Заболевания сердца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Харьковский национальный медицинский университет
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
И МАЛОИНВАЗИВНОГО ОПЕРАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА
Для иностранных студентов IV курса
медицинского и стоматологического факультетов
Рекомендовано
ученым советом ХНМУ.
Протокол № 3 от 18.03.2010.
Харьков
ХНМУ
2010
Современные методы диагностики и малоинвазивного оперативного
лечения заболеваний сердца : для иностр. студ. IV курса мед. и стомат.
фак-тов / сост. В.И. Лупальцов, А.И. Ягнюк, И.Д. Дехтярук и др. - Харь­
ков : ХНМУ, 2 0 1 0 .-2 0 с.
Составители
В.И. Лупальцов
А.И. Ягнюк
И.А. Дехтярук
Р.С. Ворощук
С.С. Мирошниченко
М.С. Котовщиков
К.А. Вандер
Актуальность темы
На сегодняшний день заболевание сердечно-сосудистой системы
является основной причиной смертности среди населения Украины. Од­
нако на фоне увеличения в течение последних десятилетий частоты выяв­
ляемое™ заболеваний сердца появляются и новые способы лечения таких
больных. Внедрение малоинвазивных технологий при патологии сердца
является важными фактором повышения эффективности диагностики и
лечения данной категории больных.
Конкретные цели изучения темы
1. Усвоить анатомо-физиологические особенности сердца.
2. Знать основные неинвазивные и инвазивные методы диагностики
заболеваний сердца.
3. Знать принципы основных методов диагностики заболеваний
сердца.
4. Усвоить основные показания к проведению основных неинва­
зивных методов диагностики заболеваний сердца.
5. Усвоить основные показания к проведению основных инвазив­
ных методов диагностики заболеваний сердца.
6. Трактовать результаты основных неинвазивных методов диагно­
стики заболеваний сердца.
7. Трактовать результаты основных инвазивных методов диагно­
стики заболеваний сердца.
8. Знать основные показания к малоинвазивным методам лечения
заболеваний сердца: врожденных пороков сердца, ишемической болезни
сердца, аритмий.
9. Знать основные принципы малоинвазивных методов лечения за­
болеваний сердца.
10. Знать возможные осложнения малоинвазивных методов лечения
заболеваний сердца.
Учебные задания для самостоятельной подготовки сту­
дента к практическому занятию.
I.
Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимы
для усвоения темы.
1. Топографо-анатомические особенности сердца.
2. Физиология сердца.
3. Патоморфологические изменения и патофизиология при забо­
леваниях сердца.
11. Конкретные цели самоподготовки студента к практическому за­
нятию по теме.
3
1. Используя базовый уровень знаний, выучить теоретический ма­
териал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:
- Основные неинвазивные методы диагностики заболеваний
сердца, показания к их проведению, трактовка полученных результатов.
- Основные инвазивные методы диагностики заболеваний серд­
ца, показания к их проведению, трактовка полученных результатов, воз­
можны осложнения.
- Малоинвазивные методы лечения заболеваний сердца, показа­
ния при отдельных заболеваниях, возможные осложнения.
2. Используя теоретические знания по теме, знать теоретически
технику выполнения и быть готовым к усвоению на практическом заня­
тии практических навыков (умений) по теме занятия:
- Проведение электрокардиографии.
- Трактовка полученных результатов диагностики заболеваний
сердца.
Источники учебной информации
Основная литература
1. Хірургія : підручник / за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша,
В.Г. Мішалова. - Дніпропетровськ : Дніпро-VAL, 2007. —Т. II. - 628 с.
2. Лекції з госпітальної хірургії : в 3 т. / за ред. В.Г. Мішалова. К . : Асканія, 2008.
3. Х ірургія: підручник / за ред. М.П. Захараша, О.І. Пойди,
М.Д. Кучера. - К. : Медицина, 2006. - 656 с.
4. Хірургічні хвороби : підручник / за ред. П.Г. Кондратенка. - X. :
Факт, 2006. - 816 с.
5. Шпитальна хірургія : підручник / за ред. Л.Я. Ковальчука. Тернопіль : Укрмедкнига, 1999. - 560 с.
6. Клінічна хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука. - Тернопіль : Укр­
медкнига, 2000. - Т. 1. - 536 с.
7: Клінічна хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука. - Тернопіль : Укр­
медкнига, 2000. - Т. 2. - 536 с.
Дополнительная литература
1. Клиническая хирургия : национальное руководство / под ред.
B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М. : Гэотар-медиа, 2008. - Т. 1. —864 с.
2. Торакальная хирургия / под ред. Л.Н. Бисенкова. - С П б .: Изд-во
"Гиппократ", 2004. - T.I. - 450 с.
3. Хирургические болезни : учебник / под ред. М.И. Кузина. - М .:
Медицина, 2005.
4. Частная хирургия : учебник / под ред. Ю.Л. Шевченко. - СПб. :
Специальная литература, 2003. - Т. 1.
4
5. Частная хирургия : учебник / под ред. Ю.Л. Шевченко. - СПб. :
Специальная литература, 2003. - Т. 2.
