Особенности реабилитации детей на амбулаторном этапе
реклама
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Кафедра педиатрии №2 Т.С. Омолоева Особенности реабилитации детей на амбулаторном этапе Учебное пособие для внеаудиторной работы студентов VI курса педиатрического факультета издание 2 –е Иркутск 2010 УДК 616 – 053.3/.7 – 036.86 – 08 – 039.57 Утверждено на заседании ФМС Иркутского государственного медицинского университета протокол № 2 от 03.02. 2010 Рецензенты: Киргизова О. Ю. - д.м.н., доцент кафедры физиотерапии и курортологии и ИГИУВа Жданова Е. И. - к.м.н., доцент кафедры детских болезней ИГМУ Омолоева Т.С. Особенности реабилитации детей на амбулаторном этапе, издание 2 – е, дополненное Иркутск, 2010 Учебное пособие посвящено проблемам реабилитации, особенностям педиатрической реабилитологии и современным стационарзамещающим технологиям в условиях детской поликлиники, предназначено для студентов 6 курса педиатрического факультета. 2 Содержание Стр. 1. Требования к квалификации специалиста врач педиатр 4-5 2. Понятие и содержание реабилитации 5-7 3. Средства, используемые на этапах реабилитации (фармакологические, физические) 7-13 4. Стационарзамещающие технологии в условиях детской поликлиники (стационар на дому, дневной стационар, отделение восстановительного лечения) 13-22 5. Санаторно-курортное лечение 22-27 6. Проблемно-целевое обучение в реабилитации детей 27-30 7. Оценка эффективности реабилитации 31-32 8. Реабилитация детей и подростков в условиях детской поликлиники с заболеваниями (медицинский, физический, психологический аспекты реабилитации) 33-96 9. Приложения 97-107 10. Вопросы для самоконтроля 108-115 11. Литература 116-117 3 I. Требования к квалификации специалиста врач педиатр Характеристика специальности государственным врач педиатр в соответствии с Федеральным образовательным стандартом высшего профессионального образования среди видов профессиональной деятельности предусматривает не только профилактический, диагностический, лечебный, но и реабилитационный, психолого – педагогический. В связи с этим выделяют реабилитационные и психолого – педагогические задачи профессиональной деятельности. Реабилитационная деятельность: проведение реабилитационных мероприятий среди детей и подростков, перенесших соматическое заболевание, травму или оперативное вмешательство; использование средств лечебной физкультуры, физиотерапии, нетрадиционных методов терапии (рефлексотерапии, фитотерапии, гомеопатии и др.), у детей и подростков, нуждающихся в реабилитации Психолого – педагогическая деятельность: формирование у детей и подростков и членов их семей мотивации к внедрению элементов здорового образа жизни, в том числе к устранению вредных привычек, неблагоприятно влияющих на состояние здоровья подрастающего поколения; обучение детей и подростков и членов их семей основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, способствующим профилактике возникновения заболеваний и укреплению здоровья. Выпускник по специальности 060103 Педиатрия с квалификацией врач педиатр должен обладать следующими профессиональными компетенциями: реабилитационная деятельность и психолого – профессиональная деятельность. Реабилитационная деятельность: способен и готов применять различные реабилитационные мероприятия (медицинские, социальные, профессиональные) среди детей и подростков при наиболее распространенных организма, определять патологических показания к состояниях переводу детей и повреждениях и подростков в специализированные группы по занятиям физкультурой после перенесенных заболеваний; способен и готов давать рекомендации по выбору оптимального режима двигательной активности в зависимости от морфофункционального статуса, определять показания и противопоказания к назначению средств лечебной физкультуры, физиотерапии, рефлексотерапии, 4 гомеопатии и др. средств немедикаментозной терапии, использовать основные курортные факторы при лечении детей и подростков Психолого – педагогическая деятельность: способен и готов к обучению среднего и младшего медицинского персонала правилам санитарно – гигиенического режима пребывания детей, подростков и членов их семей в лечебно – профилактических учреждениях; способен и готов к обучению детей, подростков и их родителей правилам медицинского поведения; к проведению ими гигиенических процедур, к формированию здорового образа жизни. II. Понятие и содержание реабилитации Реабилитация - комплекс медицинских, педагогических, профессиональных, социальных, экономических, юридических мероприятий, направленных на восстановление (компенсацию) нарушенных в ходе болезни или травмы функций организма и трудоспособности. Цель реабилитации – снижение социально-экономического ущерба от инвалидизации, последствий болезней и травм, максимально полная и ранняя реинтеграция больных в общество, формирование положительного отношения к труду, обучению, семье, обществу. Теоретической последствий болезни основой на медицинской трех реабилитации взаимосвязанных является уровнях: концепция органном (морфофункциональные нарушения пораженных органов и систем), организменном (ограничение способности ребенка к передвижению, самообслуживанию, общению) и социальном. Основные принципы медицинской реабилитации 1. Максимально раннее начало реализации восстановительного лечения - непрерывность и этапность проведения реабилитационных мероприятий 2. Комплексный характер лечебных, социальных, психологических и других мероприятий 3. Индивидуальный подход к составлению программ реабилитации с учетом течения процесса, возраста, условий и образа жизни больного ребенка. 5 Объекты реабилитации 1. Больные в разных фазах заболевания являются реабилитации основными объектами (фаза реконвалесценции (острых) и ремиссии (хронических) заболеваний). 2. Реабилитационный диагноз, который требует установления нозологической формы и ее варианта; фазы течения процесса; степени компенсации имеющихся расстройств; состояния регуляторных систем (нейроэндокринной, иммунной); основой индивидуального выбора тактики лечения являются синдромно – патогенетический и клинико – функциональные подходы; объективная оценка адаптации позволяет уточнить прогноз и интенсифицировать использование лечебных факторов, недостаточная адаптивность может быть оптимизирована. Аспекты реабилитации 1. Медицинский медикаментозного аспект и – комплекс взаимодополняющих немедикаментозного воздействия. средств и методов Медикаментозная терапия строится на общих принципах фармакотерипии с постепенным снижением химической нагрузки, а использование немедикаментозных методов дополняют ее и повышают ее эффективность. 2. Психологический аспект (психотерапия, психопрофилактика, психокоррекция) – мероприятия, направленные на формирование у ребенка способности адекватного осознания себя в условиях болезни. 3. Педагогический аспект - включает обучение по основным предметам в щадящем режиме на дому, в специализированных интернатах, стационарах с длительным пребыванием, санаториях, лесных школах, освобождение от переводных экзаменов (Приказ МО РФ от 16.03.2001 г. № 1022 « О внесение дополнений в Положение об итоговой государственной аттестации выпускников 9 и 11 классов общеобразовательных учреждений РФ) и проблемно – целевое обучение детей, родителей, медицинских работников в «специализированных медицинских школах». 4.Технический аспект - предусматривает обеспечение больных детей и детей - инвалидов протезно - отропедическими изделиями, средствами эксресс - диагностики (пикфлуометры, глюкометры), а также проведение других мероприятий, облегчающих адаптацию. 5. Трудовой аспект – мероприятия, обеспечивающие профориентацию ребенка с учетом хронической патологии или функциональной способности пациента при инвалидизации. 6 6. Социальный аспект – мероприятия, направленные на адаптацию больного ребенка и ребенка-инвалида в социальной сфере (технологии медико – социальной реабилитации). Типы учреждений восстановительного лечения: реабилитационные отделения (кабинеты) детских поликлиник, городские реабилитационные центры, санаторные группы в дошкольных учреждениях и школах, отделения дневного пребывания в больницах, детские санатории, профилактории, курорты, оздоровительные летние лагеря. Этапы реабилитации 1. Первый этап (стационарный или госпитальный): предусматривает проведение ранней реабилитации (профильное поликлиники) и поздней отделение стационара, стационар на дому детской реабилитации (реабилитационное отделении стационара, дневной стационар детской поликлиники). Предназначен для лечения острой фазы болезней, для обследования, требующего инвазивных процедур и постоянства наблюдения за больным. 2. Второй этап (амбулаторно – поликлинический или диспансерно - поликлинический): предусматривает длительное диспансерное наблюдение, проведение противорецидивных курсов лечения (санатории местные, дневные стационары, отделение восстановительного лечения детской поликлиники) определение режима труда и быта, ежегодную оценку эффективности реабилитации. Служит для динамического перманентного наблюдения за состоянием здоровья, является центральным этапом системы реабилитации. 3. Третий этап (санаторно – курортный): предусматривает ликвидацию последствий болезни или травмы, восстановление функциональной способности больного ребенка в условиях специализированных санаториев (местные и в курортных зонах). На данном этапе реабилитации используют в основном естественные и преформированные физические факторы, режим организованного отдыха. III. Средства, применяемые на этапах реабилитации Реабилитация на всех трех этапах должна быть комплексной медико – психолого – педагогической и состоять из нескольких блоков: создание оптимальных условий для онотогенеза (проведение общеоздоровительных мероприятий); коррекция основного заболевания и сопутствующих отклонений в состоянии здоровья; психолого – педагогическая реабилитация. Обязательными компонентами реабилитационных программ детей и подростков являются: рациональное питание и коррекция образа жизни; общеукрепляющая и лечебная физкультура; фармакологические средства; физические методы. 7 Фармакологические средства На всех этапах реабилитации применяют различные медикаментозные средства. Выбор конкретной группы препаратов и их сочетание определяется характером и периодом заболеваний в соответствии с регламентирующими нормативно – правовыми документами (Приказ МИНЗДРАВА РФ от стандарты объема 1998г. № 151 медицинской помощи детям » протоколами). Наиболее часто «Временные отраслевые и другими утвержденными из фармакологических средств на диспансерно – поликлиническом и санаторном этапах используют поливитаминные препараты; антиоксиданты и антигипоксанты, фармакологические адаптогены иммунокорректоры, и биогенные зарегистрированные и стимуляторы; разрешенные к применению в России. Поливитаминные препараты и витаминно – минеральные комплексы (ВМК) – препараты, улучшающие трофику и регенерацию тканей в процессе реабилитации: отечественного производства (ревит, гексавит, ундевит, глутамевит, алфавит, компливит и др.) и импортного производства (мультитабс, триовит, дуовит, витрум, пиковит, санасол, супрадин рош и др.); ВМК, применяемые у детей до 4 лет (алвитал, биовитал гель, веторон, вибовит бэби, мультитабс бэби, мультитабс малыш, пангексавит, пиковит, центрум детский + Ca, центрум детский – экстравитамин С, юникап); ВМК, применяемые у детей старше 4 лет (алфавит, биовиталь гель, веторон, джунгли, кудесан, мультитабс классик, олиговит, сана – сол, центрум, юникап – М и др. Антигипоксанты и антиоксиданты – препараты, улучшающие утилизацию кислорода тканями, стимулирующие антиоксидантную защиту (милдронат, цитохром С, гипоксен, левокарнитин, актовегин, окситекс, убихинон, веторон, триовит, кудесан и др.). Адаптогены и биогенные стимуляторы – вещества, повышающие общую неспецифическую сопротивляемость организма. К ним относятся продукты растительного и животного происхождения, а так же синтетические препараты, созданные на основе природных аналогов и обладающими их свойствами. Препараты, разрешенные к применению в России: апилактоза, апиликвирит. Женьшень медовый, политабс, прополис, цернитол, бронходиол, линетол, вигантол экстракты радиолы розовой, левзеи, элеутерококка; настои заманихи, лимонника китайского, аралии, стеркулина, корня женшеня, эхинацеи пурпуной и др. 8 Иммунотропные препараты делятся на несколько групп (Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., 2005): 1. По механизму действия - иммунодепрессанты; иммуномодуляторы; иммунокорректоры; иммуностимуляторы 2. По происхождению – препараты микробного происхождения (1 поколения - пирогенал, натрия нуклеинат, ИРС - 19, бронхомунал, имудон и 2 поколения – рибомунил, поликомпонентная вакцина ВП – 4; синтентические аналоги - ликопид); препараты тимического происхождения – препараты тимуса (тималин, тактивин, тимоптин, тимактид, тимостимулин, вилозен); синтетические аналоги (тимоген, галавиттамерид, деринат); препараты костномозгового происхождения ( миелопид); цитокины и их синтетические аналоги – препараты интерферона (альфаферон, интерферон человеческий, локферон; роферен, реаферон; виферон, интрон А, реальдирон; берофор; вэлферон; ребиф, ферон; бетаферон); синтетические индукторы интерферонов (циклоферон, амиксин, ридостин, мегосин, полудан, анаферон); синтетические иммуностимуляторы разных групп- леакадин, левамизол, полиоксидоний, дибазол, диуцифон, метиурацил, пентоксил. Выбор иммунотропных препаратов осуществляется индивидуально для каждого ребенка с учетом возраста, особенностей клинических проявлений, наличия сопутствующих отклонений в состоянии здоровья, характера иммунологических нарушений. Разработаны этапы иммунореабилитации для часто болеющих детей (В. О. Быков, А. С. Калмыкова, 2007; В.Г. Савватеева, 2007): 1 этап – использование препаратов и немедикаментозных средств, обладающих иммуномодулирующими и иммуностимулирующими аэрофитотерапия, фитотерапия в сочетании с свойствами (галотерапия, лечебной физкультурой, массажем, гидротерапией, термотерапией, оксигенотерапией); 2 этап – использование иммунотропных препаратов, в том числе и направленного действия. Физические методы Физические медикаментозный методы комплекс не в альтернативны реабилитационном лекарственным, процессе, дополняют позволяют снизить лекарственную нагрузку. 4 группы физических методов: 1. Искусственные или преформированные (свето-, магнито-, электро-, лазеротерапия и др.). 2. Естественные или природные (солнце, воздух, минеральная вода, грязи). 3. Кинезиотерапия. 9 4. Рефлексотерапия. При назначении физических факторов у детей необходимо учитывать следующее (О. Ю. Киргизова, Е. И. Жданова, 2004): 1. Возрастные особенности, такт как минимальные и неощутимые для взрослого человека степени и дозы воздействий могут вызывать у ребенка значительные функциональные нарушения; 2. Контроль переносимости и эффективности физиотерапевтических процедур (наблюдение за период курсового лечения 4 – 5раз, оценка реакции на первые процедуры, активное и осознанное участие самого ребенка в лечении); 3. Индивидуальный подход при назначении процедур относительно дозы, времени проведения, продолжительности курса лечения; 4. Целесообразное сочетание с другими методами: медикаментозной терапией, хирургическим лечением, акупунктурой, лечебной физкультурой массажем. Абсолютные противопоказания к применению физических методов: новообразования или подозрения на них; острые воспалительные и гнойные процессы; системные заболевания крови; декомпенсация сердечной деятельности; кахексия; обширные нарушения целостности кожных покровов, индивидуальная непереносимость фактора. В педиатрии с лечебными целями используются практически все известные в настоящее время методы физического воздействия. Физические факторы и методы, применяемые в педиатрии: Электротерапия электрофорез); - постоянный импульсные токи ток (гальванизация, (электросон, лекарственный диадинамические токи, электростимуляция); переменный электрический ток(синусоидально – модулированные, интерференционные токи, ультратонотерапия, местная дарсанвализация); электрические поля (франклинизация, инфитатерапия). Светолечение – инфракрасное, видимое, ультрафиолетовое излучение, лазерное излучение. Магнитотерапия – постоянное, переменное низкочастотное, импульсное магнитное поле. Электромгнитные поля – УВЧ – терапия, индуктотермия, ДМВ – терапия, СМВ - терапия, миллиметровая терапия. Механические колебания – ультразвук и фонофорез лекарственных веществ, вибротерапия. Баротерапия – локальная баротерапия, нормобарическая гипокситерапия. 10 Теплолечение – озокерит, парафин, грязелечение, сауна, криотерапия. Ингаляционная терапия – аэроионотерапия, аэрозольтерапия, галотерапия, аромотерапия. Водолечение – ванны минеральные, газовые, души, питьевые минеральные воды. Климатотерапия – аэротерапия, аэрофитотерапия, гелиотерапия, талассотерапия, спелеотерапия. Климатотерапия включает использование метеорологических, климатических и погодных условий, благотворно влияющих на организм человека. Виды климатотеапии: аэро - , гелио - , талассотерапия. К основным лечебным свойствам действия климата относятся природная оксигенация, оптимизация легочно-сердечных взаимоотношений, увлажнение и очищение кожи и слизистых оболочек, закаливание, улучшение адаптативных реакций Бальнеотерапия минеральных вод. - раздел Минеральные курортологии, воды – изучающий подземные лечебные воды, свойства характеризующиеся повышенным содержанием минеральных и органических компонентов и обладающие лечебным действием. Критерии минеральных вод: общая минерализация более 2г/л, углекислого газа более 0,7 г/л, сероводорода более 10 мг/л, органических веществ более 8 мг/л, йода 5 мг/л, радон 185 Бк/л, относительное постоянное количество микроэлементов и значение рН. Классификация минеральных вод: 1. По уровню минерализации: лечебные или высокоминерализованные (более 8 г/л); лечебно-столовые или умеренноминерализованные (2-8 г/л); столовые или слабоминерализованные (менее 2 г/л) 2. По преобладающим компонентам: воды без специфических компонентов и свойств; углекислые, сульфидные, бромные, йодные, йодобромные, кремнистые, термальные, железистые, мышьяксодержащие и «полиметаллические» с повышенным содержанием цинка, меди, свинца, марганца. Бальнеологическое лечение предусматривает основные методы – ванны местные и общие, внутреннее применение минеральной воды. Ванны углекислые, хлоридно – натриевые, йодно – бромные, радоновые применяют у детей с 2 летнего возраста, сероводородные ванны – с 4 лет, кислородные, жемчужные ванны – с 5 лет, азотные – с 6 лет, контрастные – с 7 лет. Для каждого вида ванн выделяют показания и противопоказания по профилю заболевания. Например, радоновые ванны показаны при хронических заболеваниях суставов, нервной системы, болезнях кожи. 11 Основными показаниями для внутреннего применения минеральной воды являются хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы в стадиях неполной и полной клинико-лаборатоной ремиссии. Методика применения минеральной воды при гастроэнтеральной патологии зависит от состояния моторной, секреторной и ферментативной активности ЖКТ. Гидротерапия не имеет возрастных ограничений к применению у детей. Используются обтирания, обливания, души, сауна, паровая баня. Саунотерапию можно применять детям с 3 – х лет, паровую баню – с 4 - х лет. Грязелечение подразумевает использование лечебных грязей – природных образований коллоидной благотворным воздействия структуры, химическим грязей на обладающих высокой Основные механизмы действием. фоне равномерного и терапевтического аппликационного рассасывающий, трофический, обезболивающий. Показания травматические теплоемкостью прогревания: – воспалительные и заболевания опорно – двигательного аппарата, болезни нервной системы, органов дыхания, желудочно – кишечного тракта. Рекомендуется детям с 2 лет. Основной методикой грязелечения у детей является аппликационная (чаще местные аппликации). Кинезиотерапия – лечение движением, использование различных двигательной активности и естественных моторных функций человека. форм Задачи кинезиотерапии: противодействие влиянию гипокинезии; поддержание физической активности больных и их адаптация к физическим нагрузкам; восстановление нарушенных функций систем и органов. Основные виды кинезиотерапии – различные виды лечебной физкультуры, массажа, мануальной терапии, трудотерапии. Является общетренирующим методом, повышает общую устойчивость организма, его адаптацию к условиям среды. Одновременно является методом патогенетической, корригирующей терапии, способствует восстановлению двигательных функций (Потапчук А.А., 2007). Рефлексотерапия (акупунктура) – это система поддержания гомеостаза и лечения заболеваний путем активации взаимосвязанных, предположительно рефлексогенных, локусов различными видами физического (иглоукалыванием, прогреванием) и медикаментозного воздействия. Методы рефлексотерапии, применяемые в педиатрии (Киргизова О.Ю., 2004, Епифанцев А.В., 2007): 1. Иглоукалывание – корпоральная, аурикулярная краниотерапия, СУ – Джок, микроиглотерапия. 2. Поверхностная рефлексотерапия - воздействие пучком игл. 12 3. Воздействие на точки аукпунктуры тепловым фактором – прогревание полынными сигарами. 4. Фармакопунктура – введение в биологически активные точки лекарственных веществ. 5. Точечный массаж, цубо – терапия, металлотераия. 6. Воздействие на биологически активные точки физическими факторами – лазеропунктура, электропунктура, микроволновая, ультразвуковая пунктура, свето- и цветопунктура, криопунктура. У детей грудного возраста эффективен точечный массаж, цуботерапия. Иглотерапия применяется по показаниям. У детей старшего возраста выбор метода рефлексотерапии зависит, в основном от формы и стадии заболевания. В процессе курса лечения можно сочетать несколько видов рефлексотерапевтического воздействия. Общие противопоказания: доброкачественные и злокачественные новообразования любой этиологии и локализации; острые инфекционные заболевания и лихорадочные состояния любой этиологии; болезни крови и кроветворных органов; заболевания; бронхиальная астма тяжелая; резкое стадия декомпенсации истощение, физическое перенапряжение; состояние острого психического возбуждения (при алкоголизме, токсикомании, наркомании); состояния после рентгено – и радиотерапии, лучевая болезнь; врожденные аномалии (пороки развития), деформации хромосомные нарушения; судорожный синдром (противопоказаны лазеро – и электромагниторефлексотерапия). IV. Стационарзамещающие технологии в условиях детской поликлиники (стационар на дому, дневной стационар, отделение восстановительного лечения) В нашей стране разработаны и внедрены новые формы организации медицинской помощи населению – стационары на дому и дневные стационары. Необходимость создания такой системы обусловлена двумя основными причинами: стационары круглосуточного пребывания являются высокозатратной формой медицинской помощи; любая госпитализация должна рассматриваться как тяжелая психологическая травма для ребенка и егородственников. Нормативно – правовая база: приказы Минздрава РФ № 1278 1998г. « Об организации стационаров дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлиниках и на дому», № 438, 1999г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно – профилактических учреждениях», приказ Минздравсоцразвития России № 319 2006г. «Дневной стационар и стационар на дому в структуре детской поликлиники». 13 Стационар на дому Необходимость создания системы дневных стационаров и стационаров на дому обусловлена двумя основными причинами: стационарная помощь – высокозатратная форма медицинской помощи; любая госпитализация – это тяжелая психологическая травма для ребенка и для его родственников. Стационары на дому могут организовываться в составе поликлиник, медсанчастей, отделений больниц, диспансеров. Организация стационара на дому обеспечивает оказание квалифицированной медицинской помощи больным, нуждающимся в лечении в стационаре, но по определенным причинам не госпитализированным в клинику (отказ родителей от госпитализации, если состояние больного ребенка позволяет находиться в домашних условиях, ребенок старшего возраста, из хороших материально-бытовых условий, если в стационаре карантин и нет возможности выделить отдельную палату, ребенок из контакта по инфекционным заболеваниям и другие ситуации). Организация стационара на дому предполагает ежедневное наблюдение больного врачом, проведение терапии, различных лабораторно-диагностических физических процедур. обследований, медикаментозной Руководство стационара на дому осуществляется заведующим педиатрическим отдалением, который подчиняется главному врачу и его заместителю по лечебной части. Отбор больных на лечение в стационар на дому производится заведующим педиатрического отделения совместно с врачом стационара на дому по представлению участковых врачей или врачей других специальностей. Больные в стационаре на дому ежедневно наблюдаются врачом. В субботние, воскресные и праздничные дни наблюдение за больными осуществляется дежурными врачами и медсестрами. Стационар на дому обеспечивается специально выделенным транспортом. За время лечения больных 1-2 раза посещает заведующий отделением, при необходимости их консультируют врачи узких специальностей. Медсестра стационара на дому осуществляет забор анализов, проводит лечебные процедуры, контролирует выполнение больными назначений врача. Более сложные диагностические обследования (эхография, рентгенография и др.) проводятся при наличии клинических показаний в поликлинике, куда больные доставляются санитарным транспортом. По показаниям больные в стационаре на дому получают физиотерапевтические процедуры и отдельные виды восстановительной терапии (массаж, консультации инструктора ЛФК и др.). Формы ведения медицинской документации в стационаре на дому определены инструкцией Минздрава СССР "О порядке учета больных, находящихся на лечении в дневных стационарах 14 поликлиник, стационарах на дому и стационарах дневного пребывания в больницах" от 8 апреля 1988г. №27-14/4-88. Организация стационара на дому может быть построена по принципу централизации и децентрализации. Централизованная форма работы предусматривает специальное выделение педиатра и 1-2 медсестер для работы в стационаре на дому. Медсестрой стационара на дому осуществляются взятие материала для анализов, инъекции 1-2 раза в день. Дополнительные инъекции больным в стационаре на дому выполняются участковой медсестрой. При такой форме работы в день обслуживается 1214 больных. При централизованной форме организации стационар на дому обеспечивается транспортом. Обязанности врача стационара на дому 1.Организация консультации специалистов 2. Определение характера и объема лабораторно-инструментальных обследований во время пребывания больного в домашних условиях; 3. Выработка тактики ведения и лечения больного ребенка; 4.