British Journal of Haematology, 2002, 119, 25–37 - hem

Автор перевода Бойко Д.В.
British Journal of Haematology, 2002, 119, 25–37
Гематологическая помощь Свидетелям Иеговы
Плоть есть жизнь, а значит, и есть кровь, да не употребити в пищу ее
Евангелие, Гл.9, ст. 4
Свидетели Иеговы (далее - СИ) являются членами религиозного общества Watch Tower Bible and Tract Society, которое было основано в 1872 году в США. В
мире насчитывается около 6 миллионов членов СИ, из них 145 тысяч проживают в Великобритании (по данным Комитета СИ больницы Liaison, южный
Лондон, 2001 г.).
СИ не приемлют переливания крови и ее основных компонентов. Они предпочитают умереть, нежели согласиться на переливание крови, т.к. считают, что
гемотрансфузия эквивалентна употреблению крови в пищу, что запрещено писанием (Евангелие 9, 4; Левит 17, 12: Деяние 15, 29). В то же время СИ принимают
все высокие стандарты современного оказания медицинской помощи и полностью их используют.
Гематологи Великобритании не стали воспринимать такой отказ как игнорирование их возможностей, а стали пытаться применить творческий подход к
лечению. Гематологи так же могут быть вынуждены советовать СИ другие альтернативные методы лечения вместо гемотрансфузий. Существует общая точка
зрения гематологов и СИ (хотя первоначально точки зрения были диаметрально противоположными). Медицинские причины уменьшения количества
трансфузий аллогенной крови и увеличения применения рекомбинантных и других методик заключаются в том, что значительно снижается число доноров
крови в Великобритании и резко возрастает стоимость самой крови и ее препаратов. Программа «Serious Hazards of Transfusion (SHOT)» (Williamson et al, 1999)
обращает внимание на риск гемотрансфузий. Существующий в Великобритании циркуляр Health Service Circular HSC 1998/224 (NHS Executive,1998) описывает
успешные испытания альтернативных гемотрансфузиям методик: острой нормоволемической гемодилюции и интраоперационной аутореинфузии крови.
Cуществуют жесткие этические причины, по которым нужно согласиться и адаптироваться к пожеланиям и вере наших больных, но только до уровня,
совестимого с приемлемой медицинской практикой, которая зависит от информированного свободного согласия больных. Патерналистское предположение, что
медицинские приоритеты превыше приоритетов больного, не может быть принято. Относится предвзято к СИ (например, отказывать им в выполнении
хирургического вмешательства, когда оно может быть выполнено безопасно и без гемотрансфузии), конечно же, неприемлемо.
Эта инструкция, в первую очередь, исследует правовые рамки, в пределах которых мы работаем, а во-вторых, предлагает вариант установления границ
согласия больных (т.е. какие терапевтические процедуры являются приемлемыми для больных) и, наконец, приводит обзор работ гематологов по попытке
лечить болезни крови и выполнять операции без гемотрансфузий.
I.
Проблемы согласия больных
Изменение прогноза для больных СИ при отсутствии гемотрансфузий: несоответствие проблемам согласия
Любой СИ знает, что если он подвергся гемотрансфузии в период с 1961 по 2000 год, то он будет исключен из общества и отвергнут другими СИ. Такая
политика была известна как «разрушение товарищества» (Watchtower Bible & Tract Society, 1981; Ridley 1999). Это часто означало социальную изоляцию и отказ
от реципиента крови его собственной семьи. Эта политика была отменена в 2000 году. Отказ больше не стал практиковаться в обществе СИ, но он был
перенесен на конкретную личность: любой СИ, кто «преднамеренно и без сожаления» принимает трансфузию крови «отменяет собственное членство своими же
действиями». Это изменение политики является четким руководством только для СИ, но не для врачей: комитет по переливанию крови для СИ в
Великобритании заявил, что ничего значительного не произошло, поскольку никто из СИ не захочет скомпромитировать себя (JW Hospital Liason Committee,
personal communication, 2000).
Врачи, тем не менее, должны рассмотреть возможность, что индивидуальные пациенты СИ могут интерпретировать эти изменения как разрешение им
принять гемотрансфузию при определенных обстоятельствах. Такая возможность могла появиться (и быть реализована) в условиях абсолютной медицинской
конфиденциальности. Каждого пациента СИ необходимо (если он ничего не преуменьшает) в какой-то момент спросить о его собственной интерпретации на
консультации тет-а-тет с врачом. Для дальнейшего обсуждения этических сторон данной ситуации читатель может обратиться к этим источникам (Malyon, 1998;
Elder, 2000; Gillon, 2000; Muramoto, 2000, 2001; Watchtower Bible & Tract Society, 2000).
Было заявлено, что такое изменение политики дает нам право не обращать внимания на отказ пациента от гемотрансфузии (Muramoto, 2001). Юридически,
нравственно и с медицинских позиций это создало бы чрезвычайно опасный прецедент попытки подорвать решение пациента, предсказывая будущее изменение
данной позиции. Ничто из приемлемых для СИ препаратов крови не является сигналом для невнимания к мнению пациента – нужно считаться с тем, что
пациент может отказаться вообще от всего этого. По законам Великобритании любой адекватный взрослый пациент имеет абсолютное право отказаться от
лечения – или выбрать альтернативный метод лечения – «несмотря на то, что причины выбора являются рациональными, иррациональными, неизвестными или
даже несуществующими» (Rе T, 1992; quoted in Mason & McCall Smith, 1994).
Юридические последствия для врачей, переливающих кровь взрослому пациенту СИ с опасным для жизни кровотечением
Самым трудный и противоречивый аспект в ведении пациентов СИ появляется, когда врач внезапно сталкивается с угрожающим жизни кровотечением, а
пациент не осознает этого. Родственники или сопровождающие заявляют, что он/она дали Клятву о том, что отказываются от гемотрансфузий, даже в случаях,
угрожающих жизни.
В своих руководствах, Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии (AAGBI) говорит о том, что хотя и незаконно переливать кровь пациенту,
который стойко отказался принять ее, «пациенты в бессознательном состоянии ожидают, что доктор сделает все возможное для него/нее, и это может включать
переливание крови» (AAGBI, 1999). Однако такое поведение врача относится только к той ситуации, когда пациент СИ не способен руководить собой и/или
родственники/сопровождающие не могут воспроизвести документ Клятвы (см. для иллюстрации данного факт The Royal College of Surgeons Code of Practice
(RCSE, 1996)
Врач, переливающий кровь не осознающему это пациенту, который (если психически адекватен) отказался от гемотрансфузий, дав Клятву, будет иметь
проблемы с законом, как это случилось в Канаде в 70-х годах, в деле Malette против Shulman. Судья посчитал, что врач виновен в нарушении воли больного и
заключил, что любой вред, нанесенный больному в результате непереливания крови, лежит только на совести самого больного (Muramoto, 2000).
Случай в Великобритании в 1992 году заключался в том, что взрослый больной Re T, отказавшийся от лечения, получил неоднозначное решение в
Апелляционном суде в отношении законности постановления обычного суда, которое заставляло осознающего больного принимать переливаемую кровь в
угрожающей жизни ситуации. Постановление суда было поддержано на том основании, что отказ пациента был сомнителен, ибо он был произведен в условиях
давления извне (со стороны единоверцев). И раз такое сомнение существовало, значит, это следует решать в пользу сохранения жизни (Re T, 1992). Такое
решение так же возлагало всю ответственность на обратно докторов. Случай с Re T, как полагают, является «наименее удачным» среди всех дел, связанных с
согласием на медицинское вмешательство (Re T, 1992; discussed in Mason & McCall Smith, 1994).
Результат такого вмешательства был бы непредсказуем. Если правила, по которым живут СИ, изменятся, то по нашему мнению, со времен Bristol and Alder
Hey, согласие пациента станет абсолютным и перевесит все остальное.
Как указывалось выше, должна быть четкая определенность как со стороны доктора, так и со стороны пациента, в отношении 3 фактов:
1.
Пациент действительно является ярым приверженцем СИ;
2.
СИ свободно и независимо решили отказаться от гемотрансфузий;
3.
Пациент и его сторонники действительно продумали все до конца (от момента принятия решения до смерти данного пацента).
Выяснение таких подробностей требует структурированного подхода для того, чтобы достичь компромисса и обеспечить подготовку к плановому и
экстренному (если необходимо) хирургическому вмешательству. Из-за неясностей правовых позиций в этим вопросе, больничный совет каждого лечебного
учреждения должен выработать собственные практические руководства – как действовать в экстренной ситуации с СИ – с обязательным участием юристов
больницы. Госпиталь St George в Великобритании выработал следующие рекомендации:
Рекомендации по ведению больных СИ с жизнеугрожающими кровотечениями, находящихся без сознания (St George’s Hospital, London, 2000):
1.
2.
3.
4.
5.
Любой документ, например, «завещание о жизни» (Advocate Directive), утверждающий, что пациент откажется от гемотрансфузий, даже в случае
жизнеугрожающего кровоточения, должен быть запрошен у родственников или сопровождающих больного и детально изучен, если позволяет время.
