общая характеристика работы - Астраханский государственный

На правах рукописи
КИМИРИЛОВА Ольга Геннадьевна
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
МИКРОБИЦИДНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ
И ФИБРОНЕКТИНА ПЛАЗМЫ КРОВИ
ПРИ АРБОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТАХ У ДЕТЕЙ
14. 00. 09 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Астрахань – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская
академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный руководитель
Научный консультант
доктор медицинских наук, профессор
ЧЕРКАСОВ Николай Степанович
доктор медицинских наук
БУРКИН Александр Владимирович
Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор
ПРАХОВ Андрей Валерьевич
доктор медицинских наук, доцент
БАШКИНА Ольга Александровна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Волгоградский
государственный медицинский
университет Федерального агентства
воохранению и социальному развитию»
по здра-
Защита состоится « » _________2009 г. в_______час на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» по
адресу: (414000, г.Астрахань, ул.Бакинская, 121)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
«Астраханская государственная медицинская академия».
Автореферат разослан «_____» ____________2009г.
Ученый секретарь диссертационного Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01,
кандидат медицинских наук,
доцент
Л.В. Заклякова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
В последнее десятилетие в Астраханской области отмечается тенденция
к увеличению числа вирусных менингитов (ВМ). На их долю приходиться до
60% от общего числа нейроинфекций у детей (В.Ф. Учайкин, 2004; С.П. Конорева, 2007; В.В. Чалов, 2007; L.D. Kramez et al., 2001; P. Caitlin, 2003). Несмотря на сравнительно благоприятное течение ВМ, в острый период заболевания,
у каждого второго реконвалесцента отмечаются остаточные явления в виде
функциональных нарушений снижающих возможность социальной адаптации
(Б.П. Богомолов, 2000; Н.В. Скрипченко с соавт, 2000 Н.П. Куприна с соавт.,
2001; С.П. Конорева, 2007).
У детей фагоцитоз и обеспечивающие его завершенный характер микробицидные системы лейкоцитов (МС) оказывают влияние на течение и исход
заболевания (Б.С. Нагоев и соавт., 1992; О.А. Башкина, 1999; А.В. Прахов,
2007). Воспалительный процесс изменяет функциональные свойства лейкоцитов, способствует выходу из нейтрофилов катионных белков (КБ) и миелопероксидазы (МП) и их участию в обезвреживании внеклеточно расположенных
бактерий и вирусов (Б.С. Нагоев, 1992; Н.Г. Соболева, 2006; Б.В. Пинегин,
2007 О.В.; Порвимко, 2008). НСТ – тест в педиатрической практике используется как показатель в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций, оценке функциональной активности и определении резерва метаболических процессов в нейтрофилах (А.Н. Маянский,1983; И.А. Антонеева,
2008 ). Основной функцией фибронектина (ФН) плазмы крови принято считать
опсоническую. Он способен стимулировать фагоцитоз разнообразных обьектов (В.А. Понова и соавт., 1990; М.С. Одижария и соавт., 1992; Т.И. Раздолькина и соавт., 1993).
Этиотропная терапия ВМ окончательно не разработана. В последние годы появились публикации об использовании в педиатрической практике циклоферона при различных заболеваниях (Ю.В. Морозова и соавт., 2006; Т.В.
Сологуб, 2006; Д.Ф. Сергиенко и соавт., 2006; О.А. Башкина, 2008). Препарат
является низкомолекулярным индуктором интерферона с полифункциональным действием, что практически значимо при лечении вирусных заболеваний.
В доступной нам литературе отсутствуют данные об изучении показателей МС
и фибронектина плазмы крови и их изменении при вирусных менингитах у детей. Остаются до конца не решенными вопросы прогнозирования течения и
исходов данных заболеваний.
Таким образом, изучение показателей МС лейкоцитов, фибронектина
плазмы крови, разработка и совершенствование способов лечения при ВМ у
детей является актуальной проблемой и обуславливает необходимость клинико-лабораторных исследований в этой области.
3
Цель исследования
Совершенствование методов диагностики и лечения арбовирусных менингитов у детей с учетом результатов комплексного изучения компонентов
микробицидной системы лейкоцитов, фибронектина плазмы крови и применения препарата «Циклоферон».
1.
2.
3.
4.
Задачи исследования
Установить этиологическую структуру, особенности клиники, течения и
исходы вирусных менингитов у детей в Астраханской области на современном этапе
Определить диагностическую и прогностическую ценность изучаемых
показателей при различном течении арбовирусных менингитов у детей
Изучить сравнительную клинико-иммунологическую характеристику
арбовирусных менингитов у детей при разных терапевтических режимах
Разработать и обосновать показания к назначению рациональной схемы
лечения этой патологии у детей с использованием Циклоферона





Научная новизна
Впервые при арбовирусных менингитах у детей получены данные
о полипотентном характере функционирования нейтрофилов в
связи с их участием в процессах фагоцитоза, элиминации, повреждения, иммунного воспаления.
