Инфекционные заболевания мочеполовой системы у женщин

Инфекционные
заболевания
мочеполовой системы у
женщин и их половых
партнѐров
(Лекция 2)
д.м.н. профессор
Рищук Сергей Владимирович
1.Сексуальнотрансмиссивные
заболевания.
2.Нейссериальная
инфекция (гонорея).
3.Трихомонадная инфекция.
Классификация
инфекционных заболеваний мочеполовой
системы у женщин
1. СЕКСУАЛЬНО-ТРАНСМИССИВНЫЕ
(СПЕЦИФИЧЕСКИЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ
 Классические венерические заболевания
 Сексуально-трансмиссивные заболевания с
преимущественным поражением половых органов
 Сексуально-трансмиссивные заболевания с
преимущественным поражением неполовых
органов
2. СЕКСУАЛЬНО-НЕТРАНСМИССИВНЫЕ
(СПЕЦИФИЧЕСКИЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ
3. СЕКСУАЛЬНО-НЕТРАНСМИССИВНЫЕ
(НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ
СЕКСУАЛЬНО-ТРАНСМИССИВНЫЕ
(СПЕЦИФИЧЕСКИЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ
Классические венерические заболевания
Название заболевания
Возбудитель
Сифилис
Treponema pallidum
Гонорея
Neisseria gonorrhoeae
Урогенитальная трихомонадная
инфекция (урогенитальный
трихомониаз)
Trichomonas vaginalis
Шанкроид (мягкий шанкр)
Haemophilus ducrey
Донованоз (паховая гранулѐма)
Callymmatobacterium
granulomatis
Венерическая лимфогранулѐма
(болезнь Дюрана-Никола-Фавре)
Chlamydia trachomatis
(серовары L1,L2,L3)
СИФИЛИС - Treponema pallidum
СИФИЛИС - Treponema pallidum
СИФИЛИС - Treponema pallidum
СИФИЛИС - Treponema pallidum
СИФИЛИС - Treponema pallidum
СИФИЛИС - Treponema pallidum
СИФИЛИС - Treponema pallidum
СИФИЛИС - Treponema pallidum
СИФИЛИС - Treponema pallidum
СИФИЛИС - Treponema pallidum
СИФИЛИС - Treponema pallidum
СИФИЛИС - Treponema pallidum
СИФИЛИС - Treponema pallidum
СИФИЛИС - Treponema pallidum
СИФИЛИС - Treponema pallidum
СИФИЛИС - Treponema pallidum
СИФИЛИС - Treponema pallidum
СИФИЛИС - Treponema pallidum
Гонорея - Neisseria gonorrhoeae
Гонорея - Neisseria gonorrhoeae
Гонорея - Neisseria gonorrhoeae
Гонорея - Neisseria gonorrhoeae
Урогенитальный трихомониаз –
Trichomonas vaginalis
Урогенитальный трихомониаз –
Trichomonas vaginalis
Урогенитальный трихомониаз –
Trichomonas vaginalis
Урогенитальный трихомониаз –
Trichomonas vaginalis
Урогенитальный трихомониаз –
Trichomonas vaginalis
Урогенитальный трихомониаз –
Trichomonas vaginalis
Урогенитальный трихомониаз –
Trichomonas vaginalis
Урогенитальный трихомониаз –
Trichomonas vaginalis
Урогенитальный трихомониаз –
Trichomonas vaginalis
Шанкроид (мягкий шанкр) –
Haemophilus ducrey
Шанкроид (мягкий шанкр) –
Haemophilus ducrey
Донованоз (паховая гранулѐма) Сallymmatobacterium granulomatis
Донованоз (паховая гранулѐма) Сallymmatobacterium granulomatis
Донованоз (паховая гранулѐма) Сallymmatobacterium granulomatis
СЕКСУАЛЬНО-ТРАНСМИССИВНЫЕ
(СПЕЦИФИЧЕСКИЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ
Сексуально-трансмиссивные заболевания с
преимущественным поражением половых органов
Название заболевания
Возбудитель
Урогенитальная хламидийная инфекция
(Урогенитальный хламидиоз)
Chlamydia trachomatis
(15 сероваров: А-К)
!Урогенитальная микоплазменная
инфекция
(Урогенитальный микоплазмоз)?
