Полный текст автореферата - Южно
реклама
На правах рукописи СТУДНЕВА Наталья Александровна КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология 14.01.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск – 2010 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте иммунологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Игнатова Галина Львовна доктор медицинских наук, профессор Телешева Лариса Федоровна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Жаков Ярослав Игоревич доктор медицинских наук, профессор Брюхина Елена Владимировна Ведущая организация: Государственное учреждение «Институт экологии и генетики микроорганизмов Уральского отделения Российской академии наук» г. Пермь. Защита состоится «____» мая 2010г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 457092, Челябинск, ул. Воровского,64. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Автореферат разослан « _____» _____________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Тишевская Н.В. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Беременность вызывает изменения во всех органах и системах женского организма, что приводит к сохранению плода и последующим родам через естественные родовые пути и является «иммунологическим феноменом», при котором иммунные реакции матери претерпевают серьезные изменения и обеспечивают не только фетопротекцию, но и фетостимуляцию, а также уровень иммунореактивности организма самой матери, достаточной для ее эффективной защиты (Некрасова И.В., 2010; Mowbray J.F. et al., 1995; Das C. et al., 2001). По мнению ряда авторов, большинство изменений вентиляции легких во время беременности вызваны гормональными сдвигами (Архипов В.В. и др., 2002; Федосеев Г.Б. и др., 2006). Доказано, что эстрогены обладают бронхоконстрикторным эффектом, а прогестерон – бронходилятирующим (Шехтман М.М. и др., 2002; Schirakawa T., 2002). Следует отметить, что бронхиальная астма (БА) относится к заболеваниям, характер которых меняется во время беременности, и, несмотря на большое количество работ, посвященных изучению бронхиальной астмы, нет четких представлений о процессах в организме беременной женщины, определяющих исход заболевания и беременности. Известно, что плохо контролируемая БА может оказать нежелательное влияние на плод, приводя к повышению перинатальной смертности, увеличению риска преждевременных родов и низкому весу ребенка при рождении и другим осложнениям со стороны матери и плода, и чем тяжелее протекает БА, тем выше риск развития осложнений не только у матери, но и у плода (Распопина Н.А., 2004; Белевский А.С. и др., 2008; Schatz M., 2006). В связи с тем, что в клинической практике довольно сложно предсказать, какую именно женщину ожидает ухудшение течения БА во время беременности, особый интерес вызывает прогноз течения заболевания на фоне гестации, профилактика осложнений со стороны матери и плода, вызванных неконтролируемым течением заболевания, и возможные пути коррекции, что послужило основанием для проведения настоящего исследования. Цель исследования: выявить клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы у женщин в период беременности в зависимости от уровней прогестерона, свободного эстриола и альфафетопротеина. Основные задачи исследования: 1. Определить клинические особенности течения бронхиальной астмы у женщин в первом, втором и третьем триместрах беременности при измененных уровнях прогестерона, свободного эстриола и АФП. 2. Изучить иммунологические показатели периферической крови у женщин с контролируемым и неконтролируемым течением бронхиальной астмы в первом, втором и третьем триместрах беременности. 3. Оценить иммунологические показатели периферической крови у женщин с бронхиальной астмой в первом, втором и третьем триместрах беременности в зависимости от уровней прогестерона, свободного эстриола и альфафетопротеина. 3 Научная новизна. Впервые проведено комплексное обследование беременных женщин с бронхиальной астмой в первом, втором и третьем триместрах беременности. Установлено, что бронхиальная астма в 35 случаях из 86 имеет неконтролируемое течение (40%). Впервые установлено, что неконтролируемое течение бронхиальной астмы в первом триместре беременности сопровождается снижением уровня прогестерона и повышением уровня свободного эстриола в сыворотке крови, во втором триместре снижением уровня прогестерона и альфафетопротеина, повышением уровня свободного эстриола, в третьем - снижением уровня прогестерона и повышением уровня свободного эстриола. У беременных плодом женского пола бронхиальная астма в 76% случаев имеет неконтролируемое течение. Впервые дана оценка иммунологических показателей периферической крови у женщин с бронхиальной астмой в первом, втором и третьем триместрах беременности. Впервые установлено влияние измененных уровней прогестерона, свободного эстриола и альфафетопротеина на иммунологические показатели периферической крови женщин с бронхиальной астмой в первом, втором и третьем триместрах беременности. Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость работы заключается в расширении представления о влиянии меняющегося гормонального фона на клиническое течение бронхиальной астмы и иммунологические показатели периферической крови беременных женщин. В практическом плане значимость работы состоит в выявлении вероятных факторов неконтролируемого течения БА в первом, втором и третьем триместрах беременности, что имеет большое значение для прогнозирования и разработки мероприятий по коррекции лечения бронхиальной астмы и пролонгированию беременности. Положения, выносимые на защиту 1. Бронхиальная астма у беременных в 40% случаев имеет неконтролируемое течение и характеризуется клиническими проявлениями обострения течения заболевания, подтвержденными данными спирометрии. 2. Неконтролируемое течение бронхиальной астмы у беременных в первом триместре сопровождается снижением уровня прогестерона и повышением уровня свободного эстриола сыворотки крови, во втором триместре снижением уровня прогестерона и альфафетопротеина, повышением уровня свободного эстриола, в третьем - снижением уровня прогестерона и повышением уровня свободного эстриола. У беременных плодом женского пола бронхиальная астма в 76% случаев имеет неконтролируемое течение. 3. Бронхиальная астма у женщин в первом, втором и третьем триместрах беременности сопровождается изменением иммунологических показателей периферической крови, более выраженным при неконтролируемом течении. 4. При снижении уровней прогестерона, альфафетопротеина и повышении уровня свободного эстриола отмечается изменение иммунологических показателей периферической крови беременных с бронхиальной астмой в первом, втором и третьем триместрах. 4 Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделения аллергологии и иммунологии Клиники и НИИ иммунологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, учебный процесс кафедры терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава. Апробация диссертации. Результаты исследований доложены и обсуждены на городской конференции по избранным вопросам пульмонологии (г.Челябинск, 2008г.), городской конференции, посвященной актуальным вопросам аллергологии и пульмонологии (г.Челябинск, 2010г.). Апробация работы состоялась на расширенном заседании НИИ иммунологии, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии и кафедры иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава. Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 6 научных работах, из них 2 – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, материалы и методы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 147 источника, из них 78 отечественных и 69 иностранных. Иллюстрации представлены 46 таблицами, 9 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных групп, материалы и методы исследования В соответствии с целями и задачами данной работы в исследование было включено 86 случаев наблюдений беременных женщин в возрасте 19-34 года, страдающих легкой персистирующей БА с контролируемым и неконтролируемым течением астмы в первом, втором и третьем триместрах беременности, длительностью заболевания 10,3 ± 0,3 лет. Критерии включения беременных в группу исследования: легкое персистирующее течение БА у беременной, выставленной аллергологом или пульмонологом и подтвержденной результатами дополнительного обследования (ФВД с бронхомоторными тестами, аллергообследование, пикфлуометрия). Критерии исключения беременных с БА из исследуемой группы: наличие сопутствующего заболевания сердечно – сосудистой, эндокринной, нервной систем, клинические проявления вторичной иммунной недостаточности, в том числе диагностированные генитальные инфекции, женщины, досрочное прерывание беременности, многоплодная беременность, беременность после процедуры ЭКО. Со стороны плода критериями исключения послужили хромосомные аномалии и нарушения в формировании нервной трубки (диагностированные акушером-гинекологом при проведении первого ультразвукового скрининга в 12 нед. беременности), наличие признаков внутриутробного инфицирования. Обследование и наблюдение беременных с БА, проводилось на базе отделения аллергологии и иммунологии Клиники 5 ЧелГМА, НИИ иммунологии ЧелГМА, в период с 2006г. по 2009г. Контрольную группу составили беременные с нормальным течением беременности (без акушерских и перинатальных осложнений), закончившейся своевременными и неосложненными родами, с рождением практически здоровых детей, без признаков внутриутробного инфицирования, с оценкой 8 – 9 баллов по шкале Апгар. Контрольная группа сформирована аллергологомиммунологом методом случайной выборки при осмотре беременных в женской консультации ГКБ№6 и женской консультации Клиники ЧелГМА в течение 4 лет (2006 – 2009г.г.). На всем протяжении гестационного периода проводилось динамическое клиническое наблюдение беременных с БА аллергологом-иммунологом совместно с акушером-гинекологом, с явкой к врачу-аллергологу 1 раз в 3 месяца и дополнительно - при клиническом ухудшении состояния. На приеме у аллерголога проводилось изучение клинической картины в данный период беременности, общий осмотр, изучение диспансерной книжки беременных, где учитывались результаты обследования и коррекция лечения акушеромгинекологом. Всем обследуемым беременным назначалось ФВД с 4 дозами сальбутамола, иммунологическое и эндокринологическое обследование в определенные данной работой периоды беременности. Всем беременным с БА проводились исследование функции внешнего дыхания на спирографе Диамант (Россия), определение содержания свободного эстриола, прогестерона и альфафетопротеина в сыворотке крови - методом ИФА на автоматическом ИФА-анализаторе Personal Lab в определенные данной работой периоды гестации. Иммунологические показатели периферической крови оценивались по иммунограмме второго уровня. Ультразвуковая диагностика плода осуществлялась акушером-гинекологом, согласно стандартам ведения беременных женщин. Обработка и анализ данных проводились с использованием рекомендуемых статистических методик (Гланц С., 1999; Платонов А.