Копия этого документа должна быть вклеена в историю болезни и заверена.
Врач (который должен быть в статусе консультанта), если позволяет время, должен обсудить с родственниками пациента последствия отказа от
гемотрансфузий.
Врач должен действовать в интересах больного и как можно быстрее восстановить его дееспособность, что может заключаться в проведении
гемотрансфузии, если невозможно соблюсти пункты 1, 2, 3 данного руководства.
Выполнение пунктов руководства должно быть описано и заверено подписью врача в истории болезни.
Переливание крови детям СИ
Правовая основа переливания крови детям СИ разработана более четко, хотя есть и некоторые сложности. Обязательное к выполнению руководство,
разработанное Ассоциацией анестезиологов Великобритании и Ирландии (1999) и Королевским Колледжем хирургов (1996) дает четкие рекомендации, однако
каждый больничный совет должен сформулировать (на их основе) свои рекомендации:
1.
Экстренные случаи. Медицинская помощь и сестринский уход в таких случаях не требуют юридически обоснованного согласия, если дело касается
ситуаций, угрожающих жизни ребенка, даже если его родители против. Если позволяет время, то 2 доктора в статусе консультантов обязаны сделать
недвусмысленную четкую запись в истории болезни, что переливание крови является жизненно необходимым для предотвращения угрозы жизни и
серьезных осложнений (Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии (1999). Если возникает такая ситуация и у докторов есть время, то
юристам больницы необходимо подать запрос (по особой форме) на одобрение подобных действий в Высокий Суд правосудия Англии (в
Шотландии – Верховный гражданский суд или Суд шерифа). Родители должны быть полностью осведомлены о намерении подать такой запрос,
чтобы они могли присутствовать на судебных слушаниях. Подобный юридический процесс относится только к плановым переливаниям крови.
Подобные судебные запросы в большинстве случаев делаются, когда проблема переливания только назревает, а не в экстренных ситуациях (см.
Историю болезни 1). Хорошие рекомендации для таких ситуаций недавно были опубликованы Smith (2001).
2. Младенцы и дети раннего возраста. В данном случае обсуждается ситуация, когда родители несут ответственность за своих маленьких детей, когда
они на законном основании уполномочены отказаться от лечения (от своего лица) до тех пор, пока не осознают необходимости согласиться на
лечение (см. ниже). Отказ родителей от лечения может, таким образом, тормозить весь лечебный процесс. Однако при наличии подобной ситуации,
когда есть разногласия между родителями и медицинским персоналом, действующим в интересах ребенка, должен быть отправлен запрос в суд (см.
ранее), который может отклонить отказ родителей и дать согласие на лечение ребенка. Принципиальным руководством к действию суда в таких
случаях является жизнь и здоровье ребенка. В публикации Re S (1993) суд отклонил отказ родителей 4-летнего ребенка, не желающих переливать
ему кровь. Это было сделано в интересах ребенка, а родители должны чувствовать себя освобожденными от ответственности за согласие на
вмешательство, ибо они считали его «безбожным актом», а решение принял суд.
История болезни 1.
У 4-летнего ребенка с серповидноклеточной анемией (его родители были СИ) развилась гемиплегия: МРТ и магнитно-резонансные ангиограммы показали
множественные церебральные инфаркты в правой лобной и затылочной доле. Церебральный инфаркт у пациента с серповидноклеточной анемией является
показанием для экстренного заменного переливания крови, а затем для постоянных гемотрансфузий как минимум в течение 2 лет: без этого мало шансов
улучшения неврологического статуса, смертность высока, а риск повторного инфаркта 70% (Pegelow et al,1995). Его мать отказалась от переливания крови.
Было подано заявление в суд на предмет безопасности такого подхода. Поскольку задержка в лечении из-за судебных издержек была неотвратимой, доктор
продолжил лечение (заменное переливание крови) после вызова полиции и обеспечения надзора за матерью и ее близкими, т.к. они выражали протест.
Заменное переливание прошло без осложнений. Затем было выполнено еще 3 таких переливания, уровень HbS снизился до 30%. Ребенок быстро пошел на
поправку и автоматически перешел под опеку суда. Разрешение на последующие переливания крови в течение 2 лет были гарантированы Высоким Судом
правосудия Англии. В настоящее время ребенок здоров, у него имеется лишь незначительная остаточная двигательная скованность.
Дети старшего возраста. Последняя публикация по данной категории больных имеет особую важность (Clay, 1999; Yate et al, 2000). 14-летнему
пациенту требовалась кровь для сохранения его жизни. Он и его родители отказались от переливания. Однако суд отклонил данное решение,
поскольку оно не было в интересах ребенка, и добавил, что даже если пациент адекватен, компетентен, то подобное решение следует отклонять.
Другими словами, суд не рассматривает свое решение как угрозу кому-либо.
Дети 16-18 лет имеют законное право на согласие лечиться по их собственному усмотрению. Если ребенок любого возраста в достаточной мере
осознает свое решение на лечение и достаточно компетентен, то его согласие считается юридически правомерным (следуя постановлению Палаты Лордов в
Gillick, которое противоречит решению West Norfolk & Wisbech AHA, 1986), и оно не может игнорироваться родителями без решения суда. С этой точки зрения
нет юридических оснований добиваться согласия родителей. Таким образом, если 15-летний компетентный ребенок родителей СИ согласен на лечение, такое
согласие должно быть принято во внимание, независимо от мнения родителей.
3.
Границы согласия: компоненты крови, которые могут, возможно, могут или не могут переливаться пациентам СИ
Директива Watch Tower, которая завершает «исключение из общины», так же сообщала, что хотя «первичные компоненты» крови (эритроциты, лейкоциты,
тромбоциты и плазма) нельзя переливать, однако «когда дело касается фракций и других первичных компонентов крови, каждый христианин должен
добровольно решать за себя» (процитировано у Muramoto, 2001). У каждого пациента СИ следует узнать, какие компоненты крови он/она разрешат переливать
(см. ниже). Каждый пациент СИ сам принимает решение о приемлемости компонентов крови для себя, которое может отличаться от общепринятых норм для
СИ (см. Таблицу 1). Большинство пациентов СИ отказывается от аутологичного забора крови и последующего ее переливания им же, поскольку кровь
извлекается из организма и хранится в специальном банке, что неприемлемо. Наоборот, технология нормоволемической гемодилюции может быть приемлемой,
так как экстракорпоральная кровь остается в прямом (длительном) контакте с циркуляцией. Интраоперационный сбор крови так же может приниматься СИ
после всестороннего обсуждения с ними подобной техники.
Пациенты СИ не отказываются от инфузий кристаллоидов и синтетических коллоидных растворов, включая декстраны, гидроксиэтилкрахмал (Hetastarch) и
препараты желатина (Haemaccel и Gelofusine) для волемической поддержки. Большинство пациентов СИ, которым необходим плазмообмен, отказываются от
инфузий человеческого альбумина. Единственной альтернативой является Hetastarch. Однако мы столкнулись с некоторыми проблемами использования
Hetastarch, о чем говорит данная история болезни:
История болезни 2.
У пациента СИ был выставлен диагноз хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии. Он не отвечал на лечение кортикостероидами и
отказался от внутривенного иммуноглобулина. Пациент был направлен в гематологическое отделение для проведения плазмообмена. Поскольку пациент
отказался от альбумина, плазмообмен проводился с Hetastarch. Это привело к отеку легкого, зудящей генерализованной сыпи и ухудшению уже имевшегося
трепетания предсердий .Была выполнена иммуноадсорбция с протеином А с последующим улучшением показателей ЦВД. Этот случай иллюстрирует
возможные нежелательные эффекты плазмозаменителей с длительным сроком хранения и успешное применение иммуноадсорбции (Samuelsson, 2001).
Иммуноадсорция не требует продуктов крови или синтетических коллоидных растворов. Сам по себе экстракорпоральный цикл не отвергался больными СИ,
так как находился в непосредственном контакте с циркулирующей кровью.
Все доступные компоненты крови следует обсудить с больным СИ. Гипотетически «первичные компоненты крови» могут включать эритро- и тромбомассу,
освобожденную от лейкоцитов, растворы гемоглобина и отмытая свежезамороженная плазма.
Таблица 1. Применимость компонентов крови у пациентов СИ.
Неприемлемые (первичные компоненты
крови)
Приемлемые
Могут быть приемлемыми или нет
(добровольно решает сам пациент)
Цельная
кровь
заготовленная)
Эритроциты
Тромбоциты
Лейкоциты
Плазма (СЗП)
(и
аутологично
Кристаллоиды
Синтетические коллоиды, например, декстраны, гидроксиэтилкрахмал (Hetastarch) и препараты желатина (Haemaccel и
Gelofusine)
Рекомбинантные
препараты,
например,
Г-КСФ,
эритропоэтин¹, факторы свертывания
Альбумин
Иммуноглобулин
Вакцины
Нерекомбинатные факторы свертывания
Гемодилюция
Интраоперационный сбор крови
Пересадка органов
¹Препарат эритропоэтина Эпоэтин бета (Неорекормон) содержит следы альбумина, поэтому может быть неприемлемым у части больных СИ. Эпоэтин альфа
(Эпрекс) не содержит следов альбумина.
