Холера – острое, особо опасное, инфекционное заболевание, вызываемое холерными вибрионами, характеризующееся фекально-оральным механизмом передачи, выраженным синдромом гастроэнтерита с быстрым развитием выраженного эксикоза. Периоды распространения холеры I период – от древнейших времен до 1817 года. В этот период холера была эндемичным заболеванием в странах Индостана (по берегам рек Ганга и Брахмапутры). II период – с 1817 по 1926 гг. зарегистрировано 6 пандемий холеры. В России холера появилась впервые в 1823 году в Астрахани. В течение этого периода переболело холерой более 4,5 млн. человек. Из них около 2 млн. умерли. В Саратове холера впервые появилась в 1830г. III период – с 1926 по 1960г. – формирование стойких эндемичных очагов холеры в Юго-Восточной Азии (Пакистан, Афганистан, Бангладеш и др.) IV период – с 1961 года по настоящее время. Идет формирование седьмой пандемии холеры. С 1961 по 1994г. в мире зарегистрировано более 3,1 млн. случаев холеры. Сформировались стойкие эндемичные районы в Африке (Заир, Танзания, Камерун, Кения, Сомали). С 1961 по 1989г. Холера в СССР была зарегистрирована в 11 республиках, где переболело 10733 человека. Этиология холеры Возбудитель холеры – холерный вибрион, относящийся к семейству Vibrionaceae, роду Vibrio. Имеет Н-видоспецифический и О-типоспецифический антигены. В настоящее время известны следующие биовары холерного вибриона: 1) классический биовар «азиатской» холеры, выделенный Р. Кохом в 1882 году; 2) Биовар Эльтор, выделенный Готмехом в 1906 году; 3) Vibrio cholerae NONO1 серовар 139 серогруппы «Бенгал» Основные свойства холерного вибриона 1) Способность продуцировать холероген (энтеротоксин), обуславливающий развитие диарейного синдрома. 2) Способность вырабатывать ряд других токсинов – шигоподобный токсин, NCT – токсин, ZOT – токсин, ACE – токсин, обладающих мембранотоксическими, цитотоксическими, вибриоцидными свойствами. 3) Способность выделять ряд ферментов – нейраминидазу, протеазу, амилазу, муцин. Устойчивость холерных вибрионов во внешней среде 1. 2. Сохраняются: в испражнениях до 150 дней; в выгребных ямах – 106 дней; в почве – до 60 дней; на фруктах, овощах – от 1 до 25 дней; в сливочном масле – до 30 дней. Кипячение убивает возбудителя мгновенно, при T 56о - возбудитель погибает через 30 минут. 3. Высоко чувствителен к спирту, кислотам, 3% раствору карболовой кислоты. Эпидемиология холеры I. II. 1) 2) 3) 4) III. IV. Источником инфекции являются: больные любой формой холеры; реконвалесценты, продолжающие выделять возбудителя; транзиторные вибрионосители. Для детей чаще всего источником холеры являются взрослые. Пути передачи: водный; контактно-бытовой (прямой, непрямой); пищевой; смешанный. Восприимчивость к холере высокая. Дети болеют наиболее часто в возрастной группе до 5 лет. Сезонность – летне-осенние подъемы заболеваемости. Патогенез холеры холероген Через GM рецепторы эпителия Активация аденилатциклазы Стимуляция продукции простагландинов мембранотоксин эндотоксин Повышение проницаемости мембран энтероцитов и капилляров Воздействие на слизистую желудка повышение цАМФ Стимуляция кишечной секреции Стимуляция кишечной секреции Сокращение гладких мышц желудка и баугиниевой заслонки Выведение воды и электролитов из крови в кишечник Развитие антиперистальтических волн и обильной рвоты из кишечника и желудка, а затем рвоты «фонтаном» Формирование обильной водянистой диареи Развитие обезвоживания (эксикоза) с выраженной потерей электролитов Дегидратация тканей Замедление тока крови Нарушение гемодинамики Гипокалиемия, гипонатриемия гипоксия Накопление недоокисленных продуктов, молочной кислоты ацидоз Нарушение обменных процессов на клеточном уровне – «катастрофа обмена» - дегидратация тканей, клеток, гипоксия, ацидоз Судороги, гемодинамические нарушения, цианоз Гиповолемический шок Гипокалиемия, гипонатриемия Олигурия, анурия, ОПН Классификация холеры По типу 1. 2. - Типичная (желудочнокишечная) Атипичная: молниеносная; «сухая»; стертая; бессимптомная; транзиторное вибрионосительство По тяжести 1. 2. 3. Легкая форма Среднетяжелая форма Тяжелая форма По течению 1. 2. - Критерии тяжести: выраженность синдрома эксикоза; выраженность местных изменений - Гладкое Негладкое с осложнениями (ОПН, ОССН); с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболеваний. Опорно-диагностические признаки холеры 1. 2. 3. 4. Характерный эпиданамнез. Острое начало болезни с обильной диареи. Нормальная температура тела Характерный вид испражнений - «по типу рисового отвара». 5. Присоединение обильной рвоты без предшествующей тошноты. 