Чеклецова Елена Владимировна На правах рукописи
реклама
На правах рукописи Чеклецова Елена Владимировна ПРИНЦИПЫ ОТБОРА И ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ И НАСЛЕДСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ, МАНИФЕСТИРУЮЩИМИ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ 14.01.08 – Педиатрия 14.01.24 – Трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Готье Сергей Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Запруднов Анатолий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского. Защита диссертации состоится "15" марта 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова,1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1) Автореферат разослан "11 " февраля 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор 2 Котлукова Наталья Павловна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Трансплантация печени (ТП) является единственным и высокоэффективным методом лечения многих тяжелых заболеваний печени у детей (Otte J.B., 2004; Готье С.В., 2006). С развитием новых хирургических технологий, тщательным отбором пациентов, появлением новых лекарственных препаратов, совершенствованием стандартов послеоперационного наблюдения процент выживания после трансплантации увеличивается (Emond J.C., 1993; Inomata Y., 1996). В настоящее время выживание больных в течение года после операции превышает 90%, а пятилетнее - составляет более 80% (Otte J.B., 2004; Muiesan P., 2007). Вместе с тем, доля больных, умирающих в донорского органа, достаточно высока, что ожидании определяет важность своевременной оценки факторов риска летального исхода. У взрослых и детей старшего возраста для оценки тяжести заболевания печени, состояния больного и прогноза выживания в период ожидания трансплантации широко применяется шкала Чайлд-Пью (Sherlock Sh., 1999). Одним из показателей в данной шкале является степень выраженности энцефалопатии, определение которой затруднительно у детей раннего возраста. Поэтому в педиатрической практике используются шкалы, включающие более широкий спектр лабораторных показателей, отражающих степень нарушений функций печени (Malatack J.J., 1987; McDiarmid S.V., 2002). Вместе с тем отсутствует единая шкала для оценки тяжести состояния и прогноза у детей раннего возраста, и особенно первого года жизни, что диктует необходимость поиска новых факторов, оказывающих влияние на выживание данных категорий больных. Успех ТП зависит от многих факторов, в том числе, от состояния больного на момент операции (Goss J.A., 1996; Готье С.В., 2002). Вопрос влияния исходного состояния потенциального реципиента на течение посттрансплантационного периода до сих пор остается актуальным. Ряд 3 авторов не выявил достоверно значимой взаимосвязи результатов трансплантации печени с исходным статусом пациента, тогда как опыт других показывает корреляцию между частотой развития посттрансплантационных осложнений и посттрансплантационной летальности с отдельными клиническими состояниями и лабораторными показателями (Otte J.B., 1994; Rodeck B., 1996; Hasegawa T., 1997; Bourdeaux Ch., 2005). Таким образом, отсутствие единых критериев оценки тяжести состояния детей, прогноза выживания, показаний и противопоказаний, а так же сроков проведения трансплантации печени у детей раннего возраста, различие взглядов относительно влияния исходного состояния пациента на развитие осложнений в послеоперационном периоде свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения этих вопросов. Цель работы: Обосновать диагностические критерии оценки тяжести состояния у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы для определения оптимальных сроков проведения трансплантации печени. Задачи исследования: 1. Проанализировать причины формирования билиарного цирроза у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы, манифестирующими в течение первых месяцев жизни. 2. Изучить клинические проявления и осложнения билиарного цирроза у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы, манифестирующими в течение первых месяцев жизни. 3. Определить оптимальные сроки проведения трансплантации печени у детей с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы, манифестирующих в течение первых месяцев жизни. 4 4. Изучить частоту и характер осложнений раннего посттрансплантационного периода. 5. Изучить влияние исходного состояния потенциального реципиента на течение раннего посттрансплантационного периода. Научная новизна: Впервые в отечественной клинической практике проведено исследование группы детей с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы, манифестирующих в течение первых месяцев жизни, которым была проведена трансплантация фрагмента печени. Проанализированы структура и сроки формирования билиарного цирроза в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы. Проведен анализ состояния тяжести детей с билиарным циррозом с учетом стандартной шкалы риска летального исхода, показано, что выживание детей раннего возраста с циррозом печени ниже показателей прогноза, приводимых в шкале. Предложены дополнительные критерии, не включенные