Перинатальная патология нервной системы
реклама
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» кафедра детских болезней УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ специальности: «Лечебное дело - 040100», 4 курс по изучению раздела педиатрия /для работы на внеаудиторном занятии по теме ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. РОДОВАЯ ТРАВМА. ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ. ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Составитель: Гармаева С.Б., ассистент кафедры, к.м.н. Решетник Л.А. Зав. кафедрой, д.м.н., профессор, Самборская И.С., ассистент, Парфенова Е.О., к.м.н. Методические рекомендации утверждены Протоколом ФМС № 9 от 04.04.2011г. Зав. кафедрой Решетник Л.А. Иркутск 2011 Методические рекомендации составлены ассистентами кафедры детских болезней ИГМУ, к.м.н. Гармаева С.Б, Самборской И.С., Парфеновой Е.О. под редакцией зав. кафедрой детских болезней ИГМУ, профессора, д.м.н., заслуженного врача РФ Решетник Л.А. Рецензенты: зав. кафедрой педиатрии №2 ИГМУ проф., д.м.н. Савватеева В.Г. доцент кафедры педиатрии ФПК и ПП к.м.н. Вебер И.Н. Рекомендовано к изданию ФМС ИГМУ от 04.04.2011г протокол № 9 Методические рекомендации предназначены для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 4 курса лечебного факультета по теме: Асфиксия новорожденных. Перинатальная патология нервной системы. Понятие о внутриутробном, интранатальном, постнатальном инфицировании. Этиология, клиника, диагностика, отдаленные последствия внутриутробных инфекций. Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных. Понятие о сепсисе. Оглавление: Стр. Введение 3 Понятие об асфиксии плода и новорожденного 4 Перинатальная патология нервной системы 6 Гипоксические поражения ЦНС 8 Травматические поражения ЦНС 8 Дисметаболические и токсикометаболические нарушения функции ЦНС 9 Токсикометаболические нарушения ЦНС 10 Поражения ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода Родовая травма 11 Внутриутробные инфекции 13 Врожденные аномалии развития 18 Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных 19 Понятие о сепсисе новорожденных 20 Тесты исходного уровня знаний 21 © Гармаева С.Б., Решетник Л.А., Самборская И.С., Парфенова Е.О., 2011 © ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, 2011 2 12 Пособие предназначено студентам лечебного факультета для внеаудиторной работы по теме: Асфиксия новорожденных. Перинатальная патология нервной системы. Понятие о внутриутробном, интранатальном, постнатальном инфицировании. Этиология, клиника, диагностика, отдаленные последствия внутриутробных инфекций. Роль ВУИ в развитии ВПР. Гнойновоспалительные заболевания новорожденных. Понятие о сепсисе. Цель занятия: Сформировать представления о перинатальной патологии нервной системы и внутриутробных инфекциях. Изучить основные клинические проявления, принципы лечения, профилактики локализованных гнойно-воспалительных поражений кожи и пупка новорожденного, сепсиса. Вопросы для повторения: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. АФО доношенного и недоношенного ребенка. АФО кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей грудного возраста. Методика обследования кожи и подкожно-жировой клетчатки. Физиология родов. Первичный туалет новорожденного. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар. Врожденные рефлексы новорожденного. Студент должен знать: 1. Асфиксия новорожденного и перинатальная патология нервной системы. 2. Родовые травмы 3. Внутриутробные инфекции и их отдаленные последствия. Диагностика и лечение в современных условиях. 4. Врожденные аномалии развития. Эмбриопатии.Фетопатии. 5. Инфекционные заболевания кожи, подкожной клетчатки и пупочной ранки новорожденных. 6. Общее и местное лечение гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных. 7. Понятие о сепсисе. Студент должен уметь: 1. Определить факторы риска поражения ЦНС новорожденного (инфекционного, гипоксического и травматического генеза) 2. Заподозрить у новорожденного ребенка поражение ЦНС 3. Выявить факторы риска внутриутробного инфицирования плода и новорожденного 4. Заподозрить внутриутробное инфицирование новорожденного 5. Выявить у новорожденного ребенка болезни кожи и пупка 6. Провести беседу с матерью по профилактике внутриутробного инфицирования, поражения ЦНС плода и новорожденного, об особенностях ухода за детьми с заболеваниями кожи и пупка. 3 Введение Внутриматочная гипоксия и гипоксия в родах в 38,5% является причиной перинатальной смертности, а в 59 % - причиной мертворождений. В 72,4% случаев гипоксия и асфиксия являются одной из главных причин гибели плода в родах или в ранний неонатальный период. Гипоксически-ишемические повреждения ЦНС, обусловленные гипоксией, занимают лидирующие позиции в патологии новорожденных и детей первого года жизни. Частота ВПР по данным ВОЗ колеблется в разных странах от 0,27 до 7,5% от всех живорожденных. В тоже время у 15-25% умерших в перинатальном периоде, у 50% умерших в течение первого года жизни, и у 70-80% абортусов находят пороки развития. В РФ около 15% всех врожденных пороков в начале 21 века обусловлено краснухой, а в мире ежегодно рождаются около 300 тыс. детей с синдромом врожденной краснухи (Жихарева Н.