Опыт лечения осложнения после пластики послеоперационного

WORK EXPERIENCE
УДК 616.716.4-089.844-06-089
© А.А.Матчин, Б.А.Исайчев, В.Н.Барков, Ю.О.Волков
Опыт лечения осложнения после пластики послеоперационного
дефекта нижней челюсти титановой пластиной
А.А.МАТЧИН, Б.А.ИСАЙЧЕВ, В.Н.БАРКОВ, Ю.О.ВОЛКОВ
Treatment experience of complications after postoperative mandible reconstruction
for oncologic surgical defects using titanium plate
A.A.Matchin, B.A.ISAICHEV, V.N.Barkov, Yu.O.Volkov
Оренбургская государственная медицинская академия
Оренбургский областной клинический психоневрологический госпиталь ветеранов войн
Комбинированное применение лучевой терапиюи и оперативного вмешательства, является основным
методом лечения местнораспространенных опухолей
органов полости рта. Выполнение хирургического этапа приводит к возникновению обширных послеоперационных дефектов мягких тканей и костей лицевого
скелета, которые устраняются одномоментными и/или
отсроченными реконструктивными вмешательствами
[1-3, 5, 6, 9-15].
Расширенно-комбинированные операции после
предоперационного лучевого либо химиолучевого лечения, особенно если оно проводилось по радикальной
программе, нередко сопровождаются послеоперационными осложнениями [7, 8]. Чаще всего возникают
гнойно-некротические процессы в ранах, которые приводят к аррозивным кровотечениям, частичному или
полному некрозу перемещенных лоскутов кожи, гибели костно-пластических трансплантатов, обнажению
и отторжению металлоконструкций, замещающих
дефект нижней челюсти, образованию свищей, орофарингостом [4, 14].
Так, по данным Takushima Akihiko et al. (2001)
при реконструкции нижней челюсти 45 больным с использованием микрососудистых свободных лоскутов
мягких тканей с имплантатом, удаление пластины, в
связи с обнажением или разрушением последней, произошло у 16 пациентов (35,6%).
Лечение возникших осложнений остается достаточно сложным и нередко заканчивается неудовлетворительным эстетическим и функциональным результатом. Осложнения ведут к вторичным рубцовым
деформациям челюстно-лицевой области и шеи, требует повторных реконструктивных операций, удлиняют сроки реабилитации пациентов.
Большой клинический интерес представляют
данные о врачебной тактике ведения больных раком
органов полости рта, послеоперационный период у
которых осложняется нагноением, расхождением краев раны и обнажением на значительном протяжении
реконструктивной титановой пластины, замещающей
дефект нижней челюсти. В связи с этим, мы сочли целесообразным опубликовать наше наблюдение.
Больной К., 1963 г. рождения, госпитализирован
20.10.2003 г. в отделение пластической и реконструктивной хирургии Оренбургского областного клинического психоневрологического госпиталя ветеранов
войн (ООКПГВВ) с жалобами на увеличение лимфатических узлов в верхней трети боковой поверхности
шеи слева. В анамнезе: в 1991 году операция лобэктомия по поводу туберкулемы легких. После медикаментозного лечения и проведенной операции на учете в
туберкулезном диспансере на момент госпитализации
не состоял.
По поводу острого лимфаденита шеи слева была
назначена антибактериальная терапия. В связи с неэффективностью лечения заподозрен туберкулезный
лимфаденит и выполнена верхняя шейная лимфаденэктомия слева. Удалён пакет увеличенных лимфатических узлов. При гистологическом исследовании в
одном из лимфаузлов выявлен метастаз плоскоклеточного рака. После проведения углубленного клинического обследования первичная опухоль не обнаружена.
С диагнозом метастаз плоскоклеточного рака в лимфатический узел шеи слева без выявленной первичной
опухоли был направлен для лечения в Оренбургский
областной клинический онкологический диспансер
(ООКОД), где проведено 4 курса полихимиотерапии.
При динамическом наблюдении в ООКОД в мае
2005 г. в области левой передней небной душки выявлена распадающаяся опухоль, распространяющаяся на
язык, диаметром до 3 см. Выполнена биопсия опухоли. Гистологическое заключение № 10659 от 12.05.05
г.: микроинвазивный плоскоклеточный неороговевающий рак ротоглотки.
23.05–22.07.2005 г. проведена дистанционная гамма-терапия в СОД 60 Гр. Наблюдался у онколога, чувствовал себя удовлетворительно, признаки первичной
опухоли и метастатического поражения лимфатических узлов шеи отсутствовали (рис. 1).