Mycoplasma hominis, Mycoplasma
genitalium, Ureaplasma urealyticum,
Ureaplasma parvum
!Урогенитальная кандидозная инфекция
(Урогенитальный кандидоз ) (--)
Candida albicans, tropicalis, crusae
Урогенитальная папилломавирусная
инфекция
Papillomavirus hominis
Урогенитальная герпетическая инфекция
Herpes simplex virus 1 и 2 типов
Лобковый педикулѐз (фтириаз)
Phthirus pubis
Чесотка
Sarcoptes scabiei
Урогенитальный хламидиоз –
Chlamydia trachomatis
Урогенитальный хламидиоз –
Chlamydia trachomatis
Урогенитальный хламидиоз –
Chlamydia trachomatis
Урогенитальный хламидиоз –
Chlamydia trachomatis
C. trachomatis developmental cycle
Урогенитальный хламидиоз –
Chlamydia trachomatis
Урогенитальный хламидиоз –
Chlamydia trachomatis
Урогенитальный хламидиоз –
Chlamydia trachomatis
Урогенитальный хламидиоз –
Chlamydia trachomatis
Урогенитальный хламидиоз –
Chlamydia trachomatis
Урогенитальный микоплазмоз –
Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium,
Ureaplasma species
Урогенитальный микоплазмоз –
Mycoplasma hominis, Mycoplasma
genitalium, Ureaplasma species
Урогенитальный микоплазмоз –
Mycoplasma hominis, Mycoplasma
genitalium, Ureaplasma species
Урогенитальный микоплазмоз –
Mycoplasma hominis, Mycoplasma
genitalium, Ureaplasma species
Урогенитальный кандидоз –
Candida albicans, tropicalis, crusae
Урогенитальный кандидоз –
Candida albicans, tropicalis, crusae
Урогенитальный кандидоз –
Candida albicans, tropicalis, crusae
Урогенитальный кандидоз –
Candida albicans, tropicalis, crusae
Урогенитальный кандидоз –
Candida albicans, tropicalis, crusae
Урогенитальная папилломавирусная
инфекция - Papillomavirus hominis
Урогенитальная папилломавирусная
инфекция - Papillomavirus hominis
Урогенитальная папилломавирусная
инфекция - Papillomavirus hominis
Урогенитальная папилломавирусная
инфекция - Papillomavirus hominis
Урогенитальная папилломавирусная
инфекция - Papillomavirus hominis
Урогенитальная папилломавирусная
инфекция - Papillomavirus hominis
Урогенитальная герпетическая инфекция
- Herpes simplex virus 1 и 2 типов
Урогенитальная герпетическая инфекция Herpes simplex virus 1 и 2 типов
Урогенитальная герпетическая инфекция
- Herpes simplex virus 1 и 2 типов
Урогенитальная герпетическая инфекция
- Herpes simplex virus 1 и 2 типов
Характеристика герпесвирусной инфекции человека
Обозначение
Ассоциированные заболевания
Вирус простого герпеса
(1-й тип)
ВПГ-1
Лабиальный герпес, герпес кожи и
слизистых, офтальмогерпес, генитальный
герпес, герпетические энцефалиты,
пневмониты
Вирус простого герпеса
(2-й тип)
ВПГ-2
Генитальный герпес, неонатальный герпес
Вирус Varicella zoster
(вирус поясывающего лишая)
(3-й тип)
ВВЗ, ВОГ,
ВГЧ-3
Ветряная оспа, опоясывающий герпес
Вирус Эпштейн-Барр
(4-й тип)
ВЭБ,
ВГЧ-4
Инфекционный мононуклеоз,
назофарингиальная карцинома,
лимфома Беркитта, волосатая лейкоплакия
Цитомегаловирус
(5-й тип)
ЦМВ,
ВГЧ-5
Врождѐнные поражения ЦНС,
ретинопатии,пневмониты, гепатиты
Вирус герпеса человека
6-го и 7-го типов
(лимфотропные вирусы)
ВГЧ-6
ВГЧ-7
Предполагают связь ВГЧ-6 с внезапной
экзантемой, ВГЧ-7 - с синдромом
хронической усталости
ВГЧ-8
Саркома Капоши у ВИЧ-серонегативных
людей; саркома Капоши, ассоциированная с
ВИЧ-инфекцией и СПИДом
Тип вируса
Вирус герпеса человека
8-го типа
Лобковый педикулѐз (фтириаз) –
Phthirus pubis
Лобковый педикулѐз (фтириаз) –
Phthirus pubis
Чесотка - Sarcoptes scabiei
Чесотка - Sarcoptes scabiei
Чесотка - Sarcoptes scabiei
СЕКСУАЛЬНО-ТРАНСМИССИВНЫЕ
(СПЕЦИФИЧЕСКИЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ
Сексуально-трансмиссивные заболевания с
преимущественным поражением неполовых органов
Название заболевания
Возбудитель
ВИЧ-инфекция
HIV 1 и HIV 2
Вирусные гепатиты В, С, D, E
Virus hepatitis В, С, Д, Е
Цитомегалия
Cytomegalovirus hominis
Амѐбиаз
Entamoeba hystolytica
Лямблиоз
Lamblia (Giardia) intestinalis
ВИЧ-инфекция - HIV 1 и HIV 2
ВИЧ-инфекция - HIV 1 и HIV 2
ВИЧ-инфекция - HIV 1 и HIV 2
ВИЧ-инфекция - HIV 1 и HIV 2
ВИЧ-инфекция - HIV 1 и HIV 2
(Саркома Капоши)
ВИЧ-инфекция - HIV 1 и HIV 2
(Саркома Капоши)
ВИЧ-инфекция - HIV 1 и HIV 2
(Саркома Капоши)
ВИЧ-инфекция - HIV 1 и HIV 2
(Саркома Капоши)
СЕКСУАЛЬНО-НЕТРАНСМИССИВНЫЕ
(СПЕЦИФИЧЕСКИЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ
Название заболевания
Возбудитель
Туберкулѐз половых
органов
Mycobacterium tuberculosis
Актиномикоз половых
органов
Actinomyces israelii и др.
Токсоплазмоз половых
органов
Toxoplasma gondii
Mycobacterium tuberculosis
Actinomyces israelii
Actinomyces israelii
Toxoplasma gondii
Toxoplasma gondii
СЕКСУАЛЬНО-НЕТРАНСМИССИВНЫЕ
(НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ
Факультативная
(аллохтонная) часть
эндогенной микробиоты
влагалища
(условно-патогенные
микроорганизмы: бактерии
и грибы)
Вспомним!