Постоянный, тщательный контроль за выполнением назначенного обследования и лечения. Достоинства стационара на дому 1. Сохранение привычного социального окружения ребенка 2. Уменьшение обращаемости за скорой медицинской помощью 3. Стоимость стационара на дому в 2-4 раза ниже обычных стационаров Недостатки стационара на дому 1. Ограничение возможностей лабораторных и инструментальных исследований, следовательно, появляется возможность различных ошибок и неточностей в диагностике и возможная хронизация процесса 2. Ограничение применения физиотерапии 3. Лимитированное использование специализированной помощи. Показания для лечения ребенка в условиях стационара на дому 1. Обострение хронических заболеваний в первые 5-7 дней. 2. Случаи, когда диагноз заболевания не ясен, и для его постановки или подтверждения не требуется сложных обследований в условиях больницы; 3. Состояния и течение заболевания у ребенка не мешает его жизни, не сопровождается развитием осложнений, требующих проведения реанимационных, хирургических и других 15 больничных вмешательств, и позволяют осуществлять диагностические и лечебные мероприятия в домашних условиях; 4. Семья больного ребенка проживает в благоприятных бытовых условиях и у родителей есть возможность осуществить необходимый уход за больным. В условиях стационара на дому не могут наблюдаться пациенты с осложнениями заболеваний, требующие круглосуточного врачебного наблюдения или возможного оперативного вмешательства. Организационные принципы наблюдения остро заболевших детей. Показания для амбулаторного лечения детей (дома) 1. Дети любого возраста с легкими и стертыми формами болезней, не нуждающихся в обязательной госпитализации по эпидемиологическим показаниям; 2. Больные со среднетяжелыми формами острых инфекционных заболеваний в возрасте старше 1 года, состояния которых и условия проживания позволяют организовать лечение на дому; 3. Больные дети, выписанные из стационара интенсивного лечения для завершения курса терапии дома под наблюдением участкового педиатра. Показания для госпитализации детей в стационар круглосуточного пребывания 1. По клиническим показаниям: тяжелые формы (токсемия 2-3 степени, нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, шок и другие синдромы, определяющие тяжесть болезни); осложнения: вирусные); специфические, неспецифические неблагоприятный преморбидный недоношенность, тимомегалия, суб- и (вторичные, фон бактериальные, ребенка декомпенсированная (дистрофия, перинатальная энцефалопатия); 2. По эпидемиологическим показаниям: закрытые коллективы, наличие в семье маленьких детей, не болевших данной инфекцией, отсутствие возможностей обеспечения противоэпидемических мероприятий в очаге. 3. По социальным показаниям: неблагополучные семьи, дети, оказавшиеся в трудных жизненных ситуациях, дети мигрантов. Инструкция «Об организации лечения детей на дому» 1. Вопрос об организации лечения на дому остро заболевшего ребенка или ребенка с обострением хронического заболевания решается, как правило, участковым врачом- 16 педиатром в зависимости от тяжести состояния ребенка, характера и течения заболевания, возраста ребенка и домашних условий. 2. Вопрос о лечении на дому детей раннего возраста, больных пневмонией, острыми кишечными заболеваниями, решается с заведующим отделением или главным врачом поликлиники. 3. Участковый врач-педиатр при первом посещении больного ребенка на дому делает назначения по лечению, питанию, уходу, режиму, при необходимости обеспечивает ребенка медикаментами на один прием. Детям первого года жизни выписываются рецепты на бесплатную выдачу лекарств на весь курс лечения. 4. Больные дети первого года жизни наблюдаются врачом и медицинской сестрой на дому ежедневно до выздоровления. Частота посещений детей более старшего возраста определяется лечащим врачом в зависимости от характера и тяжести заболевания. 5. Участковая медицинская сестра выполняет назначения врача по лечению больного ребенка на дому, контролирует выполнение родителями врачебных рекомендаций по лечению, питанию, режиму и уходу за больным ребенком. 6. По заявке лечащего врача детская городская поликлиника обеспечивает больному ребенку проведение на дому необходимых лабораторных, функциональных исследований и консультаций других врачей-специалистов. 7. Заведующий отделением детской городской поликлиники осуществляет контроль за организацией лечения больных детей на дому, в необходимых случаях оказывает консультативную помощь. 8. В случае ухудшения состояния ребенка или недостаточной эффективности лечения лечащий врач совместно с заведующим отделением принимает меры к госпитализации больного. 9. При направлении ребенка в стационар лечащий врач подробно указывает диагноз заболевания, тяжесть состояния, длительность и течение заболевания, проведенное лечение и обследование, индивидуальные особенности ребенка, контакты с инфекционными заболеваниями. 10. При невозможности госпитализировать ребенка (отказ родителей, отсутствие мест в стационаре, карантин и др.) организуется стационар на дому. При этом ребенку обеспечивается, весь комплекс необходимых лечебных и диагностических мероприятий, лабораторных обследований в соответствии с тяжестью и характером заболевания, регулярное наблюдение врача и медицинской сестры поликлиники. 17 Дневной стационар Дневной стационар (ДС) является структурным подразделением лечебнопрофилактических учреждений, в том числе амбулаторно-поликлинических, больничных учреждений, медицинских НИИ и образовательных учреждений и предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий для больных, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, с применением медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами или ведения больных. В своей деятельности дневной стационар руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными, правовыми актами МЗ России, органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации. Коечный фонд и профиль дневного стационара определяются руководителем лечебно-профилактического учреждения, на базе которого он создан, по согласованию с органами управления здравоохранением, с учетом заболеваемости в регионе и инфраструктуры здравоохранения. Койки дневного стационара являются частью коечного фонда учреждения. Порядок направления в дневной стационар, условия выписки и перевода утверждаются руководителем ЛПУ. Режим его работы определяется руководителем с учетом объемов проводимых медицинских мероприятий. Как правило, работа осуществляется в две смены для удобства населения. Организация работы дневных стационаров осуществляется в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения, имеющего хорошую материально-техническую базу. Мощность дневных стационаров определяется в зависимости от потребностей местных условий. Ответственность за деятельность дневных стационаров несет главный врач учреждения. Необходимое количество медицинского персонала определяется по действующим штатным нормативам в пределах общей численности и решается индивидуально главным врачом. Учитывая особенности работы дневных стационаров, целесообразно выделить врача на правах заведующего для осуществления всей координационно-организационной и частично лечебной работы. Для работы в ДС выделяются наиболее опытные врачи по профилю стационара из сотрудников лечебно-профилактического учреждения. Врачи ДС должны владеть методами догоспитальной целесообразное расположение реанимационной помощи. Наиболее ДС в отдельном крыле помещения, максимально приблизив его к отделению восстановительного лечения, что позволяет широко применять все имеющиеся средства и методы оздоровления и реабилитации. Оказываемая медицинская помощь должна включать лабораторно - диагностическое обследование, медикаментозную терапию, 18 восстановительную терапию. Больные находятся в дневном стационаре до 15 дней. Они ежедневно осматриваются врачом, который следит за их состоянием, назначает контрольные лабораторно-инструментальные обследования, консультации специалистов и т.д. В условиях дневного стационара наряду с лечением основного заболевания проводятся оздоровительные мероприятия и лечение сопутствующих заболеваний. В период лечения широко используются физиотерапия, бальнеолечение, массаж, ЛФК, психотерапия, иглорефлексотерапия и другие методы восстановительного лечения. Всеми необходимыми препаратами больные по рецепту врача обеспечиваются в прикрепленных аптеках, в том числе по льготным рецептам. Для упорядочения работы ДС необходимо иметь штамп - клише. Первичный отбор больных детей в стационар осуществляется участковым педиатром совместно со специалистами с разрешения заместителя главного врача по амбулаторно-поликлинической работе. В условиях дневного стационара могут также долечиваться больные, выписанные из стационаров для завершения лечения в условиях активного режима. Особое внимание следует уделять диспансерной группе детей и подростков, для которых лечение в дневном стационаре является профилактикой рецидивов болезни. Отмечается эффективность данной формы в организации медицинской помощи без снижения объема и качества лечебно-диагностических мероприятий при существенном сокращении материальных затрат. Проведенный анализ показывает, что 70% детей с бронхолегочными заболеваниями госпитализируются в стационар необоснованно. Они могли бы получать менее дорогостоящую медицинскую помощь и в амбулаторных условиях (Мизерницкий Ю. Л., 2007) Документация дневного стационара: журнал приема больных и отказа от госпитализации (ф.001/у); карта больного дневного стационара (ф.ООЗ-з/у-88), в которой отмечаются все назначения, обследования, выполненные процедуры; журнал отпуска процедур (ведется в процедурном кабинете) В дневной стационар могут направляться для лечения 5 групп больных: 1. Дети, которым требуется достаточно длительное лабораторно-инструментальное обследование; 2. Больные с верифицированным диагнозом, лечение которых не требует пребывания в больничных условиях; 3. Больные, у которых во время обращения в поликлинику развились состояния, требующие оказания срочной помощи (пароксизмальные нарушения ритма, приступ бронхиальной астмы и др.), но при этом отсутствует реальная (экстремальная ситуация) госпитализировать ребенка; 19 возможность 4. Дети, находящиеся в поликлинике на диспансерном учете, которым необходимо проведение лечебно-оздоровительных мероприятий, в том числе реабилитационных; 5.больные, выписавшиеся из стационара, которым в последующем необходимо продолжить лечение в виде различных физиотерапевтических процедур, массажа и др. Дневные стационары могут развертываться и по нозологическому принципу: сердечно-сосудистая патология; острые и хронические заболевания легких; язвенная болезнь; заболевания почек и мочевыводящих путей; заболевания нервной системы; онкологические заболевания и др. Дневной стационар не предназначен для лечения следующих групп больных: тяжелобольные, нуждающиеся в круглосуточном врачебном наблюдении и социальном уходе; пациенты, которым необходимо круглосуточное парентеральное введение различных медикаментозных средств; дети, нуждающиеся по состоянию здоровья в строгом постельном режиме. Общими противопоказаниями для направления пациента в дневной стационар и его лечения являются: Общее тяжелое состояние пациента, вследствие чего он нуждается в круглосуточном врачебном наблюдении и медицинском уходе. Необходимость круглосуточного парентерального введения лекарственных препаратов. Необходимость соблюдения пациентом по состоянию здоровья строгого постельного режима. Значительное ограничение у пациента возможности самостоятельного передвижения или самообслуживания. Значительное ухудшение состояния здоровья пациента в ночное время. Наличие у пациента заболевания (заболеваний), при которых пребывание на открытом воздухе по пути в дневной стационар и из него может вызвать ухудшение состояния здоровья. Острые заболевания. Наличие у пациента некоторых форм социально-обусловленных заболеваний (открытые формы туберкулеза, активные формы венерических заболеваний, заразные кожные заболевания и др.). Медицинский отбор и направление пациентов в дневной стационар должны осуществляться в строгом соответствии с его профилем и показаниями Достоинства дневного стационара: высокая пропускная способность; сокращение сроков госпитализации в обычном стационаре за счет долечивания в дневном стационаре 20 и оказания диагностической и лечебной помощи в дневном стационаре перед госпитализацией в обычный стационар; полноценность медицинской помощи; сохранение привычного социального окружения ребенка. Отделение восстановительного лечения Основные задачи восстановительной медицины: 1) Разработка и внедрение в практику современных интегральных систем оценки функциональных резервов человека. 2) Анализ индивидуальных и популяционных показателей здоровья. 3) Разработка перспективных оздоровительно-реабилитационных технологий с использованием медикаментозных и немедикаментозных средств. 4) Изучение закономерностей и способов коррекции адаптативных возможностей организма на всех этапах восстановительного лечения. 5) Привитие населению навыков использования здоровье сберегающих технологий. 6) Формирование и реализация государственной политики в сфере курортной медицины. Реабилитация больных хроническими заболеваниями детей включает не только излечение, но и максимальное восстановление нарушенных функций организма ребенка, его работоспособности. Основное условие успешного ее осуществления – возможно раннее начало и непрерывность восстановительного лечения, преемственность проводимых мероприятий на всех этапах: стационар, санаторно-курортное лечение, поликлиника. Цель восстановительного лечения - возвращение больного в характерные для него условия жизни, воспитания, учебы, занятия спортом, общения со сверстниками, а при отсутствии такой возможности – обеспечение стойкой компенсации нарушенных функций и адаптации к новым условиям существования. Местом осуществления реабилитационных мероприятий в педиатрии являются все учреждения здравоохранения и просвещения, а также семья ребенка, обеспечивающая восстановление здоровья ребенка на определенном этапе. В детской поликлинике для организации реабилитации большое значение имеет отделение восстановительного лечения. Отделение восстановительного лечения (Приказ МИНЗДРАВА СССР от 15 февраля 1982г. № 134 « Об улучшении восстановительного лечения детей в амбулаторно – поликлинических условиях», приказ МИНЗДРАВА РФ от 19 марта 2003г. № 296 « О совершенствовании организации восстановительного лечения в Российской Федерации») организуют в одной или нескольких поликлиниках, что определяется потребностями 21 детского населения и его численностью в зоне обслуживания. Восстановительное лечение должно проводиться последовательно, этапно, непрерывно, под постоянным контролем медицинского персонала, с обязательным обеспечением преемственности между участковыми педиатрами и врачами отделения восстановительного лечения. В составе отделения восстановительного лечения входят кабинеты физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, иглорефлексотерапии, кабинеты для сурдологических занятий. В этих отделениях лечатся дети заболеваниями органов дыхания, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, ЛОР - органов, сердца, почек и другими. Отделение организуется при наличии детского населения 25 00 должностей врачей и среднего медперсонала для работы в реабилитационном отделении устанавливаются из расчета 0,2 должности врача и 0,4 должности средних медицинских работников на 10 тыс. детей при отсутствии возможности открытия в детских поликлиниках отделений восстановительного лечения организуется городской реабилитационный центр. Врач отделения восстановительной терапии проводит отбор и амбулаторный приме детей, направленных на реабилитации, составляет индивидуальные планы восстановительного лечения больных, вносит коррекцию в ход лечения, анализирует эффективность проводимого лечения, оказывает консультативную помощь врачам других отделений по вопросам восстановительного лечения. При восстановительной терапии в амбулаторно-поликлинических условиях обязательно учитывается характер заболевания, степень тяжести его течения, возраст ребенка, его индивидуальные особенности, условия жизни, воспитания. Необходимо комплектовать контингенты детей с одинаковой патологией для групповых занятий лечебной гимнастикой, физкультурой. V. Санаторно-курортное лечение Санаторно-курортное лечение - лечение больных и оздоровление практически здоровых лиц (отдыхающих) в учреждениях санаторно-курортного типа, расположенных в курортной местности и на курортах. Типы курортов: бальнеологические, грязевые, климатические, смешанные В настоящее время имеется обширная дифференцированная сеть детских специализированных санаторных учреждений разного профиля и назначения: детские санатории (местные и расположенные на курортах), летние лагеря санаторного типа (круглогодичного и сезонного действия), санатории и отделения для родителей с детьми, санаторные лесные школы. 22 Формы санаторно – курортного лечения и оздоровление детей: санаторно – курортное лечение и оздоровление детей в школьные каникулы; восстановительное лечение с обучением в специально организованных школах круглогодичного действия (чаще по основным предметам); санаторное лечение дошкольников группами без родителей с пребыванием в детском саду; семейная реабилитация по путевкам «Мать и дитя»: лечение по курсовке в амбулаторных условиях. Детские санатории – это специализированные лечебно-профилактические учреждении, осуществляющие этапное лечение больных детей, ликвидацию последствий перенесенных ими заболеваний, подготовку и возвращение детей к обычному для сверстников образу жизни. Детские санатории - узкоспециализированные медикопедагогические учреждения, в которых лечебный процесс осуществляется в тесной взаимосвязи с воспитательным и оздоровительным. Существуют детские санатории следующих медицинских профилей: для больных ревматизмом; для детей с заболеваниями органов дыхания нетуберкулезной этиологии; с заболеваниями кожи; с психоневрологическими заболеваниями; с заболеваниями органов пищеварения; с нарушениями функции опорно-двигательного аппарата; для детей, больных остеомиелитом; для детей, больных инфекционным неспецифическим полиартритом; для детей, перенесших дизентерию, страдающих туберкулезом. Местные санатории - этапный метод лечения, долечивают детей, содействуют полной их реабилитации при ряде заболеваний (ревматизм, туберкулез) – это обязательное звено в системе лечебно-профилактической помощи детям. Они имеют ряд преимуществ: отсутствие периода акклиматизации и реакклиматизации; обеспечение непрерывности наблюдения (поликлиника-стационар-санаторий в этой зоне); нет противопоказаний, характерных для другой климатической зоны; прием в местный санаторий возможен при минимальной активности заболевания и сопутствующей патологии. В местные детские санатории принимаются дети в возрасте от 1 года до 14 лет включительно, в санатории, расположенные в районе курортов - от 5 до 14 лет. Особенности организации санаторно – курортной помощи подросткам на современном этапе отражены в приказе МИНЗДРАВА России от 17 марта 2001г. № 75 «О совершенствовании санаторно – курортной помощи детям подросткового возраста». Каждый детский санаторий имеет климатопавильоны, соответствующие диагностические кабинеты, а санаторий для детей школьного возраста – библиотеку, зал 23 для физкультурных занятий и помещение для ручного труда детей. В детском санатории имеется несколько отделений, каждое из них объединяет детей нескольких возрастных групп: до 3 лет (раннего возраста); от 4 до 6 лет (дошкольного); от 7 лет и старше (школьного). В детских санаториях применяют три основных режима дня: 1 - щадящий (5-10дней), 2- тонизирующий, 3- тренирующий. При направлении ребенка на санаторно-курортное лечение важно учитывать профилизацию детских санаториев, расположенных в курортных зонах. Детям с заболеваниями органов дыхания показаны курорты Кисловодск, Анапа, западное побережье Каспия, Светлогородский курортный район. При заболеваниях сердечнососудистой системы показаны санатории курортов Сочи, Мацеста, Кисловодска, Белокурихи, курортная зона западного побережья Каспия. При заболеваниях органов пищеварения эффективно лечение на курортах Ессентуков, Железноводска, курорта озера Шира. При заболевании почек – курорт Железноводска. При заболеваниях психоневрологического профиля, в том числе церебральных параличах – курорты Анапы, озеро Горькое. Обменные нарушения эффективно реабилитируют на курортах Кавказких Минеральных Вод (Пятигорске, Ессентуках, Железноводске). Курорты для больных туберкулезного профиля – Сочи, Лазаревское, Новороссийск. Территориально показано санаторно-курортное лечение в Сочи и Мацеста – при заболеваниях кожи, суставов, нервной системы, после перенесенного ревматизма. Калининград, Сестрорецк – органы дыхания, нервной системы, аллергические заболевания, ревматизм в неактивной фазе. Курорты Теберды, Нальчика эффективны при болезнях органов дыхания, туберкулезе, аллергических заболеваниях, бронхиальной астме, болезни желудка, кожи, суставов. Региональные особенности лечебно – оздоровительных ресурсов (Иркутская, Читинская области, республика Бурятия, Красноярский край). Иркутская область: Лечебно – оздоровительные ресурсы: хлоридно натриевая вода (курорт Усолье – Сибирское, Гаженский источник); сульфидно хлоридная натриевая (курорт Ангара); иловая грязь и минерализованный торф (оз. Мальта – курорт Усолье – Сибирское); сульфидная иловая грязь (оз. Соленое – курорт Усть – Кут); радоновые воды (курорт Усть – Кут, Умбельский родник) Всего на территории Иркутской области разведано более 250 минеральных источников различного состава, минерализации, температуры. 24 Основные санаторно – курортные учреждения Иркутской области: Иркутск, Иркутский район: курорт Ангара, санаторий Байкал, Электра, Центр реабилитации для детей для детей с ограниченными возможностями, санаторий – профилакторий Зеленый мыс, Иркут, Металлург, родник, курорт Нилова Пустынь. Братск, Братский район: детский санаторий Айболит, санаторий Ладушки, Братское взморье, санаторий – профилакторий Колос, Солнечный, Юбилейный. Зиминский район: санаторий профилакторий Восток – Улан, Кедр, Центр лечебно – реабилитационный для детей с ограниченными возможностями. Нижнеудинский район: санаторий – профилакторий Истоки. Усольский район: санаторий Таежный, Мальтинский, Новое Усоль, санаторий – профилакторий Усольмаш, Утес, Здоровье, курорт Усолье. Усть – Илимский район: курорт Русь. Усть – Кутский район: санаторий Усть – Кут, Эйсейра. Усть – Ордынский Бурятский АО: санаторий Нукутская Мацеста. Шелеховский район: дом отдыха Ольха. Читинская область, лечебно – оздоровительные ресурсы: радоново – углекислые воды; углекислые воды; лечебные грязи оз. Ундан (гидрокарбонатно – сульфатно – натриево-макниевые) питьевая лечебно – столовая вода с содержанием кобальта, марганца, стронция, свинца, цинка, никеля; радоновые ванны Республика Бурятия, лечебно – оздоровительные ресурсы: гидрокарбонатно – сульфатно –натриевые воды (источники Дзелинские, Корикейский, Кучигерскик, Хакусы, Жемчуг, Нилова пустынь и др. ) термальные радоновые воды (источники Ангаракан, Ирканинский, Гагарниский) фторидно – гидрокарбонатно – натриевая (источник Котельниковский) хлоридно – сульфатно – натриевая (источник Питателевский) сульфатно – гидрокарбонатная магниево – кальциевая с содержанием углекислоты и кремнекислоты (Аршан) лечебные грязи (Кучигерские) Всего на территории Бурятии разведано более 360 минеральных источников. Лишь на некоторых из них построены курорты: Горячинск (дебит до 1167 м3/сутки), Аршан 25 (вода – аналог кисловодского сульфатного нарзана), Нилова пустынь (аналог вод курортов «Белокуриха» на Алтае, «Цхалтубо» на Кавказе) Показания к санаторно-курортному лечению - хронические заболевания в фазе частичной или полной ремиссии в стадии субкомпенсации или компенсации. Общие противопоказания, исключающие направление детей и подростков на санаторно-курортное лечение («Медицинские показания и противопоказания для санаторно – курортного лечения детей (кроме больных туберкулезом), МЗ РФ №99/231 от 22.12.1999г): 1. Все болезни в остром периоде 2. Соматические заболевания, требующие стационарного лечения 3. Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции 4. Бактерионосительство дифтерии и кишечных инфекций 5. Все заразные и паразитарные болезни глаз и кожи 6. Злокачественные новообразования 7. Пернициозная анемия, лейкозы 8. Кахексия, амилоидоз внутренних органов 9. Активные формы туберкулеза легких и других органов 10.Судорожные припадки и их эквиваленты, патологическое развитие личности с выраженными расстройствами поведения и социальной адаптации, умственная отсталость 11. Наличие у детей сопутствующих заболеваний, противопоказанных для данного курорта или санатория (например, ревматизм - для Железноводска, вирусный гепатит - для Кисловодска, бронхиальная астма - для Сочи и т. д.) Санаторно – курортное лечение проводится для детей в возрасте с 3 – 4 лет. В специализированных санаториях и клиниках НИИ курортологии с первого года жизни. Порядок направления детей в санатории Минздравсоцразвития и санаторно – курортные учреждения ФМБА России регламентирован: приказом МЗСР РФ от 22.11.2004г. №256 «О порядке медицинского отбора и направления больных на санатроно – курортное лечение (в ред. Приказа МЗСР РФ от 09.01.2007 №3); приказом МЗСР России № 138н от 27.03.2009г. « О порядке организации работы по распределению путевок и направлению больных из учреждений, оказывающих специализированную помощь, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, на лечение в санаторно – курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России»; 26 информационным письмом МЗСР РФ от 29.05.2009г. №14 5/2 – 4265 «о направлении детей на санаторно – курортное учреждение, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России» План распределения путевок утверждается ФМБА и органами исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, реализация происходит через региональные отделения Фонда Социального страхования РФ (Государственное учреждение Иркутское Региональное отделение Фонда Социального страхования РФ). Вопрос о показаниях для санаторно – курортного лечении решает лечащий врач. Направление детей в возрасте от 3 до 18 лет на санаторно – курортное лечение осуществляется по результатам медицинского отбора, который проводят лечебно – профилактические учреждения по месту жительства (приказ МЗСР РФ от 22.11.2004г. №256 «О порядке медицинского отбора и направления больных на санатроно – курортное лечение (в ред. Приказа МЗСР РФ от 09.01.2007 №3). Врач педиатр выдает справку для получения путевки – форма № 070/у – 04 «Справка для получения путевки» (Приложение) и санаторно – курортную карту – форма № №076/у04 «Санаторно – курортная карта для детей» (Приложение). Перечень документов, необходимых при оформлении на санаторно – курортное лечение. 1. Санаторно-курортная карта для детей (форма № 076/у - 04), где указывается диагноз, отражаются объективного и лабораторного обследования, перечень перенесенных заболеваний, профилактические прививки. 