в стандартную шкалу риска, повышающие достоверность прогноза выживания у детей раннего возраста с билиарным циррозом в период ожидания трансплантации печени. Доказано влияние инфекционно-воспалительных заболеваний на сроки проведения трансплантации печени. Показано, что существенное влияние на частоту развития осложнений в раннем посттрансплантационном периоде могут оказывать степень выраженности белково-энергетической недостаточности и тяжесть состояния, оцениваемая по шкале риска, предшествующие операции на органах брюшной полости и выраженность портальной гипертензии. Практическая значимость: Разработан алгоритм наблюдения детей раннего возраста с билиарным циррозом, позволяющий объективно оценивать тяжесть состояния, своевременно определять оптимальные сроки проведения трансплантации печени. Предложены дополнительные факторы риска летального исхода для 5 детей раннего возраста с билиарным циррозом в период ожидания трансплантации печени. Обоснована необходимость динамического контроля маркеров инфекционно-воспалительного процесса периферической крови с целью своевременного выявления развития бактериальных осложнений и проведения адекватной антибактериальной терапии. Установлено, что степень выраженности белково-энергетической недостаточности, тяжесть состояния, оцениваемая по шкале риска летального исхода, наличие инфекционных заболеваний в период ожидания трансплантации печени, а так же предшествующие операции на органах брюшной полости могут оказывать существенное влияние на развитие как инфекционных, так и хирургических осложнений в течение первых 30 суток после проведения трансплантации печени. Обоснована необходимость в проведении адекватной нутритивной поддержки, своевременном выявлении и санации очагов инфекции, коррекции жизнеугрожающих осложнений билиарного цирроза в периоде подготовки ребенка к трансплантации печени. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения абдоминальной хирургии и трансплантации ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ; кабинета катамнеза ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова; отделения торакальной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова. Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры детских болезней №2 и сотрудников ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ 15 октября 2009 г. Материалы и основные положения диссертации доложены на Российской конференции «Гепатология сегодня» (2009 г., Москва), Всероссийской трансплантологии» (2009 г., Москва). 6 конференции «Инфекции в Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, 3 из которых в центральной печати, в том числе 5 за рубежом. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на … страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающей … отечественных и … иностранных источника. Работа иллюстрирована … рисунками и … таблицами, дополнена … клиническими наблюдениями. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнена на кафедре детских болезней № 2 (ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, заведующая обследование и кафедрой лечение д.м.н., больных профессор проводилось на Мухина базе Ю.Г.), отделения трансплантации печени ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН (руководитель отделения трансплантации печени до апреля 2008 г. – член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Готье С.В.). За период с марта 1997 г. по апрель 2008 г. в отделении трансплантации печени ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН обследовано 85 детей с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы в возрасте от 5 месяцев до 12 лет; 74 ребенка после трансплантации печени в течение первых 30 суток в возрасте от 7 месяцев до 12 лет. Всем больным проводилось стандартное обследование, включающее клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования (табл. 1). У детей с билиарным циррозом дополнительно 7 в качестве маркеров инфекционно-воспалительного процесса проводили расчет лейкоцитарных индексов, тяжесть состояния оценивалась по шкале риска летального исхода. Таблица 1. Основные методы обследования детей в период ожидания трансплантации печени и в раннем посттрансплантационном периоде Методы исследования Сбор анамнеза и физикальный осмотр Лабораторное обследование: Биохимический анализ крови (определение уровней общего и прямого билирубина, альбумина, белка, глюкозы, холестерина, триглицеридов, активность ЩФ, ГГТ, АСТ, АЛТ) Коагулограмма (уровень фибриногена, АЧТВ, ПТИ) Клинический анализ крови (уровень лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина, лейкоцитарная формула, абсолютное число нейтрофилов) Расчет лейкоцитарных индексов (нейтрофильный индекс, лейкоцитарный индекс интоксикации) Инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости с допплерографией ЭФГДС Компьютерная томография органов брюшной полости Компьютерная томография головного мозга Эхо-КГ, ЭКГ Оценка степени выраженности белково-энергетической недостаточности (БЭН) Оценка степени тяжести состояния по шкале риска летального исхода, включающей бальную оценку уровня непрямого билирубина, холестерина, ПТИ, данные о наличии асцита. Дети с БЦ Дети после ТП 85 74 85 74 41 - 85 82 60 65 85 74 5 3 1 10 85 - 85 - Степень белково-энергетической недостаточности определялась согласно критериальной шкале классификации недостаточности питания (Waterlow J.C., 1992). В работе использовалась бальная шкала риска летального исхода в течение 6 месяцев для определения степени тяжести состояния и оптимальных сроков проведения ТП (табл. 2). 