Терминология
Эндогенная микрофлора или
эндогенная микробиота или
эндогенный микробиоценоз
Как частный случай:
 урогенитальная эндогенная микрофлора
или
 урогенитальная эндогенная микробиота
Терминология
Биотоп — участок среды обитания
эндогенной микрофлоры,
характеризующийся однородными
условиями существования.
Эндогенная микрофлора данного
биотопа составляют
его микробиоценоз или микробиоту;
каждому биотопу соответствует свой
микробиоценоз или микробиота.
Частные случаи - вагинальный биотоп и
уретральный биотоп
Эндогенная микрофлора,
микробиота, или эндогенный
микробиоценоз (как частный
пример - урогенитальная
микробиота)
 Облигатная (резидентная,
постоянная, индигенная,
автохтонная)
(мутуализм)
 Факультативная (транзиторная,
непостоянная, аллохтонная)
(комменсализм)
Эндогенная микробиота вагины
(Wilson,2005; Тихомиров А.Л. И др.,2005 в
модификации)
Частота
Условная
Микроорганизмы
обнаружения (%) патогенность
Факультативные анаэробы
Lactobacillus spp.
50-90/71-100
-Staphylococcus spp.
0-65/62
+
Corynebacterium spp.
0-60/30-40
+
Atopobium spp.
?
+
Streptococcus spp.
10-59/30-40
+
Enterococcus spp.
0-27
+
G. vaginalis
17-43/6-60
+
Enterobacteriaceae
6-15/5-30
+
Ureaplasma spp.
0-54/6-7
+
Mycoplasma hominis
+
2-15
Эндогенная микробиота вагины
(Wilson,2005; Тихомиров А.Л. И др.,2005 в
модификации)
Частота
Микроорганизмы
обнаружения (%)
Облигатные анаэробы
Peptostreptococcus spp
14-28/80-88
Lactobacillus spp.
29-60/5-30
Eubacterium spp.
0-36
Bacteroides spp.
4-80/9-13
Fusobacterium spp.
0-23/14-40
Veillonella spp.
9-29/11-14
Propionibacterium spp.
0-14/25
Bifidobacterium spp.
5-15/12
Clostridium spp.
5-18/10-25
Условная
патогенность
+
-+
+
+/-+/-+
-+
Эндогенная микробиота вагины
(Wilson,2005; Тихомиров А.Л. И др.,2005 в
модификации)
Микроорганизмы
Частота
Условная
обнаружения (%) патогенность
Облигатные анаэробы (продолжение)
Prevotella spp.
60
+
Porphyromonas spp.
31
+
Mobiluncus spp.
30-90
+
Грибы рода Candida
C. albicans , C. glabrata ,
C. krusei, C. tropicalis
13-16/15-20
+
Анаэробиоз
(бактериальный вагиноз)
Анаэробиоз
(Бактериальный вагиноз)
Сексуально-трансмиссивные инфекции
у мужчин и женщин из состава
половых пар (n=353)
60
51%
49%
50%
50
40%
40
25%
30
26%
17%
20
11%
10
0
ХИ
МИ
женщины
УИ
мужчины
ТИ
Повышение эффективности
установления диагноза СТЗ у мужчин
(см. Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН. 2013. - №3)
71,20%
54,70%
52,30%
50,90%
39,90%
24,90%
11,00%
1,80%
ХИ
Исходный уровень
24,90%
8,50%
3,10%
0,80%
МИ
После оптимизации
УИ
ТИ
С учётом результатов у партнёра
Повышение эффективности
установления диагноза СТЗ у женщин
(см. Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН. 2013. - №3)
71,20%
48,50%
24,90%
17,30%
13,10%
29,30%
Исходный уровень
МИ
После оптимизации
26,20%
6,20%
4,30%
ХИ
54,70%
52,30%
50,30%
УИ
ТИ
С учётом результатов у партнёра
Лабораторные методы,
используемые при диагностике
инфекций
Методы, основанные на выявлении
возбудителя и его структурных
компонентов (прямые)
Методы, направленные на выявление
антител к возбудителю (косвенные)
Методы, основанные на выявлении
возбудителя и его структурных компонентов
(прямые методы)
Название методов
Качественный
Количественный
Микроскопические
светлопольная микроскопия окрашенных
мазков
+
+*
тѐмнопольная икроскопия
+
--
фазово-контрастная микроскопия
+
--
люминесцентная (ПИФ и НИФ)
+
--
электронная
+
--
+
+
+
--
Культуральные
бактериологический (посев на плотные и
жидкие питательные среды)
вирусологический (культивирование на
клеточных культурах и курином эмбрионе)
* Полуколичественная оценка
Методы, основанные на выявлении
возбудителя и его структурных
компонентов (прямые методы)
Название методов
Качественный
Количественный
Индикация нуклеиновых кислот
неамплификационные методы (ДНКзондовая гибридизация)
+
--
амплификационные методы (ПЦР, ЛЦР,
ОТ-ПЦР, real-time ПЦР)
+
--/+
Определение поверхностных белков и ЛПС клеточной стенки
реакция иммунофлюоресценции
+
--
иммунохроматография
+
--
Непрямые методы (косвенные)
Определение специфических антител (IgG,
IgA, IgM) в сыворотке крови
Определение специфических антител (IgA)
в экскретах: в эндоцервикальной слизи и
эякуляте
Принципиальные подходы по лечению
инфекционных заболеваний
Общее (системное) воздействие
Этиотропная антибиотикотерапия, антипротозойная терапия
Энзимотерапия (потенциирование антибиотиков)
Дезинтоксикационная терапия
Применение органопротекторов
Иммуномодулирующая терапия
Симптоматическая терапия
Психотерапия
Применение пре- и пробиотиков (коррекция кишечной
микрофлоры после окончания приѐма антибиотиков)
Местное воздействие (на очаг инфекции)
Этиотропная антибиотикотерапия, антипротозойная терапия
Иммуномодулирующая лекарственная терапия
Противовоспалительная медикаментозная и физиотерапия
Симптоматическая терапия
Противоспаечная медикаментозная и физиотерапия
Применение пробиотиков (коррекция вагинальной микрофлоры)
НЕЙССЕРИАЛЬНАЯ
ИНФЕКЦИЯ
ГОНОРЕЯ
ПРИКАЗ МЗ РФ №415 от 20.08.2003
ГОНОРЕЯ
Это инфекционное заболевание, вызываемое
специфическим возбудителем (гонококком),
передающееся преимущественно половым путѐм
и характеризующееся, в основном, поражением
слизистых оболочек мочеполовых органов.
