Микрохирургическое удаление интрамедуллярных опухолей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное учреждение
«Новосибирский научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации (ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России)
630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17
МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫХ
ОПУХОЛЕЙ СПИННОГО МОЗГА С ИНТРАОПЕРАЦИОННЫМ
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ
(Медицинская технология)
Новосибирск 2010 г.
АННОТАЦИЯ
В работе изложена технология микрохирургического удаления
интрамедуллярных опухолей спинного мозга с использованием
навигационной системы, интраоперационного нейрофизиологического
контроля,
что способствует снижению травматичности операции,
уменьшению кровопотери, обеспечивает более радикальное удаление
опухолевой ткани. В результате уменьшается летальность, улучшается
качество
жизни
прооперированных
пациентов,
увеличивается
продолжительность жизни нейроонкологических больных, вносятся
прогрессивные изменения в клинические результаты их комплексного
лечения.
Технология адресована врачам-нейрохирургам и предназначена для
использования в отделениях нейрохирургии.
Требования к квалификации: высшая квалификационная категория,
стаж по специальности не менее 5 лет, дополнительное повышение
квалификации с целью освоения технологии.
Авторы:
- главный научный сотрудник, д.м.н., профессор Ступак В.В.;
- врач функциональной диагностики, к.б.н. Цветовский С.Б.;
- врач-нейрохирург, к.м.н. Калиновский А.В.;
- врач-нейрохирург, к.м.н. Чернов С.В.;
- врач-нейрохирург Шабанов С.В.
Разработчик и заявитель: ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития
России.
Рецензенты:
- Заведующий кафедрой нейрохирургии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ»,
заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Луцик Анатолий
Андреевич;
- Заслуженный врач РФ, заведующий Центром нейрохирургии ФГЛПУ
«НКЦОЗШ», д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии
и
реабилитации факультета последипломной подготовки Кемеровской
государственной медицинской академии
Новокшонов Александр
Васильевич.
2
Разделы описания медицинской технологии
Введение
-4
Показания к использованию медицинской технологии
-6
Противопоказания к использованию медицинской
технологии
-6
Материально-техническое обеспечение медицинской
технологии
-6
Описание медицинской технологии
-8
Возможные осложнения и способы их устранения
- 13
Эффективность использования медицинской технологии
- 14
Список литературы
- 16
Приложения
-17
3
ВВЕДЕНИЕ
Опухоли спинного мозга составляют 2,06% новообразований других
органов и 1,4-3% от заболеваний нервной системы (1, 2, 3, 4, 6, 7).
Экстрадуральные опухоли спинного мозга встречаются в 40-50%,
субдуральные – в 30% и интрамедуллярные в 10-25% случаев (1, 2, 3, 4, 6, 7).
Большинство интрамедуллярных опухолей является первичными
глиальными опухолями. Астроцитомы и эпендимомы составляют от 80% до
90% среди всех интрамедуллярных опухолей. Оставшаяся часть
интрамедуллярной патологии – это смешанные глиальные опухоли
(олигодендроглиома, ганглиома, субэпендимома), гемангиобластомы, редкие
интрамедуллярные опухоли из оболочек нервов, метастазы и
гетеротопические опухоли и кисты. Кавернозная артериовенозная
мальформация
или
венозные
аневризмы
изредка
напоминают
интрамедуллярный процесс. Иногда внутримозговые абсцессы или саркаидоз
могут протекать как объемные образования.
КЛАССИФИКАЦИЯ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫХ ОПУХОЛЕЙ
СПИННОГО МОЗГА
А. Астроцитома
В. Эпендимома
C. Разные включают:
1 злокачественные глиобластомы
2 дермоид
3 эпидермоид
4 тератома
5 липома
6 гемангиобластома
7 неврома (очень редко интрамедуллярно)
8 сирингомиелия (но не неопластическая)
9 чрезвычайно редкие
а.
первичная лимфома
б.
олигодендроглиома
с.
холестеатома
d.
интрамедуллярный метастаз, включает только 2%
спинальных метастазов.
