Они предоставляют участникам плана профессиональные медицинские консультации, чтобы помочь определить, будет ли самопомощь оптимальным решением, или следует обратиться к поставщику медицинских услуг. Они подскажут, можно ли подождать оказания медицинской помощи, или участнику плана следует обратиться за неотложной или экстренной помощью. На вопросы, связанные со здоровьем, всегда отвечает живой сотрудник. ТЕЛЕФОН 1-844-476-2247 Звонки по этому номеру бесплатны. Сестринская консультативная линия работает круглосуточно в любой день недели. Мы предлагаем бесплатную услугу переводчика для лиц, не говорящих по-английски. ТЕЛЕТАЙП 711 Звонки по этому номеру бесплатны. Это номер для людей с нарушениями речи или слуха. Для звонков по этому номеру необходимо специальное оборудование. Сестринская консультативная линия работает круглосуточно в любой день недели. На сестринскую консультативную линию следует обращаться в следующих ситуациях: неотложные вопросы, связанные со здоровьем. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 9 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 2: Важные номера телефонов и ресурсы D. Как связаться с линией психиатрической помощи в кризисных ситуациях (Behavioral Health Crisis Line) ТЕЛЕФОН 1-855-517-3481 Звонки по этому номеру бесплатны. С 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Мы предлагаем бесплатную услугу переводчика для лиц, не говорящих по-английски. ТЕЛЕТАЙП 1-855-825-2167 Звонки по этому номеру бесплатны. Это номер для людей с нарушениями речи или слуха. Для звонков по этому номеру необходимо специальное оборудование. С 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. На линию психиатрической помощи в кризисных ситуациях следует обращаться в следующих ситуациях: вопросы относительно услуг по охране психического здоровья; любые проблемы, которые у вас могут возникнуть. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 10 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 2: Важные номера телефонов и ресурсы E. Как связаться с агентом по оформлению подписки Программа New York Medicaid Choice является агентом штата Нью-Йорк по оформлению подписки на участие в программе FIDA.New York Medicaid Choice предоставляет бесплатные консультации о возможностях плана FIDA и может помочь вам записаться в план FIDA или выйти из числа его участников. Программа New York Medicaid Choice не связана с какой-либо страховой компанией, планом регулируемого медицинского обслуживания или планом FIDA. ТЕЛЕФОН 1-855-600-FIDA Звонки по этому номеру бесплатны. С агентом по оформлению подписки можно связаться с понедельника по пятницу, с 8:30 до 20:00 часов, а также в субботу с 10:00 до 18:00 часов. ТЕЛЕТАЙП 1-888-329-1541 Звонки по этому номеру бесплатны. Это номер для людей с нарушениями речи или слуха. Для звонков по этому номеру необходимо специальное оборудование. ПИСЬМЕННЫЕ ОБРАЩЕНИЯ New York Medicaid Choices P.O. Box 5081 New York, NY 10274 САЙТ В ИНТЕРНЕТЕ http://www.nymedicaidchoice.com В план программу New York Medicaid Choice следует обращаться в следующих ситуациях: при возникновении вопросов о ваших возможностях в рамках плана FIDA. Консультанты New York Medicaid Choice могут: » помочь вам понять имеющиеся у вас права; » помочь вам понять ваши возможности в рамках плана FIDA; » ответить на ваши вопросы о переходе на новый план FIDA. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 11 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 2: Важные номера телефонов и ресурсы F. Как связаться с программой штата по помощи по вопросам медицинского страхования (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) Программа State Health Insurance Assistance Program (SHIP) предоставляет бесплатные консультации по медицинскому страхованию для лиц, пользующихся страховкой Medicare.В штате Нью-Йорк программа помощи по вопросам медицинского страхования называется Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program или сокращенно HIICAP (программа информирования, консультирования и помощи в вопросах медицинского страхования). Программа HIICAP не связана с какой-либо страховой компанией, планом регулируемого медицинского обслуживания или планом FIDA. ТЕЛЕФОН 1-800-701-0501 Звонки по этому номеру бесплатны. САЙТ В ИНТЕРНЕТЕ http://www.aging.ny.gov/healthbenefits Вы также можете обратиться непосредственно в местное управление HIICAP: ? МЕСТНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ТЕЛЕФОН ПИСЬМЕННЫЕ ОБРАЩЕНИЯ Округ Нассау 516-485-3754 Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York 11530 Нью-Йорк 212-602-4180 Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 10007-1392 Округ Саффолк 631-853-8200 Office for the Aging H. Lee Dennison Building 100 Veterans Memorial Highway, 3rd Floor Hauppauge, NY 11788-0099 Округ Вестчестер 914-813-6651 Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 10550 Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 12 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 2: Важные номера телефонов и ресурсы В программу HIICAP следует обращаться в следующих ситуациях: при возникновении вопросов о вашей медицинской страховке Medicare. Консультанты HIICAP могут: » помочь вам понять имеющиеся у вас права; » помочь вам понять ваши возможности в рамках программы Medicare; » ответить на ваши вопросы о переходе на новый план Medicare. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 13 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 2: Важные номера телефонов и ресурсы G. Как связаться с Организацией по улучшению качества обслуживания (Quality Improvement Organization, QIO) В нашем штате действует организация под названием Livanta. Она представляет собой группу врачей и других профессиональных медработников, которые помогают повышать качество медицинского обслуживания участников программы Medicare.Livanta не связана с нашим планом . ТЕЛЕФОН 1-866-815-5440 Звонки по этому номеру бесплатны. С организацией Livanta можно связаться с понедельника по пятницу, с 9:00 до 17:00 часов, а также в субботу с 11:00 до 15:00 часов. ТЕЛЕТАЙП 1-866-868-2289 Это номер для людей с нарушениями речи или слуха. Для звонков по этому номеру необходимо специальное оборудование. ПИСЬМЕННЫЕ ОБРАЩЕНИЯ Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701 ЭЛ. ПОЧТА BFCCQIOArea1@livanta.com САЙТ В ИНТЕРНЕТЕ http://bfccqioarea1.com В организацию Livanta следует обращаться в следующих ситуациях: при возникновении вопросов о вашем медицинском обслуживании. Вы можете пожаловаться на качество предоставленного вам медицинского обслуживания, если: » у вас возникла проблема, связанная с качеством медицинского обслуживания; » вы полагаете, что вас слишком рано выписали из больницы; или » вы полагаете, что услуги медицинского обслуживания на дому, в учреждении квалифицированного ухода или комплексном амбулаторном стационаре реабилитационного лечения (comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF) заканчиваются слишком рано. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 14 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 2: Важные номера телефонов и ресурсы H. Как связаться с программой Medicare Medicare – это федеральная программа медицинского страхования для граждан в возрасте от 65 лет и старше, некоторых категорий граждан в возрасте до 65 лет с определенными ограничениями физических возможностей и лиц с терминальной стадией почечной недостаточности (люди с хронической почечной недостаточностью, которым требуется процедура диализа или трансплантация почки). Федеральным ведомством, отвечающим за работу программы Medicare, являются Центры управления программами Medicare и Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, или CMS). ТЕЛЕФОН 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Звонки по этом номеру бесплатны и принимаются круглосуточно, 7 дней в неделю. ТЕЛЕТАЙП 1-877-486-2048 Звонки по этому номеру бесплатны. Это номер для людей с нарушениями речи или слуха. Для звонков по этому номеру необходимо специальное оборудование. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 15 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 2: Важные номера телефонов и ресурсы САЙТ В ИНТЕРНЕТЕ http://www.medicare.gov Это официальный веб-сайт программы Medicare. На нем представлена актуальная информация о программе Medicare. На сайте также можно найти информацию о больницах, учреждениях квалифицированного ухода, врачах, агентствах, предоставляющих уход на дому, и центрах диализа. Вы также можете скачать на свой компьютер и распечатать различные справочники. Найти контактные данные представительства Medicare в вашем штате также можно, выбрав раздел Help & Resources (помощь и ресурсы), а затем нажать на Phone numbers & websites (номера телефонов и веб-сайты). На сайте Medicare есть следующий специальный инструмент, который поможет вам подобрать планы в районе вашего проживания. Medicare Plan Finder (средство поиска планов Medicare) Содержит конкретную информацию о планах Medicare для покрытия стоимости рецептурных препаратов, планах медицинского страхования Medicare и полисах Medigap (дополнительная страховка Medicare Supplement) в районе вашего проживания. Выберите опцию Find health & drug plans (найти планы страхования здоровья и лекарств). Если у вас нет компьютера, вы можете посетить данный сайт, воспользовавшись компьютером в местной библиотеке или центре для людей зрелого возраста. Или вы можете позвонить в Medicare по указанному выше номеру и сообщить им, какую информацию вы ищете. Они найдут информацию на сайте, распечатают ее и пришлют вам. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 16 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 2: Важные номера телефонов и ресурсы I. Как связаться с программой Medicaid Программа Medicaid помогает оплачивать расходы на медицинские и услуги, а также услуги долговременного ухода и помощь лицам с ограниченным доходом и ресурсами. Вы являетесь участником программ Medicare и Medicaid. Если у вас возникли вопросы относительно помощи, которую вы получаете от Medicaid, позвоните на горячую линию Medicaid. ТЕЛЕФОН 1-800-541-2831 Звонки по этому номеру бесплатны. С горячей линией Medicaid можно связаться с понедельника по пятницу, с 8:00 до 20:00 часов, а также в субботу с 9:00 до 13:00 часов. ТЕЛЕТАЙП 1-877-898-5849 Звонки по этому номеру бесплатны. Это номер для людей с нарушениями речи или слуха. Для звонков по этому номеру необходимо специальное оборудование. J. Как связаться с Независимой сетью защиты прав потребителей (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) Независимая сеть защиты прав потребителей (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN)помогает участникам плана FIDA пользоваться доступом к покрываемым страховкой услугам и изделиям медицинского назначения, а также в разрешении вопросов, связанных с выставлением счетов, и в прочих ситуациях Эта организация поможет вам подать жалобу или апелляцию в рамках нашего плана. ТЕЛЕФОН Независимая сеть защиты прав потребителей (ICAN) 1-844-614-8800; Бесплатный переводчик: 1-844-614-8800 Понедельник – пятница, с 8:00 до 20:00 ч. ? ТЕЛЕТАЙП 711 САЙТ В ИНТЕРНЕТЕ icannys.org Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 17 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 2: Важные номера телефонов и ресурсы K. Как связаться с омбудсменом штата Нью-Йорк по делам долговременного уходаа Программа помощи в защите прав на долговременный уход помогает людям узнавать об учреждениях квалифицированного ухода и прочих вариантах организации долговременного ухода. Она также предоставляет помощь в решении проблем между этими организациями и проживающими в них гражданами или их семьями. ТЕЛЕФОН 1-800-342-9871 Звонки по этому номеру бесплатны. САЙТ В ИНТЕРНЕТЕ http://www.ltcombudsman.ny.gov Вы также можете обратиться непосредственно к местному уполномоченному (омбудсмену) по делам долговременного ухода. Контактные данные омбудсмена по этим вопросам в вашем округе можно найти в справочнике на веб-сайте: http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm. L. Прочие ресурсы Департамент Нью-Йорка по делам пожилых граждан (New York City Department for the Aging) ПИСЬМЕННЫЕ ОБРАЩЕНИЯ ? New York City Department for the Aging Office of Public Affairs 2 Lafayette Street New York, NY 10007 ЭЛ. ПОЧТА http://www.nyc.gov/html/mail/html/maildfta.htmlчерез их веб-сайт САЙТ В ИНТЕРНЕТЕ http://www.nyc.gov/html/dfta/html/home/home.shtml Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 18 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения Содержание A. Информация об «услугах и изделиях медицинского назначения», «покрываемых страховкой услугах и изделиях медицинского назначения» и «сетевых поставщиках медицинских услуг» ....................................................................................................................... 3 B. Общие правила получения медицинского обслуживания, услуг по охране психического здоровья, услуг долговременного ухода и помощи, покрываемых планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan ..................................................................... 3 C. Ваша многопрофильная группа (IDT) .......................................................................................... 6 D. Ваш координатор медицинского обслуживания ......................................................................... 7 Кто такой «координатор медицинского обслуживания»? ........................................................... 7 Кому положен координатор медицинского обслуживания? ....................................................... 7 Как я могу связаться со своим координатором медицинского обслуживания? ....................... 7 Как я могу сменить своего координатора медицинского обслуживания? ................................. 8 E. Получение медицинского обслуживания у основных лечащих врачей, узких специалистов, прочих поставщиков медицинских услуг, входящих и не входящих в сеть обслуживания ........................................................................................................................ 8 Медицинское обслуживание у основного лечащего врача (PCP) ............................................. 8 Как получить услуги врачей-специалистов и других поставщиков сети обслуживания .......... 9 Что если поставщик услуг выйдет из сети обслуживания? ..................................................... 10 Как получить медицинское обслуживание у поставщиков, не входящих в сеть плана ......... 11 F. Получение одобрения на услуги и изделия медицинского назначения, которые требуют предварительного разрешения ................................................................................... 12 H4740_2015PartHandCh3_RU_Accepted ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 1 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения G. Как получить услуги долговременного ухода и помощь (LTSS) .............................................. 13 H. Как получить услуги по охране психического здоровья ........................................................... 14 I. Как получать медицинское обслуживание под собственным управлением ........................... 15 J. Как воспользоваться услугами доставки транспортом ............................................................ 16 K. Как получить покрываемые страховкой услуги в экстренной медицинской ситуации или при необходимости неотложной помощи ........................................................................... 16 Получение медицинской помощи в экстренных медицинских ситуациях............................... 16 Неотложная медицинская помощь ............................................................................................ 18 L. Что если вам напрямую выставили счет на полную стоимость услуг и изделий медицинского назначения, покрываемых планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan? .................................................................................................................................... 19 Что делать, если услуги или изделия медицинского назначения не покрываются нашим планом? ........................................................................................................................... 20 M. Как осуществляется покрытие вашего медицинского обслуживания, когда вы участвуете в клиническом исследовании?.................................................................................... 21 Что такое клиническое исследование? ..................................................................................... 21 Кто и за что платит, когда вы участвуете в клиническом исследовании? .............................. 22 Дополнительная информация .................................................................................................... 22 N. Как осуществляется покрытие вашего медицинского обслуживания, когда вы находитесь в религиозном немедицинском лечебном учреждении?...................................... 22 Что такое религиозное немедицинское лечебное учреждение? ............................................. 22 Какое лечение религиозных немедицинских лечебных учреждений оплачивается нашим планом? ........................................................................................................................... 23 O. Правила владения медицинским оборудованием длительного пользования ....................... 25 Будет ли медицинское оборудование длительного пользования принадлежать вам? ........ 25 Что происходит, если вы утрачиваете право на страховку Medicaid? .................................... 25 Что происходит, если вы смените план FIDA или прекратите свое участие в FIDA и станете участником плана MLTC? ............................................................................................. 26 ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 2 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения A. Информация об «услугах и изделиях медицинского назначения», «покрываемых страховкой услугах и изделиях медицинского назначения» и «сетевых поставщиках медицинских услуг» Услуги и изделия медицинского назначения – это медицинское обслуживание, услуги долговременного ухода и помощь, расходные материалы, услуги охраны психического здоровья, рецептурные и отпускаемые без рецепта препараты, оборудование и прочие услуги. Покрываемые страховкой услуги и изделия медицинского назначения – это любые из перечисленных услуг и изделий медицинского назначения, которые оплачивает план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. В состав покрываемых страховкой медицинских услуг, услуг долговременного ухода и помощи входят услуги, перечисленные в таблице «Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги» в разделе C главы 4,а также все прочие услуги, которые сочтет необходимыми для вашего лечения и ухода план ArchCare Community Advantage FIDA Plan, ваша многопрофильная группа или утвержденный поставщик медицинских услуг. Поставщики медицинских услуг – это врачи, медсестры и прочие лица, которые предоставляют вам услуги и осуществляют медицинский уход. Термин «поставщики медицинских услуг» также включает больницы, агентства, предоставляющие уход на дому, клиники и прочие учреждения, которые предоставляют вам услуги, медицинское оборудование, услуги долговременного ухода и помощь. Сетевые поставщики медицинских услуг – это поставщики услуг, которые сотрудничают с планом медицинского страхования. Эти поставщики услуг согласились принимать от нас оплатув качестве покрытия полной стоимости услуг.Поставщики услуг, входящие в нашу сеть обслуживания, выставляют счета за предоставленное вам лечение непосредственно нам. При обращении к сетевому поставщику медицинских услуг выничего не платите за покрываемые страховкой услуги или изделия медицинского назначения. B. Общие правила получения медицинского обслуживания, услуг по охране психического здоровья, услуг долговременного ухода и помощи, покрываемых планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает все услуги и изделия медицинского назначения, покрываемые программами Medicare и Medicaid, а также ряд дополнительных услуг и изделий медицинского назначения по программе FIDA. В их число входят услуги охраны психического здоровья, услуги долговременного ухода и помощь, а также отпускаемые по рецепту препараты. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 3 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения Обычно план ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает необходимые вам услуги и изделия медицинского назначения, если вы соблюдаете правила плана в отношении порядка их получения. Для получения страхового покрытия: получаемое вами медицинское обслуживание должно представлять собой покрываемую планом услугуили изделие медицинского назначения. Это означает, что оно должно входить в таблицу покрываемых страховкой изделий медицинского назначения и услуг плана. (Данная таблица представлена вразделе Cглавы 4 данного справочника участника.) Страховое покрытие может распространяться и на другие услуги и изделия медицинского назначения, не включенные в таблицу, если ваша многопрофильная группа (Interdisciplinary Team, IDT) решит, что они вам необходимы; лечение и уход должны быть необходимы по медицинским показаниям. Термин «необходимый по медицинским показаниям»означает, что получаемые вами услуги и изделия медицинского назначения необходимы для профилактики, диагностики, корректирования или лечения болезненных состояний, которые у вас могут быть, и которые являются причиной страданий, ставят под угрозу вашу жизнь, приводят к болезни или немощи, препятствуют вашей способности к нормальной жизнедеятельности или чреваты значительной потерей трудоспособности.Это включает лечение, которое помогает вам избежать обращения в больницу или учреждение квалифицированного ухода, А также означает услуги, расходные материалы или лекарственные препараты, которые соответствуют принятым стандартам медицинской практики. Вам будет предоставлена многопрофильная группа (IDT), с которой вы должны, и как мы ожидаем, будете сотрудничать. Многопрофильная группа должна будет провести оценку ваших потребностей, вместе с вами и (или) вашим полномочным представителем спланировать порядок предоставления вам необходимых вам услуг и лечения, а также убедиться, что вы получаете их. С более подробной информацией о многопрофильных группах можно ознакомиться в разделе C на стр. 6. ? » В большинстве случаев вам необходимо получить разрешение от плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, вашей многопрофильной группы или одобренного поставщика медицинских услуг, прежде чем вы сможете получить покрываемые страховкой услуги и изделия медицинского назначения. Это называется «предварительным разрешением». Более подробная информация о предварительном разрешении представлена на стр. 12. » Вам не требуется предварительное разрешение на услуги экстренной и неотложной медицинской помощи или для обращения к поставщикам услуг по охране женского здоровья. Вы можете получить и другие виды Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 4 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения медицинского обслуживания без предварительного разрешения. Более подробная информация об этом представлена на стр. 13. Вам будет предоставлен координатор медицинского обслуживания, который будет являться первым лицом, к которому следует обращаться в вашей многопрофильной группе. С более подробной информацией о координаторе медицинского обслуживания можно ознакомиться в разделе D на стр. 7. Вам необходимо выбрать сетевого поставщика медицинских услуг в качестве вашего основного лечащего врача (Primary Care Provider, PCP).Ваш основной лечащий врач также должен входить в состав вашей многопрофильной группы. Более подробная информация о выборе и смене основного лечащего врача представлена на стр. 8. Вы должны получать услуги и изделия медицинского назначения у поставщиков медицинских услуг, входящих в сеть плана. Обычно план ArchCare Community Advantage FIDA Plan не покрывает услуги или изделия медицинского назначения, предоставляемые поставщиками, которые не входят в сеть плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Далее представлены некоторые случаи, когда это правило не действует. » План оплачивает услуги экстренной или неотложной медицинской помощи от поставщиков, не входящих в сеть обслуживания. Более подробная информация и определения экстренной или неотложной медицинской помощи представлены на стр. 18. » Если вам требуется лечение, которое покрывает наш план, но не могут предоставить сетевые поставщики услуг, вы можете обратиться к поставщику услуг, не входящему в сеть обслуживания. В таких случаях мы оплатим лечение так, как если бы вы получили его у сетевого поставщика услуг,бесплатно для вас. Чтобы ознакомиться с порядком получения разрешения для обращения к поставщику услуг, не входящему в сеть обслуживания, см. стр. 11. » План покрывает стоимость услуг и изделий медицинского назначения от поставщиков, не входящих в сеть обслуживания, и аптек, если таких поставщиков медицинских услуг или аптек нет на разумном расстоянии от вашего дома. » План оплачивает услуги диализа почек, когда вы в течение непродолжительного времени находитесь за пределами территории обслуживания. Вы можете получить эти услуги в центрах диализа, имеющих сертификат Medicare. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 5 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения » Если вы впервые стали участником нашего плана, вы сможете продолжать обращаться к вашим текущим поставщикам медицинских услуг в течение «переходного периода». В большинстве случаев продолжительность переходного периода составляет 90 дней или до завершения оформления или начала реализации вашего индивидуального плана обслуживания, в зависимости от того, что наступит позже. Однако ваш несетевой поставщик медицинских услуг должен согласиться продолжать вас обслуживать и принимать оплату по нашим тарифам. По окончании переходного периода мы больше не будем оплачивать ваше лечение, если вы продолжите пользоваться услугами поставщиков, не входящих в сеть обслуживания плана. » Если вы проживаете в учреждении квалифицированного ухода, вы можете продолжать жить там в течение периода реализации программы FIDA, даже если это учреждение не входит в сеть плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. » Если на момент оформления подписки вас обслуживает поставщик услуг по охране психического здоровья, вы можете продолжать пользоваться его услугами до окончания курса лечения, но не более двух лет. C. Ваша многопрофильная группа (IDT) Каждому участнику плана предоставляется многопрофильная группа (IDT). В состав вашей многопрофильной группы будут входить следующие лица: вы и уполномоченные вами лица; ваш координатор медицинского обслуживания; ваш основной лечащий врач (РСР) или уполномоченный представитель его практики, который обладает клиническим опытом и знаниями, необходимыми для удовлетворения ваших потребностей; ваш специалист по охране психического здоровья (Behavioral Health, BH) (если у вас есть таковой) или уполномоченный представитель его практики, который обладает клиническим опытом и знаниями, необходимыми для удовлетворения ваших потребностей; сотрудник(-и) службы ухода на дому или лицо, назначенное агентством, предоставляющим медицинское обслуживание на дому, обладающее клиническим опытом и знающее о ваших потребностях, если вы пользуетесь такими услугами и разрешили этому помощнику или назначенному лицу входить в состав многопрофильной группы; клинический представитель учреждения квалифицированного ухода, если вы пользуетесь такими услугами; и ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 6 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения дополнительные лица, в том числе: » прочие поставщики услуг, затребованные вами или вашим полномочным представителем, или рекомендованные членами многопрофильной группы, в зависимости от необходимости в адекватном планировании медицинского обслуживания и одобрения с вашей стороны или со стороны вашего полномочного представителя; или » зарегистрированная медсестра (registered nurse, RN), которая оценила ваше состояние и была одобрена вами или вашим полномочным представителем. Координатор медицинского обслуживания от плана FIDA является руководителем вашей многопрофильной группы. Ваша многопрофильная группа занимается планированием ваших медицинских услуг и разрабатывает ваш индивидуальный план обслуживания (Person-Centered Service Plan, PCSP). Она дает разрешение на услуги в рамках вашего индивидуального плана обслуживания. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan не может изменить принятые группой решения. D. Ваш координатор медицинского обслуживания Кто такой «координатор медицинского обслуживания»? Координатор медицинского обслуживания от плана FIDA координирует работу вашей многопрофильной группы. Координатор медицинского обслуживания должен гарантировать грамотное сочетание услуг по охране физического и психического здоровья, услуг помощи при алкогольной и наркотической зависимости, услуг долговременного ухода и помощи (long-term services and supports, LTSS), предоставляемых по месту жительства или в учреждении квалифицированного ухода, и социальных потребностей. Координатор медицинского обслуживания должен координировать эти услуги в порядке, изложенном в вашем индивидуальном плане обслуживания. Кому положен координатор медицинского обслуживания? Координатор медицинского обслуживания предоставляется всем участникам плана. Назначение или выбор координатора медицинского обслуживания впервые происходит в момент оформления подписки на план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Как я могу связаться со своим координатором медицинского обслуживания? После выбора или назначения координатора медицинского обслуживания план ArchCare Community Advantage FIDA Plan предоставит вам контактные данные этого лица. Вы также можете в любое время получить эту информацию в отделе обслуживания участников в течение периода вашего участия в плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 7 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения Как я могу сменить своего координатора медицинского обслуживания? Вы можете в любое время сменить вашего координатора медицинского обслуживания, но вам необходимо выбирать нового из списка координаторов медицинского обслуживания плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Если у вас уже есть координатор медицинского обслуживания (например, от программы долговременного регулируемого медицинского обслуживания [Managed Long-Term Care, MLTC]), вы можете попросить назначить это лицо в качестве вашего координатора медицинского обслуживания в плане FIDA. Если координатор медицинского обслуживания также предоставляется планом FIDA, и это позволяет его рабочая нагрузка, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan должен будет удовлетворить вашу просьбу. Чтобы сменить координатора медицинского обслуживания, позвоните в отдел обслуживания участников по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. E. Получение медицинского обслуживания у основных лечащих врачей, узких специалистов, прочих поставщиков медицинских услуг, входящих и не входящих в сеть обслуживания Медицинское обслуживание у основного лечащего врача (PCP) Вы должны выбрать основного лечащего врача(PCP), который будет осуществлять ваше лечение и управлять им. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan должен предложить вам возможность выбора из минимум трех основных лечащих врачей. Если вы не выберете основного лечащего врача, вам его назначат. Вы можете в любое время сменить основного лечащего врача. Для этого необходимо позвонить в отдел обслуживания участников по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Кто такой «основной лечащий врач», и что он делает для вас? Ваш основной лечащий врач (РСР) – это ваш главный врач, который будет отвечать за предоставление вам многих профилактических услуг и первичной медицинской помощи. Ваш основной лечащий врач должен входить в состав вашей многопрофильной группы. Ваш основной лечащий врач будет принимать участие в разработке вашего индивидуального плана обслуживания, принимать решения по страховке в качестве участника вашей многопрофильной группы и рекомендовать или запрашивать многие услуги и изделия медицинского назначения, на которые дает разрешение план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 8 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения Как мне выбратьосновного лечащего врача? Мы предоставим вам на выбор как минимум трех основных лечащих врачей. Если вы не выберете основного лечащего врача, мы его вам назначим. В процессе назначения вам основного лечащего врача мы учтем удаленность основного лечащего врача от вашего дома, ваши особые медицинские и языковые потребности. Если на момент оформления участия в плане у вас уже есть основной лечащий врач, вы сможете продолжать пользоваться его услугами в течение переходного периода (см. более подробную информацию на стр. 12). По истечении переходного периода вы сможете продолжать обращаться к этому основному лечащему врачу, если он входит в нашу сеть обслуживания. Может ли клиника быть моим основным лечащим врачом? Нет. Ваш основной лечащий врач не может являться клиникой и должен относиться к конкретному типу поставщиков медицинских услуг, которые соответствуют определенным требованиям. Если основной лечащий врач работает в клинике и в остальном соответствует всем критериям, такой поставщик медицинских услуг может быть назначен в качестве основного лечащего врача. Смена основного лечащего врача Вы в любое время и по любой причине можете сменить своего основного лечащего врача. Для этого достаточно позвонить в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan и попросить предоставить вам нового основного лечащего врача. План обработает ваш запрос и сообщит вам дату вступления изменений в силу; этот срок не должен превышать пять рабочих дней с момента вашего обращения. Если ваш текущий основной лечащий врач выйдет из нашей сети или станет недоступен по иным причинам, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan предоставит вам возможность выбрать нового основного лечащего врача. Как получить услуги врачей-специалистов и других поставщиков сети обслуживания Врач-специалист – это врач, который предлагает медицинские услуги для лечения определенного заболевания или заболевания определенной части тела. Существуют врачи различных узких специализаций. Например: онкологи лечат пациентов, больных раком; кардиологи лечат пациентов с болезнями сердца; ортопеды лечат пациентов с проблемами костей, суставов или мышц. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 9 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения План ArchCare Community Advantage FIDA Plan и ваша многопрофильная группа должны давать разрешения на обращения к врачам узкой специализации в соответствии с вашим состоянием. Для обращения к специалистам необходимо получить от плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вашей многопрофильной группы постоянное разрешение или предварительное разрешение на определенное количество посещений специалиста.Эта информация должна быть включена в ваш индивидуальный план обслуживания (PCSP). Что если поставщик услуг выйдет из сети обслуживания? Сетевой поставщик услуг может выйти из сети обслуживания нашего плана.Если один из ваших поставщиков медицинских услуг перестанет сотрудничать с планом, у вас будут определенные права и средства защиты ваших интересов, которые кратко изложены ниже. Несмотря на то что состав нашей сети поставщиков медицинских услуг может меняться в течение года, мы должны предоставлять вам беспрепятственный доступ к квалифицированным поставщикам услуг. По возможности мы будем направлять вам уведомление как минимум за 15 дней, чтобы вы смогли подобрать нового поставщика услуг. Мы поможем вам выбрать нового квалифицированного поставщика услуг, который продолжит обслуживать ваши медицинские потребности. Если вы проходите курс лечения, вы имеете право попросить, и мы обязаны будем помочь гарантировать, чтобы получаемое вами лечение, необходимое по медицинским показаниям, не прерывалось. Если вы полагаете, что мы не предоставили квалифицированного поставщика услуг взамен вашего прежнего, или что ваше медицинское обслуживание не координируется должным образом, вы имеете право подать апелляцию на наше решение. Если вы узнаете, что кто-то из наших поставщиков услуг выходит из состава нашего плана, просим вас связаться с нами, чтобы мы смогли помочь вам найти нового поставщика услуг и получать лечение. С планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan можно связаться по телефону 1-844-471-0620 с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711.Звонок бесплатный. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 10 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения Как получить медицинское обслуживание у поставщиков, не входящих в сеть плана Если вам требуется лечение, которое покрывает наш план, но не могут предоставить сетевые поставщики услуг, вы можете получить разрешение от плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan или своей многопрофильной группы на пользование услугами поставщика, не входящего в сеть обслуживания. В таких случаях мы оплатим лечение так, как если бы вы получили его у сетевого поставщика услуг, бесплатно для вас.Если у вас возникли вопросы о покрытии услуг поставщиков, не входящих в сеть плана, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. Вы должны пользоваться сетевыми аптеками за исключением ситуаций, когда вам требуется неотложная или экстренная медицинская помощь. При обращении в аптеку, не входящую в сеть плана, для получения рецептурных препаратов в неэкстренных ситуациях, вам придется оплатить данную услугу наличными. Напоминаем, что если вы впервые стали участником нашего плана, вы сможете продолжать обращаться к своим текущим поставщикам медицинских услуг в течение «переходного периода». В большинстве случаев продолжительность переходного периода составляет 90 дней или до завершения оформления или начала реализации вашего индивидуального плана обслуживания, в зависимости от того, что наступит позже. В течениепереходного периодас вами свяжется наш координатор медицинского обслуживания, чтобы помочь вам подобрать поставщиков услуг из нашей сети и начать пользоваться их услугами. По окончании переходного периода мы не будем оплачивать ваше медицинское обслуживание, если вы продолжите обращаться к поставщикам медицинских услуг не из нашей сети, если только план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа не разрешат вам продолжать обслуживание у несетевых поставщиков медицинских услуг. Обратите внимание! Если вам потребуются услуги поставщика не из нашей сети, просим вас обратиться за соответствующим разрешением в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или к своей многопрофильной группе или попросить их подобрать вам поставщика услуг, который соответствует применимым требованиям программ Medicare или Medicaid. Если вы обратитесь к поставщику медицинских услуг, не входящему в нашу сеть, без предварительного разрешения от плана или вашей многопрофильной группы, вам может потребоваться выплатить полную стоимость полученных услуг. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 11 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения F. Получение одобрения на услуги и изделия медицинского назначения, которые требуют предварительного разрешения Ваша многопрофильная группа (IDT) обязана выдавать разрешения на все потенциально необходимые услуги и изделия медицинского назначения в период разработки вашего индивидуального плана обслуживания (PCSP).В обязанности плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan и определенных одобренных поставщиков медицинских услуг входит выдача разрешений на большинство медицинских услуг и изделий медицинского назначения, которые могут вам потребоваться в период между консилиумами многопрофильной группы в рамках планирования обслуживания и обновления вашего индивидуального плана обслуживания. Это услуги и изделия медицинского назначения, которые невозможно было запланировать или спрогнозировать, поэтому они не были включены в ваш индивидуальный план обслуживания. Услуги, которые можно получить без предварительного разрешения В большинстве случаев вам необходимо получить разрешение от плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, вашей многопрофильной группы или определенных одобренных поставщиков медицинских услуг, прежде чем обращаться к другим поставщикам услуг. Это называется «предварительным разрешением».Вы можете получать услуги, типа перечисленных ниже, без предварительного разрешения. Услуги экстренной помощи от поставщиков услуг, которые входят или не входят в сеть плана. Неотложная медицинская помощь от сетевых поставщиков услуг. Неотложная медицинская помощь, предоставляемая поставщиками медицинских услуг не из нашей сети, когда вы не можете обратиться к сетевым поставщикам услуг по причине пребывания за пределами территории обслуживания плана. Услуги диализа, которые вы получаете в центрах диализа, имеющих сертификат Medicare, во время пребывания за пределами территории обслуживания плана. (Просим вас позвонить в отдел обслуживания участников, прежде чем выезжать за пределы территории обслуживания. Мы можем помочь вам получить услуги диализа в поездке.) Вакцинация, включая прививки от гриппа при условии предоставления их сетевыми поставщиками услуг. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 12 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения Плановые услуги по охране женского здоровья и планированию семьи. Это включает осмотры молочных желез, скрининговые маммограммы (рентген груди), мазки Папаниколау и осмотры органов таза, если вы проходите эти обследования у сетевого поставщика услуг. Визиты к основному лечащему врачу (PCP). Паллиативное лечение. Прочие профилактические услуги. Услуги скрининга, диагностики и лечения туберкулеза, включая лечение туберкулеза под непосредственным наблюдением, предоставляемые учреждениями системы общественного здравоохранения. Офтальмологические услуги, предоставляемые в рамках сети клиник Article 28, которые предоставляют услуги оптометрии и являются филиалами Оптометрического колледжа штата Нью-Йорк с правом получения оплачиваемых услуг оптометрии. Стоматологические услуги, предоставляемые в рамках сети клиник Article 28 под руководством стоматологических центров Academic Dental Centers. Первый курс лечения в рамках реабилитации при заболеваниях сердца (на последующие курсы лечения необходимо получить разрешение от врача или зарегистрированной медсестры). Дополнительные образовательные услуги, обучение здоровому образу жизни и услуги по управлению медицинским обслуживанием. Кроме того, если вы имеете право на получение услуг от поставщиков медицинских услуг для индейцев, вы можете обращаться к ним без разрешения со стороны плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan или своей многопрофильной группы. G. Как получить услуги долговременного ухода и помощь (LTSS) Услуги долговременного ухода и помощь (LTSS) по месту жительства – это круг медицинских, реабилитационных и социальных услуг и уход на дому, которые требуются человеку на протяжении месяцев или лет для улучшения или поддержания функциональных возможностей или здоровья. Такие услуги предоставляются пациенту у него дома или в специализированных учреждениях по месту жительства, таких как учреждения для проживания с уходом. Услуги долговременного ухода и помощь на базе специализированных учреждений – это услуги, предоставляемые в учреждении квалифицированного ухода или другом учреждении долговременного ухода с проживанием. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 13 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения Как участник плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan вы пройдете комплексную оценку ваших потребностей, включая вашу потребность в услугах долговременного ухода по месту жительства или в специализированном учреждении. Все ваши потребности по результатам проведенной оценки будут учтены в вашем индивидуальном плане обслуживания (PCSP). В вашем индивидуальном плане обслуживания должно быть указано, какие услуги долговременного ухода и помощь вы получаете, кто и как часто вам их предоставляет. Если до оформления подписки на план ArchCare Community Advantage FIDA Plan вы пользовались услугами другого плана, вы можете продолжать пользоваться всеми услугами долговременного ухода по месту жительства или в специализированном учреждении, включенными в ваш текущий план. Ваш прежний план обслуживания будет действовать в течение 90 дней или до завершения оформления или начала реализации вашего индивидуального плана обслуживания, в зависимости от того, что наступит позже. При возникновении вопросов относительно услуг долговременного ухода рекомендуем вам обращаться в отдел обслуживания участников или к вашему координатору медицинского обслуживания. H. Как получить услуги по охране психического здоровья Услуги по охране психического здоровья – это разнообразные услуги, которые могут способствовать поддержанию психического здоровья и удовлетворению ваших потребностей в период лечения наркотической и алкогольной зависимости. Такая поддержка, помимо традиционных психиатрических и медицинских услуг, может также включать эмоциональную и социальную поддержку, образовательные услуги, помощь со стороны специалистов и других пациентов, а также услуги восстановления психического здоровья. Как участник плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan вы пройдете комплексную оценку потребностей, включая вашу потребность в услугах по охране психического здоровья. Все ваши потребности по результатам проведенной оценки будут учтены в вашем индивидуальном плане обслуживания (PCSP). В вашем индивидуальном плане обслуживания должно быть указано, какие услуги по охране психического здоровья вы получаете, кто и как часто вам их предоставляет. Если на момент оформления подписки на план ArchCare Community Advantage FIDA Plan вас обслуживает поставщик услуг по охране психического здоровья, вы можете продолжать пользоваться его услугами до окончания курса лечения, но не более двух лет. Это условие действует, даже если поставщик услуг не входит в сеть плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 14 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения При возникновении вопросов относительно услуг по охране психического здоровья рекомендуем вам обращаться в отдел обслуживания участников или к вашему координатору медицинского обслуживания. Если вам требуются неотложные услуги по охране психического здоровья, просим вас обращаться на линию психиатрической помощи в кризисных ситуациях по номеру 1-855-517-3481; TTY 855-825-2167. Это номер TTY для людей с нарушениями речи или слуха. Для звонков по этому номеру необходимо специальное оборудование. Звонки на эти номера бесплатны. С 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. I. Как получать медицинское обслуживание под собственным управлением Вы имеете возможность самостоятельно руководить необходимыми вам услугами посредством программы услуг персонального помощника под собственным управлением потребителя услуг (Consumer Directed Personal Assistance Services, CDPAS). Если у вас имеется хроническое заболевание или ограничение физических возможностей, и по медицинским показаниям вам требуется помощь в повседневной жизни (ADL) или услуги квалифицированного ухода, вы можете пользоваться услугами с помощью программы CDPAS. В спектр услуг могут входить любые услуги, предоставляемые помощником по дому, работниками по медицинскому уходу на дому или медсестрой. Вам предоставляются гибкие возможности и свобода выбора лиц, которые будут за вами ухаживать. Вы должны быть в состоянии и быть готовы осуществлять осознанный выбор в плане управления услугами, которыми вы пользуетесь, или назначить законного опекуна, уполномоченного родственника или другого взрослого человека, который будет в состоянии и выразит готовность помогать вам осуществлять осознанный выбор. Вы или назначенный вами представитель будете обязаны подбирать, нанимать, обучать, контролировать и прекращать отношения с ухаживающими лицами, а также при необходимости организовать предоставление резервного страхового покрытия, организовывать и координировать прочие услуги и вести платежную документацию. Ваш координатор медицинского обслуживания и многопрофильная группа (IDT) должны вместе с вами изучить возможности CDPAS во время консилиумов вашей IDT. Вы можете в любое время воспользоваться данной возможностью, связавшись со своим координатором медицинского обслуживания. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 15 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения J. Как воспользоваться услугами доставки транспортом План ArchCare Community Advantage FIDA Plan будет предоставлять вам услуги транспортировки в экстренных и неэкстренных ситуациях. Многопрофильная группа должна будет обсудить с вами ваши потребности в транспортировке и учесть их при составлении плана обслуживания. Вам следует звонить своему координатору медицинского обслуживания всегда, когда вам требуются услуги доставки транспортом к поставщику медицинских услуг для получения покрываемых страховкой услуг или изделий медицинского назначения. Страховое покрытие услуг транспортировки включает услуги сопровождающего в транспорте, если это необходимо. Также возможна доставка транспортом на мероприятия немедицинского характера или для получения услуг религиозного характера, на общественные мероприятия или в магазины. K. Как получить покрываемые страховкой услуги в экстренной медицинской ситуации или при необходимости неотложной помощи Получение медицинской помощи в экстренных медицинских ситуациях Что такое «экстренная медицинская ситуация»? Экстренная медицинская ситуация – это медицинские состояние, которое характеризуется такими симптомами, как сильная боль или тяжелая травма. Состояние является настолько серьезным, что в отсутствие немедленной медицинской помощи вы или любой благоразумный человек с поверхностными знаниями в области медицины и здоровья мог бы предположить следующие результаты: серьезный риск для вашего здоровья; или серьезный вред для функций организма; или серьезное нарушение функций какого-либо органа или части тела; или если вы беременны – наступление активной фазы родов, что подразумевает роды, когда может произойти что-либо из следующего. » Отсутствие времени для безопасной транспортировки вас в другую больницу до рождения ребенка. » Перевозка может представлять угрозу для здоровья или безопасности еще неродившегося ребенка. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 16 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения Что вам следует делать в экстренной медицинской ситуации? Если вы оказались в экстренной медицинской ситуации: Постарайтесь как можно быстрее получить помощь. Позвоните в службу 911 или обратитесь в ближайший пункт оказания экстренной помощи или больницу. Вызовите, если нужно, машину скорой помощи. Вам не нужно получать предварительное разрешение от плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan или своей многопрофильной группы. Как можно скорее убедитесь, что наш план был уведомлен о вашей экстренной ситуации.В экстренных медицинских ситуациях нам нужно обеспечить последующее врачебное наблюдение. Вы или кто-то другой должны позвонить нам и сообщить о получении экстренной медицинской помощи, обычно в течение 48 часов. На что распространяется страховка, если у вас экстренное медицинское состояние? При необходимости вы всегда можете получить покрываемую страховкой экстренную медицинскую помощь в любом месте в США и входящих в их состав территорий. Если вам потребуется машина скорой помощи, чтобы добраться до пункта оказания экстренной медицинской помощи, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплатит данную услугу. Более подробная информация представлена в таблице «Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги» в главе 4 раздела D. Если вы оказались в экстренной медицинской ситуации, ваш координатор медицинского обслуживания проконсультируется с врачами, оказывающими вам экстренную медицинскую помощь. Эти врачи должны будут сообщить вашему координатору медицинского обслуживания, когда экстренная ситуация разрешится. После этого вам может потребоваться дальнейшее наблюдение, чтобы гарантировать, что ваше состояние улучшается. Ваше последующее наблюдение будет оплачено планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Если услуги экстренной помощи вам предоставляют несетевые поставщики услуг, ваш координатор медицинского обслуживания постарается найти поставщиков услуг из сети плана, чтобы как можно скорее передать вас под их наблюдение. Что если это была не экстренная медицинская ситуация? Иногда очень трудно определить, есть ли у вас потребность в экстренной помощи. Вы можете обратиться за экстренной помощью, а врач скажет, что ваше состояние на самом деле не было экстренным.Если вы обоснованно полагали, что ваше здоровье находится в серьезной опасности, мы оплатим ваше лечение. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 17 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения Однако после того, как врач решит, что ситуация не была экстренной, мы оплатим ваше дополнительное лечение, только если: вы обратились к сетевому поставщику медицинских услуг; или дополнительное лечение, которое вы получаете, считается «неотложной медицинской помощью», и вы соблюдаете правила получения такого лечения. (См. следующий раздел.) Неотложная медицинская помощь Что такое «неотложная медицинская помощь»? Неотложная медицинская помощь – это лечение, которое вы получаете в случае внезапного заболевания, травмы или состояния, которое не является экстренной ситуацией, но требует немедленной медицинской помощи. Например, у вас случилось обострение фонового состояния, и вам требуется соответствующее лечение. Получение неотложной медицинской помощи, когда вы находитесь на территории обслуживания плана В большинстве случаев мы оплачиваем неотложную медицинскую помощь, только если: вы получаете лечение у сетевого поставщика услуг, и вы соблюдаете другие правила, изложенные в данной главе. Однако, если у вас нет возможности обратиться к сетевому поставщику услуг, мы оплатим неотложную медицинскую помощь, предоставленную вам поставщиком не из нашей сети. При возникновении вопросов общего характера или вопросов о получении услуг неотложной помощи просим вас звонить в отдел обслуживания участников плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan: ? ТЕЛЕФОН1-844-471-0620 Звонки по данному номеру бесплатны. С 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Отдел обслуживания участников также предлагает бесплатную услуга переводчика для лиц, не говорящих по-английски. Телетайп (TTY): 711 Это номер для людей с нарушениями речи или слуха. Для звонков по этому номеру необходимо специальное оборудование. Звонки по данному номеру бесплатны. С 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 18 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения Если у вас возникнут вопросы о вашем здоровье, просим вас звонить на сестринскую консультативную линию ТЕЛЕФОН 1-844-476-2247 Звонки по данному номеру бесплатны. Круглосуточно, 7 дней в неделю. Телетайп (TTY): 711 Это номер для людей с нарушениями речи или слуха. Для звонков по этому номеру необходимо специальное оборудование. Звонки по данному номеру бесплатны. круглосуточно, без выходных. Получение неотложной медицинской помощи, когда вы находитесь за пределами территории обслуживания плана Когда вы находитесь за пределами территории обслуживания плана, у вас может не оказаться возможности обратиться к сетевому поставщику медицинских услуг. В таких случаях наш план оплачивает неотложную медицинскую помощь, которая будет вам предоставлена любым поставщиком услуг. Наш план не покрывает услуги неотложной медицинской помощи и прочие виды лечения, которые вы получаете за пределами США. L. Что если вам напрямую выставили счет на полную стоимость услуг и изделий медицинского назначения, покрываемых планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan? Поставщики услуг должны выставлять счета на стоимость покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения только плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Если поставщик услуг присылает счет вам, а не плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan, вы можете переслать его нам для оплаты. Вы не должны оплачивать счет самостоятельно. Но если вы это уже сделали, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan может компенсировать вам эти расходы. ? Если вы заплатили за покрываемые страховкой услуги или изделия медицинского назначения, или если вы получили счет запокрываемые страховкой услуги или изделия медицинского назначения, обратитесь к главе 7, чтобы узнать, как поступить в такой ситуации. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 19 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения Что делать, если услуги или изделия медицинского назначения не покрываются нашим планом? План ArchCare Community Advantage FIDA Plan покрывает все услуги и изделия медицинского назначения: которые необходимы по медицинским показаниям, и которые перечислены в таблице покрываемых страховкой изделий медицинского назначения и услуг плана, или которые являются необходимыми вам по медицинским показаниям по решению вашей многопрофильной группы (см. раздел D главы 4)и которые вы получаете в соответствии с правилами плана. Если вы получаете услуги, не покрываемые планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan, вы должны самостоятельно оплатить их в полном объеме. Если вы хотите узнать, оплатим ли мы те или иные услуги, вы имеете право спросить нас об этом. Если мы сообщим вам, что не будем оплачивать ваши услуги или изделия медицинского назначения, вы имеете право оспорить наше решение. В разделе 4.2 главы 9изложено, какие действия следует предпринять, если вы хотите, чтобы план оплатил услугу или изделие медицинского назначения. В этом разделе также описан порядок подачи апелляции на решение по страховому покрытию. Вы также можете позвонить в отдел обслуживания участников, чтобы получить более подробную информацию о ваших правах в отношении апелляции. Если вы не согласны с решением, которое принял план, вы можете обратиться в службу независимого омбудсмена по правам участников программы FIDA – «Независимую сеть защиты прав потребителей» (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) – и попросить помочь оспорить наше решение. ICAN бесплатно предоставляет информацию и помощь. В ICAN можно обращаться по номеру 1-844-614-8800, с понедельника по пятницу, с 8:00 до 20:00 ч. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 20 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения M. Как осуществляется покрытие вашего медицинского обслуживания, когда вы участвуете в клиническом исследовании? Что такое клиническое исследование? Клиническое исследование (также называемое «клиническое испытание») – это способ, с помощью которого врачи испытывают новые типы лечения или лекарственные препараты. Они приглашают добровольцев помочь им в проведении исследования. Исследования такого рода помогают врачам установить, является ли новый способ лечения эффективным и безопасным. Если вы изъявили желание принять участие в клиническом исследовании, мы оплатим все расходы, если исследование будет одобрено программой Medicare. Если вы участвуете в исследовании, которое не получило одобрение от программы Medicare, вам придется оплатить все расходы, связанные с участием в исследовании. После того как программа Medicare одобрит исследование, в котором вы хотели бы принять участие, с вами свяжется представитель этого исследования. Этот человек расскажет вам об исследовании и оценит, соответствуете ли вы критериям участия. Вы можете участвовать в исследовании, пока соответствуете обязательным условиям. Вы также должны осознавать и дать согласие на то, что вы должны делать в рамках исследования. Если вы участвуете в исследовании, одобренном программой Medicare, эта программа оплатит большинство предоставляемых вам услуг. Вы можете продолжать оставаться участником нашего плана в период участия в исследовании. Это позволит вам пользоваться медицинским обслуживанием, которое не связано с исследованием. Если вы хотите принять участие в клиническом исследовании, одобренном программой Medicare, вам не нужно получать разрешение от плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, вашей многопрофильной группы или вашего основного лечащего врача. Поставщики услуг, которые предоставляют вам медицинское обслуживание в рамках клинического исследования, не обязаны входить в сеть плана. Вы должны заранее уведомить нас об участии в клиническом исследовании. Вот почему: мы можем сообщить вам, одобрила ли данное исследование программа Medicare; мы сможем сообщить вам, какие услуги вы будете получать от поставщиков медицинских услуг данного исследования, а не от нашего плана. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 21 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения Если вы планируете принять участие в клиническом исследовании, вы или ваш координатор медицинского обслуживания должны связаться с отделом обслуживания участников. Кто и за что платит, когда вы участвуете в клиническом исследовании? После того как вы станете участником клинического исследования, одобренного программой Medicare, вам будет предоставлено страховое покрытие на большинство услуг и изделий медицинского назначения, которые вы получаете в рамках исследования. Это включает: палату и питание в период госпитализации, которые программа Medicare оплачивала бы, даже если бы вы не участвовали в исследовании; хирургическую операцию или другую хирургическую процедуру, которая является частью клинического исследования; лечение любых побочных эффектов и осложнений нового лечения. Medicare оплачивает большую часть расходов на покрываемые страховкой услуги, которые вы получаете в рамках исследования.