6. Быстрое развитие эксикоза, мучительная жажда, судороги. 7. Характерный вид (Facies cholerica, руки прачки), афония. Особенности холеры у детей 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. - Начало холеры может сопровождаться повышением температуры до субфебрильных цифр. Эксикоз развивается быстро и достигает в течение первых суток II – III степени. Чаще развивается молниеносная форма холеры с развитием декомпенсированного эксикоза в течение 4 -5 часов от начала болезни. Быстрое развитие токсикоза (адинамия, сопор), вплоть до комы. У детей на фоне гипокалиемии и обезвоживания падает артериальное давление (со спадением периферических вен), отмечаются аритмии, признаки пареза кишечника. Развитие судорожного синдрома клонического характера с выраженными конвульсиями, вплоть до развития тетании. Летальность до 20%, причины: необратимые нарушения метаболических процессов; уремия, ОПН; наслоение бактериальной или вирусно-бактериальной инфекции (пневмонии). Умеренное обезвоживание – кожная складка не расправляется Тяжелая степень обезвоживания Лабораторная диагностика холеры 1. Бактериологический метод (посев на 1% пептонную воду). Материал для исследований – испражнения, рвотные массы и др. 2. Серологические методы: - Реакция агглютинации (диагностический титр 1:40 и выше); - Реакция непрямой гемагглютинации; - Реакция токсиннейтрализации (диагностический титр 1:160) 3. Экспресс-методы: - люминисцентно-серологический метод (предварительный ответ через 1-2 часа); - метод иммобилизации вибрионов специфическими сыворотками при бактериоскопии в фазово-контрастном микроскопе (результат дается через 20-30 минут); - реакция макроагглютинации вибрионов при воздействии специфической противохолерной сыворотки при подращивании нативного материала на 1% пептонной воде (результат через 2 часа). 4. Общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ. Лечение больных холерой Лечение проводится только в стационаре. 1. Этиотропная терапия: детям младшего возраста назначают фуразолидон, невиграмон, лидаприм в течение 5 дней; детям старше 12 лет – тетрациклин, доксициклин. 2. Патогенетическая терапия – восстановление водно-солевого баланса. при эксикозе I степени – оральное введение жидкости – растворов регидрона, оралита, цитроглюкосолана. при эксикозе II и III степени внутривенное введение инфузионных растворов (трисоль, ацесоль, лактосоль, хлосоль). Формула Филлипса для расчета объема необходимого количества жидкости V = 4 (или 8) * 1000 * Р * (х - 1024), где Р – масса тела больного, Х – относительная плотность плазмы больного, 4 – коэффициент при плотности плазмы до 1040, 8 – коэффициент при плотности плазмы выше 1041 Формула Коена V = 4 (или 5) * Р * (Htб - HtN), где Р – масса тела больного, Htб – гематокрит больного, HtN – гематокрит в норме, 4 – коэффициент при разнице гематокритов до 15, 5 - коэффициент при разнице гематокритов более 15. Выписка детей из стационара проводится после клинического выздоровления, завершения курса антибактериальной терапии и получении 3-х отрицательных результатов бактериологического исследования кала и однократного – желчи. Исследование испражнений проводят не ранее 24-36ч после отмены антибактериальных препаратов. Первый забор кала осуществляют после приема солевого слабительного. Диспансерное наблюдение Дети, перенесшие холеру, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х месяцев с обязательным проведением контрольного бактериологического исследования фекалий (каждые 10 дней в первый месяц и однократно в течение 2-го и 3-го месяцев). Профилактика холеры I. - - II. Неспецифическая профилактика: Предупреждение заноса инфекции из эндемичных очагов (медицинское наблюдение в течение 5 дней за лицами, прибывшими из стран, неблагополучных по холере, с однократным бактериологическим и серологическим обследованием); Охрана источников водоснабжения от загрязнения, обеспечение населения доброкачественной водой, соблюдение санитарно-технологического режима на предприятиях пищевой промышленности, объектах торговли и общественного питания; Раннее выявление больных холерой, их изоляция, ликвидация очага. Специфическая профилактика проводится по эпидемическим показаниям с применением холерной вакцины и холерогенанатоксина. Вакцинацию проводят внутримышечно двукратно с интервалом в 7-10 дней: детям 2-5 лет первый раз 0,3 мл, повторно – 0,5 мл; 5-10 лет – 0,5 и 0,7 мл; 10-14 лет – 0,7 и 1,0 мл соответственно. Холероген-анатоксин вводят под кожу ниже угла лопатки детям 7-10 лет – 0,1 мл (при вакцинации) и 0,2 мл (при ревакцинации), 11-14 лет – 0,2 и 0,4 мл соответственно.