Тема занятия №4. Кровотечения желудочно

Тема занятия №4. Кровотечения желудочно-кишечного тракта
Учебная цель занятия. Освоить теоретические и практические
знания, касающиеся этиологии, патогенеза, симптоматики, диагностики,
классификации, способов консервативного и оперативного лечения
желудочно-кишечных кровотечений.
Вопросы для самоподготовки:
1. Причины
желудочно-кишечных
кровотечений
в
различных
возрастных группах.
2. Желудочно-кишечные
(геморрагическая
кровотечения
болезнь,
эзофагит,
у
новорожденных
гастрит,
желудочно-
пищеводный рефлюкс, стрессовые язвы желудка, незавершённый
поворот кишечника, язвенно-некротический энтероколит, удвоение
желудка и кишечника, трещины заднего прохода).
3. Желудочно-кишечные кровотечения у грудных детей (то же, что и у
новорожденных + синдром Мэллори-Вейсса, инвагинация, грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы).
4. Желудочно-кишечные кровотечения у детей от 1 года до 3 лет (то
же, что и у грудных детей + пептическая язва желудка и
двенадцатиперстной
кишки,
ювенильные
полипы,
Меккелева
дивертикул).
5. Желудочно-кишечные кровотечения у детей после 3 лет (варикозное
расширение вен пищевода и желудка, синдром Пейтца-Егерса,
синдром Гарднера, синдром Таркота, ювенильный семейный
полипоз толстой кишки, неспецифический язвенный колит).
6. Клиника геморрагического шока у детей.
7. Методы лучевой диагностики желудочно-кишечных кровотечений у
детей.
8. Методы
эндоскопической
кровотечений.
диагностики
желудочно-кишечных
9. Общие
лечебные
мероприятия
при
желудочно-кишечных
кровотечениях.
10.Лечение желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов
ЖКТ.
11. Лечение желудочно-кишечных кровотечений из нижних отделов
ЖКТ.
1. Студент должен знать:
1.1
Кровотечения из ЖКТ могут представлять угрозу для
жизни
ребёнка.
Диагностику
желудочно-кишечное
при
подозрении
кровотечение
на
осуществляют,
последовательно отвечая на ряд обязательных вопросов.
1.2
Методы
лучевой
рентгенограмму
диагностики.
брюшной
Читать
полости.
обзорную
Знать,
что
рентгеноконтрастные методы исследования с введением
контрастного вещества per os при остром кровотечении
противопоказаны, однако ирригоскопию и ирригографию с
дозированным введением через прямую кишку воздуха
проводят при инвагинации.
1.3
При кровотечениях из верхних отделов ЖКТ в 90%
случаев
ФЭГДС
кровотечения.
исследование,
позволяет
Колоноскопия
необходимое
выявить
–
при
источник
диагностическое
подозрении
на
кровотечение из толстой кишки.
1.4
Общие лечебные мероприятия при желудочно-кишечном
кровотечении
по
восстановлению
гемодинамики
необходимо проводить быстро и интенсивно, особенно
при ортостатической гипотензии. Лечение кровотечения из
верхних
отделов
использованием
ЖКТ
клея,
возможно
коагуляции.
при
При
ФЭГДС
с
патологии
слизистой назначают антациды или антагонисты
Лечение кровотечения из варикозных вен пищевода
1.5
вазопрессином,
склеротерапией,
хирургической
декомпрессией портальной системы. Терапия желудочнокишечных кровотечений из нижних отделов ЖКТ зависит
от причины кровотечения.
2. Студент должен владеть навыками:
2.1.Уметь правильно собрать анамнез заболевания у родителей и
пациента с желудочно-кишечным кровотечением.
2.2. Знать трудности и особенности диагностики – сравнительная,
«дозированная» пальпация живота, осмотр ребёнка в естественном и
медикаментозном сне, ректальное исследование, диагностическую и
лечебную эндоскопию.
2.3.Знать
причины
желудочно-кишечных
кровотечений
в
и
к
различных возрастных группах.
2.4.
Правильно
консервативному
сформировать
лечению
диагноз
больных
с
показания
желудочно-кишечным
кровотечением.
2.5 Определить показания к хирургическому лечению больных с
желудочно-кишечным кровотечением.
3. Ориентировочная основа действий студента:
3.1. Теоретическое и клиническое изучение темы занятия даёт
достаточные возможности студенту для получения необходимых знаний и
практических навыков, поскольку включает: сбор анамнеза у пациента и
его родителей, изучение истории болезни с её клинико-лабораторными
данными,
ознакомление
с
лучевыми
и
специальными
методами
диагностики, проведение физикального обследования пациента с записью
общего и хирургического статуса, учебный анализ медикаментозного и
хирургического
кровотечением.