2. Справка врача педиатра или врача эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционными больными по месту жительства, в ДДОУ или СОШ 3. Справка врача-дерматолога об отсутствии кожных контагиозных заболеваний. 4. Выписка из истории болезни ребенка с данными клинико-лабораторного обследования давностью не более 1 месяца. 5. По эпидемиологическим и медицинским показаниям - результаты исследования на дифтерийное и дизентерийное бактерионосительство, IgM краснухи. 6. Характеристика из школы и дневник. 7. Полис обязательного медицинского страхования Санаторное детское дошкольное учреждение (группа) для ослабленных и часто болеющих детей (Приказ ГОСКОМОБРАЗОВАНИЯ СССР, МИНЗДРАВА СССР, ГОСКОМТРУДА СССР от 4 мая 1990г.№ 306/185/33 «Об утверждении Положения о санаторном детском дошкольном учреждении (группе) для ослабленных и 27 часто болеющих детей и Типовых штатов санаторных детских дошкольных учреждений для ослабленных и часто болеющих детей». Санаторное детское дошкольное учреждение (группа) для ослабленных и часто болеющих детей имеет своей целью проведение лечебно-оздоровительных мероприятий направленных на укрепление здоровья и снижение заболеваемости детей' воспитывающихся в детских дошкольных учреждениях общего назначения. Наряду с лечебно-оздоровительными мероприятиями санаторное дошкольное учреждение (группа) проводит воспитательно-образовательную работу с детьми в соответствии со скорректированной программой воспитания и обучения в детском саду. VI. Проблемно-целевое обучение в реабилитации детей. Проблемно-целевое обучение — метод обучения детей, страдающих хронической патологией, а также родителей, имеющих детей из групп риска по развитию заболеваний, ориентированный на определённую проблему, требующий активного участия обучаемого ребёнка и его родителей, тесного сотрудничества с врачом. В этой связи важно отметить, что повышение уровня медицинских знаний среди населения внесено в перечень приоритетных образовательных программ ВОЗ. Структурно-функциональная организация медицинских школ («школа молодой матери», «школа диабета», «астмашкола», «гастрошкола», «школа для детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и позвоночника», «школа вегетативной дисфункции» и др.) содержит методы реализации проблемно-целевого обучения и предполагаемый результат в плане профилактики, уменьшения вторичных осложнений, тяжести заболевания, обеспечение качественного лечения, обучение самоконтролю, самостоятельному управлению хроническим заболеванием (Рябухин Ю.В., 2001). В целях воспитания здорового ребёнка необходимо с первых дней жизни обеспечить партнёрство родителей, медицинского персонала в различных школах по профилю заболевания. Принципы и задачи школ 1. Семья - главный этап реабилитации больных хроническими заболеваниями. 2. Создание партнерства «врач – пациент - родители» в организации лечения заболевания. 3. Необходимость знания родителями основ физиологии ребёнка, рационального питания, фармакотерапии и самоконтроля. 4. Повышение эффективности лечения и предупреждение инвалидизации больных с заболеваниями различных органов. 5. Психотерапевтическая реабилитация реабилитации. 28 должна предшествовать физической 6. Здоровье пациента может быть восстановлено только при обеспечении здорового образа жизни. Методы работы, используемые в школах 1. Мониторинг (самоконтроль, коррекция диеты и лечения) в амбулаторных условиях. 2. Индивидуальная программа реабилитации больного ребёнка. 3. Проблемно-целевое обучение родителей в школах при поликлиниках по месту жительства. 4. Медико-педагогическая активность семьи в организации реабилитации в амбулаторных условиях. 5. Непосредственные занятия с больными (индивидуальные и с группой больных). 6. Печатная продукция, аудио- и видеокассеты. 7. Телефон специалиста. Ожидаемый результат внедрения обучающих программ 1. Снижение числа обострений, осложнений и уменьшение тяжести заболевания. 2. Обеспечение качественного уровня жизни, лечения, профилактики осложнений, обучение самоконтролю, диетотерапии и медикаментозному лечению детей с хроническими заболеваниями. 3. Формирование мотивации здорового образа жизни, развития личности, способной к самореализации. Проведение проблемно-целевого обучения в лечебно-профилактическом учреждении возможно лишь при последовательном решении организационных, технических, а затем медицинских задач. При отсутствии соответствующих помещений (оснащённых необходимыми техническими средствами и медицинской аппаратурой, наглядной информацией), методического материала, подготовленных врачебных кадров, результатов подготовительной работы по мотивированию на обучение контингента профильных больных нельзя добиться правильной организации и получения необходимого клинического и экономического эффекта. Основная цель обучения должна сводиться к тому, чтобы давать больному ребёнку и его семье знания, помогающие осознать необходимость изменения образа жизни, выработать такой жизненный уклад, при котором все необходимые терапевтические мероприятия заранее планируются, включаются в распорядок дня и воспринимаются после 29 этого как необходимое и обычное явление. В результате обучения ребёнок и его родители должны не только овладеть знаниями, но и существенно изменить поведение и даже образ мышления. Только при соблюдении этих условий больной сможет добиться хорошего самочувствия, личной независимости от врача, стать «думающим», «активным». Дети и их родители, будучи обученными, умеют самостоятельно каждый день и в любой обстановке справляться с теми вопросами, которые ставит перед ними жизнь и заболевание. Обученный больной большую часть своей жизни находится в состоянии стойкой компенсации, не так часто нуждается в стационарном лечении, дольше сохраняет трудоспособность и компенсирует хроническое заболевание меньшими дозами лекарственных средств. Основные задачи в организации и внедрении специализированных обучающих школ: Достигнуть максимальной эффективности лечебно-диагностического процесса при организации лечения и реабилитации детей, угрожаемых по потере здоровья из групп риска, с хроническими заболеваниями, детей – инвалидов; Снизить число осложнений заболеваний; Уменьшить инвалидизацию детей при хронических заболеваниях; Улучшить диспансерное наблюдение этой группы больных; Добиться уменьшения сроков госпитализации в стационаре; Повысить качество жизни детей с хроническими заболеваниями и детейинвалидов. При проблемно - целевом характере обучения предпочтительны занятия, позволяющие больному активно включиться в процесс обучения (практические работы с решением ситуационных задач). Важный элемент проблемно-целевого обучения больных и их родителей» «школе» - контроль качества усвоения материала. При этом следует контролировать не только и даже не столько уровень полученных знаний, сколько количество и качество приобретённых навыков. Содержание контроля заложено в самой программе (перечень навыков, которыми должен овладеть обучаемый) и определяется целями и задачами обучения. Важный момент в организации проблемно-целевого обучения — создание атмосферы партнёрства между врачом и пациентом. Больной ребёнок (его родители) в этом союзе играет не пассивную роль, а занимает активную позицию. При этом пациент, сталкиваясь с необходимостью принятия решения, например об изменении плана питания по результатам контроля, должен точно представлять план своих действий. В связи с этим программа обучения больных включает не только 30 теоретический материал по основным вопросам лечения хронического заболевания, но и практические навыки самоконтроля. Самоконтроль - ключ к управлению хроническим заболеванием среди детей. Опыт работы «школ» показал, что правильная организация самоконтроля значительно повышает эффективность лечения. Родителей учат анализировать результаты исследований и принимать самостоятельные решения о необходимости коррекции лечения. Это повышает уверенность в собственных силах и улучшает психологический статус. Для каждой из «школ» проблемно-целевого обучения составляется соответствующая программа, реализуемая в стационаре либо поликлинике параллельно с лечебно-диагностическим процессом основного заболевания. В любой программе предусматривается цель и задачи, тематика занятий. VII. Оценка эффективности результатов реабилитации Оценка эффективности результатов реабилитации проводится по следующим критериям: 1. Выздоровление. 2. Улучшение. 3. Без перемен. 4. Ухудшение. На госпитальном этапе оценивают эффективность лечения в острый период. На поликлиническом и санаторном этапах характеризуют полноту и устойчивость ремиссии, качество жизни больного, показатели качества диспансеризации и показатели качества диспансеризации. Показатели качества диспансеризации 1. Показатель охвата регулярными медицинскими осмотрами 2. Количество вновь выявленных больных детей и подростков 3. Частота заболеваний, выявленных при профилактических осмотрах. 4. Структура заболеваемости, удельный вес заболеваний. 5. Охват диспансерным наблюдением. 6. Активность лечебно – оздоровительной работы. Показатели эффективности диспансеризации больных детей 1. Число больных, снятых с диспансерного учета по выздоровлению. 2. Число больных, имевших улучшение в течение основного хронического заболевания 3. Процент ухудшений в состоянии здоровья. 4. Процент ухудшения в состоянии здоровья у больных диспансерной группы. 31 Для оценки эффективности результатов реабилитации используют функциональный класс (ФК) и балльную систему по пятибалльной шкале. ФК является универсальным измерителем эффективности реабилитации на всех уровнях. Оценивая ФК до и после реабилитации по каждому критерию и выражая его в виде дроби (в числителе – до, в знаменателе – после реабилитации), можно охарактеризовать эффективность реабилитации в баллах. Разность ФК до и после реабилитации количественно характеризует эффект реабилитации. Так, если до реабилитации был ФК – 3, а после – ФК – 1, это выражается дробью 3/1, и эффективность 2-го балла или 1/0 означает, что после реабилитации достигнуто полное восстановление, а эффективность реабилитации – 1 балл. Выздоровление будет характеризоваться как ФК – 0 полное восстановление функций до нормального предела. Улучшение оценивается при понижении ФК на 1 балл как умеренное, на 2 балла – как значительное. Если ФК остается без изменений, но параметр улучшается – эффект оценивается как легкое улучшение. Повышение цифры ФК характеризуется ухудшением состояния. Пятибалльную систему можно использовать при определении наиболее значимых показателей функции систем или органа, оценивая 1 баллом – отсутствие изменений; 2,3,4,5 баллами – степени нарушения функций и сравнивая количество баллов до и после реабилитации. На положительный эффект реабилитации будет указываться уменьшение количества баллов. Мониторинг реабилитации (диспансеризация) – активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья больных детей в процессе реабилитации. VIII. Реабилитация с заболеваниями детей и подростков в условиях детской поликлиники (медицинский, физический, психологический аспекты) 8.1. Основные принципы реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания (Жерносек В. Ф., Василевский И.В., Попова М.В., Кабанова М.Ф., 2007) Бронхиты. Основные задачи медицинской реабилитации данного контингента больных: 1) обеспечение возможно полной ликвидации патологических изменений органов дыхания и тем самым предупреждение хронизации процесса; 2) нормализация показателей бронхиальной проходимости, газового состава крови, положительная динамика параметров внешнего дыхания; 3) устранение диссоциации между альвеолярной вентиляцией и легочным кровотоком; 32 4) по возможности предотвращение инвалидизации или уменьшение ее; 6) улучшение качества жизни – постепенное приспособление организма ребенка к расширению режима, предупреждение двигательных расстройств и отставания в психомоторном развитии. Клинические реабилитационные группы: КРГ–1.1 –– больные, перенесшие острый бронхит; КРГ–1.2 — больные с рецидивирующими формами бронхитов; КРГ–2.1 ––больные с формированием нарушений со стороны бронхолегочного аппарата; КРГ–2.2 –– больные с хронической патологией бронхов с проявлениями полисистемной патологии. Характеристика и оценка критериев жизнедеятельности Критерии ограничений жизнедеятельности ребенка Самообслуживание Мобильность (способность к передвижению) Общение Способность к обучению Ориентация Контроль своего поведения Игра Клинико-реабилитационные группы КРГ-1.1 КРГ-1.2 КРГ-2.1 КРГ-2.2 ФК 0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-1 ФК-0 ФК-1 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-1 ФК-1 ФК-0 ФК-0 ФК-1 ФК-1 ФК-1 ФК-0 ФК-0 ФК-1 ФК-2 ФК-2 ФК-0 ФК-1 ФК-2 Медицинский аспект реабилитации КРГ-1.1 1. Режим щадяще - тренирующий. 2. Диета № 15 (при наличии сопутствующей патологии назначается соответствующий стол, а при пищевой аллергии – гипоаллергенная диета). Необходимо соблюдение принципов рационального питания: использовать оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей; обязательное включение в ежедневный рацион свежих (или хотя бы замороженных) овощей, фруктов и ягод; включение продуктов, обогащенных пектинами, устранение дефицита витаминов; использование продуктов, содержащих клетчатку, для обеспечения регулярного пассажа кала; регулярное назначение кисломолочных продуктов для нормализации микроэкологии кишечника. С целью поддержания иммунного и антиоксидантного статуса организма рекомендуется увеличение белка на 10%, главным образом, за счет белка животного происхождения. 33 Очень важны продукты, богатые полиненасыщенными жирными кислотами и регулирующие процессы перекисного окисления липидов (растительные масла, рыба, орехи, семена тыквы или подсолнуха). Показана естественная витаминизация организма путем предпочтительного использования продуктов, богатых витаминами и микроэлементами. В частности, витамином А богаты шиповник, морковь, петрушка, сельдерей, черемша, лук-порей, томаты, сладкий перец, чеснок, салат, черноплодная рябина, облепиха. Витамин С содержится в большом количестве в шиповнике, облепихе, черной смородине, петрушке, черемше, сладком перце, цитрусовых. Витамины группы В содержат мясо, молочные продукты, дрожжи, хлеб, греча, чай, овощи, фрукты. Очень важный антиоксидант – витамин Е содержится в подсолнечном масле, облепихе, бобовых, грече, кукурузе, зеленом горошке, чесноке, луке, черной смородине, брюссельской капусте, салате, моркови. Йод содержится в большом количестве в морской капусте, креветках, кальмарах, яйце, овсе, грече, бобовых, кедровых орехах, редисе, черноплодной рябине. Кобальта много в щавеле, укропе, зеленом луке, рыбе, моркови, свекле, крапиве, клюкве, орехах, в бобовых. Магний в большом количестве содержится в зерновых, калий в изюме, кураге, черносливе, орехах, моркови. Железом богаты мясные и рыбные продукты, яблоки, шиповник. Медь содержится в оранжевых фруктах. 3. Оздоровление микроэкологии жилища – достаточное поступление свежего воздуха, запрещение активного и пассивного курения, увлажнение воздуха. 4. Закаливающие мероприятия. 5. Утренняя гигиеническая гимнастика. 6. Лечебная физкультура в виде игрового метода. 7. Респираторная терапия (дыхательная гимнастика) – лечение «дыхания через дыхание». Цель – с помощью различных дыхательных методик повышение устойчивости к гипоксии, усиление адаптационных характеристик организма. 8. Фитотерапия (официнальные грудные сборы № 1, 2, 3 индивидуально) ежедневно № 1015. 9. Массаж грудной клетки (ручной, механический) № 8 –10. 10. Этапная аэрозольтерапия (репаративный комплекс с включением адаптагенов и витаминов) № 8 – 10. 11. Физиотерапевтическое лечение: микроволновая терапия СМВ или ДМВ, магнитотерапия (по показаниям). При обструктивном процессе – магний, папаверинэлектрофорез на грудную клетку № 6 – 8. 12. Теплолечение: парафиновые или озокеритовые аппликации на грудную клетку № 8. 34 13. Спелеотерапия № 6 –8. 14. Сауна (индивидуально), режим до 90º С, № 5 – 6, 2 раза в неделю. 15. Витаминно – минеральные комплексы 10 – 14 дней. КРГ-1.2 К объему реабилитационных мероприятий КРГ 1.1 добавляется: 1. Санация очагов хронической инфекции (аденоидита, тонзиллита, синусита). 2. Профилактические курсы иммуномодулирующей терапии по показаниям. 3. Коррекция дисбиоза кишечника по показаниям. КРГ-2.1 Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям: 1. Ликвидация латентного дефицита железа, определяемого по клиническим признакам. 2. Антиоксидантная терапия. 3. Курс адаптогенов при синдроме вегетативной дисфукции. КРГ-2.2 Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям: 1. Корригирующая метаболитная терапия (рибоксин, эссенциале и др.). 2. Кардиотрофики (по индивидуальным показаниям). 3. Ограничение физической нагрузки, освобождение от занятий спортом. Физический аспект реабилитации КРГ-1.1 – КРГ-2.2 Закаливающие мероприятия Одним из основных методов повышения сопротивляемости ребенка инфекционным агентам служит закаливание. При охлаждении кожи происходит рефлекторное сужение кровеносных сосудов как кожи, так и слизистой оболочки носа, что снижает температуру воздуха в полости носа на 2°C. При этом нарушаются функции защитных клеток, снижается поступление антител, что повышает риск развития инфекции. Закаливание тренирует реакцию сосудов, у закаленных при охлаждении температура воздуха в полости носа падает всего на 0,3–0,5 °C. Закаливание не требует очень низких температур, важна контрастность температуры и систематичность проведения процедур. Хорошо закаливают воздействия на подошвы ног, на кожу шеи, поясницы, однако для получения равномерного эффекта 35 лучше воздействовать на кожу всего тела. Максимальная длительность холодового воздействия на ребенка не должна превышать 10–20 минут, гораздо важнее его повторяемость и постепенность. Важно создать стимулирующее температурное окружение: соответствующую погоде одежду, нормальную температуру в квартире (18– 20° днем и на 2–4°C ниже ночью). Уже с 1-го года следует приучить ребенка к прогулкам (до 4 часов в сутки), избегая при этом излишне теплой одежды. Начинать закаливание надо с первых недель жизни – это воздушные ванны во время пеленания, гимнастики, перед купанием. Для этого ребенка оставляют на воздухе раздетым на несколько минут при температуре 22°С с последующим постепенным снижением ее до 20°С в возрасте 2–3 мес и 18°С к 4–6 мес. Для закаливания следует использовать и купание: по окончании ванны уместно облить ребенка водой с температурой на 2–4°С ниже, чем вода в ванне, т.е. начать с температуры 32–34°С, снижая ее каждые 3 дня на 2–3°С. При таком темпе снижения температуры воды за месяц можно достичь 18°С, а ниже для грудного ребенка опускать ее не следует. После обливания ребенка следует растереть полотенцем. Плавание грудных детей в бассейне закаляет не столько само по себе (температура воды в нем обычно не бывает ниже 26°С), сколько в комплексе с воздушными ваннами до и после бассейна. На втором году к обливанию после ванны (2–3 раза в неделю) можно добавить ежедневное мытье ног прохладной водой. Процедуры начинают с температуры воды 27– 28°С, снижая ее каждые 1–2 дня на 2–3°С до конечной температуры 15°С (немного холоднее комнатной). Хорошим закаливающим эффектом обладает контрастный душ: смена теплой воды (до 40°С 30–40 секунд) холодной (14–15°С) – удлиняя ее воздействие от 15–20 секунд до 30 секунд. Доводить холодовые воздействия до неприятных (т.е. применять слишком холодную воду или же оставлять ребенка под холодным душем дольше 30–40 секунд) недопустимо – не по причине возможной «простуды», а из-за опасности вызвать негативное отношение ребенка к закаливанию. Любая закаливающая процедура должна вызывать положительные эмоции, если ребенок «ежится», боится, его принуждать не следует. Для дошкольников нетрудно организовать в домашних условиях контрастные воздушные ванны. Для этого в спальне ребенка перед его пробуждением, открыв фрамугу, понижают температуру до 14–15° С, а затем, разбудив ребенка, проводят с ним игру с перебежками из теплой в холодную комнату. Посещение бани предоставляет еще больше возможностей для контрастного воздействия, для детей раннего возраста температура в сауне должна быть около 90°С, 36 длительность пребывания постепенно доводят до 10 минут, сидя на 1-й ступеньке. В русской бане используют более низкие температуры (от 60°С с экспозицией 2–3 минуты повышать до 80°С в течение 6–8 минут). За один сеанс дети посещают парную 2–3 раза, в промежутках они принимают душ или воздушные ванны комнатной температуры или плавают (медленно) в бассейне с температурой воды около 25°. Обливание холодной водой - небезопасный вид закаливания. Если родители это проводят (так принято в семье), то делать процедуры надо очень постепенно. Имея большую площадь поверхности тела относительно массы, ребенок охлаждается намного быстрее взрослого. Для дошкольника при постепенном снижении вполне возможно довести температуру воды до 8-10° С, хотя нужды в этом нет, закаливающий эффект будет хорошим, если остановиться на 12–14° С. Холодное обливание как лечебная мера должно быть категорически запрещено для ребенка с лихорадкой: внезапное охлаждение, ведущее к резкому сужению кожных сосудов, может быть опасным для жизни. Закаливание после нетяжелой ОРВИ можно возобновить (или начать) через 7–10 дней, при заболевании с длительностью температурной реакции более 4 дней – через 2 недели, а после 10-дневной лихорадки – через 3–4 недели. Эффективность закаливания можно оценить не ранее чем через 3-4 мес., а максимальный эффект наблюдается через год от начала регулярных процедур. Закаливающие процедуры необходимо сочетать с проведением гимнастики и массажа грудной клетки. Двухнедельные курсы массажа проводятся 2-4 раза в год. Хорошо зарекомендовала себя так называемая «стопотерапия», представляющая собой массаж стоп ладонью, подушечками пальцев или пальцами, сложенными в кулак (поглаживание, растирание и снова поглаживание подошв обнаженных стоп). Респираторная терапия (дыхательная гимнастика) – лечение «дыхания через дыхание» Дыхательные упражнения с применением различных методик: 2.1 –– с произнесением звуков, удлиненных выдохом, 2.2 –– диафрагмальным дыханием (гиповентиляционные упражнения), 2.3 — дыхание через сопротивление, 2.4 –– медленный удлиненный вдох с пассивным выдохом, 2.5. –– абдоминальное дыхание, 2.6. –– методы интервальной гипоксической тренировки. 2.7. –– метод волевой ликвидации глубокого дыхания (по Бутейко), 2.8. –– парадоксальная дыхательная гимнастика (по Стрельниковой), 37 2.9 –– музыкальная школа по классу духовых инструментов. Массаж грудной клетки (ручной, механический) № 8–10. Может быть классическим, точечным, сегментарным. Поглаживающий массаж, вибрационный, с использованием дренажных положений. Этапная аэрозольтерапия. доступностью, безопасностью для Преимущество этого метода обусловлено его больного, быстротой действия и медленной элиминацией лекарственных веществ из организма. Аэрозоли представляют собой дисперсные системы, состоящие из газовой среды, в которой взвешены твердые или жидкие частицы. Размер частиц аэрозолей определяет способность их проникновения в дыхательные пути. Частицы размером до 5 микрон способны проникать в альвеолы и задерживаться в них, а частицы размером 10 микрон и более, задерживаясь в ротоглотке и бронхах, в альвеолы не попадают. Более эффективно аэрозольтерапию проводить с использованием ультразвуковых ингаляторов, как индивидуально, так и групповым методом (тепловлажные ингаляции 0,9% раствора хлорида натрия, амброксола, рибонуклеазы, дезокенрибонуклеазы, ацетилцистеина, по показаниям). При заболеваниях носа, придаточных пазух вдох и выдох следует производить через нос, без напряжения. При заболеваниях глотки, гортани, трахеи и бронхов после вдоха необходимо произвести задержку дыхания до 2 сек, а затем производить максимальный вдох; выдох лучше осуществлять носом, поскольку при этом часть воздуха с лекарственным веществом вследствие отрицательного давления в носу попадает в пазухи. Использование преформированных физических факторов. Назначается на очаг или межлопаточную область ежедневно Индуктотермия. 6-8-10 процедур. УВЧ- индуктотермия – ультравысокочастотная индуктотермия, комплекс – УВЧ-индуктотермия и ингаляции гумизоля (до 3-4 мл на ингаляцию). Микроволновая терапия – лечение энергией микроволн дециметрового диапазона (ДМВ-терапия - аппараты «Ромашка», «Ранет», «Волна») и сантиметровых волн (СМВтерапия - аппарат «Луч-2»), сочетание микроволновой терапии с лекарственным электрофорезом на грудную клетку. Магнитотерапия – метод, при котором на ткани больного воздействует переменное магнитное поле низкой частоты с эффектом усиления регенераторных процессов в поврежденных тканях. Ультразвуковая терапия – использование в лечебных целях механических упругих колебаний среды с частотой 880-2800 кГц, что выше акустического диапазона (20 кГц), что оказывает своеобразный эффект «микромассажа» тканей. При затяжном и рецидивирующих бронхитах рекомендуется ультразвук по методике Шатрова (на грудную клетку), ежедневно 8-10 процедур; ультразвук на область надпочечников до 8 проц. или 38 на область селезенки до 8-10 проц. (по методике профессора Чиркина); чередование сеансов ультразвуковой терапии с микроволновой терапией. Электролечение – гальванизация и лекарственный электрофорез. Применяют различное расположение электродов на грудной клетке – поперечное и продольное (на обе половины легких). При остром процессе используют монофорез, а при хронизации – чаще бифорез (два препарата с разных полюсов). Бифорез кальция с иодом (при затяжных процессах), кальций + алоэ, кальций + витамин С. Электрофорез с иодом рекомендуется при сухом кашле, с медью (0,5% раствор сернокислой меди) при затяжных процессах, при сопутствующих анемиях. 1% раствор глютаминовой кислоты уменьшает гипоксию, препараты лечебной грязи – гумизоль и торфот – оказывают рассасывающее и стимулирующее действие. Амплипульстерапия – лечение синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) (аппараты «Амплипульс»). Эти токи свободно проникают через кожу, не вызывая неприятных ощущений, что является большим преимуществом для детей. Методики назначения: поперечно, на межлопаточную область, на область надпочечников, подлопаточно-подмышечно. Можно использовать в процедуре воздействия на одно поле, либо на два поля, ежедневно или через день до 8 проц. Сочетанное применение комплекса процедур [микроволны + СМТ + ингаляции + ЛФК + массаж грудной клетки], по мнению специалистов, является мощным реабилитационным комплексом у детей с бронхолегочной патологией. Лазеро- или магнитолазеротерапия – в настоящее время широко используется при реабилитации больных с заболеваниями легких. Эти методы позволяют улучшить микроциркуляцию тканей, уменьшить обструктивный компонент внешнего дыхания, оказывают местную и общую иммуностимуляцию. Методика заключается в воздействии гелий-неонового лазера на рефлексогенные зоны в сочетании с надвенным лазерным или магнитолазерным облучением крови в области кубитальной вены. Эффективным комплексом для диспансерных больных в поликлинике является сочетание: лазер + ингаляционная терапия соответствующего этапа + массаж грудной клетки. Светолечение. Ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах – оказывает выраженное противовоспалительное действие за счет повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, а воздействие инфракрасными лучами способствует активации периферического кровообращения, стимуляции фагоцитоза, рассасыванию воспалительных элементов бронхолегочной ткани. Биоптронтерапия – метод лечения с использованием противовоспалительного действия плоскополяризованного света с длиной волны от 400 до 2000 нм. Применение 39 метода улучшает регионарную гемодинамику и лимфоток, усиливает обменные процессы в воспаленных тканях. Теплолечение. Гальваногрязелечение – локальное сочетанное действие грязи (0,30,5 кг) с температурой ее не выше 38-39 градусов и гальванического тока. Процедуры проводят, располагая на соответствующую область тела грязевые лепешки толщиной 2-3 см, помещенные в марлевые мешочки, поверх которых накладывают металлические пластины электродов от аппарата для гальванизации. Процедуры проводят через день, по 10-15 мин. Курс – 8-10 процедур. Парафиноозокеритолечение – по паравертебральной методике, продолжительность процедуры 15-20 мин, у детей старшего возраста – до 30 мин. Курс – 8-10 процедур, проводятся через день. Водолечение. Ванны: морские (с морской солью), иодобромные, углекислые, «жемчужные», хвойные. Души: дождевой, циркулярный, веерный, подводный (душ-массаж). Детям в стадии ремиссии рекомендуется на этапе реабилитации в условиях дневного стационара поликлиники проведение курса подводного душа-массажа на грудную клетку (по методике – снизу вверх), затем УВЧ на грудную клетку, через день, курс – 8-10 процедур. В зимнее время амбулаторно проведение указанного комплекса нежелательно. Психологический аспект реабилитации КРГ 1.1 – 2.2 Методы психологической коррекции применяются по необходимости, с учетом имеющихся возможностей (наличие в штате реабилитационной бригады специалистапсихолога). При этом используют индивидуальные подходы к больным, а также групповую психотерапию. Предварительно проводится психологическое тестирование с анализом личностных характеристик пациентов согласно разработанным и утвержденным методикам. Пневмония. Основу реабилитации детей, перенесших острую пневмонию, составляет физическая реабилитация. Главный ее компонент лечебная физкультура с постепенным увеличением физических нагрузок, общеукрепляющие упражнения, специальный комплекс дыхательных упражнений. Занятия в общей группе, а также большой спорт могут быть разрешены через 6 недель после неосложненной и через 12 недель после осложненной пневмонии. В комплекс реабилитационных мероприятий обязательно 40 должны быть включены закаливающие процедуры. При нерациональном питании следует предусмотреть назначение мультивитаминов, в том числе и с минеральными добавками, особенно зимой и весной. Комплекс лечебно–реабилитационных процедур при затяжной пневмонии: Дозированная климатотерапия: гелиотерапия –15, аэротерапия – 15, – талассотерапия – 15. Спелеотерапия, галлотерапия – 10. Лечебная физическая культура: лечебная гимнастика, терренкур. Лечебный массаж: ручной массаж – 10, гидромассаж – 10–12, вибромассаж – 10, вакуумный массаж – 3–8. Бальнео–грязелечение: ванны кислородные, жемчужные, пресные, лекарственные, ароматические – 10, ванны газовые (азотные, углекислые) – 10, ванны суховоздушные (углекислые, радоновые) – 10–15, ванны радоновые – 10. Парафиновые и озокеритные аппликации – 10. Питеьевое лечение минеральной водой – 20–40. Фитотерапия: питьевое лечение – 20–40, аромотерапия – 8–10. Ингаляции: ингаляции различные – 15, кислородотерапия – 7–10, гипокситерапия – 10. Сауна – 4–6. Электросветолечение: синусоидальные модулированные токи – 10, гальванизация – 10, интерференционные токи –10, ультразвуковая терапия – 10–12, электрофорез лекарственных веществ –10, магниторетапия – 10–15, лазеротерапия – 10–15, индуктотермия – 6–8, УВЧ–терапия – 8, микроволновая терапия – 8–10, ультратонотерапия – 10. Рефлексотерпия – 8–12. Психотерапия – 5–10. Клинические реабилитационные группы: КРГ–1.1 –– дети, перенесшие острую пневмонию; КРГ–1.2 –– дети, перенесшие пневмонию с затяжным течением; КРГ–2 –– дети, перенесшие пневмонию с осложнениями. 41 Критерии ограничения жизнедеятельности КРГ 1.1 ФК 0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 Самообслуживание Мобильность Общение Обучение Ориентация Контроль поведения Игра КРГ-1.2 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-1 ФК-0 ФК-0 ФК-1 КРГ-2 ФК-0 ФК-1 ФК-1 ФК-2 ФК-0 ФК-0 ФК-1 КРГ-1.1 1. Режим щадяще–тренирующий. 2. Рациональное питание соответственно возрасту соотношение основных пищевых ингредиентов; продукты, богатые содержанием витаминов, микроэлементов. 3. Витаминотерапия. 4. Достаточное пребывание на свежем воздухе. 5.Утренняя и лечебная гимнастика. 6. Закаливающие процедуры. 7. Массаж грудной клетки №10. 8. Фитотерапия № 10-15. 9. Ингаляционная терапия по показаниям. 10. Спелеотерапия №8-10. 11. Теплолечение (парафиновые или озокеритовые аппликации № 8). 12. Физиотерапевтическое лечение при необходимости. Для метаболической коррекции назначаются следующие препараты: панангин, аспаркам, липоевая кислота, пантотенат кальция, витамин U, вобензим. Антиоксидантное воздействие оказывают аевит, токоферол, аскорутин, галаскорбин. КРГ-1.2 К реабилитационным мероприятиям, которые применяются при КРГ 1.1 следует добавить курсы иммуномодулирующей терапии, лечение очагов инфекций. КРГ-2 Дополнительно к вышеуказанным мероприятиям назначаются: адаптогены, антиоксиданты, терапия для коррекции метаболических процессов. 8.2 Заболевания сердечно – сосудистой системы (Жерносек В.Ф., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., 2007) Вегетативная дисфункция. Медицинский аспект реабилитации 42 Диета При ваготонии: достаточное количество соли, воды, специй, молоко, кефир, мясо, сыры, чай, кофе, шоколад. Продукты, содержащие калий – яблоки, картофель, бананы, персики, капуста, изюм, курага. При симпатикотонии: ограничение соли, жидкости, сахара, пряностей, копченостей, сыров. Рекомендуется – нежирные сорта мяса, белый хлеб, творог, кефир, овощи, растительные масла, магниевая диета – каши овсяная, гречневая, рисовая, зелень, бобовые, соя, морковь, шиповник. Медикаментозная терапия При симпатикотонии: витаминно-минеральные комплексы; при ваготонии: аскорбиновая кислота, витамин В6. Фитотерапия. Показаны кислородные коктейли с травами. При симпатикотонии - шалфей, боярышник, валериана, багульник, душица, зверобой, калина, барбарис, при ваготонии - заманиха, элеутерококк, женьшень, санасон, персен, новопассит. Препараты калия, магния - при симпатикотонии, препараты Са - при ваготонии (месячные курсы). Весной и осенью - полуторомесячные курсы седативных, непролептиков или транквилизаторов в зависимости от типа дисфункции. Физический аспект реабилитации Физическая активность определяется по данным пробы с физической нагрузкой. Электрофорез с Са –– при ваготонии, с 4% магнезией, с 2% эуфиллином –– при симпатикотонии (10-12 процедур через день). Электросон. Тон с частотой до 100 Гц –– при ваготонии, до 10 Гц –– при симпатикотонии. Гелий-неоновый лазер. Иглорефлексотерапия по гормонизированной методике с воздействием на точки общеукрепляющего и сосудистого действия – курс 10-12 процедур через день. Всем детям показана утренняя гимнастика с элементами закаливания, ЛФК, занятия плаваньем. Не рекомендуются занятия групповыми видами спорта. Водные процедуры. При ваготонии - душ струевой, подводный массаж, при симпатикотонии - душ пылевой, дождевой. Ванны. Жемчужные, соленохвойные, родоновые - при ваготонии, хвойные, с седативными травами, кислородные ножные ванны с травами - при симпатикотонии. 43 Лечебный массаж. При ваготонии - общий, 2 раза в неделю №30, массаж кистей икроножных мышц, при симпатикотонии - массаж воротниковой зоны через день №10. Психологический аспект Режим дня (чередование труда и отдыха), ограничение внеучебных умственных нагрузок. Психокоррекция: гипноз–отдых, аппаратные методы психологической разгрузки. Музыкотерапия. Ароматотерапия. Артериальная гипертензия. Медицинский аспект реабилитации: немедикаментозное лечение артериальной гипертензии, базисная терапия артериальной гипертензии. Физический аспект реабилитации: коррекция двигательного режима, профилактика нарушений липидного обмена и ожирения. Психологический аспект реабилитации: устранение отрицательных психоэмоциональных и психосоциальных стрессов, организация здорового образа жизни. Важным звеном в лечении артериальной гипертензии является устранение отрицательных психологической психоэмоциональных коррекции и психосоциальных способствует уменьшению стрессов. Проведение психоэмоционального напряжения, что сопровождается нормализацией функционального состояния систем адаптации: гуморальной и вегетативной. Одним из эффективных методов борьбы с чрезмерным стрессом является психорелаксационная терапия, включающая мышечную релаксацию, аутотренинг, поведенческую терапию с использованием биологической обратной связи. Психорелаксационная терапия способствует устранению тревоги, снижает артериальное давление, устраняет тахикардию. Психологическая коррекция включает распространение знаний здорового образа жизни с целью предупреждения вредных привычек: курения, употребления алкоголя и наркотиков. Важным является не только коррекция режима ребенка с АГ, но и всех членов его семьи, которые должны избегать семейных конфликтов, улучшать атмосферу взаимоотношений в семье. Коррекция психоэмоционального состояния включает соблюдение режима дня: вставать и ложиться спать в одно и тоже время, продолжительность ночного сна должна быть не менее 8 часов. Утомляющимся детям показан дневной отдых. 44 Дети с АГ не должны проводить больше двух часов у компьютера или телевизора. Выполнение школьных заданий целесообразно чередовать с двигательными упражнениями, т.к. гиподинамия у детей в настоящее время занимает первое место среди факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее неблагоприятное значение этот факт риска приобретает у детей пубертатного периода. Регулярные физические тренировки повышают уровень оксигенации крови детей, увеличивают адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы, оказывают больший позитивный эффект, чем у взрослых, способствуя благоприятному развитию сердечно-сосудистой системы. Особенно хорошо воздействует на сердечно-сосудистую систему ребенка утренняя гимнастика, ходьба пешком, занятия плаванием, ритмической гимнастикой, езда на велосипеде, катание на коньках, лыжах. В то же время детям с артериальной гипертензией противопоказаны статические нагрузки: поднятие тяжестей, различные виды борьбы. Коррекция нарушений липидного обмена, профилактика ожирения также включены в реабилитационные схемы пациентов с артериальной гипертензией. Для коррекции гиперхолестеринемии у детей школьного возраста, составляющих группу повышенного риска, назначается диета, предусматривающая ограничение жиров до уровня менее 20-30% общей калорийности, соблюдение соотношения насыщенных и ненасыщенных жирных кислот (1:1), ограничение поступления холестерина в сутки. Коррекция гипертриглицеридемии предполагает снижение веса до идеального, ограничение легко усвояемых углеводов, периодическое назначение вегетарианской диеты. Важным вопросом является употребление поваренной соли. У детей с артериальной гипертензией необходимо ограничивать потребление поваренной соли до 70 ммоль натрия в день, при этом увеличивается потребление калия до 1 ммоль/кг. Необходимо, чтобы пищевые привычки в семье в целом были направлены на "недосаливание пищи". По заключению экспертов ВОЗ немедикаментозные методы лечения лабильной формы артериальной гипертензии у детей и подростков могут рекомендоваться в качестве основного и даже единственного метода лечения артериальной гипертензии. Немедикаментозное лечение следует начинать с нормализации режима дня: утренняя гимнастика, чередование умственной нагрузки с физическими упражнениями, прогулки не менее 2-3 часов в день, ночной сон не менее 8-10 часов, ограничение просмотра телепередач и занятий на компьютере (до 30-40 минут в день), расширение двигательного режима: занятия плаванием, катание на лыжах, коньках, велосипед, подвижные игры. Можно использовать в лечении физиотерапевтические процедуры, 45 обладающие седативным, гипотензивным, спазмолитическим действием: гальванизация, диатермия синокаротидной зоны, электросон, электрофорез с 5% раствором бромистого натрия, 1% раствором папаверина, 4% раствором сульфата магния. Можно ограничиться одной процедурой или применять две последовательно. Показано использование трав, обладающих седативным действием: шалфей, боярышник, пустырник, пион, валериана, зверобой, багульник. Фитотерапию можно чередовать с иглорефлексотерапией и использованием водных процедур. При симпатикотонии – углекислые, сульфидные ванны. Для нормализации сосудистого тонуса – душ Шарко, веерный, циркулярный душ. При неэффективности нормализации режима дня и немедикаментозных методов лечения артериальной гипертензии показано назначение базисной терапии. В педиатрической практике в настоящее время для лечения артериальной гипертензии используются пять групп гипотензивных препаратов: 1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); 2. β-адреноблокаторы; 3. диуретические препараты; 4. блокаторы кальциевых каналов; 5. антагонисты рецептов ангиотензина. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. гипокинетический преимущественное тип геподинамики, повышение повышение диастолического Показания к назначению: уровня ренина артериального плазмы, давления. В педиатрической практике наиболее часто используются капотен или пролонгированный препарат эналаприл, особенно у больных с симптоматической артериальной гипертензией. Длительность применения препарата определяется клиническим эффектом и результатами суточного мониторирования АД. Противопоказаны ингибиторы АПФ при: аортальном стенозе, стенозе почечной артерии, беременности (девочки-подростки), гиперкалиемии. β-адреноблокаторы - препараты этой группы показаны детям и подросткам, у которых АГ обусловлена гиперкинетическим типом кровообращения, а также при наличии гиперсимпатикотонии и тахикардии. Однако, препараты этой группы нередко вызывают ряд побочных эффектов (синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада, обострение синдрома Рейно, бронхоспастические реакции), что ограничивает их применение. Они обладают влиянием на ЦНС, вызывая депрессию, бессонницу, повышенную утомляемость, эмоциональную лабильность. Длительный прием препаратов этой группы способствует развитию гиперлипидемии, нарушению потенции у юношей. Препараты этой группы противопоказаны пациентам, страдающим обструктивными 46 заболеваниями легких, сахарным диабетом, нарушениями проводимости сердца, депрессивными состояниями. В детской практике чаще используют пропранолол, метопролол (эгилок), атенолол. Блокаторы кальциевых каналов Показаны при сочетание АГ с бронхообструктивными заболеваниями, с легочной гипертензией, гипертонические кризы. Диуретические препараты, в основном, назначают при гипертонических кризах (петлевые диуретики), и при стабильной АГ, чаще симптоматического генеза. Диуретики (тиазидные и тиазидоподобные) можно назначать в комбинации с гипотензивными препаратами. При назначении диуретических препаратов возможно развитие побочных эффектов: ортостатическая гипотензия, гипокалиемия, гиперлипидемия, гипергликемия. Используются препараты: фуросемид, гидрохлортиазид, индапамид. Антагонисты рецепторов ангиотензина II – это класс препаратов, применение которых в педиатрии пока ограничено. Эти препараты могут быть использованы в тех случаях, когда лечение ингибиторами АПФ сопровождается побочными эффектами, например навязчивым рецепторов кашлем. антиотензина II- Противопоказанием является к назначению гиперкалиемия, антагонистов гиперчувствительность, беременность. Следует осторожно использовать эти препараты при стенозе почечных артерий и при нарушении функции печени и почек. Медикаментозная терапия пациентам с АГ должна проводиться до нормализации артериального давления. При отсутствии эффекта от монотерапии возможна комбинированная терапия: ингибиторв АПФ можно комбинировать с диуретическими препаратами, антагониситами кальция, β–адреноблокаторами. После достижения стабильной нормализации показателей АД гипотензивные препараты постепенно (под контролем АД), отменяют, а эффект от лечения следует закрепить продолжением седативной терапии, занятиями с психотерапевтом, ЛФК, поддержанием рационального режима жизни, питания. Кардиты. Клинические реабилитационные группы КРГ–1.2 - больные с острыми и подострыми кардитами без признаков активности; КРГ–2 -больные с подострыми и хроническими кардитами миокардиосклероза, нарушениями ритма в неактивной фазе; с явлениями КРГ–3 - больные с хронической сердечной недостаточностью вследствие кардитов. 47 Критерии ограничения жизнедеятельности КРГ 1.2 ФК 0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 Самообслуживание Мобильность Общение Обучение Ориентация Контроль поведения Игра КРГ-2 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 КРГ-3 ФК-2 ФК-1 ФК-1 ФК-2 ФК-0 ФК-1 ФК-2 Медицинский аспект реабилитации КРГ-1.2 1. Продолжение лечения нестероидными противовоспалительными препаратами. 2. Лечение противоаритмическими препаратами (поддерживающие дозы). 3. Курсовое лечение кардиотрофными препаратами, поливитаминами. 4. Санация очагов инфекции. КРГ-2 Те же рекомендации КРГ-3 1. Лечение сердечными гликозидами (поддерживающие дозы). 2. Продолжение лечения и АПФ. 3. Диуретические препараты по показаниям 4. Все рекомендации, перечисленные в предыдущей группе. Физический аспект реабилитации КРГ-1.2 1. Занятия физкультурой в подготовительной или специальной группе. 2. Решение вопроса о занятиях физкультурой в основной группе после проведения проб с физической нагрузкой и определения физической работоспособности. 3. Закаливающие процедуры. 4. Физиотерапия в зависимости от вида вегетативной дисфункции. КРГ-2 То же самое КРГ-3 1. Ограничение двигательной нагрузки, дневной отдых. 2. Массаж общий. 3. ЛФК по облегченной программе. 48 Психологический аспект реабилитации КРГ-1.2 Методы психологической разгрузки в зависимости от вида ВД. КРГ-2 Психотерапия – аутогенная тренировка «гетеротреннинг». КРГ-3 Психотерапия – внушение веры в возможность выздоровления. Санаторный этап Физический аспект реабилитации 1. Лечебно-охранительный режим, 10 дней щадящий, затем тренирующий. 2. Лечебная гимнастика. 3. Терренкур (КРГ-1.2). 4. Воздушные, солнечные ванны. 5. Бальнеотерапия – углекислые, жемчужные кислородные ванны (КРГ-2). 6. Плаванье в бассейне (28-32С). 7. Грязелечение – шейно-воротничковая зона. 8. Массаж – общий. Острая ревматическая лихорадка, хроническая ревматическая болезнь сердца Клинические реабилитационные группы КРГ–1.2 –– дети, перенесшие острую ревматическую лихорадку без кардита, с излеченным кардитом без порока сердца. КРГ–2 –– дети с повторной ревматической лихорадкой, хронической ревматической болезнью сердца без порока. КРГ–3 — дети с острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца, имеющие группу инвалидности по основному заболеванию. Критерии ограничения жизнедеятельности Параметры КРГ–1.2 КРГ–2 КРГ–3 Самообслуживание ФК–0 ФК–1 ФК–2–4 Мобильность ФК–0 ФК–1 ФК–2–4 Общение ФК–1 ФК–1 ФК–2 Обучение ФК–0 ФК–1 ФК–2–4 Ориентация ФК–0 ФК–0 ФК–0 Контроль поведения ФК–0 ФК–1 ФК–1–2 Игра ФК–0 ФК–0–1 ФК–2–4 49 Медицинский аспект реабилитации КРГ–1.2 1. Полноценная диета. 2. Санация хронических очагов инфекции. 3. Вторичная профилактика в соответствии с приведенными выше рекомендациями. 4. Адекватная антибактериальная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА–инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит). 5. Кардиотрофическая терапия по показаниям. КРГ–2 Дополнительно к рекомендациям КРГ–1.2: 1. Повторные курсы мультивитаминных препаратов с минералами КРГ–3 1. При наличии сердечной недостаточности диета в пределах стола №10. 2. Дополнительно к рекомендациям КРГ–2: по показаниям терапия застойной сердечной недостаточности. Физический аспект реабилитации КРГ–1.2, 2 1. Лечебная физическая культура. 2. Физиотерапевтическое лечение по показаниям. 2. Санаторно–курортное лечение вне активности процесса. КРГ–3 1. Лечебная физическая культура. 2. Физиотерапевтическое лечение по показаниям. 2. Санаторно–курортное лечение вне активности процесса в отсутствие противопоказаний. Психологический аспект реабилитации КРГ–2, КРГ–3 –– методы психологической коррекции при наличии показаний. 50 8.3 Заболевания желудочно – кишечного тракта (Василевский И. В., Кожарская Л.Г., Кабанова М.В., 2007) Хронический гастрит (гастродуоденит) Основные задачи медицинской реабилитации данного контингента больных: 1) обеспечение возможно полной ликвидации патологических изменений состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и тем самым предупреждение рецидивирования процесса, 2) профилактика сочетанных поражений органов пищеварения, 3) недопущение возникновения осложнений основного заболевания, 4) по возможности предотвращение инвалидизации или уменьшение ее, 6) улучшение качества жизни больных. Клинические реабилитационные группы КРГ–1.2 –– больные с впервые установленным диагнозом хронического гастрита (гастродуоденита) с нерезкими изменениями слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки; КРГ–2.1 –– больные хроническим гастритом (гастродуоденитом) с выраженными и длительными изменениями (эрозия, атрофия) слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки; КРГ–2.2 –– больные хроническим гастритом (гастродуоденитом) с поражением других органов системы пищеварения (хроническим колитом, панкреатитом). Характеристика и оценка критериев жизнедеятельности Критерии ограничений жизнедеятельности ребенка Самообслуживание Мобильность (способ-ность к передвижению) Общение Способность к обучению Ориентация Контроль своего поведения Игра Клинико-реабилитационные группы КРГ-1.2 КРГ-2.1 КРГ-2.2 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-1 ФК-0 ФК-1 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-1 ФК-1 ФК-1 ФК-0 ФК-0 ФК-2 ФК-2 ФК-2 ФК-0 ФК-1 ФК-2 Медицинский аспект реабилитации КРГ-1.2 1. Режим щадяще - тренирующий. Воздушные ванны, купание в открытых водоемах по 1-3 режимам. Солнечные ванны по 1-2 режимам. Закаливание без ограничений 2. Диета № 1или 5 (при наличии пищевой аллергии – гипоаллергенная диета). При повышенной кислотообразующей функции обязательны продукты, обладающие высокой буферностью. В порядке ранжировкания это - молоко 51 (при индивидуальной переносимости), блюда из овсянки, картофельное пюре, вареная говядина, телятина. При атрофическом гастрите (гастродуодените) – диета №2 с ограничением молока. В стадии стойкой ремиссии – стол №15 с исключением плохо переносимых продуктов. 3. Утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, дозированная ходьба, подвижные игры. Лечебная физкультура в виде игрового метода. 4. Фитотерапия (седативные, спазмолитические, общеукрепляющие сборы) ежедневно № 10-15. 5. Физиотерапевтическое лечение: микроволновая терапия СМВ или ДМВ, магнитотерапия ПеМП), лазеротерапия, электросон, индуктотермия. 6. Теплолечение: парафиновые или озокеритовые аппликации на область желудка № 8. 7. Грязевые аппликации, гальваногрязь, грязевой электрофорез на эпигастральную область, индуктогрязелечение (курс 8 процедур). 8. Внутреннее применение минеральных вод малой и средней минерализации (курс 5-6 недель). 9. Наружное применение минеральных вод: сероводородные, йодобромные, углекислые, хвойные, минеральные ванны (курс 8-10 ванн). 10. Поливитамины, антиоксидантный комплекс в возрастной дозе 10 – 14 дней. 11. Коррекция дисбиоза кишечника (биофлор, линекс, хилак-форте и др.). КРГ-2.1 Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям: 1. Коррекция моторных нарушений: спазмолитики на фоне усиленной перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки (дротаверин, папаверин, беллоид, белатаминал); при наличии патологических рефлюксов – прокинетики (домперидон 10 мг 2-3 раза в день или цизаприд 5-10 мл 2-4 раза в день). 2. Улучшение обменных процессов в слизистой оболочке: при атрофических изменениях – витамины группы В, фолиевая кислота, поливитаминные комплексы с микроэлементами. Показаны мембраностабилизирующие препараты. 3. Назначение цитопротекторов и средств защиты слизистой – сироп корня солодки, биогастрон, сукральфат (вентер), де-нол. 4. Усиление репаративных процессов в СОЖ с помощью растительных масел (облепихового, шиповника, комбинированного препарата «Кызылмай»). 52 5. Заместительная секреторная терапия в случае выраженного атрофического процесса в СОЖ: желудочный сок, стимулирующие травы – отвар тысячелистника, подорожника, шиповника, препараты кальция, лимонной и янтарной кислоты, горечи. 6. Ограничение физической нагрузки и игровых занятий. КРГ-2.2 Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям: 1. При сопутствующем поражении гепатобилиарной системы – гепатопротекторы и желчегонные препараты (эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день, метионин 10-15 мг/кг/сут, рибоксин по 1 табл. 3 раза в день, аллохол, гимекромон 50-200 мг 2-3 раза в день; при дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией – прокинетики в течение 10-14 дней, 10% р-р сорбита по 20-30 мл 2 раза в день – курсы по 10-14 дней). 2. При сопутствующем поражении поджелудочной железы – витаминотерапия в сочетании с ферментами (панреатин, фестал, креон в возрастных дозировках). 3. При сопутствующем поражении кишечника – исключение из рациона непереносимых подуктов, молока; седативные средства растительного происхождения (экстракт валерианы, пустырник); ферменты (мезим-форте и др.); биопрепараты (биофлор, бифидум- и лактобактерин и др.); при необходимости – производные аминосалициловой кислоты (месалазин 50-60 мг/кг/сут, сульфасалазин 20 мг/кг/сут – до 4 нед.); витамины с минералами –– 3-4 нед. 2 раза в год). 4. Ограничение физической нагрузки, освобождение от соревнований. Физический аспект реабилитации КРГ-1.2 – КРГ-2.2 В приведенной ниже таблице 4 указаны возрастные ограничения физических методов лечения хронического гастрита (гастродуоденита), о которых речь шла выше, а также представлены рекомендации по срокам повторного применения широко используемых физиотерапевтических методов, включаемых в реабилитационные программы у больных выделенных клинико-реабилитационных групп. Психологический аспект реабилитации Методы психологической коррекции КРГ 1.2 – 2.2 Методы психологической коррекции применяются по необходимости, с учетом имеющихся возможностей (наличие в штате реабилитационной бригады специалистапсихолога). При этом используют индивидуальные подходы к больным, а также групповую психотерапию. Предварительно проводится психологическое тестирование с анализом личностных характеристик пациентов согласно разработанных и утвержденных методик. 