Рекомбинантные препараты крови принимаются большинством СИ. Типичным примером может служить эритропоэтин, хотя препарат Неорекормон (Эпоэтин
бета) содержит следы альбумина и поэтому может быть отвергнут некоторыми СИ. Другой препарат эритропоэтина – Эпрекс (Эпоэтин альфа) не содержит даже
следов альбумина. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) так же широко применяется у СИ для лечения нейтропении. Рекомбинантные
тромобоцитарные ростовые факторы в настоящее время недоступны в Великобритании.
Рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa, НовоСэвен) рекомендован для терапии кровоточивости у гемофиликов с наличием ингибиторов в крови
(Hedner, 1999). Он так же успешно применялся для терапии кровоточивости при нарушениях функций тромбоцитов (D’Oiron et al, 2000). При нарушениях
функциональной способности тромбоцитов rFVIIa может активировать фактор IX и X на поверхности тромбоцитов, что приводит к большей продукции
тромбина на 1 тромбоцит (Hoffman et al,1998). Поскольку rFVIIa нуждается в прикреплении на поверхность тромбоцитов для предотвращения кровотечения,
эффективный гемостаз при применении только rFVIIa при тромбоцитопении без трансфузий тромбомассы не может быть достигнут.
Что касается наследственных патологий свертывания, наличие рекомбинантных факторов VIII и IX (особенно препаратов II поколения, не содержащих
альбумин) позволяет лечить гемофилию А и В. Рекомбинантный фактор VIIa используется у пациентов с наличием ингибиторов. Десмопрессин (DDAVP) –
синтетический препарат, который может использоваться при умеренной гемофилии А и болезни Виллебранда 1 типа. При редких геморрагических
расстройствах, требующих дериватов плазмы крови (например, тип 2 или 3 болезни Виллебранда), приходится применять очищенные фракционированные
препараты у пациентов СИ после обсуждения с ними этого вопроса.
Существует значительный интерес к разработке препаратов-заменителей тромбоцитов, однако до настоящего времени все попытки сводились либо к
использованию модифицированных тромбоцитов (например, лиофиллизированных), тромбоцитных мембран для инфузий, альбуминовых микросфер в оболочке
из фибриногена, либо полусинтетических заменителей тромбоцитов с использованием аутологичных эритроцитов или липосом (в качестве молекул-регуляторов
функций тромбоцитов) (Corash, 2000). Поскольку эти заменители изготавливаются из крови, они могут не приниматься большинством СИ. Ни один из них не
доступен для использования в практике.
Заменители эритроцитов в настоящее время проходят III фазу клинических испытаний (Klein, 2000). Растворы гемоглобина человека, бычьи эритроциты,
рекомбинантный гемоглобин – все это может быть альтернативой гемотрансфузиям у СИ, однако до сих пор практически это неосуществимо.
Тактика ведения взрослых больных СИ, требующих планового хирургического вмешательства
Концепция бескровной хирургии очень быстро развивается, она позволяет избежать переливания аллогенной крови при многих видах операций. Появились
технологии острой нормоволемической гемодилюции, интраоперационного сбора и сохранения крови, были оптимизированы режимы назначения
эритропоэтина перед операцией. Тем не менее, ключевым вопросом согласия на плановую операцию является тот же вопрос, что и при экстренной: что будут
делать доктора в случае незапланированной массивной кровопотери?
Плановая хирургия у СИ требует тщательного долговременного планирования. Крайне важно, чтобы пациент прежде всего активно подтвердил свой статус
СИ перед обсуждением возможности проведения операции. Ни одна хирургическая процедура не может быть спланирована без предварительного обсуждения в
составе хирурга, анестезиолога, гематолога вместе с больным. Целью такого обсуждения является достижение необходимого уровня доверия между врачом и
пациентом. В нашей больнице предложено следующее руководство для этой ситуации:
Практическое руководство по решению вопросов согласия на плановое хирургическое лечение пациентов СИ (St George’s Hospital & London, 2000)
1.
Сам факт необходимости плановой операции у пациента СИ должен быть сообщен инициативной группе СИ (созданной специально по этому случаю)
за 2 недели (10 рабочих дней) до назначения даты операции. Сообщение об этом менее, чем за 2 недели до предполагаемой операции, может привести к
отказу от нее.
2.
Инициативная группа СИ состоит из хирурга-консультанта, анестезиолога-консультанта (главные и обязательные участники), гематолога-консультанта
(по выбору). Анестезиолог обычно сам представляет интересы пациента СИ и готовится к этому. Все трое должны иметь время для подготовки к
предоперационной встрече (см. ниже). Затем доктора договариваются о встрече с пациентом СИ. Если такая встреча не может быть проведена за 3
рабочих дня до операции, или если ключевые участники (и сам пациент СИ) не могут присутствовать на встрече, то операция должна быть отменена, и
процесс начинается снова.
3.
Формат предоперационной встречи является свободным, но он должен содержать следующие вопросы:
- Пациент должен быть уверен, что на встрече будет сформулирован план хирургического лечения, который согласуется с его пожеланиями и верой, и что не
будет попыток запугать его или оказать давление. У докторов следует спросить, ознакомились ли они с документом Трансфузионного Комитета СИ о
разрешенных инфузионных средах для СИ, и отличается ли точка зрения докторов от точки зрения Трансфузионного Комитета по каким-либо аспектам.
Продолжительность встречи не должна превышать 45 минут, так как времени у докторов немного.
- Хирург описывает предполагаемую операцию, возможные осложнения, которые могут привести к кровотечению, и напоминает пациенту о всегда
имеющемся риске кровотечения при любой операции. Описание операции и понимание ее пациентом заносятся в документ.
- Анестезиолог описывает возможные методики, позволяющие избежать гемотрансфузии. Требуется информированное согласие пациента на эти методики,
подписанное им самим. Анестезиолог спрашивает пациента, какие действия разрешает или не разрешает пациент в случае, если он будет находиться без
сознания, или контакт с ним будет затруднен, а произошла массивная кровопотеря, от которой пациент может умереть. Все документируется.
- Если пациент давал Advance Directive, то этот документ должен быть прочитан и его копия вложена в историю болезни.
- Гематолог спрашивает пациента, какие терапевтические средства он примет для поддержания объема крови и/или с гемостатической целью в случае
кровотечения. На данной стадии пациенту может помочь письменный или устный совет от Трансфузионного Комитета СИ (см. ниже). Результат обсуждения
документируется.
- Если позволяет время и состояние пациента, то гематолог объясняет суть предоперационного повышения уровня гемоглобина с использованием
рекомбинантного эритропоэтина. Если пациент принимает эту технологию, то проводится клиническое обследование и лечение эритропоэтином в дневном
стационаре отделения гематологии.
- В конце беседы пациенту СИ и его близким задают вопрос, есть ли у них еще какие-то нерешенные проблемы/вопросы/несогласия. Затем доктора
соглашаются (или не соглашаются) с пациентом о намерении проводить операцию, все заносится в документ о данной встрече.
У нас был положительный отклик от хирургов, анестезиологов, гематологов и пациентов СИ на проведение таких встреч перед плановыми операциями. Во
многих случаях – это идеальная модель для достижения осмысленного согласия на операцию (особенно при бескровных методиках) всех пациентов СИ. Такой
подход обязателен, если только пациент согласен на него. Включение консультантов в предоперационное планирование является неизбежным: необязательно
проводить встречу с участием совсем молодых докторов, однако так может быть в условиях жесткого лимита времени и занятости опытных врачей. При какихто конкретных обстоятельствах разумно потребовать более длительного времени встречи, большей обеспеченности этой встречи и т.д. С другой стороны,
несколько докторов абсолютно беспристрастно распределяют свое время на пациентов, что определяется множеством факторов: частной практикой, интересом
к конкретному заболеванию, социальному классу пациента и его нуждаемости в информации, явной или скрытой угрозой подать жалобу больным и т.д.
Возможно, сходство интересов по уменьшению использования донорской крови и обеспечит согласие врачей и больных.
Одна задача очень сложна для практического разрешения. Хотя всем больным СИ всегда дается возможность самим обсудить ключевые вопросы согласия,
многое зависит от присутствующих родственников или близких, которые тоже являются СИ. Как тогда клиницисты могут быть уверены, что самоопределение
пациента не будет аннулировано под давлением близких, как это случилось в случае, описанном Re T (19920? Практическое руководство, разработанное
Ассоциацией анестезиологов Великобритании и Ирландии (1999) настаивает, что очень важно побеседовать с пациентом без присутствия родственников и
близких СИ, однако пациент может настоять на их присутствии (особенно если это супруги) на встрече. Следовательно, пациенту должна быть предложена
консультация «с глазу на глаз», но если это невозможно, то только адекватный осознанный ответ может быть принят от родственников об их желании
присутствовать, точно так же, как и правдивое устное или письменное согласие на этот счет.
II. Терапевтические стратегии.
1.
Бескровная хирургия.
Дооперационная оценка клинического состояния.
