На правах рукописи Доронина Татьяна Николаевна
реклама
На правах рукописи Доронина Татьяна Николаевна ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Астрахань - 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Григанов Владимир Иванович Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор Котлукова Наталья Павловна, профессор кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва - доктор медицинских наук, профессор Гнусаев Сергей Федорович, заведующий кафедрой педиатрии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ - доктор медицинских наук, профессор Волчанский Евгений Игнатьевич, профессор кафедры детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ Ведущая организация: Государственное учреждение Научный Центр здоровья детей Российской академии медицинских наук (ГУ НЦЗД РАМН) Защита диссертации состоится «________»2012 года в «______» часов на заседании совета Д 208.005.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук на базе ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития РФ Автореферат разослан «_____»________________2012 г. Ученый секретарь совета Д 208.005.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, кандидат медицинских наук доцент 2 Л.В. Заклякова ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность проблемы. Известно, что в России врожденные пороки сердца (ВПС) составляют более 30 % врожденных пороков развития. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у новорожденных и детей грудного возраста ВПС занимают ведущее место. Установлено, что в среднем из каждой 1000 новорожденных 8 имеют ту или иную аномалию сердца. Существует более 90 вариантов врожденных пороков сердца и множество их сочетаний. Раннее их выявление, установление топического диагноза, определение степени нарушения гемодинамики дают возможность выбрать адекватный метод лечения, оптимальный срок операции. (Н.П. Котлукова 2011, 2012; Е.Н. Басаргина, 2012). Несмотря на огромные достижения в области хирургии ВПС, интра - и послеоперационные осложнения у детей продолжают оставаться значительной клинической проблемой. Результаты выхаживания их считаются неудовлетворительными: летальность в этой группе больных колеблется в пределах от 8 до 30 % у детей первых месяцев жизни, а на первом году - смертность снижается до 2 – 7% (А.В. Харькин, 2008; Е.А. Дегтярева, 2012). Общей тенденцией является проведение операций в более ранние сроки, что позволяет избежать развития выраженной миокардиальной дисфункции, на фоне измененной гемодинамики, и способствует более гладкому течению послеоперационного периода (Н.П. Котлукова, О.А. Кисленко, 2010; Е.А. Дегтярева, 2012; E. Helton, R. Darragh, P. Francis, at.al., 2003). Известно, что клиническая оценка состояния сердечнососудистой системы у детей раннего возраста определяется различными факторами, связанными со здоровьем ребенка, наличием нарушений сердечной деятельности, сопутствующей патологии и др. Их воздействия обуславливают характер течения порока, как на дооперационном этапе, так и, вероят3 но, после кардиохирургической коррекции (А.С. Шарыкин, 2008; Е.И. Волчанский, 2010). Мало изученными остаются аспекты патогенеза хронической сердечной недостаточности, диагностики, прогнозирования нарушений сердечной деятельности и развития инфекционных осложнений у детей с корригированными ВПС (Е.Н. Басаргина, И.В. Леонтьева, Н.П. Котлукова, 2010). В некоторых случаях, быстрое прогрессирование стадий течения ВПС определяется не только его тяжестью, но так же влиянием сопутствующих заболеваний: гипоксически – ишемической энцефалопатии, гипотрофии, дефицитной анемии и др. В то же время, не исключается, что тяжелое течение пороков сердца, нарушений СД могут способствовать развитию интеркуррентной патологии, в том числе и инфекционновоспалительного характера. Это, прежде всего, обусловлено дисфункцией иммунной системы транзиторного характера, вторичными изменениями факторов гуморального или клеточного иммунитета (С.Ф. Гнусаев, 2008; И.Н. Великанов с соавт., 2010; А.