Микоплазменные пневмонии - Белорусская медицинская

В.С.Коровкин
К диагностике
микоплазменных пневмоний
Белорусская академия последипломного образования
Этиология. Долгое время считалось, что респираторные заболевания, вызванные
Mycoplasma pneumonia, — редкость. В то же время некоторые авторы в своих работах
выявляли этиологическую роль микоплазм при ОРИ в 21% случаев среди детей 5—14
лет, в 16% — среди молодых людей 15—24 лет и в 20% — у людей 25—60 лет [1—4].
К сожалению, трудности диагностики не позволяли проводить постоянный микробиологический мониторинг с целью установления этиологического фактора, что особенно
важно в период значительного подъема заболеваемости
Возбудители микоплазменных инфекций относятся к классу Mollicutes семейства
Mycoplasmataceae и Ureaplasmataceae. Из носоглотки и мочевых путей человека
выделено 12 видов микоплазм, но патогенными свойствами обладают и наиболее часто
встречаются M.pneumoniae, M.hominis, M.genitalium, Ur.urealiticum, M.incognitus. Реже
выделяют M.buccale, M. salivarium, M.laidawii и др.
. Mycoplasma pneumoniae поражает слизистую оболочку дыхательных путей, a Mycoplasma
hommis и М urealiticum — мочеполовых путей (вызывают развитие уретрита, цистита,
цервицита, вагинита)
Этот фильтрующийся, неуязвимый для большинства антибиотиков агент был открыт в
1944 г американским ученым Итоном и занимает промежуточное положение между вирусами
и бактериями. В отличие от вирусов он культивируется в искусственной среде, в отличие от
бактерии склонен размножаться внутри клетки. Именно эти свойства и определили его
высокую контагиозность и резистентность к традиционной антибактериальной терапии
Микоплазмы — это самореплицирующиеся прокариоты, стоящие между вирусами и
бактериями,
разнообразные
по
морфологии
(шаровидные,
кольцевидные,
коккобациллярные, нитевидные) и варьирующие в размерах от 125 до 250 мкм. Они не
имеют ригидной клеточной стенки, покрыты трехслойной цитоплазматической
мембраной, что и обусловливает их полиморфизм, пластичность и осмотическую
неустойчивость. Хотя по размеру микоплазмы близки к вирусам, они содержат обе
нуклеиновые кислоты — РНК и ДНК, обладают собственными системами репликации
ДНК, транскрипции и синтеза белка. Микоплазмы окрашиваются по методу
Романовского— Гимзы, а также грамотрицательны. Они устойчивы к низким температурам, погибают через 10 минут при 60°С в щелочной среде, через 15 минут — при УФО,
через 5 минут — при действии 1%-ного раствора хлорамина или 1%-ного лизола; чувствительны к макролидам, линкозаминам, фторхинолонам, тетрациклинам.
Микоплазмы
—
мембранные
паразиты,
способные
к
переживанию
во
внутриклеточных инвагинатах. Это приводит к тому, что клиническое благополучие, наступающее после активной специфической терапии, не всегда сопровождается гибелью
возбудителя, а способствует переходу острой формы инфекции в латентную с
последующей хронизацией [6,7].
Существует генетическое детерминирование чувствительности организма человека к
микоплазмам. Человеческая популяция неоднородна по этому признаку [5,8,9].
Микоплазмы вызывают как локальные, так и генерализованные процессы.
Источник инфекции — больной человек, причем носители микоплазмы так же
опасны в плане ее распространенности, как и больной. Выделение возбудителя может
продолжаться достаточно долго — от нескольких дней до скольких месяцев. С постоянной
периодичностью (каждые 3—5 лет) микоплазменная инфекция охватывает детские и взрослые
коллективы. Часто в период подъема заболеваемости Mycoplasma pneumonia может быть
ведущим агентом в этиологии ОРЗ более чем у 80% детей.
Наиболее часто болеют организованные дети 3—14 лет. Инфекция распространяется
воздушно-капельным путем, но в основном при длительном тесном контакте (например,
в семье или закрытом детском коллективе), вызывая вспышки респираторной заболеваемости (острые ринофарингиты, острые бронхиты, острые пневмонии).