8 По сумме баллов шкалы определялся риск летального исхода в течение 6 месяцев. При сумме баллов более 40 имеется высокий риск летального исхода в течение 6 мес. (более 75%) в связи с развитием осложнений цирроза печени, при сумме 28-39 – риск составляет 50%, если сумма балов составляет менее 28, то вероятность развития осложнений минимальна и летальность в течение 6 месяцев составляет менее 25%. Таблица 2. Шкала риска летального исхода в течение 6 месяцев у больных с циррозом печени (Malatack J.J., 1987) Показатель наличие асцита уровень холестерина <2,5 ммоль/л уровень непрямого билирубина: 3-6 мг/дл или 51-103 мкмоль/л >6 мг/дл или >103 мкмоль/л протромбиновый индекс <50% Баллы 15 15 11 13 10 С целью изучения структуры причин, сроков формирования, клинических проявлений и осложнений цирроза печени динамически обследовано 85 детей с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы в возрасте от 5 месяцев до 12 лет. В работе была использована посиндромная оценка поражения гепатобилиарной системы. Для определения факторов риска летального исхода в период ожидания ТП и оптимальных сроков проведения ТП использована динамическая оценка показателей у 72 детей с билиарным циррозом в возрасте от 5 до 36 месяцев (средний возраст 14,5±8,4 мес.). Оценка тяжести состояния проводилась в динамике по шкале риска летального исхода в течение 6 месяцев (табл. 2). Для отбора дополнительных лабораторных критериев, не включенных в шкалу риска, проанализированы показатели пациентов двух групп: 1 группу составили 10 обследованных детей раннего возраста из групп умеренного и высокого риска по шкале, умерших от осложнений билиарного цирроза в течение 1 месяца после поступления в стационар. В группу сравнения (2 группа) вошли дети (31) той же самой возрастной категории и степени тяжести, 9 оцениваемой по шкале риска, выжившие более 1 месяца и которым была проведена трансплантация печени. Проводили сравнение маркеров инфекционно-воспалительного процесса в периферической крови (общее число нейтрофилов, количество юных форм нейтрофилов, нейтрофилный индекс и лейкоцитарный индекс интоксикации) у пациентов умерших в периоде ожидания ТП (группа 1) и выживших более 1 месяца (группа 2) за 1-3 дня до проведения ТП или летального исхода. Вычисление нейтрофильного индекса и лейкоцитарного индекса интоксикации проводили по формулам: п/я% +метамиел% +миел% НИ = --------------------------------------------с/я% + п/я% + метамиел% + миел% (с/я%+2п/я%+3метамиел%+4миел%) х (пл.кл.+1) ЛИИ = ----------------------------------------------------------------------------------(лимф%+мон%) х (эоз.+1) Оценивалось влияние белково-энергетической тяжести состояния, недостаточности, степени наличие выраженности инфекционно- воспалительных заболеваний на выживание или развитие осложнений (прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности) у детей раннего возраста в период ожидания ТП. С целью изучения частоты и характера осложнений, а так же влияния исходного состояния потенциального реципиента на течение раннего посттрансплантационного периода, проведено динамическое обследование 74 детей после трансплантации печени в течение первых 30 суток. Возраст пациентов составил от 7 мес. до 12 лет, более половины обследованных детей были в возрасте до 2-х лет (67,6%). Диагностика послеоперационных осложнений основывалась на результатах классического физикального осмотра и данных лабораторноинструментальных методов обследования (табл. 1). 10 Оценивалось влияние на развитие посттрансплантационных осложнений и летальности в течение первых 30 суток после проведения ТП следующих показателей: степень БЭН, тяжесть состояния потенциального реципиента по шкале риска летального исхода, предшествующие оперативные вмешательства на органах брюшной полости, этиология поражения гепатобилиарной системы, степень выраженности варикозного расширения вен пищевода и кардии. Статистическая обработка данных Результаты исследования обрабатывались при помощи пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Данные представлены в виде среднего (M) ± стандартная ошибка среднего (sds). Оценка различий между группами проводилась при помощи параметрических (t-Стьюдента) и непараметрических (χ2-Пирсона, Манна-Уитни) методов. Проверку гипотез проводили для уровня вероятности 95% (уровень значимости p<0,05). Результаты исследования и их обсуждение Среди причин билиарного цирроза у исследуемой группы детей ведущее место занимала билиарная атрезия, которая диагностирована (n=52/85). у 61,2% Другими причинами были: болезнь Байлера у 12,9% (n=11/85), синдром Алажилля у 7,1% (n=6/85), болезнь Кароли