6. Хирургия / под ред. Ю.М. Лопухина, B.C. Савельева. - М. : Гэотар-медицина, 1998.
Информационный блок для самостоятельной подготовки
студента к практическому занятию
Современные методы диагностики заболеваний сердца
На сегодняшний день в диагностике заболеваний сердца широко
применяются как неинвазивные, в том числе электрофизиологические, так и
инвазивные методы исследования, которые непосредственно дают полную
картину поражения сердца. Они применяются комплексно от более простых
скрининговых методик к сложным и инвазивным методам исследования.
Неинвазивные методы диагностики заболеваний сердца
Кардиомаркеры
Экспресс-определение кардиомаркеров (тропонина I и Т, миоглобина, креатинкиназы-МВ) используют для дифференциальной диагности­
ки острого инфаркта миокарда (ИМ), нестабильной стенокардии и экстракардиальных синдромов со схожими проявлениями.
Определение в сыворотке (плазме) крови миокардиальных марке­
ров - тропонинов I и Т - важнейший диагностический критерий ИМ.
Сердечные тропонины I и Т характеризует следующее:
• абсолютная специфичность к сердечной мышце;
• высокая чувствительность;
• возможность диагностировать даже микроскопические зоны некроза;
• возможность спрогнозировать тяжесть состояния.
Миоглобин - самый ранний маркер ИМ и самый чувствительный
для контроля реперфузии и реинфаркта. Это железосодержащий белок
мышечных клеток, который отвечает за транспорт кислорода в скелетных
мышцах и мышце сердца. Повышение уровня белка в крови наблюдается
через 2 ч после появления боли при ИМ. Уровень миоглобина повышается
самым первым из всех кардиомаркеров, степень повышения зависит от
площади поражения миокарда. Это самый "короткоживущий" маркер ИМ
- нормализация показателя происходит, как правило, за 24 ч. В этом и
заключается его уникальная диагностическая ценность. Если уровень ми­
оглобина остается повышенным после острого приступа ИМ - это свиде­
тельствует о расширении зоны инфаркта. Повторные повышения уровня
миоглобина в крови на фоне уже начавшейся нормализации говорит об
образовании новых некротических очагов. Таким образом, миоглобин
очень важен для диагностики повторного ИМ. Существенным недостат­
5
ком этого маркера является его низкая специфичность - он появляется в
крови также и при повреждении скелетных мышц.
Креатинкиназэ-МВ - ранний маркер ИМ Повышение активности
КФК-МВ наиболее специфично для ИМ, начинается уже через 4—8 ч после
острого приступа и достигает максимума через 12-24 ч; на третьи сутки
активность этой фракции возвращается к норме. При расширении зоны
ишемии миокарда активность КФК-МВ остается высокой намного дольше,
что позволяет диагностировать ИМ в более отдаленные сроки наблюдения.
Кроме того, он является дополнительным прогностическим фактором при
мониторинге постинфарктного состояния и оптимальным маркером для ди­
агностики реинфаркта.
Надежным кардиомаркером является мозговой натрийуретический
пептид (NTproBNP). Выявление его повышенных концентраций свиде­
тельствует о наличии у пациента сердечной недостаточности (СН).
Nt-proBNP позволяет:
• выявлять пациентов с сердечной недостаточностью (скрининг);
• определять степень выраженности сердечной недостаточности;
• осуществлять направленный мониторинг пациентов с сердечной
недостаточностью;
• осуществлять мониторинг терапии;
• определять степень риска у пациентов с острым коронарным син­
дромом и нестабильной стенокардией и прогнозировать течение заболе­
вания (развитие осложнений и повторных приступов);
• дифференцировать сердечную и легочную недостаточность у па­
циентов с одышкой;
• проводить мониторинг пациентов, получающих лечение, так как
снижение уровня Nt-proBNP является ранним маркером эффективности
проводимого лечения;
• проводить скрининг пациентов из групп высокого риска с асимптоматичным течением левожелудочковой дисфункции;
• проводить мониторинг пациентов с поражением клапанов сердца
(позволяет определять время замены искусственных клапанов).
В настоящее время этот тест нашел широкое применение не только
при кардиоваскулярной патологии, но и при некоторых клинических со­
стояниях, которые сопровождаются снижением сократительной способ­
ности сердечной мышцы.
Электрокардиография и фонокардиография
Электрокардиография, в том числе с проведением нагрузочных проб
используется для диагностики гипертрофий миокарда, нарушений ритма
сердца, нарушений коронарного кровообращения. В практической деятель­
ности обязательным является использование 12 отведений - 3 стандартных,
6
3 усиленных однополюсных и 6 грудных. Для уточнения локализации оча­
говых изменений, установления размеров постинфарктной и некротической
зоны, изучения их динамики используется прекардиальная картография
(устанавливается 35 электродов в 5 горизонтальных рядах). Кроме того,
ЭКГ может быть зарегистрирована с помощью пищеводных отведений. Для
пациентов, которым противопоказаны нагрузочные пробы (физическая на­
грузка, фармакологические пробы, тест нагрузки, с чреспищеводной элек­
тростимуляцией) проводится суточный (Холтеровский) мониторинг ЭКГ.