Р. Сафиуллина, с соавт., 2012). До настоящего времени остаются малоизученными аспекты иммунных нарушений у детей с врожденными пороками сердца. В единичных работах описаны признаки иммунологической недостаточности при врожденных и приобретенных пороках. Известно, что течение ВПС, его кардиохирургическая коррекция; проявления хронической сердечной недостаточности, артериальной гипоксемии, некоторых видов легочной гипертензии и др. влияют на состояние иммунной системы (Н.П. Котлукова, О.А. Кисленко, 2010). Особого внимания заслуживают дети первых лет жизни. В этом возрасте продолжается становление иммунной системы, кроме того, данный период характеризуется многообразием антигенной стимуляции, а так же частым присоединением сопутствующей патологии. (Г.А. Кассирский, 2007; Л.А. Бокерия, 2009; Е.А. Дегтярева, 2012). Исследование биохимических показателей миокардиального повреждения и состояния клеточных мембран кардио4 миоцитов позволяет оценивать характер течения патологического процесса и степень его выраженности. В настоящее время биохимические методы исследования стали чаще использоваться в оценке состояния миокарда у детей с различной сердечной патологией (Н.П. Котлукова, О.А.Кисленко, 2010; А.С. Погудина с соавт., 2012; Е.А. Дегтярева с соавт., 2012) . После кардиохирургической коррекции решающее значение в процессах адаптации сердечной деятельности к условиям перестройки гемодинамики играют исходно неодинаковые функциональный и энергетический резервы миокарда, что требует строго дифференцированного подхода к ведению послеоперационного периода (М.А. Гончарь с соавт., 2010; Е.И. Науменко с соавт., 2010; B.N. Ames, J. Liu, 2005; Е.В. Хохлюк, В.М. Савво, 2010; А.С. Погудина, 2012). Кроме этого, важно учитывать нарушения энергообеспеченности миокарда и тканевого гомеостаза при ВПС. Поскольку даже минимальные изменения функций сердечно сосудистой системы, гемодинамические перегрузки могут приводить к повышенным энергетическим затратам, которые в дальнейшем сопровождаются дефицитом энергии и адаптивным ремоделированием миокарда (А.Д. Хамитова с соавт., 2010; С.Е. Лебедькова с соавт., 2010, 2012). Следовательно, изучаемая проблема врожденных пороков сердца у детей является в педиатрии актуальной. Цель исследования Оптимизация диагностики, прогнозирования и лечения нарушений функций сердечно - сосудистой системы на основе комплексного иммуно - биохимического исследования у детей раннего возраста с корригированными врожденными пороками сердца. 5 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Задачи исследования: Определить клинические особенности нарушений сердечной деятельности, частоту встречаемости отдельных синдромов в различные сроки после операции и значение их в оценке степени выраженности патологического процесса у детей с корригированными врожденными пороками сердца. Изучить структуру сопутствующих заболеваний в зависимости от возраста и установить взаимосвязь их частоты встречаемости со степенью выраженности нарушений СД у детей с ВПС. Выделить ведущие иммунологические показатели и определить их значение в оценке выраженности нарушений функций сердечно – сосудистой системы, характера патологического процесса у детей с корригированными ВПС. Выявить основные биохимические показатели и установить их значение в оценке состояния энергообмена, степени выраженности нарушений сердечной деятельности у детей после коррекции порока сердца. Разработать отдельные звенья патогенеза ХСН у детей с ВПС после кардиохирургической коррекции на основе изучения дисбаланса иммунных, биохимических и энергообеспечивающих механизмов. Изучить значение факторов иммунологического и биохимического профиля для прогнозирования степени риска развития инфекционных осложнений и нарушений сердечной деятельности в послеоперационном периоде. Разработать алгоритм прогнозирования риска развития инфекционных осложнений и нарушений сердечной деятельности у детей первых лет жизни с ВПС в ранние сроки после операции. Выделить основные иммуно - биохимических показатели и установить их значение в оценке эффективности терапии детей с корригированными врожденными пороками сердца. Доказать целесообразность дополнительного использования в