Наблюдаются также гонококковые поражения
слизистой полости рта и прямой кишки, что
выявляется после орогенитальных или
гомосексуальных контактов.
ТАКСОНОМИЯ
Грамотрицательные кокки, диплококки, коккобактерии –
относятся к 4-м родам:
Род Branhamella
Род Moraxella
Род Acinetobacter
Род Neisseria: виды N. gonorrhoeae
N. meningitidis
N. subflava
N. mucosa
N. sicca
N. perflava
N. flavescens
N. lactamica
Характерная патология органов мочеполовой системы
при нейссериальной инфекции (Neisseria gonorrhoeae)
Характерная патология
органов мочеполовой
системы
Осложнения
Женщины
Уретрит, вагинит, вульвит,
вестибулит, эндометрит,
бартолинит,
сальпингоофорит, цервицит,
проктит
Бесплодие, осложнения при
маточной беременности,
гнойные тубоовариальные
процессы (микст-инфекция),
пельвиоперитонит, поли- и
моноартралгии, высыпания
на коже и тендосиновит
Мужчины
Уретрит, простатит,
везикулит, эпидидимит,
орхит, деферентит,
фуникулит, проктит
Нарушение фертильности,
поли- и моноартралгии,
высыпания на коже и
тендосиновит
Пол
Принципиальные подходы по оценке
выраженности инфекционного процесса
Характеристика различных вариантов
инфекционного процесса при основных
репродуктивно значимых инфекциях
Формы
заболевания
Патоген
Характерные
очаг(и)
Жалобы
Разновидность
ИП
Урогенитальная нейссериальная инфекция (Neisseria gonorrhoeae)
--
+
--
--
Носительство
нейссерий
Манифестная
форма
гонореи
+
+
+
Заболевание
Субклиническая
форма
гонореи
+
+
--
Заболевание
Гонорея - Neisseria gonorrhoeae
Формы гонококковой инфекции по
МКБ-10
А 54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового
тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных
желѐз (включает уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит)
А 54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового
тракта с абцедированием парауретральных и придаточных желѐз
(включает гонококковый абсцесс больших вестибулярных желѐз)
А 54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая
инфекция мочеполовых органов (включает эпидидимит, орхит,
простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у
женщин)
А 54.3 Гонококковая инфекция глаз (включает коньюнктивит,
иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных)
А 54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы
(включает артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит)
А 54.5 Гонококковый фарингит
А 54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области
А 54.8 Другие гонококковые инфекции (включает абсцесс мозга,
эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит,
пневмония, сепсис, поражение кожи)
Классификация гонореи в России
(на основе МКБ-10)
Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без
осложнений (уретрит, парауретрит, бартолинит, вестибулит,
цервицит, эндоцервицит)
Гонорея нижних отделов мочеполового тракта с
осложнениями (те же очаги + гонококковый абсцесс
больших вестибулярных желѐз)
Гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов
малого таза - восходящая гонорея (эндометрит, сальпингит,
сальпингоофорит, пельвиоперитонит)
Гонорея других органов (коньюнктивит, иридоциклит,
артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, тендосиновит,
фарингит, проктит, абсцесс мозга, эндокардит, менингит,
миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, сепсис,
поражение кожи)
Особенности гонорейной инфекции у
женщин
Вялое, бессимптомное течение (связано с пониженной
функцией яичников, неадекватной дозой сульфаниламидов,
которые снижают вирулентность гонококков; образование Lформ, капсул, фагосом, бетта-лактамазы)
Инфекция часто протекает как смешанная (гонорейнотрихомонадная, гонорейно-хламидийная, гонорейно- микоплазменная, гонорейно-кандидозная)
Инфицируется несколько органов (многоочаговое
поражение)
Диагностика гонореи
1. Жалобы
2. Анамнез
3. Объективные клинические данные
(определение очагов)
4. Лабораторная диагностика:
Чаще:
бактериоскопия
молекулярно-генетический (амплификационный)
Не применяется:
культуральный (бактериологический)
иммунофлюоресцентный
иммуноферментный
серологический (реакция Борде-Жангу)
Практические Рекомендации
(оптимизация по нейссериальной
инфекции у женщин: Neisseria
gonorrhoeae)
1. Световая микроскопия фиксированного
соскобного материала из эндоцервикса и вагины.
