Проект методических указаний «Обеззараживание рук
реклама
ПРОЕКТ 3.1. Профилактика инфекционных заболеваний 3.5.1. ДЕЗИНФЕКТОЛОГИЯ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЕ РУК МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА И КОЖНЫХ ПОКРОВОВ ПАЦИЕНТОВ В ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ Методические указания МУК 3.1., 3.5.1. – 12 1. Разработаны: ФБУН НИИДезинфектологии Роспотребнадзора Шестопалов Н.В., Мельникова Г.Н., Пантелеева Л.Г., Анисимова Л.И. 2 Оглавление 1. Область применения ..................................................................................... 3 2. Нормативные ссылки .................................................................................... 3 3. Общие положения ......................................................................................... 5 4. Характеристика микрофлоры кожных покровов рук медицинского персонала и пациентов .................................................................................. 5 5. Пути и факторы передачи возбудителей внутрибольничных инфекций в медицинских учреждениях. .......................................................................... 7 6. Виды и способы обеззараживания рук медицинского персонала и кожных покровов пациентов ........................................................................ 8 7. Гигиеническая обработка рук медицинских работников. ......................... 9 8. Обработка рук хирургов и других лиц, участвующих в оперативных вмешательствах............................................................................................ 13 9. Обработка кожи операционного поля пациентов. ................................... 15 10. Обработка кожи в области локтевых сгибов ............................................ 16 11. Обработка кожи инъекционного поля пациентов .................................... 16 12. Санитарная обработка кожных покровов ................................................. 17 13. Общие требования к кожным антисептикам для обеззараживания рук и кожных покровов пациентов. ..................................................................... 17 14. Рекомендации по выбору кожных антисептиков и средств для ухода за кожей............................................................................................................. 18 15. Организация работы по эффективному применению кожных антисептиков в медицинских организациях. ............................................ 19 Библиографические данные ....................................................................... 21 Список сокращений ..................................................................................... 24 Европейские стандарты обработки рук EN 1500 и EN 12791 ................. 25 3 1. Область применения Настоящие методические указания направлены на снижение риска возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи и профессиональных заболеваний медицинского персонала и предназначены для персонала организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности. Контроль за выполнением требований, установленных методическими указаниями, осуществляют должностные лица органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. 2. Нормативные ссылки 1. Федеральный закон от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения. 2. Постановление Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000г. № 554 «Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании». 3. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Утверждена Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 06.11.2011г. 4. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН 2.1.7.2790-10. «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами». 5. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН 2.1.3.2630-10. «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. 6. Санитарные правила СП 3.1.1275-03. «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях». 7. Санитарные правила СП 3.1.2659-10 «Изменения и дополнения к санитарным правилам «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях». 8. Санитарные правила СП 3.3.2342-08 «Обеспечение безопасности иммунизации. 9. Руководство «Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности» Р4.2.2643-10. 10. Перечень нормативных показателей безопасности и эффективности дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств, подлежащих контролю при проведении обязательной сертификации. Утверждены Госкомсанэпиднадзором России 05.02.96 № 01-12/75. 11. «Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения» МУ-287-113 от 30.12.1998 г. 4 12. Методические указания по изучению и оценке вирулицидной активности дезинфекционных средств. МУ 3.5.2.2431-08 от 13.12.08 г. 13. Методы изучения и оценки туберкулоцидной активности дезинфицирующих средств. МУ 3.5.2596-10 от 20.03.10 г. 14. ГОСТ 12.1.007-76. «Вредные вещества. Классификация и общие требования безопасности». 