Фонокардиография - метод графической регистрации тонов и шу­
мов сердца. Наиболее часто применяется в диагностике врожденных и
приобретенных пороков сердца. Фонокардиография является хорошим
дополнением к аускультации. С помощью этого метода можно определить
характер шумов сердца, трудно различимых человеческим ухом.
Эхокардиография
Эхокардиография (ЭхоКГ) - это диагностическая процедура, целью
которой является исследование сердца и его клапанного аппарата с помо­
щью ультразвука. Используется в целях диагностики нарушений морфо­
логии и механической деятельности сердца, мониторинга деятельности
сердца, контроля миниинвазивных внутрисердечных оперативных вмеша­
тельств (абляции аритмогенных зон). Предложено несколько режимов
(способов) воспроизведения эхосигнала, обозначаемых по начальным бу­
квам слов amplitude (амплитуда), motion (движение) и brightness (яркость)
как А-, М- и В-режимы одномерного изображения, а также двухмерная
ЭхоКГ с изображением среза движущихся структур сердца в реальном
масштабе и времени. Кроме того, используют ультразвуковой метод оп­
ределения скорости и направления (по отношению к датчику) потока кро­
ви, основанный на эффекте Допплера - допплер-ЭхоКГ. В A-режиме эхосигналы регистрируются в виде пиков, амплитуда которых пропорцио­
нальна интенсивности сигнала, а расстояние между пиками соответствует
расстоянию между отражающими объектами и датчиком в масштабе при­
бора. В М-режиме изображаются движущиеся структуры, находящиеся на
одной линии ультразвукового луча, при этом движение точек разворачи­
вается во времени (по горизонтали) и сопоставимо с временными интер­
валами синхронно регистрируемой ЭКГ, а по вертикали регистрируется
истинный переднезадний размер структур сердца. В-режим в практике
почти не используется. Эффект Допплера, лежащий в основе допплерЭхоКГ, состоит в том, что частота ультразвукового сигнала при отраже­
нии его от лоцируемого объекта изменяется пропорционально скорости
движения объекта (эритроцитов) вдоль оси распространения сигнала. При
приближении объекта в сторону датчика частота отраженного сигнала
увеличивается, при удалении объекта от датчика - уменьшается. ЭхоКГ
7
позволяет идентифицировать клапаны сердца, их взаимное положение,
распознать межпредсердную и межжелудочковую перегородки, просле­
дить их непрерывность; оценивать анатомическое взаиморасположение
клапанов сердца и межжелудочковой перегородки, движение створок
клапанов; проводить измерения и определять изменения толщины стенок
и размеров камер сердца для выявления наличия и выраженности дилатации полостей сердца и гипертрофии миокарда левого и правого желудоч­
ков. Кроме трансторакальной, применяется чреспищеводная (включая
трехмерную) и внутрисердечная ЭхоКГ.
Рентгенологические методы исследования сердца
Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет оце­
нить тень сердца, обнаружить его увеличение или увеличение отдельных
камер сердца, оценить состояние малого круга кровообращения. С появ­
лением ЭхоКГ значение рентгенологического исследования уменьшилось.
Рентгенконтрастная вентрикулография - это метод исследования с ис­
пользованием контрастного вещества. Он позволяет получить представ­
ление о сократительной функции желудочков сердца, состоянии клапанов
сердца, об изменении конфигурации полостей желудочков при аневризме,
ишемии или гипертрофии мышцы сердца. Контрастное вещество вводится
в вену, после чего делается серия снимков. Компьютерная R-томография - метод, в основе которого лежит использование рентгеновского из­
лучения для визуализации камер сердца, перикарда, наличия тромбов
в полости сердца, опухолей. В последнее время обычная КТ полностью
сменилась спиральной или ЯМРТ.
Мультиспиральная компьютерная томография
С появлением в конце 90-х годов спиральной, а затем и мультиспиральной КТ (МСКТ) в лучевой диагностике возникло новое, активно разви­
вающееся направление - МСКТ-ангиография. Всего за несколько лет
МСКТ-ангиография превратилась в один из важнейших методов исследо­
вания сосудов и получила достаточно широкое применение в практической
медицине. В основе метода лежит сканирование выбранной анатомической
области в момент прохождения по сосудам болюса контрастного вещества.
Исследование выполняется с введением неионогенного йодсодержащего
контрастного вещества в вену с помощью шприца-инъектора с большой
(до 5-6 мл/с) скоростью. В результате возможно получение изображений
в артериальную (первое прохождение болюса по сосудам), венозную (или
паренхиматозную) и отсроченную фазы. МСКТ с болюсным внутривенным
введением контрастного вещества, прежде всего, применяется для выявле­
ния и дифференцирования опухолевых образований любых локализаций.
В частности:
8
• Выявление и дифференциальная диагностика очаговых образова­
ний паренхиматозных органов (печени, почек, поджелудочной железы,
селезенки, в головном мозге).
