МИНЕСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ВГУЗУ „УКРАИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АКАДЕМИЯ"
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ АУДИТОРНОЙ И ВНЕАУДИТОРНОЙ
РАБОТЫ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ V КУРСА
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
ПО ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
ПО МОДУЛЯМ 5,6
УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ „ХИРУРГИЯ"
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ:
Полтава 2009
ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО
СОДЕРЖАНИЕ МЕТОДИЧЕСКИХ РАЗРАБОТОК
для самостоятельной работы студентов к тематическому плану практических
занятий
Тема № 1. Воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый
аппендицит у детей.
Тема № 2 Воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый
панкреатит, острый холецистит, острый дивертикулит, язвеннонекротический энтероколит
Тема № 3. Воспалительные заболевания органов брюшной полости:
перитониты у детей. Аппендикулярный, дипококковий перитонит, перитонит
новорожденных.
Тема № 4. Кровотечения из пищеварительной системы. Портальная
гипертензия.
Тема № 5. Приобретенная кишечная непроходимость: динамическая,
спаечная кишечная непроходимость.
Тема № 6. Приобретенная кишечная непроходимость: кишечная инвагинация
Тема № 7. Политравма у детей: травма грудной клетки и повреждения
пищевода
Тема № 8. Политравма у детей: закрытая травма живота
Тема № 9. Политравма у детей: травма органов мочевыводящей системы
Тема № 10. Синдром отечной мошонки. Мочекаменная болезнь
Тема № 11. Гнойные заболевания легких и плевры.
Тема № 12. Гнойно-воспалительные заболевания костей и суставов
Тема № 13. Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей
Тема № 14. Доброкачественные и злокачественные новообразования мягких
тканей
Тема № 15. Доброкачественные опухолевидные и злокачественные
новообразования костей
Тема № 16. Нефро- и нейробластомы.
Тема № 17. Опухоли средостения.
ТЕМА № 1. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ: ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ.
1. Актуальность темы.
Острый аппендицит является наиболее частым заболеванием детского возраста,
которое требует безотлагательного хирургического лечения. Результаты лечения острого
аппендицита находятся в прямой зависимости от своевременности диагностики и времени
оперативного лечения. Особенного внимания заслуживает изучения клиники и
диагностики острого аппендицита у детей первых трех годов жизни. Сложность
диагностики, большая частота заболевания, частые осложнения с неблагоприятными
последствиями предопределяют актуальность данной темы.
2. Конкретные цели:
1. Анализировать анатомо-морфологические особенности брюшной полости у детей
разных возрастных групп.
2. Ознакомить студентов с особенностями этиологии, диагностики, клиники острого
аппендицита у детей.
3. Анализировать особенности клиники острого аппендицита при атипичном
расположении червеобразного отростка.
4. Усвоить основные симптомы острого аппендицита.
5. Овладеть особенностями осмотра детей младшего возраста с подозрением на острый
аппендицит.
6. Выучить особенности техники оперативных вмешательств по поводу острого
аппендицита у детей младшего возраста.
7. Предложить принципы лечения детей больных аппендицитом в послеоперационном
периоде.
8. Усвоить возможные осложнения в послеоперационном периоде и методы их
профилактики и лечения.
9. Предложить рекомендации для последующего диспансерного наблюдения за детьми,
которые перенесли апендектомию.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы:
(междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих
Получены навыки
дисциплин
1. Анатомия, топографическая
Проведение пальпации разных отделов кишечника,
анатомия.
знания особенностей анатомии брюшной полости в
разные возрастные периоды.
2. Патологическая физиология.
Клиническая
исследований.
интерпретация
лабораторных
3. Патологическая анатомия.
Сравнить морфологические изменения, присущие
разным видам острого аппендицита, перитонита.
4. Микробиология.
Владеть
методикой
забора
материала
для
исследования.
Интерпретировать
результаты
микробиологического исследования.
5. Пропедевтика детских болезней
Собрать жалобы, анамнез заболевания, провести
осмотр ребенка и дополнительные методы
обследования при заболеваниях брюшной полости.
6. Топографическая анатомия и
оперативная хирургия .
7. Общая хирургия .
8. Госпитальная хирургия .
9. Клиническая фармакология.
Владеть
методикой
(схемами)
операционных
доступов и методами оперативных вмешательств на
органах брюшной полости у детей разных
возрастных групп.
Демонстрировать методы подготовки больного к
лечебно-диагностическим
мероприятиям
и
оперативным вмешательствам.
Провести
дифференциальную
диагностику
и
обосноватьи методы диагностики, лечения острого
аппендицита и заболеваний брюшной полости у
детей.
Классифицировать препараты необходимые для
лечения острых хирургических заболеваний, с
учетом фармакокинетики и методов действия
препаратов у детей разных возрастных групп.
4. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных Терминов, параметров, характеристик, которые должен
усвоить студент при подготовке к занятию.
Термин
Определение.
1. Острый аппендицит
Воспаление червевидного отростка.
2. Обзорная рентгенограмма
Выполняется в вертикальном состоянии,
брюшной полости
оценивается состояние органов брюшной полости,
наличие жидкости и свободного газа, признаки
кишечной непроходимости.
3. УЗИ
Ультразвуковое исследование брюшной полости,
проводится для определения состояния органов
брюшной полости, количество жидкости в
брюшной полости, других проявлений воспаления
органов брюшной полости.
4. Прямокишечное исследование
Прямокишечное исследование выполняется для
определения признаков воспаления органов
брюшной полости, расположенных в полости
малого таза.
4.2. Теоретические вопросы к занятию
1. Анатомо-физиологические особенности правой подвздошной области у детей.
2. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита у детей. Современные
теории патогенеза острого аппендицита у детей.
3. Клиническая картина острого аппендицита у детей до 3-х годов и у старших детей.
Классификация острого аппендицита у детей.
4. Дополнительные методы исследования, которые следует применить у детей с острым
аппендицитом.
5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей.
6. Протекание острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного
отростка.
7. Методы лечения неосложненного и осложненного аппендицита.
8. Предоперационная подготовка пациентов с острым аппендицитом.
9. Особенности оперативного лечения острого аппендицита у детей. Послеоперационная
лечебная программа Осложнение острого аппендицита.
10. Осложнение после апендектомии, ранняя и поздняя спаечная непроходимость.
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии.
1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания, и дифференцировать воспалительные
заболевания брюшной полости у детей.
2. Продемонстрировать пальпацию брюшной полости при острых хирургических
заболеваниях у детей разных возрастных групп. Выполнять зондирование желудка и
прямокишечное исследование.
3. Интерпретировать данные лабораторных и вспомогательных методов диагностики.
4. Использовать вспомогательные методы диагностики.
5. Дифференцировать острые хирургические заболевания брюшной полости.
6. Определить показания к консервативному и оперативному лечению. Трактовать общие
принципы лечения.
7. Выделить и сгруппировать клинические признаки, которые характеризуют острый
аппендицит.
8. Проиллюстрировать клинические признаки заболевания брюшной полости на примере
больного.
9. Составить план обследования и интерпретировать вспомогательные методы
исследования (УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ, фиброэзофагогастроскопия и др.),
лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Нв, Нt, ОЦК, ЦВТ).
10. Демонстрировать по показаниям возможность зондирования желудка.
11. Оказывать неотложную медицинскую помощь при основных заболеваниях брюшной
полости у детей и выполнять необходимые медицинские манипуляции: измерение
артериального давления, определения группы крови и Rh-фактора.
Содержание темы.
Гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости у детей.
Острый аппендицит.
Среди всех операций, которые выполняются в детской хирургии, операции по поводу
аппендицита составляют около 40%. В первые 3 года жизни аппендицит встречается
редко – 3-7%, а до 1 года – 0,9-1%. В новорожденных аппендицит встречается в
единичных случаях. После трех лет частота заболевания увеличивается и достигает пика в
9-11 лет. Характерно, что частота деструктивных форм аппендицита у детей до 3-х годов в
2 разы выше, чем у старших детей и составляет 70-84%.
Для диагностики и лечения острого аппендицита у детей раннего возраста большое
значение имеет знание анатомо-физиологических особенностей правой подвздошной
области у детей этого периода.
Строение передней брюшной стенки: Кожа живота нежная, эластичная и упругая.
Подкожная клетчатка хорошо развитая. Поверхностная фасция не выражена. Мышечные
слои не дифференцируются и интимно связанные с апоневрозом. Предбрюшинная
клетчатка отсутствует. Брюшина очень тонкая и нежная.
Слепая кишка расположена в новорожденных высоко, в правом подреберье. Это
связано с тем, что у младенцев еще не закончен 3-й этап процесса физиологичной ротации
“средней кишки”. Опускание слепой кишки в правую подвздошную область
заканчивается, как правило, до трех лет.
Аппендикс отходит от задневнутренней поверхности слепой кишки в месте
восхождения thenia ниже впадение подвздошной кишки. У младенцев он короток и широк,
имеет конусообразную форму с широким просветом, не имеет четкой границы со слепой
кишкой. Клапан, который закрывает вход в отросток (заслонка Герлаха) не выраженный.
Положение отростка может нисходящим (35%), быть медиальным (26%),
ретроцекальным (20%) или латеральным (15%).
Строение стенки червеобразного отростка не отличается от строения слепой кишки,
все слои нежны и легко проницательны. Ткани отростка гидрофильные. Кровоснабжение
интенсивнее, чем у детей старшего возраста. Нервные сплетения аппендикса у детей
раннего возраста характеризуются незрелостью, недостаточным дифференцированием.
Лимфоидных фолликулов в стенке аппендикса новорожденного ребенка нет, в 3 года
количество их – 7-8, в 9-10 лет – 12-15 (как и у взрослых).
Большой сальник у детей первых годов жизни короток, тонок, и потому он не
выполняет барьерной функции. Этим объясняется тот факт, что у детей раннего возраста
при деструктивном аппендиците очень редко встречаются ограниченные формы
перитонита (абсцессы, инфильтрат), а часто возникает распространенный перитонит.
Брюшина у детей до трех лет имеет малопластические свойства, склонная к
выраженной экссудации.
Этиология и патогенез. Существует много теорий патогенеза острого аппендицита, но
ни одна из них не получила всестороннего признания. Правильнее было бы говорить о
полиетиологичности данного заболевания. И.В. Давидовский дает определение острого
аппендицита, как аутоинфекции сенсибилизированого организма в результате прорыва
иммунитета. Специфического микробного возбудителя острого аппендицита не
существует. Бактериальная флора, которая принимает участие в развитии
воспалительного процесса , в норме есть в толстой кишке человека. Наибольшее значение
в патогенезе аппендицита имеют Bacteroides fragilis – граммнегативные облигатные
анаэробы. На втором месте стоит Escherichia coli – грамнегативный факультативный
анаэроб. Имеют значение также другие микроорганизмы – Streptococcus, Pseudomonas,
Klebsiella, Clostridium. В определенных условиях эти микроорганизмы проникают в
стенку отростка и вызывают воспалительные изменения.
Возможен гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции.
Подтверждением этого является возникновение аппендицита после разных инфекционных
заболеваний (корь, скарлатина, ангина).
Большое значение в развитии аппендицита имеют механические факторы: обструкция
просвета отростка каловыми камнями, гельминтами, врожденные аномалии отростка
(перекруты, изгибы) а также карциноид отростка. При этом секрет слизистой
накапливается в просвете аппендикса, растягивает его, возникает ишемия. Кишечные
бактерии проникают в измененную слизистую и вызывают воспаление всех слоев
аппендикса.
Значительную роль в этиологии острого аппендицита играет алиментарный фактор.
Известно, что возникновению аппендицита способствует употребление мясной и жирной
еды.
Причиной возникновения аппендицита может стать гиперплазия лимфоидных
фолликулов, что также вызывает обструкцию просвета червеобразного отростка.
Клинико-морфологическая классификация (по Шпренгелю).
Простой (катаральный) аппендицит. Отросток выглядит нормальным или несколько
гиперемированым и отечным. На серозной оболочке экссудата нет. В слизистой оболочке
могут быть очаговые кровоизлияния и изъязвления. Нужно помнить, что катаральные
изменения в аппендиксе могут быть вторичными, предопределенными другой патологией
брюшной полости.
Флегманозный аппендицит. При этой форме, как правило, есть обструкция отростка.
Он отечный, гиперемированый, напряженный, утолщенный, уплотнен, местами покрытый
фибринозными наслоениями. Иногда отросток вздут, определяется флюктуация в нем, в
просвете его есть гной (эмпиема отростка). В брюшной полости определяется серозный,
серозно-гнойный или гнойный экссудат.
Гангренозный аппендицит характеризуется глубокими деструктивными изменениями
всей стенки аппендикса. Отросток утолщен, землисто серого цвета, с гнойными и
фибринозными наслоениями. Стенка его дрябла, легко может наступить перфорация.
Париетальная брюшина часто бывает измененная: отечная, инфильтрирована, обложенная
фибрином.
Перфоративный аппендицит. Стенка отростка перфорируется в месте, где есть некроз.
В брюшной полости определяется гнойное потовыделение со зловонным каловым
запахом. Перфоративное отверстие часто расположено возле верхушки на стороне,
противоположной от брыжейки, где кровоснабжение скудное. Перфорация аппендикса у
детей раннего возраста приводит к распространенному перитониту. Париетальная
брюшина отечна, гиперемирована, утолщенная, легко рвется.
Отдельно выделяют такую форму, как аппендикулярный инфильтрат. Он состоит из
инфильтрированого отростка, петель тонкой кишки, сальника, слепой кишки и являет
собой плотный, болезненный конгломерат.
Клиническая картина острого аппендицита у старших детей. Ведущим симптомом
острого аппендицита является боль в животе. Независимо от локализации отростка в
брюшной полости, боль сначала возникает возле пупка. Боль постоянна, ноющая, со
временем интенсивность ее растет, становится пульсирующей. Через несколько часов
боль перемещается в правую подвздошную область – симптом Кохера. Спустя некоторое
время боли могут исчезать, это объясняется некрозом нервных окончаний в отростке при
гангренозном аппендиците. Позже, когда возникает перитонит, боли возобновляются и
становятся интенсивнее.
Больные отказываются от еды, у них возникает тошнота, рвота (одно-двухкратно).
Повышается температура к субфебрильным цифрам. У некоторых больных возникает
задержка стула или понос. Ребенок с острым аппендицитом выглядит больным: ходит
медленно, сутулится, щадит правую ногу при хождении, ложится в кровать очень
осторожно, в постели занимает вынужденное положение (на правой стороне с поджатыми
к животу ногами), выражение лица страдальца.
При осмотре ребенка определяют сухость языка и губ, тахикардию. Характерным
является симптом “ножниц” – несоответствие температуры и пульса (в норме при
повышении температуры на 1 градус частота пульса растет на 10 ударов, при аппендиците
– частота пульса значительно превышает повышение температуры).
Осмотр живота: при неосложненном аппендиците живот имеет обычную форму, но
акте дыхание участие ограничено. При пальпации определяют классические симптомы:
локальная болезненность в правом подвздошном области – симптом Филатова, пассивное
напряжение мышц, симптом Щоткина-Блюмберга (резкое усиление боли в правом
подвздошном области при быстром отрыве погруженной в брюшную стенку руки).
Иногда позитивными являются и другие симптомы раздражения брюшины: Ровзинга
(симптом вызова висцеральной боли путем перемещения газов в обратном направлении от
сигмовидной кишки к слепой), Воскресенского (симптом «рубашки» – под местом
остановки скользящих движений возникает колебание брюшной стенки и локальная
болезненность), Ситковского (усиление боли при перемещении больного из положения на
спине в положение на левом боку), Роздольского (боль при перкуссии в правой
подвздошной областие), Бартомье-Михельсона (усиление боли при пальпации правого
подвздошного участка в положении на левом боку), Образцова (при погружении руки в
правую подвздошную область больной не сможет поднять разогнутую ногу из-за резкой
болезнености) и др. При аускультации живота обнаруживают ослабление
перистальтических шумов.
Больным с подозрением на острый аппендицит измеряют прямокишечную
температуру, при аппендиците она повышена больше 0,6-1°С по сравнению с аксилярной.
При пальцевом прямокишечном исследовании у больных с острым аппендицитом
обнаруживают болезненность правой стенки прямой кишки, невозможность свести
пальцы при бимануальном исследовании, иногда обнаруживают инфильтрат, нависание
прямой кишки. Кроме того, хирург может обнаружить у девушек патологию внутренних
половых органов.
Дополнительные методы исследования. В общем анализе крови характерные
умеренный лейкоцитоз (11-15 тыс.), сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Кроме того,
больным назначают общий анализ мочи (для дифференциальной диагностики с
патологией почек и мочевыводящих путей), иногда – рентгенологическое исследование.
Достаточно информативным является ультразвуковое исследование, термография,
электромиография передней брюшной стенки. В сомнительных случаях окончательно
решить вопрос диагностики острого аппендицита позволяет лапароскопия.
Клиническая картина острого аппендицита у детей младшего возраста
характеризуется преобладанием общих симптомов над местными, что предопределенно
генерализованой реакцией детского организма на воспалительный процесс любой
локализации. Эти симптомы (беспокойство, температура, рвота) характерны для многих
заболеваний, не только для аппендицита. Этим предопределена сложность диагностики
аппендицита у детей раннего возраста.
Тяжесть диагностики объясняется также затрудненным сбором анамнеза и негативной
реакцией ребенка на его осмотр. Если у детей старшего возраста важное значение имеют
жалобы на боль в правом подвздошном области, то у детей первых трех годов жизни
прямых данных о болях нет и судить о них можно лишь по непрямым признакам.
Наиболее важным признаком является изменение поведения ребенка. Ребенок становится
беспокойным, капризным, малоконтактным. У него нарушается сон, ребенок перестает
играться, отказывается от еды. Если прикасаться к животику, беспокойство ребенка
усиливается.
У ребенка повышается температура тела, которая, в отличии от старших детей,
достигает 38-39°С. Достаточно часто возникает рвота, при чем у детей раннего возраста
оно является многократным. Рвота в начале заболевания носит рефлекторный характер, не
приносит облегчения. Содержание рвотных масс – желудочное. Более поздняя рвота
предопределена интоксикацией.
Приблизительно в 15-20% больных детей раннего возраста отмечается жидкий стул,
встречается он тем чаще, чем больше выражены деструктивные изменения в апендиксе.
При объективном осмотре ребенка определяют тахикардию, сухость губ и языка.
Симптом расхождения пульса и температуры для детей первых годов жизни не
характерен. При осмотре живота обращают внимание на то, что ребенок щадит живот в
акте дыхания.
Наиболее важным в диагностике острого аппендицита является определение трех
классических симптомов при пальпации живота: локальная болезненность в правой
подвздошной области (симптом Филатова), пассивное напряжение мышц передней
брюшной стенки в правой подвздошной области (defanse musculaire), симптом ЩоткинаБлюмберга. Выявление этих симптомов затруднено у детей до трех лет из-за негативной
реакции ребенка на осмотр. При пальпации живота ребенок плачет, кричит, при этом
активно напрягает мышцы передней брюшной стенки и определить симптомы
аппендицита невозможно. Потому очень важно при осмотре ребенка уметь успокоить его,
найти контакт с ней, отвлечь его внимание. Пальпацию следует проводить теплыми
руками, не спеша, нежно, начинать ее нужно из заведомо неболезненного участка (левой
подвздошной области) и проводить по ходу толстой кишки против часовой стрелки. Для
определения пассивного напряжения мышц живота проводят сравнительную пальпацию
живота в правой и левой подвздошной областях. Если невозможно исключить негативизм
ребенка, проводят пальпацию живота во сне (естественному или медикаментозному). Во
сне активное напряжение мышц снимается, но остается локальная болезненность и
пассивное напряжение. Для медикаментозного сна применяют седативные препараты
парентерально (седуксен, сибазон, дроперидол, реланиум, рогипнол и другие).
Симптом Щоткина-Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины у
маленьких детей определить удается редко, но у них достаточно информативным является
симптом дозированной перкуссии по Раздольскому. При аускультации живота
перистальтические шумы ослаблены и замедлены, а при наличии перитонита могут
вообще не выслушиваться.
Пальцевое прямокишечное исследование имеет большое диагностическое значение у
детей старшего возраста, у младших детей можно определить лишь аппендикулярный
инфильтрат, который у них встречается редко. Но прямокишечное исследование следует
проводить всем детям с подозрением на аппендицит, потому что оно помогает
отдифференцировать другие заболевания (копростаз, кишечную инфекцию, инвагинацию
и др.).
Всем больным с подозрением на аппендицит проводят очистительную клизму. После
этого легче определяется локальную болезненность, а также она позволяет провести
дифференциальную диагностику с копростазом.
При измерении аксилярной и прямокишечной температуры обнаруживают разницу
больше 0,6°С, но оказывается она не так часто, как у старших детей.
В общем анализе крови изменения определяются более выраженные, чем у старших
детей: лейкоцитоз (от 15 до 20 тыс.) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (к юным
формам и миелоцитов).
Необходимо помнить, что клиническая картина острого аппендицита может быть
очень вариабельной в зависимости от расположения отростка.
Ретроцекальне расположение. При этой форме расположение заболевания протекает с
признаками выраженной интоксикации при слабо выраженных местных симптомах.
Локальная болезненность при пальпации и напряжения мышц передней брюшной стенки
выражено гораздо меньше, чем при типичном расположении отростка. Позже появляются
перитонеальные симптомы.
Ретроперитонеальне расположение. Боли появляются в правой поясничной области,
могут иррадиировать в половые органы или за ходом мочеточника, который вызывает
дизурические явления. Живот принимает участие в акте дыхания, при пальпации мягкий,
неболезненный на всем протяжении, симптом Щоткина негативен. Позитивным является
симптом Кохера. При пальпации в правом поясничном области выражена болезненность,
напряжение мышц, позитивный симптом Пастернацкого.
Тазовый аппендицит. Характерные боли внизу живота, над лоном, которые
иррадиируют по ходу уретры, в яичко (правую половую губу), прямую кишку. У больных
возникает пронос или учащенное болезненное мочеиспускание. При пальпации живота
болезненность и напряжения мышц обнаруживают над лоном. Большую помощь в
диагностике дает пальцевое прямокишечное исследование, при котором обнаруживают
резкую болезненность, нависание или инфильтрат у таза. В общем анализе мочи часто
определяют протеинурию, лейкоцитурию, эпителий, эритроциты.
Левосторонний аппендицит. Такое расположение может быть предопределено
мобильной слепой кишкой, незавершенным поворотом “средней кишки”, обратным
расположением внутренних органов. Встречается в 0,5% случаев. Клинические
проявления таковы же, как и при правостороннем расположении, но местные проявления
локализуются слева.
Подпеченочный аппендицит. Клиническая картина напоминает деструктивный
холецистит: многократная рвота, боли в правом подреберье, локальная болезненность и
напряжение мышц здесь же, позитивный симптом Ортнера. Иногда возникает легкая
иктеричность кожи. Нижние отделы живота не болезнены, мягки при пальпации.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей вызывает
значительные трудности, поскольку аппендицит имеет общие симптомы со многими
соматическими, инфекционными, урологическими и хирургическими заболеваниями.
Воспалительные и инфекционные заболевания: острый неспецифический мезаденит;
острая респираторная вирусная инфекция; пневмония; острый отит; кишечные инфекции;
псевдотуберкулез; острый гепатит; детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина,
ветрянка, паротит).
Хирургические заболевания органов брюшной полости: копростаз; функциональная
спастическая кишечная непроходимость (кишечная колика); обтурационная кишечная
непроходимость; инвагинация кишечника; острый холецистит; язвенная болезнь; острый
панкреатит; опухоли брюшной полости; болезнь Крона; мембрана Джексона; спайка
Лейна; незавершен поворот “средней кишки”.
Урологические заболевания: мочекаменная болезнь; нефроптоз; гидронефроз; острый
пиелонефрит; острый цистит.
Гинекологические заболевания: первичный пельвиоперитонит; предменструальные
боли; гематокольпос, гематосальпинкс; апоплексия яичника; заворот придатка или кисты
придатка; опухоли внутренних половых органов.
Системные заболевания: ревматизм; геморрагический васкулит; сахарный диабет.
Лечение острого аппендицита оперативное. Показание к операции хирург ставит на
основе клиники и проведенной дифференциальной диагностики. В сомнительных случаях
решить вопрос об операции помогает динамическое наблюдение больного. Но
наблюдения и обследования больного должно быть проведено в сжатые Термини, во
избежание тяжелых осложнений. В сложных для диагностики случаях хирург стоит перед
дилеммой: оперировать больного или отложить операцию. При лишней операции может
ухудшиться течение другого заболевания, при задержке операции возникнет
нежелательное осложнения, которые могут привести к неблагоприятному следствию. В
этих случаях большую помощь может оказать лапароскопия. Если возможности провести
лапароскопию нет, при невозможности исключить острый аппендицит у ребенка показано
безотлагательное оперативное вмешательство.
Ведение больных
Ведение
больных
Предоперационное и послеоперационное ведение больных основывается
на знаниях принципов инфузионной терапии, умению в каждом
конкретном случае определить объем и качество инфузионной терапии в
зависимости от возраста, веса и общего состояния больного ребенка.
Объем жидкости для внутривенного введения равняется физиологической
потребности в мл на 1 кг массы тела ребенка:
2 сутки от рождения
25 мл
3 час
40 мл
4 час
60 мл
5 час
90 мл
6 час
115 мл
7-14 час
150-140 мл
до 1 года жизни
150 мл
до 5 годов жизни
100 мл
до 10 годов жизни
70 мл
14-15 лет жизни
40 мл
Определение жидкости с добавлением на патологические потери в
расчете на 1 кг массы:



гипертермия на 1оС выше 37оС, которая держится больше 6 часов
10 мл
одишка (на каждые 10 дыханий выше нормы) - 10 мл
рвота- 20 мл



парез кишок II степени - 20 мл
парез кишок III степени – 40 мл
выделение из кишечного свища – 20 мл
У больных с парезом кишок в послеоперационном периоде нужно
применить:



зонд по Петрову
промывание желудка
введение прозерина, церукалуа в возрастных дозах с интервалом 10-15
минут
 очистительная клизма с гипертоническим раствором (через каждые
15-20 минут после инъекции прозерина и церукала)
 епидуральна анестезия
 паранефральная или пресакральна новокаиновая блокада
 коррекция уровня калия в сыворотке крови.
Лечение острого аппендицита.
Основным принципом лечения острого аппендицита оперативное.
Техника операции описана в учебниках по оперативной хирургии
У детей старшего возраста предоставляется преимущество
аппендектомии с углублением культи и наложением кисетного шва. В
случаях выявления дивертикула Меккеля тактика будет зависеть от
состояния червеобразного отростка. Если есть его воспаление, то
дивертикул удаляется через 2-3 месяца в плановом порядке и наоборот.
В послеоперационном периоде важно придерживаться диетотерапии.
Со вторых суток после операции детям назначается лечебная
физкультура, физиотерапевтическое лечение.
АппендикуУ детей старшего возраста можем наблюдать возникновение
лярный
аппендикулярного инфильтрата, наличие которого наблюдается с 4-5
инфильтрат,
суток от начала заболевания, когда уже произошло ограничение процесса
аппендикуспайками. Больной с таким инфильтратом госпитализируется и находится
лярный абсцесс. под постоянным присмотром, придерживается строго коечного режима,
легкой щадящей диеты.
Предоперационная
подготовка
Предоперационная подготовка проводиться на протяжении 2-6 часов до
нормализации или стойкой стабилизации состояния с улучшением
центральной, периферической гемодинамики, показателей ВЭБ, КОС,
температурного баланса, адекватного диуреза. Инфузионная терапия
проводиться с расчетом физиологических потребностей, с учетом
патологических потерь (жидкие испражнения, рвота и др.) Во время
предоперационной подготовки проводится абдоминоцентез с
дренированием брюшной полости для ликвидации увеличения
внутрибрюшинного давления, удаления токсических веществ, введения
антибиотиков и антисептиков.
Лечение состоит из трех этапов: предоперационная подготовка, операция,
послеоперационное ведение больного.
При неусложненном аппендиците особенной подготовки больной не требует, она
состоит из голода и очистительной клизмы, должна быть кратковременной. Оперативное
вмешательство проводится под общим наркозом. Идеальный доступ для аппендектомии –
это доступ Волковича-Дьяконова. При этом доступе минимально травмируются мышцы и
нервы брюшной стенки, очень редко возникает расхождение раны и послеоперационная
вентральная грыжа. При необходимости доступ может быть продлен. У детей раннего
возраста в связи с высоким расположением слепой кишки целесообразнее является
правосторонний параректальный доступ. Общеупотребительным методом удаления
червеобразного отростка со следующим его гистологическим исследованием есть
ампутационный (amputatio – отсечение). Метод обработки культи аппедникса (кисетний
или лигатурный) принципиального значения не имеет.
После операции больным назначают 1-й стол, обезболивающие, при деструктивных
формах – антибиотики, физиотерапевтическое лечение.
При аппендиците, осложненном перитонитом, лечение начинается с тщательной
предоперационной подготовки. Она состоит из декомпрессии пищеварительного тракта,
назначения антибиотиков, ингибиторов протеаз, инфузионной терапии, которая
направлена на коррекцию дегидратации, улучшения реологических свойств крови,
пополнения энергетического дефицита, коррекцию водно-электролитных нарушений,
дезинтоксикацию. Длительность предоперационной подготовки не должна быть больше 56 часов.
Оперативное вмешательство при распространенном аппендикулярном перитоните
проводится под ендотрахеальным наркозом.
Осложнения
острого
аппендицита
разделяют
на
дооперационный,
послеоперационные и осложнения во время операции. Послеоперационные осложнения
разделяют на ранние и поздние. Кроме того, различают осложнение со стороны брюшной
полости, раны, других органов и систем.
Осложнения со стороны брюшной полости дооперационные: перитонит,
периапендикулярный абсцесс. Послеоперационные: спаечная кишечная непроходимость,
паралитическая кишечная непроходимость, недостаточность культи аппендикса,
послеоперационный перитонит, кишечные свищи, послеоперационный инфильтрат и
абсцессы брюшной полости. Осложнения во время операции: кровотечения, перфорация
кишечника.
Осложнения со стороны раны: кровотечение, нагноение, инфильтрат, лигатурный
свищ, расхождение швов, эвентрация кишечника, вентральная грыжа, келоидные рубцы.
Осложнения со стороны других органов и систем: пневмония, сепсис, печеночная
недостаточность, почечная недостаточность, отек мозга, токсическая энцефалопатия.
Профилактика осложнений острого аппендицита заключается в ранней диагностике
и своевременном оперативном лечении аппендицита. С целью уменьшения количества
диагностических ошибок, согласно приказа МОЗ Украины, все дети до 3-х лет с болями в
животе должны госпитализироваться в детское хирургическое отделение, где проводится
обследование, наблюдение за больными и решается вопрос об оперативном лечении.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.
Ситуационные задания.
1. Ребенок в возрасте 3 лет, который заболел 12 часов тому назад, направлен на
госпитализацию с предварительным диагнозом острого аппендицита. У ребенка была
рвота, стул дважды, жидкий, без примеси. При осмотре в приемном отделении
достаточных данных за острый аппендицит нет.
1. Какой будет тактика врача приемного отделения?
2. Какие методы исследования следует назначить ребенку?
2. Ребенок 2 лет заболел 20 часов тому назад: появилось беспокойство, ребенок начал
хвататься за живот, дважды была рвота, а затем появились частые жидкие испражнения.
Температура тела - 38,7°С. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот малоактивен в
дыхании, пальпацию провести не удается из-за выраженного беспокойства ребенка и
напряжение передней брюшной стенки. При пальцевом прямокишечном исследовании
обнаружено нависание передней стенки прямой кишки.
1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребенку.
2. Назначить предоперационную подготовку ребенку.
3. Какой метод лечения использовать в данном случае?
3. У ребенка 6 лет остро возникли боли в животе, рвота, фебрильная температура тела,
которые сопровождаются частыми позывами на дефекацию, жидкими испражненими со
слизью. Состояние ребенка ухудшается, нарастают значительные проявления
интоксикации.
1. Какая из атипичных локализаций червеобразного отростка при его воспалении
может давать подобную картину?
2. Какие методы исследования следует назначить ребенку.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Какой метод лечения следует избрать.
4. Ребенок 1,5 лет заболел остро 8 часов тому назад - появились боли в животе, а затем
присоединилась рвота и частые жидкие испражнения. Состояние ребенка средней тяжести.
Вялый. Температура тела - 38°С. В общем анализе крови: Л-18х109л. При пальпации
живота во время сна отмечено напряжение мышц передней брюшной стенки в правой
боковой области. При проведении глубокой пальпации в этой области ребенок проснулся и
начал плакать.
1. Какой наиболее вероятный диагноз?
2. Какие методы исследования следует назначить ребенку.
3. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику?
4. Какую тактику лечения нужно избрать.
Тест задания.
1. Наиболее достоверные и постоянные симптомы острого аппендицита у детей старшего
возраста:
A. Рвота
B. Частое мочеиспускание.
C. Напряжение мышц брюшной стенки и локальная боль
D. Симптом Блюмберга-Щеткина
Е. Жидкий стул и рвота
2. Ребенок 2 лет поступил к хирургическому стационару с жалобами на боли в животе,
повышение температуры, жидкое испражнения, рвоту, заболел 6 часов тому назад.
Ребенок резко возбужден, на осмотр реагирует негативно. Какой метод осмотра брюшной
полости следует избрать у ребенка?
A. В состоянии общего наркоза.
B. В состоянии медикаментозного сна
C. УЗИ органов брюшной полости
D. Пальцевое исследование прямой кишки
Е. Обзорная рентгенография брюшной полости.
3. Ребенок возрастом 2 лет направлен на госпитализацию с диагнозом – острый
аппендицит. При осмотре в приемном отделении достаточных данных за острый
аппендицита нет. Какой будет тактика дежурного хирурга:
A. Отпустить домой
B. Госпитализировать
C. Отпустить домой, активный вызов педиатра
D. Отпустить домой, предложить повторный осмотр при появлении боли в животе
Е. Отпустить домой под наблюдение хирурга поликлиники
4. У ребенка 6 лет остро возникли боли в животе, рвота, субфебрильная температура
тела, которые сопровождаются частыми позывами на дефекацию, жидкими
испражнениями со слизью, дизурическими явлениями. Какая из атипичных локализаций
червеобразного отростка при его воспалении может давать подобную картину?
А. Ретроцекальная.
В. Тазовая.
С. Подпеченочная.
D. Центральная.
Е. Медиальная.
5. Ребенок 2 лет заболел остро 9 часов тому назад появились боли в животе, а затем
присоединилась рвота и частые жидкие испражнения. Состояние ребенка средней тяжести.
Вялый. Температура тела - 38°С. В общем анализе крови: Л-18х109л. При пальпации
живота во время сна отмечено напряжение мышц передней брюшной стенки в правой
боковой области. При проведенные глубокой пальпации в этом области ребенок проснулся
и начал плакать. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Кишечная инфекция.
В. Почечная колика.
С. Острый мезаденит.
D. Острый аппендицит.
Е. Острая энтеровирусная инфекция.
6. У ребенка 2 лет около 8 часов назад возникли резкие боли в животе. Было одноразовая
рвота, задержка испражнений, субфебрильная температура. Ребенок капризен, При осмотре
отмечено нечеткий дефанс мышц живота, сомнительные симптомы воспаления брюшины.
В анализе крови – умеренный лейкоцитоз, анализ мочи – без изменений. Какая ваша
наиболее вероятная тактика.
А. Ректальне обследование.
В. Осмотр во время медикаментозного сна.
С. Обезболивание, холод на живот.
D. Срочная операция.
Е. После прямокишечного обследования – наблюдение в динамике.
Перечень теоретических вопросов
1. Анатомо-физиологические особенности правой подвздошной области у детей.
2. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита у детей.
3. Современные теории патогенеза острого аппендицита у детей.
4. Клиническая картина острого аппендицита у старших детей.
5. Классификация острого аппендицита у детей.
6. Клиническая картина острого аппендицита у детей до 3-х годов.
7. Клиническая картина острого аппендицита у детей старшей возрастной категории.
8. Дополнительные методы исследования, которые следует применить у детей с острым
аппендицитом.
9. Особенности обследования детей до 3-х лет с подозрением на острый аппендицит.
10. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей.
11. Дифференциальный диагноз острого аппендицита и пневмонии.
12. Дифференциальный диагноз острого аппендицита и аскаридоза.
13. Дифференциальный диагноз острого аппендицита и дизентерии, энтероколита.
14. Течение острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка.
15. Методы лечения неосложненного и осложненного аппендицита.
16. Предоперационная подготовка пациентов с острым аппендицитом.
17. Особенности оперативного лечения острого аппендицита у детей.
18. Послеоперационная лечебная программа.
19. Осложнения острого аппендицита.
20. Осложнения, возможные после аппендектомии.
Практические задания:
1. Продемонстрировать особенности осмотра ребенка с острой хирургической
патологией и определить локальные симптомы острого аппендицита: Филатова,
Кохера „симптом отталкивания руки”, Ситковского, Образцова, Москаленко,
Щоткина – Блюмберга.
2. Пальцевой прямокишечный осмотр ребенка.
3. Курация больного.
Рекомендованая литература:
Основна література :
1. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1996. – Т. 1.
– 384 с.
2. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1997. – Т. 2.
– 392 с.
3. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1999. – Т. 3.
– 394 с.
4. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей: Руководство для врачей. -Л.: Медицина,
1983.-408 с.
5. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. – СПб.: Питер Пресс,
1997.-464 с.
6. Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я. Детская хирургия.- М.: Медицина, 1971.-432 с.
7. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия: Учебник для студ. мед. ин-тов. - М.: Медицина, 1983.624 с.
8. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте.- М.:
Медицина, 1980.-192 с.
9. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия (национальное руководство) - М.:
Медицина, 2009.-1641с.
10. Степанов Э.А.., Дронов А.Ф. Острый аппендицит у детей раннего возраста.-М.:
Медицина,1974.-136 с.
Дополнительная литература:
1. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. - М.:
Медицина, 1988.-416 с.
2. Исаков Ю.Ф., Бурков И.В., Ситковский Н.Б. Ошибки и опасности в хирургии
пищевого канала у детей. -К.: Здоров’я, 1980.-200 с.
3. Пугачев А.Г. Хирургическая гастроэнтерология детского возраста: Монография. - М.:
Медицина, 1982.-288 с.
4. Тошовский В. Аппендицит у детей: Монография. Пер. с чешск. В.Д.Сухарева. – М.:
Медицина, 1988.-208 с.
ТЕМА № 2. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ: ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ,
ОСТРЫЙ ДИВЕРТИКУЛИТ, НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ.
1. Актуальность темы.
Острые заболевания органов брюшной полости являются одной из причин
возникновения перитонита у детей. Сложность диагностики, особенности протекания в
детском возрасте, трудности дифференциальной диагностики и установления показаний к
оперативному вмешательству, частые осложнения с неблагоприятными последствиями
предопределяют актуальность данной темы.
2. Конкретные цели:
1. Анализировать анатомо-морфологические особенности брюшной полости у детей
разных возрастных групп.
2. Ознакомить студентов с особенностями этиологии, диагностики, клиники острого
панкреатита у детей.
3. Усвоить основные симптомы острого панкреатита.
4. Овладеть особенностями осмотра детей с подозрением на острый панкреатит.
5.Изучить особенности техники оперативных вмешательств по поводу острого
панкреатита у детей.
6. Предложить принципы лечения детей больных панкреатитом в послеоперационном
периоде.
7. Ознакомить студентов с особенностями этиологии, диагностики, клиники острого
холецистита у детей.
8. Усвоить основные симптомы острого холецистита.
9. Овладеть особенностями осмотра детей с подозрением на острый холецистит.
10. Изучить особенности техники оперативных вмешательств по поводу острого
холецистита у детей.
11. Предложить принципы лечения детей больных холециститом в послеоперационном
периоде.
12. Изучить клинические проявления, принципы диагностики и лечения острого
дивертикулита.
13. Усвоить возможные осложнения в послеоперационном периоде и методы их
профилактики и лечения.
14. Определить основные причины возникновения некротического энтероколита у
новорожденных.
15. Изучить особенности клинических проявлений некротического энтероколита в
зависимости от стадии заболевания.
16. Предложить план лечения некротического энтероколита в зависимости от стадии
заболевания.
4. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы:
(междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих
Получены навыки
дисциплин
1. Анатомия, топографическая
Проведение пальпации разных отделов кишечника,
анатомия.
знания особенностей анатомии брюшной полости в
различные возрастные периоды.
2. Патологическая физиология.
Клиническая
интерпретация
лабораторных
исследований.
3. Патологическая анатомия.
4. Микробиология.
5. Пропедевтика детских болезней
6. Топографическая анатомия и
оперативная хирургия.
7. Общая хирургия.
8. Госпитальная хирургия.
9. Клиническая фармакология.
Сравнить морфологические изменения, присущие
разным видам острого панкреатита, холецистита,
дивертикулита, некротического энтероколита.
Владеть
методикой
забора
материала
для
исследования.
Интерпретировать
результаты
микробиологического исследования.
Собрать жалобы, анамнез заболевания, провести
осмотр ребенка и дополнительные методы
обследования при воспалительных заболеваниях
брюшной полости.
Владеть
методикой
(схемами)
операционных
доступов и методами оперативных вмешательств на
органах брюшной полости у детей разных
возрастных групп.
Демонстрировать методы подготовки больного к
лечебно-диагностическим
мероприятиям
и
оперативным вмешательствам.
Провести
дифференциальную
диагностику
и
обосновать методы диагностики, лечения острого
панкреатита, холецистита, дивертикулита у детей.
Классифицировать препараты необходимые для
лечения острых хирургических заболеваний, с
учетом фармакокинетики и методов действия
препаратов у детей разных возрастных групп.
4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных Терминов, параметров, характеристик, которые должен
усвоить студент при подготовке к занятию.
Термин
Определение.
1. Острый дивертикулит
Воспаление дивертикула Меккеля.
2. Острый панкреатит
Воспаление поджелудочной железы.
3. Острый холецистит
Воспаление желчного пузыря
4. Некротический энтероколит
Одна из наиболее частых причин постнатального
перфоративного перитонита — геморрагический
или септический инфаркт, который развивается в
результате нарушения кровообращения в стенке
ЖКТ.
5. Обзорная рентгенограмма
Выполняется
в
вертикальном
состоянии,
брюшной полости
оценивается состояние органов брюшной полости,
наличие жидкости и свободного газа, признака
кишечной непроходимости.
6 УЗД
Ультразвуковое исследование брюшной полости,
проводится для определения состояния органов
брюшной полости, количества жидкости в
брюшной полости, других проявлений воспаления
органов брюшной полости.
4.2. Теоретические вопросы к занятию
1. Этиологические факторы возникновения острого панкреатита у детей.
Современные теории патогенеза острого панкреатита у детей.
2. Клиническая картина острого панкреатита у детей. Классификация острого
панкреатита у детей.
3. Дополнительные методы исследования, которые следует применить у детей с
острым панкреатитом.
4. Дифференциальная диагностика острого панкреатита у детей.
5. Методы лечения острого панкреатита у детей.
6. Этиологические факторы возникновения острого холецистита у детей.
Современные теории патогенеза острого холецистита у детей.
7. Клиническая картина острого холецистита у детей. Классификация острого
холецистита у детей.
8. Дополнительные методы исследования, которые следует применить у детей с
острым холециститом.
9. Дифференциальная диагностика острого холецистита у детей.
10. Методы лечения острого холецистита у детей.
11. Клинические проявления и лечения острого дивертикулита.
12. Причины причины возникновения некротического энтероколита в новорожденных.
13. Клинические проявления некротического энтероколита в зависимости от стадии
заболевания.
14. Лечение некротического энтероколита в зависимости от стадии заболевания,
показанння к оперативному лечению.
Острый панкреатит
Воспалительный процесс в поджелудочной железе у детей возникает относительно
редко, но течение его бывает бурным и сопровождается проявлениями общей
интоксикации. Опасность тем больше, чем младше ребёнок.
В этиологии острого панкреатита у детей основное место отводят алиментарному
фактору (нарушениям режима питания, злоупотреблению углеводами и жирной пищей,
приводящему к большой нагрузке на поджелудочную железу) и бактериально-вирусной
инфекции. Однако чаще всего этиология заболевания остаётся невыясненной, поэтому
остро возникающие панкреатиты относят к идиопатическим. Тем не менее большинство
авторов определяет три группы причин острого панкреатита: токсико-аллергические,
стрессовые и механические.
При остром панкреатите в поджелудочной железе возникает отёк, замедляется
выделение панкреатического сока, отмечают явления аутолиза ткани органа.
Клиническая картина и диагностика
Абдоминальный синдром при панкреатите у детей не имеет чётких выраженных
особенностей. Обычно не удаётся установить характер опоясывающих болей,
наблюдаемых у взрослых. Заболевание начинается внезапно с острой боли в животе, чаще
носящей разлитой характер, реже локализующейся в эпигастральной области.
В основном страдают дети старшей возрастной группы. Интенсивность боли столь
велика, что возможны коллапс и шок.
В начале заболевания живот мягкий, доступный глубокой пальпации во всех отделах.
По мере нарастания явлений аутолиза ткани поджелудочной железы боль в животе
усиливается, появляется защитное напряжение мышц брюшной стенки, присоединяются
симптомы раздражения брюшины.
Температура тела зависит от степени поражения железы и присоединения инфекции,
нередко достигая 38-39°С. Довольно быстро присоединяются выраженный токсикоз и
эксикоз, иногда даже с бредом и галлюцинациями.
Решающее значение в установлении правильного диагноза имеют динамическое
наблюдение больного в условиях стационара и лабораторные исследования (значительное
повышение активности амилазы в моче и крови). В сомнительных случаях диагностики
ценные данные могут быть получены при УЗИ.
Лечение
В начальных стадиях заболевания проводят консервативную терапию. Комплекс
лечебных мероприятий включает применение антибиотиков широкого спектра действия,
глюкокортикоидов, антиферментных препаратов, проведение инфузионной терапии. В
большинстве случаев удаётся быстро купировать процесс и добиться выздоровления
ребёнка.
При неэффективности консервативной терапии и нарастании явлений раздражения
брюшины показано оперативное вмешательство — срединная лапаротомия. При
панкреатите в брюшной полости находят серозно-геморрагический выпот и характерные
«стеариновые пятна» — очаги аутолиза тканей. Операция при остром панкреатите состоит
в рассечении брюшины над железой, инфильтрации окружающих тканей прокаином с
антибиотиками и дренировании полости малого сальника. Одновременно проводят
медикаментозную терапию в сочетании с обязательным назначением антиферментных
препаратов.
Прогноз
Своевременная терапия, как правило, позволяет добиться благоприятных результатов.
Прогноз при обширном некрозе железы серьёзный.
Острый холецистит
Острый воспалительный процесс в жёлчном пузыре у детей развивается редко, чаще
его регистрируют в старшей возрастной группе.
Классификация
В основе классификации острого холецистита лежит принцип оценки степени
деструкции стенки жёлчного пузыря. Выделяют недеструктивную (катаральную) и
деструктивную (флегмонозную, гангренозную и перфоративную) формы острого
первичного воспаления жёлчного пузыря.
Этиология и патогенез
Инфекция в жёлчный пузырь может проникать энтерогенным путём из
двенадцатиперстной кишки, гематогенным, реже лимфогенным путями. Возникновению
инфекции способствует и застой жёлчи в жёлчном пузыре, у 65% больных обусловленный
аномалиями развития. Тем не менее холецистэктомию в связи с деструктивными
изменениями в жёлчном пузыре детям выполняют исключительно редко. По-видимому,
попадание микробов в жёлчный пузырь ещё не означает развития воспалительного
процесса.
Современные функциональные исследования показывают, что в патологии
жёлчевыделительной системы у детей более чем в 70% случаев выявляют дискинезию
жёлчных путей. В связи с этим в детском возрасте чаще всего из-за нарушения оттока
жёлчи происходит переполнение и растяжение жёлчного пузыря.
Клиническая картина и диагностика
Клинические проявления острого холецистита у детей, как и при любом
воспалительном процессе в брюшной полости, сопровождаются умеренно выраженной
болью, одно- или двукратной рвотой, повышением температуры тела. При обследовании
живота выявляют локальную болезненность и защитное мышечное напряжение в точке
жёлчного пузыря — положительный симптом Ортнера.
Острый холецистит практически невозможно отличить от острого аппендицита при
высоком варианте ретроцекального (подпечёночного) расположения червеобразного
отростка. Если при динамическом наблюдении удаётся отметить ухудшение состояния
ребёнка (нарастают явления интоксикации, держится высокая температура тела), а местно
в области правого подреберья более чётко определяется защитное мышечное напряжение,
то хирурги обычно склоняются в сторону оперативного вмешательства. Однако только
лапароскопия позволяет точно установить правильный диагноз.
Лечение Тактика при остром холецистите такая же, как при остром аппендиците.
Прогноз Прогноз зависит от ранней диагностики и своевременно начатого лечения.
Хронический калькулёзный холецистит
В детском возрасте калькулёзный холецистит — достаточно редкое заболевание. В
отечественной и зарубежной литературе существуют лишь немногочисленные работы,
представляющие единичные наблюдения. В последние годы педиатры и детские хирурги
всё чаще стали выявлять эту болезнь у детей. Этому способствуют не только значительное
улучшение диагностики, но и другие факторы, в частности изменение качественного
состава питания, ухудшение экологической обстановки и т.п.
Заболевание чаще возникает у детей старшего возраста. До 7 лет мальчики болеют в 2
раза чаще девочек, в возрасте от 8 до 10 лет соотношение между ними бывает равным, а в
12—14 лет девочки болеют в 3—4 раза чаще мальчиков. Довольно часто детей с
желчнокаменной болезнью наблюдают педиатры по поводу заболеваний желудка и
двенадцатиперстной кишки, почек, ожирения, дискинезии ЖКТ. Это обусловлено не
только особенностями течения холелитиаза у детей в разных возрастных группах, но и
недостаточной информированностью об этом заболевании как медицинских работников,
так и родителей.
Классификация
Различают несколько форм течения хронического калькулёзного холецистита:
латентную, острую (проявляется печёночной коликой) и подострую (наблюдают при
возникновении воспалительного процесса в стенке жёлчного пузыря).
Этиология и патогенез
Среди основных факторов риска развития заболевания у детей отмечают длительное
парентеральное питание, застой в жёлчном пузыре, обширные резекции подвздошной
кишки, гемолитическую болезнь и др. Образованию камней способствуют пороки
развития жёлчных путей, особенно пузырного протока и шейки жёлчного пузыря.
В механизме образования камней в детском возрасте ведущую роль играют три
основных фактора: генетическая предрасположенность, аномалии развития жёлчных
путей и общие обменные нарушения. Каждый из них в отдельности следует считать лишь
фактором, предрасполагающим к образованию конкрементов. Сочетание хотя бы двух из
них может привести к развитию болезни.
Клиническая картина
В отличие от взрослых больных, клинические проявления желчнокаменной болезни в
детском возрасте не имеют чёткого характерного симптомокомплекса. Течение
заболевания у детей во многом зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, наличия
различных аномалий жёлчных путей, характера, размера и расположения конкрементов.
Основной клинический симптом — рецидивирующая боль в животе. У детей раннего
возраста боли в основном локализуются в области пупка или по всему животу. Дети
старшего возраста, особенно в препубертатном и пубертатном периодах, чаще жалуются
на боли в области правого подреберья, реже — в надчревной области. Боль в большинстве
случаев сильная, иногда становится опоясывающей, иррадиирует в спину, правое плечо,
лопатку. Ребёнок становится беспокойным, принимает вынужденное положение. Болевой
синдром, как правило, сопровождается тошнотой или рвотой.
Повышение температуры тела может указывать на развитие холе- цистохолангита.
Желтушность возникает при закупорке конкрементом общего жёлчного протока, что у
детей происходит крайне редко.
При пальпации живота у всех больных определяют выраженную болезненность в
правом подреберье. В большинстве случаев выявляют желчнопузырные симптомы
(Ортнера, Кера, Мерфи).
Клиническая картина желчнокаменной болезни зависит также от характера и размера
конкрементов. У детей преимущественно возникают билирубиновые камни (до 75%),
значительно реже — холестериновые и смешанные. Чем крупнее конкремент, тем менее
выражены клинические проявления. Напротив, мелкие конкременты (а это в основном
жёсткие билирубиновые камни), имеющие чаще коралловидную форму, вызывают острые
приступообразные боли. Выраженный характер болей обусловлен тем, что мелкие камни
довольно легко перемешаются и могут попасть в желчевыводящие протоки. Обращает на
себя внимание большая частота так называемых бессимптомных форм желчнокаменной
болезни.
Диагностика
В диагностике заболевания решающее значение имеет УЗИ.
Рентгенологические исследования в настоящее время практически не применяют, так
как 40—50% камней желчевыделительной системы рентгенонегативны. По показаниям
проводят эндоскопическую ретроградную холецистопанкреатографию (ЭРХПГ).
Лечение
Консервативная
терапия
при
желчнокаменной
болезни
длительная
и
малоэффективная. Операция выбора при хроническом калькулёзном холецистите —
холецистэктомия. В детском возрасте, как и у взрослых больных, при выполнении
холецистэктомии традиционным доступом применяются довольно травматичные разрезы
передней брюшной стенки.
В настоящее время лапароскопическую холецистэктомию, характеризующуюся
большей безопасностью и высокой эффективностью, считают «золотым стандартом»
хирургического лечения неосложнённого холелитиаза.
Преимущества методики лапароскопической холецистэктомии — минимальная
операционная травма, отличная визуализация анатомических структур и всех этапов
операции, менее выраженный
болевой
синдром и
меньшее количество
послеоперационных и спаечных осложнений, сокращение Терминов госпитализации,
отличный косметический эффект; особую значимость они приобретают у пациентов
детского возраста.
Некротический энтероколит
Одна из наиболее частых причин постнатального перфоративного перитонита (60%
всех перфораций) — геморрагический или септический инфаркт, развивающийся в
результате нарушения кровообращения в стенке ЖКТ.
Среди детей периода адаптации некротический энтероколит встречают у 0,25%, а
среди детей, требующих интенсивной терапии в неонатальном периоде, — у 4%.
Некротический энтероколит — заболевание полиэтиологическое. В раннем
неонатальном периоде заболевание развивается у детей, перенёсших тяжёлую
неонатальную гипоксию и асфиксию; также оно может быть осложнением инфузионной
терапии и заменного переливания крови, проводимого через пупочную вену, может
развиться
при
декомпенсации
тяжёлого
врождённого
порока
сердца
и
декомпенсированной форме болезни Гиршпрунга.
Нерациональное использование антибиотиков также способствует развитию
энтероколита. Наряду с непосредственным повреждающим действием некоторых
антибиотиков (ампициллина, тетрациклина) на слизистую оболочку кишечника
существенное значение имеет подавление колонизационной резистентности сапрофитной
флоры с развитием тяжёлого дисбактериоза.
Несмотря на разнообразие этиологических факторов в патогенезе некротического
энтероколита лежат тяжёлые микроциркуляторные нарушения в стенке ЖКТ.
Происходит централизация кровообращения со спазмом мезентериальных сосудов
(вплоть до полной остановки кровообращения), разрешающаяся парезом кишечника с
кровоизлияниями. Морфологически выявляют крупные или мелкие инфаркты кишечной
стенки. Более частое поражение недоношенных детей объясняют низкой резистентностью
их капилляров к перепадам давления в сосудистом русле.
Преимущественно возникает поражение дистального отдела подвздошной кишки и
углов толстой (илеоцекального, печёночного, селезёночного, сигмовидного). Процесс
начинается с некроза слизистой оболочки, а затем распространяется на подслизистый,
мышечный и серозный слои, заканчиваясь перфорацией.
Клиническая картина и диагностика
В клинической картине некротического энтероколита у детей, перенёсших
хроническую перинатальную гипоксию и инфицирование, отмечают чёткую стадийность
течения заболевания.
Стадия I
Стадию I можно расценивать как продромальную. Состояние детей группы риска,
перенёсших перинатальную гипоксию и инфицирование, ближе к тяжёлому за счёт
неврологических расстройств, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
Со стороны ЖКТ выявляют симптомы дискинезии. Отчётливо выражены вялое
прерывистое сосание, срыгивание во время и после кормления молоком, изредка жёлчью,
недоедание, аэрофагия, вздутие живота, беспокойство ребёнка во время поглаживания
живота при отсутствии симптомов раздражения брюшины, задержка отхождения
мекониального стула, быстрая потеря массы тела.
Рентгенологически отмечают повышенное равномерное газонаполнение всех отделов
ЖКТ с незначительным утолщением стенок кишок.
Стадия II
Стадия II характеризуется клиническими проявлениями некротического энтероколита.
У новорождённых на 5-9-е сутки жизни состояние ухудшается, нарастают симптомы
динамической кишечной непроходимости, дефицит массы тела составляет 10—15% за
счёт дегидратации. Ребёнок плохо сосёт, срыгивает с примесью жёлчи, нарастает вздутие
живота, появляется локальная болезненность, чаще в правой подвздошной области.
Отхождение каловых масс учащено, происходит скудными порциями, с примесью слизи и
зелени. Окраска стула определяется характером патологической микрофлоры кишечника.
Так, для стафилококкового дисбактериоза характерен выраженный общий токсикоз, а в
жидком пенистом стуле — слизь и зелень. Для грамотрицательной инфекции более
характерны выраженная дегидратация, скудный пористый бледно-жёлтого цвета стул со
слизью и большим водяным пятном.
На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости отмечают повышенное
неравномерное газонаполнение ЖКТ с зоной затенения, соответствующей области
максимального поражения кишечника. Желудок вздут, с уровнем жидкости. Характерно
утолщение теней кишечных стенок за счёт их отёка, воспаления и межпетлевого выпота.
Ригидность кишечных стенок приводит к выпрямлению их контуров. Появляется
субмукозный кистозный пневматоз кишечной стенки. В тяжёлых случаях выявляют газ в
портальной системе печени.
Прогрессирующая дегидратация и потеря массы тела ещё больше нарушают
микроциркуляцию кишечной стенки и способствуют прогрессированию некротического
процесса. Нарушения барьерной функции кишечной стенки сопровождаются выраженным
инфекционным токсикозом.
Стадия III
В III стадии (предперфорации) выражен парез кишечника. Продолжительность стадии
не более 12—24 ч. Состояние очень тяжёлое, выражены симптомы токсикоза и эксикоза,
характерны упорная рвота жёлчью и «каловыми» массами, резкое вздутие, болезненность
и напряжение по всему животу. Перистальтика вялая, но выслушивается. Кал и газы не
отходят. Анус сомкнут. При ректальном осмотре (пальцевом, зондовом) выделяется алая
кровь.
Рентгенологически за счёт гидроперитонеума нарастает затенение брюшной полости,
наружные контуры кишечных петель теряют чёткость очертаний.
Стадия IV
Стадия IV (разлитого перфоративного перитонита) характеризуется симптомами
перитонеального шока и паралича кишечника. Особенность перфоративного перитонита
при некротическом энтероколите — значительная площадь поражения кишечника,
выраженность спаечно-воспалительного процесса в брюшной полости, умеренность
пневмоперитонеума.
Более благоприятное осложнение некротического энтероколита — отграниченный
перитонит, наблюдаемый в трети случаев на фоне проводимого лечения. У ребёнка с
клиническими симптомами энтероколита в брюшной полости (чаще в подвздошной
области) появляется плотный инфильтрат с чёткими контурами, умеренно болезненный.
На фоне проводимой консервативной терапии возможно как полное рассасывание
инфильтрата, так и его абсцедирование с формированием кишечного свища на передней
брюшной стенке. При проведении дифференциальной диагностики возникают большие
сложности, так как клинические проявления сходны с острым аппендицитом.
Геморрагический инфаркт кишечника
Геморрагический инфаркт кишечника — наиболее тяжёлая форма некротического
энтероколита, развивающаяся, как правило, после тяжёлой асфиксии в родах или введения
в сосуды пуповины лекарственных препаратов. Он возникает в 15% случаев всех энтероколитов.
Клиническая картина. Состояние детей после рождения очень тяжёлое за счёт
симптомов угнетения ЦНС, нарушения мозгового кровообращения, тяжёлой дыхательной
и сердечной недостаточности. С рождения отмечают вздутие живота, задержку
отхождения мекония. На 2—3-й сутки появляется рвота с примесью жёлчи, увеличиваются вздутие, напряжение и болезненность живота, перистальтика кишечника
отсутствует, стул и газы не отходят, из прямой кишки выделяется слизь с кровью.
Диагностика. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости отмечают
затенение брюшной полости за счёт гидроперитонеума. В случае перфорации кишки
виден свободный воздух под куполом диафрагмы.
Лечение
Лечение некротического энтероколита в I стадии, как правило, консервативное,
посиндромное. Необходимо уменьшить объём энтерального кормления, инфузионной
терапией скомпенсировать водно-электролитные нарушения, скорригировать проявления
дискинезии назначением прометазина, дротаверина, неостигмина метилсульфата. При
появлении
симптомов
инфекционного
токсикоза
назначают
рациональную
антибактериальную терапию и деконтаминацию кишечника. Своевременная терапия
предотвращает дальнейшее развитие патологического процесса.
При II и III стадиях интенсивная консервативная терапия должна включать следующие
пункты.
• Декомпрессия ЖКТ (при II стадии пауза на 6—12 ч, при III — полное исключение
приёма жидкости через рот в течение 12—24 ч с постоянной аспирацией застойного
содержимого через зонд). Можно начинать поить ребёнка водой только при условии
полного восстановления пассажа по кишечнику и при отсутствии застоя в желудке.
Через сутки после этого начинают кормить ребёнка сцеженным грудным молоком по
5—10 мл через 2 ч.
• Инфузионная
терапия,
направленная
на
регидратацию,
восстановление
микроциркуляции, ликвидацию нарушений гомеостаза и кислотно-основного
состояния.
• Антибактериальную терапию проводят по принципу деэскалационной терапии.
♦ Системные антибиотики подбирают с учётом предшествовавшей терапии, с
парентеральным применением цефалоспоринов последних поколений или
антибиотиков группы карбапенемов. Лечение сопровождают микробиологическим
мониторингом с целью своевременной целенаправленной коррекции.
Особенно важна при некротическом энтероколите деконтаминция, так как в условиях
нарушения барьерной функции кишечника пероральное введение антибиотиков
снижает массивность транслокации микробов во внутреннюю среду организма.
Эффективный режим деконтаминации — введение внутрь полимиксина М по 10
мг/кг/сут в 3 приёма или амикацина по 20 мг/кг/сут в 3 приёма (для воздействия на
грамотрицательную флору), в комбинации с фузидиевой кислотой по 60 мг/кг/сут или
рифампицином по 10 мг/кг/сут в 3 приёма (для подавления множественнорезистентных стафилококков и стрептококков). Для подавления анаэробов назначают
метронидазол по 15 мг/кг/сут, нистатин или флуконазол для профилактики грибковой
суперинфекции.
Лечение антимикробными препаратами контролируют микробиологически каждые 4—5
дней, и в случае неэффективности проводят коррекцию терапии. При достижении
положительного эффекта антибиотики своевременно отменяют, не допуская «перелечивания» больного и развития суперинфекции. Для закрепления эффекта на этапе
восстановления биоценоза рекомендуют назначение биопрепаратов (бактисубтил,
хилак форте, лактобактерии ацидофильные), ферментных препаратов (сычужные ферменты, Aspergillus oryzae препарат и др.).
• Стимулирующая и симптоматическая терапия, включающая переливания
гипериммунной плазмы, введение иммуноглобулинов, витаминов. После исследования
показателей иммунного статуса назначают иммунокорригирующую терапию.
В первых трёх стадиях возможно консервативное излечение некротического
энтероколита. Летальность составляет 17—34%, главным образом у глубоко
недоношенных детей.
Оперативное лечение показано на IV стадии в случае перфоративного перитонита и на
III стадии предперфорации, если в течение ближайших 6-12 ч интенсивной терапии
отсутствует положительная динамика со стороны ЖКТ.
Операцией выбора считают выключение поражённого отдела кишечника путём
наложения колостомы на здоровый вышележащий отдел. После выздоровления
реконструктивную операцию выполняют через 1—2 мес. Несмотря на проводимую
интенсивную терапию, летальность при разлитом перитоните данной этиологии
составляет 80—90%.
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии.
1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания, и дифференцировать воспалительные
заболевания брюшной полости у детей.
2. Продемонстрировать пальпацию брюшной полости при острых хирургических
заболеваниях у детей разных возрастных групп. Выполнять зондирование желудка и
прямокишечное исследование.
3. Интерпретировать данные лабораторных и вспомогательных методов диагностики.
4. Использовать вспомогательные методы диагностики.
5. Дифференцировать острые хирургические заболевания брюшной полости.
6. Определить показание к консервативному и оперативному лечению. Трактовать общие
принципы лечения.
7. Выделить и сгруппировать клинические признаки, которые характеризуют острый
панкреатит, холецистит, дивертикулит, некротический энтероколит.
8. Проиллюстрировать клинические признаки заболевания брюшной полости на примере
больного.
9. Составить план обследования и интерпретировать вспомогательные методы
исследования (УЗД, рентгенография, КТ, МРТ, фиброезогастроскопия и др.),
лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р, АД, Нв, Нt, ОЦК,
ЦВД).
10. Демонстрировать по показаниям возможность зондирования желудка.
11. Оказывать неотложную медицинскую помощь при основных заболеваниях брюшной
полости у детей и выполнять необходимые медицинские манипуляции: измерение
артериального давления, определения группы крови и Rh-фактора.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.
Ситуационные задания.
1. Ребенок 7 лет госпитализирован в клинику с жалобами на боль в правой половине
живота, тошноту. Лейкоцитоз 5,7×109/л. Подобные боли возникали и раньше. В
процессе наблюдения острая хирургическая патология органов брюшной полости
исключена.
Ваш последующий план обследования этого ребенка?
2. До приемного отделения доставлена девочка 13 лет с жалобами на интенсивные боли в
животе, многократную рвоту. Заболела 12 часов тому назад, накануне отмечались
погрешности в питании. При осмотре состояние девочки средней тяжести, кожа
бледная, тахикардия, температура 37,8ºС, язык сухой. Живот несколько вздутый,
болезненный в епигастрии и левом подреберьи. Симптомы раздражения брюшины
слабо позитивные.
Ваш предварительный диагноз, тактика?
3. Хирург оперировал мальчика 10 лет с клиникой острого аппендицита. Во время
оперативного вмешательства в брюшной полости обнаружено большое количество
мутного серозного выпота, но аппендикс морфологически мало изменен. Хирург
выполнил апендектомию и зашил брюшную полость наглухо.
Правильно ли поступил хирург?
Тестовые задания.
1. Некротический энтероколит на стадии I (продромальной) характеризуется симптомами:
А. Срыгивания желчью
Б. Частый стул с патологическими примесями
В. Задержка стула
Г. Выделение крови из прямой кишки
Д. Вздутий мягкий живот
Е. Отсутствие перистальтики
2. Некротический энтероколит на стадии III (предперфорации) проявляется
рентгенологически:
А. Повышенное равномерное газонаполнение кишечника
Б. Локальным затемнением в брюшной полости
В. Гидроперитониум
Д. Свободный газ в брюшной полости
3. . Некротический энтероколит на стадии IV (перфорации) проявляется
рентгенологически:
А. Повышенное равномерное газонаполнение кишечника
Б. Локальным затемнением в брюшной полости
В. Гидроперитониум
Д. Свободный газ в брюшной полости
4. . Некротический энтероколит на стадии IV (перфорации) характеризуется симптомами:
А. Рвота с желчью и кишечным содержимым
Б. Стул с алой кровью
В. Отсутствие стула и газов
Г. Вздутие с локальной болезненностью живота
Д. . Вздутие и болезненность живота, напряжение мышц
Е. Отсутствие перистальтики
Ж.. Отсутствие печеночной тупости
5. Некротический энтероколит на стадии II (продромальной) проявляется
рентгенологически:
А. Повышенное равномерное газонаполнение кишечника
Б. Неравномерное газонаполнение кишечника с уровнями
В. Пневматоз кишечной стенки
Г. Газ в портальной системе печени
Д. Гидроперитониум
Є. Свободный газ в брюшной полости
6. Некротический энтероколит на стадии III (предперфорации) характеризуется
симптомами:
А. Рвота с желчью и кишечным содержимым
Б. Скудный стул с алой кровью
В. Вздутие живота, напряжение мышц
Г. Усиленная перистальтика
Д Отсутствие перистальтики
Є. Отсутствие печеночной тупости
Перечень теоретических вопросов
1. Этиологические факторы возникновения острого панкреатита у детей.
Современные теории патогенеза острого панкреатита у детей.
2. Клиническая картина острого панкреатита у детей. Классификация острого
панкреатита у детей.
3. Дополнительные методы исследования, которые следует применить у детей с
острым панкреатитом.
4. Дифференциальная диагностика острого панкреатита у детей.
5. Методы лечения острого панкреатита у детей.
6. Этиологические факторы возникновения острого холецистита у детей.
Современные теории патогенеза острого холецистита у детей.
7. Клиническая картина острого холецистита у детей. Классификация острого
холецистита у детей.
8. Дополнительные методы исследования, которые следует применить у детей с
острым холециститом.
9. Дифференциальная диагностика острого холецистита у детей.
10. Методы лечения острого холецистита у детей.
11. Клинические проявления и лечения острого дивертикулита.
12. Причины причины возникновения некротического энтероколита в новорожденных.
13. Клинические проявления некротического энтероколита в зависимости от стадии
заболевания.
14. Лечение некротического энтероколита в зависимости от стадии заболевания,
показанння к оперативному лечению.
Практические задания:
1. Продемонстрировать особенности осмотра ребенка с острой хирургической
патологией и определить локальные симптомы острого аппендицита: Филатова,
Кохера „симптом отталкивание руки”, Ситковского, Образцова, Москаленко,
Щоткина – Блюмберга.
2. Пальцевой прямокишечный обзор ребенка.
3. Курация больного.
Рекомендованая литература:
Основная литература:
1. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1996. – Т.
1. – 384 с.
2. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1997. – Т.
2. – 392 с.
3. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1999. – Т.
3. – 394 с.
4. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей: Руководство для врачей. -Л.: Медицина,
1983.-408 с.
5. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. – Спб.: Питер Пресс,
1997.-464 с.
6. Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я. Детская хирургия.- М.: Медицина, 1971.-432 с.
7. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия: Учебник для студ. мед. ин-тов. - М.: Медицина, 1983.624 с.
8. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия (национальное руководство) - М.:
Медицина, 2009.-1641с.
Дополнительная литература:
1. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия в детей. - М.:
Медицина, 1988.-416 с.
2. Исаков Ю.Ф., Бурков И.В., Ситковский Н.Б. Ошибки и опасности в хирургии
пищевого канала в детей. -К.: Здоровье, 1980.-200 с.
3. Пугачев А.Г. Хирургическая гастроэнтерология детского возраста: Монография. - М.:
Медицина, 1982.-288 с.
ТЕМА № 3. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ: ПЕРИТОНИТЫ У ДЕТЕЙ.
1. Актуальность темы.