5 3. Общие положения При оказании медицинской помощи пациентам, находящимся в различных подразделениях медицинского учреждения, необеззараженные руки медицинского персонала, медицинские изделия, оборудование, предметы ухода за больными могут быть одним из факторов передачи возбудителей инфекционных болезней от инфицированного человека неинфицированному [1,2,3]. Между микроорганизмами, колонизирующими кожные покровы пациента, и бактериями, которые вызывают раневую инфекцию, существует связь, осложняющая течение послеоперационного периода у хирургических больных и обуславливает необходимость обработки кожи пациента перед оперативными и инвазивными вмешательствами, перед инъекциями или проведением различных медицинских манипуляций, связанных с повреждением кожных покровов . Для профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в медицинских организациях, а также для предупреждения перекрестного инфицирования между пациентами и медицинским персоналом, следует проводить обработку рук и кожных покровов пациентов кожными антисептиками [4]. Предусмотренные методическими указаниями требования в полном объеме гармонизированы со следующими стандартами Европейского комитета по стандартизации (European Committee for Standardization (CEN): EN 12791:2005 Дезинфекция рук хирургов (Surgical hand disinfection Test method and requirement); EN 1499:1997 Гигиеническое мытьё рук (Hygienic handwash - Test method and requirements); EN 1500:1997 Гигиеническая обработка рук (Hygienic handrub- Test method and requirements) [5,6,7]. 4. Характеристика микрофлоры кожных покровов рук медицинского персонала и пациентов Микроорганизмы, обитающие на коже рук медицинских работников и контаминирующие кожные покровы пациентов, представлены: резидентной (естественной) и транзиторной (временно присутствующей) микрофлорой, количество которой варьирует на разных участках тела и относительно постоянно для каждого человека [8]. 4.1.Резидентная микрофлора. Микроорганизмы, представляющие резидентную микрофлору, постоянно живут, размножаются и обитают на коже. Часть из них находится в глубоких слоях кожи, в том числе в сальных и потовых железах, волосяных фолликулах. 6 На руках наибольшее количество резидентных микроорганизмов обитает под ногтями и вокруг них, в меньшей степени - на коже между пальцами [9]. Резидентная микрофлора представлена преимущественно Staphylococcus epidermidis и другими видами стафилококков, а также дифтероидами. Грамотрицательные бактерии редко являются резидентными, однако некоторые энтеробактерии, прежде всего клебсиеллы, могут выживать или даже размножаться на коже несколько дней, а иногда и дольше. Staphylococcus aureus редко колонизирует кожу рук, если она не повреждена, вместе с тем, его носителями являются до 20% здоровых людей, микроорганизм может обнаруживаться на коже рук медицинского персонала. В основном резидентная микрофлора не вызывает патологических процессов при неповрежденной коже, однако может стать причиной инфекционного процесса при попадании в стерильные полости организма человека либо на поврежденную кожу [10,11]. На 1 см2 поверхности кожного покрова человека находится 102-103 бактерий резидентной микрофлоры и это количество остается постоянным у конкретного человека в течение длительного времени. Стойкие сдвиги в составе микрофлоры могут быть вызваны кожными заболеваниями, применением антибиотиков, регулярным использованием кожных антисептиков, а также изменением некоторых факторов окружающей среды. Резидентные микроорганизмы практически невозможно удалить, однако можно существенно снизить их численность с помощью обычного мытья рук водой и мылом или применением антисептических средств. 4.2.Транзиторная микрофлора. Транзиторная микрофлора попадает на кожу рук медицинского персонала во время профессиональной деятельности при проведении различных диагностических и лечебных процедур у пациентов, а также при контакте с контаминированными объектами внешней среды и может длительно сохраняться на коже. Она представлена самыми разнообразными микроорганизмами, временно поселившимися на коже рук. Это E.coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Salmonella spp и др. грамотрицательные бактерии, S.aureus, C.albicans, ротавирусы и др., а также возбудители внутрибольничных инфекций. Их состав зависит от профиля медицинского учреждения и складывается из микрофлоры, привносимой пациентами и персоналом, создавая резервуар условно-патогенных и патогенных микроорганизмов внутрибольничной среды соответствующего отделения и имеет наибольшее эпидемиологическое значение [12]. Посредством рук медицинских работников переносятся спорообразующие бактерии, такие как С.difficile – возбудитель диареи и колита. Чаще всего С.difficile обнаруживали под ногтями (43%), в 37% случаев – на кончиках пальцев либо на ладонях и в 20% - под кольцами [13]. 7 Контаминация рук вирусами, а также распространение различных вирусов (вирус герпеса простого, цитомегаловирус, вирус опоясывающего лишая) посредством рук подтверждена многими исследователями [14]. Выделенные от пациентов возбудители гнойно-септических инфекций обнаруживаются на руках медицинского персонала, которые могут сохраняться на коже рук до 24 часов, а также передаваться к пациентам при непосредственном контакте и контаминировать различные объекты окружающей среды, способствуя дальнейшей передаче возбудителя. Высокий уровень обсемененности рук микроорганизмами, ее связь с видом и характером работ, выполняемых персоналом медицинских организаций свидетельствует о важной роли рук медицинского персонала в возникновении ИСМП и обусловливает необходимость их обеззараживания кожными антисептиками [15]. 5. Пути и факторы передачи возбудителей внутрибольничных инфекций в медицинских учреждениях. 5.1.Возбудителями ИСМП могут быть как патогенные, так и условнопатогенные микроорганизмы: грамотрицательные и грамположительные бактерии (включая возбудителей туберкулеза), вирусы, грибы. Эти микроорганизмы могут существенно различаться по уровню патогенности, резистентности к антимикробным препаратам, химическим дезинфицирующим средствам [16,17,18]. 5.2.Факторами, определяющими вероятность возникновения и распространения возбудителей ИСМП являются количество источников инфекции из числа пациентов и медицинского персонала, виды и частота применяемых инструментальных методов обследования, диагностики и лечения больных, тип используемой лечебной и диагностической аппаратуры, количество проводимых инвазивных диагностических и лечебных процедур. 