Определен комплекс показателей, позволяющих оценивать состояние МС и выделять дисбаланс отдельных её звеньев.
Выделены новые клинико-лабораторные критерии прогнозирования характера течения и исходов арбовирусных менингитов по показателям МС лейкоцитов ФН плазмы крови, которые могут быть
использованы для клинических и научных целей
На основе полученных данных разработаны рекомендации по оптимизации лечения ВМ у детей
Установлено стимулирующее влияние циклоферона на показатели
микробицидной системы лейкоцитов.
Практическая значимость работы
Практическое внедрение результатов исследования позволит прогнозировать характер течения, возможный исход, повысить эффективность лечения
вирусных менингитов у детей
4
Основные положения, выносимые на защиту
 В структуре вирусных менингитов у детей в Астраханской области превалируют менингиты, вызванные вирусом ЛЗН и энтеровирусами.
 Уровень цитохимических показателей крови детей с менингитами, вызванными арбовирусами, является критерием тяжести и прогноза заболевания.
 Низкие показатели в период разгара и обратного развития заболевания отрицательно коррелируют с выраженностью и продолжительностью ведущих
клинических синдромов. Наиболее информативными являются показатели
НСТ – теста, фагоцитарного резерва и фибронектина плазмы крови.
 Параметры компонентов микробицидной системы лейкоцитов и фибронектина плазмы крови являются критериями контроля эффективности проводимой терапии.
 Циклоферон оказывает стимулирующее воздействие на микробицидную
систему лейкоцитов и является эффективным препаратом в лечении арбовирусных менингитов у детей.
Внедрение результатов исследования
Положения и выводы диссертации используются в учебном процессе на
кафедрах педиатрии, детских болезней факультета усовершенствования врачей, детских инфекций АГМА. Метод лечения ВМ циклофероном, внедрен в
практику работы Областной инфекционной больницы г.Астрахани.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации представлены в докладах на:
конференции молодых ученых и студентов Южного Федерального округа,
Краснодар, 2004;
научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России», Ростов-на-Дону, 2005;
конгрессе педиатров России, Москва 2003, 2008;
конгрессе педиатров – инфекционистов, Москва 2006-2007;
научных сессиях сотрудников Астраханской медицинской академии и врачей
Астраханской области, 2006-2007-2008;
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 19 рисунков, 21 таблицу, 16 выписок из историй болезни, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, характеристики
обследованных больных, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 210
отечественных и 77 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
5
Нами были проанализированы истории болезни 670 детей, в возрасте до
14 лет, лечившихся в областной инфекционной клинической больнице
г.Астрахани с диагнозом вирусный менингит. Среди них по данным обследования этиологический фактор заболевания был установлен у 512 больных
(76,4%). По результатам данного этапа исследования была дана клиникоэпидемиологическая характеристика наиболее часто встречающихся менингитов у детей в Астраханской области. На следующем этапе работы была сформирована группа из 120 больных с арбовирусным менингитом, в возрасте от 4
до 14 лет, для исследования клинических данных и цитохимических показателей крови. Этиологический диагноз в группе исследования подтверждался выделением вирусных РНК из крови и ликвора методом ПЦР, серологическим
исследованием – ИФА с использованием парных сывороток крови для определения антигенов и антител. Диагностическим считался титр g  1:800. При
общем количестве больных в группе исследования 120 у 98 (81,7%) заболевание было вызвано вирусом Западного Нила, у 12 (10%) штаммами 913=64, у 10
(8,3%) штаммами “Астрахань-12”. Дети в возрасте от 7 до 14 лет составили
68,3% от общего числа обследованных. В первые сутки от начала заболевания
было госпитализировано 84 больных (70%), на 2-3 сутки заболевания 36 детей
(30%). Среднетяжелые формы менингита составили 68,3% (82 больных). Тяжелые 31,7 % (38 больных). Критериями степени тяжести являлись выраженность симптомов интоксикации, поражения ЦНС, нарушения гемодинамики,
сознания. Контрольная группа состояла из 50 здоровых детей в возрасте от 3
до 14 лет.
Оценку эффективности препарата “Циклоферон” проводили у 40 детей с
арбовирусными менингитами в возрасте от 7 до 14 лет. Группа сравнения состояла из 40 больных и была репрезентативной по возрасту, полу, срокам,
форме и тяжести заболевания. Оценивалось влияние препарата “Циклоферон”
на выраженность и длительность сохранения общемозговой симптоматики,
менингеального синдрома и показатели МС лейкоцитов и ФН плазмы крови.
Исследование показателей КБ, МП, НСТ-теста и ФН плазмы крови проводили в динамике заболевания: 1-3; 7-10; 16-20 сутки от начала заболевания.
