Современные методы лечения больных с ОКС

УДК 616.12-008.46
ББК 51.1(2)2
Методические рекомендации для врачей медицинских организаций
Ханты-Мансийского автономного округа-Югры
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
И.А.Урванцева, И.В.Петренко
бюджетное учреждение Ханты – Мансийского автономного округа - Югры
«Окружной кардиологический диспансер
«Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»
г.Сургут
2015 год
Острый коронарный синдром
На протяжении последних десятилетий в структуре заболеваемости и
смертности во всем мире первое место прочно занимают поражения
сердечно-сосудистой системы, и в первую очередь ОИМ.
Ишемическая болезнь сердца в большинстве случаев протекает
с периодами стабильного течения заболевания и обострения. Периоды
стабильного течения характеризуются постепенным увеличением размеров
атеросклеротических бляшек, суживающих просвет коронарных артерий.
Клинически в этот период наблюдается стабильная стенокардия напряжения
или другие формы болевой или безболевой ишемии миокарда, а в части
случаев — медленное прогрессирование сердечной недостаточности
и нарушений сердечного ритма и проводимости.
Периоды обострения ИБС характеризуются быстрым формированием так
называемой “осложненной” атеросклеротической бляшки с нарушением
целостности ее фиброзной оболочки (разрывы, эрозии) и образованием на
месте повреждений пристеночного или окклюзирующего просвет сосуда
тромба. В зависимости от скорости формирования и размеров тромба,
продолжительности его существования в просвете сосуда, степени
ограничения коронарного кровотока, выраженности коллатерального
кровотока и других факторов клинически обострение ИБС проявляется:




нестабильной стенокардией,
развитием ИМ без зубца Q,
развитием ИМ с зубцом Q или
внезапной сердечной смертью.
Для нестабильной стенокардии (НС) характерно формирование
в коронарной артерии пристеночного тромбоцитарного («белого») тромба,
который в большинстве случаев спонтанно или под влиянием лечения
подвергается тромболизису. Если внутрикоронарный тромб более устойчив
к действию компенсаторных механизмов, а период резкого ограничения
кровотока и даже окклюзии коронарной артерии сохраняется более
длительное время (до 1 ч), развивается нетрансмуральный ИМ без зубца Q.
Наконец, если коронарная артерия окклюзируется хорошо фиксированным
прочным тромбом (смешанным или «красным», фибринным), развивается
трансмуральный ИМ с зубцом Q
Таким образом, в основе всех перечисленных выше клинических
проявлений обострения ИБС (НС, ИМ, внезапной смерти) лежит единый
патофизиологический
механизм
острого
нарушения
коронарного
кровообращения, а именно: тромбоз коронарной артерии, развивающийся на
фоне
осложненной
атеросклеротической
бляшки
с надрывами
и изъязвлениями ее фиброзной оболочки, выпадением содержимого
липидного ядра в просвет сосуда и/или повреждением эндотелия. В связи
с этим в последние годы принято объединять различные клинические
проявления обострения ИБС понятием “острый коронарный синдром”.
2
Острый коронарный синдром - это группа клинических признаков
и симптомов ИБС, позволяющих подозревать острый ИМ или НС,
в основе которых лежит единый патофизиологический процесс —
тромбоз различной степени выраженности, формирующийся над
областью разрыва атеросклеротической бляшки или повреждения
(эрозии) эндотелия.
Термин “острый коронарный синдром” был введен в клиническую
практику в конце 90-х годов прошлого века, когда стало ясно, что вопрос о
применении
некоторых
активных
методов
лечения
(например,
тромболитической терапии или первичного чрескожного коронарного
вмешательства (ЧКВ) должен решаться до установления окончательного
диагноза — наличия или отсутствия ИМ. Иными словами, острый
коронарный синдром — это лишь предварительный диагноз, помогающий
выбрать оптимальную тактику ведения больных в первые часы от начала
обострения заболевания, когда точно подтвердить или отвергнуть диагноз
ИМ или НС не представляется возможным.