Клинические признаки опухолей спинного мозга различны. Так как
большинство из них доброкачественные и медленно растут, то ранние
симптомы имеют тенденцию изменяться и могут прогрессировать почти
незаметно в течение 2-3 лет до установки диагноза. Злокачественные или
метастатические новообразования дают гораздо более быстрое развитие
4
симптоматики. Внутриопухолевое кровоизлияние или кровоизлияние из
сосудистых мальформаций могут вызывать острые состояния.
Боль является наиболее частым симптомом интрамедуллярных
опухолей спинного мозга у взрослых. У 60-70 % больных боль является
первым признаком заболевания. Гораздо реже боль встречается у детей; у
них преобладают двигательные нарушения и расстройства походки. Боль
бывает различной интенсивности, и, как правило, локализуется на уровне
опухоли. Изредка присоединяется корешковый компонент. Боль может
меняется в зависимости от активности больного, может усиливаться ночью
или в положении лежа. Она часто описывается, как боль при локальном
мышечном спазме.
Чувствительные или же двигательные расстройства являются первыми
симптомами в 1/3 случаев. Развитие и выраженность этих симптомов связана
с локализацией опухоли. Симптомы опухолей, располагающихся в шейном
отделе обычно начинаются в руках. Для них характерно унилатеральное или
ассиметричное вовлечение. Наиболее часто встречаются расстройства
чувствительности в виде парестезий и дизестезий. При поражении грудного
отдела спинного мозга симптомы проявляются в виде спастики и сенсорных
нарушений. Анестезия наиболее часто начинается с дистальных отделов ног
и прогрессирует в проксимальном направлении. Обычным симптомом для
этого уровня является задержка при мочеиспускании. Затруднения походки
связаны со спастикой и сенсорными нарушениями. Опухоли на поясничном
уровне и уровне конуса часто проявляются в виде упорных болей в спине и
ногах. Боли в ногах обычно носят корешковый характер. Типичны
урогенитальные и аноректальные дисфункции (задержки мочеиспускания и
дефекации, нарушения эрекции). Ранний диагноз в этой группе пациентов
относительно труден из-за сходства симптомов с дегенеративными
заболеваниями позвоночника.
В большинстве случаев неврологический дефицит уже существует на
момент диагноза. В основном, мягкие неврологические нарушения при
наличии значительного расширения спинного мозга на КТ и МРТ говорят о
доброкачественной интрамедуллярной опухоли. В противоположность
этому,
злокачественные
опухоли
характеризуются
коротким
анамнестическим периодом, быстро развивается неврологический дефицит
при незначительном расширении спинного мозга.
Перед хирургом стоит задача максимально радикально удалить
образование с сохранением важных анатомических структур, минимальным
повреждением спинного мозга и его корешков.
Целью данной медицинской технологии является разработка единого
алгоритма диагностики и лечения интрамедуллярных опухолей спинного
мозга с применением современных достижений в нейровизуализации,
микрохирургической техники и нейромониторинга.
5
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Интрамедуллярные опухоли спинного мозга.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Абсолютные:
- интрамедуллярные опухоли большой протяженности, вызывающие грубую
компрессию спинного мозга, с грубым неврологическим дефицитом и
развившимися осложнениями (инфекции мочеполовой сферы, пролежни);
- интрамедуллярные опухоли, локализованные в верхнешейном отделе
позвоночника с переходом на нижние отделы ствола головного мозга в
стадии декомпенсации;
- тяжёлая соматическая патология в стадии декомпенсации, нетолерантность
к оперативному лечению.
Относительные:
- терапевтическая или хирургическая патология, которая может ухудшить
прогноз оперативного лечения или послужить причиной послеоперационных
осложнений и требует предварительной коррекции.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1.
Инструменты Aesculap AG & Co. KG, ФРГ: хирургические режущие,
регистрационное удостоверение ФС № 2005/1386, зажимные для общей
хирургии, регистрационное удостоверение ФС № 2005/1385, ретракторы
хирургические, регистрационное удостоверение ФС № 2005/1389; или
аналогичный инструментарий для микрохирургических манипуляций,
разрешенный к применению в медицинской практике на территории
Российской Федерации.
2. Микроскоп операционный OPMI (Vario) производства фирмы Carl Zeiss,
ФРГ, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2003/497; или аналогичные
оптические
увеличивающие
устройства
для
микрохирургических
манипуляций, разрешенные к применению в медицинской практике на
территории Российской Федерации.