. «Я и мое поколение врачей воспитаны в страхе перед Богом и перитонитом» (G.
Wegner, 1876). «Проблема перитонита, как древний сфинкс, стоит перед современными
хирургами нерешенной и продолжает вырывать из хирургических учереждений новые
жертвы» (В. Н. Шамов, 1937).
2. Конкретные цели:
1. Ознакомить студентов с классификацией, диагностикой и клиникой апендикулярного
инфильтрата у детей.
2. Трактовать особенности тактики лечения апендикулярного инфильтрата у детей.
3. Ознакомить студентов с диагностикой, клиникой периапендикулярного абсцесса.
4. Завладеть методами лечения периапендикулярного абсцесса.
5. Ознакомить студентов с современными классификациями апендикулярного
перитонита.
6. Ознакомить студентов с методами диагностики, клиникой апендикулярного
перитонита у детей разных возрастных групп.
7. Трактовать показание к оперативному лечению, завладеть особенностями
предоперационной подготовки при усложненных формах острого аппендицита у
детей.
8. Предложить принципы лечения перитонита, знать операционные доступы, методы
санации и дренирования брюшной полости при перитоните у детей разных возрастных
групп.
9. Овладеть принципами реабилитации детей после оперативного лечения осложненных
форм острого аппендицита.
10. Овладеть методами профилактики и лечения динамической (паралитической)
кишечной непроходимости у детей разных возрастных групп.
11. Овладеть принципами профилактики спаечной болезни при перитоните.
12. Предложить методы диагностики и лечения инфильтрата и абсцесса Дугласового
пространства.
13. Ознакомить студентов с клиникой и диагностикой поддиафрагмального абсцесса.
14. Ознакомить студентов с особенностями этиологии, диагностики, клинического
течения перитонита в новорожденных.
15. Предложить план лечения перитонита новорожденных.
16. Составить рекомендации для диспансерного наблюдения и реабилитационные
мероприятия для детей, которые перенесли оперативные вмешательства на органах
брюшной полости.
5. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы:
(междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих
Получены навыки
дисциплин
1. Анатомия, топографическая
Проведение пальпации разных отделов кишечника,
анатомия.
знания особенностей анатомии брюшной полости в
разные возрастные периоды.
2. Патологическая физиология.
Клиническая
исследований.
3. Патологическая анатомия.
Сравнить морфологические изменения, присущие
разным видам острого аппендицита, перитонита.
4. Микробиология.
Владеть
методикой
забора
материала
для
исследования.
Интерпретировать
результаты
микробиологического исследования.
5. Пропедевтика детских болезней
Собрать жалобы, анамнез заболевания, провести
осмотр ребенка и дополнительные методы
обследования при заболеваниях брюшной полости.
6. Топографическая анатомия и
оперативная хирургия .
Владеть
методикой
(схемами)
операционных
доступов и методами оперативных вмешательств на
органах брюшной полости у детей разных
возрастных групп.
Демонстрировать методы подготовки больного к
лечебно-диагностическим
мероприятиям
и
оперативным вмешательствам.
7. Общая хирургия .
интерпретация
лабораторных
8. Госпитальная хирургия .
9. Клиническая фармакология.
Провести
дифференциальную
диагностику
и
обосноватьи методы диагностики, лечения острого
аппендицита и заболеваний брюшной полости у
детей.
Классифицировать препараты необходимые для
лечения острых хирургических заболеваний, с
учетом фармакокинетики и методов действия
препаратов у детей разных возрастных групп.
4. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных Терминов, параметров, характеристик, которые должен
усвоить студент при подготовке к занятию.
Термин
Определение.
1. Острый аппендицит
Воспаление червевидного отростка.
2. Перитонит
Воспаление брюшины и брюшной полости,
первичное, вторичное
3. Перитонит новорожденных
Первичный перитонит, возникает у
новорожденных на фоне внутриутробной
инфекции, или при заносе инфекции через
пупочную ранку.
4. Апендикулярний инфильтрат
Образование апендикулярних инфильтрата
свидетельствует о возможности детского
организма отмежевывать очаг воспаления.
Ограничение воспаления аппендикса в брюшной
полости.
5. Обзорная рентгенограмма
Выполняется в вертикальном состоянии,
брюшной полости
оценивается состояние органов брюшной полости,
наличие жидкости и свободного газа, признаки
кишечной непроходимости.
6. УЗИ
Ультразвуковое исследование брюшной полости,
проводится для определения состояния органов
брюшной полости, количество жидкости в
брюшной полости, других проявлений воспаления
органов брюшной полости.
7. Прямокишечное исследование
Прямокишечное исследование выполняется для
определения признаков воспаления органов
брюшной полости, расположенных в полости
малого таза.
4.2. Теоретические вопросы к занятию
1. Причины развития перитонита у детей.
2. Современные классификации перитонита по причинам возникновения, течением и
локализацией воспалительного процесса.
3. Аппендикулярный перитонит.
4. Особенности клиники, хода и лечения "первичного" перитонита и перитонита
новорожденных.
5. Тактика и лечение аппендикулярного инфильтрата.
6. Профилактика спаечной болезни при перитоните.
7. Диспансеризация больных, которые перенесли оперативное вмешательство на
брюшной полости, реабилитация детей.
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии.
1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания, и дифференцировать воспалительные
заболевания брюшной полости у детей.
2. Продемонстрировать пальпацию брюшной полости при острых хирургических
заболеваниях у детей разных возрастных групп. Выполнять зондирование желудка и
прямокишечное исследование.
3. Интерпретировать данные лабораторных и вспомогательных методов диагностики.
4. Использовать вспомогательные методы диагностики.
5. Дифференцировать острые хирургические заболевания брюшной полости.
6. Определить показания к консервативному и оперативному лечению. Трактовать общие
принципы лечения.
7. Выделить и сгруппировать клинические признаки, которые характеризуют острый
аппендицит, аппендикулярный перитонит, аппендикулярный инфильтрат, первичный
перитонит, перитонит новорожденных.
8. Проиллюстрировать клинические признаки заболевания брюшной полости на примере
больного.
9. Составить план обследования и интерпретировать вспомогательные методы
исследования (УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ, фиброэзофагогастроскопия и др.),
лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Нв, Нt, ОЦК, ЦВТ).
10. Демонстрировать по показаниям возможность зондирования желудка.
11. Оказывать неотложную медицинскую помощь при основных заболеваниях брюшной
полости у детей и выполнять необходимые медицинские манипуляции: измерение
артериального давления, определения группы крови и Rh-фактора.
Содержание темы.
Осложнения острого аппендицита. Первичный перитонит.
Перитонит в новорожденных.
Среди гнойно-септических заболеваний детского возраста перитонит (воспаление
брюшины) занимает значительный удельный вес.
В общепринятых классификациях перитонит разделяют следующим образом:
- по этиологии: асептический и инфекционный;
- по путями попадания: перфоративный, септический (контактный, гематогенный),
криптогенный;
- по степени распространения воспалительного процесса:
местный – локализированный (инфильтрат, абсцесс) и нелокализированный
(ограничивающих срастаний нет, процесс локализируется в одном из анатомических
участков брюшной полости);
распространенный (общий перитонит): диффузный (брюшина поражена на значительной
площади, но процесс занимает меньше двух этажей брюшной полости); разлитый
(воспалительный процесс распространяется больше, как на два этажа брюшной полости);
тотальный (тотальное воспаление всей серозной оболочки органов брюшной полости и
всей париетальной брюшины);
- по характеру экссудата: серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный,
гнойный, хилезный, геморрагический, жолчевый, каловый.
Перитонит аппендикулярного генеза обычно возникают у детей, которые поступают в
стационар в поздние Термини от начала заболевания.
По разным данным перитонит развивается от 5% до 25,6% случаев острого
аппендицита. У детей до 3-х лет – в 4-5 раз чаще, что объясняется скоростью наступления
деструкции червеводного отростка и поздней диагностикой, преобладанием общей
симптоматики над местной и широким назначением антибиотиков, которое маскирует
проявления аппендицита. Летальность при этом достигает 18%.
Клиническая картина аппендикулярного перитонита зависит от характера и скорости
развития патологического процесса. Симптомы заболевания могут нарастать постепенно,
или чрезвычайно быстро (при перфорации).
Лечебная тактика хирурга зависит от фазы течения перитонита, которые
характеризуются разной выраженностью общих и местных патофизиологических сдвигов.
Этим требованиям отвечает классификация К.С. Симоняна (в 1971 г.): реактивная
(нейрорефлекторная фаза ) длительность ее до 24 часов от начала перитонита; токсичная
фаза (фаза моноорганной недостаточности) длится от 24 до 48 год.; терминальная фаза
(фаза полиорганной недостаточности) больше 48 часов.
Реактивная фаза распространенного перитонита характеризуется четкими местными
признаками. У больных имеется интенсивный болевой синдром, выражено напряжение
мышц передней брюшной стенки. Из общих симптомов в этой стадии следует заметить
многократную рвоту, возбуждение, повышение температуры тела к 38-39°С, частый пульс
(120-140 сокращений), незначительное повышение артериального давления, тахипноэ,
умеренный лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Токсичная фаза – уменьшается интенсивность боли, местные признаки отходят на
второй план. Больному кажется, что ему лучше (обманчивое улучшение), но в это время
преобладают признаки общей интоксикации. У больного постепенно появляются
заостренные черты лица, ”блестящие” глаза, выражена бледность кожных покровов,
эйфория указывает на поражение ЦНС, нарастает тахикардия, снижается артериальное
давление, отмечается высокий лейкоцитоз, токсичная зернистость нейтрофилов и
значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением юных форм и
миелоцитов. Прогрессирует рвота застойным содержимым. Живот резко вздут в
результате пареза кишечника, периодически ощутимое урчание в животе. Температура
тела носит гектический характер. Больной жалуется на общую слабость, сухость в роте.
Постепенно уменьшается напряжение мышц передней брюшной стенки. Эти признаки
свидетельствуют о нарастании ендотоксикоза и обезвоживание организма.
В терминальной стадии нарастают признаки ендотоксикоза, в результате чего
прогрессируют явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности,
появляются признаки почечной недостаточности. Влияние токсинов на высшие отделы
центральной нервной системы приводит к энцефалопатии, которая проявляется
адинамией и делирием. Кожные покровы и видимые слизистые становятся
иктерическими, что свидетельствует о поражении печенки с развитием печеночной
недостаточности. В связи с парезом кишечника перистальтические шумы не
выслушиваются, живот резко вздут. Появляется рвота кишечным содержимым. Болевой
синдром уменьшается, исчезает напряжение мышц передней брюшной стенки. Падает
артериальное давление, снижается к нулю центральное венозное давление. Температура
тела становится ниже от нормальных показателей, нарастают тахипноэ и тахикардия. В
анализах крови видно резкий гнойно-септический сдвиг, нередко на фоне лейкопении.
Последующий прогресс перитонита приводит к летальному исходу.
Аппендикулярный инфильтрат
Образование аппендикулярных инфильтратов свидетельствует о возможности
детского организма отграничивать очаг воспаления. Чаще всего этого осложнения
развивается у детей старшего возраста (10-14 лет), что связано с расположением большого
сальника, который становится достаточно длинным (на 2 см ниже пупка) только в 3летнем возрасте. Образование аппендикулярного инфильтрата, как правило, является
следствием поздней диагностики и госпитализации (Баиров Г.А., Рошаль Л.М. 1991) в
клиническом течении аппендикулярного инфильтрата выделяют 2 стадии:
- Ограничение воспаление и образование инфильтрата (I ст.). Дети в этот период
находятся в состоянии средней тяжести. Боли в животе становятся менее интенсивными,
держатся явления интоксикации. Температура тела остается в пределах 38-39°С, может
наблюдаться выраженная тахикардия. При пальпации в правом подвздошном области
определяется плотное резко болезненное малоподвижное образование без четких границ.
Иногда образование занимает почти всю правую половину живота, или даже заходит за
среднюю линию. В зависимости от локализации инфильтрата могут наблюдаться
дизурические явления, тенезмы. При прямокишечном исследовании определяется
болезненность правой стенки прямой кишки, а иногда можно пропальпировать
уплотнение. В зависимости от возраста, реактивности организма, степени развития
воспалительного процесса и интенсивности лечения эта стадия длится 12-14 суток.
- Обратной развитие аппендикулярного инфильтрата (II ст.). В этой стадии
улучшается состояние ребенка, стихает боль в животе, снижается температура тела,
исчезают дизурические явления, интоксикация, улучшается аппетит. Ребенок становится
подвижнее. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, не
болезненный. В правом подвздошном области пальпируется плотное малоболезненное
образование, ограниченное подвижное с четкими контурами, размеры его сравнительно
уменьшаются. Нормализируются лабораторные показатели, но ШОЭ остается
повышенным еще длительное время. Чаще всего аппендикулярный инфильтрат
рассасывается через 3-4 недели от начала заболевания. В более редких случаях
происходит его расплавление с образованием гнойника.
Периапендикулярный абсцесс
Расплавление инфильтрата сопровождается высокой температурой гектического
характера, появлением боли в животе, рвоты, усилением симптомов раздражения
брюшины. Живот немного вздут, асимметричный, за счет выбухания правой половины.
Пальпаторно – резкая болезненность в области инфильтрата, иногда – флюктуация.
Выражен симптом Щоткина-Блюмберга. В крови опять отмечается нарастание
лейкоцитоза с сдвигом формулы влево. Появляется токсичная зернистость нейтрофилов.
Наиболее грозными осложнениями нагнаивающегося аппендикулярного инфильтрата
является его прорыв в брюшную полость с развитием разлитого перитонита. Гнойник
может раскрыться и опорожняться через прямую кишку, которая есть более
благоприятной.
Лечение:
Апендикулярни инфильтрат, в основном, подлежит консервативному лечению.
Исключением является нагноение инфильтрата, при котором показано оперативное
вмешательство.
I ст. инфильтрата: назначают возвышенное положение в кровати. Еда должно быть
достаточно калорийной, чтобы не вызывала усиления кишечной перистальтики и
процессов брожения (перетертые супы, жидкие каши, сливочное масло, кисели, белые
сухари). Назначают антибиотики широкого спектра действия. Ограничению инфильтрата
способствует продленная перидуральная анестезия (ППА) и физиотерапевтические
процедуры. На участок инфильтрата назначают холод. Кроме того, проводят
гемотрансфузии, витаминотерапию, инсулино-глюкозотерапию.
ІІ ст. инфильтрата: ребенка оставляют на постельном режиме. В диету включают
паровые котлеты, сыр, кислое молоко. Продолжают антибактериальную терапию, ППА и
физиопроцедуры, местно – согревающий компресс. Вставать из кровати позволяют при
нормализации всех клинических проявлений инфильтрата и лабораторных показателей,
отменяют антибактериальную терапию. Ребенка, который перенес аппендикулярный
инфильтрат, необходимо через 2 месяца после выписки опять госпитализировать с целью
проведение аппендектомии по поводу хронического аппендицита.
Если инфильтрат обнаружен случайно во время оперативного вмешательства по
поводу острого аппендицита, тактика хирурга может быть разной: в случаях, когда
отросток окружен рыхлыми спайками, легко отделяется от окружающих органов и тканей,
проводят аппендектомию. При наличии в брюшной полости плотного инфильтрата нужно
ограничиться подведением к нему резинового дренажа. В послеоперационном периоде
ребенку проводится интенсивная общеукрепительная терапия, а также антибактериальная.
Дренаж подтягивается на 3-5 день, удаляется на 7 день. Через 2 месяца ребенку показана
аппендектомия в плановом порядке.
Первичный перитонит (диплококковый)
Перитонит, который не является следствием воспалительных процессов органов
брюшной полости (аппендицит, дивертикулит, перфорация кишечника и др.), принято
называть идиопатическим, диплококковым, первичным, гематогенным и т.д. Однако
названия перитонита за видом возбудителя (пневмококковый, диплококковый,
стрептококковый и другие) в настоящее время потеряли свое значение из-за
распространения смешанных инфекций, а также в связи с тем, что клиническая картина и
следствие заболевания мало зависят от характера возбудителя. В этой связи, наиболее
правильной можно считать обобщающее название «первичный» перитонит.
По характеру клинической картины, особенностями клинических мероприятий и
прогнозом принято выделять 2 группы больных: 1) перитонит возник без предыдущих или
сопутствующих заболеваний; 2) перитонит возник на фоне асцита.
В большинстве больных первой группы перитонит протекает относительно легко, и
клиническая картина его похожа на картину при остром аппендиците. Однако, часто
заболевание развивается бурно и протекает очень тяжело. В этой связи можно выделить
две формы первичного перитонита: простую и токсическую.
Клиническая картина простой формы первичного перитонита характеризуется
подострым началом. Ребенок жалуется на возникновение разлитой боли в животе
постоянного характера, которая постепенно усиливается и локализируется в правой
подвздошной области. Ребенок отказывается от еды, температура тела повышается к 37,538,5°С. Возникает рвота. Стул нормален. Постепенно ухудшается общее состояние, боль в
животе становится интенсивнее. Пульс учасщается, удовлетворительного наполнения.
Язык влажен, немного обложенный. Пальпация и перкуссия живота болезненны во всех
отделах, но больше в правом подвздошном области, здесь же наблюдается напряжение
мышц передней брюшной стенки. У детей старшего возраста позитивный симптом
Щоткина-Блюмберга. При пальцевом прямокишечном исследовании патологии не
оказывается. В крови отмечается лейкоцитоз в пределах 15-20 г/л, нейтрофилез с сдвигом
влево.
Клиническая картина токсической формы первичного перитонита характеризуется
бурным началом. Чаще всего встречается у детей старшего дошкольного и младшего
школьного возраста, в большинстве случаев у девочек. Основным путем распространения
инфекции в данном случае является восходящее инфицирование брюшины через половые
органы девушек (криптогенный перитонит). В допубертатном периоде среда флоры
влагалища девочек еще не имеет палочек Додерлейна, которые создают кислую среду,
которая является барьером для диплококков, а потому среда влагалища в них нейтральна,
или щелочная – отсутствует барьер.
Внезапно появляется сильная разлитая боль в животе, многократная рвота.
Температура тела повышается к 39-40°С. Стул может быть частый, жидкий. Общее
состояние прогрессивно ухудшается, заостряются черты лица, язык сух, обложен белым
налетом.
Через несколько часов от начала заболевания у некоторых детей возникают судороги,
затмения сознания. Пульс частый, слабого наполнения. Живот обычной формы, не
принимает участия в акте дыхания, резко болезненный во всех отделах, выражено
напряжение мышц передней брюшной стенки, позитивный симптом Щоткина-Блюмберга
и Шуринка. При позднем поступлении иногда можно определить пастозность передней
брюшной стенки, во время прямокишечного исследования определяется болезненность
передней стенки прямой кишки. В крови – высокий лейкоцитоз, который достигает 35-45
г/л с резким сдвигом влево. У девочек нередко есть слизисто-гнойные выделения из
влагалища.
В связи с бурным началом и тяжелым течением дети, как правило, поступают в первые
12-20 часов от начала заболевания. Такое течение первичного перитонита позволяет
отдифференцировать его от клиники острого аппендицита. Прогноз при первичном
перитоните всегда благоприятен.
Клиническая картина первичного перитонита, который возник на фоне асцита при
хроническом заболевании печенки, липоидном нефрозе, или нефрозонефрите, зависит от
протекания основного заболевания. У этих больных есть склонность к инфекции,
присоединение которой наблюдается очень часто и в значительной степени влияет на
долю больного. Наиболее тяжелым проявлением инфекции является перитонит. В
последние годы, благодаря использованию антибиотиков, он встречается значительно
реже, но течение и прогноз при этом остаются очень тяжелыми.
Дети, ослабленные тяжелой болезнью, очень раздражимые, тяжело вступают в контакт
с врачом; реакция на боль у них другая чем у здоровых детей. Все это в какой-то мере
утруждает распознавание болезни. Первым признаком перитонита является
возникновение боли в животе, которая чаще локализируется в правой подвздошной
области, или параумбиликально. Состояние ребенка быстро и прогрессивно ухудшается.
Появляется духота; увеличивается количество жидкости в брюшной полости, нарастают
отеки; температура тела достигает 39-40°С; пульс очень частый, слабого наполнения;
заостряются черты лица; язык сухой с налетами; возникает многократная рвота. В
большинстве детей отмечается жидкий стул. Пальпация живота болезненна на всем
протяжении, но больше справа возле пупка. Во всех случаях отмечается напряжение
мышц живота, но оно не всегда четко выражено через отек брюшной стенки и асцита. У
больных с заболеваниями почек позитивные симптомы Щоткина-Блюмберга и
Пастернацкого. В первые дни лейкоцитоз достигает 25-40 г/л, со сдвигом формулы влево.
Возникновение перитонита значительно ухудшает функцию почек. Характерным является
то, что диурез снижается до 150-300 мл, а содержание белка в моче увеличивается.
В сомнительных случаях у детей с асцитом для исключения перитонита показана
диагностическая пункция троакаром. Получение гнойной асцитической жидкости с
хлопьями фибрина делает диагноз первичного перитонита несомненным.
Лечение.
Лечение перитонита состоит из 3-х основных моментов:
- предоперационной подготовки;
- оперативного вмешательства;
- послеоперационного периода.
При давности заболевания больше 24 ч., наличию повторной рвоты, клинических
признаков интоксикации, больному перед операцией проводится подготовка,
направленная на улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, снижения
температурной реакции, коррекцию водно-солевого и белкового обмена, улучшения
диуреза.
Перед проведением указанных мероприятий проводят забор крови для
биохимического исследования.
Инфузионная терапия в составе предоперационной подготовки проводится на
протяжении 2-3 часов под контролем клинико-лабораторных показателей. При
изотонической
или
соледефицитных
дегидратациях
объем
жидкости
для
предоперационной подготовки определяется по формуле. Если гематокрит невозможно
определить, то этот объем определяется как 2-3% массы тела (20-30 мл/кг).
Частота капель за мин. высчитывается за формулой:
n = V мл: (3 V х Т), где n – частота капель/мин., Т – время (ч.), за которое необходимо
ввести объем жидкости, число 3 – коэффициент.
При декомпенсации кровообращения инфузию начинают с препаратов волемического
действия: плазма (10 мл/кг), 10% р-н альбумина (10мл/кг), реополиглюкин (20 мл/кг).
Объем, который остается, вводят в виде 10% р-ра глюкозы с инсулином. При
преобладании интоксикации волемические препараты заменяют неогемодезом (10 мл/кг).
А инфузию начинают с растворов глюкозы. Коррекции калия достигают введением 7,5%
р-ра калия хлорида из расчета 1/6 суточной физиологичной потребности в 10% р-ре
глюкозы (чтобы был не больше, чем 1% р-р). Используют кокарбоксилазу и АТФ. В
тяжелых случаях проводят коррекцию КЛС – при снижении РН до 7,25 и ниже вводят 4%
р-р соды. При невозможности определить ВЕ сода вводится из расчета 2-4 мл/кг массы
больного.
Назначают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин). Проводят
гипотермические мероприятия.
При отсутствии мочеотделения внутривенно вводят эуфилин 2,4% р-р в дозе
0,15 мл/кг.
Критериями эффективности проведенной терапии является тенденция к нормализации
АД, пульса, частоты дыхания, почасового диуреза, показателей гематокрита и
гемоглобина, снижения температуры тела.
Во время операции необходимо переливать жидкость в/в в объеме 15-20 мл/кг, при
этом 1/3 этого количества – коллоидные р-ры или сухая плазма, остальные – 10% р-р
глюкозы с инсулином.
Метод выбора обезболивания при лапаротомии – ендотрахеальный наркоз с
мышечными релаксантами.
Следует помнить, что при местном перитоните распространения ексудата в брюшной
полости не выходит за пределы малого таза и правого латерального канала. При
диффузном – ограничивается уровнем поперечно-ободочной кишки. При разлитом
выходит за границы ограничения. Эти данные хирург должен учитывать при выборе
оперативного доступа и последующей тактики.
Оперативное вмешательство:
До настоящего времени отсутствует единственная мысль об оперативных доступах и
методах санации брюшной полости при перитоните у детей. Г.А. Баиров с соавторамы
при аппендикулярном перитоните выполняет доступ Волковича-Дьяконова. Брюшную
полость не промывают. К ложу отростка через отдельный прокол или нижний угол раны
проводят микроирригатор, к париетальной брюшине – резиновую полоску. Дренажи
удаляют через 2 суток после операции.
С.Я. Долецкий и соавторы выполняют доступ Волковича при аппендикулярном
перитоните І и ІІ стадии, при ІІІ ст. – срединная лапаротомия. При абсцессе І ст. в его
полость вводят микроирригатор, при ІІ ст. – резиновый выпускник, при ІІІ ст. – тампон за
Микуличем. Дренажи хранят, подтягивая, от 4-5 до 7-9 суток.
В последнее время в клиниках детской хирургии при неосложненной форме
аппендицита и местном перитоните у старших детей, а также при любой форме
перитонита у детей в возрасте до 3-х лет оперативный доступ выполняется по ВолковичуДьяконову. После аппендектомии проводят забор экссудата для бактериологического
посева и просушивают брюшную полость.
Распространенный перитонит у старших детей является показанием для широкой
лапаротомии трансректальным или срединным доступом. Санация брюшной полости
после аппендектомии завершается одномоментным лаважем одним из антисептических
растворов. Объем его – 0,5 л. на год жизни, но не больше 5 л. для отмывания содержимого
брюшной полости до получения чистых вод. Экссудат для бакпосева забирают до и после
санации. Методы дренирования брюшной полости при 1-суточной давности
патологического процесса и небольшом (в пределах 50 мл) количестве потовыделения
через дополнительный прокол передней стенки живота вводят резиновый выпускник.
Давность заболевания от 1 до 2 суток и наличие гнойного потовыделения в брюшной
полости в количестве от 50 до 100 мл является показанием к дренированию брюшной
полости.
У детей, что болеют больше 2-х суток, с наличием больше 100 мл гнойного
потовыделения в брюшной полости целесообразно для ее дренирования использовать
гофрированную, в виде "гармошки", полиэтиленовую пленку. При доступе Волковича
этот дренаж вводят через основную рану, при широких лапаротомиях – через
контрапертуры в подвздошных участках.
Наличие неудаленного червеобразного отростка, не остановленное капиллярное
кровотечение, периаппендикулярный абсцесс с ригидными стенками, а также опасность
несостоятельности культи аппендикса является показанием использования "сигаретного"
дренажа. Данный дренаж при доступе Волковича целесообразно вводить через основную
рану.
Послеоперационное ведение.
Терапия послеоперационного периода направлена на борьбу с интоксикацией,
устранение гиповолемии, водно-электролитных нарушений и КЛС, ликвидацию пареза
кишечника, улучшения функции печенки, почек, сердечно-сосудистой системы.
Общее количество жидкости при проведении инфузионной терапии в
послеоперационном периоде, который равняется сумме объемов физиологичной
потребности, длящихся потерь и жидкости для усиления дезинтоксикации (объем,
который равный суточному диурезу) высчитывают за номограммой Абердина. Весь объем
жидкости вводят равномерно крапельно.
Перитонит новорожденных - одно из наиболее грозных заболеваний, которое в
большинстве случаев (10-30%) приводит к летальному исходу. Различают первичный
(септический) (25%) и вторичный (перфоративный) (75%) перитонит.
Входными воротами инфекции при первичном перитоните могут быть пупочная ранка
(омфалит), кожа, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Очень редко может
быть и внутриутробное проникновение инфекции. Инфицирование брюшной полости
проходит гематогенным, лимфогенным путем, или при воспалении пуповинных сосудов
“при контакте”.
Вторичный перитонит возникает в результате воспалительных заболеваний, или
повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства (перфорация
кишечника на фоне язвенно-некротического энтероколита, или врожденной кишечной
непроходимости, послеоперационные осложнения, травма, врожденная эвентрация
кишечника и др.). Разнообразные виды перитонита чаще возникают у недоношенных
детей.
Клиническая картина. Чаще всего первичный перитонит развивается на фоне
пупочного сепсиса. Потому первые симптомы, как правило, принимают за проявление
сепсиса на фоне общего тяжелого состояния ребенка. Заболевание развивается
постепенно, что связано не только с особенностями новорожденного, но и с проведением
активного лечения сепсиса.
Обычно первыми проявлениями перитонита является вздутие живота, частые
срыгивание и рвота, постепенное уменьшение массы тела, беспокойство ребенка,
нарушения сна. Отмечается задержка стула, или частый жидкий стул с непереваренными
комочками. Температурная реакция, особенно в недоношених, как правило, отсутствует.
Через несколько дней симптоматика становится более выраженной: срыгивание
переходит в рвоту застойными темными массами. Нарастают явления интоксикации, кожа
приобретает серый оттенок; слизистые с синюшным оттенком; язык сух, обложен белым
налетом, иногда с эрозиями; тахикардия, в отдельных случаях брадикардия и аритмия
пульса. Живот вздут, четко выражена венозная сетка. В нижних отделах брюшной стенки
кожа может быть пастозной, или отечной. Нередко отекают нижние конечности и крестец.
В запущенных случаях в паховых участках и над лоном появляется гиперемия кожи,
которая распространяется на отечные внешние половые органы.
При перкуссии определяется притупление в отлогих местах живота. На пальпацию
ребенок реагирует резким беспокойством, позитивный симптом Шуринка. Напряжение
мышц передней брюшной стенки чаще всего определить не удается.
В крови отмечается умеренное количество лейкоцитов до 15 г/л со сдвигом формулы
влево (к миелоцитам). Выражена токсичная зернистость нейтрофилов. Четко нарастает
анемия. Увеличен уровень щелочной фосфатазы в нейтрофилах. Наступают изменения
водного и электролитного обмена. Развивается метаболический ацидоз, гипонатриемия,
гипокалиемия и гипогликемия.
В моче нередко обнаруживают значительное количество лейкоцитов и белка.
Вторичный перитонит в новорожденных встречается в 3 разы чаще первичного.
Причинами перитонита могут быть язвенно-некротический энтероколит (52,5%),
врожденные пороки развития, реже наблюдается послеоперационный (9%) и
посттравматический (4%) перитонит.
Каждая из групп вторичного перитонита у новорожденных детей имеет особенности
клинической и рентгенологической картины, методов обследования и лечения.
Перитонит при язвенно-некротическом энтероколите возникает в результате
перфорации полого органа (стадия перфорации) или инфицирования брюшной полости
через истонченную язвами стенку кишки, а также при прикрытых перфорациях (стадия
предперфорации).
Стадия предперфорации в новорожденных встречается в 2,5 разы чаще, чем
воспаление брюшины в результате перфорации кишечника. Клиническая картина такого
перитонита развивается медленно, на фоне симптомов энтероколита, или других
заболеваний (сепсис, родильная травма, глубокая недоношенность). Срыгивание
переходит в рвоту. Ребенок не удерживает еду – введенное через зонд молоко выливается
наружу. Стул частый, жидкий, часто с прожилками крови. По мере нарастания перитонита
каловые массы выделяются в малом количестве, со слизью; плохо отходят газы; иногда
возникает кишечное кровотечение. Живот вздут, нередко это расценивают, как
энтероколит. Аускультативно перистальтика вялая, а по мере нарастания симптомов
перитонита – стухает. Рентгенологическая картина напоминает первичный перитонит, но
в отличие от него, здесь можно обнаружить ячеистость – “пневматоз” кишечных стенок и
их утолщения, которое является характерным для язвенно-некротического энтероколита.
При перфорации более четко выражены симптомы перитонита, чем при других формах
воспаления брюшины.
Перфорация характеризуется резким ухудшением общего состояния ребенка, который
при этом бледнеет и становится резко беспокойным, а впоследствии вялый, иногда впадая
в коллаптоидное состояние. Нарастает периоральный цианоз, дыхание становится частым,
поверхностным, пульс – мягким, или нитевидным.
Выражена тахикардия, редко – брадикардия. Иногда пульс на периферических
артериях не определяется. Появляется рвота застойным содержимым, отмечается
задержка стула, после введения газоотводной трубки отходит слизь с прожилками крови.
При осмотре ребенка обращает на себя внимание резкое вздутие живота. Брюшная
стенка растянута, блестящая, выражена венозная сетка. Через несколько часов после
перфорации появляется пастозность и гиперемия кожи нижних отделов живота и половых
органов. Иногда отеки распространяются на крестец, в запущенных случаях – на нижние
конечности. У детей с пупочной, паховой грыжей ли отмечается выпячивание последней;
кожа над ней гиперемированая, отечная. В отдельных случаях определяется напряжение
мышц живота. При перкуссии определяется тимпанит и исчезновение печеночной
тупости; перистальтические шумы отсутствуют.
Большую помощь в диагностике дает рентгенограмма в вертикальном положении
ребенка - под обоими куполами диафрагмы оказывается свободный воздух – симптом “
серпа “.
Лечение перитонита.
Основные принципы комплексного лечения перитонита можно представить в виде
следующих положений:
- адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических
нарушений, уменьшения згущення крови, коррекция электролитного баланса,
декомпрессия верхних отделов ЖКТ, проведение интенсивной дезинтоксикационной
терапии, назначения обезболивающих средств, антибактериальная терапия.
- многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство, которое состоит из
таких этапов:
выбор метода обезболивания. При выборе обезболивания для операции по поводу
распространенного перитонита нужно отказаться от ингаляционных анестетикив. На
современном этапе наиболее обоснованным является довенное введение калипсола
(кетамина), сибазона. Интубация трахеи позволяет обеспечить адекватную оксигенацию
при использовании миорелаксантов. Капельное довенное введение анестетиков позволяет
проводить операцию, которая может длиться 2-3 часа.
Широкая срединная лапаротомия, удаление экссудата, устранения очага инфекции.
Санация брюшной полости.
Декомпрессия ЖКТ: трансназальная декомпрессия желудка, трансректальная
интубация тонкого кишечника, иногда интубация тонкого кишечника проводится через
апендико- или цекостому.
Выбор метода завершения операции.
- послеоперационное ведение: терапия послеоперационного периода направлена на
борьбу с интоксикацией, устранение гиповолемии, водно-электролитных нарушений и
кислотно-щелочного равновесия, ликвидацию пареза кишечника, улучшение функции
печенки, почек, сердечно-сосудистой системы.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.
Ситуационные задания.
1. Ребенок 2 лет заболел 20 часов тому назад: появилось беспокойство, ребенок начал
хвататься за живот, дважды была рвота, а затем появились частые жидкие испражнения.
Температура тела - 38,7°С. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот малоактивен в
дыхании, пальпацию провести не удается из-за выраженного беспокойства ребенка и
напряжение передней брюшной стенки. При пальцевом прямокишечном исследовании
обнаружено нависание передней стенки прямой кишки.
1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребенку.
2. Назначить предоперационную подготовку ребенку.
3. Какой метод лечения использовать в данном случае?
2. Ребенок 1,5 лет заболел остро 8 часов тому назад - появились боли в животе, а затем
присоединилась рвота и частые жидкие испражнения. Состояние ребенка средней тяжести.
Вялый. Температура тела - 38°С. В общем анализе крови: Л-18х109л. При пальпации
живота во время сна отмечено напряжение мышц передней брюшной стенки в правом
боковом области. При проведении глубокой пальпации в этом области ребенок проснулся
и начал плакать.
1. Какой наиболее вероятный диагноз?
2. Какие методы исследования следует назначить ребенку.
3. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику?
4. Какую тактику лечения нужно избрать.
3. Новорожденный, от первой беременности, на фоне хронического пиелонефрита у
матери, поступил к хирургическому отделению в крайне тяжелом состоянии: температура
– 39оС, значительные проявления интоксикации, брюшная стенка напряжена, живот
вздутый, значительный отек половых органов. На обзорной рентгенограмме в
вертикальном состоянии отмечается высокое стояние диафрагмы, раздутые петле
кишечника, уровень жидкости в брюшной полости, свободного газа в брюшной полости
не отмечается.
1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребенку?
2. Какой план обследования ребенка?
3. Какую тактику лечения следует избрать?
6. Назовите классификацию перитонита у детей:
по этиологии:
по путям заноса:
по степени распространения воспалительного процесса:
по характеру экссудата.
7. Аппендикулярный инфильтрат, в основном, подлежит консервативному лечению.
1. При І ст. аппендикулярного инфильтрата: следующее консервативное лечение:
2. При ІІ ст. аппендикулярного инфильтрата: назначают лечение:
3. Оперативное лечение показано:
Тест задания.
1. Изберите верную тактику при первичном перитоните у новорожденного с признаками
перфорации кишечника на фоне язвенного энтероколита?
A. Срочная операция
B. Плановая операция
C. Антибактериальная терапия
D. Холод на живот, наблюдение
Е. Наблюдение
2. Ребенок 5 лет заболел 20 часов тому назад: появилось беспокойство, ребенок начал
хвататься за живот, боли с эпигастральной области переместились в праву подвздошную,
дважды была рвота, а затем появились частые жидкие испражнения. Температура тела 38,7°С. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот малоактивен в дыхании, пальпацию
провести не удается через выраженное беспокойство ребенка. При пальцевом
прямокишечном исследовании обнаружено нависание передней стенки прямой кишки.
Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Энтеровирусная инфекция.
В. Первичный перитонит.
С. Острый неспецифический мезаденит.
D. Острая кишечная инфекция.
Е. Острый аппендицит, перитонит.
3. Девочка 8 лет госпитализирована в хирургическое отделение через 3 часа от начала
заболевания с жалобами на боль в животе, температуру 38°С, рвоту. При исследовании боль при пальпации над всей поверхностью живота, напряжение мышц передней
брюшной стенки, незначительные слизистые выделения из влагалища, в анализе крови значительный лейкоцитоз. О каком заболевании можно думать?
А. Вульвовагинит.
В. Мезаденит.
С. Дивертикулит.
D. Острый аппендицит.
Е. Первичный перитонит.
4. У ребенка 2 лет около 8 часов назад возникли резкие боли в животе. Было одноразовая
рвота, задержка испражнений, субфебрильная температура. Ребенок капризен, При осмотре
отмечено нечеткий дефанс мышц живота, сомнительные симптомы воспаления брюшины.
В анализе крови – умеренный лейкоцитоз, анализ мочи – без изменений. Какая ваша
наиболее вероятная тактика.
А. Ректальне обследование.
В. Осмотр во время медикаментозного сна.
С. Обезболивание, холод на живот.
D. Срочная операция.
Е. После прямокишечного обследования – наблюдение в динамике.
Перечень теоретических вопросов
1. Определение термина перитонит
2. Топографическая анатомия органов брюшной полости
3. Классификации перитонта по причине возникновения, распостранению
4. Классификации перитонта по характеру эксудата, клиническому течению
5. Клинические признаки распостраненного перитонита
6. Клинические признаки ограниченного перитонита
7. Диагностика перитонита.
8. Диференциальная диагностика перитонита
9. Принципи лечения на различных этапах лечения
10. Осложнения и последствия перитонита
Практические задания:
4. Продемонстрировать особенности осмотра ребенка с острой хирургической
патологией и определить локальные симптомы острого аппендицита: Филатова,
Кохера „симптом отталкивания руки”, Ситковского, Образцова, Москаленко,
Щоткина – Блюмберга.
5. Пальцевой прямокишечный осмотр ребенка.
6. Курация больного.
Рекомендованая литература:
Основна література :
11.Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1996. – Т. 1.
– 384 с.
12.Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1997. – Т. 2.
– 392 с.
13.Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1999. – Т. 3.
– 394 с.
14.Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей: Руководство для врачей. -Л.: Медицина,
1983.-408 с.
15.Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. – СПб.: Питер Пресс,
1997.-464 с.
16.Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я. Детская хирургия.- М.: Медицина, 1971.-432 с.
17.Исаков Ю.Ф. Детская хирургия: Учебник для студ. мед. ин-тов. - М.: Медицина, 1983.624 с.
18.Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте.- М.:
Медицина, 1980.-192 с.
19. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия (национальное руководство) - М.:
Медицина, 2009.-1641с.
20. Степанов Э.А.., Дронов А.Ф. Острый аппендицит у детей раннего возраста.-М.:
Медицина,1974.-136 с.
Дополнительная литература:
5. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. - М.:
Медицина, 1988.-416 с.
6. Исаков Ю.Ф., Бурков И.В., Ситковский Н.Б. Ошибки и опасности в хирургии
пищевого канала у детей. -К.: Здоров’я, 1980.-200 с.
7. Пугачев А.Г. Хирургическая гастроэнтерология детского возраста: Монография. - М.:
Медицина, 1982.-288 с.
8. Тошовский В. Аппендицит у детей: Монография. Пер. с чешск. В.Д.Сухарева. – М.:
Медицина, 1988.-208 с.
ТЕМА №4. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.
1. Актуальность темы.
Кровотечение является одним из тяжелых и крайне опасных осложнений в хирургии
детского возраста, которое нуждается в немедленной помощи. Кровотечения из
желудочно-кишечного тракта отмечаются в 5-8% детей с гастроэнтерологической
патологией, в 55% больных этой группы они возникают при осложнениях язвенной
болезни. Распознавание кровотечения – ответственная и сложная диагностическая
проблема, которая нуждается в профессиональных знаниях и умениях.
Портальная гипертензия это симптомокомплекс, который возникает при нарушении
кровообращения и повышении венозного давления в системе воротной вены в результате
врожденных и приобретенных заболеваний печени. При своевременной диагностике и
лечении заболевания можно получить хорошие результаты в большинстве детей.
2. Конкретные цели занятия:
А. Язвенная болезнь .
1. Распознать основные клинические проявления кровотечений из верхних отделов
пищеварительной системы.
2. Дифференцировать кровотечение в зависимости от причины.
3. Интерпретировать вспомогательные методы исследования при язвенной болезни (УЗИ,
ФГДС, рентгенологическое исследование, КТ), лабораторные и биохимические
анализы, показатели гемодинамики (Р, АД, Нb, Нt, ОЦК).
4. Продемонстрировать зондирование желудка, охарактеризовать состав желудочного
содержимого и cтула при кровотечении.
5. Идентифицировать особенности течения язвенной болезни, которая сопровождается
кровотечением.
6. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения кровотечения у детей,
обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз.
7. Предложить алгоритм действия врача при кровотечении из верхних отделов
пищеварительного тракта и тактику оказания неотложной помощи.
8. Трактовать общие принципы лечения язвенной болезни у детей разного возраста,
которые сопровождаются кровотечением и определить показание к хирургическому
лечению.
9. Реабилитация детей с язвенной болезнью.
Б. Портальна гипертензия.
1. Распознать основные клинические проявления кровотечений из верхних и нижних
отделов пищеварительной системы при портальной гипертензии.
2. Дифференцировать кровотечения при портальной гипертензии.
3. Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ, ФГДС,
рентгенологические, фиброколоноскопия, ректороманоскопия), лабораторные
и
биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р, АД, Нb, Нt, ОЦК ).
4. Продемонстрировать зондирование желудка, пальцевое прямокишечное исследование,
охарактеризовать состав желудочного содержимого и cтула, продемонстрировать
постановку зонда Блекмора при кровотечении.
5. Идентифицировать
особенности
течения
портальной
гипертензии,
что
сопровождаются кровотечением из верхних и нижних отделов пищеварительного
тракта.
6. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения кровотечения у
больных портальной гипертензией.
7. Обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз.
8. Предложить алгоритм действий врача при кровотечении из верхних и нижних отделов
пищеварительного тракта и тактику ведения больного с портальной гипертензией.
9. Трактовать общие принципы лечения портальной гипертензии и ее осложнений,
которые сопровождаются кровотечением.
10. Определить показание к хирургическому лечению и основные принципы оперативных
вмешательств у детей с портальной гипертензией
11. Прогноз течения портальной гипертензии у детей.
12. Реабилитация детей с портальной гипертензией.
В. Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточащий
дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой).
1. Распознать основные клинические проявления кровотечений из нижних отделов
пищеварительной системы.
2. Дифференцировать кровотечения в зависимости от причины возникновения.
3. Интерпретировать
вспомогательные
методы
исследования
(УЗ,
ФГДС,
рентгенологический, фиброколоноскопия, ректороманоскопия), лабораторные
и
биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р, АД, Нb, Нt, ОЦК).
4. Продемонстрировать пальцевое прямокишечное исследование, охарактеризовать
характер cтула.
5. Идентифицировать особенности течения кровоточащего дивертикула Меккеля.
6. Идентифицировать особенности течения полипов пищеварительного тракта, которые
сопровождаются кровотечением.
7. Идентифицировать особенности течения при трещинах прямой кишки и геморрое,
которые сопровождаются кровотечением.
8. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения кровотечений у
больных с трещинами прямой кишки и геморроем.
9. Обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз.
10. Предложить алгоритм действий врача при кровотечении из нижних отделов
пищеварительного тракта и тактику ведения больного.
11. Трактовать общие принципы лечения трещин прямой кишки и геморроя, которые
сопровождаются кровотечением.
12. Определить показание к хирургическому лечению.
13. Прогноз при трещинах прямой кишки и геморрое у детей.
14. Реабилитация детей.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы
( междисциплинарная интеграция).
Названия предыдущих дисциплин
1. Анатомия
2. Гистология
3. Биохимия.
4. Физиология.
5. Патологическая
физиология
6. Патанатомия
7. Оперативная хирургия
8.Пропедевтика детских болезней
Полученные навыки
Описывать строение органов брюшной
полости. Оценить особенности возможных
вариантов
анатомического
строения
органов брюшной полости.
Знать гистологическую картину органов
брюшной полости. Уметь определить
особенности гистологической картины
разных отделов желудочного - кишечного
тракта у детей разных возрастных групп.
Проводить
лабораторные
методы
исследования ребенка с кровотечением из
пищеварительного тракта. Оценить данные
клинических и биохимических анализов:
глюкозы в анализах крови, мочи; белка в
сыворотке крови, моче; микроэлементов,
печеночные показатели.
Описывать
физиологию
желудочнокишечного тракта. Определять особенности
системы
пищеварения у детей разных
возрастных групп.
Описывать патологические изменения при
заболеваниях желудочно-кишечного тракта
с кровотечением. Определять основные
моменты этиологии, патогенеза при
заболеваниях пищеварительного тракта,
которые осложняются кровотечением.
Идентифицировать паталогоанатомические
изменения при заболеваниях желудочнокишечного тракта, которые осложняются
кровотечением. Определить особенности
паталогоанатомичних
изменений
при
кровотечении из пищеварительного тракта.
Изобразить схематически особенности
оперативных вмешательств
у детей.
Определить особенности топографической
анатомии брюшной полости у детей разных
возрастных групп; обосновать оперативные
рассечения и вмешательства в зависимости
от патологии и возраста ребенка
Владеть методикой обследования ребенка с
9.Инфекционных болезней
10. Рентгенология
11. Фармакология
клиническая фармакология
кровотечением
из
пищеварительного
тракта. Дать оценку и продемонстрировать
знание клинических и лабораторных
исследований,
основных
симптомов
воспалительных
заболеваний
органов
брюшной
полости
при
которых
наблюдается
кровотечение
из
пищеварительного тракта.
Сравнить
симптомы
инфекционных
заболеваний с которыми нужно проводить
дифференциальную
диагностику
заболеваний
брюшной
полости
при
кровотечении из пищеварительного тракта.
Провести
дифференциальный
диагноз
воспалительных
заболеваний
и
хирургической
патологии
брюшной
полости
при
кровотечении
из
пищеварительного тракта.
Интерпретация данных рентгенологических
исследований.
Оценить
полученные
результаты
после
лучевых
методов
диагностики,
определить
основные
рентгенологические симптомы. Оценить
данные УЗИ, КТ, МРТ исследований в
зависимости от характера патологии и
возраста ребенка.
Демонстрировать особенности назначения
лекарственных препаратов у детей. Уметь
определить дозы лекарственных препаратов
в зависимости от патологии, возраста
ребенка, особенности лечения детей с
острой хирургической патологией и
кровотечением
из
пищеварительного
тракта.
4.Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных Терминов, которые должен усвоить студент при подготовке
к занятию.
Термин
Определение
1. Язвенная болезнь.
Наличие язвы желудка или двенадцатиперстной
кишки.
2.
Кровотечение
желудочно- Наличие крови в рвоте, cтуле.
кишечного тракта.
3. Фиброгастроскопия.
5. Ректороманоскопия.
Исследование
верхних
отделов
пищеварительной системы.
Исследование толстого кишечника с помощью
видеолапароскопической аппаратуры.
Исследование прямой кишки.
6. Портальная гипертензия.
Симптомокомплекс, обусловленный
нарушением кровообращения и повышением
4. Фиброколоноскопия.
7. Зонд Блекмора.
8. Ангиография.
9. Полипы.
10. Геморрой.
11. Трещины прямой кишки.
давления в системе воротной вены.
Зонд
для
остановки
кровотечения
расширенных вен пищевода.
Рентгенконтрастное исследование сосудов.
из
Полипы
это
новообразование
доброкачественного
и
злокачественного
характера.
Геморрой – это варикозное расширение вен
ануса и нижнего отдела прямой кишки.
Трещина прямой кишки – это дефект слизистой
оболочки аноректального канала.
4.2. Теоретические вопросы к занятию.
1. Определить основные клинические проявления кровотечений из верхних отделов
пищеварительной системы. Классификация кровотечений в зависимости от причины.
2. Определить вспомогательные методы исследования у детей с кровотечением
желудочно-кишечного тракта (УЗИ, ФГДС, рентгенологическое исследование, КТ),
лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р, АД, Нb, Нt, ОЦК).
3. Классификация язвенной болезни у детей. Определить осложнения язвенной болезни у
детей.
4. Основные принципы оказания неотложной помощи детям с кровотечением из верхних
отделов пищеварительного тракта и тактику оказания неотложной помощи. Основные
принципы лечения язвенной болезни у детей разного возраста, которые сопровождаются
кровотечением и определить показания к хирургическому лечению. Принципы
реабилитации детей с язвенной болезнью.
5. Определить основные клинические проявления кровотечений из верхних и нижних
отделов пищеварительной системы при портальной гипертензии
6. Особенности течения портальной гипертензии, которые сопровождаются
кровотечением из верхних и нижних отделов. Классификация портальной гипертензии у
детей. Неотложная помощь детям с кровотечением при портальной гипертензии.
7. Алгоритм действия врача при кровотечении из верхних и нижних отделов
пищеварительного тракта и тактика ведения больного с портальной гипертензией.
Принципы лечения портальной гипертензии и ее осложнений, которые сопровождаются
кровотечением.
8. Показание к хирургическому лечению и основные принципы оперативных
вмешательств у детей с портальной гипертензией. Прогноз течения портальной
гипертензии у детей. Реабилитация детей с портальной гипертензией.
9. Основные
клинические
проявления
кровотечений
из
нижних
отделов
пищеварительной системы. Определить классификацию кровотечения в зависимости от
причины возникновения.
10. Клинические особенности течения кровоточащего дивертикула Меккеля. Клинические
особенности заболевания при полипах пищеварительного тракта, которые
сопровождаются кровотечением. Клинические особенности трещин прямой кишки и
геморроя, которые сопровождаются кровотечением.
11. Алгоритм действия врача при кровотечении из нижних отделов пищеварительного
тракта и тактика ведения больного. Общие принципы лечения трещин прямой кишки и
геморроя, которые сопровождаются кровотечением.
12. Определить показания к хирургическому лечению трещин прямой кишки и геморроя,
которые сопровождаются кровотечением. Прогноз при трещинах прямой кишки и
геморроя у детей.
13. Реабилитация детей.
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии.
1. Собрать анамнез жизни и заболевания у ребенка с язвенной болезнью, портальной
гипертензией, кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта
(кровоточащий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой).
2. Провести осмотр больного, пальпацию, аускультацию у ребенка с язвенной болезнью,
портальной гипертензией, кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта
(кровоточащий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой).
3. Описать объективный статус и определять клинические и рентгенологические
симптомы у ребенка с язвенной болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из
нижних отделов пищеварительного тракта ( кровоточащий дивертикул Меккеля, полипы,
трещины, геморрой).
4. Обосновать и составить план обследования и лечения у ребенка с язвенной болезнью,
портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта
(кровоточащий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой).
5. Определить общие принципы лечения ребенка с язвенной болезнью, портальной
гипертензией, кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта
(кровоточащий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой).
6. Оказать неотложную помощь ребенку с кровотечением из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта.
7. Определять показания и противопоказания к консервативным и оперативным методам
лечения, особенности ведения детей в послеоперационном периоде.
8. Назначить реабилитационные мероприятия для детей с язвенной болезнью,
портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта
(кровоточащий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой).
Содержание темы.
Чаще в клинической практике пользуемся классификацией Стручкова В.И.
желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК):
1. По локализации:
- из верхних отделов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка);
- из тонкой кишки (тощая, подвздошная);
- из нижних отделов (толстая кишка).
2. По клинике: активные (те, которые длятся), те, которые остановились.
3. По объему: массивные (профузные), малые (минимальные).
4. По характеру: острые, хронические (скрытые, оккультные).
5. По этиологии: язвенные, не язвенные.
6. По степени тяжести величины кровопотери: легкая, средняя, тяжелая кровопотеря.
7. По частоте: первичные, рецидивирующие.
Прямые клинические симптомы желудочно-кишечного кровотечения:
1. Haematemesиs - кровавая рвота.
2. Haematochezиa - выделение неизмененной или малоизмененной крови из прямой
кишки.
3. Melena - выделение измененной крови из прямой кишки в дегтеобразных
испорожнениях.
Непрямые клинические симптомы желудочно-кишечного кровотечения.
1. Бледность кожных покровов
2. Вялость
3. Сонливость
4. Головокружение
5. Похолодание конечностей
6. Учащается и ослабление пульса на периферических сосудах
7. Снижение артериального давления
ЖКК из верхних отделов пищеварительного тракта могут вызывать несколько сотен
заболеваний. Самые частые из них: дуоденальная язва, язва желудка, язва анастомоза,
эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори-Вейса,
эрозивный дуоденит, эрозии и язвы пищевода, сосудистые мальформации, заболевания
тонкой кишки.
Независимо от уровня желудочно-кишечного тракта, где возникают кровотечения,
различаем язвенные и не язвенные кровотечения. Не язвенные кровотечения связаны с
локализацией в пищеварительном тракте (туберкулез, инвазия, геморрой, др.), или
предопределенные патологическим процессом за пределами желудка и кишечника
(тромбоз вен воротной и селезеночной артерий, заболевания системы крови, отравления,
уремия, авитаминозы). Сюда относим травмы пищевода, желудка, печени :ушиб,
разрывы, химические и термические ожоги, инородные тела. К не язвенным
кровотечениям относим осложнения разных диагностических и лечебных манипуляций
(операции, лечения глюкокортикоидами, антикоагулянтами).
Необходимо также выделить “ненастоящие” кровотечения, при которых дети
срыгивают кровь из носоглотки, полости рта, трахеи.
В характеристике кровотечений очень важным моментом является определение
тяжести кровотечения.
Клинико-лабораторные признаки кровопотери разной степени тяжести:
Степень кровопотери
легкий
средний
тяжелый
2
10-20
к 1000* мл
до 90
3
21-30 10001500* мл
90- ПО
4
31-40 15002000* мл
110- 120
крайне
тяжелый
5
41-70 20003500* мл
>И20
>120
120-80
80-70
<70
ЦВД (мм вод. ст.)
120-80
80-60
<60
0
Шоковый индекс
(П/АД)
Эритроциты (х
1012/л)
Гемоглобин (г/л)
0,54 – 0,78
0,78-1,38
1,38- 1,5
>1,5
5,0-3,5
3,5-2,5
2,5-2,0
<2,0
120-100
100-80
80-60
<60
Показатели
1
Дефицит ОЦК (%
от должного)
Пульс (уд. за 1мин.)
АД (мм рт. ст.)
44-38
38-32
32-22
<22
Гематокрит (%)
50-60
40-50
30-40
Диурез (мл/в час)
<30
Примечания:
- зафиксированое коллаптоидное состояние на высоте геморрагической атаки является
свидетельством кровопотери тяжелой степени или свыше 30% ОЦК;
- хирургическая тактика при тяжелой и крайне тяжелой кровопотере идентичная;
- указаны лабораторные показатели корректные в случае длительности кровотечения
больше 12 часов;
- *величины в мл для больного весом 70-80 кг
В зависимости от степени кровопотери изменяется коагулограмма ребенка. При
легкой степени кровопотери концентрации фибриногена, количество тромбоцитов,
тромбиновое время, фибринолитическая активность повышенны мало или находятся в
пределах нормальных величин. Средняя степень кровопотери характеризуется
снижением уровня фибриногена, количества тромбоцитов, тромбинового времени, а
фибринолитическая активность повышается мало. Тяжелая степень кровотечения
проявляется значительным снижением концентрации фибриногена, тромбоцитопенией,
уменьшением
тромбинового
времени
при
одновременном
повышении
фибринолитической активности.
Особенного внимания требуют больные с тяжелой степенью кровопотери, так как у
них нарушения гемодинамики и метаболизма достигают наибольших проявлений:
быстро развиваются изменения гемостаза, перераспределение крови в организме,
циркуляторые нарушения. Все это в совокупности ведет к развитию шока, острой
почечной недостаточности, печеночной недостаточности, гипоксии миокард, мозга,
интоксикации продуктами гидролиза, белков крови, которые вылились в кишечник.
Острые кровотечения чаще бывают длительными и интенсивными. Хронические
кровотечения минимальны по объему, но длительные, склонные к рецидивам и часто
скрыты (оккультные). Малые по объему кровотечения могут не сопровождаться
заметной клинической реакцией сердечно-сосудистой системы и быстро
компенсируются за счет перераспределения крови и тканевой жидкости. Массивные
кровотечения (> 15-20% ОЦК) манифестируют четкой клинической картиной
геморрагического шока с развитием полиорганнои недостаточности.
ЖКК встречается у детей всех возрастных групп: язвенные кровотечения
преобладают у детей школьного возраста (10-14 лет), не язвенные – чаще у больных
дошкольного возраста. Чаще ЖКК бывает у мальчиков независимо от возраста.
Важно отметить, что ЖКК у детей чаще всего наблюдаются при высоком уровне
секреции соматотропного гормона, что можно рассматривать, как фактор риска развития
заболеваний органов пищеварения и развития осложнений. Подтверждением этой
гипотезы есть то, что дети с последующей патологией органов пищеварения и ЖКК,
рождаются доношенными, часто “крупным” плодом (; 4000 г).
Немаловажное значение среди причин гастроинтестинальных заболеваний имеет
наследственная склонность, которая при язвенной болезни встречается в 30-75% случаях.
Детям
с
гастроэнтерологической
патологией
свойственная
повышенная
метеолабильность: обострение заболевания чаще осенью и весной. Не язвенные
кровотечения с одинаковой частотой наблюдаются в течение года.
Клиническая картина острых ЖКК зависит от многих факторов, прежде всего от
степени кровопотери, характера основного заболевания, возраста, состояния
компенсаторных возможностей организма. Однако всегда наблюдаем кровавую рвоту,
мелену, коллапс. В одних случаях явные внешние признаки кровотечения (кровавая
рвота, мелена) в пищеварительный тракт предшествуют появлению общих симптомов,
острой кровопотери, в других – преобладают общие симптомы кровопотери.
Ведущим симптомом острой кровопотери из верхних отделов желудочнокишечного тракта является кровавая рвота (haemotemesis). Она может быть обильной, в
виде “кофейной гущи” и алой крови с примесями или без примесей еды, одноразовой,
многократной, сопровождаться потерей сознания, предшествовать мелене или возникать
на фоне черного, дегтеобразного калу.
При профузном кровотечении рвота возникает внезапно на фоне мнимого
благополучия, хотя ей предшествуют нарастающая слабость, головокружение, тошнота.
Быстро развивается синкопальное состояние, проявлением которого является резкая
бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, тахипное. Снижается АД, над
верхушкой сердца выслушивается систолический шум. Рвота обычно возникает быстро
после профузного кровотечения и представлена алой неизмененной кровью.
Такая клиническая картина свойственна больным с портальной гипертензией,
синдромом Маллори-Вейса, язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке и
двенадцатиперстной кишке, когда эрозии подлежат крупные артериальные сосуды. При
значительном профузном кровотечении, при портальной гипертензии, рвота возникает
“фонтаном”.
В случае умеренного кровотечения рвоте предшествуют слабость, головокружение,
тошнота, нарастание болей в животе. В рвотных массах определяются прожилки или
сгустки крови. Если кровотечение незначительно и кровь задерживается в желудке, то
возможна рвота “кофейной гущей”. При этом гемоглобин крови под воздействием
соляной кислоты в просвете желудка превращается в солянокислый гематин. Рвотные
массы приобретают вид темной жидкости, которая напоминает кофейную гущу.
Кровавая рвота наблюдается у детей с патологией органов пищеварения. Однако
дебютом заболевания она является редко (10%): язвенная болезнь с локализацией язвы в
двенадцатиперстной кишке; эрозивно-геморрагический гастрит, портальная гипертензия,
халазия пищевода.
Вторым важным симптомом кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта
черен, дегтеобразный кал – melena. Этот симптом появляется у большинства больных.
Появление мелены свидетельствует о кровотечении из проксимальних отделов
пищеварительного тракта, в частности желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако
мелена также может быть при патологии пищевода, портальной гипертензии, полипозе
кишечника. Медленное поступление крови в просвет кишки предопределяет темный цвет
каловых масс. Постепенное нагромождение крови в толстой кишке приводит к ее
разложению: образуется сернокислое железо, которое предоставляет каловым массам
цвет от темно- вишневого к черному.
В случае массивного кровотечения возможна дефекация, когда опорожнения имеют
вишневый цвет. Наличие в кале яркой, темной крови указывает на то, что причина
кровотечения находится в дистальных отделах кишечника. При этом необходимо
исключить потребление некоторых пищевых продуктов, которые содержат много крови
(кровяная колбаса, печенка). Темный цвет каловых масс наблюдается при приеме
карболена, препаратов висмута, большого количества вишен, черники. Вишневый
оттенок испражнений может быть при потреблении в большом количестве малины,
красной смородины.
Одновременно появление кровавой рвоты и мелены наблюдается у детей из ЖКК –
до 30% случаев. Как правило, сначала появляется кровавая рвота, а через 1-2 дня –
мелена. Такая последовательность клинических симптомов характерна для детей с
язвенной
болезнью
двенадцатиперстной
кишки
и
желудка,
острыми
гастродуоденальными язвами, эрозийно-геморрагическим гастритом, портальной
гипертензией, дуоденальным стазом. Однако не исключено появление сначала мелены, а
через 1-3 дня возникает кровавая рвота. Это свидетельствует о длительном
рецидивирующем кровотечении.
Развитие острого значительного кровотечения приводит к несоответствию емкости
сосудистого русла и ОЦК. Это сопровождается снижением АД, ускорением пульса,
уменьшением минутного объема (МО) крови. В ответ на кровопотерю наступает
защитная реакция в виде спазма сосудов, уменьшения объема сосудистого русла.
Развивается клиническая картина геморрагического шока: нарастают общая слабость,
шум в ушах, мерцание в глазах, холодный пот, заторможенность, бледность кожи,
снижения АД, нитевидный пульс, кратковременные синкопальное состояние.
Потеря сознания является критерием тяжелого кровотечения. Прогностически
неблагоприятными являются повторные, рецидивирующие кровотечения. Чаще всего
рецидивы ЖКК есть у детей с язвенной болезнью. При этом развиваются нарушения в
системе гемостаза, изменяется микроциркуляция, наростают дегенеративнодистрофические изменения в тканях, в частности вокруг язвенного дефекта.
Дистрофично измененные ткани некротизируються, разрушаются сосуды, которые
вызывают повторные, интенсивные кровотечения, возможную перфорацию. При этом
имеет место напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в эпигастрии,
пилородуоденальний зоне. Глубокая пальпация живота является практически
невозможной.
Заболевание при которых возникает ЖКК.
Соматические и
инфекционные
заболевания
Смежные
заболевания
Хирургические
заболевания
Дизентерия
Геморрагическая болезнь
новонародженних
Инвагинация кишечника
Геморрагический диатез
Язвенная
болезнь
желудка
и
двенадцатиперстной
кишки
Портальная гипертензия
Острые лейкемические и
алейкемические процессы
Болезнь Шенляйн-Геноха
Грыжа
отверстия
Кишечные паразиты
Неспецифический
язвенный колит
Геморрагический гастрит
Лимфогрануломатоз
кишечника
Тифо-паратифозная
инфекция
Дивертикул Меккеля
Острый гепатит
Гемофилия
Полипы толстой кишки,
болезнь Пейтца-Эгерса,
болезнь Маллори-Вейса
Обменный ретикульоз
Удвоение
опухоли
пищеводного
кишечника,
Среди хирургических заболеваний целесообразно распределять кровотечения
по локализации:
Пищевод
Геморрагическая болезнь новорожденных, грыжа пищеводного
отверстия, ахалазия пищевода, кровотечения из варикозно
расширенных вен пищевода и желудка
Желудок,
Геморрагический гастрит, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперс двенадцатиперстной кишки, болезнь Маллори-Вейса, полипы
тная кишка
желудка, опухоль желудка
Тонкая кишка
Дивертикул Меккеля, полипоз тонкой кишки( болезнь ПейтцаЭгерса),
инвагинация,
удвоение
тонкой
кишки,
лимфофоликулярная
гиперплазия
терминального
отдела
подвздошной кишки, опухоль
Толстая кишка
Полипы толстой кишки, неспецифический язвенный колит,
инвагинация, опухоли, гемангиомы
Очень удобной является классификация в зависимости от возраста:
Младенцы
Грудной
возраст
1. Родовая травма
2. Гипоксия, асфиксия
3. Транзиторная склонность
младенцев)
1. Инвагинация кишечника
2. Полипы толстой кишки
(геморрагическая
болезнь
1-3 года
Старше 3 лет
Старше 7 лет
Реже: удвоение кишечника, грыже пищеводного отверстия
диафрагмы
1. Дивертикул Меккеля
2. Удвоение кишечника
3. Полипы прямой кишки
4. Реже
–
симптом
Шерешевского-Тернера
(телеангиоэктазия)
5. Опухоли
1. Полипы прямой кишки
2. Реже – симптом Пейтца-Егерса
3. Опухоли
4. Инвагинация
1. Портальная гипертензия
2. Геморрагический гастрит
3. С-м Маллори-Вейса
4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
5. Неспецифический язвенный колит
Кровотечения у младенцев.
Гемостаз в норме зависит от взаимодействия тромбоцитов и растворенных в плазме
белков, которые, вступая во взаимодействие, образуют фибринозный сгусток.
Кровотечение у младенцев может быть следствием качественного или
количественного изменения эритроцитов или белков, которые отвечают за свертывание
крови. Для младенцев характерное снижение на 30-70% витамин-К-зависимых факторов
системы свертывания, (II, VII, IХ и Х), у недоношеных это состояние является еще
опаснее, поскольку введение витамина оказывается неэффективным из-за транзиторной
незрелости печени.
Для детей слабых, недоношеных, которые перенесли внутриутробный сепсис или
гипоксию, может иметь место рассеянная внутрисосудистая коагуляция (РВК) или ДВСсиндром. Появление кровотечения у зрелых доношенных детей обусловлено
тромбоцитопенией в результате иммунологического конфликта и оказывается
классической геморрагической болезнью младенцев.
Геморрагический гастрит.
Характеризуется множественным кровоизлиянием, острыми эрозиями или
поверхностными язвами слизистой желудка. Различают эрозивный и геморрагический
гастрит. Во время кровотечения отличить геморрагию от эрозии тяжело. Чаще всего
геморрагический гастрит развивается
в результате системных заболеваний
(эндокринных, инфекционных, токсичных, септических) или под воздействием
локальных факторов (лекарственные средства, сосудистые или алиментарные
расстройства), а также механического раздражения (травма). Основное в
геморрагическом гастрите – нарушение обменных процессов, свертывающей системы
крови, повышения проницаемости стенок капилляров. Возникновению эрозий и язв
способствует повышение кислотности желудочного сока, в результате стресса,
гиперкапнии, некробиотических изменений в слизистой оболочке, обусловленных
гипоксией, токсемией, спазмом сосудов, и местное действие лекарственных веществ .
Клиника кровотечения (кровавая рвота) является первым признаком язвы. Иногда
кровотечения возникают перед появлением боли в животе.
Диагноз устанавливают на основании эндоскопического исследования,
проведенного на высоте кровотечения. При этом определяют отек слизистой оболочки,
ее геморрагию, эрозии, мелкоточечные кровоизлияния. Характерным является
кровотечение из участков визуально неповрежденной слизистой.
Синдром Меллори-Вейса. Синдром Маллори-Вейса – одна из причин не язвенных
кровотечений, связанных со спонтанным разрывом оболочки, более глубоких слоев
стенки желудка пищеводно-желудочного отдела. Встречается очень редко в
подростковом возрасте. В патогенезе ведущее место отводят повышению давления в
кардиальном отделе при недостаточным раскрытии кардии при сильном кашле, приступе
бронхиальной астмы, эпилептическому приступе. Такая картина может наблюдаться и
при сильной рвоте. К благоприятным факторам стоит отнести езофагальную грыжу,
воспалительные заболевания пищевода и желудка.
Клиника. Рвота цвета кофейной гущи, реже – красной кровью.
До этого, как правило, наблюдается рвота без примеси крови.
Диагноз: уточняется на основе эндоскопического исследования, во время которого
определяют размеры повреждений, чаще трещины от 1 до 5 см. Дно разрывов заполнено
сгустками крови. Рядом с разрывами слизистой могут отмечаться более глубокие
повреждения подслизистого и мышечного слоя.
Характер лечения определяется интенсивностью кровотечения. Начинают с
консервативной терапии: промывание ледяной водой, назначение сосудосуживающих
средств (адроксон, адреналин, новокаин), с помощью инжектора делают локальное
омывание 96% спиртом, хлоретилом, епсилон-аминокапроновой кислотой. Эти средства
помогают прекратить кровотечение для того, чтобы потом сделать окончательную
остановку кровотечения с помощью диатермической, лазерной коагуляции. При
отсутствии эффекта делают гастротомию и ушивание разрывов.
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Кровотечение может возникать как на фоне «язвенного» анамнеза, так и без какихлибо предвестников. Перфорация и кровотечение из желудка у детей (особенно если они
возникли на фоне тяжелых заболеваний: нефрит, сепсис, гепатит, уремия, термические
ожоги) является особенно опасной. Так званые стрессовые язвы у этих больных, как
правило, развиваются в терминальной фазе, особенно при проведении массивной
гормональной терапии.
Портальная гипертензия.
Основная причина портальной гипертензии – ограничение оттока из портальной
системы. Препятствие может располагаться выше, ниже или внутри самой печени.
Вторым фактором повышения давления в воротной вене является увеличение
прилива крови в висцеральное русло, связанное с гипердинамическим кардиальным
синдромом. Последнее наблюдается при циррозе печени.
Диагностика и лечение портальной гипертензии обращает на себя внимание не
только хирургов, но и врачей других специальностей – педиатров, рентгенологов,
морфологов и др.
Классификация портальной гипертензии за Auvert
1. Надпеченочный блок
2. Внутрипеченочный блок
3. Внепеченочный блок
4. Смешаный блок
Для хирургов большее значение имеет внепеченочная форма портальной гипертензии
(ВПГ).