Больной при предоперационной подготовке должен обязательно осмотрен группой гематологов. Необходимо выяснить о наличии в анамнезе эпизодов
кровотечений, анемии, повышения артериального давления, хронических заболеваний, так как это поможет спрогнозировать эффективность лечения эпоэтином.
Необходимо выяснить риск развития кровотечений на фоне приема лекарственных препаратов таких как (аспирин, НПВС, противоретро вирусные,
кумарины). В клиническом обследовании обязательным является измерение артериального давления. При наличии анемии, необходимо выяснить
ее причину возникновения. Полный параклинический перечень исследований должен включать: развернутый анализ крови, ферритин сыворотки,
определение витамина В-12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови, определение мочевины, креатинина и электролитов крови, проведение
коагулограммы.
Лечение эритропоэтином в дооперационном периоде.
Назначение Эпоэтина необходимо для повышения уровня эритроцитов, что имеет важное значение при гемодилюции во время операции. При
отсутствии поражения почек, для того, чтобы повысить уровень гемоглобина необходимы высокие дозы Эпоэтина. Установленная Вели кобританией UK,
доза эпоэтина альфа (Эпрекс) при хирургическом вмешательстве сос тавляет 600 МЕ/кг еженедельно в течение 3 недель плюс 1 день во время
операции (текущая стоимость, оценивается в 1575 фунтов стерлингов), или если необходимо поднять уровень гемоглобина в короткие
сроки, 300 МЕ/кг ежедневно 15 дней, начинать с 10 дня до операции (текущая стоимость оценивается как 2953 £).
Другие режимы введения препарата представлены в обзоре (Cazzola, 1997).
Epo вводят п/к с параллельным введением препаратов железа. Перорально [например, сульфат железа 200 мг (расчет по количеству элементарного
железа на 65 мг]. Использование препаратов железа парентерально пока не доказано, хотя имеется одно исследование показывающее эффективность
этого пути введения (Rohling и але, 2000).
Критический подход к уровню Hb в предоперационном периоде.
Альтернатива к использованию эпоэтина показывает более низкий уровень Hb у больных с неблагоприятным прогнозом, с небольшой выгодой в
активном повышении уровня Hb более чем 10 г/дл (Carson, 1998; Герберт, 1999). Имеются противоречивые данные о том, какого уровня
гемоглобина необходимо достигнуть до проведения операции. Обзор литературных данных об СИ показывает данные 61 больного с уровнем Hb <8
г/дл, которые получали хирургическое лечение (Viele и Weiskopf, 1993), говорится, что случаи гибели больных с признаками анемии, отмечались при
уровне Hb <5 г/дл. В Европе и Северной Америке есть общие данные по пороговому и оптимальному уровню Hb 8 г/дл для больных
хирургического профиля, без факторов риска и Hb 10 г/дл, для больных с признаками ишемии при легочных, сердечно-сосудистых, могзовых
нарушений (Goodnough, 1999a; British Committee for Standards in Haematology, 2001).
Острая нормоволемическая гемодилюция.
Это состояние возникает в дооперационном периоде, когда удаляют о бъем крови и восп олня ют его кристаллоидным и и колло идными
растворами. Забранная кровь консервируется в пластиковые мешки, содержащие антикоагулянт. Окончание гемодилюции определяется,
снижением уровня эритроцитов и снижением гематокрита. Собранная кровь готовится для заменного переливания. Для взрослого мужчины с весом
70 кг нормальный уровень гематокрита составляет 45 %, трансфузиологии считают, что снижение гематокрита на 20 -25 % является клинически
безопасным, так как гемодинамически нормоволемия поддерживается введением кристаллоидны х и коллоидн ых растворо в. На резкое снижение
уровня гематокрита и АД реагирует сердечно-сосудистая система, увеличивая частоту сердечных сокращений и сердечный выброс и снижая
вязкость крови(Goodnough, 1 99 9b ). Гемод и л юц ия не пр о води тся б ол ьны м с по ра же ни ем ми о кар да, пр и ише ми че ско й бо ле зн и с ерд ца, на
фон е п р ием а п ре па ра то в B-ад рен обл о ка то р ов и б ло ка тор о в ка л ьц и евы х кана л о в.
Goodnough (1998) рассмотрел важность острой нормоволемической гемодилюции для проведения бескровной хирургической операц ии, особенно
если в дооперационный период проводится лечение Эпоэтином (Epo).
Сохранение функциональных свойств клеток во время операции.
Собранная кровь фильтруется, отмывается, и вводится обратно больному (Десмонд,1996). Таким образом, обеспечивается быстрое восполнение крови
при большой кровопотере (Williamson и Taswell, 1991),(Десмонд, 1999). Это особенно важно при операциях на сердце, сосудах, печени при
простатэктомии. Бактериемия и опухолевая контаминация является относительным противопока занием: добавление антибиотиков к антикоагулянту
способствует очищению крови (Томас, 1999).
Подобно нормоволемической гемодилюции, сохранение функциональных свойств клеток во время операции является приемлемым в CИ.
Другие практические проблемы. Во время операции, после хирургического гемостаза и минимальной травмы ткани имеется риск раннего
послеоперационного кровотечения. Минимальная операция с небольшим хирургическим доступом с устройствами типа сверхзвукового, лазерного,
микроволнового или скальпелями лучами аргона резко улучшает хирургический гемостаз. Также можно использовать системное введение
антифибринолитических средств (транэксаминовой кислоты или апротонина) или десмопрессина (DDAVP). Использование актуальных
кровоостанавливающих агентов типа фибринового клея должно быть обсуждено с больными СИ Заместительное введение фолиевой кислоты имеет
место при снижении поступления ее из вне. Введение препаратов железа имеет место при послеоперационных кровотечениях и если б ольной получает
Эпоэтин (Epo). Если у больного не усваивается железо при пероральном введение, необходимо перейти на парентеральное введение, это особенн о
важно при назначении Epo.
2. Ведение онкогематологических больныхСИ и больных с миелосупрессиями
Острые лейкозы
Лечение острых лейкозов у больных СИ ставит перед врачом трудные медицинские и этические проблемы. Описан тяжелый психологический стресс у
группы докторов, ведущих таких больных (Boggs, 1985). Тяжело наблюдать, как пациент становится слепым, умирает от носового кровотечения, мучается от
дыхательной недостаточности, когда лекарства рядом, под рукой, но их использование запрещено. Понятно, что некоторые гематологи отказываются вести
пациентов СИ из-за этого. Список гематологов, подготовленных для лечения пациентов СИ, опубликован JW Hospital Liaison Committees.
Гематолог должен решить, как лучше лечить лейкоз без поддержки эритро- и тромбомассой. Варианты следующие: рискнуть и применить интенсивный
вариант химиотерапии с попыткой излечить пациента (с использованием доступных ростовых факторов), либо применять менее супрессивные паллиативные
режимы химиотерапии. Шанс выйти в полную ремиссию есть только в том случае, если используется интенсивный режим, однако пациенту придется пройти
через тяжелую миелосупрессию без трансфузионной поддержки.
Публикаций, описывающих лечение острых лейкозов у пациентов СИ, не очень много (см. Таблицу 2 и 3). Вариант острого лейкоза значительно определяет
успех терапии. Интенсивная полихимиотерапия у пациентов СИ при остром лимфобластном лейкозе протекает для пациента легче, чем при остром миелоидном
лейкозе, поскольку вызывает менее выраженную миелосупрессию. Описаны устойчивые ремиссии. Внекоторых случаях поддержка эритро- или тромбомассой
не показана (см. Таблицу 3) (Goldberg et al, 1990; Blutters-Sawatzki & Bertram, 1992; Nousiainen et al, 1993; Cullis et al, 1998; Takeuchi et al, 1999; Mazza et al, 2000).
Для острых миелобластных лейкозов (за исключением промиелоцитарного) характерно то, что интенсивная полихимиотерапия часто приводит к ранней
гибели пациента от тромбоцитопении и анемии. В пяти опубликованных исследованиях только 1 пациент выжил на +135 день от начала лечения (Cullis &
Smith, 1990; Goldberg et al, 1990; Hargis et al, 1990; Cullis et al, 1998; Kaito et al, 1998; Mazza et al, 2000) и двое больных выжили после полихимиотерапии, но
погибли после пересадки стволовых клеток (Kerridge et al, 1997; Mazza et al, 2000). Перспектива лечения ОМЛ без трансфузий, даже когда проводится вся
остальная сопроводительная терапия, очень неблагоприятна, независимо от агрессивности химиотерапии. Пациенты СИ и их семьи, которые слепо верят во
всемогущество рекомбинантных препаратов, должны четко знать эти факты.