53 Таблица 12. – Физические факторы в лечении хронического гастрита Название метода (фактора) С какого возраста применяют Гальванизация местная, лекарственный электрофорез С 4-6 недель после рождения, в отдельных случаях – с первых дней жизни Электросон –терапия С 2-3 лет Диадинамотерапия С 2-3 лет С 3 мес., в отдельных случаях – с первых дней жизни Лечение СМТ Индуктотермия УВЧ-индуктотермия С 5 лет С 5-6 мес. УВЧ-терапия С первых дней жизни Микроволновая терапия С 2 лет Магнитотерапия С 1-1,5 лет Лазеротерапия С 1,5-2 лет Ультразвуковая терапия С 2-3 лет Массаж С первых дней жизни Гидротерапия С первых дней жизни Подводный душ-массаж Подводные кишечные промывания и орошения С 2 лет Ароматические и лекарственные ванны С 1-3 мес. С 14-15 лет 54 Период между повторными курсами 1 мес 2-3 мес 6-10 дней 6-10 дней 2-3 мес 1-3 мес 2-3 мес 2-3 мес 1-2 мес 2-3 мес 2-3 мес 1 мес 1 мес 2-3 мес 5-6 мес. 2-3 мес Углекислые ванны С 5-7 лет Кислородные ванны Жемчужные ванны С 2-3 лет Минеральные ванны (йодо-бромные, хлоридно-натриевые) Сероводородные ванны Внутренний прием минеральных вод Парафинолечение С 2-3 лет С 1 мес. С 5-6 лет С 5-7 лет С первых дней жизни С 6 мес. Озокеритолечение Грязелечение общее С 14-15 лет Грязелечение местное С 2-3 лет 5-6 мес 2-3 мес 1 мес 1-2 мес 5-6 мес 3-6 мес 1-2 мес 1-2 мес 5-6 мес 2-3 мес Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки Основные задачи медицинской реабилитации данного контингента больных: 1) обеспечение возможно полной ликвидации патологических изменений состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и тем самым предупреждение рецидивирования процесса, т.е. стойкой эндоскопической ремиссии и функциональной нормализации работы желудка и двенадцатиперстной кишки; 2) профилактика сочетанных поражений органов пищеварения; 3) недопущение возникновения осложнений основного заболевания; 4) по возможности предотвращение инвалидизации или уменьшение ее; 5) улучшение качества жизни больных (возвращение ребенка к обычным для него условиям жизни, учебы, занятий физкультурой и спортом). Клинические реабилитационные группы КРГ-1.2 –– больные с впервые установленным диагнозом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки неосложненной формы; КРГ-2.1 –– больные с осложненной формой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; 55 КРГ-2.2 –– больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с поражением других органов системы пищеварения (дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди, желчекаменной болезнью, панкреатитом, хроническим колитом). Характеристика и оценка критериев жизнедеятельности Критерии ограничений жизнедеятельности ребенка Самообслуживание Мобильность (способность к передвижению) Общение Способность к обучению Ориентация Контроль своего поведения Игра Клинико-реабилитационные группы КРГ-1.2 КРГ-2.1 КРГ-2.2 ФК 0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-1 ФК-1 ФК-0 ФК-1 ФК-0 ФК-0 ФК-1 ФК-1 ФК-1 ФК-0 ФК-0 ФК-1 ФК-2 ФК-2 ФК-0 ФК-1 ФК-2 Медицинский аспект реабилитации КРГ-1.2 1. Режим щадяще-тренирующий, включает все моменты физиологического возрастного режима с удлиненным временем, отводимым на сон. Строго контролируется достаточность отдыха и прогулок, при необходимости вводится дополнительный выходной день или укороченные учебные дни. Закаливание без ограничений. Группа занятий по физкультуре – вспомогательная без соревнований. 2. Особенность диетического питания. У детей язвенные поражения локализуются преимущественно в двенадцатиперстной кишке и значительно реже – в желудке. При 1 или 2 стадиях язвенной болезни назначается строгая диета, что обеспечивает наиболее строгое механическое и химическое щажение. Стол №1А назначается при 1 стадии на 7-10 дней, при 2 – на 5-7 дней, включает в себя молоко (при переносимости), свежий творог, кисель, желе, слизистые и протертые супы из круп и молока, рыбное суфле, соль в ограниченном количестве. Стола №1Б: при 1 и 2 стадиях ЯБ на 14 дней, дополнительно включает – сухари, мясо, рыбу в виде кнелей и суфле, каши протертые, супы из круп на молоке, соль в умеренном количестве. Стол №1, через 3 недели от начала комплексного лечения впервые выявленного заболевания или его обострения, включает очень большой ассортимент блюд, но с соблюдением механического, химического щажения: белый черствый хлеб, сухое печенье, молоко, сливки, свежий творог, некислую сметану, простоквашу, яйца в виде омлета, супы вегетарианские, протертые из овощей, круп; мясо, курицу, рыбу –в отварном виде или в виде паровых котлет, докторскую колбасу, каши на молоке с маслом, лапшу, 56 макароны, вермишель, овощное пюре или отварные овощи, за исключением щавеля и шпината, фруктовые и овощные соки, сладкие ягоды, фрукты, вареные и протертые желе, кисель, компоты. Можно в небольшом количестве неострые сорта сыра, нежирную ветчину. Соль – в обычном количестве. Стол №1 назначают в стационаре и дома 6-12 месяцев. При удовлетворительном состоянии после указанного времени возможны «Зигзаги» возможны при удовлетворительном состоянии после указанного времени возможны (расширение питания и чередованием с 1 столом). Многие авторы рекомендуют использовать и Стол №5. При ЯБ в период противорецидивного лечения рекомендуется возвращаться к столу №1. Антихеликобактерная 3. терапия. Принят алгоритм обязательного антигеликобактерного лечения всех больных. Педпочтение у старших детей следует отдавать 2 схеме (стандарты МЗ РБ) с включением ингибиторов протонной помпы (ИПП) – омепрозола. Союз педиатров России Рекомендованы схемы эрадикационной терапии НР (Союз педиатров России.): Тройная терапия (не менее 7 дней): ИПП или висмута трикалия дицитрат 2 раза в день + кларитромицин 2 раза в день + амоксициллин 2 раза в день либо ИПП 2 раза в день + кларитромицин 2 раза в день + метронидазол 2 раза в день или нифурател («Макмирор» 2 раза в день. Квадротерапия (не менее 7 дней): ИПП 2 раза в день + висмута трикалия дицитрат 2 раза в день + 2 антибиотика (или сочетание антибиотика с нифурателем или метронидазолом). Квадротерапию рекомендуют для эрадикации штаммов НР, резистентных к антибиотикам, при неудачном предыдущем лечении, или в том случае, когда определение чувствительности штамма патогена не представляется возможным. 4. Особенность антисекреторной терапии: При неэффективности эрадикационной терапии с точки зрения заживления дефектов слизистой оболочки, частого рецидивирования заболевания (3-4 раза в год), осложненного течения ЯБ, наличия сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС, сопутствующего эрозивноязвенного эзофагита показана поддерживающая терапия антисекреторными препаратами (см. раздел о гастродуодените) в половинной дозе. Другим вариантом является профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении клинических симптомов обострения (даже при отсутствии эндоскопических признаков язвенного дефекта), прием одного из антисекреторных лекарственных средств в полной суточной дозе 1-2 недели, а затем в половинной дозе еще 1-2 недели. 57 5. Фитотерапия дифференцируется в зависимости от стадии язвенного процесса. В стадии обострения перечная, показаны ромашка аптечная, валериана лекарственная, мята тысячелистник целесообразен аир обыкновенный, болотный, алтей шиповник. лекарственный, В стадии зверобой ремиссии более продырявленный, подорожник большой, крапива двудомная. Применяются лекарственные растения с противовоспалительными, обволакивающими антиспастическими, кровоостанавливающими свойствами, а также лекарственные растения, содержащие слизь и витамины. При ЯБ эффективным является сбор: трава золототысячника (20,0), трава зверобоя (20,0), цветки ромашки (20,0), листья мяты (20,0), трава сушеницы болотной (20,0). Отвар принимают по 50-100 мл утром и вечером за 30-40 мин до еды, оказывает трофическое, противовоспалительное и антиспастическое действие. При невротических реакциях и долго незаживающих язвах рекомендуется отвар голубой синюхи по 10-20 мл 3-4 раза в день между приемами пищи. При наклонности к кровотечениям назначают сбор: ромашка аптечная (5,0), корневище лапчатки прямостоящей (20,0), трава зверобоя (20,0). Отвар применяют по 10-20 мл 4-5 раз в день за 40-60 мин до еды. 6. Физиотерапевтическое лечение: переменное магнитное поле (ПеМП), лазеротерапия с воздействием на активные точки, импульсные токи низкой частоты по методике электросна, гальванизация и электрофорез с различными по действию лекарственными средствами, микроволновая терапия СМВ или ДМВ, индуктотермия. 7. Внутреннее применение минеральных вод: для питьевого лечения используются минеральные воды малой и средней минерализации. Минеральная вода, поступая в желудок, связывает соляную кислоту, вследствие чего реакция желудочного содержимого становится ближе к нейтральной, т.е. обеспечивается антацидный эффект. В двенадцатиперстной кишке минеральная вода оказывает влияние на ее интерорецепторы, вызывая так называемый дуоденальный эффект снижения кислотопродукции. На этапе реабилитации минеральные воды используют в периоде полной или неполной ремиссии. Большое значение в эффективности лечения минеральными водами имеет их температура. Теплая вода снижает повышенный тонус желудка и кишечника, снимает спазм. Холодная вода наоборот усиливает двигательную активность желудка и кишечника и стимулирует секреторную деятельность. При ЯБ рекомендуется использовать воду комнатной температуры, за 1-1,5 часа до еды, что усиливает дуоденальное действие минеральной воды и в итоге снижает кислотопродукцию в желудке. Дозируется минеральная вода из расчета 3 мл на 1 кг долженствующей массы тела. Можно также пользоваться рабочей формулой: к количеству лет приписывается «0». Полученное число обозначает количество 58 минеральной воды в мл, необходимой ребенку на 1 прием. Оптимальный срок курсового лечения 5-6 недель, при язвенной болезни он пролонгируется до 7 недель. Другие виды лечения: изложены в разделе по реабилитации детей и подростков с хроническим гастритом (гастродуоденитом). КРГ-2.1 Индивидуальная программа реабилитации в целом аналогична как для больных, отнесенных в КРГ-1.2. Дополнительные важные элементы программы: 1. Оптимизация режима дня – важное условие успешного оздоровления детей. Необходимо исключить у них занятия и игры, приводящие к переутомлению и перевозбуждению. Ограничения требует просмотр телепередач, видеофильмов, посещение школьниками дискотек. Соотношение сна и бодрствования в режиме суток у детей должно приближаться к 1:1, т.е. ночной сон должен быть продолжительностью около 10 часов и обязательным является дневной сон (1-2 часа) или в зависимости от возраста спокойный отдых. Крайне важны длительные прогулки на свежем воздухе. При наличии нарушений сна, других астеноневротических реакций показаны прогулки на свежем воздухе перед сном, а также прием седативных трав (валерианы или пустырника). Фитотерапия готовыми лекарственными формами: саносан (смесь экстракта шишек хмеля и корней валерианы), персена (капсулы, содержащие экстракты валерианы, перечной мяты и лимонной мяты), алталекс (смесь эфирных масел из 12 лекарственных трав, в том числе лимонной мяты). 2. Ограничение физической нагрузки и игровых занятий. Группа занятий физкультурой – ЛФК. 3. Коррекция моторных нарушений: спазмолитики на фоне усиленной перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки (дротаверин, папаверин, беллоид, белатаминал); при наличии патологических рефлюксов – прокинетики (домперидон 10 мг 2-3 раза в день или цизаприд 5-10 мл 2-4 раза в день). 4. Улучшение обменных процессов в слизистой оболочке: витамины группы В, фолиевая кислота, поливитаминные комплексы с микроэлементами (юникап, супрадин. олиговит). Показаны мембраностабилизирующие препараты. 5. Назначение цитопротекторов и средств защиты слизистой – сироп корня солодки, биогастрон, сукральфат (вентер), де-нол. 6. Усиление репаративных процессов в слизистой оболочке желудка с помощью растительных масел (облепихового, шиповника) КРГ-2.2 Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям: 59 1. Группа занятий физкультурой – ЛФК (щадящий коплекс) 2. При сопутствующем поражении гепатобилиарной системы – гепатопротекторы и желчегонные препараты (эссенциале по 1 капс. 3 раза в день, метионин 10-15 мг/кг/сут., рибоксин по 1 табл. 3 раза в день, аллохол, гимекромон 50-200 мг 2-3 раза в день; при дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией – прокинетики в течение 10-14 дней, 10% р-р сорбита по 20-30 мл 2 раза в день – курсы по 10-14 дней). 3. При сопутствующем поражении поджелудочной железы – витаминотерапия в сочетании с ферментами (панреатин, фестал, креон в возрастных дозировках). 4. При сопутствующем поражении кишечника – исключение из рациона непереносимых подуктов, молока; седативные средства растительного происхождения (экстракт валерианы, пустырник); ферменты (мезим-форте и др.); биопрепараты (биофлор, бифидум- и лактобактерин); витамины с минералами по 3–4 недели 2 раза в год). Психологический аспект реабилитации КРГ 1.2 – 2.2 Методы психологической коррекции применяются по необходимости, с учетом имеющихся возможностей (наличие в штате реабилитационной бригады специалистапсихолога). При этом используют индивидуальные подходы к больным, а также групповую психотерапию. Предварительно проводится психологическое тестирование с анализом личностных характеристик пациентов согласно разработанных и утвержденных методик. Язвенный колит и болезнь Крона Клинические реабилитационные группы: КРГ-1.2 - дети с минимальной активностью процесса и в ремиссии, не имеющие осложнении; КРГ-2 - дети с последствиями заболевания – отставание в физическом развитии, дисбиоз, анемия, синдром нарушенного всасывания; КРГ-3 - дети с аноректальными осложнениями, дети, перенесшие оперативное вмешательство, дети с тяжелым рецидивирующим течением НЯК и БК. Критерии ограничения жизнедеятельности Самообслуживание Мобильность Общение Обучение Ориентация Контроль поведения Игра КРГ 1.2 ФК 0 ФК-0 ФК-0 ФК-1 ФК-0 ФК-0 ФК-0 60 КРГ-2 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-1 ФК-0 ФК-0 ФК-0 КРГ-3 ФК-1 ФК-0 ФК-0 ФК-2 ФК-0 ФК-1 ФК-2 Медицинский аспект реабилитации КРГ-1.2 1. Строгое соблюдение диеты. 2. Продолжение лечения поддерживающими дозами базисных препаратов. 3. Курсовое назначение поливитаминов с микроэлементами, препаратов калия, кальция. 4. Фитотерапия КРГ-2 Дополнительно к рекомендациям КРГ-1.2: 1. Лечение дисбиоза. 2. Препараты железа - месячный курс. 3. Курсовое лечение полиферментными препаратами. КРГ-3 Дополнительно к предыдущим рекомендациям: 1. Месячная терапия аноректальных осложнений. 2. Дополнительно седативные препараты (валериана) психотропные средства (рудотель). Физический аспект реабилитации КРГ-1.2 1. Ограничение физических нагрузок. 2. ЛФК, массаж общий КРГ-2 Дополнительно: иглорефлексотерапия. КРГ-3 То же самое. Психологический аспект реабилитации КРГ-2, 3 Методы психологической коррекции. Хронический панкреатит Клинические реабилитационные группы: КРГ-1.2 –– дети в состоянии неполной и полной клинико-лабораторной ремиссии; КРГ-2 – дети с нарушением функции поджелудочной железы, КРГ-3 – дети, имеющие группу инвалидности. Критерии ограничения жизнедеятельности КРГ 1.2 КРГ-2 Самообслуживание ФК 0 ФК-0 Мобильность ФК-0 ФК-0 Общение ФК-0 ФК-0 Обучение ФК-0 ФК-1 Ориентация ФК-0 ФК-0 Контроль поведения ФК-0 ФК-0 Игра ФК-0 ФК-1 61 КРГ-3 ФК-0 ФК-1-2 ФК-1-2 ФК-1-2 ФК-0 ФК-1 ФК-1-2 Медицинский аспект КРГ -1.2, 2 1. Соблюдать диету № 5П. 2. Прокинетики на 10-14 дней. 3.При симптомах панкреатической недостаточности — ферментная терапия на 3-4 недели перемежающимися курсами. В начале дают препараты, содержащие высокие дозы трипсина и химотрипсина, а при внешнесекреторной недостаточности – высокие дозы липазы. 4.Симптоматическая терапия, нормализирующая моторику двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря. 5. Фитотерапия. Растения, обладающие спазмолитическим (плоды аниса, листья мяты, плоды укропа), противовоспалительным (трава зверобоя, цветы ромашки, травы чистотела) и стимулирующим действием секреторного аппарата эффектом (корень одуванчика, цветы бессмертника). Сборы: 1) трава зверобоя, плоды аниса обыкновенного, кукурузные рыльца, корень одуванчика – по 10,0; плоды кориандра – 5,0. Одну столовую ложку смеси залить стаканом кипятка, нагреть на водяной бане 30 минут, охладить 10 минут, процедить. Принимать по 1/3 стакана за 30 минут до еды 3 раза в день; 2) листья мяты перечной, плоды укропа пахучего – по 30,0; цветки ромашки – 20,0; цветки бессмертника – 20,0. Одну столовую ложку смеси залить стаканом кипятка, кипятить на водяной бане 15 минут, охладить. Принимать по 1/3 стакана через 30 минут после еды 3 раза в день; 3) плоды тмина, листья крапивы – по 30,0; корневище аира, цветки тысячелистника – по 10,0. Принимать по ½ стакана через 1 час после еды 3 раза в день. Дозировка сборов рассчитана на детей старше 12 лет. Детям младшего возраста объем готовой формы соответственно уменьшают. Курс лечения лекарственными растениями обычно составляет 3 месяца (по 2 недели каждого месяца), причем лекарственные сборы последовательно меняют. 6. Физиотерапия: синусоидальные модулированные токи на эпигастальную область, микроволновая терапия, озокеритовые аппликации. Минеральные воды 1-1,5 месяца 2-3 раза в год за 1-1,5 часа до еды при повышенной кислотообразующей функции и за 40-60 минут до еды при сохранной кислотообразующей функции желудка. 7. Поливитамины. 62 КРГ-3 1. Дополнительно проводится противорецидивная терапия, а при известной цикличности - за 2-3 дня до обострения. Частота курсов противорецидивной терапии зависит от тяжести и цикличности процесса и составляет от 2 до 4 раз в год. Препараты улучшающие микроциркуляцию, препараты, стимулирующие 2. восстановительные процессы в поджелудочной железе (метилурацил, пентоксил), антигистаминные. Физический аспект КРГ -1.2 1. Ограничение физических нагрузок. 2. ЛФК, массаж. 3.Физиотерапия. КРГ- 2 - То же самое. КРГ -3 - Массаж. Психологический аспект КРГ -3 1. Психокоррекция. 2.Обучение на дому, освобождение от экзаменов. Санаторно-курортный этап реабилитации КРГ 1.2 В стадии ремиссии при нормализации показателей экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы КРГ 2 Диета, закаливающие процедуры, ЛФК, массаж. Физиотерапия. 8.4. Заболевания мочевой системы (Жерносек В.Ф., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., 2007) Пиелонефрит Комплекс реабилитационных мероприятий при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек: 1. Дозированная климатотерапия: гелиотерапия – 15, аэротерапия–15, талассотерапия– 15. 2. Лечебная физическая культура: лечебная гимнастика – 8–10, терренкур – 15–20. 3. лечебный массаж: ручной массаж – 8–10 - бальнео -грязелечение: ванны минеральные (хлоридно–натриевые, йодобромные, сероводородные и др.) – 10, ванны кислородные, жемчужные, пресные, лекарственные, ароматические – 10, ванны газовые (азотные, углекислые) – 10, ванны сухо–воздушные 63 (углекислые, радоновые) – 10–12, ванны радоновые – 10, грязевые аппликации – 10–12. 4. Фитотерапия: питьевое лечение – 20–40. 5. Ингалации: кислородотерапия – 7–10 6. Электросветолечение: синусоидальные модулированные токи (СМТ) – 10–12, гальванизация – 10, интерференционные токи – 10–12, ультразвук – 8, электрофорез лекарственных веществ – 8–10, диадинамические токи (ДДТ) – 8–10, магнитотерапия – 15, лазеротерапия – 10, индуктотермия – 10, УВЧ– терапия – 10, микроволновая терапия (СМВ) – 10, дециметровая терапия – 10– 12, ультратонтерапия – 10–12. 7. Рефлексотерапия – 8–12. 8. Диетотерапия – стол № 5, 7. Клинические реабилитационные группы КРГ–1.2 –– дети с острым первичным пиелонефритом; КРГ–2 –– дети с острым вторичным пиелонефритом, дети с хроническим пиелонефритом без или с парциальным нарушением функции почек, астено–невротическим синдромом; КРГ–3 — дети с пиелонефритом, имеющие группу инвалидности по основному заболеванию. Критерии ограничения жизнедеятельности Параметры Самообслуживание Мобильность Общение Обучение Ориентация Контроль поведения Игра КРГ–1.2 ФК–1 ФК–0 ФК–0 ФК–1 ФК–0 ФК–0 ФК–0 КРГ–2 ФК–1 ФК–1 ФК–1 ФК–1–2 ФК–0 ФК–1–2 ФК–0–2 КРГ–3 ФК–2–4 ФК–2–4 ФК–2 ФК–2–4 ФК–0 ФК–1–2 ФК–2–4 Медицинский аспект реабилитации 1. Диета в пределах стола №5. 2. Режим регулярных мочеиспусканий. КРГ–1.2 3. Санация хронических очагов инфекции. 4. Избегать охлаждений. 5. Закаливающие процедуры по щадящей методике. 6. Противорецидивная терапия по показаниям. КРГ–2 1. Диета в пределах стола №5 или №7. 2. Режим регулярных мочеиспусканий. 3. Санация хронических очагов инфекции. 4. Избегать охлаждений. 5. Закаливающие процедуры по щадящей методике. 6. Противорецидивная терапия по показаниям. 8. Повторные курсы мультивитаминных препаратов с минералами. 9. Коррекция дисбактериоза кишечника. 64 10. Иммуномодулирующая терапия у часто и длительно болеющих детей и при частых рецидивах пиелонефрита. 11. Обучение пациентов и их родителей. КРГ–3 1. Диета в пределах стола №7 или № 5. 2. Режим регулярных мочеиспусканий. 3. Санация хронических очагов инфекции. 4. Избегать охлаждений. 5. Закаливающие процедуры по щадящей методике. 6. Лечебная физическая культура. 7. Общеукрепляющий массаж. 8. Противорецидивная терапия по показаниям. 9. Повторные курсы мультивитаминных препаратов с минералами. 10. Коррекция дисбактериоза кишечника. 11. Иммуномодулирующая терапия у часто и длительно болеющих детей и при частых рецидивах пиелонефрита. 12. Коррекция метаболических нарушений. 13. Обучение пациентов и их родителей. Физический аспект реабилитации КРГ–1.2 КРГ–2 КРГ–3 1. Общеукрепляющий массаж. 2. Группа физической культуры с учетом времени от эпизода острого пиелонефрита. 3. Физиотерапевтическое лечение по показаниям. 4. Санаторно–курортное лечение вне активности процесса. 1. Общеукрепляющий массаж. 2. Группа физической культуры с учетом времени от эпизода острого пиелонефрита, частоты обострений хронического процесса, функции почек (подготовительная или лечебная ). 3. Физиотерапевтическое лечение по показаниям. 4. Санаторно–курортное лечение вне активности процесса. 1. Общеукрепляющий массаж. 2. Лечебная физическая культура. 3. Физиотерапевтическое лечение по показаниям. 4. Санаторно–курортное лечение вне активности процесса в отсутствие противопоказаний. Психологический аспект реабилитации КРГ–2, КРГ–3 –– методы психологической коррекции при наличии показаний Клинические реабилитационные группы КРГ–1.2 –– дети, перенесшие острый интерстициальный нефрит; КРГ–2 –– дети с хроническим интерстициальным нефритом без или с парциальным нарушением функции почек; КРГ–3 — дети с интерстициальным нефритом, имеющие группу инвалидности по основному заболеванию. 65 Критерии ограничения жизнедеятельности Параметры Самообслуживание Мобильность Общение Обучение Ориентация Контроль поведения Игра КРГ–1.2 ФК–1 ФК–0 ФК–0 ФК–1 ФК–0 ФК–0 ФК–0 КРГ–2 ФК–1 ФК–1 ФК–1 ФК–1–2 ФК–0 ФК–1–2 ФК–0–2 КРГ–3 ФК–2–4 ФК–2–4 ФК–2 ФК–2–4 ФК–0 ФК–1–2 ФК–2–4 Медицинский аспект реабилитации КРГ–1.2 КРГ–2 КРГ–3 1. Диета с учетом варианта интерстициального нефрита. 2. Санация хронических очагов инфекции. 3. Закаливающие процедуры по щадящей методике. 4. Курсы антиоксидантов по 3–4 недели ежеквартально. 5. Фитотерапия. 1. Диета с учетом варианта интерстициального нефрита и сохранности функции почек. 2. Санация хронических очагов инфекции. 3. Закаливающие процедуры по щадящей методике. 4. Курсы антиоксидантов по 3–4 недели ежеквартально. 5. Курсы дезагрегантов, чередуя со средствами, улучшающих почечный кровоток, по 3–4 недели ежеквартально. 6. По показаниям ингибиторы АПФ. 6. Мультивитаминные комплексы с минералами повторными курсами. 7. Фитотерапия. 8. Обучение пациентов и их родителей. 1. Диета с учетом варианта интерстициального нефрита и сохранности функции почек. 2. Санация хронических очагов инфекции. 3. Закаливающие процедуры по щадящей методике. 4. Курсы антиоксидантов по 3–4 недели ежеквартально. 5. Курсы дезагрегантов, чередуя со средствами, улучшающих почечный кровоток, по 3–4 недели ежеквартально. 6. По показаниям ингибиторы АПФ. 7. Мультивитаминные комплексы с минералами повторными курсами. 8. Фитотерапия. 9. Коррекция метаболических нарушений с учетом функции почек. 8. Обучение пациентов и их родителей. Физический аспект реабилитации КРГ–1.2 1. Общеукрепляющий массаж. 2. Группа физической культуры с учетом времени от эпизода острого нефрита. 3. Физиотерапевтическое лечение по показаниям. 4. Санаторно–курортное лечение вне активности процесса. 66 КРГ–2 КРГ–3 1. Общеукрепляющий массаж. 2. Группа физической культуры с учетом времени от эпизода острого нефрита, частоты обострений хронического процесса, функции почек (подготовительная или лечебная ). 3. Физиотерапевтическое лечение по показаниям. 4. Санаторно–курортное лечение вне активности процесса. 1. Общеукрепляющий массаж. 2. Лечебная физическая культура. 3. Физиотерапевтическое лечение по показаниям. 4. Санаторно–курортное лечение вне активности процесса в отсутствие противопоказаний. Психологический аспект реабилитации КРГ–2, КРГ–3 –– методы психологической коррекции при наличии показаний Гломерулонефрит Клинические реабилитационные группы: КРГ-1.2 –– дети в состоянии неполной и полной клинико-лабораторной ремиссии; КРГ-2 –– дети с последствиями заболевания: остеопороз, отставание в физическом развитии, половом развитии, иммунодефициты; КРГ–3 –– дети с ХПН. Критерии ограничения жизнедеятельности Самообслуживание Мобильность Общение Обучение Ориентация Контроль поведения Игра КРГ 1.2 ФК 0 ФК-0 ФК-0 ФК-1 ФК-0 ФК-0 ФК-0 КРГ-2 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 Медицинский аспект реабилитации КРГ-1.2 1. Соблюдение диеты 2. Продолжение лечения гормонами, цитостатиками (долечивание и противорецидивное лечение после ОРВИ). 3. Продолжение лечения и–АПФ и курантилом. 4. Курсовое использование поливитаминов, антиоксидантного комплекса. 5. Фитотерапия 67 КРГ-3 ФК-1 ФК-1 ФК-1-2 ФК-1-2 ФК-0 ФК-1 ФК-1-2 КРГ-2 Дополнительно к рекомендациям КРГ-1.2: витамин Д, препараты Са, Мg, иммуномодуляторы, адаптогены по показаниям. КРГ-3 1. Коррекция азотемии – высококалорийная диета с ограничением белка до 0,7 г/кг, исключение супов, бульонов, обильное питье в сочетании с диуретическими препаратами. 2. Ощелачивающая терапия. 3. Препараты витамин Д. 4. Гипотензивная терапия с индивидуальным подбором доз. 5. Лечение анемии – препараты железа в сочетании с витаминами группы В. 6. Энтеросорбция. Физический аспект реабилитации КРГ-1.2: 1. Ограничение физических нагрузок. 2. ЛФК, массаж. 3. Физиотерапия. КРГ-2: то же самое. КРГ-3: массаж воротниковой зоны. Психологический аспект реабилитации 1. Психокоррекция. 2. КРГ-3: обучение на дому, освобождение от экзаменов. Санаторно–курортный этап реабилитации 1. Показания для санаторно-курортного лечения: КРГ-1.2, КРГ-2. 