Причиной разрыва варикозных вен и возникновения кровотечения считают:
1. Повышено давление в системе воротной вены.
2. Изменение слизистой желудка и пищевода в результате нарушения
кровообращения, которое оказывается эрозиями, язвами.
3. Нарушение свертывающей системы крови.
Клинически за 1-2 дня до кровотечения у больного появляется слабость,
недомогание, боль в эпигастральной области, повышение температуры до 39-40оС, что
нередко расценивается как ОРЗ, ОРВИ. Дальше наступает ухудшение состояния:
усиливается слабость, появляется бледность кожи и слизистых, жажда, сухость во рту,
тахикардия, снижается наполнение и напряжение пульса, падает АД, развивается
клиника геморрагического шока. Потом появляется рвота цвета кофейной гущи, через
несколько часов – дегтеобразный стул, при профузных кровотечениях – стул в виде
„малинового желе” уже через 30-40 минут. Увеличеная селезенка быстро уменьшается,
однако она остается доступной пальпации.
Современное УЗИ радикально изменило возможности ранней диагностики
внепеченочной формы ПГ. Раньше у большинства детей кровотечение из вен пищевода
было первым проявлением заболевания. Теперь диагноз может устанавливаться до
развития кровотечения.
Ультразвуковыми признаками ВПГ является нормальная структура печени без ее
увеличения. Главным признаком ВПГ на УЗИ есть отсутствие правильно
сформированной воротной вены и ее внутрипеченочных ветвей. На УЗИ определяется
конгломерат извитых вен и фиброзной ткани (портальная кавернома). Другим
симптомом является утолщение сосудов малого сальника относительно размеров
брюшной аорты.
Используя доплерографию можно найти обратный кровоток в сосудах малого
сальника, а также замедление тока крови в 2-3 раза в сосудах брыжейки и селезеночной
вене.
Во время УЗИ необходимо установить не только причину портальной гипертензии,
но и варианты анатомии висцеральных вен, с которыми можно будет наложить
декомпресивный анастомоз.
На УЗИ визуализируется верхняя брыжеечная вена (при ВПГ она увеличена,
стенки ее утолщены), можно проследить селезеночную вену, нижнюю полую вену и
левую почечную вену, пороки которой при ВПГ встречаются в 10% случаев, что может
затруднить ее выделение во время операции.
При портальной гипертензии используется метод исследования сосудов с помощью
ангиографии, что позволяет увидеть вены брюшной полости в реальном изображении.
Спленопортография в настоящее время используется крайне редко.
Фиброезофагогастроскопия позволяет увидеть расширенные варикозно измененные
вены пищевода и кардиального отдела желудка. Признаком ПГ является расширение,
разрыв вен, их напряжение. Наличие вишневых пятен на венах пищевода, гиперемии,
фибринозных наложений, извитость является грозными предшественниками
кровотечения.
Лечение ВПГ на современном этапе сводится к предотвращению кровотечение или
лечение кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка с целью
предотвращения их в будущем.
Лечения кровотечений в остром периоде начинают с консервативной терапии и
продолжают на протяжении нескольких часов. В желудок вводят зонд и удаляют
содержание, а также его оставляют для контроля за интенсивностью кровотечения.
Невзирая на длящееся кровотечение, объем инфузионной терапии сокращают до 50%
объема суточной потребности. Включают препараты, направленные на улучшение
реологии. Больному переливают эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму.
Цель подобного переливания – снижение системного давления и повышение вязкости
крови.
Очень важной составной частью лечения является глубокая седативная терапия для
исключения обеспокоенности больной через жажду и наличие зонда в желудке.
В России профессором А.Ф.Леонтьевым разработанные и широко используется
венозное шунтирование. На высоте кровотечения целесообразно использовать
наложение наиболее широких анастомозов, способных полностью прекратить кровоток в
варикозных венах пищевода и желудка. Чаще всего накладывают сплено-ренальный или
сплено-супраренальний анастомоз «бок в конец». Реже применяют мезентерикокавальный анастомоз, еще реже используют вставку из внутренней яремной вены.
Как указывает проф. А.Ю.Разумовский (клиника академика Ю.Ф.Исакова),
шунтирующие операции показанные при сохраненной функции печени у больных с
внепеченочной ПГ, а также врожденным фиброзом печени. При внутрипеченочной
форме ПГ показана склеротерапия или деваскуляризация по Сугиури.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО
ТРАКТА.
Заболевания характеризуются: общей слабостью, старшие дети жалуются на шум в
ушах, головокружение, мелькание в глазах, при осмотре обращает на себя внимание
липкий пот, бледность кожных покровов и слизистых, похолодание конечностей,
заострение черт лица, заторможенность, в отдельных случаях эйфория, которая
изменяется помутнением сознания, при длящемся кровотечении отмечается тахикардия,
аритмия, сердечные тоны приглушены. При попытке поднять больной может потерять
сознание, АД падает, снижается ЦВД, ОЦК. Заболевание сопровождается кровавой
рвотой, дегтеобразным стулом, стулом по типу “малинового желе”, вытеканием красной
крови из ануса.
Диагностика кровотечений из ЖКТ.
Диагностика кровотечений из пищеварительного тракта состоит из:
1. Определение объема кровопотери (по данным пульса, АД, Er, Hb, Ht, ОЦК,
ЦВД).
2. Выявление источника кровотечения. Последнее определяется на основании:
а) характера крови в рвоте;
б) характера крови в кале.
Дополнительные методы исследования при желудочно-кишечных кровотечениях
1.Рино-фаринго-лярингоскопия.
2.Фиброгастроскопия
3.Фиброколоноскопия
4.Рентгеноскопия ЖКТ.
5.Пневмоколонография
6.Гепатоспленопортография
7.Ангиография
8.Ультразвуковое исследование
9.Радиоизотопная сцинтиграфия
10.Лапароскопия.
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ (слизистая пищевода, желудка, 12-перстной
кишки) носит характер «кофейной гущи», поскольку гемоглобин, под действием соляной
кислоты, превращается в солянокислый гематит, приобретая коричневого цвета. Однако,
при массивной кровопотере такое изменение гемоглобина не происходит, потому рвота
имеет цвет малозминеннои крови.
При кровотечениях из дивертикула Меккеля кровь, смешиваясь с содержимым
кишечника, приобретает дегтеобразный цвет, цвет малинового желе. При полипах
прямой кишки кровь располагается на поверхности кала, цвет ее не изменен.
При небольших кровотечениях из желудка, пищевода рвоты может и не быть, о
кровотечении можно судить по цвету испорожнений или по лабораторным данным
(скрытая кровь).
Как дополнительные методы используют рентгенологические, эндоскопические и
специальные исследования.
Рентгенологический метод широко использовался раньше при кровотечениях из
варикозных расширенных вен пищевода, желудка (портальная гипертензия), язвенной
болезни желудка, 12-перстной кишки (дефект наполнения), полипозе кишечника
(двойное
контрастирование).
В
настоящее
время
чаще
применяется
фиброезофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, что позволяют осмотреть слизистую,
определить источник кровотечения и одновременно сделать коагуляцию или
склерозирование сосудов, которые кровоточат.
При портальной гипертензии решающее не только диагностическое, но и лечебное
значение имеет допплерография.
Среди специальных методов диагностики важную роль играют радиоизотопные
методы, ангиография и др.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ.
Методы консервативной терапии острых желудочно-кишечных кровотечений
1. Катетеризация периферической или центральной вены (при интенсивном
кровотечении - обязательно центральной).
2. Внутривенное переливание кровезаменяющих препаратов.
3. Переливание эритроцитарной массы.
4. Применение гемостатических препаратов.
Местная остановка кровотечения:
1. Промывание желудка (толстой кишки) холодными растворами, раствором
аминокапроновой кислоты, глотание кусочков льда, пузырь со льдом на переднюю
брюшную стенку.
2. Введение в пищевод и кардиальный отдел желудка специального компрессионного
зонда Блекмора (при установлении кровотечения из варикозных вен пищевода).
3. Инъекции склерозирующих препаратов (варикоцид) в варикозно расширенные вены
пищевода через эндоскоп.
При осмотре в приемном отделении для установления наличия желудочнокишечного кровотечения является:
а) жалобы больного, анамнестические объективные данные;
б) при отсутствии рвоты и испражнений с примесями свежей или измененной
крови, обязательно проводят пальцевое прямокишечное исследование с
определением цвета и состояния содержимого прямой кишки.
Предварительный диагноз устанавливается на основе жалоб, анамнеза, объективных
проявлений, в зависимости от локализации желудочно-кишечного кровотечения и от
характера заболевания:
а) при наличии рвоты с признаками красной крови со сгустками подозревается
локализация источника кровотечения в пищеводе или в кардиальном отделе желудка, что
возможно при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или при
органическом поражении кардиального отдела желудка;
б) при наличии рвоты важно отличить желудочное кровотечение от легочного,
которое проявляется не рвотой, а кашлем с пенистым кровавым содержимым (легочное
кровотечение может сопровождаться заглатываниям и срыгиванием крови);
в) наличие рвоты желудочным содержимым типа «кофейной гущи», мелены может
свидетельствовать об источнике кровотечения в дистальных отделах желудка или в
двенадцатиперстной кишке, которая чаще является проявлением язвенной болезни,
опухоли желудка, или другим органическим поражением слизистой оболочки желудка;
г) при наличии непереваренной темной крови из прямой кишки следует
подозревать источник кровотечения в толстом кишечнике
д) кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации может свидетельствовать
о ее геморроидальном происхождении, а наличие красной крови на поверхности кала - о
трещине прямой кишки.
Все перемещения больного с желудочно-кишечным кровотечением в стационаре, при
проведении диагностических или лечебных мероприятий, должны проводиться на каталке
в лежачем положении больного.
Показание
к
оперативному
лечению
острых
желудочно-кишечных
кровотечений:
1.Отсутствие эффекта от консервативного лечения кровотечения.
Консервативное лечение стоит считать неэффективным при следующих обстоятельствах.
1.1.
Кровотечение, которое продолжается, в виде рвоты или выделения крови из
прямой кишки на фоне переливания крови на протяжении 90 минут. (Cox K/ Ament
M.,1979);
1.2.
Возникновение второй волны кровотечения (рвота с кровью, опорожнение с
кровью, нарушение гемодинамики) после или на фоне проведенной консервативной
терапии;
1.3.
При потере крови ребенком в возрасте до года в объеме 1 возрастного
объема циркулирующей крови (ОЦК) или ребенком старше года в объеме больше 1/2
возрастного ОЦК ( Dunn S/ et al.,1983).
2. Наличие у больного острого хирургического заболевания органов брюшной полости,
одним из симптомов которого есть кровотечение.
3. Кровотечение, которое возникает в раннем послеоперационном периоде после
вмешательств на желудочно-кишечном тракте
Лечение кровотечений из пищеварительного канала зависит от характера заболевания,
его интенсивности, локализации, механизма нарушения свертывающей системы крови,
У младенцев в период адаптации, снижения уровня тромбина (2-3 сут.),
тромбоцитопении, дефицита витамин-зависимых факторов лечения сводится к
назначению викасола, переливанию препаратов крови, кровезаменителей, адроксона.
У детей грудного возраста при инвагинации лечения сводится к консервативному,
реже оперативной дезинвагинации; при полипах прямой кишки – к полипектомии.
Хирургическими методами устраняется кровотечение при грыжах пищеводного
отверстия, опухолях, удвоении кишечника.
Тактика лечения портальной гипертензии изложена в соответствующем разделе.
При геморрагическом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки лечение проводится в 3 направлениях:
1. Борьба с гиповолемией и анемией (объем инфузионной терапии сокращают до 50%
суточной потребности), включают препараты, которые улучшают реологические
свойства крови. Больному переливают эритроцитарную массу и свежезамороженную
плазму с целью снижения системного давления и повышения вязкости крови.
2. Гемостатическая
терапия:
назначение
препаратов,
которые
ускоряют
тромбообразование или снижают фибринолиз (викасол 0,1 мл на год жизни,
хлористый кальций 10% 1 мл на год жизни, но не более 10 мл, гемофобин 1,5% 1-2 мл
на кг, фибриноген по 1-4 г сухого вещества, адроксон 0,025% по 1 мл в/м).
3. Местная остановка кровотечения: коагуляция, склеротерапия, введение епсилонаминокапроновои кислоты, кусочков льда и т.д.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.
Ситуационные задания.
1. Причиной кровотечения из желудочно-кишечного тракта у детей может быть:
2. Предоставте классификацию портальной гипертензии по Auvert
3. Установите алгоритм действий при остром кровотечении из варикозно расширенных
вен пищевода у ребенка 10 лет, который наблюдается по поводу портальной гипертензии
1) Фиброезофагогастродуоденоскопия, с проведением склерозирования варикозно
расширенных вен пищевода.
2) Невзирая на длящееся кровотечение провести инфузионную терапию.
3) Включают препараты, направленные на улучшение реологии
4) В желудок вводят зонд Блекмора и удаляют содержимое, а также его оставляют
для контроля за интенсивностью кровотечения
5) Больному переливают еритроцитарную массу и свежезамороженную плазму
4. У ребенка 8 лет внезапно появилась массивная кровавая рвота. Через час кровь
появилась в кале. Из анамнеза известно, что за 2 дня до кровотечения у больного
отмечалась слабость, боль в эпигастральной области, повышение температуры до 38 °С,
что было расценено как начало ОРВИ. Со слов матери после рождения ребенок
находился в отделении реанимации новорожденных, где проводилась катетеризация
пупочнои вены. При осмотре - отмечается слабость, вялость, бледность кожных
покровов, больной жалуется на жажду, отмечается расширение вен передней брюшной
стенки. Пальпаторно определяется спленомегалия.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику врача.
5. Ребенок 3 лет заболел внезапно, в кале появилось значительное количество
измененной крови. Рвоты нет. Общая слабость. Живот умеренно болезненный при
пальпации возле пупка. В анамнезе никаких заболеваний не обнаружено.
1. Установите диагноз.
2. Лечебная тактика
6. У ребенка 2-х лет отмечается резкая боль во время дефекации, последняя порция кала
с прожилками красной крови. В анамнезе постоянные запоры.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику врача.
7. У ребенка 6 лет периодически отмечается выделение кала с примесью красной крови и
слизи, кровь в последней порции кала. Общее состояние ребенка не нарушено. При
прямокишечном пальцевом исследовании на глубине 4 см определяется опухолевидное
образование, 1,5 - 1,5 см, округлой формы на узкой тонкой ножке.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику врача.
Тестовые задания.
1. Ребенок 15 лет госпитализирован в клинику с жалобами на боль в эпигастральной
области, рвота с примесями алой крови. АД-100/60 мм рт.ст., Ht – 28%; Нb – 80г\ л. Какое
исследование нужно провести для диагностики причин кровотечения?
А. Бронхоскопию.
В. Колоноскопию.
С. Лапароскопию.
D. Осмотрную рентгенографию органов брюшной полости.
Е. Фиброгастродуоденоскопию.
2. Ребенок 12 лет госпитализирован в больницу с жалобами на ухудшение самочувствия,
резкую слабость, боль в эпигастральном области, рвота с примесями алой й крови.
Сделана
фиброгастродуоденоскопия:
слизистая
оболочка
желудка
отекшая,
гиперемирована, иньекция сосудов, наблюдаются множественные кровоизлияния в
слизистую оболочку и подслизистый слой, в отдельных участках точечные эрозии,
некоторые до 0,5 см, покрыты налетом фибрина. Какое заболевание является причиной
кровотечения?
А. Геморагический гастрит.
В. Синдром портальной гипертензии.
С. Синдром Маллори-Вейса.
D. Язвенная болезнь желудка.
Е. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.
3. Ребенок 11 лет поступил в клинику с жалобами на боль в эпигастральной области, рвота
по типу "кофейной гущи", периодически алой кровью, приступы пароксизмального
кашля. Ребенок страдает эпилепсией. Сделана фиброгастродуоденоскопия: в кардиальном
и субкардиальном отделах желудка обнаружены продольные трещины слизистой
оболочки, которые локализуются между складками длиной до 2 см и шириной 2 мм Какое
заболевание является причиной кровотечения?
А. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.
В. Синдром портальной гипертензии.
С. Синдром Маллори-Вейса.
D. Геморрагический гастрит.
Е. Язвенная болезнь желудка.
4. Ребенок 12 лет поступил в клинику с жалобами на боль в эпигастральном области,
рвота типа "кофейной гущи", а также с примесями алой крови. Сделана
фиброгастродуоденоскопия: в луковице двенадцатиперстной кишки обнаружена язва, дно
которой покрыто плотно прикрепленным сгустком крови. Какое лечение нужно начать в
данный момент?
А. Резекция желудка и 12-перстной кишки.
В. Селективная проксимальная ваготомия.
С. Консервативное лечение
D. Операция Танера.
Е. Прошивание язвы, перевязка сосудов желудка.
5. Ребенок 5 лет госпитализирован в клинику с жалобами на слабость, тошноту,
отсутствие аппетита повышение температуры тела, внезапную обильную рвоту кровью,
которая повторяется через короткие промежутки времени. АД - 80/40 мм рт. ст. Нарастает
анемия. Сделана фиброезофагогастроскопия. Обнаружены варикозно расширенные вены
пищевода с обильным кровотечением. На протяжении 2-х суток проводился комплекс
консервативных мероприятий, направленный на остановку кровотечения. Однако
позитивный эффект не получен. Какое лечение может быть применено у ребенка?
А. Резекция желудка.
В. Операция Танера.
С. Продолжать консервативное лечение
D. Гастротомия с прошивкой расширенных вен пищевода.
Е. Селективная ваготомия.
6. У ребенка 5-ти лет отмечаются периодические кровотечения цвета перезрелой вишни
во время нормального испорожнения. Во время осмотра ануса и промежности патологии
не обнаружено. Какая наиболее вероятная причина данного кровотечения?
А. Геморрой.
В. Язвенный энтероколит.
С. Трищина анального канала.
D. Язва дивертикула Меккеля.
Е. Полип прямой кишки.
7. Больной ребенок 11 лет поступил в больницу с жалобами на резкую боль в животе. При
обследовании боль распространяется по всему животу. Наблюдаются вздутие, лихорадка,
симптомы перитонита, мелкие кровоизлияния слизистой оболочки полости рта,
геморрагическая екзантема на симметричных участках тела. В крови умеренный
лейкоцитоз без значительного сдвига влево. О каком заболевании можно думать?
А. Дизентерия.
В. Тромбоцитопеническая пурпура / болезнь Шенлейн-Геноха/.
С. Острий гастроэнтерит.
D. Корь.
Е. Гемофилия.
8. Ребенок 14 лет час тому назад упал на живот. Состояние ребенка средней тяжести,
вынужденное положение в постели. Кожные покровы бледные. Пульс 132 за минуту, при
перкусии левой реберной дуги определяется розкая болезненность. Симптомы Вейнерта,
Куленкомпфа позитивные. Моча не изменена. Наиболее достоверный предварительный
диагноз?
А. Разрыв печени, внутрибрюшное кровотечение.
В. Разрыв поджелудочной железы.
С. Разрыв левой почки, забрюшинная гематома.
D. Разрыв полого органа, перитонит
С. Разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение.
9. В клинику поступил ребенок 5 лет с жалобами на массивное кровотечение кровью цвета
„переспелой вишни” при нормальном стуле. Во время осмотра ануса и промежности
патологии не найдено. В анализе крови гемоглобин снижен до 100г/л. Перитонеальных
знаков не определяется, у ребенка болезненность в области пупка. Наиболее достоверный
диагноз?
А. Геморрой.
В. Язвенный энтероколит
С.Язва дивертикула Меккеля
D. Полип прямой кишки.
Е. Трещина ануа.
10. Ребенок 3 лет поступил в клинику с жалобами на боль в животе, выделение из прямой
кишки темно - вишневой крови со сгустками. Кровотечение возникло внезапно на фоне
полного здоровья. Ребенок бледен, отмечается тахикардия, падение уровня гемоглобина.
В прямой кишке патологии не обнаружено. При колоноскопии источник кровотечения не
обнаружен. При радиоизотопном исследовании РФП, введенный в кровь, накапливается в
желудке и отдельно имеется его депо, которое соответствует тонкой кишке. Укажите
заболевание, которое вызывало кровотечение у ребенка:
А. Синдром Пейтса - Егерса.
В. Дивертикул Меккеля.
С. Ангиоматоз тонкой кишки.
D. Полипы толстой кишки.
Е. Капиляротоксикоз
11. Ребенок 7 лет поступил в хирургическую клинику с жалобами на боль в области
заднего прохода, которая появляется во время акта дефекации и исчезает через несколько
минут. Ребенок побаивается будущего акта дефекации. На поверхности калового столбика
имеются прожилки крови и несколько капель в конце дефекации. Какое заболевание
является причиной кровотечения?
А. Дифузний полипоз толстой кишки.
В. Неспецифичний язвенный колит.
С. Трещина заднего прохода.
D. Проктит.
Е. Полип прямой кишки.
12. Ребенок 10 лет поступил в клинику с жалобами на выделение крови из анального
отверстия в виде прожилков, отдельных капель, периодически более массивного
кровотечения после акта дефекации, боли во время дефекации. Какое исследование нужно
провести для диагностики причины кровотечения?
А. Осмотр анальной области.
В. Пальцевое прямокишечное исследование.
С. Ректороманоскопия.
D. Фиброколоноскопия.
Е. Радиоизотопное исследование.
13. Ребенок 6 лет обратился к хирургу с жалобами на кровотечение из прямой кишки.
Заметны прожилки алой крови с последней порцией кала. Состояние девочки
удовлетворительно. Какое исследование для установления диагноза нужно выполнить в
первую очередь?
А. Ректальное пальцевое исследование.
В. Рентгенографию брюшной полости.
С. Ректороманоскопию.
D. Ирригографию.
Е. Клиническое обследование.
Перечень теоретических вопросов.
1. Язвенная болезнь у детей: этиология, патогенез. Особенности клинических
проявлений язвенной болезни у детей.
2. Вспомогательные методы диагностики язвенной болезни и ее осложнений.
3. Классификация язвенной болезни у детей. Дифференциальная диагностика с
заболеваниями пищеварительного тракта.
4. Осложнение язвенной болезни, кровотечения при язвенной болезни. Особенности
оказания первой медицинской помощи при кровотечениях из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта.
5. Современные методы лечения язвенной болезни у детей. Профилактика осложнений,
реабилитационные мероприятия у детей с язвенной болезнью.
6. Этиология, патогенез, клинические симптомы портальной гипертензии у
детей.Осложнение портальной гипертензии.
7. Методы обследования детей с портальной гипертензией и при осложнениях.
8. Классификация портальной гипертензии у детей. Дифференциальная диагностика
портальной гипертензии.
9. Современные подходы к лечению детей с портальной гипертензией.
Профилактика осложнений при портальной гипертензии. Реабилитация детей с
портальной гипертензией.
10. Клинические проявления кровотечений из нижних отделов пищеварительной
системы. Дифференцировать кровотечения в зависимости от причины
возникновения кровотечения.
11. Клинические проявления дивертикула Меккеля у детей, полипов, трещин, геморроя у
детей, осложнения и оказание неотложной помощи.
12. Общие принципы лечения детей с дивертикулом Меккеля, полипами, трещинами,
геморроем, профилактика осложнений, реабилитация детей.
Практические задания:
1. Продемонстрировать зондирование желудка и охарактеризовать состав желудочного
содержимого.
2. Толкование эндоскопических признаков активности кровотечения за Forest.
3. Использование зонда Блекмора
Рекомендованая литература:
Основная литература.
1. Хирургические болезни у детей: Учеб. / Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов,
В.А.Михельсон и др.; Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: Медицина, 1993. – 567 с.
2. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 632 с.
3. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 584 с.
4. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия, т.П. 1997, С. 93-142
5. Запруднов К.М., Григорьев К.И., Дронов А.Ф. Желудочно-кишечные
кровотечения у детей. 1998, С.115-133
Дополнительная литература.
1. А.В. Мазурин, под редакцией. Болезни органов пищеварения у детей. 1984. С-316-333
2. Н.Д. Беленький. Ошибки и опасности в практике переливания крови. М. 1989, С. 1217, 69-75, 188-194
3. В. Тошовски. Острые процессы в брюшной полости у детей. С. 157-161
ТЕМА № 5. ПРИОБРЕТЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
1. Актуальность темы. Кишечная непроходимость является синдромом, который
возникает при разных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и проявляется нарушением
перистальтики и эвакуаторной функции с морфологическими изменениями пораженной части
кишки.
 Кишечная непроходимость наблюдается у 9 % всех больных с острой патологией
брюшной полости. Среди всех видов приобретенной кишечной непроходимости
чаще других у детей встречается динамическая паретическая непроходимость.
2. Конкретные цели:
1. Ознакомиться с наиболее частыми формами приобретенной кишечной непроходимости
у детей.
2. 3. Усвоить принципы диагностики и лечения спаечной кишечной непроходимости.
4. Обратить внимание на современные методы лечения паретической кишечной
непроходимости.
3. Базовые знания, умения, навыки необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция).
Названия предыдущих дисциплин
Полученные навыки
1. Анатомия
Знание анатомии органов брюшной полости
и ее особенности у детей.
2.Физиология
Знание физиологии желудочно-кишечного
тракта у детей.
3.Пропедевтика детских болезней.
Обследование
ребенка
с
кишечной
непроходимостью.
4.Факультетская педиатрия.
Дифференциальная
диагностика
приобретенной непроходимости.
Интерпретация
данных
рентгенологического исследования.
5. Хирургические болезни, оперативная Определение
приоритетных
методов
хирургия и топографическая анатомия.
исследования и показания к оперативному
вмешательству.
5.Рентгенология
4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных понятий, которые должен усвоить студент при
подготовке к занятию.
Термин
Определение
1.Пневмоколонография
Метод рентгенологического исследования
кишечника, когда контрастным веществом
является воздух.
1.Тонометр
Прибор для измерения артериального
давления.
3. Интубация кишечника
Проведения
специального
зонда
в
желудочно-кишечный тракт.
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Виды приобретенной кишечной непроходимости
2. Определение пареза кишечника.
3. Рентгенологические стадии пареза кишечника.
4. Современные методы лечения пареза кишечника.
5. Клинические симптомы острой кишечной непроходимости.
6. Классификация острой спаечной непроходимости.
7. Виды оперативных вмешательств при спаечной непроходимости.
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии.
1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания у больного ребенка с
приобретенной кишечной непроходимостью (ПКН).
2. Продемонстрировать осмотр, пальпацию и перкуссию органов брюшной полости и
составить план обследования больного с ПКН.
3. Провести дифференциальную диагностику ПКН с пороками развития.
4. Интерпретировать данные обзорных рентгенограмм органов брюшной полости и
вспомогательных методов диагностики.
5. Оценить тяжесть состояния больного с ПКН и определить основные принципы
предоставления помощи.
6. Определить общие принципы лечебной тактики больных с ПКН.
7. Усвоить показания к оперативному лечению ПКН.
8. Определить основные методы оперативного вмешательства при ПКН у детей.
9. Определить основные методы лечения приобретенной, паретической,
динамической непроходимости.
10. Уметь поставить назогастральный зонд при парезе кишечника.
11. Освоить разные виды клизм при ПКН.
Содержание темы.
Кишечная непроходимость – патологическое состояние, связанное с
возникновением препятствия в продвижении кишечного содержимого (при механической
непроходимости) или в результате нарушения перистальтики (при функциональной
непроходимости). Механическая непроходимость разделяется на врожденную и
приобретенную, по механизму возникновения на обтурационную, странгуляционную и
смешанную (инвагинация), по уровню возникновения на высокую (уровень начальной
трети тощей кишки) и низкую. Высокая непроходимость развивается более бурно, быстро
приводит к водно-электролитному и гемодинамическим нарушениям. Низкая
непроходимость протекает более медленно, ведущим синдромом является развитие
интоксикации.
Приобретенная кишечная непроходимость может встречаться в любом возрасте.
Наиболее характерная для детей инвагинация кишечника, спаечная кишечная
непроходимость, динамическая непроходимость.
По состоянию проходимости кишечного содержимого: полная и частичная.
По клиническому течению: острая и хроническая.
По причинным факторам: механическая и динамическая.
К механической острой кишечной непроходимости (ОКН) относят:
- странгуляционную ОКН (нарушение кровоснабжения, веностаз): ущемление, заворот;
- обтурационную ОКН (опухоль, инородное тело, клубок глистов, копростаз);
- смешанную ОКН (инвагинация, спаечная ОКН).
К динамической ОКН:
- спастическую (неврогенная, истерическая, отравление окисью цинка, свинца, мышьяка,
никотина, грибами);
- паралитическую (перитонит, повреждение спинного мозга, отравления и др.);
По уровню непроходимости различают высокую ОКН (тонкокишечную) и низкую
ОКН (тонко- и толстокишечную).
При острой обтурационной кишечной непроходимости, начиная от места
препятствования проксимально кишечник раздувается, переполняется кишечным
содержимым и газами. Стенка отекает, потом истончается, в ней возникают
кровоизлияние, тромбозы мелких сосудов (вен), что приводит к некрозу.
Для странгуляционной ОКН характерным является быстрое нарушение
кровообращения, лимфооттока и альтеративно-деструктивные процессы. Наиболее
выраженные изменения имеются в местах сжатия (странгуляционных линий).
Макроскопически поражена петля сначала синюшно-багровая, а через 20-24 часа
становится черной с имеющимся кровоизлиянием и тромбированными венами. В месте
странгуляционной линии изменения проходят в пять стадий:
ущемление всех краев с малокровием;
растяжение, некроз слизистой, истончение подслизистого слоя и деформация
мускульных волокон;
- разрушение мускульных волокон;
- предперфоративные состояния серозной оболочки;
- перфорация серозной оболочки.
Перерастанутая приводящяя кишка истончается, в ней наступает капиллярный стаз,
кровоизлияния, которые уже через 20-24 часа распространяется от места сжатия на 40-60
см. Деструктивные изменения отводящей петли кишки ниже места поражения
распостраняются до 8-10 см. Перерастянутая кишка становится атоничной,
легкопроницаемой для микроорганизмов и их токсинов. В брюшной полости появляется
прозрачный транссудат, в который постепенно через кишечную стенку проникают
форменные элементы и бактерии – транссудат становится мутным, темно-бурым с
гнилостным запахом. Возникает перитонит.
Основные патоморфологические изменения при ОКН
-
-
Нарушение пассажа кишечного содержимого > стаз > расширение кишки >
расстройство ее функции > веностаз > парез;
-
Нарушение желудочно-кишечной секреции в сторону ее увеличения. В норме (у
взрослого) на протяжении суток поступает 6-8 л пищеварительных соков: слюны –
1500 мл; желудочного сока – 1500 мл; желчи – 800-1000 мл; панкреатического
содержимого – 1000-1200; кишечного содержимого – 4000-5000 мл. Всего 6000-8000
мл, которые в нормальных условиях полностью реабсорбуются.
-
Нарушение всасывания из кишечника (теория Самарина);
-
Потери большого количества воды и электролитов как наружу (рвота), так и в просвет
кишечника, "секвестрация в третьем пространстве" и фильтрации в брюшную полость.
Гиповолемия, гипокалиемия, гипопротеинемия, дефицит серотонина. Следует
заметить, что суточная потеря белка в граммах составляет: при обтурационной
непроходимости – 50-100 г, при завороте тонкой кишки – 100-170 г, при спаечной
непроходимости - 100-150 г, при узлообразовании – 300 г;
-
Снижение ОЦК, связанное с потерей жидкости > гемоконцентрация (рост
гематокрита) > гиповолемичний шок, с развитием синдрома ДВС > возникновение
шокового легкого, печеночной и почечной дисфункции, гипоксии;
-
Интоксикация организма в результате всасывания токсинов, микробов и продуктов
распада белков из кишечника и брюшной полости.
В клинической картине механических ОКН выделяют три периода или стадии:
-
Начальная или "илеустного крика" – от 2 до 12 часов. Развивается в результате
нарушения пассажа по кишке, характеризуется гиперперестальтикой, растяжением
кишки выше места обтурации, схваткообразной болью, рвотой.
-
Стадия гемодинамичних расстройств – от 12 до 24 часов. Боль становится постоянной,
живот вздут, асимметричен, полная задержка отхождения каловых масс и газов.
Перистальтика кишечника вялая, появляются гемодинамические изменения связанные
с гиповолемией и централизацией кровообращения. Наблюдается жажда, сухость
языка, снижения тургора кожи, снижение тонуса глазных яблок, снижения АД,
тахикардия, повышение гематокрита, спадение шейных вен, уменьшение диуреза.
-
Стадия перитонита и полиорганной дисфункции. Состояние больного крайне тяжелое,
лицо Гиппократа, сухой язык, рвота, живот вздут, перистальтика не выслушивается,
высокая температура тела, частый пульс, АД до 60-70 мм рт. ст. Развивается
гиповолемический шок, гипокалиемия, ацидоз крови. О гипокалиемии
свидетельствует мускульная гипотония, снижение рефлексов, общая слабость, апатия,
снижение АД, нарушение сердечного ритма, систолический шум на верхушке сердца,
парез кишечника. В тяжелых случаях – паралич дыхания, асистолия.
Основные клинические признаки ОКН:
- Приступообразная боль. При странгуляционной ОКН – постоянная боль, которая
усиливается на высоте перистальтического движения. При обтурационной ОКН – боль
только на высоте перистальтики, в запущенных случаях – постоянная боль;
- рвота. При высокой ОКН не приносит облегчения. При низкой ОКН – в начале
заболевания отсутствуют. В рвотных массах желудочное содержимое, потом желчь, в
запущенных случаях – темная жидкость с запахом кала;
- задержка стула и газов;
- общее состояние – в большинстве случаев тяжелое;
- положение в постели на спине или на боку (редко). Больной беспокойный во время
приступа боли, его лицо выражает страдание;
- температура тела сначала нормальная, потом снижается. При наличии перитонита
температура растет к 38-40оС;
- пульс сначала без изменения, потом учащается, слабого наполнения и напряжения;
- АД снижается (результат гиповолемии и гипокалиемии);
- язык сначала влажен, покрыт серым налетом, потом сухой с грязным налетом;
- живот вздут, при узлообразовании – асимметричный;
- перистальтика сначала усилена и звонкая, потом слабеет и стихает (симптом "гробовой
тишины);
- симптом Валя – при осмотре живота видно контуры раздутой петли, или пальпируется
балоноподобная раздутая петля кишки;
- симптом Склярова – "шум плеска" при легком встряхивании брюшной стенки;
- симптом Кивуля – при перкуссии с одновременной аускультацией живота отмечается
высокий тимпанит с металлическим оттенком над переполненной газами и раздутой
петлей кишки;
- симптом Спасокукотского – при аускультации слышен "шум падающей капли";
- симптом Шланге – усиление перистальтики при легком встряхивании или пальпации
передней брюшной стенки;
- симптом "гробовой тишины" – не прослушивается перистальтика;
- симптом Лотейсена – при аускультации не прослушивается перистальтика и
выслушиваются дыхательные шумы и сердечные тоны (признак перитонита);
- симптом Мондора – ригидность передней брюшной стенки, которая напоминает
консистенцию раздутого мяча (признак перитонита);
- симптом Данса – асимметрия правого подвздошного участка при завороте слепой кишки;
- симптом Байера – асимметрия живота (“косой живот") через шинообразное раздутие
сигмовидной кишки;
- симптом Цеге-Мантейфеля – в прямую кишку удается ввести (взрослому) только 300-500
мл воды. Большой объем выливается мимо наконечника клизмы (признак низкой
толстокишечной ОКН);
- симптом Грекова – атония и зияние ануса;
- симтом врачей Обуховской больницы – балоноподобное раздутие пустой ампулы
прямой кишки;
- симптомы Щоткина-Блюмберга, Воскресенского, кашлевой симптом (признак
перитонита);
- осмотр per rectum: каловый завал, опухоль, инвагинат, кровь на перчатке.
Для диагностики имеют значение жалобы, анамнез болезни и жизни, физикальные
методы обследования, общий анализ крови (еритроцитоз, лейкоцитоз, сдвиг формулы
влево, высокий гемоглобин, гематокрит и СОЭ), общий анализ мочи (олигурия > анурия,
наличие белка, лейкоцитурия, цилиндрурия), биохимический анализ крови
(диспротеинемия, снижение общего белка, уменьшение содержимого Сl, К, Na,
повышение креатинина, мочевины, азота), обзорная рентгенография органов брюшной
полости (чаши Клойберга и симптом автомобильной шины).
Странгуляционная ОКН. К ней относят: заворот, узлообразование и защемление.
Перекрут брыжейки по оси может быть на 180-360о и больше.
Заворот тонкой кишки – начало внезапное из сильной "раздирающей" боли в
епигастрии или мезогастрии. Боль приступообразная и нестерпимая с иррадиацией в
спину, поясницу, грудную клетку, постоянно усиливается при дыхании и движениях.
Почти одновременно появляется рвота, которая не приносит облегчения. Отмечается
бледность кожных покровов и слизистых, лицо выражает страх, язык обложен серым
налетом, сухой. Живот сначала обычной конфигурации, мягкий и малоболезненный, за
исключением участка в зоне странгуляции. Позже живот вздут, позитивные симптомы
Валя, Склярова, Кивуля, Спасокукотского, Обуховской больницы. Быстро возникает
тахикардия, гипотония, есть чаши Клойберга в мезогастральной зоне.
Заворот слепой кишки – начало острое, с сильной болью в правой половине живота
или в области пупка, живот асимметричен, позитивные симптомы Валя, Дансе, Кивуля,
оказываются чаши Клойберга.
Заворот сигмовидной кишки чаще возникает в пожилом возрасте, возникает
приступообразная боль в левой подвздошной области с иррадиацией в поясницу. Тошнота
и рвота в поздних стадиях, быстро возникает задержка отходжение кала и газов,
позитивные симптомы Байера, Кивуля, Склярова, Спасокукотского, Цеге-Мантейфеля,
Грекова, Обуховской больницы, чаши Клойберга.
Узлообразование – заворот двух или больше сегментов кишки с образованием
стойкого конгломерата. Клиническая картина такова же, как и при завороте, однако общее
состояние больного тяжелое.
Дифференциальный диагноз проводят с механической ОКН, динамической ОКН,
аневризмой брюшной АДрты, абдоминальной формой инфаркта миокарда,
плевропневмонией, перфоративной язвой, острым панкреатитом.
Лечение странгуляционной ОКН. После короткой (1-1,5 часы) предоперационной
подготовки (сифонная клизма, спазмолитики, обезболивающие, массивная инфузионная
терапия с продолжением ее во время операции (солевые растворы, плазма, альбумин,
рефортан, стабизол, инфузол, лактопротеин из сорбитолом, оксигенотерапия) проводят
оперативное лечение:
лапаротомия с расправлением кишок и ликвидацией штранги;
если петля кишки нежизнеспособная – резекция, анастомоз «конец до конца»;
при завороте сигмы – расправление и сигмопексия (операция Гаген –Торна);
при некрозе сигмовидной кишки – ее резекция + 10-20 см привидноий петли с
выведением одноствольного противоестественного ануса и резекцией до 10 см
отводной петли с заглушкой (операция Гартмана);
- при ущемлении петли в грыжевых воротах – рассекание ущемляющего кольца;
- декомпрессию и механическое удаление кишечного содержимого тонкой кишки через
назогастральний зонд, или девульсия сфинктера прямой кишки и удаления
содержимого через прямую кишку.
В
послеоперационном
периоде:
ранняя
стимуляция
перистальтики,
антибактериальная и инфузионная терапия.
Обтурационная ОКН может быть вызвана:
- обтурацией просвета кишки посторонним телом, каловым или желчным камнем,
клубком аскарид, безоаром;
- сужением просвета кишки за счет патологических процессов в ее стенке (опухоль, рубцы
при болезни Крона, туберкулез кишечника);
- сжатием просвета кишки извне: спайки, опухоль, воспалительный инфильтрат.
Заболевание начинается с сильной приступообразной боли, которая в
межприступном периоде исчезает, а затем нарастает. В дальнейшем приступообразная
боль переходит в постоянную. Позитивные симптомы Валя, Шланге, Склярова,
Спасокукотского, Лотейсена, рентгенологически – чаши Клойберга и симптом
"автошины". При опухолях клиническая картина развивается постепенно.
Лечение обтурационной ОКН. После проведения 3-4 часовой предоперационной
подготовки (очистительная и несколько сифонных клизм, спазмолитическая терапия,
инфузийно-заместительная терапия, антибактериальная терапия) ОКН может
ликвидироваться. В этом случае проводят плановую операцию после установления
причины ОКН. При невозможности ликвидировать ОКН консервативными
мероприятиями – ургентная операция:
-
при наличии каловых масс, желчных камней, посторонних тел, клубка аскарид –
ентеротомия и удаление причины ОКН;
- при спайках – их рассечение;
- при некрозе тонкой кишки – резекция некротизированного участка + 10-20 см
приводящей петли и 5-15 см отводящей. Анастомоз целесообразно наложить “конец к
конец”;
- при опухоли сигмовидной кишки – операция Гартмана с удалением опухоли.
Динамическая непроходимость – одна из самых частых форм в детском возрасте.
Различают паралитическую (парез кишечника) и спастическую. Развивается на фоне
-
других тяжелых патологических состояний – родовая черепно-мозговая травма,
пневмония, сепсис, кишечные инфекции, в послеоперационном периоде при операциях на
брюшной и грудной полостях. Паралитическая КН. Характерными является: боль, рвота,
задержка газов и кала. Живот равномерно вздут, при пальпации – напряжение мышц
передней брюшной стенки. Перистальтика резко ослаблена, определяются симптомы
"гробовой тишины", Лотейсема. На обзорной рентгенографии – равномерное вздутие всех
участков кишечника. Лечение: устранение причины ОКН, декомпрессия назогастральным
зондом, гипертоническая клизма, коррекция водно-электролитного баланса, стимуляция
кишечника (прозерин, церукал, бисакодил, 10 % р-н NaCl), электростимуляция
кишечника, перидуральная анестезия, сеансы гипербарической оксигенации.
Спастическая КН: приступообразная боль без четкой локализации, отсутствует
задержка газов и кала, общее состояние удовлетворительно, живот обычен или втянут,
иногда – напряжение мышц, мелкие арки и уровни. Лечение: устранение причины ОКН,
введения спазмолитиков (атропин, но-шпа, папаверин), сифонные клизмы, тепло на
живот.
Оперативное лечение применяется реже, заключается в проведении декомпрессии
(интубация кишечника) или наложении кишечных свищей.
Ситуационные задания
1. У ребенка 8-ми лет после нарушения диеты появились приступообразные боли в
животе, многократная рвота с примесью желчи, отсутствие стула на протяжении суток.
Ребенок 6 месяцев назад перенес оперативное вмешательство по поводу гангренозного
аппендицита. При осмотре состояние ребенка средней тяжести, находится в коленнолоктевом положении, язык сухой, обложен. Живот асимметричен, раздут в верхней
половине, болезненность в области послеоперационного рубца, аускультативно перистальтика усиленная. На обзорной рентгенограмме брюшной полости есть одиночные
чаши Клойбера.
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.Определите тактику лечения.
2. Ребенок находился в педиатрическом отделении по поводу мокнутия пупочной ранки,
но на 28 день возникло вздутие живота, петли кишечника контурируют на переднюю
брюшную стенку, рвота, отсутствие стула, при аускультации немой живот. Ребенок
вялый, адинамичный. Установите предварительный диагноз, и укажите необходимые
методы обследования.
3. Ребенок 10 лет был госпитализирован с жалобами на приступообразную боль в животе,
отсутствие стула и газов, одноразовую рвоту. Из анамнеза известно, что мальчик перенес
оперативное вмешательство по поводу аппендицита 2 месяца тому назад. Объективно:
ребенок пытается принять коленно-локтевую позу, стонет, язык осажден. Живот
асимметричен за счет контурирования расширенной петли кишечника. Пальпаторно –
симптомов раздражения брюшины нет, пальпируется раздутая петля кишечника.
Аускультативно – перистальтика усиленная, патологических шумов нет. Стул и газы не
отходят. Ребенок болеет 10 часов.
1. Установите диагноз.
2.Оказывайте неотложную помощь ребенку.
Тестовые задания:
1. Назовите фазы приобретенной странгуляционной кишечной непроходимости
А) Фаза илеусного крика
Б) Реактивная фаза
В) Фаза интоксикации
Г) Фаза воспаления слизистой подвздошной кишки
Д) Терминальная фаза
Е) Фаза формирования внутренних свищей
2. Установите последовательность действий при ранней спаечной непроходимости
1) Оперативное вмешательство
2) Регидратация
3) Стимуляция кишечника
4) Сифонная клизма
3. Установите соответствие разных
симптомов что возникают при них:
А.Спаечная
кишечная
непроходимость
Б. Инвагинация кишечника
В. Копростаз.
форм приобретенной кишечной непроходимости и
а. приступообразная боль, с периодичностью 1520 мин.
б. острая боль.
в. рвота
г. ранние запоры в анамнезе
д. нарушение режима кормления в анамнезе
е. отсутствие газов и стула
ж. кровь в кале через 6 часов от начала
заболевания
з. перенесенное оперативное вмешательство на
органах брюшной полости.
4. Установите соответствие нозологий и клинических симптомов
Симптомы
Острое начало
Выраженность
боли.
Иррадиация
боли
Напряжение
мышц.
Тимпанит при
перкусии
Аускультация
(усиление
перистальтики
Повышение
температуры
Общий анализ
крови:
лейкоцитоз, и
ускорение
ШОЕ
Перфора Острый Острый
Острый
тивная
холецист панкреат
аппендицит
язва
ит
ит
Кишечная
Пищевое
Почечна
непроходимо
отравлен Перитонит
я колика
сть
ие
1
+++
2
++
3
++
4
++
5
+++
6
++
7
++
8
-
+++
++
+++
+
+
+
+-
++
++
++
+
-
-
++
-
-
+++
++
+-
++
-
-
-
++
-
-
-
-
++
-
+++
+
-
-
--
-
++
-
+++
-
-+
++
-
++
-+
-
++
++
-
++
-
++
-
-
++
+++
Перечень теоретических вопросов.
1. Классификация приобретенной непроходимости.
2. Основные симптомы острой спаечной непроходимости кишечника (ОСНК).
3. Методы диагностики ОСНК
4. Показания к оперативному вмешательству.
5. Варианты операций при ОСНК.
6. Виды интубаций кишечника при ОСНК
7. Послеоперационные осложнения при ОСНК.
8. Виды динамической непроходимости.
9. Рентгенологические стадии пареза кишечника.
10. Клинические симптомы пареза кишечника.
11. Методы консервативной терапии пареза кишечника.
12. Критерии жизнеспособности кишки.
13. Виды анастомозов кишечника у детей.
14. Показание к проведению операции илеостомии по Микуличу.
Практические задания:
1. Анализ обзорных рентгенограм брюшной полости и толкования рентгенологических
стадий странгуляционной непроходимости по Д.П. Хомутову.
Основная литература:
1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Санкт-Петербург,1996; 384с.
2. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста. – М.:Медицина, 2004 г. –
1т, 567с.
3. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. (национальное руководство)-М»ГЭОТАРМедиа»,2008.-809с.
Дополнительная литература:
1. Немилова Т.К., Караваева С.А. с соавт. «Пороки развития пищеварительного тракта у
новорожденных» - СПб, 2002.- с.22-26
2. Резник Б.Я., Запорожан В.Н., Минков И.П. Врожденные пороки развития у детей. –
Одесса: АД:БАХВА,1994. – 448с.
3. Соловьев А.Е. Неотложная хирургия детского возраста. – Запорожье, 2000.- 421с
4. Diagnostic Radiology / Ed. by C.A.Gooding. – J.B. Lippincott Company, Philadelphia,
1990.- 552p.
ТЕМА №6. ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА
1. Актуальность темы. Более
80%
приобретенной механической кишечной
непроходимости представлены острой инвагинацией кишечника. Заболевание может
встречаться в любом возрасте. Мальчики болеют в два раза чаще, чем девочки.
В последние годы не имеет тенденции к уменьшению больных с этой патологией.
Чаще встречаются следующие виды инвагинации:
 тонко-тонко кишечная
 толсто-толсто кишечная
 илеоцекальная форма (подвздошно-ободочная, простая и сложная, подвздошнослепо-ободочная и слепо-ободочная).
2. Конкретные цели:
1. Изучить понятие инвагинация, как наиболее частый вид приобретенной кишечной
непроходимости и ее особенности.
2. Усвоить принципы диагностики и лечения инвагинации кишечника.
3. Базовые знания, умения, навыки необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция).
Названия предыдущих дисциплин
Полученные навыки
1. Анатомия
Знание анатомии органов брюшной полости
и ее особенности у детей.
2.Физиология
Знание физиологии желудочно-кишечного
тракта у детей.
3.Пропедевтика детских болезней.
Обследование
ребенка
с
кишечной
непроходимостью.
4.Факультетская педиатрия.
Дифференциальная
диагностика
приобретенной непроходимости.
5.Рентгенология
Интерпретация
данных
рентгенологического исследования.
5. Хирургические болезни, оперативная Определение
приоритетных
методов
хирургия и топографическая анатомия.
исследования и показания к оперативному
вмешательству.
4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных понятий, которые должен усвоить студент при
подготовке к занятию.
Термин
Определение
1.Инвагинация
Проникновение одного отдела кишечника в
другой.
2.Пневмоколонография
Метод рентгенологического исследования
кишечника, когда контрастным веществом
является воздух.
3.Тонометр
Прибор для измерения артериального
давления.
4.Дезинвагинация
Расправление кишечного инвагината
5. Интубация кишечника
Проведения
специального
зонда
в
желудочно-кишечный тракт.
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Дать определение инвагинации кишечника.
2. Какая структура инвагината?
3. Причины инвагинации кишечника.
4. Теории и патогенез инвагинации.
5. Классификация инвагинации кишечника.
6. Основные клинические симптомы инвагинации кишечника.
7. Течение инвагинации кишечника.
8. Методы диагностики инвагинации кишечника.
9. Дифференциальная диагностика.
10. Методика пневмоколонографии.
11. Противопоказание для консервативной дезинвагинации.
12. Методика консервативной дезинвагинации.
13. Показание к оперативному вмешательству.
14. Методика оперативной дезинвагинации.
15. Хирургическая тактика оперативного лечения инвагинации.
16. Результаты лечения.
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии.
1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания у больного ребенка с кишечной
инвагицией.
2. Продемонстрировать осмотр, пальпацию и перкуссию органов брюшной полости и
составить план обследования больного с кишечной инвагицией.
3. Провести дифференциальную диагностику кишечной инвагиции с пороками развития.
4. Интерпретировать данные обзорных рентгенограмм органов брюшной полости и
вспомогательных методов диагностики.
5. Оценить тяжесть состояния больного с кишечной инвагицией и определить основные
принципы предоставления помощи.
6. Определить общие принципы лечебной тактики больных с кишечной инвагицией.
7. Усвоить показания к оперативному лечению кишечной инвагиции.
8. Продемонстрировать технику исполнения пневмоколонографии при инвагинации у
детей.
9. Определить основные методы оперативного вмешательства при кишечной инвагиции у
детей.
10. Освоить разные виды клизм при ПКН.
Содержание темы.
Инвагинация – смешана форма кишечной непроходимости, которая имеет признаки
как странгуляционной так и обтурационной непроходимости, и проявляется как внедрение
одного отдела кишечнику в просвет другого, этот вид непроходимости составляет до 90%
всех видов непроходимости у детей раннего возраста. Характерный возраст – 3-9
месяцев.. Различают тонкокишечную, толстокишечную и илеоцекальную инвагинацию.
Сами пусковые факторы можно разделить на три группы.
У детей до 1 года:
1. Функциональные факторы: алиментарные (нарушение режима питания).
2. Воспалительные заболевания желудочного кишечного тракта .
3. Механические факторы: дивертикул Меккеля, опухоли кишечника, пороки развития
кишечника
У детей после 1 года нАДборот.
Если учитывать фоновые факторы, их преходящесть у детей до года, становится
понятной важность принципиально консервативного подхода к лечению. В результате
действия приведенных факторов возникает стойкий спазм кишечника, который под
действием перистальтики продвигается в каудальном направлении. Инвагинат
продвигается вдоль кишки. Его продвижение сопровождается втягиванием внутрь
брыжейки и ее последующим ущемлении. Нарушается венозный кровоток, возникают
стаз, отек, а затем – диапедезное кровотечение, отек кишечной стенки, воспалительные
изменения в ней, отложение фибрина между внешним и внутренним цилиндрами, их
склеивание. Инвагинат мигрирует по ходу кишечника, в результате чего может выпасть
сквозь прямую кишку. Циркуляторные нарушения приводят к некрозу кишки, прежде
всего в зоне наибольшего ущемления. Таким образом, как писал Мондор «болезнь летит
галопом и нам, клиницистам не следует двигаться за ним черепашьей поступью».
Основные клинические признаки – приступообразное беспоркойство, рефлекторная
рвота съеденной пищей, кровянистий кал (“малиновое желе”). При пальпации
определяется инвагинат, диагностическую ценность представляет
прямокишечное
исследование. Вспомогательным методом исследования является пневмоколонография.
Дианостическое давление 30-40 мм.рт.ст., не больше 60. Лечение инвагинации
определяется Термином заболевания, видом инвагинации и общим состоянием больного.
В условиях специализированного детского стационара консервативное лечение
проводится в первые 24 часа от начала заболевания, методом выбора дозированая
инсуфляция воздуха в толстую кишку. Терапевтическое давление 80-120 мм.рт.ст. В
редких случаях целью диагностики (у детей старшего возраста) и оценки состояния
инвагината
проводится
лапароскопия.
Оперативное
лечение
включает
интрАДперационную дезинвагинацию и разные виды резекции кишечника.
.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.
1. Инвагинация - вид приобретенной механической кишечной непроходимостью
смешанного характера, который характеризируется внедрением одного отдела кишечника
в другой, как правило, каудальный (рис. 1)
2.Основной особенностью инвагинации кишечника является то, что долгое время
нет полной непроходимости кишечной трубки, которая определяет своеобразную
клиническую картину (рис. 2)
3. Пусковым механизмом развития инвагинации является первичный спазм
кишечной стенки, который в дальнейшем становится головкой инвагината и после
расправление последней имеет вид «блюдцеобразного вдавления» (рис. 3)
4. Инвагинация кишечника разделяется на:
А) Тонкокишечную (рис. 4).
Б) Толстокишечную (рис. 5)
В) Инвагинацию илеоцекальную (рис. 6)
5. Основные клинические симптомы:
5.1. Боль, приступ беспокойства.
5.2. Рвота.
5.3. Выделение крови из заднего прохода в виде «малинового желе» (рис.7)
5.4. Наличие пальпируемой опухоли в животе.
6. Методы диагностики:
6.1. Анамнез.
6.2. Клинические симптомы.
6.3 УЗИ (рис. 8)
6.4. Пневмоколография.
6.5. Лапароскопия.
7. Пневмоколонография - метод рентгенологического исследования кишечника, при
котором контрастом является воздух
Давление при диагностической пневмоколонографии-30-40 мм рт. ст. Не больше 60
мм.рт.ст.
Рентгенологические симптомы инвагинации на пневмоколонограмме:
Прямой- тень головки инвагината.
Непрямой - 1. Воздух в толстом кишечнике.
2.
Отсутствие воздуха в тонком кишечнике (рис. 9)
Давление при консервативной дезинвагинации 80-120 мм.рт.ст.
Рентгенологические симптомы успешной дезинвагинации:
1. Отсутствие тени головки инвагината.
2. Воздух в толстом кишечнике.
3. Воздух в тонком кишечнике в виде «пчелиных сот» (рис. 10)
Ситуационные задания
1. Семейный врач осматривает дома 6-месячного ребенка, который, со слов матери, 8
часов тому назад стал резко беспокойным, кричит, тужится, сучит ножками. С начала
заболевания приступы сменялись «светлыми промежутками», появилась повторная рвота
и на пеленках после испражнений - темная кровь. Из анамнеза врач выяснил, что мама
впервые дала ребенку овощное пюре. При осмотре пальпация живота безболезненная,
мышечного напряжения нет, в правом подреберье определяется овальной формы
образование, в правой подвздошной области - запустевание.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику врача
2. Больная 2 года 4мес, находилась в инфекционной больнице в течение 3 суток, с
диагнозом острая кишечная инфекция, из анамнеза известно, что у ребенка была диарея,
которая сменилась запором, проведена гипертоническая клизма, после чего возникло
беспокойство, однократная рвота, невзирая на антибактериальную терапию состояние
больной прогрессивно ухудшалось, на 3 сутки в кале появилась кровь.
1. Установите предварительный диагноз и укажите форму заболевания.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. Инструментальные исследования необходимые в данном случае?
4. Лечебная тактика.
Тестовые задания:
1. Назовите структуру инвагината
головка, или
верхушка
инвагинату
шейка инвагината
Ущемленияе
сосудов
брыжейки.
2. Установите соответствие разных
симптомов что возникают при них:
А.Спаечная
кишечная
непроходимость
Б. Инвагинация кишечника
В. Копростаз.
форм приобретенной кишечной непроходимости и
а. приступообразная боль, с периодичностью 1520 мин.
б. острая боль.
в. рвота
г. ранние запоры в анамнезе
д. нарушение режима кормления в анамнезе
е. отсутствие газов и стула
ж. кровь в кале через 6 часов от начала
заболевания
з. перенесенное оперативное вмешательство на
органах брюшной полости.
3. Ребенок 6 месяцев поступил в хирургическую клинику через 16 часов с момента
заболевания, которое началось внезапно. Стал беспокойным, сучил ножками, отказывался
от кормления. Приступы беспокойства быил кратковременными. Мальчик успокоился и
заснул. Проснулся через 20-25 минут, появились рвота и повторное выраженное
беспокойство. Ребенок бледен, адинамичен. Пеленка пропитана темно-красным
выделением. Какой предварительный диагноз?
А. Энтероколит.
В. Дивертикул Меккеля, который кровоточит.
С. Инвагинация кишечника.
D. Глистная кишечная непроходимость.
Е. Опухоль брюшной полости.
4. Ребенок 5 месяцев доставлен в клинику через 6 часов от начала заболевания: бледный,
возбужден, с повторной рвотой. Последний раз опорожнение было 4 часа назад. Из
анамнеза установлено, что ребенок впервые получил манную кашу в качестве прикорма.
При осмотре ребенок бледен, тахикардия, лоб покрыт холодным потом. Живот не вздут,
слепую кишку в типичном месте найти не удается, при прямокишечном осмотре – кровь в
виде «малинового желе». С каким заболеванием имеете дело?
А. Дизентерия.
В. Язва желудка.
С. Инвагинация.
D. Трещина слизистой оболочки анального отверствия.
Е. Полип прямой кишки.
5. Ребенок 11 месяцев поступил в третий раз в хирургическое отделению с диагнозом:
острая инвагинация кишечника. Предыдущие разы проводилась консервативная
дезинвагинация. Какая из приведнных причин является наиболее вероятной для
возникновения рецидивирующей инвагинации кишечника?
А. Нарушение введения прикорма.
В. Нарушение возрастного кормления.
С. Гастроэнтероколит.
D. Нарушение режима кормления.
Е. Механические факторы.
6. Ребенок 7 месяцев доставлен в хирургическое отделение через 8 часов после начала
заболевания с жалобами на приступообразное беспокойство, боли в животе, одноразовую
рвоту. При осмотре в правой половине живота пальпируется опухолевидное образование.
При прямокишечном исследовании – кровь в виде «малинового желе». О каком
заболевании можно думать?
А. Удвоение кишечника
В. Опухоль брюшной полости.
С. Инвагинация.
D. Глистная инвазия.
Е. Ентерокистома.
7. У ребенка 5 лет появились приступообразные боли в животе, рвота, жидкие
опорожнения со следам крови. Живот не вздут, перистальтика усилена, симптомы
воспаления брюшины – негативны. В правом подреберье пальпируется опухолевидное
образование с четкими контурами, умеренно болезненно, подвижное. Подозрение на
инвагинацию. Ваша тактика относительно уточнения диагноза. Какой наиболее вероятный
ответ?
А. Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
В. Пневмоколография.
С. Пальпация живота под наркозом.
D. Иригография с бариевой смесью.
Е. Иригоскопия.
8. Ребенок 6 месяцев поступил в клинику через 16 часов с начала заболевания, которое
началось внезапно. Стал беспокойным, отказывался от еды. Приступ беспокойства был
кратковременен. Спустя некоторое время приступ повторился, появились рвота и
повторное выраженое беспокойство. Ребенок бледен, адинамичен. Пеленка пропитана
темно-красным выделением. Какой предварительный диагноз?
А. Энтероколит.
В. Дивертикул Меккеля.
С. Инвагинация кишечника.
D. Глистная кишечная непроходимость.
Е. Опухоль брюшной полости.
9. Ребенок 4х месяцев был госпитализирован в хирургическое отделение через 8 часов с
приступами беспокойства 2-3 минуты, с интервалами в 10 минут. Была одноразовая рвота.
При осмотре: состояние ребенка тяжелое. При пальпации живот мягкий, в правой
половине живота пальпируется опухолевидное образование. При прямокишечном осмотре
на пальце – кровь. Какой наиболее достоверный диагноз?
А. Пилоростеноз.
В. Опухоль Вильмса
С. Инвагинация.
D. Глистая кишечная непроходимость.
Е. Желудочно-кишечное кровотечение.
10. Ребенок 9 месяцев госпитализирован в отделение с подозрением на инвагинацию
кишечника. Болеет 10 часов. Приступ беспокойства, рвота, кровь из прямой кишки.
1. Какие методы исследования применяются при этой патологии?
2. Какое давление при диагностической пневмоколографии?
3. Какие симптомы инвагинации на пневмоколограмме?
4.Какие противопоказания для консервативной дезинвагинации?
5. Какое давление при консервативной дезинвагинации?
6. Какие клинические критерии успешной дезинвагинации?
11. Ребенок 10 месяцев доставлен в хирургическое отделение через 38 часов после начала
заболевания с жалобами на приступообразное беспокойство, боль в животе, одноразовую
рвоту. При осмотре в правой половине живота пальпируется опухолевидное образование.
При прямокишечном исследовании – кровь в виде «малинового желе». Выставлен диагноз
инвагинация кишечника.
1.Какие исследования будут проведены для уточнения диагноза.?
2.Какие противопоказания для консервативной дезинвагинации?
3. Какое обезболивание при оперативном вмешательстве?
4.В течение какого времени проводится предоперационная подготовка?
5. Как проводится оперативная дезинвагинация?
6. Какие критерии жизнедеятельности кишки?
12. Ребенок 9 месяцев поступил в клинику через 30 часов с начала заболевания, которое
началось внезапно. Стал беспокойным, отказывался от еды. Приступ беспокойства был
кратковременным. Мальчик успокоился и уснул. Проснулся через 20-25 минут появились
рвота и повторное выраженное беспокойство. Ребенок бледен, адинамичен. Определяются
перитонеальные симптомы. Пеленка промокла темно-красным выделением по типу
«малинового желе». Выставлен диагноз инвагинации кишечника.
Показано оперативное вмешательство.
1. Какие показания к оперативному вмешательству?
2. В течение какого времени проводится предоперационная подготовка?
3. Какой вид анестезии будет выбран?
4. Какие критерии жизнеспособности кишки?
5. Какие виды оперативных вмешательств в таких случаях проводятся?
Перечень теоретических вопросов.
1. Классификация приобретенной непроходимости.
2. Определение инвагинации кишечника.
3. Структура инвагината.
4. Причина инвагинации кишечника.
5. Основные клинические симптомы инвагинации.
6. Методы диагностики.
7. Методика пневмоколонографии.
8. Давление при диагностической пневмоколонографии.
9. Давление при консервативной дезинвагинации.
10. Рентгенологические симптомы инвагинации кишечника на пневмоколонограме.
11. Рентгенологические и клинические симптомы успешной дезинвагинации.
12. Противопоказания к консервативной дезинвагинации.
13. Показания к оперативной дезинвагинации.
14. Вид анестезии при оперативном вмешательстве.
15. Методика оперативной дезинвагинации.
16. Варианты оперативных вмешательств при инвагинации.
17. Послеоперационные осложнения.
Практические задания:
1Определение патогномоничных симптомов инвагинации кишечника
2. Толкование рентгенологического обследования ребенка с инвагинацией кишечника
(диагностическая и лечебная пневмоколонография).
Основная литература:
4. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Санкт-Петербург,1996; 384с.
5. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста. – М.:Медицина, 2004 г. –
1т, 567с.
6. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. (национальное руководство)-М»ГЭОТАРМедиа»,2008.-809с.
Дополнительная литература:
5. Немилова Т.К., Караваева С.А. с соавт. «Пороки развития пищеварительного тракта у
новорожденных» - СПб, 2002.- с.22-26
6. Резник Б.Я., Запорожан В.Н., Минков И.П. Врожденные пороки развития у детей. –
Одесса: АД:БАХВА,1994. – 448с.
7. Соловьев А.Е. Неотложная хирургия детского возраста. – Запорожье, 2000.- 421с
8. Diagnostic Radiology / Ed. by C.A.Gooding. – J.B. Lippincott Company, Philadelphia,
1990.- 552p.
ТЕМА № 7. ПОЛИТРАВМА У ДЕТЕЙ: ТРАВМА ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ И
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА.
1. Aктуальность темы. Политравма является самой распространенной причиной
гибели среди детей в возрасте от одного до восемнадцати лет. Проблема лечения
пострадавших с политрвамой до настоящего времени является актуальной. Это связано со
стремительной урбанизацией общества и как следствие ростом числа техногенных
катастроф. Повреждения грудной клетки встречаются в 3,4% от всех травм детского
возраста. Среди травматических повреждений органов брюшной полости в половине
случаев травмируется селезенка. Знание данного раздела хирургии предоставит
возможность квалифицированно оказывать помощь детям и избежать серьезных
осложнений, которые могут привести к инвалидизации или смерти ребенка.
2. Конкретные цели:
А. Травма грудной клетки и органов грудной полости.
1. Усвоить перечень самых частых механизмов повреждения органов грудной полости при
травме.
2. Распознать основные клинические проявления повреждения органов грудной клетки.
3. Дифференцировать повреждение органов грудной клетки.
4. Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ, рентгенологический,
КТ.).
5. Продемонстрировать обследование грудной клетки: осмотр, перкуссия, пальпация,
аускультация.
6. Идентифицировать особенности течения повреждений отдельных органов грудной
полости.
7. Проанализировать причинно-следственные связи повреждений органов
грудной
полости у отдельных больных, обосновать и сформулировать предварительный
клинический диагноз.
8. Предложить алгоритм действий врача при травме органов грудной полости и тактику
ведения больного.
9. Трактовать общие принципы лечения повреждений органов грудной полости, и
определить показание к хирургическому лечению.
В. Повреждения пищевода
1. Усвоить перечень заболеваний, которые влекут внутри- грудное напряжение.
2. Распознать основные клинические проявления внутри-грудного напряжения (внутренне
легочной и внутренне плевральной).
3. Дифференцировать внутри-грудное напряжение в зависимости от причины
возникновения.
4. Интерпретировать вспомогательные методы исследования: УЗИ, рентгенологическое,
лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (АД, Р, t°, HG, Ht).
5. Продемонстрировать технику выполнения плевральной пункции, пункцию внутренне
легочных новообразований.
6. Рассказать технику торакоцентеза, а также дренирование плевральной полости,
наложения системы пассивной или активной аспирации.
7. Идентифицировать особенности течения отдельных заболеваний легких и плевры, что
сопровождаются внутри-грудным напряжением.
8. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения внутри-грудного
напряжения у отдельных больных, обосновать и сформулировать предварительный
клинический диагноз.
9. Предложить алгоритм действий врача при синдроме внутри-грудного напряжения и
тактику ведения больного.
10. Трактовать общие принципы лечения заболеваний, которые сопровождаются внутригрудным напряжением и определить показания к хирургическому лечению
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция):
Названия предыдущих
Получены навыки
дисциплин
1. Анатомия
Описывать
особенности
возможных
вариантов
расположения органов брюшной полости, костной
системы и кровообращения в зависимости от возраста
ребенка.
2. Фармакология
Уметь
определить
дозы
противошоковых
кровезаменителей,
спазмолитических
и
обезболивающих препаратов в зависимости от возраста
ребенка, особенности лечения детей с политравмой.
3. Физиология
Определить особенности дыхательной системы у детей
разного возраста.
4. Патофизиология
Определить основные моменты этиологии, патогенеза
при травматических повреждениях костной системы,
грудной и брюшной полости у детей разного возраста.
5. Пропедевтика детских
Уметь обследовать дыхательную и костную системы у
болезней
детей.
6. Оперативная хирургия
Изобразить схематически топографию грудной клетки,
брюшной полости и забрюшинного пространства
7. Общая хирургия
Дать оценку клинических и лабораторных
исследований, основных симптомов при травме грудной
и брюшной полости.
8. Рентгенология и УЗИ
Сделать рентгенологическое исследование, оценить
полученные
результаты,
определить
основные
рентгенологические симптомы. Оценить данные УЗИ,
компьютерной томографии в зависимости от характера
патологии.
4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен
усвоить студент при подготовке к занятию.
Термин
Определение
1.Олигоурия
Уменьшение количества мочи
2. Пневмогемоторакс
Наличие крови и воздуха в плевральной полости
3.Медиастинальная эмфизема Наличие воздуха в переднем или заднем средостении, в
результате травмы грудной клетки с одновременным
повреждением трахеи или бронхов.
4.2. Теоретические вопросы к занятию.
1. Особенности клинического течения и диагностики повреждений грудной полости.
2. Алгоритм действий врача при травматических повреждениях грудной полости.
3. Определение анатомических структур, которые подлежат повреждению при
политравме.
4.3. Практическая работа (задание), которые выполняются на занятии.
1. Продемонстрировать технику плевральной пункции, и места ее проведения.
2. Определить общие принципы лечения: консервативные и оперативные при
политравме.
3. Использовать вспомогательные методы диагностики и определять показание к
оперативному лечению.
4. На примере больного с травматическим повреждением грудной полости
проиллюстрировать клинические признаки, определить состояние больного,
наличие шока и сформулировать предварительный диагноз.
5. Составить план обследования и интерпретировать вспомогательные методы
исследования (рентгенологический, УЗ, КТ и др.), лабораторные и биохимические
анализы, показатели геодинамики (Эр, Нв, Нt, ОЦК, ЦВТ, АД, Рs).
6. Оказывать неотложную помощь при основных повреждениях грудной полости у
детей и выполнять необходимые медицинские манипуляции: определение групп
Rh-фактора, измерение артериального давления, пункцию плевральной полости.
Содержание темы
Травма грудной полости
Повреждения грудной клетки встречаются достаточно часто, они составляют до 3,4%
всех травм детского возраста. Закрыты повреждения грудной клетки могут
сопровождаться ее сотрясением, забоем, сжатием. Часто они совмещаются с
повреждением костей грудной стенки (перелом ребер, грудины). Травма может быть одно
- и двусторонней. За степенью тяжести закрыты травмы грудной клетки делятся на легкие,
средней тяжести и тяжелые
Классификация:
1. Удары мягких тканей грудной клетки у детей – самый частый и легкий вид травмы.
