Подростки с АтД - Белорусская медицинская академия

Опубликовано в материалах Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской экспертизы и реабилитации больных и инвалидов» Минск,
2010.
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ
ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
Н.И.Панулина, Л.М.Беляева, Н.В.Микульчик
ГУ «Республиканская больница» Управления делами Президента
Республики Беларусь
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Г. Минск
Начальные клинические проявления атопии у детей чаще всего начинаются кожным синдромом (атопическим дерматитом – АтД), при прогрессировании которого в последующем формируется респираторная аллергия (астма,
ринит), что и отражает современные представления о так называемом
“аллергическом марше” и формирует возрастную динамику клинических
проявлений атопических болезней в детском возрасте [1, 3, 4, 6, 9, 15, 25].
Отмечается постоянное увеличение числа детей, страдающих АтД, причем в детском и подростковом возрасте заболевание имеет ряд отличительных
клинических особенностей, что не может не отражаться на диагностике и тактике лечения пациентов [1, 3, 5, 8, 9, 29, 31].
Развитию распространенных форм АтД и его осложнений несомненно
способствуют возрастные особенности иммунной системы, характер питания,
наследственность, что приводит к формированию определенных клинических
вариантов течения АтД и определяет возрастную эволюцию атопического
марша [2, 10, 12, 17]. Особый интерес представляют дети подросткового
возраста, страдающие АтД. Объясняется это несомненным влиянием на
изменения иммунной системы сопутствующей патологии внутренних органов,
которая к подростковому возрасту нередко приобретает хронический характер
течения. Определенная роль отводится также гормональной сфере, ее влиянию
на психо-эмоциональное состояние подростков, что способствует обострению
кожного процесса и хронических соматических заболеваний [5, 6, 8, 26].
Цель нашей работы - по результатам комплексного клинического и
иммунологического исследований определить ведущие диагностические критерии различных форм и вариантов течения АтД у подростков.
Материалы и методы исследования
Исследование включало 4 основных раздела.
1.Анамнестический: изучение генеалогического анамнеза, анамнеза жизни,
анамнеза болезни.
2.Клинико-диагностический раздел включал в себя оценку клинических
проявлений АтД по системе SCORAD (Scorin of atopic dermatitis) (1993) [10, 12,
2
13, 20], которая позволяет объективно оценить степень тяжести АД (учитываются признаки: распространенность кожного процесса, интенсивность клинических проявлений и субъективные симптомы).
3. Клинико-лабораторные методы исследований: общий анализ крови и
мочи, анализ мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови, анализ кала
на дисбактериоз, мазок с кожи на флору, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС),
ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
4. Иммунологические методы: определение экспрессии CD-антигенов
лимфоцитами и мононуклеарами перифирической крови (CD3, CD4, CD8,
CD20, CD25, HLA-DR, HLA-ABC), определение фагоцитарной активности
нейтрофилов, концентрации IgG, IgA и IgM в сыворотке крови, количественное
определение общего IgE в сыворотке крови, а также определение концентрации
IgG, IgA, IgAs и IgM в слюне.
Статистическую обработку данных,
полученных в результате
исследований, проводили общепринятыми методами. Использован пакет
прикладных программ «StatView SE» (Abacus Concepts, USA) и «Excel 97»
(Microsoft, USA). Достоверность различий между группами оценивали с
помощью критерия t Стьюдента. Корреляцию между параметрами определяли,
используя параметрический метод Спирмана и Пирсона.
Нами обследовано 124 пациента, страдающих АтД, в возрасте от 12 до 17
лет. Контрольную группу составили 35 практически здоровых подростков
аналогичного пола и возраста, не имевших хронических заболеваний и не
страдающих аллергическими болезнями.
Результаты исследований
Распространенность кожного процесса при атопическом дерматите оценивалась по расположению очагов поражения на коже [12, 16, 20].