После того как Medicare выплатит свою долю стоимости этих услуг, наш план выплатит оставшуюся часть этой суммы. Дополнительная информация Вы можете получить более подробную информацию об участии в клиническом исследовании в разделе Medicare & Clinical Research Studies (Medicare и клинические исследования) на веб-сайте Medicare (http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). Вы также можете позвонить по номеру 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), круглосуточно, 7 дней в неделю. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер:1-877-486-2048. N. Как осуществляется покрытие вашего медицинского обслуживания, когда вы находитесь в религиозном немедицинском лечебном учреждении? Что такое религиозное немедицинское лечебное учреждение? Религиозное немедицинское лечебное учреждение – это место, где предоставляется лечение и уход, которые вы при обычных условиях получали бы в больнице или учреждении квалифицированного ухода. Если получение медицинского обслуживания в больнице или учреждении квалифицированного ухода противоречит вашим религиозным убеждениям, мы оплатим лечение в религиозном немедицинском лечебном учреждении. Вы можете в любое время и по любой причине выбрать ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 22 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения медицинский уход. Данная льгота распространяется только на услуги стационарного лечения в рамках части А программы Medicare (услуги немедицинского лечения). Программа Medicare покроет только немедицинские услуги, предоставленные религиозными немедицинскими лечебными учреждениями. Какое лечение религиозных немедицинских лечебных учреждений оплачивается нашим планом? Чтобы получать лечение от религиозных немедицинских учреждений, вам необходимо подписать официальный документ, в котором говорится, что вы отказываетесь получать медицинское обслуживание, которое является «разрешенным». «Разрешенное» медицинское обслуживание – это любое лечение, которое является добровольным и не требуется какими либо федеральными законами, законами штата или органов местного самоуправления. «Исключенное» медицинское обслуживание – это любое лечение, которое не является добровольным и требуется какими либо федеральными законами, законами штата или органов местного самоуправления. Для того чтобы наша программа оплатила лечение, которое вы получаете от религиозных немедицинских лечебных учреждений, оно должно отвечать следующим условиям: учреждение, где оказываются услуги, должно быть сертифицировано Medicare; страховое покрытие услуг по плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan ограничено нерелигиозными аспектами лечения. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплатит услуги, полученные вами от такого учреждения на дому, если только на них распространялось бы страховое покрытие в случае предоставления их агентствами по уходу на дому, которые не являются религиозными немедицинскими лечебными учреждениями. Если вы пользуетесь услугами такой организации в лечебном учреждении, действуют следующие правила: ? » у вас должно быть медицинское состояние, которое позволяло бы вам получать покрываемые страховкой услуги для стационарного лечения в больнице или лечения в учреждении квалифицированного ухода; » вы должны получить разрешение от плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вашей многопрофильной группы до госпитализации, в противном случае ваше пребывание в лечебном учреждении оплачено не будет. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 23 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения Наш план покрывает неограниченное количество дней пребывания на стационарном лечении в больнице. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 24 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения O. Правила владения медицинским оборудованием длительного пользования Будет ли медицинское оборудование длительного пользования принадлежать вам? Термин «медицинское оборудование длительного пользования» означает определенные изделия медицинского назначения, которые поставщик медицинских услуг назначает вам для использования в домашних условиях. Примеры таких изделий включают кислородное оборудование и расходные материалы, инвалидные кресла, трости, костыли, ходунки и больничные кровати. Некоторые изделия медицинского назначения, такие как протезы, всегда будут являться вашей собственностью. Прочие типы медицинского оборудования длительного назначения будут предоставляться вам планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan на условиях аренды.Примеры изделий медицинского назначения, которые вам придется арендовать, включают инвалидные кресла, больничные кровати и устройства для создания непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP). В рамках программы Medicare участники, арендующие определенные типы медицинского оборудования длительного пользования, получают его в собственность по истечении 13 месяцев. Однако, поскольку вы являетесь участником плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, арендуемое оборудование не перейдет к вам в собственность, независимо от продолжительности аренды. Что происходит, если вы утрачиваете право на страховку Medicaid? Если вы утратите право на страховку Medicaid и выйдете из программы FIDA, вам придется осуществить 13 платежей подряд в рамках программы Original Medicare, чтобы выкупить оборудование, если: вы не стали владельцем медицинского оборудования длительного пользования в период участия в плане, и вы получаете услуги, предусмотренные программой Medicare, в рамках программы Original Medicare. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 25 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 3: Использование страхового покрытия плана для получения медицинского обслуживания и прочих покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения Если вы оплачивали медицинское оборудование длительного пользования по программе Original Medicare, прежде чем вы стали участником плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, эти выплаты Medicare не засчитываются в 13 платежей, которые вам придется сделать по окончании действия страховки Medicaid. Вам придется сделать 13 новых платежей подряд в рамках Original Medicare, чтобы выкупить то или иное изделие медицинского назначения. Из данного условия нет исключений, если вы возвращаетесь к Original Medicare. Если вы становитесь участником плана медицинского страхования в рамках программы Medicare (например, Medicare Advantage), а не Original Medicare, вам следует узнать в плане об условиях покрытия им медицинского оборудования длительного пользования. Что происходит, если вы смените план FIDA или прекратите свое участие в FIDA и станете участником плана MLTC? Если вы станете участником другого плана FIDA или плана долговременного регулируемого медицинского обслуживания (MLTC), ваш координатор медицинского обслуживания от нового плана вместе с вами поможет вам гарантировать, что вам по-прежнему будет доступно медицинское оборудование длительного пользования, которое вам предоставлялось в рамках плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 26 СПРАВОЧНИКУЧАСТНИКАПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Содержание A. Основные сведения о покрываемых вашей страховкой изделиях медицинского назначения и услугах .................................................................................................................... 2 B. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan не позволяет поставщикам медицинских услуг требовать от вас оплаты покрываемых страховкой изделий медицинского назначения и услуг ................................................................................................ 2 C. Таблица «Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги» ............... 3 D. Таблица «Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги» ............... 5 E. Услуги, не покрываемые планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan, программами Medicare или Medicaid ......................................................................................... 72 F. Покрываемые услуги, не предусмотренные планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan ...................................................................................................................................... 74 H4740_2015PartHandCh4_RU_Accepted ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 1 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги A. Основные сведения о покрываемых вашей страховкой изделиях медицинского назначения и услугах В данной главе изложено, какие изделия медицинского назначения и услуги за вас оплачивает страховой план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Вы также сможете найти информацию о том, на какие услуги не распространяется страховое покрытие. Информация о льготах на лекарственные препараты приведена в главе 5. В этой главе также приводится пояснение ограничений, действующих в отношении некоторых услуг. Поскольку вы являетесь участником программы FIDA, вы ничего не должны платить за изделия медицинского назначения и услуги, если вы соблюдаете правила плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Более подробная информация о правилах плана приведена в разделе B главы 3. Если вам потребуется помощь в разъяснении того, какие услуги покрываются страховым планом, позвоните своему координатору медицинского обслуживанияи (или) в отдел обслуживания участников по телефону 1-844-471-0620. B. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan не позволяет поставщикам медицинских услуг требовать от вас оплаты покрываемых страховкой изделий медицинского назначения и услуг Мы не позволяем поставщикам медицинских услуг, которые сотрудничают с планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan, выставлять вам счета за покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги. Мы платим непосредственно поставщикам услуг и защищаем вас от любых расходов. Этот принцип действует даже в тех ситуациях, когда мы платим поставщику услуг меньше, чем он обычно берет за свои услуги. ? Вы ни при каких обстоятельствах не должны получать счета от поставщиков медицинских услуг. Если вы получили счет, обратитесь к разделу А главы 7. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 2 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги C. Таблица «Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги» В таблице «Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги» перечислены изделия медицинского назначения и услуги, которые за вас оплачивает страховой план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. В таблице изделия медицинского назначения и услуги перечислены в алфавитном порядке с соответствующими пояснениями. Чтобы найти в таблице необходимую услугу, вы также можете воспользоваться алфавитным указателем в конце главы. Мы оплатим изделия медицинского назначения и услуги, перечисленные в таблице «Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги», только при условии соблюдения изложенных далее правил. Вы ничего не должны платить за изделия медицинского назначения и услуги, перечисленные в таблице «Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги», если вы соблюдаете изложенные ниже требования страхового плана. Изделия медицинского назначения и услуги, покрываемые программами Medicare и Medicaid, которыми вы пользуетесь, должны предоставляться в соответствии с правилами, установленными этими страховыми программами. Изделия медицинского назначения и услуги (включая медицинское обслуживание, услуги, расходные материалы, оборудование и лекарственные препараты) должны быть необходимы по медицинским показаниям. Термин «необходимый по медицинским показаниям» означает, что вам необходимы услуги и изделия медицинского назначения для профилактики, диагностики, корректирования или лечения болезненных состояний, которые являются причиной страданий, ставят под угрозу вашу жизнь, приводят к болезни или немощи, препятствуют вашей способности к нормальной жизнедеятельности или чреваты значительной потерей трудоспособности. Вы получаете лечение и уход у поставщика услуг, входящего в сеть плана. Поставщик медицинских услуг, входящий в сеть, – это поставщик услуг, который сотрудничает с планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. В большинстве случаев план ArchCare Community Advantage FIDA Plan не будет оплачивать медицинское обслуживание, полученное вами у поставщиков медицинских услуг, не входящих в сеть обслуживания, если оно не было одобрено вашей многопрофильной группой или планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. В разделе E главы 3 приведена более подробная информация об использовании сетевых и несетевых поставщиков медицинских услуг. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 3 СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые П страховкой иззделия медици инского назначчения и услуги и В назначе ена многопр рофильная группа г (Inte erdisciplinaryy Team, IDT), которая Вам бу удет занима аться орган низацией и координиро к ованием ваш шего медиц цинского обслуживани ия. Для полу учения более подробн ной информ мации о ваш шей многопрофил м льной групп пы см. главу у 3, раздел C. Б о изделий медицинско м ого назначен ния и услуг,, перечисле енных Большинство в таблице «П Покрываемы ые страховккой изделия я медицинс кого назнач чения и ус шены ваше слуги», покр рываются, только т если и они разреш ей многопро офильной гр руппой, пла аном ArchCa are Commun nity Advanta age FIDA Pla an или одоб бренным поставщиком м медицинс ских услуг. Это Э называ ается «пред дварительным делия меди разрешением м». В табли ице «Покрываемые стр раховкой изд ицинского назначения и услуги» скказано, в ка аких ситуаци иях для пол лучения изд делия медицинског м го назначен ния или услу уги не требууется предв варительное разрешение. chCare Com mmunity Advantage FIDA A Plan покры ывает все п профилакти ические План Arc услуги. В таблице услуг у и льготт, покрывае емых страхо овкой, проф филактическкие услуги помечен ны следующ щей меткой в форме яб блока . ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. на веб-с 4 СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые П страховкой иззделия медици инского назначчения и услуги и D. Таблица «По окрывае емые стр раховкой й изделия я медици инского назн начения и услуги и» Услуги и, которые еоплачива аетплан ArchCare A C Community y Advan ntage FIDA A Plan Скр рининг ане евризмы бр рюшной ао орты Скол лько долж жны заплатить вы $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan одн нократно оп плачивает ультразвуко у овое скринин нговое обс следование е лиц, входя ящих в групп пу риска. Ли ицо нах ходится в гр руппе риска а, если в его о семейном анамнезе име елись случа аи аневризм мы брюшной аорты ил и если это муж жчина в воззрасте от 65 5 до 75 лет, выкуривши ий не менее е 100 0 сигарет за а жизнь. Вам м необходи имо получитть направле ение врача н на данный скр рининг во вр ремя профи илактическо ого визита W Welcome to Me edicare («Добро пожало овать в Med dicare»). ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. на веб-с 5 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Дневной медицинский уход для взрослых Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает дневной медицинский уход для взрослых участников плана с нарушениями функциональных способностей, которые могут самостоятельно передвигаться по дому и которым требуются определенные профилактические, диагностические, терапевтические, реабилитационные или паллиативные медицинские процедуры или услуги. Дневной медицинский уход для взрослых включает следующие услуги: медицинские услуги; сестринский уход; приготовление питания и кормление; социальные услуги; реабилитационная терапия; развлечения, которые представляют собой запланированную программу разнообразных значимых занятий; стоматологические услуги; фармацевтические услуги; прочие вспомогательные услуги. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 6 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Дневной медицинский уход для взрослых, больных СПИДом Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает участникам с ВИЧ программы дневного медицинского ухода для взрослых, больных СПИДом (adult day health care programs, ADHCP). Дневной медицинский уход для взрослых, больных СПИДом включает следующие услуги: индивидуальные и групповые консультации/обучение, осуществляемые в условиях структурноорганизованной программы; сестринский уход (включая сортировку/оценку новых симптомов); помощь в соблюдении плана лечения; услуги по организации питания (включая завтрак и/или обед); реабилитационные услуги; услуги помощи при алкогольной и наркотической зависимости; услуги по охране психического здоровья; услуги по снижению риска заражения ВИЧ. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 7 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Скрининг и консультирование при злоупотреблении алкоголем Сколько должны заплатить вы $0 План оплатит один скрининг при злоупотреблении алкоголем для взрослых, кто злоупотребляет алкоголем, но не страдает алкогольной зависимостью. Это распространяется на беременных женщин. Если результаты вашего скрининга на злоупотребление алкоголем окажутся положительными, вы сможете ежегодно получать до четырех кратких личных консультаций (если вы будете в адекватном состоянии и трезвом уме во время консультаций) квалифицированного основного лечащего врача или практикующего врача в учреждении первичной медицинской помощи. Для получения данной услуги предварительное разрешение не требуется. Услуги скорой помощи $0 Покрываемые страховкой услуги скорой помощи включают транспортировку специализированным самолетом, вертолетом и наземным транспортом до ближайшего подходящего пункта, где вам смогут оказать помощь. Ваше состояние должно быть настолько серьезным, что прочие способы доставки вас до места оказания помощи могли бы представлять угрозу для вашего здоровья или жизни. Услуги скорой помощи в прочих ситуациях должны быть одобрены вашей многопрофильной группой или планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Ваша многопрофильная группа или план ArchCare Community Advantage FIDA Plan могут разрешить транспортировку с помощью службы скорой помощи в неэкстренных ситуациях. Ваше состояние должно быть настолько серьезным, что прочие способы доставки вас до места оказания помощи могли бы представлять угрозу для вашего здоровья или жизни. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 8 СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые П страховкой иззделия медици инского назначчения и услуги и Услуги и, которые еоплачива аетплан ArchCare A C Community y Advan ntage FIDA A Plan Усл луги амбул латорных хирургичес х ских центро ов Скол лько долж жны заплатить вы $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачивает по окрываемые е страховко ой хирургиче еские про оцедуры, пр редоставляе емые в амб булаторных хир рургических х центрах. Еж жегодный визит для проверки со остояния здо оровья/пла ановый мед дицинский й осмотр $0 Есл ли вы являе етесь участником части и B програм ммы Me edicare боле ее 12 месяцев, вы може ете проходи ить еже егодный осм мотр для пр роверки сос стояния здо оровья. Он пре едназначен для разраб ботки или об бновления плана про офилактики и заболеван ний с учетом м вашего те екущего сос стояния здо оровья и фа акторов рискка. План ArcchCare Community Advantage FID DA Plan оплачивает таккие осм мотры раз в 12 месяцев. Примечание. Вы не смож жете пройти и свой перв ый еже егодный осм мотр ранее чем через 12 месяцевв после ваш шего профи илактическо ого визита Welcome W to M Medicare («Д Добро пожал ловать в Me edicare»). План будет п покрывать еже егодные осм мотры по ис стечении 12 2 месяцев ввашего уча астия в частти B програм ммы Medica are. Предва арительное про охождение профилакти ического осмотра Welccome to Me edicare не яв вляется обя язательным м требовани ием. Для я получения я данной ус слуги предварительное е раззрешение не требуется я. ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. на веб-с 9 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Ассертивное лечение по месту жительства (Assertive community treatment, ACT) Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает ассертивное лечение по месту жительства. Ассертивное лечение по месту жительства – это программа оказания медицинской помощи специализированной мобильной группой, предоставляющей комплексное и гибкое лечение, услуги реабилитации, ведения дел и помощи пациентам в обычных бытовых условиях. Программа проживания с уходом $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает услуги по программе проживания с уходом, предоставляемые в доме престарелых или в специально приспособленных для этого домашних условиях. Услуги включают: личную гигиену; ведение домашнего хозяйства; надзор; услуги помощника по уходу за инвалидами/престарелыми; личную систему реагирования в экстренных случаях (Personal Emergency Response System, PERS); сестринский уход; физиотерапию, адаптационную трудотерапию и терапию речевых нарушений; расходные материалы и оборудование медицинского назначения; дневной медицинский уход для взрослых; разнообразные виды медицинского обслуживания на дому; услуги персонального наблюдения зарегистрированной медсестры. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 10 СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые П страховкой иззделия медици инского назначчения и услуги и Услуги и, которые еоплачива аетплан ArchCare A C Community y Advan ntage FIDA A Plan Тех хнологии для д облегче ения услов вий жизни Скол лько долж жны заплатить вы $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачивает физическую переделку п частного ч жи илья уча астника и егго семьи. Этти переделкки должны б быть нео обходимы для д обеспеч чения здоро овья, благоп получия и беззопасности участника или и должны ы обеспечиввать более сам мостоятельный образ жизни ж участтника внутр и его дома.. Оплачиваемые переделкки включаютт: установкуу пандусов и поручней; расширение дверныхх проемов; переделкуу ванных коомнат; установкуу специализированных электричесских и сантехнических сис стем. Изм мерение ко остной мас ссы $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачивает оп пределенны ые процедур ры для учасстников, котторые соотв ветствуют установленн ным критери иям (об бычно это лица, подвер рженные ри иску потери костной мас ссы или осттеопорозу). Такие проц цедуры позвволяют оце енить костную массу и качество ко остей, а таккже выя явить потер рю костной массы. Пла ан ArchCare e Communityy Adv vantage FID DA Plan опла ачивает усл луги один ра аз в 24 месяца или и чаще, если услуги необходимы п по мед дицинским показаниям м. План Arch hCare Comm munity Adv vantage FID DA Plan такж же оплачива ает заключе ение врача по результатам исследов вания. Для я получения я данной ус слуги предварительное е раззрешение не требуется я. ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 11 на веб-с СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые П страховкой иззделия медици инского назначчения и услуги и Услуги и, которые еоплачива аетплан ArchCare A C Community y Advan ntage FIDA A Plan Скр рининг на рак р молочн ной железы ы (маммогр рамма) Скол лько долж жны заплатить вы $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачиваетследующиеус слуги: одна баазовая маммограмма в возрасте оот 35 до 39 лет; одна сккрининговаяя маммограамма кажды е 12 меся яцев для же енщин в воззрасте 40 ле ет и старш ше; клиничееское обслеедование молочных жеелез каждые е 24 месяца а. Для я получения я данной ус слуги предварительное е раззрешение не требуется я. Кар рдиологиче еская реаб билитация (при ( забол леваниях сер рдца) $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачивает ус слуги кардио ологической й реабилита ации, такие е какк физически ие упражнен ния, обучение и кон нсультирова ание. Участтники должн ны соответсствовать опр ределенным м условиям и иметь на аправление от врача. План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan также опл лачивает пр рограммы интенсивно и й кардиоло гической реа абилитации и, которые отличаются о большей инттенсивность ью по сравн нению с обы ычными про ограммами таккого рода. Для я получения я данной ус слуги предварительное е раззрешение не требуется я. ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 12 на веб-с СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые П страховкой иззделия медици инского назначчения и услуги и Услуги и, которые еоплачива аетплан ArchCare A C Community y Advan ntage FIDA A Plan Кон нтрольное посещение врача дл ля снижени ия риска сер рдечнососу удистых за аболеваний й (лечение е болезней сер рдца) Скол лько долж жны заплатить вы $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачивает од дин визит в год к вашем му основно му леч чащему вра ачудля сниж жения риска а болезней ссердца. В ходе х вашего о визита вра ач может: обсудить возможность и поряядок приемаа аспирина;; д измериить вам артеериальное давление; п здоровом му питанию.. дать ваам советы по Дл ля получени ия данной услуги предв варительно ое ра азрешение не н требуетс ся. Ск крининг и анализы а пр ри сердечнососудистых заболевания ях (болезни и сердца) $0 Пл лан ArchCarre Community Advantage FIDA Plan n оплачивает анализы крови для выявления нал личия риска сердечнососу удистых заб болеваний каждые к пятьь лет (60 0 месяцев). Такие анал лизы крови также позво оляют вы ыявить патол логии, вызв ванные повы ышенным р риском сердечных за аболеваний.. Дл ля получени ия данной ус слуги предв варительно е разрешение не н требуетс ся. Уп правление медицинск ким обслуж живанием (ко оординиро ование услу уг) $0 Уп правление медицински м м обслужив вание предсставляет собой индиви идуальные мероприяти м ия, призванн ные помочьь уча астнику пла ана получитть доступ к необходимы н ым усл лугам.Такие е мероприятия по орга анизации ме едицинского о обслужива ания должны обеспечи ить здоровье и бл лагополучие е участника а, а также по овысить сте епень его независимос сти и качесттво жизни. ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 13 на веб-с СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые П страховкой иззделия медици инского назначчения и услуги и Услуги и, которые еоплачива аетплан ArchCare A C Community y Advan ntage FIDA A Plan Ск крининг для я выявлен ния рака ше ейки матки и вл лагалища Скол лько долж жны заплатить вы $0 Пл лан ArchCarre Community Advantage FIDA Plan n оплачиваетсл ледующиеус слуги: для всех женщин:: мазки Папаниколау и осмотры органо ов таза раз в 24 месяца а; шенного рисска рака для жеенщин из грууппы повыш шейки матки: мазки Папанико олау и осмо отры органо ов таза кажд дые 12 меся яцев; для жеенщин деторродного воззраста с ненорм мальными результатам р ми мазка Па апаниколау: один мазок м Папан николау и ос смотр орган нов таза каждые 12 месяце ев. Дл ля получения данной услуги у пред дварительно ое ра азрешение не требуетс ся. Хи имиотерапи ия $0 Пл лан ArchCarre Community Advantage FIDA Plan n оплачивает хи имиотерапи ию для паци иентов с онкологически ими заболе еваниями. Услуги У химио отерапии покрываются страховкой й, если они предоставл п ляются в ста ационарном м или амбул латорном оттделении бо ольницы, в кабинете к вр рача или неззависимой клинике. Ус слуги хироп практики $0 Пл лан ArchCarre Community Advantage FIDA Plan n оплачивает сл ледующие услуги: у щения позв вонков. исправвление смещ ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 14 на веб-с СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые П страховкой иззделия медици инского назначчения и услуги и Услуги и, которые еоплачива аетплан ArchCare A C Community y Advan ntage FIDA A Plan Ск крининг рак ка толстой кишки Скол лько долж жны заплатить вы $0 Пл лан ArchCarre Community Advantage FIDA Plan n оплачивает сл ледующие услуги. у Бариеваяя клизма » Оплачи ивается каж ждые 48 мес сяцев для п пациентов в возра асте 50 лет и старше и один раз в 24 месяца а для пациентов, по одверженны ых повышен нному рискуу рака то олстой кишкки, если дан нное обслед дование исполь ьзуется вместо процедуры гибкой сигмои идоскопии или колонос скопии. Колоносккопия » Оплачи ивается оди ин раз в каж ждые 24 мессяца для пациен нтов, подвер рженных по овышенномуу риску рака то олстой кишкки. Если вы не входите е в группу риска заболевани з ия раком тол лстой кишки и, Medicare оплачи ивает данно ое обследов вание один раз в 120 ме есяцев или через ч 48 ме есяцев посл ле предыд дущей проц цедуры гибккой сигмоид доскопии. Фекальны ый анализ на н скрытую кровь к » Оплачи ивается оди ин раз в 12 месяцев дл ля участников в возр расте 50 летт и старше. Гибкая сиигмоидоскоппия » Оплачи ивается оди ин раз в 48 месяцев дл ля большинства учас стников в во озрасте 50 л лет и старш ше. Если вы ы не входите в группу р риска заболе евания рако ом толстой кишки, к Mediicare оплачи ивает данно ое обследов вание черезз 120 ме есяцев после предыдущ щей скринин нговой колоно оскопии. Дл ля получени ия данной ус слуги предв варительно е разрешение не н требуетс ся. ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 15 на веб-с СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Консультирование по интеграции в жизнь общества Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает консультирование по интеграции в жизнь общества. Это услуга консультирования для участников, которые проходят адаптацию к изменившимся возможностям и навыкам, поставлены перед необходимостью пересмотра долгосрочных ожиданий или смены ролей в отношении близких людей. Данная услуга преимущественным образом предоставляется в кабинете врача или дома у участника плана. Обычно услуги консультирования по интеграции в жизнь общества предоставляются в ходе личных консультаций. Однако бывают ситуации, когда уместно предоставление участнику таких услуг в рамках семейных консультаций или в группе. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 16 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Услуги адаптации к жизни в обществе в переходный период Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает услуги адаптации к жизни в обществе в переходный период. Такие услуги помогают участнику преодолеть период перехода от проживания в учреждении квалифицированного ухода к жизни в обществе. Услуги адаптации к жизни в обществе в переходный период включают: оплату расходов на перевозку мебели и прочего имущества; покупку определенных необходимых вещей, таких как постельное белье и посуда; оплату обеспечительных платежей, включая брокерское вознаграждение, необходимых для аренды квартиры или дома; покупку необходимой мебели; оплату установки или внесение залога за доступ к коммунальным услугам (например, телефон, электричество или отопление); способы обеспечения здоровья и безопасности, такие как уничтожение вредителей, контроль за распространением аллергенов или однократная уборка перед заселением. Услугами адаптации к жизни в обществе в переходный период нельзя воспользоваться для приобретения устройств для развлечения и отдыха, таких как телевизор, видеомагнитофон/DVD-плеер или музыкальный центр. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 17 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Услуги персонального помощника под собственным управлением потребителя услуг (Consumer directed personal assistance services, CDPAS) Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает услуги персональной помощи участникам с хроническими заболеваниями или ограничением физических возможностей, которым по медицинским показаниям требуется помощь в повседневной жизни (activities of daily living, ADL) или услуги квалифицированного ухода. В спектр услуг могут входить любые услуги, предоставляемые помощником по дому, работниками по медицинскому уходу на дому или медсестрой. Участник, выбирающий CDPAS, также имеет право и возможность выбирать лиц, осуществляющих уход. Участник или лицо, действующее от его имени (например, родитель ребенка с хроническим заболеванием или инвалида), обязаны подбирать, нанимать, обучать, контролировать и при необходимости прекращать отношения с лицами, осуществляющими уход, которые предоставляют услуги CDPAS. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 18 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Непрерывное дневное лечение Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает непрерывное дневное лечение. Данная услуга помогает участникам поддерживать или повышать текущий уровень функциональных способностей и навыков, поддерживать возможности проживания в обществе и развивать навыки самоанализа и самооценки. Услуги включают: оценку и планирование лечения; планирование выписки; медикаментозную терапию; обучение приему препаратов; наблюдение за ходом лечения; медосмотры и выписку направлений; развитие готовности к реабилитации; определение готовности к реабилитации при психиатрических заболеваниях и выписка направлений; симптоматическое лечение. Дневное лечение $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает дневное лечение на протяжении 6 месяцев. Дневное лечение представляет собой комплекс диагностических, терапевтических и реабилитационных процедур, в рамках которого предоставляются услуги программы клинического лечения, а также обучение принципам проживания в обществе, обучение постановке задач и развитие навыков их реализации и мероприятия по социализации. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 19 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Дефибриллятор (автоматический имплантируемый) Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает дефибрилляторы для определенной категории граждан с диагностированной сердечной недостаточностью в зависимости от того, проводится ли операция в стационарном или амбулаторном отделении больницы. Стоматологическое обслуживание $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает следующие стоматологические услуги: осмотры полости рта каждые шесть месяцев; чистку один раз в шесть месяцев; рентгеновские снимки зубов и челюсти один раз в шесть месяцев; диагностические услуги; восстановительные виды лечения; эндодонтию, пародонтологию и удаления; зубные протезы и ортодонтические устройства, необходимые для облегчения серьезного состояния, включая такие, которые влияют на трудоспособность участника; прочие виды челюстно-лицевой хирургии; экстренная стоматологическая помощь; прочие виды необходимого стоматологического лечения. Для прохождения стоматологических осмотров и чистки требуется предварительное разрешение от плана или вашей многопрофильной группы. На услуги рентгена и прочие виды стоматологического обслуживания требуется разрешение от вашего стоматолога. Однако на стоматологические услуги, предоставляемые в рамках сети клиник Article 28 под руководством стоматологических центров Academic Dental Centers, предварительное разрешение не требуется. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 20 СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые П страховкой иззделия медици инского назначчения и услуги и Услуги и, которые еоплачива аетплан ArchCare A C Community y Advan ntage FIDA A Plan Скр рининг для я выявлени ия депресс сивных сос стояний Скол лько долж жны заплатить вы $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan ежегодно опл лачивает од дин скринин нг для выявл ления депр рессивных сос стояний. Скрининг долж жен провод диться в учр реждении пер рвичной мед дицинской помощи, п котторое може ет пре едоставить последующ щее наблюд дение и пор рекомендов вать дополн нительную терапию. т Для я получения я данной ус слуги предварительное е раззрешение не требуется я. Скр рининг для я выявлени ия диабета а $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачивает та акой скрининг (включая я анализы н на опр ределение уровня у глюккозы натощ щак), если у вас есть каккой-либо из следующих х факторов риска: ( ия); высокое кровяное давление (гипертензи повышеенный уровень холестеерина и триглиц церидов (ди ислипидеми ия) в анамне езе; ожиренние; повышеенный уровень сахара (глюкозы) в крови в анамн незе. Ана ализы могутт покрывать ься и в ряде е прочих сл учаев, нап пример, есл ли у вас изб быточный ве ес и наличи ие диабета в семейном ан намнезе. В зависимости з и от результтатов анали изов вам мо ожет быть пре едоставлено до четыре ех скрининггов на выявл ление диа абета кажды ые 12 месяц цев. Для я получения я данной ус слуги предварительное е раззрешение не требуется я. ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 21 на веб-с СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые П страховкой иззделия медици инского назначчения и услуги и Услуги и, которые еоплачива аетплан ArchCare A C Community y Advan ntage FIDA A Plan Об бучение сам мостоятель ьному упра авлению ди иабетом, усл луги и расх ходные маттериалы Скол лько долж жны заплатить вы $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачивает сл ледующие услуги у для всех в гражда ан, стр радающих диабетом д (д для принима ающих и не при инимающих х инсулин): расходные материиалы для коонтроля уроовня глюкозы ы в крови, включая в сле едующее: » » » » глюком метр; тест-по олоски для определени о ия уровня гл люкозы; ланцетные устройства и ланц цеты; раствор ры для опре еделения то очности покказаний тест-по олосок и глю юкометров при п определ лении уровня глюкозы в крови. желыми Для болльных диаббетом, страддающих тяж формам ми синдром ма диабетич ческой стоп ы, план ArchCa are Commun nity Advantag ge FIDA Pla an оплачивает следующее: » одну па ару лечебно ой изготовленной на за аказ обуви (включа ая предусмотренные для д этой обууви стельки и) и две зап пасные пары ы стелек в ттечение каждого о календарн ного года ил ли » одну па ару глубокой обуви и тр ри пары сте елек ежегодно (без учетта стандарттных съемн ных стелек, предусмотренных в комплектте данной об буви). План Arch hCare Comm munity Advan ntage FIDA Plan также оплачивае ет подгонку лечебной изготовленн и ной на заказ или глубокой об буви. В ряде случаев пллан ArchCarre Communitty Advanta age FIDA Plan оплачив вает обучен ие участни ика, чтобы помочь п ему у в вопросахх управления диабе етом. ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 22 на веб-с СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Диагностические анализы Сколько должны заплатить вы $0 См. раздел «Амбулаторные диагностические анализы, терапевтические услуги и расходные материалы» в данной таблице. Медицинское оборудование длительного пользования и сопутствующие расходные материалы $0 (Определение термина «медицинское оборудование длительного пользования» см. в главе 12 данного справочника.) В медицинское оборудование длительного пользования входят следующие изделия медицинского назначения: инвалидные кресла; кислородное оборудование; костыли; инфузионные помпы для внутривенного вливания препаратов; больничные кровати; ходунки; ингаляторы. Мы оплачиваем все виды необходимого по медицинским показаниям медицинского оборудования длительного пользования, которое обычно оплачивают программы Medicare и Medicaid. Если наш поставщик в конкретном районе не предоставляет товары определенной марки или производителя, вы можете узнать, не могут ли они сделать для вас специальный заказ. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 23 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan ? Сколько должны заплатить вы Экстренная медицинскую помощь $0 Экстренная медицинская помощь подразумевает услуги, которые: предоставляются поставщиком медицинских услуг, который имеет квалификацию по оказанию медицинской помощи в экстренных ситуациях, и необходимы для лечения медицинской или психиатрической экстренной ситуации. Медицинская или психиатрическая экстренная ситуация – это состояние, которое сопровождается тяжелыми симптомами, сильной болью или тяжелой травмой. Состояние является настолько серьезным, что в отсутствие немедленной медицинской помощи любой человек с поверхностными знаниями в области медицины и здоровья мог бы предположить следующие результаты: создание серьезной опасности для здоровья человека (или применительно к беременной женщине – для здоровья женщины и ее нерожденного ребенка) или в ситуациях, касающихся психического здоровья, серьезной опасности для человека или окружающих; серьезное поражение функций организма, или серьезное нарушение функций какого-либо органа или части тела, или тяжелое увечье этого человека, или применительно к беременным женщинам – наступление активной фазы родов, что подразумевает роды, когда может произойти чтолибо из следующего: » недостаточно времени для безопасной транспортировки участницы плана в другую больницу до рождения ребенка. » Перевозка может представлять угрозу для здоровья или безопасности участницы плана и еще не родившегося ребенка. Страховое покрытие распространяется на США и их территории. Мы не предоставляем покрытие по всему миру. Для получения данной услуги предварительное разрешение не требуется. Если вам была предоставлена экстренная медицинская помощь в больнице, не входящей в сеть плана, и требуется стационарное лечение после стабилизации экстренного состояния, вам необходимо обратиться в сетевую больницу, чтобы план продолжил оплачивать ваше лечение.Вы можете остаться для прохождения лечения в больнице не из нашей сети, только если план ArchCare Community Advantage FIDA Plan выдаст соответствующее разрешение. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 24 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Изменения окружающих условий и адаптивные приспособления Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает переделки внутри дома и снаружи, которые необходимы для обеспечения здоровья, благополучия и безопасности участника. Услуги изменения окружающих условий могут включать: установку пандусов и поручней; расширение дверных проемов; переделку ванных комнат; установку специализированных электрических и сантехнических систем, нужных для подключения необходимого медицинского оборудования; любые прочие переделки, необходимые для обеспечения здоровья, благополучия и безопасности участника. Услуги независимых родильных центров $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает все услуги независимых родильных центров. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 25 СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые П страховкой иззделия медици инского назначчения и услуги и Услуги и, которые еоплачива аетплан ArchCare A C Community y Advan ntage FIDA A Plan Об бразовательные прогр раммы по поддержан нию здо оровья и зд дорового образа о жизни Скол лько долж жны заплатить вы $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачивает об бразователь ьные програ аммы по под ддержанию здоровья и здорового образа жиззни для уча астников и ухаживающ у их за ними лиц, что вкл лючает: обучающиие занятия, группы подддержки и сееминары; обучающиие материаллы и ресурссы; н веб-сайттах, по электронной поччте общение на и посредс ством мобил льных прило ожений. Тем мы, по которым предос ставляются эти услуги,, включают,, кро оме прочего о, следующи ие: профила актика инфа арктов и инсультов, астма, а прави ила жизни с хроническкими сос стояниями, уход за спи иной, управл ление стресссом, здо оровое пита ание и контр роль веса, гигиена г пол лости рта и остеопороз. о Дан нная услуга а также вклю ючает ежего одное напом минание о профилактич ческом уход де и ресурс сы для ухаж живающих лиц ц. Для я получения я данной ус слуги предварительное е раззрешение не требуется я. ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 26 на веб-с СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Услуги сурдолога Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает проверки слуха и равновесия, выполняемые вашим врачом. Такие проверки позволяют установить, требуется ли вам медицинская помощь. Такие услуги покрываются как амбулаторное лечение, если вы получаете их у терапевта, сурдолога или квалифицированного поставщика услуг. Услуги сурдолога и сопутствующие продукты по этому направлению покрываются страховкой при наличии медицинской необходимости для облегчения состояния, вызывающего нетрудоспособность вследствие утраты или нарушения слуха. Услуги включают: подбор, настройку и выдачу слухового аппарата; проверку слуховых аппаратов после их выдачи; оценку соответствия требованиям и ремонт слуховых аппаратов; услуги сурдолога, включая осмотры и проверки; оценку и назначение слуховых аппаратов; продукты для обеспечения слуха, включая слуховые аппараты, ушные вкладыши, специальные прокладки и запасные части по назначению сурдолога. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 27 СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые П страховкой иззделия медици инского назначчения и услуги и Услуги и, которые еоплачива аетплан ArchCare A C Community y Advan ntage FIDA A Plan Скр рининг на ВИЧ В Скол лько долж жны заплатить вы $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачивает од дин скринин нговый анал лиз на ВИЧ каждые 12 месяцев дл ля тех, кто: обращаается с проссьбой о прооведении сккрининга на ВИЧ ил ли Ч. находится в группее риска заражения ВИЧ Для я беременн ных женщин н План ArchCare Comm munity Adv vantage FID DA Plan опла ачивает до трех скрини инговых ана ализов на ВИЧ В в течение беремен нности. Для я получения я данной ус слуги предварительное е раззрешение не требуется я. Усл луги помощ щи на дому у и по местту жительсттва (Home and d communitty support services, s HCSS) $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачивает ус слуги помощ щи на дому и по месту жительства а для я участнико ов: т помощь в во опросах личчной которым требуется гигиены, и о п подвержено чье здоровье и благоополучие в обществе риску в св вязи с необх ходимостью ю наблюден ия за участнико ом в вопроса ах, не связа анных с личчной гигиеной. ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 28 на веб-с СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Доставка обедов на дом и общие обеды в группе Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает общие обеды в группе и доставку обедов на дом. Данная услуга предоставляется в индивидуальном порядке и включает обеспечение питанием тех участников, которые не в состоянии самостоятельно приготовить или получить адекватную с точки зрения питательности пищу, или когда предоставление такого питания может снизить потребность в более дорогостоящих услугах помощи в приготовлении пищи на дому. Данная услуга включает доставку еды 3 раза в день в течение 52 недель в год. Медицинское обслуживание на дому $0 Прежде чем вы сможете воспользоваться медицинским обслуживанием на дому, врач должен будет уведомить нас о том, что вы в них нуждаетесь. Предоставление таких услуг должно осуществлять соответствующее специализированное агентство. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает следующие и, возможно, прочие, не указанные здесь, услуги: физиотерапия, адаптационная и терапия речевых нарушений; социальные и медицинские услуги; медицинское оборудование и принадлежности. Внутривенные вливания на дому $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает введение препаратов путем внутривенного вливания в домашних условиях и расходные материалы. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 29 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Услуги помощи по дому Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает услуги помощи по дому. Услуги помощи по дому включают работу по хозяйству и услуги, которые необходимы для поддержания гигиены, безопасности в доме участника, а также пригодности домашней обстановки для проживания. Предусмотрено два уровня услуг помощи по хозяйству. Легкие работы по дому – уборка и (или) мытье окон, стен и потолков, уборка снега и (или) работы во дворе, закрепление ковриков и (или) кафельной плитки и чистка кафельной плитки в ванной комнате и (или) кухне. Услуги по выполнению легких работ по дому предоставляются по мере необходимости. Тяжелые работы по дому – ограничиваются однократной тщательной уборкой/работами по дому за исключением чрезвычайных ситуаций. В число тяжелых работ по дому могут входить (кроме прочего) отскабливание и (или) уборка пола. Визиты медицинского персонала на дом $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает визиты медицинского персонала на дом для осуществления диагностики, лечения и наблюдения за общим состоянием здоровья. Целью таких визитов является сохранение функциональных возможностей участника и способности его участия в жизни общества. Наблюдение за общим состоянием здоровья включает профилактику заболеваний, обучение принципам здорового образа жизни и выявление рисков для здоровья, вероятность которых можно снизить. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 30 СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые П страховкой иззделия медици инского назначчения и услуги и Услуги и, которые еоплачива аетплан ArchCare A C Community y Advan ntage FIDA A Plan Прививки Скол лько долж жны заплатить вы $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачивает сл ледующие услуги: у вакцинаация от пнеевмонии; прививки от гриппаа, раз в год осенью или зимой; жены прививка от гепатиита B, если вы подверж повыше енному или умеренном му риску дан нного заболевания; е вы вхо одите в груп ппу риска, прочие прививки, если и они соответствую ют правила ам страхово ого покрытия по части и B программы Medicarre. План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачивает пр рочие приви ивки, которы ые соответсствуют пра авилам стра ахового поккрытия по ча асти D прогграммы Me edicare. С бо олее подроб бной инфор рмацией мож жно озн накомиться в главе 6. Для я получения я этих услугг предвариттельное раззрешение не требуется. ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 31 на веб-с СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Обучение и развитие навыков самостоятельной жизни Сколько должны заплатить вы $0 Услуги обучения и развития навыков самостоятельной жизни (Independent Living Skills Training and Development, ILST) предоставляются в индивидуальном порядке и призваны усовершенствовать или поддержать способность участника вести максимально независимый образ жизни в обществе. Услуги по обучению и развитию навыков самостоятельной жизни могут предоставляться на дому у участника или по месту жительства. Такие услуги могут включать оценку, обучение и наблюдение или помощь в следующих вопросах: уход за собой; координирование медикаментозной терапии; выполнение задач; коммуникативные навыки; навыки межличностного общения; социализация; сенсорные/двигательные навыки; мобильность; навыки пользования транспортом в районе проживания; борьба с проявлениями/устранение неадаптивного поведения; навыки решения проблем; управление деньгами; простейшие трудовые навыки; способность вести домашнее хозяйство. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 32 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Стационарное лечение в больнице скорой медицинской помощи, включая лечение от алкогольной и наркотической зависимости и услуги реабилитации План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает следующие и, возможно, прочие, не указанные здесь, услуги: место в двухместной палате (или индивидуальная палата по медицинским показаниям); питание, включая специальные диеты; обычные медицинские услуги; расходы на обслуживание в специализированных отделениях, таких как отделения интенсивной терапии, в том числе для кардиологических больных; лекарства и медикаменты; Сколько должны заплатить вы $0 Чтобы продолжать получать стационарное лечение в больнице, не входящей в сеть плана, вам необходимо получить разрешение от плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan после стабилизации состояния, требующего экстренной медицинской помощи. лабораторные исследования; рентген и другие рентгенологические услуги; необходимые хирургические операции и расходные материалы медицинского назначения; приспособления, такие как инвалидные кресла; услуги операционных и послеоперационных палат; физиотерапия, адаптационная трудотерапия и терапия речевых нарушений; стационарное лечение в связи с алкогольной или наркотической зависимостью; кровь, включая хранение и переливание; услуги терапевта; в некоторых случаях следующие типы трансплантатов: роговица, почка, почка/поджелудочная железа, сердце, печень, легкое, сердце/легкое, костный мозг, стволовые клетки и кишечник/внутренние органы. Продолжение описания данной льготы на следующей странице. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 33 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Сколько должны заплатить вы Стационарное лечение в больнице скорой медицинской помощи, включая лечение от алкогольной и наркотической зависимости и услуги реабилитации (продолжение) Если вам требуется трансплантат, одобренный программой Medicare, центр трансплантологии рассмотрит ваш случай и решит, являетесь ли вы подходящим кандидатом на пересадку органов. Поставщики материала для трансплантации могут быть местными или находиться за пределами территории обслуживания плана. Если местные поставщики материала для трансплантации согласны принять оплату по тарифам Medicare, вы можете воспользоваться услугами трансплантации по месту жительства или за пределами территории обслуживания. Если План ArchCare Community Advantage FIDA Plan предоставляет услуги трансплантации в удаленном месте за пределами территории обслуживания и вы предпочтете воспользоваться этой услугой именно там, мы организуем или оплатим расходы на проживание и проезд для вас и еще одного человека. Стационарное психиатрическое лечение $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает услуги по охране психического здоровья, которые требуют госпитализации, включая дни, выходящие за установленный программой Medicare пожизненный максимум в 190 дней. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 34 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Услуги стационарного лечения, оплачиваемые в период непокрываемого пребывания участника в стационаре Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan не будет оплачивать ваше пребывание в стационаре, если оно не является обоснованным и необходимым. Однако в ряде случаев план ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплатит услуги, которые вы получаете в период пребывания в больнице или учреждении квалифицированного ухода. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает следующие и, возможно, прочие, не указанные здесь, услуги: услуги врача; диагностические анализы, например лабораторные анализы; рентген, радиевая и изотопная терапия, включая услуги технических специалистов и сопутствующие материалы; перевязочный материал; лангеты, шины и прочие приспособления, используемые при переломах и смещениях; протезы и ортопедические устройства (не стоматологические), включая замену и ремонт таких устройств. Это устройства, которые: » замещают орган тела полностью или частично (включая смежные ткани) или » замещают функцию не работающего или неправильно работающего органа в теле полностью или частично. шины для рук и ног, корсеты для шеи и спины, бандажи и искусственные ноги, руки и глаза. Включая корректировку, ремонт и замену, необходимые вследствие поломки, износа, потери или изменения состояния участника плана; физическая терапия, услуги логопеда и восстановительная трудотерапия. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 35 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Программы интенсивной психиатрической реабилитации Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает активную психиатрическую реабилитацию в течение ограниченного времени, которая направлена на: помощь участнику плана в формировании и достижении согласованных целей в жизни, обучении, работе и социальной среде; вмешательство с использованием технологий психиатрической реабилитации для помощи участнику плана в преодолении функциональной нетрудоспособности. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 36 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Услуги и расходные материалы при почечной недостаточности, включая услуги для пациентов с терминальной стадией этого заболевания Сколько должны заплатить вы $0 ПланArchCareCommunityAdvantageFIDAPlanоплачиваетсл едующиеуслуги: образовательные услуги при почечной недостаточности, направленные на обучение уходу при заболеваниях почек и помощь участникам плана в принятии правильных решений в отношении лечения. У вас должна быть IV стадия хронической почечной недостаточности, и ваша многопрофильная группа и план ArchCare Community Advantage FIDA Plan должны выдать соответствующее разрешение. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает не более шести обучающих занятий по почечной недостаточности в течение жизни; амбулаторное лечение диализом, включая услуги диализа при временном нахождении за пределами территории обслуживания, как описано в разделе B главы 3; стационарные услуги по диализу, если вы госпитализированы для прохождения лечения; обучение самостоятельному проведению процедуры диализа, включая обучение для вас и вашего помощника по диализу на дому; домашнее оборудование и принадлежности для диализа; определенные услуги помощи на дому, такие как, при необходимости, посещения специалистов по процедуре диализа для проверки качества домашнего лечения, оказания помощи в экстренных ситуациях и проверки оборудования для диализа и запаса воды. Ваша льгота по лекарствам части B программы Medicare предусматривает оплату некоторых препаратов для диализа. Более подробная информация приведена в разделе «Рецептурные препараты из части B программы Medicare» ниже. Для получения образовательных услуг при почечной недостаточности предварительное разрешение не требуется. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 37 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Услуги диетотерапии Сколько должны заплатить вы $0 Данная услуга предоставляется участникам плана с диабетом или почечной недостаточностью, которые не пользуются услугой диализа. Также услуга может предоставляться после операции по пересадке почки по назначениювашего врача. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает три часа индивидуальных консультаций в течение первого года, когда вы получаете услуги диетотерапии в рамках Medicare. (Этовключаетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan, программу Medicare Advantage или Medicare.) После этого мы оплачиваем три часа индивидуальных консультаций ежегодно. В случае изменения вашего состояния, характера лечения или диагноза услуги диетотерапии могут быть предоставлены вам в течение более продолжительного времени по запросу врача и с разрешения вашей многопрофильной группы или плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Поставщик услуг (врач) обязан ежегодно назначать данный вид услуг и подавать новый запрос в IDT или план ArchCare Community Advantage FIDA Plan, если вам потребуется лечение в следующем календарном году. Для получения данной услуги предварительное разрешение не требуется. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 38 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Медико-социальные услуги Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает медико-социальные услуги, что включает оценку социальных условий и факторов внешней среды, имеющих отношение к заболеванию участника и потребности в лечении. Услуги включают: визиты на дом к пациенту, его семье или и то и другое; визиты для подготовки участника плана к переходу в жизнь в обществе; консультации для пациента и его семьи, включая личные, финансовые и прочие формы консультационных услуг. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 39 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Рецептурные препараты из части B программы Medicare Сколько должны заплатить вы $0 Такие препараты покрываются в рамках части B программы Medicare. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает следующие препараты: препараты, которые вы обычно не принимаете и которые вам вводят в виде инъекций или инфузий, когда вы получаете обслуживание у врача, в амбулаторном отделении больницы или амбулаторном хирургическом центре; препараты, которые вы принимаете с помощью медицинского оборудования длительного пользования (например, ингаляторы), которые были назначены вашей многопрофильной группой или планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan; факторы свертывания, которые вы самостоятельно вводите себе посредством инъекций, если вы больны гемофилией; иммунодепрессивные препараты, если вы зарегистрированы как участник части А программы Medicare при пересадке органа; препараты для инъекционного введения при лечении остеопороза. Такие препараты оплачиваются, если вы не имеете возможности выйти из дома, у вас перелом кости, который, по заключению врача, был следствием с постменопаузального остеопороза, и вы не можете ввести лекарство самостоятельно; антигены; определенные лекарства против рака и тошноты; определенные препараты для домашнего диализа, включая гепарин, антидот гепарина (если необходимо по медицинским показаниям), местные анестетики и стимуляторы эритропоэза (такие как прокрит [Procrit], эпоэтин альфа [Epoetin Alfa] или дарбэпоэтин альфа [Darbepoetin Alfa]); внутривенный иммуноглобулин для домашнего лечения первичных иммунодефицитов; ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 40 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Во введении к главе 5 приводится пояснение льготы на рецептурные препараты для амбулаторного лечения. В нем изложены правила, которым должен следовать участник плана, чтобы пользоваться страховым покрытием на рецептурные препараты. В главе 6 изложена дополнительная информация о положенном вам страховом покрытии на рецептурные препараты для амбулаторного лечения. Услуги управления медикаментозным лечением (Medication therapy management, MTM) Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan предоставляет услуги управления медикаментозным лечением (MTM) участникам, которые принимают лекарства для лечения различных медицинских состояний. Программы управления медикаментозным лечением помогают участникам плана и их поставщикам медицинских услуг быть уверенными, что принимаемые участником препараты оказывают необходимый эффект для улучшения состояния его здоровья. В разделе G главы 5изложена дополнительная информация о программах управления медикаментозным лечением. Мобильное психиатрическое лечение $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает мобильное психиатрическое лечение,которое включает индивидуальную терапию, осуществляемую на дому. Данная услуга предоставляется участникам плана, которые имеют медицинские состояния или инвалидность, ограничивающие их возможности прийти в офис врача для прохождения обычного амбулаторного курса лечения. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 41 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Помощь при переезде Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает услуги помощи при переезде. Это услуги индивидуального профиля, предназначенные для перевозки имущества и мебели участника плана, когда требуется переместить его из неподходящего или небезопасного дома в условия, которые в большей степени отвечают его потребностям с точки зрения здоровья и благополучия, а также чтобы снизить вероятность безосновательного помещения его в учреждение квалифицированного ухода. Помощь в переезде не включает такие аспекты, как обеспечительные платежи, включая брокерское вознаграждение, необходимые для аренды квартиры или дома; плата за установку или залог за доступ к коммунальным услугам (например, телефон, электричество или отопление); способы обеспечения здоровья и безопасности, такие как уничтожение вредителей, контроль за распространением аллергенов или однократная уборка перед заселением. Места постоянного проживания для лиц с психическими заболеваниями на территории общины, лицензированные Отделом охраны психического здоровья штата Нью-Йорк $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает программы психиатрического лечения с проживанием в таких заведениях, в рамках которых предоставляются услуги реабилитации и поддержки. Эти услуги преимущественно ориентированы на интенсивное, целевое вмешательство в условиях структурированной программы и призваны удовлетворить потребности участника в плане интеграции в жизнь общества. Такие услуги также включают целевые вмешательства, направленные на усовершенствование или сохранение навыков проживающего, которые позволят ему жить дома в окружении общества. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 42 СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые П страховкой иззделия медици инского назначчения и услуги и Услуги и, которые еоплачива аетплан ArchCare A C Community y Advan ntage FIDA A Plan Сес стринская консультативная тел лефонная л линия Скол лько долж жны заплатить вы $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan пре едоставляет сестринсккую консуль ьтативную л линию, котторая предс ставляет собой бесплатную телеф фонную усл лугу, доступ пную для участников пл лана кругло осуточно в любой день недели. Уча астники моггут звонить на сес стринскую консультати к ивную линию ю, чтобы по олучить отв веты на вопросы о здор ровье обще его характер ра, а также пол лучить помо ощь в досту упе к услугам, которые пре едоставляет план Arch hCare Comm munity Advan ntage FIDA Pla an. Леч чение в учреждении квалифици к ированного о ухода $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачивает ус слуги учреж ждений квалифицирова анного ухо ода для участников, котторым треб буется кругл лосуточный сес стринский ух ход и наблю юдение за пределами п больницы. Питание (включая консу ультации по п питанию ю и образовате о ельные усл луги) $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачивает ус слуги коорди инирования я питания, пре едоставляемые квалиф фицированн ным диетол логом. Усл луги включа ают: оценку пищевых потрребностей и схем питания; п п питания планироваание предосставления продуктов и напитков в, соответсттвующих физическим и медицинским потребностям конккретного че еловека и условиям окружающ щей среды. Для я получения я этих услугг предвариттельное раззрешение не требуется. ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 43 на веб-с СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые П страховкой иззделия медици инского назначчения и услуги и Услуги и, которые еоплачива аетплан ArchCare A C Community y Advan ntage FIDA A Plan Скр рининг на ожирение о и терапия для д поддер ржания низ зкого веса Скол лько долж жны заплатить вы $0 Есл ли у вас инд декс массы тела составляет 30 и более, пла ан ArchCare e Community y Advantage e FIDA Plan оплатит кон нсультации, которые по омогут вам снизить весс. Вы дол лжны получ чать такие консультаци к ии в учрежд ении пер рвичной мед дицинской помощи. п Та аким образо ом их мож жно будет скоординиро с овать с ваш шим компле ксным пла аном профи илактики. Бо олее подробную инфор рмацию мож жно получить у вашего о координаттора медици инского обс служивания я илиосновн ного лечаще его врача. Для я получения я данной ус слуги предварительное е раззрешение не требуется я. Прочие подде ерживающ щие услуги, которые с сочтет нео обходимым ми многопр рофильная я группа $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачивает до ополнительные поддер рживающие е услуги или и изд делия медицинского на азначения, которые к соччтет нео обходимыми многопрофильная гр руппа участн ника плана.. Дан нная услуга а подразуме евает оплатту изделий мед дицинского назначения я или услуг, которые об бычно не вкл лючены в пр рограммы Medicare M или и Medicaid, но явл ляются необ бходимыми и подходящ щими для уучастника. В качестве к при имера: план н ArchCare Community Advantage FID DA Plan оплачивает поккупку бленд дера для при иготовления я пюреобра азной пищи для участни ика, котторый не мо ожет жевать ь. Ам мбулаторны ые услуги переливани п ия крови $0 Кро овь, включа ая хранение е и перелива ание, начин ная с первой необ бходимой ва ам пинты. ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 44 на веб-с СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Амбулаторные диагностические анализы, терапевтические услуги и расходные материалы Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает следующие и, возможно, прочие, не указанные здесь, услуги: КТ, МРТ, ЭКГ и рентген, если врач назначает их в рамках лечения проблемы медицинского характера; лучевая (радиевая и изотопная) терапия, включая технические и расходные материалы; хирургические принадлежности, например перевязочный материал; лангеты, шины и прочие приспособления, используемые при переломах и смещениях; клинические лабораторные услуги и анализы, назначаемые врачом, чтобы помочь диагностировать или исключить предполагаемое заболевание или состояние; кровь, включая хранение и переливание; прочие амбулаторные диагностические анализы. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 45 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Амбулаторные услуги в больнице Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает необходимые по медицинским показаниям услуги, которые вы получаете в амбулаторном отделении больницы в рамках диагностики или лечения заболевания или травмы. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает следующие и, возможно, прочие, не указанные здесь, услуги: услуги, предоставляемые в отделении экстренной помощи или амбулаторной клинике, такие как услуги наблюдения или амбулаторные хирургические операции; лабораторные и диагностические исследования, за которые выставляет счет больница; услуги по охране психического здоровья, включая лечение по программе частичной госпитализации, если, по заключению врача, без этого участнику потребуется лечение в стационаре; рентген и прочие радиоизотопные исследования, за которые выставляет счет больница; расходные материалы медицинского назначения, такие как шины и лангеты; некоторые виды скринингов и профилактические услуги; некоторые препараты, которые вы не можете принимать самостоятельно. Примечание. Пока поставщик медицинских услуг не выпишет направление на госпитализацию в больницу, вы являетесь амбулаторным пациентом. Даже если вы ночуете в больнице, вы, тем не менее, можете продолжать считаться «амбулаторным пациентом». Если вы не уверены, в каком статусе вы находитесь, вам следует спросить об этом сотрудников больницы. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 46 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Амбулаторное обслуживание лиц с психическими заболеваниями Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает психиатрические услуги, предоставляемые следующими поставщиками: психиатр или врач, имеющий лицензию штата; клинический психолог; клинический социальный работник; профильная клиническая медсестра; практикующая медсестра; фельдшер, или любой лицензированный программой Medicare специалист по охране психического здоровья, в соответствии с применимыми законами штата. План ArchCare Community Advantage FIDA Planоплачиваетследующиеуслуги: курсы индивидуальной терапии; курсы групповой терапии; услуги клиник; дневное лечение; услуги психологической реабилитации. Участники плана могут проходить одну оценку состояния у сетевого поставщика медицинских услуг в течение двенадцати (12) месяцев без предварительного разрешения. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 47 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Амбулаторные реабилитационные услуги Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает услуги физиотерапии (Physical Therapy, PT), трудотерапии (Occupational Therapy, OT) и терапии речевых нарушений (Speech Therapy, ST). Вы можете получать амбулаторные реабилитационные услуги, предоставляемые амбулаторными отделениями больниц, независимыми терапевтами, учреждениями комплексной амбулаторной реабилитации (comprehensive outpatient rehabilitation facilities, CORF) и прочими учреждениями. Услуги физиотерапии, трудотерапии и терапии речевых нарушений ограничиваются двадцатью (20) визитами на курс лечения в течение календарного года. Исключение составляют лица с интеллектуальными нарушениями, черепно-мозговой травмой и лица в возрасте до 21 года. Амбулаторные хирургические операции $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает амбулаторные хирургические операции и услуги в амбулаторных отделениях больниц, а также амбулаторных хирургических центрах. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 48 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Паллиативное лечение Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает многопрофильное лечение в конце жизни и консультирование участника и членов его семьи. Такие услуги помогают предотвратить или облегчить боль и страдания, а также повысить качество жизни участника. Услуги включают: обучение членов семьи принципам паллиативного лечения; обезболивание и симптоматическое лечение; услуги психологической помощи после тяжелой утраты; массажную терапию; экспрессивную психотерапию. Для получения этих услуг предварительное разрешение не требуется. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 49 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Частичная госпитализация Сколько должны заплатить вы $0 Частичная госпитализация представляет собой структурированную программу активного психиатрического лечения, осуществляемого в амбулаторных условиях при больнице или в центре охраны психического здоровья по месту жительства. Частичная госпитализация отличается большей интенсивностью, чем лечение, получаемое в кабинете поставщика медицинских услуг или терапевта, и является альтернативой госпитализации в стационар. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает частичную госпитализацию, которая должна выступать в качестве альтернативы госпитализации в стационар или сократить продолжительность пребывания в больнице в рамках программы медицинского наблюдения. Услуги включают: оценку и планирование лечения; медосмотры и выписку направлений; симптоматическое лечение; медикаментозную терапию; обучение приему препаратов; вербальную терапию; наблюдение за ходом лечения; определение готовности к реабилитации при психиатрических заболеваниях; выписка направлений и вмешательство в кризисных ситуациях. В связи с отсутствием центров охраны психического здоровья по месту жительства в сети нашего плана мы оплачиваем частичную госпитализацию только в условиях амбулаторного отделения больницы. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 50 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Услуги товарищеской помощи Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает услуги товарищеской поддержки, предоставляемые поставщиком услуг такого профиля. Это лицо, которое помогает участникам в период восстановления после психического заболевания или расстройств, вызванных злоупотреблением алкоголем или наркотиками. Товарищеский контроль $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает товарищеский контроль для участников, которые недавно покинули учреждение квалифицированного ухода и адаптируются к жизни в обществе, или в периоды кризиса. Это услуга индивидуального профиля, предназначенная для повышения уровня самодостаточности участника, его уверенности в себе и способности пользоваться необходимыми услугами, товарами и возможностями в обществе. Она предоставляется посредством теоретического и практического обучения, обмена информацией и обучения принципам самостоятельной защиты своих прав. Услуги личного помощника (Personal care services, PCS) $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает услуги личного помощника, чтобы помочь участникам в вопросах личной гигиены, одевании, приеме пищи, а также помощь в выполнении функциональных задач, связанных с питанием и внешним окружением (приготовление пищи и работы по дому). Услуги личного помощника должны быть необходимы по медицинским показаниям, назначены лечащим врачом участника плана и должны предоставляться квалифицированным лицом в соответствии с планом лечения. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 51 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Личная система реагирования в экстренных случаях (PERS) Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Planоплачивает личную систему реагирования в экстренных случаях (PERS), которая представляет собой электронное устройство, позволяющее определенным категориям участников, входящих в группу риска, обращаться за помощью в экстренных ситуациях. Индивидуальныеуслугиреабилитации (Personalized recovery oriented services, PROS) $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает индивидуальные услуги реабилитации (PROS), предназначенные для помощи участникам в период восстановления после психического заболевания, лишавшего дееспособности. Это включает скоординированное предоставление индивидуального комплекса услуг реабилитации, лечения и поддержки в традиционных условиях и удаленных местах. Льготы на фармацевтические услуги (для амбулаторных пациентов) $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает определенные непатентованные, патентованные и нерецептурные препараты для лечения заболевания или состояния участника плана. В главах 5 и 6 содержится более подробное описание ваших льгот на фармацевтические услуги. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 52 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Услуги врачей/поставщиков медицинских услуг, включая визиты в офис основного лечащего врача (Primary Care Provider, РСР) Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачиваетследующиеуслуги. Необходимое по медицинским показаниям лечение или хирургические операции, предоставляемые в таких местах, как: » кабинет врача; » лицензированный амбулаторный хирургический центр; » амбулаторное отделение больницы. Консультации, диагностирование и лечение у специалиста. Базовые проверки слуха и равновесия, которые проводит ваш основной лечащий врачили врач узкой специализации по назначению лечащего врача для оценки необходимости в лечении. Независимое заключение другого сетевого поставщика медицинских услуг перед проведением медицинской процедуры. Для обращений к РСР участникам плана не требуется получать предварительное разрешение. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 53 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Услуги специалиста по лечению заболеваний стоп Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Planоплачиваетследующиеуслуги. Лечение медицинских состояний, поражающих нижние конечности, включая диагностику и медикаментозное или хирургическое лечение травм и заболеваний стоп (таких как молотообразный палец стопы или пяточная шпора). Плановый уход за стопами для участников с состояниями, поражающими нижние конечности, такими как диабет. Позитивное психиатрическое вмешательство и поддержка (Positive behavioral interventions and support, PBIS) $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает позитивное психиатрическое вмешательство для участников, которые испытывают определенные поведенческие трудности, ставящие под угрозу их возможность оставаться в обществе. Преимущественной задачей данного вида услуг является снижение интенсивности и (или) частоты проблемного поведения и обучение более безопасным и уместным в обществе моделям поведения. Примеры позитивного психиатрического вмешательства и поддержки включают следующее: комплексная оценка состояния участника; разработка и реализация всестороннего структурированного плана лечения поведенческих отклонений; обучение членов семьи, естественных помощников и других поставщиков услуг; регулярная оценка эффективности плана лечения поведенческих отклонений у участника плана. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 54 СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые П страховкой иззделия медици инского назначчения и услуги и Услуги и, которые еоплачива аетплан ArchCare A C Community y Advan ntage FIDA A Plan Профилактич ческие услу уги Скол лько долж жны заплатить вы $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Pla anоплачивае ет все виды ы профилакттических исс следований и скрининггов для проф филактики, выявления я или и лечения медицинско м й проблемы ы, покрывае емые про ограммами Medicare и Medicaid. Это Э включае ет, кроме про очего, все профилактич п ческие услу уги, перечиссленные в дан нной таблиц це. В данно ой таблице профилакти п ические усл луги помече ены следующей меткой й в форме я яблока . Усл луги частных личных х медсестер $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачивает ус слуги частны ых личных медсестер, м на которые е рас спространяе ется страхо овое покрыттие за непре ерывный или и периодиче еский квали ифицирован нный сестри инский ухо од. Такие ус слуги предоставляются я дома у уча астника и вых ходят за рамки того, чтто может пр редложить а агентство, пре едоставляю ющее медиц цинское обслуживание на дому. Скр рининг рак ка предстаттельной же елезы $0 Для я мужчин в возрасте 50 0 лет и стар рше план A rchCare Community Advantage FID DA Plan оплачивает сле едующие усл луги один ра аз в 12 меся яцев: пальцеевое ректалььное обследдование; анализ на специфический анттиген просттаты (ПСА). Для я получения я данной ус слуги предварительное е раззрешение не требуется я. ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 55 на веб-с СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Протезные устройства и сопутствующие расходные материалы Сколько должны заплатить вы $0 Протезные устройства полностью или частично замещают часть тела или ее функцию. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает следующие и, возможно, прочие, не указанные здесь, протезные и прочие устройства: калоприемники и расходные материалы, непосредственно связанные с уходом за колостомой; кардиостимуляторы; корсеты; протезная обувь; искусственные руки и ноги; протезы молочной железы (включая хирургический бюстгальтер после операции по удалению молочной железы); ортопедические приспособления и устройства; чулки с компрессионной поддержкой; ортопедическая обувь. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan также оплачивает некоторые расходные материалы, имеющие отношение к протезным устройствам. План также оплачивает ремонт или замену протезных устройств. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 56 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Услуги реабилитации при заболеваниях легких Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает программы реабилитации при заболеваниях легких для участников с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в формах от умеренной до крайне тяжелой. Участник плана должен предъявить направление, утвержденное многопрофильной группой илипланом ArchCare Community Advantage FIDA Plan,на услуги реабилитации при заболеваниях легких у поставщика услуг, занимающегося лечением ХОБЛ. Услуги лечения органов дыхания $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает лечение органов дыхания, которое представляет собой услугу индивидуального профиля, предоставляемую в домашних условиях. Лечение органов дыхания включает профилактические, поддерживающие и реабилитационные методы и процедуры, связанные с дыхательными путями. Услуги помощи выходного дня $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает услуги помощи выходного дня, чтобы обеспечить плановый отдых лицам, предоставляющим бесплатную первичную медицинскую помощь и поддержку участнику плана. При необходимости услуга может быть предоставлена на сутки. Основным местом предоставления данной услуги является дом участника плана, однако такие услуги могут быть предоставлены и в другом жилом помещении по месту жительства или в приемлемом для участника учреждении. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 57 СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые П страховкой иззделия медици инского назначчения и услуги и Услуги и, которые еоплачива аетплан ArchCare A C Community y Advan ntage FIDA A Plan Скр рининг на инфекции, и передавае емые поло вым путем м (ИП ППП) и конс сультации Скол лько долж жны заплатить вы $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачивает сккрининговые е обследова ания на нал личие хла амидийной инфекции, гонореи, сифилиса и ге епатита B. Таккие скринин нги оплачиваются для беременны б х женщин и неккоторых каттегорий граж ждан, входя ящих в груп пу риска зар ражения ИП ППП. Такие анализы до олжен назна ачать осн новной леча ащий врач (РСР)или ( др ругой практтикующий вра ач, оказывающий первичную меди ицинскую по омощь. Мы опл лачиваем этти анализы один раз в 12 месяцевв или в опр ределенные е периоды во в время бе еременност и. План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan также еже егодно опла ачивает не более двух х личных инттенсивных пси ихологическких консультаций для взрослых, в введущих пол ловую жизнь, и входящ щих в группу у повышенн ного риска зар ражения ИП ППП. Продол лжительнос сть каждой кон нсультации может состтавлять 20– –30 минут. П План Arc chCare Com mmunity Adva antage FIDA A Plan оплаччивает эти кон нсультации только в ра амках профилактически их услуг, есл ли их предо оставляет ос сновной леч чащий врачч. Кон нсультации должны пр роводиться в учрежден нии пер рвичной мед дицинской помощи, п на апример в ка абинете вра ача. Для я получения я данной ус слуги предварительное е раззрешение не требуется я. ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 58 на веб-с СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Лечение в учреждении квалифицированного ухода Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan покрывает неограниченное по времени пребывание в учреждении квалифицированного ухода, и для того чтобы воспользоваться данной услугой, не требуется предварительная госпитализация. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает следующие и, возможно, прочие, не указанные здесь, услуги: место в двухместной палате (или индивидуальная палата по медицинским показаниям); питание, включая специальные диеты; услуги квалифицированного медицинского ухода; физиотерапия, адаптационная и терапия речевых нарушений; препараты, которые вы получаете в рамках вашего плана лечения, включая вещества, которые присутствуют в организме естественным образом, например факторы свертываемости крови; кровь, включая хранение и переливание; предметы медицинского и хирургического обихода, выдаваемые учреждениями квалифицированного ухода; лабораторные анализы, проводимые в учреждениях квалифицированного ухода; рентген и прочие радиоизотопные исследования, проводимые в учреждениях квалифицированного ухода; технические приспособления, такие как инвалидные кресла, обычно выдаваемые учреждениями квалифицированного ухода; услуги терапевта/поставщика услуг. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 59 СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые П страховкой иззделия медици инского назначчения и услуги и Услуги и, которые еоплачива аетплан ArchCare A C Community y Advan ntage FIDA A Plan Скол лько долж жны заплатить вы Обычно обслу уживание бу удет предос ставляться вам в учр реждениях, входящих в сеть плана а. Однако ввы также мож жете воспол льзоваться услугами учреждений у не из наш шей сети. Вы В можете получить п об бслуживание ев сле едующих ме естах, если там приним мают оплатуу в раззмере, установленном планом Arc chCare Com mmunity Adv vantage FID DA Plan: учреждениие квалифиицированного ухода илли дом престарел лых с непре ерывным ме едицинским уходом, в котором вы жили до госпитализа г ации (при уссловии, что о учреждени ие предоста авляет услу уги квалифиц цированного о ухода); учреждениие квалифиицированного ухода, в котором проживаетт ваш(а) суп пруг(а) в период вашей й госпитали изации. Усл луги помощ щи в отказе е от курени ия и употре ебления таб бака (консу ультации по отказу отт курения и упо отребления я табака) $0 Есл ли вы куритте, но у вас нет признакков или сим мптомов свя язанного с курением к за аболевания, вы употре ебляете таб бак и у вас диагностиро д овано забол левание, сввязанное с ку урением или вы принимаете лекарства, на ко оторые мож жет повлиять курение: munity Advan ntage FIDA Plan План ArchhCare Comm оплачивае ет две консу ультации в рамках ваш шей попытки отказаться о от о курения в течение 12 2 месяцев в качестве е профилакктической ус слуги. Данна ая услуга предостав вляется уча астникам плана беспла атно. Каждый ку урс консуль ьтаций вклю ючает не бол лее четырех индивидуаль и ьных консул льтаций. План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачивает ко онсультации и по отказу от курения женщин в пер риод беременности и в течение шести ш месяц цев после род дов. Такие консультаци к ии по отказу у от курения я пре едоставляю ются в допол лнение к ль ьготам на ре ецептурные е и свободно отпускаемые в аптеках средства с дл ля отказа отт кур рения. Для я получения я данной ус слуги предварительное е раззрешение не требуется я. ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 60 на веб-с СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Услуги по социальной поддержке и поддержке, связанной с внешним окружением Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает услуги и изделия медицинского назначения в рамках помощи в удовлетворении медицинских потребностей участника плана. В число этих услуг могут входить: уход за домом и текущий ремонт; услуги по ведению домашнего хозяйства/выполнению повседневных домашних дел; услуги по улучшению жилищных условий; помощь выходного дня. Социальная помощь в дневное время $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает социальную помощь в дневное время для участников с нарушениями функциональных способностей продолжительностью менее 24 часов в день. Данная услуга включает социализацию участников, а также наблюдение и мониторинг, личную гигиену и питание в защищенном окружении. Транспортировка в места предоставления социальной помощи в дневное время $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает услуги транспортировки между домом участника и учреждениями социальной помощи в дневное время. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 61 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Программа структурированного дня Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает услуги по программе структурированного дня, предоставляемые в группах амбулаторных пациентов или по месту жительства. Такие услуги призваны усовершенствовать или сохранить навыки участника и его способность вести максимально независимый образ жизни в обществе. В число этих услуг могут входить: оценка; обучение самопомощи и наблюдение за лицом, занимающимся самопомощью; выполнение задач; коммуникативные навыки; навыки межличностного общения; навыки решения проблем, социализация; сенсорные/двигательные навыки; мобильность; навыки пользования транспортом в районе проживания; борьба с проявлениями/устранение неадаптивного поведения; навыки управления деньгами; способность вести домашнее хозяйство. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 62 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Услуги помощи при алкогольной и наркотической зависимости: услуги опиоидной терапии Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan услуги опиоидной терапии, чтобы помочь участникам преодолеть зависимость от опиатов, таких как героин. Программы опиоидного лечения предполагают введение лекарственных препаратов, обычно метадона, по рецепту врача параллельно с прочими клиническими услугами. Такие программы помогают участникам контролировать физические проблемы, связанные с опиатной зависимостью, а также предоставляют им возможность со временем радикально изменить свой образ жизни. Данная услуга не включает метадоновую терапию, которая предоставляется в рамках программы Medicaid, а не планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Услуги помощи при алкогольной и наркотической зависимости: отказ от приема алкоголя или наркотиков под амбулаторным медицинским наблюдением $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает услуги медицинского наблюдения для участников, которые: переживают симптомы отказа (от приема алкоголя или наркотиков) от легкой до умеренной степени тяжести; подвержены риску развития симптомов отказа (от приема алкоголя или наркотиков) от легкой до умеренной степени тяжести; испытывают неострые физические или психические осложнения в связи с химической зависимостью. Услуги должны предоставляться под контролем и руководством лицензированного врача. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 63 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Услуги помощи при алкогольной и наркотической зависимости: амбулаторное лечение в связи с алкогольной или наркотической зависимостью Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает услуги амбулаторной помощи при алкогольной и наркотической зависимости, включаяиндивидуальные и групповые визиты. Участники плана могут проходить одну оценку состояния у сетевого поставщика медицинских услуг в течение двенадцати (12) месяцев без предварительного разрешения. Услуги помощи при алкогольной и наркотической зависимости: программа помощи при алкогольной и наркотической зависимости $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает программы помощи при алкогольной и наркотической зависимости для обеспечения вмешательств по индивидуальной схеме и сокращения объема потребления/отказа от употребления алкоголя и (или) других веществ участником плана в ситуациях, когда при отсутствии эффективного воздействия ставится под угрозу возможность человека остаться полноценным членом общества. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 64 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Услуги телемедицины Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает услуги телемедицины для участников с состояниями, которые требуют частого контроля, и (или) имеющих потребность в регулярных услугах врача, квалифицированном сестринском уходе или услугах неотложной помощи, для снижения необходимости личных обращений в офис врача. В число участников, имеющих право на эти услуги, входят лица со следующими состояниями: ишемическая болезнь сердца, диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, необходимость ухода за раной, одновременный прием нескольких лекарственных препаратов, психические или поведенческие проблемы, ограничивающие возможности самостоятельного управления заболеванием, а также лечение, требующее применения технических средств, такое как непрерывное обеспечение кислородом, лечение с применением аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ), полное парентеральное или энтеральное питание. Для получения этих услуг предварительное разрешение не требуется. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 65 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Услуги транспортировки (в экстренных и неэкстренных ситуациях) Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает услуги транспортировки в экстренных и неэкстренных ситуациях. Услуга предусматривает транспортировку на прием к врачу и для получения медицинских услуг. Также возможна доставка транспортом на мероприятия немедицинского характера, например на церковные службы, на общественные мероприятия или в магазины следующими видами транспорта (кроме прочего): такси; автобус; метро; фургон; медицинский транспорт; кареты скорой помощи; самолет или другие воздушные суда; автобус для инвалидов; арендуемый автомобиль; прочие виды транспорта. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 66 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Неотложная медицинская помощь Сколько должны заплатить вы $0 Неотложная помощь – это медицинская помощь, предоставляемая для лечения: неэкстренного состояния или внезапного заболевания, или травмы, или состояния, которое требует срочной медицинской помощи. Если вам требуется неотложная медицинская помощь, сначала вам следует попытаться получить ее у сетевого поставщика медицинских услуг. Однако если вам это не удастся, вы можете воспользоваться услугами поставщика не из нашей сети. Неотложная помощь не включает услуги первичной медицинской помощи или услуги, предоставляемые для лечения экстренного медицинского состояния. Страховое покрытие действует только на территории США и их территорий, а не по всему миру. Для получения этих услуг предварительное разрешение не требуется. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 67 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Офтальмологические услуги: обследования глаз, проверки зрения и уход за глазами Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает диагностику и лечение нарушений зрения, заболеваний и травм глаз. Данная услуга включает лечение возрастной макулярной дистрофии. Исследования рефракции ограничены не чаще одного раза в два (2) года, если нет соответствующих медицинских показаний. Для лиц с глаукомой план ArchCare Community Advantage FIDA Plan ежегодно оплачивает один скрининг на глаукому. К лицам, подверженным повышенному риску развития глаукомы, относятся: лица, имеющие глаукому в семейном анамнезе; лица, страдающие диабетом, и афро-американцы в возрасте 50 лет и старше. Участник может напрямую воспользоваться услугами клиник сети Article 28 без предварительного разрешения со стороны плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вашей многопрофильной группы. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 68 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Офтальмологические услуги: очки (линзы и оправы) и контактные линзы Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает очки, необходимые по медицинским показаниям контактные линзы и поликарбонатные линзы, искусственные глаза (имеющиеся в наличии или изготовленные на заказ), приспособления и услуги для коррекции слабого зрения при наличии разрешения от оптометриста или офтальмолога. Страховое покрытие также распространяется на ремонт и частичную замену. Очки и контактные линзы предоставляются один раз в два года, за исключением случаев, когда существует медицинская необходимость менять их чаще, или если очки или контактные линзы были утеряны, повреждены или сломаны. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает одну пару очков или контактных линз после каждой операции по лечению катаракты с установкой искусственного хрусталика. (Если вам делали две независимые операции по лечению катаракты, вы должны получить по одной паре очков после каждой операции. Вы не можете получить две пары очков после второй операции, даже если вы не получили пару очков после первой операции.) План ArchCare Community Advantage FIDA Plan также оплачивает корректирующие линзы, оправы и их замену, необходимые после удаления катаракты без имплантации хрусталика. Участник может напрямую воспользоваться услугами клиник сети Article 28 без предварительного разрешения со стороны плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вашей многопрофильной группы. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 69 СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые П страховкой иззделия медици инского назначчения и услуги и Услуги и, которые еоплачива аетплан ArchCare A C Community y Advan ntage FIDA A Plan Профилактич ческий визи ит Welcome e to Medica are («Д Добро пожа аловать в Medicare») M Скол лько долж жны заплатить вы $0 План ArchCare e Community Advantage e FIDA Plan опл лачивает од днократный профилакттический ви зит We elcome to Me edicare («До обро пожаловать в Med dicare»). Дан нный визит включает: оценку состояния вашего здооровья; обучение и консулльтированиее относителльно необходимых вам профилакттических усл луг (включа ая скринингги и прививкки) и мого вам направления на пррочие виды необходим лечения. Важ жно! Мы оп плачиваем профилакти п ический виззит We elcome to Me edicare («До обро пожаловать в Med dicare») тол лько в течен ние первых 12 месяцев в вашего по ользования стр раховкой Me edicare частть B. Вам сл ледует увед домить соттрудников офиса о вашего врача, чтто вам необ бходим про офилактиче еский визит Welcome to o Medicare, когда вы зап писываетесь на прием.. ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 70 на веб-с СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги, которыеоплачиваетплан ArchCare Community Advantage FIDA Plan Консультирование по вопросам поддержания здоровья Сколько должны заплатить вы $0 План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает консультирование по вопросам поддержания здоровья, чтобы помогать участникам плана со стабильным с медицинской точки зрения состоянием здоровья поддерживать оптимальную физическую форму. Зарегистрированная медсестра (Registered Nurse, RN) помогает участнику укрепить или выработать полезные для здоровья привычки, такие как потребность в ежедневных физических упражнениях, контроль веса или отказ от курения. Зарегистрированная медсестра также может предложить помощь в контроле над течением заболеваний или расстройствами, такими как повышенное артериальное давление, диабет, патологическое ожирение, астма или повышенный уровень холестерина. Зарегистрированная медсестра может помочь участнику плана выявить симптомы и признаки, которые могут требовать вмешательства для профилактики дальнейших осложнений заболевания или расстройства. Для получения этих услуг предварительное разрешение не требуется. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 71 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги E. Услуги, не покрываемые планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan, программами Medicare или Medicaid В данном разделе описаны услуги, исключенные из страхового покрытия плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Термин «исключенные» означает, что план ArchCare Community Advantage FIDA Plan не оплачивает эти услуги. В приведенном ниже списке приведены некоторые услуги и изделия медицинского назначения, на которые не распространяется страховое покрытие плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan ни при каких условиях, а также такие, которые исключены из плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan и покрываются только в некоторых случаях. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan не будет оплачивать исключенные медицинские услуги, перечисленные в данном разделе (или в других местах данного Справочника участника). Программы Medicare и Medicaid также не будут оплачивать эти услуги. Если вы считаете, что мы должны оплатить услугу, на которую не распространяется страховое покрытие, вы можете подать апелляцию. Порядок подачи апелляции изложен в разделе 4.2главы 9. Помимо всех исключений и ограничений, изложенных в таблице «Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги» или в других местах данного Справочника участника,план ArchCare Community Advantage FIDA Plan не будет оплачивать следующие изделия медицинского назначения и услуги. Услуги, которые не считаются необходимыми по медицинским показаниям, согласно стандартам программ Medicare и Medicaid, если только эти услуги не включены в список услуг, покрываемых нашим планом. Экспериментальные виды медикаментозного и хирургического лечения, изделия медицинского назначения и препараты за исключением случаев, когда они покрываются программой Medicare, включены в клиническое исследование, одобренное Medicare, или покрываются планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Более подробная информация о ? клинических исследованиях изложена в главе 3. К экспериментальным видам лечения и изделиям медицинского назначения относятся такие, которые не являются общепринятыми в медицинском сообществе. Хирургическое лечение патологического ожирения, за исключением случаев, когда оно необходимо по медицинским показаниям и оплачивается программой Medicare. Отдельная палата в больнице, за исключением случаев, когда оно необходимо по медицинским показаниям. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 72 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Предметы личного пользования в палате больницы или учреждения квалифицированного ухода, такие как телефон или телевизор. Плата за услуги, назначаемая вашими близкими родственниками или членами семьи. Коррекционные процедуры или услуги, используемые по выбору или добровольно (в том числе направленные на: снижение веса, улучшение роста волос, улучшение сексуальной или атлетической формы, борьбу с признаками старения, осуществляемые в косметических целях, улучшение умственных способностей), за исключением ситуаций, когда это необходимо по медицинским показаниям. Косметические операции и прочие косметические процедуры, за исключением случаев, когда это необходимо вследствие травмы, полученной в результате несчастного случая, или для улучшения формы деформированной части тела. Однако план ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает пластику молочной железы после перенесенной мастэктомии и для придания идентичного внешнего вида второй молочной железе. Лечение у мануального терапевта, кроме мануальных манипуляций на ? позвоночнике, в соответствии с правилами страховки Medicare. Поддерживающие устройства для стоп, за исключением ортопедической и терапевтической обуви для лиц с синдромом диабетической стопы. Радиальная кератотомия, операция по технологии ЛАСИК (LASIK), лечение органов зрения и прочие средства коррекции слабого зрения. Устранение последствий процедур по стерилизации, операции по изменению пола и запасы противозачаточных средств, отпускаемых без рецепта. Иглорефлексотерапия. Услуги натуропата (применение природных или альтернативных способов лечения). Услуги, оказываемые ветеранам в учреждениях Управления по делам ветеранов (Veterans Affairs, VA). Однако, если ветеран получает услуги экстренной медицинской помощи в больнице Управления по делам ветеранов, и оплата стоимости по системе участия в расходах Управления по делам ветеранов больше, чем предусмотрено аналогичной системой плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, мы компенсируем ветерану эту разницу. Участники плана должны оплачивать свою стоимость услуг по системе участия в расходах. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 73 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги F. Покрываемые услуги, не предусмотренные планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan Следующие четыре услуги не покрываются планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan, но предоставляются в рамках программ Medicare и Medicaid. Ваша многопрофильная группа поможет вам воспользоваться этими услугами. Услуги планирования семьи, предоставляемые поставщиками не из сети плана Услуги планирования семьи оплачивает непосредственно программа Medicare. Такие услуги включают диагностику и все необходимое по медицинским показаниям лечение, стерилизацию, скрининги и лечение заболеваний, передающихся половым путем, а также скрининговые тесты на наличие болезней и беременность. К данной категории относятся и консультации и анализы на ВИЧ, если эти услуги предоставляются в рамках визита по планированию семьи. Кроме того, поддержание репродуктивного здоровья включает оплату всех абортов по медицинским показаниям. Страховое покрытие не распространяется на услуги по лечению бесплодия. Программа метадоновой терапии (Methadone Maintenance Treatment Program, MMTP) Программа метадоновой терапии включает медикаментозную детоксикацию, консультации по вопросам наркотической зависимости и услуги реабилитации, в том числе лечение химической зависимости пациента с помощью метадона. Услуга не включает опиоидную терапию, которая покрывается планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan (см. таблицу «Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги» выше). Учреждения, предоставляющие услуги метадоновой терапии, должны осуществлять это в качестве своего основного вида деятельности и иметь лицензию Управления штата по лечению алкоголизма и наркомании (State Office of Alcohol and Substance Abuse Services, OASAS), согласно Разделу 14 Части 828 Кодекса правил и постановлений штата Нью-Йорк (NYCRR). Лечение туберкулеза под непосредственным наблюдением Лечение туберкулеза под непосредственным наблюдением – это непосредственное наблюдение за пероральным приемом препаратов для лечения туберкулеза, чтобы обеспечить соблюдение пациентом назначенного врачом режима приема лекарств. Хотя клиническое лечение туберкулеза оплачивается планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan, лечение туберкулеза под непосредственным наблюдением покрывается программой Medicaid, если оно предоставляется соответствующим одобренным поставщиком услуг по лечению туберкулеза под непосредственным наблюдением. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 74 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Услуги хосписа Услуги хосписа, предоставляемые участникам плана поставщиками таких услуг, одобренными программой Medicare, оплачиваются непосредственно этой программой. Хоспис представляет собой скоординированную программу домашнего и стационарного ухода, в рамках которого предоставляются услуги нелечебного профиля и помощь для лиц, у которых по заключению врача было диагностировано неизлечимое заболевание, и предполагаемая продолжительность жизни составляет шесть (6) месяцев или менее. Программы хосписа предоставляют участникам плана и членам их семей паллиативное и поддерживающее лечение для удовлетворения особых потребностей, возникающих вследствие физического, психологического, душевного, социального и экономического потрясения, которое имеет место на последних стадиях заболевания, в момент смерти и в период переживания утраты. Хосписы – это организации, которые должны быть лицензированы в соответствии со статьей 40 Закона об общественном здравоохранении штата Нью-Йорк и быть одобрены программой Medicare. Все услуги должны предоставляться квалифицированными сотрудниками и волонтерами хосписа или квалифицированным персоналом по соответствующему договору в объеме, который предусмотрен требованиями федерального законодательства и законов штата. Все услуги должны предоставляться в соответствии с письменным планом лечения, который должен быть включен в индивидуальный план обслуживания (Person-Centered Service Plan, PCSP), и должны отражать меняющиеся потребности участника плана/его семьи. Если у участника плана FIDA будет выявлено неизлечимое заболевание, и он будет получать услуги хосписа, он может оставаться участником плана и пользоваться пакетом льгот плана FIDA. Услуги хосписа и услуги, покрываемые в рамках части A и B программы Medicare, которые имеют отношение к неизлечимой болезни участника плана, оплачивает программа Original Medicare. Услуги хосписа и услуги, покрываемые в рамках части A и B программы Medicare, которые имеют отношение к неизлечимой болезни участника плана: Поставщик услуг хосписа должен выставлять Medicare счета за все предоставленные участнику услуги. Программа Medicare должна оплачивать услуги хосписа и все услуги по части A и B программы Medicare. Для участников эти услуги являются бесплатными. Услуги, покрываемые в рамках части A или B программы Medicare, которые не имеют отношения к неизлечимой болезни участника плана (за исключением экстренной и неотложной медицинской помощи): ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 75 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 4: Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги Поставщик услуг должен выставлять Medicare счета за предоставленные участнику услуги. Программа Medicare должна оплачивать услуги, покрываемые в рамках части A и B программы Medicare. Для участников эти услуги являются бесплатными. Следующие услуги покрываются планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan, но не покрываются программами Medicare часть A или B. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплачивает покрываемые планом услуги, на которые не распространяется покрытие по части A и B программы Medicare. План оплатит услуги независимо от того, имеют ли они отношение к неизлечимому заболеванию участника плана. Для участников эти услуги являются бесплатными. Препараты, на которые может распространяться покрытие в рамках льготы плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan на препараты по части D программы Medicare: Лекарственные препараты никогда не покрываются одновременно хосписом и нашим планом. Более подробная информация приведена в разделе B главы 5. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 76 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана Содержание Введение ............................................................................................................................................. 3 Основные правила оплаты страховым планом лекарств для амбулаторного лечения .......... 3 A. Получение лекарств по рецепту................................................................................................... 4 Получайте лекарство по рецепту в аптеке, входящей в сеть страхового плана ..................... 4 Предъявляйте карточку-удостоверение участника плана при получении лекарства по рецепту ...................................................................................................................................... 4 Что, если вы решите пользоваться услугами другой сетевой аптеки?..................................... 4 Что, если аптека, которой вы пользуетесь, выходит из нашей сети? ....................................... 5 Что, если вам требуется специализированная аптека?............................................................. 5 Можете ли вы пользоваться услугами заказа почтой для получения препаратов? ................ 5 Можете ли вы получить долгосрочный запас лекарств? ........................................................... 7 Можете ли вы пользоваться аптекой, не входящей в сеть обслуживания программы? ......... 7 Компенсирует ли план ваши расходы, если вы оплатите рецептурный препарат в аптеке не из нашей сети? ............................................................................................................. 8 B. Список препаратов страхового плана ......................................................................................... 8 Что входит в список препаратов? ................................................................................................ 8 Как узнать, включено ли лекарство в список препаратов? ........................................................ 9 Что не входит в список препаратов? ........................................................................................... 9 Что такое «уровни»? ................................................................................................................... 10 C. Ограничения на покрытие некоторых препаратов.................................................................... 11 Почему в отношении некоторых лекарств действуют ограничения? ...................................... 11 H4740_2015 PartHandCh5 rev_RU_Accepted ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 1 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана Какие виды правил предусмотрены планом? ........................................................................... 11 Применимы ли какие-либо из этих правил к вашим лекарствам? .......................................... 12 D. Почему на ваш препарат может не распространяться страховое покрытие ......................... 13 Вы можете получить временный запас препарата ................................................................... 13 E. Изменения в страховом покрытии на принимаемые вами препараты ................................... 16 F. Покрытие лекарственных препаратов в особых случаях ......................................................... 17 Если вы являетесь пациентом учреждения долговременного ухода ..................................... 17 Если вы являетесь пациентом учреждения долговременного ухода и впервые стали участником нашего плана ........................................................................................................... 17 Если вы являетесь участником программы помощи хосписа, лицензированной Medicare ....................................................................................................................................... 18 G. Программы обеспечения безопасности лекарственных препаратов и управления их приемом ....................................................................................................................................... 19 Программы помощи участникам в обеспечении безопасного приема лекарственных препаратов ................................................................................................................................... 19 Программы помощи участникам в управлении приемом лекарственных препаратов .......... 19 ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 2 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана Введение В данной главе изложены правила получения рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств. Это препараты, которые назначает ваш поставщик медицинских услуг, чтобы вы получали их в аптеке или по почтовому заказу. В их число входят препараты, покрываемые по части D программы Medicare и программой Medicaid. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan также оплачивает следующие препараты, несмотря на то, что про них не пойдет речь в данной главе. Препараты, покрываемые в рамках части А программы Medicare. В их число входят некоторые препараты, которые вам назначают в период госпитализации или пребывания в учреждении квалифицированного ухода. Препараты, покрываемые по части B программы Medicare. В их число входит ряд препаратов для химиотерапии, некоторые препараты для инъекционного введения, которые вы получаете на приеме у врача или у другого поставщика медицинских услуг, а также препараты, получаемые вами в клиниках диализа. Более подробная информация о том, на какие препараты из части В программы Medicare распространяется страховое покрытие, приводится в таблице «Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги» в главе 4. Основные правила оплаты страховым планом лекарств для амбулаторного лечения Обычно план покрывает расходы на ваши лекарства, пока вы соблюдаете правила, изложенные в данном разделе. 1. Вам должен выписать рецепт врач или другой поставщик медицинских услуг. Письменный рецепт необходим как для рецептурных, так и для отпускаемых без рецепта препаратов. 2. Обычно вы должны пользоваться услугами аптек из сети плана для получения назначенных лекарств, если только план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа не разрешили вам обращаться в аптеки, не входящие в нашу сеть. 3. Назначенный вам препарат должен входить в установленный планом список покрываемых страховкой препаратов. Мы сокращенно называем его «Список препаратов». Если лекарство не входит в список препаратов, мы можем оплатить его, сделав для вас исключение. См. страницу 15, чтобы узнать о том, как попросить об исключении. 4. Необходимый вам препарат должен применяться по медицински обоснованным показаниям. Это означает, что лекарство либо одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, либо указано в соответствующем справочнике. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 3 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана A. Получение лекарств по рецепту Получайте лекарство по рецепту в аптеке, входящей в сеть страхового плана В большинстве случаев лекарства по рецепту, оплачиваются, только если они были получены в сетевой аптеке. Сетевая аптека – это аптека, которая согласилась выдавать препараты по рецепту участникам нашего плана. Вы можете обратиться в любую аптеку из сети плана. Чтобы найти сетевую аптеку, вы можете обратиться к справочнику поставщиков медицинских услуг и аптек, посетить наш веб-сайт или связаться с нашим отделом обслуживания участников или своим координатором медицинского обслуживания. Предъявляйте карточку-удостоверение участника плана при получении лекарства по рецепту Для получения лекарства по рецепту предъявляйте свою карточку-удостоверение участника плана в выбранной вами аптеке нашей сети. Сетевая аптека должна будет выставить счет плану заназначенный вам покрываемый страховкой рецептурный или отпускаемый без рецепта препарат. Если у вас нет с собой карточки-удостоверения участника программы при получении лекарства по рецепту, попросите фармацевта позвонить в программу, чтобы получить необходимую информацию. Если аптека не может получить нужную информацию, вам, возможно, придется выплатить полную стоимость лекарства, когда вы будете его забирать. Вдальнейшем вы можете попросить план ArchCare Community Advantage FIDA Plan компенсировать вам эти расходы. Если вы не в состоянии оплатить препарат, вам следует сразу обратиться в отдел обслуживания участников. Мы постараемся сделать все возможное, чтобы помочь вам. Информация о том, как подать запрос на возврат денег, приведена в главе 7. Если вам требуется помощь в получении препарата по рецепту, вы можете обратиться в отдел обслуживания участников или к своему координатору медицинского обслуживания. Что, если вы решите пользоваться услугами другой сетевой аптеки? Если вам требуется помощь в смене сетевой аптеки, вы можете обратиться в отдел обслуживания участников или к своему координатору медицинского обслуживания. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 4 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана Что, если аптека, которой вы пользуетесь, выходит из нашей сети? Если аптека, которой вы пользуетесь, покинула сеть обслуживания плана, вам потребуется найти новую аптеку, которая входит в сеть обслуживания. Чтобы найти сетевую аптеку, вы можете обратиться к справочнику поставщиков медицинских услуг и аптек, посетить наш веб-сайт или связаться с нашим отделом обслуживания участников или своим координатором медицинского обслуживания. Что, если вам требуется специализированная аптека? Некоторые рецептурные препараты должны выдаваться в специализированных аптеках. Специализированные аптеки включают: аптеки, которые поставляют лекарства для инфузионной терапии на дому; аптеки, которые поставляют препараты для лиц, проживающих в учреждении долговременного ухода, таком как учреждение квалифицированного ухода. Обычно учреждения долговременного ухода пользуются собственными аптеками. Пациенты таких учреждений могут получать рецептурные и отпускаемые без рецепта препараты в аптеке при учреждении, пока данная аптека входит в нашу сеть обслуживания. Если аптека вашего учреждения долговременного ухода не входит в нашу сеть обслуживания, свяжитесь с отделом обслуживания участников или вашим координатором медицинского обслуживания; аптеки, которыеобслуживаютпрограммы Indian Health Service/Tribal/Urban Indian Health. За исключением экстренных случаев, только американские индейцы или индейцы штата Аляска могут воспользоваться услугами данных аптек; аптеки, предоставляющие лекарства, требующие особого обращения и порядка применения. Чтобы найти специализированную аптеку, вы можете обратиться к справочнику поставщиков медицинских услуг иаптек, посетить наш веб-сайт или связаться с нашим отделом обслуживания участников или своим координатором медицинского обслуживания. Можете ли вы пользоваться услугами заказа почтой для получения препаратов? Для получения определенных лекарств вы можете воспользоваться услугами заказа по почте в рамках нашей программы. Обычно препараты, которые можно заказать почтой, – это лекарства, которые вы принимаете регулярно для лечения хронического или длительного заболевания.В списке препаратов лекарства, которые не предоставляются путем заказа по почте, помечены как NM. Наша услуга заказов по почтепозволяет вам заказывать запас препарата на срок до 90 дней. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 5 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана Как мне получить рецептурные препараты путем заказа по почте? Чтобы получить бланки заказа и информацию о порядке получения рецептурных препаратов по почте, вам следует отправить по почте свой рецепт и заполненный бланк почтовой службы и соответствующую сумму денег (если применимо) в почтовую службу аптеки CVS Caremark по адресу, указанному на бланке заказа по почте. Чтобы получить копию данной формы, посетите наш веб-сайт по адресу www.ArchCareCommunityAdvantage.orgили позвоните нам по телефону 1-888-644-0331. Звонки принимаются круглосуточно в любой день недели. Телетайп (TTY) 1-888-236-1069. Звонок бесплатный. Напоминаем, что услуга заказа почтой предназначена для препаратов длительного применения или поддерживающей терапии. Когда ваш врач назначает вам новый препарат для длительного применения, попросите выписать два рецепта: один на 30-дневный запас препарата, который вы сможете сразу получить в розничной аптеке, а другой – на 90-дневный запас препарата (плюс до трех пополнений запаса препарата при необходимости), который нужно будет послать вместе с бланком почтового заказа. Вы также можете попросить своего врача позвонить нам по бесплатному телефону 1-888-644-0331. Обычно доставка заказанных по почте рецептурных препаратов осуществляется в течение 7–10 дней после того, как он будет нам доставлен. В случае задержки доставки заказа вы можете позвонить нам по номеру 1-888-644-0331. Звонки принимаются круглосуточно в любой день недели. Каким образом служба заказов почтой обрабатывает мой рецепт? Служба заказов почтой пользуется различными процедурами для обработки новых рецептов, которые она получает от вас, новых рецептов, получаемых непосредственно из офиса вашего поставщика медицинских услуг, и рецептов на пополнение запаса препаратов, заказанных по почте. 1. Новые рецепты, которые аптека получает от вас Аптека автоматически отпустит и доставит препараты по новым рецептам, которые она получит от вас. 2. Новые рецепты, которые аптека получает непосредственно от вашего поставщика медицинских услуг После получения аптекой рецепта от поставщика медицинских услуг ее сотрудник свяжется с вами, чтобы уточнить, желаете ли вы получить препарат сразу или позднее. Таким образом вы сможете убедиться, что аптека доставит правильный препарат (включая дозировку, количество и форму), и, при необходимости, отказаться или отложить доставку препарата. Важно, чтобы вы всегда отвечали, когда с вами связывается сотрудник аптеки, и сообщали ему, как поступить с новым рецептом, чтобы предотвратить задержки в доставке. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 6 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана 3. Пополнение запаса рецептурных препаратов путем заказа почтой Для пополнения запаса препарата вам следует связаться с аптекой за7дней до того, как у вас должен закончиться остаток препарата, чтобы гарантировать своевременную доставку следующего заказа. Можете ли вы получить долгосрочный запас лекарств? Вы можете получить долгосрочный запас препаратов для поддерживающей терапии из списка препаратов нашего плана. Препараты для поддерживающей терапии – это лекарства, которые вы принимаете постоянно, в случае хронического или длительного заболевания. В некоторых аптеках нашей сети можно получить долгосрочный запас поддерживающих препаратов. В справочнике поставщиков медицинских услуг и аптек указано, какие аптеки смогут предоставить вам долгосрочный запас препаратов для поддерживающей терапии. Вы также можете позвонить отдел обслуживания участников или связаться со своим координатором медицинского обслуживания, чтобы получить более подробную информацию. Вы можете пользоваться услугами плана по доставке заказов почтой, чтобы получить долгосрочный запас препаратов для поддерживающей терапии. Более подробная информация об услугах доставки почтой приводится в предыдущем разделе. Можете ли вы пользоваться аптекой, не входящей в сеть обслуживания программы? Обычно мы оплачиваем лекарства, полученные в аптеке, не входящей в сеть обслуживания, только если вы не в состоянии воспользоваться аптекой, входящей в сеть. В некоторых аптеках сети, находящихся за пределами территории нашего обслуживания, вы можете получить лекарство по рецепту как участникнашего плана. Мы оплачиваем получение рецептурных препаратов в аптеках не из нашей сети в следующих случаях. Если есть разумные основания полагать, что поставщик медицинских услуг, входящий в сеть плана, не может получить такие рецептурные препараты в сетевой аптеке, и если прием таких препаратов не является плановым. Мы будем покрывать получение таких изделий медицинского назначения и услуг за пределами сети обслуживания, если их не в состоянии предоставить сетевой поставщик медицинских услуг или аптека.Для вас стоимость такого обслуживания не должна быть выше, чем при обращении к поставщику услуг в рамках нашей сети. В таких случаях в первую очередь узнайте в отделе обслуживания участников, есть ли поблизости аптека, входящая в сеть. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 7 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана Компенсирует ли план ваши расходы, если вы оплатите рецептурный препарат в аптеке не из нашей сети? Иногда аптека, которая не входит в нашу сеть, может потребовать от вас выплатить полную стоимость препарата и потребовать оплату от нас. Вы можете попросить план ArchCare Community Advantage FIDA Plan компенсировать вам эти расходы. Более подробная информация об этом представлена в главе 7. B. Список препаратов страхового плана В нашем плане действует список покрываемых страховкой препаратов. Мы сокращенно называем его «Список препаратов». Лекарства в списке препаратов выбираются планом при помощи группы врачей и фармацевтов. В списке препаратов также указано, действуют ли какие-то правила, которые вам необходимо соблюдать для получения препаратов. Обычно наша страховка покрывает препараты из данного списка, если вы соблюдаете правила, изложенные в данной главе. Что входит в список препаратов? В список препаратов входят лекарства, покрываемые по части D программы Medicare, и некоторые рецептурные и отпускаемые без рецепта препараты, покрываемые вашими льготами по программе Medicaid. Список лекарств включает как патентованные, так и непатентованные препараты. В состав непатентованных препаратов входят те же ингредиенты, что и в состав патентованных. Обычно они не уступают по эффективности патентованным препаратам и стоят дешевле. Наш план также оплачивает определенные отпускаемые без рецепта препараты. Некоторые лекарства, отпускаемые без рецепта, стоят меньше, чем рецептурные, обладая при этом аналогичным действием. Чтобы получить более подробную информацию, позвоните в отдел обслуживания участников или своему координатору медицинского обслуживания. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 8 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана Как узнать, включено ли лекарство в список препаратов? Чтобы узнать, входит ли принимаемое вами лекарство в список препаратов, вы можете: проверить последний список лекарств, который мы прислали по почте; посетить веб-сайт программы www.ArchCareCommunityAdvantage.org. На вебсайте всегда можно найти самую последнюю версию списка препаратов; позвонить в отдел обслуживания участников и узнать, включено ли лекарство в список препаратов плана, или попросить копию списка. Что не входит в список препаратов? План покрывает не все рецептурные или отпускаемые без рецепта препараты. Некоторые препараты не включены в список препаратов, потому что их покрытие страховым планом не разрешено законом. В других случаях лекарство не было включено в список по нашему решению. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan не оплачивает препараты, перечисленные в данном разделе. Они называются «исключенными препаратами». Если вы получаете рецепт на препараты, которые были исключены из списка, вы должны оплатить их самостоятельно. Если вы считаете, что мы должны оплатить препарат, на который не распространяется страховое покрытие, вы можете подать апелляцию. (Более подробная информация о порядке подачи апелляции представлена в главе 9.) В отношении исключенных препаратов действуют три общих правила: страховое покрытие нашего плана на препараты для амбулаторного лечения не может покрывать препарат, который оплачивается по части A или B программы Medicare. На такие препараты распространяется льгота нашего плана на медицинское обслуживание; наш план не может покрывать лекарство, приобретенное за пределами США и их территорий; применение препарата должно быть либо разрешено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), либо включено в специальные справочники в качестве средства лечения вашего состояния. Ваш врач может выписать определенный препарат для лечения вашего заболевания, даже если он не входит в число разрешенных для лечения вашего заболевания. Это называется «применение не по назначению». Наш план обычно не оплачивает применение препаратов не по назначению. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 9 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана Также по закону перечисленные далее категории лекарств не покрываются программами Medicare или Medicaid. Лекарства для повышения способности к оплодотворению. Лекарства, которые используются в косметических целях или для улучшения роста волос. Лекарства, которые используются для лечения половой или эректильной дисфункции, например Viagra®, Cialis®, Levitra® и Caverject®. Лекарства, которые используются для лечения анорексии, потери или набора веса. Препараты для амбулаторного лечения, если компания-производитель требует, чтобы вы пользовались только ее анализами и услугами. Что такое «уровни»? Каждый препарат из списка препаратов плана относится к одному из 3 уровней. Уровень 1: Рецептурные непатентованные препараты по программе Medicare Уровень 2: Рецептурные патентованные препараты по программе Medicare Уровень 3: Все непатентованные и патентованные препараты по программе Medicaid, отпускаемые по рецепту и без рецепта. Чтобы узнать, к какому уровню относится ваше лекарство, обратитесь к Списку препаратов плана. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 10 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана C. Ограничения на покрытие некоторых препаратов Почему в отношении некоторых лекарств действуют ограничения? В отношении некоторых рецептурных и отпускаемых без рецепта препаратов действуют специальные правила, ограничивающие объем и порядок страхового покрытия. Обычно наши правила рекомендуют вам использовать лекарство, которое эффективно и безопасно для лечения вашего медицинского состояния. Если более дешевый препарат окажется не менее эффективным, чем его более дорогой аналог, наш план рассчитывает, что ваш врач будет выписывать более дешевое лекарство. Если в отношении вашего препарата действует особое правило, это обычно означает, что специалист, выписывающий рецепт, должен предоставить нам или вашей многопрофильной группе дополнительную информацию, в противном случае вам или вашему поставщику медицинских услуг придется предпринять дополнительные шаги, чтобы мы оплатили препарат. Например, от вашего поставщика медицинских услуг может потребоваться сначала сообщить нам ваш диагноз или предоставить результаты анализов крови. Если вы или ваш поставщик медицинских услуг полагаете, что установленное планом правило не должно распространяться на вашу ситуацию, вам следует обратиться в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или к своей многопрофильной группе с просьбой сделать для вас исключение. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа могут согласиться или отказать вам в возможности пользоваться препаратом без совершения дополнительных действий. Более подробная информация о том, как подать запрос на исключение, представлена в главе 9. Какие виды правил предусмотрены планом? 1. Ограничение на использование патентованных препаратов при наличии непатентованного аналога Обычно непатентованный препарат действует так же, как патентованный, но стоит дешевле. В большинстве случаев, если существуют непатентованные аналоги патентованных препаратов, наши сетевые аптеки будут выдавать вам именно их. Обычно мы не оплачиваем патентованные препараты при наличии непатентованного аналога. Однако если ваш поставщик медицинских услуг сообщит нам или вашей многопрофильной группе медицинскую причину, по которой непатентованный препарат и прочие покрываемые страховкой лекарства для лечения аналогичного состояния вам не подходят, и напишет на вашем рецепте с назначением патентованного препарата DAW (Dispense as Written, «Выдать строго согласно рецепту»), план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа должны будут разрешить выдачу вам патентованного препарата. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 11 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана 2. Получение предварительного разрешения от плана В отношении некоторых препаратов вы или ваш врач должны получить разрешение от плана или вашей многопрофильной группы, прежде чем получить лекарство по рецепту. Если вы не получите разрешение, мы можем отказать вам в покрытии препарата. Ваша многопрофильная группа может выдать разрешение на препараты в рамках вашего индивидуального плана обслуживания (Person-Centered Service Plan, PSCP), либо вы можете обратиться за таким разрешением в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. В течение первых 90 дней вашего участия в плане вам не нужно получать разрешение от плана или вашей многопрофильной группы для пополнения запаса препарата по текущему рецепту, даже если ваш препарат не включен в наш список препаратов, или в отношении него действуют какие-либо ограничения. Дополнительные сведения о получении временного запаса препарата см. на стр. 13. 3. Предложение сначала попробовать использовать другое лекарство Обычно план предложит вам сначала попробовать более дешевое лекарство (которые часто не уступают по эффективности), прежде чем план оплатит препарат, который стоит дороже. Например, если лекарство A и лекарство B лечат одно и то же медицинское состояние, и лекарство А дешевле, чем лекарство B, правила плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan могут потребовать от вас сначала попробовать лекарство A. Если лекарство А окажется неэффективным для вашего состояния, тогда план покроет лекарство B. Это называется «поэтапная терапия». 4. Ограничения по количеству В отношении некоторых лекарств мы ограничиваем количество препарата, которое вы можете получить. Например, планможет ограничить: количество пополнений запаса препарата или количество препарата, которое вы можете получать по рецепту при каждом обращении в аптеку. Применимы ли какие-либо из этих правил к вашим лекарствам? Чтобы узнать, применимы ли какие-либо правила к лекарству, которое вы принимаете или хотите принимать, обратитесь к списку препаратов. Самую актуальную информацию можно получить в отделе обслуживания участников или на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 12 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана D. Почему на ваш препарат может не распространяться страховое покрытие Мы стараемся оптимизировать для вас страховое покрытие на лекарственные препараты, но иногда мы можем отказать в оплате препарата предпочтительным для вас образом. Например. Препарат, который вы хотели бы принимать, не покрывается планом. Препарат может быть не включен в список препаратов. Может оплачиваться непатентованный препарат, а его патентованный аналог, который вы хотите принимать, не покрывается планом. Препарат может оказаться новым, и мы еще не проверили его безопасность и эффективность. Лекарство оплачивается, но существуют дополнительные правила или ограничения на страховое покрытие данного препарата. Как объяснялось в предыдущем разделе, к некоторым лекарствам, оплачиваемым планом, применяются дополнительные правила, ограничивающие их использование. В некоторых случаях вы и специалист, выписывающий вам рецепт, можете, по желанию, попросить план или вашу многопрофильную группу сделать для вас исключение из правила. Вы можете предпринять определенные действия, если вы не довольны тем, как покрывается страховкой ваш препарат. Вы можете получить временный запас препарата В ряде случаев план может предложить вам временный запас препарата, если препарат не входит в список препаратов, или на него распространяются какие-либо ограничения. Это даст вам время проконсультироваться с вашим врачом относительно получения другого препарата или попросить план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или свою многопрофильную группу выдать разрешение на необходимый вам препарат. Чтобы получить временный запас препарата, вы должны соблюсти два указанных далее правила. 1. Препарат, который вы принимали: больше не входит в список препаратов плана или никогда не входил в список препаратов плана, или теперь в отношении него действуют какие-либо ограничения. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 13 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана 2. Вы должны быть в одной из следующих ситуаций. Вы являетесь новым участником плана и не проживаете в учреждении долговременного ухода. Мы оплатим временный запас (или несколько запасов) препарата в течение первых90дней вашего участия в плане. Такой временный запас препарата предоставляется на срок до 90 дней. Если в вашем рецепте указано меньшее количество дней, мы разрешим вам пополнять запас препарата несколько раз, чтобы в совокупности обеспечить вас запасом на максимальный срок продолжительностью 90 дней. Вы должны получать лекарства по рецепту в аптеке, входящей в сеть страхового плана. Вы являетесь новым участником плана и проживаете в учреждении долговременного ухода. Мы оплатим временный запас (или запасы) препарата в течение первых90дней вашего участия в плане. Совокупный запас препарата предоставляется на срок до 91дня. Если в вашем рецепте указано меньшее количество дней, мы разрешим вам пополнять запас препарата несколько раз, чтобы в совокупности обеспечить вас запасом на максимальный срок продолжительностью91день. (Обращаем ваше внимание на то, что аптека учреждения долговременного ухода может единовременно предоставлять лекарства в меньших количествах, чтобы они не пропали.) Вы являетесь участником плана в течение более90 дней, проживаете в учреждении долговременного ухода, и вам необходим запас препарата немедленно. Мы оплатим запас препарата на 31 деньили менее, если в рецепте указано меньшее количество дней. Этот запас препарата предоставляется в дополнение к названному выше запасу на время переходного периода для пациентов учреждений долгосрочного ухода. Чтобы попросить предоставить вам временный запас препарата, позвоните в отдел обслуживания участников. При получении временного запаса препарата вы должны посоветоваться со своим поставщиком услуг и решить, что делать, когда временный запас закончится. Далее изложены возможные варианты. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 14 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана Вы можете перейти на другое лекарство. Возможно, существует другое покрываемое планом лекарство, которое окажется для вас не менее эффективным. Вы можете позвонить в отдел обслуживания участников и попросить список покрываемых страховкой препаратов, которые используются для лечения аналогичных состояний. Данный список может помочь вашему врачу подобрать покрываемое страховкой лекарство, которое может оказаться эффективным для вашего лечения. ИЛИ Вы можете попросить сделать для вас исключение. Вы и ваш поставщик медицинских услуг можете попросить план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или свою многопрофильную группу сделать для вас исключение. Например, вы можете попросить план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или свою многопрофильную группу покрыть страховкой лекарство, даже если оно не включено в список препаратов плана. Или вы можете попросить план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или свою многопрофильную группу выдать разрешение и покрыть препарат страховкой без каких-либо ограничений. Если, по мнению вашего поставщика медицинских услуг, у вас есть серьезные медицинские основания для получения исключения, он может помочь вам обратиться с соответствующим запросом. Если принимаемое вами лекарство будет изъято из списка препаратов или в отношении него будут введены какие-либо ограничения в следующем году, мы разрешим вам подать запрос на исключение из правил. Мы обязаны будем уведомить вас о любых изменениях в страховом покрытии для вашего препарата в следующем году. Затем вы и ваш врач сможете обратиться в план или к вашей многопрофильной группе с запросом о предоставлении исключения и оплате лекарства предпочтительным для вас образом в следующем году. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа должны ответить на ваш запрос в течение 72 часов после его получения (или после получения заявления вашего врача в поддержку вашего запроса). Более подробная информация о том, как подать запрос на исключение, представлена в главе 9. Если вам требуется помощь, чтобы подать запрос на исключение, вы можете обратиться в отдел обслуживания участников или к своему координатору медицинского обслуживания. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 15 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана E. Изменения в страховом покрытии на принимаемые вами препараты Большинство изменений в страховом покрытии на препараты происходит 1 января. Однако план может вносить изменения в список препаратов и в течение года. План может: расширить список препаратов в связи с появлением на рынке новых лекарств, в том числе непатентованных, или после одобрения правительством нового варианта применения имеющегося препарата; исключать препараты из списка в связи с их отзывом или, если более дешевые аналоги оказываются не менее эффективными; устанавливать или снимать ограничения на страховое покрытие препарата; заменять патентованное лекарство непатентованным. Если какие-либо из перечисленных далее изменений касаются принимаемого вами препарата, эти изменения не коснутся вас до 1 января следующего года. Мы наложили новое ограничение на применение лекарства. Мы изъяли ваше лекарство из списка препаратов, но не из-за внезапного изъятия его из торговой сети и не из-за того, что оно было заменено новым непатентованным аналогом. Обычно до 1 января следующего года ваши расходы на препараты не вырастут, и вас не коснутся дополнительные ограничения в отношении приема препарата. Изменения вступят для вас в силу с 1 января следующего года. В следующих случаях изменения в льготах затронут вас до 1 января: если принимаемый вами патентованный препарат заменяют на новый непатентованный аналог, план должен направить вам уведомление о таком изменении не менее, чем за 60 дней; » план может обеспечить вас 60-дневным запасом принимаемого вами патентованного препарата через аптеку нашей сети; » в течение этих 60 дней вы должны вместе с вашим координатором медицинского обслуживания или врачом перейти на непатентованный препарат или на другое оплачиваемое планом лекарство; » вы и ваш координатор медицинского обслуживания или врач можете попросить план продолжать оплачивать для вас данный патентованный препарат. Более подробная информация об этом представлена в главе 9. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 16 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана Если препарат был отозван в связи с появлением данных о его небезопасности или по иным причинам, план должен будет изъять его из списка препаратов. В таком случае мы немедленно поставим вас в известность; » ваш координатор медицинского обслуживания и ваш врач также будут знать о таком изменении. Они смогут вместе с вами подобрать альтернативный препарат для лечения вашего состояния. Если в отношении принимаемого вами препарата произошли изменения, план обязан будет направить вам соответствующее уведомление. Обычно план сообщит вам об этом как минимум за 60 дней до вступления изменения в силу. F. Покрытие лекарственных препаратов в особых случаях Если вы являетесь пациентом учреждения долговременного ухода Обычно учреждение долговременного ухода, такое как учреждение квалифицированного ухода, имеет собственную аптеку или аптеку, которая предоставляет лекарства для пациентов этого учреждения. Если вы проживаете в учреждении долговременного ухода, вы можете получать лекарства по рецепту в аптеке этого учреждения, если она входит в нашу сеть. Уточните в справочнике поставщиков медицинских услуг и аптек, входит ли аптека вашего учреждения долговременного ухода в сеть плана. Если аптека не входит в нашу сеть, или если вам требуется дополнительная информация, обратитесь к своему координатору медицинского обслуживания или в отдел обслуживания участников. Если вы являетесь пациентом учреждения долговременного ухода и впервые стали участником нашего плана Если вам необходимо лекарство, которое не входит в наш список препаратов, или в отношении которого действуют какие-либо ограничения, план оплатит один или несколько временных запасов препарата на срок до 91 дня, когда вы обратитесь с просьбой о пополнении запаса препарата в течение первых 90 дней вашего участия. Если вы являлись участником нашего плана в течение более 90 дней и вам требуется лекарство, не включенное в наш список препаратов, мы оплатим один запас препарата на31день. Мы также оплатим один запас препарата на 31 день, если в плане действуют ограничения на страховое покрытие препарата. Если препарат назначен вам на срок менее 31дня, мы оплатим меньшее количество этого лекарства. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 17 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана В период приема временного запаса лекарства вы должны посоветоваться со своим координатором медицинского обслуживания или поставщиком услуг и решить, что делать, когда временный запас закончится. Возможно, существует другое покрываемое планом лекарство, которое окажется для вас не менее эффективным. Или вы и ваш координатор медицинского обслуживания можете обратиться в план с просьбой сделать для вас исключение и попросить ее оплатить лекарство так, как вам бы того хотелось. Более подробная информация о том, как подать запрос на исключение, представлена в главе 9. Если вы являетесь участником программы помощи хосписа, лицензированной Medicare Лекарственные препараты никогда не покрываются одновременно хосписом и нашим планом. Если вы являетесь участником программы помощи хосписа в рамках Medicare и вам требуются обезболивающие, противорвотные или слабительные препараты, не покрываемые вашим хосписом, поскольку они не имеют непосредственного отношения к вашему неизлечимому заболеванию и сопутствующим состояниям, прежде чем наш план сможет оплатить такой препарат, он должен получить уведомление от лица, выписывающего рецепт, или от поставщика услуг хосписа о том, что препарат не связан с поводом вашего размещения в хосписе. Во избежание задержек в получении таких «не связанных с заболеванием» препаратов, которые должен покрывать наш план, вы можете уточнить у своего поставщика услуг хосписа или лица, выписывающего рецепт, получили ли мы соответствующее уведомление, прежде чем обращаться в аптеку для получения препарата по рецепту. Если вы покинете хоспис, наш план будет обязан оплачивать все принимаемые вами препараты. Во избежание задержек доставки препарата в аптеку по окончании вашей льготы на услуги хосписа по программе Medicare вам следует принести в аптеку соответствующие документы, подтверждающие, что вы больше не являетесь пациентом хосписа. См. предыдущие разделы данной главы, в которых изложены правила получения страхового покрытия на лекарства в рамках части D. Более подробная информация о льготе на услуги хосписа представлена в главе 4. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 18 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана G. Программы обеспечения безопасности лекарственных препаратов и управления их приемом Программы помощи участникам в обеспечении безопасного приема лекарственных препаратов Каждый раз, когда вы получаете препарат по рецепту, мы оцениваем вероятность потенциальных проблем, таких как: ошибки в назначении препарата; назначение препаратов, которые могут оказаться ненужными, вследствие приема вами другого, аналогичного по действию, лекарства; назначение препаратов, которые могут быть небезопасны вследствие вашего возраста или пола; назначение препаратов, которые могут навредить вам в случае одновременного приема других препаратов; назначение препаратов, в состав которых входят компоненты, вызывающие у вас аллергию. Если мы обнаружим потенциальную проблему, связанную с принимаемыми вами рецептурными препаратами, мы уведомим вашего координатора медицинского обслуживания, а также потребуем от вашей многопрофильной группы урегулировать данную проблему с вашим врачом. Программы помощи участникам в управлении приемом лекарственных препаратов Если вы принимаете несколько препаратов для лечения различных медицинских состояний, вам может быть предоставлено право на получение бесплатных услуг в рамках программы управления медикаментозным лечением (medication therapy management, MTM). Данная программа помогает вам и вашим поставщикам медицинских услуг быть уверенными, что принимаемые вами препараты оказывают необходимый эффект для улучшения состояния вашего здоровья. Фармацевт или другой специалист в области здравоохранения проведет комплексный анализ принимаемых вами препаратов и обсудит с вами следующие вопросы: как принимать назначенные вам препараты с максимальной пользой; любые вопросы, которые у вас могут быть, такие как стоимость препаратов и реакция на них; ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 19 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 5: Получение рецептурных препаратов для амбулаторного лечения и прочих покрываемых страховкой лекарств с помощью плана как оптимизировать прием лекарственных препаратов; любые вопросы или проблемы, которые у вас могут быть в связи с вашими рецептурными и отпускаемыми без рецепта препаратами. Вам будет выдано письменное краткое заключение по результатам данного обсуждения. Данное заключение будет содержать практический план приема препаратов (план действий) с рекомендациями относительно того, как принимать лекарства оптимальным образом. Вам также будет предоставлен индивидуальный план приема лекарств с указанием всех принимаемых вами лекарств и оснований для их приема. Мы рекомендуем запланировать консультацию по приему лекарственных препаратов до ежегодного визита для проверки общего состояния здоровья, чтобы вы смогли обсудить с врачом ваш план действий и перечень препаратов. Вам следует взять с собой ваш план действий и перечень принимаемых препаратов на прием к врачу, а также всегда иметь его при себе при обращении к врачам, фармацевтам и прочим поставщикам медицинских услуг. Вам также следует брать с собой перечень принимаемых препаратов в случае обращения в больницу или пункт оказания экстренной медицинской помощи. Программы управления медикаментозной терапией являются добровольными и бесплатными для участников, которые соответствуют установленным критериям. Если план может предложить программу, которая соответствует вашим потребностям, ваша многопрофильная группа обсудит с вами возможность зачисления в такую программу. При возникновении вопросов относительно этих программ рекомендуем вам обращаться в отдел обслуживания участниковили к своему координатору медицинского обслуживания. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 20 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 6: Основные сведения о страховом покрытии плана на лекарственные препараты Глава 6: Основные сведения о страховом покрытии плана на лекарственные препараты Содержание Введение ............................................................................................................................................. 2 A. Пояснениесодержанияльгот (Explanation of Benefits, EOB) ....................................................... 3 B. Контроль за вашими препаратами ............................................................................................... 3 1. Пользуйтесь своей карточкой-удостоверением участника плана. ........................................ 3 2. Убедитесь, что у нас есть вся необходимая информация о вас, если нам нужно выплатить вам компенсацию. ....................................................................................................... 3 3. Просматривайте отчеты, которые мы вам высылаем. ........................................................... 4 C. Краткое описание страхового покрытия на лекарственные препараты ................................... 4 Уровни препаратов, предусмотренные планом .......................................................................... 4 Получение долгосрочного запаса препарата.............................................................................. 4 D. Вакцинация .................................................................................................................................... 6 Перед прохождением вакцинации ............................................................................................... 6 H4740_2015 PartHandCh6_RU_Accepted ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 1 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 6: Основные сведения о страховом покрытии плана на лекарственные препараты Введение В данной главе описывается ваша страховое покрытие на препараты для амбулаторного лечения в рамках плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Под термином «препараты» мы понимаем: рецептурные препараты из части D программы Medicare и лекарства и изделия медицинского назначения, покрываемые программой Medicare, и лекарства и изделия медицинского назначения, покрываемые Планом в рамках дополнительных льгот. Поскольку вы являетесь участником программы Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Demonstration, все покрываемые страховкой препараты предоставляются вам бесплатно. Более подробную информацию можно получить в следующих местах: Список покрываемых страховкой лекарственных препаратов плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan.Мы сокращенно называем его «Список препаратов». В нем содержится следующая информация: » какие препараты оплачивает план ArchCare Community Advantage FIDA Plan; » к какому из трех уровней относится тот или иной препарат; » Действуют ли какие-то ограничения в отношении препаратов. Если вам нужна копия списка препаратов, позвоните в отдел обслуживания участников плана. Вы также можете найти список препаратов на нашем веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. На веб-сайте всегда можно найти самую последнюю версию списка препаратов. Глава 5 данного справочника участника плана. В главе 5 содержится информация о том, как получить рецептурные препараты для амбулаторного лечения с помощью плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. В ней также перечислены правила, которые вы обязаны соблюдать. В данной главе также описывается, какие типы рецептурных препаратов не покрываются планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Справочник поставщиков медицинских услуг и аптек плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan.В большинстве случаев для получения покрываемых страховкой препаратов вам следует обращаться в аптеки, входящие в сеть плана. Сетевые аптеки – это аптеки, которые согласились сотрудничать с планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. В справочнике поставщиков медицинских услуг и аптек приведен список сетевых аптек. Более подробная информация о сетевых аптеках приведена в главе 5. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 2 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 6: Основные сведения о страховом покрытии плана на лекарственные препараты A. Пояснениесодержанияльгот (Explanation of Benefits, EOB) План ArchCare Community Advantage FIDA Plan контролирует препараты, которые вы принимаете, и ваш совокупный расход на лекарства, с учетом суммы, которую за вас платит Medicare. Когда вы получаете рецептурные препараты с помощью плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, мы направляем вам отчет, который называется «Пояснение содержания льгот». Мы сокращенно называем его EOB. EOB включает: Информацию за месяц. В отчете перечислены рецептурные препараты, которые вы получили. В нем указана общая стоимость лекарств, сумма, уплаченная планом, а также суммы, уплаченные за вас программой Medicare. Пояснение содержания льгот не является счетом. Это просто документ, который следует приложить к прочим документам. Информация «с начала года до текущей даты». Сюда входят ваши препараты, которыми вы пользовались в течение года, и совокупные выплаты, совершенные за вас планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan и программой Medicare с 1-го января. Мы предлагаем страховое покрытие на препараты, которые не оплачивает программа Medicare. Мы также оплачиваем некоторые отпускаемые без рецепта препараты.Информацию о том, какие именно препараты покрывает план ArchCare Community Advantage FIDA Plan можно найти в списке препаратов. B. Контроль за вашими препаратами Для контроля за вашими препаратами мы пользуемся документами, которые получаем от вас и вашей аптеки. Как вы можете нам помочь: 1. Пользуйтесь своей карточкой-удостоверением участника плана. Предъявляйте свою карточку-удостоверение участника плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan при получении любого препарата по рецепту. Это позволит нам знать, какие препараты по рецепту вы получаете. 2. Убедитесь, что у нас есть вся необходимая информация о вас, если нам нужно выплатить вам компенсацию. Вы не должны платить за какие-либо лекарства, покрываемые планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Если сотрудники аптеки что-то перепутают, или если по какой-либо иной причине вам в конечном итоге придется оплатить покрываемое страховкой лекарство, вам следует направить нам копии чеков. Вы можете попросить нас компенсировать вам расходы на оплату препарата. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 3 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 6: Основные сведения о страховом покрытии плана на лекарственные препараты Далее перечислены некоторые случаи, когда вам следует предоставить нам копии ваших чехов. Если вы приобретаете покрываемое страховкой лекарство в сетевой аптеке по специальной цене или по карте скидок, которая не входит в спектр льгот плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Если вы вносите доплату за препараты, которые получаете по программе помощи пациентам от производителя препарата. Если вы покупаете покрываемые страховкой препараты в аптеке не из сети плана. Если вы выплачиваете полную стоимость покрываемого страховкой препарата. Информация о том, как подать запрос на возврат денег за лекарство, приведена в главе 7. 3. Просматривайте отчеты, которые мы вам высылаем. Когда вы получаете по почте пояснение содержания льгот, просим вас проверять полноту и правильность указанной в нем информации. Если вы полагаете, что что-то неправильно, в отчете отсутствуют какие-то данные, или у вас возникнут какие-то вопросы, просим вас обращаться в отдел обслуживания участников.Сохраняйте эти отчеты. C. Краткое описание страхового покрытия на лекарственные препараты Уровни препаратов, предусмотренные планом Уровни – это группы препаратов. Каждый препарат из списка препаратов плана относится к одному из трех уровней. Для вас препараты из любого уровня предоставляются участникам плана бесплатно. К уровню 1 относятся рецептурные непатентованные препараты, покрываемые программой Medicare. К уровню 2 относятся рецептурные патентованные препараты, покрываемые программой Medicare. К уровню 3 относятся рецептурные патентованные и непатентованные отпускаемые без рецепта препараты, не покрываемые программой Medicare. Получение долгосрочного запаса препарата Вы можете получить долгосрочный запас некоторых препаратов по рецепту (также называемый «запас на длительный срок»). Долгосрочный запас препарата предоставляетсяна срок до 90 дней. Долгосрочный запас препаратов предоставляется участникам бесплатно. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 4 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 6: Основные сведения о страховом покрытии плана на лекарственные препараты Информация о том, где и как можно получить долгосрочный запас препарата, приведена в главе 5 справочника поставщиков медицинских услуг и аптек. Ваше покрытие на долгосрочный или одномесячный запас покрываемого страховкой рецептурного препарата через: Аптеку из сети обслуживания Запас препарата на месяц или на срок до 90 дней. Уровень 1 Службу плана по доставке заказов почтой Запас препарата на месяц или на срок до 90 дней. Сетевую аптеку при учреждении долговременного ухода Запас препарата на срок до 31 дня. Аптеку, не входящую в сеть Запас препарата на срок до 30 дней. Страховое покрытие предоставляется в определенных случаях. Более подробную информацию см. в главе 5. $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 (Непатентованные препараты из части D программы Medicare) Уровень 2 (Патентованные препараты из части D программы Medicare) Уровень 3 (рецептурные и отпускаемые без рецепта патентованные и непатентованные препараты, не покрываемые программой Medicare) ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 5 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 6: Основные сведения о страховом покрытии плана на лекарственные препараты Информацию о том, какие аптеки могут предоставить долгосрочный запас препарата, можно найти в справочнике поставщиков медицинских услуг и аптек плана. D. Вакцинация План ArchCare Community Advantage FIDA Plan покрывает вакцины по части D программы Medicare. Вакцины, покрываемые планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan, предоставляются участникам плана бесплатно. Перед прохождением вакцинации Мы рекомендуем вам всегда консультироваться со своим координатором медицинского обслуживания, если вы планируете сделать прививку. Ваша многопрофильная группа подберет вам подходящие вакцины. Для прохождения вакцинации лучше всего пользоваться услугами сетевых поставщиков и аптек. Если у вас нет такой возможности, вам может потребоваться выплатить полную стоимость самой вакцины и выполнение инъекции. Если вы оказались в такой ситуации, мы рекомендуем вам сначала позвонить вашему координатору медицинского обслуживания. Если вы выплачиваете полную стоимость вакцины в кабинете врача, мы можем подсказать вам, как попросить нас компенсировать вам эти расходы. Информация о том, как подать запрос на возврат денег, приведена в главе 7. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 6 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 7: Обращение в план с просьбой оплатить счет, полученный вами за покрываемое страховкой медицинское обслуживание, изделия медицинского назначения или лекарства Глава 7: Обращение в план с просьбой оплатить счет, полученный вами за покрываемое страховкой медицинское обслуживание, изделия медицинского назначения или лекарства Содержание A. В каких ситуациях вы можете обратиться в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan с просьбой об оплате предоставленных вам услуг, изделий медицинского назначения или лекарства? .......................................................................................................... 1 B. Как и куда следует отправлять ваш запрос на оплату ............................................................... 5 C. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа должны вынести решение по страховке. ..................................................................................... 7 D. Вы можете оспорить решение по страховке ............................................................................... 8 A. В каких ситуациях вы можете обратиться в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan с просьбой об оплате предоставленных вам услуг, изделий медицинского назначения или лекарства? Вы не должны получать счета за какие-либо услуги, изделия медицинского назначения или препараты, предоставляемые в рамках сети плана. Поставщики медицинских услуг, входящие в нашу сеть, должны выставлять счета за уже предоставленные вам услуги, изделия и препараты непосредственно в адрес плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Поставщик медицинских услуг, входящий в сеть, – это поставщик услуг, который сотрудничает с планом FIDA. Если вы получили счет за медицинское обслуживание или препараты, не оплачивайте этот счет. Вместо этого вам следует отправить счет в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или своей многопрофильной группе. Информация о том, как это сделать, представлена на странице 5. H4740_2015 PartHandCh7_RU_Accepted ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 1 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 7: Обращение в план с просьбой оплатить счет, полученный вами за покрываемое страховкой медицинское обслуживание, изделия медицинского назначения или лекарства Если на услугу, изделие медицинского назначения или препарат распространяется страховое покрытие, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan заплатит непосредственно поставщику услуг. Если на услугу, изделие медицинского назначения или препарат распространяется страховое покрытие и вы уже оплатили счет, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan вернет вам деньги. Вы имеете право на компенсацию затрат, если вы оплатили эти услуги, изделия медицинского назначения или лекарства. Если на услугу, изделие медицинского назначения или препарат не распространяется страховое покрытие, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа сообщат вам об этом.Вы можете оспорить данное решение. Обращайтесь в отдел обслуживания участников или к своему координатору медицинского обслуживания,если у вас возникнут какие-либо вопросы. Если вы получили счет и не знаете, как с ним поступить, вам смогут помочь сотрудники отдела обслуживания участников. Вы также можете позвонить, чтобы сообщить нам дополнительную информацию относительно запроса на оплату, который вы уже отправили в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или многопрофильную группу. Независимая сеть защиты прав потребителей (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) также может предоставить вам бесплатную информацию и помощь в вопросах, связанных с вашей страховкой по плану FIDA и вашими правами. Чтобы связаться с ICAN, следует звонить по номеру 1-844-614-8800. Далее приведены примеры ситуаций, в которых вы можете получить счет, и вам может потребоваться обратиться в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или к своей многопрофильной группе, чтобы узнать, должен ли план вернуть вам уплаченные деньги или оплатить счет, который вы получили. 1. Если вы воспользовались услугами экстренной или неотложной медицинской помощи от поставщиков, не входящих в сеть обслуживания. Вам следует попросить поставщика медицинских услуг выставить счет плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Если вы сразу уплатили полную стоимость медицинского обслуживания, попросите нас вернуть вам деньги. Отправьте в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или своей многопрофильной группе счет и документы, подтверждающие факт оплаты, которую вы совершили. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 2 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 7: Обращение в план с просьбой оплатить счет, полученный вами за покрываемое страховкой медицинское обслуживание, изделия медицинского назначения или лекарства Вы можете получить от поставщика использованной услуги счет, который, по вашему мнению, оплачивать вы не должны. Отправьте в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или своей многопрофильной группе счет и документы, подтверждающие факт оплаты, которую вы совершили. » Если поставщик имеет право на оплату, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan заплатит непосредственно поставщику услуг. » Если вы уже оплатили услугу, изделие медицинского назначения или препарат, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan вернет вам уплаченные деньги. 2. Если вам присылает вам счет сетевой поставщик услуг. Сетевые поставщики услуг всегда должны выставлять счета плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan. При получении счета от поставщика медицинских услуг нашей сети вы всегда должны направлять этот счет нам. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan должен связаться непосредственно с поставщиком услуг и решить проблему. Если вы уже оплатили счет от сетевого поставщика медицинских услуг,отправьте в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или своей многопрофильной группе счет и документы, подтверждающие факт оплаты, которую вы совершили. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan должен компенсировать ваши расходы на покрываемые страховкой услуги, изделия медицинского назначения и препараты. 3. Если вы обращаетесь в аптеку, не входящую в нашу сеть, чтобы получить лекарство по рецепту Если вы обращаетесь в аптеку, не входящую в сеть плана, вам придется уплатить полную стоимость рецептурного препарата. ? В ряде случаев план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или многопрофильная группа должны одобрить препараты, получаемые вами по рецепту в аптеке не из нашей сети. Когда вы просите план ArchCare Community Advantage FIDA Plan вернуть вам уплаченные деньги, отправьте в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или своей многопрофильной группе копию ваших чеков. Более подробная информация об аптеках, входящих в сеть плана, представлена в главе 5. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 3 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 7: Обращение в план с просьбой оплатить счет, полученный вами за покрываемое страховкой медицинское обслуживание, изделия медицинского назначения или лекарства 4. Если вы уплачиваете полную стоимость лекарств, поскольку у вас нет с собой карточки-удостоверения участника плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Если у вас нет с собой карточки-удостоверения участника плана, вы можете попросить сотрудников аптеки позвонить в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan либо посмотреть информацию о вашем участии в плане. Если сотрудники не смогут сразу получить необходимую информацию, вам, возможно, придется самостоятельно уплатить полную стоимость лекарства. Когда вы просите план ArchCare Community Advantage FIDA Plan вернуть вам уплаченные деньги, отправьте в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или своей многопрофильной группе копию ваших чеков. 5. Если вы уплачиваете полную стоимость рецептурного препарата, который не покрывается страховым планом. Вам может потребоваться уплатить полную стоимость лекарства по рецепту, поскольку оно не покрывается страховкой. Лекарство может не входить в список покрываемых страховкой препаратов (Список препаратов) плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, либо к нему могут предъявляться определенные требования или ограничения, о которых вы не знали, либо не думали, что они относятся к вам. Если вы решите получить такой препарат, возможно, вам придется уплатить его полную стоимость. » Если вы не оплачиваете препарат, но считаете, что он должен покрываться страховкой, вы можете подать запрос на вынесение решения по страховому покрытию планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вашей многопрофильной группой (см. главу 9). » Если вы и ваш врач или другой специалист, выписывающий рецепт, считаете, что лекарство необходимо вам немедленно, вы можете подать запрос на вынесение «быстрого» решения по страховке планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вашей многопрофильной группой (см. главу 9). Когда вы просите план ArchCare Community Advantage FIDA Plan вернуть вам уплаченные деньги, отправьте в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вашей многопрофильной группе копию вашего чека. В некоторых ситуациях плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вашей многопрофильной группе может потребоваться дополнительная информация от вашего врача или другого специалиста, выписывающего рецепт, чтобы план ArchCare Community Advantage FIDA Plan смог компенсировать ваши расходы налекарство. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 4 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 7: Обращение в план с просьбой оплатить счет, полученный вами за покрываемое страховкой медицинское обслуживание, изделия медицинского назначения или лекарства После отправления в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вашей многопрофильной группе запроса на оплату, ваш запрос будет рассмотрен, и будет вынесено решение относительно того, должно ли страховое покрытие распространяться на услугу, изделие медицинского назначения или препарат. Эта процедура называется вынесение «решения по страховому покрытию». Если план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа решат, что вам положено страховое покрытие в данной ситуации, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплатит необходимую услугу, изделие медицинского назначения или препарат. Если план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа отклонят ваш запрос на оплату, вы можете оспорить такое решение. Более подробная информация о порядке подачи апелляции представлена в главе 9. B. Как и куда следует отправлять ваш запрос на оплату В отношении полученных услуг следует отправить в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вашей многопрофильной группе счет и документы, подтверждающие факт оплаты, которую вы совершили. Подтверждением оплаты может служить копия выписанного вами чека или квитанции от поставщика медицинских услуг. Рекомендуем сделать копию счета и чеков и сохранить их в своих документах. Вы можете обратиться за помощью к своему координатору медицинского обслуживания по телефону 1-844-471-0620 с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Чтобы убедиться, что вы предоставили плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan или своей многопрофильной группе всю информацию, необходимую для вынесения решения по страховке, для оформления вашего запроса вы можете заполнить бланк требования на оплату. Вы не обязаны пользоваться данной формой, но она поможет плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вашей многопрофильной группе более оперативно обработать ваши данные. Вы можете найти копию формы на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org/page или обратиться в отдел обслуживания участников с просьбой предоставить вам эту форму. Направляйте свой запрос на оплату по почте вместе со всеми счетами или рецептами по адресу: ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 5 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 7: Обращение в план с просьбой оплатить счет, полученный вами за покрываемое страховкой медицинское обслуживание, изделия медицинского назначения или лекарства ArchCare Community Advantage FIDA Plan 33 Irving Place 11th Floor New York, NY 10003 Вы должны отправить нам требование на оплату услуг в течение 180 дней с момента их получения. Компенсация расходов на лекарственные препараты Чтобы подать запрос на оплату препаратов по части D программы Medicare или Medicaid Drugs, вы должны отправить заполненную форму, которую можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org.Вы также можете попросить предоставить вам копию формы. Для этого позвоните нам по номеру 1-888-644-0331. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Пользователям телетайпа и линии для лиц с нарушениями слуха и речи (TTY/TDD): 1-866-236-1069. Просим вас внимательно прочитать эти инструкции. Заполните все поля формы. 1. Чтобы ваше требование было обработано, необходимо заполнить все поля данной формы. 2. Вы должны отправить свое(и) требование(я) в течение 3 лет с даты получения услуги, изделия медицинского назначения или препарата. 3. Прикрепите к обратной стороне формы все чеки за рецептурные препараты. 4. Во всех чеках должна быть указана следующая информация: номер рецепта, дата получения препарата по рецепту, NPI номер аптеки, наименование препарата с номером NDC, дозировка, количество, количество дней для запаса препарата и уплаченная сумма. 5. Если у вас возникли вопросы, позвоните в отдел обслуживания участников плана по номеру 1-888-644-0331. Звонки принимаются круглосуточно без выходных.Пользователям телетайпа и линии для лиц с нарушениями слуха и речи (TTY/TDD): 1-866-236-1069 6. Форму должен подписать участник и отправить по адресу: CVS Caremark Med D Claims P.O. Box 52066 Phoenix, AZ 85072-2066 ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 6 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 7: Обращение в план с просьбой оплатить счет, полученный вами за покрываемое страховкой медицинское обслуживание, изделия медицинского назначения или лекарства C. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа должны вынести решение по страховке. Когда план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа получают ваш запрос на оплату, он проходит рассмотрение и выносится решение по страховому покрытию. Это означает, что план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа должны определить, распространяется ли страховое покрытие плана на ваше медицинское обслуживание или препарат. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа также должны определить сумму, если таковая предусмотрена, которую вы должны заплатить за ваше медицинское обслуживание или препарат. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа должны сообщить вам, если им потребуется от вас дополнительная информация. Если план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа решат, что на услугу, изделие медицинского назначения или препарат должно распространяться страховое покрытие, и вы соблюдали все правила, план выплатит требуемую сумму. Если вы уже заплатили за услугу, изделие медицинского назначения или препарат, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan направит вам чек на уплаченную вами сумму. Если вы еще не заплатили за услугу, изделие медицинского назначения или препарат, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan заплатит непосредственно поставщику услуг. В главе 3 изложены правила получения покрываемых страховкой услуг. В главе 5 изложены правила получения покрываемых страховкой рецептурных препаратов из части D программы Medicare. Если план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа решат, что план не должен оплачивать услугу, изделие медицинского назначения или препарат, план направит вам письмо с объяснением причин отказа. В письме также должны быть изложены ваши права на подачу апелляции. ? Более подробная информация о решениях по страховке представлена в главе 9. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 7 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 7: Обращение в план с просьбой оплатить счет, полученный вами за покрываемое страховкой медицинское обслуживание, изделия медицинского назначения или лекарства D. Вы можете оспорить решение по страховке Если вы полагаете, что план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа допустили ошибку, отклонив вашу просьбу об оплате, вы можете попросить план ArchCare Community Advantage FIDA Plan изменить это решение. Это называется «подать апелляцию». Вы также можете подать апелляцию, если вы не согласны с суммой, которую, по решению плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вашей многопрофильной группы, должен выплатить страховой план. Апелляционный процесс – это официальный процесс, предусматривающий строгий порядок и сроки, которые необходимо соблюдать. Более подробная информация об апелляциях изложена в главе 9. Если вы хотите подать апелляцию в отношении возврата вам денег, уплаченных за услугу или изделие медицинского назначения, обратитесь к главе 9. Если вы хотите подать апелляцию в отношении возврата вам денег, уплаченных за лекарственный препарат, обратитесь к главе 9. Независимая сеть защиты прав потребителей (ICAN) также может предоставить вам бесплатную информацию и помощь в подаче апелляций, которые вы можете подать в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Чтобы связаться с ICAN, следует звонить по номеру 1-844-614-8800. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 8 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности Глава 8: Ваши права и обязанности Содержание Введение ............................................................................................................................................. 3 A. Вы имеете право получать информацию тем способом, который отвечает вашим потребностям ................................................................................................................................. 3 B. Мы всегда должны относиться к вам с уважением, объективностью, не нарушая вашего достоинства ...................................................................................................................... 7 C. Мы обязаны гарантировать вам возможность своевременного доступа к услугам, изделиям медицинского назначения и лекарственным препаратам ........................................ 8 D. Мы обязаны защищать вашу личную медицинскую информацию .......................................... 10 Как мы защищаем информацию о вашем здоровье................................................................. 11 Вы имеете право просматривать вашу медицинскую документацию..................................... 12 E. Мы обязаны предоставить вам информацию о плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan, его сетевых поставщиках медицинских услуг и положенных вам покрываемых страховкой услугах .............................................................................................. 