2. Исследование соскобного материала из
эндоцервикса и вагины в ПЦР (возможно
смешивание материала в одном эппендорфе).
Предпочтительно использовать real-time PCR в
качественной постановке производства
«АмплиСенс» ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора,
Москва.
Практические Рекомендации
(оптимизация по нейссериальной
инфекции у мужчин: Neisseria
gonorrhoeae)
1. Световая микроскопия фиксированного соскобного
материала из уретры.
2. Исследование соскобного материала из уретры и
отдельно эякулята в ПЦР (забор в разные эппендорфы).
Предпочтительно использовать real-time PCR в
качественной постановке производства «АмплиСенс» ФГУН
ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва. Забор материала из
уретры и эякулята рекомендуется производить на фоне
воздержания от мочеиспускания в течение 3-4 часов.
Соскоб из уретры осуществлять в отдельный эппендорф с
буфером предпочтительно сразу после эякуляции.
Этиотропная терапия при гонорее
Бензатина бензилпенициллин (бициллин-1, Экстенциллин,
Ретарпен) /пенициллин/: в/м по 2,4 млн ЕД 2-3 раза с
интервалом в 7-8 дней
Цефотаксим (клафоран, клафотаксим, лифоран, талцеф,
цефотаксим) /цефалоспорин/: в/м или в/в по 1-2 г.
каждые 12 ч. (ср. тяжесть); в/в 2 г. каждые 6-8 ч.
(тяжѐлые инфекции)
Цефтриаксон (ифицеф, лендацин, офрамакс, роцефин,
тороцеф) /цефалоспорин/: : в/м или в/в 1-2 г. 1 раз в
сутки (при необходимости до 4 г. в 2 введения через 12 ч.)
Ципрофлоксацин (квинтор, ципробай, ципролѐт, цифран,
ципросан и др.) /фторхинолон/: p/os по 250-750 мг 2-3
раза в сутки
Офлоксацин (глауфос, заноцин, офло, офлоксин, таривид)
/фторхинолон/: p/os 200-400 мг 2 раза в сутки
Спектиномицин (кирин, тробицин) /аминоциклион/: в/м 2-4
г./сутки
ТРИХОМОНИАЗ
Урогенитальный трихомониаз –
Trichomonas vaginalis
Урогенитальный трихомониаз –
Trichomonas vaginalis
Урогенитальный трихомониаз –
Trichomonas vaginalis
Урогенитальный трихомониаз –
Trichomonas vaginalis
Урогенитальный трихомониаз –
Trichomonas vaginalis
Урогенитальный трихомониаз –
Trichomonas vaginalis
Урогенитальный трихомониаз –
Trichomonas vaginalis
Урогенитальный трихомониаз –
Trichomonas vaginalis
Современная таксономическая
классификация трихомонад
Protozoa (простейшие)
Класс Flagellata (жгутиковых)
Род Trichomonas (трихомонад)
Виды, паразитирующие в человеке:
 Trichomonas tenax (в полости рта)
 Trichomonas hominis (в пищеварительной системе)
 Trichomonas vaginalis (в мочеполовом тракте)
Три формы Trichomonas vaginalis:
 грушевидная
 амѐбовидная
 почкующаяся
Формы трихомонадной инфекции
по МКБ-10
А 59.0 Урогенитальный трихомониаз
Бели (вагинальные), вызванные
Trichomonas (vaginalis), простатит
А 59.8 Трихомониаз других локализаций
А 59.9 Трихомониаз неуточнѐнный
Классификация трихомониаза в России
(на основе МКБ-10)
Урогенитальный трихомониаз
неосложнѐнный
Трихомониаз с осложнениями
Трихомонадоносительство
Особенности возбудителя
Способность повторять рельеф эпителиальной клетки (на
которой они паразитируют) с проникновением в
межклеточные узкие щели и инвагинацией в клетку хозяина
Способность фиксировать на своей поверхности большие
количества антитрипсина, что обеспечивает защиту от
макроорганизма
Вирулентность трихомонад находится в прямой
зависимости от гемолитической активности
Наличие на поверхности трихомонад протеолитических
ферментов (гиалуронидазы, амилазы, каталазы)
Выраженный хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов
благодаря фибропектину – гликопротеиду, находящемуся
на поверхности трихомонад. Он способствует
прикреплению паразита к лейкоцитам, эпителиальным
клеткам, эритроцитам
Особенности трихомонадной инфекции у
женщин
Частое формирование трихомонадоносительства с
бессимптомным течением инфекции
Частая ассоциация с другими патогенами (кофактор
распространения ВИЧ)
Клиническая картина зависит от разновидности ассоциаций
патогенов
Зависимость клинической картины от количества микробных
клеток, их вирулентности и состояния иммунореактивности
макроорганизма, которая, в свою очередь, зависит от фазы
менструального цикла
Инфекционный процесс локализован преимущественно на
эпителии влагалища. Трихомонада редко проникает в
подлежащие слои эпителиального покрова, что
обуславливает отсутствие воспалительной реакции со
стороны слизистой оболочки
Особенности трихомонадной инфекции у
женщин
Зависимость размножения трихомонад от рН
влагалищного содержимого: в кислой среде
происходит их разрушение, теряются факторы
патогенности и способность разлагать сахара,
образовывать кислоту и газ
Сложность лабораторной диагностики из-за часто
достаточно низкой обсеменѐнности патогеном
половых путей (особенно при носительстве)
Отсутствие развития выраженного иммунитета,
способного обеспечить надѐжную защиту.