2. Закрытые травмы грудной клетки:
 а) без повреждения внутренних органов;
 б) с повреждением органов грудной полости;
 в) торакоабдоминальные повреждения.
3. Открытые повреждения грудной клетки:
 а) без повреждения внутренних органов;
 б) с повреждением внутренних органов;
 в) торакоабдоминальные повреждения.
Клиническое течение повреждений грудной клетки.
1. Период острых травматических нарушений (12-48 часов) – преобладают: синдром
плевро-пульмонального шока, внутрилегочного кровотечения, легочного и легочноплеврального кровотечения, острой дыхательной недостаточности. Причины: шок,
кровотечение, смещение органов средостения. Осложнение: гемоторакс (малый, средний,
большой), внутрилегочные гематомы, которые увеличиваются в размерах, пневмоторакс,
гемопневмоторакс (простой, напряженный), флотация средостения, медиастинит и
подкожная эмфизема.
2. Ранний посттравматический период (1-4 сутки) – преобладают синдром
исключения из акта дыхания участка легочной паренхимы, острой дыхательной
недостаточности. Причина: коллапс легкие, посттравматический пневмоторакс и
ателектазы, гемоторакс, легочные кровотечения.
3. Период ранних осложнений (поздний посттравматический период) 5-14 сутки.
Преобладают синдром исключения из акта дыхания легочной паренхимы и гнойносептические явления, иногда синдром легочного и легочно-плеврального кровотечения.
4. Период поздних осложнений и последствий (после 15 суток) – преобладают
гнойно-септические явления, синдром хронического гнойного бронхолегочного и
плеврального процесса.
Диагностика повреждений: физикальные даные обследование: аускультация,
перкуссия; рентгенологические методы обследования: обзорная рентгенограмма грудной
клетки; диагностическая плевральная пункция и определение объема гемоторакса (малый0,25% от массы тела,средний-0,5% от МT., большой > 1%).
Этапы безотлагательных мероприятий при острой травме грудной клетки
№
Содержание
Лекарственные средства
з/п
1.
Борьба с болевым
1. Анальгетики:
синдромом
Анальгин 50% 0,1 на год жизни;
Кетонал 2,0 мг/кг веса;
2. Наркотические средства:
Промедол 2% - дети после 3 годов 0,1-0,3 мг/кг;
3. Блокады:
а) блокада междуреберных нервов: раствор новокаина
0,25%, раствор лидокаина 2%
б) вагосимпатическая блокада: раствор новокаина 0,25%,
раствор лидокаина 2%
2.
Устранение
1.Санация носоглотки и трахеобрахиального дерева.
дыхательной
2. Увлажненный кислород.
недостаточности
3. Ингаляция аэрозоля с муколитическими препаратами.
3.
Антибактериальная Антибиотики широкого спектра действия.
терапия
4.
Местная терапия
1. Диагностическая плевральная пункция в V – VИ
межреберьи по передней, задней или средней
подмышечной линии.
2. При наличии воздуха или крови: торакоцентез,
дренирование плевральной полости.
Показание к оперативному вмешательству. Наличие профузного кровотечения или
повторное его накопление на протяжении 1,5 – 2 часов в объеме, который превышает
средний гемоторакс является показанием к торакотомии с гемостатической целью. Объем
оперативного вмешательства зависит от характера повреждения (вшивание раненого
легкого; клинообразная резекция, лобэктомия, вшивание крупных бронхов и сосудов),
возможность видеоторакоскопических вмешательств. При внутрилегочных кровотечениях
используется бронхоскопия, бронхоблокада частичных бронхов, в дальнейшем удаление
бронхоблокатора или оперативное вмешательство.
Сотрясение грудной клетки (commotio thoracis) возникает в случае сильного сжатия
грудной клетки или падения на грудину.
Клинические проявления аналогичны клинике травматического шока. Кожа бледная,
покрыта холодным потом, пульс частый, слабого наполнения, дыхания ускоренное,
поверхностное. Иногда наблюдается обморок, рвота. В легких случаях эти проявления
проходят на протяжении нескольких часов, в тяжелых – длятся дольше, иногда могут
закончиться смертью. Причиной их есть расстройства функции блуждающего и грудного
отдела симпатичного нервов. Это приводит к нарушению кровообращения из
переполнением сосудов брюшной полости и вторичной анемией мозга.
В случае легкой степени сотрясения грудной клетки больной не нуждается в
особенном лечении (постельный режим на протяжении 2-3 суток, согревания). При
тяжелых степенях сотрясения рекомендуют постельный режим, обезболюющие средства
(ненаркотические и наркотические анальгетики), сердечные препараты (камфора,
кордиамин), согревание больного, оксигенотерапию.Отличные последствия дает
двусторонняя вагосимпатическая новокаиновая блокада 0,25% раствором новокаина.
Ушиб грудной клетки (contusio thoracis) возникает при сильном ударе в грудную
клетку во время падения на твердый предмет.
Забиття грудной клетки может ограничиться лишь повреждением мягких тканей
(кожи, подкожной клетчатки, мышц), которое сопровождается появлением болезненной
припухлости на области грудной стенки. Болезненность усиливается во время пальпации
и глубокого вдоха.
Тяжелый ход имеет ушиб грудной клетки, который сопровождается повреждением
ее органов и переломом ребер. Из внутренних органов чаще повреждаются легкие, плевра,
реже – сердце, бронхи, крупные сосуды. Основными признаками повреждения легких и
плевры является пневмоторакс, гемоторакс и подкожная или медиастинальная эмфизема.
Пневмоторакс (pneumothorax) – нагромождение в плевральной полости воздуха,
который поступает туда из легких и бронхов. В случае попадания воздуха в плевральную
полость легкое спадаеться и не функционирует. Кроме этого может появиться “дрожь”
или “дрожание” средостения, которое значительно нарушает центральное
кровообращение. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. В случае
закрытого пневмоторакса воздух, раз поступив в плевральную полость, больше туда не
поступает (и не выходит из нее). Отверстие, через которое оно вошло, закрывается, а
воздух со временем рассасывается.
В случае открытого пневмоторакса воздуха через отверстие в бронхе или легочной
ткани во время вдоха поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит из
нее. Плевральная полость соединяется с внешней средой. Открытый пневмоторакс часто
сопровождается инфицированием плевральной полости и развитием гнойного плеврита.
Самый тяжелый ход имеет клапанный пневмоторакс. Он приводит к нагромождению
воздуха в плевральной полости. В месте разрыва бронха или легочной ткани образуется
клапан, который открывается лишь в одну сторону, – в сторону плевральной полости. Изза этого во время каждого вдоха он открывается, и новая порция воздуха поступает в
плевральную полость. Во время выдоха он закрывается, и воздух из плевральной полости
выйти не может. Так оно постепенно накапливается в плевральной полости, сжимает
легкое, смещает средостение, сжимает противоположное легкое. Все это приводит к
резкому нарушению вентиляции легких. Этот вид пневмоторакса называют еще
напряженным.
Клиническая картина пневмоторакса характеризируется выраженной одышкой
(дыхание поверхностно, 30-40 за мин), цианозом кожи, ускорением пульса. Поврежденная
сторона грудной клетки не принимает участия в акте дыхания, западает. Перкуторно над
легкими выслушивается коробковий звук, во время аускультации отмечается ослабление
дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании в плевральной полости на
стороне травмы обнаруживают воздух, ателектаз легких и смещение средостения в
здоровую сторону. Тяжелую клиническую картину дает клапанный пневмоторакс.
Имеются выраженые расстройства гемодинамики и вентиляции легких. Нарастает
одышка, вплоть до асфиксии, наблюдается тахикардия, подкожная и медиастинальная
эмфизема.
Лечение закрытой формы пневмоторакса не требует особенных требований.
Больному назначают постельный режим, иммобилизируют участок перелома ребер,
вводят сердечные препараты, вещества, которые тормозят кашель.
В случае открытого пневмоторакса выполняют торакотомию, находят разорванную
ткань легких или бронха и зашивают ее, переводя открытый пневмоторакс в закрытый.
На большее внимание заслуживает клапанный пневмоторакс. Первая помощь
заключается в том, чтобы превратить клапанный пневмоторакс в открытый. Для этого на
стороне поражения (во втором мижреберъи по середньоключичний линии) толстой иглой
или троакаром пунктують плевральную полость. Таким образом ликвидируют
напряженный пневмоторакс. В стационаре к игле присоединяют трубку, на конец которой
надевают палец из резиновой перчатки с дырой. Трубку окунают в сосуд с
антисептической жидкостью. Через трубку воздух будет выходить из плевральной
полости, а вернуться назад не сможет. В другом варианте к трубке присоединяют
триампульную систему с активной аспирацией воздуха из плевральной полости. Дренаж
будет действовать до тех пор, пока отверстие в легких или бронхе не закроется. Если
этого не случится, удаются к торакотомии и зашиванию раны легких или бронха.
Гемоторакс (haemаthorax) характеризируется нагромождением в плевральной
полости крови. Последняя может поступать из разорванных сосудов грудной стенки или
легкие. Сначала кровь свертывается, а затем разжижается за счет фибринолиза.
Кровотечение в плевральную полость длится до тех пор, пока за счет вылитой крови не
уравновесится давление между просветом поврежденного легочного сосуда и
плевральной полостью. Когда это наступает, образуется своеобразный тампон, который
сжимает легкое и кровоточивые сосуды.
В зависимости от количества крови, которая вылилась в плевральную полость,
гемоторакс бывает легким (в плевральной полости до 500 мл крови), средним (от 500 до
1000 мл) и массивным (свыше 1000 мл крови).
Клиническая картина гемоторакса характеризуется частым слабым пульсом,
снижением артериального давления, ускоренным дыханием, бледностью кожи и слизевых
оболочек, холодным потом, анемией. Больные жалуются на боль в травмированной части
грудной клетки, кашель. Перкуторно определяют тупость как следствие скопления крови
в плевральной полости. Аускультативно дыхание не выслушивается. Сердце смещено в
здоровую сторону. Рентгенологически отмечается затемнение соответствующей половины
грудной клетки. На протяжении первых 3-6 суток в результате всасывания крови
повышается температура тела. Длительное повышение температуры тела (к 38-39оС)
может свидетельствовать об инфицировании плевральной полости.
Гемоторакс часто совмещается с пневмотораксом, который значительно ухудшает
клинический ход повреждения. Это способствует инфицированию крови и возникновению
гнойного плеврита. Если разрыв сосуда сопровождается повреждением бронха, то в
мокроте могут быть примеси крови.
Лечение. Легкий гемоторакс не требует особенного лечения. На протяжении 7-10
суток кровь всасывается. В случае среднего и массивного гемоторакса показана пункция
плевральной полости с отсосом крови и введением антибиотиков. Пункцию рекомендуют
делать не раньше 3-4 суток (столько времени нужно для тромбирования сосудов и
крепкой фиксации тромба в их просвете). Ранняя пункция может привести к
возобновлению кровотечения. Во время выполнения этой манипуляции нужно следить за
тем, чтобы в плевральную полость не попал воздух. Для этого на канюлю иглы,которой
пунктируют грудную стенку, налагают резиновую трубку, которую после снятия шприца
из иглы пережимают.
Местное лечение гемоторакса совмещается с общим, прежде всего с гемостатичной
терапией и борьбой с анемией (переливание крови, эритроцитарной массы).
Подкожная эмфизема (emphisema subcutaneum). При повреждении легких,
висцеральной и париетальной плевры, межреберных мышц (что бывает в случае
сочетания закрытой травмы грудной клетки с переломом ребер) воздуха из плевральной
полости может засасываться в подкожную основу. Чаще это бывает при клапанном
пневмотораксе, когда воздух, который под давлением поступает в плевральную полость,
пытается найти себе выход. Клиническая картина имеет местные и общие проявления. В
подкожной основе накапливается воздух, который определяется путем физикального
исследования. Во время пальпации чувствуются своеобразный хруст, крепитация. Во
время перкусии определяется тимпанический звук, аускультативно – ослаблено дыхание.
Подкожно воздух накапливается чаще в области пораженной половины грудной клетки.
Лишь в тяжелых случаях, при наличии клапанного пневмоторакса, оно может
распространяться на шею, лицо, на вторую половину грудной клетки. При этом
искажается внешний вид больного, он становится похожим на надутую резиновую
игрушку. Общее состояние больных ухудшается: появляются одышка, цианоз кожи,
тахикардия.
Незначительно выраженная подкожная эмфизема не требует особенного лечения.
Больному обеспечивают покой, назначают обезболивающее, противокашлевые и
сердечные препараты. Через несколько суток воздух начинает рассасываться. Если воздух
в подкожной основе накапливается быстро и распространяется на соседние участки, для
его высвобождения делают несколько разрезов на коже после выяснения причины
возникновения подкожной эмфиземы и проведения соответствующего оперативного или
консервативного лечения.
Медиастинальная эмфизема (emphisema mediastini) бывает в результате травмы
грудной клетки с одновременным повреждением трахеи или бронхов. В таком случае
воздух из дыхательных путей через соединительную ткань, которая ее окружает,
проникает в переднее или заднее средостение.
Диагностика медиастинальной эмфиземы (особенно заднего медиастинального
пространства) при отсутствии подкожной эмфиземы сложна. Воздух, который попал в
средостение, может сжимать дыхательные пути и большие кровеносные сосуды,вызывая
одышку, цианоз, частый, слабого наполнения пульс. В области шеи возникает эмфизема,
которая быстро прогрессирует. Вены шеи и верхних конечностей переполнены. Больные
возбуждены.
В
диагностике
эмфиземы
средостения
большое
внимание
уделяют
рентгенологическим исследованием. Да, на рентгенограмме заметные расширения тени
средостения и нагромождения в нем воздуха. При тяжелых степенях медиастинальной
эмфиземы может возникнуть потребность в оперативном вмешательстве –
медиастинотомии и пластичном закрытии участка повреждения. В случае повреждения
трахеи или бронхов лечения облегчает интубация трахеи. Противопоказанная
форсированная искусственная вентиляция легких, потому что она может повлечь
нарастание эмфиземы.
Сжатие грудной клетки (compressio thoracis). Этот вид травмы чаще бывает в случае
сжатия грудной клетки между двумя твердыми предметами (между буферами вагонов, во
время обвала горных пород, землетрясений). Следствием этого является внезапный отлив
крови из легких и застой в системе верхней полой вены (этому способствует отсутствие
клапанов в венах верхней половины тела). Это приводит к возникновению синдрома
травматической асфиксии. Клиническая картина характеризуется появлением на голове,
шее, верхней половине грудной клетки, слизистых оболочках, мягком небе, конъюнктиве,
склере, в слуховом проходе, на барабанной перепонке кровоизлияния (петехий и
экхимозов), как следствие разрывания мелких вен. Рефлекторное сужение голосовой
щели, которое сопровождает этот вид травмы, усиливает застойные явления в легких.
Верхняя половина тела выше плечевого пояса становится цианотической. Часто возникает
отек шеи и лица. Больной укрывается холодным потом, наблюдается выраженная одышка,
тахикардия, снижение артериального давления.
Лечение заключается в обеспечении больному покоя, введении обезболивающих,
сердечных, общеукрепляющих мероприятий.
Перелом ребер (fractura costae) возникает во время прямого удара, падения или
сжатии грудной клетки. Наблюдается в 67% случаев при закрытых травмах грудной
клетки. Переломы ребер могут быть одиночными и многочисленными, одно- и
двусторонними. Опасным является двойной перелом нескольких ребер. При этом
возникает флотирующий “реберный клапан” с парадоксальными движениями когда на
вдохе при расширении грудной клетки, клапан, потеряв связь с грудной стенкой,
втягивается и, напротив, когда больной выдыхает и грудная клетка спадается, “реберный
клапан” выпирается.
Перелом ребер со смещением часто сопровождается повреждением париетальной
и висцеральной плевры, легких, сосудов, которые являются причиной пневмогемоторакса
и подкожной эмфиземы.
Клиническая картина перелома ребер характеризуется появлением резкой боли,
которая усиливается при глубоком вдохе, пальпации, кашле. Грудная клетка отстает в
акте дыхания, в случае многочисленных переломов отмечается ее деформация. Во время
пальпации можно обнаружить симптом крепитации. В области перелома могут
возникнуть отек и кровоподтек.
Множественные переломы ребер сопровождаются тяжелыми дыхательными и
циркуляторными нарушениями, вплоть до плевропульмонального шока. Важное место в
диагностике перелома ребер занимает рентгенологическое исследование.
Для обезболивания, особенно в случае множественных переломов ребер, показана
анестезия растворами 0,5 % новокаину, 1 % лидокаина, маркаину или другими в вековой
дозе. Е.А.Вагнер (1981) в случае множественных переломов предлагает анестезию «трех
мест»:
1. Шейную вагосимпатическую блокаду на поврежденной стороне за А.В.Вишневским
или анестезию звездчатого узла за Минкиным.
2. Спирт-новокаиновую анестезию мест перелома по 3—5 мл для взрослых, соотношение
спирта и 1 % раствору новокаина 1:4 (детям противопоказано).
3. Сегментарную анестезию паравертебрально через инъекцию или катетеризацией
за Сельдингером с часовым введением анестетика в случае множественных
переломов (А.В. Макаров, 1988).
В последние годы чаще применяется перидуральная анестезия в случае
множественных переломов, которая полностью снимает боль, особенно во время
дыхательных экскурсий и кашля.
Множественные переломы ребер у детей встречаются очень редко, но у детей
старшего возраста при их наличии может возникать флотация сегмента грудной стенки,
которая оказывается парадоксальными дыхательными движениями поврежденной части.
Парадоксальные дыхательные движения сегмента грудной стенки предопределены
характерным для данной травмы негативным внутригрудным давлением на вдохе и
позитивным — на выдохе. Недостаточная вентиляция легких приводит к гипоксии. Сдвиг
средостения, которое возникает в данной ситуации, ухудшает газообмен. Лечение
заключается в своевременной ендотрахеальной интубации (или трахеостомии) с
поддержкой вентиляции и оксигенации.
Хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки аналогична таковой в
случае других участков тела. Во время ревизии раны необходимо определить, рана
проникает или не проникает в плевральную полость.
Лечение закрытых повреждений мягких тканей грудной стенки не вызывает
трудностей. Иногда возникает распространенная отслоенная гематома, чаще на боковых
поверхностях грудной стенки, в случае наезда колесами автомобиля или на месте
отделения кожи от прилегающих тканей возникает флюктуация мягких тканей,
наблюдаются царапины кожи. Во время пункции места флотации получают темную
кровь. Возникшую и свернутую гематому мягких тканей опорожняют путем
дренирования.
В случае закрытой травмы грудной клетки может возникать полный разрыв
межреберных мышц, тогда образуется легочная межреберная грыжа — легочная ткань
выпирает в подкожную жировую клетчатку. В острый период легочной грыжи
эффективным является консервативное лечение: налагают тугую повязку и вводят
обезболюющие препараты. При неэффективности консервативного лечения, в случае
распространения грыжи или диагностики ее в поздние Термини возникшие рубцы и
срастание легких в междуреберьи требуют оперативного лечения.
Переломы грудины бывают у детей очень редко, чаще у детей старшего возраста, в
результате прямого действия травмирующей силы: типичной является «рулевая» травма от
удара в грудину рулем автомобиля. Чаще переломы локализуются в верхней и средней
трети, тогда тело грудины смещается назад. В зоне перелома оказывается деформация,
боль, отек, патологическая подвижность обломков. Основным методом диагностики
является рентгенография грудины в боковой проекции и компьютерная томография. В
случае смещения обломков, возникновения между ними диастаза показано оперативное
вмешательство (остеосинтез) — сшивание грудины или фиксация обломков
металлическими спицами.
Повреждение пищевода.
У детей повреждения пищевода встречаются сравнительно редко. Но тяжесть хода и
сложность лечения повреждения пищевода составляют проблему, которая решается
срочно потому что впоследствии возникают серьезные осложнения. Распознавание
повреждения пищевода – ответственная и сложная диагностическая проблема, которая
облегчается наличием прогрессирующей подкожной эмфиземы и медиастинального
процесса.
При повреждении пищевода посторонним телом у детей превалируют жалобы на
боль во время глотания и дисфагию. Однако эти жалобы есть и у больных, в которых
посторонние предметы не вызывают повреждения стенки пищевода. Подкожная
эмфизема на шее появляется поздно, тем позже, чем низший уровень повреждения. Если
в случае перфорации шейного отдела она появляется через 6—12 часов, то в случае
перфорации грудного отдела может быть совсем отсутствовать.
Более яркой клинической картиной в случае разрыва пищевода во время
эндоскопического обследования является нарастание подкожной эмфиземы шеи,
передней грудной клетки, лица. Это связано с интенсивной инсуфляцией воздуха в
просвет пищевода во время проведения манипуляции.
Диагностика повреждений пищевода базируется на: анамнестических данных;
жалобах больного; клинических данных (симптомах шока, медиастинита, нарушения
дыхания); инструментальных методов диагностики (рентгенконтрастное исследование
пищевода с водорастворимыми контрастными веществами); эзофагоскопии.
Лечение состоит из таких разделов: антибактериальная терапия; дренирование
средостения (верхние отделы за Розумовским, средние и нижние интраплевральным или
экстраплевральным доступом за Насиловым); при значительных повреждениях пищевода
показано вшивание последнего и дренирования средостения, а также наложение
гастростомы.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:
Ситуационные задания
1. Мальчик 10 лет поступил в клинику через 40 минут после падения из дерева с жалобами
на боль в левом бедре, левом предплечье, грудной клетке и брюшной полости. При
обследовании обнаружены отек, деформация бедра и предплечья, ограничения движений
конечностей, ссадины в левой половине грудной клетки, пульс - 110 ударов в минуту, АД
90/50 мм.рт.ст.
1.Поставьте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
2. Девочка 13 лет госпитализирована в ургентное отделение. При осмотре потерпевшей
после дорожной катастрофы через 6 часов наблюдается цианоз, затруднено дыхание.
Состояние больной тяжелое, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания,
междуреберные промежутки расширены, при перкусии коробковый звук, отсутствует
дыхание при аускультации.
1. Перечислить методы, которые помогут в постановке диагноза?
2. Ваш предварительный диагноз?
3. В чем заключается неотложная помощь?
3. К стационару поступила девочка 6,5 лет, родители с жалобами на повышение
температуры к 37,6 С, обеспокоенность, боль во время глотания и дисфагию. Из анамнеза
ребенку проводили эндоскопическое исследование по поводу гастрита.
1. Какой наиболее вероятный диагноз у больного?
2. Перечислить методы диагностики?
3. Какое лечение нужно назначить?
Тестовые задания
1. Больной доставлен в больницу с жалобами на резкую боль в левой половине
грудной клетки, одышку. Из анамнеза известно, что сутки тому назад он упал из
высоты 2,5 метры. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется
перелом 6, 7, 8 ребер, горизонтальный уровень жидкости, которая доходит до 4 ребра.
Установлен диагноз - гемопневмоторакс. Что необходимо выполнить?
A. Пункцию плевральной полости в 2 межреберьи по среднеключичной линии
слева;
B.Пункцию плевральной полости в 7 межреберьи по задней подмышечной линии;
C. Пункцию плевральной полости и торакоцентез в 2 межреберьи по средне
ключичной линии слева;
D. Пункцию плевральной полости и торакоцентез в 5 межреберьи по средней
подмышечной линии слева;
E. Пункцию плевральной полости и торакоцентез в 7 межреберьи по задней
подмышечной линии слева.
2. При осмотре потерпевшего после дорожной катастрофы наблюдается цианоз, затруднено
дыхание. Состояние больного тяжелое, правая половина грудной клетки отстает в акте
дыхания, междуреберные промежутки расширены, при перкусии коробковий звук,
отсутствует дыхание при аускультации. Ваш диагноз:
А. Открытый пневмоторакс
В. Пневмоперитонеум
С. Острый гнойный плеврит
D. Напряженный пневмоторакс
Е. Гемоторакс тотальный
3. Больной, 16 лет, находится в отделении политравмы в тяжелом состоянии с
травматическим шоком. Сочетанная торакальная и абдоминальная травма. Дыхание
поверхностно; АД - 80/60 мм рт. ст.; ЧСС - 115/хв., ЧД - 42/хв. Предложите
первоочередную меру для коррекции дыхательных расстройств.
А. Введение наркотических анальгетиков
В. Проведение ШВЛ
С. Срочная операция из реинфузией крови
D. Вспомогательное дыхание
Е. Введение центральных аналептиков
4. Главными лечебными мероприятиями по выведению потерпевшего из траматического
шока будут:
А. Эфективная аналгезия и охлаждение участков тела с ожогами
В. Эфективная аналгезия и введение глюкокортикоидов
С. Эфективна аналгезия и инфузионная терапия
D. Эффективная аналгезия и введение сердечных гликозидов
Е. Эфективна аналгезия и транспортная иммобилизация
5. У мальчика 12 лет, который пострадал в автокатастрофе, диагностированные закрытый
осколочный перелом диафиза бедра, сотрясение головного мозга, множественные переломы
ребер и гемопневмоторакс, скальпирована рана голени. Какое из перечисленных повреждений
стоит считать доминирующим?
А. Закритый осколочный перелом диафиза бедра
В. Множественные переломы ребер и гемопневмоторакс
С. Сотрясение головного мозга
D. Скальпированая рана голени
Е. Повреждения равноценны
5. У больного 15-ти лет после автодорожной аварии появились жалобы на резкую одышку.
Объективно: кожа бледная, цианотическая. Подкожная эмфизема в области грудной клетки,
живота, шеи. Аускультативно: дыхание не происходит; ЧСС -130/хв.,АТ – 80/60 мм рт.
ст., ЦВД – 140 мм вод. ст.,ЧД – 30/хв., Нt – 0,27, Нb – 90 г/л. Последующая терапия в
первую очередь должна включать такие мероприятия:
А. Срочную ШВЛ
В. Масивная инфузионная терапия кристаллоидными растворами
С. Инфузия дофамина, 2-5 мкг/кг мин.
D. Пункция плевральной полости
Е. Оксигенация 100 % кислородом
6. Ребенок 4 годов получил закрытую травму грудной клетки (падение из лестницы на
твердый грунт). Нарастает задышка и цианоз. Левая половина грудной клетки отстает в акте
дыхания, при аускультации слева - дыхание не выслушивается, тоны сердца определяются
в правой половине грудной клетки. Имеет место подкожная крепитация на шее. На
рентгенограмме - левосторонний гидропневмоторакс, пневмомедиастинум. Диагноз закрыта травма грудной клетки, гидропневмоторакс, гидромедиастинум. Ваши действия
при неотложной помощи?
А. Введение обезболивающих; дренирование левой плевральной полости;
противошоковая терапия.
В. Введение обезболивающих, противошоковая терапия, супраюгулярная
медиастинотомия.
С. Дренирование левой плевральной полости, противошоковая терапия, ШВЛ.
D. Противошоковая терапия, ШВЛ, антибиотикотерапия, супраюгулярная
медиастинотомия.
Е. Протишоковая терапия, дренирование левой плевральной полости.
7. Больной 10 лет доставлен в хирургическое отделение с места дорожнью-транспортного
приключения с закрытой травмой грудной клетки и переломом ребер зправа. У больного
диагностирован правосторонний пневмоторакс. Больному срочно показано дренирование
плевральной полости. Укажите место проведения плевральной пункции.
А. В 2-ом мижребиръи по средне ключичной линии;
В. В 6-ом мижребиръи по задньопахвинний линии;
С. В 7-ом мижребиръи по лопатной линии;
D. В проекции плеврального синуса;
Е. В месте наибольшей тупости, определенной при перкусии
8. Больной доставлен через 1 час после автомобильной аварии с жалобами на боль в
правой половине грудной клетки, тяжелое дыхание. При осмотре на груди зправа имеются
поверхностные царапины, пальпаторный определяется перелом IV и V ребер дело.
Аускультативно – дыхание дело не прослушивается. Перкуторно – в нижних отделах к V
ребру притупления. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 106 уд. за хв. Какой диагноз имеет место у
больного?
А. Перелом ребер, пневмогемоторакс;
В. Забий груди, перелом ребер;
С. Забий груди, травмирование легкие;
D. Ушиб груди, перелом ребер, подкожная гематома;
Е.Додаткове обследование с целью определения точного диагноза
Перечень теоретических вопросов.
1. В каком городе на грудной стенке проводится диагностическая плевральная
пункция
2. Какие клинические симптомы при перфорации пищевода
3. 15.Какой рентгенологический метод наиболее информативен для диагностики
повреждений пищевода
4. Какие методы обследования применяются при травме органов грудной полости
5. Что является показанием к оперативному вмешательству при гемотораксе
6. Какие методы диагностики применяются при повреждениях пищевода
Практические задания.
1. Продемонстрировать обследование грудной клетки
2. Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ, рентгенологические,
КТ)
3. Рассказать технику исполнения видеоторакоскопии, обосноватьи необходимость их
приложения.
Рекомендована литература
Основная литература
2. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста. – М.:Медицина, 2004. – Т.1.
567с.
Дополнительная литература
1. Ашкрафт К., Холдер Т.М. Детская хирургия /Пер. с англ. Спб.: Хартворд,1996. – Т.1. 384с.
2. Травматология и ортопедия: Учебник для студентов высших учебных заведей / Под
ред. Кавалерский Г.М. – М.: Академия, 2005.-624с.
3. Кашанский Ю.Б. Особенности диагностики повреждений при политравме // Частные
вопросы неотложной хирургии. – Спб., 2003. – С.52.
4. Селезнев С. А. Сочетанная травма и травматическая болезнь. – Пермь, 1999. -332с.
5. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста: Учебник для
студ. мед. ин-тов / Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.М., Степанов Э.А., Михельсон В.А.,
Тихонов Ю.А. и др.; Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. - 2-ое изд., перераб. и
доп. - М.: Медицина, 1989. - 592 с.
6. Diagnostic Radiology / Ed. by C.A.Gooding. – J.B. Lippincott Company, Philadelphia,
1990.- 552p.
ТЕМА №8. ПОЛИТРАВМА У ДЕТЕЙ: ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА.
1. Aктуальнисть темы. Политравма является самой распространенной причиной
гибели среди детей в возрасте от одного до восемнадцати лет. Проблема лечения
пострадавших с политрвамой до настоящего времени является актуальной. Это связано со
стремительной урбанизацией общества и как следствие ростом числа техногенных
катастроф. Закрытые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости, по
данным разных авторов наблюдаются от 1 до 16,2%. Среди травматических повреждений
органов брюшной полости в половине случаев травмируется селезенка. Знание данного
раздела хирургии предоставит возможность квалифицированно оказывать помощь детям и
избежать серьезных осложнений, которые могут привести к инвалидизации или смерти
ребенка.
2. Конкретные цели:
А. Политравма у детей.
1. Ознакомить студентов с основными понятиями политравмы.
2. Научить распознавать основные клинические проявления периодов травматического
шока.
3. Дифференцировать травматические повреждения в зависимости от степени
травматического шока.
4. Уметь интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ,
рентгенологический, КТ, лапароцентез, лапароскопия).
5. Продемонстрировать обследование живота, грудной клетки и костно-суставной
системы: осмотр, пальпация, перкуссия.
6. Предложить алгоритм действий врача при политравме у больного.
7. Научить трактовать общие принципы лечения больных с политравмой.
8. Ознакомить с последовательностью выполнения оперативных вмешательств при
политраме у пострадавших.
Б. Закритая травма живота.
1. Усвоить перечень самых частых механизмов повреждения органов брюшной полости
при травме.
2. Распознать основные клинические проявления повреждения полых и паренхиматозных
органов.
3. Дифференцировать повреждение полых и паренхиматозных органов.
4. Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ, рентгенологический,
КТ, лапароцентез, лапароскопия, радиоизотопная сцинтиграфия).
5. Продемонстрировать обследование живота: осмотр, перкуссия, пальпация,
аускультация, пальцевое прямокишечное исследование.
6. Идентифицировать особенности повреждений отдельных органов брюшной полости.
7. Проанализировать причинно-следственные связи повреждений органов брюшной
полости у отдельных больных, обосновать и сформулировать предварительный
клинический диагноз.
8. Предложить алгоритм действий врача при кровотечении и тактику ведения больного.
9. Трактовать общие принципы лечения повреждений органов брюшной полости, и
определить показание к хирургическому лечению.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция):
Названия предыдущих
Получены навыки
дисциплин
1. Анатомия
Описывать
особенности
возможных
вариантов
расположения органов брюшной полости, костной
системы и кровообращения в зависимости от возраста
ребенка.
2. Фармакология
Уметь
определить
дозы
противошоковых
кровезаменителей,
спазмолитических
и
обезболивающих препаратов в зависимости от возраста
ребенка, особенности лечения детей с политравмой.
3. Физиология
Определить особенности дыхательной системы у детей
разного возраста.
4. Патофизиология
Определить основные моменты этиологии, патогенеза
при травматических повреждениях костной системы,
грудной и брюшной полости у детей разного возраста.
5. Пропедевтика детских
Уметь обследовать дыхательную и костную системы у
болезней
детей.
6. Оперативная хирургия
Изобразить схематически топографию грудной клетки,
брюшной полости и забрюшинного пространства
7. Общая хирургия
Дать оценку клинических и лабораторных
исследований, основных симптомов при травме грудной
и брюшной полости.
8. Рентгенология и УЗИ
Сделать рентгенологическое исследование, оценить
полученные
результаты,
определить
основные
рентгенологические симптомы. Оценить данные УЗИ,
компьютерной томографии в зависимости от характера
патологии.
4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен
усвоить студент при подготовке к занятию.
Термин
Определение
1.Сочетанная травма
Повреждение внутренних органов в двух или больше
полостях или повреждение внутренних органов и
опорно-двигательного аппарата
2.Комбинированная травма
Повреждения, которые предопределены разными
травматическими
агентами:
механическими,
3.Множенна травма
4.Олигоурия
термическими, радиационными
Повреждение двух и больше внутренних органов в одной
полости
Уменьшение количества мочи
4.2. Теоретические вопросы к занятию
1. Определить понятие „политравма”, основные теории патогенеза шока?
2. Классификация травматического шока по степеням?
3. Основные клинические проявления травматического шока, травмы брюшной и
грудной полости?
4. Какие основные принципы оказания неотложной
помощи больным с
политравмой?
5. Современные подходы к лечению политравмы, определения показаний к
оперативным вмешательствам.
6. Симптоматика повреждений паренхиматозных
и полых органов брюшной
полости.
7. Лечебная тактика хирурга при травме брюшной полости.
4.3. Практическая работа (задание), которые выполняются на занятии.
1. Собрать жалобы, анамнез травмы и дифференцировать повреждение брюшной полости.
2. Продемонстрировать пальпацию передней брюшной стенки
3. Интерпретировать данные лабораторных и вспомогательных методов диагностики.
4. Выделить и сгруппировать клинические признаки, которые характеризуют ушиб
органов, признаки,
которые указывают на кровотечение, признаки,
которые
характеризуют разрыв полого органа.
6. Определить общие принципы лечения: консервативные и оперативные при политравме.
7. Внедрять принципы лечения закрытой травмы живота.
8. Использовать вспомогательные методы диагностики и определять показание к
оперативному лечению.
9. На примере больного с травматическим повреждением брюшной полости
проиллюстрировать клинические признаки, определить состояние больного, наличие шока
и сформулировать предварительный диагноз.
10. Составить план обследования и интерпретировать вспомогательные методы
исследования (рентгенологический, УЗ, КТ и др.), лабораторные и биохимические
анализы, показатели геодинамики (Есть, Нв, Нt, ОЦК, ЦВТ, АД, Рs).
11. Оказывать неотложную помощь при основных повреждениях брюшной полостей у
детей и выполнять необходимые медицинские манипуляции: определение групп Rhфактора, измерение артериального давления, пункцию плевральной полости.
Содержание темы
Политравма — это больше чем просто сумма повреждений. Она требует лечения не
только самих повреждений, но и патофизиологической соответствующей реакции
организма, в том числе эмоциональных проявлений у ребенка и его семьи. В 95%
потерпевших при политравме наблюдаются переломы, в 60% случаев политравма
обусловлена именно полифрактурами, в 25% переломы совмещены с черепно-мозговой
травмой, в 9% - с повреждением органов брюшной полости. Травмы отдельных систем и
органов делятся на изолированные (монотравма) и политравмы. Изолированной
называется травма одного органа (травма черепа, разрыв печени, мочевого пузыря и др.).
Понятие "политравма" есть сборным, оно включает такие виды повреждений:
множественные, совмещенные и комбинированные. К множественным травмам
принадлежит повреждение двух и больше внутренних органов в одной полости
(например, повреждение печени и кишки). Совмещенными называют повреждение
внутренних органов в двух или больше полостях или повреждение внутренних органов и
опорно-двигательного аппарата (сжатие грудной клетки и перелом бедренной кости;
повреждение селезенки и ушиб грудной клетки; черепномозговая травма и повреждение
костей таза). Комбинированными называют такие повреждения, которые предопределены
разными травмирующими агентами: механическими, термическими, радиационными
(перелом плечевой кости и ожог плеча, закрытая черепномозговая травма и радиационное
облучение и тому подобное). Выделяют такие особенности. Политравма всегда
сопровождается гиповолемическим шоком. При политравме возникает синдром взаимной
обременительности. Тяжесть состояния потерпевшего превосходит арифметическую
сумму нескольких повреждений (Г.М Цибуляк). При совмещенной травме главное
повреждение смазывает другие клинические проявления. Да, при черепно-мозговой
травме и поврежденные органов брюшной полости абдоминальная катастрофа может
перебегать латентно. Политравма характеризуется высокой частотой осложнений. При
политравме всегда развивается травматическая болезнь. Сегодня концепция
травматической болезни общепризнана. Как и другое заболевание, травматическая
болезнь характеризуется причиной, морфологическим субстратом, главными
патогенетическими механизмами, динамикой, степенью тяжести, клиническими формами,
и проявлениями.
Основу патогенеза травматической болезни составляет сочетание реакций
повреждения и реакций защиты. К первым принадлежат гиповолемический шок,
кровопотеря, нарушение функции поврежденных органов, катаболизм, некроз тканей,
снижения иммунитета; к другим- перераспределение кровотока, усиление еритропоэза,
поступление в сосудистое русло экстравазальной жидкости, анаболизм, регенерация
тканей. В целом для травматической болезни всегда характерны громкое начало,
отсутствие латентного периода, гипоксия циркулярно-анемического типа, системная
после агрессивная реакция.
В течении травматической болезни классифицируют три периода: 1 - шок, 2 развернутая клиническая картина, 3 - период реабилитации
1 период – гиповолемический шок
Для объяснения патогенеза шока предложен ряд теорий: токсичная, крово - и
плазмопотери, гипокапнии и др. Наиболее обоснована нервно-рефлекторная теория. Шок
рассматривается как своеобразный нервно дистрофичный процесс. Могучая аферентная
пульсация поступает в центральную нервную систему и вызывает здесь сначала
кратковременные явления разлитого нарушения – эректильная фаза шока.
Вскоре нарушение изменяется торможением, которое постепенно приобретает
разлитый характер. Возникает торпидная фаза шока, для которой характерное
притеснение всех жизненно важных функций. Развивается острая сосудистая
недостаточность, дыхательная недостаточность, нарушение обмена, деятельности желез
внутренней секреции. Все это в свою очередь негативно отражается на функции
центральной нервной системы и обременяет влияние травматического шока, создается
"порочный круг". Среди нарушений гемодинамики при торпидном шоке необходимо, в
первую очередь, вспомнить о падении артериального и венозного давления, уменшении
массы циркулирующей крови, рефлекторном спазме мелких сосудов. Расстройства
кровообращения и внешнего дыхания приводят к нарушению газообмена. Развивается
циркуляторная и дыхательная гипоксия, от которой страдают в большей или более малом
степени все органы и ткани и особенно центральная нервная система, чувственная к
кислородной недостаточности. В возникновении гипоксии при шоке, очевидно, играют
роль также нарушение ферментных систем тканевого дыхания. Прогноз при шоке во
многом, зависит не только от тяжести травмы, но и глубины и длительности гипоксии.
Последний фактор побочно определяется в полевой обстановке по степени артериальной
гипотонии и ее длительности.
По времени возникновения различают шок первичный и вторичный. Первичный шок
развивается сразу после травмы в ближайший отрезок времени (через 1-2 часа). Такой шок
является непосредственным результатом травмы. Вторичный шок возникает 4-24 часа
после травмы и даже позже, часто в результате дополнительной травматизации
потерпевшего. Частой разновидностью вторичного шока является послеоперационный
шок у раненых. Под воздействием дополнительной травматизации возможны также
рецидивы шока у потерпевших, обычно на протяжении 24-36 часов. Нередко шок
развивается после снятия жгута из конечности.
Симптоматика шока. В эректильной фазе потерпевший находится в сознании. При
этом у потерпевшего отмечается двигательное и языковое нарушение, нередко выражена
реакция на боль. Лицо и видимые слизистые гиперемированы (иногда бледные), дыхание
ускорено, пульс часто не ускорен (иногда даже замедленный), удовлетворительного
наполнения и напряжения. Артериальное давление не снижено или даже немного
повышено. Эректильная фаза кратковременна (часто она длится всего лишь несколько
минут) и быстро переходит в торпидную фазу. В результате этого эректильную фазу шока
нередко не обнаруживают. В торпидной фазе наблюдается общая заторможенность
потерпевшего. Сознание, как правило, сохранено. Сохранение сознания при шоке
свидетельствует о сравнительно удовлетворительном кровоснабжении мозга на фоне
тяжелых общих расстройств гемодинамики. На первый план выступает психическое
притеснение, безразличное отношение пораженного к окружающей обстановке,
отсутствие ли резкое снижение реакции на боль. У него бледное лицо с чертами, которые
зАДстрились. Температура тела снижена, кожа холодна и в тяжелых случаях покрытая
липким потом. Дыхание частое, поверхностное. Пульс ускорен, слабого наполнения и
напряжения. Максимальное, минимальное и пульсовое давление снижены. Подкожные
вены спадают. Отмечается жажда, иногда возникает рвота, которая является
прогностически плохим признаком. Нередко отмечается олигурия. Выразительность тех
или других симптомов при шоке зависит во многом от локализации и характера
повреждения. Да, например, шок при ранениях груди с открытым пневмотораксом
характеризуется резко выраженными явлениями кислородной недостаточности. При
комбинированных радиационных поражениях можно ожидать удлинения эректильнои
фазы; в таких случаях шок протекает более тяжело.
В зависимости от тяжести состояния потерпевших клинически принято различать
четыре степени торпидной фазы шока. Шок 1 степени (легкий). Общее состояние
пострадавшего удовлетворительно. Заторможенность выражена слабо пульс 90-100
ударов за минуту, удовлетворительного наполнения. Максимальное давление 95-100
мм.рт.ст. немного выше. Температура тела нормальна, или незначительно сниженная.
Прогноз благоприятен. Противошоковая терапия, даже самая простая, быстро дает
хороший эффект. Если медицинская помощь не сделана и особенно при дополнительной
травматизации пострадавшего, шок 1 степени может перейти в более тяжелую форму.
Шок 2 степени (среднего тяжести). В пострадавшего четко выражена заторможенность.
Бледность кожи, спад температуры тела. Максимальное давление 90-75 мм.рт.ст. Пульс
110-130 ударов за минуту, слабого наполнения и напряжения, аритмичный. Дыхание
ускорено, поверхностно. Прогноз серьезен. Спасение жизни возможно лишь при
безотлагательном, энергичном проведении достаточно длительной (от нескольких часов
до суток и даже более) комплексной противошоковой терапии. Шок 3 степени (тяжелый).
Общее состояние тяжелое. Заторможенноть резко выражена. Температура тела снижена.
Максимальное артериальное давление ниже 65 мм.рт.ст. (то есть ниже критического
уровня). Пульс 120-160 ударов за минуту, очень слабого наполнения,
нитевидный,аритмичный. Прогноз очень серьезен. При опоздании помощи происходят
необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия оказывается
неэффективной. Наличие необратимого шока можно констатировать в тех случаях, когда
при отсутствии кровотечения длительное проведение всего комплекса противошоковых
мероприятий (на протяжении 5-6 часов) не обеспечило повышения давления выше
критического уровня. Шок 4 степени (предагональное состояние). Общее состояние
пострадавшего очень тяжелое. Давление не определяется. Пульс на лучевых артериях не
определяется, наблюдается слабая пульсация крупных сосудов (сонная, бедренная
артерии). Дыхание поверхностно.
Принципы борьбы с шоком. Наибольшее значение имеет раннее обезболивание
потерпевшего, транспортная иммобилизация и траспортировка. Потерпевших в состоянии
травматического шока лечат комплексным применением ряда средств. Лечение имеет
своей целью ликвидировать расстройство жизненно важных функций организма,
вызванных шоком. Важнейшие элементы комплексного метода лечения заключаются в
следующем.
1. Умеренное согревание пораженных, не допуская при этом опасного перегрева.
При отсутствии теплого помещения, особенно при эвакуации, согревание достигается
закутыванием в одеяла и обкладкой грелками. Промокшие одежду, белье, обувь
необходимо снять. Согревание в противошоковых палатах достигается за счет достаточно
высокой температуры воздуха в помещении (24-25 градусов). Контактное тепло в
условиях противошоковой палаты применять не следует. Согреванию способствует
крепкий горячий чай, небольшие дозы алкоголя, горячая еда. Однако при ранениях
живота, а также при наличии рвоты (независимо от характера поражения) потерпевшим
нельзя давать ни еды, ни питья. При шоке, связанном с комбинированными
радиационными поражениями не следует применять одномоментно более 50 мл 40%
алкоголя, учитывая внутривенные вливания алкоголя как компонента противошоковых
жидкостей.
2. Предоставление пораженным положение за Тренделенбургом (поднимают
ножной конец носилок, забирают подушку из-под головы).
3. Введение обезболивающих средств (промедол, омнопон, и др.) под кожу или
лучше внутривенно. Применение анальгетиков противопоказано при нарушениях
внешнего дыхания, снижения давления к критическому уровню и ниже, а также при
черепно-мозговой травме.
4. Проведение новокаиновых блокад по Вишневскому. Блокада снимает сильные
раздражения, а сама действует как слабый раздражитель, который способствует
мобилизации компенсаторных механизмов при шоке. При повреждениях груди
применяют одно - или двустороннюю вагосимпатическую блокаду, при повреждениях
живота - двустороннюю паранефральную блокаду, при повреждении конечности футлярную блокаду.
5. Внутривенные
и
внутриартериальное
переливание
кровезаменителей,
переливания плазмы, альбумина, вливание противошоковых жидкостей. При шоке,
который сообщается с массивной кровопотерей, необходимо прибегнуть к
гемотрансфузии. В зависимости от степени кровопотери, глубины шока и наличия запасов
переливают от 500 до 1000 мл и больше. При шоке 4 степени сначала нагнетают в
артерию (250-500 мл), а затем переходят на внутривенное капельное переливание. При
шоке 3 степени переливают эритроцитарную массу (ЭМ) или полиглюкин сначала
струйным методом, а после поднятия давления капельным. Если уровень давления при
шоке 3 степени очень низкий, целесообразно начать сразу внутриартериальное нагнетение
крови. Рядом с гемотрансфузиями при шоке очень важное значение имеют вливания
полиглюкина. Последний вводят в дозах 400-1500 мл, в зависимости от состояния
пораженного. При шоке 3-4 степени, если нет крови, часть полиглюкина вводят
внутриартериальный в тех же дозах. При шоке, который не сопровождается большой
кровопотерей, особенно при ожоговом шоке, часто ограничиваются введением
полиглюкина в соединении из альбумином или плазмой. Рядом с этим вливают и
реополиглюкин. Уведение разных противошоковых растворов дает хороший результат
лишь при шоке 1 степени. При шоке средней тяжести их назначают в соединении из
гемотрансфузиями, вливаниями полиглюкина, альбумина и др. При шоке 2-3 степени
вводят вместе с коллоидными жидкостями и лактасол внутривенно струйно и капельно в
дозах от 400 до 2000 мол в зависимости от состояния потерпевшего.
6. Уведення сердечно-сосудистых средств (строфантин, коргликон, в 5% растворе
глюкозы). В более тяжелых случаях показаны адреномиметические средства (эфедрин,
норадреналин, мезатон) и глюкокортикоиды (гидрокортизон и особенно преднизолон).
Необходимо подчеркнуть, что перечисленные препараты стоит применять в соединении с
гемотрансфузиями или вливанием коллоидных заменителей.
7. Для борьбы с кислородной недостаточностью назначают ингаляции влажным
кислородом, инъекции цититона или лобелина. При выраженных нарушениях дыхания
прибегают к интубации трахеи или налагают трахеостому и применяют ШВЛ. Если после
интубации трахеи и проведения ШВЛ на протяжении 3-4 часов не удается возобновить
адекватное спонтанное дыхание, следует сделать трахеостомию и потом продолжать
вентиляцию легких через трубку. При шоке, который возник в результате повреждений
груди, стоит сразу прибегнуть к трахеостомии, потому что у таких потерпевших
приходится обычно долго применять ШВЛ.
8. Для борьбы с нарушениями обмена показано введение витаминов, особенно
аскорбиновой кислоты и витамина В1, хлорида кальция (10 мл 10% раствора в вену).
9. Рядом с противошоковой терапией пораженным по показаниям вводят
противостолбнячную сыворотку и анатоксин, антибиотики.
Каждая дополнительная травма увеличивает вес шока. Исходя из этого, стоит
воздерживаться от оперативных вмешательств к выведению потерпевшего из состояния
шока. До жизненных показаний к операции относятся: - остановка внутреннего
кровотечения; - асфиксия; - анаэробная инфекция; - открытый пневмоторакс.
Оперативные вмешательства при наличии шока выполняют одновременно с
противошоковой терапией под эндотрахеальним наркозом.
В пострадавших с тяжелыми формами шока (а также в результате массивной
кровопотери) может развиваться состояние агонии и клиническая смерть, что
рассматриваются как формы терминальных состояний. Для агонии характерная полная
потеря сознания пострадавшего, нарушение ритма дыхания, брадикардия, акроцианоз в
соединении с бледностью кожных покровов; пульсация крупных сосудов едва ощутимая.
Клиническая смерть характеризуется прекращением дыхания и сердечной деятельности,
однако, даже в этих случаях можно рассчитывать на успех реанимации еще на
протяжении первых 5-6 минут, если только поражения совместимы с жизнью, а в
центральной нервной системе не развились еще необратимые изменения. Помощь
потерпевшим при агонии и клинической смерти сводится к массажу сердца, ШВЛ и
внутриартериальному нагнетании крови. В порядке первой врачебной помощи
производится непрямой (закрытый) массаж сердца и ШВЛ методом рот в рот или в нос.
Необходимо подчеркнуть применение этих мероприятий своевременно и правильно.
Начиная с этапа квалифицированной помощи ШВЛ желательно осуществить с помощью
соответствующих аппаратов, после интубации пораженного, наложение трахеостомы. При
наступлении клинической смерти на данном этапе может быть применен и открытый
массаж сердца. Рядом с перечисленными мероприятиями в артерию против тока крови
нагнетают 250-500 мл эритроцитарной массы, но не более 1000 мл, а при отсутствии
последней - полиглюкин. Одновременно внутриартериально вводят эфедрин,
норадреналин, сердечные гликозиды.
Принципы этапного лечения пораженных в состоянии шока.
Первая помощь. Временная остановка кровотечения, транспортная иммобилизация
при переломах (в первую очередь бедра и голени) с помощью подручных средств. При
отсутствии противопоказаний дача внутрь болеутоляющей смеси или подкожная
инъекция анальгетиков. Первоочередной вынос и эвакуация наиболее тяжелых
потерпевших.
Первая врачебная помощь. Введения анальгезирующих и сердечно-сосудистых
средств, транспортная иммобилизация конечностей стандартными шинами при переломах
костей, больших повреждения мягких тканей, ранения магистральных сосудов.
Пораженных согревают, при отсутствии противопоказаний дают горячего чая, горячую
еду.В первую очередь снимают промокшую одежду, белье, обувь. Если позволяют
обстоятельства, делают новокаиновые блокады, вливания полиглюкина или плазмы ( в
первую очередь при тяжелом шоке). Пострадавшие в состоянии шока нуждаются в
первоочередной эвакуации транспортом. Если шок сообщается с длительным внутренним
кровотечением, то такие потерпевшие должны быть эвакуированные безотлагательно. На
этапе
квалифицированной
медицинской
помощи
проводят
весь
комплекс
противошоковых мероприятий в полном объеме. Вопрос о последующей эвакуации
решается в зависимости от состояния пораженного и характера приведенного
хирургического вмешательства, но, как правило, не раньше чем после ликвидации
явлений шока.
Период ранних проявлений последствий травмы — второй период травматической
болезни. В раннем послешоковом периоде при благоприятном течении травматической
болезни степень гипоксии и интенсивность катаболизма уменьшаются. Начинают
преобладать анаболичные процессы.
При тяжелых травмах еще остается слабой работа сердца, гемодинамика еще
несколько дней лабильная, возможные повторная гипотензия, увеличение токсемии и
тому подобное. Транспорт кислорода и насыщения им крови и тканей остаются
заниженными на протяжении 5—10 дней, особенно на 3—4-й день травматической
болезни. Все это требует патогенетической терапии, а иногда — плановых хирургических
вмешательств.
Если течение травматической болезни неусложненное и быстро наступает
выздоровление, общее количество протеина и его фракций в крови приближается к норме
после 7—10 дней, а вполне нормализуется — через 2—3 недели. Количественная и
качественная нормализация содержимого протеинов может задерживаться в случаях
осложнений, особенно некротическо-гнойных, сниженного синтеза протеина, плохого
питания и тому подобное. Если продолжаются катаболические процессы, то
послетравматическая азотемия хотя и снижается, но не исчезает.
Содержание липидов в крови, как правило, до 7-го дня нормализуется, а при гнойновоспалительных процессах уровень свободных жирных кислот остается высоким, как
защитная реакция организма (пополнение энергии). Нормализуются углеводный и водноэлектролитный обмены, ферментативная активность, кислотно-основное равновесие и
тому подобное. Подавляющее большинство биохимических показателей нормализуются
на протяжении 2—3 недель. Если возникают осложнения, процессы нормализации и
выздоровления затягиваются.
Период поздних проявлений последствий травмы называют еще периодом
клинического выздоровления. Этот период также зависит от тяжести повреждения и может
длиться достаточно долго (несколько недель и месяцев). Начинается он после
стабилизации гомеостаза, а также с тех пор, когда функция поврежденных участков
начинает возобновляться. Комплексное лечение в этом периоде направляют на устранение
патологических последствий травмы. Заканчивается третий период тогда, когда больному
уже не нужно какое-то специальное лечение.
Период реабилитации — четвертый период. В результате перенесенной травмы и
страданий больные часто бывают физически ослабленные, в состоянии депрессии и еще
не адаптированные к физическому и умственной труду. В этом периоде они еще
нуждаются в медицинской и, особенно, социальной реабилитации.
Закрытая травма живота
Закрытые повреждения живота могут приводить не только к забою передней
брюшной стенки, но и сопровождаться повреждением полых (кишечник, желудок,
мочевой пузырь) или паренхиматозных (селезенка, печенка) органов. Закрытая травма
органов брюшной полости у детей составляет 1-5 % от всех травм. Закрытые повреждения
паренхиматозных органов сопровождаются кровотечением в брюшную полость с
быстрым развитием картины острой анемии, нарушения целости полых органов приводит
к быстрому развитию перитонита.
Повреждением селезенки принадлежит от 36 % до 67 %, печенки – 18 % от всех
травм внутренних органов.
Различают следующие повреждения селезенки:
1). Поверхностные надрывы капсулы.
2). Подкапсульные гематомы.
3). Разрывы капсулы и паренхимы.
4). Отрыв селезенки от сосудистой ножки.
Закрытые повреждения печени разделяют на три группы:
1). Подкапсульные гематомы.
2). Разрывы печени с повреждением капсулы.
3). Центральные разрывы печени.
Выделяют такие повреждения поджелудочной железы:
1). Ушиб и отек.
2). Подкапсульная гематома.
3). Поверхностный разрыв с нарушением целости капсулы.
4). Глубокий разрыв железы (без повреждения ее протоки).
5). Раздавливание и отрыв дольки железы
Клиническая картина разрывов паренхиматозних органов будет зависеть от размеров
поврежденного органа и степени кровотечения. При незначительных разрывах и
небольшом кровотечении, которое быстро остановилось в результате тромбирования
сосудов, общее состояние больных может не очень нарушаться. В случае массивного
кровотечения возникает типичная симптоматика. Больной жалуется на общую слабость,
головокружение, мигание перед глазами. Он бледен, покрыт холодным потом, пульс
частый, слабого наполнения и напряжения, дыхание поверхностное, артериальное
давление снижено. Наблюдаются тошнота,рвота. Передняя брюшная стенка отстает в акте
дыхания, во время пальпации умеренно напряженная, резко болезненная. Симптом
Щоткина—Блюмберга позитивен. Во время перкуссии отмечается притупление
перкуторного звука во фланках (наличие жидкости). При пальцевом исследовании прямой
кишки обнаруживают нависание передней стенки прямой кишки в результате
нагромождения у тазу крови. Прямой признак повреждения паренхиматозных органов –
скопление крови в брюшной полости. К непрямым клиническим симптомам кровотечения
относят бледность кожи, вялость, сонливость,головокружение , похолодение конечностей,
тахикардия и ослабление пульса на периферических сосудах.
Из лабораторных исследований важное значение имеет анализ общий крови
(обнаруживают снижение количества эритроцитов, гемоглобина и тому подобное) и моче,
биохимические показатели крови. Такие показатели как гемоглобин, количество
эритроцитов, лейкоцитов, гематокрит в первые 5 часов после травмы следует наблюдать
каждый час.
Диагностика повреждений паренхиматозных органов базируется на: жалобах на
боль, слабость, головокружение; наличие в анамнезе травмы; на выявлении при
клиническом обследовании общих симптомов шока, внутрибрюшного кровотечения и
лабораторных анализах крови. Очень важны дополнительные методы исследования:
а) рентгенологическое исследование: обзорная рентгенограмма брюшной полости
(накопление свободной жидкости);
б) ультразвуковое исследование (нарушение целостности органов, свободная
жидкость в брюшной полости);
в) радиоизотопная сцинтиография (диагностика кровотечений из паренхиматозных
органов);
г) лапароцентез ( обнаруживает наличие жидкости, крови в брюшной полости)
д) лапароскопия - визуальный осмотр органов брюшной полости.
Консервативное лечение при повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости:
Этап
Содержание
Врачебные мероприятия
I
Венозный доступ
Катетеризация периферической или центральной вены
(при интенсивном кровотечении центральной)
II
Гемостаз
А.Ендоваскулярный:
а) введение внутривенно 0,2-0,3 мл питуитрина,1 мл.
12,5% раствору етамзилата, 5-10 мл 5% раствора
амино-капроновои кислоты
Б. Терапевтический:
а) введение внутримышечно 1 мл. етамзилата,
питуитрина
б) введение внутривенно 10% раствора кальция
хлорида, раствора фибриногена, 5% раствора
аминокапроновои кислоты, питуитрина
III
Инфузийнотрансфузионная
заместительная
терапия
Переливание элементов крови, белковых препаратов,
кровозаменяющих жидкостей
IV
Из-за отсутствия
эффекта -
Оперативное вмешательство.
Показание к экстренной операции:
1). Продолжающееся кровотечение, которое принимает угрожающий характер,
особенно у больных с геморрагическим шоком;
2). Кровотечение, которое продолжается (после консервативных мероприятий, какие
неэффективные).
Предлагаются следующие методы оперативных вмешательств:
а) При разрыве печени – зашивание раны печени с перитонизацией сальником,
применение клея ”Катсил” для ликвидации раны или применение гемостатической
сетки “Сержисел”;
б) При разрыве селезенки – зашивание раны селезенки с перитонизацией сальником,
применение клея ”Катсил” для склеивания краев зоны, применение гемостатической
сетки ”Сержисел”. Спленэктомия проводится при повреждении ворот селезенки, ее
раздавленные, при неудачных попытках зашивания ее поверхности и патологических
изменениях тканей поврежденного органа.
Закрытая травма полых органов брюшной полости.
Закрытые повреждения полых органов пищеварительной системы у детей
наблюдаются от 5 до 19%. Чаще травмируется, в силу анатомо-физиологических
особенностей, тонкая кишка, а именно ее проксимальный отдел, возле связки Трейца и
дистальний отдел подвздошной кишки. Изолированные проникающие разрывы желудка и
толстой кишки наблюдаются очень редко. Самый частый механизм повреждения:1)
раздавливание (между передней брюшной стенкой и позвоночником) -краш- травма; 2)
разрыв брыжеечного корня кишки; 3) разрыв перерозтянутой кишечной петли.
Закрытые повреждения бывают проникающими и непроникающими. При
проникающих разрывах развивается клиника перитонита. Больные жалуются на разлитую
боль в брюшной полости, которая нарастает, тошноту, рвоту. Кожа бледная, покрытая
холодным потом, пульс частый, слабого наполнения, напряжения. Передняя брюшная
стенка не принимает участия в акте дыхания. Мышцы ее напряжены (дефанс), живот
резко болезнен, симптом Щоткина—Блюмберга позитивен, во время перкуссии печени
вместо тупого определяется тимпанический звук (наличие газа под диафрагмой).
Диагностика базируется на: анамнестических данных: наличие травмы; жалобах на
боль, тошноту, рвоту; данных клинического исследования: болезненная пальпация,
тимпанит при перкуссии, симптом Щеткина-Блюмберга. Важные также дополнительные
методы исследования: обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (наличие
свободного газа под куполами диафрагмы указывает на разрыв полого органа, в
внебрюшинном пространстве — на повреждение двенадцатиперстной, ободовой, прямой
кишок, стирания контуров m.ileopsoas — на забрюшинную гематому, перелом нижних
ребер может свидетельствовать о разрыве печени или селезенки, петли кишок в грудной
клетке — на разрыв диафрагмы); КТ-исследование; лапароскопическое исследование.
Лечение повреждения полых органов брюшной полости. Проникающие повреждения
полых органов брюшной полости являются абсолютным показанием к безотлагательной
лапаротомии под общим обезболиванием. Предлагаются следующие методы оперативных
вмешательств:
1. Рану желудка вшивают двурядным швом с дренированием брюшной полости;
2. Повреждение кишечника: раны вшиваются двурядными швами, при отрывах
кишки от брыжейки, кишку удаляют с наложением анастомоза “конец в конец”;
3. При тяжелом состоянии ребенка, или резко выраженном перитоните операцию
заканчивают выполнением двойной илеостомии за Микуличем;
4. При проникающих ранах толстой кишки на фоне перитонита рану выводят на
переднюю брюшную стенку в виде противоестественного заднего прохода.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:
Ситуационные задания:
1. В приемное отделение доставлен ребенок 9-ти лет машиной скорой помощи. Мальчик
15 минут назад был сбит автомашиной. Ребенок в сознании, на вопрос не отвечает, вялый,
адинамичен, кожные покровы бледные, пульс на периферических сосудах нитевиден,
напряжен, ЧСС 95 уд. в мин. АД 70/0 мм рт. ст. При осмотре в области правого
подреберья есть ссадины.
1.Ваш возможен диагноз?
2Определите последующую тактику.
2. Ребенок 5 лет был травмирован при автомобильной аварии. Прибыв через 20 минут на
место события, врач скорой помощи установил следующее. Ребенок в полном сознании,
резко возбужден, бледен, тело покрыто потом. Дыхание, ЦНС, грудная клетка,
позвоночник, живот - без клинических признаков повреждения. Пульс 140уд./хв.,
артериальное давление - 90/45 мм рт. ст. Реакция наполнения подногтевых капилляров –
11 сек. Левое бедро деформировано в верхней части, пальпация его вызывает возбуждение
ребенка и крик, активные движения в суставах левой конечности отсутствуют. На левой
стороне таза - ссадина и распространена подкожная гематома. Пальпация крыла левой
подвздошной кости влечет резкую боль и защитную реакцию ребенка (отбрасывает руку
врача). Диагноз врача скорой помощи: множественная травма - перелом левой бедренной
кости со смещением обломков, перелом левой подвздошной кости, ушиб мягких тканей.
Травматический шок (степень тяжести не указана).
1.Что является ранними признаками травматического шока у детей?
2. При наличии травматического шока из чего нужно начинать лечение?
3. Какие осложнения могут возникнуть у данного больного?
6. В приемное отделение доставили мальчика 12 лет с жалобами на боль в животе,
слабость, головокружение, мигание перед глазами. Ребенок упал со второго этажа. При
осмотре он бледен, покрыт холодным потом, пульс частый, слабого наполнения и
напряжения, дыхание поверхностное, артериальное давление снижено. Передняя брюшная
стенка отстает в акте дыхания, во время пальпации умеренно напряженная, резко
болезненная. Симптом Щоткина—Блюмберга позитивен.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие методы обследования необходимо провести ребенку?
3. В чем заключается неотложная помощь?
Тестовые задания
1. Ребенка 12 лет 1 час тому назад ударили в живот. Состояние ребенка средней
тяжести, отмечено вынужденное положение в кровати. Кожные покровы бледные,
пульс 122 удара за 1 минуту. Нагрузка на левую реберную дугу кое-где болезненно.
Позитивные симптомы Вейнерта, Куленкомпфа. Макроскопически моча не изменена.
Какой самый вероятный диагноз?
А. Розрыв левой почки, забрюшинная гематома;
B. Разрыв поджелудочной железы;
C. Разрыв печени, внутрибрюшное кровотечение;
D. Разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение;
E. Разрыв полого органа, перитонит.
2. Больной, 16 лет, находится в отделении политравмы в тяжелом состоянии с
травматическим шоком. Соединена торакальная и абдоминальная травма. Дыхание
поверхностно; АД - 80/60 мм рт. ст.; ЧСС - 115/хв., ЧД - 42/хв. Предложите
первоочередную меру для коррекции дыхательных расстройств.
А. Введение наркотических анальгетиков
В. Проведение ШВЛ
С. Срочная операция из реинфузией крови
D. Вспомогательное дыхание
Е. Введение центральных аналептиков
3. Главными лечебными мероприятиями по выведению потерпевшего из траматического
шока будут:
А. Эфективная аналгезия и охлаждение участков тела с ожогами
В. Эфективная аналгезия и введение глюкокортикоидов
С. Эфективна аналгезия и инфузионная терапия
D. Эффективная аналгезия и введение сердечных гликозидов
Е. Эфективна аналгезия и транспортная иммобилизация
4. В приемное отделение доставлен потерпевший с места дорожно-транспортного
приключения без сознания. АД- 60/0 мм рт. ст., пульс -140/хв. Объективно: перелом бедра
в средней трети. Внутрибрюшное кровотечение. При КТ мозга - геморрагический ушиб
лобной доли. Когда можно выполнить остеосинтез бедра?
А.Непосредственно по окончании диагностического процесса
В. После выведения из шока и остановки внутрибрюшного кровотечения
С. После выведения больного из шока, не позже третьих суток
D. После остановки внутрибрюшного кровотечения
Е. После выведения больного из шока
5. У больного в состоянии травматического шока АД- 50/0 мм рт. ст., ЧСС -160/хв.
Определите шоковый индекс:
А. 2,5
В. 1,5
С. 3,2
D. 0,5
Е. 0,3
6. Больной, 17 лет, 2 часа тому назад упал из первого этажа дома. Заторможенный, бледный,
есть множественные царапины лица, рваные кровоточащие раны на левом предплечье.
Закрытый перелом левого плеча и бедра. Пульс -110/ХВ..АД- 90/40 мм рт. ст. В анализе
крови: эритроциты - 3,5x1012/л, Нb - 100 г/л. Какую инфузионную среду не нужно
использовать для лечения шока?
А. Раствор кристаллоидов
В. Раствор желатина
С. 5 % раствор глюкозы
D. Растворы гидроксиэтилкрохмаля
Е. Растворы альбумина
7. Больного 8 лет после освобождения из-под завала было доставлено в больницу. Через
два часа травмированая нижняя конечность отечная, холодная. Состояние больного
ухудшилось, кровяное давление - 90/40 мм рт. ст. Мочи нет. Врач заподозрил синдром
позиционного сдавливания. Какой патогенетический механизм развития этого
состояния?
А. Эндогенная интоксикация
В. Спазм сосудов за счет болевого синдрома
С. Интоксикация сердечно-сосудистой системы
D. Омертвение извилистых канальцев почек
Е. Жирове перерождение клеток печени
8. В каком объеме проводится инфузионная терапия при выведении потерпевшего из
травматического шока?
А. 20 мл/час.
В. 45 мл/час.
С. 15 мл/час.
D. 30 мл/час.
Е. 50 мл/час.
9. Ребенок 8 лет доставлен в клинику через 1 час после травмы живота. Общей состояние
ребенка тяжелое. Бледная. Живот увеличен в объеме. Перкуторно над животом на всем
сквозняке – тимпанит, печеночная тупость не определяется. Разлитая болезненность по
всей поверхности живота, выраженный дефанс мышц передней брюшной стенки. Какой
самый вероятный диагноз?
А. Субкапсулярная гематома печенки;
В. Розрив поджелудочной железы, перитонит;
С. Розрив печени, внутрибрюшное кровотечение;
D. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря;
Е. Повреждение полого органа, перитонит
10. Больной 12 лет, в результате ДТП получил политравму: закрыты переломы правой
плечевой костей и костей левого предплечья со смещением обломков, закрытую травму
живота. Доставленный к приемному отделению через 30 минут после травмы. Кожные
покрови бледны. Артериальное давление 90/20 мм.рт.ст. в местах переломов деформация,
боль. Живот напряжен, при пальпации резкая боль, позитивный симптом Щеткинаблюмгберга. Какие лечебные мероприятия следует проводить первыми?
А. Терминова лапаротомия;
В. Инфузийна терапия с целью стабилизации артериального давления;
С. Накладення иммобилизации на переломы, обезболивания;
D. Блокады переломов местным анестетиком;
Е.Додаткове обследование с целью определения точного диагноза
Перечень теоретических вопросов.
1. Что включает понятие политравма?
2. Патогенез возникновения травматического шока?
3. Классификация травматического шока по степеням?
4. Главные клинические симптомы травматического шока?
5. Какие основные принципы борьбы с травматическим шоком?
6. В чем заключается концепция этапного лечения больных из политравмаю?
7. Какие основные механизмы повреждений органов брюшной полости.
8. Классификация повреждений брюшной полости при травме.
9. Основные симптомы повреждений паренхиматозних органов.
10. Основные симптомы повреждения полых органов.
11.Какие дополнительные методы исследования наиболее информативны при
повреждениях паренхиматозних и полых органов брюшной полости.
12. Какие показания к экстренной операции при кровотечении, которое продолжается в
результате повреждений паренхиматозних и полых органов брюшной полости.
Практические задания.
1. Продемонстрировать обследование грудной клетки
2. Интерпретировать
вспомогательные
методы
исследования
(УЗИ,
рентгенологические, КТ)
3. Рассказать технику исполнения лапароцентезу, лапароскопии , обосноватьи
необходимость их приложения.
Рекомендована литература
Основная литература
1. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста. – М.:Медицина, 2004. – Т.1.
567с.
