ВИЧ-ТБ у детей

ВИЧ-ТБ у детей
Анна Туркова
Педиатрическая Европейская
Сеть по Лечению СПИДа
Таджикистан, Душанбе
5/12/2013
ВИЧ и ТБ
У ВИЧ-инфицированных людей:
• ТБ является наиболее распространенным
первичным заболеванием
• Ведущая причина смерти
ВИЧ → ускоряет прогрессирование ТБ
ТБ → ускоряет прогрессирование ВИЧ
ВИЧ / ТБ эпидемия → пик заболеваемости у 20-40
летних взрослых, что приводит к высокой
заболеваемости ТБ у детей
WHO. HIV-associated TB facts. 2013
Lawn et al. 2009
WHO. Global TB Control 2010
ВИЧ, туберкулез и ВИЧ / ТБ у детей
В 2012 г
ВИЧ
3,3 млн.
260 000 новых cлучаев
=700 детей/день
500 детей/день
умирает
?
UNAIDS 2013
ТБ
Est 530 000 новых
случаев
=1400 детей/день
200 детей/день
умирает
WHO Global TB Report 2013
Кол-во людей с ВИЧ-инфекции на 100000 населения в
Европейском регионе в 2010 г
ВИЧ
Распространенность туберкулеза на 100000
населения в Европейском регионе в 2011 году
ТБ
В регионах с высокой
распространенностью ТБ
Среди детей, больных туберкулезом, у детей с ВИЧ:
• Более тяжелые проявления ТБ
• Более низкие показатели
эффективности лечения ТБ
• Более высокая смертность
– В 6 раз выше смертность1,2
Масштабная АРТ привела к снижению ТБ
как у ВИЧ«+», так и у ВИЧ«-» детей3
Выше заболеваемость туберкулезом у ВИЧ«+» по
сравнению с ВИЧ «-» детьми, несмотря на АРТ
1. Palme et al.2002 (Ethiopia)
2. Mukadi et al. 1997 (Cot d’Ivoire)
3. Dangor et al. 2013 (South Africa)
4. Swaminathan et al.2004 (Chennai)
Все дети с туберкулезом должны быть
обследованы на ВИЧ
ECDC 2013:
В Восточной Европе и Центральной Азии
• 60% пациентов с ТБ прошли тестирование
на ВИЧ
• 6,4% из них диагносцированы с ВИЧ
инфекцией
• Нет данных у детей
Согласие и консультирование для теста на ВИЧ
WHO 2007. http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595568_eng.pdf
BHIVA 2008. http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/Testing/GlinesHIVTest08.pdfWHO
Все дети с ВИЧ инфекцией должны быть
обследованы на туберкулез
• Заболеваемость ТБ выше у ВИЧ инфицированных детей
– Более высокий риск заражения
– Быстрее прогрессирование
– Более высокий риск смертности
• Лечение ранних форм проще и более эффективно
• Профилактическое лечение
• Эффективно у детей с ТБ контактом и
с латентной туберкулезной инфекции
• Должно проводиться после каждого
контакта
Профилактическое лечение должно проводиться только,
IUATLD 2010; Schaaf et al. S Afr Med J. 2013
если активный туберкулез может быть исключен!
Скрининг на ТБ у ВИЧ
инфицированного ребенка
Те же принципы, как у ВИЧнеинфицированных детей
• История по возможным ТБ
контактам
• Клиническая история и осмотр
• Манту и/или IGRA (при наличии)
• Рентгенограмма грудной клетки
Трудности в ведении
детей с ВИЧ/ТБ
Трудности в диагностике
• Пропущенный диагноз ТБ и постановка
диагноза ТБ там, где его нет
Трудности в лечении
• Когда начинать АРТ и какими
препаратами
• Лекарственные взаимодействия и
кумулятивная токсичность
• Синдром восстановления иммунитета
(IRIS)
Трудности в диагностике у детей с ВИЧ
• ТБ и ВИЧ: перекрывающиеся клинические
проявления
• У детей с ВИЧ: сопутствующие дыхательные
заболевания и неспецифические изменения на
рентгенограмме1,2
• Манту и IGRA - высокий уровень противоречивых
результатов и ниже чувствительность у ВИЧ«+»
детей3
• Сопоставимые результаты МБТ культуры и Xpert на
дыхательных образцах у ВИЧ«+» и ВИЧ«-»детей4,5
1. Ramirez-Cardich et al. 2006
2. Palme et al. 2002
3. Mandalakas et al. 2013
4. Nicol et al . 2011
5. Bates et al. 2013
Рентгенограммы при ЛИП и милиарном ТБ
ЛИП
(лимфоцитарный
интерстициальный
пневмонит)
Милиарный туберкулез
Принципы лечения туберкулеза
• Если диагноз ТБ выставлен, то лечение ТБ нужно
начинать без промедления
• У детей с ВИЧ часто приходится начинать лечение и без
полной уверенности в диагнозе
• После того, как лечение ТБ началось,
ребенок должен пойти полный курс
• Лечение ТБ по тем же принципам, включая
продолжительность
• Ежедневный прием препаратов
• Ко-тримоксазол, пиридоксин
IUATLD 2010; WHO 2013
Когда начинать АРТ?