у 1,2% (n=1/85). У 17,6% (n=15/85) детей этиологию поражения печени установить не представлялось возможным. При оценке распределения пациентов по возрасту отмечено, что наибольшее число составили дети в возрасте до двух лет – 70,6% (n=60/85 детей); 14,1% (n=12/85 детей) были в возрасте от 2-х до 3-х лет, дети более старшего возраста – 15,3% (n=13/85 детей). Таким образом, формирование билиарного цирроза в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы характерно в первые два года жизни. В клинической картине билиарного цирроза у всех обследованных детей выявлен синдром холестаза, у 94,1% - синдром портальной гипертензии, у 11 81,2% -печеночно-клеточная недостаточность, у половины детей (49,4%) – признаки гиперспленизма. Реже встречался гепаторенальный синдром (рис. 1). Таким образом, у большинства детей (89,4%) отмечалось сочетание 3-х и более синдромов поражения печени. У 4 потенциальных реципиентов имело место сочетание 2-х синдромов, у 26 детей – 3-х синдромов, у 44 пациентов – 4-х синдромов и у 6 детей имело место сочетание 5 синдромных проявлений заболевания печени, определяющих тяжесть состояния больного, показания к проведению трансплантации печени, жизненный прогноз. Наряду с основными синдромными проявлениями цирроза печени более чем у половины обследованных детей отмечалась белковоэнергетическая недостаточность различной степени выраженности (61,2%), а так же выявлена высокая частота инфекционных заболеваний (рис. 1). Применение шкалы риска летального исхода позволило нам разделить детей раннего возраста с билиарным циррозом с учетом степени риска летального исхода в течение 6 месяцев на 3 группы: низкого риска - 31 пациент, умеренного риска - 27 пациентов, высокого риска - 14 пациентов (рис.2). Как видно из данного рисунка, большинство детей составили группы низкого и умеренного риска (80,6%), что соответствовало вероятности летального исхода в течение 6 месяцев в 25-50% случаев, согласно использованной шкале, и только 19,4% детей имели высокий риск развития летального исхода. 12 Рисунок 2. Распределение детей раннего возраста с билиарным циррозом в соответствии со шкалой риска летального исхода (n=72) Вместе с тем, несмотря на стандартную терапию в условиях специализированного стационара, уже в течение первого месяца наблюдения и лечения (в среднем в течение 25,9±7,5 дней) 10 пациентов умерли от осложнений билиарного цирроза. Летальные исходы наблюдались не только в группе высокого риска, но и в группе умеренного риска (рис. 2). Полученные данные явились основанием для выявления дополнительных факторов, влияющих на выживание данной категории детей. При сравнении ряда биохимических показателей крови, не включенных в шкалу риска, выявлены достоверные различия у детей, умерших в течение 1 месяца после поступления в стационар (группа 1) и выживших более 1 месяца и которым была проведена ТП (группа 2) по уровню фибриногена, ГГТ, триглицеридов (табл. 3). Таблица 3. Статистически значимые различия между лабораторными показателями сыворотки крови у детей 1 и 2 групп Показатель Фибриноген, г/л ГГТ, Ед/л Триглицерид ы, ммоль/л Группа 1 (n=10) M+sds (Мmax -Mmin) Группа 2 (n=31) M+sds (Мmax -Mmin) p 1,340,47 2-0,27 1,820,61 3,14-0,6 0,036 47,2212,1 73-27 90,8463,14 352-46 0,047 1,130,30 1,6-0,7 1,540,48 2,5-0,7 0,032 13 Статистически значимой разницы между другими показателями двух групп не получено. Полученные нами данные позволяют полагать, что при включении наряду с существующими показателями в шкале риска в комплекс оцениваемых в клинической практике таких показателей, как уровень фибриногена < 1,5 г/л, снижение в динамике значений ГГТ < 50 Ед/л и триглицеридов <1,2 ммоль/л можно добиться более объективной оценки тяжести состояния у детей ранней возрастной группы с циррозом печени, повысить уровень прогностической оценки выживания. Низкий уровень данных показателей можно рассматривать в качестве дополнительных критериев неблагоприятного прогноза заболевания, свидетельствующего о высокой вероятности летального исхода в течение 1 месяца. С целью изучения влияния инфекционных осложнений на тяжесть состояния ребенка, проведен анализ частоты развития инфекционных заболеваний у обследованных детей раннего возраста с билиарным циррозом. Установлена высокая частота инфекционно-воспалительных заболеваний, составившая 69% (n=50/72) у обследованных детей в период ожидания ТП. Самым частым проявлением инфекционного процесса был холангит, диагностированный у 64% детей (n=32/50), имеющий рецидивирующий характер у 40,6% (у 13 из 32 пациентов), трудно коррегируемый антибактериальными препаратами и значительно ухудшающий состояние больных. Другим частым проявлением бактериальной инфекции была пневмония, выявленная у 20%; с одинаковой частотой (8%) отмечены микробно-воспалительные изменения мочевыделительной системы и генерализованная инфекция. За период наблюдения у 16 (32%) детей с билиарным циррозом развитие инфекционно-воспалительных заболеваний способствовало нарастанию печеночно-клеточной недостаточности, которая у 5 детей явилась причиной смерти, у 3 детей по сумме