3.
Томограф рентгеновский компьютерный модели «Aquilion» фирмы
Toshiba
Medical
Systems
Corporation,
Япония,
регистрационное
6
удостоверение ФС № 2005/1731; или аналогичные КТ, разрешенные к
применению в медицинской практике на территории Российской Федерации.
4.
Томограф магнитно-резонансный “Aperto”, фирмы «ХИТАЧИ
Медикал Корпорейшн», Япония, регистрационное удостоверение ФСЗ №
2008/01952; или аналогичные МРТ, разрешенные к применению в
медицинской практике на территории Российской Федерации.
5. Электрокоагуляторы:
- электрокоагулятор хирургический «VALLEYLAB» производства фирмы
«Valleylab, а division of Tyco Healthcare Group LP», США, ФРГ, Тайвань;
регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2004/219; к нему - инструменты
электрохирургические производства производства фирмы Valleylab, а division
of Tyco Healthcare Group LP, США, регистрационное удостоверение ФС №
2006/1813;
- аппараты электрохирургические производства Aesculap AG & Co. KG, ФРГ;
регистрационное удостоверение ФС № 2005/1383;
или аналогичные устройства, разрешенные к применению в медицинской
практике на территории Российской Федерации.
6.
Диссектор ультразвуковой SONOCA производства Soеring GmbH, ФРГ;
регистрационное удостоверение ФС № 2004/1254; или аналогичные
устройства, разрешенные к применению в медицинской практике на
территории Российской Федерации.
или аналогичные устройства, разрешенные к применению в медицинской
практике на территории Российской Федерации.
7.
4-канальный электромиограф «Viking Select» производства фирмы
Nicolet Biomedical а division of VIASYS Healthcare, USA; регистрационное
удостоверение ФС № 2003/699; или аналогичные устройства, разрешенные к
применению в медицинской практике на территории Российской Федерации.
8.
Гемостатические материалы:
– губка Тахокомб производства Nycomed Austria GmbH, Austria;
регистрационное удостоверение № П N012888/01 от 19.12.2007;
- материал хирургический гемостатический рассасывающийся «Серджисел»
производства Johnson & Johnson Medical Limited; Ethicon Inc.; Ethicon SARL,
Великобритания, США, Швейцария; регистрационное удостоверение ФС
2006/256;
- или аналогичные материалы, разрешенные к применению в медицинской
практике на территории Российской Федерации.
9.
Искусственная твердая мозговая оболочка – импланты синтетические
рассасывающиеся ЭТИСОРБ производства Johnson and Johnson International
c/o European Logistics Cеnter Ethicon GmbH, Бельгия, Германия,
7
регистрационное удостоверение ФС № 2005/1663; или аналогичные
заменяющие твердую мозговую оболочку материалы и аллопланты,
разрешенные к применению в медицинской практике на территории
Российской Федерации.
10. Клей медицинский «Сульфакрилат» производства ФГУ «Федеральный
научно-производственный центр «Алтай», г.Бийск; регистрационное
удостоверение № ФС 01031444/2587-06; или аналогичные препараты,
разрешенные к применению в медицинской практике на территории
Российской Федерации.
11.
Оcнащение оперблока, анестезиолого-реанимационной и других
обеспечивающих служб изделиями медицинской техники, лекарственными
средствами и прочими изделиями медицинского назначения, разрешенными
к применению в медицинской практике на территории Российской
Федерации.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
В предоперационное обследование обязательно входит проведение
общеклинического обследования пациента, а так же проведение МРтомографического исследования спинного мозга в зоне опухоли.
Обязательным условием диагностики интрамедуллярной опухоли является
проведение МРТ с контрастированием. По результатам томографии черепа
определяется размер, наличие солидного и кистозного компонента опухоли, а
также ее локализацию по длинику и поперечнику спинного мозга.
Использование современных нейровизуализационных технологий
позволяет сформировать предоперационную модель, тем самым сократив
время самой операции, улучшив при этом ее качество.