5.3.Расширение применяемых антимикробных препаратов, цитостатиков, дезинфицирующих средств изменяет биоценоз кожных покровов и слизистых оболочек больных и медицинского персонала, открывая входные ворота для других микроорганизмов, способствует естественному инфицированию и передаче микроорганизмов контактнобытовым, воздушно-капельным и фекально-оральным путями или искусственному (артифициальному) инфицированию. 5.4.Основным фактором передачи и распространения возбудителей ИСМП в медицинских организациях являются руки медицинского персонала, загрязнение которых происходит при выполнении манипуляций или при соприкосновении с различными объектами больничной среды (поверхности аппаратов, приборов, предметы ухода за больными, санитарно-техническое оборудование, бельё, одежда, изделия медицинского назначения, перевязочный материал, медицинские отходы, уборочный инвентарь и др.) [19]. 8 5.5.Для прерывания возможных путей передачи микроорганизмов через руки и снижения риска возникновения ИСМП необходимо обеззараживать руки медицинского персонала и кожные покровы пациентов во всех случаях, когда имеется реальная или потенциальная вероятность загрязнения кожи и слизистых оболочек, на всех этапах оказания медицинской помощи и ухода за больным, как при оказании медицинской помощи в медицинских организациях, так и на дому, при чрезвычайных ситуациях [20]. 6. Виды и способы обеззараживания рук медицинского персонала и кожных покровов пациентов 6.1.Для защиты от микроорганизмов с целью удаления потенциального возбудителя или снижения количества микроорганизмов в разных ситуациях следует применять различные виды/способы обработки рук медицинских работников с использованием специальных дезинфицирующих средств – кожных антисептиков [21,22]. 6.2.Виды обработки, конкретные технологические приемы, средства обеззараживания рук медицинского персонала и кожных покровов пациентов, определяются целью предстоящей обработки, видом деятельности, которую предполагается осуществить. 6.2.1.Виды обработки включают: гигиеническую обработку рук медицинских работников; обработку рук хирургов и других лиц, участвующих в оперативных вмешательствах; обработку кожи операционного поля пациентов; обработка кожи в области локтевых сгибов; обработку кожи инъекционного поля пациентов; санитарную обработку (общую или частичную) кожных покровов для удаления микроорганизмов. 6.2.2.Технологические приемы обработки включают: мытье рук водой с мылом (твердым, жидким); мытьё рук дезинфицирующим средством с моющим эффектом; втирание в кожу рук кожного антисептика в виде водноспиртового или водного раствора, геля, антисептического крема; протирание рук и ограниченного участка кожи пациента, локтевых сгибов доноров готовыми к применению дезинфицирующими салфетками, пропитанными раствором кожного антисептика; протирание операционного или инъекционного полей пациентов, локтевых сгибов доноров марлевыми салфетками или тампонами, увлажненными раствором кожного антисептика; орошение участка кожи аэрозолем кожного антисептика из аэрозольной беспропеллентной упаковки. 6.2.3. Средствами, применяемыми для обработки являются: 9 твердое или жидкое мыло, в том числе с дезинфицирующим эффектом; готовые к применению кожные антисептики в виде спиртсодержащих или водных растворов, гелей; салфетки, пропитанными растворами кожных антисептиков. 6.2.4.Целью обработки кожными антисептиками является: при гигиенической обработке рук, обработке инъекционного поля - снижение количества микроорганизмов не менее, чем на 95% от исходного; при обработке рук хирургов, обработке операционного поля, обработке локтевых сгибов доноров – умерщвление 100% микроорганизмов. 6.2.5.Кожа рук медицинского персонала должна быть без заусениц, трещин, царапин. При их наличии повреждения необходимо обработать и закрыть лейкопластырем. Ногти должны быть чистыми, коротко остриженными, не покрытыми лаком, искусственные ногти не допускаются. Кольца, перстни, браслеты, наручные часы перед обработкой рук необходимо снять. Для предупреждения возникновения контактного дерматита рекомендуется тщательно ополаскивать и высушивать руки при мытье водой и мылом, не превышать рекомендованное инструкцией по применению количество кожного антисептика, применять кожные антисептики, содержащие в своем составе смягчающие и увлажняющие добавки, в конце рабочей смены использовать смягчающие и увлажняющие средства для ухода за кожей рук. 7. Гигиеническая обработка рук медицинских работников. 7.1.Гигиеническая обработка рук медицинских работников обязательна: перед непосредственным контактом с пациентом; после контакта с неповрежденной кожей пациента (пальпация, измерении пульса, артериального давления и т.п.); после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками; перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом; после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента; после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами; после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием. 7.2.Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами: мытье рук водой с обычным мылом или с мылом с дезинфицирующим эффектом; 10 гигиеническая обработка рук кожным антисептиком путем его втирания в кожу рук. 7.2.1. Мытье рук водой с мылом Мытье рук водой и мылом без антимикробных добавок приводит к механическому удалению грязи и транзиторной микрофлоры кожи рук медицинского персонала. Его следует проводить: - перед приемом пищи; - после посещения туалета; - перед приготовлением и раздачей пищи; - после сморкания; - после любого другого загрязнения рук. При мытье рук водой и мылом следует использовать теплую, не слишком горячую проточную воду. Мыло для мытья рук может быть твердым (кусок, гранулы, порошок), жидким. Наиболее предпочтительно жидкое мыло используемое в дозаторах или других устройствах (диспенсерах), позволяющих обеспечить его подачу. Не следует добавлять новую порцию мыла в частично заполненный дозатор; его нужно опорожнить, продезинфицировать, вымыть, высушить и только после этого заполнить свежей порцией мыла. При применении мыла в кусках, следует использовать мыльницы, позволяющие мылу высыхать между применением, лучше всего с магнитной подвеской. Мыло в виде гранул или порошка менее предпочтительно, так как может увеличить длительность мытья рук за счет необходимости тщательного растирания на влажных руках порошка или гранул перед намыливанием. При выборе мыла следует руководствоваться предпочтениями медицинского персонала, в том числе связанными с частотой возникновения дерматита и аллергических реакций. При мытье рук водой и мылом следует: - снять предварительно кольца, перстни, браслеты, наручные часы; - открыть водопроводный кран; - смочить руки водой; - энергично намылить влажные руки мылом, образовавшейся мыльной пеной намылить водопроводный кран; - мыть руки образовавшейся пеной не менее 30 сек.; - тщательно смыть водой мыльную пену с рук; - смыть водой мыло с крана, не дотрагиваясь до него; - вытереть руки полотенцем (одноразовым бумажным или тканевым), которым затем закрыть кран; - сбросить полотенце в емкость для последующей стирки. После намыливания рук следует последовательно выполнить следующие движения: - тереть ладонью об ладонь; 11 - правой ладонью тереть поверх тыльной стороны левой руки; - левой ладонью тереть поверх тыльной стороны правой руки; - сложив ладони и переплетя пальцы тереть внутренние поверхности пальцев движениями рук вверх и вниз; - тереть тыльной стороной пальцев одной руки по ладони другой руки и наоборот; - тереть большие пальцы одной руки в сомкнутой ладони другой руки и наоборот; - поочередно круговыми движениями тереть ладони кончиками пальцев противоположной руки. Следует тщательно проводить обработку наиболее часто пропускаемых мест при мытье рук – область большого пальца и тыльные поверхности пальцев и кистей рук. Процедуру следует повторить пять раз. Не рекомендуется применять электрические сушки для рук, так как при этом отсутствует такая важная функция полотенца, как растирание кожи, при котором удаляются остатки моющего средства и слущенного эпителия. Мыть руки более 1 минуты нецелесообразно, следует избегать разбрызгивания воды и контакта с краном и раковиной. 7.2.2.Гигиеническая обработка рук. Гигиеническая обработка рук проводится путем мытья водой и мылом с антимикробными добавками. Её следует проводить: - перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентами; - после контакта с неповрежденной кожей пациента (пальпация, измерении пульса, артериального давления и т.п.); - после контакта с секретами или экстрактами организма, слизистыми оболочками, повязками; - после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами; - после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента. Необходимые требования, условия мытья и техника такие же, как и при мытье рук водой и мылом изложены в п. 7.2.1. 7.2.3.Гигиеническая обработка рук кожными антисептиками Гигиеническая обработка рук кожными антисептиками является более эффективным способом обработки кожи рук, чем мытье рук водой и мылом, в том числе и с антимикробными добавками. Гигиеническую обработку рук кожными антисептиками проводят для устранения значительной части транзиторной микрофлоры, при этом происходит ее гибель, а не смывание. Её следует проводить: - перед выполнением инвазивных процедур (эндоскопия, пункции, ангиография и др.); - при уходе за новорожденными; 12 перед контактом с иммунноослабленными пациентами, тяжелобольными и др. - перед манипуляциями с ранами, катетерами и после них; - перед надеванием и после снимания перчаток; - после контакта с инфекционными больными; - до и после контакта с местами размещения катетеров или дренажа; - после контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием; - после контакта с кровью и другими биологическими субстратами. Необходимо соблюдать условия, изложенные в п.п. 7.2.1., 7.2.2. в целях эффективного обеззараживания рук, независимо от используемого кожного антисептика и способа обработки. При отсутствии видимых загрязнений гигиеническую обработку рук кожными антисептиками проводят без предварительного мытья водой и мылом, а в случае наличия видимых загрязнений руки предварительно моют с мылом. Кожный антисептик наносят на сухие руки в количестве, достаточном для поддержания рук во влажном состоянии в течение всего времени обработки, но не менее 3 мл. Техника обеззараживания рук после нанесения на них кожного антисептика состоит из ряда последовательных движений, каждое из которых следует повторять пять раз. Особое внимание следует уделять обработке кончиков пальцев, краям ногтей и кожи межпальцевых пространств. При загрязнении рук кровью или другими физиологическими жидкостями, сначала удаляют загрязнения ватно-марлевым тампоном или марлевой салфеткой, смоченными кожным антисептиком, затем на кисти рук наносят не менее 3 мл этого же антисептика и втирают в кожу до полного высыхания в течение рекомендованного времени, после чего руки моют проточной водой и мылом. После этого на сухие руки вновь наносят 3 мл антисептика и втирают в кожу. Для профилактики микротравм и восстановления функций кожи необходимо регулярно (1 – 2 раза в день) смазывать руки кремом или смягчающим средством. У лиц с чувствительной кожей рук при многократной обработке может возникнуть сухость кожи, образование трещин и в дальнейшем развитие контактного дерматита. Для предупреждения возникновения контактного дерматита рекомендуется тщательно ополаскивать и высушивать руки при мытье водой и мылом, не превышать рекомендованное инструкцией по применению количество кожного антисептика, применять кожные антисептики, содержащие в своем составе смягчающие и увлажняющие добавки, в конце рабочей смены использовать смягчающие и увлажняющие средства для ухода за кожей рук. 7.2.4. Не стерильные медицинские перчатки используют в качестве дополнительной меры защиты медицинских работников от потенциально опасных микроорганизмов при контакте с пациентами. 