12 F. Сетевые поставщики медицинских услуг не имеют права выставлять счет лично вам ....... 14 G. Вы имеете право в любое время выйти из числа участников плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan................................................................................................. 14 H. Вам может быть предоставлено право принимать решения относительно вашего медицинского обслуживания ...................................................................................................... 14 Вы имеете право знать о доступных вам вариантах лечения и принимать решения относительно предоставляемых вам услуг ............................................................................... 14 Вы можете выбрать вариант развития событий на случай, если вы будете не в состоянии самостоятельно принимать решения медицинского характера .............................. 16 Что делать, если ваши указания не выполняются ................................................................... 17 I. Вы имеете право обращаться за помощью .............................................................................. 17 H4740_PartHandCh8_Accepted_RU_Accepted ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 1 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности J. Вы имеете право подать жалобу и попросить нас пересмотреть вынесенные нами решения ....................................................................................................................................... 18 Что делать, если вы считаете, что к вам относятся несправедливо или что ваши права нарушаются ....................................................................................................................... 18 Как получить больше информации о ваших правах ................................................................. 19 Как получить помощь в разъяснении ваших прав и их реализации........................................ 19 K. Вы имеете право предлагать внести изменения ...................................................................... 19 L. Поскольку вы являетесь участником плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, на вас также лежат определенные обязанности ............................................................. 20 ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 2 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности Введение В данной главе изложены ваши права и обязанности в качестве участника плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan обязан уважать ваши права. A. Вы имеете право получать информацию тем способом, который отвечает вашим потребностям Мы обязаны сообщать вам о ваших льготах и правах в рамках плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan понятным для вас способом. Каждый год, пока вы являетесь участником плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, мы должны информировать вас о ваших правах. Более того, до наступления даты действия страхового покрытия мы обязаны в письменном виде сообщить вам обо всех ваших правах и способах их осуществления. Вы имеете право своевременно получать информацию об изменениях в плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan.Сюда также входит право на получение ежегодных обновлений в маркетинговых, социальных и информационных материалах для участников. Это, помимо прочего, означает, что вы имеете право получать уведомление обо всех значительных изменениях в способах предоставления услуг как минимум за 30 дней до установленной даты вступления в силу таких изменений. Вы имеете право на подробное пояснение всех доступных вариантов, правил и льгот, действующих в рамках плана, в том числе с помощью квалифицированного переводчика, если потребуется.Чтобы получить информацию в доступной для вашего понимания форме, просим вас позвонить в отдел обслуживания участников по номеру 1844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на вебсайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. Сотрудники плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan могут ответить на ваши вопросы на различных языках. Письменные материалы предоставляются на испанском, русском, китайском, корейском, итальянском и гаитянском креольском языках. Мы также можем предоставить вам информацию в других форматах, например в брайлевской печати, аудиоформате и изданиях с крупным шрифтом. Информация предоставляется бесплатно. Если у вас возникли проблемы при получении информации от ArchCare сообществе Advantage МФЖЮ плана, потому что языковых проблем или инвалидностью, и вы хотите подать жалобу, позвоните в Medicare в 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Вы можете позвонить 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Пользователи TTY следует звонить по номеру 1-877-486-2048. ВытакжеможетепозвонитьMedicaidна 1-866-7127197. Пользователи TTY позвонить 1-877-898-5849. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 3 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности We must tell you about ArchCare Community Advantage FIDA Plan benefits and your rights in a way that you can understand. We must tell you about your rights each year that you are a Participant in ArchCare Community Advantage FIDA Plan. We must also tell you about all of your rights and how to exercise your rights in writing prior to the effective date of coverage. You have the right to receive timely information about ArchCare Community Advantage FIDA Plan changes. This includes the right to receive annual updates to the Marketing, Outreach and Participant Communications materials. This also means you have the right to receive notice of any significant change in the way in which services are provided to you at least 30 days prior to the intended effective date of the change. You have the right to have all plan options, rules, and benefits fully explained, including through the use of a qualified interpreter if needed. To get information in a way that you can understand, please call Participant Services at 1-844-471-0620 from 8:00 a.m. - 8:00 p.m. 7 days a week. TTY 711. The call is free. For more information, visit www.ArchCareCommunityAdvantage.org. ArchCare Community Advantage FIDA Plan has people who can answer questions in different languages. Written materials are available in Spanish, Russian, Chinese, Korean, Haitian Creole and Italian. We can also give you information in other formats such as Braille, audio, and large print. Thisinformationis free. Debemos informarle acerca de AdvantageArchCare Comunidad los beneficios del Plan de FIDA y sus derechos de una manera que usted pueda comprender. Debemos informarle acerca de sus derechos cada año que usted es un participante en Advantage ArchCare Community Plan FIDA. También debemos hablar de todos sus derechos y cómo ejercer sus derechos por escrito antes de la fecha de vigencia de la cobertura. Usted tiene el derecho a recibir información oportuna sobre Advantage ArchCare Comunidad cambios en el Plan de FIDA. Esto incluye el derecho a recibir las actualizaciones anuales a la comercialización, difusión y participantes materiales de comunicación. Esto también significa que usted tiene el derecho de recibir aviso de cualquier cambio significativo en la forma en que los servicios son proporcionados a usted por lo menos 30 días antes de la fecha de vigencia previsto del cambio. Usted tiene el derecho a que todas las opciones de planes, reglas y beneficios totalmente explicado, incluso mediante el uso de un intérprete calificado, si es necesario. Para obtener información de una manera que usted pueda comprender, por favor llame al Plan de Servicios al Participante 1-844-471-0620 de 8:00 am - 8:00 pm, 7 días a la semana. TTY 711 La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.ArchCareCommunityAdvantage.org. Advantage ArchCare Community Plan FIDA tiene personas que pueden responder preguntas en diferentes idiomas. Los materiales escritos están disponibles en español, ruso, chino, coreano, criollo haitiano y el italiano. También podemos darle información en otros formatos como Braille, audio y letra grande. Esta información es gratuita. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 4 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности Si usted tiene problemas para obtener información de Advantage ArchCare Community Plan FIDA debido a problemas con el idioma o una discapacidad y desea presentar una queja, llame a Medicare al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar a Medicaid al 1-866-712-7197. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-898-5849. 我们必须告诉你 ArchCare 社区优势国际女律师联合会计划的好处和你在你能够理解的方式的 权利。我们每年必须告诉你有关你的权利，你是在 ArchCare 社区优势国际女律师联合会计划 的参与者。我们还必须告诉你的是你的权利，以及如何在之前报道的生效日期写行使自己的权 利。 你必须接受有关 ArchCare 社区优势国际女律师联合会计划变化及时的信息的权利。这包括每 年获得更新的营销，推广和参与者通信材料的权利。这也意味着你必须接受在其服务的变化的 预期生效日期提供给您之前至少 30 天过程中的任何显著变化的通知。 你必须让所有的计划方案，规则的权利，也有利于充分说明，包括通过使用一个合格的翻译， 如果需要的。每周下午 8:007 天 - 要获得的信息的方式，你能理解，请从上午 8:00 致电参与者 服务计划在 1-844-471-0620。 TTY711 电话是免费的。欲了解更多信息，请访问 www.ArchCareCommunityAdvantage.org。 ArchCare 社区国际女律师联合会的优势有计划的 人谁可以回答不同语言的问题。书面材料提供西班牙语，俄语，中国，韩国，海地克里奥尔语 和意大利语。我们也可以给你的其他格式，如盲文，音频和大字体的信息。这些信息是免费的 。 如果您有问题，从 ArchCare 社区优势国际女律师联合会计划得到，因为语言问题或残疾信息 ，你想提交申诉，称医保 1-800 - MEDICARE（1-800-633-4227）。你可以调用一个星期，每 天 24 小时，7 天。 TTY 使用者应致电 1-877-486-2048。您也可以拨打医疗补助在 1-866-7127197。 TTY 用户拨打 1-877-898-5849。 우리는 ArchCare 커뮤니티의 장점 FIDA 플랜 혜택과 당신이 이해할 수있는 방법으로 자신의 권리에 대해 얘기해야합니다. 우리는 당신이 ArchCare 커뮤니티의 장점 FIDA 계획에 참가자 아르 각 년의 권리에 대해 얘기해야합니다. 우리는 또한 범위의 발효 일 이전에 서면으로 권리를 행사하는 모든 권리와 방법에 대해 얘기해야합니다. 당신은 ArchCare 커뮤니티의 장점 FIDA 계획 변경 사항에 대한 정보를 적시에받을 권리가 있습니다. 이것은 마케팅, 봉사 활동 및 참가자 통신 재료에 연간 업데이트를받을 수있는 권리를 포함한다. 이렇게하면 서비스가 변화의 의도 발효 일 최소 30 일 전에 사용자에게 제공되는 방식에 어떤 중요한 변화의 통지를받을 권리를 의미합니다. 모든 계획 옵션을 규정 할 권리를 가지고, 이득은 필요한 경우 완전히 자격 통역자의 사용 등을 통해 설명한다.주 오후 8 시 칠일 - 당신이 이해할 수있는 방식으로 정보를 얻으려면 오전 8 1-844-471-0620 에서 참가자의 서비스 계획을 문의하시기 바랍니다. TTY (711)는 통화는 무료입니다. 자세한 내용은 www.ArchCareCommunityAdvantage.org 를 방문하십시오. ArchCare 커뮤니티의 장점 FIDA 계획은 다른 언어로 질문에 대답 할 수있는 사람이 있습니다. 서면 자료는 중국어, 한국어, 아이티 크리올어 크리올와 이탈리아어 러시아어, 스페인어로 사용할 수 있습니다. 우리는 또한 당신에게 점자, 오디오, 큰 활자 등 다른 형식으로 정보를 제공 할 수 있습니다. 이 정보는 무료입니다. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 5 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности 이 문제 때문에 언어 문제 나 장애 ArchCare 커뮤니티의 장점 FIDA 계획에서 정보를 얻는 데 당신이 불만을 제기 할 경우, 800 - MEDICARE (1-800-633-4227)에 메디 케어를 호출합니다. 당신은 하루 24 시간, 주 7 일을 호출 할 수 있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048 를 호출해야합니다. 당신은 또한 1-866-712-7197 에 메디 케이드를 호출 할 수 있습니다. TTY 사용자는 1-877-898-5849 로 전화하십시오. Nou dwe di ou sou Advantage ArchCare Kominote benefis Plan Fida ak dwa ou nan yon fason ke ou ka konprann. Nou dwe di ou sou dwa ou chak ane ke ou se yon patisipan nan Advantage ArchCare Community Plan Fida. Nou dwe di w tou sou tout dwa w ak kouman yo egzèse dwa ou alekri anvan dat la efikas pou kouvèti asirans lan. Ou gen dwa pou resevwa enfòmasyon alè sou Advantage ArchCare Kominote chanjman Plan Fida.Sa a gen ladan dwa a resevwa dènye anyèl Maketing, Outreach la ak Patisipan Kominikasyon materyèl.Sa vle di tou ou gen dwa pou yo resevwa avi sou nenpòt ki chanjman enpòtan nan wout la nan ki sèvis yo founi yo bay ou omwen 30 jou anvan dat la gen entansyon efikas pou chanjman an. Ou gen dwa pou gen tout opsyon plan, règ, ak benefis byen eksplike, ki gen ladan nan sèvi ak yon entèprèt ki kalifye si sa nesesè.Pou jwenn enfòmasyon nan yon fason ki ou ka konprann, tanpri rele Patisipan Plan Sèvis nan 1-844-471-0620 soti nan 8:00 am - 8:00 pm 7 jou yon semèn.TTY 711. apèl la se gratis.Pou plis enfòmasyon, vizite www.ArchCareCommunityAdvantage.org.Advantage ArchCare Community Plan Fida gen moun ki ka reponn kesyon nan lang diferan.Materyèl ekri ki disponib nan lang Panyòl, Ris, Chinwa, Koreyen, kreyòl ayisyen ak Italyen.Nou kapab tou ba ou enfòmasyon nan lòt fòma, tankou Bray, odyo, ak gwo lèt.Enfòmasyon sa a se gratis. Si w gen pwoblèmpoujwennenfòmasyonkisotinan Advantage ArchCare Community Plan Fidapaske nan pwoblèmaklangoswa yon andikap, epiouvledepoze yon plent, rele Medicare nan 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Oukarele 24 èdtannan yon jou, 7 jou yon semèn. Itilizatè TTY yo dwe rele nan 1-877-486-2048. Ou kapab rele tou Medicaid nan 1-866-7127197. Itilizatè TTY rele 1-877-898-5849. Dobbiamo parlarvi Advantage ArchCare Comunità benefici Piano FIDA ei vostri diritti in un modo che tu possa capire. Dobbiamo dire circa i vostri diritti di ogni anno che si è un partecipante in vantaggio ArchCare Comunità FIDA Piano. Dobbiamo anche raccontare tutti i diritti e di come esercitare i propri diritti per iscritto prima della data di efficacia della copertura. Avete il diritto di ricevere informazioni tempestive sui Advantage ArchCare Community Plan FIDA modifiche. Questo include il diritto a ricevere aggiornamenti annuali del Marketing, Outreach e Partecipante materiali di comunicazione. Ciò significa anche avere il diritto di ricevere comunicazione di eventuali cambiamenti significativi nel modo in cui i servizi vengono forniti almeno 30 giorni prima della data di efficacia previsto del cambiamento. Avete il diritto di avere tutte le opzioni di piano, regole e benefici pienamente spiegato, anche attraverso l'utilizzo di un interprete qualificato, se necessario. Per ottenere informazioni in modo che tu possa capire, si prega di chiamare Partecipante Piano dei Servizi al 1-844-471-0620 ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 6 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности dalle 8:00-20:00 7 giorni la settimana. TTY 711 La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito www.ArchCareCommunityAdvantage.org. Vantaggio ArchCare Comunità FIDA Piano ha persone che possono rispondere alle domande in diverse lingue. Materiali scritti sono disponibili in spagnolo, russo, cinese, coreano, creolo haitiano e italiana. Possiamo anche dare informazioni in altri formati come il Braille, audio, e grande stampa. Questa informazione è libera. Se si hanno difficoltà a ottenere informazioni da Advantage ArchCare Comunità FIDA piano a causa di problemi di lingua o di una disabilità e si desidera presentare un reclamo, chiamare Medicare a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). È possibile chiamare 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. Gli utenti TTY devono chiamare 1-877-486-2048. È anche possibile chiamare Medicaid a 1-866-712-7197. Gli utenti TTY chiamare 1-877-898-5849. Если у вас возникают трудности с получением информации от плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan в связи с языковыми проблемами или инвалидностью и вы хотели бы подать жалобу, позвоните в программу Medicare по номеру 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Звонки принимаются круглосуточно, без выходных. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер: 1-877-486-2048. Можно также позвонить в программу Medicaid по номеру 1-866-712-7197. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер: 1-877-898-5849. B. Мы всегда должны относиться к вам с уважением, объективностью, не нарушая вашего достоинства План ArchCare Community Advantage FIDA Plan обязан соблюдать законы, которые защищают вас от дискриминации или несправедливого отношения. Мы не допускаем дискриминации в отношении участников плана по любому из следующих признаков: расовая принадлежность, цвет кожи; этническая принадлежность; семейное положение; национальность; получение медицинского вероисповедание; пол; использование услуг; сексуальная ориентация; ранее поданные иски; возраст; апелляции; умственные способности; история болезни; поведение; генетическая информация; умственная или физическая доказательство приемлемости неполноценность; состояние здоровья; ? обслуживания; к страхованию; географическое расположение на территории обслуживания. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 7 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности Согласно правилам плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, вы имеете право на то, чтобы к вам не применялись любые формы ограничения физической свободы или изоляции, используемые как средство принуждения, наказания, получения выгоды или мести. Вы имеете право на защиту от халатного обращения, угроз, физического или вербального насилия, ненадлежащего отношения и эксплуатации. Вы также имеете право на внимательное и уважительное отношение, а также уважение вашего достоинства, конфиденциальности и индивидуальности. Мы не имеем права отказать вам в предоставлении услуг или наказывать вас за то, что вы пользуетесь своими правами. Реализация ваших прав не должна отрицательно сказаться на порядке организации и предоставления вам услуг планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan и его поставщиками медицинских услуг, штатом НьюЙорк или центрами CMS. Чтобы получить более подробную информацию, а также если у вас возникли вопросы о дискриминации и несправедливом отношении, позвоните в отдел по гражданским правам при Департаменте здравоохранения и социального обеспечения США по телефону 1-800-368-1019 (пользователям TTY следует набирать номер 1-800-537-7697). Вы также можете обратиться в местный отдел по гражданским правам по телефону 800-368-1019. Телетайп (TTY) 800-537-7697. При наличии инвалидности, если вам требуется помощь, чтобы получить медицинское обслуживание или связаться с поставщиком медицинских услуг, позвоните в отдел обслуживания участников плана. Если у вас возникла проблема, например в связи с возможностью доступа на инвалидном кресле, сотрудники отдела обслуживания участников смогут вам помочь. Связаться с отделом обслуживания участников можно по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. C. Мы обязаны гарантировать вам возможность своевременного доступа к услугам, изделиям медицинского назначения и лекарственным препаратам Являясь участником плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, вы имеете следующие права. Вы имеете право на получение услуг, изделий медицинского назначения и лекарственных препаратов, необходимых для удовлетворения ваших потребностей, способом, учитывающим ваш язык и культурные особенности и в надлежащих для осуществления лечения условиях, в том числе на дому или в учреждениях по месту жительства. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 8 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности Вы имеете право выбрать основного лечащего врача(Primary Care Provider, PCP) из сети плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Поставщик медицинских услуг, входящий в сеть, – это поставщик услуг, который сотрудничает с планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Вы также можете попросить нас назначить вашим основным лечащим врачом врача узкой специализации. » Позвоните в отдел обслуживания участников или ознакомьтесь со справочником поставщиков медицинских услуг и аптек, чтобы узнать, кто из поставщиков медицинских услуг принимает новых пациентов. Вы имеете право принимать решения относительно поставщиков медицинских услуг и страхового покрытия, что включает право на выбор и смену поставщиков медицинских услуг в нашей сети обслуживания. Вы имеете право обратиться к гинекологу или другому специалисту по женскому здоровью без направления или предварительного разрешения. » Направление – это разрешение от вашего основного лечащего врача на обращение за помощью к другому специалисту. В рамках плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan направления не требуются. » Термин «предварительное разрешение» означает, что вы должны получить одобрение со стороны плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, своей многопрофильной группы (Interdisciplinary Team, ITD) или другого определенного поставщика медицинских услуг, прежде чем получить определенные услуги, изделия медицинского назначения, препараты или обратиться к поставщику, не входящему в сеть обслуживания. Вы имеете право пользоваться другими услугами, не требующими предварительного разрешения. К ним относятся: экстренная и неотложная медицинская помощь, услуги диализа за пределами территории обслуживания плана и визиты к основному лечащему врачу. Более подробная информация об услугах, для получения которых требуется и не требуется предварительное разрешение, приведена в главе 4. Вы имеете право на покрываемые страховкой услуги от сетевых поставщиков в течение определенного разумного периода. » Это включает своевременное получение услуг от специалистов. » Если вам не удалось получить услуги в течение адекватного периода времени, мы обязаны оплатить лечение у поставщиков не из нашей сети. Вы имеете право связываться со своими поставщиками медицинских услуг по телефону в рамках обращений к дежурным специалистам. Вы также имеете право обращаться на сестринскую консультативную линию плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan круглосуточно в любой день недели, чтобы получить любую необходимую экстренную или неотложную медицинскую или иного рода помощь. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 9 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности Вы имеете право получать лекарства по рецепту в любой из аптек нашей сети без длительных задержек. Вы имеете право пользоваться доступом к медицинскому обслуживанию без физических барьеров. Это включает возможность попасть в офис врача и покинуть его, в том числе беспрепятственный доступ для лиц с инвалидностью или в иных условиях, которые ограничивают подвижность человека, согласно Закону об американцах-инвалидах. Вы имеете право пользоваться доступом к сети компетентных основных лечащих врачей и врачей узкой специализации, которые в состоянии удовлетворить ваши потребности в плане возможностей физического доступа, а также общения и планирования записи на прием. Вы имеете право на предоставление вам разумных приспособлений для доступа к медицинскому обслуживанию, взаимодействия с планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan и поставщиками медицинских услуг, а также получение информации о вашем лечении и страховом покрытии. Вы имеете право знать, где, когда и как можно получить необходимые вам услуги, в том числе как получить покрываемые страховкой услуги у поставщиков не из нашей сети, если необходимых вам поставщиков медицинских услуг нет в сети плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Более подробная информация о поставщиках медицинских услуг, не входящих в сеть плана, представлена в главе 3. В главе 9 изложено, что вы можете сделать, если считаете, что вам не были предоставлены услуги, изделия медицинского назначения или лекарственные препараты в течение разумного срока. В главе 9 также описаны ваши возможные действия, если план отказал вам в страховом покрытии услуг, изделий медицинского назначения или препаратов, и вы не согласны с таким решением. D. Мы обязаны защищать вашу личную медицинскую информацию Мы защищаем вашу личную медицинскую информацию в соответствии с требованиями федерального законодательства и законов штата. Вы имеете право на конфиденциальность в процессе лечения, а также можете рассчитывать на сохранение конфиденциальности всех документов и данных обмена информацией. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 10 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности Ваша личная информация о здоровье включает информацию, которую вы предоставили нам в момент оформления подписки на участие в плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Кроме того, она включает ваши разговоры с поставщиками медицинских услуг, вашу медицинскую документацию и прочую информацию медицинского характера. Вы имеете право получать информацию и контролировать, как используется информация о вашем здоровье. Мы обязаны предоставить вам письменное уведомление под названием «Уведомление о политике сохранения конфиденциальности», в котором изложены все эти права. В уведомлении также объясняется, как мы защищаем конфиденциальность вашей медицинской информации. Вы имеете право попросить, чтобы план ArchCare Community Advantage FIDA Plan отправлял любые сведения, которые содержат защищенную медицинскую информацию, альтернативными способами или по другому адресу. Как мы защищаем информацию о вашем здоровье Мы гарантируем, что лица, не имеющие специального разрешения, не могут видеть или вносить изменения в вашу медицинскую документацию. В большинстве случаев мы не предоставляем информацию о вашем здоровье лицам, которые не осуществляют ваше медицинское обслуживание или оплату вашего лечения. Если мы это делаем, мы обязаны предварительно получить от вас письменное разрешение.Письменное разрешение можете дать вы или лицо, имеющее официальные полномочия принимать решения от вашего имени. Существует ряд случаев, когда нам не нужно предварительно получать от вас письменное разрешение. Следующие исключения разрешены или требуются законом. » Мы обязаны сообщать медицинскую информацию правительственным учреждениям, которые осуществляют проверку качества медицинского обслуживания. » Мы обязаны предоставлять сведения о состоянии вашего здоровья и принимаемых вами препаратах в программы Medicare и Medicaid. Если Medicare или Medicaid опубликуют вашу информацию в исследовательских или иных целях, это должно быть сделано в соответствии с федеральным законодательством. Вы имеете право потребовать предоставить вам сведения о том, каким образом план ArchCare Community Advantage FIDA Plan раскрывал вашу медицинскую и прочую информацию о вас. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 11 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности Вы имеете право просматривать вашу медицинскую документацию Вы имеете право просматривать вашу медицинскую документацию и получать копии документов. Вы имеете право попросить нас обновить или внести исправления в вашу медицинскую документацию. Если вы обратитесь к нам с такой просьбой, мы проконсультируемся с вашим поставщиком медицинских услуг относительно того, следует ли вносить какие-то изменения. Вы имеете право знать, была ли информация о вашем здоровье сообщена третьим лицам, и если да, то каким образом. Если у вас возникли вопросы или проблемы, связанные с конфиденциальностью вашей личной информации о здоровье, позвоните в отдел обслуживания участников по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. E. Мы обязаны предоставить вам информацию о плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan, его сетевых поставщиках медицинских услуг и положенных вам покрываемых страховкой услугах Являясь участником плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, вы имеете право своевременно получать от нас информацию и сведения о последних изменениях. Если вы не говорите по-английски, мы обязаны бесплатно предоставить вам информацию на понятном вам языке. Мы также обязаны бесплатно предоставить вам квалифицированного переводчика, если вам требуется его помощь на приемах у поставщиков медицинских услуг. Если у вас возникли вопросы о плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вам требуются услуги переводчика, просто позвоните нам по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. Это бесплатная услуга. Письменные материалы предоставляются на испанском, русском, китайском, корейском, итальянском и гаитянском креольском языках. Мы также может предоставить информацию в альтернативных форматах, например в брайлевской печати, аудиоформате и изданиях с крупным шрифтом. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 12 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности Если вам потребуется что-либо из перечисленного далее, рекомендуем вам обращаться в отдел обслуживания участников. Информация о том, как выбрать или сменить страховой план Информация о плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan, в том числе: » информация финансового характера; » оценка работы плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan его участниками; » количество апелляций от участников плана; » как выйти из числа участников плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Информация о поставщиках медицинских услуг и аптеках, входящих в нашу сеть, включая: » порядок выбора или смены основных лечащих врачей; » квалификации наших сетевых поставщиков медицинских услуги аптек; » порядок оплаты планом услуг наших поставщиков. Перечень поставщиков услуг и аптек из сети плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan приведен в справочнике поставщиков медицинских услуг и аптек. Более подробную информацию о наших поставщиках медицинских услуг или аптеках можно получить в отделе обслуживания участников по номеру 1-844471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. Информация о покрываемых страховкой услугах, изделиях медицинского назначения и препаратах, а также о правилах, которые вы обязаны соблюдать, включая: » услуги, изделия медицинского назначения и препараты, покрываемые планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan; » ограничения в отношении вашего страхового покрытия и препаратов; » правила, которые вы обязаны соблюдать, для получения покрываемых страховкой услуг, изделий медицинского назначения и препаратов. Сведения о том, почему услуга, изделие медицинского назначения или препарат не покрываются страховкой и что вы можете сделать в такой ситуации, включая: » обращение в план с просьбой оплатить то, на что не распространяется страховое покрытие; » обращение в план с просьбой изменить вынесенное им решение; » обращение в план с просьбой оплатить полученный вами счет. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 13 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности F. Сетевые поставщики медицинских услуг не имеют права выставлять счет лично вам Врачи, больницы и прочие поставщики медицинских услуг в нашей сети не имеют права требовать от вас оплаты покрываемых страховкой услуг, изделий медицинского назначения или препаратов. Они также не имеют права требовать с вас оплату, если мы заплатили меньше, чем поставщик услуг указал в выставленном нам счете, или не заплатили вообще. Вы имеете право на то, чтобы от вас не требовали уплаты какихлибо доплат, ежемесячных страховых взносов, не покрываемых страховкой минимумов или прочих взносов по системе распределения затрат. Чтобы узнать, как поступить в ситуации, когда сетевой поставщик медицинских услуг пытается выставить вам счет за покрываемые страховкой услуги, изделия медицинского назначения или препараты, см. главу 7или позвоните в отдел обслуживания участников. G. Вы имеете право в любое время выйти из числа участников плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan Никто не может заставить вас остаться против вашего желания. Вы можете в любое время прекратить участие в плане. Если вы решите выйти из числа участников плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, это не скажется на вашем участии в программах Medicare и Medicaid. Вы имеете право получать большую часть положенных вам медицинских услуг посредством программ Medicare или Medicare Advantage. Вы можете пользоваться льготами на рецептурные препараты по части D программы Medicare посредством плана страхования обеспечения рецептурными препаратами или программы Medicare Advantage. Вы также имеете право пользоваться услугами по программе Medicaid посредством других программ, включая программу Program All-Inclusive Care for the Elderly (программа комплексного ухода за пожилыми гражданами, PACE), Medicaid Advantage Plus, Managed Long-Term Care (долговременное регулируемое медицинское обслуживание) или программу Medicaid Fee-For-Service (программа Medicaid с оплатой только оказываемых услуг – базовый вариант Medicaid ). H. Вам может быть предоставлено право принимать решения относительно вашего медицинского обслуживания Вы имеете право знать о доступных вам вариантах лечения и принимать решения относительно предоставляемых вам услуг Вы имеете право получать полную информацию от своих врачей и прочих поставщиков медицинских услуг при получении медицинского обслуживания. Вы также имеете право на доступ к врачам и прочим поставщикам медицинских услуг, которые могут удовлетворить ваши потребности. Эта категория включает поставщиков медицинских ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 14 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности услуг, которые могут помочь вам удовлетворить ваши потребности в медицинском обслуживании, могут общаться с вами в доступной для вашего понимания форме и предоставлять вам услуги в физически доступных для вас местах. Вы также по собственному усмотрению можете разрешить члену вашей семьи или ухаживающему за вами лицу участвовать в обсуждении предоставляемых вам услуг или лечения. Вы имеете право назначить того, кто будет представлять ваши интересы или обсуждать необходимое вам лечение. Вы должны знать свои возможности. Вы имеете право, чтобы вам сообщили обо всех видах лечения.Вы имеете право обсуждать и получать информацию от поставщиков медицинских услуг обо всех доступных и альтернативных вариантах лечения, независимо от их стоимости, в доступной для вашего понимания форме. Вы должны знать возможные риски. Вы имеете право, чтобы вам сообщили обо всех сопутствующих рисках. Вам должны заранее сообщить, если какая-либо услуга или вид лечения являются частью научного эксперимента. Вы имеете право отказаться от экспериментальных видов лечения. Вы можете получить независимое заключение. Вы имеете право обратиться к другому поставщику медицинских услуг, прежде чем выбрать какое-либо лечение. Вы можете сказать «нет». Вы имеете право согласиться или отказаться от любого вида лечения. Это включает право покинуть больницу или другое медицинское учреждение, даже если ваш поставщик медицинских услуг не рекомендует вам это делать. Вы также имеете право прекратить принимать лекарства. Если вы откажетесь от лечения или прекратите принимать лекарство, вас не исключат из плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Однако в этом случае вы принимаете на себя всю ответственность за возможные последствия такого решения для вас. Вы можете попросить нас объяснить, почему поставщик медицинских услуг отказал вам в лечении. Вы имеете право получить от нас объяснение, если поставщик медицинских услуг отказал вам в лечении, которое, по вашему мнению, вам должно было быть предоставлено. Вы имеете право получить письменное разъяснение. Если вам было отказано в предоставлении покрываемых страховкой услуг, изделий медицинского назначения или препаратов, вы имеете право получить письменное разъяснение, без направления специального запроса. Вы можете попросить нас оплатить услугу, изделие медицинского назначения или препарат, в которых вам было отказано или которые обычно не покрываются страховкой. В главе 9 изложено, как обратиться в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или многопрофильную группу с просьбой о вынесении решения по страховому покрытию. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 15 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности Вы можете принимать участие в планировании вашего медицинского обслуживания. Являясь участником плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, после оформления подписки на участие вы пройдете комплексную личную оценку состояния здоровья. Вы также будете встречаться со своей многопрофильной группой в ходе разработки вашего индивидуального плана обслуживания (Person-Centered Service Plan, PSCP) или его обновления по мере необходимости. Вы имеете право в любое время попросить провести новую комплексную оценку или обновить ваш индивидуальный план обслуживания. Более подробная информация приведена в главе 1. Вы имеете право на получение от вашего поставщика медицинских услуг, вашей многопрофильной группы и плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan полной и точной информации о вашем здоровье и функциональном состоянии. Вы можете выбрать вариант развития событий на случай, если вы будете не в состоянии самостоятельно принимать решения медицинского характера В некоторых ситуациях люди бывают не в состоянии самостоятельно принимать решения медицинского характера. Прежде чем это произойдет, вы можете: Заполнить специальную форму, чтобы предоставить другому лицу право принимать за вас решения медицинского характера. Дать вашим поставщикам медицинских услуг письменные инструкции о том, как вы бы хотели, чтобы они осуществляли ваше медицинское обслуживание, если вы не сможете самостоятельно принимать решения. Официальный документ, которым вы можете пользоваться, чтобы давать распоряжения, называется «заблаговременным распоряжением» (указание о характере медицинского вмешательства в случае утраты дееспособности). Существуют различные виды предварительных распоряжений и различные названия для них. Примерами таких документов являются «завещание о жизни» и «доверенность на осуществление медицинского обслуживания». Мы сообщим вам о вашем праве на заблаговременное распоряжение в момент оформления подписки на участие в плане. Вам также сообщат об этом праве во время обновления вашего индивидуального плана обслуживания (PSCP). Вы не обязаны пользоваться заблаговременным распоряжением, но можете воспользоваться такой возможностью при желании. Вот что для этого нужно сделать. Получить форму. Вы можете получить форму у своего основного лечащего врача, адвоката, в бюро юридических услуг или у социального работника. Вам также могут выдать формы заблаговременных распоряжений организации, которые предоставляют информацию о программах Medicare или Medicaid, такие как Empire Justice Center, Legal Aid Society, New York Legal Assistance Group и New York Health Law Access. Вы также можете обратиться в отдел обслуживания участников с просьбой предоставить вам формы этих документов. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 16 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности Заполнить и подписать форму. Форма является официальным документом. Вам следует обратиться за помощью в ее заполнении к юристу. Раздать копии тем лицам, которым необходимо знать об этом документе. Вам следует передать копию формы вашему основному лечащему врачу. Вы также должны вручить эту форму тому, кого вы уполномочили принимать решения от вашего имени. Вы также, по собственному усмотрению, можете раздать копии этого документа друзьям или членам семьи. Обязательно храните копию документа дома. Если вы планируете госпитализацию и подписали заблаговременное распоряжение, вам следует взять его копию с собой в больницу. Сотрудники больницы спросят вас, подписывали ли вы форму заблаговременного распоряжения, и есть ли она у вас с собой. Если вы не подписали предварительное распоряжение, в больнице имеются формы, и вам предложат ее заполнить. Напоминаем, что заполнение формы заблаговременного распоряжение является вашим добровольным решением. Что делать, если ваши указания не выполняются План ArchCare Community Advantage FIDA Plan и наши поставщики медицинских услуг обязаны выполнять ваши распоряжения. Если вы подписали форму заблаговременного распоряжения и считаете, что поставщик медицинских услуг не выполнил ваши указания, вы можете пожать жалобу с помощью линии жалоб на больничное обслуживание при Департаменте здравоохранения штата Нью-Йорк (New York State Department of Health Hospital Complaint Line) по телефону 1-800-804-5447 или обратиться в Центр технической помощи в вопросах регулируемого долговременного ухода (Managed Long Term Care Technical Assistance Center) по телефону 1-866-712-7197. I. Вы имеете право обращаться за помощью В главе 2 указаны контактные телефоны различных полезных ресурсов. Вы имеете право обращаться за помощью без вмешательства со стороны плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan.Вы можете обращаться за помощью в такие инстанции, как Независимая сеть защиты прав потребителей (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) или Омбудсмен штата Нью-Йорк по делам долговременного ухода. ICAN может предоставить информацию и помощь в вопросах, связанных с вашим страховым покрытием по плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Телефон ICAN: 1-844-614-8800. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер 711. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 17 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности Омбудсмен штата Нью-Йорк по делам долговременного ухода может предоставить информацию и помощь в вопросах, связанных с вашими правами в качестве пациента, проживающего в учреждении долговременного ухода. Позвоните по номеру 1-800-342-9871, чтобы узнать, как связаться с местным омбудсменом по делам долговременного ухода. Вы также можете воспользоваться другими ресурсами, включая перечисленные в главе 2. Вы имеете право обращаться за помощью в организации, перечисленные в главе 2, или в любые другие организации по собственному выбору. J. Вы имеете право подать жалобу и попросить нас пересмотреть вынесенные нами решения В главе 9 изложены ваши возможные действия в случае возникновения каких-либо проблем или вопросов относительно покрываемых для вас услуг или вашего лечения. Например, вы можете попросить нас вынести решение по страховке, подать апелляцию для пересмотра решения по страховому покрытию или подать жалобу. Вы имеете право получать информацию об апелляциях и жалобах, которые были поданы другими участниками в отношении плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Чтобы получить такие сведения, следует обращаться в отдел обслуживания участников. Что делать, если вы считаете, что к вам относятся несправедливо или что ваши права нарушаются Если вы полагаете, что с вами обошлись несправедливо, и это не связано с дискриминацией по причинам, указанным на странице 7, вы можете получить помощь следующим образом. Вы можете позвонить в отдел обслуживания участников и подать жалобу в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan, как описано в главе 9. Вы можете позвонитьв программуHealth Insurance Information, Counseling, and Assistance Program (программа информирования, консультирования и помощи в вопросах медицинского страхования, HIICAP) по телефону 1-800-701-0501. Вы можете позвонить в программу Medicare по номеру 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), круглосуточно, 7 дней в неделю. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер: 1-877-486-2048. Вы можете позвонить в программу Medicaid по номеру 1-800-541-2831. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер: 1-877-898-5849. Вы можете обратиться в Независимую сеть защиты прав потребителей (ICAN) по телефону 1-844-614-8800. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер 711. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 18 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности В любой ситуации вы имеете право подать жалобу для внутреннего рассмотрения в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan, жалобу для независимого рассмотрения в Medicare или Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк (New York State Department of Health, NYSDOH), а также оспорить любое решение по страховому покрытию. Порядок подачи всех этих обращений изложен в главе 9. Как получить больше информации о ваших правах Существует несколько способов получить больше информации о ваших правах. Вы можете позвонить в отдел обслуживания участников. Вы можете позвонить в программу информирования, консультирования и помощи в вопросах медицинского страхования (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP) по телефону 1-800-701-0501. Вы можете обратиться в программу Medicare. » Вы можете посетить веб-сайт программы Medicare, чтобы прочитать или скачать справочник Medicare Rights & Protections (ваши права в рамках Medicare и способы их защиты). (Пройдите по ссылке http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf.) » Вы также можете позвонить по номеру 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), круглосуточно, 7 дней в неделю. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер: 1-877-486-2048. Вы можете позвонить в программу Medicaid по номеру 1-800-541-2831. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер: 1-877-898-5849. Вы можете обратиться в Независимую сеть защиты прав потребителей(ICAN) по телефону 1-844-614-8800. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер 711. Как получить помощь в разъяснении ваших прав и их реализации Вы можете обратиться в Независимую сеть защиты прав потребителей (ICAN) по телефону 1-844-614-8800. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер 711. ICAN бесплатно предоставляет информацию и помощь. Она не связана с нашим планом. K. Вы имеете право предлагать внести изменения Вы имеете право порекомендовать плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan, программе Medicare, Департаменту здравоохранения штата Нью-Йорк или представителю любых прочих сторонних организаций по вашему выбору внести изменения в политику и услуги. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 19 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности L. Поскольку вы являетесь участником плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, на вас также лежат определенные обязанности Являясь участником плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, вы обязаны выполнять перечисленные далее требования. При возникновении каких-либо вопросов рекомендуем вам обращаться в отдел обслуживания участников. Просим вас прочитать Справочник участника плана, чтобы узнать, на что распространяется страховое покрытие плана и какие правила вы должны соблюдать, чтобы пользоваться покрытием на услуги, изделия медицинского назначения и лекарственные препараты. Это включает выбор основного лечащего врача и обращение к сетевым поставщикам медицинских услуг для получения покрываемых планом услуг, изделий медицинского назначения и препаратов.Если вам что-то непонятно, просим вас обращаться в отдел обслуживания участников. » Более подробная информация о покрываемых страховкой услугах и изделиях медицинского назначения приведена в главах 3 и 4. В них изложено, на что именно распространяется страховое покрытие, какие правила вы должны соблюдать и сколько платить. » Более подробная информация о покрываемых страховкой лекарственных препаратах приведена в главах 5 и 6. Сообщите нам обо всех прочих страховках на медицинское обслуживание и рецептурные препараты, которыми вы пользуетесь.Просим вас позвонить в отдел обслуживания участников, чтобы сообщить эту информацию. » Мы обязаны убедиться, что вы используете все положенные вам страховые возможности, когда получаете те или иные услуги. Это называется «координирование страховых льгот». » В главе 1 представлена более подробная информация о координировании льгот. Сообщите своему основному лечащему врачу и прочим поставщикам медицинских услуг, что вы являетесь участником плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan.Всегда предъявляйте свою карточкуудостоверение участника плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, когда получаете услуги, изделия медицинского назначения или лекарственные препараты. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 20 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности Помогайте своему основному лечащему врачу и прочим поставщикам медицинских услуг предоставлять вам обслуживание на самом высоком уровне. » Позвоните своему основному лечащему врачу или координатору медицинского обслуживания в случае недомогания или травмы, чтобы сразу получить необходимые рекомендации. Когда вам требуется экстренная медицинская помощь от поставщика медицинских услуг не из сети плана, просим вас как можно скорее уведомить об этом план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. В экстренных ситуациях следует набирать номер 911. » Предоставляйте поставщикам медицинских услуг, которые вас обслуживают, необходимую им информацию о вас и вашем здоровье. Узнавайте как можно больше о своих проблемах со здоровьем. Соблюдайте планы лечения и рекомендации, согласованные с вашими поставщиками медицинских услуг. » Убедитесь, что ваш основной лечащий врач и прочие поставщики медицинских услуг знают обо всех принимаемых вами лекарственных препаратах. Сюда входят все рецептурные и отпускаемые без рецепта препараты, витамины и пищевые добавки. » Если у вас возникают вопросы, обязательно задавайте их. Ваши поставщики медицинских услуг должны все объяснить вам в доступной для вашего понимания форме. Если вы задали вопрос и не поняли ответ, спросите еще раз. » Вы должны понимать роль своего основного лечащего врача, координатора медицинского обслуживания и своей многопрофильной группы (IDT) в обеспечении вашего медицинского обслуживания и организации прочих медицинских услуг, которые могут вам понадобиться. » Участвуйте в разработке вашего индивидуального плана обслуживания (PSCP) вместе со своей многопрофильной группой и вовремя приходите на прием к врачу или уведомляйте своего координатора медицинского обслуживания или свою многопрофильную группу, если не можете явиться в назначенное время. Будьте внимательны к другим. Мы надеемся, что все наши участники будут уважать права друг друга. Мы также рассчитываем, что вы проявлять уважение, обращаясь к своему основному лечащему врачу, к другим поставщикам медицинских услуг или в больницы, а также к сотрудниками плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 21 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 8: Ваши права и обязанности Исполняйте свои обязанности по оплате. Являясь участником плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, вы обязаны уплачивать полную стоимость услуг, изделий медицинского назначения и препаратов, которые не покрывает план. Если вы не согласны с решением своей многопрофильной группы или плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan не оплачивать услугу, изделие медицинского назначения или препарат, вы можете подать апелляцию. Информация о порядке подачи апелляции представлена в главе 9. Сообщите нам, если вы переезжаете. Если вы планируете сменить место жительства, важно, чтобы вы незамедлительно сообщили нам об этом. Позвоните в отдел обслуживания участников. » Если вы переедете за пределы нашей территории обслуживания, вы не сможете продолжать оставаться участником плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. В главе 1 приведена информация о нашей территории обслуживания. Агент по оформлению подписки поможет вам выяснить, покинете ли вы территорию обслуживания плана в случае переезда, а также подберет альтернативную страховку в рамках Medicare и Medicaid. Вам также следует обязательно сообщить свой новый адрес в программы Medicare и Medicaid после переезда. См. номера телефонов программ Medicare и Medicaid в главе 2. » Если вы не покидаете территорию обслуживания после переезда, вам все равно необходимо нас уведомить. Нам необходимо поддерживать информацию в вашем деле участника в актуальном состоянии и знать, как с вами связаться. Сообщайте нам обо всех изменениях в ваших личных данных, включая размер дохода и активов. Вы должны предоставлять плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan точную и полную информацию. » Важно, чтобы вы сразу сообщали нам об изменениях в личных данных, таких как номер телефона, адрес, семейное положение, пополнение в семье, соответствие критериям участия и наличие других медицинских страховок. » Если произойдут изменения, касающиеся баланса на ваших банковских счетах, суммы наличных средств, депозитных сертификатов, акций, полисов страхования жизни или прочих активов, просим вас уведомить отдел обслуживания участников и администрацию штата Нью-Йорк. Звоните в отдел обслуживания участников при возникновении каких-либо вопросов или проблем. Просим вас незамедлительно сообщать о любых проблемах. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 22 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии) О чем данная глава? В данной главе содержится информация о решениях по страховке, а также ваших правах на подачу жалоб и апелляций. Прочитайте данную главу, чтобы узнать, как поступать, если: У вас возникла проблема или жалоба на план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Вам необходима услуга, изделие медицинского назначения или препарат, которые, по решению плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вашей многопрофильной группы, не будут оплачиваться планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Вы не согласны с решением, которое вынесла ваша многопрофильная группа или план ArchCare Community Advantage FIDA Plan в отношении вашего лечения. Вы считаете, что предоставление вам покрываемых страховкой услуг или изделий медицинского назначения прекращается слишком рано. Если у вас возникла проблема или вопрос, вам достаточно просто прочитать разделы данной главы, которые касаются вашей ситуации. Данная глава содержит различные разделы, чтобы помочь вам легко найти информацию о том, что сделать для решения вашей проблемы или вашего вопроса. Если у вас возникла проблема, связанная с услугами и предметами медицинского или долговременного ухода Вы должны получать медицинское обслуживание, препараты и услуги долговременного ухода и помощь, которые ваша многопрофильная группа сочтет необходимыми для вашего лечения, независимо от того, входят ли они в ваш индивидуальный план обслуживания (Person-Centered Service Plan, PSCP) или возникли независимо от него. Если у вас возникла проблема, связанная с вашим лечением, вы можете обратиться за помощью в Независимую сеть защиты прав потребителей (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) по номеру 1-844-614-8800. В данной главе описаны доступные вам возможности для решения различных проблем или урегулирования жалоб, но вы всегда можете позвонить в ICAN и попросить помочь вам разобраться в вашей проблеме. H4740_2015 PartHandCh9_RU_Accepted ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 1 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Содержание О чем данная глава?.......................................................................................................................... 1 Если у вас возникла проблема, связанная с услугами и предметами медицинского или долговременного ухода ................................................................................................................ 1 Раздел 1. Введение ........................................................................................................................... 5 Раздел 1.1. Что делать, если у вас возникла проблема ............................................................ 5 Раздел 1.2. Что означают юридические термины? .................................................................... 5 Раздел 2. Куда обращаться за помощью ......................................................................................... 6 Раздел 2.1. Где можно получить подробную информацию и помощь.............................................. 6 Раздел 3. Проблемы с вашей страховкой ........................................................................................ 7 Раздел 3.1. Решение о подаче апелляции или жалобы ............................................................ 7 Раздел 4. Решения по страховке и апелляции ................................................................................ 8 Раздел 4.1. Общие сведения о решениях по страховке и апелляциях .................................... 8 Раздел 4.2. Как получить помощь в связи с решениями по страховке и апелляциями .......... 9 Раздел 4.3. Какой раздел данной главы будет вам полезен? ................................................. 10 Раздел 5. Проблемы, касающиеся услуг, изделий медицинского назначения и препаратов (кроме препаратов из части D программы Medicare) ........................................... 13 Раздел 5.1. В каких случаях следует пользоваться данным разделом .................................. 13 Раздел 5.2. Запрос решения по страховке ................................................................................ 15 Раздел 5.3. Апелляции уровня 1, касающиеся услуг, изделий медицинского назначения и препаратов (кроме препаратов из части D программы Medicare) ................... 18 Раздел 5.4. Апелляции уровня 2, касающиеся услуг, изделий медицинского назначения и препаратов (кроме препаратов из части D программы Medicare) ................... 23 Раздел 5.5. Проблемы, связанные с оплатой ........................................................................... 25 Раздел 6. Препараты из части D программы Medicare ................................................................. 28 ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 2 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 6.1. Что делать, если у вас возникли проблемы с получением препарата из части D программы Medicare или вы хотите, чтобы мы вернули вам деньги за такой препарат ....................................................................................................................................... 28 Раздел 6.2. Что такое исключение? ........................................................................................... 31 Раздел 6.3. Что важно знать о запросе на исключение ........................................................... 32 Раздел 6.4. Как подать запрос на вынесение решения по страховке в отношении препаратов из части D или на компенсацию за препарат из части D, включая исключения .................................................................................................................................. 33 Раздел 6.5. Уровень 1 для апелляций в отношении препаратов из части D ......................... 37 Раздел 6.6. Уровень 2 для апелляций в отношении препаратов из части D ......................... 40 Раздел 7. Обращение в план с просьбой о покрытии более длительной госпитализации ....... 42 Раздел 7.1. Информация о ваших правах по программе Medicare ......................................... 42 Раздел 7.2. Апелляция уровня 1 в Организацию повышения качества медицинского обслуживания (QIO) с требованием изменить дату выписки .................................................. 43 Раздел 7.3. Апелляция уровня 2 в Организацию повышения качества медицинского обслуживания (QIO) с требованием изменить дату выписки .................................................. 46 Раздел 7.4. Что произойдет, если я не уложусь в срок подачи апелляции? .......................... 48 Раздел 8. Что делать, если вы полагаете, что услуги медицинского обслуживания на дому, в учреждении квалифицированного ухода или в учреждении комплексной амбулаторной реабилитации (CORF) заканчиваются слишком рано ..................................... 51 Раздел 8.1. Мы заранее сообщим вам о сроке окончания вашего страхового покрытия....................................................................................................................................... 52 Раздел 8.2. Апелляция уровня 1 в Организацию повышения качества медицинского обслуживания (QIO) с требованием продлить ваше лечение ................................................. 52 Раздел 8.3. Апелляция уровня 2 в Организацию повышения качества медицинского обслуживания (QIO) с требованием продлить ваше лечение ................................................. 55 Раздел 8.4. Что если вы не уложитесь в срок подачи апелляции уровня 1 в QIO?............... 57 Раздел 9. Перевод вашей апелляции за рамки уровня 2 ............................................................. 60 ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 3 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 9.1. Дальнейшие действия применительно к услугам, изделиям медицинского назначения и препаратам (кроме препаратов из части D программы Medicare) ...................................................................................................................................... 60 Раздел 9.2. Дальнейшие действия применительно к препаратам из части D программы Medicare .................................................................................................................... 60 Раздел 10. Как подать жалобу ........................................................................................................ 61 Раздел 10.1. Жалобы для внутреннего рассмотрения............................................................. 63 Раздел 10.2. Жалобы для внешнего рассмотрения ................................................................. 64 ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 4 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 1. Введение Раздел 1.1. Что делать, если у вас возникла проблема В данной главе объясняется, что вы можете сделать, если у вас возникла проблема, связанная с планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan, предоставляемыми вам услугами или оплатой. Эти процедуры были утверждены программами Medicare и Medicaid. Каждая процедура имеет ряд правил, порядок действий и сроков, которые подлежат соблюдению вами и нами. Раздел 1.2. Что означают юридические термины? Применительно к некоторым правилам и срокам в данной главе используются сложные юридические термины. Некоторые из этих терминов могут быть трудными для понимания, поэтому мы использовали более простые слова вместо некоторых юридических терминов. Мы стараемся как можно реже использовать сокращения. Например, мы говорим: «решение по страховке» вместо «заключение организации» или «заключение о страховом покрытии»; «быстрое решение по страховке» вместо «ускоренное заключение»; Понимание и знание значения соответствующих юридических терминов может помочь вам более четко излагать информацию, поэтому они также приводятся в этом документе. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 5 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 2. Куда обращаться за помощью Раздел 2.1. Где можно получить подробную информацию и помощь Иногда вам может быть непонятно, как приступить к выполнению и следовать предписываемой правилами процедуре для решения проблемы. Особенно это касается людей, имеющих проблемы со здоровьем или сниженную активность. Иногда у вас может оказаться недостаточно знаний, необходимых для продолжения действий. Вы можете обратиться за помощью в Независимую сеть защиты прав потребителей (ICAN) Если вам требуется помощь, чтобы начать какую-либо процедуру, вы всегда можете позвонить в ICAN. Сотрудники ICAN могут ответить на ваши вопросы и помочь вам понять, что следует делать для решения вашей проблемы. ICAN не связана ни с планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan, ни с любой другой страховой компанией или планом медицинского страхования. Данная организация может помочь вам понять ваши права, а также возможности обратиться с вопросом или выразить несогласие. ICAN также может помочь вам донести до нас ваши вопросы или сообщить нам о несогласии. Номер бесплатной линии ICAN: 1-844-614-8800. Услуги предоставляются бесплатно. Вы можете получить помощь от Программы штата по помощи населению в вопросах медицинского страхования Вы также можете позвонить в программу своего штата по помощи населению в вопросах медицинского страхования (State Health Insurance Assistance Program, SHIP). В штате Нью-Йорк программа SHIP называется Программа информирования, консультирования и помощи в вопросах медицинского страхования (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP). Консультанты HIICAP могут ответить на ваши вопросы и помочь вам понять, как можно решить вашу проблему. Эта программа не связана с нашим планом или с другими страховыми компаниями или планами медицинского страхования. Программа HIICAP предоставляет услуги квалифицированных специалистов на бесплатной основе. Номер телефона HIICAP: 1-800-701-0501. Помощь от Medicare Вы также можете позвонить непосредственно в программу Medicare, чтобы обратиться за помощью в проблемных ситуациях. Существует два способа получить помощь непосредственно от Medicare: позвонить по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) круглосуточно, 7 дней в неделю. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер: 1-877-486-2048. Звонок бесплатный. посетить веб-сайт Medicare по адресу: http://www.medicare.gov. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 6 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 3. Проблемы с вашей страховкой Раздел 3.1. Решение о подаче апелляции или жалобы Если у вас возникла проблема или вопрос, вам достаточно просто прочитать разделы данной главы, в которых изложены процедуры, касающиеся вашего типа ситуации. Приведенная ниже таблица поможет вам найти подходящий раздел в данной главе с информацией об апелляциях и жалобах. Ваша проблема или вопрос касается страхового покрытия? (Сюда входят вопросы относительно наличия или отсутствия страхового покрытия для конкретных услуг, изделий медицинского назначения или рецептурных препаратов, порядка их оплаты страховым планом, а также вопросы и проблемы, связанные с оплатой услуг, изделий медицинского назначения или рецептурных препаратов.) ? Да. Нет. Моя проблема касается страхового покрытия. Моя проблема не связана со страховым покрытием. Перейдите в следующий раздел данной главы – раздел 4: «Решения по страховке и апелляции». Перейдите к разделу 10 в конце данной главы: «Как подать жалобу». Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 7 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 4. Решения по страховке и апелляции Раздел 4.1. Общие сведения о решениях по страховке и апелляциях Процесс подачи апелляции или запроса на вынесение решения по страховке касается проблем, связанных с вашими льготами и страховым покрытием. Также данный раздел касается проблем с оплатой. Что такое «решение по страховке»? «Решение по страховке» – это первичное решение, которое выносит ваша многопрофильная группа (Interdisciplinary Team, IDT), план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченный специалист в отношении ваших льгот и страхового покрытия или в отношении суммы, которую должен уплатить план ArchCare Community Advantage FIDA Plan за ваши медицинское услуги, изделия медицинского назначения или препараты. Ваша многопрофильная группа, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченный специалист принимает решение по страховке, определяя, на что в вашем случае будет распространяться страховое покрытие и сколько должен заплатить план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. К уполномоченным специалистам относятся стоматологи, оптометристы, офтальмологи и сурдологи. Если вы или ваш поставщик медицинских услуг не уверены в том, покрывает ли план ArchCare Community Advantage FIDA Plan услугу, изделие медицинского назначения или препарат, любой из вас может подать запрос на вынесение решения по страховке, прежде чем поставщик услуг предоставит услугу, изделие медицинского назначения или препарат. Что такое апелляция? «Апелляция» – это официальное обращение к нам, с тем чтобы пересмотреть решение, принятое вашей многопрофильной группой, планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченным специалистом, и изменить его, если вы считаете, что была допущена ошибка. Например, ваша многопрофильная группа, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченный специалист могут решить, что необходимая вам услуга, изделие медицинского назначения или препарат не покрываются страховым планом. Если вы или ваш поставщик медицинских услуг не согласны с таким решением, вы можете подать апелляцию. ? Примечание. Вы являетесь членом своей многопрофильной группы. Вы можете подать апелляцию, даже если вы принимали участие в обсуждениях, в результате которых было вынесено решение по страховке, которое вы хотите оспорить. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 8 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 4.2. Как получить помощь в связи с решениями по страховке и апелляциями К кому я могу обратиться за помощью, подавая запрос на решение по страховке или апелляцию? Вы можете обратиться за помощью в любую из перечисленных далее инстанций. Вы можете позвонить в наш отдел обслуживания участников по номеру 1-844-471-0620. Вы можете позвонить своему координатору медицинского обслуживания по номеру 1-844-471-0620. Вы можете обратиться за бесплатной помощью в Независимую сеть защиты прав потребителей (ICAN) по телефону 1-844-614-8800. Вы можете обратиться за бесплатной помощью в Программу информирования, консультирования и помощи в вопросах медицинского страхования (HIICAP). HIICAP является независимой организацией. Она не связана с данным страховым планом. Телефон организации: 1-800-701-0501. Проконсультируйтесь со своимврачом. Ваш врач может подать запрос на вынесение решения по страховке или апелляцию от вашего имени. Поговорите с другом или членом семьи и попросите их представлять ваши интересы. Вы можете назначить другое лицо в качестве своего «представителя», который будет запрашивать решение по страховке или подавать апелляцию на это решение. » Если вы хотите, чтобы вашим представителем был друг, родственник или другое лицо, вы можете либо заполнить форму назначения представителя (Appointment of Representative), либо составить и подписать письмо с указанием лица, которое вы желаете назначить вашим представителем. ? o Чтобы заполнить форму назначения представителя, вам следует обратиться в отдел обслуживания участников и попросить выдать вам соответствующий бланк. Данную форму также можно скачать с сайта программы Medicare по адресу http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf. Данная форма даст право указанному лицу действовать от вашего имени. Вы обязаны предоставить нам копию подписанной формы; ИЛИ o Вы можете написать письмо и отправить его в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или поручить лицу, указанному в письме в качестве вашего представителя, передать его в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 9 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Вы также имеете право обратиться к адвокату с просьбой действовать от вашего имени. Вы можете обратиться к личному адвокату или узнать имя специалиста в местной коллегии адвокатов или другой справочной службе. Некоторые группы юристов смогут предоставить вам бесплатные юридические услуги, если вы имеете на это право. Если вы хотите, чтобы ваши интересы представлял адвокат, вам потребуется заполнить форму назначения представителя. Однако вам не обязательно нанимать адвоката, чтобы подать просьбу о любом решении по страховке или апелляцию. Раздел 4.3. Какой раздел данной главы будет вам полезен? Возможны четыре типа ситуаций, когда требуется решение по страховке и апелляция. В каждой ситуации действуют различные правила и сроки. Мы разделили данную главу на несколько разделов, чтобы помочь вам найти те правила, которым вы должны следовать. Вам достаточно прочитать только тот раздел, который касается вашей проблемы. В разделе 5 данной главыприведена информация о том, что следует делать, если у вас возникли проблемы, связанные с услугами, изделиями медицинского назначения или препаратами (кроме препаратов из части D программы Medicare). Например, разделом 5 следует пользоваться в следующих случаях. o Если вы не получаете желаемого медицинского обслуживания, хотя полагаете, что оно оплачивается планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. o Если многопрофильная группа, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченный специалист не одобрили услуги, изделия медицинского назначения или препараты, которые хочет вам предоставить ваш поставщик медицинских услуг, и вы убеждены, что на это лечение должно распространяться страховое покрытие. ? ПРИМЕЧАНИЕ. Разделом 5 следует пользоваться только в том случае, если ситуация касается препаратов, которые не покрываются по части D. Лекарства, включенные в Список покрываемых страховкой препаратов и отмеченные звездочкой (*), не покрываются по части D. См. правила подачи апелляций в отношении препаратов из части D в разделе 6. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 10 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии o Если вам были предоставлены услуги или изделия медицинского назначения, которые, по вашему мнению, должны быть оплачены планом, но ваша многопрофильная группа, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченный специалист решили, что план ArchCare Community Advantage FIDA Plan не будет оплачивать этот вид медицинского обслуживания. o Если вы получили и оплатили услуги или изделия медицинского назначения, на которые, как вы полагали, должно было распространяться страховое покрытие, и вы хотели бы, чтобы план ArchCare Community Advantage FIDA Plan вернул вам деньги. o Если вам сообщили, что страховое покрытие на медицинское обслуживание, которое вы получали, будет предоставляться в меньшем объеме или будет отменено, и вы не согласны с данным решением. ? ПРИМЕЧАНИЕ.Если предстоящая отмена льгот касается ухода в больнице, на дому, в учреждении квалифицированного ухода или в учреждении комплексной амбулаторной реабилитации (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF), вам необходимо ознакомиться с отдельным разделом данной главы, так как к этим типам ухода применяются специальные правила. См. разделы 7 и 8. В разделе 6 данной главы приведена информация о лекарственных препаратах из части D. Например, данным разделом следует пользоваться в следующих случаях. o Если вы хотите попросить план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или свою многопрофильную группу сделать исключение и оплатить препарат из части D, который не входит в Список покрываемых страховкой препаратов (Список препаратов). o Вы хотите попросить план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или свою многопрофильную группу отменить ограничения по количеству препарата, которое вы можете получить. o Если вы хотите попросить план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или свою многопрофильную группу оплатить препарат, для которого требуется предварительное разрешение. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 11 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии o Если план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа не одобрили ваш запрос или исключение, а вы или ваш врач не согласны с данным решением. o Если вы хотите попросить план ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплатить рецептурный препарат, который вы уже приобрели. (Речь идет об обращении в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или многопрофильную группу за решением по страховке в отношении оплаты.) В разделе 7 данной главы содержится информация о том, как подать запрос на сохранение страхового покрытия на пребывание в больнице в течение более длительного времени, если вы считаете, что врач выписывает вас слишком рано. Данным разделом следует пользоваться в следующих случаях. o Если вы находитесь в больнице и считаете, что врач слишком рано предложил вам выписаться. В разделе 8 данной главы содержится информация о ситуациях, когда вы полагаете, что услуги медицинского обслуживания на дому, в учреждении квалифицированного ухода или учреждении комплексной амбулаторной реабилитации (CORF) заканчиваются слишком рано. Если вы не уверены, к какому разделу обратиться, позвоните в отдел обслуживания участников программы по номеру 1-844-471-0620. Вы также можете обратиться за помощью и информацией в Независимую сеть защиты прав потребителей (ICAN) по телефону 1-844-614-8800. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 12 СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 9: Чтто делать, если у вас возникл ла проблема или и имеется жа алоба (решени ия по страховом му покрытию, а апелляции, претензии Разде ел 5. Проблемы ы, касаю ющиеся я услуг, изделий медиц цинскогго назна ачения и препа аратов ((кроме препа аратов из и части и D программы ы Medica are) Раздел л 5.1. В каких к слу учаях следует по ользоватться данн ным раздел лом Данный раздел посвящен вари иантам дейс ствий, котор рые вы мож жете предпр ринять, если и у вас воззникли проб блемы со сттраховкой на н медицинсское обслуж живание, усслуги охраны ы психичес ского здоро овья или дол лговременн ного ухода. Вы также м можете восп пользоватьсся данным разделом для д решения проблем, связанныхх с препараттами, которые не покрываются по час сти D. На пр репараты, включенные в е в Список п покрываемы ых страховккой препара атов, помеченные симв волом ,н не распросттраняется по окрытие по части D. Воспользуйтесь разде елом 6 данн ной главы, ччтобы найти и информац цию об циях, касающ щихся препаратов из части ч D. апелляц Данный раздел пре едлагает вар рианты действий, если и вы оказыв ваетесь в од дной из пяти и щих ситуаци ий. следующ 1. Вы В считаетте, что пла ан ArchCa are Commu unity Adva antage FIDA A Plan покрываетт оплату не еобходим мого вам м медицинсккого обслу уживания,, услуг у охраны психического зд доровья и или долгов временно ого ухода, но н вы их не получае ете. Что вы в можете сделать: вы можете о обратиться в многопрофильную группу, план Arch hCare Comm munity Adva antage FIDA Plan или к уполн номоченном му специали исту с просььбой о выне есении решения по страх ховке. Перей йдите к разд делу 5.2 на а стр. 15, где е изложено, как подать ь м запро ос на вынесение решен ния по страхховке. Если и вы не согл ласны с этим решением, вы мо ожете его обжаловать. о . 2. Многопроф М фильная группа, г пла ан ArchCa are Commu unity Adva antage FIDA A Plan P или уп полномоченный спе ециалист не одобри или лечен ние, которое ва ам хочет предостави ить ваш в врач, и вы не соглас сны с этим м решением. р Что вы в можете сделать:вы ы можете осспорить реш шение об оттказе в одобр рении услугг. Перейдите е к разделуу 5.3 на стр. 18, где изл ложено, как по одать апелл ляцию. ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 13 на веб-с СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии 3. Вам были предоставлены услуги или изделия медицинского назначения, которые, по вашему мнению, должны быть оплачены планом, но ваша многопрофильная группа, планArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченный специалист решили, что страховой план не будет это оплачивать. Что вы можете сделать:вы можете оспорить решение о том, что план ArchCare Community Advantage FIDA Plan не будет предоставлять оплату. Перейдите к разделу 5.4 на стр. 23, где изложено, как подать апелляцию. 4. Вы получили и оплатили услуги или изделия медицинского назначения, на которые, как вы полагали, должно было распространяться страховое покрытие, и вы хотели бы, чтобы план ArchCare Community Advantage FIDA Plan компенсировал вам эти расходы. Что вы можете сделать: вы можете попросить вашу многопрофильную группу, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченного специалиста разрешить плану вернуть вам уплаченные деньги. Перейдите к разделу 5.5 на стр.25, где изложено, как подать запрос на оплату. 5. Положенное вам страховое покрытие на определенную услугу сокращено в объеме, изменено или прекращено, и вы не согласны с данным решением. Что вы можете сделать: вы можете оспорить решение о сокращении объема, изменении или прекращении покрытия услуги. ПРИМЕЧАНИЕ. Если предстоящая отмена страхового покрытия касается ухода в больнице, на дому, в учреждении квалифицированного ухода или в учреждении комплексной амбулаторной реабилитации (CORF), в таких ситуациях применяются специальные правила. Прочитайте разделы 7 или 8, чтобы узнать больше. ? В любых ситуациях, когда мы сообщаем вам о прекращении предоставления услуг, которые вы получали, вам следует воспользоваться информацией, приведенной в разделе 5.2 данной главы, как руководством к действию. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 14 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 5.2. Запрос решения по страховке Как подать запрос на решение по страховке, чтобы получить медицинское обслуживание, услуги по охране психического здоровья или долговременного ухода Если существует услуга или изделие медицинского назначения, которые вы считаете необходимыми, попросите свою многопрофильную группу, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченного специалиста выдать разрешение на предоставление вам этой услуги или изделия медицинского назначения.Для этого вы можете обратиться к своему координатору медицинского обслуживания и сообщить ему, что вам необходимо решение по страховке. Вы также можете позвонить нам, написать или отправить факс, а также попросить своего представителя или врача связаться с нами и подать запрос на решение по страховке. o Вы можете позвонить нам по номеру: 1-844-471-0620, пользователям TTY следует набирать номер: 711. o Вы можете отправить нам факс на номер: 1-855-633-7673 o Вы можете написать нам по адресу: 33 Irving Place, 11th Floor New York, NY 10003 После того как вы обратитесь с соответствующей просьбой, многопрофильная группа, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченный специалист обязаны будут вынести решение по страховке. Сколько времени необходимо для вынесения решения по страховке? Обычно это занимает не более трех рабочих дней после получения вашего запроса. Если вы не получили решение в течение трех рабочих дней, вы можете подать апелляцию. Иногда многопрофильной группе, плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченному специалисту может потребоваться больше времени для вынесения решения. В таком случае вы получите письмо с уведомлением о том, что для вынесения решения может потребоваться более 3 дней. В письме будет изложено, почему требуется дополнительное время. Существует три следующих исключения в отношении вышеозначенного срока для вынесения решений. Решения по страховке в отношении продления или дополнения к вашим текущим медицинским услугам выносятся в течение 1 рабочего дня. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 15 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Решения по страховке в отношении услуг ухода на дому после госпитализации выносятся в течение 1 рабочего дня. Однако, если после дня подачи запроса следует выходной или праздник, решение будет предоставлено вам в течение 72 часов. Решения по страховке в отношении уже предоставленной вам услуги или изделия медицинского назначения выносятся в течение 14 календарных дней. Можно ли получить решение по страховке в более сжатые сроки? Да. Если вам требуется более оперативный ответ в связи с вашим состоянием здоровья, вам следует подать запрос на «быстрое решение по страховке». Если многопрофильная группа, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченный специалист одобрит вашу просьбу, решение будет вынесено в течение 24 часов. Однако иногда многопрофильной группе, плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченному специалисту может потребоваться больше времени. В таком случае вы получите письмо с уведомлением о том, что для вынесения решения может потребоваться более 3 дней. В письме будет изложено, почему требуется дополнительное время. Юридический термин для обозначения «быстрого решения по страховке» – «ускоренное заключение». Если вы хотите попросить о вынесении быстрого решения по страховке, существует три варианта ваших действий: позвонить вашему координатору медицинского обслуживания; позвонить в отдел обслуживания участников по телефону 1-844-471-0620 или отправить нам факс на номер 1-855-633-7673; попросить вашего врача или представителя позвонить в отдел обслуживания участников. Существуют следующие правила подачи запроса на быстрое решение по страховке. Вы должны соответствовать двум следующим требованиям, чтобы получить быстрое решение по страховке. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 16 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии ? o Вы можете получить быстрое решение по страховке, только если вы просите предоставить страховое покрытие на медицинское обслуживание или изделие медицинского назначения, которые вы до этого не получали. (Вы не можете получить быстрое решение по страховке, если ваша просьба касается оплаты уже полученного вами медицинского обслуживания или изделия медицинского назначения.) o Вы можете получить быстрое решение по страховке, только если стандартный срок в 3 рабочих дня может представлять серьезную угрозу для вашей жизни, здоровья или возможности получить, сохранить или восстановить дееспособность в полном объеме. Если ваш врач подтвердит, что вам необходимо быстрое решение по страховке, вы автоматически получите такое решение. Если вы подаете запрос на быстрое решение по страховке без поддержки со стороны вашего врача, многопрофильная группа, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченный специалист должны определить, положено ли вам такое решение. Если многопрофильная группа, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченный специалист решат, что состояние вашего здоровья не соответствует критериям для вынесения быстрого решения по страховке, вы получите соответствующее письмо. Многопрофильная группа, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченный специалист также должны будут ответить в стандартный срок продолжительностью 3 рабочих дня. В таком письме будет указано, что если ваш врач попросит о вынесении быстрого решения по страховке, вы автоматически получите такое решение. В письме также будет разъяснено, как вы можете подать «быструю жалобу» на решение о вынесении стандартного, а не быстрого решения по страховке, как вы просили. (Более подробная информация о порядке подачи жалоб, включая быстрые жалобы, приведена в разделе 10 данной главы.) Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 17 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Когда я смогу получить услугу или изделие медицинского назначения, если будет вынесено положительное решение по страховке? Вы сможете получить услугу или изделие медицинского назначения в течение 3 рабочих дней (в случае стандартного решения по страховке) или в течение 24 часов (в случае быстрого решения по страховке) с момента вашего обращения. Если многопрофильной группе, плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченному специалисту потребуется дополнительное время для вынесения решения по страховке, вы сможете получить услугу по истечении этого дополнительного срока. Как я узнаю, если решение по страховке будет отрицательным? Если будет вынесено отрицательное решение по страховке, вы получите письмо с объяснением причин такого решения. План или ваша многопрофильная группа также должны будут уведомить вас по телефону. Если многопрофильная группа, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченный специалист откажут в вашей просьбе, вы имеете право попросить нас пересмотреть и изменить это решение. Вы можете сделать это, подав апелляцию. «Подать апелляцию» означает подать обращение в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan с просьбой о пересмотре решения отказать в страховом покрытии. Если вы решите подать апелляцию, это означает, что вы переходите на первый уровень процедуры рассмотрения апелляции, описанный далее в разделе 5.3. Раздел 5.3. Апелляции уровня 1, касающиеся услуг, изделий медицинского назначения и препаратов (кроме препаратов из части D программы Medicare) Что такое апелляция? «Апелляция» – это официальное обращение к нам с просьбой пересмотреть решение по страховке и изменить его, если вы полагаете, что была допущена ошибка. Если вы или ваш поставщик медицинских услуг не согласны с решением, вы можете подать апелляцию. В любой ситуации вы должны начитать апелляционный процесс с уровня 1. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 18 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Что такое «апелляция уровня 1»? Апелляция уровня 1 – это первая апелляция в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan пересмотрит решение по вашей страховке, чтобы установить, является ли оно правильным. Заключение по апелляции даст представитель плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, который не входит в вашу многопрофильную группу и не участвовал в вынесении первичного решения. По окончании рассмотрения апелляции мы сообщим вам о своем решении в письменной форме. Если вам необходимо быстрое решение в связи с состоянием вашего здоровья, мы также постараемся уведомить вас по телефону. Если в результате рассмотрения апелляции уровня 1 будет вынесено решение не в вашу пользу, мы автоматически направим вашу апелляцию в Управление внутренних административных слушаний (Integrated Administrative Hearing Office) в качестве апелляции уровня 2. Как подать апелляцию уровня 1? o Чтобы начать апелляционный процесс, вы, ваш врач или представитель должны связаться с нами. Вы можете позвонить нам по номеру 1-844-471-0620 или подать апелляцию в письменной форме.Более подробную информацию о том, как связаться с нами для подачи апелляции, см. в главе 2 на стр. 6. o Вы можете подать запрос на «стандартное рассмотрение апелляции» или «быстрое рассмотрение апелляции». o Если вы просите о быстром рассмотрении апелляции, вам следует позвонить нам по номеру 1-844-471-0620. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер 711. o Если вы подаете стандартную апелляцию, вы можете подать ее в письменной форме или по телефону. Вы можете отправить запрос по следующему адресу: 33 Irving Place, 11th Floor, New York, NY 10003 Вы также можете подать запрос на апелляцию, позвонив нам по номеру 1-844-471-0620.Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер 711. Юридический термин для обозначения «быстрого рассмотрения апелляции» – «ускоренное рассмотрение апелляции». ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 19 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Может ли кто-то другой подать апелляцию за меня? Да. За вас может подать апелляцию ваш врач. Также иногда вместо вас апелляцию может подать ваш поставщик медицинских услуг, но в этом случае вы сначала должны заполнить форму назначения представителя (Appointment of Representative), либо составить и подписать письмо с указанием лица, которое вы желаете назначить вашим представителем. Данная форма или письмо дает право указанному лицу действовать от вашего имени. Чтобы заполнить форму назначения представителя, вам следует обратиться в отдел обслуживания участников и попросить выдать вам соответствующий бланк. Данную форму также можно скачать с сайта программы Medicare по адресу http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf. Данная форма даст право указанному лицу действовать от вашего имени. Вы обязаны предоставить нам копию подписанной формы; ИЛИ Вы можете написать письмо и отправить его в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или поручить лицу, указанному в письме в качестве вашего представителя, передать его в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Если апелляцию подает кто-то помимо вас или вашего врача, мы должны получить заполненную форму назначения представителя или письмо, прежде чем сможем приступить к рассмотрению такого обращения. В течение какого срока я могу подать апелляцию? Вы должны подать апелляцию в течение 60 календарных дней с даты, указанной на полученном вами письме с уведомлением о решении по страховке. Если вы не подали запрос в указанный срок по уважительной причине, мы можем дать вам дополнительное время для подачи апелляции. Примеры уважительных причин: вы были серьезно больны, или мы предоставили вам неверную информацию о сроках требования рассмотрения решения. Обратите внимание! Если вы подаете апелляцию в связи с тем, что вам сообщили об изменении или прекращении предоставления получаемой вами услуги, вы должны делать это более оперативно, если хотите, чтобы план продолжил предоставлять вам услугу в течение периода рассмотрения апелляции. Прочитайте раздел под названием «Продолжу ли я получать льготные услуги в течение периода рассмотрения апелляции уровня 1» на стр. 22, чтобы получить более подробную информацию. Могу ли я получить копию своего дела? Да. Попросите нас предоставить вам копию. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 20 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Может ли мой поставщик медицинских услуг предоставить вам дополнительную информацию по моей апелляции? Да, вы и ваш поставщик медицинских услуг можете предоставить нам дополнительную информацию в поддержку вашей апелляции. Как план ArchCare Community Advantage FIDA Plan выносит решение по апелляции? Мы тщательно рассматриваем все данные по вашему запросу на покрытие услуг или изделий медицинского назначения. Затем мы проверяем, были ли соблюдены все правила, когда многопрофильная группа, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченный специалист вынесли отрицательное решение по вашему запросу. Заключение должно быть дано лицом, не входящим в вашу многопрофильную группу и не участвовавшим в вынесении первичного решения. Если нам потребуется дополнительная информация, мы можем обратиться с соответствующей просьбой к вам или вашему врачу. Когда я узнаю о решении по «стандартной апелляции»? Если ваша апелляция касается рецептурных препаратов по программе Medicare, мы обязаны предоставить вам ответ в течение 7 календарных дней с даты получения нами вашего запроса на пересмотр решения. По всем прочим апелляциям мы обязаны предоставить вам ответ в течение 30 календарных дней с даты получения нами вашего запроса на пересмотр решения. Мы сообщим вам о решении в более сжатые сроки, если этого требует состояние вашего здоровья. Однако, если вы попросите о дополнительном времени или если нам потребуется собрать дополнительную информацию, процесс вынесения решения может занять еще 14 календарных дней. Если мы решим использовать дополнительное время для вынесения решения, мы направим вам письмо с объяснением причин, по которым нам требуется больше времени. Если вы считаете, что мы не должны пользоваться дополнительным временем для вынесения решения, вы можете подать «быструю жалобу» на наше решение воспользоваться дополнительным временем. Когда вы подаете быструю жалобу, мы должны ответить на нее в течение 24 часов. Если мы не предоставляем ответ на вашу «стандартную» апелляцию в течение 7 календарных дней (для апелляций в связи с рецептурными препаратам по программе Medicare), 30 календарных дней (для всех прочих апелляций) или по окончании дополнительного времени (если таковое было использовано), мы должны автоматически направить ваше дело на уровень 2 процедуры рассмотрения апелляции. В этом случае вы получите соответствующее уведомление. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 21 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Если мы вынесли положительное решение по вашему запросу полностью или частично, мы должны дать разрешение на услугу или изделие медицинского назначения в течение 7 календарных дней после получения вашей апелляции в отношении рецептурного препарата по программе Medicare или в течение 30 календарных дней после получения апелляции другого типа. Если мы дали отрицательный ответ по вашему запросу полностью или частично, мы направим вам соответствующее письмо. В письме будет указано, что мы отправили ваше дело в Управление внутренних административных слушаний на уровень 2 процедуры рассмотрения апелляции. Более подробная информация об уровне 2 процедуры рассмотрения апелляции представлена в разделе 5.4 данной главы. Что происходит, если я подаю запрос на «быстрое рассмотрение апелляции»? Если вы подаете запрос на быстрое рассмотрение апелляции, мы должны предоставить вам ответ в течение 72 часов после получения вашей апелляции. Мы предоставим вам ответ быстрее, если этого требует состояние вашего здоровья. Однако, если вы попросите о дополнительном времени или если нам потребуется собрать дополнительную информацию, процесс вынесения решения может занять еще 14 календарных дней. Если мы решим использовать дополнительное время для вынесения решения, мы направим вам письмо с объяснением причин, по которым нам требуется больше времени. Если мы не предоставляем вам ответ в течение 72 часов или по окончании дополнительного времени (если таковое было использовано), мы должны автоматически направить ваше дело на уровень 2 процедуры рассмотрения апелляции. В этом случае вы получите соответствующее уведомление. Если мы дали положительный ответ по вашему запросу полностью или частично, мы должны дать разрешение или предоставить страховое покрытие в течение 72 часов после получения вашей апелляции. Если мы дали отрицательный ответ по вашему запросу полностью или частично, мы направим вам соответствующее письмо. В письме будет указано, что мы отправили ваше дело в Управление внутренних административных слушаний на уровень 2 процедуры рассмотрения апелляции. Более подробная информация об уровне 2 процедуры рассмотрения апелляции представлена в разделе 5.4 данной главы. Продолжу ли я получать услуги в период рассмотрения апелляции уровня 1? Если ваша многопрофильная группа, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или уполномоченный специалист решили изменить или прекратить предоставлять страховое ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 22 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии покрытие на получаемую вами услугу, изделие медицинского назначения или препарат, мы обязаны направить вам уведомление, прежде чем предпринимать предложенное действие. Если вы не согласны с нашим решением, вы можете подать апелляцию уровня 1. Мы продолжим покрывать услугу, изделие медицинского назначения или препарат, если вы подадите запрос на апелляцию уровня 1 в течение 10 календарных дней с даты, указанной на штемпеле на нашем уведомлении, или до наступления предполагаемой даты вступления решения в силу, в зависимости от того, что наступит позднее. Если вы уложитесь в данный срок, вы сможете продолжать получать услугу, изделия медицинского назначения или препараты без изменений в течение периода рассмотрения апелляции. Все прочие услуги, изделия медицинского назначения и препараты (которых не касается ваша апелляция) также будут предоставляться в обычном порядке. Раздел 5.4. Апелляции уровня 2, касающиеся услуг, изделий медицинского назначения и препаратов (кроме препаратов из части D программы Medicare) Если план ArchCare Community Advantage FIDA Plan вынесет отрицательное решение на уровне 1, что произойдет дальше? Если мы вынесем отрицательное решение по вашей апелляции уровня 1 полностью или частично, мы должны будем автоматически направить ваше дело на уровень 2 процедуры рассмотрения апелляции для его рассмотрения Управлением внутренних административных слушаний. Что такое «апелляция уровня 2»? Апелляция уровня 2 – это вторая апелляция, которую рассматривает Управление внутренних административных слушаний (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO). Управление внутренних административных слушаний – это независимая организация, не связанная с планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Управление внутренних административных слушаний входит в состав отдела по административным слушаниям, касающимся FIDA, при Управлении штата Нью-Йорк по временной помощи и помощи нетрудоспособным (Office of Temporary and Disability Assistance, OTDA). Что происходит на уровне 2 процедуры рассмотрения апелляции? План ArchCare Community Advantage FIDA Plan должен автоматически направлять все апелляции уровня 1, по которым вынесено отрицательное решение, в Управление внутренних административных слушаний на уровень 2 процедуры рассмотрения апелляции. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan должен уведомить вас, что ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 23 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии ваше дело было направлено на уровень 2 и что с вами могут связаться представители Управления внутренних административных слушаний. В уведомлении также будут указаны контактные данные Управления внутренних административных слушаний на случай, если они не свяжутся с вами, чтобы назначить слушание по апелляции уровня 2. Вы должны получить уведомление об административном слушании от Управления внутренних административных слушаний как минимум за 10 дней до назначенной даты слушания. Слушание должен проводить эксперт по слушаниям лично или по телефону. Вы можете попросить план ArchCare Community Advantage FIDA Plan предоставить вам копию вашего дела. Ваша апелляция уровня 2 может иметь статус «стандартной» или «быстрой». Если ваша апелляция имела статус быстрой на уровне 1, она будет иметь такой же статус и на уровне 2. Кроме того, если Управление внутренних административных слушаний решит, что вам требуется быстрое рассмотрение апелляции, вам будет предоставлена такая возможность. В противном случае ваша апелляция будет рассматриваться в стандартном порядке. Стандартная апелляция уровня 2. Если ваша стандартная апелляция касается рецептурных препаратов по программе Medicare, Управление внутренних административных слушаний обязано предоставить вам ответ в течение 7 календарных дней с даты получения вашего запроса на пересмотр решения. По всем прочим стандартным апелляциям Управление внутренних административных слушаний должно предоставить вам ответ в течение 90 календарных дней с даты, когда вы обратились с просьбой о пересмотре решения в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Управление внутренних административных слушаний сообщит вам о решении в более сжатые сроки, если этого требует состояние вашего здоровья. Быстрое рассмотрение апелляции уровня 2. Управление внутренних административных слушаний должно предоставить вам ответ в течение 72 часов с момента получения вашей апелляции. Продолжу ли я получать услуги в период рассмотрения апелляции уровня 2? Если вам было положено сохранение льгот, когда вы подавали апелляцию уровня 1, ваши льготы на услуги, изделия медицинского назначения или препараты также будут сохранены и на уровне 2.См. информацию о сохранении льгот на уровне 1 процедуры рассмотрения апелляции на стр. 22. Все прочие услуги, изделия медицинского назначения и препараты (которых не касается ваша апелляция) также будут предоставляться в обычном порядке. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 24 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Как я узнаю о решении? Когда Управление внутренних административных слушаний вынесет решение, эта организация направит вам письмо с объяснением своего решения и предоставит информацию о ваших дальнейших правах в рамках процедуры рассмотрения апелляции. Если вы имеете право на быстрое рассмотрение апелляции, Управление внутренних административных слушаний также должно будет сообщить вам о своем решении по телефону. Если Управление внутренних административных слушаний даст положительный ответ по вашему обращению полностью или частично, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan должен будет немедленно дать разрешение на услуги или изделия медицинского назначения (в течение не более чем 1 рабочего дня с даты вынесения решения). Если Управление внутренних административных слушаний даст отрицательный ответ по вашему обращению полностью или частично, это означает, что они согласны с решением, вынесенным на уровне 1. Это называется «подтверждение решения» или «отклонение апелляции». Вы можете в дальнейшем оспорить решение Управления внутренних административных слушаний. Могу ли я подать еще одну апелляцию, если решение Управления внутренних административных слушаний содержит отказ по моему запросу полностью или частично? Если вы не согласны с решением Управления внутренних административных слушаний, вы можете оспорить данное решение в Апелляционном совете Medicare (Medicare Appeals Council, MAC) в рамках апелляции уровня 3. Решение Управления внутренних административных слушаний не передается автоматически в Апелляционный совет Medicare. Вам придется самостоятельно подать запрос на пересмотр решения. Инструкции по подаче апелляции в MAC будут включены в уведомление с решением Управления внутренних административных слушаний. Более подробную информацию о дополнительных уровнях процедуры рассмотрения апелляции см. в разделе 9. Раздел 5.5. Проблемы, связанные с оплатой В плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan действуют определенные правила получения услуг, изделий медицинского назначения и препаратов. Одним из правил является условие, что на получаемые вами услуги, изделия медицинского назначения и препараты должно распространяться страховое покрытие плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Другим правилом является то, что вы должны пользоваться услугами поставщиков, которые сотрудничают с планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Правила изложены в разделе B главы 3. Если вы соблюдете все правила, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплатит необходимые вам услуги. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 25 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Если вы не уверены в том, должен ли план ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплатить ту или иную услугу, вам следует уточнить это у своего координатора медицинского обслуживания. Он сможет сообщить вам, существует ли вероятность того, что план ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплатит необходимые вам услуги, или вам потребуется обратиться в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan за решением по страховке. Если вы захотите получить услугу, изделие медицинского назначения или препарат, на которые не распространяется покрытие плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, или если вы получите услугу, изделие медицинского назначения или препарат у поставщика, с которым не сотрудничает план ArchCare Community Advantage FIDA Plan, то план не должен будет автоматически оплачивать такую услугу, изделие медицинского назначения или препарат. В таком случае от вас может потребоваться самостоятельно оплатить услуги, изделия медицинского назначения или препараты. Если вы хотите попросить нас об оплате медицинского обслуживания, рекомендуем сначала прочитать главу 7 данного справочника «Обращение в план с просьбой оплатить счет, полученный вами за покрываемое страховкой медицинское обслуживание, изделия медицинского назначения или лекарства». В главе 7 описаны ситуации, в которых вам может потребоваться попросить возмещения или оплаты счета, полученного вами от поставщика медицинских услуг. В этой главе также описано, как отправить нам документы по запросу на оплату. Как мне попросить план ArchCare Community Advantage FIDA Plan вернуть мне деньги, которые я уплатил за услуги или изделия медицинского назначения? Если вы просите вернуть вам деньги, вы обращаетесь в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или многопрофильную группу с просьбой о вынесении решения по страховке. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа должны решить, распространяется ли страховое покрытие на услугу, изделие медицинского назначения или препарат, за которые вы заплатили, а также проверить, были ли вами соблюдены все правила для использования вашей страховки. Если услуги, изделия медицинского назначения или препараты, за которые вы заплатили, должны покрываться страховкой, и вы соблюдали все правила, мы компенсируем вам стоимость этих услуг, изделий медицинского назначения или препаратов в течение 60 календарных дней после того, как мы получим ваш запрос. Либо, если вы еще не заплатили за услуги, изделия медицинского назначения или препараты, мы отправим оплату непосредственно вашему поставщику медицинских услуг. Если мы перечисляем оплату, это равносильно нашему одобрению вашего запроса о вынесении решения по страховке. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 26 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Если на услуги, изделия медицинского назначения или препараты не распространяется страховое покрытие или вами соблюдены не все правила, мы направим вам письмо с уведомлением о том, что мы не будем оплачивать услуги, изделия медицинского назначения или препараты, а также с изложением оснований для нашего решения. Что если план ArchCare Community Advantage FIDA Plan сообщает об отказе в оплате? Если вы не согласны с решением плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вашей многопрофильной группы, вы можете подать апелляцию. Следуйте порядку процедуры рассмотрения апелляции, изложенному в разделе 5.3. Выполняя эти рекомендации, обратите внимание на следующее: Если вы подадите апелляцию с требованием компенсации ваших расходов, мы обязаны будем предоставить вам ответ в течение 60 календарных дней после получения вашей апелляции. Если вы просите нас вернуть вам деньги за услуги, изделия медицинского назначения или препараты, которые вы уже получили и оплатили самостоятельно, вы не имеете права просить о быстром рассмотрении апелляции. Если мы вынесем отрицательное решение по вашей апелляции, мы должны будем автоматически направить ваше дело в Управление внутренних административных слушаний. При этом мы направим вам письменное уведомление. o Если Управление внутренних административных слушаний аннулирует решение плана и потребует, чтобы план заплатил вам, мы должны будем направить оплату вам или поставщику медицинских услуг в течение 30 календарных дней. Если по вашей апелляции будет вынесено положительное решение на любом из этапов процедуры рассмотрения апелляции после уровня 2, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan должен будет перечислить оплату вам или вашему поставщику медицинских услуг в течение 60 календарных дней. o Если Управление внутренних административных слушаний вынесет отрицательное решение по вашей апелляции, это означает, что данная организация поддерживает решение плана с отказом в вашей просьбе. (Это называется «подтверждение решения» или «отклонение апелляции».) Вы можете оспорить данное решение в Апелляционном совете Medicare, как изложено в разделе 9 данной главы. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 27 СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 9: Чтто делать, если у вас возникл ла проблема или и имеется жа алоба (решени ия по страховом му покрытию, а апелляции, претензии Разде ел 6. Препараты ы из час сти D пр рограмм мы Med dicare Раздел л 6.1. Что о делать ь, если у вас возн никли пр роблемы ыс получе ением пр репарата а из частти D прогграммы M Medicare e или вы ат хотите е, чтобы мы верн нули вам м деньги за такой й препара Ваша страховка уча астника пла ана ArchCare Communitty Advantage FIDA Plan n включает различные рецепту урные препа араты. Боль ьшинство эттих препара атов являеттся «препаратами из ча асти D прогр раммы Med dicare». Сущ ществует некоторые пр репараты, которые не покрыва аются по ча асти D прогр раммы Med icare, но на которые мо ожет распросттраняться страховое л касается с покрытие пр рограммы Me edicaid. Дан нный раздел по препара только апелляций а атам из час сти D. o В Список поккрываемых х страховко ой препарат тов (Списокк препарат тов) входит ряд препаратов с метко ой . Это препараты, п которые не е входят в ча асть D. Рассмотрени Р ие апелляци ий или выне есение реш шений по стр раховке в отношении препаратов с символом м звездочка (*) осущесттвляются в порядке, оп писанном в разделе 5.. Могу ли и я попрос сить о вынесении решения р п по страхов вке или по одать апелляцию в отн ношении рецептурн р ых препар ратов из ч части D? Да. Вот некоторые н примеры п об бращений за решениям ми по страхховке в отно ошении ваших пр репаратов из и части D, о которых вы в можете п просить пла ан ArchCare e Communityy Advantag ge FIDA Plan или много опрофильну ую группу. Вы ы можете пр росить план ArchCare Community C A Advantage F FIDA Plan ил ли вашу многопрофиль ьную группу у сделать для вас след дующие вид ды исключений. е в план Arc chCare Com mmunity Adva antage FIDA A Plan или в вашу » Обращение многопроф фильную гру уппу с прось ьбой оплати ить препара ат из части D D, который не входит в наш Списо ок покрывае емых страхховкой преп паратов (С Список препаратов в). е в план Arc chCare Com mmunity Adva antage FIDA A Plan или в вашу » Обращение многопроф фильную гру уппу с прось ьбой отмени ить ограничение по наш шей страховке на н препаратт (такое как ограничени ие по количчеству препа арата, которое вы можете получить). ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 28 на веб-с СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Обращение в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вашу многопрофильную группу с вопросом о том, покрывается ли для вас тот или иной препарат (например, если препарат включен в Список препаратов плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan,но мы требуем от вас получить разрешение, прежде чем мы оплатим препарат). » Обратите внимание! Если ваша аптека сообщает вам, что не может выдать вам необходимый рецептурный препарат, вы получите уведомление с объяснением, к кому следует обратиться для вынесения решения по страховке. Обращение в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вашу многопрофильную группу с просьбой о решении в отношении оплаты планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan уже приобретенного вами рецептурного препарата. Это означает запрос на вынесение решения по страховке в отношении оплаты. Юридический термин для обозначения решения по страховке в отношении ваших препаратов из части D – «заключение о страховом покрытии». Если вы не согласны с решением по страховке, вынесенным нашим планом или вашей многопрофильной группой, вы можете подать апелляцию. В данном разделе изложено, как подать запрос на решение по страховке и подать апелляцию. Воспользуйтесь приведенной далее таблицей, чтобы определить, какой раздел этой информации подходит к вашей ситуации. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 29 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии В какой из перечисленных ситуаций вы находитесь? Вам необходимо лекарство, которое не включено в наш Список препаратов, или вам необходимо, чтобы мы отменили правило или ограничение в отношении препарата, который мы покрываем? Вы можете попросить план или вашу многопрофильную группу сделать исключение. (Это вариант решения по страховке.) Начните с раздела 6.2 данной главы. См. также разделы 6.3 и 6.4. ? Вы хотите, чтобы мы оплатили лекарство, включенное в наш Список препаратов, и считаете, что вы соблюдали правила или ограничения плана (например, получение предварительного разрешения) в отношении необходимого вам препарата? Вы можете попросить план или вашу многопрофильную группу вынести решение по страховке. Вы хотите попросить нас вернуть вам деньги за препарат, который вы уже получили или оплатили? Вы можете попросить план или вашу многопрофильную группу вернуть вам уплаченные деньги. (Это вариант решения по страховке.) Перейдите к разделу 6.4 данной главы. Мы вам уже сообщали, что не будем оплачивать или покрывать препарат предпочтительны м для вас образом? Вы можете подать апелляцию. (Это означает, что вы просите план пересмотреть решение.) Перейдите к разделу 6.5 данной главы. Перейдите к разделу 6.4 данной главы. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 30 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 6.2. Что такое исключение? «Исключение» – это разрешение получить страховое покрытие на препарат, который обычно не входит в наш Список покрываемых страховкой препаратов, или на использование препарата в обход определенных ограничений или правил. Если препарат не включен в наш Список покрываемых страховкой препаратов или не покрывается так, как вам бы того хотелось, вы можете попросить план или вашу многопрофильную группу сделать «исключение». Если вы просите об исключении, лицо, выписывающее вам рецепт, должно будет представить медицинские основания, по которым вам необходимо такое исключение. Далее приведены примеры исключений, о которых можете попросить план или многопрофильную группу вы или лицо, выписывающее вам рецепт. 1. Оплатить лекарство из части D, которое не включено в наш Список покрываемых страховкой препаратов (Список препаратов). 2. Снять ограничение по вашему страховому покрытию. Существуют дополнительные правила или ограничения, которые действуют в отношении некоторых препаратов, включенных в наш Список препаратов (более подробная информация приведена в главе 5). Дополнительные правила и ограничения на страховое покрытие некоторых препаратов включают: » получение разрешения, прежде чем план ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплатит препарат за вас (иногда это называется «предварительным одобрением»); » требование попробовать другой препарат, прежде чем план ArchCare Community Advantage FIDA Plan оплатит необходимый вам препарат (иногда называется «поэтапной терапией»). » Ограничения по количеству. В отношении некоторых лекарств план ArchCare Community Advantage FIDA Plan устанавливает ограничения по количеству препарата, которое вы можете получить. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 31 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 6.3. Что важно знать о запросе на исключение В качестве юридического термина для обозначения запроса на снятие ограничений по страховке в отношении препарата иногда используется «запрос на исключение из фармацевтического справочника». Лицо, выписывающее вам рецепт, должно сообщить нам медицинские основания для этого Лицо, выписывающее вам рецепт, должно предоставить плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вашей многопрофильной группе заявление с объяснением медицинских оснований для просьбы об исключении. Решение об исключении будет вынесено быстрее, если вы укажете эту информацию, полученную от лица, выписывающего вам рецепт, в момент обращения с запросом о предоставлении исключения. Обычно в наш Список лекарств входит более одного препарата для лечения конкретного заболевания. Эти варианты называются «альтернативные» лекарства. Если альтернативный препарат окажется не менее эффективным, чем запрашиваемое вами лекарство, и его прием не будет сопровождаться дополнительными побочными эффектами или проблемами со здоровьем, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа обычно не дадут разрешение на предоставление исключения. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа должны одобрить или отклонить ваш запрос на предоставление исключения Если план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа одобрят ваш запрос на предоставление исключения, оно обычно сохраняется в силе до конца календарного года. Данное положение справедливо, пока ваш поставщик медицинских услуг продолжает назначать вам препарат, а оно остается безопасным и эффективным для лечения вашего состояния. Если план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа отклонят ваш запрос на предоставление исключения, вы можете подать запрос на пересмотр решения с помощью апелляции. В разделе 6.5 изложен порядок подачи апелляции. Следующий раздел рассказывает, как сделать запрос на решение по страховке, в том числе на исключения. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 32 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 6.4. Как подать запрос на вынесение решения по страховке в отношении препаратов из части D или на компенсацию за препарат из части D, включая исключения Что делать Подайте запрос на решение по страховке необходимого вам типа. Позвоните, напишите или отправьте факс своему координатору медицинского обслуживания, чтобы подать запрос. Это можете сделать вы лично, ваш представитель или лицо, выписывающее вам рецепт. Вы можете позвонить в отдел обслуживания участников по номеру 1-844-471-0620. Вы можете позвонить своему координатору медицинского обслуживания по номеру 1-844-471-0620. Вы, специалист, выписывающий вам рецепт, или другое лицо, действующее от вашего имени, может подать запрос на решение по страховке. Вы также можете попросить адвоката действовать от вашего лица. Прочитайте раздел 4, чтобы узнать, как разрешить другому лицу действовать в качестве вашего представителя. ? Для лица, выписывающего вам рецепт, чтобы подать запрос на вынесение решения по страховке от вашего имени, письменное разрешение не требуется. Краткая информация Как подать запрос на вынесение решения по страховке в отношении препарата или оплаты Позвоните, напишите или отправьте факс своему координатору медицинского обслуживания или в отдел обслуживания участников. Или попросите своего представителя или лицо, выписывающее рецепт, попросить о вынесении решения по страховке за вас. Стандартное решение по страховке выносится в течение 72 часов. Ответ по запросам на компенсацию средств, уплаченных за лекарство из части D, предоставляется в течение 14 календарных дней. Если вы просите сделать для вас исключение, приложите подтверждающее заявление от своего поставщика медицинских услуг. Вы или ваш поставщик медицинских услуг можете попросить предоставить вам быстрое решение. (Быстрые решения обычно выносятся в течение 24 часов.) Прочитайте данную главу, чтобы убедиться, что вы имеете право на вынесение быстрого решения! В этой главе также можно найти информацию о сроках вынесения решений. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 33 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Если вы хотите попросить план ArchCare Community Advantage FIDA Plan вернуть вам деньги, уплаченные вами за лекарство, прочитайте раздел А главы 7 данного справочника. В главе 7 описаны ситуации, когда у вас может возникнуть необходимость потребовать компенсацию. В ней также рассказывается, как отправить в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan документы с просьбой о возврате стоимости оплаченного вами лекарства. Если вы просите сделать для вас исключение, вам следует приложить «подтверждающее заявление». Ваш поставщик медицинских услуг должен предоставить плану или вашей многопрофильной группе медицинские основания для предоставления исключения на лекарство. Мы называем это «подтверждающим заявлением». Лицо, выписывающее вам рецепт, может отправить нам заявление по факсу или по почте. Этот специалист также может обсудить этот вопрос с нами по телефону, а затем отправить заявление по почте или по факсу. Вы можете попросить о вынесении «быстрого решения по страховке», если этого требует состояние вашего здоровья Если план или ваша многопрофильная группа не решили использовать сжатые сроки, решение будет вынесено в стандартные сроки. Стандартное решение по страховке означает, что план или ваша многопрофильная группа должны предоставить вам ответ в течение 72 часов после получения заявления от лица, выписывающего вам рецепт. Быстрое решение по страховке означает, что план или ваша многопрофильная группа должны предоставить вам ответ в течение 24 часов после получения заявления от лица, выписывающего вам рецепт. » Вы можете получить быстрое решение по страховке, только если вы просите предоставить препарат, который вы еще не получили. (Вы не можете получить быстрое решение по страховке, если вы просите нас вернуть вам деньги за уже приобретенный вами препарат.) » Вы можете получить быстрое решение по страховке, только если применение стандартных сроков может нанести серьезный ущерб вашему здоровью или дееспособности. » Если лицо, выписывающее вам рецепт, решит, что состояние вашего здоровья требует вынесения «быстрого решения по страховке», план или ваша многопрофильная группа должны автоматически согласиться предоставить вам быстрое решение по страховке, а также направить вам письмо с соответствующим уведомлением. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 34 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Если вы подаете запрос на быстрое решение по страховке от собственного имени (без поддержки со стороны лица, выписывающего вам рецепт), план или ваша многопрофильная группа примут решение о возможности предоставления вам быстрого решения по страховке. Если план или ваша многопрофильная группа решает предоставить вам стандартное решение, вы получите письмо с соответствующим уведомлением. В письме будет изложено, как подать жалобу на решение предоставить вам решение по страховке в стандартные сроки. Вы можете подать «быструю жалобу» и получить решение в течение 24 часов. » Если план или ваша многопрофильная группа решат, что ваше медицинское состояние не соответствует критериям для вынесения быстрого решения по страховке, вы получите письмо с уведомлением (и будут использованы стандартные сроки). Юридический термин для обозначения «быстрого решения по страховке» – «ускоренное заключение о страховом покрытии». Сроки для вынесения «быстрого решения по страховке» Если план или ваша многопрофильная группа пользуются сжатыми сроками, вы получите ответ в течение 24 часов. Это означает вынесение решения в течение 24 часов после получения вашего запроса планом или многопрофильной группой. Или, если вы просите сделать для вас исключение, в течение 24 часов после получения планом или вашей многопрофильной группой заявления от лица, выписывающего вам рецепт, в поддержку вашей просьбы. Вы получите ответ раньше, если этого требует состояние вашего здоровья. Если план или ваша многопрофильная группа не укладывается в этот срок, мы отправим ваш запрос в Организацию независимого рассмотрения (Independent Review Entity), независимую организацию, которая рассмотрит ваш запрос и вынесет решение. ? Если был дан положительный ответ по вашему запросу полностью или частично, мы должны предоставить страховое покрытие в течение 24 часов после получения вашего запроса или поддерживающего заявления от лица, выписывающего вам направление. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 35 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Если был дан отрицательный ответ по вашему запросу полностью или частично, вы получите соответствующее письмо с объяснениями причин такого решения. В письме также должно быть изложено, как вы можете оспорить наше решение. Сроки для вынесения «стандартного решения по страховке» в отношении препарата, который вы еще не получили Если план или ваша многопрофильная группа пользуется стандартными сроками, вы получите ответ в течение 72 часов после получения вашего запроса или, если вы просите сделать для вас исключение, после получения поддерживающего заявления от лица, выписывающего вам направление. Вы получите ответ раньше, если этого требует состояние вашего здоровья. Если план или ваша многопрофильная группа не укладываются в этот срок, мы отправим ваш запрос в Организацию независимого рассмотрения. Если был дан положительный ответ по вашему запросу полностью или частично, мы должны разрешить или предоставить страховое покрытие в течение 72 часов после получения вашего запроса или, если вы просите сделать для вас исключение, после получения поддерживающего заявления от лица, выписывающего вам направление. Если будет вынесен отрицательный ответ по вашему запросу полностью или частично, вы получите соответствующее письмо с объяснениями причин такого решения. В письме также должно быть дано объяснение, как вы можете оспорить вынесенное решение. Сроки для вынесения «стандартного решения по страховке» в отношении оплаты уже приобретенного вами препарата План или ваша многопрофильная группа должны дать вам ответ в течение 14 календарных дней после получения вашего запроса. Если план или ваша многопрофильная группа не укладывается в этот срок, мы отправим ваш запрос в Организацию независимого рассмотрения. ? Если будет вынесен положительный ответ по вашему запросу полностью или частично, мы должны произвести оплату в течение 14 календарных дней после получения вашего запроса. Если будет вынесен отрицательный ответ по вашему запросу полностью или частично, вы получите соответствующее письмо с объяснениями причин такого решения. В письме также должно быть дано объяснение, как вы можете оспорить вынесенное решение. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 36 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 6.5. Уровень 1 для апелляций в отношении препаратов из части D Чтобы начать апелляционный процесс, вы, ваш врач или представитель должны связаться с нами. Если вы просите о стандартной апелляции, вы можете подать соответствующий запрос в письменной форме. Вы также можете подать запрос на апелляцию, позвонив нам по номеру 1-844-471-0620. Если вам нужно быстрое рассмотрение апелляции, вы можете подать апелляцию в письменной форме или позвонить нам. Краткая информация Как подать апелляцию уровня 1 Вы, лицо выписывающее вам рецепт, или ваш представитель можете изложить вашу просьбу в письменной форме и отправить ее нам по почте или по факсу. Вы также можете подать запрос на апелляцию, связавшись с нами по телефону. Запрос необходимо подавать в течение 60 дней с даты вынесения решения, которое вы хотите оспорить. Если вы не уложитесь в срок по уважительной причине, у вас сохранится право на апелляцию. Запрос на апелляцию следует подавать в течение Вы, лицо выписывающее вам 60 календарных дней с даты, рецепт, или ваш представитель указанной на уведомлении с можете позвонить нам, чтобы решением плана. Если вы не подать запрос на быстрое подали запрос в указанный срок рассмотрение апелляции. по уважительной причине, мы можем дать вам Прочитайте данную главу, чтобы убедиться, что вы имеете право на дополнительное время для вынесение быстрого решения! подачи апелляции. Например, В этой главе также можно найти уважительной причиной информацию о сроках вынесения пропуска установленного срока решений. является наличие у вас серьезного заболевания, которое не позволило вам связаться с нами, или если мы предоставили вам неверную или неточную информацию о сроках подачи апелляции. Юридический термин для обозначения апелляции в план относительно решения по страховке на препарат из части D – «пересмотр заключения плана». ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 37 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Вы можете попросить предоставить вам копию изложенной в апелляции информации и дополнить ее. Вы имеете право запрашивать у нас копии данных по вашей апелляции. » По собственному усмотрению, вы и ваш поставщик медицинских услуг можете предоставить нам дополнительную информацию в поддержку вашей апелляции. Вы можете попросить «быстрого рассмотрения апелляции», если этого требует состояние вашего здоровья. Если вы хотите оспорить решение, которое вынес план или ваша многопрофильная группа в отношении препарата, который вы еще не получили, вам и лицу, выписавшему вам рецепт, необходимо решить, нужно ли вам «быстрое рассмотрение апелляции». К «быстрому рассмотрению апелляции» применяются те же требования, что и к получению «быстрого решения по страховке», которые изложены в разделе 6.4 данной главы. Юридический термин для обозначения «быстрого рассмотрения апелляции» – «ускоренное рассмотрение апелляции». План ArchCare Community Advantage FIDA Plan должен рассмотреть вашу апелляцию и сообщить вам о своем решении. Мы еще раз тщательно рассматриваем все данные по вашему запросу на покрытие. Мы проверяем, были ли соблюдены все правила, когда многопрофильная группа или план вынесли отрицательное решение по вашему запросу. Мы можем связаться с вами или вашим поставщиком медицинских услуг, чтобы получить дополнительную информацию. Сроки для вынесения решения по «быстрому рассмотрению апелляции» Если мы пользуемся сроками для быстрого рассмотрения апелляции, мы должны предоставить вам ответ в течение 72 часов после получения вашей апелляции или быстрее, если этого требует состояние вашего здоровья. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 38 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Если мы не предоставляем вам ответ в течение 72 часов, мы должны автоматически направить ваш запрос на уровень 2 процедуры рассмотрения апелляции. На уровне 2 Организация независимого рассмотрения рассмотрит наше решение. Если мы дали положительный ответ по вашему запросу полностью или частично, мы должны предоставить страховое покрытие в течение 72 часов после получения вашей апелляции. Если мы дали отрицательныйответ по вашему запросу полностью или частично, мы отправим вам письмо с объяснением причин нашего отказа и описанием способов оспорить наше решение. Сроки для вынесения решения по «стандартной апелляции» Если мы пользуемся стандартными сроками для рассмотрения апелляции, мы должны предоставить вам ответ в течение 7 календарных дней после получения вашей апелляции или быстрее, если этого требует состояние вашего здоровья. Вы можете попросить о «быстром рассмотрении апелляции», если вы считаете, что этого требует состояние вашего здоровья. Если мы не предоставляем вам ответ в течение 7 календарных дней, мы должны автоматически направить ваш запрос на уровень 2 процедуры рассмотрения апелляции. На уровне 2 Организация независимого рассмотрения рассмотрит наше решение. Если мы дали положительный ответ по вашему запросу полностью или частично: » Если мы одобряем запрос на страховое покрытие, мы должны предоставить вам запрошенное покрытие в максимально короткие сроки, в зависимости от состояния вашего здоровья, но не позднее чем через 7 календарных дней после получения нами вашей апелляции. » Если мы одобряем запрос на возврат вам денег за уже приобретенный вами препарат, мы должны направить вам оплату в течение 30 календарных дней после получения вашей апелляции. ? Если мы дали отрицательный ответ по вашему запросу полностью или частично, мы отправим вам письмо с объяснением причин нашего отказа и описанием способов оспорить наше решение. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 39 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 6.6. Уровень 2 для апелляций в отношении препаратов из части D Если мы откажем в вашей апелляции, вы можете согласиться с данным решением или подать новую апелляцию. Если вы решите перейти на уровень 2 процедуры рассмотрения апелляции, наше решение будет пересмотрено Организацией независимого рассмотрения. Если вы хотите, чтобы Организация независимого рассмотрения пересмотрела ваше дело, вам необходимо подать письменный запрос на апелляцию. В письме с пояснением нашего решения, которое мы пришлем вам после рассмотрения апелляции уровня 1, будет изложено, как подать апелляцию уровня 2. Если вы подадите апелляцию в Организацию независимого рассмотрения, мы отправим им ваше дело. Вы имеете право запрашивать у нас копии материалов вашего дела. Мы вправе взимать плату за копирование и пересылку вам этой информации. Краткая информация Как подать апелляцию уровня 2 Если вы хотите, чтобы Организация независимого рассмотрения пересмотрела ваше дело, вам необходимо подать письменный запрос на апелляцию. Запрос необходимо подать в течение 60 дней с даты вынесения решения, которое вы хотите оспорить. Если вы не уложитесь в срок по уважительной причине, у вас сохранится право на апелляцию. Вы, лицо, выписывающее вам рецепт или ваш представитель можете подать апелляцию уровня 2. Прочитайте данную главу, чтобы убедиться, что вы имеете право на вынесение быстрого решения! В этой главе также можно найти информацию о сроках вынесения решений. Вы имеете право предоставить Организации независимого рассмотрения дополнительную информацию в поддержку вашей апелляции. Организация независимого рассмотрения – это независимая организация, нанятая программой Medicare. Она не связана с планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan и не является правительственным учреждением. Эксперты Организации независимого рассмотрения еще раз детально рассмотрят всю информацию по вашей апелляции. Организация пришлет вам письмо с объяснением своего решения. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 40 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Сроки, установленные для «быстрого рассмотрения апелляции» уровня 2 Вы можете попросить Организацию независимого рассмотрения о «быстром рассмотрении апелляции», если этого требует состояние вашего здоровья. Если эта организация, ответственная за рассмотрение апелляций, согласится рассмотреть вашу апелляцию в ускоренном режиме, она должна будет предоставить вам ответ по вашей апелляции уровня 2 в течение 72 часов после получения вашего запроса на пересмотр решения. Если Организация независимого рассмотрения даст положительный ответ по вашему запросу полностью или частично, мы должны дать разрешение или предоставить страховое покрытие на препарат в течение 24 часов после вынесения решения. Сроки рассмотрения «стандартной апелляции» уровня 2 Если у вас стандартная апелляция уровня 2, Организация независимого рассмотрения должна будет предоставить вам ответ по вашей апелляции уровня 2 в течение 7 календарных дней после получения вашей апелляции. » Если Организация независимого рассмотрения даст положительный ответ по вашему запросу полностью или частично, мы должны дать разрешение или предоставить страховое покрытие на препарат в течение 72 часов после вынесения решения. » Если Организация независимого рассмотрения одобрит запрос на возврат вам денег за уже приобретенный вами препарат, мы должны направить вам оплату в течение 30 календарных дней после вынесения решения. Что если Организация независимого рассмотрения вынесет отрицательное решение по вашей апелляции уровня 2? Отрицательное решение означает, что Организация независимого рассмотрения согласна с нашим решением отказать в вашей просьбе. Это называется «подтверждение решения» или «отклонение апелляции». Если размер страхового покрытия на препарат в долларовом выражении соответствует определенной минимальной сумме, вы можете подать еще одну апелляцию уровня 3. В письме, которое вы получите от Организации независимого рассмотрения, будет указана сумма в долларах, необходимая для продолжения процедуры рассмотрения апелляции. Апелляцию уровня 3 рассматривает судья по административным делам (Administrative Law Judge, ALJ). ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 41 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 7. Обращение в план с просьбой о покрытии более длительной госпитализации Если вы ложитесь в больницу, вы имеете право на получение всех покрываемых нашим планом больничных услуг, которые необходимы для диагностирования вашего состояния и лечения вашего заболевания или травмы. В период вашей госпитализации ваш врач, многопрофильная группа и персонал больницы будут стараться подготовить вас к дню выписки из больницы. Они также постараются организовать все лечение, которое может вам потребоваться после того, как вы покинете больницу. День, когда вы покидаете больницу, называется «днем выписки». В этот день заканчивается страховое покрытие на госпитализацию от плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Ваш врач, многопрофильная группа или персонал больницы должны будут сообщить вам дату вашей выписки. Если вы считаете, что вас просят покинуть больницу слишком рано, вы можете попросить продлить срок госпитализации. Предусмотрен особый процесс обжалования решений по сроку выписки из больницы в более сжатые сроки. Он проводится назначенной Medicare Организацией повышения качества медицинского обслуживания (Quality Improvement Organization, QIO). Мы настоятельно рекомендуем вам пользоваться процедурой ускоренного рассмотрения апелляции вместо стандартной процедуры апелляции, описанной выше в разделе 5, хотя вы можете воспользоваться любой из них. В данном разделе рассказывается о том, как обратиться в QIO с просьбой о пересмотре решения, а также содержится напоминание о возможности подать апелляцию в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Раздел 7.1. Информация о ваших правах по программе Medicare В течение двух дней с момента вашей госпитализации социальный работник или медсестра должны будут вручить вам уведомление, которое называется «Важное сообщение от Medicare о ваших правах». Если вы не получите это уведомление, обратитесь к любому сотруднику больницы с просьбой выдать вам этот документ. Если вам потребуется помощь, обратитесь в отдел обслуживания участников (номера телефонов напечатаны на задней стороне обложки данного справочника). Вы также можете позвонить по номеру 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), круглосуточно, 7 дней в неделю. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер: 1-877-486-2048. Внимательно прочитайте данное уведомление и задайте вопросы, если вам что-то непонятно. В Важном сообщении изложены ваши права в качестве пациента больницы, в том числе: ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 42 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии право на получение услуг по программе Medicare в период госпитализации и после его окончания; право знать, какие это услуги, кто будет их оплачивать и где вы можете их получить; право участвовать в принятии решений о продолжительности вашего пребывания в больнице; право знать, куда обращаться с вопросами относительно качества предоставляемого вам больничного обслуживания; право на апелляцию, если вы считаете, что вас выписывают слишком рано. Вы должны подписать уведомление от Medicare в знак того, что вы его получили и поняли ваши права. Подпись на этом документе не означает, что вы согласны с датой выписки, которую вам сообщил ваш врач или персонал больницы. Сохраните свой экземпляр подписанного уведомления, чтобы иметь возможность обратиться к этой информации при необходимости. Чтобы заранее ознакомиться с копией такого уведомления, вы можете позвонить в отдел обслуживания участников по номеру 1-844-471-0620. Вы также можете позвонить по номеру 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), круглосуточно, 7 дней в неделю. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер: 1-877-486-2048. Звонок бесплатный. С уведомлением также можно ознакомиться на веб-сайте https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp. Если вам требуется помощь, рекомендуем вам звонить в отдел обслуживания участников по номеру 1-844-471-0620. Вы также можете позвонить по номеру 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), круглосуточно, 7 дней в неделю. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер: 1-877-486-2048. Звонок бесплатный. Раздел 7.2. Апелляция уровня 1 в Организацию повышения качества медицинского обслуживания (QIO) с требованием изменить дату выписки Если вы хотите, чтобы мы предоставляли страховое покрытие вашего пребывания в больнице в течение более длительного времени, вы должны попросить о пересмотре решения. В данном разделе изложено, как подать апелляцию уровня 1 в Организацию повышения качества медицинского обслуживания (QIO). QIO выполнит рассмотрение апелляции уровня 1, чтобы оценить, насколько вам подходит планируемая дата выписки с медицинской точки зрения. Чтобы подать апелляцию уровня 1 в QIO с просьбой изменить дату вашей выписки, следует звонить в организацию Livanta (QIO в штате Нью-Йорк) по телефону 1-866-815-5440. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 43 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Звоните без промедления! Позвоните в Организацию повышения качества медицинского обслуживания до того, как вы покинете больницу, и не позднее наступления запланированной даты выписки. Важное сообщение от Medicare о ваших правах содержит информацию о том, как обратиться в Организацию повышения качества медицинского обслуживания. Если вы позвоните до того, как покинете больницу, вам будет разрешено остаться в больнице после наступления запланированной даты выписки бесплатно, пока вы будете ждать от Организации повышения качества медицинского обслуживания вынесения решения по вашей апелляции. Если вы не позвоните, чтобы подать апелляцию, и решите остаться в больнице после наступления запланированной даты выписки, от вас могут потребовать оплатить все расходы на больничное лечение, которое будет вам предоставлено после запланированной даты выписки. Краткая информация Как подать апелляцию уровня 1 в Организацию повышения качества медицинского обслуживания (QIO) с требованием изменить дату выписки Позвоните в Организацию повышения качества медицинского обслуживания в вашем штате по телефону 1-866-815-5440и попросите о «быстром пересмотре». Позвоните до того, как вы покинете больницу, и до запланированной даты выписки. Если вы не уложитесь в срок для обращения в Организацию повышения качества медицинского обслуживания по вашей апелляции, вы можете подать апелляцию непосредственно в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Более подробная информация приведена в разделе 8.4. Мы хотим быть уверенными, что вы понимаете, что вам необходимо сделать, и в какие сроки. Обращайтесь за помощью, когда это необходимо. Если у вас возникли вопросы, или в любое время, когда вам потребуется помощь, звоните в отдел обслуживания участников по номеру 1-844-471-0620. Вы также можете позвонить в Программу информирования, консультирования и помощи в вопросах медицинского страхования (HIICAP) по телефону 1-800-701-0501. Вы можете обратиться в Независимую сеть защиты прав потребителей (ICAN) по телефону 1-844-614-8800. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 44 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Что такое «Организация повышения качества медицинского обслуживания»? Это группа врачей и других специалистов в области здравоохранения, работу которых оплачивает федеральное правительство. Эти специалисты не входят в состав плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Им платит программа Medicare за проверку и помощь в повышении качества медицинского обслуживания для участников программы Medicare. Попросите о «быстром пересмотре». Вам следует обращаться в Организацию повышения качества медицинского обслуживания с просьбой о «быстром пересмотре» даты вашей выписки. Запрос на «быстрое рассмотрение» означает, что вы просите организацию использовать сжатые сроки для рассмотрения апелляции вместо стандартных. Юридический термин для обозначения «быстрого рассмотрения» – «срочный пересмотр». Что происходит при таком рассмотрении? Эксперты Организации повышения качества медицинского обслуживания должны будут спросить вас или вашего представителя, почему вы считаете, что вам необходимо сохранение страхового покрытия после запланированной даты выписки. По собственному желанию вы можете подготовить письменный ответ, однако вы не обязаны это делать. Эксперты проверят вашу медицинскую карту, проконсультируются с вашим врачом и ознакомятся с информацией, касающейся вашего пребывания в больнице. К обеду дня, следующего за тем, когда эксперты сообщат нам о вашей апелляции, вы получите письмо с указанием запланированной даты вашей выписки. В письме будут указаны причины, почему ваш поставщик медицинских услуг, больница и мы считаем, что вас следует выписать в указанный день. Юридический термин для обозначения такого письменного объяснения – «подробное уведомление о выписке». Вы можете получить образец этого документа, позвонив в отдел обслуживания участников по номеру 1-844-471-0620. Вы также можете позвонить по номеру 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), круглосуточно, 7 дней в неделю. (Пользователям телетайпа [TTY] следует набирать номер: 1-877-486-2048.) С образцом уведомления также можно ознакомиться в Интернете по адресу: http://www.cms.hhs.gov/BNI/ ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 45 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Что если будет вынесено положительное решение? Если эта организация, на которую возложена обязанность рассмотрения апелляций, вынесет положительное решение по вашей апелляции, мы должны будем продлить страховое покрытие ваших больничных услуг, пока они будут необходимы по медицинским показаниям. Что если будет вынесено отрицательное решение? Если эта организация, на которую возложена обязанность рассмотрения апелляций, вынесет отрицательное решение по вашей апелляции, это будет означать, что она сочла запланированную дату вашей выписки обоснованной с медицинской точки зрения. Если это произойдет, наше страховое покрытие на ваше обслуживание в стационаре закончится в полдень дня, следующего за тем, когда Организация повышения качества медицинского обслуживания сообщит вам о своем решении. Если эта организация, на которую возложена обязанность рассмотрения апелляций, откажет в вашей просьбе, и вы решите остаться в больнице, от вас могут потребовать уплатить полную стоимость больничного лечения, которое будет вам предоставлено после полудня того дня, когда Организация повышения качества медицинского обслуживания сообщила вам свой ответ. Если Организация повышения качества медицинского обслуживания отклонит вашу апелляцию ипри этом вы останетесь в больнице после запланированной даты выписки, вы можете подать апелляцию уровня 2. Раздел 7.3. Апелляция уровня 2 в Организацию повышения качества медицинского обслуживания (QIO) с требованием изменить дату выписки Если Организация повышения качества медицинского обслуживания отклонит вашу апелляцию ипри этом вы останетесь в больнице после запланированной даты выписки, вы можете подать апелляцию уровня 2. Вам потребуется еще раз связаться с Организацией повышения качества медицинского обслуживания и попросить о повторном пересмотре дела. Попросите провести пересмотр апелляции уровня 2 в течение 60 календарных дней с даты, когда Организация повышения качества медицинского обслуживания вынесла отрицательное решение по вашей апелляции уровня 1. Вы можете просить о пересмотре только в том случае, если остались в больнице после даты, когда было прекращено предоставление покрытия на медицинское обслуживание. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 46 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии С организацией Livanta (QIO в штате Нью-Йорк) можно связаться по телефону 1-866-815-5440. Эксперты Организации повышения качества медицинского обслуживания еще раз детально рассмотрят всю информацию по вашей апелляции. Краткая информация Как подать апелляцию уровня 2 с требованием изменить дату выписки Эксперты Организации повышения качества медицинского обслуживания должны будут вынести решение в течение 14 календарных дней. Позвоните в Организацию повышения качества медицинского обслуживания в вашем штате и попросите еще раз пересмотреть решение. Что происходит, если будет вынесено положительное решение? Мы должны будем вернуть вам нашу долю в стоимости больничного лечения, которое вы получили с обеда дня, следующего за днем вынесения решения по вашей первой апелляции. Мы должны продолжать предоставлять страховое покрытие на стационарное лечение, пока оно будет необходимо с медицинской точки зрения. Вы обязаны продолжить оплату вашей доли расходов, кроме того, могут применяться страховые ограничения. Что происходит, если будет вынесено отрицательное решение? Это означает, что Организация повышения качества медицинского обслуживания согласна с решением уровня 1 и не будет его менять. В письме, которое вы получите, будет сказано, что вы можете сделать, если захотите продолжать апелляционный процесс. Если Организация повышения качества медицинского обслуживания вынесет отказ по вашей апелляции уровня 2, от вас могут потребовать уплатить полную стоимость вашего пребывания в больнице после наступления запланированной даты выписки. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 47 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 7.4. Что произойдет, если я не уложусь в срок подачи апелляции? Если вы не уложитесь в срок подачи апелляции уровня 1 в QIO, у вас сохраняется право подать апелляцию непосредственно в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan в соответствии с порядком, который изложен в разделе 5 выше, а также кратко описан ниже. Апелляция уровня 1 с требованием изменить дату выписки Если вы не уложитесь в срок для обращения в Организацию повышения качества медицинского обслуживания, вы можете подать апелляцию в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Попросите нас о «быстром рассмотрении». Быстрое рассмотрение – это рассмотрение апелляции в сжатые сроки вместо стандартных. В ходе такого рассмотрения мы проверяем всю информацию по вашей госпитализации. Мы проверим, является ли решение относительно даты вашей выписки объективным и было ли оно вынесено с соблюдением всех правил. Краткая информация Как подать апелляцию уровня 1 другим способом Позвоните по телефону отдела обслуживания участников плана и попросите о «быстром пересмотре» даты вашей выписки из больницы. Мы будем пользоваться сжатыми, а не стандартными сроками для предоставления вам ответа по Мы сообщим вам о своем результатам такого рассмотрения. решении в течение 72 часов. Мы сообщим вам о своем решении максимально быстро с учетом состояния вашего здоровья, но не позже чем через 72 часа после вашего обращения с просьбой о «быстром пересмотре». Если мы выносим положительное решение в результате быстрого рассмотрения вашей апелляции, это означает, что мы согласны с тем, что вам необходимо остаться в больнице после наступления даты выписки. Мы продолжим покрывать больничное обслуживание, пока это будет необходимо по медицинским показаниям. Это также означает, что мы согласны вернуть вам нашу долю в стоимости лечения, которое вы получили с сообщенной нами даты окончания срока действия вашего страхового покрытия. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 48 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Если мы выносим отрицательное решение в результате рассмотрения вашего запроса о быстром рассмотрении апелляции, это значит, что мы сочли запланированную дату вашей выписки обоснованной с медицинской точки зрения. Наше страховое покрытие на ваше пребывание в стационаре заканчивается с наступлением указанной нами даты. » Если вы останетесь в больнице после наступления запланированной даты вашей выписки, от вас могут потребовать уплатить полную стоимость больничного лечения, которое вам было предоставлено после указанного срока. Чтобы вы могли убедиться, что нами были соблюдены все правила, когда мы вынесли отрицательное решение по вашей просьбе о быстром рассмотрении апелляции, мы направим ее в Управление внутренних административных слушаний. Когда мы это делаем, это означает, что ваше дело автоматически переходит на уровень 2 процедуры рассмотрения апелляции. Юридический термин для обозначения «быстрого пересмотра решения» или «быстрого рассмотрения апелляции» – «ускоренное рассмотрение апелляции». Апелляция уровня 2 с требованием изменить дату выписки Если мы не согласны с вами в том, что необходимо изменить дату вашей выписки из больницы, мы направим материалы по вашей апелляции уровня 2 в Управление внутренних административных слушаний в течение 24 часов после того, как мы сообщим вам о своем решении уровня 1. Если вы считаете, что мы не соблюдаем установленные сроки, вы можете подать жалобу. В разделе 10 данной главы описан порядок подачи жалобы. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 49 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии В ходе рассмотрения апелляции уровня 2 Управление внутренних административных слушаний рассмотрит наше решение с отказом по вашей просьбе о «быстром рассмотрении апелляции». Данная организация определяет, стоит ли изменить принятое нами решение. IAHO выполнит «быстрое рассмотрение» вашей апелляции. Эксперты дают ответ в течение 72 часов. Краткая информация Как подать апелляцию уровня 2 другим способом Вам ничего не нужно делать. План должен будет автоматически направить вашу апелляцию в Управление внутренних административных слушаний. Управление внутренних административных слушаний не связанно с планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Эксперт по слушаниям из Управления внутренних административных слушаний детально рассмотрит всю информацию по вашей апелляции в связи с вашей выпиской из больницы. Если Управление внутренних административных слушаний одобрит вашу просьбу о пересмотре решения, мы должны будем вернуть вам нашу долю расходов на больничное обслуживание, которое было предоставлено вам после наступления даты запланированной выписки. Мы также должны будем продолжить предоставлять предусмотренное планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan страховое покрытие на ваши больничные услуги, пока это будет необходимо с медицинской точки зрения. Если Управление внутренних административных слушаний вынесет отрицательное решение по вашей апелляции, это будет означать, что они согласны с нами в том, что запланированная дата вашей выписки является обоснованной с медицинской точки зрения. В письме, которое вы получите от Управления внутренних административных слушаний, будет сказано, что вы можете сделать, если захотите продолжать процесс рассмотрения апелляции. В этом письме будет изложена подробная информация о том, как перейти на уровень 3 процедуры рассмотрения апелляции, где обращения рассматривает Апелляционный совет Medicare (MAC). В разделе 9 данной главы приведена более подробная информация о дополнительных уровнях процедуры рассмотрения апелляции. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 50 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 8. Что делать, если вы полагаете, что услуги медицинского обслуживания на дому, в учреждении квалифицированного ухода или в учреждении комплексной амбулаторной реабилитации (CORF) заканчиваются слишком рано Данный раздел посвящен только следующим типам медицинского обслуживания: медицинское обслуживание на дому; профессиональный сестринский уход в учреждении квалифицированного ухода; реабилитационные услуги, которые вы получаете как амбулаторный пациент в одобренном Medicare учреждении комплексной амбулаторной реабилитации (CORF). Обычно это подразумевает, что вы получаете лечение заболевания или последствий несчастного случая или проходите реабилитацию после тяжелой операции. Применительно к любому из этих трех видов медицинского ухода вы имеете право продолжать получать покрываемые страховкой услуги, пока ваш поставщик медицинских услуг или ваша многопрофильная группа считают их необходимыми. Если мы решим прекратить оплачивать какую-либо из этих услуг, мы обязаны будем уведомить вас до окончания срока предоставления вам услуг. По окончании вашей страховки на такой вид лечения мы прекратим оплачивать предоставляемые вам услуги. Если вы считаете, что мы слишком рано прекращаем оплачивать ваше лечение, вы можете оспорить наше решение. Предусмотрен особый процесс обжалования такого типа решений по страховке в более сжатые сроки. Он проводится назначенной Medicare Организацией повышения качества медицинского обслуживания (QIO). Мы настоятельно рекомендуем вам пользоваться процедурой ускоренного рассмотрения апелляции вместо стандартной процедуры апелляции, описанной выше в разделе 5, хотя вы можете воспользоваться любой из них. В данном разделе рассказывается о том, как обратиться в QIO с просьбой о пересмотре решения, а также содержится напоминание о возможности подать апелляцию в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 51 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 8.1. Мы заранее сообщим вам о сроке окончания вашего страхового покрытия Агентство или учреждение, которое предоставляет вам медицинское обслуживание, должны будут предоставить вам уведомление как минимум за два дня до того, как мы прекратим оплачивать предоставляемые вам услуги. В письменном уведомлении будет указана дата, когда мы прекратим предоставлять страховое покрытие на предоставляемые вам услуги. В этом уведомлении также будет описано, как вы можете оспорить это решение. Вы или ваш представитель должны будете подписать письменное уведомление в знак того, что вы его получили. Подпись на уведомлении не означает, что вы согласны с планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan относительно срока прекращения предоставления вам услуг. По окончании вашей страховки мы прекратим оплачивать предоставляемые вам услуги. Раздел 8.2. Апелляция уровня 1 в Организацию повышения качества медицинского обслуживания (QIO) с требованием продлить ваше лечение Если вы считаете, что мы слишком рано прекращаем оплачивать предоставляемые вам услуги, вы можете подать апелляцию. В данном разделе изложено, как подать апелляцию уровня 1 в Организацию повышения качества медицинского обслуживания (QIO). Перед тем как подать апелляцию, вам необходимо понять, что делать и в какие сроки. ? Не нарушайте установленные сроки. Очень важно соблюдать сроки. Убедитесь, что вы понимаете суть того, что вам необходимо сделать, и соблюдаете сроки. Также предусмотрены сроки, которые должен соблюдать план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. (Если вы считаете, что мы не соблюдаем установленные сроки, вы можете подать жалобу. В разделе 10 данной главы описан порядок подачи жалобы.) Обращайтесь за помощью, когда это необходимо. Если у вас возникли вопросы, или в любое время, когда вам потребуется помощь, звоните в отдел обслуживания участников по номеру 1-844-471-0620. Вы также можете позвонить в Программу информирования, консультирования и помощи в вопросах медицинского страхования (HIICAP) по телефону 1-800-701-0501. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 52 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии При апелляции уровня 1 в QIO эта организация рассмотрит вашу апелляцию и определит, следует ли изменить принятое нами решение. Чтобы узнать, как связаться с этой организацией, прочитайте Уведомление Medicare об отсутствии страхового покрытия. Что такое «Организация повышения качества медицинского обслуживания»? Это группа врачей и других специалистов в области здравоохранения, работу которых оплачивает федеральное правительство. Наш план не оплачивает работу этих специалистов. Им платит программа Medicare за проверку и помощь в повышении качества медицинского обслуживания для участников программы Medicare. О чем следует просить? Краткая информация Как подать апелляцию уровня 1 в QIO, чтобы потребовать от плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan продолжать предоставлять вам медицинское обслуживание Позвоните в Организацию повышения качества медицинского обслуживания в своем штате по телефону 1-866-815-5440 и попросите еще раз пересмотреть решение. Следует звонить до того, как вы покинете медицинское учреждение или агентство, которое предоставляет вам медицинское обслуживание, и до наступления запланированной даты выписки. Попросите о проведении независимого рассмотрения решения на предмет того, обоснованно ли с медицинской точки зрения наше намерение прекратить страховое покрытие предоставляемых вам услуг. В течение какого срока необходимо обратиться в эту организацию? Вы должны обратиться в Организацию повышения качества медицинского обслуживания не позже полудня в день, следующий за тем, когда вы получили письменное уведомление, в котором сообщается, когда мы намерены прекратить оплачивать ваше лечение. Если вы не уложитесь в срок для обращения в Организацию повышения качества медицинского обслуживания по своей апелляции, вы можете подать апелляцию непосредственно в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Более подробная информация об этом альтернативном способе подачи апелляции изложена в разделе 8.4. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 53 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Юридический термин для обозначения такого письменного уведомления – «Уведомление Medicare об отсутствии страхового покрытия». Чтобы получить образец бланка, позвоните в отдел обслуживания участников по телефону 1-844-471-0620 или 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Звонки принимаются круглосуточно в любой день недели. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер: 1-877-486-2048). С копией документа также можно ознакомиться в Интернете по адресу: http://www.cms.hhs.gov/BNI/ Что происходит во время рассмотрения апелляции в Организации повышения качества медицинского обслуживания? Эксперты Организации повышения качества медицинского обслуживания должны будут спросить вас или вашего представителя, почему вы считаете, что вам необходимо сохранение страхового покрытия на услуги. По собственному желанию вы можете подготовить письменный ответ, однако вы не обязаны это делать. Когда вы обращаетесь с просьбой о пересмотре решения, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan должен написать письмо с объяснением причин, по которым вам должны прекратить предоставлять те или иные услуги. Рецензенты также должны будут просмотреть вашу медицинскую документацию, проконсультироваться с вашим поставщиком медицинских услуг и изучить информацию, которую им предоставил план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. В течение одного полного дня после того, как рецензенты получат всю необходимую информацию, они должны будут сообщить вам о своем решении.Вы получите письмо с объяснением вынесенного решения. Юридический термин для обозначения письма с объяснением причин, по которым должно быть прекращено предоставление вам тех или иных услуг, – «Подробное объяснение отсутствия страхового покрытия». ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 54 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Что происходит, если эксперты вынесут положительное решение? Если рецензенты вынесут положительное решение по вашей апелляции, мы должны будем продолжать предоставлять вам покрываемые страховкой услуги, пока они будут необходимы по медицинским показаниям. Что происходит, если эксперты вынесут отрицательное решение? Если рецензенты вынесут отрицательное решение по вашей апелляции, ваше страховое покрытие будет прекращено с наступлением указанной нами даты. Мы прекратим оплачивать нашу долю расходов на определенный вид медицинского обслуживания. Если вы захотите продолжать пользоваться медицинским обслуживанием на дому, услугами учреждения квалифицированного ухода или учреждения комплексной амбулаторной реабилитации (CORF) после даты окончания вашего страхового покрытия, вам придется самостоятельно уплатить полную стоимость медицинского ухода. Раздел 8.3. Апелляция уровня 2 в Организацию повышения качества медицинского обслуживания (QIO) с требованием продлить ваше лечение Если Организация повышения качества медицинского обслуживания вынесла отрицательное решение по апелляции уровня 1 и при этом вы решите продолжать пользоваться медицинским уходом после окончания страхового покрытия, вы можете подать апелляцию уровня 2 в QIO. Вы можете попросить Организацию повышения качества медицинского обслуживания еще раз пересмотреть решение, которое они вынесли на уровне 1. Если эксперты организации согласятся с решением QIO, вынесенным на уровне 1, от вас может потребоваться оплатить полную стоимость медицинского обслуживания на дому, услуг учреждения квалифицированного ухода или учреждения комплексной амбулаторной реабилитации (CORF), предоставленных после указанной нами даты окончания страхового покрытия. Организация повышения качества медицинского обслуживания рассмотрит вашу апелляцию и определит, следует ли изменить принятое нами решение. Чтобы узнать, как связаться с этой организацией, прочитайте Уведомление Medicare об отсутствии страхового покрытия. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 55 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Попросите провести пересмотр уровня 2 в течение 60 календарных дней с даты, когда Организация повышения качества медицинского обслуживания вынесла отрицательное решение по вашей апелляции уровня 1 в QIO. Вы можете обратиться за таким пересмотром только, если вы продолжили получать обслуживание после даты окончания действия страховки. Эксперты Организации повышения качества медицинского обслуживания еще раз детально рассмотрят всю информацию по вашей апелляции. Организация повышения качества медицинского обслуживания должна вынести свое решение в течение 14 календарных дней. Что происходит, если организация, на которую возложена обязанность рассмотрения апелляций, выносит положительное решение? Краткая информация Как подать апелляцию уровня 2 в QIO, чтобы потребовать от плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan покрывать ваше лечение в течение более длительного времени Позвоните в Организацию повышения качества медицинского обслуживания в вашем штате по телефону 1-866-815-5440 и попросите еще раз пересмотреть решение Следует звонить до того, как вы покинете медицинское учреждение или агентство, которое предоставляет вам медицинское обслуживание, и до наступления запланированной даты выписки. Мы должны будем вернутьвам нашу долю в стоимости лечения, которое вы получили с сообщенной нами даты окончания срока действия вашего страхового покрытия. Мы должны продолжать предоставлять страховое покрытие на лечение, пока оно будет необходимо с медицинской точки зрения. Что происходит, если организация, на которую возложена обязанность рассмотрения апелляций, выносит отрицательное решение? Это означает, что они согласны с решением, которое вынесла QIO по апелляции уровня 1, и не будут его менять. В письме, которое вы получите, будет сказано, что вы можете сделать, если захотите продолжать процесс апелляции. В уведомлении вы найдете подробную информацию о том, как подать апелляцию следующего уровня, которая будет рассмотрена судьей. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 56 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 8.4. Что если вы не уложитесь в срок подачи апелляции уровня 1 в QIO? Если вы не уложитесь в срок подачи апелляции уровня 1 в QIO, у вас сохраняется право подать апелляцию непосредственно в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan в соответствии с порядком, который изложен в разделе 5 выше, а также кратко описан ниже. Апелляция уровня 1 для продолжения лечения Если вы не уложитесь в срок для обращения в Организацию повышения качества медицинского обслуживания, вы можете подать апелляцию в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Попросите нас о «быстром рассмотрении». Быстрое рассмотрение – это рассмотрение апелляции в сжатые сроки вместо стандартных. Краткая информация Как подать апелляцию уровня 1 другим способом Позвоните по телефону отдела обслуживания участников плана и попросите о «быстром рассмотрении». Мы сообщим вам о своем решении В ходе такого рассмотрения мы в течение 72 часов. проверяем всю информацию по вашей госпитализации. Мы проверим, является ли решение относительно даты окончания предоставления услуг объективным и было ли оно вынесено с соблюдением всех правил. Мы будем пользоваться сжатыми, а не стандартными сроками для предоставления вам ответа по результатам такого рассмотрения. Мы сообщим вам о нашем решении максимально быстро с учетом состояния вашего здоровья, но не позже чем через 72 часа после вашего обращения с просьбой о «быстром пересмотре». Если мы вынесем положительное решение по результатам быстрого пересмотра, это означает, что мы согласны, что должны продолжать оплачивать предоставляемые вам услуги, пока это будет необходимо с медицинской точки зрения. Это также означает, что мы согласны вернуть вам нашу долю в стоимости лечения, которое вы получили с сообщенной нами даты окончания срока действия вашего страхового покрытия. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 57 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Если мы выносим отрицательное решение в результате быстрого рассмотрения вашего дела, это значит, что мы сочли решение о прекращении предоставления вам услуг обоснованным с медицинской точки зрения. Наше страховое покрытие прекращается с наступлением указанной нами даты. » Если вы продолжите пользоваться услугами после указанной нами даты прекращения страхового покрытия, от вас может потребоваться уплатить полную стоимость услуг. Чтобы вы могли убедиться, что нами были соблюдены все правила, когда мы вынесли отрицательное решение по вашей просьбе о быстром рассмотрении апелляции, мы направим ее в Управление внутренних административных слушаний. Когда мы это делаем, это означает, что ваше дело автоматически переходит на уровень 2 процедуры рассмотрения апелляции. Юридический термин для обозначения «быстрого пересмотра решения» или «быстрого рассмотрения апелляции» – «ускоренное рассмотрение апелляции». Апелляция уровня 2 для продолжения лечения Если мы не согласны с вами в том, что необходимо продолжить предоставлять вам услуги, мы направим материалы по вашей апелляции уровня 2 в Управление внутренних административных слушаний в течение 24 часов после того, как мы сообщим вам о нашем решении уровня 1. Если вы считаете, что мы не соблюдаем установленные сроки, вы можете подать жалобу. В разделе 10данной главы описан порядок подачи жалобы. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 58 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии В ходе рассмотрения апелляции уровня 2 Управление внутренних административных слушаний рассмотрит наше решение с отказом по вашей просьбе о «быстром рассмотрении апелляции». Данная организация определяет, стоит ли Краткая информация Как подать изменить принятое нами решение. апелляцию уровня 2, чтобы IAHO выполнит «быстрое потребовать от плана рассмотрение» вашей апелляции. продолжать предоставлять вам Эксперты дают ответ в течение медицинское обслуживание 72 часов. Вам ничего не нужно делать. План IAHO не связано с нашим планом. должен будет автоматически направить вашу апелляцию в Эксперт по слушаниям из Управление внутренних Управления внутренних административных слушаний. административных слушаний детально рассмотрит всю информацию по вашей апелляции. Если эта организация вынесет положительное решение по вашей апелляции, мы должны будем вернуть вам нашу долю расходов на лечение. Мы также должны будем продолжать предоставлять страховое покрытие на услуги, пока это будет необходимо с медицинской точки зрения. Если эта организация вынесет отрицательное решение по вашей апелляции, это будет означать, что они согласны с нами в том, что решение о прекращении предоставления страхового покрытия на услуги является уместным с медицинской точки зрения. В письме, которое вы получите от Управления внутренних административных слушаний, будет сказано, что вы можете сделать, если захотите продолжать процесс рассмотрения апелляции. В этом письме будет изложена подробная информация о том, как перейти на уровень 3 процедуры рассмотрения апелляции, где обращения рассматривает Апелляционный совет Medicare (MAC). В разделе 9 данной главы приведена более подробная информация о дополнительных уровнях процедуры рассмотрения апелляции. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 59 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 9. Перевод вашей апелляции за рамки уровня 2 Раздел 9.1. Дальнейшие действия применительно к услугам, изделиям медицинского назначения и препаратам (кроме препаратов из части D программы Medicare) Если вы подавали апелляцию уровня 1 и уровня 2, как описано в разделах 5, 7 и 8, и в обоих случаях в вашей просьбе было отказано, вам может быть предоставлено право на дополнительные уровни процедуры рассмотрения апелляции. В письме, которое вы получите от Управления внутренних административных слушаний, будет указано, какие действия вам следует предпринять, если вы захотите продолжать апелляционный процесс. Уровень 3 процедуры рассмотрения апелляции – это пересмотр дела в Апелляционном совете Medicare. После этого вы имеете право обратиться с иском о рассмотрении вашей апелляции в федеральный суд. Если вам потребуется помощь на каком-либо из этапов процедуры рассмотрения апелляции, вы можете обратиться в Независимую сеть защиты прав потребителей (ICAN). Телефон: 1-844-614-8800. Раздел 9.2. Дальнейшие действия применительно к препаратам из части D программы Medicare Если вы подавали апелляцию уровня 1 и уровня 2 в отношении препаратов из части D, как описано в разделе 6, и в обоих случаях в вашей просьбе было отказано, вам может быть предоставлено право на дополнительные уровни процедуры рассмотрения апелляции. В письме, которое вы получите от Организации независимого рассмотрения, будет указано, какие действия вам следует предпринять, если вы захотите продолжать апелляционный процесс. Уровень 3 процедуры рассмотрения апелляции – это слушание в присутствии судьи по административным делам (ALJ). Если вы хотите, чтобы судья по административным делам пересмотрел ваше дело, стоимость препаратов, в отношении которых вам требуется пересмотр решения, должна соответствовать определенному минимуму в долларовом выражении. Если стоимость в долларовом выражении ниже установленного минимального уровня, вы не сможете продолжать апелляционный процесс. Если стоимость в долларовом выражении достаточно высока, вы можете обратиться к ALJ с просьбой о слушании вашей апелляции. Если вы не согласны с решением ALJ, вы можете обратиться в Апелляционный совет Medicare. После этого вы имеете право обратиться с иском о рассмотрении вашей апелляции в федеральный суд. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 60 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Если вам потребуется помощь на каком-либо из этапов процедуры рассмотрения апелляции, вы можете обратиться в Независимую сеть защиты прав потребителей (ICAN). Телефон организации: 1-844-614-8800. Раздел 10. Как подать жалобу По каким типам проблем следует подавать жалобы? «Подать жалобу» – это то же самое, что «подать претензию». Процесс рассмотрения жалоб используется только в отношении определенных типов проблем, таких как проблемы, касающиеся качества лечения, времени ожидания и обслуживания клиентов. Далее приведены примеры проблем, которые можно урегулировать с помощью процесса рассмотрения жалоб. Жалобы на качество Вы недовольны качеством лечения, которое вы получили, например, в больнице. Жалобы на нарушение конфиденциальности Вы считаете, что кто-то нарушил ваше право на конфиденциальность или разгласил касающуюся вас информацию, которая является конфиденциальной. Жалобы на некачественное обслуживание клиентов Поставщик медицинских услуг или персонал медицинского учреждения был груб с вами или отнесся к вам неуважительно. С вами плохо обошлись сотрудники плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Краткая информация Как подать жалобу Позвоните в отдел обслуживания участников или отправьте нам письмо с изложением вашей жалобы. Если ваша жалоба касается качества лечения, существуют различные варианты ваших действий. Вы можете: 1. подать жалобу в Организацию повышения качества медицинского обслуживания; 2. подать жалобу в отдел обслуживания участников и в Организацию повышения качества медицинского обслуживания; 3. подать жалобу в Medicare. Вы считаете, что вас вынуждают прекратить участие в плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 61 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Жалобы на возможности физической доступности Вы физически не можете воспользоваться медицинскими услугами или оборудованием в офисе врача. Жалобы на время ожидания У вас возникают трудности с записью на прием, или вам приходится слишком долго ждать. Врачи, фармацевты, другие профессиональные медработники, сотрудники отдела обслуживания участников или плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan заставили вас слишком долго ждать. Жалобы на чистоту Вы считаете, что в клинике, больнице или офисе врача недостаточно чисто. Жалобы на языковой барьер Ваш врач не предоставляет вам услугу переводчика во время приема. Жалобы на информацию, поступающую от нас Вы считаете, что мы не предоставили вам уведомление или письмо, которое, по вашему мнению, вы должны были получить. Вы считаете, что письменная информация, которую мы вам направляем, трудна для вашего понимания. Жалобы на несвоевременность наших действий в отношении решений по страховке или апелляций Вы считаете, что мы не укладываемся в установленные сроки для вынесения решения по страховке или ответа на вашу апелляцию. Вы считаете, что после вынесения решения по страховке или апелляции в вашу пользу, мы не уложились в сроки предоставления разрешения или услуги или возврата вам денег за определенные услуги. Вы считаете, что мы не направили ваше дело в Управление внутренних административных слушаний или в Организацию независимого рассмотрения своевременно. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 62 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Существуют ли другие типы жалоб? Вы можете подать жалобу для внутреннего или внешнего рассмотрения. Жалоба для внутреннего рассмотрения подается в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan и рассматривается им же. Жалоба для внешнего рассмотрения подается в организацию, которая не является частью плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, и рассматривается ей же. Если вам необходима помощь, чтобы подать жалобу для внутреннего и/или внешнего рассмотрения, вы можете обратиться за помощью в Независимую сеть защиты прав потребителей (ICAN) по номеру 1-844-614-8800. Раздел 10.1. Жалобы для внутреннего рассмотрения Чтобы подать жалобу для внутреннего рассмотрения, позвоните в отдел обслуживания участников по номеру 1-844-471-0620. Жалобу необходимо подать в течение 60 календарных дней после того, как имела место проблемная ситуация, на которую вы хотели бы пожаловаться. Если вам потребуется предпринять еще какие-то действия, сотрудники отдела обслуживания участников подскажут вам. Вы также можете направить нам жалобу в письменном виде. Если вы изложите свою претензию письменно, мы ответим на нее также в письменной форме. В большинстве случаев ответ на жалобу предоставляется в течение 30 календарных дней. По возможности мы ответим немедленно. Если вы обратитесь к нам с жалобой по телефону, возможно, мы сможем дать вам ответ в рамках той же телефонной беседы. Если состояние вашего здоровья требует от нас быстрого ответа, мы сделаем именно так. Если вам требуется ответ в более сжатые сроки в связи с состоянием вашего здоровья, мы предоставим вам его в течение 48 часов после получения всей необходимой информации (но не позднее чем через 7 календарных дней после получения вашей жалобы). Если вы подаете жалобу в связи с тем, что мы отклонили ваш запрос на вынесение «быстрого решения по страховке» или на «быстрое рассмотрение апелляции», мы ответим на вашу жалобу в течение 24 часов. Если вы подаете жалобу в связи с тем, что нам потребовалось дополнительное время для вынесения решения по страховке, мы ответим на вашу жалобу в течение 24 часов. Если мы не согласны с вашей жалобой полностью или в каких-то ее аспектах, мы сообщим вам об этом и аргументируем нашу позицию. В ответе мы укажем, согласны ли мы с вашей жалобой или нет. Если вы не согласны с нашим решением, вы можете подать жалобу для внешнего рассмотрения. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 63 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Раздел 10.2. Жалобы для внешнего рассмотрения Вы можете обратиться с жалобой в Medicare Вы можете отправить свою претензию (жалобу) в программу Medicare. Форму жалобы в Medicare можно скачать по адресу: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx Medicare серьезно относится к жалобам участников и использует полученную от вас информацию для повышения качества программы Medicare. Если у вас есть отзыв другого плана или прочие проблемы, или если вы полагаете, что страховой план не решает вашу проблему, просим вас звонить по номеру 1-800MEDICARE (1-800-633-4227). Пользователям телетайпа и линии для глухих (TTY/TDD) следует набирать номер 1-877-486-2048. Звонок бесплатный. Ваша жалоба будет направлена в группы программ Medicare и Medicaid, которые контролируют работу плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan и программы FIDA. Вы можете сообщить о своей жалобе в Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк Чтобы подать жалобу в Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк (NYSDOH), позвоните на горячую линию NYSDOH по номеру 1-866-712-7197. Ваша жалоба будет направлена в группы программ Medicare и Medicaid, которые контролируют работу плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan и программы FIDA. Вы можете подать жалобу в Управление по гражданским правам (Office of Civil Rights) в связи с ограничением возможности доступа для инвалидов или при возникновении языковых трудностей Если у вас возникла жалоба, связанная с возможностями доступа для инвалидов или языковой помощью, вы можете подать жалобу в Управление по гражданским правам при Департаменте здравоохранения и социального обеспечения США. С Управлением по гражданским правам можно связаться по телефону 800-368-1019, TDD 800-5377697. У вас также могут быть дополнительные права в рамках Закона об американцахинвалидах и Закона о правах человека штата Нью-Йорк.Вы также можете обратиться в Независимую сеть защиты прав потребителей (ICAN). ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 64 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 9: Что делать, если у вас возникла проблема или имеется жалоба (решения по страховому покрытию, апелляции, претензии Вы можете обратиться с жалобой на качество лечения в Организацию повышения качества медицинского обслуживания Если ваша жалоба касается качества лечения, вы можете выбрать один из двух вариантов дальнейших действий. Вы можете подать жалобу на качество лечения непосредственно в Организацию повышения качества медицинского обслуживания (не направляя жалобу нам), если сочтете это более предпочтительным. Либо вы можете отправить жалобу нам, а также в Организацию повышения качества медицинского обслуживания. Если вы обратитесь с жалобой в эту организацию, мы постараемся вместе с ними урегулировать вашу претензию. Организация повышения качества медицинского обслуживания – это группа практикующих врачей и прочих экспертов в области здравоохранения, которые занимаются проверкой и повышением качества лечения, предоставляемого пациентамучастникам программы Medicare, и получают финансирование от федерального правительства. Телефон Организации повышения качества медицинского обслуживания: 1-866-815-5440. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 65 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA Глава 10: Окончание вашего участия в нашем плане FIDA Plan Глава 10: Окончание вашего участия в нашем плане FIDA Plan Содержание A. Когда вы можете прекратить участие в нашем плане FIDA Plan? ............................................ 2 B. Как вы можете прекратить участие в нашем плане FIDA Plan? ................................................ 3 C. Как стать участником другого плана FIDA Plan?......................................................................... 3 D. Как вы сможете получать услуги по программам Medicare и Medicaid через один страховой план, если вы прекратите участие в нашем плане FIDA Plan и не захотите участвовать в другом плане FIDA Plan? ...................................................................................... 