В
предоперационном
периоде
проводятся
электронейрофизиологические исследования. Функция
проведения
спинного мозга оценивается путем регистрации соматосенсорных вызванных
потенциалов на стимуляцию периферических нервов. Регистрируются
сомато-сенсорные вызванные потенциалы (ССВП) на стимуляцию нервов
верхних и нижних конечностей при локализации опухоли на шейном и/или
верхнегрудном уровне, или только нижних при опухолях на грудном и
поясничном уровне. Двигательные функции, состояние периферического
нервно-мышечного аппарата оцениваются методом электронейромиографии,
при локализации опухоли на шейном уровне с использованием
транскраниальной магнитной стимуляции
При анализе ССВП с верхних конечностей учитываются амплитуда,
форма и задержка максимума основных негативных компонентов N20 и в
целом комплекса N20-Р29, отражающих приход сенсорной импульсации в
8
кору и первичную активацию сомато-сенсорной коры. Учитываются также
параметры более поздних компонентов ССВП.
У ССВП на стимуляцию нервов нижних конечностей анализу
подвергаются амплитуда, задержка и форма основных позитивных
компонентов Р39. Учитывалось также наличие или отсутствие более поздних
позитивных отклонений потенциала, поскольку снижение, уширение и
задержка компонента Р39 и непосредственный переход этого компонента в
более
задержанные
позитивные
отклонения
свидетельствует
о
десинхронизации ССВП, задержке части сенсорной импульсации и является
признаком нарушения проведения по спинному мозгу.
После обычного наркоза и интубации пациент располагается в
положении на животе или на боку (определяется локализацией образования,
предпочтениями хирурга).
В ходе операции проводится непрерывный
мониторинг
соматосенсорных вызванных потенциалов. При локализации опухоли на
грудном и поясничном уровне наряду с корковыми вызванными
потенциалами регистрируются потенциалы спинного мозга на нижнешейном
уровне. Если у оперируемого пациента амплитуда таких потенциалов
достаточна для уверенного их выделения при том же числе стимулирующих
импульсов в серии, какое используется для регистрации корковых, то их
контроль полезен, так как они меньше подвержены влиянию общей
анестезии. После осуществления ламинэктомии и доступа к спинному
мозгу целесообразна регистрация двигательных вызванных потенциалов при
поэтапном проведении наиболее инвазивных хирургических манипуляций. В
отличие от соматосенсорных вызванных потенциалов, характеризующих
проведение по дорзальным чувствительным путям, двигательные вызванные
потенциалы отражают состояние нисходящих двигательных путей.
Двигательные вызванные потенциалы при непосредственной стимуляции
спинного мозга относительно резистенты к общей анестезии.. Под
контролируемой нейро-мышечной блокадой
моторные
вызванные
потенциалы записываются с соответствующих мышечных групп при
электростимуляции спинного мозга. При наличии изменений в
мониторируемых показателях во время основного этапа хирургического
вмешательства (удаление опухоли) все манипуляции прекращаются и
возобновляются после возвращения показателей к исходным данным. Это
позволяет значительно уменьшить риск послеоперационного усугубления
неврологического дефицита у пациентов с данной нозологией.
Критериями для отнесения изменений соматосенсорных ВП к
предвестникам возможного послеоперационного неврологического дефицита
являются следующие: любое исчезновение, снижение вольтажа более чем на
50%, или увеличение латентности потенциала Р39 более чем на 10% по
отношению к измеренным потенциалам в условиях анестезии в начале
операции. Кратковременные изменения (ухудшения) параметров ССВП,
связанные с хирургической агрессией, и медленно развивающиеся
умеренные изменения, определяемые качеством нейродинамики, зависящей,
9
в свою очередь, от глубины наркоза и состояния гемодинамики, не являются
угрожающими, хотя и требуют реакции оперирующей бригады. Постепенное
увеличение задержки ССВП при длительном пребывании под наркозом
наблюдается у всех пациентов, в том числе и тогда, когда амплитуда
снижается незначительно и форма остается стабильной.
Ниже приведен пример интраоперационного мониторинга соматосенсорных вызванных потенциалов при удалении интрамедуллярной
опухоли, отражающий кратковременные реакции потенциалов на
интенсивные
хирургические
манипуляции
и
на
особенности
анестезиологического обеспечения (Рис. 4).