Е., 2000) с помощью прикладных статистических пакетов Statistica 5.5, SPSS 10.5.5. При обработке результатов исследования для непрерывных величин произведен расчет выборочной средней, выборочной дисперсии и ошибки выборочной средней. Для дихотомических и категорийных данных приведены абсолютные числа больных, выборочная оценка долей в процентах, ошибка оценки долей. Проверка гипотезы о равенстве средних для 3-х групп производилась с использованием однофакторного дисперсионного анализа, при обнаружении различий, группы сравнивались попарно с использование критерия Стьюдента с поправкой Ньюмена-Кейлса. Для сравнения дихотомических показателей использован критерий 2, при небольшом числе наблюдений использован критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при p ≤ 0,05. 6 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При изучении клинической картины заболевания нами было выявлено, что в 51 из 86 случаев (60%) течение БА оставалось контролируемым, а в 35 случаев (40%) - зафиксировано ухудшение течения заболевания, что потребовало коррекции базисной терапии БА, назначения гормональной терапии (совместно с акушером-гинекологом), направленной на сохранение беременности и улучшение течения заболевания. Анализируя течение астмы относительно периода гестации, было обнаружено, что в первом триместре беременности неконтролируемое течение БА регистрировалось в 30% (10 случаев). Все женщины этой группы отмечали появление заложенности в груди, приступообразного сухого кашля, часто сопровождающегося свистами и хрипами в груди, учащением приступов удушья 2-3 раз в сутки, что требовало ежедневного применения бронхолитиков короткого действия. Проведение спирометрии выявило снижение FEV1 до 65,5%, прирост FEV1 при проведении бронхомоторного теста составил в среднем 21,3%. Во втором триместре беременности неконтролируемое течение заболевания регистрировалось в 45% (17 случаев), сопровождалось усилением приступообразного сухого кашля, учащением приступов удушья до 2 - 3 раз в сутки, появлением ночных приступов удушья, что требовало ежедневного применения бронхолитиков короткого действия. Спирометрическое исследование выявило снижение FEV1 до 65%, прирост FEV1 составил 30,3%. В третьем триместре неконтролируемое течение заболевания регистрировалось в 42% (11 случаев). В клинической картине преобладали заложенность в груди и одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке, сопровождающаяся свистами и хрипами в груди, усиление приступообразного сухого кашля, приступы удушья до 2 - 3 раз в сутки, что требовало применения бронхолитиков короткого действия. Спирометрическое исследование выявило снижение FEV1 до 70,3 %, прирост FEV1 был в среднем 28,6%. Таким образом, течение БА у беременных не отличается по частоте и тяжести клинических проявлений в первом, втором и третьем триместрах. С целью выявления вероятного вклада меняющегося гормонального фона, в клиническую картину астмы на протяжении гестационного процесса, всем беременным с контролируемым и неконтролируемым течением заболевания проводилось исследование уровней прогестерона, свободного эстриола и АФП в определенные данной работой сроки. Было обнаружено, что у беременных с неконтролируемым течением БА в первом триместре уровень прогестерона снижался в 50%, а уровень свободного эстриола превышал норму в 100% случаев (рис.1). 7 ** 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ** * * Контролируемое течение БА Неконтролируемое течение БА Сниженный уровень прогестерона Повышенный уровень свободного эстриола Рис. 1. Уровни прогестерона, свободного эстриола у женщин с БА в первом триместре беременности Во втором триместре у беременных с неконтролируемым течением БА уровень прогестерона сыворотки крови снижался в 82% случаев, уровень свободного эстриола превышал норму в 71% случаев, а уровень АФП в 100% случаев был снижен (рис. 2). *** 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% * *** * ** ** Контролируемое течение БА Неконтролируемое течение БА Сниженный уровень прогестерона Повышенный уровень свободного эстриола Сниженный уровень АФП Рис. 2. Уровни прогестерона, свободного эстриола и АФП у женщин с БА во втором триместре беременности В третьем триместре беременности у женщин с неконтролируемым течением заболевания уровень прогестерона снижался в 55% случаев, а уровень свободного эстриола превышал норму в 55% случаев (рис. 3). 