2. Диетотерапия. 3. В летний период азротерапия, воздушные ванны, закаливающие процедуры, ЛФК, массаж. 4. Фитотерапия. Дизметаболические нефропатии Основными принципами реабилитации больных дизметаболическими нефропатиями являются: 1. Нормализация образа жизни. 2. Правильный питьевой режим. 3. Диета. 4. Медикаментозная терапия. Образ жизни пациента включает правильный режим, отсутствие стрессов, в том числе семейная обстановка, факторы окружающей среды, психическое и физическое здоровье. Выраженные и длительные нарушения этих составляющих реализуются в микроциркуляторных нарушениях, ведущих к гипоксии и/или в непосредственном 68 повреждающем воздействии на клетки, активизирует и/или усугубляет нарушения клеточного обмена, интенсивность перекисного окисления липидов цитомембран, их нестабильность и т.д. Поэтому нормализация образа жизни, физического и психического здоровья является важным условием для достижения положительного эффекта в лечении заболевания. Диета играет основополагающую роль в лечении данной патологии и позволяет в значительной степени снизить метаболическую нагрузку на тубулярный аппарат. Важно обеспечить высокожидкостный питьевой режим, до 2 л в сутки, с обязательным употреблением жидкости в ночное время для снижения концентрации мочи и уменьшения склонности к кристаллообразованию. Рекомендуется питье отваров брусники, льняного семени, грушевых листьев, грушевой коры, вишни; морсы различных ягод бледного цвета; минеральные воды. Минеральные воды назначаются из расчета 3-5 мл/кг в сутки на три приема длительностью до 1 месяца 2 раза в год, желательна смена воды каждые 3-4 недели. В диете пациентов с оксалатной нефропатией, необходимо исключить экстрактивные блюда, богатые оксалатами: щавель, шпинат, клюкву, свеклу, морковь, какао, шоколад и др. «Подщелачивающий» эффект оказывают курага, чернослив, груши. Минеральные воды типа «Славяновская» и «Смирновская» по 3-5 мл/кг/сут в 3 приема курсом 1 мес. 2-3 раза в год. Медикаментозная терапия включает мембранотропные препараты и антиоксиданты. Пиридоксин (витамин В6) назначается в дозе 1-3 мг/кг/сут (до 400 мг/сут при оксалозе) в течение 1 мес. ежеквартально. Витамин В6 оказывает мембраностабилизирующее действие за счет участия в обмене жиров в качестве антиоксиданта и обмене аминокислот. Мембраностабилизирующее действие оказывает витамин А, который встраивается в билипидный слой и нормализует взаимодействие белков и липидов мембраны. Суточная доза витамина А 1000 ЕД на год жизни ребенка, курс – 3-4 недели ежеквартально. Токоферол-ацетат (витамин Е) является мощным антиоксидантом, который поступает в организм извне и вырабатывается эндогенно. Витамин Е укрепляет белково-липидные связи клеточных мембран, участвует в процессах акцепции электронов при свободно-радикальных реакциях на мембранах. Назначается с витамином А в дозе 1-1,5 мг/кг массы в сутки. В качестве мембраностабилизаторов используются димефосфон и ксидифон. Димефосфон восстанавливает связь между окислением и фосфорилированием в клеточном дыхании, разобщенность которого наблюдается при нестабильности митохондриальных мембран, прерывая каскадные процессы перекисного окисления 69 липидов. Применяется в дозе 1 мл 15% раствора на каждые 5 кг веса или 30 мг/кг в 3 приема. Курс – 3-4 недели 3 раза в год. Ксидифон препаратом, является который комплексообразующим, подобно пирофосфатам мембраностабилизирующим облегчает включение кальция в митохондрии и предупреждает отложение нерастворимых солей кальция. Назначается в дозе 5-10 мг/кг/сут или 0,25-0,5 мл/кг 2% раствора в 3 приема. Курс – 2-4 недели 2 раза в год. Фитотерапия. Цистон в дозе 1-2 табл. 2-3 раза в день в течение 2-3 месяцев, при необходимости проводят повторные курсы. Фитолизин – комплексный растительный препарат, обладающий мочегонным, спазмолитическим и противовоспалительным действием. Назначают по ¼-1 чайной ложке пасты, растворенной в ½ стакана теплой воды, 3 раза в день повторными курсами по 2-4 недели. Канефрон – комбинированный препарат растительного происхождения, обладает спазмолитическим, мочегонным, а также умеренным противовоспалительным и бактерицидным действием. Применяется по 10-25 капель или по 1 драже 3 раза в день в течение 6-8 недель. Кроме этого, назначается окись магния, особенно при первичной гипероксалурии, в дозе 0,15-0,2 г/сут в 2-3 приема в течение 3-4 недель ежеквартально. При первичной гипероксалурии следует иметь в виду, что любая терапия является палиативной и может лишь замедлить прогрессирование заболевания, но не предотвратить его. Радикальным методом лечения оксалоза является трансплантация печени, что устраняет дефект отсутствия аланин-глиоксилаттрансферазы и восстанавливает нормальный обмен оксалатов. Остальные методы лечения, в том числе и трансплантация почки, оказываются неэффективными и не прекращают развития болезни. При уратной нефропатии необходимо исключать богатые пуриновыми основаниями продукты (печень, почки, мясные бульоны, горох, фасоль, орехи, какао и др.). Преимущество должно отдаваться молочным и растительным продуктам. Важным условием успешной терапии является употребление достаточного количества жидкости – от 1 до 2 л в сутки. Предпочтение следует отдавать слабощелочным и слабоминерализованным водам, отварам трав (укроп, брусничный лист, клевер пашенный, спорыш и др.), отвару овса. Для поддержания рН мочи в пределах 6,2-6,6 можно использовать цитратные смеси, которые обладают значительной буферной емкостью. При гиперурикемии важно снизить концентрацию мочевой кислоты до 6 мг/100 мл и менее. Для этого назначают препараты, снижающие синтез мочевой кислоты – ингибиторы ксантиноксидазы. Аллопуринол снижает уровень мочевой кислоты в крови и моче уже через 48 часов после приема. В педиатрии его применение ограничено из-за возможных 70 осложнений – гепатит, эпидермальный некроз, алопеция, лейко- и тромбоцитопения, повышение уровня ксантина в крови. Под строгим контролем аллопуринол назначают в дозе 0,2-0,3 г/сут в 2-3 приема в течение 2-3 недель, затем доза снижается. Длительность курса составляет до 6-12 месяцев. Никотинамид является более слабым ингибитором активности ксантиноксидазы, чем аллопуринол, но лучше переносится; назначается в дозе 0,005-0,025 г 2-3 раза в сутки по 1-2 месяца повторными курсами. Колхицин снижает транспорт пуриновых оснований и скорость их обмена. Назначается в дозе 0,5-2 мг/сут сроком от 18 месяцев до нескольких лет. Урикозурическим эффектом обладают оротовая кислота, цистон, этамид, цистенал, фитолизин и др. Оротат калия назначается в дозе 10 мг/кг в сутки в 2-3 приема в течение месяца. В качестве мембранотропных средств используют ксидифон и витамин В6 (пиридоксин). Хроническая почечная недостаточность. Дети с хронической почечной недостаточностью могут быть отнесены во вторую клиническую реабилитационную группу – КРГ – 2, 3. Реабилитация проводится по трем аспектам: медицинский, физический, психологический и направлена на предупреждение прогрессирования процесса и нефротоксических осложнений. Консервативная терапия ХПН занимает главное место в общем комплексе реабилитационных мероприятий для пациентов, имеющих I-II стадию этого процесса и определяется клинико-анатомическим характером поражения почек, других органов и систем. Диетическая хронической терапия почечной – метод лечения, недостаточности. замедляющий Основные принципы: прогрессирование диета должна способствовать снижению азотистой нагрузки и поддержанию азотистого баланса, обеспечивать потребности энергетические затраты, больного в незаменимых аминокислотах, покрывать пища должна быть вкусной, диета должна меняться в зависимости от стадии ХПН. 75% калорийности рациона обеспечиваются углеводами, 20% жирами и 5% белками высокой биологической ценности или добавлением незаменимых аминокислот. Углеводы дают в виде сахара, джема, меда. Основным источником жира являются сливочное и растительное масло. У детей, в отличие от взрослых не рекомендуется резко снижать белок в пищевом рационе. Диета ребенка должна содержать от 0,6 до 1,6 г/кг белка в сутки (в зависимости от возраста, пола, степени выраженности ХПН). Используются диетические рационы: от №7 в I стадию и до № 7-Г при терминальной стадии ХПН. Пациенты с уровнем клубочковой фильтрации ниже 45мл/(мин х 1,73 м) 71 нуждаются в разгрузочных углеводных днях (1 раз в неделю), способствующих уменьшению метаболического ацидоза и азотемии. Разгрузочные диеты: картофельная диета (отварной картофель в кожуре или печеный картофель без соли), рисово-компотная диета (сладкий компот, сладкая рисовая каша, сваренная на воде без соли). Консервативное лечение ХПН включает методы, способствующие выведению уремических токсинов (продукты азотистого обмена). Для связывания токсических продуктов в кишечнике применяют оральные сорбенты. В качестве сорбента можно использовать окисленный крахмал (20-35 г препарата усиливает перестальтику кишечника), при этом увеличивается удаление остаточного азота, снижается уровень мочевины в сыворотке крови. В качестве сорбента можно использовать активированный уголь. Назначается активированный уголь в дозе 1 г на кг массы ребенка в сутки. Имеются сообщения о применении в качестве сорбента микрокапсул, содержащих ацетобутират целлюлозы, уреазу и фосфат циркония. Пациентам в III и IY стадию ХПН в качестве консервативного метода лечения можно предложить кишечный диализ (принудительная диарея). Этот метод эффективен при уровне клубочковой фильтрации до 2 мл/мин. В состав растворов вызывающих диарею, входят высокомолекулярные соединения, гипертонические растворы которых повышают осмотическое давления кишечного содержимого и уменьшают реабсорбцию воды - манитол или полиэтиленгликоль. Второй компонент этих растворов- электролиты – натрий, хлориды, бикарбонат, кальций, калий. При правильном подборе диализного раствора не происходит существенных изменений в составе электролитов крови. Кишечный диализ не влияет на уровень белка, билирубина, сахара в плазме крови. При отсутствии эффекта от лечения принудительной диареей пациента переводят на лечение гемо- или перитонеальным диализом. У большинства больных с ХПН почки поддерживают на нормальном уровне объем жидкости тела и концентрацию электролитов до наступления терминальной стадии. Способность почек к концентрации мочи нарушается уже на ранних стадиях ХПН у детей с рахитоподобными тубулопатиями, кистозными дисплазиями. В тоже время у больных с гломерулопатиями эти нарушения возникают позднее. В I и II стадии ХПН при отсутствии признаков сердечной недостаточности, отеков, артериальной гипертензии пациента не следует ограничивать в жидкости и соли. Достаточный водный режим компенсирует потери жидкости при полиурии и обеспечивает выведение мочевины и других продуктов обмена. Ограничение жидкости и натрия у этих больных может привести к гиповолемии и ухудшить функцию почек. Пациенту устанавливается ежедневный объем принимаемой жидкости из расчета 400 мл/ м поверхности тела + объем мочи за предыдущие сутки. В III 72 и IY стадии ХПН прием жидкости определяется объемом мочи за предыдущие сутки и потерей жидкости путем перспирации (у детей до 5 лет – 1 мл/(кг х ч), а свыше 5 лет – 0,5 мл/кг/. Коррекция электролитов у больных с ХПН определяется уровнем их в плазме крови и экскреции с суточной мочой. У больных ХПН отмечается артериальная гипертензия различной степени выраженности. Лечение тяжелой артериальной гипертензии предотвращает осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. В лечении используют диуретикики, В –адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-1- конвертирующего фермента и др. При отсутствии эффекта от консервативного лечения артериальной гипертензии начинают гемодиализ. Если у детей в терминальной стадии ХПН с помощью диализа не удается купировать гипертензионный синдром и у них отмечаются осложнения в виде сердечной недостаточности, энцефалопатии, ретинопатии – проводится бинефрэктомия или эмболизация почечных артерий. Уремическое повреждение костей (почечная остеодистрофия) наблюдается у всех больных с ХПН. Изменения в костях проявляются фиброзным остеитом, остеосклерозом, остеопорозом, остеомаляцией и задержкой роста. Патогенез ренальной остеодистрофии во многом неясен, но в настоящее время поражение костей при ХПН связывают с нарушением синтеза активного метаболита витамина Д – кальцитриола – 1,25(ОН)2Д3 и развитием вторичного гиперпаратиреоидизма. Снижение синтеза активного метаболита витамина Д обусловлено уменьшением функционирующей почечной ткани, а вторичный гиперпаратиреоидизм – гиперфосфатемией и гипокальциемией (Спиричев В.Б., и соавт., 1984). Клинические проявления ренальной остеодистрофии следующие: миопатии, боли в костях, задержка роста, метафизарные переломы, деструкция эпифизов костей. Лечение данного осложнения проводят по следующим направлениям: коррекция ацидоза, борьба с гиперфосфатемией, поддержание нормального уровня кальция в крови, назначение активных форм витамина Д. Анемия может быть одним из первых проявлений ХПН. При заболеваниях приводящих к ХПН почки не способны вырабатывать эритропоэтин в количестве, достаточном для удовлетворения потребностей организма в новообразовании клеток красного ряда. Анемия хорошо переносится больными с ХПН. Даже при уровне Нв 60-50 г/л может отсутствовать клиника анемичного синдрома. Только при тяжелой степени анемии отмечаются выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, астения, одышка. Эти симптомы могут быть обусловлены не только анемией, но и сердечной недостаточностью, характерной для уремии. 73 Использование для лечения анемии у детей с ХПН андрогенов или их структурных аналогов ограничено, поскольку активация эритропоэтина, наблюдаемая при этом, может сопровождаться ранним закрытием эпифизов длинных трубчатых костей, что в дальнейшем скажется на росте ребенка. Дефицит фолиевой кислоты отмечаемый при уремии способствует развитию анемии, поэтому детям в эту стадию ХПН ежедневно следует назначать фолиевую кислоту в дозе 1-3 мг. Для коррекции пиридоксиновой недостаточности, ухудшающей процесс костномозгового гемопоэза назначается пиридоксин, витамины В1, В2, В15, С. Эритропоетин (рекормон) увеличивает у детей с ХПН содержание Нв, ретикулоцитов. По мнению А.Вraun и соавт. (1993) подкожное введение рекормона в дозе 150 МЕ/кг 1 раз в неделю достаточно для поддержания необходимого уровня гемоглобина у большинства детей с ХПН. Неврологические расстройства наблюдаются у пациентов с выраженными проявлениями ХПН. Самое распространенное – периферическая нейропатия, проявляющаяся нарушением различных видов чувствительности. Среди осложнений со стороны центральной нервной системы первое место занимает уремическая энцефалопатия. Лечение периферической нейропатии проводится витаминами группы В (В1, В6, В12), препаратами никотиновой кислоты с обязательным учетом и коррекцией других симптомов ХПН. Основными направлениями в лечении уремической энцефалопатии могут быть следующие: гипотензивные средства, препараты кальция, витамины (Д, Е. группы В и др.), седативные средства, средства улучшающие мозговое кровообращение, противосудорожные средства, средства, нормализующие водно- элетролитные нарушения. Медицинский аспект реабилитации Включает диетотерапию, лечение основных синдромов и осложнений ХПН ( уремический перикардит, сердечная недостаточность, аритмия, пневмония, плеврит, гастродуоденит, энтероколит, дисбиоз и др.). Консервативную терапию ХПН проводят при постоянном врачебном наблюдении за ребенком с обязательным контролем нефролога, проведением лабораторных и специальных исследований. Трансплантация почки и гемодиализ также являются этапом реабилитации детей с хронической почечной недостаточностью. Физический этап реабилитации Включает режим, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры. I стадия. Режим должен соответствовать возрастной подвижности. Исключаются или ограничиваются дополнительные нагрузки, назначается лечебная физкультура. 74 II стадия. Рекомендуется дополнительный отдых. Ребенок освобождается от некоторых занятий в школе. Дополнительно 1 или 2 выходных дня, может быть обучение на дому. При выраженной усталости назначают полупостельный режим. Постельный режим рекомендуется при обострении основного заболевания. Из физиотерапевтических процедур могут быть рекомендованы: массаж, лечебные физические упражнения, фитованны. Психологический аспект реабилитации Консервативная терапия у детей с ХПН будет безуспешной, если не уделять внимания психосоциальным проблемам. У больных с прогрессирующей почечной недостаточностью могут развиваться депрессии, невроз страха, астения. Лечение этих состояний необходимо проводить совместно с психологом и педагогом. Особый подход необходим детям, у которых ХПН обнаружена внезапно для них, и они и их родители не подготовлены к этому. В данном случае процесс осознания тяжести заболевания ребенком и родителями не надо затягивать, чтобы добиться сотрудничества, необходимого для лечения. Диагностические и лечебные мероприятия желательно проводить в амбулаторных условиях, госпитализируя ребенка только по неотложным показаниям, что значительно уменьшает страх, тревогу за жизнь. В период консервативной терапии ХПН не следует сокращать контакты ребенка и его семьи с окружающим миром. Улучшению психического и физического состояния ребенка будут способствовать учеба в школе и специальные физические упражнения. Особое внимание необходимо уделять досугу ребенка. Детскую или комнату, где ребенок проводит свободное время надо обеспечить игрушками, играми и материалом для других занятий. В период каникул можно разрешить отдых в деревне или путешествие, но только после предварительной консультации с лечащим врачом, во время которой необходимо обсудить вопросы режима, диеты, лечения и контроля за состоянием ребенка. Родителям ребенка должна быть оказана социальная помощь. Финансовую дотацию семьям пациентов дают органы социального обеспечения по представленным документам из медицинского учреждения. Реабилитация детей и подростков с аллергическими заболеваниями. (Жерносек В.Ф., Василевский И., В., Новикова М., Е., Рубан А., П., 2007) Атопический дерматит Перечень лечебно–реабилитационных процедур для больных атопическим дерматитом: 75 1. Дозированная климатотерапия: гелиотерапия – 15, аэротерапия – 15, талассотерапия – 15. 2. Лечебная физическая культура: лечебная гимнастика – 15– 18, терренкур – 15–20, ЛФК в бассейне – 12– 15. 3. Лечебный массаж: гидромассаж – 10–12, вибромассаж – 10. 4. Бальнео - грязелечение: ванны минеральные – 10–12, ванны кислородные, жемчужные, пресные, лекарственные, ароматические –10–12, ванны суховоздушные – 10–12, ванны радоновые – 10–15, гидроколонотерапия – 3, души лечебные – 10–12, парафиновые и озокеритовые аппликации – 12– 16, грязевые аппликации – 10–15, грязевые ванны – 10–12. 5. Электросветолечение: ультразвуковая терапия – 8–10, электрофорез лекарственных веществ – 10, электросон – 10, магнитотерапия – 10–15, лазеротерапия – 10–12, индуктотермия – 10, СМВ – 10, ДМВ – 12, дарсонвализация местная – 10–15, ультратонтерапия – 10–15, КВЧ–терапия – 10, лечение поляризованным светом – 10–15, УФО местное – 3–5. 6. Рефлексотерапия – 8–12. 7. Психотерапия – 5–10. 8. Диетотерапия: индивидуальная гипоаллергенная. Клинические реабилитационные группы КРГ–1.2 –– дети с атопическим дерматитом любой степени тяжести без вторичного инфицирования, не имеющие астено–невротического синдрома и невротических реакций, сопутствующей патологии внутренних органов, развившейся; КРГ–2 –– пациенты с повторными эпизодами вторичного инфицирования, астено– невротическим синдромом и невротическими реакциями, сопутствующей патологией внутренних органов, развившейся на основе атопического дерматита; КРГ–3 — дети с тяжелым течением атопического дерматита, имеющие группу инвалидности по основному заболеванию. Критерии ограничения жизнедеятельности Параметры Самообслуживание Мобильность Общение Обучение Ориентация Контроль поведения Игра КРГ–1.2 ФК–0 ФК–0 ФК–1 ФК–0 ФК–0 ФК–0 ФК–0 76 КРГ–2 ФК–0 ФК–0 ФК–1 ФК–1 ФК–0 ФК–1 ФК–0, 1 КРГ–3 ФК–1 ФК–0 ФК–2 ФК– 1, 2 ФК–0 ФК–1, 2 ФК–1, 2 Медицинский аспект реабилитации 1. Организация гипоаллергенного быт. 2. Индивидуальная гипоаллергенная диета. 3. Лечебно–косметический уход за кожей. 4. Местная противовоспалительная терапия по показаниям. Повторные курсы антимедиаторной и мембраностабилизирующей терапии. 6. Обучение пациента и его семьи. КРГ–1.2 КРГ–2 КРГ–3 2. 3. 4. 5. 6. Дополнительно к рекомендациям КРГ–1.2: 1. Иммуномодулирующая терапия. Коррекция обменных нарушений. Коррекции сопутствующей соматической патологии. Коррекция дисбиоза кишечника по показаниям. Седативные и психотропные средства с учетом рекомендаций психоневролога. Физический аспект реабилитации КРГ–1.2 1.Физиотерапевтические воздействия с противовоспалительным и репаративным местными эффектами. 2.Санаторно–курортное лечение в периоде ремиссии. КРГ–2 Дополнительно к КРГ–1: 1.Физиотерапевтические процедуры с седативным эффектом. 2. Рефлексотерапия. КРГ–3 Как и в КРГ–2. Психологический аспект реабилитации КРГ–2, КРГ–3 –– методы психологической коррекции. Аллергический ринит Клинико-реабилитационные группы: КРГ-1.2 - больные с легкой и среднетяжелой формой аллергического ринита; КРГ-2.1 - больные с тяжелой формой аллергического ринита; КРГ-2.2 - больные с тяжелой формой аллергического ринита с наличием осложнений заболевания или с вовлечением в процесс других органов и систем (поллиноз). 77 5. Характеристика и оценка критериев жизнедеятельности Критерии ограничений жизнедеятельности ребенка Самообслуживание Мобильность (способ-ность к передвижению) Общение Способность к обучению Ориентация Контроль своего поведения Игра Клинико-реабилитационные группы КРГ-1.2 КРГ-2.1 КРГ-2.2 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-1 ФК-0 ФК-1 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-1 ФК-1 ФК-1 ФК-0 ФК-0 ФК-2 ФК-2 ФК-2 ФК-0 ФК-1 ФК-2 Медицинский аспект реабилитации КРГ-1.2 1. Гипоаллергенный быт. 2. Диетотерапия по показаниям. 3. Закаливающие мероприятия. 4. Физическая активность. Лечебная физическая культура (ЛФК) способствует восстановлению нарушенных функциональных взаимосвязей органов и систем, компенсирует патологические изменения респираторной и сердечно-сосудистой систем, повышает функциональные резервы организма. Формы занятий ЛФК значительно расширяются в периоде ремиссии болезни. Обязательна утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), варианты лечебной физкультуры и вовлечение больного в посильные виды спортивных занятий. Весьма эффективным является игровой метод ЛФК по принципу «играя – лечимся». 5. Базисная терапия. При необходимости - продолжение базисной противовоспалительной терапии, начатой ранее. 6. Респираторная терапия - дыхательная гимнастика – лечение «дыхания через дыхание». Цель – с помощью различных дыхательных методик повышение устойчивости к гипоксии, усиление адаптационных характеристик организма. При АР важным является максимальное использование правильного дыхания через нос. 7. «Носовой душ». Клинические исследования показали благоприятный эффект регулярного промывания полости носа физиологическим раствором. 78 Физиотерапия. 8. Показаны физиотерапевтические процедуры седативной направленности (электросон, аэро- и гидроионизация, лазеротерапия и др.), позволяющие добиться нормализации кортико-висцеральных взаимоотношений. 9. Гало- и спелеотерапия. 10. Рефлексотерапия. 11. Иммунотерапия аллергенами (аллергенспецифическая иммунотерапия, аллерговакцинация). 12. Образовательные программы по АР. КРГ-2.1 У больных КРГ-2.1 объем основных реабилитационных мероприятий, представленных выше (см. КРГ-1.2) в основном остается тем же. Дополнительные рекомендации указанной группе больных следующие: 1. Если контроль над АР не достигнут. Обязательно нужно жестко исключить факторы риска и триггеры, проанализировать комплаентность конкретной ситуации, проверить правильность использования необходимых ЛС. 2. При полипах носа и околоносовых пазух (как осложнение АР) – основной метод лечения – хирургический, хотя эффект его у пациентов с атопией временный. Качество жизни больных с полипозом значительно улучшают топические глюкокортикоиды. При этом местную кортикостероидную терапию следует рассматривать как первый этап (нехирургическая полипэктомия) комплексного лечения полипоза носа и околоносовых пазух. Длительность ее - не менее 1 мес. 3. При безуспешности консервативной терапии полипов носа и вовлечении в процесс околоносовых пазух полипы должны быть удалены независимо от их величины. После операции для профилактики рецидивов целесообразно продолжить местную кортикостероидную терапию. При частых рецидивах полипов лечение топическими стероидами должно быть длительным (до 6 мес). КРГ-2.2 Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям: 1. При поллинозе, представляющем собой IgE-опосредованную полиорганную патологию помимо поражения ЛОР-органов (развернутая клиника АР) имеют место поражения глаз, дыхательных путей, кожи, нервной системы, органов пищеварения и другие проявления (пиелонефрит, системный васкулит). Данное обстоятельство необходимо учитывать на этапах реабилитации, назначая сопутствующую терапию. 79 2. Характер лечения и объем реабилитационных мероприятий больным АР КРГ-2.2 в свете вышеуказанного (консультантами). определяется При по выраженном согласованию обострении с узкими подобного специалистами процесса показана госпитализация больного в специализированный аллергологический стационар. Физический аспект реабилитации КРГ-1.2 – КРГ-2.2 1. Закаливающие мероприятия. 2. Респираторная терапия (дыхательная гимнастика) – лечение «дыхания через дыхание». Дыхательные упражнения с применением различных методик с акцентом на правильное носовое дыхание. 3. Точечный массаж крыльев носа – курс 8-10 процедур. 