С., 2006). В структуре ранней неонатальной смертности ВУИ занимают одно из первых мест, конкурируя с ВПР и опережая по частоте смертность от СДР. При этом актуальность проблемы ВУИ обусловлена не только существенными перинатальными и постнатальными потерями, но и нередким возникновением неблагоприятных отдаленных последствий для здоровья, приводящих к инвалидности у детей, перенесших тяжелые формы врожденной инфекции. ВУИ относят к тяжелым заболеваниям, которые во многом определяют уровень младенческой смертности. Среди всех ГВЗ наиболее тяжелым является сепсис, летальность от которого составляет от 15 до 35 %. Таким образом, повышение эффективности предупреждения и лечения внутриутробных инфекций, улучшение диагностики, гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных и гипоксических повреждений ЦНС имеет не только медицинское, но и социальное значение. Понятие об асфиксии плода и новорожденного Асфиксия новорождённого — это состояние отсутствия газообмена в легких ребенка после рождения, т.е. удушье – неспособность дышать при наличии других признаков живорождения и, сопровождающееся гипоксемией, Асфиксия и острая – асфиксия новорожденного, причиной которой гиперкапнией патологическим ацидозом являются лишь интранатальные факторы. Асфиксия, развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии – асфиксия новорожденного, развивавшегося антенатально в условиях длительной плацентарной недостаточности, анте- и/или длительной гипоксии (более 4 нед.) Факторы, ассоциированные с асфиксией и кардиореспираторной депрессией Антенатальные факторы Интранатальные факторы Ø Сахарный диабет у матери Ø Экстренное кесарево сечение Ø Гипертония беременных Ø Щипцы и вакуум-экстрактор Ø Гипертоническая болезнь матери в родах 4 Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø 1. 2. 3. 4. Хронические заболевания матери (сердечно-сосудистые, щитовидной железы, неврологические, легких, почек) Анемия или изоиммунизация Мертворождения или неонатальная смерть от предыдущих беременностей Кровотечения во II –III триместрах беременности Инфекции матери Многоводие Маловодие Недонашивание, перенашивание Многоплодная беременность Несоответствие плода сроку беременности Лекарственная терапия препаратами лития, магния, адреноергические блокаторы Наркомания матери Пороки развития плода (выявленные при УЗИ) Сниженная двигательная активность плода Отсутствие перинатального медицинского сопровождения помощи) Возраст матери менее 16 и более 35 Ø Ягодичное или другие аномальные предлежания Ø Преждевременные роды Ø Стремительные роды Ø Хорионамнионит Ø Безводный промежуток более 18 ч. Ø Затяжные роды (более 24ч.) Ø Второй период родов более 2ч. Ø Брадикардия плода Ø Недонашивание Ø Общая анестезия в родах Ø Тетания матки Ø Наркотики, полученные в течение 4 ч. до родов Ø Околоплодные воды, окрашенные меконием Ø Выпадение пуповины Ø Отслойка плаценты Ø Предлежание плаценты Механизмы, приводящие к острой асфиксии Прерывание кровотока через пуповину (истинный узел пуповины, сдавление пуповины, обвитие пуповиной вокруг шеи или других частей тела) Нарушение обмена газов через плаценту (преждевременная полная или частичная отслойка плаценты, предлежание плаценты) Неадекватная гемоперфузия материнской части плаценты (чрезмерно активные схватки, артериальная гипотензия и гипертензия любой этиологии) Плохая оксигенация крови у матери (тяжелые анемии, сердечнососудистые заболевания, дыхательная недостаточность Наиболее высок риск рождения детей в асфиксии у недоношенных, переношенных и у детей с задержкой внутриутробного развития! При асфиксии в организме новорожденного происходит перестройка обменных процессов, гемодинамики и микроциркуляции. При этом в головном мозге и др. органах новорожденных в результате микроциркуляторных расстройств возникают отек, кровоизлияния и участки ишемии, развивается тканевая гипоксия. Клиническая картина. При рождении общее состояние новорожденного оценивают по шкале Апгар, которая отражает, степень выраженности асфиксии. Сумма 8 баллов и более через 1 мин после рождения свидетельствует 5 об отсутствии асфиксии новорожденного, 4–7 баллов — о легкой и умеренной асфиксии, 1–3 балла — о тяжёлой асфиксии. Оценка по Апгар через 5 мин после рождения имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение, и отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий. Имеется сильная обратная связь между второй оценкой по Апгар и частотой неблагоприятных неврологических исходов. Оценка в 0 баллов через 10 минут после рождения является одним из оснований для прекращения первичной реанимации. Во всех случаях живорождения первая и вторая оценка по Апгар вписывается в соответствующие графы истории развития новорожденного. Состояние детей, родившихся в асфиксии тяжелое. Дыхание редкое, иногда прерывистое, может совсем Симптом 0 1 2 отсутствовать. Тоны сердца ы приглушенные, или глухие. Сердцеби Отсутст Менее 100 100и Полностью сердечная деятельность вует более ение не исчезает. Цвет кожных покровов (чсс/мин) цианотичный или мертвенно- Дыхание Отсутст Брадипноэ, Хороше бледный. Клиническими вует нерегулярн е, ое признаками угрожающей громки й крик внутриутробной асфиксии плода Мышечн ый тонус Конечн ости свисают Рефлекс ы Нет реакции на носовой катетер Генерал изованн ая бледнос ть или генерал изованн ый цианоз Окраска Некоторое сгибание конечносте й Гримаса Розовая, плач Активн ые движен ия Кашель, чихание , крик Розовая являются повышение частоты акроцианоз кожи сердцебиений плода более 180 в минуту (в более легких случаях) или урежение до 100 в минуту и ниже. О внутриутробной асфиксии плода свидетельствуют примесь мекония в околоплодных водах. Асфиксия является терминальным состоянием, выведение из которого требует реанимационных мероприятий. Перинатальная патология нервной системы По своему происхождению и течению все поражения головного мозга перинатального периода подразделяют на следующие виды: Ø Гипоксически-ишемическая энцефалопатия Ø Травматические повреждения головного и спинного мозга 6 Ø Инфекционные поражения мозга и/или его оболочек Ø Врожденные аномалии развития мозга Ø Дисметаболические энцефалопатии Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных I. Гипоксические поражения ЦНС 1. Церебральная ишемия (I, II, III ст.) 2. Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза 3. Сочетанные ишемические и геморрагические поражения ЦНС (нетравматические) II. Травматические повреждения нервной системы 1. Внутричерепная родовая травма 2. Родовая травма спинного мозга 3. Родовая травма периферической нервной системы III. Дисметаболические и токсикометаболические нарушения функции ЦНС 1. Преходящие нарушения обмена 2. Токсикометаболические нарушения функции ЦНС IV. Поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода 1. Поражение ЦНС при ВУИ 2. Поражение ЦНС при неонатальном сепсисе Гипоксия плода — патологическое недостаточном снабжении кислородом неадекватной утилизации ими кислорода. состояние, возникающее тканей и органов плода при или Этиологические факторы гипоксии плода: 1. Заболевания и патологические состояния беременной, приводящие к кислородной недостаточности или избытку углекислоты в ее организме: Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø сердечно-сосудистые заболевания, особенно декомпенсированные пороки сердца тяжелые заболевания легких, ведущие к нарушению газообмена эндокринные заболевания беременных (сахарный диабет) интоксикации (инфекционные, профессиональные и др.) прием лекарственных веществ (резерпин, антидепрессанты, сульфат Mg (per os), адреноблокаторы, наркотики) выраженная анемия большая кровопотеря 2. Затруднения циркуляции крови в сосудах пуповины или нарушения маточно-плацентарного кровообращения 7 Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø истинный узел пуповины, тугое обвитие плода пуповиной сдавление пуповины головкой плода и стенками родовых путей при родах в тазовом предлежании, чрезмерное натяжение короткой пуповины разрыв сосудов пуповины при ее оболочечном прикреплении преждевременная отслойка плаценты многоводие или малое количество околоплодных вод хроническая плацентарная недостаточность тяжелые формы позднего токсикоза беременных перенашивание беременности несвоевременное излитие околоплодных вод, приводящее к длительному безводному промежутку сжатие сосудов матки при чрезмерно сильных, продолжительных или слишком частых схватках затяжные (более 24 часов) роды слабость родовой деятельности, дискоординированные сокращения матки 3. Патология плода Ø Ø Ø Ø Ø Ø гемолитическая болезнь новорожденных инфицирование внутричерепные травмы пороки развития недоношенность и незрелость плода с различными нарушениями его жизнедеятельности в первые дни жизни внутриутробные инфекции Гипоксические поражения ЦНС – повреждение головного мозга, обусловленное гипоксией, которое приводит к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития и другим видам церебральной недостаточности Неврологические изменения у детей с церебральной ишемией проявляются в виде синдрома угнетения или синдрома возбуждения. Иногда синдром угнетения сменяется синдромом возбуждения. Для синдрома угнетения характерны общая вялость, гипо- или адинамия, гипотония, гипо- или арефлексия, отсутствие или снижение рефлексов врожденного автоматизма, вторичные асфиксии, тонические судороги. Для синдрома возбуждения характерны беспокойство, усиленная спонтанная двигательная активность, общая гиперестезия и ригидность затылочных мышц, тремор конечностей, общие клонические судороги, 8 мышечная гипертония, гиперрефлексия, усиление рефлексов врожденного автоматизма, спонтанные и легко вызываемые рефлексы Бабинского, Моро. Различают церебральную ишемию I ст. – возбуждение или угнетение 5-7 сут. Церебральная ишемия II ст. – угнетение или возбуждение более 7 сут., судороги, внутричерепная гипертензия, вегетативно-висцеральные нарушения. Церебральные нарушения IIIст. – прогрессирующая потеря церебральной активности более 10 дн., угнетение, кома, декортикация, децеребрация. Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза (внутрижелудочковые кровоизлияния ВЖК I, II, III ст., субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияние в вещество мозга). Характерны для недоношенных детей. Внутричерепные кровизлияния характеризуются тяжелой неврологической и соматической симтоматикой – шок, апноэ, судороги, кома) Возможно сочетание ишемического и геморрагического поражения ЦНС (нетравматического генеза). Клиника в зависимости от типа поражения и локализации). Травматические повреждения нервной системы Факторы риска травматического поражения нервной системы у новорожденных Ø Нарушение питания и общая инфантильность беременной женщины Ø Несоответствие размеров плода основным параметрам костного малого таза беременной (крупный плод или суженный таз) Ø Кесарево сечение Ø Большая масса тела и размеры плода Ø Недоношенность Ø Стремительные роды Ø Неправильное положение плода, неправильно выполняемые акушерские пособия при поворотах и извлечении плода Внутричерепная родовая травма 1. Эпидуральное кровоизлияние (ранняя внутричерепная (в/ч) гипертензия, гипервозбудимость, судороги, расширение зрачка на стороне поражения). 2. Субдуральное (субтенториальное) кровоизлияние: 3. (бессимптомное течение, гемипарез, прогрессирующая в/ч гипертензия, судороги) 4. Внутрижелудочковое кровоизлияние (гипервозбудимость -> угнетение, судороги, внутричерепная гипертензия -> гидроцефалия, нарушение дыхания и сердечной деятельности). 5. Паренхиматозное кровоизлияние (геморрагический инфаркт) (гипервозбудимость, кома, судороги, прогрессирующая в/ч гипертензия) 9 Родовая травма спинного мозга: 1. Кровоизлияние в спинной мозг (растяжение, разрыв, надрыв) с травмой или без травмы (спинальный шок, дыхательные нарушения, двигательные нарушения, синдром Бернара- Горнера) Родовая травма периферической нервной системы. 