8 * 60% ** 50% 40% 30% 20% 10% * ** 0% Контролируемое течение БА Неконтролируемое течение БА Сниженный уровень прогестерона Повышенный уровень свободного эстриола Рис. 3. Уровни прогестерона, свободного эстриола у женщин с БА в третьем триместре беременности При исследовании частоты встречаемости неконтролируемого течения БА у женщин, имеющих измененный уровень гормонов во время беременности нами было обнаружено, что неконтролируемое течение БА характеризуется низким уровнем прогестерона в 79,3% случаев (в 4,5 раза чаще по сравнению с беременными, у которых уровень прогестерона оставался в пределах нормы), повышенным уровнем свободного эстриола в 83,3% случаев (в 3,7 раз чаще по сравнению с беременными, уровень свободного эстриола которых оставался в пределах нормы) (табл.1). Таблица 1. Частота встречаемости неконтролируемого течения БА у беременных, имеющих измененные уровни гормонов Факторы Период Беременные, Беременные, неконтролир беременнос имеющие не имеющие уемого ти фактор фактор течения БА неконтролируем неконтролиру ого течения БА емого течения БА Низкий 1 триместр 75% ± 21,6% 21,4 ± 10,9% уровень 2 триместр 73,7 ± 10,1% 16,7% ± 8,7% прогестерона 3 триместр 100% 20% ± 8,9% Все 79,3 ± 7,5% 18,5 ± 5,3% беременные Высокий 1 триместр 75 ± 15,3% 0% уровень свободного 2 триместр 80,0 ± 12,6% 33,3 ± 9,1% эстриола 3 триместр 100% 14,8 ± 6,8% Все беременные 83,3 ± 7,6% 22,0 ± 5,4% Относительный риск (95% доверительный интервал для относительного риска) 3,5 (1,1… 11,7) 4,4 (1,5…12,8) р < 0,05 < 0,001 5 (2,08…12,01) 4,3(2,2…7,7) < 0,0001 < 0,0001 Не может быть рассчитан (∞) 2,4 (1,3…4,4) 6,7 (2,7… 16,7) < 0,001 3,7 (2,3…6,3) < 0,0001 < 0,05 < 0,005 9 Дополнительно во втором триместре беременности (16 – 18 нед.) появилась возможность определения уровня АФП. Было обнаружено, что у 100% пациенток со сниженным уровнем АФП, течение БА было неконтролируемым, у беременных с уровнем АФП в пределах нормы и выше – ухудшение состояния наблюдалось в 2,5 раза реже (p < 0,05). Таким образом, проанализировав течение БА при различных уровнях гормонов и белков беременности, было установлено, что неконтролируемое течение бронхиальной астмы на всем протяжении гестации сопровождается снижением уровня прогестерона и повышением свободного эстриола в сыворотке крови. Во втором триместре беременности снижение уровня альфафетопротеина в 100% случаев сопровождается неконтролируемым течением астмы. В некоторых литературных источниках описаны результаты слепого проспективного исследования 34 беременных, которое показало, что БА протекала тяжелее при беременности плодом женского пола, чем при беременности мальчиком (Шмагель К.В. и др., 2003; Приходько О.Б. и др., 2005). В проведенном нами исследовании было показано, что женщины, беременные плодом женского пола, в 76% случаев имели обострение течения БА в период гестации в отличие от беременных плодом мужского пола, на долю которых приходится лишь 20% неконтролируемого течения заболевания (рис.4). 20% 24% 76% 80% Контролируемое течение БА А Неконтролируемое течение БА Контролируемое течение БА Неконтролируемое течение БА Б Рис. 4. Течение БА у женщин, беременных плодом мужского (А) и женского (Б) пола Проанализировав частоту обострений течения БА в гестационном периоде у женщин при беременности плодом мужского и женского пола, нами было сделано предположение, что беременность плодом женского пола может являтся одним из факторов неконтролируемого течения БА в период гестации. Частота встречаемости неконтролируемого течения БА у женщин, беременных плодом женского пола, в 3,7 раза выше по сравнению с беременными плодом мужского пола (табл. № 2) 10 Таблица 2. Частота встречаемости неконтролируемого течения БА у беременных плодом мужского или женского пола Частота встречаемости неконтролируемого течения БА у беременных плодом мужского пола 20,4% ± 5,5% Частота встречаемости неконтролируемого течения БА у беременных плодом женского пола 75,9 ± 7,9% Относительный риск (95% доверительный интервал для относительного риска) 3,7 (2,1… 6,6) р < 0,0001 Многие исследователи связывают такое влияние пола будущего ребенка на течение БА с выработкой плодом мужского пола прогестерона, уже начиная с 12 нед. беременности (Архипов В.В. и др., 2002; Шмагель К.В., и др., 2003). Во втором и третьем триместре беременности, когда имеется возможность установить пол будущего ребенка при помощи ультразвукового исследования, нами было обнаружено, что беременные плодом женского пола в 3 раза чаще имели повышенный уровень свободного эстриола и в 2,5 раза чаще сниженный уровень прогестерона по сравнению с беременными плодом мужского пола (табл. 3 и табл. 4). Таблица 3. Частота встречаемости повышенного уровня свободного эстриола у беременных плодом женского и мужского пола Второй триместр Третий триместр Всего Беременные плодом женского пола 33,3 ± 12,2% 40 ± 15,5% 36 ± 9,6% Беременные плодом мужского пола 16,7 ± 8,8% 7,7 ± 7,4% 12,9 ± 6,0% p > 0,05 > 0,05 < 0,05 Таблица 4. Частота встречаемости сниженного уровня прогестерона у беременных плодом женского и мужского пола Второй триместр Третий триместр Всего Беременные плодом женского пола 73,3 ± 11,4% 40 ± 15,5% 60 ± 9,8% Беременные плодом мужского пола 33,3 ± 11,1% 15,4 ± 10% 25,8 ± 7,9% p < 0,05 > 0,05 < 0,01 На основании полученных нами результатов исследования можно предположить, что влияние пола будущего ребенка на течение БА реализуется через изменения в системе свободный эстриол – прогестерон. По определению GINA и ведущих ученых нашей страны, БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы (Шехтман М.