4. Использование преформированных физических факторов. Аэроионотерапия – лечение ионизированным воздухом с целью уменьшения клинических проявлений АР. Электросон – метод воздействия импульсным прямоугольным током низкой частоты на головной мозг, что вызывает сон или дремоту, улучшает кровоснабжение и оксигенацию мозга, способствует нормализации соотношения тормозных и возбудительных процессов. Магнитотерапия – метод, при котором на ткани больного воздействует переменное магнитное поле низкой частоты, важным эффектом является усиление регенераторных процессов в поврежденных тканях. Ультразвуковая терапия – использование в лечебных целях механических упругих колебаний среды с частотой 880-2800 кГц, что выше акустического диапазона (20 кГц), что оказывает своеобразный эффект «микромассажа» тканей. При АР используется методика фонопункутуры (воздействие на биологически активные точки в области носа) курсом до 10 процедур. Кроме того показан ультразвук на область надпочечников до 8 проц. или на область селезенки до 8-10 проц. (по методике профессора Чиркина). На этапах реабилитации хорошо себя рекомендует фонофорез на область придаточных пазух носа с спленином, курс 6-8 процедур. Лазеро- или магнитолазеротерапия – в настоящее время широко используется при реабилитации больных с АР. Эти методы позволяют улучшить микроциркуляцию тканей, уменьшить экссудативный компонент, оказывают местную и общую иммуностимуляцию. Методика заключается в воздействии гелий-неонового лазера на рефлексогенные зоны в сочетании с надвенным лазерным или магнитолазерным облучением крови в области кубитальной вены. Эффективным комплексом для диспансерных больных в поликлинике является сочетание: лазер + точечный массаж крыльев носа. 80 Использование электро- и согревающих процедур на область носа о околоносовых пазух недопустимо без предварительного рентгенологического исследования. Светолечение. способствует антигистаминных Ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах – при АР гипосенсибилизирующему свойств крови действию (увеличению благодаря повышению гистаминопексии). Большей эффективностью обладает методика УФО-воздействия на определенные рефлексогенные зоны: 1 зона – воротниковая область, 2 зона – межлопа-точная область, 3 зона – область поясницы (проекция надпочечников). Зоны облучают поочередно по мере исчезновения эритемы (через 2-3 дня). Курс лечения состоит из 2-3 циклов по 3 процедуры (всего 6-9 облучений). Традиционно используется методика местного воздействия УФО (КУФтерапия) на слизистую носовых ходов при выраженном экссудативном компоненте, курс 4-6 процедур. Биоптронтерапия – метод лечения АР с использованием противово-спалительного действия плоскополяризованного света с длиной волны от 400 до 2000 нм. Применение метода улучшает регионарную гемодинамику и лимфоток, усиливает обменные процессы в воспаленных тканях. Водолечение. Ванны: морские (с морской солью), иодобромные, углекислые, «жемчужные», хвойные (при индивидуальной переносимости!). Души: дождевой, циркулярный, веерный, подводный (душ-массаж). Гало- и спелеотерапия. В последние годы на этапах реабилитации больных с аллергическими заболеваниями дыхательных путей включая АР широкое применение нашло использование камер (палат) искусственно созданного микроклимата соляных шахт – галотерапия или естественного микроклимата соляных шахт – спелеотерапия (Республиканская больница спелеолечения, г. Солигорск). Указанные варианты микроклимата оказывают многофакторное влияние на больных за счет мягкого воздействия на дыхательные пути ионов натрия, калия, хлора. Подобная безаллергенная среда оказывает мощное элиминационное воздействие. Рефлексотерапия. Применяются методы электро- лазеро- и магнитопунктуры. Иглорефлексотерапия (8-10 процедур) особенно показана больным с сопутствующими неврологическими заболеваниями – тиками, энурезом, логоневрозами, СВД). На фоне рефлексотерапии отмечается положительная динамика клинического течения болезни, рефлекторные воздействия на организм пациента с АР приводят к нормализации его психоэмоционального состояния. 81 Психологический аспект реабилитации Методы психологической коррекции КРГ 1.2 – 2.2 Методы психологической коррекции применяются по необходимости, с учетом имеющихся возможностей (наличие в штате реабилитационной бригады специалиста-психолога). При этом используют индивидуальные подходы к больным, а также групповую психотерапию. Предварительно проводится психологическое тестирование с анализом личностных характеристик пациентов согласно разработанных и утвержденных методик. Бронхиальная астма Клинико-реабилитационные группы: КРГ-1.2 КРГ-2.1 КРГ-2.2 - больные с легкой интермиттирующей и персистирующей астмой; больные с среднетяжелой и тяжелой персистирующей астмой; больные с тяжелой персистирующей астмой с наличием осложнений заболевания или с вовлечением в процесс других органов и систем; КРГ-3.1 - больные с тяжелой персистирующей астмой, оформленные по инвалидности. Характеристика и оценка критериев жизнедеятельности Критерии ограничений жизнедеятельности ребенка Самообслуживание Мобильность (способность передвижению) Общение Способность к обучению Ориентация Контроль своего поведения Игра к Клинико-реабилитационные группы КРГ-1.2 КРГ-2.1 КРГ-2.2 КРГ-3.1 ФК-0 ФК-1 ФК-1 ФК-2 ФК-0 ФК-1 ФК-1 ФК-2 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-0 ФК-1 ФК-1 ФК-1 ФК-0 ФК-1 ФК-2 ФК-2 ФК-2 ФК-0 ФК-1 ФК-2 ФК-3 ФК-3 ФК-1 ФК-2 ФК-3 Медицинский аспект реабилитации КРГ-1.2 1. Гипоаллергенный быт. Проводятся мероприятия по удалению из окружения больного аллергенов и неспецифических ирритантов, уменьшению их воздействия. Характер рекомендуемых мероприятий представлен ниже. Аллерген/ Ирритант Аллергены клещей Элиминационные мероприятия Стирать постельное белье еженедельно в горячей воде и просушивать на солнце или гладить. Использовать гипо-аллергенные постельные 82 домащней пыли Табачный дым Аллергены домашних животных Аллергены таракана Пыльца и споры микрогрибов вне помещения Физическая нагрузка Лекарственные средства принадлежности и чехлы для них. Убрать ковры и ковровые покрытия (особенно в спальне!). Использовать мягкую мебель с виниловым или кожаным покрытием (или деревянную) вместо мебели, покрытой тканью. Применять, по возможности, пылесос с нера-фильтром. Использовать акарициды. Регулярная влажная уборка помещений. Избегать контакта с табачным дымом (борьба с пассивным курением). Пациенты и члены их семей не должны курить. Не содержать дома животных или не допускать их в спальню. Применять для мытья животных специальные шампуни. Тщательно и часто убирать дом. Использовать инсектициды (обработку проводить в отсутствие больного!). Закрывать окна и двери. По возможности, пользоваться специальными воздушными фильтрами. Отменить загородные поездки и прогулки по улице и оставаться дома при высокой концентрации пыльцы и спор в воздухе. Смена климата в период цветения защитит от обострения. Не ограничивать физическую активность. Симптомы, вызываемые физической нагрузкой, могут быть предупреждены или уменьшены приемом перед ней быстродействующих β-2-агонистов. Не принимать β-блокаторы и сульфат-содержащие лекарственные формы, а также ацетилсалициловую кислоту и другие НПВС, если они вызывают симптомы БА. 2. Диетотерапия. Диетические режимы при БА должны строиться с учетом конкретной переносимости продуктов. Всем больным детям следует ограничить употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, колбасы, помидоры, шпинат) или способствующих его высвобождению. Это связано с использованием в пищевой промышленности консервантов, в частности сульфитов, нитратов и других, которые неблагоприятно влияют на течение БА. Не рекомендуются прохладительные напитки "Фанта", "Пепси-кола" и другие, лимонады на основе различных экстрактов и эссенций. Идеальными напитками для больных БА являются чай и минеральная вода. Особенно строгую диету нужно соблюдать больным с пищевой и аспириновой непереносимостью, так как все погрешности питания немедленно отражаются на их состоянии. Выбор диеты больным с непереносимостью аспирина существенно затруднен тем обстоятельством, что салицилаты - аналоги аспирина содержатся во многих пищевых продуктах (фрукты: яблоки, абрикосы, виноград, лимоны, персики, дыни, апельсины, сливы, чернослив; ягоды: черная смородина, вишня, ежевика, крыжовник, малина, земляника; овощи: огурцы, перец, помидоры, картофель; миндальный орех). Детям с аспириновой непереносимостью противопоказаны лекарственные препараты, обладающие антициклооксидазной активностью, а также продукты, в состав которых входит желтый пиразолоновый краситель - тартразин и 83 следующие лекарственные препараты: амидопирин, анальгин, аскофен, аспирин, асфен, баралгин, бутадион, вольтарен, диклофенак, ибупрофен, индометацин, цитрамон. Особое значение имеет выбор диеты для больных, принимающих таблетированные гормональные препараты. Пища должна содержать достаточное количество белка, кальция, микроэлементов, витаминов. 3. Закаливающие мероприятия. 4. Физическая активность. Лечебная физическая культура (ЛФК) способствует восстановлению нарушенных функциональных взаимосвязей органов и систем, компенсирует патологические изменения респираторной и сердечно-сосудистой систем, повышает функциональные резервы организма. Формы занятий ЛФК значительно расширяются в периоде ремиссии болезни. Обязательна утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), варианты лечебной физкультуры и вовлечение больного в посильные виды спортивных занятий. Весьма эффективным является игровой метод ЛФК по принципу «играя – лечимся». Наибольшее значение в реабилитации имеют плавание, дозированная ходьба и бег, настольный теннис, танцы. 5. Базисная терапия. При необходимости - продолжение базисной противовоспалительной терапии, начатой ранее, согласно клинического протокола диагностики и лечения бронхиальной астмы 6. Респираторная терапия - дыхательная гимнастика – лечение «дыхания через дыхание». Цель – с помощью различных дыхательных методик повышение устойчивости к гипоксии, усиление адаптационных характеристик организма. 7. Массаж. Массаж грудной клетки по классической методике показан всем больным БА независимо от их возраста, тяжести и периода болезни. Курс массажа по общепринятой методике составляет 10-12 процедур. Целесообразно обучать родителей приемам массажа с целью обеспечения длительной пддерживающей терапии в домашних условиях. 8. Физиотерапия. Показаны физиотерапевтические процедуры седативной направленности (электросон, аэро- и гидроионизация, переменное магнитное поле низкой частоты – ПеМП, лазеротерапия), позволяющие добиться нормализации кортиковисцеральных взаимоотношений. 9. Гало- и спелеотерапия. 10. Рефлексотерапия. 11. Иммунотерапия аллергенами (аллергенспецифическая иммунотерапия, аллерговакцинация). Суть иммунотерапии аллергенами состоит во введении пациентам возрастающих доз причинно-значимых аллергенов. Цель иммунотерапии аллергенами – снижение специфической иммунологической реактивности. Согласно официальным 84 рекомендациям ВОЗ иммунотерапия аллергенами показана детям старше 5 лет. Иммунотерапия аллергенами проводится в период спонтанной или медикаментозной ремиссии БА. Она назначается тогда, когда медикаментозное лечение не оьеспечивает достаточный контроль симптомов болезни, а полного устранения воздействия аллергена добиться невозможно. Этот вид лечения проводится аллергологом. 12. Образовательные программы по БА. Образование больных и родителей детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой – одна из важнейших задач повышения эффективности терапии и контроля за течением болезни. Пациентов и их родителей необходимо обучить: избегать факторов риска; правильно принимать ЛС; различать ЛС для контроля заболевания и для купирования симптомов обострения; мониторингу симптомов заболевания, правильной пикфлоуметрии (у детей старше 5 лет); распознавать признаки, предполагающие ухудшение БА, и предпринимать соответствующие действия; вовремя обратиться за медицинской помощью при необходимости. КРГ-2.1 У больных КРГ-2.1 объем основных реабилитационных мероприятий, представленных выше (см. КРГ-1.2) в основном остается тем же, но должен быть скорректирован следующим образом: 1. Персистирующую БА гораздо эффективнее контролировать с помощью длительной противовоспалительной терапии, чем лечение только симптомов обострения заболевания. Существует два подхода для достижения контроля над БА у данной группы больных: а) быстрое достижение контроля путем начала лечения с более высокого уровня (ступени) (например, короткий курс пероральных ГК и/или применение более высоких доз ИГК в сочетании с β-2-адреномиметиком длительного действия в дополнение к терапии, соответствующей степени тяжести БА у пациента); б) начало лечения со ступени, соответствующей степени тяжести заболевания с постепенным увеличением на ступень вверх при необходимости. По мнению экспертов первый подход более предпочтителен. 2. Достижение контроля БА должно быть целью терапии для всех пациентов вне зависимости от степени тяжести. Рекомендуется использовать следующие характеристики контроля заболевания с выделением двух основных уровней (табл.31). Таблица 31. Критерии контроля бронхиальной астмы Показатели Контроль заболевания Хороший Полный 85 Два и более из приведенных признаков Дневные симптомы Очень редкие Использование β-2- 2 раза в неделю, не более 4-х адреномиметика ингаляций всего Утренний показатель ПСВ 80% от должного показателя Пробуждения ночью Нет Все из приведенных ниже признаков Нет Нет 80% от должного показателя Нет Обострения Нет Нет Обращения за неотложной помощью Нет Нет Побочные эффекты от Не требующие изменения Не требующие изменения лечения терапии терапии Необходимо, чтобы пациент соответствовал указанным критериям на протяжении по меньшей мере 7 из 8 последовательных недель 3. Если контроль над БА не достигнут. Обязательно нужно жестко исключить факторы риска и триггеры, проанализировать комплаентность конкретной ситуации, проверить технику ингаляций у ребенка. Результаты работы астма-школ свидетельствуют о том, что даже после тщательного обучения больных по технике применения дозированных индивидуальных ингаляторов, значительная часть пациентов так и не использует правильную методику применения ингаляционной техники. 4. Одной из причин обострений и развития тяжелых форм БА, для которых характерно неконтролируемое течение, могут быть частые вирусные респираторные инфекции, а также сопутствующие риносинуситы. В связи с этим полезной может оказаться ежегодная противогриппозная вакцинация, а также проведение профилактических курсов иммуномодулирующей терапии (по показаниям). 5. В случаях тяжелых обострений БА больной должен быть госпитализирован. Показаниями к госпитализации служат: тяжелое обострение, отсутствие быстрой и сохраняющейся на протяжении не менее 3 ч явной реакции на бронходилататор, отсутствие улучшения после начала лечения глюкокортикоидами в течение 2–6 ч, дальнейшее ухудшение состояния, наличие в анамнезе жизнеугрожающих обострений БА, или госпитализаций в реанимационное отделение, или интубации по поводу обострения БА, социальное неблагополучие. КРГ-2.2 Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям: 1. Корригирующие мероприятия по обеспечению адаптационных возможностей детского организма: витаминотерапия (при отсутствии аллергических реакций на них), стабилизаторы клеточных мембран (эссенциале), антиоксидантный комплекс, рибоксин, 86 коррекция латентного дефицита железа, определяемого по клиническим признакам, курс адаптогенов при синдроме вегетативной дисфункции. 2. Ликвидация (уменьшение) проявлений вовлечения в процесс других органов и систем (кардиотрофики по индивидуальным показаниям и т.пд.). 3. Ограничение физической нагрузки. КРГ-3.1 Бронхиальная астма - наиболее частая причина инвалидности при хронических неспецифических заболеваниях легких у детей. Создание системы реабилитации детей-инвалидов вследствие бронхиальной астмы является насущной задачей. При этом, наряду с решением вопросов медицинского наблюдения пристальное внимание должно быть обращено на решение социальных и психологических проблем этих больных. Реабилитационные воздействия должны начинаться как можно раньше. Психологическая реабилитация является неотъемлемой частью общих реабилитационных мероприятий у детей-инвалидов вследствие бронхиальной астмы. Физический аспект реабилитации КРГ-1.2 – КРГ-3.1 1. Закаливающие мероприятия. 2. Респираторная терапия (дыхательная гимнастика) – лечение «дыхания через дыхание». Дыхательные упражнения с применением различных методик: 2.1 - с произнесением звуков, удлиненных выдохом, 2.2 - диафрагмальным дыханием (гиповентиляционные упражнения), 2.3 - дыхание через сопротивление, 2.4 - медленный удлиненный вдох с пассивным выдохом, 2.5.- абдоминальное дыхание, 2.6.- методы интервальной гипоксической тренировки. 2.7.- метод волевой ликвидации глубокого дыхания (по Бутейко), 2.8.- парадоксальная дыхательная гимнастика (по Стрельниковой), 2.9 - музыкальная школа по классу духовых инструментов. 3. Массаж грудной клетки (ручной, механический) № 8 –10. Может быть классическим, точечным, сегментарным. Поглаживающий массаж, вибрационный, с использованием дренажных положений. 87 4. Лечебное плавание – важный фактор программы реабилитации детей с бронхиальной астмой (при наличии возможностей и по индивидуальным показаниям). Курс лечебного плавания для детей не умеющих плавать может быть представлен в виде двух периодов: подготовительного и основного. Первый период - изучение индивидуальных особенностей ребенка с использованием психологических тестов и данных медицинских обследований, закаливающие процедуры и специальные дыхательные упражнения, а также упражнения "сухого" плавания для овладения плавательной техникой. Этот период занимает одну-две недели и проводится дома. Основной период проводится в бассейне, где дети обучаются технике плавания в основном способом брасс на груди. Характерно, что данный способ плавания наиболее благоприятствует полному дыханию с четко выраженными фазами: вдох-выдох-пауза. Кроме того, во время вдоха пловцу приходится преодолевать давление воды на грудную клетку, а при выдохе в воду встречать ее сопротивление. В результате происходит заметная тренировка дыхательной мускулатуры, улучшается функция легких, повышается их емкость, что благоприятно сказывается на укреплении всего легочного аппарата. 5. Этапная аэрозольтерапия при БА не рекомендуется, т.к. используемые муколитики могут усилить кашель и обструкцию дыхательных путей. 6. Использование аэроионы, преформированных физических факторов. Аэроионотерапия – действуют гипосенсибилизирующим образом, улучшают самочувствие ребенка, сосудисто-вегетативные показатели, ФВД. Электросон – метод воздействия импульсным прямоугольным током низкой частоты на головной мозг, что вызывает сон или дремоту, улучшает кровоснабжение и оксигенацию мозга, способствует нормализации соотношения тормозных и возбудительных процессов. Индуктотермия – лечебный метод воздействия высокочастотным переменным индуцированным магнитным полем, в результате чего в тканях образуется тепло, усиливается крово- и лимфообращение, улучшается жизнедеятельность клеток. Показана больным с БА в периоде стихания бронхообструктивных явлений, при нестойкой ремиссии и во внеприступном периоде болезни. Индуктотермия выполняется на область надпочечников, используется электрод вихревых токов (ЭВТ-1). Курс – 10-15 процедур, продолжительностью 10-12 мин., ежедневно или через день, желательно в первую половину дня (через 1-2 часа после завтрака). Микроволновая терапия, магнитотерапия 88 Ультразвуковая терапия. При БА используется методика воздействия на грудную клетку по Шеиной, курсом до 12 процедур, первые 6 процедур ежедневно, затем через день. Кроме того показан ультразвук на область надпочечников до 8 проц. или на область селезенки до 8-10 проц. (по методике профессора Чиркина). На этапах реабилитации хорошо себя рекомендует чередование сеансов ультразвуковой терапии (1 день) с микроволновой терапией (другой день). Электролечение – это гальванизация и лекарственный электрофорез. При БА используют электрофорез с магнием, папаверином, кальцием на грудную клетку, 8-10 процедур. С целью гипосенсибилизации и снижения патологической возбудимости нервных рецепторов рекомендуется назальный электрофорез 2% р-ра хлорида кальция или 2% р-ра сульфата магния или 0,1% р-ра димедрола (8-10 процедур). Амплипульстерапия – лечение синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) (апапараты «Амплипульс»). Эти токи свободно проникают через кожу, не вызывая неприятных ощущений, что является большим преимуществом для детей. Методики назначения: поперечно, на межлопаточную область, на область надпочечников, подлопаточно-подмышечно. Можно использовать в процедуре воздействия на одно поле, либо на два поля, ежедневно или через день до 8 проц. Сочетанное применение комплекса процедур [микроволны + СМТ + ЛФК специалистов, является мощным + массаж грудной клетки], по мнению реабилитационным комплексом у детей с бронхолегочной патологией, включая БА. КВЧ-терапия – стала широко применяться при реабилитации детей и подростков с БА. Используется как монотерапия, так и комплексно. Курс - 6 - 12 процедур. Лазеро- или магнитолазеротерапия – в настоящее время широко используется при реабилитации больных с заболеваниями легких. Эти методы позволяют улучшить микроциркуляцию тканей, уменьшить обструктивный компонент внешнего дыхания, оказывают местную и общую иммуностимуляцию. Методика заключается в воздействии гелий-неонового лазера на рефлексогенные зоны в сочетании с надвенным лазерным или магнитолазерным облучением крови в области кубитальной вены. Эффективным комплексом для диспансерных больных в поликлинике является сочетание: лазер + массаж грудной клетки. Светолечение. Ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах – при БА способствует гипосенсибилизирующему действию благодаря повышению антигистаминных свойств крови (увеличению гистаминопексии). Большей эффективностью обладает методика УФО-воздействия на определенные рефлексогенные зоны: 1 зона – воротниковая область, 89 2 зона – межлопа-точная область, 3 зона – область поясницы (проекция надпочечников). Зоны облучают поочередно по мере исчезновения эритемы (через 2-3 дня). Курс лечения состоит из 2-3 циклов по 3 процедуры (всего 6-9 облучений).Наиболее выраженный эффект от ультрафиолетовой эритемотерапии отмечается при БА средней степени тяжести. Биоптронтерапия – метод лечения с использованием противовоспалительного действия плоскополяризованного света с длиной волны от 400 до 2000 нм. Применение метода улучшает регионарную гемодинамику и лимфоток, усиливает обменные процессы в воспаленных тканях. Теплолечене. Парафиноозокеритолечение – по паравертебральной методике, продолжительность процедуры 15-20 мин, у детей старшего возраста – до 30 мин. Курс – 8-10 процедур, проводятся через день. Водолечение. Ванны: морские (с морской солью), иодобромные, углекислые, «жемчужные», хвойные. Души: дождевой, циркулярный, веерный, подводный (душ-массаж). Детям в стадии ремиссии рекомендуется на этапе реабилитации в условиях дневного стационара поликлиники проведение курса подводного душа-массажа на грудную клетку (по методике – снизу вверх), затем УВЧ на грудную клетку, через день, курс – 8-10 процедур. В зимнее время амбулаторно проведение указанного комплекса нежелательно. Гало- и спелеотерапия. В последние годы на этапах реабилитации больных с БА широкое применение нашло использование камер (палат) искусственно созданного микроклимата соляных шахт – галотерапия или естественного микроклимата соляных шахт – спелеотерапия (. Указанные варианты микроклимата оказывают многофакторное влияние на больных за счет мягкого воздействия на дыхательные пути ионов натрия, калия, хлора. Подобная безаллергенная среда оказывает мощное элиминационное воздействие особенно при аллергической форме астмы. Рефлексотерапия. Применяются методы электро- лазеро- и магнитопунктуры. Иглорефлексотерапия (8-10 процедур) особенно показана при психозависимой форме БА, больным с сопутствующими неврологическими заболеваниями – тиками, энурезом, логоневрозами, СВД). На фоне рефлексотерапии отмечается положительная динамика клинического течения болезни, проявляющаяся уменьшением тяжести и частоты приступов, удлинением периода ремиссии. Рефлекторные воздействия на организм пациента с БА приводят к нормализации его психоэмоционального состояния. 90 Психологический аспект реабилитации Методы психологической коррекции КРГ 1.2 – 3.1 Методы психологической коррекции применяются по необходимости, с учетом имеющихся возможностей (наличие в штате реабилитационной бригады специалистапсихолога). При этом используют индивидуальные подходы к больным, а также групповую психотерапию. Предварительно проводится психологическое тестирование с анализом личностных характеристик пациентов согласно разработанных и утвержденных методик. 91 Приложения. Приложение 1 Приказ 9.02.07 №102 Минздравсоцразвития РФ от 9 февраля 2007 №102 «О паспорте врачебного участка (педиатрического)» Экстренная госпитализация детей: -Ф.И.О. ребенка ………………………………………………………………. -дата рождения ……………………………………………………………….. -адрес места жительства, телефон…………………………………………… -диагноз, кто направил……………………………………………………….. -дата госпитализации………………………………………………………… -место госпитализации………………………………………………………. -дата выписки………………………………………………………………… -диагноз при выписке………………………………………………………... Плановая госпитализация детей: -Ф.И.О. ребенка……………………………………………………………… -дата рождения………………………………………………………………. -адрес места жительства, телефон………………………………………….. -диагноз, кто направил……………………………………………………… -дата госпитализации……………………………………………………….. -место госпитализации……………………………………………………… -дата выписки……………………………………………………………….. -диагноз при выписке………………………………………………………. 92 Приложение 2 НАПРАВЛЕНИЕ на госпитализацию, обследование, консультацию (нужное подчеркнуть) (наименование, медицинского учреждения, куда направлен пациент) 1. Номер страхового полиса ОМС I I I I 2, Фамилия, имя, отчество......................... 4. Дата рождения .................................... 5. Адрес постоянного места жительства, 6. Место работы, должность ..................... 7. Код диагноза по МКБ I I I 8. Обоснование направления Должность медицинского работника, направившего больного Ф. И. О. Заведующий отделением Ф.И.О. « » 200 г. м. п. подпись 93 Приложение 3 Приказ Минздрава России от 9 декабря 1999 г. №438 «Положение об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях» 1. Общие положения. 1.1. Дневной стационар является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения, в том числе амбулаторно-поликлинических, больничных учреждений, клиник медицинских научно-исследовательских и образовательных учреждений и предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных. 1.2. В своей деятельности дневной стационар лечебно-профилактического учреждения руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Минздрава России, органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и настоящим Положением. 1.3. Коечная мощность и профиль дневного стационара определяются руководителем лечебнопрофилактического учреждения, в составе которого он создан, по согласованию с соответствующим органом управления здравоохранением, с учетом имеющейся инфраструктуры здравоохранения, а также заболеваемости населения. В соответствии с профилем койки дневного пребывания являются структурной частью коечного фонда отделения (палаты). Мощность стационара определяется числом коек круглосуточного и дневного пребывания. Учет коек дневного пребывания в больничных учреждениях и движение больных осуществляется в установленном порядке. 1.4. Дневной стационар может являться клинической базой медицинских образовательных и научно-исследовательских учреждений. 1.5. Порядок направления и госпитализации в дневной стационар, условия выписки или перевода в лечебно-профилактическое учреждение утверждаются руководителем лечебно-профилактического учреждения. 