BULLETIN OF EXPERIMENTAL AND CLINICAL SURGERY ТОМ V, #3 2012
589
ОПЫТ РАБОТЫ
В феврале 2006 г. при осмотре в ООКОД диагностирован продолженный рост опухоли ротоглотки
(морфологически: плоскоклеточный рак) и 9.03.2006 г.
под эндотрахеальным наркозом через предварительно
наложенную трахеостому выполнена расширеннокомбинированная операция в объеме резекции корня
языка с передней небной душкой, мягкими тканями
дна полости рта, телом и частью ветви нижней челюсти, и фасциально-футлярное иссечение клетчатки
шеи слева.
Гистологическое заключение № 6359-72/06: плоскоклеточный ороговевающий рак ротоглотки с глубоким прорастанием в мягкие ткани. В лимфаузлах
опухолевой ткани не найдено.
Послеоперационный период протекал без осложнений. После заживления раны было проведено два
курса полихимиотерапии.
В связи с отсутствием признаков рецидива опухоли и метастазов рака, выраженными нарушениями
функций жевания, глотания и речи, больному предложено замещение дефекта тела нижней челюсти реконструктивной титановой пластиной. 2.12.2008 г. выполнена операция эндопротезирования дефекта нижней
челюсти реконструктивной пластиной, с дополнительно одетыми на нее тремя титановыми кольцами со
сквозной пористостью (рис. 2, 3).
Одновременно на сохранившемся фрагменте тела
нижней челюсти имплантированы два винтовых имплантата в проекции, отсутствующей 35, 36 зубам.
Спустя три недели после операции произошло
расхождение швов подчелюстной области с образованием незаживающей раневой поверхности в области
пересаженной титановой пластины, которая обнажилась на участке размерами 4х2 см. В течение полутора месяцев рана постепенно отчистилась от некротических тканей. После многократного переливания
нативной и свежезамороженной плазмы, лазерного
облучения крови, антибактериальной терапии была
предпринята попытка закрыть обнаженную титановую пластину местными тканями. Во время операции
для уменьшения натяжения мягких тканей три тита-
Рис. 1. Внешний вид больного после проведения лучевого лечения.
590
Рис. 2. Внешний вид больного после проведения лучевого лечения.
Рис. 3. Титановая пластина зафиксирована с помощью винтов
к телу нижней челюсти.
новых кольца со сквозной пористостью удалены, края
раны сближены без натяжения. Однако через три недели после операции все швы прорезались с некрозом
краев раны, титановая пластина вновь обнажилась, а
пластика местными тканями оказалась безуспешной
(рис. 4).
13.10.2009 г. под местной инфильтрационной анестезией на передней грудной клетке заготовлен круглый стебель Филатова (рис. 5).
После тренировки филатовского стебля, проведения медикаментозного лечения, направленного на
улучшение микроциркуляции 4.12.2009 г. выполнена
миграция медиальной ножки филатовского стебля на
лицо (рис. 6).
14.01.2010 г. под местной инфильтрационной
анестезией обнаженная титановая пластина закрыта
филатовским стеблем. Для этого латеральная ножка
стебля отсечена от передней грудной клетки, стебель
превращен в кожно-жировую ленту, которая распластана над титановой пластиной и вшита в освеженные
края мягких тканей после иссечения грануляций под и
по окружности титановой пластины.
ВЕСТНИК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ТОМ V, №3 2012
WORK EXPERIENCE
Рис. 4. Края послеоперационной раны в левой подчелюстной
области отчистились от некроза, в ране обнаженная титановая
пластина.
Рис. 6. Ножка стебля Филатова мигрирована на лицо.
Рис. 7. Ортопантомограмма больного до начала ортопедического лечения.
Рис. 5. На передней грудной клетки слева заготовлен круглый
стебель Филатова.
Рис. 8. Ортопантомограмма после завершения ортопедического лечения (01.02.2012 г.).
17.06.2010 г. выполнена коррекция приживленного на лице филатовского стебля.
За период с 20.10 по 23.12.2010 г. изготовлены
цельнолитой мостовидный протез с опорой на зубы
31, 33 и имплантаты в проекции 35, 36 зубов, а также
стальные коронки на 12, 11, 22, 45, 47, 48 и мостовидный протез с опорой на 17, 15, 13 (рис. 7, 8).
Таким образом, в результате проведения комплексного лечения удалось сохранить титановый имплантат, замещающий послеоперационный дефект
Рис. 9. Внешний вид больного после окончания лечения.
BULLETIN OF EXPERIMENTAL AND CLINICAL SURGERY ТОМ V, #3 2012
591
ОПЫТ РАБОТЫ
тела и ветви нижней челюсти и провести рациональное протезирование.