лечения
Более
того,
пациентов
с
желудочно-кишечным
каждый
студент
может
пользоваться
иллюстрированным материалом, видеофильмами.
4. Студент должен знать
4.1 Что кровотечения из ЖКТ возникают довольно часто и могут
представлять угрозу для жизни ребёнка. Анамнез заболевания, данные
объективного
осмотра
предположительно
и
возраст
установить
больного
причину
и
позволяют
источник
только
кровотечения.
Дополнительные исследования возможны только после стабилизации
гемодинамики больного.
5.Студент должен усвоить
5.1.Что диагностику при подозрении на желудочно-кишечное
кровотечение осуществляют, последовательно отвечая на следующие
вопросы.
Действительно
ли
это
кровотечение?
Учитываются
окрашивающие свойства пищи, медикаментов, подтверждают присутствие
крови в кале с помощью реакции Грегерсена.
5.2. Каков характер кровотечения? Рвота венозной кровью у детей
старше 5-6 лет чаще возникает в результате кровотечения из варикозно
расширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Рвота кофейной
гущей или алой кровью характерна для язвенного кровотечения из верхних
отделах ЖКТ. Кровь со сгустками из прямой кишки свидетельствует о язве
Меккелева дивертикула, гемангиоме кишечника. Кровь на поверхности
кала характерна для полипа толстой или прямой кишки, трещины заднего
прохода. Кровь и слизь (малиновое желе) – признак инвагинации. Жидкий
стул с кровью бывает при кишечной инфекции.
6. Студент должен знать
6.1.
Основные
методы
лучевой
диагностики.
Обзорная
рентгенограмма брюшной полости позволяет выявить признаки кишечной
непроходимости и наличие свободного газа
органа.
Рентгеноконтрастные
методы
при перфорации полого
исследования
с
введением
контрастного вещества per os при остром кровотечении противопоказаны.
Ирригоскопия и ирригографию с дозированным введением через прямую
кишку
воздуха
проводятся
сканирование с
при
инвагинации.
Радиоизотопное
Тс эритроцитами позволяет выявлять
незначительные кровотечения. Достаточно информативна в отдельных
случаях и ангиография.
7.Студент должен знать
7.1. Что при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ в 90%
случаев ФЭГДС позволяет выявить источник кровотечения (варикозное
расширение вен пищевода, язва желудка, эрозивный гастрит, синдром
Мэллори-Вейсса).
Колоноскопия
–
диагностическое
исследование,
необходимое при подозрении на кровотечение из толстой кишки.
8. Студент должен обосновать, что общие лечебные мероприятия
при желудочно-кишечном кровотечении по восстановлению гемодинамики
необходимо
проводить
ортостатической
быстро
гипотензии.
и
Для
интенсивно,
особенно
восстановления
ОЦК
при
показано
переливание цельной крови или эритроцитарной и СЗП. После остановки
кровотечения можно ограничиться переливанием эритроцитарной массы.
С целью гемостаза назначают витамин К, СЗП, тромбоцитарную массу,
аминокапроновую кислоту, глюконат кальция и др.
8.2. Лечение кровотечения из верхних отделов ЖКТ возможно при
ФЭГДС с использованием клея, коагуляции. При патологии слизистой
назначают антациды или антагонисты
Лечение кровотечения из варикозных вен пищевода: вазопрессин 0,3 ЕД/кг
массы тела – обеспечивает снижение объёма висцерального кровотока,
склеротерапия,
системы
путём
возможна
хирургическая
формирования
декомпрессия
портокавального
портальной
шунта.
Терапия
желудочно-кишечных кровотечений из нижних отделов ЖКТ зависит от
причины кровотечения.
9.Материалы для контроля
9.1. Самоконтроль знаний
9.1.1. Анатомо-физиологические
особенности
органов
брюшной
полости у детей в зависимости от возраста
9.1.2. Особенности портального кровообращения у детей.
9.1.3. Этиология и патогенез желудочно-кишечных кровотечений у
детей.
9.1.4. Физикальные признаки желудочно-кишечных кровотечений у
детей.
9.1.5. Клиника геморрагического шока у детей.
9.1.6. Методы
лучевой
диагностики
желудочно-кишечных
кровотечений у детей.
9.1.7. Методы эндоскопической диагностики желудочно-кишечных
кровотечений.