13 Перчатки следует применять во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, поврежденной кожей. Перчатки следует использовать: - в клинико-диагностических, бактериологических лабораториях при работе с материалом от пациентов (кровь, моча, кал, мокрота, гной, ликвор, экссудат и т.д.); - в патолого-анатомических отделениях; - при работе с дезинфицирующими средствами, цитостатиками и другими химическими препаратами; - при смене постельного белья, обработке больного в палате интенсивной терапии или в реанимационном отделении; при работе с загрязненными дренажными банками, мочеприемниками, суднами и другими емкостями; - при очистке и дезинфекции инструментов, эндоскопов, подготовке их к стерилизации; - при утилизации медицинских отходов класса Б и В. При загрязнении перчаток выделениями, кровью, следует тампоном или салфеткой, обильно смоченными кожным антисептиком, убрать видимые загрязнения с поверхности перчаток, снять перчатки, погрузить их в дезинфицирующий раствор, затем утилизировать; провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. В промежутках между обслуживанием пациентов или проведением чистых и грязных манипуляций с одним и тем же пациентом, не рекомендуется мытье рук в перчатках. Ношения перчаток более 45-60 минут приводит к накоплению в них «перчаточного сока», содержащего большое количество микроорганизмов. Не следует использовать одну и ту же пару перчаток при переходе от одного пациента к другому или от контаминированного микроорганизмами участка тела к чистому. После снятия перчаток необходимо провести гигиеническую обработку рук кожным антисептиком. 8. Обработка рук хирургов и других лиц, участвующих в оперативных вмешательствах. 8.1.Обработка рук хирургов и других лиц, участвующих в оперативных вмешательствах строго обязательна. Указанное требование распространяется на хирургов, анестезиологовреаниматологов, операционных медицинских сестер, медицинских сестеранестезистов, врачей-акушеров и акушерок, любой другой медицинский персонал, независимо от официального наименования должности, прямо или опосредованно контактирующий с раневой поверхностью пациента или его внутренними органами, средами, тканями или полостями тела организма, кровеносным руслом. 14 8.2. Обработку проводят перед выполнением хирургических вмешательств любой продолжительности, сложности, локализации, включая малоинвазивные манипуляции, требующие соблюдения асептических условий. 8.3.Обработку проводят с применением спиртсодержащих/водных растворов антисептиков. 8.4.Обработку проводят: - перед выполнением любых оперативных вмешательств или любых других процедур, манипуляций, требующих соблюдения асептических условий; - при приеме родов ; при катетеризации магистральных сосудов, установке инвазивного/дренажного устройства; - перед выполнением стерильных эндоскопических манипуляций; - перед пункциями тканей, полостей, сосудов, каналов. 8.5.Обработку выполняют в два этапа с применением технологических приемов, которые включают обеззараживание кистей и запястий рук, а также области предплечий рук с ориентацией на обработку наиболее обсемененных участков обеих рук. 1 этап - предварительное мытье кистей рук и области предплечий теплой проточной водой с туалетным мылом без дезинфицирующего эффекта в течение двух минут, с последующим высушиванием их стерильной марлевой салфеткой, либо тканевым полотенцем. Стерильные щетки для мытья рук не применяют. II этап обработка предплечий и кистей рук спиртсодержащим/водным раствором кожного антисептика. Количество антисептика, кратность обработки и ее общую продолжительность определяют в соответствии с инструкцией по применению конкретного кожного антисептика. Время каждой обработки составляет от 3 до 5 минут. Кожный антисептик наносят отдельными порциями в рекомендованном количестве, равномерно распределяют и тщательно втирают в кожу кистей рук и предплечий, выполняя при этом все движения рук, предусмотренные стандартной процедурой обработки рук, обращая внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей и между пальцами. В течение рекомендованного времени обработки следует поддерживать руки во влажном состоянии. При обработке кисти рук должны быть выше положения локтей. Последнюю порцию кожного антисептика втирают до его высыхания. После полного высыхания кожного антисептика на коже рук, надевают стерильные перчатки. 8.6.При обработке предпочтение следует отдавать спиртосодержащим кожным антисептикам, обладающим пролонгированным, до трех часов, антимикробным действием. В пределах этого времени заканчивается 15 большинство операций. Использование перчаток более 3 часов увеличивает частоту повреждений перчаток, в том числе невидимых. 8.7.Обработку перчаток в ходе операции не проводят. Хирургам следует менять перчатки не менее одного раза в течение 45-60 минут или в случае повреждения. Превышение указанного времени приводит к накоплению "перчаточного сока", содержащего микроорганизмы. 8.8.