Дополнительная литература
1. Ашкрафт К., Холдер Т.М. Детская хирургия /Пер. с англ. Спб.: Хартворд,1996. –
Т.1. -384с.
2. Травматология и ортопедия: Учебник для студентов высших учебных заведей / Под
ред. Кавалерский Г.М. – М.: Академия, 2005.-624с.
3. Кашанский Ю.Б. Особенности диагностики повреждений при политравме //
Частные вопросы неотложной хирургии. – Спб., 2003. – С.52.
4. Селезнев С. А. Сочетанная травма и травматическая болезнь. – Пермь, 1999. -332с.
5. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста: Учебник
для студ. мед. ин-тов / Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.М., Степанов Э.А., Михельсон
В.А., Тихонов Ю.А. и др.; Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. - 2-ое изд.,
перераб. и доп. - М.: Медицина, 1989. - 592 с.
6. Diagnostic Radiology / Ed. by C.A.Gooding. – J.B. Lippincott Company, Philadelphia,
1990.- 552p.
ТЕМА № 9. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ.
1. Актуальность темы предопределена большой частотой указанных выше острых
состояний в детской хирургии и урологии. Травматические повреждения органов
мочевыводящей системы являются одним из самых сложных осложнений в неотложной
урологии. Большинство из них благодаря серьезным осложнениям приводят к
инвалидизации или смерти пострадавших. Знание этого раздела хирургии дает шанс
избежать тяжелых последствий таких травм.
2. Конкретные цели:
Травматические повреждения мочевыводящей системы
1. Научить определять анатомические структуры, которые подлежат повреждению.
2. Выделить и сгруппировать клинические признаки, которые характеризуют ушиб мягких
тканей, признаки которые указывают на кровотечение и признаки, которые характеризуют
разрыв органов выводной системы.
3. Проиллюстрировать клинические признаки на примере больного с травматическим
повреждением и сформулировать предварительный диагноз, определить состояние
больного, наличие шока.
4. Научить дифференцировать повреждение в зависимости от анатомических структур
мочевыводящей и половой систем и основного вида: ушиб, разрыв, сочетании травмы.
5. Научить составлять план обследования и интерпретировать вспомогательные методы
исследования (УЗ, рентгенологический, урография, уретрография, КТ и др.),
лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р, АД, Нв, Нt, ОЦК,
ЦВД).
6. Продемонстрировать за показаниями возможность катетеризации мочевого пузыря и
надлобковой пункции мочевого пузыря.
7. Научить идентифицировать особенности течения отдельных повреждений половой и
мочевыводящей систем.
8. Проанализировать причинно-следственные связи того или иного повреждения и
выделить основное осложнение: кровотечение, мочевой заплыв.
9. Предложить алгоритм действия врача при травматических повреждениях и определить
тактику ведения конкретного больного.
10. Оказать неотложную медицинскую помощь при основных повреждениях
мочевыводящей системы у детей и выполнить необходимые медицинские манипуляции:
измерение артериального давления, определения группы крови и Rh-фактора,
катетеризация мочевого пузыря или надлобковая пункция, новокаиновые блокады.
11. Ознакомить с показаниями к оперативным вмешательствам в зависимости от вида
повреждения: вшивание, цистостомия, нефростомия, дренирование околопузырного и
околопочечного пространства, парауретральной гематомы, геми- или нефрэктомия,
перинео- и скрототомия, орхидектомия.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения
(междисциплинарная интеграция) темы:
Названия предыдущих
дисциплин
1.Кафедра нормальной
анатомии
2. Кафедра топографической
анатомии
3. Пропедевтика внутренних
болезней
4. Рентгенология.
5. Кафедра детских болезней.
6. Кафедра фармакологии.
Получены навыки
Определить и описать анатомическое строение
мочеполовой системы у детей.
Изобразить схематически анатомическое строение
мочеполовой системы и основные виды оперативных
вмешательств на мочеполовых органах.
Определить и применить основные методы
объективного обследования детей с заболеваниями и
травмами мочеполовой системы.
Применить оценку результатов рентгенологического
обследования.
Продемонстрировать главные клинические симптомы,
характерные для заболеваний и травмы мочеполовой
системы у детей.
Определить и применить симптоматическую терапию
при заболеваниях мочеполовой системы и при
предоставлении неотложной помощи при травмах
мочеполовой системы.
4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию
Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен
усвоить студент при подготовке к занятию.
Термин
1. Уростаз
Определение
Нарушение уродинамики
2. Гематурия
5. Дизурия, дизурические
расстройства
Наличие крови в моче. Наличие эритроцитов больше
1000 в 1 мл за Нечепоренко - патология
Наличие лейкоцитов в моче больше 10 в общем анализе
мочи, больше 4000 в мл моче за Нечипоренко
Интенсивная боль в поясничном области, связанная с
наличием или движением камней, сгустков
Боль при мочеиспускании, увеличение количества актов
мочеиспускания и наличие императивных позывов.
6. Анурия
Отсутствие выделения мочи
7. Уретрорагия
Выделение большой крови из уретры
3. Лейкоцитурия
4. Почечная колика
4.2. Теоретические вопросы к занятию
1. Определение анатомических структур, которые повреждаются.
2. Алгоритм действия врача при травматических повреждениях и определиние
тактики ведения конкретного больного.
3. Определение показания к оперативным вмешательствам в зависимости от вида
повреждения: ушивание, цистостомия, нефротомия, дренирование околопузырного
и околопочечного пространства, парауретральной
нефрэктомия, перио- и скрототомия, орхектомия.
гематомы,
геми-
или
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии.
1. Выделить и сгруппировать клинические признаки, которые характеризуют ушиб
мягких тканей, признаки которые указывают на кровотечение и признаки, которые
характеризуют разрыв органов мочевыводной системы.
2. Проиллюстрировать клинические признаки на примере больного с травматическим
повреждением и сформулировать предварительный диагноз, определить состояние
больного, наличие шока.
3. Дифференцировать повреждение в зависимости от анатомических структур
мочевыводящей и половой систем и основного вида: ушиб, разрыв, сочетании
травмы.
4. Составить план обследования и интерпретировать вспомогательные методы
исследования (УЗ, рентгенологический, орография, уретрография, КТ и др.),
лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р, АД, Нв, Нt,
ОЦК, ЦВД).
5. Демонстрировать за показаниями возможность катетеризации мочевого пузыря и
надлобковой пункции мочевого пузыря.
6. Оказывать неотложную медицинскую помощь при основных повреждениях
мочевыводящей системы у детей и выполнять необходимые медицинские
манипуляции: измерение артериального давления, определения группы крови и Rhфактора, катетеризацию мочевого пузыря или надлобковая пункция.
Содержание темы
Травма почек
Травма почек чаще всего возникает в случае тупого повреждения поясничного
участка (удар, падение из высоты, сдавливание). Почки у детей более склонны к
травмированию, потому что костно-мышечные структуры не в полной мере обеспечивают
защитную функцию, а сама почка не крепко фиксирована в ретроперитонеальном
пространстве. Около 20 % повреждений возникает у детей с опухолями и пороками
развития почек. Повреждение почек может быть как открытым, так и закрытым. Среди
закрытых повреждений почки выделяют поражение с сохранением целосности фиброзной
капсулы, которая не сопровождается образованием околопочечными урогематоми. Это
так называемые подкапсулярные повреждения: кровоизлияние под собственную капсулу
почки в паренхиму, слизмстую оболочку почечных лоханок, разрывы почечной ткани с
образованием соединения с подкапсульным пространством или с системой полостей
почки.
Повреждение почки, которые сопровождаются нарушением целосноти фиброзной
капсулы и образованием околопочечной урогематомы, считают сложнее. Самым тяжелым
повреждением является раздавливание почки и отрыв почечной ножки, отрыв
мочеточника.
Основными клиническими проявлениями повреждения почек является
гематурия, боль, иногда признаки шока, припухлость или опухолевидное образование в
поясничном области, верхних и боковых областях живота. Увеличение интенсивности
гематурии указывает на тяжесть повреждения, однако в 10 % детей признаков гематурии
нет. Возможно вторичное почечное кровотечение, которое возникает в результате отрыва
тромбов, эрозии сосудов и травматических инфарктов почки.
Боль – постоянный симптом. Он туп, имеет характер почечной колики, особенно в
случае закупорки мочеточника кровяным сгустком.
Припухлость и опухолевидное образование в поясничном области или в брюшной
полости свидетельствуют о распространении урогематомы в результате отрыва или
разрыва почки.
Появляются перитонеальные явления в виде напряжения мышц передней брюшной
стенки в подреберье с соответствующей стороны.
В диагностике используют безотлагательную екскреторную урографию, с помощью
которой обнаруживают характер повреждения и функцию контралатеральной почки, УЗИ
и КТ живота. Различают пять степеней повреждения почки: И – паренхиматозное
повреждение без признаков субкапсулярного или околопочечное накопления жидкости
(кровь, моча); II – частичное повреждение почки, небольшое количество жидкости в
субкапсулярном или околопочечном пространстве; III – разрыв почки и значительное
накопление жидкости в (поза) брюшной полости; IV – раздавливание почки на несколько
частей с сохранением связи между частями и частичным кровообращением; V –
повреждение сосудов почки.
Лечение травмы почки направлено на максимальное сохранение функционирующей
перенхимы. При повреждениях И-II степеней, активной регистрации гемодинамических
показателей назначают постельный режим к прекращению макрогематурии,
гемостатические
средства
и
антибактериальную
терапию
для
лечения
посттравматического пиелонефрита.
Оперативное вмешательство выполняют в случае прогрессирующей гематомы в
связи с проникающими повреждениями, которые сопровождаются тяжелыми разрывами
(ИИИ-V степеней): длительны гематурия и кровотечение, раздавливание паренхимы,
инфицирования паранефрию, возникновения обструкции. Во время операции удаляют
урогематому, сшивают разрывы, дренируют почечную миску и околопочечное
пространство, максимально хранят почку и только в случае нарушения кровообращения в
травмированной почке проводят нефрэктомию.
Повреждения мочеточников относят к редкой травме, его диагностируют во время
внутривенной урографии и определяют уровень затекания контрастного вещества. Объем
оперативного вмешательства зависит от уровня и протяжности повреждения. Возможно
выполнение пиелопластики, уретероколостомии, мобилизации почки и наложения
уретероуретероанастомозу, уретероцистонеостомии, трансуретероуретеростомии.
Повреждение мочевого пузыря
Повреждения мочевого пузыря разделяют на внутрибрюшинных и забрюшинных.
Внутрибрюшинные возникают в результате сдавливания нижних отделов туловища,
ушиба или падение из высоты при условии наполненного мочевого пузыря. Забрюшинные
повреждения возникают во время переломов костей таза смещенными обломками или
через проникающие ранения промежности.
В клинике внутрибрюшинных повреждений преобладают перитонеальные
симптомы: боль, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, раздражения
брюшины, притупления в пологих местах за счет накопления мочи. Самостоятельное
мочеиспускание отсутствует, характерные его расстройства в виде частых, болезненных
позывов и выделения каплями кровьянистой мочи. Гематурию как симптом чаще
обнаруживают во время катетеризации мочевого пузыря. Манипуляцию проводят
осторожно, потому что возможны частичные разрывы мочеточника.
Забрюшинные повреждения мочевого пузыря характеризируются напряжением
брюшной стенки над лоном, пальпация очень болезненна, возможно притупление
перкуторного звука в случае опорожненного мочевого пузыря. Мочеиспускание
болезненно, выделяется незначительное количество мочи, она окрашена кровью. В
отличие от внутрибрюшных повреждений, выраженных признаков перитонита не
отмечается.
Для подтверждения диагноза, определения характера повреждения проводят
цистографию.
Лечение разрывов мочевого пузыря оперативно. При внутрибрюшинном
повреждении выполняют нижнюю срединную лапаротомию, осматривают верхнезаднюю
стенку мочевого пузыря, которая чаще повреждается в продольном направлении,
ушивают ее двурядным кетгутовым швом. Брюшную полость высушивают и дренируют
для подведения антибиотиков; показано проведение цистостомии в зависимости от
тяжести разрыва. В случае забрюшинного повреждения мочевого пузыря она обязательна.
Повреждение мочеточника. Повреждение мочеточника у детей возникает в
результате переломов костей таза или в случае падения промежностью на твердый
предмет. По большей части повреждения локализируются в области задней части
мочеточника. Разрывы разделяют на пронцаемые, где просвет сообщается с
парауретральными тканями, и непроницаемые, когда разрывается слизевая или фиброзная
оболочка, иногда с надрывом кавернозных тел.
Клиника. Повреждение мочеточника характеризируется уретрорагией, гематомой
промежности и задержкой мочеиспускания, при котором возникает боль и ощущение
распирания, моча быстро инфильтрирует мягкие ткани, что приводит к возникновению
мочевой флегмоны, может распространяться в области малого таза, что значительно
ухудшает состояние больного ребенка. В диагностике, кроме клинических признаков,
используют ретроградную уретрографию, которую выполняют к введению катетера в
мочевой пузырь. Выделение контрастного вещества из просвета мочеточника в
окружающие ткани свидетельствует о его повреждении. Непроницаемые разрывы
характеризуются на уретрограме неравными контурами мочеточника.
Лечения
начинают
с
противошоковых
мероприятий.
Катетеризация
противопоказана. Выполняют срочное оперативное вмешательство, накладывают
цистостому, дренируют парауретральную гематому и мочевые затеки. Наложение
первичного шва может быть отложено, но выполняется в ранние Термини, к развитию
воспаления мягких тканей (не позже 12 часов с момента травмы). В послеоперационном
периоде возможны образования стриктур, которые ликвидируются эндоскопическим
путем, тяжелые стриктуры нуждаются в оперативном вмешательстве как надлобковым,
так и промежностным доступами. Эти операции являются самыми сложными в урологии.
Материалы для самоконтроля
Ситуационные задачи
1. Машиной скорой помощи к стационару доставлен мальчик из политравмой-закрытой
черепно-мозговой травмой, переломом костей таза и повреждением органов малого таза.
При обследовании обнаружена макрогематурия и отсутствие мочеиспускания.
1. Перечислите методы, которые помогут в постановке диагноза?
2. Ваш предварительный диагноз.
3. Почему категорически запрещена катетеризация мочевого пузыря?
4. В чем заключается неотложная помощь?
5. Тактика ведения больного.
2. В стационар поступила девочка с травмой почки. Из анамнеза - упала из высоты.
Определялась розга болезненность в правом поясничном области, макрогематурия. При
УЗИ обследовании размеры и структура правой почки не нарушенная, в околопочечном
области определяется ехонегативное образование, которое со временем увеличивается.
1. Какой метод поможет в определении тактики ведения больного?
2. Ваш предварительный диагноз?
3. Назовите патогенетические механизмы развития симптомов.
4. Какое осложнение угрожает ребенку?
5. Какое лечение необходимо назначить?
Тестовые задания
1. Мальчик при падении промежностью на раму велосипеда получил разрыв уретры, с
момента травмы прошло 2 часа, ребенок в специализированном стационаре. В чем
заключается неотложная помощь?
А. В ограничении приема жидкости.
В. В назначении препаратов, что препятствуют эрекции.
С. В наложении первичного шва уретры.
D. В епицистостомии.
Е. В попытке установить для оттока мочи постоянного катетера Фолея.
2. В стационар поступил ребенок из политравмой, черепно-мозговой травмой и переломом
костей таза. Какими осложнениями может сопровождаться внутрибрюшинный разрыв
мочевого пузыря?
А. Интенсивной гематурией.
В. Острой недостаточностью почек с развитием мочевого перитонита.
С. Острой задержкой мочи и азотэмией.
D. Развитием пиелонефрита.
Е. Развитием спаечной кишечной непроходимости.
3. При осмотре травмированного мальчика обнаружен перелом костей таза и травма
мочевого пузыря. Что способствует возникновению забрюшинного разрыва мочевого
пузыря?
A. Переполненый мочой пузырь и перелом костей таза в форме "бабочки".
B. Переполнение кишечника.
C. Сотрясение тела при падении из высоты.
D. Длительная острая задержка мочи при патологии уретры.
E. Рефлекторная задержка мочи после разъединения синехий
4. Мальчику с автодорожной травмой проведено обследование, обнаружено повреждение
органов малого таза. Какой основной метод диагностики травмы мочевого пузыря?
А. Катетеризация мочевого пузыря.
В. Цистоскопия.
С. Хромоцистоскопия.
D. Цистография.
Е. Екскреторна урография.
5. Мальчик поступил в урологическое отделение с травмой правой почки. При УЗ
обследовании почек обнаружена гематома забрюшинного пространства. Какие показания
к оперативному лечению при изолированном подкожном повреждении почки у ребенка?
А. Гематурия.
В. Околопочечная урогематома.
С. Зниження уровня гемоглобина в анализах крови.
D. Сгусток крови в мочевом пузыре.
Е. Околопочечная гематома.
6. При обследовании мальчика после автодорожной травмы обнаружен разрыв уретры.
Проведено обследование. Какой основной признак разрыва уретры?
А. Уретрорагия то отсутствие мочеиспускания.
В. Гематома мошонки.
С. Перелом костей таза.
D. Выделение мочи через прямую кишку.
Е. Пневматурия.
7. Девочка, 8 лет, осмотренная урологом в приемном отделении по поводу тупой травмы
живота. Установлено перелом костей таза, макрогематурия. Какими осложнениями
чреватый внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря
А. Интенсивною гематурией.
В. Остро недостаточностью почек с развитием мочевого перитонита.
С. Острой задержкой мочи и азотемией.
D. Развитием пиелонефрита.
Е. Развитием кишечной непроходимости.
8. В урологическое отделение поступила девочка с острой травмой почки. Из какого
метода диагностики необходимо начать обследование?
А. Реография
В. Екскреторна урография
С. Ультразвуковая диагностика
D. Цистоуретрография
Е. Цистоскопия
9. Проведено обследование мальчика с политравмой – закрытой травмой живота и
грудной клетки. Заподозрена травма почки. Какой из названных методов исследования
является наиболее информативным?
А. Цистоуретрография
В. Екскреторна урография
С. Сонологичне исследование
D. Ренография
Е. Цистоскопия
10. В стационар поступил мальчик с жалобами на боль, макрогематурию, отсутствие
мочеиспускания. В анамнезе травма промежности. Какой метод исследования
противопоказан при разрыве уретры?
А. Инфузионная уретрография
В. Восходящая уретрография
С. Нисходящая цистоуретрография
D. Катетеризация мочевого пузыря
Е. Екскреторна урография
11. В урологическое отделение поступил мальчик 5-ти лет с травмой уретры. Какой из
перелеченных методов исследования наиболее информативный в диагностике разрыва
уретры?
А. Екскреторна урография
В. Восходящая уретрография
С. Цистография
D. Цистоскопия
Е. Урофлоуметрия
Перечень теоретических вопросов
1.
Механизм травмы уретры.
2.
Почему возникает задержка мочи при травме уретры?
3.
Метод диагностики травмы уретры.
4.
В чем заключается опасность катетеризации уретры при ее травме?
5.
Как предотвратить осложнения при травматических повреждениях уретры?
6.
Первичный шов уретры.
7.
Отсрочены вмешательства на уретре.
8.
Виды разрывов мочевого пузыря, механизмы их возникновения.
9.
Необходимый объем вмешательства при внутренне брюшинном разрыве
пузыря.
10.
Особенности операций при забрюшинном разрыве мочевого пузыря.
11.
Дренирование за Буяльским-Мак-Уортером.
12.
Причины уросепсиса при травмах мочевого пузыря.
13.
Механизм повреждения почек.
14.
Причина гематурии при травме почки.
15.
Классификация травматических повреждений почек.
16.
Методы диагностики (рентгенография, УЗИ, томография).
17.
Консервативное лечение при травматических повреждениях почек.
18.
Показание к разным видам оперативных вмешательств.
19.
Обоснование органосберегающих вмешательств.
20.
Причины возникновения уросепсиса при травмах почек.
21.
Возможность аутотрансплантации почки при ее тяжелой травме.
22.
Лечебная тактика при совокупных травматических повреждениях почек.
Практические задания:
1. Продемонстрировать пальпацию поясничной области, катетеризацию мочевого
пузыря, охарактеризировать состав мочи
2. Выполнить необходимые медицинские манипуляции: (измерение артериального
давления, определения группы крови и Rh-фактора, катетеризация мочевого
пузыря или надлобковая пункция, новокаиновые блокады) при основных
повреждениях мочевыводящей системы.
Рекомендованая литература
Основная литература
1. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 632 с.
2. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 584 с.
3. Лопаткин Н.А., Шевцов Й.П. Оперативная урология. – М.: Медицина, 1986. – 480 с.
Дополнительная литература
1. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия / Пер. с англ. - СПб.: Хартфорд, 1996. - Т.1. 384 с.
2. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия / Пер. с англ. - СПб.: Пит-Тал, 1997. - Т.2. 392 с.
3. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста: Учебник для
студ. мед. ин-тов / Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.М., Степанов Э.А., Михельсон В.А.,
Тихонов Ю.А. и др.; Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. - 2-е изд., перераб. и
доп. - М.: Медицина, 1989. - 592 с.
6. Вайнберг З.С. Неотложная урология. – М., Московский рабочий, 1997. – 106 – 171с., 10
– 26с.
7. Мартин И. Резник, Ендрю К. Новик: Секреты урологи. – С.-П., Невский диалект. – 1998.
- 287-302 с., 306 – 327 с.
8. Руководство по урологи. Под общей ред. Лопаткина Н.А. М., Медицина, 1998. – 10-101
с., 693-759 с.
ТЕМА № 10. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. СИНДРОМ ОТЕЧНОЙ
МОШОНКИ.
1. Актуальность темы предопределена большой частотой указанных выше острых
состояний в детской хирургии и урологии. В связи с повышением возраста больных,
которые лечатся в детских стационарах до 18 лет, значительно чаще стала
диагносцироваться мочекаменная болезнь со всеми ее осложнениями (острый
пиелонефрит, гидронефроз, пионефроз). Больные дети с синдромом отечной (острой)
мошонки составляют большое количество среди всех ургентных состояний. Внедрение
хирургической тактики позволило кардинально улучшить результаты лечения.
2. Конкретные цели:
А. Мочекаменная болезнь
1. Ознакомить студентов с основными теориями камнеобразования и патогенеза
мочекаменной болезни.
2. Научить распознавать основные клинические проявления мочекаменной болезни в
зависимости от возраста ребенка; размера и расположения камня, наличия
инфицирования.
3. Научить дифференцировать мочекаменную болезнь в зависимости от уровня
повреждения.
4. Научить трактовать вспомогательные методы исследования (УЗИ, обзорная
рентгенограмма, экскреторная урография, пневмоцистография и восходящая урография),
лабораторные и биохимические анализы.
5. Продемонстрировать пальпацию поясничного участка, катетеризацию мочевого пузыря,
охарактеризировать состав мочи и состав камней.
6. Научить идентифицировать особенности течения отдельных заболеваний мочеполовой
системы, которые сопровождаются почечной коликой.
7. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения боли и
макрогематурии в отдельных больных, сформулировать предварительный клинический
диагноз.
6. Предложить алгоритм действия врача при почечной колике и тактику ведения больного.
7. Научить трактовать общие принципы лечения, которые сопровождаются почечной
коликой, синдромом гематурии и определить показания к хирургическому лечению.
Б. Синдром отечной мошонки
1. Ознакомить студентов с перечнем заболеваний, которые приводят к отечной мошонке.
2. Научить распознать основные клинические проявления заболевания и повреждений
мошонки.
3. Научить дифференцировать повреждение мошонки в зависимости от причин, которые
привели к отечности мошонки.
4. Научить интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗ,
доплерография), лабораторные и биохимические анализы.
5. Продемонстрировать визуальное выявление пораженной гидатиды и диафаноскопию,
пункцию (при наличии воспалительного выделения, гематомы).
6. Научить идентифицировать особенности течения заболеваний, которые приводят к
отечной мошонке.
7. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения острого воспаления
яичка, сформулировать предварительный диагноз.
8. Предложить тактику ведения больного с заболеваниями, которые привели к острому
воспалению яичка.
9. Научить трактовать общие принципы лечения заболеваний, которые сопровождаются
острым воспалением яичка и мошонки и определить показание к хирургическому
лечению.
5. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения
(междисциплинарная интеграция) темы:
Названия предыдущих
дисциплин
2.Кафедра нормальной
анатомии
2. Кафедра топографической
анатомии
3. Пропедевтика внутренних
болезней
4. Рентгенология.
5. Кафедра детских болезней.
6. Кафедра фармакологии.
Получены навыки
Определить и описать анатомическое строение
мочеполовой системы у детей.
Изобразить схематически анатомическое строение
мочеполовой системы и основные виды оперативных
вмешательств на мочеполовых органах.
Определить и применить основные методы
объективного обследования детей с заболеваниями и
травмами мочеполовой системы.
Применить оценку результатов рентгенологического
обследования.
Продемонстрировать главные клинические симптомы,
характерные для заболеваний и травмы мочеполовой
системы у детей.
Определить и применить симптоматическую терапию
при заболеваниях мочеполовой системы и при
предоставлении неотложной помощи при травмах
мочеполовой системы.
6. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию
Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен
усвоить студент при подготовке к занятию.
Термин
1. Мочевой литиаз
Определение
Наличие камней в полостной системе
мочеточниках, мочевом пузыре и моче
почек,
2. Уростаз
Нарушение уродинамики
3. Гематурия
6. Дизурия, дизурические
расстройства
Наличие крови в моче. Наличие эритроцитов больше
1000 в 1 мл за Нечепоренко - патология
Наличие лейкоцитов в моче больше 10 в общем анализе
мочи, больше 4000 в мл моче за Нечипоренко
Интенсивная боль в поясничном области, связанная с
наличием или движением камней, сгустков
Боль при мочеиспускании, увеличение количества актов
мочеиспускания и наличие императивных позывов.
7. Анурия
Отсутствие выделения мочи
8.ая мошонка „Острая
мошонка”
Группа заболеваний, которые объединяются в связи с
возникшими изменениями яичка и мошонки.
9. Уретрорагия
Выделение большой крови из уретры
4. Лейкоцитурия
5. Почечная колика
4.2. Теоретические вопросы к занятию
1. Определить понятие „мочекаменнная болезнь”, основные теории камнеобразования и
патогенеза.
2. Причины почечной колики и образования камней в мочевом пузыре.
3. Главные клинические проявления мочекаменной болезни, лабораторные и
вспомогательные методы диагностики.
4. Современные подходы к лечению, определению показаний к оперативному лечению
(аппаратная литотрипсия, открытая операция).
5. Этиологические и патогенетические факторы возникновения перекруту гидатиды
Морганьи и семенного канатика, остро возникшего гидроцеле оболочек семенного
канатика и яичка.
6. Особенности клинического течения и диагностики заболеваний, которые
сопровождаются синдромом „острой мошонки”.
7. Современные методы и объем хирургического вмешательства при перекрутах гидатид и
семенного канатика, остро возникшего гидроцеле яичка.
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии.
1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания, и дифференцировать мочекаменную
болезнь в зависимости от уровня локализации камня.
2. Продемонстрировать пальпацию поясничного участка, катетеризацию мочевого пузыря,
охарактеризовать состав мочи и камей.
3. Интерпретировать данные лабораторных и вспомогательных методов диагностики.
4. Внедрять принципы лечения почечной колики (блокады, медикаментозное лечение,
физиотерапия).
5. Трактовать общие принципы лечения: консервативные и оперативные методы лечения.
6. Проводить пальпацию мошонки и яичка.
7. Продемонстрировать визуально выявление пораженной гидатиды и диафаноскопию.
8. Дифференцировать механизм возникновения острой мошонки, соотносить клинические
проявления.
9. Использовать вспомогательные методы диагностики и формулировать показания к
оперативному лечению.
Содержание темы
Мочекаменная болезнь встречается во многих странах мира, но распространение ее
на земном шаре неравномерно. Есть отдельные районы, где она имеет эпидемический
характер, а есть страны, где мочекаменная болезнь встречается редко. В Украине
эндемическими относительно мочекаменной болезни, есть районы Западного Донбасса,
отдельные регионы Днепропетровской, Харьковской областей. Проблема этиологии и
патогенеза мочекаменной болезни не решена. Несмотря на многочисленную литературу,
посвященную этому вопросу, до сих пор нет единственной мысли относительно причин и
механизма образования камней. Различают формальный и казуальный генезисы мочевого
литиаза. Под формальным генезом понимают физико-химические процессы, которые
приводят к образованию камня. К казуальному генезису принадлежат болезненные
состояния и факторы, которые активируют деятельность генетического механизма.
Относительно формального генезиса существуют две теории: кристализационная и
теория матрицы. Согласно с кристализацийной теорией образование камня является
следствием нарушения коллоидного состояния мочи, которая сопровождается типичной
кристаллизацией солей. В норме моча человека являет собой ультрафильтрат плазмы
крови, который содержит в себе большое количество продуктов минерального и
органического обмена, остаточных продуктов метаболизма, которые находятся в
растворенном состоянии благодаря наличию в моче стабилизирующих "защитных"
коллоидов. Их система может нарушаться в случае изменения реакции и поверхностного
натяжения мочи, уростаза, наличию микробов, лейкоцитов, фибрина и др. В таких случаях
происходит осаждение солей и образование большого количества аморфных или
кристаллических частиц, не соединенных между собой. Каждая частица может стать
ядром для образования будущего камня, как и колонии бактерий, клетки эпителия,
поврежденные участки слизистой оболочки мочевых путей.
Согласно с теорией матрицы, основой камнеобразования является органическое ядро
– матрица, на которое наслаиваются кристаллы солей. Об этом свидетельствует то, что
каждый мочевой камень состоит из двух компонентов: органической основы – матрицы,
которая составляет 2-3 % сухой массы камня, и минеральной, что имеет кристаллическую
структуру и интимно связанная с матрицей.
В основе казуального генезиса лежит ряд эндогенных и экзогенных факторов. Из
эндогенных факторов большое значение в процессе образования камней имеют
нарушения физико-химических свойств мочи и минерального обмена веществ,
эндокринная патология (гиперпаратиреоз), гиповитаминоз, инфекция мочевых путей,
нарушения оттока мочи, повреждения спинного и головного мозга, скелета, длительное
горизонтальное положение больного, повышения температуры тела к высоким цифрам,
которая приводит к олигурии и др.
У этиологии и патогенеза мочекаменной болезни у детей рядом с перечисленными
факторами учитываются также особенности обменных процессов, заболевания
пищеварительной системы, особенности питания, аномалии развития мочевой системы,
эмбриональный и инфантильный тип почечной лоханки; социально-бытовые условия. В
детском возрасте отмечается лабильность водно-солевого обмена, в регуляции которого,
кроме почек, принимают участие кожа, пищеварительная система и дыхательные пути. К
тому же в организме ребенка содержится больше, чем у взрослого, внеклеточной
жидкости, которая легко теряется при диарее, рвоте, повышенной потливост, при высокой
температуре тела. Быстрое обезвоживание приводит к нарушению минерального обмена,
згущения крови, уменьшения диуреза, повышения концентрации мочи, которые являются
благоприятными условиями для образования мочевых камней. Нарушение уродинамики у
детей является одним из важных факторов камнеобразования. Уростаз не только
способствует образованию кристаллов в моче, но и приводит к нарушению
кровообращения в почке и развития пиелонефрита. Главной причиной уростаза, как
известно, являются пороки развития мочевой системы. Камень, который образовался в
результате нарушения уродинамики, усиливает уростаз, то есть образуется порочный
круг.
По большей части камни локализируются в полостной системе почек (60-70 %),
мочеточниках (20-25 %); мочевом пузыре и моче – в остальных случаях.
В зависимости от химического состава различают камни органические (белковые,
цистиновые, ксантиновые, холестериновые) и неорганические (оксалаты, ураты, фосфаты,
карбонаты). Встречаются и смешанные камни (чаще у детей старшего возраста).
Клиническая картина мочекаменной болезни зависит от возраста ребенка, размера
и расположения камня, наличия инфекции и др. Основные признаки – боль, гематурия,
лейкоцитурия. В связи с тем, что мочеточник у детей относительно шире, небольшие по
размерам камни отходят легче, без выраженного синдрома почечной колики, которая
бывает только в 10-18 % больных.
Клиника почечной колики в основном такая же, как у взрослых. Но типичное
распространение боли отмечают только у детей старше 7-9 лет, они более четко
определяют локализацию боли. У детей младшего возраста колика – это сильная боль в
животе, которая сопровождается тошнотой, рвотой, беспокойством. При острых
заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, кишечная непроходимость,
панкреатит, холецистогепатит и тому подобное) дети лежат неподвижно потому, что
каждое движение усиливает боль. При почечной колике боль бывает очень интенсивной,
но она не усиливается во время движения. Потому дети занимают такое положение, за
которое интенсивность боли уменьшается. Иногда им удается занять какую-то
причудливую позу – на четвереньках, вниз головой и др.
В основном неусложненная мочекаменная болезнь проявляется ноющей болью в
животе и поясничном области. После физической нагрузки может появиться
кратковременная макрогематурия. Этот симптом чаще возникает при камнях мочевого
пузыря – родители должны немедленно обратиться к врачу.
Вторым после болевого синдрома признаком мочекаменной болезни является
гематурия. Ее причина – непосредственная травма слизистой оболочки конкрементом,
присоединение инфекции с развитием пиелонефрита, застой крови в свище,
форникальный рефлюкс. Выход камня является достоверным признаком мочекаменной
болезни.
Слишком рано наличие конкремента в мочевых путях осложняется инфицированием.
Присоединение инфекции и развитие пиелонефрита изменяет клиническую картину: боль
не стихает, лихорадка постоянная или интермитирующая; частое мочеотделение, мутная
моча; симптомы хронической интоксикации (плохой сон и аппетит, тошнота, бледность
кожи, анемия).
Вторым за частотой осложнением мочекаменной болезни после пиелонефрита
является гидронефроз, который может развиться в случае хронической закупорки
мочеточника. Чем ниже находится конкремент, тем медленнее развивается гидронефроз.
При двусторонних камнях мочеточников возникает анурия.
Диагностика мочекаменной болезни нуждается в выделении таких групп риска:
дети с длительной лейкоцитурией и гематурией; дети с гипотрофией; дети, которые
жалуются на боль в животе. Именно среди них есть дети с мочекаменной болезнью. В
результате применения УЗИ во время профилактических осмотров детей с
перечисленными жалобами диагностируют камни в почках, мочевом пузыре. Камни
мочеточников во время УЗИ, как правило, не обнаруживают, но можно обнаружить
сонологические изменения - расширения чашечно-лоханочной системы почки. Основное
значение в диагностике мочекаменной болезни имеют рентгенологическое исследование:
обзорная рентгенография, разные варианты экскреторной урографии.
На обзорной рентгенограмме можно обнаружить и дифференцировать тени
фосфатов, карбонатов, оксалатов. Часть конкрементов – ураты, цистиновые, белковые,
холестерина – на рентгенограммах не обнаруживают, поскольку они есть
рентгеннегативными. С помощью экскреторной урографии устанавливают наличие камня
в почке или мочевых путях, его величину, положение, степень проходимости
мочеточников; состояние системы чашечко-лоханка, наличие пороков развития почек и
мочеточников. У детей очень редко (в случае полного отсутствия функции поврежденной
почки) применяют катетеризацию мочеточника с введением в мочевые пути воздуха
(пневмоурография) или водорастворимого контрастного вещества (восходящая
урография). Катетеризацию мочеточника с восходящей урографией проводят за день или
в день операции для того, чтобы предотвратить обострение пиелонефрита.
Лечение мочекаменной болезни предусматривает решение трех заданий:
предоставление неотложной помощи при почечной колике и других угрожающих
состояниях (анурия); удаление камней та профилактика камнеобразования.
Этапы неотложных мероприятий при почечной колике и лечения мочекаменной
болезни
Мероприятие
Этап
1. Введення
аналгетических и
спазмолитических
средств.
Лекарственные средства и вмешательства
Вводятся спазмолитики: нейротропные и миотропные.
Нейротропные спазмолитики вызывають спазмолитический
эффект путем нарушения передачи нервных импульсов через Мхолинорецепторы. Можно применить бутилскополамин
(бускопан, спазмобрю, бускоцин) – назначение по возрасту.
Применяются также селективные холинолитики – баралгетас,
баралгин, максиган, ренальган, спазмолгон, спазмогард.
Тепловые ванны, грелка.
Блокада круглой связки матки или семенного канатика за
Лорином-Епштейном проводится при неэффективности выше
перечисленных мероприятий.
2. Тепловые процедуры,
блокады.
3. Катетеризация
мочеточника
4. Удаление конкремента
консервативным путем
5. Физиотерапия
6. Литотрипсия
Из-за отсутствия
эффекта
7. Лечение хронического
калькульозного
пиелонефрита
а)
б)
в)
г)
д)
е)
Назначение "водных ударов" с осторожностью, применение
спазмолитических средств – бутилскополамина, но-спазма,
баралгина.
Для стимуляции одхождения камней нижней трети мочеточника
применяют б-адреноблокаторы группы кардура, альфузозина,
тамсулозина (омник).
Диатермия, вибротерапия.
Оперативное лечение
Применяются антибактериальные и противовоспалительные
препараты.
Чаще воспалительный процесс вызывает кишечная палочка или
грамотрицательные бактерии, стафилококк и энтерококки. При
наличии камней – высеваются Proteus и Рseudomonas.
Имперические призначения антибиотиков на первых этапах
лечения, а в дальнейшем – на основе данных антибиотикограмы.
Назначаются цефалоспорини 3-го и 4-го поколений.
Цефалоспорины 3-го поколения: при пероральном приложении –
цефиксим, цефтибутен (цедекс); при парентеральном –
цефотаксим натрию, цефтриаксон (лораксон, медаксон, терцеф),
цефоперазон (цефобид, медоциф), цефтазидим.
Цефалоспорины 4-го поколения – цефепим, максипим.
У детей старшего возраста возможно применение
фторхинолонов – ципрофлоксацин (ципринол, ципробай,
норфлоксацин).
Назначение препаратов, улучшающих кровообращение, –
пентоксофилин, 0,33% ацетилсалициловая кислота.
Для уменьшения инфильтрации тканей и рубцевания – траумель,
лимфомиазот, коэнзим, композитум и т.п.
ФИЗИОТЕРАПИЯ
Для снятия болевого синдрома при почечной колике необходимо возобновить отток
мочи из одной или обеих почек. Начинают лечения из введения анальгетических,
спазмолитических средств, тепловых процедур (ванна, грелка). При отсутствии эффекта
показана блокада семенного канатика или круглой связки матки за Лорином – Епштейном.
При длительной почечной колике показана катетеризация мочеточника. Если удается
провести мочевыводящий катетер выше от конкремента, возобновляется отток мочи,
купируется нападение боли, уменьшается спазм мочеточника.
Второе задание – удаление конкремента консервативным или оперативным путем.
Если камни небольших размеров, они могут пройти по мочеточнику, назначают
спазмолитические средства, "водные удары", диатермию, вибротерапию. Камни, которые
расположены в тазовом отделе мочеточника, можно вывести в мочевой пузырь и наружу с
мочой с помощью мочевыводящих петель разнообразной конструкции.
Растворение камней является интересной перспективой, хотя нет ни одного
растворителя, который бы разрушал все конкременты. На грани консервативного и
оперативного лечения стоит метод дистанционной литотрипсии, которая показана только
в случае полной проходимости мочевых путей. Если не удается удалить конкремент
перечисленными способами, то показано оперативное вмешательство. Его суть
заключается не только в удалении конкремента, но и в ликвидации всех анатомических
препятсвий оттока мочи.
После удаления конкремента опасность рецидива существует в том случае, когда
не ликвидированая местная причина уростаза. Пиелонефрит, который осложнил течение
мочекаменной болезни, также может быть причиной рецидива. Поэтому назойливое и
длительное лечение пиелонефрита за обычными схемами является обязательным в
профилактике рецидивов нефролитиаза. Назначают диету, минеральные воды,
медикаментозные средства (аммонию хлорид, фосфорная и соляная кислоты), что
обеспечивает поддержку кислой реакции мочи.
С целью поддержки целости эпителиального покрова мочевых путей необходимо
назначить повышенные дозы витаминов В и С. Рекомендуеться санаторно-курортное
лечение (Трускавець, Железноводск, Славянск и др.).
Острые заболевания мошонки являются серьезной патологией половой системы у
мальчиков и одной из самых частых причин нарушения репродуктивной функции в
зрелом возрасте.
Долгое время много острых заболеваний мошонки маскировались под общим
диагнозом "неспецифический орхит". Подход в лечении был консервативным,
стандартным. Подобная порочная тактика привела к высокому проценту (40-77 %)
атрофии яичка и даже нарушения функции здорового. Только в последние годы благодаря
ученым С.Я. Долецкому, А.Е. Соловьиную, О.В. Терещенку, О.Б. Окулову, Я.Б. Юдину и
другим внесена ясность в эту проблему. Выделены острые заболевания органов мошонки,
которые нуждаются в хирургическом вмешательстве. В целом пересмотрена тактика
лечения в плане увеличения случаев хирургического вмешательства. Это дало
возможность улучшить результаты лечения детей с синдромом отечной мошонки.
Перекрут семенного канатика
Среди заболеваний органов мошонки, с точки зрения Терминов диагностики и
лечения, нет более тяжелого заболевания, как перекрут семенного канатика (ПСК).
Последний наблюдается во всех возрастных группах. Но есть два возрастных периода,
когда ПСК развивается чаще всего и является проявлением диспропорции роста. Это дети
1-го года жизни и пубертатного возраста. ПСК приходится на второе десятилетие жизни
более чем в 90 % больных.
Этиологическим фактором ПСК является резкое сокращение мышцы – подъемника
яичка, волокна которого имеют спиралеподобный ход. По большей части возникает
внутривлагалищный перекрут, когда канатик с яичком скручивается в пределах
влагалищной оболочки яичка. У детей раннего возраста ПСК и перекрут яички вместе с
его оболочками (экстравлагалищная форма) происходят почти исключительно в
неонатальный период. Решающую роль в этиологии и патогенезе экстравлагалищной
формы ПСК играет морфологическая незрелость семенного канатика и окружающих
тканей.
Осложнением перекрута семенного канатика является острое нарушение крово- и
лимфообращения, развитие тотального геморрагического инфаркта. Необратимые
патологические изменения в яичке возникают слишком рано, а некроз – в среднем через 610 часов от начала заболевания. Не последнюю роль в прогнозе последствий заболевания
играет иммунный компонент. Иммунологические реакции, которые возникают при ПСК,
при определенных условиях усиливают патологический процесс, приводя к полному
разрушению яичка.
Клиника зависит от возраста, Терминов обращения, а также от положения яичка.
Сначала на первый план выступают местные признаки, позже – общие. Местные
изменения характеризируются отеком и гиперемией кожи мошонки, обнаруживают
твердое образование, которое по размерам больше от яичка. Семенной канатик утолщен.
Пропальпировать четко яичко невозможно, во время диафаноскопии оно не
просвечивается. Внутривлагалищный ПСК сопровождается более яркой клинической
симптоматикой. Самым первым симптомом при этом является внезапная умеренная или
сильная боль в яичке. Боль и болезненость обычно локализируются в мошонке со стороны
поражения. Возможна иррадиация боли за ходом семенного канатика.
Местные симптомы часто совмещаются с общими: головокружение, бледность кожи,
холодный пот, тошнота, иногда обморок. С развитием некроза яичка выраженность
болевого синдрома уменьшается, общее состояние незначительно улучшается, но
возникают местные симптомы: увеличивается отек та гиперемия мошонки, которые в
дальнейшем распространяются на здоровую сторону. Кожа приобретает стекловидный
оттенок. Яичко твердое, увеличенное в объеме, болезненно. Значительно более жидкое
заболевание имеет малосимптомное течение.
Диагностика заворота яичка основана на анамнестических данных, местных
симптомах: отек, боль, увеличение и затвердение яичка, ее напряженность, изменение
положения (подтянуто к корню мошонки), на общих симптомах. В установлении диагноза
важную роль имеют такие методы диагностики, как диафаноскопия, сканирование,
ультразвуковая стетоскопия яичка, обследования сосудов семяного канатика пораженного
яичка.
Дифференциальную диагностику проводят с острым поражением гидатида,
орхитом, алергическим отеком мошонки, опухолью яичка, острым неспецифическим
епидидимитом, идиопатическим инфарктом яичка.
Лечение заворота яичка только хирургическое и нужно его проводить сразу после
установления диагноза или при подозрении на него. Доступ, как правило,
чрезмошонковый. После раскручивания семенного канатика и проведения его блокады
0,25-0,5 % раствором новокаина, 2 % раствором лидокаина необходимо убедиться в
жизнеспособности яичка. Для этого используют теплые фурацилиновые компрессы на
протяжении 15-20 мин. После этого осматривают яичко: изменился ли его цвет
(синюшный на обычный), блестящая белковая оболочка ли. Яичко должно быть удалено
только тогда, когда оно полностью некротизировано. Оставлено яичко, как правило,
фиксируют в 2-3 местах к внутренней поверхности мошонки. Операцию заканчивают
дренированием мошонки резиновым выпускником. В послеоперационный период
применяют
противовоспалительную
физио-,
гепаринои
витаминотерапию,
гипербарическую оксигенацию. В случае выявления в крови признаков сенсибилизации к
тестикулярного антигена проводят имуносупресивную терапию. Под диспансерным
наблюдением уролога дети находятся не меньше чем 1 год.
Острое поражение гидатид органов мошонки
Острое поражение гидатид (ОУГ) органов мошонки наблюдают у детей всех
возрастных групп. Чаще болеют дети в возрасте от 4 до 15лет . Гидатиды (подвески)
органов мошонки является дериватом первичных половых проток –вольфовых и
мюллеровых. Различают 5 видов гидатид. Во всех случаях имеет место нарушение
кровообращения как результат заворота гидатиды вокруг ножки. Дальше возникает
тромбоз сосудов, инфицирования и некроз гидатидов. В зависимости от степени
венозного стаза во время операции можно обнаружить или резко увеличенную, иногда в
несколько раз, темно бордовую, или незначительно увеличенную бледно-розовую
гидатиду, свернутую вокруг тонкой ножки. В последующем, при отсутствии или позднего
лечения, в воспалительный процесс вовлекается яичко. Редко наблюдается кистозное
перерождение гидатид с возможной малигнизацией последних.
Клиническая картина зависит от стадии заболевания. На первый план на фоне
жалоб больного болью в области мошонке выступают местные признаки. Выраженные
гиперемия, отек, болезненость кожи и асимметрия мошонки за счет увеличения последней
на стороне поражение. Степень их выраженности зависит от Термина заболевания. Во
время пальпации мошонки часто возле верхнего полюса яичка можно пропальпировать,
если отсутствует отек, и увидеть пораженную гидатиду в виде темно-синего, бордового
или красного узелка. В последующем, в связи с развитием острой водянки яичка,
последнее с придатком не дифференцируется. Наблюдается ослабление кремастерного
рефлекса на стороне поражения.
Диагностика ОПГ, как правило, базируется на данных анамнеза, клинической
картины, местных симптомов, редко используются вспомогательные методы диагностики:
диафаноскопия, диагностическая пункция оболочек яичка.
Дифференциальную диагностику проводят с травмой и алергическим отеком
мошонки, перекрутом яичка, с острым неспецифическим епидидимитом, острым
паротидным орхитом. Очень редко приходится дифференцировать с защемленной паховомошоночной грыжей и гнойно-воспалительными заболеваниями мошонки.
Лечение ОПГ только оперативно, поскольку консервативное угрожает развитием
атрофии яичка на стороне поражения. Во время операции удаляют пораженную гидатиду.
Разрез кожи за ходом кожных складок мошонки длиной до 2 см. Послойно разрезают
ткани мошонки. Во время рассекания серозной полости яичка после удаления светлого с
геморрагическим оттенком выделения находят пораженную гидатиду, которую удаляют
путем лигирования ее ножки електрокоагулятором или лигатурой. Если обнаруживают
неусложненные гидатиды, их также удаляют. Если есть наслоение фибрина, последний
снимают. Позитивный эффект дает интрАДперационная блокада семенного канатика 5-10
мл 0,25 % раствора новокаина. В послеоперационный период проводят адекватное
обезболивание, противовоспалительную десенсибилизирующую терапию. В случае
значительных изменений в яичке проводят, за возможности, сеансы гипербарической
оксигенации (ГБО).
Осложнения в послеоперационном периоде возникают редко, к ним относят:
гематоцеле, воспалительный процесс в области мошонки, раны.
Последствия хирургического лечения позитивны и на последующее развитие яичка
не влияют.
Алергический отек мошонки
Алергический отек мошонки (отек Квинке) – самое частое заболевание мошонки,
которая не нуждается в хирургическом лечении.
Этиологический фактор по большей части установить невозможно, но у таких детей,
как правило, имеет место неблагоприятный алергический анамнез. Отмечается
сезонность: заболевание более частое возникает в весеннее- летний и осенний периоды.
Клиническая картина состоит из общих и местных симптомов. Заболевание
начинается остро. Местные изменения характеризируются быстрым развитием отека кожи
мошонки, который, как правило, равномерно распространяется на обе половины мошонки.
Иногда он распространяется на соседние участки, половой член. На фоне отека возникают
кровоизлияние в ткань мошонки. Кожа мошонки становится ярко-красной или бордовой.
Наблюдается зуд, пальпация болезненная. В то же время яичко и надяичко практически не
изменены. Все это возникает на фоне умеренного повышения температуры тела, головной
боли, недомогания.
Диагностика обоснована на жалобах, анамнестических данных, изменениях кожи
мошонки, отсутствия изменений со стороны яичка, надяичка и семенного канатика,
характерного хода заболевания.
Дифференциальную диагностику проводят с другими острыми заболеваниями
органов мошонки (перекрут семенного канатика, поражение гидатид яичка, орхит и
другие). Тяжелее всего установить диагноз в первые часы заболевания. В дальнейшем, в
период разгара заболевания, складностей гораздо меньше.
Лечение алергического отека консервативно, заключается в исключении аллергена,
который вызывает заболевание; проводят десенсибилизирующую терапию.
Прогноз благоприятен.
Орхит
Орхит – это острое воспаление яичка в результате инфицирования, травмы и других
факторов. Различают специфический и неспецифический орхит. Неспецифический орхит
возникает при травме и распространении воспалительного процесса из прилежащих
тканей. В новорожденных процесс часто распространяется из пупочных сосудов, у детей
старшего возраста – из надяичка в случае его воспаления и по другим причинам. В
последнее время количество детей с неспецифическим орхитом уменьшились за счет того,
что все чаще обнаруживают заболевания, которые нуждаются в хирургическом
вмешательстве. Специфический орхит развивается при наличии возбудителя, тропного к
ткани яичка. Это наблюдается при эпидемическом паротите, туберкулезе, инфекционном
гепатите и др.
Этиологическим фактором орхита всегда является инфекционный возбудитель. Но в
случае прогресса болезни в организме возникают ауто-иммунные изменения, которые
приводят к значительно более глубоким патологическим изменениям как в пораженном
яичке, так и в здоровом.
Патогенез связывают с непосредственным действием возбудителя на
сперматогенныей эпителий. Поражаются паренхиматозни и интерстициальные клетки.
Отек тканей яичка в случае уменьшенной эластичности белковой оболочки приводит к
большей ишемизации органа. Все это приводит к атрофии яичка.
Клиника зависит от основного заболевания, на фоне которого возник орхит. Чаще
всего причиной является эпидемический паротит. Орхит возникает или в начале, или по
окончании эпидемического паротита. Развитие заболевания остро. На фоне местной
гиперемии ухудшается общее состояние ребенка: головная боль, тошнота, рвота. Из
местных симптомов следует отметить боль в пораженном яичке разной интенсивности, с
иррадиацией в поясничный участок, низ живота, промежность. Яичко увеличивается в
объеме, болезненно во время пальпации, позже может возникнуть отек та гиперемия
мошонки.
Дифференциальную диагностику проводят со всеми заболеваниями органов
мошонки, в первую очередь с острым поражением гидатид яичка. При этом основное
внимание обращают на тот факт, что при поражении гидатид яичко долгое время остается
интактным.
Лечение больных орхитом консервативно. В первую очередь проводят терапию,
направленную на основное заболевание. Местно применяют ежедневные новокаиновые
блокады семенного канатика, десенсибилизирующую терапию, тепло, суспензорий. При
наличии аутоимунних реакций некоторые авторы используют глюкокортикоиды,
препараты кислоты салициловой, циклофосфан. Иногда в тяжелых случаях для
декомпрессии яичка проводят операцию за Соловьиным – разрезают белковую оболочку с
последующим возобновлением ее целости через несколько дней.
Прогноз не всегда благоприятен. Имеют место случаи атрофии яичка, нарушения
сперматогенеза.
Острый неспецифический епидидимит
Острый неспецифический епидидимит (ОНЕЕ) встречается почти исключительно
после 18 лет. У детей бывает очень редко. Этиологическим фактором ОНЕЕ есть
инфекция. Патогенез епидидимита определяется основным путем проникновения
инфекции – каникулярным (восходящим). Потому ОНЕЕ является вторичным
заболеванием. У детей важную роль в патогенезе отводят порокам развития мочевых
путей.
Клиника: на первый план выступают почти всегда местные симптомы: боль, отек,
гиперемия кожи. Дальше возможно появление водянки яичка. Всегда пальпируется
твердое, увеличенное в размерах, болезненно надяичко. Может определяться
утолщенный, болезненный семенной канатик. Общие симптомы всегда менее выражены,
чем местные, в клинической картине они преобладают у детей раннего возраста. В
анализах крови можно наблюдать лейкоцитоз, в анализах мочи – лейкоцитурию и
протеинурию.
Диагностика базируется на анамнестических данных (наличие урологического
заболевания), местных и общих симптомах, данных лабораторных исследований
(лейкоцитоз, лейкоцитурия, протеинурия).
Дифференциальную диагностику проводят из перекрутом семенного канатика,
острым поражением гидатид и алергическим отеком мошонки.
Лечение консервативно, проводят тогда, когда диагноз не вызывает сомнений. Но
поскольку изолированный ОНЕЕ встречается у детей редко, то почти всегда проводят
експлоративное вмешательство, которое заканчивается декомпрессией тканей мошонки.
После стихания острых явлений показано урологическое обследование ребенка.
Прогноз зависит от своевременного патогенетического лечения.
Особенности венозной системы левого яичка, высокая венозная гипертензия может
привести к тромбозу сосудов гидатиды, и нарушению производительной функции яичка.
Перекрути, ротация гидатиды Морганъи может возникнуть при епидидимите,
нарушении кровообращения и в результате тромбоза вен, составляет 5 % больных острого
повреждения яичка.
У отдельных больных наблюдается геморрагический инфаркт, в результате
воспаления определяются отдельные участки инфицирования.
Развитие хронической водянки яичка, вторичный епидидимит может привести к
обструкции семени несущих путей.
Одним из механизмов атрофии яичка при остром повреждении яичка может быть
аутоимунные реакции.
Этапы неотложных мероприятий при остром заболевании яичка.
Этап
1
2
3
Мероприятие
Предоперационная
подготовка.
Лекарственные средства
Введение обезболивающих препаратов
Удаление гидатид, дренирование оболочек яичка.
Оперативное вмешательство Блокада семенного канатика 0,25 % раствором
новокаина +
раствор гидрокортизона.
1. Ведение антибиотиков при значительном
воспалении яичка.
2. Блокада семенного канатика – раствором
Послеоперационное ведение
гидрокортизона + 0,25 % новокаина.
3. Назначаются сосудистые препараты –
пентоксифилин, трентал. Витамины группы Е,
А, антиоксиданты. Препараты, обновляющие
строение семенных клеток.
4. Гипербарическая оксигенация.
Травма мошонки
Травматическое повреждение мошонки занимает одно из первых мест среди
заболеваний органов мошонки. Оно включает основные виды: ушиб, разрыв, вывих и
защемление яичка.
Этиологическим фактором является прямая травма. В случае забоя мошонки и яичка
возникает
отек
тканей,
предопределенный
функциональными
нарушениями
кровообращения. В тяжелых случаях возникает кровоизлияние, подкапсульная или
внутрипаренхиматозная гематома. Самым тяжелым повреждением органов мошонки
является разрыв яичка. Наблюдается разрыв белковой оболочки, который сопровождается
пролабированием паренхимы яичка. Разрывы бывают поперечными, с разной
локализацией, в зависимости от места повреждения. Крайней степенью повреждения
является раздавливание яичка или отрыв от семенного канатика. Вариантом травмы яичка
является его вывих. Вывихнутое одно (или оба) яичко можно обнаружить под кожей
живота, бедра, на промежности. Самовправление яичка при вывихе невозможно. До
открытых повреждений органов мошонки относят рваные, колотые, резаные и укушенные
раны, которые сопровождаются повреждением яичка, придатка, семенного канатика и
иногда полового члена. Часто они совмещаются с повреждением других органов.
Клиническая картина травмы мошонки зависит от степени и характера
повреждения. В случае закрытых повреждений чаще возникают отек и кровоизлияние в
мягкие ткани, увеличения и болезненость яички и надяичка, утолщение и болезненость
семенного канатика. В случае кровотечения в мягкие ткани имеет место гематоцеле или
гематома мошонки. Часто определяют флюктуацию. При этом объем мошонки иногда
увеличивается в 3-5 раз. Через резкое напряжение тканей пропальпировать яичко или
надяичко не всегда возможно. Семенной канатик часто утолщен, болезнен. В случае
открытых повреждений имеет место наличие раны мошонки, яичка, частично или
полностью лишенного оболочек. Разрывы яичка и надяичка, как правило, сопровождаются
травматическим шоком разной степени (от резкой боли к коматозному состоянию).
Диагностика травматических повреждений органов мошонки обоснована на данных
анамнеза, клинических симптомов, особенно патологических изменений в области
половых органов. Отек, припухлость, увеличение яичка, болезненость во время пальпации
характерные для ушиба. Наличие гематоцеле характерно для разрыва яичка. Вывих яичка
характеризуется смещением яичка, а также пустой мошонкой. Наличие ран всегда
указывает на открытое повреждение мошонки.
Дифференциальную диагностику проводят с другими острыми заболеваниями
органов мошонки: перекрутом семенного канатика и гидатид яичка, алергическим отеком,
орхитом. Большинства этих заболеваний предшествуют интенсивные физические
нагрузки.
Лечение закрытых повреждений органов мошонки консервативно и оперативно. В 1ые сутки назначают постельный режим, налагают суспензорий, холод на мошонку. С
конца 2-3-их суток применяют тепловые и физиопроцедуры. При наличии гематомы ее
разрезают и дренируют, при необходимости проводят гемостаз. В случае ушиба яичка к
консервативным мероприятиям добавляют новокаиновую блокаду семенного канатика
0,25-0,5 % раствором новокаина, которую, если необходимо, повторяют. При разрыве
яички проводят вшивание его белковой оболочки под общим обезболиванием
мошоночным доступом. Лучше делать как можно раньше, в 1-3-тю сутки. Операцию
заканчивают дренированием мошонки резиновой полоской на 1-2 сутки. При
раздавливании яички показано орхидектомию. Вывих яичка может сопровождаться
заворотом, поэтому лучше проводить оперативное вмешательство. При наличии
крипторхизма проводят сводку яичка за известным методом. Во всех случаях травмы
яичка применяют антибиотики, витамин Е в возрастных дозах, гипербарическую
оксигенацию. Открытые повреждения органов мошонки лечат только хирургическим
методом. Всегда проводят первичную хирургическую обработку и дренирование раны.
При выпадении органов мошонки их вправляют, рану зашивают, дренируют.
Результаты лечения травмы органов мошонки при условии правильного
консервативного и своевременного хирургического лечения благоприятны.
Материалы для самоконтроля
Ситуационные задачи
1. Девочка 12-ти лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на боль в правом
подвздошном области, дизурические расстройства мочеиспускания. При обследовании
обнаружена боль при пальпации правой почки, иррадиация книзу и в паховый участок. В
анамнезе моча эритроцитурия и лейкоцитурия. При сонологическом обследовании
определяется расширение чашечно-лоханочной системы правой почки и верхней части
мочеточника.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями вы проведете диффдиагностику?
3. Какие методы помогут в постановке диагноза?
4. Какие безотлагательные мероприятия необходимо провести?
5. Тактика ведения больного.
2. В урологическое отделение не первый раз поступил мальчик с жалобами на
интенсивную, ирадиирующую боль в паховый участок, рвоту. При осмотре болезненность
в поясничном области справа и в правом подвздошном области. Из анамнеза - больной
находится под «Д» наблюдением в связи с мочекаменной болезнью.
1. Из какого метода необходимо начать обследование?
2. Какие изменения можно обнаружить при лабораторном обследовании?
3. При каких заболеваниях возможны такие клинические проявления?
4. Назовите основные алгоритмы действий дежурного врача.
5. Какое лечение требует больной?
3. Дежурный врач осмотрел мальчика 11 лет с гиперемированной, отечной мошонкой,
который болеет вторые сутки. При обследовании по передней поверхности яичка в
верхней трети определяется четкое образование темного цвета, яичко при пальпации
болезненно, подвижное.
1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?
2. Какие заболевания имеют похожую клиническую картину?
3. Перечислите методы диагностики и продемонстрируйте пальпацию мошонки и
яичка.
4. В чем заключается лечения больного?
5. Какие осложнения могут возникнуть у данного больного?
4. К хирургу обратились родители подростка с жалобами на интенсивную боль в левой
половине мошонки. Болеет третьи сутки. При осмотре левая половина мошонки отекла,
гиперемированая, яичко при пальпации плотное, подтянуто кверху, резко болезненно. При
доплер - обследовании отсутствие кровотока, стаз в сосудах левого яичка.
1. Какое заболевание возможно заподозрить?
2. С какими заболеваниями вы проведете дифференциальную диагностику?
3. Тактика дежурного врача.
4. В чем заключается лечение больного?
5. Какие осложнения могут возникнуть у данного больного?
Тестовые задания
1. Количество детей с синдромом отечной мошонки увеличивается. С какой целью в
последние годы в практику детской хирургии и урологии внедрен Термин "острая
мошонка"?
А. С целью упрощения медицинской терминологии.
В. Для принятие мер по организации и проведению срочного оперативного
вмешательства.
С. Для начала срочного терапевтического лечения.
D. Для назначения физиопроцедур.
Е. Для срочного принятия противоэпидемических мер.
2. В стационар поступил подросток из перекрутом левого яичка. Давность заболевания 3
сутки.При обследовании мальчика обнаружены изменения правой половины мошонки.
Через что страдает контрлатеральное яичко при перекруте семенного канатика?
А. Через рефлекторный спазм сосудов (тестикуло-тестикулярный рефлекс).
В. В связи с нарушением гемато-тестикулярного барьера и выбросами в кровь
аутоантител.
С. Через повышенную температуру мошонки.
D. В связи с психологическим стрессом.
Е. В связи с операционной травмой при деторсии яички.
3. Ургентный прооперирован мальчик 12-и лет из перекрутом гидатиды Морганъи.
Почему некроз гидатиды Морганъи (самая частая причина возникновения
симптомокомплекса "острой мошонки ") встречается, как правило, в возрасте 11-14 лет?
А. В этом возрасте повышается уровень естрогенов у мальчиков.
В. Это возраст ускоренного роста тела.
С. В этом возрасте подростки часто занимаются мастурбацией.
D. Снижается иммунитет.
Е. Частые травмы в этом возрасте.
4. При проведении оперативного вмешательства обнаружены перекрут яички на 540о.
Каким образом можно оценить жизнеспособность яичка при перекруте семенного
канатика?
А. По болезненности при пальпации.
В. По болях в соответствующей половине мошонки и в пахе.
С. По цвету яичка и кровотечения при разрезе белковой оболочки.
D. По специфическому запаху.
Е. По анализах крови.
5. Мальчик поступил в клинику с жалобами на почечную колику. Какой из методов
исследования является наиболее информативным в диагностике „невидимих камней”
почечной лоханки?
А. Урокимография.
В. Урокинематография.
С. Ретропневмоперитонеум.
D. Пневмопиелография.
Е. Екскреторна урография.
10. Перечень теоретических вопросов
1. Что влечет камнеобразование (общие и местные причины)?
2. Виды камней.
Причины возникновения камней в почечной миске.
Причины возникновения камней в мочевом пузыре.
Почечная колика. Дифференциальный диагноз.
Осложнение почечной колики.
Консервативное лечение мочекаменной болезни.
Инструментальное лечение мочекаменной болезни (прямая и непрямая
литотрипсия, низ ведения камней мочеточника металлической петлей).
9. Профилактика мочекаменной болезни (противорецидивное лечение).
10. Санаторное лечение мочекаменной болезни .
11. Основные виды острой мошонки.
12. Причины, которые требуют оперативного вмешательства. Возможны
осложнения при несвоевременной операции.
13. Причины бесплодия при орхите и орхоепидидимите.
14. Показание к орхектомии при перекрути яички.
15. Виды перекрута яичка.
16. Критерии жизнеспособности яичка при его перекруте.
17. Причины увеличения массы гидатиды Морганъи и ее некроза.
18. Почему необходимо удалять некротизированную гидатида?
19. Профилактика патологии гидатиды при плановых вмешательствах на органах
мошонки.
20. Почему целесообразно оперировать острый орхит?
21. В чем опасность для пациента при травме яичка?
22. Что такое гемато-тестикулярный барьер?
23. В чем заключается органосберегающая операция при травме яичка?
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Практические задания:
1. Продемонстрировать
пальпацию
поясничной
области,
катетеризацию мочевого пузыря, охарактеризировать состав мочи и
состав камней
2. Продемонстрировать визуальное выявление пораженной гидатиды и
диафаноскопии
Рекомендованая литература
Основная литература
1. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред.
Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 632 с.
2. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред.
Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 584 с.
3. Лопаткин Н.А., Шевцов Й.П. Оперативная урология. – М.: Медицина, 1986. –
480 с.
Дополнительная литература
1. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия / Пер. с англ. - СПб.: Хартфорд, 1996. - Т.1.
- 384 с.
2. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия / Пер. с англ. - СПб.: Пит-Тал, 1997. - Т.2.
- 392 с.
3. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста: Учебник
для студ. мед. ин-тов / Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.М., Степанов Э.А., Михельсон
В.А., Тихонов Ю.А. и др.; Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. - 2-е изд.,
перераб. и доп. - М.: Медицина, 1989. - 592 с.
4. Долецкий С.Я. Ущемленные паховые грыжи у детей: Б-ка практ. врача. - М.:
Медгиз, 1952. - 156 с.
5. Юдин Я.М., Окулов А.Б., Зуев Ю.Е., Саховской А.А. Острые заболевания органов
мошонки у детей. – М.: Медицина, 1987. – 45-118 с.
6. Вайнберг З.С. Неотложная урология. – М., Московский рабочий, 1997. – 106 –
171с., 10 – 26с.
7. Мартин И. Резник, Ендрю К. Новик: Секреты урологи. – С.-П., Невский диалект. –
1998. - 287-302 с., 306 – 327 с.
8. Руководство по урологи. Под общей ред. Лопаткина Н.А. М., Медицина, 1998. –
10-101 с., 693-759 с.
ТЕМА №11. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ.
1. Актуальность темы обусловлена частотой острой деструктивной пневмонии (до
15% среди пневмоний) и осложнениями, которые возникают при легочных и легочноплевральных формах ГДП. Осложнения напряжения возникают в 7-9% у больных из ГДП,
а среди легочно-плевральных форм ГДП на первом месте пиопневмоторакс – 40-43%,
пиоторакс – 25-27%.
2. Конкретные цели:
1. Усвоить перечень заболеваний, которые влекут внутригрудное напряжение.
2. Распознать основные клинические проявления внутригрудного дпвления
(внутрилегочного и внутриплеврального).
3. Дифференцировать внутригрудное напряжение в зависимости от причины
возникновения.
4.
Интерпретировать
вспомогательные
методы
исследования:
УЗИ,
рентгенологическое, лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики
(АД, Ро2, НС).
5. Продемонстрировать технику исполнения плевральной пункции, пункцию
внутрилегочных новообразований.
6. Рассказать технику торакоцентезуа, и наложение системы пассивной или активной
аспирации.
7. Идентифицировать особенности хода отдельных заболеваний легких и плевры, что
сопровождаются внутригрудным давлением.
8. Проанализировать причинно-следственные связки возникновения внутригрудного
давления у отдельных больных, обосновать и сформулировать предварительный
клинический диагноз.
9. Предложить алгоритм действия врача при синдроме внутригрудного давления и
тактику ведения больного.
10. Трактовать общие принципы лечения заболеваний, которые сопровождаются
внутригрудным давлением и определить показание к хирургическому лечению.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения
(междисциплинарная интеграция) темы:
Названия предыдущих дисциплин
Пропедевтика детских болезней
Полученные навыки
Описывать историю болезни больных детей
с заболеваниями легочной системы,
распознавания
острой
дыхательной
недостаточности путем внешнего осмотра,
пальпации, перкуссии аускультации.
Факультетская педиатрия
Определить и применить дополнительные
методы исследования, необходимые для
установления диагноза, оценка полученных
данных.
Владеть рентгенологическими
обследования грудной клетки.
Рентгенология
методами
Изобразить
схематически
топографию
Хирургические
болезни,
оперативная грудной клетки. Демонстрировать технику
хирургия и топографическая анатомия
исполнения
плевральной
пункции.
Определить
основные
приоритеты
малоинвазивных методов исследования.
Применение средств патогенетической и
Кафедра фармакологии
симптоматической терапии.
Кафедра
физиотерапии
физкультуры
и
лечебной Применение физиотерапевтической терапии
и лечебной физкультуры.
4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должны
усвоить студент при подготовке к занятию.
Термин
Гипоксемия
Определение
Снижение парциального давления кислорода в
крови
Гиперкапния
Повышение парциального давления СО2 в крови
Пневмоторакс
Наличие газа в плевральной полости
Пиопневмоторакс
Пиоторакс
Наличие гноя и газа в плевральной полости
Наличие гноя в плевральной полости
Ателектаз легких
Патологическое
состояние,
при
котором
нарушается вентиляция в альвеолах и они
спадаються в результате рассасывания в них
воздуха
Коллапс легких
Спадение легких в результате сдавливания ее из
внешне (повышение внутриплеврального давления
в результате поступления воздуха, гною, крови)
Респираторный дисстрессиндром
Ранняя
стойкая
гипоксемия,
гипервентиляция из гипокапнией
выраженая
4.2. Содержание основных вопросов
1. Определить понятие „Острая деструктивная пневмония ”, основные теории
етиопатогенеза, механизм возникновения в зависимости от формы ОДП.
2. Классификация острой деструктивной пневмонии (ОДП).
3. Главные клинические проявления легочных форм ОДП.
4. Особенности клинических проявлений легочно-плевральных форм ОДП.
5. Методы диагностики ОДП, лабораторные и вспомогательные методы обследования.
6. Современные подходы к лечению ОДП.
7. Алгоритм действия врача при возникновении плевральных осложнений при ОДП.
8. Определение показаний к проведению хирургического лечения, больных из ОДП в
зависимости от формы осложнения.
9. Определение тактики ведения больного после перенесенной ОДП.
4.3 Практические работы, которые выполняются на занятии
1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания у больного ребенка из ОДП.