Установлено, что у подростков чаще встречалась распространенная форма заболевания (64%), реже (36%) - ограниченная, а диффузная форма АтД в
этом возрасте практически не встречалась.
Для объективной оценки степени тяжести течения заболевания у детей
подросткового возраста использовался коэффициент SCORAD. Среди подростков одинаково часто выявлялась средняя и тяжелая степень кожных поражений
(40% и 39% соответственно), а легкая степень диагностировалась у 21% детей.
Средние значения коэффициента SCORAD составили 30,71,42. Таким образом, среди подростков, страдающих АтД, преобладали пациенты с распространенной формой заболевания и клиническими признаками средней и тяжелой
степени тяжести кожного процесса.
У 59% подростков с АтД установлена наследственная отягощенность по
аллергическим заболеваниям. Причем, 50% всех обследованных имели
наследственную отягощенность по материнской линии, 30%  по линии отца и
20%  по линии обоих родителей. У пациентов, как с ограниченной, так и с
распространенной формой АтД наследственная отягощенность выявлялась
одинаково часто (у 55% и 54% детей соответственно).
Среди факторов, поддерживающих хроническое течение АтД, следует
отметить сопутствующую патологию со стороны внутренних органов и систем,
3
особенно со стороны системы пищеварения. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта диагностированы у 69% пациентов с АтД , чаще
хронический гастрит, дуоденит, гастродуоденит.
У 24 % детей с АтД диагностированы функциональные нарушения гепатобилиарной системы (у 70 % из них диагностирована дисфункция желчного
пузыря). Заболевания верхних дыхательных путей имели место у 65% (хронический тонзиллит, гайморит, аденоидит). У 60% подростков с АтД в неорганическом осадке мочи выявлены соли (у 70 % -оксалаты). Оксалурия выявлялась
одинаково часто  у пациентов как с ограниченной, так и с распространенной
формой АтД (50% и 49% соответственно). Заболевания мочевой системы были
диагностированы у 14% обследованных подростков с АтД.
Сочетанная аллергическая патология (АтД+астма+ринит, или сочетание
двух заболеваний) выявлена у 56% больных с АтД. Бронхиальная астма
диагностирована у 21%, аллергический ринит – у 17%, поллиноз – у 12%
пациентов. У 30% детей отмечалось сочетание АтД с аллергическим ринитом,
бронхиальной астмой и аллергическим ринитом.
Манифестация заболевания у большинства пациентов начиналась на
первом году жизни (у 67%), у 27% – в возрасте от 1 года до 3 лет и у 6% - в
возрасте старше 3 лет.
Установлено, что среди причин обострения заболевания алиментарные
факторы занимали ведущее место во всех возрастных периодах (у 91% подростков с АтД выявлена пищевая аллергия) [13, 17, 22, 23, 28, 32].
Кроме того, у этих пациентов значительно шире оказался спектр бытовой и пыльцевой сенсибилизации, что и явилось наиболее частой причиной
формирования поливалентной сенсибилизации, а роль и вклад пищевого фактора на этом фоне значительно уменьшился. У 25% подростков с АтД выявлено
наличие только пищевых аллергенов как факторов обострения заболевания, а у
75%  ведущей оставалась поливалентная сенсибилизация.
Значение в развитии обострения АтД у подростков имели такие факторы,
как психоэмоциональные нагрузки, изменения метеоситуации, табачный дым,
пищевые добавки, нарушение характера питания, правил ухода за кожей, бытовые условия, острые вирусные инфекции [2, 3, 7, 10, 11, 13, 20, 22, 31,]. Установлено, что у 72% подростков обострение АтД отмечалось в осенне-зимний
период, чаще (у 48%) на фоне острых вирусных инфекций и психологического
стресса.