После окончания операции загрязненные перчатки обрабатывают марлевой салфеткой или ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим средством, после чего снимают, руки обрабатывают кожным антисептиком, смазывают смягчающим кремом. Если перчатки не загрязнены, их снимают, руки обрабатывают кожным антисептиком или тщательно моют проточной водой, хорошо высушивают и смазывают смягчающим кремом. 8.9. Применение перчаток не является альтернативой мытью и антисептической обработке рук. 8.10. Кроме случаев, указанных в п. 8.4. стерильные медицинские перчатки используют при: - приготовлении растворов, предназначенных для внутривенного введения; подключении аппарата искусственного кровообращения, гемодиализе; - интубации; перевязке чистых послеоперационных ран, вторично инфицированных ран и открытых ран; - работе в асептических блоках с иммунодефицитными пациентами; - гинекологических осмотрах и манипуляциях; - манипуляциях при цистоскопии и постановке мочевого катетера; - постановке желудочного зонда у новорожденных; - бронхоскопии и санации трахеобронхиального дерева, связанной с контактом инструментария с интактными слизистыми оболочками эндоскопии желудочно-кишечного тракта. 9. Обработка кожи операционного поля пациентов. 9.1.Для обработки кожи операционного поля в области/зоне хирургического вмешательства любой локализации, места введении/входа пункционной иглы или установки катетера следует применять спиртсодержащие, либо водные растворы кожных антисептиков в соответствии с инструкцией по применению конкретного кожного антисептика. Обработка должна обеспечить уничтожение 100% транзиторных и резидентных микроорганизмов на поверхности кожи. 9.2.Для повышения эффективности обеззараживания, накануне операции, другого вмешательства пациенту рекомендуется принять ванну/душ, поменять бельё. В случае экстренного оперативного 16 вмешательства, при сильно загрязненной коже проводят обработку с использованием мыла, обладающего дезинфицирующим эффектом. 9.3.Удаление волос с кожи операционного поля следует проводить ножницами или с применением кремов-депиляторов. 9.4.Для изоляции операционного поля следует применять стерильные простыни, полотенца, салфетки. Возможно использование липкой антисептической пленки, через которую делают разрез кожи. 10. Обработка кожи в области локтевых сгибов 10.1. Обработку кожи в области локтевого сгиба проводят перед взятием крови у доноров, перед капельными внутривенными вливаниями с использованием стерильных систем для переливания крови или шприцев с иглами однократного применения. Обработка должна обеспечить уничтожение 100% транзиторных и резидентных микроорганизмов на поверхности кожи. 10.2. Для обработки используют спиртсодержащие, либо водные растворы кожных антисептиков в соответствии с инструкцией по применению конкретного кожного антисептика. 11. Обработка кожи инъекционного поля пациентов 11.1. Обработка кожи инъекционного поля осуществляется во всех случаях перед проведением внутривенных вливаний, внутримышечных, внутрисуставных, внутриорганных, внутрикожных, подкожных и иных инъекций препаратов, перед взятием крови на анализ. 11.2. Для обработки используют спиртсодержащие, либо водные растворы кожных антисептиков в соответствии с инструкцией по применению конкретного кожного антисептика. 11.3. Для обработки кожи перед введением вакцины используют 70% этиловый спирт. 11.4. Вскрытие ампул, флаконов, растворение препаратов, с использованием стерильной воды и других жидкостей для инъекций, а также наполнение шприца и емкостей с лекарственными средствами осуществляют в строгом соответствии с инструкциями по их применению и с соблюдением правил асептики. 11.5. Инъекции проводят в нестерильных медицинских перчатках. При выполнении внутримышечных, подкожных, внутрикожных инъекций при переходе от одного пациента к другому можно использовать одни не стерильные медицинские перчатки, не меняя их после каждой манипуляции; при выполнении внутривенных инъекций – следует менять перчатки после каждой манипуляции. 11.6. После окончания манипуляций загрязненные перчатки обрабатывают марлевой салфеткой или ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим средством, после чего снимают, руки обрабатывают 17 кожным антисептиком, смазывают смягчающим кремом. 11.7. Если перчатки не загрязнены, их снимают, гигиеническую обработку рук. 12. проводят Санитарная обработка кожных покровов 12.1.При общей или частичной санитарной обработке кожных покровов обеззараживание всего тела или отдельных его участков осуществляют путем обработки кожными антисептиками, обладающими моющим эффектом. Эта обработка обеспечивает снижение количества транзиторной микрофлоры и направлена на предупреждение возникновения послеоперационных (постманипуляционных) осложнений. 12.2.Общая или частичная санитарная обработка проводится ежедневно или по мере необходимости, а также перед оперативными вмешательствами. 12.3.Для санитарной обработки кожных покровов используют кожные антисептики в соответствии с инструкцией по применению конкретного кожного антисептика. 13. Общие требования к кожным антисептикам для обеззараживания рук и кожных покровов пациентов. 13.1. Для обеззараживания рук медицинского персонала и кожных покровов пациентов в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, допускается использовать только средства разрешенные к применению в установленном порядке. 13.2. Кожные антисептики должны: обладать широким спектром антимикробного действия, обеспечивая гибель грамположительных (в том числе микобактерий туберкулёза) и грамотрицательных бактерий, патогенных грибов, вирусов; быть безопасными в рекомендованных режимах применения для персонала и пациентов при многократном использовании; благоприятно влиять на кожу рук при частом применении и иметь хорошую переносимость; быть совместимыми с кожей, не вызывать раздражение, аллергических реакций и не приводить к сухости кожи; иметь формы выпуска, удобные для применения в конкретных условиях; иметь длительный срок годности (хранения) средств. 