2. Продемонстрировать осмотр, пальпацию и перкусию грудной клетки и составить план
обследования больного из ОДП.
3. Провести дифференциальную диагностику ОДП с пороками развития.
4. Интерпретировать данные обзорных рентгенограмм грудной полости и
вспомогательных методов диагностики.
5. Оценить тяжесть состояния больного из ОДП и определить основные принципы
оказания помощи.
6. Обяснить принципы лечения легочных форм ОДП.
7. Усвоить показание к оперативному лечению ОДП.
8. Продемонстрировать технику исполнения плевральной пункции, особенности
проведения у детей.
9. Определить показание и рассказать технику торакоцентеза, наложение системы
пассивной или активной аспирации.
10. Оказать неотложную медицинскую помощь при возникновении синдрома одышки и
дыхательной недостаточности, назначить необходимое лечение.
11. Тактика ведения больных и профилактические мероприятия для предупреждения
ОДП.
Основные положения
1. Понятие недостаточности
дыхания (XV Всесоюзный
съезд терапевтов, в 1962 г.)
2. Классификация
недостаточности дыхания (Б.Е.
Вотчал, в 1973 г.)
Содержание темы
Краткая характеристика
Недостаточностью
дыхания
считается
такое
состояние
организма,
при
котором
не
обеспечивается
поддержка
нормального
напряжения 02 и СО2 артериальной крови или
последнее достигается за счет ненормальной
работы внешнего дыхания, которое приводит к
снижению
функциональных
возможностей
организма, или поддерживается искусственным
путем.
а)центрогенная ДН
б)нервно-мышечная
в)париетальная или торакодиафрагмальная
г)бронхолегочная ДН:
1) обструктивная
2) рестриктивная
3) диффузная:
• острая, хроническая
• острая первичная
• острая вторичная, сердечная
недостаточность выражена гиповолемия,
артериальная гипотония, нарушение
периферического кровообращения
• вентиляционная (нарушен акт дыханиябиомеханика) и паренхима
(патологический процесс в паренхимие
легких).
3. Факторы, которые
содействуют развитию
недостаточности внешнего
дыхания (М.М. Канаев, 1980)
А. Поражение бронхиального дерева:
а) повышение тонуса гладких мышц бронхов
(бронхоспазм)
б) воспалительные изменения бронхиального
дерева
в) нарушение опорных структур маленьких
бронхов
г) снижение тонуса больших бронхов
(гипотоническая дисплазия)
Б. Поражение респираторных структур:
а) инфильтрация легочной ткани
б) деструкция легочной ткани
в) дистрофия легочной ткани
г) пневмосклероз.
В. Уменшение функционирующей легочной
паренхимы:
а) удаление легких
б) недоразвитие легких
в) сдавливание и ателектаз.
Г. Поражение костно-мышечного каркаса
грудной клетки и плевры:
а) ограничение подвижности ребер
б) ограничение подвижности диафрагмы
в) плевральные сращевания.
Д. Поражение дыхательной мускулатуры:
а) центральный и периферический паралич
дыхательной мускулатуры
б) дегенеративно-дистрофические изменения
дыхательных мышц
Е. Нарушение кровообращения в малом круге:
а) редукция сосудистого русла легких
б) спазм легочных артерий
в) застой крови в малом круге
кровообращения.
Ж. Нарушение центральной регуляции
дыхания:
а) сдавливание ЦНС
б) дыхательные неврозы
в) нарушение местных регуляторных
отношений.
4. Патогенетические
механизмы ДН
Нарушение
вентиляционно-перфузионных
отношений: увеличение объема физиологичного
мертвого пространства, усиления шунтирования
крови справа налево.
• обструкция дыхательных путей
• заполнение альвеол эксудатом или
трансудатом
• сдавливание легких
• нарушение легочного кровообращения
• рестриктивниые процессы в легких
• нарушение диффузии газов через
альвеолярно – капиллярную мембрану.
Тканевая
артериальная
гипоксия + гипоксия_
ОДН = компенсаторная гипервентиляция легких.
5. Патофизиологическая
характеристика основных
синдромов нарушения газового
состава крови
I стадия - изменение психики, возбуждения,
напряжения, негативизм, головная боль. Кожные
покровиы холодные, бледные, влажные. Цианоз
слизистых,ногтевых ложе. Тахикардия.
II стадия - сознание спутанное, агрессивность,
двигательное возбуждение, судороги. Выражен
цианоз кожи. Стойкая артериальная гипертензия,
тахикардия.
Экстрасистолия.
Моча
и
каловыдиление непроизвольное.
ИИИ стадия: Гипоксическая кома. Сознание
отсутствует. Зрачки расширены. Кожные покровы
синюшные с мраморним оттенком, АД критически
падает. Аритмия пульса.
Тканевая гипоксия + гиперкапния (гиповентиляция)
чаще при ХДН
I стадия - эйфория. Бессонница. Кожные покровы
горячие, гиперемированные, покрытые холодным
потом.
II стадия - возбуждения, беспричинно веселые.
Кожные покровы синюшно-бордовые, массивное
потовыдиление. Гиперсаливация и бронхиальная
гиперсекреция.
Выраженая
артериальная
и
венозная гипертония, стойкая тахикардия.
ИИИ стадия - ацидотическая кома. Сознание
постепенно теряется, больные «успокаиваются»,
зрачки сначала сужены, быстро расширяются к
максимуму. Отмечается арефлексия. Кожные
покровы цианотичные, АД снижается, пульс
аритмичен.
6. Соотношение вентиляции и
перфузии = 0,8 – 0,03
При патологических процессах ето соотношение
нарушаеться, появляються три зоны в легких:
И
- газообмен
ИИ-имеет место вентиляция альвеол,но нет
перфузии, газообмена (физиологичски мертвое
пространство). Норма: 70% вдихаемого воздуха
принимает участие в газообмене, 30 % остается в
мертвом пространстве.
ИИИ - есть кровообращение, но нет альвеолярной
вентиляции.
Таким
образом,
протикающая
венозная кровь оттикает с нее, не становясь
артериализированной.
7. Что лежит в основе
определения степени тяжести
ОДН.
8. Механизм развития
дыхательной недостаточности
при шоке.
Синдром „шокового легкого”
(респираторный ) дистресс
синдром – АRДS).
Это прежде всего:
а) степень компенсации
И
- компенсация ( ЧД=1,5 Х N), N - норма
ИИ - ростущее напряжение компенсации ( ЧД- 2,0
Х
N)
III- максимальное напряжение компенсации (ЧД =
2,5 Х N)
IV- декомпенсация ( ЧД 2,5 Х N)
б)показатели вентиляции и
газообмена: ЧД, МОД, К, ЗКЕЛ, РАД2,
РО2, РаСО2, где а - артериальная кровь
V
- венозная кровь
Д ( А-а) О2 - разница давления кислорода
альвеолярного газа
артериальной крови (а)
VД/VТ - объем мертвого пространства к
дыхательному объем (К)
Предыдущие тяжелые нарушения гемодинамики и
микроциркуляции в большом круге кровообращения
в результате любого вида шока массивного
кровоизбитка,
длительной
экстракоронарной
перфузии длительной глубокой гипоксии.
Агрегаты форменных элементов вызывают
микроэмболию капиляров легких. Нарушения
дезактивации в легких серотонину, кининов,
простагландинов и других биологически-активных
веществ.
• развивается интерстициальный отек
легких
• разрушается сурфактант, создаются
микроателектазы, кровоизлияние,
гиалиновиые мембраны
• нарушение диффузии газов через
альвеолярно-капиллярную мембрану.
Увеличивается соотношение объема
мертвого пространства к дыхательному
объему и шунту справа налево.
Ранняя
стойкая
гипоксемия
гипервентиляция из гипокапнией.
Острый альвеолярный отек
легких.
Левожелудочковая
+
недостаточность
выраженая
(инфаркт
миокарда, стеноз митрального клапана)
• токсичное нарушение паренхимы легких
• утопление
• гипертензия в малом кругу
кровообращения
• снижение онкотического давления плазмы
• повышение проницаемости альвеолярнокапиллярных мембран.
гипоксия + гиперкапния.
Острые деструктивные пневмонии (ОДП) составляют от 0,3 до 15 % от общего числа
пневмоний у детей. И хотя в последние годы у ведущих детских хирургических клиниках
летальность среди этого контингента больных не превышает 1-3%, однако, удельный вес
ОДП в структуре смертности детей с гнойно-септической патологией достигает 50% и
больше.
Острая деструкция легких, острая деструктивная пневмония - тяжелое инфекционновоспалительное заболевание легких, которое характеризуется воспалительной
инфильтрацией со следующим гнойным распадом (деструкцией) легочной паренхимы в
результате патологического действия неспецифических, патогенных и условнопатогенных микроорганизмов. Тяжелый ход этого заболевания протекает с образованием
внутрилегочных полостей и склонное к осложнениям: развитие гнойно-воспалительного
процесса в плевре, патологическим изменениям в жизненно важных органах и тяжелым
нарушением гомеостаза.
В патогенезе острой деструктивной пневмонии ведущую роль играет влияние
ферментов и токсинов (гемолизин, некротоксин, летальный токсин, нефротоксин,
стафилокококоагулоза, фибринолизин и др.), которые выделяются микроорганизмами и
приводят к разным путям влияния на организм человека. Снижение
иммунобиологических свойств организма ребенка, антибиотикостойкие штаммы
микроорганизмов, быстрое приспособление микроорганизмов объясняет высокую частоту
и распространенность деструктивной пневмонии.
Различают бронхогенную или первичную деструктивную пневмонию (около 80%) и
гематогенную (септическую) или вторичную деструктивную пневмонию (около 20%),
которая является следствием метастазирования инфекции из другого гнойно-септического
очага (острый гематогенний остеомиелит, флегмона младенцев и др.).
Механизм образования разных форм ОДП отображен в
классификации М.К. Рокицкого (1970)
И. первичное поражение (аеробронхогенный путь инфицирования)
а) первичное (осложнение бактериальной пневмонии)
б) условно первичное - врожденные пороки развития легких, муковисцидоз,
респираторно-вирусная инфекция
ИИ. Вторичное поражение (гематогенний путь инфицирования).
Формы:
И. Переддеструктивные состояния:
а) микробная пневмония (стафилококковая, стрептококковая, протейная,
синегнойная)
б) острый лобит.
ОДП – легочная форма
а) мелко-очаговая множественная деструкция
б) внутрилегочная деструкция
в) гигантский кортикальний абсцесс
г) бульозная форма деструкции
ОДП – легочно-плевральная форма:
а) пиоторакс (ограниченный, тотальный, плащеобразный)
б) пиопневмоторакс (простой, напряженный, ограниченный, тотальный)
в) пневмоторакс (простой, напряженный, ограниченный, тотальный)
При лечении острой деструктивной пневмонии очень важно своевременное
выявление осложнений. Их можно классифицировать таким образом:
И. Внутрилегочное осложнение
А. Абсцесы
Б. Буллы
ИИ. Легочно-плевральные
А. Пиоторакс
Б. Пиопневмоторакс
В. Пневмоторакс
Осложнение ОДЛ: сепсис, перикардит, медиастинальная эмфизема, кровотечение.
Хронические формы совмещаются в хронический респираторный синдром, который
встречается в 20,8% случаев после ОДЛ (вторичные кисты легких, хронический абсцесс,
фиброторакс, хроническая эмпиема плевры со свищом, бронхоэктазы).
По локализации воспалительного процесса в легких преобладает правостороннее
поражение, что связано с анатомо-физиологическими особенностями. Правый главный
бронх короткий, его направление совпадает с направлением трахеи, которая увеличивает
проникновение возбудителей пневмонии при аеробному пути попадания. Правосторонняя
локализация наблюдалась в 56,4% (158 детей), левосторонняя 36,6% (102 больных);
двусторонняя - 7% (19 больных).
Важная роль в развитии острой деструктивной патологии предоставляется тяжелому
ходу беременности и родов у матери в 10-15% наблюдений. Наиболее типичным
фактором неблагоприятного преморбидного хода являются частые острые респираторные
вирусные заболевания, которые сопровождаются применением антибиотиков. В 85%
случаев острые деструкции легких являются непосредственным осложнением вируснобактериальной пневмонии. Иногда "пусковым механизмом" ОДП служат детские
инфекции (корь, ветряная оспа, краснуха).
Время от начала ГРВИ к развитию первичной деструкции легких колеблется в
широких границах: от 3-х до 30 и более суток. Соответственно вариация Терминов
поступления больных в специализированный стационар. В большинстве детей (70-80%)
заболевание начинается остро: на фоне ГРВИ (насморк, кашель, подъем температуры,
вялость) нарастают одышка и гипертермия, появляется боль в грудной клетке при кашле,
цианоз носогубного треугольника. Важным признаком истинной одышки (в отличие от
тахипное, связанного из гипертермиею) является нарушение соотношения частоты
дыхания и пульса, что в норме равняется 1:4-4,5. У больных из ОДП при поступлении в
клинику это соотношение равняется 1:2-3. У всех детей наблюдаются признаки
бактериального поражения легких: выраженая интоксикация (бледность кожного покрова,
вялость, беспокойство, снижение реакции на внешние раздражители, тахикардия и
приглушенность сердечных тонов, в части детей – метеоризм, обложенность языка и т.д. ),
очаговая физикальная симптоматика и гематологические сдвиги в периферической крови.
Среди легочных форм острой деструктивной пневмонии особенного внимания
заслуживает абсцесс, частота которого составляет до 11%. Это осложнение возникает на
фоне бурно розвивающейся пневмонии: состояние ребенка ухудшается, клинически
появляется вялость, апатия, плохой аппетит, ноющие боли в боку. Явления интоксикации
растут – высокая лихорадка, стойкий цианоз носогубного треугольника, бледность и
сухость слизистых оболочек, одышка. В легких субплеврально расположено скопление
гнойно-некротических масс. При периферическом расположении абсцесса, как правило,
он не дренирующий. На уровне не дренирующего абсцесса – перкуторный звук сокращен,
аускультативно – разнокалиберные влажные хрипы. При деструкции легочной ткани
возможно возникновение соединение полости гнойника с бронхом, через который
осуществляется эвакуация экссудата. Это сопровождается сильным кашлем из
отхождением мокроты. Степень отхождения гнойника зависит от калибра и проходимости
бронхов. При достаточном дренировании бронха состояние ребенка улучшается. При
обследовании ребенка определяется незначительное смещение средостения в здоровую
сторону, дыхание ослаблено. Рентгенологически при не дренирующем абсцессе –
интенсивное гомогенное затемнение, которое в дальнейшем приобретает контуры четкой
округлой формы, при дренировании абсцесса – уровень жидкости. Дифференциальная
диагностика проводится с кистой легких и осумкованым пиопневмотораксом.
Лечебная тактика абсцесса легких может быть разной и зависит от характера
патологического очага. Проводится общее лечение, которое включает проведение
дезинтоксыкационной терапии, антибиотикотерапии. Очень важным при дренирующих
абсцессах проведения санации гнойной полости путем создания дренажного положения,
физиотерапии, бронхоскопической санации и введения антибиотиков. При
недренирующих абсцессах – пункция и чрезкожное дренирование абсцесса.
В 7-9% ОДП возникает бульозная форма. Она являет собой тонкостенные воздушные
полости, которые быстро изменяют форму и размеры, склонные к непроизвольному
обратному развитию. Большинство авторов считают появления булл - признаком
благоприятного течения. Буллы возникают в период завершения пневмонии, в результате
действия эндотоксина на перенхиму легких при острой деструктивной пневмонии. При
узком прилежащем бронхе или наличию в нем клапана, который прерывает выход,
воздушные пузыри могут увеличиваться в размере. Так возникает осложнение
напряжением или нагноением. Состояние ребенка ухудшается: бочкообразная грудная
клетка, отставание в акте дыхания пораженной половины. Перкуторно – тимпанит,
дыхание не выслушивается, границы сердца смещены в противоположную половину
грудной клетки. Рентгенологически – могут давать картину воздушных тонкостенных
образований с четкими границами, которые в следующем очень быстро изменяют свою
форму и размеры, или исчезают. При осложнении нагноениями – уровень жидкости в
полостном образовании. При осложнении напряжением могут вызывать синдром
внутрилегочного напряжения. Наивысшая степень этого синдрома – наличие
медиастинальной грыжи. Рентгенологически - медиальная стенка напряженной буллы
переходит за среднюю линию грудной клетки.
Этапы неотложных мероприятий при синдроме внутригрудного напряжения,
визванной ОДП:
а) Диагностическая пункция после определения места пункции под
рентгенологическим и УЗ контролем.
б) Торакоцентез, дренирования буллы за Мональди с наложением систем пассивной
аспирации за Бюлау.
Легочно-плевральные формы ОДП выделены в отдельную форму в связи с тем, что
присоединение плевральных осложнений в корни изменяет клинику, обременяется
прогноз, требует принятия экстренных диагностических и лечебно- тактических
мероприятий.
При легочно-плевральных формах ОДП признаки интоксикации выраженные, как
правило, сильнее, а физикальная симптоматика варьирует в широких границах.
Среди легочно-плевральных осложнений ОДП на 1 месте находится
пиопневмоторакс – 40-43%, 2 – пиоторакс 25-27%. Напряжение в плевральной полости
создает легочные – плевральные соединения (бронхо-плевральные свищи), которые
встречаются в 35-46% ОДП.
Пиоторакс - скопление гнойного экссудата в плевральной полости, осложнение хода
деструктивной форм ОДП. Резкое ухудшение состояния ребенка, вялость, апатия, которая
нарастает, одышка, цианоз, температура тела. У детей младшего возраста может
сопровождаться абдоминальным синдромом (парез кишечника, задержка газов и стула).
При осмотре - поражение половины грудной клетки, отставания в акте дыхания,
межреберья расширены, сглаживающие. Перкуторно - средостение смещено в здоровую
сторону, в зависимости от распространенности (тотальный, ограниченный) определяется
укорочение звука, ослабление или отсутствие дыхания. При запущенной эмпиеме может
возникнуть "прободающая" эмпиема плевры. Ведущие синдромы - гнойно-септический,
внутрилегочный и абдоминальный. Рентгенологически - интенсивное гомогенное
затемнение всей пораженной части легкие, сдвиг тени средостения в противоположную
сторону. Легочная ткань не прослеживается. При плащевидном плеврите - гной тонким
слоем окутывает все легкое, легочной рисунок можно проследить.
При ограниченном пиотораксе - на рентгенограмме ограниченая тень, которая может
располагатся паракостально, парамедиально или наддиафрагмально.
Дифференциальная диагностика проводится на основании проведенной плевральной
пункции. Наличие экссудата подтверждает диагноз, проведение бакпосева позволяет
улучшить лечение. Рентгенологический контроль после пункции.
Пиопневмоторакс - грозное осложнение, прорыв гнойника и попадание воздуха в
плевральную полость. Он бывает простой и напряженный, простой (ограниченный,
тотальный). На первый план выступает синдром внутриплеврального напряжения.
Клинически на фоне тяжелого состояния - наступает приступ кашля, кратковременное
апноэ, резкая одышка, цианоз, тахикардия. Состояние очень тяжелое и может закончится
летально. Тяжесть состояния определяется коллапсом легких, выключением легких из
дыхания, плевропульмональным шоком, сдвигом средостения в противоположную
сторону, перегибом магистральных сосудов.
Фаза острых нарушений - выражена одышка, нарушение дыхания, дыхания
поверхностное, раздуваются крылья носа, нарастает цианоз, ребенок беспокоен, мечеться.
При осмотре: резкое отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки,
межреберья расширены, средостение смещено, тимпанит на ранних стадиях; через 6-12
часов - в верхних отделах тимпанит, в нижних - укорочение перкуторного звука. Дыхание
резко ослаблено или отсутствует. При прогрессе клинических данных возникает
напряженный пионевмоторакс.
Рентгенологически - сдвиг средостения определяется видом напряжения, наличием в
плевральной полости уровня жидкости, над которым располагается воздушный пузырь.
Уровень жидкости бывает низкий и высокий. Возможно полное коллабирование легких.
Пневмоторакс - воздух в плевральной полости при порыве буллы в плевральную
полость или бронхоплевральный свищ (эта форма встречается редко). Могут иметь
скрытый и прогрессирующий ход. При осмотре пораженного участка половины грудной
клетки, отставания в акте дыхания, тимпанит, ослабление дыхания. Рентгенологически смещение средостения в здоровую сторону, полный или частичный коллапс легких,
наличие воздуха в плевральной полости (тотальное или частичное просветление,
отсутствие легочного рисунка).
Диагностика внутрилегочного напряжения обоснована на физикальных данных,
рентгенологическом обследовании и диагностической пункции плевральной полости.
Важным является при экссудативном плеврите, пиотораксе определить линию
Демуазо, при пневмотораксе - колабированое легкое, а при пиопневмотораксе накопление воздуха с уровнем жидкости. В диагностике ОДП ведущими методами
остаются рентгенологические. Кроме рентгенографии ОГК чаще стала применяться КТ
для диагностики тяжелых форм ОДП у детей. Данный метод является
высокоинформативным, который позволяет более детально оценить размеры,
расположение и структуру патологического процесса в легочной паренхиме и
плевральной полости, невидимых на обычных рентгенограммах, достоверно выучить
привлечение в патологический процесс частичных и сегментарных бронхов.
В последнее десятилетие практически рутинным стал метод ультразвуковой
диагностики при ОДП, что позволяет обнаружить минимальное количество экссудата в
плевральной полости, которое не определяется на рентгенограмме, уточнить его уровень и
локализацию, выбрать оптимальную позицию для плевральной пункции или
дренирования, а затем и уточнить положение дренажа в плевральной полости. Мы также
используем УЗИ для динамического наблюдения за ходом патологического процесса, что
позволяет снизить лучевую нагрузку на организм больного ребенка. УЗИ позволяет
обнаружить утолщение и деформацию листков плевры, наличие шварт. В случаях наличия
осумкованных экссудатов или поверхностно расположенных абсцессов легких для
снижения риска возникновения осложнений - пункция и трансторакальное дренирование
абсцессов проводятся в кабинете УЗИ под сонологическим контролем.
Из инструментальных методов исследования используется бронхоскопия, не только
с целью диагностики, но и с лечебной целью, что позволяет диагностировать степень
выразительности гнойного эндобронхита, что сопровождает ход ОДП, провести санацию
трахеобронхиального дерева, забор материала для более точного бактериологического
исследования.
Лечение ОДП должно быть комплексным и иметь индивидуальный подход с учетом
тяжести состояния ребенка, всех патогенетических изменений, формы поражения,
характера осложнений, которые присоединились.
1. Стартовая антибактериальная терапия проводится, как правило, комбинацией
антибиотиков, которые перекрывают весь спектр вероятных возбудителей ОДП, с
применением максимально допустимых доз, и оптимальных режимов введения. При
получении результатов посевов, соответственно корректируется антимикробная терапия.
Путь введения - внутривенный, с катетеризацией периферических или центральных вен
для создания высокой концентрации антибиотиков непосредственно в системе легочных
артерий.
2. Местное влияние на патологический очаг определяется формой деструкции и
созданием
адекватной
его
санации,
ликвидации
имеющегося
синдрома
внутриплеврального напряжения.
При лечении легочных форм используется трансторакальное дренирование
абсцессов под контролем УЗИ (если абсцесс не сочетается с бронхом) или
бронхоскопическая санация. Неусложненные буллы не требуют местного лечения,
напряженные буллы подлежат дренированию.
Лечебная тактика легочно-плевральных форм направлена на устранение
внутриплеврального напряжения, эвакуацию экссудата, санацию плевральной полости,
достижения максимальной реэкспансии легких. При экссудативном плеврите чаще
используется пункционный метод, при гнойном или густом серозном экссудате с
фибрином - дренирование плевральной полости со следующим наложением пассивной
аспирации за Бюлау, как более физиологический у детей. Показание к дренированию
определяется возрастом ребенка и характером патологического процесса в плевральной
полости. После эвакуации содержимого плевральная полость промывается растворами
антисептиков. Длительность дренирования в среднем 10-14 дней.
Лечение - при пиотораксе – пункция,дренирования с аспирацией за Бюлау. Двойное
дренирование из лаважем плевральной полости применяется редко.
При пиопневмотораксе, при бронхоплевральных свищах проводится дренирование +
пассивная аспирация за Бюлау.
При напряженном пиопневмотораксе проводится дренирование с использованием
активной аспирации в 1 сутки (осложнение - насильственное расправление легких
нарушает легочную целостность паренхимы, поражается сурфактантная система, которая
обусловливает разрыв субплеврально расположенных полостных образований). Могут
появиться геморрагический экссудат, бронхиальные свищи, легочно-плевральное
кровотечение.
В особенно тяжелых случаях у детей старшего возраста оперативное вмешательство.
Определение осложнений ОДП: синдром системного ответа на инфекцию, перикардит,
медиастинальная эмфизема (простая и прогрессирующая), легочное кровотечение,
легочно-плевральное.
Показания
к
видеоторакоскопическому
вмешательству
определяются
индивидуально.
Внедрение новых технологий, а именно видеоторакоскопии позволяет визуально
оценить состояние висцеральной и париэтальной плевры, провести адгезиолиз, более
полную аспирацию осумкованного экссудата и гнойного содержимого из субплеврально
расположенных абсцессов, что значительно сокращает Термини лечения больных.
Лечение детей из ОДП должно быть комплексным и включать:
 Рациональную антибиотикотерапию с достижением высокой концентрации препарата
в системе легочных артерий.
 Многоплановое влияние на макроорганизм с коррекцией нарушенных функций
жизненноважных органов и гомеостаза
 Местное лечение, направленное на санацию патологического очага, ликвидацию
внутриплеврального напряжения, достижения стабильной реекспансии легкие
 Современные технологии, а именно видеоторакоскопия позволяет точно оценить
состояние плевральной полости, провести плевролиз, адекватную аспирацию
патологического содержимого, улучшить результаты лечения
 После выписки из стационара диспансерное наблюдение должно осуществляться на
протяжении 2 годов.
В настоящее время эффективность лечения детей с разными формами острой
гнойной деструктивной пневмонией относительно высокая и составляет более 85%.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.
Ситуационные задания.
1. Девочка 6 лет переведена к детскому хирургическому отделению с жалобами на
высокую температуру тела, общую слабость, кашель, катаральные явления. Тяжесть
состояния ребенка за счет дыхательной недостаточности, болеет 5 суток. При
аускультации – жесткое дыхание, слева – дыхание не прослушивается, слева в верхних
отделах – тимпанит, в нижних – притупление. На обзорной рентгенограмме слева сверху –
просвитление, снизу от ИV ребра гомогенное затемнение с уровнем жидкости.
Ваш диагноз?
1. С какими заболеваниями проведете дифдиагностику?
2. Какие методы диагностики необходимо провести?
3. Основные принципы лечения данной больной
4. Предоставление первой медицинской помощи, хирургическое лечение.
2. Мальчик 5 лет находится на лечении в хирургическом отделении в связи с
деструктивной пневмонией. Жалобы ребенка на кашель, высокую температуру тела,
слабость, в динамике ребенку стало легче. При осмотре ребенка – дыхательная
недостаточность уменьшилась. Над легкими слева – жесткое дыхание, справа – жесткое
дыхание, неоднородное над всей поверхностью, при перкусии – тимпанит. На обзорной
рентгенограмме – справа тонкостенные образования вот 3 до 4 см в диаметре,
заполненные воздухом.
Ваш диагноз?
1. Какие методы диагностики помогут установить диагноз и определить тактику
лечения?
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифдиагностику?
3. Основные принципы лечения легочных форм ОДП.
3. Мальчик 7 лет находится на лечении в реанимационном отделении с септическим
состоянием, двусторонней пневмонией. Проводится интенсивная терапия, постоянная
санация трахеобронхиального дерева. Внезапно состояние ребенка ухудшилось, начали
наростать явления дыхательной недостаточности. При аускультации слева дыхание не
выслушивается, перкурторно притупление легочного звука, смещения средостения и
сердечного толчка влево. Справа – дыхание ослабленное, перкурторно – в нижних отделах
притупления легочного звука.
Ваш диагноз?
1. Какое осложнение возникло у больного?
2. Методы диагностики.
3. Какие ваши неотложные действия?
4. Тактика ведения больного.
4. У девочки 3-х годов, которая находится на лечении в соматическом отделении, по
поводу двусторонней пневмонии на 9 сутки от начала заболевания резко ухудшилось
состояние. Ребенок закашлялся, наросли признаки дыхательной недостаточности. На
обзорной рентгенограмме слева обнаружен газ в плевральной полости со смещением
средостения в противоположную сторону.
Ваш диагноз?
1. Какое осложнение возникло?
2. Какие вспомогательные методы диагностики необходимо провести?
3. Тактика дежурного врача?
4. Тактика ведения больного, основные принципы лечения.
5. В торакальном отделении на лечении находится мальчик 6 лет с диагнозом острая
деструктивная пневмония, правосторонний напряженный пиопневмоторакс. Ребенку
проведено справа дренирования плевральной полости с пассивной аспирацией за Бюлау,
но состояние не улучшилось. В связи с наличием бронхоплевральнои свищи по дренажу
отходит большое количество газа и гноя, правое легкое колабированое.
1. Частота данного осложнения.
2. Какой наиболее оптимальный метод лечения данного ребенка?
3. Основные принципы и тактика последующего лечения.
Тестовые задания.
1. У ребенка 2-х годов, который находится на лечении в детском отделении по поводу
пневмонии, резко ухудшилось общее состояние: ребенок беспокоен, одышка, ЧД -50/хв.,
пульс - 130/хв. При перкусии - смещение органов средостения влево, справа - притупление
перкуторного звука до 5 ребра, выше - с коробковым оттенком, при аускультации дыхания
справа резко ослаблено. Какой предварительный диагноз?
А. Ателектаз левого легкого
В. Острая эмфизема средостения
С. Правосторонняя пневмония
D. Острый перикардит
Е. Напряженный пиопневмоторакс справа
2. У новорожденного ребенка через 1 час после рождения постепенно начали нарастать
признаки дыхательной недостаточности. Во время повторных осмотров отмечено
постепенное смещение сердечной тупости справа. Левая половина грудной клетки
выпячивается, отстает в акте дыхания, перкуторно справа обычный легочный звук,
слева - периодически определяется тимпанит, а во время аускультации
выслушиваются "булькающие" шумы. На обзорной рентгенограмме органов грудной
клетки - средостение смещено вправо, слева к уровню 2 ребра определяются воздушные
полости разного размера. С какой патологией вы имеете дело у новорожденного
ребенка?
А. Пневмония
В. Аспирация околоплодными водами
С. Атрезия пищевода
D. Диафрагмальная грыжа
Е. Порок развития сердца
3. У новорожденного ребенка на первой неделе жизни появилось рвота после
кормления, замедлилась прибавка в массе тела. На третий день заболевания наблюдались
одышка, кашель, цианоз, повышение температуры тела, справа под углом лопатки - на фоне
ослабленного дыхания влажные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом
обследовании установлена правосторонняя пневмония. При езофагографии с барием
обнаружены складки желудка выше диафрагмы. Какой патологический процесс осложнился
развитием пневмонии?
А. Пилороспазм
В. Халазия пищевода
С. Пилоростеноз
D. Трахео-пищеводный свищ
Е. Перфорация пищевода
4. В новорожденного с длительным безводным периодом с первых часов жизни
отмечается одышка, которая усиливается в горизонтальном положении. При
осмотре: левая половина грудной клетки выпячивается, сердечная тупость смещена
вправо, справа дыхания пуерильное, слева прослушиваются кишечные шумы. Живот
впалый. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Диафрагмальная грыжа слева
В. Ливосторонний пневмоторакс
С. Напряженная лобарная эмфизема
D. Двусторонняя аспирационная пневмония
Е. Напряженная киста левого легкого
5. В новорожденного в роддоме отмечено приступ кашля после приема еды.
Выписанный на 18 сутки в связи с перенесенной пневмонией. В течение 1,5 месяца
дважды перенес пневмонию. Периодически отмечаются нападения кашля после приема
еды, особенно на левой стороне. Объективно: гипотрофия ИИ ст.; одиночные
влажные хрипы, одышка. Опорожнение и диурез не нарушены. Какой наиболее
вероятный диагноз?
А. Инородное тело бронха слева
В. Врожденный трахео-пищеводный свищ
С. Постгипоксическая энцефалопатия
D. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Е. Трахеобронхомаляция
6. У ребенка 3,5 лет диагностирована двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония.
Последние 4 сутки состояние ребенка ухудшилось. Наросла одышка, бледность кожных
покровов, отмечена фебрильная температура. Отказывается от приема еды.
Объективно: правая половина грудной клетки выпячивается, межреберные промежутки
сглажены. Перкуторно справа - тупой звук, дыхание не прослушивается. Границы сердца
смещены влево. В общем анализе крови: гиперлейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг,
токсическая зернистость лейкоцитов. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Двосторонняя вирусно-бактериальная пневмония, напряженная пиоторакс справа
В. Релаксация правого купола диафрагмы
С. Туберкульоз легких, правосторонний плеврит
D. Ателектаз правого легкого
Е. Пухлина правого легкого
7. Ребенок 5 лет получает комплексную терапию по поводу двусторонней вируснобактериальной пневмонии. На последней рентгенограмме рядом с уменьшением
инфильтрации легочных полей отмечено появление мелких полостей, которые
содержат жидкость. Во время еды ребенок закашлялся, стал резко беспокойным, наросла
одышка. Объективно: цианоз слизистых оболочек, выпячивания левой половины грудной
клетки. Перкуторно слева на верхушке легких - тимпанит, от 2 ребра книзу - притупление,
дыхание не прослушивается. Границы сердца смещены справа. Какой наиболее вероятный
диагноз?
А. Инородное тело левого бронха.
В. Двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония, напряженный пиопневмоторакс
слева
С. Защемленная диафрагмальная грыжа слева
D. Напряженная киста левого легкого
Е. Лобарная эмфизема слева
8. Ребенку 5 лет. Находится в детском хирургическом отделении в связи с левосторонней
мелкопузырчастой пневмонией, усложненной гнойным плащевидним плевритом. Состояние
ребенка ухудшается, количество содержимого в плевральной полости растет. Какой метод
местного лечения плащевидного плеврита целесообразнее?
А. УВЧ на грудную клетку
В. Бронхоскопия с санацией бронхолегочной системы
С. Дренирование плевральной полости за Бюлау
D. Радикальное оперативное вмешательство
Е. Метод постоянных плевральных пункций
9. У ребенка 10 лет с двусторонней вирусно-бактериальной пневмонией состояние
ухудшилось. Наросла одышка и бледность кожных покровов, отмечается фебрильная
температура тела, ребенок отказывается от еды. Правая половина грудной клетки
отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. Перкуторно справа тупой звук, дыхание не прослушивается. Границы сердца смещены влево. В анализе
крови — лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, токсичная зернистость лейкоцитов. Какой
наиболее вероятный диагноз?
А. Релаксация правого купола диафрагмы
В. Двосторонняя вирусно-бактериальная пневмония, пиоторакс справа
С. Туберкульоз легких, правосторонний плеврит
D. Ателектаз правого легкиго
Е. Опухоль правого легкого
10. Больной доставлен в больницу с жалобами на резкие боли в левой половине
грудной клетки, одышку. Из анамнеза известно, что сутки тому назад больной упал с
высоты 2,5 метра. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется
перелом 6, 7, 8 ребер, горизонтальный уровень жидкости, которая доходит до V ребра.
Установлен диагноз - гемопневмоторакс. Что необходимо выполнить?
А. Пункцию плевральной полости в 2-ом межреберьи по среднеключичной линии
слева
В. Пункцию плевральной полости и торакоцентез в 5-ом межреберьи по средней
подмышечной линии слева
С. Пункцию плевральной полости в 7-ом межреберьи по задней подмышечной
линии
D. Пункцию плевральной полости и торакоцентез в 2-ом межреберьи по
середнеключичной линии слева
Е. Пункцию плевральной полости и торакоцентез в 7-ом межреберьи по задней
подмышечной линии слева
11. Мальчик 5 лет в течение недели болеет острой вирусной инфекцией,
госпитализированный в хирургическое отделение в тяжелом состоянии за счет
дыхательной недостаточности. При аускультации слева жесткое дыхание, справа - не
прослушивается. Рентгенологически справа - сверху просветление, снизу от 5 ребра гомогенное затемнение с уровнем жидкости, средостение не смещено. Какой необходимо
поставить предварительный диагноз ребенку?
А. Острая деструктивная пневмония
В. Острая деструктивная пневмония, правосторонний пиопневмоторакс.
С.
Острая
деструктивная
пневмония,
напряженный
правосторонний
пиопневмоторакс
D. Острая деструктивная пневмония, бульозная форма
Е. Острая деструктивная пневмония, правосторонний пневмоторакс
12. У ребенка 9 месяцев с деструктивной пневмонией состояние внезапно ухудшилось:
наросла духота, стала беспокойной, повысилась температура тела до 38,4 °С. На
рентгенограмме грудной клетки отмечено слева гомогенное затемнение к третьему
ребру, органы средостения смещены вправо. Наиболее вероятный диагноз?
А.Напряженный пиоторакс
В. Напряженный пиопневмоторакс
С. Сливная пневмония
D. Диафрагмальная грыжа
Е. Ателектаз легких
13. У ребенка 3-х лет, с диагнозом "стрептококковая пневмония" внезапно появилась
одышка. На рентгенограмме - правосторонний напряженный пневмоторакс. В первую
очередь нужно принять меры:
А. Переведення на ШВЛ
В. Довенное введение глюкокортикоидив
С.Опредиление газов крови
D. Довенное введения сердечных гликозидов
Е. Быстрое дренирование плевральной полости
14. Ребенок, пяты лет жизни, болеет правосторонней пневмонией в течение недели. На
фоне лечения состояние ребенка резко ухудшилось, выросла одышка. Аускультативно
справа дыхания не проводится, резкое притупление перкуторного звука. На обзорной
рентгенограмме справа тотальное затемнение легочного поля, смещения средостения
влево. Ваш диагноз?
А. Правосторонний пневмоторакс.
В. Деструктивная пневмония, правосторонний пиопневмоторакс.
С. Правосторонняя пневмония, ателектаз правого легкого.
D. Правосторонняя пневмония.
Е. Деструктивная пневмония, правосторонний напряженный пиоторакс.
15. Мальчик 5 лет госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на высокую
температуру тела, слабость, кашель, катаральные явления. Состояние ребенка тяжелое за
счет дыхательной недостаточности. При аускультации слева жесткое дыхание, справа – не
прослушивается. В верхних отделах тимпанит, в нижних – притупление.
Рентгенологически справа сверху просветление, снизу, от 4 ребра гомогенное затемнение
с уровнем жидкости. Какой диагноз выставили ребенка?
А. Острая деструктивная пневмония (ОДП), правосторонний пиопнемоторакс.
В. ОДП, острая деструктивная пневмония.
С. ОДП, напряженная булла справа.
D. ОДП, экссудативный плеврит справа.
Е. ОДП, правосторонний пневмоторакс.
16. Девочка 4 лет находится на лечении в реанимационном отделении из двусторонней
полисегментарной пневмонией. Проводится интенсивная терапия, постоянная санация
трахеобронхиального дерева. Состояние ребенка ухудшилось, увеличилась дыхательная
недостаточность. При аускультации справа дыхания не проводится, при перкусии
притупления легочного звука, смещения сердечного толчка вправо. О каком осложнении
нужно думать?
А. Правосторонний пиоторакс.
В. Правосторонний пиопневмоторакс.
С. Ателектаз правого легкого.
D.Напряженная булла правого легкго.
Е. Правосторонний пневмоторакс.
17. У ребенка 12 лет. Что находится на лечении в реанимационном отделении по поводу
двусторонней пневмонии, возник ателектаз правого легкого. Какой метод лечения
наиболее оптимален в данной ситуации?
А. Бронхоскопическая санация.
В. Пункция плевральной полости.
С. Пункция и дренирование плевральной полости с пассивной аспирацией.
D. Пункция и дренирование плевральной полости с активной аспирацией.
Е. Внутрилегочное введение антибиотиков.
18.Ребенок 3 лет лечится в хирургическом отделении в связи с острой правосторонней
деструктивной пневмонии, бульозная форма. Острые явления притихают. На контрольной
рентгенограмме легких, в проекции правого легочного поля обнаруживают тонкостенные
образования от 2 до 3 см в диаметре, заполненые воздухом. Какая наиболее
целесообразная тактика лечения ребенка в этом случае?
А. Продолжить консервативную терапию
В. Таракоцентез, дренирование плевральной полости.
С. Черезкожная пункция образования.
D. Оперативное удаление образования.
Е. Бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева.
19. Ребенок 4 годов госпитализирован в детское хирургическое отделение с диагнозом:
острая деструктивная пневмония, правосторонний напряженный пиопневмоторакс,
бронхоплевральный свищ с большим количеством газа по дренажу и колабированием
легкие. Назовите наиболее оптимальный метод лечения этого ребенка.
А. Пункционный метод лечения.
В. Торакотомия, лобэктомия.
С. Торакоцентез, дренирование плевральной полости за Бюлау.
D. Торакоцентез, дренирование плевральной полости с активной аспирацией.
Е. Торакоскопия, обтурация бронхоплеврального свища.
20. Ребенок 3 лет, находится на лечении в хирургическом отделении в связи с острой
деструктивной пневмонией, периферическим абсцессом правой верхней доли. На
обзорной рентгенограмме на фоне пневмонической инфильтрации латеральней
наблюдается гомогенное затемнение круглой формы 5х6 см в верхней доле правой легкие.
Какой метод лечения наиболее оптимален для этого ребенка?
А. Торакотомия, лобэктомия.
В. Торакоцентез, дренирование плевральной полости с активной аспирацией.
С. Торакоцентез, дренирование плевральной полости с пассивной аспирацией за
Бюлау.
D. Пункция и чрезкожное дренирование абсцесса за Мональди.
Е. Бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева.
21. У ребенка возрастом 2 года, который лечится по поводу пневмонии, на 8 сутки от
начала заболевания резко ухудшилось состояние, на рентгенограмме обнаружен газ в
плевральной полости со смещением средостения в противоположную сторону. Тактика
дежурного хирурга?
А. Провести санационную бронхоскопию.
В. Пункция плевральной полости.
С. Динамическое наблюдение.
D. Дренирование плевральной полости с активной аспирацией.
Е. Пункция и дренирование плевральной полости за Бюлау.
Перечень теоретических вопросов.
1. Какое анатомическое строение легких?
2. Какой этиологический фактор возникновения острой гнойной деструктивной
пневмонии?
3. Механизм образования буллы в легких.
4. Какие вы знаете формы легочной деструктивной пневмонии?
5. Проведите дифдиагностику абсцесса легких и булл.
6. Назовите плевро-легочные осложнения ОДП.
7. Проведите дифдиагностику между разными плевро-легочными формами ОДП.
8. Какие показания к проведению пункционного метода лечения ОДП?
9. Техника проведения пункции плевральной полости, особенности проведения у детей.
10. В каких случаях показано дренирование плевральной полости?
11. Что такое торакоцентез?
12. Какие Вы знаете виды аспирации?
13. Назовите современные методы лечения легочно-плевральных форм ОДП.
14. Основные принципы лечения ОДП.
15. Какие показания к оперативному лечению ОДП?
16. Назовите осложнение ОДП.
Практические задания.
1. Анализ обзорных рентгенограмм грудной полости.
2. Техника проведения плевральной пункции, особенности проведения у детей.
3. Техника проведения торакоцентеза, наложение системы пассивной или активной
аспирации.
4. Контроль промежуточных знаний „Гнойно-воспалительные заболевания у детей”
ТЕМА № 12. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
КОСТЕЙ И СУСТАВОВ. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
1. Актуальность темы:
Гнойно-воспалительные заболевания остаются серьезной проблемой у детей.
Клиническая картина гнойных заболеваний изменилась, что связано с распространением
антибиотикорезистентных форм микроорганизмов. Изменилась структура и течение
гнойно-воспалительных заболеваний. Большой удельный вес этих заболеваний, их
осложнения, и последствия, которые приводят к инвалидизации в детском возрасте,
обусловливает актуальность данной темы.
2. Конкретные цели:
1. Усвоить перечень гнойно-воспалительных заболеваний костей, суставов и мягких
тканей.
2. Распознать основные клинические проявления гнойно-воспалительных заболеваний
костей, суставов и мягких тканей.
3. Дифференцировать гнойно-воспалительные заболевания костей, суставов и мягких
тканей в зависимости от локализации и причин возникновения.
4.
Интерпретировать
вспомогательные
методы
обследования:УЗИ,
рентгенологические, лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики
(АД, Р, tо, НС, Нет).
5.Продемонстрировать технику выполнения пункции суставов, раскрытия гнойников.
6.Идентифицировать особенности хода гнойно-воспалительных заболеваний костей,
суставов и мягких тканей.
7. Обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз.
8. Предложить алгоритм действий врача при гнойно-воспалительных заболеваний
костей, суставов и мягких тканей, тактику ведения больного
9. Обьяснить общие принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний костей,
суставов и мягких тканей, определять показание к хирургическому лечению.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения
(междисциплинарная интеграция) темы:
Названия предыдущих дисциплин
Полученые навыки
Описывать историю болезни больных детей
Пропедевтика детских болезней
из
гнойно-воспалительнымы
заболеваниями костей, суставовв и мягких
тканей.
Факультетская педиатрия
Определить и пременить дополнительные
методы исследования, необходимы для
постановки диагноза, оценки полученых
данных.
Рентгенология
Владеть рентгенологическими
исследования костей и суставов.
методами
Хирургические болезнии, оперативная
хирургия и топографическая анатомия
Изобразить схематически суставы и костки.
Продемонстрировать технику исполнения
пункции суставов. Определить основные
приоритеты
малоинвазивных
методов
Кафедра фармакологии
исследования.
Кафедра физиотерапии и ЛФК
Применение средств патогенетической и
симптоматической терапии.
Применение физиотерапевтической терапии
Кафедра ортопедии и травматологии
и ЛФК.
Уметь иммобилизировать конечности .
4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент
при подготовке к занятию
№
Термин
1.
Острый
гематогенный
остеомиелит
2.
3.
Лимфаденит
Аденофлегмона
4.
Абсцесс
5.
Флегмона
Определение
Тяжолое гнойно-септическое заболевание костей, которое
розвиваеться на фоне изменений реактивности макроорганизма,
связаного с процессом роста, и супроводжаеться значительным
нарушением гомеостаза
Гнойное воспаление лимфатических узлов
Гнойное воспаление группы лимфатических узлов с подкожной
клетчаткой
Гнойное воспаление мягких тканей, ограниченое от
прилежащих тканей капсулой
Гнойное воспаление мягких тканей, что не имеет четких границ
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Привести этиологическую структуру гнойно-воспалительных заболеваний у детей.
2. Патогенез форм гнойно-воспалительных заболеваний костей, суставов и мягких тканей
в детей, анатомо-физиологические особенности и сопутствующие факторы, которые
способствуют генерализации процесса.
3. Знать клиническую картину флегмоны, абсцесса, лимфаденита, гематогенного
остеомиелита.
4. Знать принципы использования вспомогательных методов обследования и
интерпретации полученных данных при данной патологии.
5. Направления комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний костей,
суставов и мягких тканей у детей.
6. Возможности хирургического вмешательства как метода влияния на локальный очаг в
комплексной терапии форм гнойно-воспалительных заболеваний.
7. Определение тактики ведения больного после перенесенного гематогенного
остеомиелита.
4.3. Практические работы, которые выполняются на занятии .
1. Собирать анамнез, включая данные о ходе беременности и родов относительно
конкретного больного.
2. Проводить осмотр больного ребенка, пальпацию, аускультацию.
3. Описывать объективный статус и определять клинические и рентгенологические
симптомы гнойно-воспалительных заболеваний – флегмоны, абсцесса, лимфаденита,
гематогенного остеомиелита и их осложнений.
4. Формулировать и составлять план обследования, лечения.
5. Определять показания к оперативному лечению, особенности ведения послеоперационного
периода.
6. Выполнять перевязки, знать технику иncиsиo, пункции костей и суставов.
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ
ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ: ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ
Острый гематогенний остеомиелит наблюдается, по данным литературы, достаточно
часто и составляет 10 — 30 % среди гнойно-воспалительных заболеваний у детей. В связи с
тяжестью течения, большим количеством осложнений и неблагоприятных последствий,
которые могут появиться на протяжении всего периода роста ребенка, гематогенний
остеомиелит является медико-социальной проблемой. Впервые о лечении этой болезни мы
узнали из работ Гиппократа, но сам термин «остеомиелит» предложил Raynaud (1831); что
означает воспаление костного мозга.
В 1853 году французский xиpypг Cn.M.E. Chassaиgnac описал классическую
клиническую картину острого гематогенного остеомиелита.
Острый гематогенний остеомиелит (ОГО) — патология преимущественно детского возраста.
Мальчики болеют в 1,5 раза чаще девочек и в основном в возрасте 7 —15 лет. В 70 % случаев
патологический процесс будет поражать длинные трубчатые кости, в первую очередь те,
которые интенсивно растут (бедро, большеберцовая кость, плечо) и как правило, начинается из
метафиза.
Jlyи Пастер (1880) проводя опыты, из гноя больных остеомиелитом выделил микроба,
который назвал стафилококком.
Garre (1893) экспериментом на cебе показал, что при остеомиелите нет специфического
возбудителя.
Впоследствии было установлено, что любой микроб может вызывать остеомиелит, но
основным его возбудителем золотистый, или гноетворный стафилококк, хотя современные
исследования указывают на рост удельного веса граммнегативной флоры и стрептококка.
Сначала процесс разворачивается как моноинфекция и с течением времени в большинстве
случаев флора стает смешанной, преобладают микробные acoциaции.
Важным этиологическим фактором ГГО может быть вирусная инфекция, на фоне
какой розвиваеться 40 — 50 % случаев заболевания остеомиелитом. Bиpycы способствуют
снижению защитных сил организма, повышают вирулентность микроорганизмов и создают
благоприятные условия для их развития.
Большое количество теорий патогенеза ОГО подчеркивают, что это сложное питания
полностью не изучено.
Сосудистая, аллергическая, нервно-рефлекторная — основные теории патогенеза,
которые с разных точек зрения рассматривают механизм заболевания, отображают
нарушение в организме.
Сосудистая, или емболическая теория, которую разработали Л.А.Бобров (1888) и Lexer,
(1894), основана на особенностях кровообращения длинных трубчатых костей у детей,
замедлении кровотока в метафизах и образовании бактериального ембола, который
вызывает нарушение кровоснабжения, воспаления и некроз костной ткани.
Эта теория сейчас является одной из ведущих в патогенезе ОГО, она постоянно
дополняется и конкретизируется.
Аллергическая теория, предложенная С.М. Дерижановым в 1937 году, впервые имеет
экспериментальное подтверждение. Согласно с аллергической теорией С.М. Дерижанова,
остеомиелит может развиваться только в сенсибилизированном организме при наличии
инфекции и неспецифического раздражения (травмы, охлаждения).
И.C. Венгеровский (1964) подтвердил, что аллергией нельзя объяснить множеством
пpoцecсов, которые происходят в opгaнизме при остеомиелите. «Все это так сложно и не
подлежит учету, что ни подтвердить, ни предупредить проявлению сенсибилизации, ни
даже установить ее существование и определить природу, которая вызывала аллергию,
за небольшим исключением, нельзя».
Нейрорефлекторная теория (Сланский Н.Н.,1954, Башинська В.А., 1954, 1959)
обьясняет возникновения остеомиелита длительным рефлекторным спазмом сосудов с
нарушением кровообращения. Факторами, которые провоцируют вазоспазм, могут быть
раздражители внешней среды. При этом не отрицается роль сенсибилизации организма и
наличие скрытой инфекции.
Значительный взнос в изучение патогенеза остеомиелита сделали В.Л.Стецула,
Ю.П.Кукуруза(1966). Они проводили моделирование заболевания, которое влечет
расстройство внутрикостного кровообращения стафилококковым инфицированием и пришли
к выводу, что частота возникновения заболевания зависит от вирулентности инфекции,
количества микробов, состояния иммунологических реакций и степени нарушения
кровообращения.
П.Т.Сягайло, А.Е.Носар (1979), моделируя остеомиелит, вводили животным в
костномозговой канал культуру патогенного стафилококка с ланолином и с целью
приближения патологии к клинической картине у человека повышали внутрикостное
давление до 200 — 400 мм вод. ст. на протяжении 15 — 20 мин., а затем костномозговой
канал герметизировали, а на конечность накладывали сдавлюющую повязку. Клиническая
и рентгенологическая картина заболевания была типичной для острого остеомиелита.
В патогенезе ОГО имеют большое значение аутогенные источники микрофлоры — это
кариозные зубы, мигдалики, аденоиды, гнойные очаги на коже, инфекционные
заболевания и др. В этой ситуации организм сенсибилизированный, а неспецифические
раздражители (травма, охлаждение, усталость, болезни) могут вызывать в костях
асептическое воспаление и при наличии микробов в кровообращении—развитие ОГО. Он
протекает на фоне дефицита Т-лимфоцитов и повышения количества В-лимфоцитов.
Улучшение состояния больных сопровождается ростом активности неспецифической
резистентности организма и увеличением Т-лимфоцитов, снижения количества В— и Тлимфоцитов. Высокие цифры В— и Т-лимфоцитив, особенно с повышением антител ЦС,
являются свидетельством развития гнойно-септического процесса (КриворученкоВ.И.,
1980).
Механизм развития острого гнойного остеомиелита сложен, до конца не изучен.
Классические современные данные о связи воспаления с микроциркуляцией и иммунным
ответом организма, использования существующих теорий патогенеза дали возможность Л В.
Прокоповий и Л.Р. Татур (1979) показать патогенез ОГО схемой.
Центральное место в патологии остеомиелита занимает представление о структуре очага
поражения кости и его морфогенеза, местного отображения отношений «микробмакроорган”. Для очаги острого остеомиелита характерное экссудативное воспаление типа
серозно-гнойного, гнойно-деструктивного в форме флегмоны костного мозга, гнойнодеструктивного в форме острого абсцесса; при этом наблюдаются некротические изменения
костной ткани — остеонекрозы, нагноенные остеонекрозы, реже — неполные секвестры.
Структурно хроническая остеомиелитическая ячейка отличается от острого наличием
сложного строения капсулы, которая выделяет экссудат и некротические массы.
В зависимости от объема нарушения кровоснабжения секвестры могут быть
тотальными,
центральными,
поверхностными,
пластинчатыми.
У
малышей
остеомиелитический процесс разворачивается из метафиза и распространяется на епифиз
сквозь ростковую зону. При отсутствии ядра осификации в результате морфофункциональной незрелой зоны роста воспалительный процесс пенетрирует ее в
центральной части, при появлении ядра осификации пенетрация происходит в
периферической части зоны роста, а из осификациею большей части епифиза зона роста
начинает выполнять функцию барьера и воспаления у старших детей распространяется на
диафиз. Потому у малышей чаще всего бывает метаепифизарный остеомиелит, а у детей
старшего возраста — метадиафизарный.
Прогнозирование разнообразных осложнений и последствий остеомиелита зависит от
возраста ребенка, локализации и распространения деструктивного процесса в клетках.
Острый гематогенный остеомиелит — тяжелое гнойно-септическое заболевание
костей, которое развивается на фоне изменения реактивности макроорганизма, связанного
с процессом роста, и сопровождается значительным нарушением гомеостаза.
За клиническим ходом выделяют острый, и хронический гематогенний
остеомиелит. С точки зрения лечебной тактики классификация ГГО Т.П.Краснобаевим
(1939) есть наиболее простою и удобной, проверенной годами.
В зависимости от тяжести клинического хода различают такие формы:
1) Токсическая (сверхострая, адинамическая, молниеносная). Это генерализированная
форма с клиникой ендотоксического шока. Заболевание начинается гипертермиею с
ознобом, мускульными болями, почти всегда у больного возбужденное состояние, бред,
потеря сознания, судороги.
Тяжелая интоксикация быстро приводит к дыхательной и сердечно-сосудистой
недостаточности; нарушение кровообращения влечет интерстициальный отек,
разворачивается клиника шоковой печенки и тому подобное. Кожа сначала
гиперемированая, потом бледная из акроцианозом, появляется петехиальная сыпь.
Отмечается колаптоидное снижение артериального давления и ЦВД, невозможность
определения пульса на периферических артериях. Развиваются олигоурия, анурия.
Диагностировать токсическую форму ОГО с первых суток заболевания очень тяжело,
потому что на фоне критического состояния локальные симптомы не успевают развиться и
бывают малоинформативными. При отсутствии адекватного лечения больные умирают на 2
— 3-тю сутки. Только тщательное обследование больного с перкуссией костей,
исследования подвижной в суставах, измерения внутрикостного давления и цитологией
пунктата из очаги пораженной кости дадут возможность диагностировать заболевание.
Септикопиемическая форма ГО оказывается острым началом с быстрым развитием
интоксикации. Сразу или через несколько суток основное заболевание осложняется
гнойными ячейками в костях или других органах, чаще всего в легких, почках, сердце,
печене, коже и подкожно-жировой клетчатке. Температура тела повышается до 39 – 40°С,
развиваются коллаптоидные нападения, возбуждения, бред. На коже могут быть
геморрагические сыпи.
Диагностика гематогенного остеомиелита с множественными очагами усложнена
потому, что метастатические очаги могут развиваться параллельно с основными или
появляться на разных этапах его хода. При последовательном поражении костей на первый
план выступает первичная ячейка как за тяжестью и выраженностью общих явлений, так и
за исходным состоянием заболевания. Метастазы на этом фоне могут протекать незаметно,
а ухудшение состояния в первую очередь связано с прогрессом первичной очаги.
Общеклинические признаки токсикоза выразительны, но относительно стабильны.
Локальная клиническая симптоматика достаточно четка и определяется с первых суток
заболевания
Локальная форма (очаговая, или местная). Местные проявления заболевания более
выражены, чем при токсической или септикопиемической форме.
Вместе с общими симптомами: повышение температуры до 38 — 39°С, признаки
интоксикации, — появляются нарушение и боль при движении конечности, ее отек, потом
гиперемия, флюктуация. Ребенок стонет, кричит от боли.
Диагностика острого гематогенного остеомиелита в первую очередь основывается на
клинических признаках и лабораторных методах исследования, но только специальные
методы помогают верифицировать заболевание. Это реовазография, остеомедулография,
артериальная осциллография, электротермометрия, эхолокация и др.
Наиболее решающей в диагностике заболевания является пункция костной очаги
воспаления. У детей младшего возраста, слишком толстых, тяжело сориентироваться, какой
проксимальный или дистальный метафиз является первичной ячейкой, особенно в первые
часы заболевания. Поэтому проводится одновременно пункция обоих метадиафизов
пораженной косички с измерением давления и оценкой макроскопического и
микроскопического пунктата. Показатели костно-мозгового давления и характер пунктата
позволяют не только подтвердить диагноз, но и дифференцировано перейти к лечению.
Рентгенологическое исследование в первые недели заболевания не дает возможности
определить остеомиелит, но мышечные изменения: увеличение объема периостальных
тканей, исчезновения межмышечных прослоек является первыми признаками
заболевания. Пятнистый остеопороз очаги и периоста появляются только после 10 — 14
суток в зависимости от возраста ребенка и локализации процесса.
Диагностика остеомиелита коротких и плоских костей требует не только пункционной
цитологичиской верификации, а очень часто трепанбиопсии с гистологическим
исследованием.
Метаепифизарные остеомиелитические заболевания новорожденных и детей младшего
возраста наиболее коварные своими последствиями в связи с повреждением суставных
поверхностей и ростковых зон костей.
Клиника метаепифизарного остеомиелита выделяется значительным полиморфизмом.
Классическая клиническая картина заболевания характеризуется острым ходом. Ребенок
становится беспокойным или вялым. Кожа бледная, иногда бывает желтуха. Повышение
температуры в большинстве случаев незначительно 37,5 — 38°С.
Пораженная конечность занимает вынужденное положение, по типу псевдопареза,
активная, подвижность резко снижена, пассивные движения вызывают обеспокоенность и
крик. Поражение суставов — артрит и распространение отека на метафиз подтверждают
диагноз остеомиелита вместе с пункцией сустава в случае наличия потовыделения и
цитологического исследования.
Особенное место среди форм остеомиелитичесго заболевания у детей занимают
первично хронические или атипичные формы, которые характеризуются «холодным»
течением, «смазаностью» клинических проявлений и отсутствием острого периода.
И.С.Венгеровський (1964) различал: местный диффузный, склеротический,
альбуминорный остеомиелит и внутрикостный абсцесс (Броде). С.Попкиров (1974)
дополнил эту классификацию антибиотическим остеомиелитом.
Каждая из форм имеет свою локализацию и характерную рентгенологическую
картину.
Местный диффузный остеомиелит локализуется в коротких и плоских костях в
длинных трубчатых. Рентгенологическая картина отмечается многими очагами
остеолиза, отсутствием периостальной реакции вначале заболевания. Характерная
мозаичная структура деструкции появляется через 1 — 2 месяца.
Склерозирующий остеомиелит называют новой костью. Чаще всего поражается диафиз
и метафиз бедренной и большеберцовой костей. Клиническими признаками является
утолщение кости, уплотнения мускульных тканей. Рентгенологические особенности этой
патологии — резкое сужение костно-мозгового канала или его облитерация, утолщение кости
на основе плотного гомогенного склероза, иногда определяются очаги деструкции с
маленькими секвестрамы.
Альбуминозный остеомиелит — редкое заболевание, которое характеризируется
сначала дискомфортом в конечности, впоследствии постоянной болью, через 1 — 2 месяца
появляются отек, иногда гиперемия. Локальная температурная реакция незначительна.
Чаще всего локализацией являются дистальный метафиз бедра или проксимальный
большеберцовой кости. На рентгенограмме видна полость неправильной формы или
кругообразная с периостальными наслоениями. Диагноз легко подтвердить пункцией очаги
по полученной альбуминоподобной жидкости. Гистологические исследования очаги
обнаруживают плазмоцелюлярную грануляционную ткань (тельце Русселя).
Абсцесс Броде локализируется в метафизах длинных трубчатых костей (большеберцовой,
бедренной). Характеризируется нарушением функции конечности, болью в месте очага,
которая может тревожить ночью, отеком, часто с явлениями артрита. Рентгенологическая
картина — это овальной или кругообразной формы полость, которая имеет
склерозирующую капсулу, может включать секвестры и находится на грани метафиза и
епифиза.
Антибиотический
остеомиелит
является
следствием
неправильной
антибиотикотерапии острого гематогенного остеомиелита, которая задерживает ход
заболевания.
Процессы экссудации, разрушения и пролиферации мало выраженные. Развитие ячеек
деструкции в костях и формирования небольших полостей из секвестрами идет вместе с
ранним склерозированнием. Периостальная реакция незначительна или совсем
отсутствует. Подострое течение и разнообразная рентгенологическая картина делают
тяжелой дифференциальную диагностику антибиотического остеомиелита и
остеобластокластомы, еозинофильной гранульомы, литической формы саркомы.
Костный туберкулез сегодня занимает первое место среди заболеваний, которые
нуждаются в дифференциальном диагнозе из ОГО. Среди костей скелета позвоночник,
бедренный и коленный суставы поражаются чаще всего. У детей старшего возраста течение
туберкулезного процесса в костях, как правило, подострое, а в младших может начинаться
остро, с повышением температуры тела к фебрильным цифрам. В анамнезе таких детей
часто бывает контакт с больным открытой формой туберкулеза. Атрофия конечности,
позитивный симптом Александрова (утолщение кожной складки), холодные абсцессы и
лимфоцитоз в анализах крови — характерные признаки туберкулеза костей. Реакция
Манту и микрофлора гноя — туберкулезные палочки вместе с характерной
рентгенологической картиной: остеопороз, мелкие секвестры, симптом «тающего
сахара», отсутствие периостальной реакции, центральное расположение очаги помогают
провести дифференциальный диагноз.
Злокачественные поражения костей — остеогенная саркома и саркома Юинга — по
клиническому признаку похожие с гематогенным остеомиелитом Заболевания начинается
малозаметно—дискомфорт, вялость, боли в конечности, температура может быть
нормальной, но со временем повышается к субфебрильной, а затем к фебрильным
цифрам.
Заболевание имеет волнообразный характер. Появляется утолщение кости, мягкотканный
компонент, боль особенно сильная ночью. В анализе крови анемия, высокая ШОЕ.
Рентгенологическая картина характеризируется ячейками остеолиза и лукообразной
реакцией надкостницы в виде козырька. Только пункция и трепанбиопсия позволяют
дифференцировать заболевание.
Необходимо помнить о таких заболеваниях, как остеохондропатия, сифилис, ревматизм,
бруцеллез, дают клиническую и рентгенологическую картину, похожую из гематогенным
остемиелитом. Изучение анамнеза заболевания, клинический ход, специфические реакции
в комплексе с рентгенологической картиной помогут в подтверждении диагноза.
Лечение острого гематогенного остеомиелита должно быть ранним, с учетом формы
остеомиелита, возраста больного, локализации и объема первичного очага деструкции.
Влияние на микроорганизм и ячейка заболевания является основными направлениями
лечения.
Генерализированые формы остеомиелита сопровождаются нарушением гомеостаза почти
до развития септического шока. Поэтому объем коррекции гомеостаза, дезинтоксикация
(гемосорбция, плазмо— и лимфофорез, УФО и ГБО) десенсибилизирующая, имуно— та
витаминотерапия, симптоматическое лечение зависят от состояния больного.
Влияние на микроорганизм осуществляется путем подбора антибиотиков и других
химиотерапевтических средств после цитологического и бактериологического
исследований возбудителя в гное и крови больного. Применение антибактериальной
терапии у больных острым и хроническим остеомиелитом является одним из направлений
лечения и очень часто определяет судьбу больного. На основании идентификации
возбудителя и его чувствительности к антибиотикам проводится целеустремленное
лечение. При генерализированых формах и отсутствии идентификации возбудителя может
быть проведена антибиотикотерапия препаратами цефалоспоринового ряда (сульбактомакс),
аминогликозидами из метанидазолом или метрадином. Тиенам и дифлюкан является
препаратами выбора в самых сложных ситуациях. Целесообразным является назначение
антибиотиков, которые создают избирательно высокие концентрации в клеточной ткани.
Пути введения антибиотиков могут быть: внутривенные, внутрикостные,
внутримышечные, ендолимфатические. Как правило, назначаются пробиотики не менее
как на 10 — 14 суток. Второй, а в некоторых случаях и третий курс антибиотиков
назначается за обнаруженной флорой. Влияние на ячейку в комплексном лечении ОГО
является наиболее важным.
Повышение внутрикостного давления выше 200 мм вод. ст. (норма 60 — 80 мм) или
гнойный характер пунктата нуждаются в неопровержимой декомпрессии иглами Сеппо
или Алексюка расчетливой трепанации кости, в некоторых случаях провести раскрытие в
месте абсцесса.
Декомпрессия и санация очаги вместе с внутрикостным введением антибиотиков
приостанавливают распространение процесса.
При небольшом повышении внутрикостного давления и кровянистый пунктат
декомпрессия может проводиться без трепанации. Длительность от 7 до 21 суток.
У малышей с метаепифизарним остеомиелитом влияние на ячейку осуществляется
пункциями суставов обязательно двумя иглами для лучшей санации в случае наличия
потовыделения. Манипуляцию проводят 2 — 3 разы, при отсутствии эффекта может быть
внедрено дренирование сустава микроирригатором диаметром 1 — 2 мм на 3 — 5 сутки.
Физиотерапевтическое лечение с использованием лазерного
излучения
и
магнитотерапия проводится курсами. Иммобилизация конечностей гипсовыми лонгетами
или циркулярными повязками на 1,5 — 2 месяца зависит от состояния разрушения кости.
У малышей фиксация проводится с учетом повреждения епифизов и возрастом
больного шиной Шнейдерова, стременами Павлика, аппаратом Гнивкивского и проч.,
длительность иммобилизации зависит от времени формирования поврежденных епифизов и
состоянию суставных поверхностей.
Противорецидивные курсы лечения должны проводиться через 1 месяц после выписки,
а затем через 2 — 3 месяца.
Диспансерное наблюдение осуществляется два года, после этого ребенок передается
ортопеду-травматологу, который должен проводить профилактику возможных
вторичных осложнений после ОГО.
Острый гематогенний остеомиелит в 10 — 20 % случаев переходит в хронический,
который имеет много общего с травматическим и огнестрельным, но его течение и ячейка
деструкции значительно отличаются.
Черед ремиссии и обострения процесса на заболевание гематогенним остеомиелитом
является признаком хронизации процесса.
У детей в возрасте до 5 — 7 годов при размерах очаги до 3 см в диаметре наилучшей
является операция за Шеде в современной модификации.
Трепанация кости, секвестректомия и удаление некротических тканей может
дополняться обработкой стенок полости лучом углекислотного лазера, заполнения
кровянисто-антибиотическим сгустком с вшиванием надкостницы. В комплексном
лечении хронического остеомиелита этот хирургический метод позволит полностью
возобновить структуру кости.
У детей старшей группы оперативные вмешательства при хроническом остеомиелите
выполняют также с трепанацией кости, секвестректомию и удаление некротических тканей,
но пластика полости зависит от размеров и локализации очаги.
Пластика за Шлюценом в модификациях дает хорошие результаты лечения
хронического остеомиелита при небольших дефектах. Диафизарные локализации с
тотальными секвестрами и диафизарные дефекты нуждаются не только в заполнении
полости или дефекта с помощью ауто— или аллотрансплантата, декальцинированой кости
и другое.
Множественные перфорации костных стенок в случае их выраженного склероза и
пластика костных полостей аутоспонгиозой из аутологическим костным мозгом
(преимущество отдается использованию фотомодифицированного аутоматериала, в котором
после ультрафиолетового облучения значительно повышается остеогенный потенциал
костномозговых клеток-предшественников за Л.В. Прокоповой.
Значительные успехи в лечении детей с хроническим остеомиелитом добился также
благодаря
заполнению
дефекта
косино-надкостным
или
костно-мышечным
трансплантатами, с пересадкой фрагменту на сосудистой ножке с помощью
микрохирургической техники. Компресионно-дестракционные аппараты Илизарова,
Волкова, Оганесяна и др. позволяют не только имобилизировать пораженную конечность
или ее сегмент, но и сделать доступными манипуляции в месте деструкции. Комбинация
компресионно-дестракционного метода с костной пластикой решила проблему
диафизарного дефекта и больших секвестральных полостей при хроническом
остеомиелите.
Повторные оперативные вмешательства имеют меньше шансов на успех в связи с тем,
что нарушение кровоснабжения очаги и разрастания соединительной ткани, остеосклероз
осложняют как интрАДперационные действия, так и послеоперационное лечение больного.
Целеустремленное обследование больного с хроническим остеомиелитом, адекватная
предоперационная подготовка, санация очаги и выбор метода заполнения костной полости
определяют результат лечения.
В детском возрасте критерии выздоровления — отсутствие обострений и свищей,
возобновление формы и функции конечности недостаточные. Необходимым является
возобновление структуры пораженной кости. Только в этом случае можно предотвратить
вторичные последствия заболевания.