Исследования, проведенные в пульмонологическом отделении 3-й детской клинической больницы совместно с Минской городской СЭС [3] позволили установить, что
более чем у половины обследованных детей (53%) из мокроты выделена Mycoplasma
pneumonia.
Микоплазма поражает зев, миндалины, бронхи, вызывая в них катаральные явления.
Она проникает в ядро и цитоплазму альвеолоцитов, а также в клетки бронхиального
эпителия, накапливается в просвете альвеол и дыхательных путей. Полости альвеол,
альвеолярных ходов и бронхиол заполняются эпителиальными клетками, поврежденными
микоплазмой, что способствует развитию ателектазов и циркуляторных нарушений.
Клиническая картина заболевания имеет ряд особенностей, знание которых поможет
лечащему врачу заподозрить пневмонию, вызванную Mycoplasma pneumonia, и
своевременно назначить этиотропное лечение. Следует отметить, что дети до года, как
правило, не болеют микоплазменной пневмонией из-за имеющегося у них пассивного
иммунитета. В то же время у детей первых лет жизни пневмонии протекают тяжело, с
высокой лихорадкой и токсикозом в отличие от детей старшего возраста и взрослых,
которые достаточно хорошо переносят это заболевание (у них отсутствуют токсикоз и
дыхательная недостаточность). Обращает на себя внимание семейный характер
заболевания, когда в одной семье поражено несколько членов (и дети и взрослые), что не
характерно для бактериальных пневмоний. Так, отличительной особенностью сезонного
(1998 г) подъема заболеваемости пневмонией в г. Минске было то, что лечение на
догоспитальном этапе у всех поступивших в стационар детей с подтвержденной
микоплазменной инфекцией оказалось безуспешным. 75% детей не ответили на
антибиотики пециллинового ряда, 12,5% — на цефалоспорины I—III поколений и 12,5%
— на аминогликозиды. Все эти дети поступили в стационар поздно, в среднем на
13,0±3,5 дня, что подтверждает неэффективность лечения в амбулаторных условиях.
Особенности клинического течения микоплазменной пневмонии у детей.
Начало развития заболевания возможно по двум вариантам. Для первого характерно
повышение температуры до 38—40°, которое удерживается в течение 2—10 (иногда до
15—20) дней, а затем постепенно снижается либо падает критически Для второго
варианта дебюта болезни характерны катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, нормальная или субфебрильная температура тела, сохраняющаяся в
течение 6—10 дней К концу первой недели она может повышаться до 38—40°, удерживаясь 1—2 дня, затем снижаться до субфебрильных цифр (двухволновая кривая), и еще в
течение 5—10 дней у ребенка может регистрироваться повышенная температура
Лихорадка часто сопровождается токсикозом (бледность, возбуждение или адинамия,
анорексия, головная боль, рвота, иногда продолжительностью до 6 дней, признаки
менингизма), который выражен тем более, чем младше ребенок
Таким образом, начало заболевания более типично для ОРВИ, и часто признаков
острой пневмонии в дебюте болезни нет, а диагноз ставится лишь на основании
рентгенологического заключения.
Кашель при микоплазменной пневмонии в первые 10— 12 дней сухой, может быть
частым, даже изнурительным, но может и не слишком беспокоить ребенка. Лишь к концу
второй недели он становится слабопродуктивным, но мокрота скудная и отделяется с
трудом. У многих детей сухой кашель сохраняется в течение 30—60 дней после перенесенной острой пневмонии
Признаки интоксикации наблюдаются у детей преимущественно раннего возраста
Одышка не типична, но может быть экспираторного характера.
Данные стето-акустического исследования обычно скудные, однако при неадекватной
терапии могут прослушиваться влажные хрипы, которые сохраняются достаточно долго.