При остром промиелоцитарном лейкозе препараты полностью транс-ретиноевой кислоты (АТРА) и триоксида мышьяка могут вызывать ремиссии и
корректировать нарушения гемостаза (при монотерапии) без развития тяжелой миелосупрессии. Однако длительного наблюдения за такими больными СИ не
проводилось (Lin et al, 1996; Menedez et al, 1998; Mazza et al, 2000). Альтернативными подходами к лечению ОМЛ у СИ являются: малые дозы цитозара
(длительных ремиссий не описано) (Dainer et al, 1992). В одном сообщении описывается длительная ремиссия после терапии винкристином и преднизолоном с
последующими курсами цитозара и 6-тиогуанина (Broccia, 1994) (см. Таблицу 2). Недавно мы лечили пациента СИ с острым монобластным лейкозом и
приводим наши наблюдения:
История болезни 3
Пациент СИ, при поступлении Нв 104 г/л, лейкоциты 50,3 тыс/мкл, тромбоциты 43 тыс/мкл. Исследование пунктата костного мозга выявило 85% бластов,
иммунофенотипирование подтвердило вариант М5 ОМЛ (CD13 90%, CD33 92%, CD34 1%, HLADR 96%, CD64 89%) с нормальным кариотипом. Пациент
отказался от крови и ее препаратов. Гематолог объяснил ему, что интенсивная химиотерапия без трансфузионной поддержки кровью и ее препаратами
очень опасна для жизни. Пациент подписал информированное согласие на лечение. Курс химиотерапии был следующим: митоксантрон 10 мг в/в, этопозид 100
мг внутрь ежедневно 12 дней, преднизолон 30 мг в день, эритропоэтин 300 U/кг 3 недели, сульфат железа 200 мг (общая доза) и транексамовая кислота 1 г
QDS. Г-КСФ был назначен на +15 день, когда развилась фебрильная нейтропения. Самый низкий уровень Нв зарегистрирован на +20 день (48 г/л),
тромбоцитов – на +1 день (24 тыс/мкл). Тяжелых геморрагических осложнений не было, полная ремиссия констатировалась на +28 день. Пациент далее
продолжил лечение митоксантроном (10 мг в/в), цитозин-арабинозидом 50 мг подкожно болюсом 3 дня. Была запланирована «резервная» терапия препаратом
Милотарг(моноклональное анти-CD33 антитело, конъюгированное с калихеамицином (Sievers et al, 2001), однако развился тяжелый рецидив незадолго до
начала данного лечения, и пациент умер (через 4 месяца после поступления в стационар).
Данный случай показывает, чего стоит ожидать врачу при ОМЛ: интенсивность химиотерапии, которая может быть применена без трансфузий, недостаточна
для достижения полной или длительной ремиссии.
Должны использоваться все возможные нетрансфузионные методы поддержки для пациентов СИ. Поддержка гемостаза – транексамовая кислота и/или
норетистерон для предотвращения менструальных потерь. Кислород необходим при тяжелой анемии, так же, как и железо и фолиевая кислота.
Возможная роль гемопоэтических ростовых факторов
Г-КСФ и эритропоэтин должны применяться во всех случаях. Рекомбинантный эритропоэтин может снизить смертность от анемии, однако не доказана его
эффективность поддерживать эритропоэз при интенсивной химиотерапии ОМЛ. Г-КСФ может сократить период нейтропении после химиотерапии, помогая
пациенту СИ уменьшить выраженность септических эпизодов, которые усиливают кровоточивость и сокращают период жизни эритроцитов.
Кода станут доступными рекомбинантные тромбоцитарные факторы роста, они смогут ограничить длительность тромбоцитопении. В стадии разработки
находятся ИЛ-11 и тромбопоэтин (Kaushansky, 2000). Хотя показано, что рекомбинантный человеческий тромбопоэтин увеличивает уровень тромбоцитов и
ускоряет восстановление их количества после химиотерапии при онкопатологии (Basser et al, 1997; Fanucchi et al, 1997), это совсем не означает, что стоит его
применять после интенсивной химиотерапии ОМЛ (Archimbaud et al, 1996). ИЛ-11 не изучался при ОМЛ, и на момент написания данной статьи ни
тромбопоэтин, ни ИЛ-11 не являются доступными и не лицензированы для применения на территории Великобритании. Мы сомневаемся, что ростовые
факторы будут способны преодолеть глубокую миелосупрессию, вызываемую современными протоколами лечения ОМЛ.
Лимфопролиферативные заболевания.
Был описан 1 случай лечения волосатоклеточного лейкоза у больного СИ (Couban & Wilson, 1995). Это был 47-летний мужчина с первоначальным уровнем
гемоглобина 54 г/л, нейтрофилов 1,8 тыс и тромбоцитов 104 тыс. В качестве лечения получал 7 курсов 2-CDA по 8 мг/день. В качестве сопроводительной
терапии получал Эпоэтин (Epo) и G-CSF. Уровень Hb снижался до 18 г/л, но в дальнейшем восстанавливался и на этом уровне был в течение 12 месяцев. Так как
a-интерферон в меньшей степени вызывал миелосупрессию по сравнению с 2-CDA, он может быть более безопасным препаратом для лечения вновь
поступающих больных СИ.
Трансплантация гематопоэтических стволовых клеток (ТГСК).
Трансплантация органов, включая ТГСК, может быть принята больными СИ. Хотя донорство аутологичной крови не приемлемо для СИ, описываются
клинические случаи проведения таким больным аутологичной или аллогенной трансплантации костного мозга (АЛТКМ /АУТКМ) (Estrin et al, 1997; Kerridge et
al, 1997; Ballen et al, 2000;Mazza et al, 2000).
Рассматривается больной с B-клеточной НХЛ промежуточной степени градации (Estrin, 1997), на фоне полученной II ремиссии. Мобилизация клеток
достигалась использованием
Г-КСФ в дозе 5 мг/кг 2 р/д, ежедневно с последующей заготовкой клеток. Консолидация включала назначение циклофосфамида 6 г/м2, этопозида 2*1 г/м2, и
кармустина (BCNU) 300 мг/м2 в течение более чем 5 дней, сопровождая высокодозную химиотерапию введением стволовых клеток (10-5*10*6
CD34+клеток/кг). Больному вводился Эпоэтин (Epo) в дозе 10 000 МЕ/д и десферал FeSO4 200 мг TDS за 2 недели до проведения ТГСК. Уровень гемоглобина
колебался от 88 до 117 г/л, минимальный уровень Hb составил 97 г/л на 13 день. Об уровне нейтрофилов и тромбоцитов при назначении Г-КСФ сведений нет.
Уровень нейтрофилов был > 1*10*9/л на 8 день, и тромбоцитов 20*10*9/л на 9 день.
О случаях осложнений в виде анемии и тромбоцитопении не сообщалось.
31-летнему мужчине с диагнозом ОМЛ, M4Eo (inv16), после проведения высокодозной химиотерапии и криоконсервации стволовых клеток была проведена
трансплантация полипотентных стволовых клеток (ТПСК) (Kerridge, 1997). После проведения курсов бусульфана 4 мг/кг/день 4 дня и циклофсфамида 60
мг/кг/день 2 дня, вводились ПСК. Минимальный уровень Hb составил 74 г/л, а уровень тромбоцитов 3*10*9/л, без клинических проявлений осложнений.
Больной умер спустя 4 месяца после проведенной трансплантации.
34-летнему мужчине с крупноклеточной лимфомой была выполнена ТГСК в III ремиссию после терапии ритуксимабом (препаратом CD20 моноклональных
антител) (Ballen и соавт, 2000). Больной отказался от трансфузий цельной крови и тромбомассы, ему вводились только ТГСК. Уровень периферических
стволовых клеток (1*10*6 CD34 + клеток/кг) был достигнут мобилизацией, после окончания курса химиотерапии ESHAP (дексаметазон, высокодозный Ara-C,
препараты платины, этопозид), с поддержкой G-CSF, IL-11 и Эпоэтин (Epo) по 15 000 МЕ/день. Повторная мобилизация G-CSF в дозе 10 мкг/кг/день была
неудачной. Уровень ПСК в костном мозге составил 2,2*10*8 ядросодержащих клеток /кг. Режим кондицирования включал в себя назначение циклофосфамида в
дозе 1,5 г/м*2 4 дозы, этопозида 200 мг/м2 8 доз и кармустина BCNU 300 мг/м*2 1 доза. Общее количество вводимых ПСК составило CD34+ 1,4*10*6/кг.
Больной получал G-CSF в дозе 5 мкг/кг/день и Эпоэтин (Epo) в дозе 150 МЕ/кг/день вместе с сульфатом железа 325 мг BID. Трансплантат был успешно
приживлен, уровень нейтрофилов возрос более 0,5*10*9/л на 12 день после трансплантации. Спустя 10 месяцев после проводимой ТГСК наступила стойкая
ремиссия.
В литературе есть краткие сообщения о случаях проведения ТГСК 3 больным СИ с диагнозом острого лейкоза (Mazza, 2000). 30-летний мужчина с диагнозом
ОЛЛ, вариант L3, вышел в ремиссию после химиотерапии с поддержкой Эпоэтином. После этого было проведено 4 курса химиотерапии и ТГСК. Особенностей
в ведении больного до и после трансплантации не было, полная ремиссия сохранялась в течение 12 месяцев.
24-летний мужчина с ОМЛ, вариант М2, получил 2 курса химиотерапии (см. детали в Таблице 2), после чего в первую полную ремиссию была выполнена
аутологичная ТГСК (после предварительной супрессии бусульфаном 12 мг/кг и мелфаланом 120 мг/м*2). У больного развился рецидив, и он умер через 9
месяцев после трансплантации.