В зависимости от результатов первоначального клинического
обследования и регистрации ЭКГ в 12 отведениях, больные с острыми
коронарными синдромами могут быть отнесены к одной из двух категорий
пациентов с обострением ИБС:
1. Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST или
“новой”, впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса.
2. Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST.
Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST
Пациенты, относящиеся к первой из этих категорий, имеют
существенно более серьезный прогноз. Стойкая элевация (подъем) сегмента
ST свидетельствует, как известно, о возникновении достаточно
распространенной и
трансмуральной, ишемии миокарда, которая
обусловлена прекращением коронарного кровотока в бассейне одной из
коронарной артерии, как правило, за счет тромба, полностью
окклюзирующего просвет сосуда или при сочетании неокклюзирующего
тромба
и выраженного
длительного
спазма
коронарной
артерии (динамический стеноз).
Внезапное появление на ЭКГ «новой» блокады левой ножки пучка Гиса
на фоне клинической картины явного обострения заболевания также
с определенной степенью вероятности может свидетельствовать о полной
окклюзии коронарной артерии.
Было установлено, что более чем у 2/3 больных острым коронарным
синдромом со стойким подъемом сегмента ST или «новой» ПБЛНПГ
развивается ИМ, причем в подавляющем большинстве случаев —
трансмуральный ИМ с зубцом. Лишь в небольшом проценте случаев исходом
данной формы острого коронарного синдрома является НС. Поэтому
основной целью лечения этих больных, еще до установления точного
диагноза ИМ, является по возможности быстрое и полное восстановление
3
коронарного кровотока с помощью тромболитической
первичного чрескожного коронарного вмешательства.
терапии
или
Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST
К категории острого коронарного синдрома без стойкого подъема
сегмента ST относят пациентов с болями в грудной клетке и/или внезапно
появившимися изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой
ишемии миокарда. У таких больных на ЭКГ, зарегистрированной в покое,
может наблюдаться стойкая или преходящая депрессия сегмента ST и/или
инверсия зубца Т, но отсутствует стойкий подъем RS–T. В некоторых случаях
ЭКГ может оказаться малоизмененной, тогда как в других случаях, наоборот,
диагноз данной категории острого коронарного синдрома может быть
поставлен при наличии безболевых ишемических изменений.
В основе возникновения острой ишемии миокарда у этих больных
лежит формирование неокклюзирующего пристеночного, преимущественно
тромбоцитарного (“белого”) тромба, причем, как правило, в области
расположения осложненной атеросклеротической бляшки. В результате
возникает преимущественно субэндокардиальная (нетрансмуральная)
ишемия сердечной мышцы.
В последующем у большинства больных острым коронарным
синдромом без подъема сегмента ST возможно возникновение либо
нестабильной стенокардии, либо острого ИМ без зубца Q.
НС и ИМБПST - состояния очень близкие и могут отличаться только
выраженностью (тяжестью) симптомов.
Положительный анализ на тропонин (обнаружение повышенных
уровней тропонина при количественном определении) оказывает
существенное влияние на выбор метода (и места) лечения и, соответственно,
должен быть отражен в диагнозе. Поэтому допустимо использование
формулировки «нестабильная стенокардия с повышенным уровнем
тропонина» как равнозначной термину ИМБПST. Эта формулировка
предусмотрена классификацией НС C.W.Hamm и E.Braunwald (НС класса
IIIB, тропонин положительная).
Установлено, что у больных острым коронарным синдромом без
стойкого подъема сегмента ST применение тромболитической терапии
малоэффективно. Лечение таких больных должно быть направлено на
устранение выраженной ишемии миокарда и предотвращение процесса
дальнейшего тромбообразования.
4
Клинические проявления ОКС
АСС/АНА
Европейского общества
кардиологов
Стенокардия покоя продолжительностью Затяжной (более 15 мин) приступ
более 20 минут
ангинозной боли в покое
Стенокардия напряжения, которая не
Больные с впервые возникшей
отмечалась ранее не ниже ІІІ класса
стенокардией (в течение 2830 дней)
Изменение течения имеющейся ранее стенокардии (учащение приступов или
удлинение их продолжительности, или снижение толерантности к нагрузке с
І по III класс)
Возможны и атипичные проявления. Острый коронарный синдром
выявляется:
1. у 22% пациентов с острой кинжальной болью
2. У 13% с болью связанной с дыханием
3. У 7% пациентов с болью, возникшей при пальпации
При анализе клинической картины учитываются не только интенсивность
и локализация болевого синдрома, но и состояние гемодинамики – высота
артериального давления, и особенно его снижение, частота сердечных
сокращений и влажность кожных покровов.