1.6. Режим работы дневного стационара определяется руководителем лечебно-профилактического учреждения с учетом объемов проводимых медицинских мероприятий, как правило, в 2 смены. 94 1.7. Медицинская и лекарственная помощь населению в условиях дневного стационара оказывается в рамках территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а также на условиях добровольного медицинского страхования или платных медицинских услуг в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. 1.8. Вопрос по обеспечению питанием больных в дневном стационаре решается органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации самостоятельно. 1.9. В дневном стационаре ведется установленная учетно-отчетная медицинская документация. 1.10. Контроль за деятельностью дневного стационара осуществляют руководитель лечебнопрофилактического учреждения и (или) заместитель по медицинской части и клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения. 1.11. Организация и ликвидация дневного стационара осуществляется по решению руководителя лечебно-профилактического учреждения по согласованию с соответствующим органом управления здравоохранением. 2. Цель и функции 2.1. Целью работы дневного стационара является совершенствование организации и повышение качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, а также повышение экономи ческой эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилак тики, диагностики, лечения и реабилитации. 2.2. В соответствии с этой целью дневной стационар осуществляет следующие функции: 2.3. Проведение комплексных профилактических и оздорови тельных мероприятий лицам из групп риска повышенной заболеваемости, в том числе профессиональной, а также длительно и часто болеющим. 2.4. Проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий. 2.5. Подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания. 2.6. Проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения. 2.7. Осуществление реабилитационного и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и инвалидов, беременных женщин. 2.8. Проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и решение вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу. 95 3. Структура и штаты 3.1. В структуру дневного стационара могут включаться: палаты, оснащенные необходимым оборудованием и инвентарем; процедурный кабинет; хирургический кабинет с малой операционной; комната для пребывания медицинского персонала; комната для приема пищи больными; иные кабинеты по решению руководства лечебно-профилактического учреждения. Для осуществления диагностические, функций лечебные, дневного реабилитационные стационара и могут другие быть использованы подразделения лечебно- профилактического учреждения, в структуре которого он создан. 3.2. В дневных стационарах ведение больных осуществляется лечащим врачом (участковым терапевтом, педиатром, акушером-гинекологом, врачом общей практики и другими врачамиспециалистами). При необходимости привлекаются соответствующие врачи- консультанты. Штатная численность и нормы нагрузки медицинского персонала лечебнопрофилактических учреждений устанавливаются с учетом наличия в данном учреждении дневного стационара. 3.3.В дневных стационарах вводится должность старшей медицинской сестры, должности медицинских сестер палатных из расчета 1 должность на 15 мест. Должности санитарок палатных или младших медицинских сестер по уходу за больными устанавливаются соответственно должностям медицинских сестер. 3.4. В штаты лечебно-профилактического учреждения, имеющего в своем составе дневной стационар, в связи с увеличением объема работы диагностических, лечебных, реабилитационных и других подразделений могут быть дополнительно введены должности врачей и среднего медицинского персонала. 4.Финансирование. Финансирование дневного стационара осуществляется за счет средств бюджета соответствующего уровня, выделяемых лечебно-профилактическому учреждению, а также из средств обязательного медицинского страхования и иных источников в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Перечень основных медицинских документов дневного стационара: медицинская карта стационарного больного (форма 00З-у); журнал приема больных и отказов в госпитализации (форма 001-у); температурный лист (форма 004-у); лист врачебных назначений; книга выдачи листков нетрудоспособности (форма 036-у); карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры форма 042-у); карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) (форма 044-у); журнал учета процедур (форма 029-у); извещение о побочном действии лекарственного препарата (форма 093-у); лист регистрации переливания трансфузионных сред (форма 005-у); журнал регистрации переливания трансфузионных сред (форма 009-у); журнал записи оперативных вмешательств (форма 008-у); статистическая карта выбывшего из стационара (форма 066-у); листок учета движения больных и коечного фонда стационара (форма 007-у); журнал учета санитарно-просветительной работы (форма038-0у) 96 Приложение 4 Положение о дневном стационаре амбулаторно-поликлинического учреждения 1. Дневной стационар входящим в поликлиники состав является лечебно-диагностическим амбулаторно-поликлинического учреждения подразделением, и оказывающим квалификационную медицинскую помощь населению на основе современных медицинских технологий. 2. По виду, объему и характеру оказываемой медицинской помощи и системе организации работы дневной стационар может быть: а) по профилю — однопрофильным, многопрофильным или специализированным; б) по системе организации — дневной стационар городской поликлиники, поликлиники центральной районной или участковой больницы, поликлиники медико-санитарной части, женской или детской консультации, поликлиники многопрофильного или специализированного лечебно-профилактического учреждения, диспансера, диагностического центра; в) по объему деятельности — разной коечной мощности; г) по режиму работы - односменным или многосменным (двухсменным, трехсменным); 3. Дневной стационар поликлиники (поликлинического отделения, филиала поликлиники, амбулатории) организуется в целях обеспечения стационарной помощью определенных контингентов населения, которые не требуют круглосуточного медицинского наблюдения. 4. Основными задачами дневной стационарной поликлиники являются: а) оказание высококвалифицированной специализированной лечебно-профилактической помощи (определенных видов); б) совершенствование диспансеризации путем расширения объема лечебно-оздоровительных мероприятий и повышения качества активных методов лечения; в) внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и лечения больных на основе достижений медицинской науки и передового опыта деятельности лечебно-профилактических учреждений; г) снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности работающих; д) оздоровление группы часто и длительно болеющих; е) обеспечение стационарной помощью лиц, которые по различным социально-бытовым причинам не могут быть госпитализированы в больницу; ж) коррекция гигиенического поведения госпитализированных. 97 Приложение № 5 к приказу Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации з от 22 ноября 2004 г. № 256 Медицинская документация (наименование лечебно-профилактического учреждения) Форма № 076/у-04 (адрес) Код ОГРН Санаторно-курортная карта для детей № от « » года 20 Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение Без настоящей карты путевка недействительна 1. Лечащий врач (фамилия, имя, отчество полностью) 2. Выдана Данные ребенка заполняются полностью 3. Пол фамилия 3.1. Мужской имя 3.2. Женский отчество 4. Дата рождения . (отметить нужное символом «») число . месяц год 5. Адрес (адрес постоянного места проживания, телефон) 6. № истории развития болезни Заполняется только для граждан получателей социальных услуг. 7. Идентификационный номер в системе ОМС 8. Код льготы 11. Сопровождение* (отметить символом «» при необходимости сопровождения) 9. Документ, удостоверяющий право на получение набора Номер социальных услуг Серия Дата выдачи . . 2 0 10. СНИЛС Страховой номер индивидуального лицевого счета 12. Образовательное учреждение 13. Место работы родителей 14. Анамнез (вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте) Линия отреза Подлежит возврату в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту Обратный талон 1. Ребенок (фамилия, имя, отчество ребенка полностью) ОГРН СКО 2. Находился в санаторно-курортной организации (наименование организации, адрес) 3. с по . число месяц . число месяц 4. Диагноз при выписке из санатория: 4.1. Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности Коды МКБ-10 . 4.2. Сопутствующие заболевания 5. Проведено лечение (виды лечения, количество процедур, их переносимость) * . . . . . . соответствие рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи (отметить нужное символом «») 5.1. Да 5.2. Нет Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам. 98 Оборотная сторона 2 15. Наследственность 16. Профилактические прививки (указать даты) 17. Анамнез настоящего заболевания (с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т. ч. противорецидивное) 18.1 Да 18. Пользовался ли санаторно-курортным лечением ранее 18.2 Нет 18.3 Сколько раз (отметить нужное символом «») 19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения 20. Жалобы в настоящее время 21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) 22. Диагноз: 22.1 Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий 22.2 Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности 22.3 Сопутствующие заболевания Коды МКБ-10 . . . . . . . . ЗАКЛЮЧЕНИЕ 23. Название санаторно-курортной организации 24. Лечение 24.1 санаторно-курортное 25. Продолжительность курса 24.2 амбулаторно-курортное дней (отметить нужное символом «») 26. Путевка № 27. Лечащий врач (подпись) 28. Заведующий отделением или председатель ВК (подпись) М. П. Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати Линия отреза 6. Эпикриз (включая данные обследования) 7. Результаты лечения: значительное улучшение улучшение без перемен ухудшение (отметить нужное символом «») 8. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур: 9. Рекомендации по дальнейшему лечению: 8.1. Да 8.2. Нет (отметить нужное символом «») 10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями 11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний 12. Лечащий врач (подпись) 13. Главный врач санаторнокурортной организации 99 (подпись) М. П. Приложение 6 ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНОГО ФИО____________________________________ Домашний адрес, тел.:_____________________________________________ 1.Пол: муж./жен. 2. Дата рождения_____________________________________ 3.Место учебы: _____________________________________________________ 4.Направлен на реабилитацию: впервые, повторно. 5.Дата начала курса реабилитации:____________ 6. Дата его окончания:______ 7. Продолжительность курса реабилитаци______________________________ 8. Вариант реабилитации: ____________________________________________ курсовой (повторнокурсовой), непрерывнокурсовой 9. КЛИНИКО–ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: __________________________________________________________________ 10. СОПУТСВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:___________________________________________________ 11. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ 12. ОГРАНИЧЕНИЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ до реаб. ФК после реабил. ЭФФЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ в баллах (%) клинический ФК ЭФФЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ в баллах (%). клинический до реаб. после реабил. 13. ЦЕЛЬ РЕАБИЛИТАЦИИ: 1. Восстановление трудоспособности. 2. Сохранение функции. 3. Восстановление функции (полное, частичное). 4. Восстановление трудоспособности (полное, частичное). 5. Восстановление бытовой активности (жизнедеятельности). 14. ПРИЧИНЫ НЕВЫПОЛНЕНИЯ ИПР: 15. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДАЛЬНЕЙШЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ: реабилитация закончена, продолжить реабилитацию в данном лечебном учреждении через____месяцев, направлен в центр реабилитации или на МРЭК. 16. Определена инвалидность во МРЭК:_________________________________ 100 17. ОБЪЕМ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ № Реабилитационные п/п мероприятия Дата назначения 1 Психотерапия 2 ЛФК_______________________ 3 Рефлексотерапия_____________ 4 Аппаратная физиотерапия_____ 5 Массаж_____________________ 6 Водолечение________________ 7 Теплолечение________________ 8 Диетотерапия________________ 9 Эрготерапия (трудотерапия, бытовая реабилитация) _________ 10 Школа больного_____________ 11 Медикаментозная терапия_____________________ 12 Технические средства реабилитации________________ 13 Другие методы________________ Количество процедур назначено выполнено ЭПИКРИЗ: Врач, составивший ИПР____________________________________________ (подпись, Ф.И.О.) Зав. отделением реабилитации_______________________________________ (подпись, Ф.И.О.) 101 Отметка о выполнении Вопросы для самоконтроля 1. Верно ли утверждение: «Реабилитация – это комбинированное и координированное применение медицинских, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки (переквалификации) индивидуумов на оптимум трудоспособности» 1. Да 2. Нет 2. Перечислите все аспекты реабилитации: 1. Медицинский. 2. Психологический 3. Педагогический 4. Технический 5. Трудовой 6. Социальный 7. Индивидуальный 8. Физиологический 3. Укажите этапы реабилитационной системы: 1. Диспансерно – поликлинический 2. Больничный (стационарный) 3. Санаторный 4. Амбулаторно – поликлинический 4. К средствам, применяемым на этапах реабилитации относятся: 1. Фармакологические средства 2. Физические методы 3. Климатотерапия 4. Бальнеотерапия 5. Основные группы фармакологических средств, используемые на этапах реабилитации: 1. Поливитаминные и минеральные комплексы 2. Адаптогены 3. Антиоксиданты и антигипоксанты 4. Антибактериальные препараты 5. Иммуномодуляторы 6. Вакцины 7. Противовоспалительные препараты 102 6. При назначении физических факторов реабилитации у детей необходимо учитывать: 1. Возрастные особенности 2. Контроль переносимости и эффективности физиотерапевтических процедур 3. Индивидуальный подход в отношении дозы, времени проведения, продолжительности курса лечения 4. Целесообразное сочетание с другими методам 7. Основными задачами стационара на дому в условиях детской поликлиники являются: 1. Оказание комплексной квалифицированной медицинской помощи пациентам, не представляющим угрозу для их жизни. 2. Непрерывное лечение пациентов, не подлежащих круглосуточному наблюдению. 3. Долечивание больных, выписанных из стационара круглосуточного пребывания. 8. Показаниями для амбулаторного лечения детей и подростков являются: 1. Дети любого возраста с легкими и стертыми формами болезней, не нуждающиеся в обязательной госпитализации по эпидемиологическим показаниям 2. Больные со среднетяжелыми формами острых инфекционных заболеваний в возрасте старше одного года, состояние которых и условия проживания позволяют организовать лечение на дому 3. Больные дети, выписанные из стационара для завершения курса терапии дома под наблюдение участкового педиатра 9. Перечислите функции дневного стационара детской поликлиники: 1. Проведение обследования здоровым детям, детям из групп риска и больным 2. Проведение противорецидивной терапии детям с хроническими заболеваниями, в том числе детям – инвалидам 3. Долечивание детей после выписки из стационара круглосуточного пребывания или стационара на дому 4. Лечение детей с обострением хронических заболеваний 10. Медицинская эффективность работы дневных стационаров включает в себя: 1. Исходы лечения у выписанных больных (выздоровление, улучшение, без перемен) 2. Сокращение сроков лечения 3. Проведение исследований, для проведения которых пациент должен быть госпитализирован в круглосуточный стационар 4. Лечение основного и сопутствующих заболеваний 5. Снижение частоты обострений заболеваний 6. Увеличение числа оздоровленных диспансерных больных 103 11. Отделение (кабинет) восстановительного лечения детской поликлиники обеспечивает: 1. Оказание квалифицированной медицинской помощи детям по восстановлению частично или полностью утраченных функций организма, в том числе детям – инвалидам. 2. Проведение восстановительного лечения детям после обострения хронических заболеваний. 3. Мероприятия по оздоровлению часто и длительно болеющих детей 4. Мероприятия по оздоровлению детей с функциональными и пограничными состояниями. 5. Мероприятия по оздоровлению детей в период реконвалесценции острых заболеваний. 6. Методическую помощь врачам в организации восстановительного лечения на дому и в образовательных учреждениях. 12. Верно ли утверждение: «Детские санатории – это специализированные лечебно – профилактические учреждения, осуществляющие этапное лечение больных детей, ликвидацию последствий перенесенных ими заболеваний, подготовку и возвращение их к обычному для сверстников образу жизни»: 1. Да 2. Нет 13. Основные причины ошибок, допускаемых при направлении детей и подростков в санатории: 1. Недостаточное обследование больных перед направлением в санаторий 2. Ошибки диагностики, недооценка стадии, степени патологического процесса, сопутствующих заболеваний, общего состояния, возраста больного и др. 3. Недостаточное знание врачами правил санаторно-курортного отбора, местонахождение курортов с определенными факторами, механизма действия этих факторов, показания и противопоказания к направлению больного 4. Недостаточный учет климатических, сезонных условий санаторного этапа реабилитации. 104 14. Укажите порядок медицинского отбора и направления детей и подростков на санаторно-курортное лечение: 1. Распределение путевок административными органами Министерства здравоохранения и социальной защиты. 2. Отбор детей санаторно-курортными отборочными комиссиями учреждений здравоохранения 3. Оформление врачом-педиатром справки для получения путевки и санаторнокурортной карты 15. Задачи санаторно – курортной отборочной комиссии детской поликлиники: 1. Контроль полноты обследования больных перед направлением в санаторий 2. Контроль качества оформления типовой медицинской документации 3. Отбор больных детей и подростков в санаторно – курортные учреждения в соответствии с утвержденными показаниями и противопоказаниями 4. Консультативная помощь врачам лечебно – профилактических учреждений по вопросам отбора детей на санаторно – курортное лечение 5. Учет эффективности санаторно – курортного лечения и проведение занятий с врачами по правилам отбора больных 16. Общие противопоказания, исключающие направление детей и подростков на санаторно-курортное лечение: 1. Все болезни в остром периоде 2. Все заболевания, требующие стационарного лечения 3. Перенесенные инфекционные болезни, до окончания срока изоляции 4. Бациллоносительство (дифтерия, кишечные инфекции) 5. Все заразные и паразитарные болезни глаз и кожи 6. Злокачественные новообразования 7. Кахексия, амилоидоз внутренних органов 8. Все формы и стадии туберкулеза любой локализации (для нетуберкулезных санаториев и курортов) 9. Заболевания нервной системы, сопровождающиеся двигательными нарушениями 10. Судорожные припадки и их эквиваленты, патологическое развитие личности с выраженными расстройствами поведения и социальной адаптации, умственная отсталость 11. Наличие сопутствующих заболеваний, противопоказанных для данного курорта или санатория 105 17. Верно ли утверждение: «Проблемно – целевое обучение – метод обучения детей, страдающих хронической патологией, а также родителей, имеющих детей из групп риска, ориентированных на определенную проблему, требующую активного участия обучаемого ребенка и его родителей, тесного сотрудничества с врачом»: 1. Да 2. Нет 18. К современным технологиям, реализующим проблемно – целевое обучение относятся: 1. Диспансеризация 2. Реабилитация 3. Организация специализированных обучающих медицинских школ 19. Основные задачи в организации и внедрении специализированных медицинских школ: 1. Снижение числа обострений и осложнений заболевания 2. Уменьшение частоты и длительности госпитализации 3. Управление хроническим заболеванием методами самоконтроля 4. Уменьшение инвалидизации детей при хронических заболеваниях 5. Повышение качества жизни детей с хроническими заболеваниями и детей – инвалидов. 20. Эффективность результатов реабилитации на диспансерно – поликлиническом и санаторном этапах оценивают по: 1. Качеству ремиссии заболевания (полнота, устойчивость) 2. Качеству жизни пациента 21. Возраст детей, с которого возможно проведение санаторно – курортного лечение: 1. 1 -2 года 2. 3 – 4 года 3. 5 -7 лет 22. К клиническим реабилитационным группам детей с бронхитом относят: 1. больных, перенесших острый бронхит 2. больных с рецидивирующей формой бронхита 3. больных с формированием нарушений со стороны бронхолегочного аппарата 4. больные с хронической патологией бронхов и с проявлениями полисистемной патологии. 106 23. Основной вид реабилитации больных, перенесших острую пневмонию: 1. медицинская реабилитация 2. физическая реабилитация 3. психологическая реабилитация 24. Возрастные ограничения использования физической реабилитации больных хроническим гастритом, гастродуоденитом (найти соответствие): 1. индуктотермия 1. С 5 – 7 лет 2. лазеротерапия 2. С первых дней жизни 3. ультразвуковая терапия 3. С 5 лет 4. массаж 4. С 1. 5 – 2 лет 5. внутренний прием минеральной воды 5. С 2 – 3 лет 25. Санаторно – курортный этап реабилитации больным с хроническим панкреатитом показан в стадии ремиссии при нормализации экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы 1. да 2. нет 26. Комплекс реабилитационных мероприятий при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек включает: 1. дозированная климатотерапия 2. лечебная физкультура 3. лечебный массаж 4. бальнео – грязелечеие 5. фитотерапия 6. рефлексотерапия 7. диетотерапия 8. все перечисленное 27. Основные принципы реабилитации больных дизметаболической нефропатией: 1. нормализация образа жизни 2. высокожидкостный питьевой режим 3. диета 4. медикаментозная терапия 107 28. Перечень лечебно – реабилитационных процедур для больных атопическим дерматитом: 1. дозированная климатотерапия 2. лечебная физкультура 3. лечебный массаж 4. бальнеогрязелечение 5. электросветолечение 6. рефлексотерапия 7. психотерапия 8. все перечисленное 29. Физический аспект реабилитации детей, перенесших острую ревматическую лихорадку без кардита: 1. лечебная физкультура 2. физиотерапевтическое лечение по показаниям 3. санаторно – курортное лечение вне активности процесса 30. Респираторная терапия при реабилитации больных с бронхиальной астмой: 1. ингаляции лекарственных средств 2. дыхательная гимнастика – лечение «дыхание через дыхание Эталоны ответов: 1) – 1; 2) – 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7; 3) – 1, 2, 3; 4) – 1. 2, 3, 4; 5) – 1, 2, 3; 6) – 1 , 2, 3, 4; 7) – 1, 2, 3; 8) – 1, 2, 3; 9) – 1, 2, 3, 4; 10) - 1, 2, 3, 4, 5, 6; 11) - 1, 2, 3, 4, 5, 6; 12) – 1; 13) – 1, 2, 3, 4; 14) - 1, 2, 3; 15) – 1; 16) – 1; 17) – 1; 18)– 3; 19) – 1, 2, 3, 4, 5; 20) – 1, 2; 21) – 2; 22) – 1, 2, 3, 4; 23) – 2; 24) – 1 – 3; 2 – 4; 3 – 5; 4 - 2; 5 – 1; 25) – 1; 26) – 7; 27) - 1, 2, 3, 4; 28) – 8; 30) - 2 . 108 29) – 1, 2, 3; Литература 1. Методические указания Утверждены Минздравом (МЗ) РФ 22.12.99г. №99/231 «Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения детей (кроме больных туберкулезом)» 2. Методические указания Утверждены Минздравом (МЗ) РФ 22.12.99г №99/227«Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков» 3. Приказ Минздрава РФ от 19.03.2001 №75 « О совершенствовании санаторно-курортной помощи детям подросткового возраста» 4. Приложение к приказу Минздрава РФ от 19. 03. 2001 №75 «Список санаторно-курортных утверждений Минздрава России, осуществляется лечение детей подросткового возраста с родителями» о которых 5. Фиалковский В. И. Основы курортологии: История возникновения и развития курортного дела в России: Методические рекомендации. - Иркутск: Издательство Оттиск, 2006. - 24с. 6. Фиалковский В. И. Основы курортологии: Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков. Порядок медицинского отбора и направления, больных на санаторно-курортное лечение: Методические рекомендации для студентов медицинских вузов. -Иркутск: Изд-во Оттиск, 2006. -20с. 7. Руководство участкового педиатра (под редакцией Т.Г. Авдеевой.-М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008. -352с. (серия «Библиотека врача-специалиста») 8. Рзянкина М.Ф. Справочник участкового педиатра: диспансеризация детского населения (М.Ф. Рзянкина, В.П. Молочный, Е.В. Бержанская ) – Ростов НД/: Феникс, 2008. – 446с. 9. Амбулаторно-поликлиническая педиатрия: Учебное пособие (Под редакцией В.А Доскина. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008.- 464с. 10. Диспансеризация, лечение и реабилитация детей раннего и дошкольного возраста: Руководство для врачей детской поликлиники/ ( Доскин В. А., Макарова З. С., Голубева Л. Г.); под редакцией В.А. Доскина, З. С. Макаровой – М.: Изд-во ВЛАДОС – ПРЕССА, 2008.- 492с. 11. «Основы поликлинической педиатрии»/ А.А. Джумагазиев, В.В.Гуськов, Т.Ф. Козина, Ф.В. Орлов, А.И. Плотникова, Д.В. Райский, Р.Р. Рамаева, Е. Р. Швечихина/Ростов- наДону: «Феникс» - 2006г. – 414с. 12. «Справочник по охране материнства и детства» М.: Издательство ГРПНТЪ, 2002г. – 1148с. 13. Приказ Здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 №256 «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение» 14. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 01.07.03 №296 « О Совершенствовании организации восстановительного лечения в Российской Федерации» 109 15. Зыятдинов К. Ш., Рыбкин Л. И. Дневные стационары (Стационарзамещающие формы организации оказания медицинской помощи населению): Руководство для врачей. – М.: МЕДпресс, 2000. – 96с. 16. Приказ МЗ России от 09. 12. 1999г. № 438 «Положение об организации деятельности дневных стационаров в лечебно – профилактических учреждениях» 17. Киргизова О. Ю., Жданова Е. И. Физиотерапия и акупунктура в педиатрической практике. – Иркутск, ГУНЦ РВХВСНЦСО РАМН, 2004.- 178с. 18. Клячкин Л. М., Щеголкова А. М. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 328с. 19. Романцов М.Г., Ершов Ф. И. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия. – М. ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 192с. 20. Реабилитация детей и подростков с заболеваниями органов дыхания, пищеварения, почек, сердечно–сосудистой системы и аллергическими болезнями в условиях поликлиники / В.Ф.Жерносек, И.В. Василевский, Л.Г. Кожарская, В.Д. Юшко, М.В. Кабанова,О.В.Попова, А.П. Рубан, Новикова М.Е.; Под общ. ред. В.Ф. Жерносека. – Мн.: БелМАПО, 2007. –– 198 с. 21. Основы рефлексотерапии у детей /А. Е. Епифанцев – Ростов н/Д.: Феникс, 2007. – 345с. 22. Потапчук А. А.. Матвеев С.В., Дидур М.Д. Лечебная физкультура в детском возрасте СПб.: Речь, 2007. – 464с. 110