Кривошея

Кривошея
Это деформация шеи врожденного или приобретенного характера, различная по
клинике, этиологии и патогенезу, при которой имеется патологический наклон головы в
больную и поворот ее в здоровую сторону.
Патогенетические формы кривошеи (С.Т. Зацепин, 1960 г.).
Врожденная
Приобретенная
1.Миогенная
1.Изменения грудино-ключичной мышцы 1.Хронический
миозит
грудино2.Изменения трапециевидной мышцы
ключичной мышцы
2.Острый миозит ее
3.Оссифицирующий миозит грудиноключичной мышцы
4.Эхинококк ее
5.б-нь Тризеля
6.Изменения m. platysma
2.Оссальная
1.б-нь Клиннеля-Фейля
1. Вывихи, переломы шейных позвонков
2.Клиновидные шейные позвонки
2.Разрушение позвонков (туберкулез,
3.Шейные ребра
остеомиелит, mts)
3.Заболевания
позвоночника
(рахит,
спондилоартрит)
3.Неврогенная
1.Паралич
мышц
шеи
(вялый,
спастический)
2.Рефлекторная (болевая) при мастоидите,
паротите, заболеваниях ключицы
4.Дермо-десмогенная
1.Врожденные складки шеи
1.Рубцы кожи
2.Рубцевое перерождение глубоких тканей
5.Компенсаторная
1.Заболевания глаз
2.Заболевания внутреннего уха
Эпидемиология
Врожденная
мышечная
кривошея
(ВМК)
наблюдается
в
5-12%
случаев
врожденных заболеваний ОДО (3-е место после косолапости и врожденного вывиха
бедра).
Этиология
1.Штрокмайер (1838 г.) - травматическая т-я (повреждение при родах).
2.Микулич (1895) - воспалительная т-я (внутриутробный миозит).
3. Фелькер (1902) - ишемическая т-я.
4. Зацепин, др. - теория врожденного порока развития мышцы.
Патогенез
2
Рубцово измененная мышца замедляет рост в длину, ее функция нарушается,
снижается активность. Это ведет к несоответствию длины мышцы и шейного отдела
позвоночника, что вызывает наклон головы в сторону укороченной мышцы и поворот ее в
здоровую сторону с последующими изменениями позвоночника, черепа, ключиц.
Анатомия
Начало ГКС-мышцы - рукоятка грудины и грудинная часть ключицы. Крепление к сосцевидному отростку и верхней выйной линии. Грудинная ножка - на передне-верхней
поверхности рукоятки грудины. Ключичная ножка - от задне-верхней поверхности
ключицы. Дополнительные ножки: грудино-затылочная и ключично-затылочная
Сосудистая анатомия
V.jugularis externa - от угла нижней челюсти, идет вниз по наружному краю г-к-смышцы, под m.platysma. Ниже середины г-к-с- мышцы она отклоняется кнаружи до
уровня середины ключицы к v.subclavia. V.jugularis interna - идет с общей сонной артерией
и n.vagus за внутренней стенкой влагалища г-к-с- мышцы в соединительнотканном
влагалище IV фасции шеи. Вена располагается латеральнее артерии, нерв - кзади сосудов.
За грудино-ключичным суставом она сливается с v.subclavia, образуя луковицу - bulbus.
Иннервация
XI черепной нерв - n.accessorius и ветки от корешков С1-С4.
Функция
Максимальная активность мышцы наблюдается при повороте. Менее выраженная
активность - при наклоне. Нет ЭМГ активности при наклоне головы вперед-назад работают другие мышцы. Сокращение обеих ГКСМ - наклон головы вперед.
Клиника
Зависит от возраста. Последовательность изменений следующая: сначала в 1-6 мес.
- местные изменения в виде припухлости. Это веретенообразное не спаянное с кожей
утолщение ГКСМ 2-4 см длиной и 1-1,5 см шириной на границе ее с/з-ниж./з. У
некоторых больных утолщения может не быть, мышца может быть натянута, похожа на
сухожилие. В 7-10 дней уплотнение маловыраженное, оно увеличивается со временем, с
его появлением определяется наклон и поворот головы.
Другие ранние симптомы - асимметрия кожных складок шеи (они глубже на
больной стороне, в них чаще развивается опрелость).
–асимметрия черепа (он уплощен и уменьшен на больной стороне);
–различие ушных раковин (ухо на больной стороне меньших размеров).
В более старшем возрасте - асимметрия лица, когда его средняя линия образует дугу в
здоровую сторону или так называемый сколиоз лица - гемигипоплазия .
2
3
При осмотре сзади: асимметрия шеи; наклон головы; высокое стояние лопатки и
надплечья на больной стороне; сдвиг головы в сторону укорочения.