• Оценка местной распространенности злокачественного опухоле­
вого процесса; оценка резектабельности опухоли; выявление метастатиче­
ского поражения лимфоузлов и паренхиматозных органов.
• Важным аспектом использования МСКТ с болюсным введением
контрастного вещества является оценка состояния органов грудной клет­
ки, брюшной полости и малого таза при ургентных состояниях (угро­
жающих жизни и требующих проведения неотложных лечебных меро­
приятий: травматическом повреждении органов, острой боли в грудной
клетке, остром животе, ОНМК и др.).
Одним из частных направлений МСКТ-ангиографии является
МСКТ-коронарография. Она позволяет оценить состояние коронарных
артерий и, прежде всего, выявить атеросклеротическое поражение арте­
рий (степень стенозирования) в целях доклинической профилактики ост­
рых коронарных синдромов (острого ИМ). В настоящее время МСКТ-ко­
ронарография становится рутинной методикой в оценке состояния коро­
нарных артерий. Также высока диагностическая ценность методики при
обследовании сердца и коронарных артерий после хирургического лече­
ния ИБС, особенно при оценке состояния шунтов (как венозных, так
и артериальных) и проходимости стентов.
МСКТ используется в диагностике сердечно-сосудистой системы при
таких патологиях:
1. ИБС.
2. Заболевания аорты (коарктации, аневризмы).
3. Поражение периферических артерий (облитерирующий атеро­
склероз артерий нижних конечностей, атеросклероз сонных артерий и т. д.).
4. Миокардит.
5. Перикардит.
6. Инфекционный эндокардит.
7. Тромбоэмболия легочной артерии.
8. Врожденные аномалиях развития сердечно-сосудистой системы.
9. Приобретенные пороки сердца (кальциноз аортального клапана с
развитием стеноза или недостаточности и т. д.).
10. Аритмии.
Визуализация атеросклеротического поражения коронарных арте­
рий с помощью МСКТ является альтернативой инвазивной коронарографии (КАГ) и используется как при доказанной ИБС или подозрении на
ИБС, так и у бессимптомных больных в целях выявления групп риска
и определения их последующего прогноза.
9
Специальной подготовки пациента к исследованию не требуется. Вы­
полняется МСКТ в амбулаторном порядке. Больной находится в положении
лежа на спине. После предварительного сканирования, необходимого для
точного определения расположения органов в обследуемой области, внутри­
венно болюсом вводят контрастное йодсодержащее вещество, затем с не­
большой задержкой начинается сканирование под контролем ЭКГ в течение
немного более 10 с. В дальнейшем полученные данные обрабатывает ком­
пьютер. Исследование пациента занимает около 15-20 мин. Окончательные
данные доступны для анализа и построения 4-мерных изображений.
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является одним из совре­
менных методов диагностики, позволяющим получать изображения внут­
ренних структур тела человека без внедрения в тело. Важнейшим преиму­
ществом МРТ по сравнению с другими методами лучевой диагностики яв­
ляется отсутствие ионизирующего излучения и соответственно риска воз­
никновения ряда побочных эффектов, с которыми сопряжено (хотя и в
очень незначительной степени) воздействие рентгеновского излучения.
МРТ позволяет проводить исследование в любых плоскостях с уче­
том анатомических особенностей тела пациента, а при необходимости получать трехмерные изображения для точной оценки взаиморасположе­
ния различных структур. МРТ обладает высокой мягкотканной контраст­
ностью, т.е. внутренние органы "непрозрачны" для исследования, и по­
зволяет выявлять и характеризовать процессы, развивающиеся в различ­
ных органах и тканях тела человека.
МРТ считается "золотым стандартом" в диагностике функции левого
желудочка. МРТ-коронароангиография имеет ряд ограничений: диагности­
рует только гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий
(больше 50%) и ограничивается визуализацией только проксимальных и
средних отделов коронарных артерий. Новое направление МРТ - катетерассоциированная MPT-визуализация. Она совмещает катетерную ангиогра­
фию и ЯМРТ, позволяет оценить стенку сосуда в целом, визуализировать
нестабильную атеросклеротическую бляшку, определить скорость тока
крови, оценить функциональное состояние окружающих тканей.
Радионуклидные методы
Радионуклидные методы базируются на введении в вену альбумина
или эритроцитов с радиоактивной меткой (таллий-201 или технеций 99т).
Данные методы позволяют уточнять сократительную функцию и крово­
снабжение миокарда, обнаруживать ишемию и очаги некроза миокарда,
рубцовые поля.
10
Инвазивные методы исследования
Катетеризация сердца и магистральных сосудов
Позволяет определить основные показатели гемодинамики: давление
и насыщение крови кислородом в различных отделах сердца и сосудах,
ударный объем и сердечные выбросы, сосудистое сопротивление в малом и
большом кругах кровообращения, локализацию, величину и направление
патологического тока крови, наличие и степень клапанной регургитации,
величину клапанных отверстий, давление в полостях сердца и сосудах.