комплексной стандартной терапии сочетания двух препара6 тов: иммуномодулирующего - Ликопид и энерготропного Элькар у этих пациентов. Научная новизна исследования Определены основные клинические синдромы при нарушениях функций сердечно-сосудистой системы, характеристика их в динамике после операции. Выделение и оценка этих синдромов позволяют диагностировать три степени выраженности нарушений сердечной деятельности. Кроме того, изучены особенности структуры и частоты встречаемости интеркуррентных заболеваний в различные сроки после коррекции ВПС. Впервые проведено комплексное исследование иммунного статуса; состояния энергообмена, включая определения карнитинового спектра, при нарушениях функций сердечно – сосудистой системы у детей, перенесших коррекцию ВПС. Установлено важное клиническое значение иммунохимических показателей в оценке остроты патологического процесса, нарушений тканевого гомеостаза, энергообеспеченности, состояния аутоиммунных реакций и использование их в характеристике степени выраженности нарушений сердечной деятельности при ВПС. Впервые выделены 3 новых взаимодополняющих звена патогенеза ХСН после коррекции ВПС: иммунологическое, биохимическое и энергообеспечивающее. Изученные процессы могут протекать одновременно с преобладанием одного над другим в различные фазы течения порока. По мере нормализации гемодинамики после кардиохирургической операции происходит нарастание энергообеспеченности миокарда и снижение иммуно - биохимического дисбаланса. Впервые изучено значение определения основных иммунологических и биохимических факторов при прогнозировании степени риска развития инфекционных осложнений и выраженности нарушений сердечной деятельности у пациентов раннего возраста с корригированными ВПС. 7 Доказана важная роль исследования иммуно – биохимических показателей в оценке эффективности стандартной терапии, с дополнительным использованием сочетания двух препаратов: иммуномодулирующего - Ликопид и энерготропного - Элькар у детей с ВПС в послеоперационном периоде. Практическая значимость Полученные данные о частоте встречаемости основных клинических синдромов нарушений функций сердечно – сосудистой системы в динамике послеоперационного периода; особенностей структуры сопутствующих заболеваний, необходимо учитывать в организации и проведении восстановительного лечения у детей с корригированными ВПС. При выборе оптимальных сроков операции и подготовке детей к кардиохирургической коррекции ВПС у больных первых лет жизни рекомендуется дополнительно учитывать степень выраженности нарушений сердечной деятельности, состояние иммуно-биохимических характеристик и наличие сочетанных сопутствующих заболеваний. Выделенные ведущие иммуно - биохимические показатели: CD4, СD8, Ig G2, ФНО-α, IL-10, AT COS-05, МВ-КФК, NT-pro BNP, СДГ, СРБ, СО важно использовать как дополнительные критерии оценки выраженности остроты патологического процесса в миокарде, нарушений тканевого гомеостаза, энергообмена и аутоиммунных реакций. Установленные новые взаимодополняющие аспекты патогенеза хронической сердечной недостаточности у детей после кардиохирургической коррекции ВПС позволяют оптимизировать диагностику и восстановительную терапию. Разработанный трехэтапный алгоритм позволяет оптимизировать прогнозирование степени риска развития инфекционных осложнений и нарушений сердечной деятельности в ранние сроки послеоперационного периода у детей с ВПС. Высокочувствительные иммунохимические маркеры: СD 4/8, Ig G2, ФНО-α, МВ-КФК, СДГ имеют важное значение 8 для оценки эффективности проводимого лечения у детей с корригированными ВПС. Сочетанное применение Ликопида и Элькара в комплексной стандартной терапии у больных с врожденными пороками сердца в послеоперационном периоде дает возможность уменьшить сроки пребывания в стационаре, улучшить результаты восстановительного лечения и диспансерного наблюдения. Положения, выносимые на защиту: 1. Установлено, что выделение и оценка клинических синдромов: ХСН, миокардиальной и клапанной дисфункций, нарушений ритма сердца и проводимости, легочной гипертензии и их сочетание, позволяют диагностировать три степени выраженности нарушений СД в различные сроки после коррекции ВПС. У детей первых лет жизни тяжесть течения порока, степень нарушения функций сердечно-сосудистой системы и характер сопутствующей патологии определяют перспективы терапии. 