М.,1999; Черняк Б.А., 2007; GINA, 2009). Учитывая, что в основе заболевания лежит воспалительная реакция, нами было решено изучить иммунологические показатели периферической крови беременных с контролируемым и неконтролируемым течением БА в разные периоды гестации. Было обнаружено, что иммунологические показатели беременных с контролируемым течением БА в первом триместре беременности достоверно не отличались от аналогичных показателей контрольной группы. 11 Неконтролируемое течение БА сопровождалось увеличением уровня HLA-DR клеток – по сравнению с контрольной группой и показателями крови беременных с контролируемым течением заболевания и повышением количества ЦИК – относительно группы контроля (табл.5). Табл.5. Иммунологические показатели периферической крови женщин с БА в первом триместре беременности Показатель, единицы измерения CD3, % CD4,% CD8,% CD4/8 CD16,% CD25,% CD56,% CD95,% HLA-DR, % ЦИК, ед. усл. Больные бронхиальной астмой Контролируемое течение БА, n = 20 Неконтролируемое течение БА, n = 10 Контрольная группа, n = 10 р p1 – 2 > 0,05 44,09 ± 4,58 36,83 ± 4,32 42,3 ± 12,80 27,00 ± 5,05 28,36 ± 2,57 24,7 ± 4,40 25,00 ± 4,14 21,36 ± 2,20 17,7 ± 3,80 1,05 ± 0,04 1,33 ± 0,12 1,43 ± 0,10 17,36 ± 1,56 12,16 ± 1,60 9,3 ± 1,80 10,20 ± 2,24 13,66 ± 1,40 10,7 ± 1,70 15,27 ± 1,97 12,83 ± 1,37 15,3 ± 1,80 16,00 ± 1,69 17,72 ± 2,84 12,0 ± 5,00 14,72 ± 2,17 17,00 ± 2,25 13,7 ± 1,20 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 < 0,05 p2 -3 < 0,05 p1 – 2 > 0,05 p2 -3 = 0,05 59,46 ± 6,86 111,00 ± 16,59 62,0 ± 5,10 Примечание к таблицам №5 – 7: p1–2 – статистическая достоверность различий между группами беременных с контролируемым и неконтролируемым течением БА p2-3 - статистическая достоверность различий между группой беременных с неконтролируемым течением БА и контрольной группой p1–3 - статистическая достоверность различий между группой беременных с контролируемым течением БА и контрольной группой. Во втором триместре беременности контролируемое течение БА сопровождалась уменьшением абсолютного количества моноцитов периферической крови, повышением активности и индекса индуцированного НСТ-теста. При неконтролируемом течении БА, относительно контрольной группы, выявлено увеличение количества лейкоцитов и эозинофилов периферической крови, которые являются одними из наиболее агрессивных эффекторных клеток (Захарова И.А., 2009), повышение уровня активационных клеток (HLA-DR) и уровня ЦИК, увеличение активности нейтрофилов в спонтанном и индуцированном НСТ-тесте. Иммунологические показатели беременных с неконтролируемым течением БА отличались от аналогичных показателей крови беременных с контролируемой астмой увеличением 12 количества лейкоцитов, активационных клеток (HLA-DR) и высоким уровнем ЦИК (табл.6). Табл.6. Иммунологические показатели периферической крови женщин с БА во втором триместре беременности Показатель, единицы измерения Лейкоциты, х109/л Эозинофилы, % Палочкоядерные нейтрофилы, % Моноциты, % Больные бронхиальной астмой Контролируе Неконтролируе мое течение мое течение БА, n = 21 БА, n = 17 7,4 ± 0,40 9,68 ± 0,77 2,57 ± 0,52 3,50 ± 1,05 3,31 ± 1,19 3,87 ± 0,79 6,87 ± 0,81 7,10 ± 0,92 0,54 ± 0,09 0,66 ± 1,10 19,73 ± 1,78 16,18 ± 1,50 70,70 ± 2,05 73,43 ± 1,87 39,56 ± 3,57 36,35 ± 2,64 26,37 ± 2,49 25,82 ± 2,58 19,41 ± 1,40 19,93 ± 1,53 13,4 ± 1,24 17,35 ± 1,39 56,22 ± 5,80 91,46 ± 10,10 23,94 ± 3,16 29,43 ± 4,19 0,35 ± 0,05 0,43 ± 0,05 40,72 ± 2,32 35,00 ± 3,38 0,53 ± 0,05 0,65 ± 0,05 Лимфоциты, % Нейтрофилы, % CD4% CD8% HLA-DR % ЦИК, усл. ед. НСТ-тест Активность, нейтрофилов % спонтанный Индекс, усл. ед. НСТ-тест Активность, нейтрофилов % индуцированн Индекс, усл. ый ед. p p1 – 2 < 0,05 Абсолютное содержание Моноцитов, х109/л CD3 % Контрольная группа, n = 10 p2 - 3 = 0,05 p1 – 2 > 0,05 1,80 ± 0,57 p2 -3 < 0,05 p1 – 2 > 0,05 3,90 ± 1,16 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 7,00 ± 0,62 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 < 0,05 p2 -3 < 0,05 0,72 ± 0,10 p1 – 3 < 0,05 p1 – 2 > 0,05 19,20 ± 2,04 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 68,2 ± 2,90 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 39,2 ± 3,70 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 28,2 ± 4,20 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 20,4 ± 2,40 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 < 0,05 13,00 ± 1,35 p2 - 3< 0,05 p1-2 < 0,05 68,1 ± 11,30 p2-3 < 0,05 p1 – 2 > 0,05 19,5 ± 3,40 p2 -3 < 0,05 p1 – 2 > 0,05 0,28 ± 0,06 p2 -3 > 0,05 p1-3 < 0,005 24,7 ± 3,60 p2-3 < 0,05 p1-3< 0,001 0,35 ± 0,05 p2-3 < 0,05 7,59 ± 0,62 Иммунологические показатели беременных с контролируемым течением БА в третьем триместре характеризовались увеличением относительного и абсолютного количества моноцитов периферической крови. Неконтролируемое течение заболевания относительно группы контроля сопровождалось повышением количества лейкоцитов, моноцитов периферической крови и высоким уровнем ЦИК. Относительно иммунологических показателей периферической крови беременных с контролируемым течением заболевания обнаружено повышение количества лейкоцитов, CD25+ и снижение CD8+, 13 которое по данным Е.