• Тяжелая иммуносупрессия*
Цель
начать
– Начало АРТ в течение 2 недель
АРТ в
• Умеренная иммуносупрессия
течение
– Начало в течение 2-8 недель
2-8 недель
• Иммуносупрессия легкой степени
– Начало в течение 8 недель (WHO 2013), но может
быть отложено до тех пор, пока лечение
туберкулеза не закончено (IUATLD 2010, EACS
2013)
* Abdool
Karim 2011 (SAPIT), Blanc 2011 (CAMELIA), Havlir 2011 (STRIDE), Yotebieng 2010
IUATLD 2010, http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.371_eng.pdf
EACS 2013, http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf
WHO 2013,http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/download/en/index.html
Какие антивирусные препараты?
Дети,
начинающие
АРТ
Дети, уже
получающие
АРТ
Схемы АРТ
Предпочтит
ельные
Альтернати
вные
Предпочтит
ельные
Альтернати
вные
< 3 лет
NVP* + 2NRTI
>3 лет
EFV + 2NRTI
3 NRTI
3 NRTI
3 NRTI
EFV +2NRTI
NVP* + 2NRTI
LPV/R** + 2NRTI
3 NRTI
LPV/R**
* НВП = максимальная доза; ** LPV / R = лопинавир с добавлением ритонавир в соотношении 1:1
Информация о лекарственных взаимодействий www.hiv-druginteractions.org
По материалам ВОЗ 2013
• Рифампицин является индуктором печеночных
ферментов и значительно снижает уровень невирапина и
ингибиторов протеаз
• Рифабутин имеет меньше лек. взаимодействий, и при его
наличии, его нужно использовать
Субоптимальный ответ на
лечение туберкулеза
Приверженность
Лекарствен
ная
резистентно
сть к ТБ
Дозировка
Плохой
ответ на
лечение
ВСВИС
(IRIS)
• Низкие дозы
• Мальабсорбция
• Лекарственные
взаимодействия
МЛУ ТБ и ВИЧ
• Нет разницы в частоте МЛУ ТБ среди
детей с ВИЧ детей без ВИЧ1,2
• Hедавние исследования показали
xорошие результаты лечения (успех >80%)2,3
• Лечение МЛУ ТБ проводится по тем же принципам4
• Хорошие результаты - с более короткими и менее
интенсивными режимами у детей с не-тяжелыми
формами туберкулеза3
1. Hesseling 2005; 2. Fairlie 2011; 3. Seddon 2013;
4. http://sentinelproject.files.wordpress.com/2012/12/sentinel_project_field_guide_2012_dec.pdf
Воспалительный синдром
восстановления иммунитета
ТБ диагнозцирован и
лечение ТБ начато с
хорошим начальным
ответом
Начали АРТ
ТБ не диагнозцирован и
Не получает лечение от
ТБ
Начали АРТ
Парадоксальная
• ЛечениеТБ
и ВИЧ должно быть продолжено
АРТ-ассоциированный
– ухудшение
• реакция
Противовоспалительные
препараты:
НПВП,
ТБ
/ Разоблачение
ТБ
туберкулеза
монтелукаст, кортикостероиды
Прием ВИЧ / ТБ: контактный скрининг
ВИЧ « +»,
На АРТ
Нет
симптомов
ВИЧ « +»
Диагносциро
ван с БК+ ТБ
Xpert МЛУ TБ
ВИЧ « +»,
Кашель,
?ТБ
ВИЧ «–»
Отриц
Манту
ВИЧ « +»,
Нет симптомов,
Полож Манту
ВИЧ+ve,
CD4 500, ВН 50000
Не получает АРТ
Кашель в теч 1 мес
Нет прибавки в весе
Манту – сильно
положительная
• Индуцированная мокрота
• Эндобронхиальная биопсия
паратрахеального лимфатического
узла
– Гранулемы
• Начало лечения МЛУ ТБ
– Z-Am-Mfx-Pto-Cs
• Через 2 мес начали АРТ (Aтрипла)
ВИЧ « +»,
Нет симптомов,
Полож Манту
ВИЧ «–»
Отриц Манту
• Профилактическое лечение
● Профилактическое лечение
? Высокодозированный изониазид
?? Два препарата, основанные на чувствительности источника
БЦЖ у детей с ВИЧ
• Большинство детей, рожденных от ВИЧ«+»
матерей будут неинфицированны
В регионах с высокой распространенностью ТБ:
• В странах с ограниченными ресурсами:
рекомендуется универсальная иммунизация
БЦЖ 1
• В ресурсообеспеченных странах2:
• При низком риске ПМР, БЦЖ - при рождении
• При высоком риске ПМР (ВН> 50c/ml на ≥ 36
неделе), БЦЖ – после исключения ВИЧ
1. IUATLD 2007, Hesseling et al. Int J Tuberc Lung Dis, 2008
2. BHIVA 2012, http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/Treatment/2012/hiv1029_2.pdfi
В заключение
• ТБ и ВИЧ ко-инфекция встречается часто
→ скрининг на ТБ у ВИЧ«+» и скрининг на ВИЧ у
больных ТБ
• Больным из ТБ контакта или с латентной ТБ инфекцией
→ профилактическое лечение
• При постановке диагноза ТБ
→ Сначала начать лечение ТБ
→ Затем лечение ВИЧ в течение 2-8 недель
• Лекарственные взаимодействия управляемы
→ Можно изменить АРТ, но не нужно менять лечение
ТБ
• ВСВИС случается, но эффективное лечение возможно
→ Не нужно останавливать лечение ТБ и ВИЧ