ЭКГ диагностика острого коронарного синдрома
Изменения сегмента ST при ОКС
1. Элевация сегмента ST более или равная 0,1 mV минимально в 2
отведениях — потенциальные кандидаты для срочной реперфузии
2. Динамика сегмента ST более или равная 0,05 mV — особенно на
высоте боли — вероятный признак ишемии
3. Пациенты с депрессией сегмента SТ более 1 мм в двух или более
смежных отведениях рассматриваются как больные с ИМ без подъема
сегмента SТ или НС
У 25% больных без элевации сегмента ST и с повышением уровня КФК
развивается Q-ИМ.
Изменения зубца Т
1. При ишемии миокарда или не Q-ИМ может наблюдаться инверсия
зубца Т
2. Глубокий (0,2 mV) отрицательный зубец Т, как правило, отражает
острую ишемию
Зубец Q
1. Появление зубца Q равного или более 0.04 с может указывать на ИМ
2. Зубец Q в ІІІ отведении может наблюдаться в норме
5
Отсутствие характерных изменений на ЭКГ не может являться поводом
для исключения диагноза ОКС. От 1 до 6% таких пациентов имеют инфаркт
миокарда без подъема сегмента ST и более 4% нестабильную стенокардию.
Маркеры повреждения миокарда
КФК-МВ
Преимущества
 Быстрый, точный
 Можно использовать для диагностики ранних ре ИМ
Недостатки
 Низкая чувствительность при раннем (до 6ч) и позднем (более 36ч)
определении
 Снижение чувствительности при повреждении мышц
Тропонины І и Т
Преимущества
 Имеет диагностическое и прогностическое значение
 Большая чем у КФК-МВ чувствительность и специфичность
 Возможность использования как в ранние так и поздние сроки (до 2-х
недель)
Недостатки
 Низкая чувствительность в сроки до 6 часов и потребность в
повторном измерении при отрицательном результате
 Ограниченная способность для диагностики малых ре ИМ
Примечание
Единственный тест для диагностики ИМ без подъема сегмента ST.
 Определение содержания сердечных тропонинов Ти І дважды, через 612 часов, а также после каждого эпизода интенсивной боли в грудной
клетке.
 Критерий некроза — повышение тропонина по крайней мере в одной
из проб
У больных с повышенным уровнем сердечных тропонинов краткосрочный
и отдаленный прогноз менее благоприятен по сравнению с больными, не
имеющими такого повышения. Риск новых коронарных событий коррелирует
со степенью повышения тропонина. Увеличение риска, связанное с высоким
уровнем тропонинов, не зависит от других факторов риска, включая
изменения ЭКГ. Выявление больных с повышенным содержанием
тропонинов имеет значение для выбора метода лечения.
6
Острая боль в груди
Высокочувствительный
Tn ˂ нормы
Боль ˃ 6ч
Высокочувствительный
Tn ˃ нормы
Боль ˂ 6 ч
Tn без динамики
Болей нет, GRACE ˂ 40
Другой диагноз исключен
Ре-тест через 3 часа
Tn ˃ нормы
Высокий тропонин +
клиника
Выписка/стресс-тест
Tn без динамики
Другой диагноз
Инвазивное лечение
Рис.1 Быстрый протокол диагностики ОКС с использованием
высокочувствительных тропонинов
Рекомендации Европейского общества кардиологов (2013 г.)