Со
стороны
скелета
определяются
следующие
изменения:
увеличение
сощевидного отростка на больной стороне; искривление слухового прохода в
результате тяги мышцы; дугообразный сколиоз шейного и верхне-грудного отдела
позвоночника с дугой в здоровую сторону, неправильное развитие неба, носовой
перегородки, верхней и нижней челюстей.
Дифференциальная диагностика
1. Дерматогенная кривошея, крыловидная шея.
2.Десмогенная кривошея. Развивается вследствие хронических воспалительных процессов
в ГКСМ (миозит, тиф, скарлатина) или в клетчатке (шейный лимфаденит, флегмона).
3. Миогенная кривошея.
4. Оссальная кривошея. Встречается после травмы, остеомиелита, туберкулеза, при
болезни Клиппеля-Фейля, шейных ребрах, клиновидных полупозвонках.
5.Неврогенная кривошея.
6.Болезнь Гризеля. Это смещение атланта в связи с контрактурой околопозвонковых
мышц.
7.Компенсаторная кривошея может развиться при заболеваниях внутреннего уха, а также
при косоглазии, катаракте.
Профилактика
Согласно
теории
этиологии
и
патогенеза,
она
состоит
в
правильном,
нетравматичном родовспоможении, когда уменьшается травматизация измененной
мышцы. Кроме того, необходим правильный уход за ребенком, исключающий
запрокидывание головы.
Лечение
По данным Ковентри и Харриса, оно эффективно у 85% детей в возрасте до 1 года.
Как правило, начинается с консервативных мероприятий сразу после обнаружения
деформации. Эффективность обратно пропорциональная возрасту, в котором выявлена
деформация.
Как показывает опыт, лучший возраст для операции - 3 года. У детей старше 4 лет
хирургическое лечение является методом выбора. В некоторых случаях даже у взрослых
при сформировавшемся скелете оно дает хороший косметический эффект.
Комплекс консервативного лечения включает в себя следующие элементы:
1.Укладка или лечение положением, которое обеспечивает увеличение расстояния
между концами мышцы. 2. ЛФК. Гимнастика должна быть корригирующей, не
3
4
редрессирующей, без насилия. Ребенок при этом может спать. Занятия проводит мать
перед кормлением, всего 3-4 раза в день, по 5-10 минут каждое. 3. Массаж. 4. ФТЛ. - с 68 недель - электрофорез KJ на область утолщения, показан соллюкс. Парафин.
5. Фиксация головы воротником Шанца
Хирургическое лечение.
В настоящее время применяются 2 вида операций: 1)пересечение мышцы внизу,
вверху, биполярное, а также иссечение ее участка; 2)пластическое удлинение мышцы (Zобразное, лавсаном, гетеросухожилием).
Методика операции по Зацепину
Под наркозом под лопатки ложится подушка высотой 5 см. Разрез 5 см
параллельно ключице и 1-2 см над ней. Под ножки - зонд (зажим), пересечь, иссечь 1-4 см.
При гиперкоррекции головы - контроль раны пальцем, пересечь оставшиеся тяжи.
Вирт и Линг рекомендуют при невозможности вывести голову в положение
гиперкоррекции биполярное ее пересечение (от сосцевидного отростка).
После операции голова фиксируется в положение гиперкоррекции.
Ошейники
могут быть двух типов: при небольшой деформации, легкой коррекции - без лобного
кольца, с полукорсетом. При выраженной деформации - с полукольцом лобно-теменной
области. Срок фиксации - 1 месяц, до формирования рубца.
Наиболее частые причины рецидивов:
*
пересечены не все ножки мышцы;
*
*
плохо пересечен глубокий листок или фасция в боковом треугольнике шеи;
неполноценное послеоперационное лечение.
Литература
1. В.Д.Тихомирова «Детская оперативная хирургия» С-Петербург, 2002, 426 стр.
2. «Травматология и ортопедия» 1-3т. Руководство под ред Ю.Г.Шапошникова, М, 1997.
3 А.Ф.Краснов «Ортопедия» М, 1998, 378 с.
4. К.Буркун «Клиническое исследование костей, суставов, мышц», М, 2007, 276 с.
5. C.Williams, «Torticollis secondary to ocular pathology» JBJS vol. 78-B, No 4, 1996, p.620624.
6. Е.П. Кузнечихин, Э.В.Ульрих «Хирургическое лечение детей с заболеваниями и
деформациями опорно-двигательной системы», М, 2004, 498 с..
7. R. Ferkel «Muskular torticollis» JBJS Vol 65A, №7, 1983, p. 894-900.
4