9.1.8. Общие
лечебные
мероприятия
при
желудочно-кишечных
кровотечениях.
9.1.9. Лечение желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов
ЖКТ.
9.1.10.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений из нижних
отделов ЖКТ.
10. Тестовый контроль:
10.1.При кровотечении вследствие кишечного полипа верно всё, кроме:
a)
b)
c)
d)
кровь обычно алой окраски;
скудное количество крови;
кровь определяется в конце дефекации;
положительны симптомы раздражения брюшины.
10.2.Истинная мелена возникает при кровопотере объемом примерно:
a) 60 мл
b) 100 мл;
c) 500 мл;
d) 1000 мл.
10.3. Для синдрома Пейтса-Егерса характерно все, кроме:
a)
b)
c)
d)
высокая частота озлокачествления полипов;
полипоз желудка и тонкой кишки;
пигментация слизистых оболочек и кожи;
наличие приступообразных болей в животе.
10.4. Дегтеобразный стул характерен при кровотечении по причине:
a)
b)
c)
d)
инвагинации;
сальмонеллеза;
язвенного колита;
дивертикула Меккеля.
10.5. Наиболее часто встречающаяся эктопированная ткань в стенке
дивертикула Меккеля:
1)
2)
3)
4)
ткани щитовидной железы;
поджелудочной железы;
желудка;
лимфоидная ткань.
10.6. Гематемезис – это:
a)
b)
c)
d)
кровавая рвота;
каловые массы черного цвета;
мелкие кровоизлияния в кожу и слизистые;
прожилки крови в каловых массах.
10.7. Для диагностического поиска источника кровотечения используется:
a)
b)
c)
d)
ангиография;
фэгдс;
фкс;
всё вышеперечисленное.
11. Ситуационные задачи
11.1. Ребенок 6 лет поступил в клинику с диагнозом цирроз печени.
Состояние внезапно ухудшилось, появилась рвота “ кофейной гущей”.
Кожные покровы бледные, холодные. Пульс частый, слабого наполнения.
АД 90/50. Гемоглобин 86 г/л.
Ваш предварительный диагноз. Тактика лечения.
Ответ.
Портальная гипертензия, кровотечение из варикозных вен пищевода.
Показано УЗИ органов брюшной полости. Контроль гемодинамических
показателей. Консервативная гемостатическая терапия, попытка остановки
кровотечения придавливанием вен зондом с манжеткой. При
неэффективности экстренная операция.
11.2. Ребенок 6 лет, находится в клинике с диагнозом «цирроз печени»,
портальная гипертензия. Состояние стало прогрессивно ухудшаться.
Умеренная тахикардия и нормальное артериальное давление
сменились выраженной тахикардией и снижением АД до 75/40 мм
рт.ст.. Увеличилась одышка, значительно уменьшился диурез.
Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, обильно покрыты
липким холодным потом. Тоны сердца глухие. Пульс очень частый,
слабый. ЦВД 11 мм вод.ст. Дважды отмечалась кровавая рвота. Нв
упал до 52 г/л, Нt – 21%.
Что произошло с больным. План обследования, окончательный диагноз,
критерии
диагностики.
Назначьте
лечение.
Когда
возникает
необходимость в переливании препаратов крови.
Ответ.
Кровотечение из вен пищевода. Геморрагический шок. Эндоскопия. Зонд
Блэкмора. Применение препаратов крови на фоне противошоковой
терапии. Использование аминокапроновой кислоты, адроксона, трасамчи,
замороженной плазмы. При снижении гемоглобина ниже 80 и гематокрита
ниже 30
11.3. Девочка 13 лет, предъявляет жалобы на слабость и быструю
утомляемость в течение последней недели; в последние 2 дня
сонливость, головокружение, дважды была кратковременная потеря
сознания. Всю неделю стул очень темный. В течение 2,5 лет
беспокоят боли в животе, локализующиеся в эпигастрии и
появляющиеся утром натощак, при длительном перерыве в еде
иногда ночью; боли купируются приемом пищи. Эпизоды болевого
синдрома по 2-3 недели с частотой 3-4 раза в год, исчезали постепенно самостоятельно. К врачу не обращались. Из
диспепсических явлений отрыжка, редко изжога. Ребенок
доношенный, естественное вскармливание до 2-х месяцев. Учится в
спецшколе по 6-дневной неделе, занимается 3 раза в неделю хореографией. Режим дня и питания не соблюдает. Мать 36 лет больна гастритом; отец 38 лет - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; дед (по матери) - язвенная болезнь желудка.