7
Таблица 1
Рекомендации по диагностике и стратификации риска
Рекомендации
Класс
У пациентов с подозрением на ОИМ без подъема ST, диагностика и
стратификация краткосрочных рисков ишемии/кровотечения должна
быть основана на сочетании клинической истории, симптомов,
IА
осмотра, ЭКГ (повторного или постоянного мониторинга ST)
определения биомаркеров
Пациенты с ОКС должны быть предпочтительно госпитализированы
IС
в палаты «болей в груди» или палаты кардиореанимации
Рекомендуется использовать установленные оценки риска для
IВ
прогноза ишемии и кровотечения (GRACE, CRUSADE)
ЭКГ в 12 отведениях должна быть зарегистрирована в течение 10
мин после первого медицинского контакта и тут же
интерпретирована квалифицированным врачом. ЭКГ д.б
IВ
зарегистрирована повторено в случае рецидивирования симптомов,
через 6-9 ч, через 24 ч и перед выпиской из больницы
Регистрация дополнительных отведений ЭКГ (V3R, V4R, V7-V9)
рекомендуется, когда изменения в стандартных отведениях
IС
неубедительны
Определение тропонина (сердечного тропонина Т или I). Результат
должен быть доступен в течении 60 минут. Тест следует повторить
через 6-9 часов после первоначальной оценки, если первое
IА
измерение не является убедительным. Рекомендуется повторное
тестирование через 12-24ч., если клиническое состояние до сих пор
подозрительно на ОКС.
Использование трехчасового быстрого протокола (0 и 3 часа).
IВ
Когда возможно измерение высокочувствительных тропонинов.
Эхокардиография, рекомендуется всем пациентам для оценки
региональной и глобальной функции ЛЖ и дифференциальной
IС
диагностики.
Коронарная ангиография показана пациентам, у которых должна
быть определена степень поражения коронарных артерий или
IС
инфаркт зависимая артерия.
Коронарная КТ-ангиография должна рассматриваться как
альтернатива инвазивной ангиографии, чтобы исключить ОКС,
II АВ
когда есть низкая/средняя вероятность ИБС и когда определение
тропонина и ЭКГ не дают результатов.
У больных без рецидивирующих болей, нормальных результатов
ЭКГ, отрицательных тропонин-тестов, а также низким риском,
IA
рекомендуется неинвазивные стресс-тесты для провокации ишемии
перед принятием.
Рекомендации Европейского общества кардиологов (2013 г.)
8
Таблица 2
Госпитальная и 6 месячная летальность в
соответствии со шкалой GRACE
Категория риска
GRACE
(количество балов)
Внутригоспитальная
летальность (%)
Низкий
<109
<1
Средний
109-140
1-3
Высокий
>140
>3
Категория риска
Низкий
GRACE
(количество балов)
<89
6 месячная
летальность (%)
<3
Средний
89-118
3-8
Высокий
>118
>8
Рекомендации Европейского общества кардиологов (2013 г.)
Коронарография
Дает информацию о наличии стенозирующих изменений коронарных
артерий и их тяжести. Пациенты с многососудистым поражением и больные
со стенозом ствола левой коронарной артерии имеют более высокий риск
серьезных осложнений заболевания. Ангиографическая оценка степени и
локализации стеноза, вызвавшего ухудшение, так же как и других стенозов,
является необходимой в случае, если планируется чрескожное коронарное
вмешательство (ЧКВ) или операция шунтирования коронарных артерий.
Наибольший риск связан с наличием дефектов наполнения,
указывающих на внутрикоронарный тромб.
Лечение ОКС с подъемом сегмента ST или свежей блокадой левой ножки
пучка Гиса.
1.
Экстренные мероприятия, направленные на снятие боли (нитраты,
-блокаторы, 4–8 мг морфина внутривенно, добавляя по 2 мг с 5-минутным
интервалом, транквилизаторы).
2.
Аспирин должен быть дан в нагрузочной дозе 150-300 мг и
продолжен постоянный ( пожизненный) прием 75-100 мг в сутки.
3.
Неотложная реперфузионная терапия: ЧКВ или тромболитическая
терапия.
9
1. Клиническая оценка
2. Диагностика/Риск
3. КАГ
Немедлен
но 120
STE
MI




Оценка
характера
боли
Физикальн
ая оценка
Анамнести
ческие
данные
наличия
ИБС
Регистраци
я ЭКГ
Реперфузия
Подтверждение

ОКС
возможен






Нет
ИБС
Реакция на
а/ангинальную
терапию
Тропонины
ЭКГ
ЭХО КГ
Расчет риска по
шкале GRACE
Наличие
дополнительных
критериев
Спиральная КТ,
МРТ, сцинтиграфия
мин.