Для определения КБ лейкоцитов применялась методика В.Е. Пигаревского (1978) при внесении изменений в окраску ядер (Ф.Э. Вишневецкий и соатв., 1981). Результаты оценивали по проценту положительно реагирующих
форменных элементов. Кроме того, выводились коэффициенты. Коэффициент
1 - соотношение лейкоцитов с высокой и умеренной активностью КБ. Коэффициент 2 - процент лейкоцитов с высокой активностью КБ (от общего количества КБ положительных лейкоцитов).
Определение миелопероксидазы проводили бензидиновым способом.
Результаты оценивались по проценту положительно реагирующих форменных
элементов. Соотношение лейкоцитов с различной степенью активности МП
определялось коэффициентами 1 и 2.
6
Для постановки НСТ-теста применяли упрощенную модификацию метода Park и соавт. (1970) в спонтанном и стимулированном эндотоксином вариантах.
Определение фибронектина плазмы крови проводили методом твердофазного иммуноэнзимного микроанализа, используя кроличьи аффинные антитела к фибронектину человека, коньюгированные с пероксидазой. Результаты регистрировались на микрофотоэлектроколориметре.
Анализ результатов проводился при помощи t-критерия Стьюдента
(двухсторонний t-тест для средних значений признака) и регрессионного анализа входящего в аналитический и графический пакеты Microsoft Excel 97
(Windows 98), погрешность количественной характеристики в исследовании не
превышала 5% (Р0,05).
Результаты исследования
Структура верифицированных вирусных менингитов у детей в Астраханской области, за период с 1987 по 2007гг., была представлена следующим
образом: энтеровирусные менингиты 42,2%, арбовирусные 37,7%, паротитные
11,3%, аденовирусные 5,3 %, коревой, ветряночный, цитомегаловирусный
3,5% (рис 1). Число больных арбовирусным менингитом в 2007 г. выросло по
сравнению с 1997г. в 5 раз. Рост или снижение заболеваемости менингитами,
вызванными энтеровирусами и арбовирусами в первую очередь связан с
постинфекционным иммунитетом населения в эндемичных районах, а таковыми для арбовирусных инфекций являются дельтовые районы Астраханской
области, Володарский, Икрянинский, Лиманский, а так же г.Астрахань. Несмотря на преобладание в этиологической структуре (рис 1) энтеровирусных
менингитов, существует реальная тенденция к росту арбовирусных менингитов в ближайшие годы. По результатам периодического анализа увеличение
числа арбовирусных менингитов может отмечаться в течении 3-5 ближайших
лет. Для арбовирусных менингитов характерна летне-осенняя сезонность с
максимальным пиком больных в августе, сентябре, октябре. Рост заболеваемости совпадает с пиком активности комаров Culex pipiens. В 2000 году нами
совместно с сотрудниками Астраханской противочумной станции из крови лихорадящего больного, был изолирован вирус «Астрахань-12», близкий по антигенной структуре к группе неклассифицированных арбовирусов представленных штаммами 64 и 913.
7
5,27%
3,5%
37,7%
42,2%
11,3%
арбовирусы (n=193)
энтеровирусы (Коксаки В, ЕСНО n=216)
коревой, ветряночный, цитомегаловирусный (n=18)
вирус паротита (n=58)
аденовирусы (n=27)
Рисунок 1 Структура уточненных вирусных менингитов у детей в Астраханской области (n=512)
На основе антигенов вируса «Астрахань-12» была разработана диагностическая тест-система ИФА для обнаружения антител класса М и G в сыворотках крови больных и реконвалесцентов. При этиологической расшифровке
лихорадочных заболеваний в Астраханской области с 1997 по 2007гг у 193
больных были обнаружены антитела к арбовирусам, в том числе у 160 (82,9%)
к возбудителю лихорадки Западного Нила, у 19 (9,8% от общего числа) больных выявлена диагностическая динамика иммуноглобулинов класса М и G к
вирусу 913=64, у 14 (7,25%) к вирусу «Астрахань – 12»
Поскольку в литературе отсутствуют сведения о клинической картине
заболевания вызываемого вирусом 913=64 и “Астрахань-12” нами было составлено подробное его описание как острого инфекционного, природноочагового, трансмиссивного заболевания, характеризующегося лихорадочным
состоянием, катаральными явлениями, менингиальным и гепатотоксическим
синдромом. Установлен предположительный резервуар вируса среди позвоночных (птицы домашние, дикие и синантропные виды грызунов), а так же переносчики - орнитофильные и синантропные виды комаров C.pipiens. Определены зоны высокого риска заражения: Приволжский, Икрянинский, Наримановский районы и г.Астрахань. Арбовирусные менингиты, по данным нашего
катамнестического наблюдения в течении 3 лет, заканчиваются у 56,7% больных различными функциональными и органическими поражениями ЦНС.