На рентгенограмме легких в 50% выявляются интерстициальные изменения, в 30% очаговые и сегментарные инфильтративные изменения с тенденцией к слиянию, нередко
имеет место верхнедолевая локализация патологического процесса. Особенностью этих
очаговых теней является размытость и нечеткость краев, медленное их рассасывание, что
приводит к затяжному течению пневмонии. Однако назначение этиотропного лечения
значительно сокращает продолжительность болезни и приводит к быстрой ликвидации
воспаления в легочной ткани В анализе крови отмечается умеренно выраженный лейкоцитоз, но чаще количество лейкоцитов в норме, СОЭ ускорена незначительно (не
более 30 мм/ч), на "хвосте" пневмонии у половины больных регистрируется увеличение
количества эозинофилов (6—7%), нейтрофильный сдвиг не выражен (не более 9—10%
палочкоядерных нейтрофилов). Сердечно-сосудистая система и желудочно-кишечный
тракт не страдают
После перенесенной микоплазменной пневмонии может длительно сохраняться сухой
кашель и постинфекционный субфебрилитет, не требующий лечения
Антибактериальная терапия при микоплазменной инфекции весьма специфична, так
как возбудитель чувствителен только к макролидам и антибиотикам тетрациклинового
ряда. Именно эти антибактериальные препараты обладают способностью проникать
внутрь клетки, уничтожая находящиеся там микоплазм
Клинические варианты респираторного микоплазмоза включают поражение верхних
дыхательных путей (назофарингит, трахеит, бронхит) и легких (пневмонии). Течение
заболевания легкое, реже — среднетяжелое.
Исследования на добровольцах показали, что инкубационный период составляет 3—
11 дней, после которого следует короткий продромальный период продолжительностью
до 1 суток и появляются основные симптомы заболевания: сухость, першение и боль в
горле, сухой кашель, умеренная головная боль и общее недомогание. Объективно:
гиперемия и увеличение фолликулов на задней стенке глотки, субфебрильная
температура, редко доходящая до 38°. Кашель, появляющийся в первые дни
заболевания, нарастает, становится приступообразным, но остается малопродуктивным
в течение 2—3 недель. Если микоплазменная инфекция локализуется только в верхних
дыхательных путях, она может самопроизвольно закончиться. В других случаях она
может поражать легкие или вызывать ряд внелегочных осложнений. Клинически это
проявляется ухудшением состояния, повышением температуры с ознобом и признаками
интоксикации: ломотой в суставах и пояснице, головной болью. Часть больных
жалуется на разлитую боль в животе, носовые кровотечения, полиморфную сыпь и т.д.
При обследовании детей выявляются альбуминурия, микрогематурия, дистрофические
изменения миокарда. В общем анализе крови обнаруживаются нерезко выраженные
воспалительные изменения.
Микоплазменная пневмония может иметь острое начало с выраженной лихорадкой,
продолжающейся до 2 и даже 3 недель, но в большинстве случаев она имеет более вялотекущий характер в сравнении с другими бактериальными пневмониями.
Ведущим клиническим симптомом болезни при всех клинических вариантах
пневмонии остается длительный, изнуряющий малопродуктивный кашель.
Особенность микоплазменной пневмонии — несоответствие физикальных изменений
рентгенологическим данным, а также отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной
терапии,
проводимой
антибиотиками
группы
пенициллина
или
цефалоспоринов.
При аускультации лишь на 3—5-е сутки определяется ослабленное дыхание и
минимальное количество влажных хрипов. Перкуторно изменения в легких слабо
выражены,
но
рентгенологически
пневмония
диагностируется
легко.
Причем
микоплазменную этиологию позволяет заподозрить появление тени инфильтрации,
которая на всех этапах развития заболевания слабо- или среднеинтенсивная,
неоднородная;
видна
на
фоне
резко
измененного
тяжистого
легочного
бронхососудистого рисунка с диффузным появлением сетчатых и петлевидных
элементов [5].
При своевременной адекватной этиотропной терапии микоплазменная пневмония
довольно быстро регрессирует клинически, но рентгенологически сохраняется в течение
4—6 недель. Из осложнений респираторного микоплазмоза следует отметить
возникновение полиморфной эритемы.