Для доступа производится срединный разрез по линии остистых
позвонков в проекции опухоли и стандартная субпериостальная диссекция.
Выполняется ламинэктомия в ростро-каудальном направлении от места
опухоли, определенной МРТ с контрастированием. Из-за высокой частоты
спинальной деформации после ламинэктомии в педиатрической группе
пациентов (до 20 лет) производится формирование ламинэктомического
блока,
позволяющего
впоследствии
осуществить
пластическую
реконструкцию костного дефекта после удаления опухоли. Пластическая
реконструкция может уменьшить, но не исключить вероятность
постламинэктомических кифозов у пациентов этой группы.
Ламинопластика
не
требуется
у
взрослых,
потому
что
постламинэктомические
кифозы
встречаются
редко.
Однако
в
послеоперационном отдаленном
периоде выявляются пациенты со
значительным кифозом, требующим операционной редукции и стабилизации.
Однако преимущество ламинопластики - такие как минимизация
нестабильности в отдаленном периоде, возможное уменьшение риска
постоперационной ликворреи и минимизация постоперационного болевого
синдрома, связанного с адгезией мышц, с болезненной чувствительной ТМО
- делают эту процедуру привлекательной и для взрослых пациентов.
ТМО открывается по средней линии и подшивается по бокам к
мышцам или разводится на держалках. Спинной мозг осматривается для
обнаружения аномалий на его поверхности. Большинство интрамедуллярных
опухолей не выявляет изменений на поверхности спинного мозга, кроме
незначительного венозного застоя, который чаще встречается у каудального
полюса опухоли. Арахноидальная оболочка вскрывается и отодвигается
латерально от средней линии, она может быть тесно спаяна с дорзальной
поверхностью спинного мозга.
Миелотомия обычно производится через задне-срединную спайку.
Пиальная оболочка открывается острым путем в бессосудистой зоне.
Миелотомия должна производится в ростро-каудальных направлениях на
протяжении всей опухоли на несколько миллиметров дальше от каждого
конца. При этом необходимо наиболее аккуратно относиться к собственным
сосудам спинного мозга, так как даже минимальное нарушение
кровоснабжения спинного мозга может привести к грубому усугублению
неврологического дефицита. Коагуляция тех сосудов, которые невозможно
10
сохранить, проводится с использованием биполярной коагуляции в щадящих
режимах.
После миелотомии производится мягкое разведение задних столбов
при помощи микропинцета или диссектора. Визуализируются дорзальные
отделы опухоли. При наличии достаточно выраженной капсулы опухоли и
малых или средних размеров опухоли целесообразным является аккуратная
микрохирургическая диссекция опухоли без вскрытия капсулы. Это
позволяет удалить опухоль единым блоком при сохранении анатомии
спинного мозга. В случаях, когда опухоль имеет большие размеры, грубо
компримирует и деформирует спинной мозг, выполняется вскрытие капсулы
(в случае ее наличия) и внутренняя декомпрессия опухоли для уменьшения
ее объема. Внутренняя декомпрессия опухоли может выполняться с
использованием электрокоагуляции, вакуум-аспиратора, а так же с
использованием ультразвукового диссектора. При этом хирург всегда должен
помнить о максимально щадящих манипуляциях для избежания любой
травматизации (механическая, тракционная, термическая, кавитационная)
неповрежденных проводников спинного мозга. После выполнения
внутренней декомпрессии опухоли начинается ее диссекция по границе с
неизмененной тканью (наиболее удобным является выполнение диссекции
при опухолях с четкими границами). Эта диссекция должна продолжаться до
тех пор, пока не будет идентифицировано ростро-каудальное
распространение опухоли.
Если четко не определяется граница между опухолью и окружающей
тканью значит вероятнее всего это инфильтративная опухоль. Производится
биопсия для подтверждения гистологического диагноза. Если экстренная
гистология подтверждает злокачественную астроцитому, дальнейшее
удаление не имеет смысла, даже если определенные порции злокачественной
опухоли могут быть довольно хорошо отграничены от спинного мозга. Нет
возможности предполагать полезный эффект хирургии при злокачественной
спинальной
астроцитоме.