Сывороточные и секреторные антитела могут
быть только свидетелями существующей или
перенесенной инфекции
Характерная патология органов мочеполовой системы
при трихомонадной инфекции (Trichomonas vaginalis)
Пол
Характерная патология
органов мочеполовой
системы
Осложнения
Женщины
Уретрит, вагинит, вульвит,
вестибулит, эндоцервицит,
эндометрит, бартолинит
Осложнения при маточной
беременности,
бактериальный вагиноз
Мужчины
Уретрит, простатит,
везикулит, эпидидимит,
орхит
Нарушение фертильности,
множественные стриктуры
уретры и семявыносящих
протоков
Характеристика различных вариантов
инфекционного процесса при основных
репродуктивно значимых инфекциях
Формы
заболевания
Патоген
Характерные
очаг(и)
Жалобы
Разновидность
ИП
Урогенитальная трихомонадная инфекция (Trichomonas vaginalis)
--
+
--
--
Носительство
трихомонад
Манифестная
форма УГТ
+
+
+
Заболевание
Субклиническая
форма УГТ
+
+
--
Заболевание
Диагностика трихомониаза
1. Жалобы
2. Анамнез
3. Объективные клинические данные
(определение очагов)
4. Лабораторная диагностика:
Чаще:
микроскопия (иммерсионная, фазовоконтрастная,
способ раздавленной капли – нативный препарат)
культуральный (на бульонных средах)
Реже:
иммунофлюоресцентный
иммуноферментный (определение поверхностных
антигенов)
молекулярно-генетический (амплификационный)
серологический (IgG)
Особенность диагностики
Методы, направленные на выявление антител к
возбудителю (косвенные) – не применяются из-за низкой
информативности
Из прямых методов низкой информативностью обладает
метод окрашенных мазков и имеет место несовершенство
отечественных систем для проведения ПЦР
Лабораторную диагностику предпочтительно начинать с
исследования мочевых уретральных смывов; хотя
чувствительность данного метода варьирует от 38 до 82%,
однако он прост в исполнении и доступный любой
лаборатории; его информативность можно повысить
предварительно (перед взятием смыва) проведя массаж
предстательной железы; необходимо найти овальное или
грушевидное тело, имеющее жгутики и совершающее
характерные толчкообразные поступательные движения;
исследование следует делать сразу после забора материала,
иначе в течение нескольких минут влагалищная трихомонада
может прекратить свои движения.
Особенность диагностики
Доказана намного большая эффективность по сравнению
с нативной микроскопией и, особенно, с другими методами
посева материала на ЖПС [Ohlemeyer C. L. et al., 1998].
По нашим данным и по данным учѐных Института
клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН (г.
Оренбург), эффективность посевов намного выше при
добавлении в питательную среду эякулята [Мирский В.Е.,
Рищук С.В., 2008; Гриценко В.А. и др., 2009].
При этом использовались жидкие питательные среды для
культивирования трихомонад производства HiMedia
Laboratories Pvt.Ltd (Индия) и НПО «Питательные среды»
(Россия).
В таблице представлена сравнительная характеристика
эффективности микроскопии и культурального метода при
хроническом урогенитальном трихомониазе у 50 мужчин
репродуктивного возраста.
Эффективность микроскопического и культурального методов
при диагностике хронического урогенитального трихомониаза
у мужчин [Гриценко В.А. и др., 2009]
Выявление трихомонад (%)
Методы
только в
уретре
только в
эякуляте
в уретре
и
эякуляте
Всего
Микроскопия
окрашенного мазка
30,0±6,5
4,0±2,8
8,0±3,9
42,0±7,1
Посев материала на
питательную среду
(культуральный метод)
26,0±6,3
18,0±5,5
56,0±7,1
100,0
Подтверждение урогенитальной
трихомонадной инфекции у мужчин
(сравнение методов)
Мужчины (n=198)
Мазок
Посев
--+
+
-+
-+
∑
N
%
123
62,12
70
35,35
3
1,52
2
1,01
198
100
Подтверждение урогенитальной
трихомонадной инфекции у женщин
(сравнение методов)
Женщины (n=231)
Мазок
Посев
--+
+
-+
-+
∑
N
%
177
76,62
41
17,75
9
3,90
4
1,73
231
100
Положения, доказанные в клинической и
лабораторной практике
 Половую пару необходимо рассматривать как единое
целое или единую инфекционную систему; при
подтверждении трихомонадной инфекции у одного
партнѐра - имеет место обязательное инфицирование
другого (при половой жизни без презерватива).
 У мужчин при свежем заражении (примерно до 3 месяцев),
по сравнению с хронической инфекцией, трихомонады с
большей долей вероятности могут находиться в уретре и
быть доступными для исследования с помощью прямых
лабораторных тестов. У женщин трихомонады при острой и
хронической инфекции примерно с одинаковой частотой
могут определяться в первичных половых путях (вагине и
эндоцервиксе)
Положения, доказанные в клинической и
лабораторной практике
 Провокация в традиционной постановке (пирогеналом,
гоновакциной), как один из методов улучшения выявления
патогенов в половых путях, неприменима при
трихомонадной инфекции т.к. требуется достаточно
длительное воздействие иммуносупрессирующего фактора
и, как следствие, достаточно продолжительного периода
накопления патогена. Оптимальной провокацией может
быть предшествовавшая антибиотикотерапия против
бактериальных инфекций.