11-летний мальчик с Т-ОЛЛ был подвергнут аллогенной (от его родного брата) ТГСК после неудачной попытки индукции ремиссии. Режим
кондиционирования включал в себя циклофосфамид и фракционированное тотальное облучение тела (ТОТ), гемотрансфузии не проводились. В дальнейшем
стало известно, что у больного развился рецидив, и он умер через 8 месяцев после трансплантации.
Данные случаи иллюстрируют тот факт, что некоторые СИ считают собственную периферическую кровь и столовые клетки костного мозга приемлемыми
средами для трансфузии и будут согласны на лейкаферез, аспирацию костного мозга, криоконсервирование и, в дальнейшем, трансфузии. Подобное мнение не
является универсальным среди СИ. Некоторые так же примут аллогенную ТГСК. Каждый решает сам. Эти случаи иллюстрируют еще и то, что возможно
выполнить аутологичную ТГСК без гемотрансфузий (в случае раннего приживления трансплантата, чаще – стволовых клеток), если пересажена большая доза
клеток (минимум 3*10*6 CD34+клеток/кг). Но все же риск угрожающей жизни анемии и кровотечений без поддержки компонентами крови очень высок, даже с
учетом поддержки гемопоэтическими ростовыми факторами.
Апластическая анемия.
Эффективность лечения тяжелой апластической анемии у больных СИ вряд ли будет успешной без спонтанного восстановления кроветворения, что
случается крайне редко (Heimpel, 1993). Поскольку ответ на иммуносупрессивную терапию с использованием антитимоцитарного иммуноглобулина (АТИ)
и/или циклоспорина А отсрочен минимум на 3 месяца (Frickhofen и Rosenfeld, 2000), очень мало шансов, что больной выживет без трансфузий эритро- и
тромбомассы. Кроме того, лечение АТИ связано с углублением тромбоцитопении, и без адекватных трансфузий тромбоконцентрата могут развиться
угрожающие жизни кровотечения.
Апластическая анемия не возникает из-за дефицита одного или нескольких известных гемопоэтических факторов роста. Нет убедительных данных об ответах
3 ростков кроветворения только на применение ростовых факторов. В редких случаях гемопоэз спонтанно сразу или отсрочено восстанавливается при лечении
AТИ или циклоспорином А (Marsh, 2000). Ростовые факторы при апластической анемии рутинно не применяются. Данных по эффективности использования
системных глюкокортикостероидов нет, но отмечается случайный ответ на лечение анаболическими стероидами типа оксиметолона (Camitta 1976). Если кто-то
столкнется с больным апластической анемией СИ, то разумно попробовать комбинацию циклоспорина А и оксиметолона с поддержкой Эпоэтином и G-CSF, но
шансы на успех крайне малы.
III. Заключение.
Эти экстраординарные конфликты между запретами Ветхого Завета и современными достижениями XXI века являются нечастыми и проходят мимо без
особого внимания. Данная инструкция поможет в дальнейшем вести таких больных в каждом гематологическом отделении и больнице. Мы надеемся, что
изложенные выше данные будут отправной точкой в лечении таких больных, хотя нужно подчеркнуть, что в каждом конкретном случае и в отдельном
учреждении все должно быть решено индивидуально.
Таблица 2. Обзор литературы по лечению ОМЛ больных Свидетелей Иеговы.
Литература,
год лечения
Год
Возраст/пол
Диагноз
Химиотерапия
Ростовые факторы
Goldberg et al
(1990)
NK
64/M
AML, M5
Интенсивная:
Даунорубицин,
Ara-C 3+7
нет
Hargis et al
(1990)
NK
35/Ж
AML
нет
Cullis et al
(1998)
1990
18/Ж
AML,M3
Cullis et al
(1998)
1994
24/Ж
AML,M4
Интенсивная:
Даунорубицин,
Ara-C 3+7
Интенсивная:
Даунорубицин,
Ara-C, 6-тиогуанин
Интенсивная:
Даунорубицин,
VP16,
Ara-C, затем еще 3
курса интенсивной ПХТ
Kerridge et al
(1997)
1994
31/M
AML,M4E0
(inv16)
Интенсивная:
даунорубицин, Ara-C
3+7, затем 2 курса DNA,
Ara-C 2+5
эритропоэтин
Kaito et al
(1998)
NK
55/M
AML, M1 (-9)
эритропоэтин, МКСФ
Г-КСФ
CR, Нb 53 г/л, на
+19 день,
уровень
тромбоцитов
13*10/9/л на +14
день
на +135 день
Mazza et al
(2000)
NK
24/M
AML, M2
Интенсивная: даунорубицин, эноцитабин, 6МПУ 7 дней (BHACDM), консолидация
BHAC, даунорубицин,
6-МПУ, метатрексат,
Ara-C, VP16
Интенсивная:
идарубицин,
флударабин, Ara-C 2
г/м*2 х 5
эритропоэтин
9 месяцев
Dainer et al
(1992)
NK
18/M
AML,
t(8;21)
Низкие дозы Ara-C 10
мг/м*2 болюсом,
консолидация 2 курса
Ara-C на 4 дня 100
мг/м*2
Отказался от
введения
эритропоэтина из-за
наличия в нем следов
альбумина
Broccia
(1994)
1979
20/Ж
AML, M1
Винкристин,
преднизолон, затем в
течение месяца Ara-C +
6-тиогуанин х 32
нет
CR, наименьший
Нb 27 г/л, после
2 курса
химиотерапии
аутоТГСК, затем
рецидив и
смерть
CR, рецидив
через 6 месяцев,
низкодозный
Ara-C, умер от
следующего
рецидива
CR, нормальные
показатели
крови, отказался
от дальнейших
нет
нет
Результат
CR, 2 рецидива,
смерть от
поражения
сердца,
электролитных
нарушениий
Умерла,
осложнение
гипотензия
Умерла от
анемии, Нв 45
г/л
Получал
трансфузии, CR
не достигнута,
умерла от
прогрессии
ОМЛ
CR на +30 день
(но сохранена
inv16).
АутоТГСК
после рецидива,
повторный
рецидив 4
месяца спустя,
смерть
Продолжительность
дальнейшего
наблюдения
NK
на +8 день
на +5 день
NK
9 месяцев
5-8 месяцев
14 лет
пункций КМ
Nousiainen et
al
1993)
1984
47/M
AML, M2
Даунорубицин, Ara-C
1+4, более интенсивная
химитерапия позже
нет
NK
Г-КСФ,
эритропоэтин
Ангина, Нb 54
г/л, затем
согласился на
переливание
крови, далее –
более
интенсивная
ПХТ, но CR не
достигнута
CR, ребенок
здоров
Lin et al
(1996)
1994
28/Ж
AML, M3
14w,
беременность!
ATRA
Menedez et al
(1998)
1996
10/M
AML,M3
PMLRARA+
ATRA, Ara-C 100 мг/м/2
в течении 7 дней из-за
лейкоцитоза, 6-МПУ и
метатрексат в
поддерживающих дозах
Нет, тяжелая анемия с
Нb 52г/л
Эритропоэтин
CR
10 месяцев
Cullis et al
(1998) 1994
1994
45/Ж
AML
Эритропоэтин
на +21 день
Митоксантрон 10мг,
VP16 100 мг в день х 12,
преднизолон 30 мг в
день, далее метатрексат
10 мг, Ara-C 50 мг
подкожно болюсом 3
дня
Эритропоэтин,
Г-КСФ
Анемия
нарастала, Нв 32
г/л – далее
смерть
Минимум Нв 48
г/л, тромбоцитов
24 тыс/мкл. КМ:
полная
ремиссия.
Рецидив и
смерть через 4
месяца (см.
случай 3)
Данный
обзор
2001
41/M
AML, M5
12 месяцев
На +30 день
Примечания: AML – ОМЛ, CR – полная ремиссия, Ara-C – цитозин-арабинозид, NK – неизвестно, ATRA – полностью транс-ретиноевая кислота.
Таблица 3. Обзор литературы по лечению ОЛЛ больных Свидетелей Иеговы
Литература,
год лечения
Год
Возраст/пол
Диагноз
Химиотерапия
Ростовые факторы
Результат
Продолжительность
дальнейшего
наблюдения
9 месяцев
Boggs (1985)
NK
18/M
ALL
Винкристин,
преднизолон,
L-аспарагиназа
нет
CR, рецидив через 9 мес,
не ответил на тот же
курс ПХТ из-за отека
легкого, гематокрит 2%
BluttersSawatzi
Bertram
(1992)
NK
4/M
ALL
эритропоэтин
Полный курс лечения
завершен без
трансфузий, достигнута
CR
на +80 день
Nousiainen et
al (1993)
1983
30/M
ALL, L2
нет
CR, трансфузии не
показаны
7 лет
Nousiainen et
al (1993)
1985
35/Ж
ALL, L2
3 курса интенсивной
ПХТ: винкристин,
преднизолон,
L-аспарагиназа,
циклофосфан, Ara-C,
поддерживающая
терапия в течение 18
месяцев
Винкристин,
адриамицин,
преднизолон.