Инвалидность у детей с осложнениями гематогенного остеомиелита и его вторичными
последствиями значительная – до 30%. Это подвывих и вывих костей, патологические
переломы, анкилоз, контрактуры, деформирующие артрозы, ненастоящие суставы,
осевые деформации, подкорачивания и удлинения конечностей. Ничего так не травмирует
ребенка, подростка, физически и психологически, как эти повреждения; часто они
перечеркивают жизненные планы родителей и больного ребенка. Потому проблема медикосоциальной реабилитации становится важнейшим этапом лечения детей с гематогенним
остеомиелитом.
Поэтапная реабилитация больных должна проводиться на протяжении всего периода
роста, сначала под надзором детских хирургов, а затем ортопедов-травматологов.
Лимфаденит.
В большинстве случаев лимфаденит возникает как вторичное заболевание в результате
распространения инфекции из очагов, которые возникают в других органах и тканях
(гнойники разной локализации, кариес и тому подобное). Возможное развитие
заболевания также и в случае специфического процесса (туберкулез, сифилис и тому
подобное).
Различают инфильтративную, абсцедирующую или гнойную формы заболевания и
аденофлегмону.
На стадии инфильтрации, которая длится в среднем 2-3 сутки, определяется локальная
болезненость, температура повышается к субфебрильным цифрам, проявления общей
интоксикации организма выражены умеренно. Лечение консервативно, проводится по
общим принципам лечения хирургической инфекции.
При абсцедировании и аденофлегмоне температура тела повышается к фебрильным
или, даже, к гектическим значениям, выражены проявления общей интоксикации
организма. Несвоевременное хирургическое лечение, которое заключается в раскрытии
гнойника и его дренировании может привести к распространению и генерализации
воспалительного процесса. Рассечение кожи проводят в месте наибольшего размягчения
кожи над гнойником, в случае необходимости, при распространении процесса, делают
контрапертуру. Если гнойник находится на значительной глубине, рассечение его
проводят после предыдущей пункции иглой – по игле. Рана обязательно дренируеться.
Последующее лечение осуществляется за общепринятыми принципами.
Абсцесс. Флегмона.
Течение заболеваний у детей после периода новорожденности напоминает ход
абсцессов и флегмоны у взрослых. Симптомы общей интоксикации проявляют себя в
зависимости от состояния иммунной системы ребенка. Наиболее частыми местами
расположения гнойникв являются конечности, спина и волосистая часть головы.
Паталогоанатомическим признаком, который отличает абсцесс от флегмоны есть
наличие четкой капсулы. Поэтому, при осмотре гнойников флегмона имеет размытые
границы, часто из лимфангитом, тогда как абсцесс имеет более четкие контуры. В этой
связи раскрытие флегмон проводит в местах отслоение кожи, дополняя рассечение
контрапертурами, а абсцесс раскрывают в месте наибольшего размягчения кожи. Длина
рассечений не должна превышать 1-2 см в зависимости от возраста ребенка, все слои
тканей, которые находятся над гнойником должны быть раскрытые на одинаковую длину.
Рассечения разных анатомических участков выполняются по правилам Пирогова. Кроме
того, хирург должен тупо пальцем или мягким зажимом разъединить все карманы
гнойника, после чего провести его адекватное дренирование. Последующее лечение
проводится по общепринятым принципам гнойной хирургии.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.
Ситуационные задания:
1. Двухмесячный ребенок госпитализирован к хирургическому отделению. Мать
жалуется на повышение температуры тела до 38,5 0С, отек, гиперемию и отсутствие
движений в области левого плечевого сустава. В анамнезе: омфалит,
псевдофурункулез.
1.Какой наиболее вероятный диагноз?
2.Тактика врача при выявлении заболевания.
3.Этиология и патогенез заболевания.
4.Назвать основные направления лечения.
5.Какие особенности диспансерного наблюдения за ребенком после
выздоровления?
2. Ребенок, 12 лет, болеет 2 суток. Жалуется на гипертермию, боль в нижней трети
правого бедра и в коленном суставе. В анамнезе: 3 суток назад была травма.
Объективно: умеренное повышение локальной температуры кожи, незначительная
инфильтрация мягких тканей. Во время перкусии этого участка локальная боль
усиливается. Установлен предварительный диагноз: острый гематогенний остеомиелит
нижней трети правого бедра. Чем предопределена боль при остеомиелитие в первые
дни заболевания?
1.Ваш диагноз.
2.Какие мероприятия нужно проводить для профилактики заболевания?
3.Какие мероприятия должен осуществить хирург в первую очередь.
4.Чем предопределены болевые ощущения во время перкусии бедренной кости?
5.Какие консервативные мероприятия должны быть использованные во время
лечения заболевания?
3. Ребенок 2 лет поступил через 2 суток от начала заболевания. Состояние ухудшилось,
появились гипертермия, беспокойство. В области средней трети плеча определяется
отек, гиперемия кожи с четкими контурами. При пальпации определяется резкая боль
и размягчение кожи в центре образования, флуктуация.
1.Ваш диагноз.
2.Тактика врача при выявлении заболевания.
3.Этиология и патогенез заболевания.
4.Назвать основные направления лечения.
5.Какие профилактические мероприятия нужно проводить после выздоровления?
4. Мальчика 13 лет начали тревожить боли в верхней трети левого бедра, повысилась
температура тела до 39 °С. Была отмечена припухлость бедра в верхней трети и
зглаженость паховой складки, гиперемия кожи. Конечность в полусогнутом
положении. Активные и пассивные движения невозможны из-за резких болей.
1.Какой наиболее вероятный диагноз?
2.Какие мероприятия нужно проводить для профилактики заболевания?
3.Какие мероприятия должен осуществить хирург в первую очередь.
4.Чем предопределены болевые ощущения во время перкусии бедренной кости?
5.Какие консервативные мероприятия должны быть использованные во время
лечения заболевания?
5. У ребенка 9 лет появилась боль в области правой кисти, повысилась температура к
38°С, ребенок не может согнуть пальцы руки. В анамнезе: имел травму кисти: трое
суток тому назад порезал ладонь. Объективно: кисть отечная, гиперемированая,
контуры гиперемии не имеют четких границ, распространяются на предплечье,
пальпация резко болезненая.
1.С каким заболеванием вы наиболее вероятно имеете дело?
2.Тактика врача при выявлении заболевания.
3.Этиология и патогенез заболевания.
4.Назвать основные направления лечения.
5.Какие места нанесения рассечений при этом заболевании?
Тестовые задания.
1. У ребенка 9 лет появилась боль в верхней трети правой голени, повысилась
температура до 39 °С, ребенок не может стать на ногу. В анамнезе: имел травму голени и
перенес ангину. С каким заболеванием вы наиболее вероятно имеете дело?
А. Перелом кости
В. Острый гематогенный остеомиелит
С. Острий ревматизм
D. Туберкулезный остеомиелит
Е. Злокачественная опухоль
2.
После ранее перенесенного гнойного отита у однолетнего мальчика начали
тревожить боли в верхней трети левого бедра, повысилась температура тела до 39 °С.
Обьективно : припухлость бедра в верхней трети и зглаженость паховой складки.
Конечность находится в полусогнутом положении. Активные и пассивные движения
невозможны через резкие боли. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Острый коксит
В. Межмышечная флегмона
С. Остеосаркома
D. Острый гематогенний остеомиелит
Е. Абсцесс Броде
3.
Ребенок 12 лет болеет 2 суток. Жалуется на гипертермию, боль в нижней трети
правого бедра и в коленном суставе. В анамнезе - получил травму 3 суток тому назад. При
исследовании умеренное повышение локальной температуры, незначительная
инфильтрация мягких тканей. При перкусии этого участка локальная боль усиливается.
Предварительный диагноз: острый гематогенний остеомиелит нижней трети правого
бедра. Чем предопределена боль при условиях остеомиелиту в первые дни заболевания?
А. Повышением внутриартикулярного давления
В. Травмой
С. Контрактурой коленного сустава
D. Отслоением надкостницы
Е. Повышением внутрикостного давления
4.
Двухмесячный ребенок госпитализирован в хирургическое отделение с
температурой 38,5°С, отеком, гиперемией и отсутствием движений в области левого
плечевого сустава. В анамнезе - омфалит, псевдофурункулез. Какой наиболее
вероятный диагноз?
А. Паралич Ерба
В. Плексит
С. Флегмона новорожденного
D. Повреждение плеча
Е. Метаепифизарный остеомиелит
5. Мальчика 13 лет начали тревожить боли в верхней трети левого бедра, повысилась
температура тела до 39 °С. Была отмечена припухлость бедра в верний трети и
зглаженость паховой складки. Конечность в полусогнутом положении. Активные и
пассивные движения невозможны через резкие боли. Какой наиболее вероятный
диагноз?
А. Острый гематогенный остеомиелит
В. Острый коксит
С. Межмышечная флегмона
D. Остеосаркома
Е. Абсцес Броде
6.
В отделении находится ребенок 26 дней с диагнозом: пупочный сепсис. Во
время обхода обратили внимание на наличие отека правого плеча, отсутствие
активных движений в плечевом суставе, свисание правой кисти. Мать отмечает
ухудшение состояния ребенка за последние сутки, повышение температуры тела до
38,8 °С. Предварительный диагноз?
А. Перелом плечевой кости
В. Метаепифизарный остеомиелит плечевой кости
С. Травматический брахиоплексит
D. Флегмона плеча
Е. Перелом ключицы
7.
В клинику детской хирургии доставлен мальчик 12 лет с жалобами на наличие
двух фистул в нижней трети левого бедра, повышения температуры тела, общую
слабость. Больной 6 месяцев тому назад перенес острый гематогенний остеомиелит левой
бедренной кости. На рентгенограмме левого бедра - тотальный секвестр 12x3 см.
Предварительный диагноз?
А. Первичный хронический остеомиелит
В. Туберкульоз
С. Саркома Юинга
D. Остеоид-остеома
Е. Вторичный хронический остеомиелит
8.
Через 36 часов после хирургического лечения (нанесение разрезов) ребенку 3х лет с флегмоной кисти наблюдается распространение гиперемии и инфильтрации
на предплечье по типу «языков пламени». Какое осложнение имеет место?
А. Абсцесс предплечья
В. Лимфангоит
С. Аденофлегмона предплечья
D. Целлюлит
Е. Стрептодермия
9. У 3-недельного ребенка определяются беспокойство, повышение температуры тела
до 38,3 0С, увеличение и гиперемия правой молочной железы, болезненость во время
пальпации. Диагноз: мастит. Как нужно осуществлять местное лечение, чтобы не
возникло осложнений со стороны молочной железы?
А. Радиальными разрезами-надсечками к ореолам
В. Введение антибиотиков ретромаммарно.
С. Насечками за “глаховой” схемой.
D. Дугообразным разрезом.
С. Пункционным методом.
10. В клинику детской хирургии доставлен мальчик, 10 лет, с жалобами на наличие
фистулы в нижней трети правого бедра, повышения температуры тела, общую слабость.
Больной 8 мес. тому перенес острый гематогенний остеомиелит правой бедренной кости.
На рентгенограмме правого бедра: секвестр бедренной кости размерами 1,5х3 см. Какая
тактика ведения больного?
А. Консервативное лечение.
В. Оперативноы вмешательство в период ремиссии.
С. Курси консервативного лечения через 3-6 месяцев.
D. Немедленное оперативное вмешательство.
Е. Динамическое наблюдение после достижения ремиссии.
Перечень теоретических вопросов
2. Какая частота гнойно-септических заболеваний, их структура и главные причины
возникновения?
3. Какие анатомо-физиологические особенности строения кожи и подкожной клетчатки
способствуют распространению воспалительного процесса?
4. Назвать клинические проявления флегмоны.
5. Лечебная тактика при флегмоне.
6. Формы и клинические проявления абсцессов.
7. Особенности лечения абсцессов.
8. Когда и с чем связано заболевание – лимфаденит?
9. Особенности оперативного вмешательства при лимфадените.
10. Направления лечения гнойно-септических заболеваний.
11. Что есть в основе эмпирического подхода к назначению антибиотиков?
12. Бактериологическое исследование при гнойно-септических заболеваниях. Как его
проводят?
13. Назовите составляющие лечебного влияния на организм ребенка с гнойносептическими заболеваниями. От чего он зависит?
14. Что такое синдром системного воспалительного ответа?
15. Какие составляющие токсичной формы заболевания согласно международной
классификации сепсиса?
16. Чем отличается кровообращение сегментов костей у детей разного возраста?
17. Почему в новорожденных и детей до 2-х годов жизни встречается метаепифизарнеое
повреждение?
18. Особенности пункции суставов у младенцев. Как часто они проводятся?
19. Особенности иммобилизации и ее Термин у детей с гематогенным остеомиелитом.
20. Перечислить осложнения, которые связаны с гематогенным остеомиелитом. Когда они
появляются?
Практические задания
1. Интерпретировать вспомогательные методы исследования УЗ, рентгенологические,
КТ, измерение внутрикостного давления.
2. Продемонстрировать симптомы флюктуации, баллотирования надколенника,
измерения внутрикостного давления.
3. Рассказать технику исполнения пункции суставов в младенцев, пункцию гноыников и
длинных трубчатых костей.
ТЕМА № 13. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
Актуальность темы. Гнойно-воспалительные заболевания остаются серьезной
проблемой у детей раннего возраста. Клиническая картина гнойных заболеваний
изменилась, что связано с распространением антибиотикорезистентних форм
микроорганизмов.
Изменилась
структура
гнойно-воспалительных
заболеваний
новорожденных, достаточно часто встречается метаепифизарний остеомиелит, флегмона,
гнойный мастит и омфалит. Выросли количество больных острым парапроктитом.
Большой удельный вес этих заболеваний и осложнения, которые приводят к
инвалидизации в детском возрасте, обусловливает актуальность данной темы.
2. Конкретные цели:
1. Анализировать главные звенья патогенеза гнойной хирургической инфекции у у детей
раннего возраста.
2. Усвоить понятие о синдроме системного воспалительного ответа и критериях его
диагностики.
3. Анализировать гнойно-воспалительные заболевания, которые могут иметь тяжелое течение
в новорожденных.
4. Предложить главные направления лечения хирургической инфекции и их содержание.
5. Применить основные принципы профилактики гнойно-воспалительных заболеваний и их
септических осложнений, иметь представление о госпитальной инфекции.
№
1.
2.
3.
4.
6.
7.
10.
11.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения
(междисциплинарная интеграция) темы:
Названия предыдущих дисциплин
Получены навыки
Нормальная и топографическая
Описывать строение и возрастные особенности
анатомия.
мягких тканей.
Общей и факультетской
Определить клинические симптомы поражения
педиатрии.
мягких тканей.
Общая хирургия,
Владеть методом выполнения оперативных
топографическая анатомия.
вмешательств при воспалительных
заболеваниях мягких тканей.
Рентгенология.
Идентифицировать патологические изменения
мягких тканей.
Пропедевтика детских болезней.
Описывать историю болезни больных детей.
Факультетская педиатрия.
Определить и применить дополнительные
методы исследования, необходимые для
установления диагноза, оценка полученных
данных.
Кафедра фармакологии.
Применение средств патогенетической и
симптоматической терапии.
Кафедра физиотерапии и ЛФК.
Применение физиотерапевтической терапии и
ЛФК.
4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1 Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен
усвоить студент при подготовке к занятию.
№
Термин
1. Некротическая
флегмона
новорожденных
2. Гнойный мастит
3.
4.
Омфалит
Гнойный
парапроктит
Определение
Тяжелое гнойно-некротическое заболевание кожи и подкожной
клетчатки, которое характеризуется быстрым развитием
патологического процесса с переходом в некроз.
гнойное
воспаление
гиперплазированных
железистых
элементов молочной железы
воспаление кожи вокруг пупка
гнойное воспаление клетчатки вокруг прямой кишки или ануса
4.2 Содержание основных вопросов (уровень усвоения)
1. Этиологическая структуру гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных.
2. Определение синдрома системного воспалительного ответа.
3. Патогенез генерализованых форм хирургической инфекции у младенцев, анатомофизиологические особенности и сопутствующие факторы, которые способствуют
генерализации процессу.
4. Клиническая картина флегмоны новорожденных, мастита, омфалита, парапроктита.
5. Принципы использования вспомогательных методов обследования и интерпретации
полученных данных при данной патологии.
6. Направления комплексной терапии септических осложнений гнойно-воспалительных
заболеваний новорожденных.
7. Возможности хирургического вмешательства как метода воздействия на локальный
очаг в комплексной терапии тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний
новорожденных.
Содержание темы
НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА НОВОРОЖДЕННЫХ
Флегмона новорожденных – тяжелое гнойно-некротическое заболевание кожи и
подкожной клетчатки, которое характеризуется быстрым развитием патологического
процесса с переходом в некроз. Ее возникновению способствуют анатомофизиологические особенности строения кожи и подкожной жировой клетчатки у
новорожденных. Кожа тонка и нежна, поверхностный ее слой состоит из 2-3 рядов
ороговевающих клеток, которые легко шелушятся. Потовые железы развитые, но функция
их сниженная. Подкожная клетчатки состоит в основном из рыхлой клетчатки,
соеденительнотканные перегородки недоразвиты (кроме ладонной и подошвенной
поверхностей кисти и стоп, где не бывает флегмоны). Ее химический состав
характеризуется преобладанием твердых жирных кислот (пальмитиновой, стеариновой и
др.), которое приводит к образованию затвердения, особенно в случае охлаждения.
Кровоснабжение кожи осуществляется через магистральные сосуды, которые имеют
недостаточное количество разветвлений в подкожной клетчатке. Барьерная функция кожи
несовершенная.
Этиологическим
фактором
флегмоны
новорожденных
граммположительные (чаще всего), граммнегативные и анаэробные микроорганизмы.
Пути их проникновения могут быть разными, наиболее достоверными входными
воротами для инфекции являются незначительные повреждения тонкой кожи. Не
исключены гематогенний и лимфогенний пути проникновения инфекции (омфалит,
пупочный сепсис). При наличии ассоциации граммположительных и грамнегативних
микроорганизмов, грибов течение заболевания самое тяжелое.
Чаще болеют флегмоной недоношенные, травмированные в родах новорожденные.
Не менее важное значение имеет состояние здоровья матери. Чаще болеют дети от 5 до 15
суток после рождения, когда полученные от матери антитела исчерпаны, а свои еще не
выработаны. Патологический процесс возникает в тканях вокруг потовых желез,
распространяясь вдоль лимфатических сосудов. Кровеносные сосуды в результате
нарушения местной микроциркуляции тромбируются. Возникают ендо- и периартерииты
с фибринным экссудатом, в них накапливаются бактерии. Некротический процесс,
начавшись с подкожной жировой клетчатки, может распространяться на прилегающие
ткани к поверхностной фасции почти без воспалительной реакции, что обусловленно
анатомо-физиологическими особенностями кровоснабжения клетчатки. Распространяется
процесс очень быстро. До конца 2-и, а иногда и 1-и суток в коже первично пораженного
участка появляется зона размягчения с четко выраженной флюктуациейю. В глубине раны
обнаруживают подкожную жировую клетчатку грязно-серого цвета. Постепенно кожа в
зоне поражения становится багрово-синюшной, темно серой. Некротические ткани
отторгаются до мышц, сухожилий, иногда костей.
Различают токсико-септическая и простая (локализованную) формы.
Токсико-септическая форма имеет острое начало, с бурным развитием
интоксикации. В начале заболевания ухудшается общее состояние, ребенок отказывается
от груди, быстро повышается температура тела, часто возникает рвота. Ребенок
беспокоен, постепенно становится вялым. Кожа серого или мраморного оттенка. Язык
сух, обложен. Тона сердца глухи, пульс частый. В анализах крови признака анемии,
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Без соответствующего лечения
состояние ребенка быстро ухудшается. Температура тела остается на высоких цифрах,
нарастают явления интоксикации. Ребенок перестает реагировать на окружение,
адинамичен, аппетит отсутствует, многократная рвота, понос. Развивается эксикоз, потеря
веса. В это время возможно развитие множественных очагов нагноения (пневмония,
перитонит, гнойный отит и др.). Местные проявления при обеих формах некротической
флегмоны развиваются почти одинаково. Сначала на коже (поясничный участок, спина,
передняя грудная и брюшная стенки, ячасовицы) возникает очаг гиперемии небольших
размеров. Через 5-8 часо он увеличивается в размерах, появляется легкий отек и
затвердение. До конца 1-и суток от начала заболевания гиперемия занимает значительную
поверхность кожи, края ее нечетки. Пальпаторно в центре очаги определяют пологое
углубление, через 2-3 сутки на этом месте появляется синюшность. На 5-7-и суток
заболевания кожа становится мацерированной, истонченной. Происходит бурное
отторжение некротизированных тканей. После 10-15-и суток от начала заболевания
некротизированные ткани отторгаются полностью, стихают воспалительные явления, в
ране появляются грануляции, ее эпителизация происходит в разные Термини и зависит от
размеров раневого дефекта и общего состояния ребенка. Если размеры раны больше чем 5
см в диаметре, необходимо выполнить кожную пластику после очистки раны.
Лечение. Оперативное вмешательство выполняют под общим обезболиванием. В
начальной стадии флегмоны новорожденных определяют границу очага. С этой целью ее
обрабатывают смоченным спиртом шариком ваты. Сосуды непораженной кожи под
воздействием испарения спирта спазмируются, кожа бледнеет, граница становится четкой.
ее помечают раствором брилиантового зеленого. Это помогает во время оперативного
вмешательства и в дальнейшем для контроля распространения патологического процесса.
Выполняют множественные разрезы кожи в шахматном порядке вдоль всего очага
воспаления размером 1-1,5 см, расстояние между ними 1-2 см. Они должны заходить за
границу воспаления на 0,5-1 см.. Накладывают повязку с гипертоническим раствором.
Первую перевязку выполняют через 4-6 часов после операции для контроля за
распространением воспалительного процесса. В случае распространения воспалительного
процесса за определенные границы наносят дополнительные разрезы, а при его
отсутствии меняют повязку.
ГНОЙНЫЙ МАСТИТ
Молочная железа у доношенного ребенка в первые дни жизни испытывает
значительные изменения. На момент рождения она состоит из 12-15 частиц, диаметр ее не
превышает 3-4 мм В следующие дни она увеличивается и на 8-10 сутки жизни достигает
размеров 1,5-2 см в диаметре. Отек молочной железы – явление физиологичное, не
требует лечения. Вместе с тем, инфицирование гиперплазированных железистых
элементов приводит к их воспалению, нагноению и развитию мастита. Как правило, ему
предшествуют гнойные поражения кожи, воспаления пупочной раны, опрелости. Путь
распространения инфекции – гематогенний. Однако не исключена возможность
проникновения инфекции через молочные ходы. Заболевание начинается остро. Ребенок
беспокоен, у него ухудшается аппетит, сон, повышается температура тела. Общее
состояние редко бывает тяжелым, по большей части средней степени тяжести. В области
молочной железы появляется припухлость, гиперемия кожи. Пальпация болезнена,
определяют плотный инфильтрат с четкими контурами, температура над ним повышена.
Постепенно кожа становится багряно синюшной, усиливается боль во время пальпации, в
центре инфильтрата определяют флюктуацию. Если лечение начато поздно, гиперемия
растет, прогрессивно увеличивается в размерах инфильтрат, воспаление переходит на
прилегающие ткани. Возникает осложнение мастита - флегмона. Иногда происходит
самопроизвольное раскрытие абсцесса.
Лечение гнойного мастита – оперативное на фоне антибактериальной и
общеукрепляющей терапии. Разрезы выполняют в радиальном направлении на границе со
здоровыми тканями, отступив от ореолы на 0,5-0,7 см. В рану вводят тонкие резиновые
полоски, налагают повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида. Первую
перевязку проводят через 4-6 часов после операции (контроль распространения). В
последующем лечения проводят по общим правилам ведение гнойных ран.
ОМФАЛИТ
Это воспаление кожи вокруг пупка. Развивается в том случае, когда после отпадения
пуповинного остатка заживленние пупочной ранки задерживается в результате
присоединения инфекции. При этом образуется мокнущий пупок, патологическое
разрастание грануляции (фунгус), выражено воспаление подкожной клетчатки пупка с
образованием флегмоны передней брюшной стенки.
Выделяют три формы омфалита: простую (катаральный омфалит), флегмонозную,
некротическую. Все они развиваются на фоне мокнущеого пупка. Доброкачественное
течение, длительное его заживление характерное для первой стадии омфалита. На
поверхности пупочной ранки, которая покрыта грануляциями, появляются серозногнойные выделения. Воспаление тканей вокруг пупка не выражено.
Флегмонозная и некротическая формы характеризуются бурным началом с
образованием абсцессов, флегмоны вокруг пупка. Воспалительный процесс по пупочным
сосудам распространяется за пределы пупка. Омфалит осложняется умбилицитом. Эти
формы по большей части приводят к развитию пупочного сепсиса.
При катаральной форме кожа вокруг пупка нормального цвета. Поверхность
пупочной ранки покрыта бледными грануляциями, которые выделяют мутную жидкость.
ЕЕ края не инфильтрованы. Краевой епителизации долгое время нет. В случае
неосложненного течения заживление пупочной ранки происходит через несколько
недель.
В осложненных случаях (флегмонозная и некротическая формы) в области пупка
возникает острый гнойно-воспалительный процесс. Рана покрывается грязно-серым
налетом, на дне образуются глубокие язвы, которые осложняются кровотечением. Ткани
вокруг пупочной ранки инфильтрованые, местная температура повышена. Зона гиперемии
распространяется вокруг пупка и переходит на ткани передней брюшной стенки. Отек
кожи, гиперемия быстро распространяются и могут охватывать всю переднюю
поверхность брюшной стенки и даже грудной клетки. Особенно опасен такое течение
заболевания у недоношенных детей, когда воспалительный процесс проникает в глубину.
После отделения некротических тканей может возникнуть перитонит и даже евентерация
кишок. При флегмонозной и некротической формах общее состояние всегда тяжелое,
быстро развивается пупочный сепсис.
Лечение омфалита комплексное. Длительное незаживление пупочной ранки связано
со сниженной реактивностью организма новорожденного ребенка, особенно недоношеного.
Учитывая это, при всех формах омфалита наряду с местным лечением большое внимание
необходимо уделять общей терапии. Обязательно проводят пассивную иммунизацию
иммуноглобулином или γ-глобулином, переливание свежезамороженной или нативнои
плазмы, при необходимости (наличие анемии) – свежезаготовленной крови.
Местное лечение предусматривает тщательную обработку кожи вокруг пупочной
раны. ее обрабатывают марлевым тампоном, смоченным антисептиком (октенисепт,
мирамистин), несколько раз в день. При наличии фунгуса грануляции после их
высушивания смазывают 5 % спиртным раствором йода или обрабатывают ляписным
карандашом. Необходимым является облучение передней брюшной стенки
ультрафиолетовыми лучами. Ведут рану под сухими стерильными повязками (мазевые
повязки противопоказаны).
Прогноз омфалита серьезен независимо от его формы. Пупочная ранка может быть
причиной генерализации гнойно-воспалительного процесса, развития пупочного сепсиса.
Даже у детей, которые выздоровели, в будущем можно обнаружить нарушение
кровообращения в системе вены ворот, которая приводит к портальной гипертензии.
ГНОЙНЫЙ ПАРАПРОКТИТ
Гнойно-воспалительный процесс локализуется в клетчатке вокруг прямой кишки или
ануса. Его возникновению способствуют: микротравмы слизистой оболочки прямой
кишки, заболевания кожи в области промежности и ануса (мацерация, трещины), а также
наличие врожденных параректальных свищей и длинных мешочкоподобных крипт.
Микротравмы слизевой оболочки прямой кишки возникают в результате запора, поноса. В
морганиевых криптах задерживаются частицы кала, которые травмируют слизистую
оболочку. При поносе, особенно с частыми тенезмами, частицы кала травмируют
морганиевы крипты. Значительное разтяжение каловыми массами прямой кишки может
привести к образованию микротрещин. Важным моментом для возникновения
парапроктита является повышение тонуса внешней мышцы – замыкателя ануса. Очень
редко возможно повреждение слизевой оболочки наконечником клизмы, посторонними
телами и др. Иногда парапроктит возникает на фоне врожденного параректального свища,
который обусловливает рецидивный ход заболевания. Чаще парапроктитом болеют
мальчики.
Клиническая картина острого парапроктита зависит от локализации патологического
очага. Гнойник может находиться под кожей, под слизистой оболочкой, в тазовопрямокишечной клетчатке, позади прямой кишки (ретропрямокишечная локализация) и в
ишиоректальном области.
В новорожденных чаще бывают подкожные абсцессы. Заболевание начинается
остро. Температура тела повышается до 38-39 °С. Ребенок беспокоен, особенно во время
болезненного акта дефекации. Возникает задержка стула и мочеиспускания. Местные
изменения при остром парапроктите и подкожной локализации гнойника характеризуются
припухлостью, гиперемией кожи и наличием флуктуации. Припухлость болезнена во
время пальпации.
Парапроктит у новорожденных лечат оперативно. Гнойник пунктируют толстой
иглой, если получают гной, выполняют радиальный или полуовальный разрез, но
обязательно с высеканием кожи над гнойником (чтобы полученная рана зияла). Рану
промывают 3 % раствором перекиси водорода и дренируют резиновым выпускником.
Накладывают асептическую повязку до первого акта дефекации. Ведение раны открытое,
но с обязательным тщательным ее туалетом после каждого акта дефекации и
мочеотделения. Назначают местное кварц-облучение, УВЧ. Проводят общую терапию.
Материалы для самоконтроля:
Тестовые задания.
1. Ребенок 2-недельного возраста поступил с клиникой флегмонозного омфалита. На фоне
терапии, которая проводится, на 4 сутки состояние ребенка ухудшилось. Появились рвота,
беспокойство, вздутие живота, отек мошонки. Укажите причину ухудшения.
А. Перфоративний перитонит.
В. Контактний перитонит.
С. Кишечная инфекция.
D. Абсцесс печени.
Е. Периартериит, пелефлебит.
2. Ребенок 2-недельного возраста поступил с клиникой контактного перитонита. Ваша
тактика.
А. Срочная лапаротомия.
В. Лапаротомия по Волковичу – Дьяконову.
С. Пункция брюшной полости, антибактериальная и дезинтоксикационная
терапия.
D. Антибактериальная терапия, наблюдение.
Е. Антибактериальная терапия, физиопроцедуры.
3. У ребенка 3-недельного возраста внезапно появилось беспокойство, гипертермия,
адинамия. В поясничной области определяется участок гиперемии и отека размером 2  3
см, который быстро распространяется. Ваш диагноз.
А. Подкожно-жировой некроз.
В. Простая гемангиома.
С. Флегмона новорожденных.
D. Псевдофурункулез.
Е. Рожистое воспаление.
4. Укажите сочетание анатомических особенностей, которые обусловливают развитие
флегмоны новорожденных.
А. Недоразвитие потовых желез, перестройка малого круга кровообращения.
В. Хорошо функционирующие сальные железы, раннее выпадение стержневых
волос кожи.
С. Слабое развитие рогового слоя дермы, конечный тип кровообращения
(отсутствие сосудистых анастомозов в подкожной клетчатке).
D. Наличие творожистой смазки, недоразвитие волосяных мешочков.
Е. Несовершенный центр терморегуляции.
5. Укажите типичную локализацию флегмоны новорожденных.
А. Епигастральная область.
В. Передняя грудная стенка.
С. Задняя поверхность тела.
D. Лицо.
Е. Волосиста часть головы.
6. Какая ваша тактика при флегмоне новорожденных?
А. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, наблюдение.
В. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, повязки с дезрастворами.
С. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, множественные разрезы.
D. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, один ломпасний разрез.
Е. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, УФО.
Рекомендованая литература.
Основная литература:
1. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия у детей. – Л.: Медицина, 1991. – 272 с.
2. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 632 с.
3. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 584 с.
Дополнительная литература
1. Баиров Г.А., Манкина Н.С. Хирургия недоношенных детей.- Л.: Медицина, 1977.
2. Баиров ГА. Неотложная хирургия новорожденных – Л.: Медицина, 1972.
3. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. - СПб: Питер Пресс,
1997. - 464 с.
4. Долецкий С.А., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г. Хирургия новорожденных.- М.:
Медицина, 1976.
5. Ситковский Н.Б., Топузов В.С., Каплан В.М. Гнойная хирургия новорожденных. - К.:
Здоровья, 1982. -141 с.
ТЕМА № 14. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
НОВООБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
1. Актуальность темы. Важность изучения темы предопределена большой частотой и
распространенностью этой патологии во всех возрастных группах детского населения.
Опасность этих заболеваний заключается в том, что они могут привести не только к
инвалидизации, но и привести до смерти больного.
2. Конкретные цели:
1. Ознакомить студентов с классификацией новообразований мягких тканей.
2. Научить распознавать основные клинические проявления новообразований мягких
тканей.
3. Научить дифференцировать новообразования в зависимости от вида опухоли.
4. Научить обнаруживать признаки злокачественного перерождения новообразования и
осложнений (кровотечения, воспаления, сдавливания нервно сосудистых образований
и др.), трактовать принципы лечения новообразований мягких тканей и их осложнений
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы
( междисциплинарная интеграция).
№
Названия
Получены навыки
предыдущих
дисциплин
1 Анатомия
Описывать анатомию органов брюшной, грудной полостей и
опорно-двигательного
аппарата.
Оценить
особенности
возможных вариантов анатомического строения органов
грудной и брюшной полостей.
2 Гистология
Знать гистологическую картину органов брюшной, грудной
полостей и опорно- двигательного аппарата. Уметь определить
особенности гистологической картины разных отделов
желудочного - кишечного тракта, органов грудной полости и
костей у детей разных возрастных групп.
Демонстрировать лабораторные методы обследования ребенка
с опухолями органов брюшной, грудной полостей и опорнодвигательного аппарата. Оценить данные клинических и
биохимических анализов: глюкозы в анализах крови, мочи;
белка в сыворотке крови, мочи; микроэлементов.
4 Физиология
Описывать физиологию желудочно-кишечного тракта,
.
дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата.
Определить особенности дыхательной системы и системы
пищеварения у ребенка данного возраста.
5 Патологическая
Описывать
патологические
изменения
при
опухолях
физиология
заболеваниях дыхательной системы, желудочно-кишечного
тракта, опорно-двигательного аппарата. Определить основные
моменты этиологии, патогенеза при острых хирургических
заболеваниях, опухолях грудной, брюшной полостей у детей
разного возраста.
6 Патанатомия
Индентефицировать патологоанатомические изменения при
опухолях и заболеваниях дыхательной системы, желудочнокишечного тракта, опорно-двигательного аппарата. Определить
особенные
паталогоанатомических
изменений,
их
последовательность при опухолях грудной, брюшной полостей
у детей разного возраста и опухолях опорно-двигательного
аппарата.
7 Оперативная
Изобразить
схематически
особенности
оперативных
хирургия
вмешательств
у
детей.
Определить
особенности
топографической анатомии грудной, брюшной полостей,
опорно-двигательного аппарата у детей разных возрастных
групп; обосновать оперативные рассечения и вмешательства в
зависимости от патологии и возраста ребенка
8 Пропедевтика
Владеть методикой обследования ребенка с опухолями
детских болезней
грудной, брюшной полостей, опорно-двигательного аппарата.
Дать оценку и продемонстрировать знание клинических и
лабораторных
исследований,
основных
симптомов
воспалительных заболеваний органов грудной, брюшной
полостей, главные клинические симптомы характерны для
заболеваний опорно-двигательного аппарата.
9 Инфекционных
Сравнить симптомы инфекционных заболеваний с которыми
болезней
нужно проводить дифференциальную диагностику опухолей
грудной, брюшной полостей, опорно-двигательного аппарата.
Сделать
дифференциальный
диагноз
воспалительных
заболеваний и хирургической, онкологической патологии
грудной, брюшной полостей, опорно-двигательного аппарата.
10 Рентгенологии, УЗИ, Интерпретация данных рентгенологических исследований.
КТ, МРТ
Оценить полученные результаты после лучевых методов
диагностики, определить основные рентгенологические
симптомы. Оценить данные УЗИ, КТ, МРТ исследований в
зависимости от характера патологии и возраста ребенка.
11 Фармакология
Демонстрировать особенности назначения лекарственных
клиническая
препаратов у детей. Уметь определить дозы лекарственных
фармакология
препаратов в зависимости от патологии, возраста ребенка,
особенности лечения детей с острой хирургической,
онкологической патологией.
3
.
Биохимия
4.Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных Терминов, параметров, характеристик, которые должен
усвоить студент при подготовке к занятию.
1.
Термин
Гемангиомы
Определение
Врожденные образования, которые возникают из сосудов.
Это группа дизембриоплазий, или истиных гемангиом.
2.
Лимфангиома
3.
Пигментные опухоли
4.
Папиллома
Врожденная доброкачественная опухоль, которая
образуется из лимфатических сосудов. Иногда опухоль
содержит новообразованные кисты. За строением
различают простые, диффузные, пещеристые и кистозные
лимфангиомы.
Это опухоли образованы скоплением пигментных клеток
в эпидермисе и дерме, в основе которых лежат изменения
эмбрионального характера.
Доброкачественная опухоль, которая происходит из кожи
и являет собой разрастание покровного эпителия.
5.
Дермоидная киста или Это образование, которое возникает из остатков
дермоид
эмбриональных клеток
6.
Атерома
Сальная киста образуется в результате закупорки
выводного протока сальной железы и локализуется
преимущественно на волосистой части головы.
7.
Липома
Доброкачественная опухоль, которая возникает из
жировой ткани.
8.
Фиброма
Опухоль, которая возникает из соединительной ткани.
Чаще встречают фибромы кожи, реже – подкожной
основы.
9.
Келоид
Разрастание фиброзной ткани, которое чаще всего
возникает на месте послеоперационных рубцов или после
ожогов
10.
Нейрофиброматоз
Болезнь Реклингхаузена характеризуется наличием
узелковых образований вдоль кожных нервных стволов.
11.
Тератома
Это опухоль, которая имеет сложное строение. В
тератоме обнаруживают разные ткани, которые являются
производными всех зародышевых листков.
4.2. Содержание основных вопросов темы
1. Определение этиологии и патогенеза доброкачественных и злокачественных
новообразований мягких тканей. Главные клинические проявления, локализации
гемангиом, лимфангиом, пигментных опухолей, дермоидных кист, атером, тератом.
2. Современные методы обследования и интерпретация полученных данных у детей с
доброкачественными и злокачественными образованиями мягких тканей.
3. Лечебная тактика в зависимости от вида новообразований, предоставления
медицинской помощи при осложнениях (пункция, прекращение кровотечения, рассечение
при воспалении и др.) Методы консервативного лечения гемангиом (инъекционный,
криотерапия, электрокоагуляция). Хирургический метод лечения. Особенности удаления
лимфангиом шеи, тератом крестцово-копчикового участка.
4. Определение клинических проявлений меланомы, дифференциальная диагностика.
Хирургическое удаление меланомы, химиотерапия, лучевая терапия. Прогноз.
5. Клинические проявления рабдомиосаркомы. Роль вспомогательных методов
обследования в дифференциальной диагностике (рентгенография, ангиография,
цитологическая и гистологическая диагностика, УЗИ). Хирургическое лечение
рабдомиосаркомы. Лучевая терапия и химиотерапия, которые базируются на верификации
опухоли и стадии онкологического заболевания.
4.3.Практические работы ( задания ), которые выполняются на занятии
1. Собирать анамнез жизни и заболевания у детей с доброкачественными и
злокачественными новообразованиями мягких тканей у детей.
2. Проводить осмотр больного, пальпацию, аускультацию у детей с доброкачественными
и злокачественными новообразованиями мягких тканей .
3. Описывать объективный статус и определять клинические и рентгенологические
симптомы у детей с доброкачественными и злокачественными новообразованиями мягких
тканей.
4. Обосновывать и составлять план обследования и лечения детей с у детей с
доброкачественными и злокачественными новообразованиями мягких тканей, знать
методики проведения пункционной биопсии.
5. Определять показание и противопоказание к консервативным и оперативным методам
лечения, особенности ведения детей в послеоперационном периоде.
6. Назначение химиотерапевтического лечения согласно требований международных
протоколов
лечения
детей
с
доброкачественными
и
злокачественными
новообразованиями мягких тканей.
7. Оказать неотложную помощь при основных доброкачественных и злокачественных
новообразованиях у детей.
8. Назначить реабилитационные мероприятия для детей с доброкачественными и
злокачественными новообразованиями.
Содержание темы
Гемангиомы – это новообразования, которые чаще всего встречаются у детей и
преимущественно локализуются на коже. Существует несколько классификаций этих
новообразований. В клинической практике наиболее удобно пользоваться
классификацией Г.А. Федореева, согласно с которой различают гемангиомы истинные
(капиллярные, кавернозные, ветвистые) и ненастоящие (плоские, звездчатые, пиококови
гранулемы, медиальные пятна). Следует отметить, что Термин «гемангиома»
целесообразно употреблять для определения группы сосудистых дизембриоплазий, или
истинных гемангиом, в то время как ненастоящие, то есть сосудистые аномалии,
правильнее относить к группе невусов.
Большую часть гемангиом обнаруживают уже при рождении, другие – позже,
преимущественно в первые недели и месяцы жизни. Локализация опухоли может быть
разной, однако самыми типичными являются расположения их на лице и других открытых
участках тела. Нередко гемангиомы бывают множественными. Чаще всего оказываются у
девочек. Размеры гемангиом чрезвычайно разнообразны – от малых (площадью не более
чем 1 см2), к большим (площадью 100 -150 см2 и больше).
Капиллярные гемангиомы имеют такие основные клинические формы:
поверхностная, подкожная и смешанная. В первом случае опухоль ярко малинового или
темно-красного цвета, мелкогорбистая, расположенная на поверхности кожи и имеет
четкие контуры. ЕЕ характерным признаком является способность изменять расцветку
(бледнеть) во время надавливания. Иногда такая гемангиома на протяжении короткого
времени с маленького пятна превращается в большую опухоль, ее увеличение происходит
главным образом вдоль поверхности, реже в глубину тканей. В случае подкожного
размещения границы опухоли не всегда легко определить, она покрыта неизмененной
кожей, через которую иногда просвечиваются сосуды синего цвета. В случае смешанной
формы большая часть опухоли расположена в подкожной основе, только незначительный
участок кожи охвачен опухолевым процессом.
Рядом с быстрым увеличением в размерах нередко можно наблюдать его отсутствие,
а также обратное развитие гемангиом.
Кавернозные гемангиомы в настоящее время рассматривают как следствие
прогресса (развитию) прирожденных капиллярных гемангиом, потому дан вид гемангиом
характерный для детей возрастом свыше 3-5 лет. В ряде случаев появление кавернозных
гемангиом можно связать с травмой. Кавернозные гемангиомы, как и капиллярные,
бывают разных размеров.
Ветвистые гемангиомы встречаются значительно реже других форм. Они состоят
из клубков переплетенных между собой артерий и вен разного калибра. Захватывают
глубже расположены ткани, включая мышцы и кости.
Распознавание гемангиом, как правило, не составляет трудностей, их необходимо
дифференцировать с другими сосудистоподобными образованиями (ненастоящими
гемангиомами).
Так называемые плоские гемангиомы (ангиоматозные, или сосудистые, невусы) –
это пятна, которые напоминают разлитое вино и располагаются на лице и других участках
кожи, слизистых оболочках. Они имеют разную величину, иногда занимают половину
лица, цвет их – от бледно красного к темно фиолетовому. Обычно они не повышаются над
поверхностью кожи, не исчезают во время нажатия, а лишь бледнеют. Невзирая на
отсутствие увеличения в размерах и поверхностное расположение, эти новообразования
создают косметический дефект, самовольно никогда не исчезают.
Плоские гемангиомы иногда тяжело отличить от других образований розового цвета,
которые локализуются по средней линии лба, на спинке носа или затылочном области.
Когда ребенок спит или находится в спокойном состоянии, эти пятна едва заметны или
отсутствуют, во время крика или напряжения расцветки их становится ярче. Они, как
правило, возникают спонтанно в возрасте 1-го года. Лечения не требуют.
Звездчатые гемангиомы (паукообразный невус) встречаются значительно чаще у
детей возрастом 3-10 лет и локализуются в верхней части лица. Внешний вид их отвечает
названию. Оказывается небольшое по размерам (несколько) пятно розового цвета, от нее
отходит сетка мелких капилляров. Надавливание на центральную часть приводит к
запустению капиллярных сосудов. Прогрессирующего увеличения в размерах не
отмечают, но в связи с расположением на открытых участках кожи звездчатые
гемангиомы вызывают обеспокоенность у родителей из косметических соображений.
Пиококови гранулемы не бывают прирожденными, чаще появляются у детей
среднего и старшего возраста. Это грануляционная ткань с большим количеством сосудов,
появление которого иногда связывают с инфицированием в случае незначительной
травмы, но истинная причина возникновения этих образований окончательно не выяснена.
Клинически сначала обнаруживают на поверхности кожи пятно диаметром около 1
мм, через несколько недель она превращается в папиллому размерами 0,50,5 см. Расцветка
ее изменяется и становится темно багряным. Поверхность сначала гладка и блестяща, но с
ростом опухоль укрывается корочкой. Гранулема легко травмируется и при этом сильно
кровоточит. Кровотечение может прекратиться, но через несколько дней возникает опять.
Такие циклы повторяются неоднократно, и тогда больные обращаются к врачу.
Тактика лечения. Известно, что большинства гемангиом свойственная способность к
самовольному исчезновению, но это выражено неодинаковой мерой у разных видов
новообразований. Потому очень важно решить вопрос о Термине начала лечения. Если в
процессе наблюдения отсутствует прогрессирующее увеличение или появляются
признаки самовольного исчезновения гемангиомы (уплотнение, бледность), ребенка
оставляют на диспансерном наблюдении. Врачебные осмотры целесообразно проводить
ежемесячно на протяжении первых 6 мисс, потом 1 раз на 2-3 мисс или реже. Если
возникает сомнение относительно возможности спонтанного исчезновения опухоли, в
случаях быстрого роста гемангиомы, за кровотечения, а также при стойких кавернозных и
ветвистых формах больного следует направлять в стационар. Индивидуально решается
вопрос лечения из косметических соображений.
Лечения проводят строго дифференцировано с учетом вида гемангиомы, ее
локализации и размеров, характера клинического хода, возраста больного. В настоящее
время наибольшего распространения получили такие методы лечения:
1. хирургический;
2. инъекционный;
3. криотерапия;
4. электрокоагуляция;
5. лучевое лечение.
Хирургический метод заключается в высекании новообразования. Его применяют,
если гемангиома располагается на закрытых частях тела и волосистой части головы.
Инъекционный метод (склерозивная терапия) – это введение лекарственного вещества в
толщу опухоли и окружающие ткани. Его применяют, если опухоль невозможно или
нецелесообразно удалять хирургическим путем или с помощью других методов лечения.
Примером подобной ситуации является локализация гемангиомы на веках, в толще губы,
на кончике носа и тому подобное. С склерозивних веществ самым распространенным
является 70 % этиловый спирт или раствор преднизолона в количестве до 1 мл. Ведення
их в ткани вызывает асептическое воспаление и тромбирование сосудов, развитие
соединительной ткани, прекращения разрастания опухоли.
Криотерапию (лечение холодом, замораживание снегом, СО2) применяют во время
лечения небольших по размерам, расположенных поверхностно гемангиом.
Электрокоагуляция показана во время лечения звездчатых гемангиом и пиококовых
гранулем. В некоторых случаях ее можно применять при малых (не более чем 0,5 см в
диаметре) капиллярных и кавернозных гемангиомах, а также для удаления остатков
опухоли после других методов лечения.
Существует методика лучевого лечения поверхностно расположенных опухолей с
применением короткофокусной рентгенотерапии.
Комбинированное лечение заключается в одновременном или последовательном
использовании оперативного и консервативного методов. Практически возможно
сочетание: удаление опухоли и склерозивная терапия или другие. В некоторых случаях
применяют комбинацию консервативных методов.
Лимфангиома – прирожденная доброкачественная опухоль, которая образуется из
лимфатических сосудов. Иногда опухоль содержит новообразованные кисты. За
строением различают простые, диффузные, пещеристые и кистозные лимфангиомы. Чаще
наблюдают сочетание отмеченных видов, когда опухоль содержит много полостей разных
размеров, которые наполнены прозрачной лимфатической жидкостью.
Клиническая картина. Появляется лимфангиома сразу после рождения или в первые
месяцы жизни. Она локализуется преимущественно на боковой поверхности шеи, в
области паховины. Реже опухоль располагается на грудной клетке и конечностях. В
отличие от гемангиом, лимфангиомы увеличиваются медленно, параллельно с ростом
ребенка.
Лимфангиома – это патологическое образование. Кожа над опухолью не изменена,
иногда розтянутая, через нее просвечивается жидкость желтоватого цвета. Во время
пальпации опухоль безболезнена, мягкой консистенции, определяется флуктуация,
особенно в случае кистозных и пещеристых лимфангиом. Иногда можно определить
несколько кист. Закономерности увеличения опухоли в размерах обнаружить не удается.
В ряде случаев она долго не увеличивается, иногда врасплох начинает расти.
Большинство опухолей на лице и шее образуют косметические дефекты, а в ряде случаев
влекут функциональные расстройства. Лимфангима языка является самой частой
причиной так называемой макроглоссии, при которой язык увеличивается в размерах, он
не вмещается в ротовой полости. В клинике наблюдают нечеткий язык, затруднение
жевания и глотания, постоянную травму языка зубами. Кистозные и пещеристые
лимфангиомы шеи иногда достигают больших размеров и могут сдавливать жизненно
важные органы – пищевод, трахею.
Нередким и тяжелым осложнением лимфангиомы является ее воспаление. Инфекция
проникает по лимфатическим сосудам. Если развивается воспаление, опухоль
увеличивается, она становится болезненной, более плотной, появляется гиперемия кожи.
Общее состояние ухудшается, особенно у маленьких детей. После пункции или
рассечения лимфангиомы воспалительный процесс не всегда удается ликвидировать
полностью, потому что инфицируются отдельные маленькие кисты. Лимфангиому нужно
дифференцировать с липомой. Последняя отличается более плотной консистенцией. В
сомнительных случаях диагноз устанавливают после диагностической пункции.
Лечение лимфангиомы хирургическое. Если возникают функциональные нарушения,
воспаления, выполняют пункцию и удаляют содержание опухоли, но это временное,
экстренное мероприятие. Обычно лимфангиому рекомендуют удалять в возрасте свыше 6
мес. В некоторых случаях эффективной является склерозивная терапия. Лучевая терапия
неэффективна.
Пигментные опухоли, образованные скоплением пигментных клеток в эпидермисе
и дерме, у детей наблюдают достаточно часто. Такие опухоли преимущественно
доброкачественны и имеют название пигментных прирожденных пятен или невусов.
Иногда возникают и злокачественные новообразования – меланомы.
Пигментные пятна в детском возрасте имеют прирожденный характер и, как
правило, существуют из рождения. Редко они появляются позже, в 5-10 лет. Такие пятна
могут быть одиночными и множественными.
Клинически – это резко ограничены черновато коричневые образования, в одних
случаях плоские, в других кое-что выпуклые, шершавые. Некоторые пятна имеют вид
бородавчатого разрастания, шелушятся, часто покрытые волосами. Размеры и
локализация пигментных невусов разные. Иногда встречаются опухоли, которые
занимают большую площадь поверхности на лице, конечностях, туловище.
Перебежал пигментных пятен доброкачественный, они медленно увеличиваются в
размерах и к моменту половой зрелости их рост прекращается. В этот период возникает
опасность злокачественного перерождения невусу в меланому. Последнее обстоятельство
определяет лечебную тактику относительно пигментных пятен (раннее лечение).
Лечения пигментного невуса принципиально хирургическое. Удаления небольшого
пятна проводят в возрасте свыше 1 года с обязательным патогистологическим
исследованием. Характерной особенностью у детей является то, что даже при условии
начальной малигнизации невусу, который наблюдается очень редко, его высекание
должно быть радикальным. Прогноз благоприятен. В случае поражений больших
размеров в некоторых случаях проводят многоэтапную операцию. Ребенка необходимо
консультировать у онколога.
Меланомы у детей встречаются очень редко. В возрасте 13-15 годов повышается
опасность образования меланом.
Клиническая картина. Меланома отличается от пигментного невусу расцветкой:
бледно коричневым, с особенно синюшным оттенком. Вокруг пятна образуется венец,
который отличается бледностью сравнительно с опухолью и здоровой кожей.
Прилегающие ткани кое-что инфильтрованы.
Лечения меланомы проводят путем широкого высекания, применяют химиотерапию
и лучевую терапию. Прогноз у детей более благоприятен, чем у взрослых. Обязательная
консультация онколога.
Папиллома – доброкачественная опухоль, которая происходит из кожи и являет
собой разрастание покровного эпителия. Локализуется она на разных участках: на голове,
возле рта, в ямках паховин, вокруг ануса и др. Опухоль имеет небольшие размеры (от
нескольких миллиметров до 1-2 см в диаметре) и разную форму: круглую, вытянутую,
кольцеобразную. Большинство папиллом имеют узкую ножку, некоторые расположены на
широкой основе. Расцветка их бледно-розовая. Жалоб нет. Иногда наблюдают отрыв ее и
незначительное кровотечение. Злокачественного перерождения опухоли у детей не
отмечают.
Лечение. Выполняют высекание или электрокоагуляцию опухоли. Прогноз
благоприятен.
Дермоидна киста, или дермоид, – это образование, которое возникает из остатков
эмбрионных клеток. Стенка кисты состоит из соединительной ткани, высланной изнутри
многослойным плоским эпителием, какой аналогичный эпидермису, а полость заполнена
сальной массой с примесями чешуи эпидермиса. Типичными местами расположения
дермоидов является верхний край глаза, возле внутреннего или внешнего угла глаза,
участок яремной ямки, волосистая часть голови.
Клиническая картина. Образования обнаруживают в раннем возрасте в виде
округлого или кое-что вытянутого плотного шарообразного образования, расположенного
под кожей. Обычно по размерам оно не превышает размеров лесного ореха, подвижное и
не спаяно с кожей. Пальпация дермоидной кисты болезнена. Распознавание дермоидной
кисты обычно не составляет трудностей. Если киста локализуется в области корня носа, ее
следует дифференцировать с мозговой грыжей. Для последней характерное сплощение
переносицы и неправильное широкое расположение глаз, ее напряжения во время крика,
пульсация, рентгенологически отмечают дефект кости. Дермоиди, которые локализуются
на шее, дифференцируют с прирожденными срединными и боковыми кистами.
Отличными признаками последних является феномен смещения их кверху во время
глотательных движений.
Лечение дермоидной кисты хирургическое. В отличие от других опухолей, в
частности от ангиом, за дермоидной кисты делают не очерчивающий разрез, а прямой
вдоль кожной складки. При этом кисту вылущивают вместе с оболочкой
преимущественно тупым путем.
Атерома (сальная киста) образуется в результате закупорки выводного протока
сальной железы и локализуется преимущественно на волосистой части головы. В местах,
где отсутствуют сальные железы (ладонная поверхность кисти, подошвенная поверхность
ступни) атеромы не образуются. У детей сальная киста чаще возникает в период полового
дозревания.
Клиническая картина. Атерома являет собой округлое подкожное образование
небольшого размера (1-2 см в диаметре), которое повышается над уровнем кожи. Во
время внимательного осмотро можно обнаружить на ее верхушке небольшую ямку. Во
время пальпации опухоль плотна, безболезнена. Она легко смещается вместе с кожей.
Иногда с опухоли спонтанно выделяется сальнообразная масса с неприятным запахом.
Атерома может инфицироваться, тогда выделения приобретают гнойный характер. После
закрытия отверстия протока атерома формируется опять.
Лечение атеромы хирургическое, в соответствии с показаниями. Операцию
выполняют при отсутствии признаков воспаления. Проводят веретенообразное
рассечение, чтобы удалить часть фиксированной кожи. Кисту необходимо удалять вместе
с капсулой, потому что остатки последней являются причиной рецидива.
Липома – доброкачественная опухоль, которая возникает с жировой ткани.
Наблюдается у детей старшего возраста, локализуется на спине, плечевом области,
грудной стенке. Размеры опухоли могут быть разными.
Клиническая картина. Липома имеет мягкую тестообразную консистенцию,
безболезненная, без четких границ. Растет липома медленно. Жалоб нет.
Лечение хирургическое. Небольшую по размерам опухоль удаляют через
очерчивающий разрез, высекают избыток кожи.
Фиброма – опухоль, которая возникает из соединительной ткани. Чаще встречают
фибромы кожи, реже – подкожной основы. У детей фиброма встречается в возрасте
свыше 1 года.
Клинически это округлое или кое-что вытянуто плотное образование небольших
размеров, безболезненное, во время пальпации легко смещается относительно
подчиненных тканей. Растет фиброма медленно, границы опухоли четки. Кожа над ней не
изменена.
Лечение оперативно. Опухоль высекают очерчивающим разрезом.
Келоид – разрастание фиброзной ткани, которое чаще всего возникает на месте
послеоперационных рубцов или после ожогов. В некоторых случаях он образуется после
закрытой травмы. Причины его образования не выяснены. Считают, что это результат
индивидуальной реакции тканей на их повреждение или на постороннее тело (в том числе
на операционные швы).
Клиническая картина. Келоид – это образование розового цвета, хрящевой
плотности, не имеет нормального рисунку кожи, болезненное. С прилегающими тканями
не спаяно. Течение бессимптомное, но иногда вызывает зуд и боль, особенно в результате
сталкивания с одеждой.
Лечение за показаниями. Целесообразно сначала назначить физиотерапевтические
процедуры (електрофорэз), которые могут дать позитивный эффект. Показано применения
лидазы, стекловидного тела. Удаления патологического образования проводят, если
келоид является косметическим изъяном или вызывает жалобы больного. До его
высекания относятся очень осторожно, потому что келоид часто возникает опять на том
же месте.
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) характеризуется наличием узелковых
образований вдоль кожных нервных стволов. Это заболевание возникает чаще в
пубертатный период, иногда проявляется в раннем детстве.
Клиническая картина нейрофиброматоза состоит из двух главных признаков:
коричневой пигментации, которая напоминает прирожденные пигментные пятна, и
наличия нейроглиом вдоль нервных стволов. Проявления заболевания не всегда
классические, могут наблюдаться разные варианты. В более легких случаях
патологический процесс сурово локализован. Под кожей в одном месте обнаруживают
конгломерат плотных, переплетенных между собой тяготел, пигментация кожи выражена
незначительно. При большем поражении пигментация охватывает большую площадь,
чаще локализуется на лице и шее, в подкожной основе определяют множественные
рассеяны плотные тяжи. В некоторых случаях возникает гипертрофия органа, который
охвачен процессом (например, уши), что связано из лимфостазом. Наблюдается
множественный нейрофиброматоз на разных участках тела.
Лечение. Радикального метода лечения болезни Реклингхаузена не существует. Если
процесс локализован, иногда бывает благоприятный результат после удаления опухоли,
при рассеянном процессе лечения неэффективное.
Ганглион (гигрома) – доброкачественная опухолевидная киста сухожилкового
влагалища, которое возникает в результате хронического асептического воспаления.
Киста содержит густую слизевую жидкость. Ганглион чаще располагается вдоль тыльной
поверхности кисти возле луче-запястного сустава. Это небольшое по размерам округлое
или овальное образование, несколько повышается над уровнем кожи. Ганглион обычно
неподвижный, безболезненный, плотноэластической консистенции. По достижении 1,5-2
см в диаметре киста больше не растет. Функциональных нарушений не вызывает, жалоб
нет, но иногда возникает умеренная боль.
Диагностика ганглиона достаточно простая. Подобная ему по происхождению и
клиническим ходом гигрома – также кистозное образование, которое локализуется в
подколенной ямке и может достигать больших размеров.
Лечение ганглиона хирургическое за соответствующими показаниями (увеличение в
размерах, боль). Пункцию или рассекание кисты (например, в луче-запястном области)
можно использовать в качестве лечебный метод, но они дают временный эффект.
Радикальным является хирургическое вмешательство с высеканием кисты вместе с
оболочкой.
Бородавки – это доброкачественные отмежеванные разрастания эпидермиса.
Возбудителем их есть фильтрированый вирус. Бородавки могут появляться не только на
поверхности кожи, а также на слизевых оболочках полостей рта и носа. У детей бородавки
возникают часто, характерным их признаком является то, что они появляются сразу у
нескольких членов семьи, у детей одного детского коллектива, школы, интерната.
Различают обычные и ювенильные плоские бородавки.
Обычные бородавки располагаются преимущественно на пальцах, реже – на лице,
шее, половом члене. Это плотные узелки розового или желтовато воскового цвета, имеют
круглую или овальную форму, размером от головки булавки к горошине. Как правило,
они располагаются изолировано на широкой основе, иногда сливаются в достаточно
большие холмистые бляшки. Поверхность их шершавая, покрытая сосками. Очень
болезненные бородавки, которые расположены под ногтем и на подошве.
Ювенильные плоские бородавки появляются по большей части на тыльной
поверхности рук и на лице в виде плоских, кое-что повышенных папул, которые имеют
бледно фиолетовый или красный цвет.
На пальцах бородавки в результате загрязнения могут приобрести бурый цвет,
укрываются трещинами, становятся болезненными. Нередко бородавки исчезают
спонтанно на протяжении нескольких месяцев.
Лечение. Существуют разные методы лечения бородавок: пластыре, криотерапия,
электрокоагуляция. В некоторых случаях добрый эффект можно получить от введения под
бородавку 0,5-1 мл раствора новокаина за Б.В. Огневим. После удаления 1-2 наибольших
бородавок другие за время короткий приобретают тенденцию к обратному развитию.
Тератома.
Тератома – это опухоль, которая имеет сложное строение. В тератоме обнаруживают
разные ткани, которые являются производными всех зародышевых листков.Органоидные
тератомы содержат части тела плода, а иногда и сам плод. Если в тератоме есть участки
эмбрионной ткани, возникает опасность ее последующего роста и малигнизации в
тератобластому. Тератома встречается в 25 % с всех детей с опухолями. Девочки болеют
чаще, чем мальчики.
Клиника и диагностика. Тератомы локализуются в разных отделах грудной полости,
яичниках, забрюшинном пространстве. Чаще всего встречаются крестцово-копчиковые
тератомы, которые локализуются между копчиком и прямой кишкой. Границы опухоли не
всегда четки. Если тератома больших размеров, возможно ее распространение в тазовый
участок, сдавливание прямой кишки и мочевого пузыря с расстройствами акта дефекации
и мочеотделения.
Пальпаторный можно обнаружить участки неравномерной плотности, кистозные
образования и включения. Кожа над ними не изменена, иногда наблюдается
оволосинение,
пигментация,
кожные
рудименты,
расширения
сосудов.
Рентгенологическое исследование дает возможность в некоторых случаях обнаружить в
опухоли участки осификации или костные включения. Пальцевое исследование прямой
кишки помогает определить локализацию опухоли.
Самым тяжелым осложнением является ее малигнизация с метастазированием.
Признаками злокачественного перерождения является быстрый рост опухоли, появление
венозного рисунка, ухудшения общего состояния ребенка. Объективным и достоверным
критерием может быть позитивная проба Абелева – Татаринова (в крови находят
эмбрионный белок б-протеин).
Диагноз тератомы обычно не составляет трудностей. Ее следует дифференцировать
со спинномозговой грыжей, за которой почти всегда возникают периферийные
неврологические расстройства с нарушением функции тазовых органов, а
рентгенологически обнаруживают расщепление дужек позвонков.
Лечение тератом только хирургическое. Его необходимо проводить как можно
раньше, желательно к 6-месячному возрасту, когда нет злокачественного перерождения
тератомы. Эти деть нуждаются в постоянном диспансерном
наблюдении для
своевременного выявления рецидива или метастазов опухоли.
Рабдомиосаркома.
Рабдомиосаркома является одной из опаснейших опухолей мягких тканей, которые
часто встречаются в детском возрасте. Опухоль характеризуется наличием
злокачественных мезенхимальных элементов. Иногда возникают трудности во время
дифференциальной диагностики. Потому правомерно диагностировать злокачественную
эмбрионную саркому. Но в типичных случаях в зависимости от гистологического
строения выделяют четыре типа рабдомиосарком: эмбрионный, ботриоиднйй,
альвеолярный и плеоморфный. Последний гистологический вариант характерен для
взрослых, а в детском возрасте встречается очень редко.
Эмбрионный тип рабдомиосаркомы чаще локализуется в участках голови и малого
таза. Типичной локализацией ботриоидного варианта является мочеточник, мочевой
пузырь, влагалище. Альвеолярную рабдомиосаркому обычно обнаруживают в области
туловища и конечностей. Чаще рабдомиосаркому, как и ангиогенную саркому, наблюдают
у детей в возрасте до 5 годов, синовиальную саркому и фибросаркому чаще
диагностируют у детей старшего возраста.
Клиника. Каждая с сарком имеет особенности клинической картины, но для всех
характерная склонность к инфильтративному росту, прорастания в анатомические
образования, которые расположены рядом (кости, нервные стволы, сосуды), склонность к
рецидивированию и метастазированию. Темпы роста опухолей могут быть как
медленными, так и скорыми.
В начальной стадии признака заболевания часто отсутствуют, опухоль обычно
обнаруживают случайно. Общее состояние больных долгое время удовлетворительно. В
случае бурного роста новообразования, распада опухоли и присоединения вторичной
инфекции состояние больного становится тяжелым, повышается температура тела,
появляются признаки интоксикации, истощения, в анализах крови отмечают увеличение
СОЕ, гиперлейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Если опухоль локализуется в области туловища и конечностей, ее можно обнаружить
во время внешнего осмотра больного. Кожа над опухолью блестяща, напряжена, иногда
имеет выраженный венозный рисунок. Пальпаторные определяют локальное повышение
температуры. Во время пальпации обнаруживают плотное, круглой формы образования с
четкими контурами. Обычно оно достаточно легко смещается в поперечном направлении
вместе с пораженной мышцой, но не смещается в продольном.
Очень редко первым симптомом является тупая, ноющая боль, которая усиливается
во время нажатия на опухоль. В случае, когда опухоль прорастает в кость, боль
становится постоянной. Если она расположена вблизи от нервных стволов и сплетений,
боль становится интенсивной и появляются признаки неврита или плексита. Если опухоль
находится вблизи магистральных сосудов, могут возникать цианоз и отек конечности,
ослабления периферийного пульса. Для злокачественных опухолей не является типичным
прорастание в сосуды и нервы, чаще они сдавливаются или оттискиваются ею.
Диагностика. Клинические признаки саркомы мягких тканей не дают возможности
точно установить диагноз.
Обследования больных начинают с обзорной рентгенограммы участка расположения
опухоли. С помощью рентгенологического исследования можно определить локализацию
образования, его структуру, наличие включений, форму, размеры, контуры и
взаиморасположения с другими органами. Четкие контуры свидетельствуют об
экспансивном росте и указывают на наличие капсулы круг опухоли. Нечеткость контуров
предопределена чаще всего инфильтративным прорастанием в окружающие ткани.
Обзорная рентгенограмма дает информацию о связи образования с костями. В некоторых
случаях опухоль, которая пальпируется, является мягким компонентом костной саркомы.
Вторичные костные изменения в случае саркомы мягких тканей достаточно типе.
Если опухоль локализуется на конечностях, вторичные изменения в костях имеют
вид очага остеолиза разной величины и формы. Но практически никогда при вторичной
деструкции костей в результате саркомы мягких тканей рентгенологически не определяют
симптом "козырька", какой характерный для злокачественных опухолей костей. Реакция
костей на патологический процесс в мягких тканях может быть в виде периостальных
разрастаний, атрофии от сдавливания, деформации костей.
Для дифференциальной диагностики используют ангиографию. Главное место в
диагностике опухолей мягких тканей занимают цитологическое и гистологическое
исследование. Изучают клеточный состав и гистогенетическую принадлежность опухоли.
Во время обследования больных с опухолью мягких тканей необходимо пропальпировать
реґионарние лимфатические узлы, за подозрения на их поражение необходимо провести
морфологическое исследование. Рентгенологическое исследование органов грудной
клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства дают возможность
обнаружить метастазы в печени, легких и забрюшинных лимфатических узлах.
Дифференциальную диагностику саркомы мягких тканей следует проводить с
доброкачественными опухолями, которые располагаются по большей части на коже,
имеют четкие контуры и капсулу.
Лечение. Во время лечения саркомы мягких тканей используют в разных
комбинациях хирургический, лучевой и медикаментозный методы. Выбор комбинаций
зависит от стадии процесса.
Различают такие стадии заболевания:
I
стадия – локализована опухоль, которую можно удалить радикально;
II
стадия – локализована опухоль, которую удалить в пределах здоровых
тканей не удается, или с метастазами в реґионарни лимфатические узлы, которые
полностью удаляют вместе с опухолью;
III стадия – опухоль с метастазами в реґионарни лимфатические узлы, которую
невозможно полностью удалить;
IV стадия – опухоль с отдаленными гематогенными и лимфатическими метастазами.
Всем больным после радикальных операций назначают противоопухолевую
химиотерапию несколькими препаратами с разным механизмом действия. Иногда ее
проводят в предоперационный период. Лучевое лечение выполняют после нерадикальных
операций, если есть метастазы в реґионарних лимфатических узлах.
Прогноз у детей с саркомой мягких тканей зависит от гистологического типа
опухоли, локализации и стадии заболевания. На I-II стадиях комплексное лечение дает
возможность достичь стойкой ремиссии в 70 % больных.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.
Ситуациооные задания
1. У девочки 6 месяцев со дня рождения обнаружена опухоль в крестцовокопчиковой области. Общее состояние ребенка не нарушено. Анализ крови и мочи в
норме. Опухоль размером 116х8 см, холмистая, неподвижная, безболезненная. Кожа над
ней обычного цвета. При прямокишечном пальцевом исследовании обнаружена часть этой
опухоли между копчиковой костью и прямой кишкой.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования нужно выполнить ребенку?
3.Тактика лечения.
5. У девочки 3 годов, которая болеет месяц, жалуется на значительную потерю
веса, проявления интоксикации, анемию. При обследовании в онкологическом отделении,
при екскреторной урограме, проведенной на фоне пневмоперитонеума обнаружено, что
вся правая половина брюшной полости занята опухолью, кишечник смещен влево.
Функция левой почки не изменена, правой – отсутствует. На рентгенограмме легких
патологических изменений не обнаружено.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Тактика лечения ребенка.
Тестовые задания.
1. Укажите тип опухолей, к которому относятся гемангиомы и лимфангиомы.
А. Доброкачественные опухоли.
В. Злокачественные опухоли.
С.Злокачественное течение заболевания.
D. Врожденные опухоли
Е. Доброкачественное течение заболевания.
2. Какие основные клинические проявления капиллярной гемангиомы у детей Вы знаете?
А. Опухоль имеет четкие контуры, меняет расцветку при надавливании.
В. Повышение местной температуры над участком опухоли.
С. Боль в области образования при пальпации.
D. Повышение общей температуры тела.
Е. Значительные проявления интоксикации.
3. Укажите наиболее частую локализацию гемангиом у детей первого года жизни.
А. Волосиста часть председателя.
В. Лицо.
С. Туловище.