72
часов
Ранняя
24
часов
Не
показана
или в
плановом
порядке
Рис.2 Алгоритм диагностики и лечения при ОКС
Рекомендации Европейского общества кардиологов (2013 г.)
Эффективность и необходимость тромболитической терапии доказана
еще в 1986г. после проведения двух исследований: GISSI-1 и ISIS-2.
Показаниями к проведению тромболитической терапии, являются: ясная
клиническая картина инфаркта миокарда, показания ЭКГ (элевация ST или
полная блокада левой ножки) и отсутствие противопоказаний.
Рекомендации ЕОК (2013 г.) в качестве абсолютных противопоказаний
перечисляют следующие состояния: расслаивающая аневризма аорты,
геморрагический диатез, известный ранее, кровотечение из желудочнокишечного тракта, имевшее место в течение последнего месяца, повреждение
ЦНС или неоплазма головного мозга, большая травма или хирургия в
полости черепа, имевшие место в течение последних 3 мес, а также
геморрагический инсульт или же инсульт, этиология которого не известна.
Рекомендуется тромболитическую терапию сочетать с приемом
аспирина (150–325 мг) и введением гепарина. Из многочисленных
тромболитиков рекомендуются стрептокиназа, альтеплаза (ТПА), ретеплаза
(рПА) и тенектеплаза.
10
Стрептокиназу рекомендуют вводить в дозе 1,5 млн ед. в растворе за
30–60 мин, альтеплазу (ТПА) рекомендуют вводить сначала болюсом (15 мг),
а затем внутривенно капельно 0,75 мг/кг в течение 30 мин, а затем 0,5 мг/кг в
течение 60 мин. При этом общая доза не должна превышать 100 мг.
Ретеплазу (рПА) рекомендуется вводить двумя болюсами по 10 ед.
каждый. При этом интервал между ними должен составлять 30 мин.
Тенектеплаза (ТНК-ТПА) вводится внутривенно однократно болюсом. При
этом дозировка определяется массой тела больного.
При лечении альтеплазой, ретеплазой и тенектеплазой рекомендуется
обязательное введение гепарина, которое должно продолжаться в течение
24–48 ч под контролем активированного частичного тромбопластинового
времени (АЧТВ). При лечении стрептокиназой польза введения гепарина
обсуждается и его введение оставляется на усмотрение лечащего врача.
Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда эффективна, но
имеет ряд недостатков. Среди них – малая ее эффективность при инфаркте
миокарда с депрессией ST-сегмента, не всегда достаточное восстановление
проходимости артерий, повторные стенозы реперфузированной артерии
(реперфузия отсутствует в 25% случаев, у 45% кровоток не достигает
прежнего уровня).
Реокклюзия наблюдается в 15–20% случаев, реинфаркт той же
локализации – у 5%. Геморрагические осложнения, в том числе
геморрагические инсульты, встречаются не часто, но составляют 0,6–1,39%.
Даже при раннем начале лечения тромболитической терапией
смертность больных с инфарктом миокарда составляет около 10%.
Известный метаанализ E. Boersma иллюстрирует „катастрофическую”
зависимость эффективности ТЛТ от времени развития симптомов ИМ: ТЛТ
наиболее эффективна в первые 3 часа ИМ, при большей давности (3-12
часов) ее эффективность прогрессивно снижается.
Все это привело к тому, что ангиопластика и стентирование стали
активно изучаться в качестве альтернативы фибринолизу. В настоящее время
многочисленные научные исследования и метаанализы исследований
убедительно доказали значительно большую эффективность ЧКВ в снижении
смертности и улучшению госпитального иотдаленного прогноза в сравнении
с тромболитической терапией.