Консолидация:
циклофосфан,
адриамицин,
высокодозный
метатрексат и
поддерживающее
лечение
Такая же, как указано
выше
нет
CR, трансфузии не
показаны. Умер от
причин, не связанных с
лейкозом
5 лет
Cullis et al
(1998)
1992
60/Ж
Ph+ ALL
нет
CR на +30 день,
минимум Нв 62 г/л,
тромбоцитов 6 тыс/мкл.
Остается в CR.
5 лет
Cullis et al
(1998)
1990
15/М
cALL
винкристин,
преднизолон,
L-аспарагиназа.
Консолидация: AraC, вепезид,
облучение головы.
Поддерживающая ХТ
винкристин,
преднизолон,
L-аспарагиназа,
Эритропоэтин, ГКСФ
Нв упал до 46 г/л, по
судебному решению
пациенту начали
3 года
Takcuchi et
al (1999)
1996
43/Ж
ALL
Mazza et al
(2000)
1999
30/М
ALL, L3
Mazza et al
(2000)
NK
44/Ж
ALL, L2
Mazza et al
(2000)
1998
11/M
T-ALL
даунорубицин. 2
курса
комбинированной
химиотерапии.
Реиндукция после
рецидива
винкристин,
преднизолон,
адриамицин,
циклофосфан, Lаспарагиназа.
Интенсивная
консолидация: виндезин, даунорубицин, Ara-C,
преднизолон
Протокол Маграта
для лимфомы
Беркитта
(4 блока)
Химиотерапия (не
детализована). Нв 54
г/л
Индукция ПХТ
трансфузии. CR после 2
курса ПХТ. Отказался от
ТКМ (найден сиблинг),
сиблинг отказался сдать
КМ. Рецидив и смерть
Г-КСФ
Частичная ремиссия,
затем CR, рецидив ч/з 2
года, подвергся
реиндукции
2 года
Эритропоэтин
CR, минимум Нв 59 г/л,
затем аутоТГСК
12 месяцев
NK
Умерла от анемии
на +6 день
NK
CR не достигнута, затем
ТКМ от его брата
(циклофосфан+тотальное
облучение тела).
Рецидив и смерть через 8
месяцев после ТКМ
9 месяцев
Примечания: ALL – ОЛЛ, CR – полная ремиссия, Ara-C – цитозин-арабинозид, ПХТ – полихимиотерапия.
Литература
1. Archimbaud, E., Ottmann, O., Liu Yin, J.A., Lechner, K., Dombret,
H., Sanz, M.A., Herrmann, F., Gruss, H., Fenaux, P., Ganser, A.,
Heil, G., Kanz, L., Brugger, W., Sims, T., Olsen, K. & Hoelzer, D.
(1996) A randomised double-blind, placebo-controlled study
using PEG-rHuMGDF as an adjunct to chemotherapy for adults
with de novo acute myeloid leukaemia: early results. Blood, 88,
447a.
2. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (1999)
Management of Anaesthesia for Jehovahs’ Witnesses.
Ballen, K.K., Ford, P.A., Waitkus, H., Emmons, R.V., Levy, W.,
Doyle, P., Stewart, F.M., Quesenberry, P.J. & Becker, P.S. (2000)
Successful autologous bone marrow transplant without the use
of blood product support. Bone Marrow Transplantation, 26, 227–
229.
3. Basser, R.L., Rasko, J., Clarke, K., Cebon, J., Green, M.D., Grigg, A.,
Zalcberg, J., Cohen, B., O’Bryne, J., Menchaca, D.M., Fox, R.M. &
Begley, C.G. (1997) Randomised, blinded, placebo-controlled
phase I trial of pegylated recombinant human megakaryocyte
growth and development factor with filgrastim after doseintensive
chemotherapy in patients with advanced cancer. Blood,
89, 3118–3128.
4. Bell, K., Stott, K., Sinclair, C.J. & Gillon, J. (1992) A controlled trial
of intraoperative autologous transfusion in cardiothoracic surgery
measuring effect on transfusion requirements and clinical
outcome. Transfusion Medicine, 2, 295–300.
5. Blutters-Sawatzki, R. & Bertram, U. (1992) Introduction of erythropoietin
in the treatment of acute lymphoblastic leukemia
(ALL) in a patient of Jehovah’s Witnesses Persuasion: a case
report. Medical and Pediatric Oncology, 2, 23–25.
6. Boggs, D.R. (1985) Jehovah’s Witnesses with leukemia. Hospital
Practice, 20, 92–98.
7. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion
Task Force (2001) Guidelines for the clinical use of red cell
transfusions. British Journal of Haematology, 113, 24–31.
8. Broccia, G. (1994) Long term continuous complete remission of
acute myeloid leukemia in a Jehovah’s Witness treated without
blood support. Haematologica, 79, 180–181.
9. Camitta, B.M., Thomas, E.D., Nathan, D.G., Santos, G., GordonSmith, E.C., Gale, R.P., Rappeport, J.M. & Storb, R. (1976)
Severe aplastic anemia: a prospective study on the effect of
early marrow transplantation on acute mortality. Blood, 48,
63–70.
10. Carson, J.L., Duff, A., Berlin, J.A., Lawrence, V.A., Poses, R.M.,
Huber, E.C., O’Hara, D.A., Noveck, H. & Strom, B.L. (1998)
Perioperative blood transfusion and post operative mortality.
Journal of the American Association of Medicine, 279, 199–205.
11. Cazzola, M., Mercuriali, F. & Brugnan, C. (1997) Use of
recombinant human erythropoietin outside the setting of uremia.
Blood, 89, 4248–4267.
12. Clagett, G.P., Valentine, R.J. & Jackson, M.R. (1999) A randomised
trial of intraoperative transfusion during aortic surgery. Journal of
Vascular Surgery, 29, 22–30.
13. Clay, M.A. (1999) Ethical and legal implications of bloodless medicine
and surgery. Journal of Intensive Care Medicine, 14, 34–40.
14. Corash, L. (2000) New technologies for the inactivation of infectious
pathogens in cellular blood components and the development
of platelet substitutes. Bailliere’s Clinical Haematology, 13,
549–563.
15. Couban, S. & Wilson, W.E.C. (1995) Use of 2-chlorodeoxyadenosine,
granulocyte-colony stimulating factor, and erythropoietin
in a Jehovah’s Witness with hairy cell leukaemia.
American Journal of Hematology, 49, 255–256.
16. Cullis, J.O. & Smith, A.G. (1990) Jehovah’s Witnesses with leukaemia.
Lancet, 336, 1075–1076.
17. Cullis, J.O., Duncombe, A.S., Dudley, J.M., Lumley, H.S., Apperley,
J.F. & Smith, A.G. (1998) Acute leukemia in Jehovah’s Witnesses.
British Journal of Haematology, 100, 664–668.
18. D’Oiron, R., Menart, C., Trzeciak, M.C., Nurden, P., Fressinaud, E.,
Dreyfus, M., Laurian, Y. & Negrier, C. (2000) Use of recombinant
factor VIIa in 3 patients with inherited type I Glanzmann’s
thrombasthenia undergoing invasive procedures. Thrombosis and
Haemaostasis, 83, 644–647.
19. Dainer, P.M., Knupp, C.L. & Sartiano, G.P. (1992) Low dose cytosine
arabinoside as an alternative treatment for acute leukemia
in Jehovah’s Witnesses. American Journal of Hematology, 40, 156–
157.
20. Desmond, M.J., Thomas, M.J., Gillon, J. & Fox, M.A. (1996) Consensus
conference on autologous transfusion. Perioperative red
cell salvage. Transfusion, 36, 644–651.
21. Desmond, M., Gillon, J. & Thomas, M.J.G. (1999) Perioperative red
cell salvage: a case for implementing the consensus statement.
Transfusion Medicine, 9, 265–268.
22. Elder, L. (2000) Why some Jehovah’s Witnesses accept blood and
conscientiously reject official Watchtower Society blood policy.
Journal of Medical Ethics, 26, 375–380.
23. Estrin, J.T., Ford, P.A., Henry, D.H., Stradden, A.P. & Mason, B.A.
(1997) Erythropoietin permits high-dose chemotherapy with
peripheral blood stem-cell transplant for a Jehovah’s Witness.
American Journal of Hematology, 55, 51–52.
24. Fanucchi, M., Glaspy, J., Crawford, J., Garst, J., Figlin, R., Sheridan,
W., Menchaca, D., Tomita, D., Ozer, H. & Harker, L. (1997)
Effects of polyethylene glycol-conjugated recombinant human
megakaryocyte growth and development factor on platelet
counts after chemotherapy for lung cancer. New England Journal
of Medicine, 336, 404–409.
25. Frickhofen, N. & Rosenfeld, S.J. (2000) Immunosuppressive therapy
of aplastic anaemia with antithymocyte globulin and cyclosporine.
Seminars in Hematology, 37, 56–68.
26. Gillon, R. (2000) Refusal of potentially life-saving blood transfusions
by Jehovah’s Witnesses: should doctors explain that not all
JWs think it’s religiously required? Journal of Medical Ethics, 26,
299–301.