13.3. Допускаются к применению кожные антисептики, относящиеся к 4 классу (малоопасных) соединений по ГОСТ 12.1.007-76. «Вредные вещества. Классификация и общие требования безопасности». Указание на класс опасности должно содержаться в инструкции по применению кожного антисептика. 18 13.4. Кожные антисептики не должны обладать местно-раздражающим, кожно-резорбтивным, сенсибилизирующим действием в рекомендованных режимах применения, а также специфическими отдаленными эффектами (эмбрио-, гонадотропный, тератогенный, мутагенный, бластомогенный). 13.4. Для обработки рук хирургов и других лиц, участвующих в проведении оперативных вмешательств, рекомендуется применять кожные антисептики обладающие пролонгированным антимикробным действием. 13.5. Для гигиенической обработки рук рекомендуется применять кожные антисептики с антимикробной активностью в отношении всех известных возбудителей внутрибольничных инфекций, включая метициллинрезистентные штаммы стафилококков (MRSA), ванкомицинрезистентных энтерококков, а также вирусов. 13.6. При выборе кожного антисептика необходимо учитывать резистентность микроорганизмов, сложившуюся в конкретной медицинской организации. 13.7. Для гигиенической обработки рук и обработки рук хирургов не допускается использование монокомпонентных спиртсодержащих кожных антисептиков с содержанием спирта этилового менее 65%, до 80% (масс.); спирта изопропилового – менее 60% (масс.); 1-пропанола и 2-пропанола (суммарное содержание) – менее 60% (масс.). 14. Рекомендации по выбору кожных антисептиков и средств для ухода за кожей. Для предупреждения контактных дерматитов, повышения потребительских свойств кожных антисептиков рекомендуется: -при выборе кожных антисептиков, содержащих пропиловые спирты предпочтение отдавать средствам, включающим совместимые вспомогательные компоненты и функциональные добавки, обладающие противоаллергенным и противовоспалительным действием, а также компоненты, смягчающие кожу и отдушки; -при выборе кожных антисептиков для гигиенической обработки рук в виде готовых к применению спиртсодержащих или водных растворов действующих веществ предпочтение отдавать средствам, содержащим компоненты, смягчающие и увлажняющие кожу рук, препятствующие ее высушиванию, обезжириванию, восстанавливающие эластичность кожи, а также способствующие заживлению трещин. -для обработки операционного поля следует отдавать предпочтение кожным антисептикам с красителем в их составе, что позволяет определять границы обработанного участка и подтверждать факт проведения обработки. Медицинских работников следует обеспечивать достаточным количеством средств для ухода за кожей рук, моющими средствами. Для гигиенической обработки рук и обработки рук хирургов следует отдавать предпочтение многокомпонентным кожным антисептикам нового 19 поколения, сочетающим высокую целевую эффективность, безопасность, высокие потребительские свойства, отсутствие повреждающего действия на кожу при многократном применении. Предпочтительны в применении жидкие мыла, в том числе с дезинфицирующим эффектом и с компонентами, смягчающими кожу рук. При использовании кожных антисептиков, жидкого мыла целесообразно применение дозаторов, в первую очередь бесконтактных. 15. Организация работы по эффективному применению кожных антисептиков в медицинских организациях. С целью эффективного применения кожных антисептиков, в медицинских организациях осуществляют: обучение медицинского персонала правилам обработки рук, включая размещение настенных памяток по правилам обработки рук в местах, где требуется проведение обработки, контроль за исполнением этих правил; обучение медицинского персонала правильному выбору и применению кожных антисептиков в соответствии с целями обработки и инструкцией по применению конкретного кожного антисептика; создание условий для эффективной обработки рук медицинским персоналом, включая наличие и удобное расположение умывальных раковин со смесителями для подачи горячей и холодной воды, оборудование рабочих мест необходимыми устройствами (дозаторами, диспенсерами) в достаточных количествах с кожными антисептиками, жидким мылом, средствами по уходу за кожей рук, индивидуальными бумажными полотенцами однократного применения для вытирания рук,; выбор устройств, оборудования для нанесения различных средств на руки в соответствии с потребностями конкретного учреждения, отделения, в числе которых могут быть: флаконы, снабженные навинчивающимися крышками с отверстиями или дозирующей помпой, распылительным клапаном на пластиковой крышке или распыливающими дозирующими насадками на флаконах; герметичные пластиковые пакеты со специальным клапаном для дозирования; механические дозаторы нажимного типа для дозированной подачи антисептиков или жидкого мыла ; универсальные настенные локтевые дозаторы под флаконы со сменными помпами, соответствующими типу средств; дозирующие устройства в виде бесконтактных сенсорных дозаторов жидкого мыла, кожного антисептика или автоматических систем/станций с возможностью дозированно наносить на руки воду или жидкое мыло или антисептические средства. Полная автоматизация работы, возможность настройки рабочих режимов процедуры дозирования, точная подача заданного количества 20 средства обеспечивают высокий уровень обработки рук персонала, значительно сокращая вероятность распространения ИСМП [23,24,25,26,27], снижают общий расход воды, мыла и кожных антисептиков. 