2. Среди иммуно - биохимических показателей выделены ведущие: уровни СD8, ФНО - α, СРБ, МВ - КФК, отражающие остроту патологического процесса в миокарде. Для оценки клеточной энергетики целесообразно использовать определения активности МВ - КФК сыворотки крови; СДГ, α - ГФДГ лимфоцитов; содержание СО, С2. Уровни NT - pro BNP, СD4, IL- 10, Ig G2 и содержание АТ COS -05, ЦИК характеризуют стадии ХСН и состояние аутоиммунных реакций у детей с изучаемой патологией. 3. Установлены дополнительные звенья патогенеза ХСН, выражающиеся во взаимодополняющем дисбалансе иммунных, биохимических и энергообеспечивающих механизмов в миокарде в послеоперационном периоде. Нарастающий энергодефицит может сопровождаться гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и способствовать сохранению изучаемого синдрома. Восстановительные процессы у детей после коррекции порока, прежде всего, определяются нарастанием 9 уровней энергообеспеченности миокарда и снижением выраженности иммунопатологического процесса, протекающих на фоне нормализации гемодинамики. 4. Комплексное определение основных иммуно - биохимических показателей остроты патологического процесса в миокарде, метаболических нарушений, состояния энергетического обмена и клеточных мембран кардиомиоцитов повышает точность диагностики степени нарушений СД у детей с корригированными ВПС. 5. В основу прогнозирования риска развития инфекционных осложнений и степени выраженности нарушений сердечной деятельности у детей в ранние сроки после операции положены определения прогностических коэффициентов: СD4, иммунорегуляторного индекса СD4/8, содержания Ig G2, IL10, ФНО - α, активности МВ - КФК, ЛДГ-1 и уровня NT-pro BNP, значения которых представлены в прогностических таблицах. 6. У детей с корригированными ВПС в ранние сроки после операции применение дополнительно к стандартной терапии сочетания двух препаратов: иммуномодулирующего - Ликопида и энерготропного - Элькара позволяет оптимизировать результаты восстановительного лечения, снижая риск развития выраженных нарушений сердечной деятельности и инфекционных осложнений, уменьшая период наблюдения. Апробация работы Апробация работы состоялась на совместной клинической конференции кафедр: госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования, факультетской педиатрии, педиатрии лечебного факультета, поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины; неонатологии с курсом общего ухода за детьми ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на съездах, симпозиумах, конгрессах и конференциях Республиканского и местного значения, в том числе Российских 10 Конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2006, 2008, 2010 гг.; межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых» 2006 – 2011 гг., Астрахань; Астраханских региональных научно – практических конференциях «Лекарство и здоровье человека» 2006 – 2008 гг., Конгрессах педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008 – 2012 гг., Европейском Конгрессе «Восток и Запад, Север и Юг: Сбалансированное детское здравоохранение в Европе (г. Москва, 3-6 июля 2009 г.); межрегиональной научно – практической конференции «Актуальные проблемы кардионеврологии», Астрахань 2012 г.; Всероссийских Конгрессах «Детская кардиология», Москва, 2010, 2012. Внедрение результатов исследования Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую работу кардиологического отделения ГУЗ ОДКБ имени Н.