Ангиография
Коронарная ангиография - это малоинвазивная процедура, пред­
назначенная для исследования коронарных артерий и камер сердца. Она
проводится как в диагностических, так и лечебных целях. Этот метод по­
зволяет визуализировать такие изменения коронарных сосудов, как заку­
порка, сужение, повторное сужение, тромбоз или аневризматическое рас­
ширение просвета этих сосудов, размер камер сердца, сократительная
способность сердечной мышцы, а также некоторые аспекты функциони­
рования клапанов сердца. Кроме того, данный метод позволяет опреде­
лять такие важные параметры работы сердца, как давление крови в полос­
тях сердца и легочной артерии, что невозможно осуществить неинвазив­
ными методами.
Сужение просвета коронарных артерий нарушает приток крови к
тканям сердца, что служит основой для симптомов стенокардии. Закупор­
ка просвета артерий приводит к возникновению инфаркта миокарда. Ко­
ронарная ангиография считается "золотым стандартом" в диагностике
коронарного атеросклероза. Принадлежит к селективной ангиографии,
проводится с помощью специальных катетеров, как правило, ретроград­
ным доступом по S. Seldinger через бедренную артерию. Показания: тяже­
лая стабильная стенокардия (класс 3 по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества); стабильная стенокардия (класс 1 или 2),
после ИМ или при ишемических эпизодах после небольшой физической
нагрузки; стабильная стенокардия с блокадой ножек пучка Гиса, при на­
личии зоны ишемии при сцинтиграфии; подготовка к операции на коро­
нарных сосудах; тяжелые желудочковые аритмии; рецидивы умеренной
или тяжелой стенокардии после реваскуляризации миокарда (катетерная
ангиопластика или аортокоронарное шунтирование).
Данные коронарографии позволяют определить объем и тактику
оперативного вмешательства. Таким образом, без коронарографии невоз­
можно провести какое-либо оперативное вмешательство, будь то коронар­
ная ангиопластика со стентированием или аортокоронарное шунтирование.
11
Техника проведения исследования: под местной анестезией (паци­
ент в сознании) выполняется пункция артерии (бедренная, подмышечная,
лучевая). В артерию вводится небольшая полая трубочка (интродьюсер)
диаметром менее 2 мм. Через интродьюсер проводится катетер к коронар­
ным артериям сердца. По катетеру подается контрастное вещество и под
контролем ангиографа выполняется запись исследования. После выпол­
нения коронарографии пациенту осуществляется гемостаз-остановка кро­
вотечения в месте пункции, для чего используется эластичный бинт. При
необходимости возможно одновременное проведение баллонной дилатации и/или установка сосудистых стентов.
Малоинвазивные методы лечения заболеваний сердца
К малоинвазивным методам лечения заболеваний сердца относятся
транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБА) и стентирование
коронарных артерий, торакоскопическое маммарокоронарное шунтирова­
ние, аортокоронарное шунтирование на работающем сердце при ИБС,
перевязка открытого артериального протока торакоскопическим досту­
пом, вживление кардиостимулятора и абляция аритмогеннных очагов.
Основным показанием для оперативного лечения ИБС является
стеноз коронарных артерий на 70% и больше. С этой целью используются
методики реваскуляризации миокарда: ТЛБА и стентирование коронар­
ных артерий; маммарокоронарное шунтирование (МКШ); аортокоронар­
ное шунтирования (АКШ) и их сочетание.
Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование
Эндоваскулярные методы лечения - это отдельный огромный раз­
дел лечения ИБС. Методы эндоваскулярного лечения и хирургия ИБС не
конкурируют, а дополняют друг друга. В 1977 г. Грюнтциг предложил
баллонный катетер, который путем пункции общей бедренной артерии
вводится в коронарное русло и при раздувании расширяет просвет сужен­
ных участков коронарных артерий. Этот метод, названный ТЛБА, быстро
получил широкое распространение при лечении хронической ИБС, неста­
бильной стенокардии, острого нарушения коронарного кровообращения.
Число ангиопластик с использованием стента в экономически развитых
странах неуклонно растет. Каждый из этих методов имеет свои показания
и противопоказания. Коронароангиопластикой - баллонная ангиопластика
и стентирование коронарных артерий. При баллонной ангиопластике в
ангиографическом отделении в пораженную коронарную артерию вво­
дится катетер с баллончиком на конце, под рентгенологическим контро­
лем он устанавливается в месте сужения коронарной артерии и раздувает­
ся на 1-2 мин. Таким образом, атеросклеротическая бляшка раздавливает­
ся, и просвет сосуда увеличивается. При стентировании в просвете сосуда
раскрывается металлический каркасный цилиндр со специальным покры­
12
тием - стент, который поддерживает форму сосуда. Специальное покры­
тие на стенках стента служит профилактикой тромбоза внутри него. По­
сле имплантации стента необходимо проведение контрольной коронарографии через 4-6 мес. Данный метод лечения приемлем при поражении
одной или двух артерий, при небольших атеросклеротических бляшках.