D. Конечности.
Е. Внутренние органы.
4. Какие дополнительные методы исследования используются в диагностике гемангиом?
А. Общий анализ крови.
В. Ангиография.
С. Термография.
D. УЗИ.
Е. Компьютерная томография.
5. Укажите наиболее частую локализацию тератом в новорожденных.
А. Шея.
В. Кресцово-копчековая область.
С. Средостение.
D. Забрюшинное пространство
Е. Брюшная полость.
Перечень теоретических вопросов.
1. Перечислить клинические проявления гемангиом и лимфангиом.
2. Назвать методы консервативного и оперативного лечения гемангиом и лимфангиом.
3. Назвать клинические проявления пигментных опухолей.
4. Лечебная тактика при пигментных опухолях.
5. Клиника атером и дермоидных кист.Особенности удаления дермоидных кист.
6. Определить клинические проявления меланомы.Дифференциальная диагностика и
комбинированное лечение меланомы.
7. Перечислить клинические проявления мягкотканных злокачественных опухолей
(рабдомиосаркома,тератобластома).
8. Хирургическое и комбинированное лечение мягкотканных злокачественных опухолей.
9. Вспомогательные методы диагностики опухолей у детей, их роль в дифференциальной
диагностике.
10. Особенности клинического течения доброкачественных опухолей и опухолевидных
заболеваний костей.
11. Методы хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных
заболеваний костей.
Практические задани:
1. Распознать основные клинические проявления новообразований мягких тканей.
2. Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ, обзорная
рентгенография,
фиброезофагоскопия,
урография,
пневмоперитонеум,
пневмомедиастинография, компьютерная томография, МРТ)
Рекомендована литература.
Основная литература
1. Хирургические болезни в детей: Учеб. / Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов,
В.А.Михельсон и др.; Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: Медицина, 1993. – 567 с.
2. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 632 с.
3. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 584 с.
Дополнительная литература
1. Дурнов Л.А. Лечение опухолей в детей. – М.: Медицина, 1973.
ТЕМА № 15. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
НОВООБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ.
1. Актуальность темы. Важность изучения темы предопределена большой частотой и
распространенностью этой патологии во всех возрастных группах детского населения.
Опасность этих заболеваний заключается в том, что они могут привести не только к
инвалидизации, но и привести до смерти больного.
2. Конкретные цели:
1. Научить студентов распознавать основные клинические проявления опухолей
костей,
различать
признаки
злокачественного
хода
заболеваний,
идентифицировать особенности течения отдельных заболеваний на основе
клинических и рентгенологических признаков
2. Научить дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли костей
на основе клинических данных.
3. Научить интерпретировать вспомогательные данные методов исследования (УЗИ,
обзорная рентгенография, урография, пневмоперитонеум, компьютерная
томография, пункционная биопсия).
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы
( междисциплинарная интеграция).
№
Названия
Получены навыки
предыдущих
дисциплин
1 Анатомия
Описывать анатомию органов опорно-двигательного аппарата.
Оценить особенности возможных вариантов анатомического
строения органов опорно-двигательного аппарата, определить
особенности строения костей в разные возрастные периоды.
2 Гистология
Знать гистологическую картину органов опорно- двигательного
аппарата. Уметь определить особенности гистологической
картины разных отделов костей у детей разных возрастных
групп.
3 Биохимия
Демонстрировать лабораторные методы обследования ребенка
.
с опухолями органов опорно-двигательного аппарата. Оценить
данные клинических и биохимических анализов: глюкозы в
анализах крови, мочи; белка в сыворотке крови, мочи;
микроэлементов.
4 Физиология
Описывать физиологию опорно-двигательного аппарата.
.
5 Патологическая
Описывать патологические изменения при опухолях и
физиология
заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
6 Патанатомия
Идетифицировать патологоанатомические изменения при
опухолях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Определить особенности паталогоанатомических изменений, их
последовательность при опухолях опорно-двигательного
аппарата.
7 Оперативная
Изобразить
схематически
особенности
оперативных
хирургия
вмешательств
у
детей.
Определить
особенности
топографической анатомии опорно-двигательного аппарата у
детей разных возрастных групп; обосновать оперативные
доступы и вмешательства в зависимости от патологии и
возраста ребенка
8 Пропедевтика
Владеть методикой обследования ребенка с опухолями опорнодетских болезней
двигательного аппарата. Дать оценку и продемонстрировать
знание клинических и лабораторных исследований, основных
симптомов воспалительных заболеваний органов грудной,
брюшной
полостей, главные
клинические
симптомы
характерны для заболеваний опорно-двигательного аппарата.
9 Инфекционных
Сравнить симптомы инфекционных заболеваний с которыми
болезней
нужно проводить дифференциальную диагностику опухолей
опорно-двигательного аппарата. Сделать дифференциальный
диагноз воспалительных заболеваний и хирургической,
онкологической патологии опорно-двигательного аппарата.
10 Рентгенологии, УЗИ, Интерпретация данных рентгенологических исследований.
КТ, МРТ
Оценить полученные результаты после лучевых методов
диагностики, определить основные рентгенологические
симптомы. Оценить данные УЗИ, КТ, МРТ исследований в
зависимости от характера патологии и возраста ребенка.
11 Фармакология
клиническая
фармакология
Демонстрировать особенности назначения лекарственных
препаратов у детей. Уметь определить дозы лекарственных
препаратов в зависимости от патологии, возраста ребенка,
особенности лечения детей с острой хирургической,
онкологической патологией.
4.Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных Терминов, параметров, характеристик, которые должен
усвоить студент при подготовке к занятию.
1.
Термин
Остеома
2.
Остеохондрома
3.
Фиброзная
остеодисплазия
4.
Остеогенная саркома
5.
Саркома Юинга
Определение
Это доброкачественная опухоль костной ткани, может
иметь врожденый характер и развиваться одновременно в
нескольких костях.
Костно-хрящевой екзостоз, доброкачественная опухоль,
что формируются из хряща, в детском возрасте
встречается достаточно часто, относится к группе
епифизарних дисплазий.
Болезнь Брайцева-Лихтенштейна – принадлежит к группе
опухолевидных заболеваний костей. Сущность
фиброзной дисплазии заключается в функциональных
отклонениях костнообразующих процессов мезенхимы в
эмбриональный период.
Чрезвычайно злокачественная первичная опухоль костей.
Остеогенная саркома возникает из полипотентной
соединительной ткани, преимущественно в области
метафизов длинных трубчатых костей, реже в диафизе и
плоских костях.
Принадлежит к опухолям скелета неостеогенного
происхождения. Ее основу составляет не остеогенная, а
ретикулоэндотелиальная ткань, которая заполняет
костномозговое пространство.
4.2. Содержание основных вопросов темы
1. Определение доброкачественных опухолей и опухолевидных ураженнь костей:
остеома,
остеоид-остеома,
остеохондрома
(костно-хрящевой
екзостоз),
остеобластокластома, фиброзная остеодисплазия, киста кости.
2. Особенности клинического хода в зависимости от вида новообразований,
осложнения
(патологические переломы, порочные суставы, деформации).
Дифференциальная диагностика заболеваний. Принципы хирургического лечения,
виды резекции пораженной кости, костная пластика. Консервативное
(малоинвазивное) лечение кист костей.
3. Остеогенная саркома и саркома Юинга, характерные клинико-рентгенологические
проявления.
4. Дифференциальная диагностика саркомы с хондросаркомой, злокачественной
формой остеобластокластомой, еозинофильной гранулемой, аневризмальной
кистой кости на основе клинико-рентгенологических проявлений и данных УЗИ,
компьютерной томографии, ангиографии, биопсии опухоли.
5. Принципы комбинированного лечения злокачественных опухолей костей, включая
хирургическое, полихимиотерапию, лучевую терапию, которые основаны на
верификации опухоли и стадии онкологического заболевания.
4.3.Практические задания, которые выполняются на занятии
1. Собирать анамнез жизни и заболевания у детей с доброкачественными и
злокачественными опухолями костей.
2. Проводить осмотр больного, пальпацию, аускультацию у детей с доброкачественными
и злокачественными опухолями костей, определить местные симптомы, стадию
заболевания .
3. Описывать объективный статус и определять клинические и рентгенологические
симптомы у детей с доброкачественными и злокачественными опухолями костей.
4. Обосновывать и составлять план обследования и лечения у детей с
доброкачественными и злокачественными опухолями костей, знать методики проведения
пункционной биопсии.
5. Определять показание и противопоказание к консервативным и оперативным методам
лечения, особенности ведения детей в послеоперационном периоде.
6. Назначение химиотерапевтического лечения согласно требований международных
протоколов
лечения
детей
с
доброкачественными
и
злокачественными
новообразованиями мягких тканей.
7. Оказать неотложную помощь при основных доброкачественных и злокачественных
новообразованиях у детей.
8. Назначить реабилитационные мероприятия для детей с доброкачественными и
злокачественными новообразованиями.
Содержание темы
Доброкачественные и злокачественные опухоли костей
Остеома – это доброкачественная опухоль костной ткани. Остеома бывает
прирожденной, может развиваться в нескольких костях одновременно. Преимущественно
локализуется в костях черепа и скелета лица, а также в конечных фалангах больших
пальцев стоп. За костной структурой различают компактные, губчатые и смешаны формы
остеом.
Клиника и диагностика. Для остеомы характерные очень медленные темпы роста,
чаще всего несколько лет. Опухоль часто повышается над уровнем прилегающих тканей.
Во время пальпации остеома плотна, неподвижна, умеренно болезнена. Если опухоль
растет в местах прохождения сосудисто-нервных стволов, могут возникать
периферические расстройства. Если остеома локализуется в костях черепа и прорастает
через его внутреннюю пластинку, возможные функциональные очаговые мозговые
расстройства и головная боль. Во время рентгенологического исследования
обнаруживают дополнительную костную ткань с четкими ровными контурами без
явлений деструкции или остеопороза. В случае локализации остеомы на ногтевой фаланге
определяют трабекулярность губчатой кости, с которой состоит остеома. В длинных
костях остеома поражает преимущественно метафиз и диафиз. На рентгенограммах
структура остеома всегда компактна, однородна. Во время гистологического исследования
в опухоли обнаруживают компоненты обычной костной ткани, которые лишены
остеогенной структуры.
Дифференциальная диагностика в типичных случаях не составляет трудностей.
Остеому дифференцируют от остеомы остеоида, юношеских костно-хрящевых экзостозов,
осифицирующей гематомы и кефалгематомы, остеомиелита, парАДсальной саркомы.
Кроме того, обязательно учитывают данные анамнеза, клинических и рентгенологических
признаков.
Лечение больных с остеомой хирургическое. Операция показана при наличии боли,
больших по размерам опухолей, неврологических расстройств. Опухоль удаляют в
пределах здоровых тканей с обязательным удалением покровной надкостницы. Если
опухоль недостаточно радикально удалена, возможны рецидивы.
Прогноз остеомы благоприятен. Опухоль не малигнизируется, редко образуются
деформации.
Остеоид-остеома – доброкачественная опухоль кости остеогенного происхождения,
которая часто встречается у детей и имеет характерный клинический ход. Чаще всего она
локализуется в области бедренной, голенях, плечевой костей, реже – в других местах
скелета.
Клиника и диагностика. Жалобы детей с остеомой остеоида характерны и
однотипны. Больные страдают от сильной резкой боли ноющего характера, который не
стихает в состоянии покоя и усиливается ночью. Боль локализуется в соответствии с
очагом поражения. В случае поражения костей с небольшим слоем мягких тканей можно
обнаружить незначительную припухлость, местное покраснение и повышение
температуры кожи. Во время внешнего осмотра патологию обнаружить не удается.
Изнурительная боль способствует нарушению функции конечности и атрофии мышц.
Рентгенологическая картина остеомы остеоида имеет характерные особенности. Ткань
опухоли обнаруживают в виде очага просвитлення в кости, "гнезда опухоли" диаметром
до 1 см, круглой или овальной формы. В нем могут визуализироваться плотные костные
включения. В типичных случаях "гнездо" всегда ограничено зоной плотной
склеротической кости, иногда его можно не обнаружить на обычных рентгенограммах.
Потому необходимо провести повторное рентгенологическое исследование в другом
режиме работы аппарата в дополнительных проекциях пораженной кости или выполнить
томографию, компьютерное исследование.
В некоторых случаях, если остеоид-остеома локализуется в области метафиза –
гиперостоз, при отсутствии гнезда может симулировать остеогенную саркому, потому что
зона склероза выходит за пределы коркового слоя кости. В процессе дифференциальной
диагностики остеоид-остеомы пункционная биопсия неинформативна, потому что
практически невозможно получить для исследования ткань из "гнезда опухоли" на фоне
выраженного ограниченного склероза. Заключительным методом диагностики в таких
случаях является открытая биопсия с резекцией пораженного отдела кости вместе с
"гнездом опухоли". Костную пластику образованного костного дефекта обычно не
проводят. Обязательно выполняют морфологическое исследование удаленной ткани.
Дифференциальную диагностику остеомой остеоида в первую очередь проводят с
хроническим склерозирующим остеомиелитом за типом Гарре, костным абсцессом Броде,
а также с остеогенной саркомой, саркомой Юинга, туберкулезом, остеомой,
посттравматическим периоститом.
Лечение больных с остеомой остеоида заключается только в хирургическом
удалении опухоли. Прогноз остеомы остеоида благоприятен. После нерадикального
удаления ткани "гнезда опухоли" возможны рецидивы заболевания.
Остеохондрома, или костно-хрящевой екзостоз, в детском возрасте встречается
достаточно часто. Может возникать в любой кости, которая формируется из хряща,
особенно на бедренной и большеберцовой костях, вокруг коленного сустава. Разрастание
остеохондромы начинается в детском и юношеском возрасте, а заканчивается в процессе
осификации эпифизарных пластинок. Заболевания относят к группам эпифизарных
дисплазий.
Клиника и диагностика. Костно-хрящевые экзостозы бывают одиночные и, реже,
множественные. Появляется плотное образование, которое расположено на конце кости
вблизи зоны роста. Экзостоз четко отделен от прилегающих мягких тканей, во время
пальпации твердый, безболезненный. Размеры экзостоза могут быть разные. По большей
части их обнаруживают во время осмотра больного. Кожа над ним не изменена. В
некоторых случаях экзостоз случайно находят во время рентгенологического
исследования. Иногда у больного может быть обнаружено новообразование или появиться
боль в результате перелома экзостоза. При его разрастании могут возникнуть как
первичные, так и вторичные деформации и осложнения. По достижении больших
размеров экзостоза могут появляться нервные расстройства, связанные со сдавливанием
нервных стволов.
Рентгенологически экзостоз имеет плотную костную ножку, вытянуто тело, которое
состоит из губчатой кости и обвапненного хряща. Иногда он имеет широкую основу,
новообразование как-будто распластано на кости (так называемый горбковый экзостоз).
Дифференциальную диагностику проводят главным образом с остеомой или
экхондромой. При болезненных экзостозах может возникнуть подозрение на остеогенную
саркому. В диагностике заболевания решающим является рентгенологическое
исследование.
Множественные костно-хрящевые экзостозы в некоторых случаях могут напоминать
осифицирующий миозит. Кроме того, во время дифференциальной диагностики заболевания
следует помнить о возможности возникновения осифицирующей гематомы после травм в
случае, когда гематома сообщается с костью.
Лечение больных с костно-хрящевыми экзостозами только хирургическое. Удалению
подлежат экзостозы, которые вызывают обеспокоенность, боль, нервно-сосудистые
расстройства. Во время оперативного вмешательства обязательным является удаление всего
экзостоза вместе с надкостницей к невредимой компактной кости. Костная пластика
образованного дефекта кости обычно не нужна.
Прогноз остеохондромы благоприятен, но нужно помнить, что своевременно в
детском возрасте нелеченные экзостозы могут повлечь серьезные осложнения, какие
связанные с возникновением деформации конечностей. Кроме того, редко, но может
возникать малигнизация процессу.
Фиброзная дисплазия кости – болезнь Брайцева-Лихтенштейна – принадлежит к
опухолевидным заболеваниям костей. Это системное заболевание скелета, которое
связано не только с нарушением и замедлением остеогенеза на определенной стадии
эмбрионного развития, а также с его искажением. Сущность фиброзной дисплазии
заключается в функциональных отклонениях кистообразующих процессов мезенхимы в
эмбриональный период. Наблюдают как одноочаговую моноосальну, так и полиосальну
формы.
Клиника фиброзной дисплазии, независимо от формы заболевания, характеризуется
постепенным началом. Больные жалуются на боль, которая иногда может быть достаточно
сильной. В некоторых случаях сначала обращают внимание на припухлость. Самыми
характерными симптомами заболевания являются деформации конечностей, хромота и
патологические переломы. Последние в дальнейшем могут повторяться. На
рентгенограмме очаг разжижения возникает как в метафизах, так и в диафизарных
отделах костей и имеет вид очага с неоднородной за плотностью структурой, которая
напоминает матовое стекло. Оно отделено от нормальной кости плотным склеротическим
обрамлением. При больших по размерам очагах кость имеет колбообразный вид с
утонченным кортикальным слоем.
Дифференциальную диагностику фиброзной дисплазии проводят с костными
кистами, остеобластокластомой. Кроме клинических данных, решающими являются
рентгенологическое и гистологическое исследования. Полиосальну форму необходимо
дифференцировать с паратиреоидной остеодистрофией.
Лечение. При появлении деформации нижних конечностей у детей с фиброзной
дисплазией, патологических переломов проводят хирургическое лечение. Целесообразно
удалять патологический очаг путем частичной или сегментарной резекции пораженного
участка кости в зависимости от распространения новообразования. Потом выполняют
костную аллопластику образованного дефекта. Если очаг локализуется в области диафиза,
проводят аллопластику по типу вязанки хвороста. Если патологический очаг находится
поблизости эпифизарных зон роста, дефект замещают игольчатым аллотрансплантатом,
чтобы предотвратить последующее нарушение роста конечности. Термин гипсовой
иммобилизации после таких операций по поводу фиброзной дисплазии может достигать 1
года. В случае возникновения ненастоящих суставов проводят лечение с помощью
аппарата Илизарова.
Прогноз фиброзной дисплазии кости благоприятен. Но нужно помнить, что известны
случаи перерождения фиброзной дисплазии в злокачественную опухоль, особенно у
взрослых.
Остеогенная саркома – чрезвычайно злокачественная первичная опухоль костей. За
частотой она занимает одно из первых мест среди всех злокачественных опухолей. В
основном поражаются дети возрастом свыше 5 лет. Остеогенная саркома развивается из
полипотентной соединительной ткани. Подавляющими клеточными элементами является
остеоциты, которые способны к малигнизации. В зависимости от ее локализации в
пределах кости различают центральные, медулярные остеосаркомы, парАДсальные
(юкстакортикальные) остеосаркомы, множественный остеосаркоматоз и остеосаркомы
мягких тканей.
Остеогенная саркома возникает преимущественно в области метафизов длинных
трубчатых костей, реже в диафизах и плоских костях. Чаще всего поражается дистальный
метафиз бедренной кости и проксимальний метафиз большой кости голени, а также
плечевая кость. Для остеогенных сарком типичным является поражение только одной кости.
Метастазирование в другие кости встречается редко.
Клиника. В начале заболевания клиника остеогенных сарком достаточно
невыразительна. Первый симптом, конечно, боль, которая не связана с движениями
конечности и возникает в состоянии покоя; его интенсивность достаточно быстро нарастает,
боль становится постоянной, изнурительной, беспокоит как днем, так и ночью. Наиболее
интенсивная боль возникает, если опухоль располагается в костях голени. Рост
остеогенных сарком чрезвычайно быстрый. Появляется отек мягких тканей и кожи,
припухлость, определяют опухоль плотной консистенции, расширяются подкожные вены,
повышается местно температура, нарушается функция конечности. Иногда во время
надавливания на опухоль слышать хруст, возникают патологические переломы.
В начале заболевания общее состояние детей страдает мало. Через 3-4 месяцев
опухоль достигает больших размеров, в результате ее распада может повышаться
температура тела до 38-39 °С. В случае бурного хода остеогенной саркомы повышения
температуры тела, а также местная гиперемия могут вызывать подозрение на остеомиелит
. Нередко дети и родители указывают на предыдущую травму, ее считают фактором,
который способствует активизации и дисеминации опухолевого процесса. Метастазы при
остеогенной саркоме появляются рано, преимущественно в легких.
Диагностика. Главная роль в диагностике остеогенной саркомы принадлежит
рентгенологическому исследованию. Различают три вида остеосарком: остеолитическая
форма – краевой и центральный варианты; смешана форма – краевой, центральный и
периферийный (односторонний, циркулярный) варианты; остеопластичная форма –
центральный и периферийный (односторонний, циркулярный) варианты.
Рентгенологические признаки остеогенной саркомы непосредственно не связаны с
особенностями клинического хода заболевания и не влияют на прогноз и выбор метода
лечения. Подол остеогенной саркомы необходим для дифференциальной диагностики и
является условным.
В начальных стадиях заболевания, когда больные жалуются на непостоянную боль,
рентгенологически отмечают пятнистые очаги деструкции литического характера и
уплотнения с нечеткими контурами в области метафиза.
Одним из самых характерных рентгенологических признаков остеогенной саркомы
считают наличие реактивного периостита, определяется лукообразный гиперостоз в виде
козырька или треугольной шпоры, расположенной под углом к продольной оси кости
(козырек, или треугольник Кордмана). Вторым симптомом, который свидетельствует о
распространении опухолевого процесса за пределы кости, является спикулы – тонкие
игольчатые обвапнения, расположенные перпендикулярно к оси кости. Они больше всего
выражены при остеобластичном виде остеогенной саркомы.
Распространение опухолевого процесса на прилегающие ткани приводит к
образованию участка осификации разных размеров и плотности. Осификация
мягкотканного компонента остеогенной саркомы чаще происходит при остеопластичном
и смешанном видах опухоли. Границы мягкотканного компонента на рентгенограммах
достоверно установить тяжело. Потому необходимо использовать компьютерную
томографию, ангиографию.
Необходимо подчеркнуть, что даже в типичных случаях клиникорентгенологический диагноз остеогенной саркомы обязательно должен быть подтвержден
с помощью морфологического исследования. Потому всем больным необходимо
проводить пункционную биопсию (трепанобиопсию) или открытую биопсию опухоли.
Для выявления метастазов к плану обследования больных остеогенной саркомой
включают рентгенографию легких в прямой и боковой проекциях, УЗИ и сканирования
печени.
Дифференциальную диагностику остеогенной саркомы проводят с саркомой Юинга,
хондросаркомой, злокачественной формой остеобластокластом, еозинофильной
гранульомой, аневризмальной, кистой кости. Иногда остеосаркому дифференцируют от
заболеваний неопухолевого происхождения – поднадкостничной гематомы, осификующего
миозита, остеомиелита.
Лечение остеогенной саркомы комбинировано. Оно состоит из оперативного
вмешательства и противоопухолевой химиотерапии. Предоперационную химиотерапию
проводят для профилактики легочных метастазов и уменьшения в размерах
мягкотканного компонента. Радикальным хирургическим лечением является ампутация
конечности. В последнее время в случаях, когда это технически возможно, выполняют
органосберегающие операции с использованием аллопластики, ендопротизирования.
Обязательным
является
проведение
послеоперационной
профилактической
химиотерапии.
Прогноз остеогенной саркомы неблагоприятен. Комбинированный подход к ее
лечению дает возможность достичь двухгодичного выживания приблизительно в 50 %
больных.
Саркома Юинга принадлежит к опухолям скелета неостеогенного происхождения.
Ее основу составляет не остеогенная, а ретикулоэндотелиальная ткань, которая заполняет
костномозговое пространство. Саркома Юинга, или злокачественная мезенхимома кости,
у детей встречается почти в 3 разы реже, чем остеогенная саркома. Чаще страдают дети
возрастом 10-14 лет, но может возникать у детей до 5 годов. Преимущественно
поражаются диафизы длинных трубчатых костей, возможно расположение опухоли в
метафизе и даже на эпифизе, но она не переходит на сустав. Среди плоских костей чаще
поражаются кости таза и ребер.
Клиника саркомы Юинга характеризуется нарушением общего состояния,
повышением температуры тела до 38-39 °С, появлением боли в пораженном отделе кости.
Возникает припухлость и местные признаки воспалительного процесса: кожа становится
горячей на ощупь, может определяться флюктуация. Перечислены признаки саркомы
Юинга могут симулировать остеомиелит. Особенностью хода опухоли является
дежурство периодов ремиссий и рецидивов, которые могут повторяться несколько раз в
год. Потом заболевание резко прогрессирует.
Рентгенологическая картина саркомы Юинга достаточно полиморфна. Деструкция
кости может оказываться образованиям диафизарных мелких очагов, рассеянного
пятнастого остеопороза. Резко выражена реакция в виде многослойного периостита – так
называемый гиперостоз с лукообразным рисунком. Иногда может наблюдаться симптом
периостального козырька и игольчатый периостит. Рентгенологически определяют тень
мягкотканного компонента.
Дифференциальная диагностика саркомы Юинга достаточно сложна благодаря
полиморфной клинико-рентгенологических проявлений. В первую очередь ее проводят с
острым и хроническим остеомиелитом, остеогенной саркомой, ретикулосаркомой.
Лечение. Известно, что саркома Юинга высокочувствительна к лучевой и
химиотерапии, которая отличает ее от других злокачественных опухолей костей. Потому
сочетаниям лучевой и полихимиотерапии можно достичь стойкой ремиссии во время
лечения опухоли, а иногда и ее метастазов. Саркома Юинга склонна к распространению
по костномозговому каналу и метастазированию в первую очередь в регионарные
лимфатические узлы , кости черепа и позвоночника. Потому облучают не только место
поражения, а всю кость и регионарные лимфатические узлы. Рядом с облучением
необходимо проводить полихимиотерапию. Оперативное вмешательство в комплексном
лечении опухоли Юинга не нашло широкого приложения в связи со значительным
распространением патологического процесса вдоль кости, высокой чувствительностью к
лучевой терапии и действию цитостатиков, ранней генерализацией независимо от
радикальности проведенной операции. Такие вмешательства, как ампутация или
экзартикуляция конечностей, выполняют при отсутствии эффекта от консервативной
терапии, при наличии синдрома боли или кровотечения из язв опухоли.
Прогноз саркомы Юинга неблагоприятен. Комбинированное химио-лучевое лечение
дает возможность достичь трехлетнего выживания приблизительно в 50 % больных детей.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.
Ситуационные задания
1. К вам обратился мальчик 11 лет с жалобами на хромоту, постепенно нарастающие
боли в области правого коленного сустава, чаще беспокоящие ночью. Болен в течение 4
нед. При осмотре в дистальном отделе бедренной кости выявлено опухолевое
образование, не смещаемое, плотное, умеренно болезненное при пальпации. Окружность
правого бедра на уровне максимального размера опухоли больше левого на 3 см.
Температура тела нормальная. Анализ крови: Нb 96 г/л, лейкоциты 6,5х109/л, СОЭ 56
мм/ч.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?
2. В детский травмпункт обратились родители девочки 9 лет. С их слов девочка
поскользнулась на улице и упала на ягодицы. При падении она ошутила боль в ягодичной
области. При попытке самостоятельно встать почувствовала боль в средней трети
правого бедра. При осмотре в травмпункте отмечена дефигурация конечности: отёк
средней трети правого бедра и укорочение конечности за счёт бедра. При осторожной
пальпации отмечена крепитация и взаимное смещение костных отломков. При
рентгенографии отмечен косой перелом диафиза правой бедренной кости со смещением
отломков и их захождением друг за друга. Также обращает на себя внимание наличие в
диафизе кости очагов деструкции и слоистого периостита.
Сформулируйте предположительный диагноз, составьте план обследования
Тестовые задания.
1. Какой метод является основным при лечении доброкачественных опухолей и
опухолевидных заболеваний костей у детей?
А. Рентгенотерапия.
В. Химиотерапия.
С. Антибиотикотерапия.
D. Физиотерапевтическое лечение.
Е. Оперативное лечение.
Перечень теоретических вопросов.
1. Вспомогательные методы диагностики опухолей у детей, их роль в
дифференциальной диагностике.
2. Особенности клинического хода доброкачественных опухолей и опухолевидных
заболеваний костей.
3. Методы хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных
заболеваний костей.
4. Консервативное лечение кист костей.
5. Клинические проявления остеогенной саркомы и саркомы Юинга.
6. Принципы комбинированного лечения злокачественных новообразований костей.
7. Методы диагностики злокачественных опухолей костей.
Практические задания:
3. Распознать основные клинические проявления новообразований костей.
4. Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ, обзорная
рентгенография,
фиброезофагоскопия,
урография,
пневмоперитонеум,
пневмомедиастинография, компьютерная томография, МРТ)
Рекомендована литература.
Основная литература
1. Хирургические болезни в детей: Учеб. / Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов,
В.А.Михельсон и др.; Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: Медицина, 1993. – 567 с.
2. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 632 с.
3. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 584 с.
Дополнительная литература
1. Дурнов Л.А. Лечение опухолей в детей. – М.: Медицина, 1973.
ТЕМА № 16. НЕФРО-И НЕЙРОБЛАСТОМЫ.
1. Актуальность темы. Важность изучения темы предопределена большой частотой и
распространенностью этой патологии во всех возрастных группах детского населения.
Опасность этих заболеваний заключается в том, что они могут привести не только к
инвалидизации, но и привести до смерти больного.
2. Конкретные цели:
1. Научить
студентов
определению
характерных
признаков
синдрома
"прощупываемой опухоли живота"
при нефробластоме и нейробластоме,
различать нефробластому и нейробластому в зависимости от клинических
проявлений и стадии хода заболеваний.
2. Научить интерпретировать вспомогательные данные методов исследования (УЗИ,
обзорная рентгенография, урография, пневмоперитонеум, компьютерная
томография, пункционная биопсия).
3. Научить
проводить
дифференциальную
диагностику
нефробластомы,
нейробластомы, гидронефроза, поликистоза, удвоение почек, опухолей печенки,
опухолей надпочечной железы, лимфогенных опухолей.
4. Объяснить принципы комплексного лечения нефробластомы и нейробластомы в
зависимости от стадии хода заболевания.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы
( междисциплинарная интеграция).
№
Названия
Получены навыки
предыдущих
дисциплин
1 Анатомия
Описывать анатомию органов брюшной, грудной полостей и
опорно-двигательного
аппарата.
Оценить
особенности
возможных вариантов анатомического строения органов
грудной и брюшной полостей, определить особенности
строения костей в разные вековые периоды.
2 Гистология
Знать гистологическую картину органов брюшной, грудной
полостей и опорно- двигательного аппарата. Уметь определить
особенности гистологической картины разных отделов
желудочного - кишечного тракта, органов грудной полости и
костей у детей разных возрастных групп.
3 Биохимия
Демонстрировать лабораторные методы обследования ребенка
.
с опухолями органов брюшной, грудной полостей и опорнодвигательного аппарата. Оценить данные клинических и
биохимических анализов: глюкозы в анализах крови, мочи;
белка в сыворотке крови, мочи; микроэлементов.
4 Физиология
Описывать физиологию желудочно-кишечного тракта,
.
дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата.
Определить особенности дыхательной системы и системы
пищеварения у ребенка данного возраста.
5 Патологическая
Описывать
патологические
изменения
при
опухолях
физиология
заболеваниях дыхательной системы, желудочно-кишечного
тракта, опорно-двигательного аппарата. Определить основные
моменты этиологии, патогенеза при острых хирургических
заболеваниях, опухолях грудной, брюшной полостей у детей
разного возраста.
6 Патанатомия
Идентифицировать патологоанатомические изменения при
опухолях и заболеваниях дыхательной системы, желудочнокишечного тракта, опорно-двигательного аппарата. Определить
особенные
паталогоанатомических
изменений,
их
последовательность при опухолях грудной, брюшной полостей
у детей разного возраста и опухолях опорно-двигательного
аппарата.
7 Оперативная
Изобразить
схематически
особенности
оперативных
хирургия
вмешательств
у
детей.
Определить
особенности
топографической анатомии грудной, брюшной полостей,
опорно-двигательного аппарата у детей разных возрастных
групп; обосновать оперативные доступы и вмешательства в
зависимости от патологии и возраста ребенка
8 Пропедевтика
Владеть методикой обследования ребенка с опухолями
детских болезней
грудной, брюшной полостей, опорно-двигательного аппарата.
Дать оценку и продемонстрировать знание клинических и
лабораторных
исследований,
основных
симптомов
воспалительных заболеваний органов грудной, брюшной
полостей, главные клинические симптомы характерны для
заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Сравнить симптомы инфекционных заболеваний с которыми
нужно проводить дифференциальную диагностику опухолей
грудной, брюшной полостей, опорно-двигательного аппарата.
Сделать
дифференциальный
диагноз
воспалительных
заболеваний и хирургической, онкологической патологии
грудной, брюшной полостей, опорно-двигательного аппарата.
10 Рентгенологии, УЗИ, Интерпретация данных рентгенологических исследований.
КТ, МРТ
Оценить полученные результаты после лучевых методов
диагностики, определить основные рентгенологические
симптомы. Оценить данные УЗИ, КТ, МРТ исследований в
зависимости от характера патологии и возраста ребенка.
11 Фармакология
Демонстрировать особенности назначения лекарственных
клиническая
препаратов у детей. Уметь определить дозы лекарственных
фармакология
препаратов в зависимости от патологии, возраста ребенка,
особенности лечения детей с острой хирургической,
онкологической патологией.
9
Инфекционных
болезней
4.Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных Терминов, параметров, характеристик, которые должен
усвоить студент при подготовке к занятию.
1.
Термин
Нефробластома
Определение
Опухоль Вильмса – злокачественная опухоль почки,
которая развивается из метанефрогенной ткани.
2.
Нейробластома
Под термином "нейробластома" понимают разные
злокачественные формы нейрогенных опухолей. Опухоль
происходит из клеток симпатичной части нервной
системы, но может локализоваться в забрюшинном
пространстве и заднем средостении.
4.2. Содержание основных вопросов темы
1. Нефробластома (опухоль Вильмса) – злокачественная опухоль почки. Клинические
проявления и диагностика нефробластомы. Варианты хода и клинические стадии
нефробластомы. Дифференциальная диагностика.
2. Комплексное лечение нефробластомы. Хирургическое (трансперитонеальна
нефрэктомия), лучевое (перед- и послеоперационное облучение ложа опухоли),
химиотерапевтическое в перед- и в послеоперационный период. Прогноз.
3. Нейробластома – как злокачественная опухоль нейрогенного происхождения.
Клинические проявления нейробластомы, особенности локализации опухоли, и ее
стадии развития. Диагностика нейробластомы.
4. Комплексное лечение нейробластомы: предоперационная химиотерапия и лучевая
терапия, хирургическое вмешательство. Прогноз и мероприятия реабилитации.
4.3.Практические задания , которые выполняются на занятии
1. Собирать анамнез жизни и заболевания у детей с нефробластомой, нейробластомой.
2. Проводить осмотр больного, пальпацию, аускультацию у детей с нефробластомой,
нейробластомой, определить местные симптомы, стадию заболевания .
3. Описывать объективный статус и определять клинические и рентгенологические
симптомы у детей с
нефробластомой, нейробластомой с
нефробластомой,
нейробластомой.
4. Обосновывать и составлять план обследования и лечения с нефробластомой,
нейробластомой, знать методики проведения пункционной биопсии.
5. Определять показание и противопоказание к консервативным и оперативным методам
лечения, особенности ведения детей в послеоперационном периоде.
6. Оказать неотложную помощь при основных доброкачественных и злокачественных
новообразованиях у детей.
7. Назначить реабилитационные мероприятия для детей с доброкачественными и
злокачественными новообразованиями.
Содержание темы
Нефробластома та нейробластома
Нефробластома (опухоль Вильмса) – злокачественная опухоль почки, которая
развивается из метанефрогенной ткани. За частотой нефробластомы занимает 5 место
среди всех злокачественных заболеваний у детей. Мальчики и девочки болеют с
одинаковой частотой, а опухоль чаще возникает в возрасте до 3 годов. Редко при
нефробластоме наблюдают двустороннее поражение почек. Долгое время опухоль растет в
капсуле почки, но даже в начальный период может быть метастазирование. Метастазы
чаще будут поражать легкие, печенку, кости и позабрюшинные лимфатические узлы.
В зависимости от преобладания мезенхимального или нефробластического
компонента различают три главных морфологических варианта нефробластом:
I – типе нефробластомы, мезенхимальный и нефробластичный эпителиальный
компонент представленные поровну;
II – нефробластома с преобладанием нефробластического компонента;
III – нефробластома с преобладанием мезенхимального компонента.
Кроме того, нефробластомы различают в зависимости от степени дифференцирования
подавляющего компонента опухоли. В самостоятельную группу выделяют
мезобластичную нефрому (мезенхимальную гамартому) – опухоль почки, которая
возникает у младенцев.
Клиника. На ранних стадиях заболевания очень важно заподозрить у ребенка
опухоль почки, потому что клинические признаки (бледность кожи, истощения, снижения
аппетита, тошнота, боль в животе) непостоянны и неспецифические. Подозрение на
новообразование возникает в случае опухоли больших размеров, когда она четко
определяется через переднюю брюшную стенку. В это время усиливается боль в животе,
могут появиться признаки частичной кишечной непроходимости, расширения вен
передней брюшной стенки, асцит, в некоторых случаях – гематурия, анемия,
увеличивается СОЭ, повышается АД.
В диагностике нефробластомы рядом с осмотром больного, пальпацией органов
брюшной полости и лабораторным исследованием проводят осмотрную рентгенографию
органов брюшной полости и позабрюшинного пространства, абдоминальную
компьютерную томографию (КТ) почек. В проекции почки обнаруживают гомогенную
тень, смещение петель кишок в противоположную от опухоли сторону. На урограме при
нефробластоме отмечают увеличение почки, нечеткость ее контуров, изменение
положения, деформацию системы выдела почки. В некоторых случаях при больших
размерах опухоли с тотальным поражением паренхимы почки функция ее на урограме не
отображается – так называемая немая почка. В этих случаях, как и при двустороннем
поражении почек и сочетании опухоли с порокими развития почек, обязательной является
КТ. Этот метод позволяет получить четкое изображение опухоли, информацию о ее
размерах, плотность, структуру и определить томографическое взаиморасположение с
другими органами. Обследования дополняют проведением пункцийной биопсии.
Достаточно информативной является кавография, потому что дает возможность
определить расположение полых вен относительно опухоли. УЗИ обнаруживает
метастазы опухоли в печенку и забрюшинные лимфатические отделы. Метастазы в
печенку и кости обнаруживают с помощью рентгенографии, используют и
радиоизотопное исследование.
Различают четыре стадии нефробластомы:
I
– опухоль локализуется внутри почки и не прорастает собственную капсулу:
II
– опухоль выходит за пределы почки, но не прорастает собственную
капсулу, метастазы отсутствуют;
III
– опухоль прорастает собственную капсулу, вокруг почечную клетчатку или
поясничные мышцы и органы, есть поражение регионарних лимфатических узлов, разрыв
опухоли до или во время операции;
IV
– наличие отдаленных метастазов (в легкие, печенку, кости и другие
органы).
Некоторые авторы двустороннюю нефробластому называют V стадией.
В клинике также пользуются ТNМ-классификацией, где Т – распространенность
первичной опухоли, N – состояние регионарных лимфатических узлов, М – наличие или
отсутствие отдаленных метастазов.
Дифференциальную диагностику нефробластомы проводят с порокими развития
почек (гидронефроз, поликистоз нырок, удвоение почки, подковообразная почка и тому
подобное), забрюшинными новообразованиями (нефробластома, рабдомиобластома,
тератома), с опухолями печенки и лимфогенными опухолями брюшной полости.
Лечение
нефробластомы
комплексно.
Оно
состоит
из
хирургического
(трансперитонеальная нефрэктомия), лучевого (перед- и послеоперационного облучения
ложа опухоли), химиотерапевтического в перед- и в послеоперационный период.
Используют за схемами сочетание таких препаратов: дактиномицин, циклофосфан,
винкристин, адриамицин, блеомицин. Выбор метода лечения зависит от стадии
заболевания, морфологического строения опухоли, возраста ребенка.
У детей в возрасте до 1 года на 1 стадии лечения заболевания заключается в
хирургическом удалении опухоли. На II стадии обязательно проводят перед- и
послеоперационные курсы химиотерапии. Послеоперационную лучевую терапию
проводят в случае разрыва опухоли во время операции, наличия остаточных метастазов.
В III стадии заболевания предоперационную лучевую терапию проводят в случае
неэффективности предоперационной химиотерапии или при огромных размерах опухоли.
Прогноз опухоли Вильмса зависит от стадии заболевания на момент госпитализации
ребенка, морфологического варианта нефробластомы и возраста больного. На 1 стадии
заболевания выздоравливает до 95 % детей, 2 стадии – 70-80 %, 3 стадии – до 50 %, IV-V
стадиях – до 10 %. Прогноз более благоприятен у детей младшего возраста.
Нейробластома – это злокачественная опухоль, которая оказывается
преимущественно в детском возрасте и составляет приблизительно 7 % среди всех
злокачественных новообразований у детей, а в структуре заболеваемости занимает 6-ое
места. Под Термином "нейробластома" понимают разные злокачественные формы
нейрогенных опухолей.
Опухоль происходит из клетки симпатичной части нервной системы и может
локализоваться на любом области тела, по большей части в позабрюшинном пространстве
и заднем средостении.
Различают четыре основных разновидности нейрогенных опухолей в зависимости от
клеточного состава:
1) симпатогониома – опухоль, которая состоит из клеток, которые напоминают
симпатогонии. Подавляющая локализация – надпочечные железы. Имеет тенденцию к
быстрому росту и раннему метастазированию;
2) симпатобластома – более зрелый вид нейробластомы, представленный более
дифференцированным, сравнительно с симпатогониями, типом клеток-симпатобластов;
3) ганглионейробластома (злокачественная ганглионейрома) – новообразование, в
клеточном составе которого преобладают незрелые нейроциты разной степени
дифференцирования (симпатогонии, симпатобласты, ганглиозные клетки);
4) ганглионейрома – доброкачественная опухоль, которая состоит из зрелых
ганглиозных клеток.
Нейробластомы принадлежат к гормонально активным опухолям, они синтезируют
катехоламины и метаболиты.
Клиника. Чаще всего нейробластома локализуется в позабрюшинном пространстве.
При нейробластоме относительно рано происходит генерализация процесса, потому
симптомы заболевания появляются рано: бледность кожи, снижения аппетита,
беспокойство ребенка, иногда субфебрильная температура тела, рвота.
Во время пальпации обнаруживают бугорчатую опухоль, которая расположена в
верхней части живота. Она оказывается случайно, во время купания или пеленания
ребенка. Обвод живота увеличен, деформированный, развернута реберная дуга.
Иногда выражена подкожная сосудистая сетка в верхней половине живота и грудной
клетки. Когда нейробластома осложняется асцитом, опухоль может не определяться. При
больших размерах опухоли могут вызывать симптомы, связанные с сдавливанием
соседних органов и магистральных сосудов.
Если опухоль локализуется в верхних отделах средостения и надключичном области
и сдавливает шейное нервное сплетение, тогда нейробластома может проявляться только
синдромом Горнера (птоз, миоз, екзофтальм на стороне поражения). В случае
расположения опухоли в заднем средостении и забрюшинном пространстве она может
прорастать через межпозвонковые отверстия в спинномозговой канал и сдавливать
спинной мозг, который приводит к парезам и параличам.
Склонность нейробластомы к раннему метастазированию приводит к тому, что
причиной первичного обращения к врачу являются симптомы, которые предопределены
метастазами, а не самой опухолью, которая нередко осложняет диагностику. Да, у
младенцев по большей части признаки метастазирования появляются в виде
гепатомегалии или множественных мелких подкожных узелков. Поражение костного
мозга клинически проявляется бледностью и изменениями в анализах крови. Метастазы в
мягкие ткани глаза вызывают екзофтальм. Костные метастазы вызывают нарушение
функции конечности и боль.
Диагностика. Диагностическое обследование больных с нейробластомой должно
состоять из рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях, екскреторной
урографии, рентгенографии скелета, исследования костного мозга и определения
содержимого катехоламинов в моче. Информативным является УЗИ, особенно если
опухоль располагается в забрюшинном пространстве. Для дополнительного обследования
используют пиелографию, ангиографию, сканирование печенки. Обязательным является
морфологическое подтверждение диагноза путем пункции или биопсии опухоли, а также
увеличенных лимфатических узлов.
При подозрении на позабрюшинное расположение опухоли обследования больного
начинают с урографии и УЗИ. В случае забрюшинного расположения нейробластомы на
урограме почти всегда определяют почки нормальных размеров, обычной формы,
контуры не изменены. Самым типичным рентгенологическим признаком забрюшинных
опухолей является изменение локализации почек и мочеточников. При опухолях
надпочечных желез характерное смещение почек книзу. При параАДртальной и
паравертебральной локализации нейробластомы почки и мочеточники смещены
латеральный. Если опухоль прорастает в почку, то рентгенологически она будет
напоминать опухоль Вильмса. В сомнительных случаях екскреторную урографию
повторяют на фоне пневморетроперитонеуму (введение воздуха в забрюшинное
пространство). В сложных для диагностики случаях проводят ангиографию.
Проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки в прямой и
боковой проекциях дает возможность установить наличие опухоли и дифференцировать
нейробластому заднего средостения от других новообразований на основе типичной
локализации. Для нейробластомы характерное расположение в заднем средостении, иногда
в опухоли бывают известковые включения.
Различают 5 стадий развития нейробластомы:
I – опухоль локализуется в области первичного очага;
II – опухоль распространяется за пределы первичного очага, но не переходит
срединной линии, могут поражаться лимфатические узлы;
III – опухоль распространяется за пределы срединной линии или билатерально,
лимфатические узлы поражены с обеих сторон позвоночника;
IV – наличие отдаленных метастазов в кости скелета, черепа, мягкие ткани,
регионарные лимфатические узлы;
V – больные из 1 и 2 стадиями, когда есть метастазы в один из органов (печенка,
кожа или костный мозг), за исключением метастазов в кости. Эту стадию также называют
первично дисеминированой нейробластомой.
Лечение нейробластом комплексно. Оно включает предоперационную химиотерапию
и лучевую терапию, хирургическое вмешательство, а также послеоперационную химиолучевую терапию. Операция наиболее эффективна в 2-3 стадиях нейробластомы,
предоперационная и послеоперационная химио- лучевая терапия целесообразные в III-IV
стадиях опухоли. Критерием эффективности медикаментозного лечения является
снижение или нормализация уровня экскреции катехоламинов и их метаболитов в
анализах мочи.
В случае комплексного лечения выживания больных нейробластомой составляет 35 40 %. Прогноз более благоприятен на ранних стадиях заболевания и в случае
преобладания в опухоли высокодифференцированных клеток. Если опухоль локализуется в
заднем средостении, вероятность вылечивания выше.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.
Ситуационные задания
1. При обследовании ребенка 11 лет, с подозрением на опухоль почки, на экскреторной
урограме обнаружено смещение левой почки кверху, ее деформация, смещение
мочеточника в медиальном направлении. При иригографии обнаружено смещение
опухолевидным образованием сигмовидной кишки вперед и медиально. При
ультразвуковом исследовании определяется плотное образование неоднородной
структуры в левой половине брюшной полости от левого подреберья к входу в малый таз,
какое виходе из забрюшинного пространства.
1. Какой предварительный диагноз можно поставить в данном случае?
2. Какие методы исследования дополнительно нужно выполнить у ребенка?
3. Тактика лечения ребенка.
2. Мальчик 5 лет принят в детскую хирургическую клинику в плановом порядке. При
обследовании проведено лабораторно-инстументальные исследование, что мало такие
результаты:
Исследование крови:
эритроциты – 4,4·1012/л, гемоглобин – 95 г/л, цветной показатель – 0,80, лейкоциты –
20,1·109/л, эозинофилы – 1 %, палочкоядерные – 2 %, сегментоядерные – 62 %,
лимфоциты – 25 %, моноциты – 10 %, ШОЕ – 25 мм/год.
Исследование мочи:
цвет – светло-желтый, Рн – 6,0, удельный вес – 1018 г/л, белок – не есть, глюкоза – не
есть, кетоновые тела – нет, эритроциты – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 2-3 в поле
зрения, эпителий – переходный (местами), скользнул – умеренное количество, бактерии –
нет.
Ультразвуковое исследование почек.
Вывод: на представленной ехограме левая почка в верхнем полюсе утолщена,
структура нарушена за счет ехопозитивного образования без четких контуров,
мочеточники не расширены, контуры почки холмисты.
1. Укажите патологические изменения в исследованиях.
2. Назовите патологию, для которой характерные изменения в клинических
исследованиях?
3. Какие дополнительные методы исследования нужно выполнить ребенку.
5. У девочки 3 годов, которая болеет месяц, жалуется на значительную потерю
веса, проявления интоксикации, анемию. При обследовании в онкологическом отделении,
при екскреторной урограме, проведенной на фоне пневмоперитонеума обнаружено, что
вся правая половина брюшной полости занята опухолью, кишечник смещен влево.
Функция левой почки не изменена, правой – отсутствует. На рентгенограмме легких
патологических изменений не обнаружено.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Тактика лечения ребенка.
Тестовые задания.
6. Что является основным клиническим проявлением опухолей брюшной полости?
А. Определяемость опухоли.
В. Утрата чувствительности.
С. Повышение температуры.
D. Анорексия.
Е. Дисбактериоз кишечника.
8. Макрогематурия у детей является патогномоническим симптомом при:
А. Болезнь Верльгофа.
В. Вузловом периартериите.
С. Хроническому гломерулонефриту.
D. Поликистозу.
Е. Опухоли почки.
12. При нефрэктомии удалена гладкостенная опухоль, покрытая сетью венозных сосудов,
размерами 381812 см, массой 4800 г. На разрезе ткань неоднородна, буро сероватого цвета.
При гистологическом исследовании среди саркоматозной ткани обнаружены трубчатые
образования, которые устланы кубическим и цилиндровым эпителием и напоминают
почечные канальцы. В ткани опухоли есть структуры, похожие с трубочками эмбрионной
почки. Ваш диагноз:
А. Гипернефрома.
В. Лимфосаркома.
С. Киста почки.
D. Нефробластома.
Е. Невринома.
13.Какой метод исследования является наиболее информативным для диагностики
при подозрении на нефробластому?
А. Иригограма.
В. Пункционная биопсия.
С. Урография.
D. Цистография.
Е. Экскреторна урография.
14. Какая опухоль средостения не относится к нейробластомам?
А. Ганглионейробластома.
В. Симпатогониома.
С. Симпатобластома.
D. Невринома.
Е. Нейрофиброматозни узлы
Перечень теоретических вопросов.
1. Клинические проявления и лечения нефробластом у детей.
2. Клинические проявления и лечения нейробластом у детей.
3. Вспомогательные методы диагностики опухолей забрюшинного пространства у
детей.
Практические задания :
1. Усвоить характерные признаки синдрома „пальпируемой опухоли живота”.
2. Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ, обзорная
рентгенография,
фиброезофагоскопия,
урография,
пневмоперитонеум,
пневмомедиастинография, компьютерная томография, МРТ)
Рекомендована литература.
Основная литература
1. Хирургические болезни в детей: Учеб. / Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов,
В.А.Михельсон и др.; Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: Медицина, 1993. – 567 с.
2. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 632 с.
3. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 584 с.
4. Опухоль Вильмса: Учебно-методическое пособие // А.Е. Соловьев, В.Б. Давиденко,
В.В. Россихин с соавт. – Запорожье, 2006. – 60 с.
Дополнительная литература
1. Дурнов Л.А. Лечение опухолей в детей. – М.: Медицина, 1973.
2. Дурнов Л.А., Бухны А.Ф., Лебедев А.И. Опухоли брюшной полости и забрюшинного
пространства в детей. – М.: Медицина, 1982.
ТЕМА № 17. ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ.
1. Актуальность темы. Важность изучения темы предопределена большой частотой и
распространенностью этой патологии во всех возрастных группах детского населения.
Опасность этих заболеваний заключается в том, что они могут привести не только к
инвалидизации, но и привести до смерти больного.
2. Конкретные цели:
1. Научить распознавать основные клинические проявления опухолей средостения,
дифференцировать опухоли средостения.
2. Научить
интерпретировать
вспомогательные
методы
исследования
(ультразвуковое,
фиброезофагогастроскопия,
рентгенография,
пневмомедиастинография, компьютерная томография, ангиография, и тому
подобное), лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р,
АД, Нt, Hb, ОЦК), иммунологические исследования.
3. Продемонстрировать осмотр ребенка с опухолью средостения, определить
локализацию и границы опухоли.
4.Научить идентифицировать особенности хода опухолей средостения, предложить
алгоритм действия врача и тактику ведения больных с опухолями средостения.
5.Трактовать общие принципы лечения опухолей средостения, определить показание
до консервативного и оперативного методов лечения, реабилитация больных
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы
( междисциплинарная интеграция).
№
Названия
Получены навыки
предыдущих
дисциплин
1 Анатомия
Описывать анатомию органов грудной полостей Оценить
особенности возможных вариантов анатомического строения
органов грудной полости в разные вековые периоды.
2 Гистология
Знать гистологическую картину органов грудной полостей.
Уметь определить особенности гистологической картины
органов грудной полости у детей разных возрастных групп.
3 Биохимия
Демонстрировать лабораторные методы обследования ребенка
.
с опухолями органов грудной полостей. Оценить данные
клинических и биохимических анализов: глюкозы в анализах
крови, мочи; белка в сыворотке крови, мочи; микроэлементов.
4 Физиология
Описывать физиологию дыхательной системы. Определить
.
особенности дыхательной системы у ребенка данного
возраста.
5 Патологическая
Описывать
патологические
изменения
при
опухолях
физиология
заболеваниях дыхательной .
6 Патанатомия
Индификувати
патологоанатомические
изменения
при
опухолях и заболеваниях дыхательной системы. Определить
особенные
паталогоанатомических
изменений,
их
последовательность при опухолях грудной полости.
7 Оперативная
Изобразить
схематически
особенности
оперативных
хирургия
вмешательств
у
детей.
Определить
особенности
топографической анатомии грудной полости у детей разных
возрастных групп; обосновать оперативные рассечения и
вмешательства в зависимости от патологии и возраста ребенка
8 Пропедевтика
Владеть методикой обследования ребенка с опухолями грудной
детских болезней
полости. Дать оценку и
продемонстрировать знание
клинических и лабораторных исследований, основных
симптомов воспалительных заболеваний органов грудной
9
Инфекционных
болезней
полости.
Сравнить симптомы инфекционных заболеваний с которыми
нужно проводить дифференциальную диагностику опухолей
грудной полости. Сделать дифференциальный диагноз
воспалительных заболеваний и хирургической, онкологической
патологии грудной полости.
10 Рентгенологии, УЗИ, Интерпретация данных рентгенологических исследований.
КТ, МРТ
Оценить полученные результаты после лучевых методов
диагностики, определить основные рентгенологические
симптомы. Оценить данные УЗИ, КТ, МРТ исследований в
зависимости от характера патологии и возраста ребенка.
11 Фармакология
Демонстрировать особенности назначения лекарственных
клиническая
препаратов у детей. Уметь определить дозы лекарственных
фармакология
препаратов в зависимости от патологии, возраста ребенка,
особенности лечения детей с острой хирургической,
онкологической патологией.
4.Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных Терминов, параметров, характеристик, которые должен
усвоить студент при подготовке к занятию.
1.
Термин
Тимомы
Определение
Опухоли загруднинной железы.
4.2. Содержание основных вопросов темы
1. Распознавание опухолей средостения. Варианты хода и клинические стадии
опухолей средостения. Дифференциальная диагностика опухолей средостения.
Основные клинические проявления опухолей средостения.
2. Комплексное лечение опухолей средостения: хирургическое, лучевое,
химиотерапевтическое в предоперационный и в послеоперационный периоды.
Прогноз и мероприятия реабилитации у больных с онкологической патологией.
4.3.Практические задания, которые выполняются на занятии
1. Собирать анамнез жизни и заболевания у детей с доброкачественными и
злокачественными опухолями средостения.
2. Проводить осмотр больного, пальпацию, аускультацию у детей с доброкачественными
и злокачественными опухолями средостения, определить местные симптомы, стадию
заболевания .
3. Описывать объективный статус и определять клинические и рентгенологические
симптомы у детей с доброкачественными и злокачественными опухолями средостения..
4. Обосновывать и составлять план обследования и лечения у детей с
доброкачественными и злокачественными опухолями средостения, знать методики
проведения пункционной биопсии.
5. Определять показание и противопоказание к консервативным и оперативным методам
лечения, особенности ведения детей в послеоперационном периоде.
6.
7. Оказать неотложную помощь при основных доброкачественных и злокачественных
новообразованиях у детей.
8. Назначить реабилитационные мероприятия для детей с доброкачественными и
злокачественными новообразованиями.
Содержание темы
Опухоли средостения
Среди торакальных больных большой процент составляют дети с заболеваниями
средостения, которые подлежат хирургическому лечению.
Хирургия средостения – очень сложный раздел хирургии, что обусловлено
особенностями анатомии, трудностями хирургических доступов, тяжестью диагностики.
Большой вклад в развитие торакальную хирургию сделали анатомы, начиная из М.И.
Пирогова, потом целая плеяда известных ученых. В.И. Руднев определил границы
переднего средостения и разделил его на верхнее и нижнее, Д.С. Морозов выделил
особенную связку – lig. enterpleurale inferior, которая является частью внутригрудной
фасции и играет роль в отделении воспалительных процессов в средостении. А.В.
Мельников описал взаиморасположение легких и средостение, Д.А. Жданов исследовал
строение лимфатической системы.
Существенную роль в развитии хирургии средостения сыграла разработка
современных методов обезболивания, а также новых хирургических доступов, средств
профилактики и лечения послеоперационных осложнений, которое способствовало
снижению летальности и обеспечило хорошие отдаленные результаты оперативного
лечения.
Средостение – пространство, которое находится внутри грудной полости между
правой и левой плеврой. По бокам оно ограничено правым и левым листками плевры,
сзади – грудным отделом позвоночника и ребрами, спереди – грудиной, снизу –
диафрагмой. Верхней границы нет, оно переходит в межфасциальные пространства шеи.
Верхним уровнем средостения считают верхний край рукоятки грудины.
Средостения условно разделяют на переднее и заднее, границей есть фронтальная
плоскость, проведенная через центр обоих корней легких.
В средостении содержатся очень важные органы: в переднем – восходящая часть
АДрты и дуга АДрты с ветвями (левой общей сонной и левой подключичной артерией),
две безымянных вены и верхняя полая вена в месте впадение ее в правое предсердие,
легочные артерии и вены, сердце с перикардом, загрудинная железа, оба диафрагмальные
нерва, лимфатические узлы, трахея, начальные отделы частичных бронхов. В заднем
средостении находятся пищевод, непарная и парная вены с межреберными венами,
пограничные столбы симпатичного нерва и брюшные нервы, лимфатические узлы,
клетчатка.
Средостение у детей относительно широкое, потому клиника сдавливания его органов
развивается постепенно. Оно у детей очень подвижное в процессе дыхания, поскольку
клетчатка и связки, которые фиксируют органы, развитые недостаточно, потому в случае
разных патологических процессов легко возникает его смещение.
Заболевания средостения классифицируют таким образом:
1. Изъяны развития органов средостения.
2. Воспалительные процессы.
3. Травматические повреждения.
4. Заболевание средостения как осложнение другой патологии органов средостения
5. Опухоли и кисты средостения.
Первые 4 группы заболеваний рассматривают в соответствующих разделах.
Опухолям и кистам средостения в последнее время уделяют большое внимание. Раньше
эту патологию диагностировали очень редко. Впервые опухоль средостения описал
Берхааве (Boerhaave) в 1712 г., а в 1810 г. Рубино (Rubino) – дермоидную кисту. Оперативное
лечение начало применяться из XIX ст., постепенно приобрело распространение и, невзирая
на количество послеоперационных осложнений и летальность, его выполняют в полном
объеме.
По сведенной статистике на основе материала 16 авторов
(Б.Я. Лукъянченко и др.) частота опухолей составляет 0,55-3 %.
За характером опухоли разделяют таким образом: прирожденные кисты – 22,3 %,
нейрогенные опухоли – 15,8 %, медиастинальный зоб – 5,2 %, тимомы – 2,1 %,
перикардиальные кисты – 2,8 %, злокачественные опухоли – 23,6 % (среди них
лимфогранулематоз – 14%, лимфосаркомы – 2 %).
Локализация опухолей и кист средостения представлена на схеме Е.О. Степанова. В
заднем средостении находятся нейрогенные опухоли, в переднем, ближе к центру, –
бронхогенные и ентерогенные кисты, сосудистые образования, ближе кпереди –
тератодермоидной опухоли, липомы, целомичные кисты перикарда, тимомы.
Классификация опухолей и кист средостения у детей:
1. Неврогенные (зрелые и незрелые).
2. Сосудистые образования (лимфангиомы, гемангиомы).
3. Бронхогенные кисты.
4. Ентерогенные кисты (удвоение пищеварительной системы).
5. Тератодермоидные образования.
6. Тимомы
7. Целомичные кисты перикарда.
8. Липомы.
Патогенез. Доброкачественные опухоли и кисты средостения в основном
прирожденного характера и формируются на разных этапах внутриутробного развития.
В.Р. Брайцев подобные образования называл дизонтогенетичными.
Нейрогенные опухоли связаны с нарушением развития периферийной и вегетативной
частей нервной системы. Они бывают разной степени зрелости. Менее зрелые образуются
из симпатичной части – нейробластомы, ганглионейробластомы, зрелые – ганглионейромы,
из оболочек нервных стволов – нейриномы, из епиневрию и периневрию – нейрофибромы
(составляют большинство опухолей).
Дермоидные кисты и тератомы возникают в связи с нарушениями развития
эпидермиса (эпидермальные кисты), всех слоев кожи (дермоидные кисты), а также двух
или трех зародышевых листков (тератомы).
Возникновение бронхогенных кист связано с неправильным дифференцированием
первичной кишки в период ее деления на дыхательная и пищеводная трубки.
Образование ентерогенных кист связано с порокими развития кишечной трубки (ее
удвоением).
Сосудистые опухоли – гемангиомы, лимфангиомы, лимфагемангиомы–
формируются тоже как изъяны развития, только кровеносных и лимфатических сосудов.
Целомичные кисты перикарда являются результатом нарушения процесса слияния
эмбрионных лакун в месте формирования перикардиальной целомы.
Злокачественное перерождение наблюдают в основном при опухолях загрудинной
железы. Незрелые нейрогенные опухоли относят к группе потенциально злокачественных.
Общий процент злокачественных и незрелых опухолей среди всех медиастинальных
образований составляет 2 %.
Клиника. Клиническая картина и течение заболевания зависят от величины,
характера, локализации и морфологической характеристики опухоли. Клиника состоит из
симптомов сдавливания и разрушения тканей и органов грудной полости и симптомов
интоксикации. Часто опухоли и кисты средостения протекают безсимптомно, в других
случаях появляются общие симптомы: цианоз, асфиксия, стридорное дыхание. В
клинической картине появляются признаки, характерные для каждой опухоли.
Нейрогенные опухоли: в случае зрелых форм – клиническая картина возникает,
если опухоль больших размеров; при незрелых – у детей 1 года жизни, потому что они
производят адреноподобные вещества с развитием катехоламиновой интоксикации. Это
проявляется приступами удушья, повышением температуры тела, диспептическими
расстройствами, прогрессивным увеличением массы тела, нарастающей общей слабостью,
характерным развитием анизокорией, симптому Горнера, нарушением потовыделения,
изменением дермографизма, ухудшением зрения, болью в груди за ходом межреберных
нервов. При опухолях по типу песчаных часов возможны параличи нижних конечностей,
снижения брюшных рефлексов. Для диагностики определяют содержание катехоламинов
в крови, проводят рентгенографию средостения (тень в заднем средостении),
компьютерную томографию.
Сосудистые опухоли всегда располагаются в области больших сосудов трахеи,
потому в первую очередь вызывают ее сдавливание, при этом возникает синдром
сдавливания верхней полой вены. Одной из диагностических признаков есть выпячивание
над вырезкой грудины или ключицы, которое изменяет свою величину синхронно с
дыханием. Это образование может пульсировать. Сдавливание трахеи проявляется
кашлем, цианозом, болью в груди, парезом голосовых связок.
Диагноз к операции установить тяжело. Помогает рентгенография (образование
имеет четкие контуры, овальную или циклическую форму), пневмомедиастинография.
А.П. Лебедев указывает на такой характерный симптом сосудистой опухоли, как ее
гроноподобную форму, которая изменяет свои контуры в такт дыхания.
Бронхогенные кисты чаще имеют безсимптомное течение, для них более
характерные признаки сдавливания трахеи: нападения кашля, стенотичное дыхания,
симптомы сдавливания пищевода.
В диагностике, кроме рентгенографии средостения, имеет значение обследования
трахеи и пищевода.
Ентерогенные кисты редко имеют безсимптомное течение, развиваются явления
компрессии и привлечения в процесс прилегающих тканей. Если в стенке кишки находят
клетки слизистой оболочки желудка, которые производят соляную кислоту, то возможно
образование язвы стенки, которая приводит к таким осложнениям, как кровотечение,
пенетрация, перфорация, вторичная гнойная инфекция. Для окончательного диагноза имеет
значение гистологическое исследование.
Тератодермоидные образования имеют длительный клинический ход. Для них более
характерными являются нарушения гемодинамики, деформация грудной клетки. В случае
прорыва их в бронх больной выкашливает кашицеобразные сальные массы.
Характерные боль, иногда кинжальная, которая уменьшается во время наклона
туловища вперед и в вертикальном положении, головная боль, боль в суставах и
конечностях, духота и кашель в виде нападений, особенно ночью, общая слабость,
повышенная утомляемость, зуд кожи.
Методы обследования как и при всех опухолях средостения. На рентгенограмме видно
неоднородное затемнение, иногда костные включения. Окончательная диагностика
возможна только после операции, когда проводят верификацию опухоли.
Липома, фиброма, хондрома растут медленно и сначала не имеют никаких
симптомов, со временем появляются неприятные ощущения, боль в груди. Перерождение
в липосаркому бывает редко. Диагностика сложна, применяют те же методы, что и при
всех опухолях средостения. Во время пневмомедиастинографии характерный симптом
частичности.
Тимомы – опухоли загрудинной железы – составляют 5-10 % всех новообразований,
растут медленно, в случае больших размеров они сдавливают безымянные вены, что
утруждает отток крови по венозной системе и проявляется отеком и цианозом лица,
расширением и напряжением вен шеи, кровоизлиянием в склеру. Симптомы миастении
более характерны для взрослых, у детей встречаются очень редко.
Тимомы достаточно часто могут малигнизироваться, в таком случае наблюдают их
быстрый рост и быстро развиваются явления сдавливания органов средостения.
Дифференциальную диагностику проводят из тимомегалией, которая на
рентгенограмме имеет треугольную тень и на выдохе увеличивается.
Целомичные кисты перикарда. Термин был предложен Ламбером в 1946 г.
Встречается достаточно редко. Являет собой тонкостенное образование, наполненное
прозрачной желтоватой или бесцветной жидкостью, – "киста из ключевой воды", иногда
сообщается с перикардом с помощью тонкой ножки.
Клиническая картина в 30 % случаев отсутствует или проявляется незначительной
тупой болью в груди, сердце, задышкой, кашлем, общей слабостью. У некоторых больных
киста проявляется внезапными явлениями сдавливания органов средостения, аорты.
Важным в диагностике является рентгенологическое исследование. Форма тени
овальна, недостаточно плотна, контуры ее тени четки, часто пульсируют.
Во время дифференциальной диагностики нужно помнить об аневризме аорты,
опухоли легких, диафрагмальной грыже. В таких случаях помогает диагностический
пневмоторакс с последующей рентгенографией.
Лечение опухолей и кист средостения только оперативное после установления
диагноза. В случаях, когда отмечают быстро нарастающие гемодинамичные и
дыхательные нарушения, операцию проводят в безотложном порядке. Оперативный доступ
зависит от расположения образования. Если опухоль локализируется в заднем
средостении, применяют задне-боковой разрез вдоль межреберного промежутка, в случае
локализации в переднем средостении боковой или передне-боковой доступ.
Послеоперационные осложнения – пневмоторакс, гемоторакс, медиастинит, эмфизема
средостения. В послеоперационный период назначают антибиотикотерапию, сердечнососудистые препараты, мероприятия, направленные на улучшение дыхательной функции
легких и профилактику послеоперационной пневмонии. С целью профилактики эмфиземы
и медиастинита рекомендуют дренаж средостение. Отдалены результаты оперативного
лечения по большей части благоприятные, если опухоль доброкачественна или при
условии раннего оперативного лечения злокачественных опухолей.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.
Ситуационные задания
1.
2. У ребенка 14-ти лет на обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется справа
полушаровидная тень размером 50\45 мм, который примыкает широкой основой к тени
средостения, как бы сливаясь с ним внутренним своим контуром, внешний контур тени
достаточно четок, хорошо прослеживается на всем протяжении.
1. Что достовернее всего является причиной указанных изменений?
2. Какие методы исследования нужно назначить дополнительно ребенку?
3. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
Тестовые задания.
1. Девочка 12 лет жалуется на повышенную потливость ночью, зуд, слабость, вялость,
снижение аппетита, периодическую лихорадку до 37,5 °С. За последний месяц девочка
похудела, появилась боль за грудиной, сухой кашель. На рентгенограмме видно
расширение тени средостения с неравными краями. В анализе крови СОЕ – 30 мм/год. В
подмышечной области и на шеи – пакеты увеличенных лимфоузлов. Какой
предварительный диагноз можно поставить ребенку?
А. Тимома.
В. Лимфосаркома.
С. Медиастинит.
D. Лимфаденопатия.
Е. Лимфогранулематоз.
2. Назовите виды опухолей средостения, которые чаще всего встречаются у детей
младшего возраста:
А. Опухоли периферической нервной системы.
В. Опухоли симпатичной нервной системы.
С. Опухоли вилочковой железы.
D. Опухоли перикарда.
Е. Липомы.
31. У ребенка в возрасте 3-х годов на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки
обнаружено увеличение вилочковой железы. С каким заболеванием в первую очередь
необходимо диферинциювать тимому?
А. С миастенией.
В. С невриномой.
С. С лимфосаркомой.
D. С заболеваниями крови.
Е. С тератомой.
Перечень теоретических вопросов.
1. Клиника и диагностика опухолей средостения.
2. Лечение детей с злокачественными и доброкачественными
опухолями средостения.
Практические задания :
1. Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ, обзорная
рентгенография, фиброезофагоскопия, урография, пневмоперитонеум,
пневмомедиастинография, компьютерная томография, МРТ)
Рекомендована литература.
Основная литература
1. Хирургические болезни в детей: Учеб. / Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов,
В.А.Михельсон и др.; Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: Медицина, 1993. – 567 с.
2. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 632 с.
3. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 584 с.
Дополнительная литература
1. Дурнов Л.А. Лечение опухолей в детей. – М.: Медицина, 1973.
2. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. Опухоли и кисты грудной полости в детей. – Г., 1975.