Установлено, что особая роль в поддержании воспалительного процесса
принадлежит инфекционному фактору [5, 8, 11, 16, 19, 22]. В составе микрофлоры кишечника у детей с АтД выявлено наличие большого количества
условно-патогенных бактерий (у 53 %), повышение содержания грибков рода
Candida (47 %) и высокая частота вегетирования золотистого стафилококка
(Staphylococcus aureus) (у 67 %). В остром периоде АтД обсемененность слизистой кишечника золотистым стафилококком диагностирована у 63 % детей, а в
периоде ремиссии — у 12 % (Р0,001).
4
У детей с распространенной формой АтД наличие золотистого стафилококка отмечено у 80 %, а с ограниченной — у 20 % (Р0,001). Установлено, что
чем более выражена степень тяжести кожного процесса, тем выше степень колонизации золотистым стафилококком. Наличие дисбиотических изменений
кишечной микрофлоры, несомненно способствовало затяжному течению АтД.
Аналогичная тенденция выявлена по частоте встречаемости золотистого стафилококка в структуре микрофлоры кожных покровов, причем у 50 % пациентов
выявлялась IV cтепень колонизации стафилококком ( 104 КОЕ/г). Снижение
степени колонизации золотистого стафилококка коррелировало со снижением
тяжести клинических проявлений заболевания. Установлена также прямая корреляционная связь между наличием золотистого стафилококка в кишечнике и
уровнем IgE (r = +0,62; P<0,01).
Общепризнанно, что АтД характеризуется повышением уровня сывороточного IgE, количества эозинофилов в крови, увеличением числа лимфоцитов
с поверхностным IgE, снижением количества периферических Т-супрессоров,
подавленной естественной киллерной активностью лимфоцитов и дефектом
хемотаксиса полиморфноядерных лейкоцитов. Особенно важно, что предрасположенность к такому иммунодефицитному состоянию генетически обусловлена. Об этом говорит стойкий характер нарушений со стороны иммунологических показателей, практически не зависящих от динамики клинической картины, и факт положительной ассоциации АтД с определенными HLA-антигенами
[3, 5, 7, 9, 10, 14, 15, 18, 24, 27, 30].
По результатам исследований иммунологического статуса у подростков,
страдающих АтД, выявлен ряд особенностей.
При сравнении с иммунологическими показателями в контрольной группе
установлено достоверное повышение количества Т-лимфоцитов (CD3+-клеток)
(как абсолютного, так и относительного), абсолютного количества
Т+
хелперной субпопуляции клеток (СD4 -клетки) (Р<0,05), а содержание CD8+клеток, обладающих супрессорной активностью, достоверно снижено (Р<0,05).
Полученные результаты обуславливают значительное повышение иммунорегуляторного индекса (соотношение CD4+/CD8+). Установлено также, что для
пациентов этой возрастной группы по сравнению со здоровыми характерно
повышение относительного содержания CD25+-клеток и HLA-DR+-клеток
(Р<0,05) и значительное снижение фагоцитарного числа (ФЧ) (таблица 1).
Таблица 1
Иммунологические показатели у подростков, страдающих АтД (M±m)
Параметры
Подростки с АтД
Контрольная группа
(n=124)
(n=35)
Средний возраст (лет)
13,1  0,2
13,8  0,26
CD3 (%)
63,06  1,2
60,6  1,0
6
CD3 (кл/л х10 )
1207,5  80,7
1097,06  50,6
CD4 (%)
46,7  1,25
43,4  0,62
6
CD4 (кл/л х10 )
564,6  43,3
476,4  22,8
CD8 (%)
22,06  0,9
30,5  0,27
5
CD8 (кл/л х106)
267,5  22,7
330,1  13,2
CD4/CD8
2,2  0,15
1,4  0,05
CD25 (%)
8,4  0,99
5,5  0,7
HLA-DR (%)
14,0  3,77
6,16  0,58
HLA-ABC (%)
75,4  4,11
93,1  5,2
CD20 (%)
14,6  0,87
17,6  0,89
6
CD20 (кл/л х10 )
281,5  25,3
316,4  20,1
IgG (г/л)
10,1 0,28
12,1  0,32
IgA (г/л)
1,210,04
1,37  0,06
IgM (г/л)
1,07  0,04
1,04  0,06
IgE (IU/ml)
590,1  116,2
89,5  12,7
ФЧ, ед.