 При восходящей трихомонадной инфекции серологические
тесты не являются информативными из-за их низкой
чувствительности и специфичности, по сравнению с
культуральным исследованием.
Практические Рекомендации
(оптимизация по трихомонадной
инфекции у женщин: Trichomonas
vaginalis)
1. Световая микроскопия фиксированного соскобного
материала из эндоцервикса и вагины.
2. Нативная микроскопия отделяемого из
эндоцервикса и вагины (светлопольная или
тѐмнопольная) – способ раздавленной капли.
3. Посев соскобного материала из эндоцервикса и
вагины (в одну пробирку) на жидкую питательную
среду (предпочтительно импортная – например,
HiMedia Laboratories Pvt. Limited - Индия).
Инкубация при 36 0С – до 5-7 суток!
Практические Рекомендации
(оптимизация по трихомонадной
инфекции у мужчин: Trichomonas
vaginalis)
1. Световая микроскопия фиксированного
соскобного материала из уретры.
2. Нативная микроскопия отделяемого из уретры и
эякулята (светлопольная или тѐмнопольная) –
способ раздавленной капли.
или (предпочтительно)
Нативная микроскопия утреннего осадка свежей
мочи (светлопольная или тѐмнопольная) – способ
раздавленной капли.
Практические Рекомендации
(оптимизация по трихомонадной
инфекции у мужчин: Trichomonas
vaginalis)
3. Посев соскобного материала из уретры и
эякулята (в одну пробирку) на жидкую
питательную среду (предпочтительно импортная –
например, HiMedia Laboratories Pvt. Limited Индия). Инкубация при 36 0С – до 5-7 суток!
или (хуже)
Культуральный посев утреннего осадка свежей
мочи на жидкую питательную среду
(предпочтительно импортная – например, HiMedia
Laboratories Pvt. Limited - Индия). Инкубация при
36 0С – до 5-7 суток!
СТЗ у мужчин и женщин из состава
половых пар после оптимизации
(n=353)
60
51%
49%
50%
50
40%
40
25%
30
26%
17%
20
11%
10
0
ХИ
МИ
женщины
УИ
мужчины
ТИ
Варианты обсеменѐнности трихомонадами
различных эпитопов репродуктивной
системы у женщин
Эпитопы
Вагина
Шейка
матки
Полость
матки
Острота
процесса
Вариант 1
Острый и
хронический
Вариант 2
Острый и
хронический
Вариант 3
Чаще
хронический
Варианты обсеменѐнности трихомонадами
различных эпитопов репродуктивной системы у
мужчин
Эпитопы
Уретра
Предстате
льная
железа
Семенные
пузырьки
Придатки
яичек и
яички
Острота
процесса
Вариант 1
Чаще острый
процесс
Вариант 2
Чаще
хронический
Вариант 3
Чаще
хронический
Вариант 4
Чаще
хронический
Вариант 5
Чаще
хронический
Вариант 6
Чаще
хронический
Вариант 7
Чаще
хронический
Вариант 8
Чаще
хронический
Алгоритм установления трихомонадной инфекции у
половой пары
Взятие материала у представителя пары на нативный мазок
Trichomonas vaginalis
Trichomonas vaginalis
обнаружена
не обнаружена
Взятие материала на посев
Лечение пары показано
Trichomonas vaginalis
Trichomonas vaginalis
обнаружена
не обнаружена
Обследование полового партнѐра
со взятием материала на нативный мазок
Trichomonas vaginalis
Trichomonas vaginalis
обнаружена
не обнаружена
Обследование полового партнѐра
со взятием материала на посев
Trichomonas vaginalis
обнаружена
Trichomonas vaginalis
не обнаружена
Лечение пары
не показано
Повышение эффективности
установления диагноза СТЗ у мужчин
71,2%
54,7%
52,3%
50,9%
39,9%
24,9%
11,0%
1,8%
Хламидиоз
Исходный уровень
24,9%
8,5%
3,1%
0,8%
Микоплазмоз
Уреаплазмоз
После оптимизации
Трихомониаз
С учётом результатов у партнёра
Повышение эффективности
установления диагноза СТЗ у женщин
71,2%
50,3%
48,5%
13,1%
24,9%
17,3%
29,3%
26,2%
6,2%
4,3%
Хламидиоз
Исходный уровень
Микоплазмоз
54,7%
52,3%
Уреаплазмоз
После оптимизации
Трихомониаз
С учётом результатов у партнёра
Различные сочетания
трихомонадной инфекции в парах
(n=183)
Trichomonas vaginalis
11,48%
45,36%
28,42%
14,75%
М(+)Ж(+)
М(+)Ж(-)
М(-)Ж(+)
М(-)Ж(-)
Лечение
Сложность лечения трихомониаза
 Обусловлена его частым сочетанием с другими
бактериальными сексуально- трансмиссивными
инфекциями.
 Способность трихомонад к незавершѐнному фагоцитозу
инфекционных агентов приводит к тому, что они
становятся резервуаром для многих патогенных
микроорганизмов; именно с этим может быть связана
многоочаговость поражения при данном заболевании и
проблемы в его лечении
 В последние десятилетия прошлого века отмечается
снижение чувствительности трихомонад к протистоцидным
препаратам, в частности, к метронидазолу (Прилепская
В.Н., 2000; Кисина В.И., 2002; Самохин В.Л., 2004);
демонстрацией выше сказанного является исследование
Молчанова О.А. с соавторами (2009) по определению
устойчивости Trichomonas vaginalis к современным
антипротозойным препаратам и их сочетаниям.