В первые 3 месяца превалировали астеноневротический, диэнцефальный, гипертензионный синдромы, в поздние сроки (6мес.-3года) – очаговые
симптомы, эпилепсия, мигрень. Приведенные исходы требовали длительной
нейрореабилитационной терапии. У здоровых детей количество КБ положительных лейкоцитов 56,9+1,4%. К1 –1,76, а К2 – 63,6%. Количество лейкоцитов, реагирующих на МП – 93,6+2,14%, К 1 – 3,53, а К 2 – 77,8%. Количество
формазан положительных клеток по НСТ-тесту 8,6+0,72%, а ФР- 14,6+0,6%.
Показатель ФН плазмы крови 101,0+2,0 мкг/мл. Нами установлен стереотипный характер метаболической адаптации в системе МС при арбовирусных менингитах, независящий от штамма возбудителя вызвавшего заболевание, но
меняющийся в зависимости от степени тяжести и периода заболевания (таб1).
8
Таблица 1
Показатели ФН плазмы крови и компонентов микробицидной системы
лейкоцитов при арбовирусных менингитах у детей
Клинические ФН
НСТФР %
КБ %
МП %
группы
мкг/мл
тест
спонтанный %
Здоровые
101,0+2,0 8,6+0,72 14,6+0,6 56,9+1,4 93,6+2,14
дети (n=30)
Острый период
Средне64,8+3,5 13,2+0,7 5,8+0,9 57,9+0,7 80,1+1,4
тяжелые
(n=80)
Тяжелые
56,9+4,0 12,7+1,1 4,4+0,7 52,7+0,9 71,3+1,5
(n=30)
С латентным 21,2+3,7* 7,4+0,6* 3,1+0,4 50,5+2,6 48,6+1,5*
дефицитом
МС(n=7) Р
1-й вариант гранулоцитопатии
Критическая 13,6+2,5* 6,5+0,8* 3,0+0,6 48,6+3,1 42,4+2,6*
ситуация
(n=3) Р
2-й вариант гранулоцитопатии
Период реконвалесценции
Средне112,1+4,9 11,0+0,7 4,6+0,6 56,0+1,1 80,0+1,5
тяжелые
(n=82)
Тяжелые
98,5+6,2 10,4+0,9 4,2+0,5 51,1+1,5 76,3+1,6
(n=33)
Затяжное
49,6+3,7* 7,5+0,6 3,5+0,4 46,2+1,3* 66,9+10,4*
течение
2-й вариант гранулоцитопатии
(n=4) Р0
Летальный
8,0
5,0
2,0
34,0
38,0
исход (n=1)
Примечание: Р – достоверность относительно показателей без исходной супрессии тяжелых форм меньше 0,05*
Р0 – достоверность латентного дефицита к затяжному течению меньше 0,05*
Общим для острого периода СМ, вызванного вирусом ЛЗН, являлось
увеличение количества лейкоцитов с «выходом» КБ за пределы клетки и существенное снижение удельного веса лейкоцитов с высоким содержанием КБ,
что приводило к снижению коэффициентов 1 и 2. Установлена зависимость
между тяжестью состояния и исходным уровнем КБ: тяжелым формам соответствовало снижение общего количества положительно реагирующих на КБ
9
лейкоцитов до 51,6+0,6% (Р<0,05), за счет увеличения числа лейкоцитов с
умеренным содержанием КБ, которые составляли у них 37,0+1,2%(Р<0,001) и
уменьшения количества лейкоцитов с высокой активностью. К1 при тяжелых
формах снижался до 0,2 т.е. в 8,8 раза, а К 2 с 63,6 до 14,3, т.е. в 4 раза.
Отличительной чертой тяжелых форм СМ вызванных штаммами 913=64
и «Астрахань-12» являлось увеличение, а не снижение количества лейкоцитов
с высоким содержанием КБ до 26,3+0,9% в остром периоде заболевания и более высокие показатели коэффициентов 1 и 2 в периоде реконвалесценции, по
сравнению с аналогичными показателями при СМ вызванных вирусом ЛЗН.
Таким образом, для острого периода заболевания характерны нарушения
соотношения клеток с различной степенью активности и увеличение количества клеток с «выходом» КБ за пределы цитоплазмы, что фиксировалось К1 и
К2.
Нормализации показателей КБ в период реконвалесценции не происходило, причем отклонения коррелировались с тяжестью перенесенного заболевания (таб1).
Острый период СМ вызванных вирусом ЛЗН характеризовался снижением общего числа положительно реагирующих на МП лейкоцитов параллельно
степени тяжести. Одновременно менялось соотношение лейкоцитов с различной активностью МП.
Число лейкоцитов с высоким содержанием снижалось в 2-3 раза, с умеренным количеством увеличивалось почти в 2 раза, а с «выходом» превышало
контроль в 40-50 раз. Данные изменения активности лейкоцитов фиксировались К1 и К2 снижение которых шло параллельно степени тяжести. Так при
средне-тяжелых формах К1 снижался в 4,1 раза, при тяжелых 5,6 раза, а К2 соответственно снижался в 1,9 и 2,3 раза по сравнению с нормой. Нормализации
показателей МП в период реконвалесценции не происходило. Сохранялся параллелизм между изменениями показателей и тяжестью перенесенного заболевания (таб1). Информативными критериями изменений активности МП являлось не только процентное выражение различных степеней активности, но и К1
и К2 отражающие их соотношение. Показатели активности МП при СМ вызванных штаммами 913=64 и «Астрахань-12» существенных отличий по сравнению с СМ вызванными вирусом ЛЗН не имели.