В случае множественного и тяжелого поражения коронарных артерий
показано оперативное лечение. Преимущества ТЛБА: 1) высокая эффек­
тивность в сравнении с консервативным лечением; 2) нет необходимости
в общем обезболивании и торакотомии (для пациентов, для которых АКШ
непереносимо); 3) не требуется длительного реабилитационного периода.
Риск развития опасных для жизни осложнений при проведении баллонной
ангиопластики и стентирования составляет около 2%. В основном он свя­
зан с повреждением атеросклеротической бляшки и развитием ИМ в ре­
зультате закупорки коронарной артерии. В случаях такого рода осложне­
ний по жизненным показаниям экстренно выполняется операция АКШ.
Основной проблемой ангиопластики является повторное сужение коро­
нарной артерии —рестеноз, который может проявить себя через несколько
недель или месяцев. Частота рестенозов составляет около 10%.
Стентирование разрабатывалось, чтобы уменьшить недостатки
ТЛБА - в основном риск развития ИМ. Преимущества стентирования:
длится незначительно дольше ТЛБА; использование стента уменьшает
необходимость повторных операций; короткий период госпитализации 3—4 дня; стентирование может использоваться у пациентов, которым не­
возможно выполнение АКШ, а ТЛБА не показана; в сравнении с ТЛБА
меньше необходимость выполнения ургентного АКШ; менее травматич­
но, чем АКШ. Недостатки стентирования: возможен тромбоз стента; рес­
теноз в стенте.
Выделяют три типа стентирования: 1) bailout (спасительное, безотла­
гательное) - проводится при острой закупорке коронарной артерии части­
цами атеросклеротической бляшки после ТЛБА вместо безотлагательного
АКШ; 2) плановое (элективное, первичное) - проводится первично незави­
симо от результатов ТЛБА (при различных формах ИБС); 3) по показаниям
(provisional) —применяется по результатам ангиографии после ТЛБА, когда
ее результаты не являются оптимальными, в целях предотвращения острой
закупорки коронарной артерии или развития ее рестеноза.
Маммарокоронарное и аортокоронарное шунтирование без ос­
тановки сердца
Следует отметить, что существует альтернативный вариант опера­
тивного лечения - коронарное шунтирование без остановки сердца - опе­
рация, при которой не применяется искусственное кровообращение. Для.
того, чтобы стабилизировать определенную область сердца и наложить на
13
этом участке шунт, используются специальные стабилизационные систе­
мы. Такие операции более физиологичны, легче переносятся пациентами,
восстановительный период, по сравнению с операциями, при которых
сердце останавливается, короче. Широкому распространению операций
без остановки сердца препятствует и то, что технически выполнить такую
операцию при множественном поражении сосудов сердца, особенно если
есть поражение сосудов по задней поверхности сердца, очень сложно.
Сегодня разработаны различные методики малоинвазивной эндоскопиче­
ской коронарной хирургии с использованием тех или иных мини-досту­
пов, позволяющие шунтировать одну, две и даже три коронарных арте­
рии, а затем из маленького доступа пришивать конец этой артерии непо­
средственно к пораженному коронарному сосуду, возобновляя тем самым
кровообращение в сердце. Более того, разработана оригинальная методи­
ка эндоскопической коронарной хирургии, которая, возможно, вскоре
позволит отказаться даже от минимальных разрезов, заменив их несколь­
кими небольшими троакарными проколами. Это новый раздел коронарной
хирургии, в основе которого - выполнение операций на работающем сердце
без применения искусственного кровообращения и использования мини­
мального доступа. Эти операции показаны у немолодых, ослабленных па­
циентов, которым нельзя применять искусственное кровообращение ввиду
наличия заболевания почек или других паренхиматозных органов. Миниинвазивная операция может быть выполнена на правой коронарной артерии
или двух ветвях левой коронарной артерии из левого или правого доступа.
Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация
Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация осуществляется
из боковой торакотомии без подключения искусственного кровообраще­
ния. В области миокарда с низким уровнем кровоснабжения лазером на­
носится множество точечных каналов, через которые потом кровь посту­
пает в ишемизированную область миокарда. Эти операции могут выпол­
няться как самостоятельно, так и в сочетании с шунтированием других
коронарных артерий. Этот метод по своей роли и результатам близок
прямой реваскуляризации миокарда.
Имлантация электрокардиостимулятора и абляция аритмогенных очагов
Имплантация электрокардиостимулятора - основной метод лечения
больных с синдромом слабости синусового узла (СССУ), синдромом ка­
ротидного синуса, атриовентрикулярной блокадой.