Н. Силищевой и МУЗ городская детская поликлиника №5 г. Астрахани, а так же используются в учебно – педагогическом процессе на кафедрах госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования, педиатрии лечебного факультета с курсом пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрасоцразвития России. Материалы диссертационного исследования включены в 3 методических пособия для педиатров, детских кардиологов, неонатологов, врачей – интернов. Связь с планом научных исследований Диссертация выполнена в соответствии с планом научно исследовательских работ ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрасоцразвития России в рамках комплексной – целевой программы «Перинатологические и клинико – биохимические аспекты диагностики 11 и прогнозирования заболеваний 01200809936 на 2009 – 2013 гг. сердца у детей» № Публикации По теме диссертации опубликовано 66 научных трудов в местной и центральной научной печати, в том числе 14 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента на изобретение: «Способ прогнозирования дизадаптации сердечной деятельности у детей, перенесших кардиохирургическую коррекцию врожденного порока сердца» № 2430378 РФ, G01N 33/573(2006.01),от 27.09.2011 и «Способ прогнозирования степени риска возникновения инфекционно – воспалительных осложнений при врожденных пороках сердца у детей после кардиохирургической коррекции врожденного порока сердца» № 2430375 РФ от 27.09.2011, кроме того изданы 3 методических пособия и 1 монография. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 6 – ти глав собственных исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 290 отечественных и 170 иностранных источников. Работа изложена на 349 страницах машинописного текста, иллюстрирована информативными 47 таблицами, 29 рисунками, 12 клиническими примерами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования: В основу работы положено клиническое наблюдение и обследование 425 детей от первых дней жизни до 3-х лет с врожденными пороками сердца за период с 2005 по 2011 гг. Из них 352 (82,8%) - проведена кардиохирургическая коррекция порока, остальным 73 (17,2%) больным по различным причинам оперативное лечения не выполнялось. Пациенты раннего возраста были представлены в виде четырех основных групп по состоянию сердечной деятельно12 сти: первую составил 141 ребенок с I степенью нарушений сердечной деятельности (СД); вторую - 92 боль-ных со II степенью; третья (III степень нарушений СД) - представлена 60 детьми с тяжелыми ВПС. Четвертая группа включала 59 пациентов без нарушений СД. Контрольную группу составили 25 детей, в возрасте от первых дней жизни до 3-х лет, у которых клинико - инструментально в динамике наблюдения исключены ВПС, ХСН, воспалительные и гипоксические поражения миокарда, а так же другие заболевания сердца. Кроме того, для иммунно - биохимической оценки эффективности комплексной терапии использовались однородные группы: одна включала детей, получавших только стандартное лечение, а другая - пациентов, которым дополнительно к нему применялись: иммуннокорригирующий (Ликопид) и энерготропный (Элькар) препараты. Исследование проводилось в III этапа. На I этапе (до операции) осуществлялось глубокое изучение пре - и постнатального анамнеза, клинико - инструментальных данных; верифицировался диагноз ВПС, сопутствующая ему соматическая и инфекционная патология у 425 пациентов. На II этапе проводилась комплексная оценка состояния сердечно - сосудистой системы за 1 - 2 недели до кардиохирургической коррекции, с учетом клинических, иммунологических, биохимических и инструментальных данных. Наряду с этим, на однородных группах больных разрабатывалось прогнозирование инфекционных осложнений и нарушений СД в ранние сроки после оперативного лечения пороков сердца. III - й этап включал наблюдение за пациентами с различной степенью выраженности нарушений СД, в динамике через 1 - 2 недели; 1 - 2, 3 - 6 месяцев; 1 - 2 года и 3 - 5 лет после кардиохирургической коррекции, с обязательной комплексной оценкой состояния сердечной деятельности и сопутствующих пороку заболеваний. 13 Анализ состояния здоровья матерей, их акушерскогинекологического анамнеза, течения беременности и родов проводился на основании выписок из историй беременности и родов (ф. № 003/у). Данные анамнеза жизни, течения основного и сопутствующих заболеваний детей изучались с использованием историй болезни (025-5/у-88), развития новорожденного (уч. форма №097/у) и медицинской карты развития ребенка (ф.