Сохранение низких показателей КБ и МП в периоде реконвалесценции имело
коррелятивную связь с последующим затяжным течением заболевания. Полученное в нашем исследовании падение уровня КБ и МП гранулоцитов при СМ
объясняется их выходом в межклеточные пространства или кровь в начальной
стадии фагоцитоза. Фагоцитоз сопровождается переносом компонентов МС из
цитоплазматических гранул в фагоцитарную вакуоль, что вызывает гибель
возбудителя и его распад, в результате электростатического взаимодействия
между анионными компонентами вируса и КБ и их галогенезирования миелопероксидазной системой. Показатель спонтанного НСТ-теста в остром периоде СМ вызванного вирусом ЛЗН повышался и превышал показатель нормы в
1,7-1,6 раза (таб1). Величина стимулированного НСТ-теста снижалась соответ10
ственно степени тяжести в 1,1-1,3 раза. ФР также был ниже нормы в 2,5-3,6 раза. В периоде реконвалесценции показатель спонтанного НСТ-теста снижался
по сравнению с острым периодом, но продолжал оставаться выше контроля.
Показатели стимулированного НСТ-теста и ФР также снижались составляя
при средне-тяжелой форме 15,3+0,4% и 4,5+0,45% при величине острого периода 20,4+1,1% и 6,1+0,95%. При тяжелой форме стимулированный НСТ-тест
был равен 14,5+0,5%, а ФР – 4,0+0,64%, недостоверно отличаясь от показателя
острого периода. Сохранение повышенных показателей НСТ-теста на фоне
клинического благополучия могло указывать на возможность развития осложнений, а так же склонность заболевания к затяжному течению. Снижение
уровня ФР указывало на возможность развития вторичных гранулоцитопатии
(таб1). Изменения в группе больных с серозными менингитами, вызванными
штаммами 913=64 и «Астрахань-12» были аналогичными. Сопоставление компонентов МС по исходной активности гранулоцитов, длительности течения и
исходу заболевания позволило выявить достоверные отличия, которые максимально проявлялись при тяжелых формах, в критических ситуациях, летальных исходах, а так же затяжном течении заболевания.
Так, при затяжном течении процесса показатели спонтанного НСТ-тест,
КБ оставались низкими, величина ФР недостоверно повышалась по сравнению
с показателем острого периода (таб1). Показатель МП повышаясь по сравнению с острым периодом, оставался ниже контроля в 1,4 раза, т.е. имела место
гранулоцитопатия, характеризующаяся дефицитом обеих систем (2-й вариант
гранулоцитопатии). Латентный дефицит МС выявленный нами у 7 больных
характеризовался уменьшением ФР и МП при стабильности других показателей, что указывало на развитие 1-го варианта гранулоцитопатии, характеризующегося недостаточностью оксидазной МС и МП при нерезких нарушениях
активности КБ (таб.1). У больного с летальным исходом показатель НСТ-теста
снижался до 5%, ФР до 2%.одновременно количество КБ положительных лейкоцитов снижалось до 34% , а МП до 38%, что указывало на развитие второго
варианта гранулоцитопатии, характеризующегося дефицитом как кислородозависимой, так и кислородонезависимой МС (таб.1).
Общепринятым мнением считается увеличение количества НСТ – положительных клеток при бактериальных инфекциях и отсутствие такового феномена при вирусных заболеваниях. Увеличение величины спонтанного НСТтеста, при одновременном снижении стимулированного и ФР может обуславливаться стимуляцией арбовирусами реакции восстановления НСТ в нерастворимый формазан вследствии повреждения оболочки лейкоцитов, повышения
активности лизосомальных ферментов. Низкий уровень НСТ-теста при тяжелых формах СМ является следствием истощения резерва фагоцитоза, после
фазы гиперактивности. Нельзя не учитывать, кроме прямого влияния на
нейтрофилы вирусов и их токсинов, значительного воздействия гипоксии и
других расстройств, свойственных токсикозу.