баллов - перехода из группы умеренного риска 14 летального исхода в группу высокого риска. У всех детей, умерших от осложнений билиарного цирроза, нами наблюдалось развитие инфекционных заболеваний. В связи с чем, наличие инфекционных осложнений можно рассматривать в качестве дополнительного фактора, влияющего на выживание детей с билиарным циррозом в период ожидания ТП. У больных с циррозом печени инфекционные заболевания могут протекать без отчетливых клинических признаков и симптомов, особенно на фоне проведения антибактериальной терапии, что было показано при анализе лабораторных маркеров инфекционно-воспалительного процесса в периферической крови у детей раннего возраста за 1-3 дня до проведения ТП (группа 2) или летального исхода (группа 1). У детей за 1-3 дня до смерти, при отсутствии клинических проявлений инфекционного заболевания, выявлено значительное повышение лабораторных маркеров инфекционно-воспалительного процесса, уровень которых статистически достоверно отличался от детей, которым была проведена ТП (табл. 4). Таблица 4. Различия лабораторных показателей периферической крови пациентов с летальным исходом (группа 1) и пациентов, перенесших ТП (группа 2) Показатель Нейтрофилы х 109/л Юные формы нейтрофилов, % НИ, Ед. ЛИИ, Ед. Группа 1 (n=10) 5,124,11 20,09,9 0,3680,14 3,241,9 Группа 2 (n=31) 3,281,86 8,32,66 0,2070,01 1,50,5 p 0,02 0,000046 0,044 0,01 В процессе динамического наблюдения за детьми с билиарным циррозом необходимо оценивать маркеры инфекционного процесса, позволяющие своевременно определить адекватную антибактериальную терапию, раннее назначение которой может оказывать существенное влияние на прогноз заболевания. 15 Нами выявлена зависимость между частотой инфекционных осложнений и наличием и степенью выраженности белково-энергетической недостаточности у обследованных детей. Рисунок 3. Частота инфекционно-воспалительных заболеваний в зависимости от наличия и степени выраженности белково-энергетической недостаточности у детей с билиарным циррозом (n=44) У больных с белково-энергетической недостаточностью различной степени выраженности развитие инфекционных осложнений отмечалось достоверно чаще, чем у детей без БЭН (χ2 =5,44, р=0,019). Частота развития инфекционно-воспалительных заболеваний была прямо-пропорциональна степени выраженности БЭН (χ2 =6,33, р=0,0119) (рис. 3). Таким образом, состояние нутритивного статуса является одним из важнейших факторов, влияющих на выживание больных с хроническими заболеваниями печени. С учетом полученных данных, нами разработан алгоритм наблюдения за больными с билиарным циррозом, позволяющий более объективно оценивать тяжесть состояния и своевременно определить оптимальные сроки проведения ТП (рис. 4). 16 Стандартная шкала риска летального исхода Высокий риск > 38 баллов Умеренный риск 28-38 баллов Низкий риск < 28 баллов + Трансплантация печени в максимально короткие сроки Дополнительные факторы риска: фибриноген < 1,5 г/л ГГТ < 50 Ед/л триглицериды < 1,2 ммоль/л БЭН II-III степени Высокий / умеренный риск Инфекционные осложнения: уровень юных форм нейтрофилов > 5% нейтрофильный индекс > 0,2 лейкоцитарный индекс интоксикации > 1,0 ± клиническая картина инфекционного процесса Проведение антибактериальной терапии с учетом чувствительности выявляемой микрофлоры Проведение ТП в период минимальных клинико-лабораторных проявлений инфекционно-воспалительного процесса Рисунок 4. Алгоритм наблюдения детей с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы для определения оптимальных сроков проведения ТП 17 Развитие инфекционно-воспалительного процесса отмечалось у 30% (n=22/74) детей в раннем посттрансплантационном периоде. Среди инфекционных осложнений раннего послеоперационного периода наиболее часто выявлялось развитие воспалительного процесса в брюшной полости (45,5%). Другими проявлениями бактериального процесса были: пневмония (n=3/22), инфекция мягких тканей тыла стопы (n=1/22). В 7 (31,8%) наблюдениях отмечалось развитие генерализованного инфекционного процесса. Кандидозное поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта отмечалось у 1 ребенка. Хирургические осложнения в раннем посттрансплантационном периоде наблюдались у 42% (n=31/74) пациентов. Наиболее часто отмечалась несостоятельность билиодигестивного анастомоза, выявленная у 20 (47,6%) пациентов. Ранний посттрансплантационный период осложнился перфорациями кишечника у 12 (28,6%) больных, рецидивирующие перфорации отмечались у 2-х детей; развитие внутрибрюшного кровотечения наблюдалось у 6 (14,3%) пациентов. Сосудистые осложнения диагностированы у 4 (9,5%) детей (тромбоз воротной вены и печеночной артерии у 3-х детей и изолированный тромбоз собственной печеночной артерии у 1 ребенка). У 14 детей отмечалось сочетание хирургических осложнений и развитие инфекционно-воспалительного процесса. Выживание пациентов в раннем посттрансплантационном периоде (в течение 30 суток после ТП) составило 94,6% (70 детей из 74). Летальность в раннем посттрансплантационном периоде – 5,4%. При оценке влияния степени выраженности белково-энергетической