Е.Дворчик (2009) и И.А.Захаровой (2010), является маркером фазы обострения заболевания, и повышение активности нейтрофилов в индуцированном НСТ-тесте, увеличение количества ЦИК (табл. 7). Табл.7. Иммунологические показатели периферической крови женщин с БА в третьем триместре беременности Показатель, единицы измерения Лейкоциты, х109/л Эозинофилы, % Палочкоядерные нейтрофилы, % Сегментоядерные нейтрофилы, % Моноциты, % Абсолютное содержание Моноцитов, х109/л Лимфоциты, % Больные бронхиальной Контрольная астмой группа, n = 10 Контролируем Неконтролир ое течение БА, уемое n = 16 течение БА, n = 11 p1 – 2 < 0,05 7,52 ± 0,73 9,52 ± 0,94 7,38 ± 1,02 2,72 ± 0,99 2,93 ±1,09 2,33 ± 0,67 2,53 ± 0,54 3,90 ± 0,75 1,83 ± 1,05 67,8 ± 2,30 69,36 ± 2,02 69,5 ± 3,60 8,64 ± 0,90 8,63 ± 0,94 4,33 ± 0,49 0,64 ± 0,08 0,87 ± 0,15 0,31 ± 0,05 15,36 ± 1,78 18,13 ± 1,50 22,00 ± 2,88 70,46 ± 2,37 73,27 ± 1,64 71,3 ± 3,70 38,06 ± 3,27 38,40 ± 3,33 35,5 ± 2,80 29,40 ± 3,43 26,40 ± 1,47 27,8 ± 3,70 Нейтрофилы, % CD3,% CD4,% CD8,% 27,00 ± 3,98 20,60 ± 1,40 26,0 ± 3,20 12,62 ± 2,32 14,46 ± 1,43 12,17 ± 2,26 25,86 ± 2,73 25,36 ± 4,01 22,3 ± 6,00 0,38 ± 0,06 0,36 ± 0,06 0,29 ± 0,08 41,6 ± 4,59 37,00 ± 3,52 31,8 ± 6,20 0,61 ± 0,07 0,54 ± 0,04 0,41 ± 0,08 CD25,% НСТ-тест нейтрофилов спонтанный Активность, % Индекс, усл. ед. НСТ-тест Активность, нейтрофилов % индуцированный Индекс, усл. ед. p p2 -3 < 0,05 p1 – 2 > 0,05 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 p2 -3 > 0,05 p1-3 < 0,05 p2-3 < 0,01 p1-3 = 0,05 p2-3 < 0,01 p1 – 2 > 0,05 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 < 0,05 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 < 0,05 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 < 0,05 p2 -3 > 0,05 p1 – 2 > 0,05 p2 -3 > 0,05 Таким образом, иммунологические показатели периферической крови беременных с контролируемым и неконтролируемым течением бронхиальной астмы, характеризуются разной степенью активности воспалительной реакции, более выраженной при неконтролируемом течении заболевания. Ранее нами уже было установлено, что гормоны и белки фетоплацентарного комплекса 14 также оказывают влияние на течение заболевания и, учитывая полученные результаты исследований другими авторами in vitro и на животных (Дворчик Е.Е., 2009; Некрасова И.В., 2010; Olinescu A., Levenet I., 2001), нам представляется интересным изучить влияние гормонов и белков беременности на иммунологические показатели у беременных с БА. Было обнаружено, что иммунологические показатели периферической крови беременных с бронхиальной астмой, имеющих низкий уровень прогестерона в первом триместре, характеризуются снижением уровня CD16+ и CD56+ лимфоцитов (табл.8). Табл.8. Иммунологические показатели периферической крови женщин с БА при пониженном и нормальном уровнях прогестерона в первом триместре Показатель, единицы измерения CD3,% CD4,% Уровень прогестерона ниже нормы, n = 13 43,8 ± 13,10 23,5 ± 4,60 Уровень прогестерона в пределах нормы, n = 17 40,8 ± 2,50 29,2 ± 2,70 CD8,% 20,8 ± 1,80 23,2 ± 2,60 CD16,% CD56,% CD95,% HLA-DR,% CD20,% 11,0 ± 1,90 9,50 ± 0,87 18,5 ± 2,20 16,2 ± 1,90 16,3 ± 5,90 16,9 ± 1,40 15,92 ± 1,55 12,8 ± 3,20 13,3 ± 2,60 16,4 ± 1,80 CD25,% 12,33 ± 1,83 9,00 ± 2,65 р > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Иммунологические показатели периферической крови беременных с высоким уровнем свободного эстриола в первом триместре сопровождались повышением уровня активационных клеток (CD25+) и увеличением количества ЦИК (табл. 9). Табл.9. Иммунологические показатели периферической крови женщин с БА при повышенном и нормальном уровнях свободного эстриола в первом триместре беременности Показатель, единицы измерения CD3,% Уровень эстриола выше нормы, n = 11 Уровень эстриола в пределах нормы, n = 19 р > 0,05 39,5 ± 4,10 27,3 ± 3,00 43,3 ± 5,30 28,5 ± 3,90 CD95,% 20,3 ± 2,00 19,75 ± 3,14 25,3 ± 3,60 14,78 ± 2,15 CD20,% 15,63 ± 2,83 17,00 ± 2,62 > 0,05 > 0,05 CD25,% 15,13 ± 1,55 7,88 ± 1,96 < 0,05 HLA-DR,% ЦИК,усл. ед. 18,13 ± 2,55 13,22 ± 1,77 > 0,05 98,8 ± 15,20 59,0 ± 7,60 < 0,05 CD4,% CD8,% > 0,05 > 0,05 15 Иммунологические показатели периферической крови беременных с низким уровнем прогестерона во втором триместре характеризовались увеличением количества лейкоцитов, моноцитов и снижением количества лимфоцитов периферической крови. Исследование гуморального звена иммунитета выявило высокий уровень ЦИК (табл.10). Табл.10. Иммунологические показатели периферической крови женщин с БА при пониженном и нормальном уровнях прогестерона во втором триместре Показатель, Уровень прогестерона ниже единицы измерения нормы, n = 18 9 Лейкоциты, х10 /л 9,29± 0,70 Эозинофилы, % 3,29 ± 0,82 Палочкоядерные 4,22 ± 1,19 нейтрофилы, % Сегментоядерные 69,6 ± 2,10 нейтрофилы, % Моноциты, % 7,83 ± 0,93 9 Моноциты, х10 /л 0,73 ± 0,10 Лимфоциты, % 15,67 ± 1,29 лимфоцитоы, х109/л 1,32 ± 0,11 Нейтрофилы, % 73,8 ± 1,60 ЦИК, усл. ед. 82,3 ± 9,10 Уровень прогестерона в пределах нормы, n = 20 7,55 ± 0,51 2,72 ± 0,77 2,88 ± 0,86 66,9 ± 2,60 6,12 ± 0,79 0,46 ± 0,09 20,71 ± 1,93 1,53 ± 0,22 69,9 ± 2,40 61,6 ± 8,10 p = 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 У беременных с высоким уровнем свободного эстриола сыворотки крови во втором триместре беременности зафиксировано повышение количества ЦИК. Иммунологические показатели периферической крови беременных с низким уровнем альфафетопротеина, характеризовались увеличением количества сегментоядерных нейтрофилов и высоким уровнем клеток адгезии (CD11b), повышением уровня ЦИК, Ig М и снижением уровня Ig G(табл.11). Табл.11. Иммунологические показатели периферической крови женщин с БА при пониженном и нормальном уровнях АФП во втором триместре Показатель, единицы измерения Лейкоциты,х109/л Эозинофилы, % Палочкоядерные нейтрофилы, % Сегментоядерные нейтрофилы, % Моноциты, % Лимфоциты, % Нейтрофилы, % ЦИК, усл. ед. СН50, усл.