Осмотр: рост 151 см, масса 40 кг. Ребенок вялый, апатичный, выраженная
бледность кожных покровов и слизистых. Сердце: ЧСС - 116/мин,
хлопающий I тон на верхушке и в V точке Боткина, проводится на сосуды
шеи (шум "волчка"), АД - 85/50 мм рт.ст. Живот не увеличен, мягкий,
умеренная болезненность при глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень – по краю реберной дуги, симптомы
желчного пузыря отрицательные, небольшая болезненность в точках
Дежардена и Мейо -Робсона.
Общ й
л з к
: Эр – 2,8xlO12/л; Hb - 72 г/л; Ц.п. - 0,77; ретикулоциты - 50%о - 5%, анизоцитоз, пойкилозитоз, гематокрит - 29 об%;
Лейкоциты - 8,7xl09/л; п/я - 6%, с/я - 50%, э - 2%, л - 34%, м - 8%; СОЭ - 12
мм/час; тромбоциты - 390х109 /л; время кровотечения по Дюку - 60 сек;
время свертывания по Сухареву: начало - 1 минута, конец - 2,5 минут.
Общ й
л з
: цвет - сол.-желтый, прозрачность полная; плотность 1024; рН - 6,0; белок, сахар - нет; эп. плазм. - немного; лейкоциты -2-3 в
п/з.
Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, альбумины -55%,
глобулины: альфа1 - 6%, альфа2 - 10%, бета - 13%, гамма - 16%, АсАТ - 34
Ед/л, АлАТ, - 29 Ед/л, ЩФ - 80 Ед/л (норма 70-142), общий билирубин - 16
мкмоль/л, из них связ. - 3 мкмоль/л; тимоловая проба -3 ед; амилаза - 68
Ед/л (норма 10-120), железо - 7 мкмоль/л.
Кал на скрытую кровь: реакция Грегерсона положительная (+++).
Эз ф
ду д ф б к я
у л
:
слизистая
пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке слизистая пестрая с плоскими выбуханиями в теле и антральном отделе, очаговая гиперемия и
отек в антрума. Луковица средних размеров, выраженный отек и гиперемия. На передней стенке линейный рубец 0,5 см. На задней стенке округлая язва 1,5х1,7 см с глубоким дном и выраженным воспалительным валом. Из дна язвы видна поступающая в просвет кишки струйка крови.
Произведен местный гемостаз.
Эзофагогастродуоденоскопия через 2 суток: эндоскопическая картина та
же, признаков кровотечения из язвы нет. Взята биопсия слизистой
оболочки антрального отдела на HP.
Б
й й
(д - л
) HP: (+++).
УЗИ
б юш й
л
: печень не увеличена, паренхима ее
гомогенная, эхогенность обычная, сосуды и протоки не расширены,
перипортальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь округлой формы
(56х27 мм) со стойким перегибом в с/3, содержимое его гомогенное, стенки не утолщены. Желудок содержит гетерогенное содержимое, стенки
утолщены до 3 мм. Поджелудочная железа: головка 28 мм (норма 22), тело
18 мм (норма 14), хвост 27 мм (норма 20), паренхима повышенной
эхогенности.
К ул
: фактор VIII - 75%, фактор IX - 90%, агрегация
тромбоцитов с ристомицином и АДФ не изменена.
Поставьте диагноз. Предложите дифференциально-диагностический
алгоритм. В клинической картине на первый план выступает какое
состояние ребенка при поступлении?
Требовал ли этот больной
проведения экстренных диагностических мероприятий и каких? Какие
признаки характеризуют кровотечения из разных отделов ЖКТ? Какова
должна быть тактика наблюдения за больным после выписки из
стационара?
Ответ.
Основной: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, активность I
степени.
Осложнение:
дуоденальное
язвенное
кровотечение,
постгеморрагическая анемия средней тяжести. Сопутствующий:
реактивный панкреатит, перегиб средней трети желчного пузыря.
12. Список литературы:
12.1. Основная
Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т./Под ред.
Ю.Ф.Исакова.-М.:ГЭОТАР, 2004.
12.2.Дополнительная
Хирургические болезни детского возраста: Учебное пособие.- М.:
«Медицина», 2005. (В.В.Подкаменев).
Острый аппендицит у детей.- М.: Медицина, 1998. (Я.Б.Юдин и соавт.).
Хирургия: пер. с анг. Доп.// гл. ред. Ю.М.Лопухин, В.С.Савельев – М.:
ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.