Проведенные статистические сопоставления цитохимических показателей дают основание предполагать, что нарушение активности даже одного из
11
компонентов МС может привести к снижению фагоцитарной активности лейкоцитов, что влечет за собой снижение общей резистентности организма. При
изучении ФН плазмы крови у больных СМ выявлен ряд характерных изменений: снижение исходных показателей у всех больных независимо о степени
тяжести, с максимально низкими величинами при тяжелых формах- 56,9+4,0
мкг/мл, при норме 101,0+2,0 мкг/мл (таб1). В течение заболевания происходило повышение данного показателя, который приближался к норме при тяжелых формах 98,5+6,2 мкг/мл и превышал ее при заболеваниях средней тяжести
112,1+4,9 мкг/мл. Исходная фибронектинемия, выявленная у 6,4% больных, от
общего числа обследованных, прямо коррелировала с затяжным течением заболевания и сохранением низких показателей ФН (49,6+3,7 мкг/мл) в периоде
реконвалесценции. Величина данного показателя была в 2 раза ниже нормы. У
больного с летальным исходом показатель ФН оставался монотонно низким и
в терминальной стадии снижался до 8 мкг/мл т.е. почти в 13 раз. Выявленное
уменьшение концентрации ФН в плазме крови могло обуславливаться рядом
моментов связывания с микроорганизмами, функциональной недостаточностью клеток, вырабатывающих ФН, участия в процессе фагоцитоза и т.д. Независимо от приведенных выше причин, недостаток ФН в плазме крови приводил к нарушению опсонизации микроорганизмов и снижению напряженности
фагоцитоза. Развивающиеся при СМ гранулоцитопатии сопровождались гипофибронектинемией. Так величина ФН при втором варианте гранулоцитопатии,
в остром периоде заболевания, составляла от 13,6 до 21,2 мкг/мл (таб1).
Сочетание разных вариантов недостаточности компонентов МС и ФН
плазмы крови указывало на развитие у данных больных иммунологической
толерантности или иммунодепрессии. Аномалии иммунитета предрасполагали
к развитию вторичных бактериальных осложнений. Таким образом, у детей с
различными степенями тяжести арбовирусных менингитов вызванных вирусом ЛЗН, 913=64, «Астрахань-12» установлено, что параметры дисбаланса МС
нейтрофилов и ФН плазмы крови могут служить объективными и точными
критериями адаптационного синдрома, отражающего неспецифическую резистентность и состояние системы фагоцитоза.
 Установлено, что при нарастании величины показателя НСТ-теста, КБ и
снижении МП не более чем на 15%, а ФР и ФН в 1,5-2,5 раза по сравнению с
нормой можно прогнозировать острое течение заболевания.
 Критериями прогноза затяжного течения могут служить: снижение показателя НСТ-теста и КБ на 12-15%, при снижении ФР, ФН в 4-5 раз и МП в 2 раза
по сравнению с нормой.
 Прогностически неблагоприятным признаком является резкое снижение
всех рассматриваемых в работе показателей МС и ФН плазмы крови. Так у
больного с летальным исходом показатель НСТ снижался в 1,7, ФР в 7,6, КБ
в1,7, МП в 2,5 и ФН в 12,6 раза по сравнению с нормой (таб1).
Идентификация каждого из изученных показателей несет прогностическую информацию и может использоваться в практическом здравоохранении.
Применение в комплексной терапии арбовирусных менингитов у детей препа12
рата Циклоферон в первые 3 дня заболевания сопровождалось сокращением
длительности проявлений интоксикации и менингеального синдрома. Так в
контрольной группе на 3-й день лечения повышение температуры тела сохранялось у 37,5% больных, у получавших циклоферон –в 17,5%. Аналогичная
динамика отмечалась и по длительности сохранения симптомов интоксикации,
менингеального синдрома.
В целом, при оценке критериев лечебной эффективности препарата циклоферон, отличный результат получен у 3 больных (7,5%), хороший у 21 ребенка (52,5%) и удовлетворительный – у 16 (40%), что позволило сократить
сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 3 дня. Использование в
комплексной терапии арбовирусных менингитов у детей циклоферона показало стимулирующее влияние препарата на функционально-метаболическую активность лейкоцитов (рис 2, 3).
100
80
60
40
20
0
здоровые
дети
НКБ
НСТ-спонтанный
ФР
получавшие циклоферон
контрольная группа
среднетяжелые формы
период
острый
реконвалесценции
среднетяжелые формы
период
острый реконвалесценции
МП
НСТ-стимулированный
Рисунок 2 Показатели микробицидной системы лейкоцитов у детей с арбовирусными менингитами, находившихся на разных терапевтических режимах
(среднетяжелые формы n=22)
В отличие от показателей группы сравнения величина КБ достоверно
увеличивалась и приближалась к норме составляя при тяжелых формах
56,0+0,8%, а при заболеваниях средней тяжести 56,8+1,1%, при норме
56,9+1,4%, одновременно увеличивались К1 и К2 в 1,5-2 раза. Показатель МП
увеличивался при тяжелых формах с 70,96+1,4% до 89,5+1,6%, при среднетяжелых с 80,0+1,2% до 88,0+1,3%, при норме 93,6+2,14%. К1 иК2 при тяжелых
13
формах СМ увеличивались в 1,3-1,5 раза, а при заболеваниях средней тяжести
в 1,5-2 раза.