недостаточности на частоту развития осложнений и летальный исход в раннем посттрансплантационном периоде показано, что у детей с БЭН II-III ст. чаще отмечалось развитие генерализованного инфекционного процесса, хирургических осложнений (перфорации кишечной стенки, кровотечения), а так же неблагоприятный исход в ранние сроки после ТП была достоверно 18 выше, чем у пациентов с БЭН I ст. и без нарушения нутритивного статуса (рис. 5). Рисунок 5. Влияние белково-энергетической недостаточности различной степени выраженности на развитие осложнений и летальность в раннем посттрансплантационном периоде Учитывая полученные данные, можно считать, что нутритивный статус является одним из факторов, влияющих на заболеваемость (повышение частоты инфекционных и хирургических осложнений), а так же выживание реципиентов донорской печени в раннем посттрансплантационном периоде. Частота развития инфекционных осложнений у детей в раннем посттрансплантационном периоде в зависимости от тяжести состояния, оцениваемой по шкале риска летального исхода, представлена в таблице 5. Как видно из представленных данных, у пациентов из групп умеренного и высокого риска достоверно чаще наблюдалось развитие инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде, и в том числе генерализованного инфекционного процесса. Частота развития хирургических осложнений не зависела от тяжести состояния реципиента. 19 Таблица 5. Частота развития инфекционных осложнений у детей в раннем посттрансплантационном периоде в зависимости от тяжести состояния по шкале риска (n=74) Инфекционные осложнения (общее число) Группа низкого риска (n=40) Группа умеренного риска (n=25) Группа высокого риска (n=9) Инфекционные осложнения Локализованная Генерализованная инфекция инфекция 20% (8/40)* 87,5% (7/8) 12,5% (1/8)** 32% (8/25) 37,5% (3/8) 62,5% (5/8)** 66,7% (6/9)* 83,3% (5/6) 16,7% (1/6) *p=0,027; ** p=0,038. Развитие инфекционных осложнений в течение первых 30 суток после проведения ТП у детей с инфекционно-воспалительными изменениями в дотрансплантационном периоде наблюдалось достоверно чаще, чем у детей без бактериальных инфекций в периоде ожидания ТП (χ2=4,84; p=0,027). У 41,5% детей (n=17/41) с дотрансплантационном инфекционно-воспалительными периоде отмечалось развитие изменениями в инфекционных осложнений, тогда как среди детей без инфекционных осложнений в период ожидания развитие бактериальных инфекций выявлено только у 15,2% (n=5/33). Наличие предшествующих оперативных вмешательств на органах брюшной полости создает технические трудности при проведении ТП. Развитие спаечного процесса в брюшной полости затрудняет выполнение гепатэктомии, способствует повышенной травматизации петель кишечника. Ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости проведены у 42 детей (58,7%), у 19% (8 пациентов) – неоднократные. 20 Таблица 6. Частота развития осложнений в течение 30 суток после ТП в зависимости от ранее проведенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости Операции на органах брюшной полости в анамнезе осложнения оперированные, n=42 не оперированные, n=32 Хирургические осложнения 76,2% (32)* 31,3% (10)* Свищи (кишечные, желчные) 40,5% (17)** 9,4% (3)** Кровотечения 16,7% (7) 6,3% (2) Сочетание хирургических и инфекционных осложнений 26,2% (11) 9,4% (3) *p=0,0001; **p=0,006. В результате проведенного исследования, выявлено, что у пациентов, имеющих в анамнезе оперативные вмешательства на органах брюшной полости, с высокой степенью достоверности чаще развиваются хирургические осложнения (внутрибрюшные кровотечения, перфорации кишечной стенки, несостоятельность билиодигестивных послеоперационном периоде, анастомозов) требующие в проведения раннем повторных релапаротомий, у части пациентов – неоднократных (табл. 6). У детей, имевших ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе, хирургических и чаще отмечалось сочетанное развитие инфекционных осложнений в раннем посттрансплантационном периоде, при сравнении с не оперированными пациентами (26,2% и 9,4% соответственно). Портальная гипертензия является жизнеугрожающим осложнением цирроза печени. Нами выявлена зависимость между степенью выраженности варикозного расширения вен пищевода и кардии, как одним из признаков синдрома портальной гипертензии, и развитием хирургических осложнений в послеоперационном периоде (перфорации полых органов – перфорации кишечной стенки). Частота развития перфораций кишечной стенки в раннем 21 послеоперационном периоде у детей с ВРВП 2-4 ст. выше, по сравнению с детьми с ВРВП 0-1 ст. (25% и 8,6% соответственно). Таким образом, выявленные в результате исследования особенности состояния потенциального реципиента, такие как степень выраженности белково-энергетической недостаточности, тяжесть состояния, инфекционные осложнения в предоперационном периоде, оперативные вмешательства на органах брюшной полости, предрасполагающие к развитию осложнений в раннем посттрансплантационном периоде, определяют необходимость в их своевременном выявлении и коррекции в периоде подготовки к ТП. Выводы: 1. В структуре билиарного цирроза в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы ведущее место занимает билиарная атрезия (61,2%). Формирование билиарного цирроза в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы характерно в первые 2 года жизни, выявлено у 70,6% обследованных детей. 