21 Библиографические данные 1. Внутрибольничные инфекции. Под ред. Ричарда П. Венцеля. М.: Медицина, 2004- 828 с. 2. Руководство ВОЗ по гигиене рук в медико-санитарной помощи 2006 г. ВОЗ, Женева, Швейцария. 3. Вольфганг Меркенс , Гамбург, Германия. Опасность внутрибольничной инфекции Журнал Эпидемиология и санитария № 1, с.2630, 2011 г. 4. Храпунова И.А. Организация работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций в многопрофильном стационаре в соответствии с новыми санитарными правилами // Сб. «Актуальные вопросы теории и практики дезинфектологии» Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Научно-исследовательского института дезинфектологии Роспотребнадзора 22-23 мая 2008 г . – М., 2008. – т 1. – 9192 с. 5. Европейский стандарт EN 12791:2005 Дезинфекция рук хирургов (Surgical hand disinfection - Test method and requirement). 6. Европейский стандарт EN 1499:1997 Гигиеническое мытьё рук (Hygienic handwash - Test method and requirements). 7. Европейский стандарт EN 1500:1997 Гигиеническая обработка рук (Hygienic handrub- Test method and requirements). 8.Marples MJ. The normal microbial flora of the skin // In: Skinner FA und Carr JG, eds. The normal microbial flora of man. London-New York: Academic Press. – 1974. – р. 7-12. 9.Marples RR, Kligman AM. Methods for evaluating topical antibacterial agents on human skin // Antimicrob Ag Chemother – 1974. – 5. – р. 323-329. 10.Koiwai E.K ,Nahas H.C. Subacute bacterial endocarditis following cardiac surgery // Arch Surg – 1956. – 73. – р. 272-278. 11.Boyce J.M., Potter B. G. Opal S.M., Dziobek L., Medeiros A.A. A common source outbreak of Staphylococcus epidermidis infections among patients undergoing cardiac surgery // J Infect Dis – 1990. – 161. – р. 493-499. 12.Mermel L.A., McKay M., Dempsey G. Pseudomonas surgical site infections Linked to a healthcare worker with onychomycosis // Jnfect Control Hosp Epidemiol. – 2003.-24.р.749-752. 13. McFarland L.V., Milligan M.E., Kwok R.Y.Y, Slamm W.E. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. N. Engl // J. Med. -1989.– 320. – р. 204-210. 14. Larson E, McGinley KJ, Grove GL, et al. Physiologic, microbiologic, and seasonal effects of handwashing on the skin of health care personnel // Amer J Infect Control – 1986. – 14. – р. 51-59. 15. Корчак Г.И., Морозова Н. Практика гигиены рук. - Киев. – 2010. 16. Ермолаев А.С.,Меньшиков Д.Д., Киселевская-Бабинина И.В. и др. Ассоциации микроорганизмов и ведущие возбудители раневой инфекции у больных реанимационных и хирургических отделений стационара.1Х 22 Научно-практическая конференция «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля. Профилактика, лечение осложнений». Тезисы докладов Москва, 4-5 апреля 2011 г. С. 45-46. 17. Родин В.Б., Кобзев Е.Н., Детушева Е.В. и др. Сопряженная с резистентностью к дезинфектантам, перекрестная устойчивость к антибиотикам. 1Х Научно-практическая конференция «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля. Профилактика, лечение осложнений».Тезисы докладов Москва, 4-5 апреля 2011 г. С. 67-68. 18. Хорошилов В.Ю., Асланов Б.И. Эпидемиологическое значение факторов риска реализации внутрибольничного заражения и возникновения внутрибольничных инфекций у пациентов с хроническим остеомиелитом. С.136-137. Там же. 19. Выгоняйлов А.В.Чистые руки сохраняют здоровье и спасут жизни. Журнал Эпидемиология и санитария № 1, с.22-23, 2011 г. 20. Капба И.В., Чистякова А.Ю.Зубова Е.Н.. Соколова Н.Ф. Кн. «Обработка рук и кожных покровов в целях профилактики внутрибольничных инфекций». Москва 2004 г 21. Пантелеева Л.Г., Соколова Н.Ф., Анисимова Л.И. Мельникова Г.Н., Родионова Р.П Проблемы кожных антисептиков: состояние и перспективы. // Сб. «Актуальные проблемы дезинфектологии в профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний» Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.И.Вашкова 15-16 октября 2002 г. М.: ИТАР-ТАСС, – 2002. – 37-41 с. 22. Кампф Г. Гигиена рук в здравоохранении. Пер. с нем // «Здоров,я». – 2005. – 289 с. 23.Калинина З.П., Суровцева Т.В. , Батицкая Е.А. К вопросу о внедрении современной технологии обработки рук медицинского персонала. Сб. «У11 научно-практическая конференция.«Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений.» М. 2009 г. с. 38. 24. Дорофеев А.С., Повод Е.М., Дронов Э.А., Дубровка М.В. Японские сенсорные дозаторы и бесконтактное дозирующее оборудование «SARAYA»: качество, надежность, эффективность. Журнал Эпидемиология и санитария № 4, с.30-33, 2010 г. 25. Хрипун А.И., Погонин А.В., Стэцюра И.С., Дроздова Н.Е. Основные направления профилактики внутрибольничных инфекций в условиях модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2012 г.г. 1Х Научно-практическая конференция «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля. Профилактика, лечение осложнений».Тезисы докладов Москва, 4-5 апреля 2011 г. С. 64-65. 26. Инструкция №1/10 по применению бесконтактного диспенсера модели «СТЕРИПАУЭР в белом пластиковом корпусе» («STERIPOWER WHITE EDITION») фирмы «СТЕРИПАУЭР», Германия («STERIPOWER”, Germany) для гигиенической обработки рук.утв. 05.04.2010 г. 23 27. Инструкция №2/10 по применению бесконтактного диспенсера модели «СТЕРИПАУЭР в корпусе из нержавеющей стали» («STERIPOWER METALLIC EDITION») фирмы «СТЕРИПАУЭР», Германия («STERIPOWER”, Germany) для гигиенической обработки рук и обработки рук хирургов. утв. 05.04.2010 г. 24 Список сокращений ООМД- организации, осуществляющие медицинскую деятельность ЛПО –лечебно-профилактические организации КА – кожный антисептик ВБИ- внутрибольничные инфекции ИСМП - инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи ДВ- действующие вещества 25 Европейские стандарты обработки рук EN 1500 и EN 12791 Последовательность движений