Несмотря на определенные преимущества ЧКВ ее реальное
осуществление лимитируется множеством причин. Отсутствие достаточного
количества ангиологических лабораторий, в которых бы выполнялись эти
процедуры круглосуточно при наличии постоянной деятельности (не менее
200 процедур за год, и исполнителей, имеющих не менее 75 выполненных
процедур) привели к тому, что реальную помощь такого плана получают не
более 40% нуждающихся даже в самых передовых странах мира.
11
Таблица 3
Инвазивная визуализация и реваскуляризация
Рекомендации
Класс
Уровень
Инвазивная стратегия (в течение первых 72 часов)
показана при:
- Наличии хотя бы одного критерия высокого риска.
-Рецидивирование симптомов.
Немедленная КАГ (˂ 2 часов) рекомендуется
пациентам очень высокого риска (рефрактерная
стенокардия,
прогрессирующая
ХСН,
жизнеугрожающие
нарушения
ритма
или
нестабильность гемодинамики).
I
А
I
С
Ранняя инвазивная стратегия (˂ 24 часов) показана
при GRACE риске ˃140 баллов или наличие хотя бы
одного критерия высокого риска.
I
А
Неинвазивное подтверждение ишемии рекомендуется
при низком риске без рецидивирования приступов
стенокардии.
Метод и объем реваскуляризации (ЧКВ/КШ)
выбирается на основании клинической ситуации и
характера поражения коронарных сосудов
I
А
I
С
Поскольку использование стентов с лекарственным
покрытием рутинно не рекомендуется при ОКС,
решение об их установке должно приниматься на
основании клинической ситуации, коронарной
анатомии и риска кровотечения.
I
А
ЧКВ
при
незначительных
поражениях
не
рекомендуется. Рутинная КАГ в группах низкого
риска не рекомендуется.
III
С
Рекомендации Европейского общества кардиологов (2013 г.)
В учреждениях, в которых в соответствии с современными
требованиями возможно инвазивное лечение ОКС, коронарографию следует
выполнять у всех больных высокого риска при первой возможности. Вид
последующего инвазивного вмешательства выбирают на основании
характеристик и протяженности стенозов.
12
При этом лечение тромболитиками или проведение ЧКВ должна
сочетаться с приемом ингибиторов тромбоцитов и антикоагулянтов.
Эффективность приема аспирина в дозе 150–350 мг и гепаринов на
догоспитальном этапе считается доказанной. Относительно типа гепаринов,
которые следует водить больным с данным вариантом ОКС, в настоящее
время больших дискуссий нет. Гепарины с низкой молекулярной массой,
такие как далтепарин, эноксапарин, фраксипарин и др., оказывают
независимое положительное влияние на прогноз больных ОКА с подъемом
интервала ST, снижая и смертность и частоту повторных инфарктов
миокарда.
Об эффективности мероприятий, направленных на восстановление
кровотока в окклюзированной артерии, следует судить только по
положительной динамике показателей интервала ST, но не по показателям
клинической картины, которые могут вводить в заблуждение.
Лечение ОКС без подъема интервала ST
Антиишемическая терапия
1. Непрерывный мониторинг ЭКГ
2. Нитроглицерин сублингвально, спрей или внутривенно
3. Оксигенотерапия для пациентов с цианозом или с респираторными
нарушениями
4. Морфина сульфат в/в при недостаточном эффекте нитратов
5. Бета-блокаторы с введением 1-й дозы в/в, с последующим приемом
внутрь
6. ИАПФ при гипертензии, с систолической дисфункцией левого
желудочка.