Однако,
в
большинстве
случаев,
идентифицируются доброкачественные глиальные опухоли.
Граница между эпендимомой и спинным мозгом чаще всего хорошо
определяются. Небольшое прирастание сосудов и фиброзная адгезия между
спинным мозгом и опухолью коагулируется и разделяется. Это делается
обычным способом по дорзальной порции опухоли до тех пор, пока не
появится боковая граница. Это полезно для определения полюсов опухоли.
Часто это наиболее трудная процедура, потому что здесь могут встречаться
фиброзная адгезия и изменения цвета и консистенции в спинном мозге в этой
области. Если опухоль достаточно большая, производится внутренняя
декомпрессия при помощи ультразвукового отсоса. Значительного размера
опухоли могут удаляться кускованием с последующей диссекцией боковых
границ опухоли. Питающие артерии от передней спинальной артерии
идентифицируется, коагулируются и пересекаются.
Ложе опухоли тщательно осматривается под большим увеличением.
Так как эти опухоли не капсулированы и из-за их рыхлой структуры могут
11
остаться фрагменты опухоли на стенках ложа. Они удаляются обычным
способом, наибольшая проблема в определении тотальности резекции
наблюдается при обследовании рострального и каудального полюсов ложа
опухоли. Часто глиальная реакция и изменение цвета спинного мозга
контрастируют с белой поверхностью спинного мозга, окружающая ложе
опухоли в ее центральной зоне. При тщательном осмотре с применением
микрохирургической техники маленькие фрагменты опухоли могут быть
полностью удалены.
Большинство доброкачественных астроцитом представляется с
различной степенью отграниченности. Изредка астроцитома может быть
хорошо отграничена, что делает ее сходной с эпендимомой. Кровеносные
сосуды могут быть обнаружены на поверхности опухоли. Однако это
редкость. Астроцитомы редко бывают мягкой консистенции с блестящей
поверхностью и при диссекции поверхности опухоли обычно
обнаруживается псевдоструктура. Декомпрессия опухоли при использовании
ультразвукового отсоса производится систематично от центра опухоли
радиально к опухолевой поверхности, хотя чистая структура трудно
достижима. У большинства астроцитом часто существует разница в цвете
между опухолью и окружающим спинным мозгом. Если идентифицируется
большая опухоль - показано продолженное удаление. Изменение
двигательных и сенсорных вызванных потенциалов или неопределенные
изменения цвета на периферии являются показанием к окончанию удаления
опухоли.
Техника удаления гемангиобластом сходна с той, что применяется для
резекции интрамедуллярных спинальных артерио-венозных мальформаций.
Большинство гемангиобластом располагаются на дорсальной или дорсолатеральной поверхности пиальной оболочки, что позволяет избежать
распространенной миелотомии. Если существенная часть опухоли находится
внутри спинного мозга - может потребоваться небольшая миелотомия,
распространяющаяся от другого полюса опухоли для достижения адекватной
визуализации. Все диссекции и манипуляции должны производится на
поверхности опухоли. Внедрение в опухоль для декомпрессии недопустимо
из-за возможного кровотечения, которое трудно контролируется и может
полностью перекрыть поле зрения. Выделение должно проводиться по
опухолевой поверхности с коагуляцией питающих артерий и коагуляцией
опухолевой капсулы. Дренирующие вены должны сохраняться, если
возможно, но если они мешают обзору, они должны быть коагулированы и
пересечены. Необходимо сохранять хотя бы одну венозную ножку до тех
пор, пока все питающие артерии не пересечены. Гемангиобластомы хорошо
инкапсулированы и легко отделяются от окружающего спинного мозга.
Гемостаз в ране достигается аппликацией хлопчатобумажных
марлевых лент, смоченных 3% раствором перекиси водорода. На этапе
гемостаза применяются так же гемостатические материалы (Surgicel или
Tahokomb).
12
Миелотомический разрез никаким образом не закрывается. Однако
некоторые хирурги накладывают направляющие швы на пиальную оболочку.