Микоплазменная пневмония наиболее часто встречается среди детей и лиц молодого
возраста (от 5 до 35 лет). Заболевание передается воздушно-капельным путем
Инкубационный период микоплазменной инфекции составляет около 3 недель
Согласно В. И. Покровскому (1995), все клинические проявления микоплазменнои
пневмонии разделяются на две группы
I Респираторные
• в верхних дыхательных путях (фарингит, трахеит, бронхит),
• легочные (пневмония, плевральный выпот, абсцесс легких)
II Нереспираторные
• гематологические (гематологическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура),
• желудочно-кишечные (гастроэнтерит, гепатит, панкреатит),
• скелетно-мышечные (миалгия, артралгия, полиартрит),
• сердечно-сосудистые (миокардит, перикардит),
• дерматологические (полиморфная эритема, другие сыпи),
• неврологические (менингит, менингоэнцефалит периферические и
черепно-мозговые невриты, мозжечковая атаксия),
• генерализованные инфекции (полилимфоаденопатия, септикопиемия)
Диагностические критерии микоплазменной пневмонии
1. Mycoplasma pneumoniae наиболее частая причина легочных инфекций в возрасте 5—
35 лет
2. Постепенное развитие слабости, ринита, фарингита
3. Продолжительный, мучительный кашель с небольшим количеством вязкой слизистой
мокроты
4. Аускультация легких жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы, реже — очаговая
крепитация и мелкопузырчатые хрипы
5.
Рентгенография легких: в 50% случаев — интерстициальные изменения, в 30%
случаев — очаговая и сегментарная инфильтрация.
6.Внереспираторные проявления: гемолитическая анемия, миокардит, перикардит,
гепатит, кожные сыпи, лимфаденопатия, иногда спленомегалия.
6. Высокие титры антител к микоплазме в крови (не ниже 1:64 при повторном
исследовании).
7. Обнаружение микоплазмы в мокроте методом полимеразной цепной реакции или
иммунофлюоресцентным методом.
9. Эффективность лечения макролидами, тетрациклинами, фторхинолонами
Для диагностики микоплазменных инфекций используются следующие методы.
1. Микробиологический. Производится посев смывов из носоглотки, мокроты, на
специальные питательные среды.
2. Серодиагностика микоплазменной инфекции. Наиболее часто применяется реакция
связывания комплемента (РСК).
3. Выявление антигенов микоплазм в биологических средах человека.
3.1.
Радиоиммунный
анализ
—
один
из
самых
чувствительных
методов
иммунологической диагностики. Он выявляет антигены микоплазм в исследуемом
материале даже в небольшом количестве.
3.2. Метод прямой, а чаще непрямой иммунофлюоресценции используется для
быстрого обнаружения антигенов микоплазм в биосубстратах. Результаты учитываются
по интенсивности свечения, и ответ может быть выдан через 3—4 ч от момента забора
материала.
3.3. В последнее время в экспресс-диагностике появилось новое направление — метод
ДНК - и РНК-зондов. Активно разрабатывается также метод полимеразной цепной
реакции, который позволяет выявлять микоплазмы даже в тех случаях, когда другими
методами возбудитель не обнаруживается.
Лечение микоплазменных инфекций. В связи с отсутствием клеточной стенки у
микоплазм препараты пенициллинового и цефалоспоринового ряда неэффективны. Для
лечения микоплазмоза необходимо использовать макролиды (азалиды): эритромицин (и
его синтетический аналог эрацин): курс лечения не менее 7 дней и еще 2 дня после
исчезновения симптомов. Препарат назначается 4 раза в сутки в следующих дозах:
детям до 3 мес — 20—40 мг/ кг; от 4 мес до 15 лет (весом до 50 кг) — 30—50 мг/кг;
взрослым — 2—4 г; азитромицин (сумамед): курс лечения такой же. Назначается один
раз в сутки: в первый день — 10 мг/ кг, в последующие дни — 5 мг/кг. В настоящее
время используются и новые антибиотики этого ряда:
аромицин, ровамицин,
жозомицин.