Нитраты
1. Нитраты назначают пациентам с болью, сохраняющейся после
сублингвального приема препарата и бета-блокаторов
2. В\в нитроглицерин ввовят со скоростью 10 мкг/мин и увеличивают
каждые 3-5 мин на 10 мкг под контролем АД до 200 мг\мин
3. При купировании болевого синдрома и отсутствии ишемии в течение
12-24 часов переходят на прием внутрь
Бета-блокаторы
1. Начинают с внутривенного введения
2. Дозировки:
o Метопролол 25 мкг/кг/мин, 50-200 мг два приема
o Пропранолол начальная доза 0,5-1,0 мг, 40-80 мг в течение 68 час
o Эсмолол 0,1 мг/кг/мин повышая каждые 10-15 мин на
0,05 мг/кг/мин
3. При внутривенном приеме бета-блокаторов контролируют ЧСС (5060 в мин), АД, ЭКГ, аускультация легких на предмет бронхоспазма
13
Антагонисты кальция
1. Короткодействующие дигидроперидины нельзя применять у пациентов
с ОКС, т.к. контролируемые исследования доказали увеличение
неблагоприятных исходов при их применении
2. Верапамил или дилтиазем не назначают больным с отеком легких или
дисфункцией левого желудочка (эффективность и безопасность у
больных ОКС никогда не оценивалась в плоцебоконтролируемых
исследованиях)
3. Амлодипин и фелодипин допускается назначать пациентам с
левожелудочковой дисфункцией
Антитромбоцитарные препараты (Класс І)
 Аспирин назначают немедленно при подозрении на ОКС
Клопидогрель должен использоваться у пациентов, которые не могут
принимать аспирин (побочные эффекты) .
 Пациентам, которым не планируется хирургическое вмешательство,
сочетают аспирин с клопидогрелем в течение месяца (минимум) и до 9
месяцев
 Пациентам, которым планируется чрезкожная ангиопластика (ЧКВ)
назначают клопидогрель (от 1 до 9 месяцев)
 Антитромбоцитарная терапия (аспирин-клопидогрель) должна быть
дополнена низкомолекулярным гепарином или в/в введением НФГ до
проведения ЧКВ
Антитромбоцитарная терапия
Аспирин
 начальная доза: 100-325 мг
 не раздражающая ЖКТ: 75-160 мг
Клопидогрель (Плавикс)
 начальная доза: 300 мг
 поддерживающая доза: 75 мг/сутки
Тикагрелор (Брилинта) – 80 мг 2 раза в сутки
Антикоагулянтная терапия
Особенности фармакокинетики нефракционированного гепарина
 Две фазы выведения:
a. быстрая — связывание препарата с рецепторами клеток
(непредсказуемость рецепторного захвата),
b. медленная — через почки (зависимость от функционального
состояния почек)
 Невозможность прогнозирования терапевтического
(антитромботического) и побочного (геморрагического) эффектов
14
Сложности при использовании нефракционированного гепарина
 Внутривеннокапельное введение
 Необходимость контроля АЧТВ
 Наличие побочных эффектов (геморрагии, тромбоцитопения,
аллергические реакции)
Преимущества НМГ перед НФГ
 Низкая способность связываться с плазменными белками
(прогнозируемость дозы)
 Менее выраженное ингибирующее влияние на тромбоцитарный фактор
4 и уровень тромбоцитов в крови (не вызывает тромбоцитопению)
 Отсутствие необходимости в проведении мониторирования
коагуляционных тестов
 Возможность подкожного введения, дозировка по массе тела больного
При невозможности обеспечения адекватного контроля АЧТВ при
внутривенно-капельном введении НФГ, а также у больных высокого риска
должны назначаться Низкомолекулярные гепарины.
Гепарин (НФГ)
 болюс 60-70 ЕД/кг (максимум 5000 ЕД)
 последующая инфузия 12-15 ЕД/кг/час (максимум 1000 ЕД/час)
 под контролем АЧТВ каждые 6 часов (величина АЧТВ должна быть в
1,5 – 2 раза выше первоначальной)
 инфузия 0,1 мкг/кг/час от 48 до 96 часов
Низкомолекулярные гепарины (НМГ)
Эноксапарин (Клексан) 1 мг/кг подкожно каждые 12 часов; первая доза
— 30 мг может быть введена болюсом.
При невозможности выполнить реваскуляризацию, больных
рекомендуется лечить гепарином (НМГ) до второй недели заболевания (в
сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином и
клопидогрелем).
После
стабилизации
состояния
(или
достижения
«транспортабельности») больных следует рассмотреть вопрос об инвазивном
лечении в другом лечебном учреждении, располагающем соответствующими
возможностями.
Больные с низким риском смерти или развития ИМ в ближайшее время
К
этой
категории
относятся
больные
со
следующими
характеристиками:
а) без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;
б) без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров
некроза миокарда при первичном и повторном (через 6-12 часов)
определениях;
15
в) без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии
зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.