Методика постоянной эндокардиальной электростимуляции
Наиболее распространенным является доступ через венесекцию пле­
чеголовной вены (v. cephalica), что позволяет осуществить введение элек­
14
трода в вену под визуальным контролем. Разрез длиной 6-8 см под мест­
ным обезболиванием проводится или по линии борозды Моренгейма, или
параллельно ключице, на 4-5 см ниже ее средней трети. При возникнове­
нии трудностей возможно использование яремных вен (v.jugularis) - доступ
длиной от 2 до 3,5 см на 2-3 см выше и параллельно ключице в ее средней
трети. В исключительных случаях, например, при выраженной аномалии
венозной сети, возможно использование внутренней яремной вены
(v.jugularis int.). Для этого разрез на шее продолжается параллельно клю­
чице в медиальном направлении до латерального края кивательной мышцы,
брюшко которой отводится медиально. На стенке вены атравматической
нитью из не рассасывающегося материала 4/0—5/0 накладывается кисетный
шов с формированием площадки 5-7 мм в диаметре. В центре проводится
венесекция. Электрод под рентгенконтролем устанавливается в правое уш­
ко или верхушку правого желудочка, а при двухкамерной стимуляции в правое ушко и в правый желудочек. Визуальный контроль по данным те­
лерентгеноскопии с использованием двух проекций позволяет уточнить
локализацию дистального конца электрода и сформировать петлю электро­
да в полости сердца. Введенный электрод фиксируется затягиванием кисет­
ного шва и обязательно дополнительными швами к задней поверхности
брюшка кивательной мышцы. Проксимальный конец электрода присоеди­
няют к электрокардиостимулятору, который помещают в ложе, сформиро­
ванное подкожно в подключичной области.
Наиболее грозным осложнением при выполнении постоянной эндокардиальной стимуляции является перфорация сердца с развитием ге­
моперикарда. Мероприятиями профилактики перфорации является неук­
лонное соблюдение технологии вживления электрода. Возможна дислока­
ция электрода как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде.
Диагностика этого осложнения заключает в себе выявление нарушения
стабильной электростимуляции. Во всех случаях нужно повторное опера­
тивное вмешательство в целях репозиции электрода. Гематома области
ложа электрокардиостимулятора чаще возникает в результате высокого
венозного и артериального давления, наличия спонтанной или медика­
ментозной коагулопатии, несовершенной техники хирургического вмеша­
тельства. Во всех случаях неуверенности в гемостазе необходимо провес­
ти медикаментозную профилактику гематомы, наложить сдавливающую
повязку или груз на область ложа ЭКС. В случае формирования гематомы
следует провести ее эвакуацию с помощью пункции толстой иглой под
местной анестезией или разведением части операционной раны с обяза­
тельным повторным наложением швов.
Нагноение ложа электрокардиостимулятора возникает в значитель­
ной мере из-за нераспознанных и неликвидированных гематом. В других
15
случаях к нагноению ложа ЭКС приводит несостоятельность иммунной
системы пациента при недостаточно тщательном соблюдении асептики во
время вживления. Показана реимплантация ЭКС, санация очага воспале­
ния, во время которой кардиостимуляция должна осуществляться от
внешне фиксированного ЭКС через выведенный .проксимальный контакт
эндокардиального электрода. После завершения санации показано по­
вторное вмешательство, в ходе которого удаляется эндокардиальный
электрод и одновременно вживляется новая стимулирующая система дру­
гим доступом.
Основные причины развития пролежней электрокардиостимулято­
ра - недостатки при формировании ложа электрокардиостимулятора, рас­
положение его близко к кожным покровам, нарушение принципа соеди­
нения
однородных
тканей,
пренебрежение
конституционными
особенностями пациента.
Абляция аритмогенных очагов
Современные приемы хирургических вмешательств при тахиаритми­
ях включают классические методы пересечения или удаления каких-либо
участков проводящей системы, чрезвенозную катетерную электродеструк­
цию, криодеструкцию, радиочастотную абляцию аритмогенных очагов.
В настоящее время предпочтение отдается радиочастотной абляции током с
переменной полярностью при частоте от 30 кГц до 300 Мгц. Преимущества
этого метода заключаются в отсутствии аритмогенного и кардиодепрессивного действия и возможности проведения операции без общей анестезии.
Ведущим механизмом коагуляции тканей под воздействием тока является
превращение электрической энергии в тепловую. При высокой плотности
тока и низкой электропроводимости, вследствие возбуждения ионов, обра­
зуется "фрикционная" теплота. Ткань, прилегающая к электроду, а не сам
электрод является источником теплоты. Метод радиочастотной абляции в
последнее время широко применяется при мерцательной аритмии (как пра­
вило, проводится изоляция мест впадения легочных вен в левое предсердие
под контролем ангиографического, внутрисердечного эхо- и электрофизиологичного исследований) и трепетании предсердий (в этом случае чаще
выполняется абляция истмо-трикуспидального тракта). Доступ для прове­
дения абляции мерцательной аритмии и контроля за ее ходом включает
катетеризацию обеих бедренных вен и правой подключичной вены.
Независимо от выбранного метода, будь то пересечение или удале­
ние участков проводящей системы сердца, электрофульгурация, криоде­
струкция или абляция, оперативное лечение направлено или на полное
устранение очага тахикардии, или на создание частичной или полной ат­
риовентрикулярной блокады.
16
При полном устранении очага тахикардии электрофизиологическими
методами устанавливается точное расположение эктопического очага. По­
сле этого проводится его пересечение. При невозможности установить очаг
тахикардии прибегают к частичному или полному разрушению атриовен­
трикулярного соединения с последующим установлением ЭКС.