2. Все реципиенты с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы имели синдром холестаза; синдром портальной гипертензии - 94,1%, синдром печеночноклеточной недостаточности - 81,2%; системные проявления в виде цитопении выявлены у 49,4%, гепаторенальный синдром у 7,1%. У 89,4% пациентов отмечалось сочетание 3-х и более синдромов поражения гепатобилиарной системы. 3. Осложнения билиарного цирроза в виде белково-энергетической недостаточности различной степени выраженности выявлены более чем у половины пациентов (61,2%); у 64,7% отмечалось развитие инфекционных заболеваний. 4. У детей раннего возраста с билиарным циррозом, помимо показателей, включенных в шкалу риска, факторами, повышающими вероятность летального 22 исхода, являются инфекционные осложнения, наличие белково-энергетической недостаточности, уровень фибриногена ниже 1,5 г/л, снижение в динамике гаммаглутамилтранспептидазы и триглицеридов. Сочетанная оценка данных показателей позволяет своевременно определить оптимальные сроки проведения трансплантации печени и уменьшить риск летального исхода в период ожидания. 5. У детей с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы в раннем посттрансплантационном периоде выявлено развитие инфекционных осложнений в 30% случаев, хирургических осложнений – 42%. 6. Факторами, предрасполагающими к развитию инфекционных осложнений в ранние сроки после проведения ТП, являются: степень выраженности БЭН, исходная тяжесть состояния, оцениваемая по шкале риска летального исхода, наличие инфекционно-воспалительных заболеваний в процессе ожидания ТП. Нутритивный статус потенциального реципиента является одним из факторов, влияющих на летальность в посттрансплантационном периоде. 7. Факторами, предрасполагающими к развитию хирургических осложнений в раннем посттрансплантационном периоде, являются: предшествующие оперативные вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе; нозологическая форма поражения гепатобилиарной системы (билиарная атрезия); степень выраженности портальной гипертензии. Практические рекомендации: 1. Диагноз цирроза печени в раннем детском возрасте независимо от этиологии заболевания определяет необходимость обследования данного больного в специализированном учреждении, для определения показаний к трансплантации печени. 2. При динамическом обследовании детей с билиарным циррозом необходимо использовать стандартную шкалу риска летального исхода. У пациентов групп умеренного и низкого риска для оценки тяжести состояния и оптимальных 23 сроков проведения ТП, наряду со стандартной шкалой, рекомендуется учитывать дополнительные факторы неблагоприятного прогноза, выявленные в результате исследования: уровень фибриногена <1,5 г/л, ГГТ < 50 ед., триглицеридов < 1,2 ммоль/л, белково-энергетическая недостаточность II-III ст. Наличие дополнительно к показателям стандартной шкалы хотя бы одного критерия неблагоприятного прогноза, является основанием для «перевода» в группу более высокого риска. 3. У пациентов с циррозом печени необходимо динамическое исследование маркеров инфекционно-воспалительного процесса периферической крови (количество юных лейкоцитарного форм индекса нейтрофилов, интоксикации) вне нейтрофильного индекса, зависимости наличия от клинической картины бактериальной инфекции. Выявление или нарастание данных показателей является показанием к назначению или усилению антибактериальной терапии с учетом чувствительности выявляемой микрофлоры и подбором иммунокоррегирующей терапии. 4. В ходе предоперационного обследования и подготовки пациента к трансплантации печени необходимо проводить адекватную нутритивную поддержку, выявление и санацию очагов инфекции любой этиологии и локализации до полной элиминации возбудителя, комплексный контроль и коррекцию жизнеугрожающих осложнений билиарного цирроза. 5. Ортотопическая трансплантация фрагмента печени от живого родственного донора у детей с циррозом печени должна проводиться до развития угрожающих жизни осложнений: кровотечений из варикозно - расширенных вен пищевода, напряженного асцита, нарушений азотовыделительной функции почек (гепаторенальный синдром), вследствие портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности, а так же необратимой задержки физического и психического развития ребенка с циррозом печени. 24 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В., Дегтярева А.В., Чеклецова Е.В. и др. Трансплантация печени у детей: опыт РНЦХ РАМН // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. Материалы XI Российской конференции «Гепатология сегодня». – М.2006. - С. 6. 2. Чеклецова Е.В, Дегтярева А.В, Готье С.В, Цирульникова О.М, Мухина Ю.Г. Показания к трансплантации печени у детей раннего возраста и выбор оптимального срока выполнения операции // Вопросы практической педиатрии. – 2007. - Том 2, № 4. - С. 40-45. 3. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В., Дегтярева А.В., Ким Э.Ф., Чеклецова Е.В. и др. Трансплантация печени у детей: опыт РНЦХ РАМН // Материалы научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства». - Санкт-Петербург. 2007. - С. 12. 4. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В., Ким Э.Ф., Семенков А.В., Чеклецова Е.В. Трансплантация печени в педиатрии: отечественный контингент реципиентов, особенности хирургической техники, результаты. Актуальные вопросы трансплантации органов // Материалы городской научно-практической конференции. – М. 2008. - С. 49-50. 5. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В., Ким Э.Ф., Семенков А.В., Чеклецова Е.В. и др. Родственная трансплантация печени в педиатрии // «Итоги», выпуск XIV, ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН. – 2008. - С. 155-179. 6. Gautier S., Tsiroulnikova O., Kim E., Chekletsova E., Malomooge O. Outcomes of living donor liver transplantation for Wilson disease: 56 cases in one center // Liver Transplantation. – 2008. - Vol.14 (7), suppl.1. – P.135. 7. Gautier S., Kaabak M., Tsiroulnikova O., Kim E., Semenkov A., Hizroev H., Ammosov A., Chekletsova E. Simultaneous right hepatic lobe and kidney transplantation from the same living donor: 5 cases including 1 AB0-incompatible // Liver Transplantation. – 2008. Vol.14 (7), suppl.1. – P.95. 8. Tsiroulnikova O., Kim E., Filin A., Malomooge O., Chekletsova E., Gautier S. Sixty living donor liver transplantation for Wilson disease // Transplantation. – 2008. - Vol.86 (2S). P.287. 9. Gautier S., Kaabak M., Tsiroulnikova O., Kim E., Semenkov A., Filin A., Chekletsova E., Hizroev H., Ammosov A. Right hepatic lobe and kidney transplantation from the same living donor: 5 cases including 1 ABO-incompatible // Transplantation. – 2008. - Vol.86 (2S). - P.95. 10. Готье С.В., Цирульникова О.М., Аммосов А.А., Попцов В.Н., Чеклецова Е.В. и др. Трансплантация печени в педиатрической практике // Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов. – М. 2008. - С.185. 11. Дегтярева А.В., Захарова Е.Ю., Циганкова П.Г., Чеклецова Е.В., Готье С.В., Цирульникова О.М. Недостаточность митохондриальной деоксигуанозинкиназы // 25 Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. – 2009. - Том 1. - С. 27-30. 12. Чеклецова Е.В., Дегтярева А.В., Мухина Ю.Г., Готье С.В., Цирульникова О.М. Факторы риска летального исхода у детей раннего возраста с билиарным циррозом в листе ожидания трансплантации печени // Сборник материалов XVI конгресса «Человек и лекарство». М. 2009. - С.322. 13. Готье С.В., Цирульникова О.М., Аммосов А.А., Мойсюк Я.Г., Попцов В.Н., Чеклецова Е.В. и др. Трансплантация печени у детей // Материалы III Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». М. 2009. - С.26-27. 14. Аммосов А.А., Цирульникова О.М., Мойсюк Я.Г., Попцов В.Н., Чеклецова Е.В. и др. Трансплантация печени в лечении билиарной атрезия // Материалы III Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». – М. 2009. – С. 123. 15. Чеклецова Е.В., Дегтярева А.В., Мухина Ю.Г., Готье С.В., Цирульникова О.М. Факторы, влияющие на исход билиарного цирроза у детей раннего возраста // Вопросы практической педиатрии. – 2009. - Том 4, №4. – С. 8-13. 16. Gautier S., Tsiroulnikova O., Ammosov A., Poptsov V., Hizroev H., Bajgildina D., Chekletsova E., Muratova N., Mojsjuk J. Living donor liver transplantation in children: 12years experience // Pediatric Transplantation. – 2009. - Vol.13, Suppl.1. – P. 139-140. 17. Чеклецова Е.В., Дегтярева А.В., Мухина Ю.Г., Цирульникова О.М., Готье С.В. Влияние исходного состояния потенциального реципиента на развитие инфекционных осложнений в раннем посттрансплантационном периоде // Материалы Всероссийской конференции «Инфекции в трансплантологии». Вестник трансплантологии и искусственных органов. Приложение, том XI.- М., 2009. – С.8283. 18. Чеклецова Е.В., Дегтярева А.В., Мухина Ю.Г., Цирульникова О.М., Готье С.В. Факторы риска развития инфекционных осложнений в период ожидания трансплантации печени у детей раннего возраста с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы // Материалы Всероссийской конференции «Инфекции в трансплантологии». Вестник трансплантологии и искусственных органов. Приложение, том XI.- М., 2009. – С.8485. 26 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: АЛТ АСТ АЧТВ БЦ БЭН ВРВП ГГТ ЛИИ Лимф Мон Метамиел Миел НИ ПТИ п/я пл.кл. с/я ТП УЗИ ФЭГДС ЦП ЩФ ЭКГ ЭХО-КГ Эоз. - аланин-аминотрансфераза - аспартат-аминотрансфераза - активированное частичное тромбопластиновое время - билиарный цирроз - белково-энергетическая недостаточность - варикозное расширение вен пищевода - гамма-глутаминтрансфераза - лейкоцитарный индекс интоксикации - лимфоциты - моноциты - метамиелоциты - миелоциты - нейтрофильный индекс - протромбиновый индекс - палочкоядерные нейтрофилы - плазматические клетки - сегментоядерные нейтрофилы - трансплантация печени - ультразвуковое исследование - фиброгастродуоденоскопия - цирроз печени - щелочная фосфатаза - электрокардиография - эхо - кардиографическое исследование - эозинофилы 27