Этим больным показан прием внутрь аспирина, бета-блокаторов, при
необходимости нитратов или антагонистов кальция. После периода
наблюдения (до 12 часов после поступления), во время которого выясняется,
что риск осложнений низкий (отсутствуют изменения на ЭКГ и не повышен
уровень тропонина при повторном анализе крови), введение НФГ или НМГ
может быть прекращено.
Стресс-тесты. У больных низкого риска на 3-7 сутки после приступа,
явившегося основанием для госпитализации, при условии отсутствия
повторных эпизодов ишемии миокарда в покое рекомендуется выполнение
стресс теста (с физической нагрузкой или фармакологического). Цель
проведения теста – подтверждение диагноза ИБС и оценка риска развития
неблагоприятных событий.
Больным со значительной ишемией во время теста, особенно при
низкой толерантности к нагрузке на велоэргометре или тредмилле, следует
выполнить коронарографию и, в зависимости от ее результатов, - процедуру
реваскуляризации миокарда (ЧКВ или КШ, возможно в другом учреждении).
Ведение больных после стабилизации состояния
После перенесенного ОКС следует продолжать применение бетаблокаторов, так как они улучшают прогноз.
Должна продолжаться антитромбоцитарная терапия, включающая в
себя аспирин, и, при наличии возможности, - клопидогрель (75 мг/сут).
Клопидогрель целесообразно применять на протяжении 9-12 месяцев,
аспирин - неопределенно долго.
Без промедления нужно осуществлять гиполипидемическое лечение
ингибиторами ГМГ-КoA редуктазы (статинами), которые при длительном
применении существенно снижают смертность и частоту осложнений. Прием
статинов следует начинать в период госпитализации, используя в качестве
ориентира для выбора дозы уровни липидов в пробах крови, забранных при
поступлении. Убедительные данные о безопасности применения с первых
дней ОКСБПST имеются в отношении аторвастатина и розувастатина. В
качестве целевых при проведении лечения рекомендованы уровни общего
холестерина (ОХС) менее 4 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой
плотности (ХС ЛНП) - менее 1,8 ммоль/л.
Важную роль во вторичной профилактике ОКС могут играть
ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ). Данные
испытаний, в которых применялись рамиприл и периндоприл в высоких
дозах, показывают, что при относительно длительном применении эти
средства могут уменьшать риск возникновения «основных коронарных
событий» (сердечно-сосудистая смерть, ИМ миокарда, остановка сердца) и у
больных ИБС без признаков недостаточности кровообращения.
Так как атеросклероз и его осложнения обусловлены многими
факторами, то для уменьшения частоты сердечно-сосудистых осложнений
16
особое внимание следует уделять воздействию на все модифицируемые
факторы риска.
Таблица 4
Рекомендуемое лечение при выписке
Аспирин
Клопидогрел или
тикагрелор
В-блокаторы
Ингибиторы АПФ/БРА
Антагонисты
альдостерона/эплеренон
Статины
Стиль жизни
Неопределенно долго
В течение 12 месяцев (при отсутствии высокого
риска кровотечения).
Если снижена функция ЛЖ.
При сниженной функции ЛЖ.
Рассмотреть пациентов, у которых функция ЛЖ
сохранена.
Если нарушена функция ЛЖ (ФВ ≤35%) и или у
пациента СД или ХСН без значительной почечной
дисфункции.
Титровать до достижения уровня ХС-ЛПНП 1,8
ммоль/л.
Коррекция риск-факторов, кардиальная
реабилитация, вторичная профилактика.
Рекомендации Европейского общества кардиологов (2013 г.)
17
Авторы:
 Урванцева Ирина Александровна – кандидат медицинских наук,
главный врач БУ «Окружной кардиологический диспансер «Центр
диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», заведующая кафедрой
кардиологии медицинского института БУ ВО ХМАО-Югры
«Сургутский государственный университет»
 Петренко Игорь Валерьевич – кандидат медицинских наук,
заведующий кардиологическим отделением №2 БУ «Окружной
кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечнососудистой хирургии»
18