1. Травматическое повреждение плечевого сплетения (праксимальный парез Дюшена –Эрба, дистальный парез Дежерин-Клюмпке, тотальный паралич ) 2. Повреждение диафрагмального нерва (тахипоэ, парадоксальное дыхание) 3. Травматическое повреждение лицевого нерва (лагофтальм, сглаженность носогубной складки, при крике рот перетягивается в здоровую сторону). 4. Травматические повреждения других периферических нервов (клиника в зависимости от локализации). Травма ЦНС новорожденного является наиболее тяжелой и опасна для жизни ребенка. Она объединяет различные по этиологии, патогенезу, локализации и степени тяжести патологические изменения нервной системы, возникающие в родах в результате воздействия на плод механических факторов. Родовая травма нервной системы в большинстве случаев возникает на фоне хронической гипоксии плода. Дисметаболические и токсикометаболические нарушения функции ЦНС 1. Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) (угнетение, возбуждение, судороги) 2. Гипогликемия (угнетение, возбуждение, судороги) 3. Гипомагниемия (гипервозбудимость, судороги) 4. Гипермагниемия (угнетение, кома, апноэ) 5. Гипокальциемия (гипервозбудимость, судороги, тетанические мышечные спазмы, артериальная гипотензия, тахикардия) 6. Гипонатриемия (бессимптомно, угнетение, артериальная гипотензия, судороги, кома) 7. Гипернатриемия (гипервозбудимость, артериальная гипотензия, тахикардия) Токсикометаболические нарушения ЦНС. Состояния, обусловленные приемом во время беременности алкоголя, табакокурением, употреблением наркотиков и медикаментов, вызывающих зависимость ( гипервозбудимость, судороги, гиперакузия, угнетение, кома). Состояния, обусловленные действием на ЦНС вирусных, бактериальных токсинов (гипервозбудимость, судороги, гиперакузия, угнетение, кома). Состояния, обусловленные действием на ЦНС лекарственных препаратов (или их сочетания), введенных плоду или новорожденному (гипервозбудимость, судороги, гиперакузия, угнетение, кома). Поражения ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода. Поражение ЦНС при ВУИ (энцефалит, менингит, менингоэнцефалит). 10 Поражение ЦНС при неонатальном сепсисе менингоэнцефалит, вентрикулит) Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø (энцефалит, менингит, Основные варианты последствий перинатального поражения центральной нервной системы: Полное выздоровление Задержка психического, моторного или речевого развития ребенка Синдром гиперактивности или дефицита внимания (минимальная мозговая дисфункция) Невротические реакции Церебрастенический (посттравматический) синдром Синдром вегетативно-висцеральной дисфункции Эпилепсия Гидроцефалия Детский церебральный паралич При своевременной диагностике имеющиеся нарушения (в первую очередь нервной системы) в подавляющем большинстве случаев могут быть устранены коррекционными мероприятиями, а дети в дальнейшем могут жить полноценной жизнью. При недостаточной коррекции с началом занятий в школе процесс дезадаптации с проявлениями нарушений высших функций головного мозга, соматических и вегетативных симптомов, сопровождающих минимальную мозговую дисфункцию, нарастает лавинообразно. У детей с последствиями перинатального поражения головного мозга часто отмечаются нарушения адаптации к условиям внешней среды, проявляющиеся различными нарушениями поведения, невротическими проявлениями, синдромом гиперактивности, астеническим синдромом, школьной дезадаптацией, нарушением вегетативно-висцеральных функций и пр. Родовая травма Родовая травма новорождённых — патологическое состояние, развившееся во время родов и характеризующееся повреждениями тканей и органов ребенка, сопровождающимися, как правило, расстройством их функций. Перинатальная гипоксия и асфиксия в родах часто сопутствуют родовым травмам, но могут быть и одним из патогенетических звеньев их возникновения. Частота родовых травм зависит от искусства и мастерства акушеров, частоты кесаревых сечений, от диагностических возможностей и инструментальных обследований.Акушерские пособия в родах – одна из причин родовых травм, но травматичность же акушерских пособий не только навыками акушера, но и тем каким плод вступает в роды. Продолжительная внутриутробная гипоксия, тяжелая интранатальная асфиксия увеличивают 11 вероятность родового травматизма даже при нормальном течении родового акта. Предрасполагающие факторы развития родовой травмы Ø Ягодичное и другие аномальные Ø Уменьшение размеров предлежания (инфантилизм, последствия рахита и Ø Макросомия, большие размеры др.) и повышенная ригидность головы плода родовых путей Ø Переношенность Ø Пожилые первородящие, избыток Ø Затяжные или стремительные витамина D во время беременности роды Ø Недоношенность Ø Акушерские пособия – поворот на Ø Олигогидроамнион ножку, наложение полостных или Ø Аномалии развития плода выходных акушерских щипцов, вакуум-экстрактора). Примерами чисто акушерских травм являются переломы черепа, конечностей, ключиц. Клинические варианты: Травма мягких тканей – петехии, экхимозы, ссадины и парезы. Петехии и экхимозы рассасываются самостоятельно, ссадины и порезы обрабвтываются анилиновыми красителями, при глубоких порезах и кровотечении накладываются швы. Адипонекроз – возникает в месте сдавления рукой акушера или неонатолога. Повреждения и кровоизлияния в грудино-.ключично-сосцевидную мыщцу. Разрыв мышц возникает обычно в стернальной части, образуется гематома и припухлость. Иногда диагностируется в конце первой недели при формировании кривошеи. Нередко кровоизлияние сочетается со спинальной травмой. Родовая опухоль – припухлость мягких тканей при головном предлежании, более выражена при наложении вакуум –экстрактора, может имеет синюшний цвет, петехии и экхимозы. Проходи через 1-3 дня. Дифференцируют с кефалогематомой. Кровоизлияния под апоневроз характеризуется тестоватой припухлостью и отеком теменной и затылочной области головы. В отличие то кефалогематомы не ограничивается пределами одной кости, в отличие от родовой опухоли увеличивается после рождения. Развивается постгеморрагическая анемия, гипербилирубинемия.