Отмечалось увеличение стимулированного НСТ теста в 1,2-1,3 раза. Величина ФР при тяжелых формах возрастала с 4,7+03% до 6,3+0,9%, при среднетяжелых с 6,4+0,6 до 7,0+0,3%, что отражало усиление метаболической активности фагоцитов. Таким образом, полученные данные доказывают иммуномодулирующее действие циклоферона при арбовирусных менингитах у детей. Курсовое применение препарата является клинически эффективным, что
позволяет рекомендовать данный препарат в комплексную терапию арбовирусных
менингитов у детей.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
контрольная
тяжелые
здоровые
дети
НКБ
острый
МП
группа
формы
получавшие
острый
период
реконвалесценции
НСТ- спонтанный
циклоферон
период
реконвалесценции
НСТ-стимулированый
ФР
Рисунок 3 Показатели микробицидной системы лейкоцитов у детей с арбовирусными менингитами, находившихся на разных терапевтических режимах
(тяжелые формы n=18)
Заканчивая обсуждение результатов работы, можно сказать, что предпринятая нами попытка комплексного анализа некоторых показателей микробицидной системы лейкоцитов и фибронектина плазмы крови при арбовирусных менингитах у детей позволила определить диагностическое и прогностическое значение цитохимических показателей крови при данной патологии,
14
а внедрение разработанной нами тактики лечения повысить эффективность терапии арбовирусных менингитов у детей, улучшить исходы заболевания и сократить длительность стационарного лечения больного.
ВЫВОДЫ:
1. В структуре заболеваемости вирусными менингитами у детей в Астраханской области преобладают менингиты, вызванные энтеровирусами (41,18 %) и
арбовирусами (37,7 %). Среди арбовирусных менингитов в 81,7% случаев заболевание вызывается вирусом Лихорадки Западного Нила.
2. Установлено, что вирус «Астрахань-12» выделенный из крови лихорадящих
больных, вызывает острое инфекционное, природно-очаговое. трансмиссивное
заболевание, характеризующееся лихорадочным состоянием, катаральными
явлениями, менингеальным синдромом и поражением печени. Менингит, вызванный вирусом «Астрахань-12» протекает тяжелее, чем менингит, вызванный вирусом ЛЗН.
3. Снижение показателей катионных белков, миелопероксидазы, НСТ -теста,
фагоцитарного резерва и фибронектина плазмы крови в период разгара заболевания отрицательно коррелируют с выраженностью и продолжительностью
основных клинических синдромов арбовирусных менингитов.
4. Сохранение низких показателей микробицидной системы лейкоцитов и
фибронектина плазмы крови в периоде реконвалесценции соответствует тяжелому и затяжному течению заболевания. Наиболее чувствительными и информативными являются показатели НСТ-теста, фагоцитарного резерва и фибронектина плазмы крови.
5. Терапия арбовирусных менингитов у детей циклофероном способствует
быстрому уменьшению симптомов токсикоза, менингеального синдрома, сокращает длительность стационарного лечения, стимулирует функционально метаболическую активность лейкоцитов
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Установленные возрастные нормативы показателей МС гранулоцитов КБ,
МП, НСТ-теста, ФР и ФН плазмы крови у детей рекомендуются для практических и исследовательских целей.
2. Уровни НСТ-теста, ФР, КБ, МП и ФН плазмы крови могут использоваться
как критерии оценки степени тяжести вирусных менингитов, а так же при диагностике вторичных гранулоцитопатий.
3. Рекомендуется применение в комплексной терапии вирусных менингитов
препарата Циклоферон: при средне-тяжелых формах внутрь, при тяжелых в/м
и в/в. В таблетках от 300 до 600 мг в сутки в зависимости от возраста (1, 2, 4, 6,
8, 10, 12, 14, 16, 18 дни) курс 10 дней. В/м или в/в из расчета 6-10 мг/кг, курс
11 дней (1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20 дни).
15
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Клинико-эпидемиологические аспекты арбовирусных инфекций в Астраханской области/Кимирилова О.Г. , Г.А. Харченко, В.И. Журавлев, Ю.В.
Оганесян, О.В. Назарочкина // Сб.: Первый конгресс педиатровинфекционистов России – Москва – 2002 – С.203.
2. Экологические и клинико-эпидемиологические аспекты арбовирусных инфекций в Астраханской области/ Кимирилова О.Г. , Г.А. Харченко, В.И. Журавлев, О.В. Назарочкина // Сб. трудов АГМА – Астрахань – 2002 – С.362.
3. Экологические аспекты природно-очаговых инфекций в Астраханской области/ Кимирилова О.Г. , Г.А. Харченко, Ю.В. Оганесян, О.В. Назарочкина
//Сб.: Первый конгресс педиатров-инфекционистов России – Москва – 2002 –
С.202.
4. Арбовирусная инфекция у детей в Астраханской области/ Кимирилова О.Г.
, О.В. Назарочкина //Сб. трудов ежегодной научно-практической конференции
молодых ученых Астраханской области – Астрахань – 2003 – С.96.
5. Арбовирусная инфекция в Астраханской области/ Кимирилова О.Г. , О.В.