При контрольном осмотре 15.08.2012 г. признаков
рецидива рака и метастазов нет. Функции жевания,
глотания и речи полностью восстановились. Больной
работает по прежнему месту работы водителем (рис.
9).
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Коротких Н.Г., Ходорковский М.А., Петров Б.В. Опыт
замещения гемимандибулярных дефектов нижней челюсти. Российский медицинский журнал 2010; 5: 4-7.
Кропотов М.А., Соболевский В.А. Сегментарная резекция нижней челюсти с одномоментной реконструкцией
у больных злокачественными новообразованиями полости рта. Современная онкология 2006; 3: 12-21.
Кропотов М.А. Соболевский В.А. Реконструктивные
операции на нижней челюсти у больных со злокачественными новообразованиями полости рта и нижней
челюсти. Анналы хирургии 2006; 4: 38-43.
Матчин А.А. Рак органов полости рта (лечение, осложнения, реабилитация больных): Автореф. дис. ... докт.
мед. наук. СПб. 2007; 43.
Матякин Е.Г., Азизян Р.И., Алферов В.С. и др. Выбор оптимального варианта пластики при опухолях головы и
шеи. Вопросы онкологии 1998; 5: 614-617.
Матякин Е.Г., Азизян Р.И., Кропотов М.А., Уваров А.А.
Результаты органосохраняющих и реконструктивных
операций на нижней челюсти у больных раком полости
рта. Вопросы онкологии 1998; 5: 566-569.
Матякин Е.Г., Дмитриева Н.В., Кропотов М.А., Желтова А.В. Гнойные осложнения при хирургическом лечении больных раком полости рта и их профилактика.
Антибиотики и химиотерапия 1999; 5: 29-32.
Матякин Е.Г., Иванов В.М., Иванов О.А., Кропотов М.А.
Профилактика местных послеоперационных осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта.
Российский онкологический журнал 2001; 6: 25-27.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. 3-е изд., перераб. и
доп. М.: «ДЕ-ЮРЕ» 1996; 476.
Тер-Асатуров Г.П. Опыт замещения дефектов нижней
челюсти титановыми реконструктивными пластинами.
Стоматология 2007; 6: 42-46.
Head C., Alam D., Sercarz J.A., Lee J.T., Rawnsley J.D.,
Berke G.S., et al. Microvascular flap reconstruction of the
mandible: a comparison of bone grafts and bridging plates
for restoration of mandibular continuity. Otolaryngol Head
Neck Surg 2003; 129: 48-54.
Mehta Samir, Sarkar Sudeep, Kavarana Naozer, Bhathena
Hosi, Mehta Ashok Complications of the Pectoralis Major
Myocutaneous Flap in the Oral Cavity: A Prospective
Evaluation of 220 Cases. Plast. Reconstr. Surg. 1996; 98(1):
31-37.
Salvatori P, Motto E., Paradisi S., Zani A., Podrecca S.,
Molinari R. Oromandibular econstruction using titanium
plate and pectoralis major myocutaneous flap. Acta
Otorhinolaryngologica Italia. 2007; 27: 227-232.
Takushima Akihiko, Harii Kiyonori, Asato Hirotaka,
Nakatsuka Takashi, Kimata Yoshihiro. Mandibular
Reconstruction Using Microvascular Free Flaps: A
Statistical Analysis of 178 Cases. Plast. Reconstr. Surg.
2001; 108(6): 1555-1563.
Wei Fu-chan, Celik Naci, Yang Wen-guei, Chen I-how,
Chang Yang-ming, Chen Hung-chi. Complications after
Reconstruction by Plate and Soft-Tissue Free Flap in
Composite Mandibular Defects and Secondary Salvage
Reconstruction with Osteocutaneous Flap. Plastic &
Reconstructive Surgery 2003; 112(1): 37-42.
Поступила 15.03.2012 г.
Информация об авторах
1. Матчин Александр Артемьевич – д.м.н., проф.,
зав. кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии Оренбургской государственной медицинской академии, заслуженный врач Российской Федерации, e-mail: almatchin@bk.ru
2. Исайчев Борис Александрович – д.м.н., проф., ординатор отделения пластической и реконструктивной хирургии Оренбургского областного клинического психоневрологического госпиталя ветеранов
войн, заслуженный врач Российской Федерации,
e-mail: almatchin@bk.ru
592
3. Барков Владимир Николаевич – к.м.н., доц. кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
Оренбургской государственной медицинской академии, e-mail: mirumir_2004@mail.ru
4. Волков Юрий Олегович – ассистент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Оренбургской государственной медицинской академии,
e-mail: volkov_y_o@mail.ru
ВЕСТНИК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ТОМ V, №3 2012