January 31, 2014 iMER № 14-01-406 Для семьи Годердзишвили Вепквия (Георгия) To: Family of Goderdzishvili Vepkhvia (Georgia) Мы хотели бы ознакомить Вас c медицинским планом и стоимостью медицинского обслуживания в Университетской клинике «Хадасса» (www.hadassah.ru), Иерусалим, Израиль. Услуги по планированию и координации медицинского плана предоставляет международная служба клиники – iMER. We are honored to submit the following medical plan and its price for your review. Services in planning, orchestrating and coordinating the medical plan are rendered by iMER, Hadassah Medical University (www.hadassah.ru) affiliate that serves as Hadassah International Patient Service. Наша врачебная группа изучила присланную Вами медицинскую информацию и составила примерный план лечебных мероприятий. Мы приглашаем Вас в клинику «Хадасса» для полного обследования. Специалисты рассмотрят все имеющиеся у Вас результаты исследований. Все имеющиеся до сегодняшнего дня результаты Вы должны привезти с собой. Возможно, по рекомендации специалистов, Вам будет предложено пройти ряд дополнительных обследований. По результатам обследования Вам будет предложен метод лечения, наиболее подходящий в Вашем случае Our medical team has assessed the medical information you sent us and sketched an initial medical plan. We propose you come to Hadassah for a full evaluation. The experts will review all of the data available (you must bring all your test results, as well as all medical reports). You may be asked by the experts to undergo additional investigations and laboratory tests for a clearer elucidation of your problem. The best treatment options will then be presented to you for a decision. Мы будем рады оказать Вам всемерную помощь на всех этапах, включая оформление визы, перелет, транспортные услуги и размещение. Наш представитель может ждать Вас в аэропорту и сопровождать Вас во время пребывания на лечении. We will be more than happy to assist you with all the logistics preparations (including travel documents, flights, transportation and accommodation). We may wait for you at the airport and will host you all along the process. Финансовая информация находится на стр. 2. See financial terms on page 2. Условия соглашения – на стр. 3,4 See general terms and conditions on page 3,4 Мы просим Вас подписать данный документ (на 5 стр.) и переслать нам по электронной почте Kindly confirm by signing this quote ( on page 5) and sasha@imer.net Мы надеемся, что составленный план полностью отвечает Вашим ожиданиям. Если у Вас возникнут вопросы, Вы можете обратиться ко мне по телефону +972-50-404-8087 Мы будем рады Иерусалиме! приветствовать С уважением, Александра Кинкулькин iMER Вас в sending to email sasha@imer.net . I hope the above plan meets your expectations. If not - please don’t hesitate to call me on my personal mobile number +972-50-404-8087 We look forward hosting you Jerusalem! With best regards Alexandra Kinkulkin Case Manager, iMER iMER. THE HADASSAH INTERNATIONAL PATIENT OFFICE. to in January 31, 2014 iMER № 14-01-406 Следующая таблица отражает предлагаемый нами план: The following is our best estimate of the Commercial Framework of the Medical Plan: Medical consultations Мedical consultation Dr. Bennet, Senior Neurologist Medical consultation Prof. Shapiro, Senior Neurologist Medical consultation Dr. Benifla, Senior Neurosurgery's Unit price-$ Amount Total-$ 600 600 600 2 1 1 1,200 600 600 9,000 1 9,000 Laboratory and radiology investigations Laboratory and radiology investigations including Blood tests, MRI review, EEG, review of video EEG etc. Total for medical services 11,400 Logistics and service fee Logistics fee 460 1 460 Service 920 1 920 Total Total for Payment 12,780 Проживание: Cтоимость за ночь двухместного номера в гостинице Эйн Карем при больнице Хадасса Эйн-Керем 162 $ (****) Сайт отеля: http:/www.einkeremhotel.co.il/end/default.asp iMER бронирует для Вас номер, оплата производится непосредственно в отеле Accomodation: Price for the double room in the Ein Karem hotel at the Hadassah Ein Karem Hospital is 162 $ (****). The website: http:/www.einkeremhotel.co.il/end/default.asp iMER books the room for you, the payment is done by you directly in the hotel. Сервисные услуги Синхронный перевод во время консультаций врачей- специалистов Сопровождение и перевод во время медицинских процедур Письменный перевод c иврита на русский язык медицинских заключений (не включая перевод лабораторных исследований) Письменный перевод с английского языка заключений врачей и выписных эпикризов из стационара ( не включая перевод лабораторных, радиологических и др. исследований) Содействие в решении бытовых и организационных вопросов iMER. THE HADASSAH INTERNATIONAL PATIENT OFFICE. January 31, 2014 iMER № 14-01-406 Содействие в приобретении лекарств и аренде медицинского оборудования Содействие в получении разрешения МВД на длительное пребывание в Израиле ( более 3 месяцев) Предоставление офисных услуг, включая безлимитный wi-fi интернет, международные звонки Логистические услуги Оформление приглашения для въезда в Израиль Помощь в оформлении визы ( при необходимости) Анализ истории болезни, составление медицинского плана врачами международной службы Составление расписания консультаций врачей Составление расписания радиологических и лабораторных исследований в клинике Бронирование дат и часов посещений врачей и проведения исследований Координация диагностического и лечебного процесса в случае изменений медицинской программы во время пребывания в клинике Бронирование отеля при клинике Заказ встречи в аэропорту и трансфера в отель Общие понятия и условия договора 1. Выше приведенные цены являются нашим наилучшим предложением. Стоимость может меняться по результатам обследования и консультаций. 2. По правилам, перед началом обследования в клинике, пациент должен произвести оплату. Мы просим Вас внести оплату в размере 12780$. Сумма может быть внесена банковским переводом, наличными, или кредитной картой. 