Кроме того, можно использовать линкозамины, наиболее распространенным из,
которых является, клиндамицин (далацин С). Курс — не менее 7 дней и еще 2 дня после
исчезновения симптомов заболевания при микоплазменной пневмонии. Используется в
суточных дозировках 8—25 мг/кг в 3~4 приема., В случае острой необходимости при
тяжелом течении — до 40 м.г/кг в сутки. У детей старше 8 лет и. взрослых применяют
доксициклин. Длительность курса лечения та же.
Эффективны и фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципробай) – 0,25-0,75 г внутрь
внутрь 2 раза в сутки или в/в 0,2-0,4 г 2 раза в сутки, ломефлоксацин – 0,4 г 1 раз в сутки
.
Взрослым можно применять тетрациклин – доксициклин в суточных дозах: в первый
день — 4 мг/кг, в последующие дни — 2—4 мг/кг в два приема.
При
отсутствии
линкомицин
вышеназванных
в сочетании
препаратов
можно
назначать
рифампицин,
с рифампицином. Важно помнить, что
абсолютно
неэффективны беталактамные производные, аминогликозиды, цефалоспорины (I-III
поколений).
Лечение
пневмонии
предусматривает
проведение
поддерживающей
терапии,
соблюдение постельного режима, прием жаропонижающих средств, поддержание водноэлектролитного баланса и другую симптоматическую терапию. При развитии
бронхообструктивного синдрома возникает необходимость применять бронхолитики.
При выраженных аутоиммунных нарушениях, особенно при развитии бронхиолита,
показаны глюкокортикостероиды.
Прогноз при микоплазменной пневмонии в случае своевременного назначения
этиотропной терапии благоприятный. При назначении неадекватной терапии пневмонии
могут
принимать
затяжное
течение
с
последующим
развитием
хронического
бронхолегочного процесса.
Литература.
1. Чучалин А.Г. // Пульмонология. 2000. - №1. - С. 6-11.
2. Байжомартов М. С., Прозоровский С.В., Царевский Л.П. Этиология, патогенез;
ускоренная лабораторная диагностика микоплазменной пневмонии,— Алма-Ата:
Казахстан, 1988. — 163 с.
3. Войтович Т.Н., Рубис И.Г., Тилли Н.А. и др. // Мед. новости. - 1999. - № 1-2. -С. 26-27.
4. Зубков М.Н., Фурлетова Н.М. Микробиологическая диагностика пневмоний. —
М.:Агар, 1997. — 13с.
5. Прозоровский С.В., Раковская И.В., Вульфович Ю.В. Медицинская микоплазмология.
— М.: Медицина, 1995. — 288 с.
6. Руденко А.В., Кримкевич Е.И., Богдасарова И.В. и др. // Вести. АМН СССР. - 1991. № 6. - С. 26-30.
7. Hermann R., Gihlmann H:W.H., Regula J.T. et al. //Mikrobielle Evolution und Infektion 50. Tagung der DGHM und 25. Jahrestagung der DGI. —Einhorn-Presse Verlag GMBH,
Reinebek, 1999. - S: 14-18.
8. International organization for Мycoplasmology / Intern. Congress (9; 1992). August 2-7,
1992, Ames, Iowa, USA. - Ames, 1992. - 136 P
9. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции: патологическая анатомия и вопросы
патогенеза. — СПб.: Сотис, 1993. — 231 с.
Клинические проявления микоплазменной пневмонии
(В. И. Покровский -1995)
I. Респираторные
• в верхних дыхательных путях (фарингит, трахеит, бронхит),
• легочные (пневмония, плевральный выпот, абсцесс легких)
II. Нереспираторные
• гематологические (гематологическая анемия,
тромбоцитопеническая пурпура),
• желудочно-кишечные (гастроэнтерит, гепатит, панкреатит),
• скелетно-мышечные (миалгия, артралгия, полиартрит),
• сердечно-сосудистые (миокардит, перикардит),
• дерматологические (полиморфная эритема, другие сыпи),
• неврологические (менингит, менингоэнцефалит,
периферические и черепно-мозговые невриты, мозжечковая
атаксия),
• генерализованные инфекции (полилимфоаденопатия,
септикопиемия).