27. Goldberg, S.L., Chan, C.S.P., Dawkins, F.W., Mehlman, M.D. &
Schechter, G.P. (1990) Should Jehovah’s Witnesses be denied
intensive chemotherapy for acute leukemia? New England Journal
of Medicine, 322, 777.
28. Goodnough, L.T., Monk, T.G. & Brecher, M.E. (1998) Acute normovolaemic
hemodilution should replace the preoperative
donation of autologous blood as a method of autologous-blood
procurement. Transfusion, 38, 473–476.
29. Goodnough, L.T., Brecher, M.E., Kanter, M.H. & AuBuchon, J.P.
(1999a) Transfusion medicine, first of two parts: blood transfusion.
New England Journal of Medicine, 340, 438–447.
30. Goodnough, L.T., Brecher, M.E., Kante, M.H. & AuBuchon, J.P.
(1999b) Transfusion medicine, second of two parts: blood conservation.
New England Journal of Medicine, 340, 525–533.
31. Hargis. J.B., Waddell, D.J., Diehl, L. & Redmond, J. (1990) Induction
chemotherapy in Jehovah’s Witnesses with leukaemia. Lancet,
336, 563–564.
32. Hedner, U. (1999) Treatment of patients with factor VIII and factor
IX inhibitors with special focus on the use of recombinant factor
VIIa. Thrombosis and Haemostasis, 82, 531–534.
33. Heimpel, H. (1993) Therapy of aplastic anaemia: is a consensus
possible?. In: Aplastic Anaemia: Current Perspectives on the Pathogenesis
and Treatment (ed. by H. Schrezenmeier & N. Frickhofen),
pp. 154–159. Blackwell-MZV, Holland.
34. Herbert, P.C., Wells, G., Morris, A., Blajchman, M.A., Marshall, J.,
Martin, C., Pagliavello, G., Tweeddale, M., Schweitzer, I., Yetisir,
E. & the Transfusion Requirements in Critical Care Iinvestigators
for the Canadian Critical Care Trials Group (1999) A multicenter,
randomised, controlled clinical trial of transfusion
requirements in critical care. New England Journal of Medicine,
340, 409–417.
35. Hoffman, M., Monroe, III, D.M. & Roberts, H.R. (1998) Activated
factor VIIa activates factors IX and X on the surface of activated
platelets: thoughts on the mechanism of action of high-dose
activated factor VII. Blood Coagulation and Fibrinolysis, 9,
S61–S65.
36. Kaito, K., Kobayashi, M., Sakamoto, M., Shimada, T., Masuoka, H.,
Nishiwaki, K., Saeki, A., Sekita, T., Otsubo, H. & Hosoya, T.
(1998) Combination chemotherapy with G-CSF, M-CSF and Epo:
successful treatment for acute myelogenous leukemia without
blood transfusion at lower medical costs. Acta Haematologica,
100, 57–60.
37. Kaushansky, K. (2000) Use of thrombopoietic growth factors in
acute leukaemia. Leukaemia, 14, 505–508.
Kerridge, I., Lowe, M., Seldon, M., Enno, A. & Deveridge, S. (1997)
Clinical and ethical issues in the treatment of a Jehovah’s
Witness with acute myeloblastic leukemia. Archives of Internal
Medicine, 157, 1753–1757.
38. Klein, H.G. (2000) The prospects for red-cell substitutes. New
England Journal of Medicine, 342, 1666–1668.
39. Lin, C.-P., Huang, M.-J., Liu, H.-J. & Tsai, C.-H. (1996) Successful
treatment of acute promyelocytic leukemia in a pregnant
Jehovah’s Witness with all-trans retinoic acid, rhG-CSF, and
erythropoietin. American Journal of Hematology, 51, 251–252.
40. Malyon, D. (1998) Transfusion-free treatment of Jehovah’s Witnesses:
respecting the autonomous patient’s rights. Journal of
Medical Ethics, 24, 302–307.
41. Marsh, J.C.W. (2000) Hematopoietic growth factors in the pathogenesis
and for the treatment of aplastic anemia. Seminars in
Hematology, 37, 81–90.
42. Mason, J.K. & McCall Smith, R.A. (1994) Law and Medical Ethics,
4th edn, pp. 229–231. Butterworths, London.
43. Mazza, P., Palazzo, G., Amurri, B., Cervellera, M., Rizzo, C. & Maggi, (2000)
Acute leukemia in Jehovah’s Witnesses: a challenge
for hematologists. Haematologica, 85, 1221–1222.
44. Menedez, A., Svarch, E., Martinez, G. & Hernandez, P. (1998)
Successful treatment of acute promyelocytic leukemia using alltrans
retinoic acid and erythropoietin in a Jehovah’s Witness
boy. Annals of Hematology, 76, 43–44.
45. Muramoto, O. (2000) Medical confidentiality and the protection of
Jehovah’s Witnesses’ autonomous refusal of blood. Journal of
Medical Ethics, 26, 381–386.
46. Muramoto, O. (2001) Bioethical aspects of the recent changes in
the policy of refusal of blood by Jehovah’s Witnesses. British
Medical Journal, 322, 37–39.
NHS Executive (1998) Health Service Circular. Better Blood Transfusion
HSC224. NHS, London.
47. Nousiainen, T., Jantunen, E. & Lahtinen, R. (1993) Jehovahs’
Witnesses with acute leukemia. American Journal of Hematology,
43, 158–159.
48. Pegelow, C.H., Adams, R.J., McKie, V., Abboud, M., Berman, B.,
Miller, S.T., Olivieri, N., Vichinsky, E., Wang, W. & Brambilla, D.
(1995) Risk of recurrent stroke in patients with sickle cell disease
treated with erythrocyte transfusions. Journal of Pediatrics, 126,
896–899.
49. Re, S. (1992) (A Minor) (Medical Treatment) 4 All ER 671.
50. Re, T. (1992) (Adult) (Refusal of Medical Treatment) 4 All ER 649, 9
BMLR 46, CA.
51. Ridley, D. (1999) Jehovah’s Witnesses refusal of blood: obedience to
scripture and religious conscience. Journal of Medical Ethics, 25,
469–472.
52. Rohling, R.G., Zimmerman, A.P. & Breymann, C. (2000)
Intravenous versus oral iron supplementation for preoperative
stimulation of hemoglobin synthesis using recombinant human
erythropoietin. Journal of Hematotherapy and Stem Cell Research, 9,
497–500.
53. Royal College of Physicians of Edinburgh (1996) Consensus conference
on autologous transfusion: final consensus statement.
Transfusion, 36, 667.
54. Royal College of Physicians of Edinburgh (1999) Autologous
transfusion, 3 years on: What is new? What has happened?
Transfusion, 39, 910–911.
55. Royal College of Surgeons of England (1996) Code of Practice for the
Surgical Management of Jehovah’s Witnesses.
56. Samuelsson, G. (2001) Extracorporeal immunoadsorption with
protein A: technical aspects and clinical results. Journal of Clinical
Apheresis, 16, 49–52.
57. Sievers, E.L., Larson, R.A., Stadtmauer, E.A., Estey, E., Lowenberg,
B., Dombret, H., Karanes, C., Theobald, M., Bennett, J.M.,
Sherman, M.L., Berger, M.S., Eten, C.B., Loken, M.R., van
Dongen, J.J., Bernstein, I.D. & Appelbaum, F.R. (2001) Efficacy
and safety of gemtuzumab ozogamicin in patients with CD-33positive acute myeloid leukaemia in first relapse. Journal of
Clinical Oncology, 19, 3244–3254.
58. Smith, S. (2001) The role of the court in ethical decision making.
Clinical Medicine (JRCPL), 1, 371–373.
59. Takeuchi, S., Utsunomiya, A., Makino, T., Shimotakahara, S.,
Takatsuka, Y., Kawabata, H. & Nakashima, A. (1999) Successful
treatment for acute lymphoblastic leukemia without blood
transfusion in a Jehovah’s Witness. American Journal of Hematology,
60, 167–172.
60. Thomas, M.J.G. (1999) Infected and malignant fields are an absolute
contraindication to intraoperative cell salvage: fact or
fiction? Transfusion Medicine, 9, 269–278.
61. Viele, M.K. & Weiskopf, R.B. (1993) What can we learn about
the need for transfusion from patients who refuse blood?
The experience with Jehovah’s Witnesses. Transfusion, 34,
396–401.
62. Watchtower Bible and Tract Society (1981) Disfellowship – how to
view it. Watchtower, September 15, 20–26.
63. Watchtower Bible and Tract Society (2000) Questions from readers.
Watchtower, June 15, 29–31.
64. Williamson, L.M., Lowe, S., Love, E.M., Cohen, H., Soldan, K.,
McClelland, D.B.L., Skacel, P. & Barbera, J.A.J. (1999) Serious
hazards of transfusion (SHOT) initiative: analysis of the first two
annual reports. British Medical Journal, 319, 16–19.
65. Williamson, K.R. & Taswell, H.F. (1991) Intraoperative blood salvage:
a review. Transfusion, 31, 662–675.
66. Yate, R.M., Milling, M.A.P. & McFadzean, W. (2000) Treatment
without consent: a medicolegal precedent. Lancet, 356, 69.