Назарочкина //Сб.: «Губерния в XXI веке – взгляд молодого поколения» - Астрахань – 2003 – С.32.
6. Клинические особенности вирусных менингитов у детей/ Кимирилова О.Г.
, О.В. Назарочкина //Сб. трудов ежегодной научно-практической конференции
молодых ученых - Астрахань – 2003 – С.94.
7. Природно-очаговые инфекции как актуальная проблема педиатрии/
Кимирилова О.Г. , Г.А. Харченко, Ю.В. Оганесян, Л.П.Родина //Науч.
практ. журнал Союза педиатров России.-Т.1.-прил.№1 - Москва – 2003 –
С.388.
8. Природные очаги арбовирусов на территории Астраханской области/ Кимирилова О.Г. , Г.А. Харченко, О.В. Назарочкина, Л.П.Родина //Сб.: Третий
конгресс педиатров-инфекционистов России – Москва – 2004 – С.250.
9. Роль арбовирусов в инфекционной патологии детей Астраханской области/
Кимирилова О.Г. , Г.А. Харченко, Ю.В. Оганесян, О.В. Назарочкина //Сб.:
Третий конгресс педиатров-инфекционистов России – Москва – 2004 – С.250.
10.Вирусные поражения ЦНС и новые природно-очаговые инфекции Юга России/ Кимирилова О.Г. , Г.А. Харченко, О.В. Назарочкина //Сб.: Третий конгресс педиатров-инфекционистов России – Москва – 2004 – С.249.
11.Арбовирусная инфекция у детей (клинико-эпидемиолгические аспекты) /
Кимирилова О.Г. , Г.А. Харченко, В.И. Журавлев //Сб.: Третий конгресс педиатров-инфекционистов России – Москва – 2004 – С.248.
12.Фибронектин плазмы крови при стафилакокковой инфекции у детей/ Кимирилова О.Г. , Ю.В. Оганесян, Л.П.Родина, Л.Н. Степанченко, И.А. Ратьева
//Сб.: Третий конгресс педиатров-инфекционистов России – Москва – 2004 –
С.169.
16
13.Характеристика природных очагов арбовирусных инфекций в Астраханской области/ Кимирилова О.Г. , Г.А. Харченко, О.В. Назарочкина //Сб. трудов
АГМА – Астрахань – 2004 – С.96.
14. Новые природно-очаговые инфекции Юга России/ Кимирилова О.Г. , О.В.
Назарочкина //Сб.: «Актуальные вопросы клинической и эксперементальной
медицины» - СПб – 2004 – С.38.
15.Вирусные поражения центральной нервной системы у детей в Астраханской области/ Кимирилова О.Г. , О.В. Назарочкина //Сб. трудов конференции
молодых ученых и студентов Южного Федерального округа - Краснодар –
2004 – С.56.
16.Энтеровирусная инфекция у детей в Астраханской области/ Кимирилова
О.Г. , Г.А. Харченко, Ю.В. Оганесян, И.Ф. Плискевич, О.В. Назарочкина //Сб.:
Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России – Ростов-на-Дону
– Краснодар - 2005. – С.124.
17.Исходы серозных менингитов, вызванных вирусом Западного Нила у детей/
Кимирилова О.Г. , Г.А. Харченко, Л.Н. Степанченко, В.А. Кудрявцев, И.А.
Марусева //Сб.:VI конгресс детских инфекционистов России – Москва – 2007.
– С.169.
18.Природно-очаговые инфекции Юга России как актуальная проблема в педиатрии/ Кимирилова О.Г. , Г.А. Харченко, В.И. Журавлев, Л.Н. Степанченко,
О.В. Назарочкина //Сб.:VI конгресс детских инфекционистов России – Москва
– 2007. – С. 171.
19.Клиническая эффективность препарата Циклоферон при Лихорадке Западного Нила у детей/ Кимирилова О.Г. , О.В. Назарочкина //Сб.:XII конгресс педиатров России – Москва – 2008. – С.150.
20.Заболеваемость эпидемически значимыми арбовирусами у детей в Астраханской области/ Кимирилова О.Г. , Г.А. Харченко, В.И. Журавлев //Сб.:XII
конгресс педиатров России – Москва – 2008. – С..362.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВМ – вирусный менингит
ИФА – иммуноферментный анализ
МС –микробицидная система
КБ – катионные белки
ЛЗН – Лихорадка Западного Нила
МП – миелопероксидаза
НСТ-тест – тест восстановления нитросинего тетразолия
СМ – серозный менингит
ФН – фибронектин плазмы крови
ФР – фагоцитарный резерв
17
КИМИРИЛОВА Ольга Геннадьевна
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
МИКРОБИЦИДНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ
И ФИБРОНЕКТИНА ПЛАЗМЫ КРОВИ
ПРИ АРБОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТАХ У ДЕТЕЙ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тираж 100 экз. Подписано в печать
Заказ№______
Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия», 414000, г.Астрахань, ул.Бакинская,121
18