Самоконтроль
занятию
подготовки
студента
к
практическому
Контрольные тест-задания
1. У больного 65 лет на фоне эмоционального стресса появились жгучая
боль за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, которая не купирова­
лась приемом нитроглицерина в течение более часа. Машиной СМП
больной доставлен в клинику через 2 ч после начала приступа. На ЭКГ
признаки острого инфаркта миокарда. Через сколько часов от начала при­
ступа уровень КФК-МВ в крови больного достигнет максимума?
A. 4-6.
D 24-36.
B. 6-12.
Е. 2-4.
C. 12-24.
2. Больной 48 лет жалуется на периодические приступы сердцебиения.
Объективно: ЧСС 120 уд./мин, Ps на a. radialis 80 в 1 мин. На ЭКГ - при­
знаки мерцательной аритмии. Прием антиаритмических препаратов не
приносит должного эффекта. Какой из современных малоинвазивных ме­
тодов лечения показан больному?
A. Электрокардиостимуляция.
B. Стентирование коронарных артерий.
C. Абляция аритмогенных очагов.
D. Трансмиокардиальна лазерная реваскуляризация.
E. Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика.
3. Пациента 67 лет беспокоят боли за грудиной, возникающие при физи­
ческой нагрузке. На ЭКГ - признаки хронической коронарной недоста­
точности. Из анамнеза известно, что больной перенес обширный инфаркт
миокарда полгода тому назад. Какой из методов исследования показан
больному для выбора тактики лечения?
A. ЭхоКГ.
B. Мулътиспиралъная компьютерная томография сердца и коронар­
ных сосудов.
C. Рентгенконтрастная вентрикулография.
D. Радионуклидные методы.
E. ЭКГ.
17
4. Пациент 72 лет доставлен по поводу острого коронарного синдрома в
клинику. Консервативное лечение улучшило состояние больного, но при
незначительной физической нагрузке возникают загрудинные боли. Какая
дальнейшая тактика у данного больного?
A. Выполнение коронарографии.
B. Имплантация ЭКС.
C. Консервативное лечение.
D. Стентирование коронарных сосудов.
E. Аортокоронарное шунтирование.
5. У больного 56 лет с ишемической болезнью сердца, нестабильной сте­
нокардией выявлено стенотическое поражение ствола левой коронарной
артерии, передней межжелудочковой артерии, огибающей артерии. Какое
лечение показано в данном случае?
A. Транслюминальная баллонная ангиопластика.
B. Имплантация ЭКС.
C. Консервативное лечение.
D. Стентирование коронарных сосудов.
E. Аортокоронарное шунтирование
Эталоны правильных ответов на контрольные ТЗ
№ ТЗ
Дистрактор
правильного ответа
1
С
С
2
3
4
5
В
А
Е
Контроль текущей учебной деятельности (ТУД) студентов на
практическом занятии.
1. Определение исходного уровня теоретических знаний - устный
опрос каждого студента по контрольным вопросам по теме практического
занятия, которые он должен получить в результате внеаудиторной само­
подготовки к занятию.
2. Проверка усвоенных практических навыков по теме практического
занятия во время разбора с преподавателем курируемых тематических
больных по методике клинического обследования больного, технике опре­
деления специальных симптомов, оцениванию результатов лабораторного
и инструментального обследования, выбору лечебной тактики и назначе­
нию лечения конкретному больному, написанию-листа назначений и т.д.
18
3.
Контроль заключительного уровня знаний и умений каждого
студента по теме занятия путем решения тестовых заданий по теме в фор­
мате "Крок 2" в количестве 12 по теме практического занятия в письмен­
ной форме с последующим обоснованием правильного ответа и анализом
возможных при решении ошибок в устной форме с участием всей группы.
Оценивание ТУД каждого студента по теме практического занятия
осуществляется: 1) оценкой по традиционной 4-балльной системе;
2) в баллах по шкале ECTS - как среднего арифметического оценок и бал­
лов по каждой из форм контроля.
19
Учебное издание
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
И МАЛОИНВАЗИВНОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА
Для иностранных студентов IV курса
медицинского и стоматологического факультетов
Составители
Лупальцов Владимир Иванович
Ягнюк Андрей Иванович
Дехтярук Игорь Андреевич
Ворощук Руслан Сергеевич
Мирошниченко Сергей Сергеевич
Котовщиков Максим Сергеевич
Вандер Константин Александрович
Ответственный за выпуск
В.И. Лупальцов
Редактор М.В. Тарасенко
Компьютерный набор и верстка Р.С. Ворощук
Компьютерная верстка Е.Ю. Лавриненко
План 2010, поз. 84.
Формат А5. Ризография. Уел. печ. л. 1,3.
Тираж 150 экз. Зак. № 2589.
Редакционно-издательский отдел
ХНМУ, пр. Ленина, 4, г. Харьков, 61022
izdat@knmu.kharkov.ua
Свидетельство о внесении субъектаиздательского дела в Государственный реестр издателей,
изготовителей и распространителей издательской продукции серии ДК № 3242 от 18.07.2008 г.