ед. ИГ А, г/л ИГ М, г/л ИГ G, г/л Уровень АФП ниже нормы, n = 9 9,63 ± 1,02 3,06 ± 0,61 Уровень АФП в пределах нормы, n = 28 8.34 ± 0,50 2,67 ± 1,67 3,90 ± 0,81 1,33 ± 0,88 77,0 ± 5,51 7,33 ± 3,38 11,67 ± 3,84 67,10 ± 1,69 7,13 ± 0,62 18,58 ± 1,27 78,3 ± 6,20 71,34 ± 1,44 > 0,05 > 0,05 > 0,05 95,5 ± 5,50 68,2 ± 8,30 71,13 ± 6,83 57,98 ± 1,50 < 0,05 > 0,05 2,04 ± 0,59 1,58 ± 0,12 > 0,05 2,32 ± 0,87 6,76 ± 2,32 1,28 ± 0,07 9,84 ± 0,39 < 0,05 < 0,05 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 = 0,05 16 Иммунологические показатели периферической крови беременных с БА, имеющих низкий уровень прогестерона в третьем триместре, характеризовались увеличением количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, абсолютного содержания моноцитов, лимфоцитов и нейтрофилов периферической крови. По данным С.В. Ширшева (2009), падение концентрации прогестерона в сыворотке крови приводит к повышению секреции нейтрофилами хемокинов, таких как IL-8, который одновременно активирует дегрануляцию этих клеток с выбросом биологически активных веществ и повреждением окружающих тканей (Ширшев С.В., 2009). Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов показало снижение уровня CD4+ и CD8+, что, по мнению многих исследователей, является иммунологическим признаком обострения бронхиальной астмы (Захарова И.А., 2009; Ширшев С.В., 2009; Schatz M., 2006). При анализе функциональной активности нейтрофилов периферической крови выявлено снижение активности и интенсивности фагоцитоза (табл.12). Табл. 12. Иммунологические показатели периферической крови женщин с БА при пониженном и нормальном уровнях прогестерона в третьем триместре Показатель, единицы измерения Уровень прогестерона ниже нормы, n = 9 Лейкоциты, х109/л Эозинофилы, % Палочкоядерные нейтрофилы, % Сегментоядерные нейтрофилы, % Моноциты, % Моноцитоы, х109/л Лимфоциты, % Лимфоцитоы, х109/л Нейтрофилы, % Нейтрофилоы, х109/л CD3,% CD4,% CD8,% Фагоцитоз Активность, % нейтрофилов Интенсивность, усл. ед 11,45 ± 1,11 3,17 ± 1,66 5,67 ± 0,61 65,7 ± 1,90 9,00 ± 1,06 1,09 ± 0,22 16,50 ± 1,61 1,86 ± 0,21 71,3 ± 1,40 8,02 ± 0,76 41,2 ± 3,50 25,8 ± 1,60 21,1 ± 1,70 38,5 ± 2,80 0,99 ± 0,11 Уровень прогестерона в пределах нормы, n = 18 7,58 ± 0,59 2,74 ± 0,90 2,32 ± 0,47 68,7 ± 1,90 8,61 ± 0,83 0,65 ± 0,08 17,68 ± 1,39 1,29 ± 0,13 71,1 ± 2,00 5,40 ± 0,51 37,3 ± 2,90 35,0 ± 3,90 32,2 ± 5,10 47,8 ± 2,80 1,30 ± 0,09 p < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 = 0,05 = 0,05 Изучение иммунологических показателей крови беременных с БА, имеющих повышенный уровень свободного эстриола крови в третьем триместре, выявило повышение количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, абсолютного содержания моноцитов, достоверно высокий уровень ЦИК (табл.13). 17 Табл.13. Иммунологические показатели периферической крови женщин с БА при повышенном и нормальном уровнях свободного эстриола в третьем триместре беременности Показатель, единицы измерения Лейкоциты, х109/л Эозинофилы, % Палочкоядерные нейтрофилы, % Сегментоядерные нейтрофилы, % Моноциты, % Моноцитоы, х109/л Лимфоциты, % Нейтрофилы, % ЦИК, усл. ед. Уровень эстриола выше нормы, n=9 11,02 ± 1,38 4,17 ± 1,58 4,83 ± 0,98 Уровень эстриола в пределах нормы и ниже, n = 18 7,72 ± 0,59 2,42 ± 0,89 2,58 ± 0,50 68,6 ± 1,90 66,2 ± 2,10 9,17 ± 0,95 1,07 ± 0,23 15,83 ± 1,54 71,0 ± 1,30 86,2 ± 18,20 8,56 ± 0,84 0,66 ± 0,08 17,89 ± 1,38 71,2 ± 2,0 69,4 ± 10,00 p < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 Таким образом, в каждом триместре беременности были выявлены изменения иммунологических показателей периферической крови беременных с бронхиальной астмой, связанных с изменением уровней гормонов и белков беременности. ВЫВОДЫ 1. Бронхиальная астма при беременности в 35 случаях из 86 (40%) имеет неконтролируемое течение и сопровождается одышкой смешанного характера, ежедневными приступами удушья, появлением ночных приступов (1-2 раза в нед), при проведении спирометрии – снижением ОФВ1 до 65%. 2. Неконтролируемое течение бронхиальной астмы в первом триместре беременности сопровождается снижением уровня прогестерона и повышением уровня свободного эстриола сыворотки крови, во втором триместре снижением уровня прогестерона и альфафетопротеина, повышением уровня свободного эстриола, в третьем - снижением уровня прогестерона и повышением уровня свободного эстриола сыворотки крови. У беременных плодом женского пола бронхиальная астма в 76% имеет неконтролируемое течение. 