3,83  0,1
5,3  0,2
Примечание:
* Достоверность различий в сравнении с контролем (P<0,05).
**Достоверность различий в сравнении с контролем (P<0,01).
Показатели гуморального звена иммунитета у пациентов с АтД также
значительно отличались от данных здоровых детей (таблица 1). Установлено
значительное снижение процентного содержания В-лимфоцитов (CD20+клеток) и высокая концентрация IgЕ в сыворотке крови. Дисгаммаглобулинемия проявлялась снижением концентрации IgG и IgA в сыворотке крови.
Установлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между концентрацией IgE сыворотки крови и процентным содержанием CD8 +-клеток (r=-0,67;
Р<0,05).
В таблице 2 представлены результаты исследования факторов местного
звена иммунитета у подростков с АтД, для них оказалось характерным
снижение концентрации IgAs в слюне (Р>0,05).
Таблица 2
Концентрация иммуноглобулинов в слюне у подростков с АтД
(M±m).
Параметры
Подростки с АтД
Контрольная группа
(n=124)
(n=35)
Средн возраст (лет)
13,1  0,2
13,8  0,26
Ig G, г/л
0,1  0,01
0,078 0,001
Ig A, г/л
0,09  0,01
0,084 0,007
Ig As, г/л
0,62  0,07*
0,85  0,04
Ig M, г/л
0,02  0,003
0,04  0,009
Примечание:
* Достоверность различий в сравнении с контролем (P<0,05).
На основании проведенного обследования, включающего изучение анамнестических и клинико-диагностических данных, а также иммунологических
6
показателей нами предложены критерии клинико-иммунологической характеристики АтД у детей подросткового возраста (таблица 3).
Таблица 3
Клинико-иммунологическая характеристика АтД у подростков
Критерии
Подростковая стадия АтД (12–17 лет)
оценки
Характерная Распространенная форма с тяжелой и средней степенью тяклиническая жести; преобладает поливалентная аллергия (пищевая, бытовая, эпидермальная, пыльцевая) (у 75 %);
форма
болезни ЖКТ (у 71 %);
лактазная недостаточность у 30%,
оксалурия у 50%
Микробио- кишечника — повышено содержание грибков рода
логическое Candida у 50%, St.aureus (у 67 %),
исследование снижено содержание лактобактерий у 50% детей;
кожи — повышена диссеминация St. aureus у 50% детей
Иммуноло- Снижены: содержание CD8, CD20, HLA-ABC, фагоцитаргические ное число (ФЧ), уровень IgA в крови, уровни IgG крови,
показатели IgAs слюны.
Повышены: уровень общего IgЕ в крови, иммунорегуляторный индекс (ИРИ), содержание CD4, CD25, HLA-DR.
Формы АтД
Ограничен- Болезни ЖКТ у 50% детей (чаще ХГД — у 71 %), сопутствующие аллергические болезни (у 60 %), оксалурия у
ная
50%
Снижен уровень IgG крови.
Повышено содержание CD3, CD4, CD25.
Распростра- Преобладают болезни ЖКТ (у 69 %) (ХГД ассоциирован с
Hp+ — у 98 %). Лактазная недостаточность у 30%;
ненная
оксалурия у 56 %. В микрофлоре кишечника повышена диссеминация St. aureus (у 80 %), снижено содержание лактобактерий. В микрофлоре кожи высокое содержание St.
aureus (у 70 %)
Снижены: содержание HLA-ABC, уровни IgG крови, IgAs
слюны.
Характеристика степеней тяжести кожного процесса при АтД
легкая
Scorad 0–20 баллов
Снижены уровни IgG крови, IgM слюны, IgAs слюны.