3. Оплата наличными производится в указанной валюте. Если Вы производите оплату в другой валюте, сумма увеличивается на 3% за счет конвертации валют. 4. Если оплата производится по кредитной карте, то денежные средства снимаются в шекелях, согласно официальному курсу продажи валюты в Государственном Банке Леуми на день оплаты. 5. При оплате кредитной картой, взимается налог кредитной компании в размере 3% от общей суммы. 6. Данная смета составлена из расчета курса доллара 1$=3.49 NIS. Цены будут General Terms and Conditions 1. The above prices are our best estimate based on the information we received from you. Actual costs may vary depending on the results of the evaluation during your stay. 2. Kindly note, hospital rules require making a down payment of $12780. Down payment can be made by wire transfer / cash / credit card. 3. Payment in cash is in the said currency. Payment in other currency shall entail a 3% surcharge. 4. Payment by credit card will be collected in New Israeli Shekels according to the Bank Leumi Bank Notes Selling Price of the currency, at the time of payment. 5. Payment by Credit Card shall entail a surcharge of 3%. 6. Quote was calculated according to an exchange rate of $1 = NIS 3.49. Price will be recalculated if exchange rate varies more than 5%. 7. Final Statement of Account will be provided iMER. THE HADASSAH INTERNATIONAL PATIENT OFFICE. January 31, 2014 iMER № 14-01-406 изменены в случае изменения курса более чем на 5%. 7. Окончательный расчетный документ Вы получаете по истечении 10 рабочих дней после окончания лечения. 8. Возврат средств осуществляется тем же способом, которым был произведен платеж. Возврат наличными происходит на месте после формирования окончательного расчетного документа. Перевод на счет или на кредитную карту - в течение 21 дня. 9. Данный документ действителен в течение 30-и дней, до 29 февраля 2014 года. 10. Обратите внимание, что в случае необходимости проведения повторной встречи с врачом, эта консультация оплачивается в том же объеме, что и первая встреча 11. Согласно требованиям клиники Хадасса, процесс назначения консультаций и медицинских процедур начинается после подписания пациентом данного документа. Являясь международной службой, занимающейся передачей информации и осуществляющей связь между лечебными отделениями и пациентами, iMER не несет юридической ответственности за качество предоставляемых консультаций и действий лечебных учреждений. Такую ответственность берет на себя медицинское учреждение. Услуги iMER включены в предложенную стоимость. Обращаем Ваше внимание на тот факт, что данное предложение основано на информации, имеющейся в настоящее время. Любое изменение в плане медицинских мероприятий, увеличение продолжительности стационарного и амбулаторного лечения, изменение вида лечения, может повлечь за собой дополнительные затраты. Для удобства мы прилагаем неофициальный перевод этого документа на русский язык. Версия на английском языке является официальной. to you within ten business days after discharge. 8. Refund is done the same way as the payment was made. Refund by cash – upon generation of statement / by wire transfer and by credit card within 21 days. 9. This quote is valid during 30 days until February 29, 2014. 10. Please note that the second consultation with the same doctor is paid the same way as the first consultation. 11. Kindly note, that according to hospital rules we require that this document to be signed in order to schedule your medical plan. While iMER uses reasonable efforts to provide accurate and up-to date information, IMER and/or anyone on its behalf, is merely a broker between the service providers and customers. Therefore, iMER makes no warranties, guarantees or representations and does not assume any liability or responsibility to a customer or third party, as to the accuracy or completeness of the information provided, the content or suitability of the service offered, acts or omissions of the service providers or any results and consequences there form. Such responsibility is assumed by the medical organization. This quotation includes a standard iMER service fee. This proposal is based on the information that is available at the moment. Any change in the length of inpatient or outpatient stay or any other future treatment may entail additional costs We submit the not official translation of this document into Russian for your convenience. The English version of the document is official. iMER. THE HADASSAH INTERNATIONAL PATIENT OFFICE. January 31, 2014 iMER № 14-01-406 Подтверждение предложенного плана и реквизиты для оплаты Утверждено ( Approved by) Мною (И.Ф.)_______________________________________________________________ Паспорт № ( passport )___________________________________________ И.Ф. пациента (name and surname of the patient ) _____________________________________________________________________________ Я внесу оплату переводом,банковской картой или наличными до начала обследования или лечения. I will pay by wire transfer / credit card / cash before evaluation or treatment Подписывая данный документ, пациент, отказывается от медицинской конфиденциальности и предоставляет право пользования всей медицинской информацией сотрудникам iMER и специалистам клиники Хадасса. By counter signing this document, patient waives medical confidentiality and hereby authorizes Hadassah, iMER and anyone on their behalf to receive all medical records and information required in connection with the services quoted hereunder Подпись( Signature) ____________________________ Дата (Date) ________________________________ iMER Israel Bank Account Details : Bank name ( название банка)- Bank Hapoalim Ltd Branch name ( название филиала)- Jerusalem, Israel Branch Number ( номер филиала)- 690 Swift Code (номер Swift) - POALILIT Account Number (номер счета) - 399530 Account Name (имя получателя)- iMER Israel Ltd. IBAN - IL28-0126-9000-0000-0399-530 iMER. THE HADASSAH INTERNATIONAL PATIENT OFFICE.