3. В первом триместре беременности при контролируемом течении бронхиальной астмы не отмечено изменений иммунологических показателей, при неконтролируемом течении астмы происходит увеличение числа активационных клеток (HLA-DR), повышение уровня ЦИК. 4. Во втором триместре контролируемое течение бронхиальной астмы у беременных женщин характеризуется уменьшением абсолютного количества моноцитов периферической крови, повышением активности нейтрофилов в индуцированном НСТ-тесте. Неконтролируемое течение астмы дополнительно сопровождается значимым увеличением количества лейкоцитов и эозинофилов, HLA-DR клеток периферической крови с повышением уровня ЦИК и повышением активности нейтрофилов в спонтанном и индуцированном НСТтесте. 18 5. В третьем триместре контролируемое течение бронхиальной астмы у беременных женщин характеризуется увеличением количества моноцитов периферической крови. Неконтролируемое течение бронхиальной астмы сопровождается увеличением числа лейкоцитов, моноцитов, CD25+ лимфоцитов и повышением уровня ЦИК периферической крови, снижением уровня CD8+лимфоцитов. 6. При снижении уровня прогестерона в сыворотке крови женщин с бронхиальной астмой в первом триместре беременности происходит уменьшение числа CD16+ и CD56+ клеток, во втором триместре – повышение количества лейкоцитов, моноцитов, уровня ЦИК и снижение числа лимфоцитов, в третьем триместре – увеличение числа лейкоцитов, моноцитов, лимфоцитов, сегменто- и палочкоядерных нейтрофилов, снижение числа CD4+, CD8+ лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов. 7. При повышении уровня свободного эстриола в сыворотке крови женщин с бронхиальной астмой в первом триместре беременности происходит увеличение количества CD25+ клеток и уровня ЦИК, во втором триместре – увеличение уровня ЦИК, в третьем триместре – повышение количества лейкоцитов, моноцитов, палочкоядерных нейтрофилов, уровня ЦИК и снижение фагоцитарной функции нейтрофилов. 8. Снижение концентрации альфафетопротеина в сыворотке крови женщин с бронхиальной астмой во втором триместре беременности сопровождается увеличением содержания CD11b, ЦИК, Ig M и уменьшением уровня Ig G. 1. 2. 3. 4. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Беременные с бронхиальной астмой должны наблюдаться акушером – гинекологом с консультацией аллергологом-иммунологом (пульмонологом) один раза в три месяца. Всем беременным с бронхиальной астмой рекомендовано проведение дополнительного обследования: в первом триместре – определение уровней прогестерона и свободного эстриола на сроке 12 нед., во втором триместре – уровней прогестерона, свободного эстриола и альфафетопротеина на сроке 16 – 18 нед., в третьем триместре – уровней прогестерона и свободного эстриола на сроке 32 нед. Беременным с бронхиальной астмой рекомендовано проведение иммунологического обследования с определением количества CD16+, CD56+, CD25+, HLA-DR+ клеток и уровня ЦИК – в первом триместре; количества лейкоцитов, моноцитов, эозинофилов, HLA-DR+ клеток, иммуноглобулинов M и G, уровня ЦИК, функциональной активности нейтрофилов по НСТ-тесту – во втором; количества лейкоцитов, моноцитов, эозинофилов, CD4+, CD8+, CD25+ лимфоцитов, и уровня ЦИК функциональной активности нейтрофилов по НСТ-тесту – в третьем триместре. При выявлении женского пола плода женщине рекомендована дополнительная консультация аллерголога-иммунолога. 19 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Телешева, Л.Ф Течение бронхиальной астмы во время беременности / Л.Ф. Телешева, Г.Л. Игнатова, Н.А. Студнева, К.В. Никушкина, Н.Н. Абрамова, М.Л. Пинелис //Актуальные вопросы практической и теоретической медицины. сб. науч.-практ. раб. врачей клиники и ученых Челябинской мед. акад., посвящ. 60-летию клиники Челябинской гос. мед. акад. – Челябинск, 2007. - Выпуск 3. - С. 133-134. 2. Студнева, Н.А. Изменение соотношения половых гормонов у женщин с бронхиальной астмой в период беременности / Н.А. Студнева, Л.Ф. Телешева // Вестник Уральской медицинской академической науки. Екатеринбург. – 2009. - № 2. - 1(24). С. 159-161. 3. Студнева, Н.А. Изменение соотношения уровня свободного эстриола и прогестерона как фактор риска неконтролируемого течения бронхиальной астмы у женщин в период беременности / Н.А. Студнева, Л.Ф. Телешева // Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации: материалы первой науч.-практ. конф. – Челябинск, 2010.- С. 114-117. 4. Студнева, Н.А. Влияние прогестерона, свободного эстриола на иммунологические показатели у женщин с бронхиальной астмой в период гестации / Н.А. Студнева, Л.Ф. Телешева // Вестник ЮжноУральского государственного университета. Челябинск. - 2010. №6(182). – Вып. 22. – С 100-104. 5. Игнатова, Г.Л. Контроль течения бронхиальной астмы во время беременности / Г.Л. Игнатова, Н.А. Студнева // Вестник академии российских энциклопедий. - Челябинск. - 2010. - № 1(35). – С.48-52. 6. Студнева, Н.А. Особенности течения бронхиальной астмы у беременных / Н.А. Студнева // Вестник академии российских энциклопедий. - Челябинск. 2010. - № 1(35). – С.64-67. 20 СТУДНЕВА Наталья Александровна КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология 14.01.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск – 2010 21