При больших размерах и нарастании необходимо исключить наследственные геморрагические болезни. Нередко сочетается с признакми внутричерепной родовой травмой и переломами костей черепа. Кровоизлияние резорбируется через 3 недели. Смертность может достигать 25%. Кефалогематома – кровоизлияние под надкостницу какой-либо части свода черепа. Опухоль никогда не переходит на соседнюю кость, упругая, не пульсирует. На 2-3 неделе уменьшается и резорбируется к 6-8 нед. Возможно обызвествление, редко - нагноение. При кефалогематоме более 6 см проводится рентгенография черепа для исключения трещины.Паралич лицевого нерва возникает при наложении акушерских щипцов. Лечение проводят после консультации невролога. Внутрибрюшинные родовые травмы и травмы 12 костей всегда требуют консультации и лечения детских хирургов и травматологов. Родовая травма спинного мозга и плечевого сплетения. В настоящее время российские неонатологи в отношении «акушерских параличей» придерживаются точки зрения известного невролога А.Ю.Ратнера, который считает, что большинство случаев «акушерских параличей» обусловлены повреждением позвоночника и спинного мозга, а не плечевого сплетения. Причиной повреждений спинного мозга является форсированная тяга за плечики при фиксированной голове, чрезмерная ротация шейного отдела позвоночника при нормальных родах, а также при использовании вакуумэкстрактора, щипцов и ручных пособий. При этом возникают вывихи, подвивихи позвонков, смещение, переломы тел и отростков, кровоизлияние в спинной мозг, ишемия в бассейне позвоночных артерий, повреждение межпозвоночных дисков. Внутриутробные воспалительных различными инфекции (ВУИ) заболеваний плода возбудителями, но и — группа инфекционно- новорожденного, характеризующиеся вызванных общими эпидемиологическими закономерностями и нередко имеющих сходные клинические проявления. По времени возникновения Антенатальные ВУИ возникают до родов (ЦМВ, вирус краснухи, Коксаки, герпеса, токсоплазмы, листерии, микоплазмы и др.) Интранатальные ВУИ возникают в процессе прохождения плода по инфицированным родовым путям матери: бактерии (стрептококки, кишечная палочка), грибки рода Candida. Первичная инфекция – женщина инфицируется впервые во время беременности Вторичная инфекция – результат реактивации латентной инфекции и реинфицирования Наиболее часто инфицирование плода и развитие тяжелых форм ВУИ отмечают в тех случаях, когда во время беременности женщина переносит первичную инфекцию. * Важно различать ВУИ, которая развилась в результате интранатального инфицирования, и нозокомеальную инфекцию 13 Перед учеными при изучении ВУИ возникает ряд вопросов: всегда ли инфекция – этиологический фактор, приведший ребенка к смерти, или только маркер иммунодефицита (первичного или вторичного) и каким конкретным дефектом иммунитета определяется манифестация инфицирования в инфекционный процесс, ведь он развивается лишь у небольшого числа части детей (при антенатальном инфицировании цитомегаловирусом - у 5% новорожденных, а при интранатальном инфицировании стрептококком В – у 1%, но у 15% детей с очень низкой массой тела и у около 40% детей с экстремально низкой массой при рождении). Вместе с тем установлено, что гораздо чаще это происходит у недоношенных, а также у детей, перенесших смешанную гипоксию, и у детей, антенатальный период который протекал с осложнениями), т.е. имеющих врожденный и приобретенный иммунодефицит. Шабалов Н.П. При попадании в организм плода инфекционного возбудителя происходит внутриутробное инфицирование. Это ещё не болезнь, и возможны различные исходы: • отсутствие внутриутробного заболевания плода (при наличии естественной резистентности к возбудителю, например сибирской язвы); • формирование иммунологической толерантности (зависит от сроков инфицирования в периоде фетогенеза); • инфекционный процесс, т.е. болезнь. Источник инфекции: Мать Источники инфицирования 1.Матка Угроза инфицирования Факторы защиты Диаплацентарная инфекция Плацентарный (гематогенно-плацентарный и барьер, материнские контактно-плацентарный путь) антитела Нисходящая инфекция (сальпингит, сальпингоофорит, перитонит, аппендицит). Восходящая инфекция (эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит, вульвовагинит, сальпингит, сальпингоофорит, пиелонефрит, мочевая инфекция, уретрит) 2.Родовые пути Заражение плода в процессе родов Барьер кожи и (преждевременный разрыв слизистых оболочек, амниотической оболочки, кольпит) материнские антитела 3.Отделение Нормальная флора Материнские новорожденных* Госпитальная флора антитела, молозиво, развивающаяся собственная защита 14 Степень вероятности и характер поражения плода при наличии инфекционного процесса у беременной зависят от сроков инфицирования плода, вида возбудителя. Особенно опасно инфицирование плода в первые 2 мес. беременности, так как это может привести к его гибели или формированию пороков развития, что связано с так называемыми критическими периодами развития различных органов. Наиболее изучено тератогенное действие в ранние сроки беременности возбудителей краснухи, токсоплазмоза, сифилиса. При инфицировании в конце беременности или во время родов лишь в 5—10% случаев развиваются неонатальные инфекционные болезни. У остальных инфицированных детей возможно как полное выздоровление, так и возникновение отдаленных последствий, приводящих к инвалидности. Наибольшая чувствительность развивающегося организма к действию