Повышены: содержание CD4, уровень IgM крови, уровень
IgM крови
средняя
Scorad 21–40 баллов
7
тяжелая
острый
подострый
ремиссии
В микрофлоре кишечника и кожи - повышено содержание
St. aureus у каждого второго ребенка.
Снижен уровень IgG крови.
Scorad 41 и более баллов
В микрофлоре кишечника (у 70 %) и кожи (у каждого второго ребенка) повышено содержание St. aureus
Снижены: уровни IgG крови, IgAs слюны.
Повышен уровень IgG слюны
Периоды заболевания
В микрофлоре кишечника (63 %) и кожи (86 %) высокое
содержание St. aureus
Снижены: содержание HLA-ABC, уровень IgG крови.
В микрофлоре кишечника и кожи повышено содержание St.
aureus у каждого третьего ребенка
Снижены уровни IgG крови, IgAs слюны.
Снижен уровень IgAs слюны.
Повышено содержание CD4, CD25
Использование в практической работе врача-педиатра на всех уровнях
(поликлиника, стационар, диспансер) предложенных диагностических критериев АтД будет способствовать улучшению диагностики, лечения и адекватно
организованной тактике реабилитации.
Выявление фактров, способствующих формированию тяжелых форм и
осложненных вариантов течения АтД у подростков дает возможность
проведения целенаправленной терапии и последующей реабилитации с учетом
ведущих факторов сенсибилизации и основных звеньев патогенеза.
Наличие доказанного иммунологического фенотипа у подростков с АД
(независимо от формы болезни) позволяет без проведения дорогостоящего иммунологического обследования проводить соответствующую иммунотерапию.
Причем, иммунореабилитационные методы, независимо от формы болезни,
должны быть направлены на повышение функции фагоцитоза. Это подтверждается еще и наличием у этих больных инфекционного фактора, поддерживающего воспалительный процесс.
Результаты проведенных исследований позволили сделать выводы:
1. Клинические проявления АтД у подростков характеризуются преобладанием распространенной формы болезни, со средней и тяжелой степенью тяжести, наличием наследственной предрасположенности к аллергическим болезням, чаще по линии матери (50%), дебютом заболевания на первом году
жизни, наличием полиорганной сопутствующей патологии, причем с преобладанием заболеваний желудочно-кишечного тракта (у 70%). Это должно находить отражение в лечении и реабилитации пациентов.
2. Для подростков, страдающих АтД, характерен фенотипический
комплекс иммунологической дисфункции, проявляющийся дисбалансом Тклеточного звена иммунитета, повышением уровня IgE в сыворотке крови, а
8
также снижением фагоцитарной активности нейтрофилов. Выраженность этих
нарушений коррелирует с формой болезни и степенью тяжести и диктует целесообразность проведения иммунореабилитационных мероприятий.
3. Для большинства подростков с распространенной формой АтД,
особенно в периоде обострения болезни, характерна высокая степень
колонизации золотистого стафилококка в структуре микрофлоры кишечника (у
80%) и кожных покровов (у 86%), поддерживающая воспалительный процесс,
что также обосновывает необходимость включения иммунологических методов
терапии и иммунореабилитации в комплексную тактику ведения этой категории пациентов.
Литература:
1. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей.- М., 1999.
- 240 с.
2. Баранов А.А., Каганов Б.С., Ревякина В.А., Самсыгина Г.А., Балаболкин
И.И., Балева С.С., Боровик Т.Э., Геппе Н.А., Ефимова А.А., Казначеева А.А.
Диагностика атопического дерматита у детей: Пособие для врачей. М.,
2002. - С. 5.
3. Беляева, Л.М. Атопический дерматит и аллергический ринит у детей и подростков / Л.М.Беляева – Минск: ООО «В.И.З.А.ГРУПП», 2006. – С. 8 –
135.
4. Беляева, Л.М. Дифференциально-диагностический комплекс клинических,
иммунологических и гормональных признаков у детей школьного возраста,
страдающих атопическим дерматитом / Л.М.Беляева, Н.В.Микульчик //
Мед. панорама. – 2006. – №1. – С.16 – 20.