Диагностические критерии микоплазменной пневмонии
1. Mycoplasma pneumoniae наиболее частая причина легочных
инфекций
в возрасте 5—35 лет.
2. Постепенное развитие слабости, ринит, фарингит
3. Продолжительный кашель с небольшим количеством вязкой
слизистой мокроты.
4. Аускультация легких – жесткое дыхание, сухие рассеянные
хрипы, реже — очаговая крепитация и мелкопузырчатые
хрипы.
5. Рентгенография легких: в 50% случаев — интерстициальные
изменения, в 30% случаев — очаговая и сегментарная
инфильтрация.
6. Внереспираторные проявления: гемолитическая анемия,
миокардит, перикардит, гепатит, кожные сыпи,
лимфаденопатия, иногда спленомегалия.
7. Высокие титры антител к микоплазме в крови (не ниже 1:64
при повторном исследовании).
8. Обнаружение микоплазмы в мокроте методом полимеразной
цепной реакции или иммунофлюоресцентным методом.
9. Эффективность лечения макролидами, тетрациклинами,
фторхинолонами.
Для диагностики микоплазменных инфекций
используются следующие методы.
1. Микробиологический метод. Посев смывов из носоглотки,
мокроты на специальные питательные среды.
2. Серодиагностика. Реакция связывания комплемента (РСК).
3. Выявление антигенов микоплазм в биологических средах
человека.
3.1. Радиоиммунный анализ. Выявляет антигены микоплазм в
исследуемом материале даже в небольшом количестве.
3.2. Прямая и непрямая иммунофлюоресценция.
Метод
быстрого
биосубстратах.
обнаружения
Результаты
антигенов
учитываются
по
микоплазм
в
интенсивности
свечения, и ответ может быть выдан через 3—4 часа от момента
забора материала.
3.3. Экспресс-диагностика — метод ДНК - и РНК-зондов.
Активно разрабатывается также метод полимеразной цепной
реакции, который позволяет выявлять микоплазмы даже в тех
случаях, когда другими методами возбудитель не обнаруживается.
Лечение микоплазменной пневмонии
Макролиды (азалиды)
1. Азитромицин (сумамед). Назначается один раз в сутки за час до
еды или через 2-3 часа после нее: в первый день — 10 мг/ кг, в
последующие 4 дня — 5 мг/кг.
2. Рокситомицин – внутрь 0,15 каждые 12 час.
3. Кларитромицин – внутрь 0,5 каждые 12 час или в/в 4-8мг/кг
каждые 12 час.
4. Спирамицин – внутрь 0,15 1,0 каждые 12 час или в/в 0,75-1,5 г
каждые 12 час.
В настоящее время используются и новые антибиотики этого
ряда: аромицин, ровамицин, жозомицин.
Линкозамины
1. Клиндамицин (далацин С). Курс — не менее 7 дней и еще 2 дня
после исчезновения симптомов заболевания.
Используется в суточных дозировках 8—25 мг/кг в 3~4 приема.
В случае острой необходимости при тяжелом течении — до 40
мг/кг в сутки.
Фторхинолоны
1. Ципрофлоксацин (ципробай) – 0,25-0,75 г внутрь внутрь 2 раза
в сутки или в/в 0,2-0,4 г 2 раза в сутки.
2. Ломефлоксацин – 0,4 г 1 раз в сутки.
Тетрациклины
1. Доксициклин: в первый день — 4 мг/кг, в последующие дни —
2—4 мг/кг в два приема.
Возбудители микоплазменных инфекций
Относятся
к
классу
Mollicutes
семейства
Mycoplasmataceae и Ureaplasmataceae.
Из носоглотки и мочевых путей человека выделено
12
видов
микоплазм,
но
патогенными
свойствами
обладают и наиболее часто встречаются:
M.pneumoniae, M.hominis, M.genitalium, Ur.urealiticum,
M.incognitus,
реже выделяют M.buccale, M. salivarium,
M.laidawii и др.
Mycoplasma pneumoniae поражает слизистую оболочку
дыхательных путей,
Mycoplasma hominis и М. urealiticum — мочеполовых
путей (вызывают развитие уретрита, цистита, цервицита,
вагинита).