вирусов отмечается в I триместре беременности, к действию бактерий и простейших — во II и III триместре. Факторы риска антенатальных ВУИ • Отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения, невынашивание предыдущих беременностей, рождение детей с множественными пороками развития или умерших в раннем возрасте) • Угроза прерывания беременности, многоводие, преждевременное отхождение вод, невынашивание, приращение и преждевременная отслойка плаценты • Заболевания мочеполовой системы у матери (эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит, вульвовагинит, сальпингит, сальпингоофорит, пиелонефрит, мочевая инфекция, уретрит) • Перенесенные матерью во время беременности инфекции, в том числе ОРВИ • Рождение ребенка с признаками ЗВУР, гипотрофии, дизэмбриогенетическими стигмами, пороками развития • Острая неонатальная гидроцефалия • Кожные экзантемы при рождении • Желтуха неясного генеза • Появление лихорадки в первый день жизни • Неврологическая симптоматика, появляющаяся впервые через несколько дней после рождения. Факторы высокого риска интранатальных ВУИ • Хронические очаги инфекции мочеполовой сферы у матери • Длительный безводный промежуток (>12 ч) • Многоводие, наличие околоплодных вод с запахом • Лихорадка и развитие тяжелых инфекционных процессов у матери до, в родах или сразу после родов • Недоношенность • Акушерские пособия в родах 15 • Рождение ребенка в асфиксии, потребовавшей оказания реанимационной пособий • Ухудшение состояния ребенка в первые часы жизни, лихорадка в первые 2 дня Симптомы внутриутробной инфекции Многие ВУИ в период новорожденности не имеют специфической клинической картины. Клиническими проявлениями инфекционного процесса могут быть: Общие симптомы: общая вялость и вялое сосание, задержка прибавок массы тела, склерема, бледность и мраморность кожи, субфебрилитет Респираторные нарушения: тахипноэ или одышка, апноэ, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания Желудочно-кишечная симптоматика: срыгивания, рвота, растяжение живота, диарея, пастозность передней брюшной стенки, гепато- и спленомегалия, желтуха, метеоризм Кардиоваскулярные расстройства: тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение границ сердца, отеки, пастозность, артериальная гипотензия Неврологические нарушения: судороги, синдром апатии, гипервозбудимость, мышечная гипотония, выбухание большого родничка, высокочастотный крик, парезы и параличи, микрофтальм Гематологические тромбоцитопения нарушения: анемия, желтуха, кровоточивость, Внутриутробную инфекцию необходимо заподозрить при: Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø многоводии, наличии околоплодных вод с хлопьями, запахом рождении недоношенного ребенка рождении ребенка с задержкой внутриутробного развития, гипотрофией рождении ребенка с множественными стигмами дизэмбриогенеза, пороками развития появлении лихорадки в первый день жизни кожных экзантемах при рождении желтухах неясного генеза гидроцефалии или микроцефалии Диагноз ВУИ обосновывают совокупностью анамнестических, клинических и лабораторных данных. Обследованию подлежат дети из групп высокого риска. 16 Постнатальная диагностика основана на «прямых» - обнаружение возбудителя, генома или его антигена; и «непрямых» методах диагностики – обнаружение маркеров специфического иммунного ответа. Прямые Вирусологический Бактериологический Молекулярно-биологический (ПЦР, ДНК-гибридизация) Исходом ВУИ Непрямые Серологические ИФА определяют нарастание титра антител, относящихся к Ig М к тому или иному возбудителю могут быть аборт; мертворождение; недонашивание беременности; пороки развития новорожденного; выздоровление; инфекционные цитомегалия, сифилис и болезни (краснуха, токсоплазмоз, др.); отдаленные последствия (энцефалопатия, глухота, слепота, эндокринные, аутоиммунные и другие системные расстройства), которые проявляются как в первые месяцы и годы жизни ребенка, так и в более старшем возрасте. Профилактика ВУИ предусматривает строгое соблюдение ряда правил во время беременности (не заводить домашних животных незадолго до беременности и во время нее, не пробовать сырой мясной фарш, не пить некипяченое молоко), лечение инфекционных болезней мочеполовых органов до наступления беременности, обследование на сифилис, токсоплазмоз, листериоз. Врожденные аномалии развития Врожденные пороки (аномалии) развития – грубые анатомические изменения органов и тканей и, приводящие к расстройствам функции. Частота ВПР в разных странах мира колеблется от 0,27 до 7,5%. Врожденные пороки развития (ВПР)относятся к тем патологическим состояниям, которые в значительной степени определяют перинатальную и раннюю неонатальную смертность (2-3 место в структуре смертности). У 15-25% умерших в перинатальном периоде, 50% умерших в течение первого года жизни,70-80% спонтанных абортусов имеются пороки развития. Генез возникновения ВПР разнообразен, но далеко не всегда доказуем и нередко основан на предположениях. Причины возникновения ВПР разнообразны: генетические (20-25%), хромосомные (10%) и тератогенные (9%). Экзогенные эмбрио- и фетопатии составляют 10-15%, из них 1% - радиоционные, 2-3% инфекционные, метаболические -1-2%, лекарственные – 2-5%. У 60-65% причина появления порока остается неизвестной. В число причин пороков развития плода входят соматические заболевания матери, эндокринопатии, акушерско-гинекологические осложнения, вредные внешние воздействия – физические (температура, 17 радиация) и химические (продукты промышленной и бытовой химии, лекарственные препараты, алкоголь, никотин, биологические (инфекционные агенты и их токсины). Установлен тератогенный эффект паров бензина, диоксинов, изоционатов, окиси углерода, пестицидов, ртути, свинца, толуола. Предрасполагающим фактором является возраст родителей: до 16 лет (пороки опорно-двигательной и дыхательной систем) и старше 35 (пороки ЦНС, множественные пороки). Одним из этиологических факторов, действующих на плод, являются дефициты питания и полигиповитаминозы (дефицит фолиевой кислоты, витаминов А, С, группы В. Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных заболевания неонатального периода, обусловленные внедрением в организм новорожденного бактерий. Выделяют локализованные и генерализованные формы. Факторы риска развития пиодермий новорожденных: Ø Ø Ø Отсутствие контакта «кожа к коже» после рождения ребенка Отсутствие раннего прикладывания к груди матери Контаминация микроорганизмами при проведении первичной и вторичной обработки новорожденного, других манипуляций с новорожденными Ø Отсутствие пребывания в палате « Мать и дитя» Ø Прикладывание к бутылочке с глюкозой, со смесью Ø Микротравмы, плохое заживление пупочной ранки, опрелости Ø Дисбактериоз кожи (роды путем кесарева сечения, отсутствие послеродового контакта кожа-к-коже) Ø Нерациональный гигиенический уход (загрязнение кожи, перегревание) Ø Очаги инфекции у ближайших родственников Ø Несовершенные защитные механизмы организма ребенка (щелочная среда поверхности кожи; несовершенство процессов терморегуляции; легкая ранимость кожи; высокая абсорбционная способность кожи) Всвязи с действием программы «Госпиталь, доброжелательный к ребенку», предложенной ВОЗ и с совместным пребыванием ребенка в «Мать и дитя», укорочением сроков нахождения новорожденных в роддомах значительно снизилась заболеваемость гнойно-септическими заболеваниями. Среди распространенных гнойно-септических заболеваний занимают лидирующие позиции поражения конъюнктивы глаз и заболевания пуповинного остатка, заболевания кожи. Всем новорожденным после рождения проводится профилактика гонобленореи и хламидийного конъюнктивита и вагинита применением эритромициновой или тетрациклиновой мази. 18 Заболевания пуповинного остатка и пупочной ранки. Катаральный омфалит (мокнущий пупок) характеризуется серозным отделяемым из пупочной ранки. Возможна легкая гиперемия, незначительная инфильтрация пупочного кольца. При образовании кровянистых корочек может быть необильное серозно-гнойное отделяемое. Температура тела, OAK в норме. Омфалит - характеризуется гнойным отделяемым из пупочной ранки, отеком и гиперемией пупочного кольца, инфильтрацией подкожной жировой клетчатки вокруг пупка, вследствие которой пупок выбухает над поверхностью передней брюшной стенки. Состояние больного нарушено, вялость, срыгивание, уменьшается прибавка массы тела. Язва пупка. Дно пупочной ранки обычно покрыто серозно-гнойным или гнойным отделяемым. После удаления отделяемого выявляется изъязвление. Общее состояние в первые дни заболевания может быть не нарушено, в дальнейшем присоединяются симптомы интоксикации. Гангрена пупочного канатика (пуповинного остатка). Мумификация пуповинного остатка прекращается, он становится влажным с грязно-бурый оттенком. Неприятный гнилостный запах. В пупочной ранке - гнойное отделяемое. Отпадение пуповинного остатка запаздывает. Понятие о сепсисе новорожденных Сепсис – общее инфекционное заболевание, в основе которого лежит недостаточность местного и общего иммунитета, приводящая к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла, стойким нарушениям микроциркуляции, расстройствам гемостаза с ДВС-синдромом и дальнейшей полиорганной недостаточностью. Возбудителями сепсиса являются стафилококки и стрептококки, листерии, кишечная палочка, реже — пневмококки и др. Заражение может произойти внутриутробно: в антенатальном периоде — гематогенным путем, в интранатальном периоде — при заглатывании или аспирации инфицированных околоплодных вод и секрета родовых путей матери. Источниками заражения ребенка после рождения могут быть больная мать; персонал, обслуживающий ребенка в родильном зале и в палате новорожденных; загрязненные предметы ухода; пища ребенка и вдыхаемый им воздух. Входными воротами инфекции служит любая раневая поверхность на коже и слизистых оболочках и даже неповрежденные слизистые оболочки дыхательных путей, конъюнктивы и желудочно-кишечного тракта. Чаще всего 19 входными воротами у новорожденных бывают пупочный канатик и пупочная ранка. Септический процесс в организме новорожденного может протекать по типу септицемии или септикопиемии. Септицемия наблюдается в основном у недоношенных и ослабленных доношенных детей и характеризуется выраженными явлениями интоксикации организма без видимых локальных гнойно-воспалительных очагов. При септикопиемии наблюдается образование пиемических очагов (абсцессы, флегмоны, деструктивные пневмонии, гнойный менингит, остеомиелит и др.). Иногда первыми проявлениями болезни бывают вялое сосание, плохая прибавка массы тела, срыгивания или рвота фонтаном. К ранним и частым симптомам сепсиса у новорожденных относятся изменение цвета кожных покровов. Кожа становится бледной, бледно-серой, в тяжелых случаях — землистого оттенка. Часто наблюдается акроцианоз или цианоз носогубного треугольника. Заболевание может начаться с катарального воспаления верхних дыхательных путей или простой диспепсии. Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных Выявление и санация очагов хронического воспаления (особенно в мочеполовой сфере) у беременной женщины 2. Предупреждение острых инфекций беременной 3. Контроль за чистотой влагалища беременной 4. Профилактика невынашивания беременности 5. Прикладывание ребенка к груди матери в течение получаса после рождения с контактом кожа-к-коже – профилактика гнойновоспалительных заболеваний и у новорожденных, и у родильниц. 