4 E. Как вы сможете получать услуги по программам Medicare и Medicaid, если вы прекратите участие в нашем плане FIDA Plan и не захотите участвовать в другом плане FIDA Plan? ........................................................................................................................... 5 Как вы будете получать услуги по программе Medicare............................................................. 5 Как вы будете получать услуги по программе Medicaid ............................................................. 7 F. До окончания вашего участия вы должны продолжать получать медицинское обслуживание и лекарства через наш план FIDA Plan .............................................................. 8 G. Ваше участие в плане может закончиться в определенных ситуациях (даже если вы об этом не просили) ...................................................................................................................... 8 H. Мы не можем просить вас выйти из нашего плана FIDA Plan по какой-либо причине, связанной с вашим здоровьем ................................................................................................... 10 I. Вам может быть предоставлено право попросить о проведении независимого разбирательства, если программа FIDA Program прекратит ваше участие в нашем плане FIDA Plan ........................................................................................................................... 10 J. Вы имеете право подать жалобу в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan, если мы обращаемся в программу FIDA Program с просьбой о прекращении вашего участия в нашем плане FIDA Plan.............................................................................................. 10 K. Где можно получить более подробную информацию о прекращении участия в нашем плане FIDA Plan?............................................................................................................. 11 H4740_2015 PartHandCh10_RU_Accepted ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 1 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA Глава 10: Окончание вашего участия в нашем плане FIDA Plan Введение В этой главе описываются способы окончания участия в нашем плане FIDA Plan и возможности использования доступных вам вариантов страхового покрытия по программам Medicare и Medicaid после выхода из плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Вы по-прежнему сохраните право на льготы по программам Medicare и Medicaid, если прекратите участие в плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan. A. Когда вы можете прекратить участие в нашем плане FIDA Plan? Вы имеете право в любое время прекратить свое участие в плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Ваше участие заканчивается в последний день месяца, в котором мы получили ваш запрос на изменение вашего страхового плана. Например, если мы получили ваш запрос 25-го января, ваше страховое покрытие по нашему плану закончится 31-го января. Новая страховка вступает в силу с первого числа следующего месяца. Информация о вариантах страхового покрытия по программе Medicare после вашего выхода из числа участников плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan изложена в таблице на странице 5. Информация о доступных вам услугах по программе Medicare после вашего выхода из числа участников плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan изложена в таблице на странице 7. Вот способы получения дополнительной информации о том, когда вы можете закончить свое участие в плане: позвоните агенту по оформлению подписки (New York Medicaid Choice) по телефону 1-855-600-FIDA. Звонки принимаются с 8:30 до 20:00 часов с понедельника по пятницу и с 10:00 до 18:00 в субботу. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер: 1-888-329-1541; обратитесь в Программу информирования, консультирования и помощи в вопросах медицинского страхования (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP). Номер телефона HIICAP: 1-800-701-0501; позвоните в Medicare по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Звонки принимаются круглосуточно, 7 дней в неделю. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер: 1-877-486-2048. Независимая сеть защиты прав потребителей (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) также может предоставить вам бесплатную информацию и помощь в любых проблемах, которые у вас могут возникнуть в связи с вашим планом FIDA Plan. Чтобы связаться с ICAN, следует звонить по номеру 1-844-614-8800. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 2 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA Глава 10: Окончание вашего участия в нашем плане FIDA Plan B. Как вы можете прекратить участие в нашем плане FIDA Plan? Если вы решите прекратить свое участие в плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan, позвоните агенту по оформлению подписки или в программу Medicare и сообщите им, что вы хотите выйти из числа участников плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Позвоните агенту по оформлению подписки (New York Medicaid Choice) по телефону 1-855-600-FIDA. Звонки принимаются с 8:30 до 20:00 часов с понедельника по пятницу и с 10:00 до 18:00 в субботу. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер: 1-888-329-1541; ИЛИ Позвоните в Medicare по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Звонки принимаются круглосуточно, 7 дней в неделю. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер: 1-877-486-2048. Если вы позвоните по номеру 1-800MEDICARE, вы также сможете оформить подписку на другой план страхования здоровья или рецептурных препаратов по программе Medicare. Дополнительная информация о возможностях получения услуг по программе Medicare после вашего выхода из числа участников плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan изложена в таблице на странице 5. C. Как стать участником другого плана FIDA Plan? Если вы хотите продолжать параллельно пользоваться услугами по программам Medicare и Medicaid в рамках одного страхового плана, вы можете записаться в другой план FIDA Plan. Чтобы записаться в другой план FIDA Plan: позвоните агенту по оформлению подписки (New York Medicaid Choice) по телефону 1-855-600-FIDA. Звонки принимаются с 8:30 до 20:00 часов с понедельника по пятницу и с 10:00 до 18:00 в субботу. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер 1-888-329-1541. Сообщите агенту по оформлению подписки, что вы хотите выйти из числа участников плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan и присоединиться к другому плану FIDA Plan. Если вы не знаете, в каком именно плане вы хотели бы участвовать, агент по оформлению подписки сможет рассказать вам о других планах, доступных в вашем районе, ИЛИ: ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 3 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA Глава 10: Окончание вашего участия в нашем плане FIDA Plan если вы знаете название плана FIDA Plan, в котором хотели бы участвовать, отправьте агенту по оформлению подписки форму изменения подписки. Форму можно скачать на веб-сайте http://www.nymedicaidchoice.com или позвонить агенту по оформлению подписки по телефону 1-855-600-FIDA, если вам нужно, чтобы он отправил вам бланк почтой. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер 1-888-329-1541. Ваше страховое покрытие по плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan заканчивается в последний день месяца, в котором мы получим ваш запрос. Ваше страховое покрытие по новому выбранному вами плану FIDA Plan начнется с первого числа следующего месяца. D. Как вы сможете получать услуги по программам Medicare и Medicaid через один страховой план, если вы прекратите участие в нашем плане FIDA Plan и не захотите участвовать в другом плане FIDA Plan? Если вы прекратите участие в плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan и захотите продолжать параллельно получать услуги по программам Medicare и Medicaid через один страховой план, вам может быть предоставлена возможность записаться в Программу комплексного ухода за пожилыми гражданами (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) или Программу Medicaid Advantage Plus (MAP) Program. Чтобы стать участником PACE или MAP: позвоните агенту по оформлению подписки (New York Medicaid Choice) по телефону 1-855-600-FIDA. Звонки принимаются с 8:30 до 20:00 часов с понедельника по пятницу и с 10:00 до 18:00 в субботу. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер 1-888-329-1541. Сообщите агенту по оформлению подписки, что вы хотите выйти из числа участников плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan и записаться в PACE или MAP. Если вы не знаете, в каком именно плане PACE или MAP вы хотели бы участвовать, агент по оформлению подписки сможет рассказать вам о других планах, доступных в вашем районе. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 4 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA Глава 10: Окончание вашего участия в нашем плане FIDA Plan E. Как вы сможете получать услуги по программам Medicare и Medicaid, если вы прекратите участие в нашем плане FIDA Plan и не захотите участвовать в другом плане FIDA Plan? Если вы не желаете оформлять подписку на участие в другом плане FIDA Plan, PACE или MAP после того, как выйдете изплана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, вы вновь будете получать услуги по программам Medicare и Medicaid по отдельности, как изложено ниже. Как вы будете получать услуги по программе Medicare Вам будут предоставлены различные возможности получения льготного обслуживания по программе Medicare. У вас есть выбор из трех вариантов обслуживания по программе Medicare. При оформлении подписки на один из этих вариантов вы автоматически прекратите свое участие в плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan. 1. Вы можете перейти на: Вот что для этого нужно сделать: план медицинского страхования в рамках программы Medicare, например Medicare Advantage позвоните в Medicare по телефону 1-800MEDICARE (1-800-633-4227). Звонки принимаются круглосуточно, 7 дней в неделю. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер 1-877-486-2048, чтобы записаться в новый план медицинского страхования, включающий только услуги по программе Medicare. Если вам потребуется помощь или дополнительная информация: позвоните в Программу информирования, консультирования и помощи в вопросах медицинского страхования (HIICAP) по телефону 1-800-701-0501. Вы будете автоматически исключены из числа участников ArchCare Community Advantage FIDA Plan, когда начнет действовать ваша страховка по новому плану. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 5 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA Глава 10: Окончание вашего участия в нашем плане FIDA Plan 2. Вы можете перейти на: Вот что для этого нужно сделать: план Original Medicare с отдельным планом страхования рецептурных препаратов Medicare позвоните в Medicare по телефону 1-800MEDICARE (1-800-633-4227). Звонки принимаются круглосуточно, 7 дней в неделю. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер: 1-877-486-2048. Если вам потребуется помощь или дополнительная информация: позвоните в Программу информирования, консультирования и помощи в вопросах медицинского страхования (HIICAP) по телефону 1-800-701-0501. Вы будете автоматически исключены из числа участников ArchCare Community Advantage FIDA Plan, когда начнет действовать ваша страховка Original Medicare. 3. Вы можете перейти на: Вот что для этого нужно сделать: план Original Medicare без отдельного плана страхования рецептурных препаратов Medicare позвоните в Medicare по телефону 1-800MEDICARE (1-800-633-4227). Звонки принимаются круглосуточно, 7 дней в неделю. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер: 1-877-486-2048. ПРИМЕЧАНИЕ. Если вы перейдете на Original Medicare и не оформите подписку на отдельный план страхования рецептурных препаратов от Medicare, Medicare может самостоятельно записать вас в план страхования лекарственных препаратов, если только вы не уведомите программу о своем нежелании становиться участником такого плана. Вам следует отказываться от страховки на рецептурные лекарственные препараты, только если вы получаете страховку на лекарства от работодателя, профсоюза или из другого источника. Если у вас возникнут вопросы относительно того, нужна ли вам страховка на лекарственные препараты, позвоните в Программу информирования, консультирования и помощи в вопросах медицинского страхования (HIICAP) по телефону 1-800-701-0501. ? Если вам потребуется помощь или дополнительная информация: позвоните в Программу информирования, консультирования и помощи в вопросах медицинского страхования (HIICAP) по телефону 1-800-701-0501. Вы будете автоматически исключены из числа участников ArchCare Community Advantage FIDA Plan, когда начнет действовать ваша страховка Original Medicare. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 6 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA Глава 10: Окончание вашего участия в нашем плане FIDA Plan Как вы будете получать услуги по программе Medicaid Если вы пользуетесь планом FIDA Plan, вы по-прежнему сможете получать услуги по программе Medicaid. У вас будет возможность перейти на план долговременного регулируемого медицинского обслуживания (Managed Long-Term Care, MLTC) от программы Medicaid для получения услуг долговременного ухода и помощи, а также услуг по охране физического и психического здоровья по программе Medicare посредством системы «оплата за услугу» (Fee-For-Service) от Medicaid. Вы можете добровольно полностью отказаться от услуг долговременного ухода и помощи. Однако при этом процесс «безопасной выписки» может занять больше времени. » Если вы решите полностью отказаться от услуг долговременного ухода и помощи, мы должны будем убедиться, что такой отказ не будет представлять опасности для вашего здоровья. Для этого нам потребуется выполнить процедуру «безопасной выписки». Это может занять несколько недель со дня, когда вы уведомите нас о желании отказаться от услуг долговременного ухода и помощи. В течение этого периода вы будете записаны в план Managed Long-Term Care от Medicaid, которым управляет та же компания, что и планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Это не повлияет на сроки обработки вашего запроса о смене страховки по программе Medicare; требуемое изменение вступит в силу в первый день месяца, следующего за тем, когда мы получили ваш запрос. Если вы получали услуги по программе Nursing Home Transition and Diversion waiver 1915(c) до оформления подписки на участие в плане FIDA Plan, у вас будет возможность вновь записаться в программу Nursing Home Transition and Diversion waiver 1915(c). Вы продолжите получать все действующие услуги по программе Nursing Home Transition and Diversion через план ArchCare Community Advantage FIDA Plan, либо вам следует записаться в план Managed Long-Term Care от Medicaid, чтобы получать положенные вам услуги по программе Medicaid, пока не будет одобрена ваша заявка на участие в программе Nursing Home Transition & Diversion waiver 1915(c). Агент по оформлению подписки (New York Medicaid Choice) может помочь вам подать заявку на участие. Вы получите новую карточку-удостоверение участника Medicaid, новый Справочник участника страховой программы и новый Справочник поставщиков медицинских услуг и аптек. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 7 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA Глава 10: Окончание вашего участия в нашем плане FIDA Plan F. До окончания вашего участия вы должны продолжать получать медицинское обслуживание и лекарства через наш план FIDA Plan Если вы выходите из плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, для окончания вашего участия и начала действия вашей новой страховки Medicare и Medicaid может потребоваться некоторое время. Более подробная информация представлена на странице 5. В течение этого периода вы будете продолжать получать услуги, изделия медицинского назначения и препараты через план ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Для получения рецептурных препаратов вам следует пользоваться аптеками из сети плана. Обычно ваши рецептурные препараты оплачиваются только в том случае, если они были получены в сетевой аптеке,в том числе по услуге заказа почтой. Если вас госпитализировали в день окончания вашего участия в плане, как правило, ваше пребывание в больнице будет оплачено нашим планом до вашей выписки из больницы. Это произойдет даже в том случае, если ваша новая страховка вступит в силу до вашей выписки. G. Ваше участие в плане может закончиться в определенных ситуациях (даже если вы об этом не просили) Вот ситуации, когда правила программы FIDA Program требуют прекратить ваше участие в плане: если есть разрыв в страховом покрытии по части A и B программы Medicare; если вы больше не соответствуете критериям участия в Medicaid; если вы навсегда переезжаете за пределы территории обслуживания нашего плана; если вы находитесь за пределами нашей территории обслуживания в течение более шести месяцев подряд » (если вы переезжаете или планируете совершить длительное путешествие, вам следует позвонить в отдел обслуживания участников, чтобы узнать входит ли место, куда вы собираетесь, в зону обслуживания плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan); если вас помещают в тюрьму, место заключения или исправительное учреждение; ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 8 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA Глава 10: Окончание вашего участия в нашем плане FIDA Plan если вы предоставляете ложные сведения или скрываете информацию о другой страховке на медицинское обслуживание и отпускаемые по рецепту лекарственные препараты. В любой из перечисленных ситуаций агент по оформлению подписки (New York Medicaid Choice) должен будет прислать вам извещение о прекращении участия и рассказать о других возможностях получения страховки. Кроме того, мы можем попросить программу FIDA Program исключить вас из плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan по следующим причинам. Если вы намеренно предоставляете нам ложную информацию во время оформления подписки на участие в плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan, и эта информация может повлиять на ваше право участвовать в плане. Если вы постоянно нарушаете нормы поведения, что мешает нам предоставлять медицинское обслуживание вам и другим участникам плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan даже после того, как мы предпримем и документально оформим усилия по разрешению ваших проблем. Если вы сознательно не заполняете и не присылаете нам какие-либо обязательные формы согласия или разрешения на разглашение информации, дающие право плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan и поставщикам медицинских услуг пользоваться доступом к данным о медицинском обслуживании и услугах, которые необходимы нам для осуществления вашего лечения. Если вы позволяете другому лицу пользоваться вашей карточкойудостоверением участника для получения медицинского обслуживания. » Если мы прекращаем ваше участие по этой причине, Medicare может передать ваше дело на рассмотрение генеральному инспектору. В любой из вышеуказанных ситуаций мы обязаны уведомить вас о проблеме до того, как обратимся в программу FIDA Program за разрешением исключить вас из плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Мы делаем это для того, чтобы сначала вы могли решить имеющиеся проблемы. Если ситуация не изменится, мы еще раз уведомим вас о том, что мы отправили запрос о вашем исключении. Если программа FIDA одобрит нашу просьбу, вы получите извещение о прекращении участия. Агент по оформлению подписки сможет разъяснить вам альтернативные возможности получения страховки. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 9 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA Глава 10: Окончание вашего участия в нашем плане FIDA Plan H. Мы не можем просить вас выйти из нашего плана FIDA Plan по какой-либо причине, связанной с вашим здоровьем Если вы считаете, что мы просим вас прекратить участие в плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan по причине, связанной с вашим здоровьем, вам следует позвонить в программу Medicareпо номеру 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Звонки принимаются круглосуточно в любой день недели. Пользователям телетайпа (TTY) следует набирать номер: 1-877-486-2048. Вам также следует позвонить в программу Medicaid по номеру 1-800-541-2831. I. Вам может быть предоставлено право попросить о проведении независимого разбирательства, если программа FIDA Program прекратит ваше участие в нашем плане FIDA Plan Если программа FIDA Program прекратит ваше участие в плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan, программа FIDA Program должна будет в письменной форме сообщить вам причины такого решения. Программа также должна объяснить вам, как вы можете подать запрос на проведение независимого разбирательства по решению о прекращении вашего участия в плане. J. Вы имеете право подать жалобу в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan, если мы обращаемся в программу FIDA Program с просьбой о прекращении вашего участия в нашем плане FIDA Plan Если мы обратимся в программу FIDA Program с запросом о прекращении вашего участия в нашем плане, мы должны в письменной форме сообщить вам о причинах такой просьбы. Мы также должны объяснить вам, как можно подать жалобу относительно нашего запроса о прекращении вашего участия в плане. Информация о том, как подать жалобу, представлена в главе 9. ? Примечание.Вы можете воспользоваться процедурой подачи жалобы, чтобы выразить свое недовольство тем, что мы попросили вас выйти из числа участников плана. Однако если вы хотите попросить об изменении решения, вам следует подать запрос на проведение беспристрастного разбирательства, как изложено в разделе I выше. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 10 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA Глава 10: Окончание вашего участия в нашем плане FIDA Plan K. Где можно получить более подробную информацию о прекращении участия в нашем плане FIDA Plan? Если у вас возникли вопросы или вы хотели бы получить дополнительную информацию о том, когда мы можем прекратить ваше участие в нашем плане, вы можете позвонить в отдел обслуживания участников по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Независимая сеть защиты прав потребителей (ICAN) также может предоставить вам бесплатную информацию и помощь в любых проблемах, которые у вас могут возникнуть в связи с вашим планом FIDA Plan. Чтобы связаться с ICAN, следует звонить по номеру 1-844-614-8800. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 11 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 11: Предусмотренные правом уведомления Глава 11: Предусмотренные правом уведомления Содержание A. Уведомление о применимом законодательстве ......................................................................... 1 B. Уведомление о недопущении дискриминации ............................................................................ 2 C. Уведомление об использовании плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan в качестве второго плательщика .................................................................................................. 2 Правоплана ArchCare Community Advantage FIDA Plan насуброгацию .................................... 2 Право плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan на возмещение расходов................. 3 Ваши обязанности ......................................................................................................................... 3 D. Конфиденциальность участников и уведомление о политике сохранения конфиденциальности .................................................................................................................... 4 E. Уведомление о действии .............................................................................................................. 4 A. Уведомление о применимом законодательстве К данному Справочнику участника плана применимы различные законы. Они могут влиять на ваши права и обязанности, даже если эти законы не упомянуты или не объяснены в данном справочнике. Главными законами, действие которых распространяется на данный справочник участника, являются федеральные законы о программах Medicare и Medicaid. К документу могут быть применимы и другие федеральные законы и законы штата. H4740_2015 PartHandCh11_RU_Accepted ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 1 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 11: Предусмотренные правом уведомления B. Уведомление о недопущении дискриминации Каждая компания или организация, которая работает с программами Medicare, обязана подчиняться законодательству. Вас не должны лечить по-другому на основании вашей расовой, этнической или половой принадлежности, цвета кожи, национальности, инвалидности, возраста, религиозных убеждений, сексуальной ориентации, половой самоидентификации, состояния здоровья или вероисповедания. Если вы полагаете, что с вами обошлись несправедливо по какой-либо из перечисленных причин, позвоните в Управление по гражданским правам при Департаменте здравоохранения и социального обеспечения США (Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights) по номеру 1-800-368-1019. Пользователям телетайпа (TTY) (лица, страдающие глухотой, нарушениями речи или слуха) следует набирать номер 1-800-537-7697. Чтобы получить более подробную информацию, можно также посетить веб-сайт http://www.hhs.gov/ocr. C. Уведомление об использовании плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan в качестве второго плательщика Иногда кто-то другой сначала должен оплатить услуги, изделия медицинского назначения и препараты, которые мы предоставляем. Например, если вы попали в автомобильную аварию или получили производственную травму, сначала должна заплатить страховая компания или программа компенсационного страхования работников (Workers Compensation). План ArchCare Community Advantage FIDA Plan имеет право и обязан взимать плату за покрываемые страховкой услуги, изделия медицинского назначения и препараты с того, кто обязан заплатить первым. Правоплана ArchCare Community Advantage FIDA Plan насуброгацию Суброгация – это процесс, в рамках которого план ArchCare Community Advantage FIDA Plan получает возврат стоимости предоставленного вам медицинского обслуживания в полном объеме или частично от другого страховщика. Примеры других страховщиков: ? страховка на автомобиль или страховка домовладельца; страховка на автомобиль или страховка домовладельца лица, ставшего виновником заболевания или травмы; компенсационное страхование работников. Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 2 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 11: Предусмотренные правом уведомления Если услуги, изделия медицинского назначения или препараты, имеющие отношение к вашему заболеванию или травме, должен оплачивать другой страховщик, а не план ArchCare Community Advantage FIDA Plan, наш план имеет право попросить страховщика компенсировать нам расходы. Если иное не предусмотрено законом, страховое покрытие, которое план ArchCare Community Advantage FIDA Plan предоставляет по данному полису, будет вторичным, если другой план, в том числе страховой, оплачивает услуги, изделия медицинского назначения или препараты, покрываемые FIDA. Право плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan на возмещение расходов Если вы получаете деньги по гражданскому иску или судебному решению в связи с заболеванием или травмой, план ArchCare Community Advantage FIDA Plan имеет право попросить вас возместить ему стоимость покрываемых страховкой услуг, за которые мы заплатили.Мы не имеем права требовать от вас уплатить больше той суммы, которую вы получили по гражданскому иску или решению суда. Ваши обязанности Являясь участником плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, вы соглашаетесь: уведомлять насо любых событиях, которые могут повлиять на права плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan на суброгацию или возмещение расходов; сотрудничать с планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan, когда мы просим предоставить информацию и содействие в вопросах координирования услуг, суброгации или возмещения расходов; подписывать документы, чтобы помочь плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan реализовать его права на суброгацию и возмещение расходов; разрешать плану ArchCare Community Advantage FIDA Plan изучать, запрашивать и разглашать информацию, которая необходима для осуществления координирования льгот, суброгации или получения возмещения расходов в допустимых законом рамках. Если вы не захотите помочь нам, мы можем потребовать от вас компенсировать нам наши расходы, включая разумные гонорары адвокатов, на реализацию наших прав по данному плану. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 3 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 11: Предусмотренные правом уведомления D. Конфиденциальность участников и уведомление о политике сохранения конфиденциальности Мы обязаны гарантировать, что вся информация, записи, данные и элементы данных, касающиеся вас, которыми пользуется наша организация, сотрудники, субподрядчики и деловые партнеры, должна быть защищена от несанкционированного разглашения, согласно параграфу 42 CFR раздел 431, подраздел F; параграфу 45 CFR раздел 160 и параграфу 45 CFR раздел 164, подразделы A и E. По закону мы обязаны предоставить вам уведомление, в котором изложено, каким образом может использоваться и разглашаться ваша медицинская информация и как вы можете ее получить. Просим вас внимательно прочитать это уведомление о политике сохранения конфиденциальности. Если у вас возникли вопросы, звоните в Отдел обслуживания участников по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. E. Уведомление о действии Мы должны пользоваться формой уведомления об отказе в медицинской страховке, чтобы сообщить вам об отказе в предоставлении, прекращении и задержке или изменении в льготах. Если вы не согласны с нашим решением, вы можете подать жалобу в наш план. Вам не потребуется оплачивать эти процедуры. Более подробная информация об апелляциях изложена в главе 9. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 4 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 12: Определения важных терминов Глава 12: Определения важных терминов Medicaid (или Медицинская помощь): программа, которую реализует федеральное правительство и власти штата. Данная программа помогает людям с ограниченным доходом и ресурсами оплачивать медицинское обслуживание, долгосрочные услуги и помощь, а также медицинские расходы. Программа покрывает дополнительные услуги и препараты, на которые не распространяется покрытие по программе Medicare. Программы Medicaid могут различаться в различных штатах, однако, если вы имеете право на обслуживание и по программе Medicare, и по Medicaid, эта программа будет оплачивать основную долю ваших расходов на медицинское обслуживание. См. главу 2, чтобы узнать, как связаться с программой Medicaid в вашем штате. Medicare, часть A: программа Medicare, которая покрывает большинство необходимых по медицинским показаниям видов медицинского обслуживания в больнице, учреждении квалифицированного ухода, на дому и в хосписе. Medicare, часть B: программа Medicare, которая покрывает услуги (такие как лабораторные анализы, хирургические операции и визиты к врачу) и расходные материалы (такие как инвалидные кресла и ходунки), которые необходимы по медицинским показаниям для лечения заболевания или состояния. Программа Medicare часть B также покрывает многие профилактические и скрининговые услуги. Medicare, часть C: программа Medicare, которая позволяет частным медицинским страховым компаниям предоставлять льготное обслуживание по программе Medicare в рамках плана Medicare Advantage Plan. Medicare, часть D: программа льгот на рецептурные препараты от Medicare. (Для краткости мы называем эту программу «Часть D».) Часть D покрывает рецептурные препараты для амбулаторного лечения, вакцины и некоторые расходные материалы, не покрываемые по части A и B программы Medicare или Medicaid. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan включает часть D программы Medicare. Medicare: федеральная программа медицинского страхования для граждан в возрасте от 65 лет и старше, некоторых категорий граждан в возрасте до 65 лет с определенной степенью инвалидности и лиц с почечной недостаточностью последней стадии (обычно это люди с хронической почечной недостаточностью, которым требуется процедура диализа или пересадка почки).Лица, пользующиеся программой Medicare, могут получить страховку по этой программе через программу Original Medicare или план регулируемого медицинского обслуживания. H4740_PartHandCh12_RU_Accepted ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 1 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 12: Определения важных терминов Original Medicare (традиционная страховка Medicare или Medicare «оплата за услуги»): программа Original Medicare предоставляется федеральным правительством. В рамках программы Original Medicare услуги Medicare покрываются путем перечисления оплаты врачам, больницам и другим поставщикам медицинских услуг в размере, установленном решением Конгресса. Вы можете обращаться к любому врачу, в любую больницу или в другое медицинское учреждение/к медицинскому персоналу, которые принимают платежи от Medicare. Программа Original Medicare состоит из двух частей: часть A (страховка на больничное лечение) и часть B (медицинская страховка). Программа Original Medicare предоставляется на всей территории США. Если вы не хотите быть участником плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, вы можете выбрать Original Medicare. Агент по оформлению подписки: независимая организация (New York Medicaid Choice), которая занимается оформлением подписки и прекращением участия в плане FIDA в штате Нью-Йорк. Апелляционный совет Medicare: организация, которая занимается рассмотрением апелляций уровня 3, как изложено в главе 9. Апелляция: способ изменения решения по страховке, если вы считаете его неверным. Вы можете попросить нас изменить решение по страховке, подав апелляцию. В главе 9 описан процесс апелляции, включая способ подачи такого обращения. Аптека, не входящая в сеть плана: аптека, которая не согласилась сотрудничать с планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan в вопросах координирования или предоставления покрываемых страховкой препаратов участникам плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Большинство препаратов, которые вы получаете в аптеках, не входящих в сеть плана, не покрываются планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan, если только на них не распространяются определенные условия. Внутреннее административное слушание: встреча в Управлении внутренних административных слушаний, в ходе которого вы можете объяснить, почему вы считаете, что план ArchCare Community Advantage FIDA Plan или ваша многопрофильная группа вынесли неверное решение. Выставление счета на разницу: ситуация, в которой поставщик медицинских услуг (такой как врач или больница) выставляет счет участнику плана, в то время как счета следует выставлять только плануArchCare Community Advantage FIDA Plan. Мы не позволяем поставщикам медицинских услуг выставлять счет на разницу участникам плана. Поскольку план ArchCare Community Advantage FIDA Plan выплачивает полную стоимость предоставляемых вам услуг, вы не должны получать какие-либо счета от поставщиков медицинских услуг. Позвоните в отдел обслуживания участников, если вы получите какиелибо непонятные вам счета. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 2 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 12: Определения важных терминов Дополнительная помощь: программа Medicare, которая помогает лицам с ограниченным доходом и возможностями оплачивать препараты по части D программы Medicare. Дополнительная помощь также носит название «Субсидия для лиц с низким доходом» (LowIncome Subsidy, LIS). Жалоба: устное или письменное заявление о том, что у вас возникла проблема или сложность в связи с покрываемыми страховкой услугами или лечением. Сюда входят любые проблемы, касающиеся качества вашего лечения, наших сетевых поставщиков медицинских услуг или аптек нашей сети. Заключение организации: План ArchCare Community Advantage FIDA Plan выносит внутреннее заключение, когда он или кто-то из его поставщиков медицинских услуг принимает решение относительно того, покрывается ли страховкой данная услуга или изделие медицинского назначения и сколько вы должны заплатить за них. В данном справочнике заключения организации называются «решениями по страховке». В главе 9 описано, как подать запрос на решение по страховке. Индивидуальный план обслуживания (Person-Centered Service Plan, PSCP): план, определяющий, какие услуги и изделия медицинского назначения вы будете получать, как вы будете их получать и цели вашего лечения. Ваш индивидуальный план обслуживания разрабатывает ваша многопрофильная группа при вашем участии. Исключение: разрешение получить страховое покрытие на препарат, который обычно не покрывается страховкой, или на использование препарата в обход определенных ограничений или правил. Количественные ограничения: ограничение по количеству препарата, которое вы можете получить. Ограничения могут касаться количества лекарства, которое мы оплачиваем по одному рецепту, или количества пополнений запаса препарата. Комплексная оценка: оценка вашей истории болезни, ваших потребностей и предпочтений, а также ваших текущих состояний. Эта процедура используется вами и вашей многопрофильной группой для разработки вашего индивидуального плана обслуживания (Person-Centered Service Plan, PSCP). Термин относится как к первичной комплексной оценке, которую вы пройдете, впервые став участником плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, так и к последующим повторным комплексным оценкам, которые вы будете проходить как минимум раз в шесть месяцев или чаще, если это потребуется в связи с изменениями в ваших потребностях. Первичную и последующие комплексные оценки выполняет зарегистрированная медсестра у вас на дому, что может включать больницу, учреждение квалифицированного ухода или другое место, где вы проживаете на момент проведения оценки. Координатор медицинского обслуживания: главное лицо, которое работает с вами, планом FIDA Plan, вашими поставщиками медицинских услуг и вашей многопрофильной группой (Interdisciplinary Team, IDT), чтобы гарантировать вам получение необходимого лечения. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 3 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 12: Определения важных терминов Лечение в учреждении квалифицированного ухода (Skilled nursing facility, SNF): услуги квалифицированного ухода и реабилитации, предоставляемые на непрерывной ежедневной основе в учреждении квалифицированного ухода. Примеры лечения в учреждении квалифицированного ухода: физиотерапия или внутривенные инъекции, которые может выполнять зарегистрированная медсестра или врач. Медицинское обслуживание под самостоятельным управлением: программа, которая предоставляет вам возможности выбора и управления лицами, которые за вами ухаживают. Вы (или назначенное вами лицо) обязаны подбирать, нанимать, обучать, контролировать и прекращать отношения с ухаживающими лицами. Более подробная информация изложена в главах 3 и 4. Многопрофильная группа (Interdisciplinary Team, IDT): в состав вашей многопрофильной группы должен входить ваш основной лечащий врач (Primary Care Provider, PCP), координатор медицинского обслуживания и прочие медработники, которые должны помогать вам получать необходимое медицинское обслуживание. Ваша многопрофильная группа также должна помогать вам в разработке индивидуального плана обслуживания (PSCP) и принимать решения по страховке. Независимое разбирательство: предоставляемая вам возможность озвучить вашу проблему в суде штата Нью-Йорк и показать, что принятое нами решение в отношении ваших прав на льготы по программе Medicare или FIDA было неверным. Необходимый по медицинским показаниям: услуги и изделия медицинского назначения, необходимые для профилактики, диагностики, корректирования или лечения болезненных состояний, которые являются причиной страданий, ставят под угрозу вашу жизнь, приводят к болезни или немощи, препятствуют вашей способности к нормальной жизнедеятельности или чреваты значительной потерей трудоспособности.План ArchCare Community Advantage FIDA Plan должен предоставить страховое покрытие, в соответствии с наиболее благоприятными действующими правилами страховки Medicare и Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк (New York State Department of Health, NYSDOH), как изложено в правилах NYSDOH, федеральных правилах и правилах предоставления страхового покрытия. Неотложная медицинская помощь: лечение, которое вы получаете в случае внезапного заболевания, травмы или состояния, которое не является экстренной ситуацией, но требует немедленной медицинской помощи. Вы можете получить неотложную медицинскую помощь у поставщиков медицинских услуг не из нашей сети, если сетевые поставщики недоступны, или вы не можете к ним обратиться. Непатентованный препарат: рецептурный препарат, утвержденный федеральным правительством для использования вместо патентованного лекарства.Непатентованный препарат содержит те же действующие ингредиенты, что и патентованный аналог. Обычно такие препараты дешевле и не отличаются по эффективности от патентованных лекарств. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 4 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 12: Определения важных терминов Непрерывные льготы: См. «Ожидание выплаты материальной помощи». Несетевой поставщик медицинских услугилинесетевое медицинское учреждение: поставщик медицинских услуг или медицинское учреждение, которые не являются партнерами, не принадлежат и не находятся под управлением плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, а также не заключали контракт на предоставление покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения участникам плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. В главе 3 представлена более подробная информация о несетевых поставщиках медицинских услуг или медицинских учреждениях. Ожидание выплаты материальной помощи: вы можете продолжать получать услуги или изделия медицинского назначения, в отношении которых вы подали апелляцию, в период ожидания вынесения решения по апелляции уровня 1, 2 или 3. Такое сохранение страхового покрытия называется «ожидание выплаты материальной помощи» или «сохранение льгот». Предоставление всех прочих услуг и изделий медицинского назначения продолжается на утвержденных уровнях в течение периода рассмотрения вашей апелляции. Организация повышения качества медицинского обслуживания (Quality improvement organization, QIO): Группа врачей и других профессиональных медработников, которые помогают повышать качество медицинского обслуживания участников программы Medicare. Они занимаются проверкой и повышением качества лечения, предоставляемого участникам программы, и получают финансирование от федерального правительства. Информация о том, как можно связаться с QIO в вашем штате, представлена в главе 2. Основной лечащий врач (Primary Care Provider, PCP): ваш основной врач или другой поставщик медицинских услуг, который отвечает за предоставление вам многих услуг и изделий медицинского назначения для профилактики заболеваний и оказания первичной медицинской помощи. Ваш основной лечащий врач должен входить в состав вашей многопрофильной группы. Ваш основной лечащий врач должен участвовать в разработке вашего индивидуального плана обслуживания (PCSP), вынесении решений по страховке в отношении услуг и изделий медицинского назначения, которые запрашиваются вами или для вас, а также в утверждении разрешений на услуги и изделия медицинского назначения, которые будут входить в ваш PCSP. Вашим основным лечащим врачом может являться терапевт, практикующая медсестра или ассистент врача. Более подробная информация приведена в главе 3. Отдел обслуживания участников: отдел плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, в обязанности которого входит предоставление ответов на ваши вопросы о вашем участии в плане, льготах, жалобах и апелляциях. Информация о том, как можно связаться с отделом обслуживания участников, представлена в главе 2. Патентованный препарат: рецептурный препарат, который производит и продает компания, являющаяся его оригинальным разработчиком. Патентованные препараты имеют в составе те же активные компоненты, что и непатентованные аналоги. Непатентованные препараты производят и продают другие фармацевтические компании. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 5 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 12: Определения важных терминов План частичного/долговременного регулируемого медицинского обслуживания (MLTC): программа в рамках плана регулируемого медицинского обслуживания Medicaid, доступная лицам, которые соответствуют установленным критериям участия, в качестве альтернативы программе FIDA в отношении услуг долговременного ухода и помощи (LTSS) Medicaid. ПланFully Integrated Duals Advantage Plan (FIDA): организация регулируемого здравоохранения, заключившая контракт с программами Medicare и Medicaid на предоставление лицам, которые соответствуют установленным критериям, всех услуг, предусмотренных обеими программами, а также новых услуг. В состав плана входят врачи, больницы, аптеки, поставщики услуг долговременного ухода и прочие поставщики услуг. В рамках плана также работают координаторы медицинского обслуживания, которые призваны помогать вам планировать и управлять всеми вашими поставщиками услуг и самими услугами. Они совместными усилиями стараются обеспечить вас необходимым медицинским обслуживанием. Повседневные дела: обыденные действия из повседневной жизни, такие как прием пищи, пользование уборной, одевание, купание, прогулки или чистка зубов. Покрываемые страховкой препараты: Термин, который мы используем для обозначения всех рецептурных и прочих препаратов, покрываемых планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Покрываемые страховкой услуги и изделия медицинского назначения: общий термин, который мы используем для обозначения всего медицинского обслуживания, услуг долговременного ухода и помощи, расходных материалов, рецептурных и отпускаемых без рецепта препаратов, оборудования и прочих услуг, покрываемых планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Покрываемые страховкой услуги и изделия медицинского назначения подробно перечислены в главе 4. Поэтапная терапия: правило предоставления страхового покрытия, которое требует сначала попробовать другой препарат, прежде чем мы оплатим лекарство, которое вы просите. Пояснение содержания льгот (Explanation of Benefits, EOB): сводка по препаратам, которые вы получили в течение определенного месяца. В этом документе также отражены совокупные выплаты, совершенные за вас планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan и программой Medicare с 1-го января. Предварительное разрешение: разрешение, которое требуется получить, прежде чем вам будут предоставлены покрываемые страховкой услуги, изделия медицинского назначения или препараты. На некоторые услуги, изделия медицинского назначения и препараты страховое покрытие распространяется только в том случае, если на них выдаст разрешение план ArchCare Community Advantage FIDA Plan, ваша многопрофильная группа или другой определенный поставщик медицинских услуг. Покрываемые страховкой услуги и изделия медицинского назначения, которые требуют предварительного разрешения, отмечены в таблице «Покрываемые страховкой изделия медицинского назначения и услуги» вглаве 4. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 6 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 12: Определения важных терминов Некоторые препараты покрываются страховкой только при условии получения предварительного разрешения от плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan или вашей многопрофильной группы. Покрываемые страховкой препараты, которые требуют предварительного разрешения, отмечены в Списке покрываемых страховкой препаратов. Прекращение участия в плане: процесс окончания вашего участия в плане ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Прекращение участия может быть добровольным (по вашему личному выбору) или принудительным (не по вашему желанию). Препараты из части D программы Medicare: препараты, на которые может распространяться страховое покрытие по части D программы Medicare. Особым решением Конгресса определенные категории препаратов были исключены из страховки на препараты по части D. Некоторые из этих препаратов могут покрываться программой Medicaid. Препараты из части D.См. «Препараты из части D программы Medicare». Программа Fully Integrated Duals Advantage Program (FIDA): демонстрационная программа, которую совместно реализует штат Нью-Йорк и федеральное правительство для предоставления более качественного медицинского обслуживания лицам, пользующимся одновременно страховками Medicare и Medicaid. В рамках данной демонстрационной программы федеральное правительство и правительство штата проверяют эффективность новых способов повышения качества предоставления вам медицинских услуг по программам Medicare и Medicaid. Программа Medicaid Advantage Plus (MAP): программа в рамках планов регулируемого медицинского обслуживания Medicare и Medicaid, доступная лицам, которые соответствуют установленным критериям участия, в качестве альтернативы программе FIDA.Более подробная информация о выборе MAP представлена в главе 10. Программа долговременного регулируемого медицинского обслуживания (Managed Long-Term Care Program, MLTCP): Программа Managed Long-Term Care Program – это программа в рамках Medicaid, с помощью которой соответствующие критериям участники могут получать услуги долговременного ухода и помощь (LTSS) в лечебных учреждениях или по месту жительства посредством плана регулируемого медицинского обслуживания, заключившего контракт на предоставление этих и прочих услуг Medicaid. Программа информирования, консультирования и помощи в вопросах медицинского страхования (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP): HIICAP – это программа помощи в вопросах медицинского страхования в штате Нью-Йорк. HIICAP предоставляет бесплатные консультации по страховке участникам программы Medicare. Программа HIICAP не связана с какой-либо страховой компанией, планом регулируемого медицинского обслуживания или планом FIDA Plan. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 7 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 12: Определения важных терминов Программа комплексного ухода за пожилыми гражданами (Program of AllInclusive Care for the Elderly, PACE): программа в рамках планов регулируемого медицинского обслуживания Medicare и Medicaid, доступная лицам, которые соответствуют установленным критериям участия, в качестве альтернативы программе FIDA Program. Более подробная информация о выборе PACE представлена в главе 10. Решение по страховке: Решение, принятое вашей многопрофильной группой, планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan или другим уполномоченным поставщиком медицинских услуг в отношении того, будет ли план ArchCare Community Advantage FIDA Plan покрывать предоставляемую вам услугу. Сюда входят решения в отношении покрываемых страховкой услуг, изделий медицинского назначения и препаратов. В главе 9 описано, как подать запрос на решение по страховке. Сетевая аптека: аптека, которая согласилась выдавать препараты по рецепту участникам плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Мы называем их «сетевыми аптеками», поскольку они согласились сотрудничать с планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. В большинстве случаев рецептурные препараты оплачиваются страховкой, только если рецепт был выписан в одной из аптек нашей сети. Сетевой поставщик медицинских услуг: «поставщик медицинских услуг» – это общий термин, которым мы пользуемся для обозначения врачей, медсестер и прочих лиц, которые предоставляют вам услуги и осуществляют медицинский уход. Данный термин также включает больницы, агентства, предоставляющие уход на дому, клиники и прочие учреждения, которые предоставляют вам медицинские услуги, медицинское оборудование, услуги долговременного ухода и помощь. Они имеют лицензию или сертификат на право предоставления медицинских услуг, выданные Medicare или властями штата. Мы называем их «сетевыми поставщиками медицинских услуг», если они соглашаются сотрудничать с планом медицинского страхования и принимать от нас оплату, не требуя дополнительных денег от наших участников. Пока вы являетесь участником плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan, вы должны обращаться к сетевым поставщикам медицинских услуг для получения покрываемых страховкой услуг, изделий медицинского назначения, за исключением особых условий, таких как ситуации, когда необходима экстренная или неотложная медицинская помощь. Сетевые поставщики медицинских услуг также называются «входящие в план поставщики медицинских услуг». Специалист: врач, который предлагает медицинские услуги для лечения определенного заболевания или заболевания определенной части тела. Список покрываемых страховкой препаратов (Список препаратов): список рецептурных препаратов, покрываемых планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan подбирает препараты для включения в этот список с помощью врачей и фармацевтов. В списке препаратов указано, действуют ли какието правила, которые вам необходимо соблюдать для получения препаратов. Иногда список препаратов называется «фармацевтический справочник». ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 8 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 12: Определения важных терминов Справочник участника плана и публичная информация: данный документ, наряду с вашим заявлением об участии и прочими приложениями, дополнениями и документами по дополнительным страховкам, которые вы могли выбрать, в котором даются пояснения к вашей страховке, описаны наши обязанности, а также ваши права и обязанности в качестве участника плана ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Стационарный пациент: термин, используемый, когдавас официально положили в больницу для предоставления квалифицированных медицинских услуг. Если не была проведена официальная госпитализация, вас могут продолжать считать амбулаторным, а не стационарным пациентом, даже если вы остаетесь в больнице на ночь. Территория обслуживания: географическая территория, в рамках которой план принимает участников. В планах, которые устанавливают ограничения в отношении того, услугами каких врачей и больниц вы можете пользоваться, это также территория, на которой вы можете получить услуги в обычном (неэкстренном) порядке. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan может обратиться в программу FIDA Program с просьбой об исключении вас из плана FIDA Plan, если вы переедете за пределы территории обслуживания плана FIDA Plan.Более подробная информация о территории обслуживания плана FIDA Plan изложена в главе 1. Уполномоченный по правам участников плана (омбудсмен): независимая сеть защиты прав потребителей (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) – это организация, которая предоставляет помощь, если у вас возникли проблемы, связанные с планом ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Услуги ICAN являются бесплатными. Информация о том, как можно связаться с ICAN, представлена в главе 2. Управление внутренних административных слушаний: Подразделение Управления штата Нью-Йорк по временной помощи и помощи нетрудоспособным (New York State Office of Temporary and Disability Assistance), которое занимается рассмотрением большинства апелляций уровня 2, как изложено в главе 9. Управление программы Medicaid в штате: управление программы Medicaid в штате Нью-Йорк – это Управление программ медицинского страхования (Office of Health Insurance Programs, OHIP) при Департаменте здравоохранения штата Нью-Йорк (New York State Department of Health, NYSDOH). Уровень препаратов: группа препаратов одного типа (например, патентованные, непатентованные или отпускаемые без рецепта препараты).Каждый препарат, входящий в список покрываемых страховкой препаратов, относится к одному из 3 уровней. Услуги долговременного ухода и помощь (Long-term services and supports, LTSS): услуги долговременного ухода и помощь – это услуги, которые помогают улучшить состояние при длительном заболевании. Большинство этих услуг помогают вам оставаться дома и избежать обращения в учреждение квалифицированного ухода или больницу. Иногда услуги долговременного ухода и помощь называют также долговременным уходом, ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 9 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 12: Определения важных терминов долговременной помощью и обслуживанием или обслуживанием на дому или по месту жительства. Услуги и изделия медицинского назначения, покрываемые программой Medicare: услуги и изделия медицинского назначения, покрываемые в рамках части A и части B программы Medicare. Все планы медицинского страхования в рамках Medicare, в том числе ArchCare Community Advantage FIDA Plan, должны покрывать все услуги и изделия медицинского назначения, покрываемые по части A и B программы Medicare. Участник (участник нашего плана или участники плана): лицо, имеющее страховку Medicare и Medicaid и право на получение покрываемых страховкой услуг и изделий медицинского назначения по программе FIDA Program, оформившее подписку на план ArchCare Community Advantage FIDA Plan, которая была подтверждена центрами обслуживания Medicare и Medicaid (CMS) и властями штата. Учреждение квалифицированного ухода (Skilled nursing facility, SNF): учреждение, предоставляющее услуги ухода, укомплектованное штатом сотрудников и оборудованием для осуществления квалифицированного медицинского ухода и, в большинстве случаев, профессиональных услуг реабилитации и прочих связанных со здоровьем услуг. Учреждение комплексной амбулаторной реабилитации (Comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF): учреждение, которое преимущественным образом предоставляет реабилитационные услуги после перенесенного заболевания, несчастного случая или тяжелой операции. Оно предоставляет различные услуги, включая физиотерапию, услуги социальной или психологической помощи, лечение органов дыхания, трудотерапию, терапию речевых нарушений и услуги оценки домашней обстановки. Хоспис: программа лечения и помощи для неизлечимо больных людей, чтобы помочь им вести более комфортный образ жизни. Команда специалистов и ухаживающих лиц, прошедших специальное обучение, предоставляют комплексный уход за человеком, включая его физические, эмоциональные, социальные и духовные потребности. Пациент, у которого предполагаемая продолжительность жизни составляет шесть месяцев или менее, имеет право выбрать услуги хосписа. План ArchCare Community Advantage FIDA Plan должен предоставить вам список поставщиков услуг хосписа в вашем географическом районе. Центр или учреждение квалифицированного ухода: учреждение, где предоставляется лечение и уход лицам, которые не могут получать такое обслуживание дома, но у которых нет необходимости в госпитализации. Центры обслуживания Medicare и Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS): федеральное агентство, контролирующее деятельность программ Medicare и Medicaid. В главе 2 изложено, как можно связаться с CMS. Часть A.См. «Medicare, часть A». Часть B.См. «Medicare, часть B». ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 10 СПРАВОЧНИК УЧАСТНИКА ПЛАНА ARCHCARE COMMUNITY ADVANTAGE FIDA PLAN Глава 12: Определения важных терминов Часть C.См. «Medicare, часть C». Часть D.См. «Medicare, часть D». Экстренная медицинская помощь: покрываемые страховкой услуги, которые предоставляет поставщик медицинских услуг, умеющий оказывать экстренную медицинскую помощь и услуги, необходимые для лечения экстренных медицинских состояний. План оплачивает услуги экстренной медицинской помощи от поставщиков, не входящих в сеть обслуживания. Экстренная ситуация: экстренная медицинская ситуация – это ситуация, в которой вы или любой благоразумный человек с поверхностными знаниями в области медицины и здоровья может посчитать, что у вас симптомы такого медицинского состояния, которое требует немедленной медицинской помощи, чтобы предотвратить смертельный исход, утрату части тела или ее функции. К медицинским симптомам можно отнести тяжелую травму или сильную боль. ? Если у вас возникли вопросы, позвоните в план ArchCare Community Advantage FIDA Plan по номеру 1-844-471-0620. Звонки принимаются с 8:00 до 20:00 ч. в любой день недели. Телетайп (TTY): 711. Звонок бесплатный. Более подробную информацию можно найти на веб-сайте www.ArchCareCommunityAdvantage.org. 11 СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 12: Определения важных терминов УСЛУГИ И УСТНЫХ Х ПЕРЕВОД ДЧИКОВ С РАЗЛИЧ ЧНЫХ ЯЗЫ ЫКОВ ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 12 на веб-с СПРАВОЧ ЧНИК УЧАСТН НИКА ПЛАНА ARCHCARE A COMMUNITY A ADVANTAGE F FIDA PLAN Глава 12: Определения важных терминов ? Если у вас в возникл ли вопросы ы, позвонитте в план A rchCare Com mmunity Advantage FID DA Plan по номер ру 1-844-471-0620. Зво онки приним маются с 8:0 00 до 20:00 ч. в любой день недел ли. айти Телетайп (TTY): 711 1. Звонок бе есплатный. Более под дробную ин нформацию ю можно на сайте www.A ArchCareCommunityAdv vantage.org.. 13 на веб-с Если у вас есть особые потребности, данный документ может быть предоставлен вам в другом формате. www.ArchCareCommunityAdvantage.org