Устойчивость к современным антипротозойным
препаратам (клинико-лабораторный анализ)
(Молчанов О.А. и др., 2009)
Препарат или сочетание препаратов
Устойчивость (%)
Тиберал
10,1
Наксоджин
7,2
Клион
33,3
Делагил
17,4
Макмирор
5,7
Атрикан
33,3
Метронидазол
42,1
Секнидазол
7,2
Тиберал + наксоджин
5,7
Тиберал + макмирор
7,2
Наксоджин + макмирор
5,7
Принципы лечения
лечение должно проводиться в специализированных
медицинских учреждениях подготовленным врачебным
персоналом;
обязательное лечение обоих половых партнѐров при
доказанной трихомонадной инфекции у обоих или только у
одного полового партнѐра при наличии хотя бы одного
полового контакта пары (в анамнезе) без применения
презерватива;
лечение инфекции проводиться у обоих партнѐров
независимо от клинической формы инфекции (носительство
трихомонад или заболевание);
соотношение удельного веса общего и местного лечения
будет зависеть от выраженности клинических проявлений,
которая, в свою очередь, зависит от наличия характерных для
трихомониаза органных очагов;
Принципы лечения
 лечение должно быть комплексным с применением одного
или одновременно двух противотрихомонадных
препаратов непрерывным курсом в максимально
допустимых дозах продолжительностью до 15 дней; в
данном случае для повышения эффективности лечения
целесообразно сочетание препарата перорального или
парентерального введения с препаратом местного
применения;
 нельзя забывать о частом сочетании трихомониаза с
патогенными бактериями, что предполагает продолжение
терапии после лечения трихомонад антибактериальными
препаратами (см. лечение хламидийной и микоплазменной
инфекции).
Этиотропная терапия при трихомониазе
Метронидазол (трихопол, флагил, метрагил): p/os по 1,5-2,0
в сутки – 10 дней
Тинидазол (фазижин): 1,5-2,0 в сутки – 7 дней
Макмирор (действующее начало – нифуратель): p/os по 1 т. 3
раза в день; по 1 свече или 2-3 г. мази вагинально – 10 дн.
Клион-Д: вагинально по 1 свече на ночь – 10 дн.
Эфлоран: 800 мг – утром, 1200 мг – вечером – однократно
Атрикан-250: по 1 капс. утром и вечером – 4 дн.
Наксоджин (ниморазол): по 1 таб.(500 мг) 2 раза в день утром
и вечером – 6 дней
Тиберал (орнидазол): по 1 таб. утром и вечером – 5 дней
Иммунокорригирующая и биостимулирующая
терапия при трихомониазе
Иммунокорректоры
Солкотриховак R: 3 инъекции по 0,5 мл. с интервалом 2
недели; через год однократно 0,5 мл
Пирогенал, гоновакцина, аутогемотерапия
Биостимуляторы:
Экстракт алоэ: п/к по 1,0 мл. в сутки, на курс 20-30 инъекций
ФИБС: п/к по 1,0 мл. в сутки, на курс 10-30 инъекций
Стекловидное тело: п/к по 2,0 мл. в сутки в течение 15-30
дней
Пелоидодистиллат: п/к ежедневно по 1,0 мл. в течение 10-30
дней
Лечение от гонореи и трихомониаза
беременных
гонорея:
Лечение осуществляется на любом сроке беременности
антибактериальными препаратами с учѐтом их влияния на
плод. Используется один из предложенных препаратов:
цефтриаксон: 250 мг однократно в/мышечно
спектиномицин: 2,0 г. однократно в/мышечно
трихомониаз:
Лечение осуществляется со 2-го триместра беременности
препаратами метронидазола (предпочтение отдаѐтся
препаратам местного действия). Продолжительность – 7-10
дней
Особенность трихомонад после лечения
Trichomonas vaginalis после применения антибиотиков (особенно
группы метронидазола) может приобретать нетипичные
(малоподвижные или неподвижные) формы; это будет снижать
информативность нативного мазка после смыва.
Кроме того, количество патогена может резко уменьшаться,
создавая видимость элиминации возбудителя в применяемых
мазковых тестах.
В данном случае целесообразно применение метода посевов
эякулята, включающего экскреты практически со всех желез
мочеполовой системы, на жидкие питательные среды.
Отсутствие роста на культуральных средах еще не доказывает
отсутствие возбудителя; поэтому целесообразно проводить
повторный посев эякулята через 7-8 недель после окончания
антибактериальной терапии; это оправдано из-за возможности
реверсии Trichomonas vaginalis из нетипичных в типичные форм, а
также вероятности ее накопления в половых путях в течение 78 недель из-за выраженного иммуносупрессивного воздействия
антибиотиков.
Алгоритм определения излеченности пары от
урогенитального трихомониаза
Представитель пары
Половая жизнь только с применением барьерных методов контрацепции
Контроль через 3-4 недели после окончания антибиотиков путѐм посева эякулята
Положительный тест
Отрицательный тест
Контроль через 7-8 нед. после антибиотиков
Положительный тест
Отрицательный тест
Половая жизнь без применения барьерных методов контрацепции
Лечение представителя пары
(повтороно) показано
Контроль полового партнера через
3 - 4 нед. после снятия презерватива
Положительный тест
Отрицательный тест
Контроль через 7 - 8 нед. после снятия презерватива
Лечение пары показано
Положительный тест
Лечение пары не показано
Отрицательный тест