5. Казначеева Л.Ф., Молокова А.В. Атопический дерматит у подростков, особенности клинического течения, дифференциальная диагностика, терапия,
профилактика // Бюллетень для врачей и фармацевтов «Materia Medica”. 2002. - №1. – С. 3-15.
6. Короткий Н.Г. Атопический дерматит у детей. - Тверь.:Триада, 2003. - 236
с.
7. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.В., Кохан М.М. Атопический дерматит. Типы
течения, принципы терапии. - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2000. 272 с.
8. Научно-практическая программа «Атопический дерматит и инфекции кожи
у детей : диагностика, лечение и профилактика». - М., 2004. – 47 с.
9. Научно-практическая программа «Атопический дерматит: диагностика, лечение и профилактика». - М., 2000. – 76 с.
10.Пампура А.Н., Чебуркин А.А., Смолкин Ю.С. Ключевые вопросы
диагностики и лечения атопического дерматита у детей// Педиатрия. - 2000.
- № 4. - С. 93-96.
11.Сергеев Ю.В., Новиков Д.К., Караулов А.В. Атопический дерматит: гетерогенность клинических форм и разнообразие механизмов патогенеза// Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2001. - № 3. – С. 61 - 73.
9
12.Смолкин Ю.С.,Чебуркин А.А., Ревякина В.А., Механизмы развития
атопического дерматита у детей (обзор литературы) // Российский вестник
перинатологии и педиатрии. - 2000. - № 3. -С. 26-28.
13.Согласительный документ по атопическому дерматиту у детей Ассоциации
детских аллергологов и иммунологов России//Алл. и иммунол. в педиатрии,
№2-3, октябрь 2004.- с.14-110.
14.Феденко Е.С. Факторы риска развития атопического дерматита // Лечащий
врач. – 2002. - № 4. – С. 20-23.
15.Bos J.D., Sillevis Smitt J.H. Atopic dermatitis // J. European Academy Dermatol.
Venereol. – 1996.- Vol. 7. – P. 101 – 114.
16.Bunikowski R., Mielke M., Skarabis H., Herz U. et al. Evidance for a disease –
promoting effect of staphylococcus aureus – derived endotoxins in atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. - 2000. - Vol. 105. - P. 814 - 819
17.Donald Y.M., Diaz L.A., Deleo V., Soter N.A. Allergic and immunologic skin
disorders // JAMA. - 1997. - Vol. 278, №22. - P. 1914 - 1923.
18.European Task Force on Atopic Dermatitis Severity – Scoring of Atopic Dermatitis: the SCORAD index // Dermatology. - 1993. - Vol. 186. - P. 23-31.
19. Fabrizi G., Romano A., Vultaddio P., Bellegrandi S., Paganelli R., Venuti A.
Heterogeneity of atopic dermatitis defined by the immune response to inhalant
and food allergens// Eur. j. dermatol. - 1999. – Vol. 9. – P. 380 – 4.
20. Hanifin J.M., Tofte S.J. Atopic dermatitis – аnd Update for The nexi millennium
// J.Allergy Clin. Immunol. - 1999. - Vol.104, № 3. - P. 56 - 78.
21. Leung D.Y. Atopic dermatitis: immunobiology and treatment with immune
modulators// Clin.Exp. Immunol. - 1997. - Vol.107. - Suppl.1. - P. 25 - 30.
22. Lever R. Infection in atopic dermatitis // Dermatological Therapy. - 1996. -Vol.
1. - P. 32 - 37.
23. Rudikoff D., Lebwohl M. Atopic dermatitis // The Lancet. - 1998. - Vol.351. P. 1715 – 1721.
24. Sampson H.A. The role of food allergy and mediator release in atopic dermatitis
//J.Allergy & Glin.Immunol. - 1998. - Vol.81, № 5. - P. 635 - 645.