6. Совместное пребывание в палате «Мать и дитя» 7. Соблюдение персоналом роддомов и отделений патологии новорожденных детских больниц противоэпидемических мероприятий 8. Персонал при заболевании ОРВИ и другими инфекциями не должен допускаться к работе. 9. Использование одноразовых сосок, предметов ухода 10. Тщательный учет и анализ всех гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных 1. 20 ТЕСТЫ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ Тема «Перинатальная патология нервной системы, ВУИ, септические заболевания новорожденных» гнойно- 1. АФО новорожденных, предрасполагающие к пиодермиям: А. гиперактивность иммунной системы Б. легкая ранимость кожи В. низкое содержание Jg А, М Г. высокая абсорбционная способность кожи Д. высокая гидрофильность тканей. 2. “Группу риска” по развитию гнойных инфекций у новорожденных составляют: А. недоношенные Б. дети от поздних первородящих В. дети от кесарева сечения Г. дети из двойни Д. дети с внутриутробной гипотрофией 3. Какие клинические признаки характерны для катарального омфалита: А. нарушение самочувствия Б. серозное отделяемое В. изменения в общем анализе крови Г. усиление венозной сети на передней брюшной стенке Д. инфильтация подкожно-жировой клетчатки вокруг пупка 4. Какие клинические признаки характерны для гнойного омфалита: А. нарушение самочувствия Б. серозное отделяемое В. изменения в общем анализе крови Г. усиление венозной сети на передней брюшной стенке Д. инфильтация подкожно-жировой клетчатки вокруг пупка 5. В генезе пиодермий имеют место значение: А. микротравматизм Б. переохлаждение В. перегрев организма Г. нерациональный гигиенический уход 6. Развитию пиодермий новорожденных способствуют: А. грудное вскармливание Б. перегревание В. тесный контакт с больными хроническими инфекциями Г. сухость кожи Д. опрелости Е. массивность инфицирования Ж. щелочная среда поверхности кожи 21 7.Распределите факторы риска асфиксии А. Ягодичное предлежание Б. Изоиммунизация Антенатальные В. Недонашивание Г. Возраст менее 16 и более35 Д. Отслойка плаценты Интранатальные Е. Затяжные роды Ж. Сахарный диабет З. Инфекции матери И. Окрашенные меконием околоплодные воды К. Выпадение пуповины 8. Распределите оценку по шкале Апгар 1.Легкая степень асфиксии А. 8 баллов через минуту после рождения 2.Средняя степень Б. 10 баллов через минуту после асфиксии рождения 3.Тяжелая степень В. 3 балла через минуту после рождения 4.Отсутствие асфиксии Г. 7 баллов через минуту после рождения Д. 0 баллов через минуту после рождения 9. Факторы риска поражения ЦНС новорожденного а) кесарево сечение 1. гипоксическиб) недоношенность ишемическое в) бронхоэктатическая болезнь матери 2. травматическое г) внутриутробная инфекция новорожденного д) стремительные роды 10. Поражения головного мозга подразделяют на следующие виды: А. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия Б. Травматические повреждения головного и спинного мозга В. Инфекционные поражения мозга и/или его оболочек Г. Врожденные аномалии развития мозга Д. Дисметаболические энцефалопатии Е. Никотиновые повреждения головного мозга Ж. Алкогольные повреждения головного мозга З. Родовые повреждения головного мозга 11. Гипоксическое поражение головного мозга характеризуется А. Синдром угнетения Б. Синдром нервно-рефлекторной возбудимости В. Гипретензионно-гидроцефальный синдром Г. Судорожный синдром 22 Д. Вегетативно-висцеральный синдром Е. Минимальная мозговая дисфункция Ж. Астено-невротическим синдром 12. Исходы перинатальных повреждений головного мозга А. Выздоровление Б. Развитие тяжелых неврологических осложнений В. Эпилепсия Г. Детский церебральный паралич Д. Задержка нервно-психического развития Е. Астеноневротический синдром Ж. Минимальная мозговая дисфункция З. Гепатоспленомегалия И. Тромбоцитопатия К. Глухота Л. Нарушение поведения 13. Факторами риска развития внутриутробной инфекции являются: А. порок сердца беременной Б. язвенная болезнь желудка беременной В. острые инфекции матери Г. профессиональные вредности матери Д. токсикоз 1 триместра беременности Е. преждевременная отслойка плаценты 14. Признаки, специфичные для внутриутробной инфекции А. многоводии, наличии околоплодных вод с хлопьями, запахом Б. рождении недоношенного ребенка В. рождении ребенка с задержкой внутриутробного развития, гипотрофией Г. рождении ребенка с множественными стигмами дизэмбриогенеза, пороками развития Д. появлении лихорадки в первый день жизни Е. кожных экзантемах при рождении Ж. желтухах неясного генеза З. гидроцефалии или микроцефалии И. рождение живого доношенного ребенка 15. Внутриутробную инфекцию необходимо заподозрить при: А. при мертвенно-бледном цвете кожных покровов Б. рождении ребенка с аномалиями развития В. желтухе неясного генеза Г. наличии мекония в околоплодных водах Д. рождении недоношенного ребенка Е. наличии сыпи при рождении Ж. гипотрофии ребенка 16. К симптомам внутриутробной 17. Исходы ВУИ инфекции относятся: А. задержка весовых прибавок А. аборт Б. брадикардия Б. мертворождение 23 В. тахипноэ Г. желтуха Д. полиурия Е. анемия В. недонашивание беременности Г. пороки развития новорожденного Д. выздоровление Е. инфекционные болезни (краснуха, токсоплазмоз, цитомегалия, сифилис и др.); Ж. энцефалопатия З. глухота И. слепота К. эндокринные расстройства Л. аутоиммунные расстройства М. выздоровление 18. Какие клинические признаки характерны для: а) нарушение самочувствия 1. Катарального омфалита б) серозное отделяемое в) изменения в общем анализе крови г) усиление венозной сети на передней 2. Гнойного омфалита брюшной стенке д) гиперемия пупочного кольца ж) инфильтрация подкожно-жировой клетчатки вокруг пупка 19. Симптомы сепсиса у новорожденных: А. бледность кожи Б. землистый веет кожи В. судороги Г. цианоз Д. желтуха Е. срыгивание 24