После того, как опухоль удалена и проведён гемостаз, твёрдая мозговая
оболочка ушивается узловыми или непрерывным швом, при необходимости
выполняется пластика ТМО (в том числе при помощи фибрин-тромбинового
клея или «Сульфакрилата»). Возможно использование искусственной ТМО и
Тахокомба для дополнительной герметизации. Мягкие ткани ушиваются
послойно.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
Интраоперационные осложнения
Кровотечение
из
крупного
артериального
сосуда,
либо
гипертрофированных эпидуральных вен. Устранение производится путём
электрокоагуляции и использования гемостатического материала (Surgicele
или пластины Tahokomb).
Осложнения в послеоперационном периоде
1.
Нарушение кровообращения в спинном мозге в зоне оперативного
вмешательства. Для избежания нарушения кровообращения в спинном мозге
в послеоперационном периоде больному требуется постоянный контроль
гемодинамических параметров (артериальное давление, ЧСС). При
появлении гемодинамических изменений требуется их коррекция
медикаментозными препаратами. В случае развития данных осложнений
больному показано назначение сосудистых, ноотропных, антиоксидантных,
нейрометаболических,
антихолинэстеразных
препаратов,
коррекция
гемодинамических показателей.
2.
Послеоперационный отек спинного мозга.
Для коррекции
послеоперационного отека спинного мозга пациентам назначается
противоотечная терапия (Дексаметазон) в дозировках, зависящих от степени
операционной травмы спинного мозга и возраста пациента.
3.
Кровоизлияние в ложе удаленной опухоли. С целью избежания
формирования кровоизлияния в ложе удаленной опухоли всем пациентам в
послеоперационном
периоде назначаются гемостатические препараты
(Этамзилат). Способ устранения сформировавшейся гематомы, вызывающей
компрессию спинного мозга, - реоперация с целью удаления гематомы и
проведения более тщательного гемостаза.
4.
Послеоперационная
ликворея.
Методом
профилактики
послеоперационной ликвореи является тщательная герметизация твердой
мозговой оболочки на заключительном этапе операции.
В случае
возникновения ликвореи накладываются поздние швы на кожу, снятие их
откладывается
до
формирования
состоятельного
рубца.
При
13
неэффективности указанных мероприятий, производится реоперация с целью
тщательной герметизации ликворных пространств.
5. Инфекционные осложнения (послеоперационный менингит, миелит). С
целью профилактики и лечения инфекционных осложнений во время
операции и в раннем послеоперационном периоде все пациенты получают
антибактериальную
терапию
(приоритет
отдается
антибиотикам,
проникающим через гематоэнцефалический барьер с учётом результатов
бактериологического исследования) в возрастных дозировках. При
возникновении инфекционных осложнений проводится консервативное
лечение; назначаются антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
В течении 15 лет с 1995 по 2010 годы в отделении нейрохирургии
Новосибирского НИИТО было прооперировано 89 пациентов с
интрамедуллярными опухолями спинного мозга. Средний возраст пациентов
составил 34,42,9 лет. У мужчин интрамедуллярные опухоли
диагностированы в 55% случаев (49 больных), у женщин – в 45% (40
пациентов) (таб. 1). У 14 больных опухоль располагалась в шейном отделе
спинного мозга (16,3%), у 21 – в шейно-грудном отделе спинного мозга
(22%), у 38 - в грудном (41%), у 16 (17,5%) – в поясничном (эпиконус) (рис.
1).
Распределение по протяженности опухоли представлено ниже.
Опухоль располагалась на уровне одного позвонка у 9 пациентов (10%), на
уровне 2-х позвонков – у 19 больных (22,5%), на уровне 3-х позвонков – в 17
случаях (18,2%) на уровне 4-х и более позвонков - в 44 случаях (49,3%) (рис.
2).
Наиболее часто встречались эпендимомы - в 40 случаях (44%),
астроцитомы в 39 случаях (42%). Редко встречались субэпендимомы – в 4
случаях (5%), гемангиобластомы – в 5 случаях (7%), липомы – в 1 случае
(2%) (рис. 3).
Радикальное или субтотальное удаление опухоли было достигнуто у 50
больных (55,5%), частичное удаление опухоли выполнено у 33 пацинтов
(37,15%), биопсия осуществлена у 6 пациентов (7,35%) (Таб. 2).
Результаты оперативного лечения оценивали по динамике
двигательных, чувствительных расстройств, функции тазовых органов через
1 год после операции по шкале Mc-Cormick (1990 г.).
Регресс двигательных расстройств зафиксирован в 26% случаев (23
пациента), регресс чувствительных нарушений - в 29% (24 пациента),
регресс нарушений ФТО – в 43% (38 пациентов).
Рецидивы и продолженный рост опухолей зафиксирован в 19 случаях
(21,3%).
14
Таким образом, разработанная технология резекции интрамедуллярных
опухолей
с
использованием
микрохирургической
техники
и
интраоперационным нейрофизиологическим контролем позволяет улучшить
результаты хирургического лечения, повысить качество жизни больных,
снизить частоту послеоперационного продолженного роста ИМО.
15
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Арсени К., Симонеску М. // Hейрохирургическая вертебромедуллярная патология. – Бухарест, 1973, - 415 с.
2.
Лившиц А.В. // Хирургия спинного мозга, - М: Медицина, 1990, 351 с.
3.
Окладников Г.И., Харитонова К.И. // Патогенез и диагностика
опухолей спинного мозга. Издательство Наука, 1987. -193с
4.
Раздольский И.Я. // Опухоли спинного мозга и позвоночника.
Медгиз, - Л. 1958. – 158 с.
5.
Экштат Н.К. Ортопедические последствия ламинэктомии //
Автор. канд. мед. наук, - Новосибирск, 1973. – 22 c.
6.
Brassier G., Destrieux C., Mercier P., Velut S. // Epidimiology /
Intramedullary Spinal Cord Tumors. – Ed.; Georges Ficher, Jacques Brotchi,
Theime, Stuttgart – New York, 1996. – P.9 – 10.
7.
Michael G. Fehligs and Sanjay C. Rao // Spinal Cord and Spinal
column Tumors / Neuro-Oncology The Essentials. – Ed.: Mark Bernstein, Mitchel
S. Berger. – Thieme Medical Publishers, Inc., New York. – 2000. – P. 445 - 464.
8. McCormick P.C, Stein B.M.. / Intramedullary tumors in adults. Intradural
Spinal Surg Neurosurg Clin North Am 1990; 1 ; 609-630.
16
ПРИЛОЖЕНИЯ
Таблица 1.
Общая характеристика клинического материала
Количество
пациентов
89
Количество
Количество
Число Средний
Пол
первично
повторно
операций возраст больных
оперированных оперированных
М – 49
34,4
(55%)
72 (78,7%)
19 (21,3%)
91
Ж – 40
2,9.
(45%)
50
41%
40
30
20
22%
17,5%
16,3%
10
0
шейный
шейно-грудной
грудной
поясничный
Рис. 1. Распределение интрамедуллярных опухолей по оси позвоночника
60
49,3%
50
40
30
20
10
22,5%
18,2%
10%
0
1 позвонок
2 позвонка
3 позвонка
4 позвонка и более
Рис. 2. Распределение интрамедуллярных опухолей по их протяженности
позвоночника
17
7%
2%
Эпендимомы
5%
Астроцитомы
44%
Субэпендиомомы
Гемангиобластомы
42%
Липомы
Рис. 3. Гистологическая структура интрамедуллярных опухолей.
Таблица 2
Радикальность оперативного лечения
Количество
пациентов
%
Тотальное удаление
50
55,5%
Частичное удаление
33
37,15
Биопсия
6
7,35%
Всего
89
100
18
1
1 - наркоз
2 – подготовка к ляминэктомии
2
3
3 – снижено АД
4
4 – вскрытие dura mater
5
5 – натяжение арахноидальной оболочки (АД 102/58)
6
6 – раздвигание задних столбов
7
7 – манипуляции на задних столбах
8
8 – хирургическая агрессия минимальна
9
9 - доступ
10
10 - доступ
11
11 - удаление
12
12 – после облучения лазером
13
13 - гемостаз
14
14 – швы, механич.нестабильн.
15
16
17
18
17 - уход
18 – добавлен пропофол
Рис. 4. Интраоперационный мониторинг сомато-сенсорных вызванных
потенциалов.
19
20
21