№112-1/у-00). Все дети обследованы в соответствии со стандартом медицинской помощи больным с пороками сердца и магистральных сосудов (Приказ Министерства здравоохранения Астраханской области № 628 от 18.12.2008). На дополнительные исследования получены информационные согласия родителей. Исследование иммунного статуса проводилось с помощью стандартных, унифицированных тестов первого и второго уровня, в соответствии с рекомендациями института иммунологии (2007). Общеклиническая иммуннограмма выполнялась в клинико – иммунологической лаборатории Астраханского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Она содержала: общее количество лейкоцитов, лимфоцитов, их популяционный состав (относительное и абсолютное число Т и В - лимфоцитов), активность фагоцитоза по трем параметрам (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, количество активных фагоцитов в 1 мкл. крови), а так же уровни Ig А, Ig М, Ig G и ЦИК в сыворотке крови. Из тестов 2 - го уровня использовались следующие: CD3, CD4, CD8, CD19, CD4/CD8-отношение. Идентификация субпопуляций лимфоцитов проводилась методом СD типирования, с помощью моноклональных антител (СD3, СD4, СD8, СD19), в реакции непрямой иммунофлюоресценции фирмы Bluman. Наряду с этим, изучалось состояние субклассов иммуноглобулинов G: G1, G2, G3, G4; уровни цитокинов: концентрации IL- 4, IL-6, IL-10, ФНО-α в сыворотке крови. Кроме того, определяли аутоантитела класса Ig G, направленные к 14 растворимому цитоплазматическому антигену кардиомиоцитов СОS-05. Все эти показатели исследовались общепринятым методом твердофазного ИФА, с применением специальных наборов реагентов. Из биохимических тестов применялись следующие: определения активности МВ - КФК, ЛДГ-1, а так же уровней NT-pro BNP по известному методу ИФА. Содержание Тр-Т изучалось при помощи энзим - иммунной тест-системы фирмы Boeringer Manheim. СРБ в сыворотке крови определялся иммунотурбидиметрическим методом. С помощью жидкостной тандемной хромато–масс–спектро-метрии в капле крови нами исследовался спектр карнитинов: СО, С2, С8, С12, С18 и уровень метионина в лаборатории (зав. профессор В.С. Сухоруков) НИИ педиатрии и детской хирургии г. Москвы. Активность ферментов лимфоцитов: СДГ, α - ГФДГ, ЛДГ определялась цитохимическим методом в модификации Р.П. Нарциссова (1986). В подавляющем большинстве исследований целесообразно было определять и оценивать только 20 выделенных основных лабораторных показателей: СD4, СD8, СD4/8, Ig G и Ig G2; аутоантитела класса Ig G к растворимому антигену кардиомиоцитов СОS - 05; про- и противовоспалительные интерлейкины: IL-6, ФНО-α; IL- 4, IL-10, МВ - КФК, ЛДГ-1, NT - pro BNP, СО, С2, уровень метионина, СДГ, α - ГФДГ, ЛДГ. Остальные тесты использовались по мере необходимости, для уточнения особенностей протекания патологических процессов. Все больные после кардиохирургической коррекции получали стандартную терапию, в которую входили: диета; средства для коррекции кислотного равновесия и метаболических процессов; витамины и микроэлементы. Кроме того, была выделена группа пациентов раннего возраста с корригированными ВПС (20), которым в стандартную схему лечения добавлены: десятидневный курс Ликопида per os в возрастной дозировке от 0,1 до 1,0 мг/кг однократно за 20 - 30 минут до кормления и месячный курс 20% раствора Элькара 15 внутрь, за 30 минут до еды; разовая доза разводилась 5% раствором глюкозы или добавлялась к сокам, компотам, киселю; из расчета от 20 до 30 мг/кг/сут.-3 раза в день. Эти лекарственные препараты назначались при наличии информированного согласия родителей, зафиксированного в медицинской документации. Статистическая обработка, полученных количественных данных, осуществлялась с использованием компьютерной программы STATISTICA 7,0 Stat Soft, Inc., а так же «Microsoft Exel» для «Windows XP», с точным указанием уровня значимости (учитывая, что для малых выборок 5% (р≤ 0,05) уровень значимости является низшим статистическим уровнем, 1% (р≤0,01)-достаточным и 0,1% (р≤0,001) - высшим). Рассчитана информационная и прогностическая значимость всех изучаемых факторов. Для анализа и сравнения полученных данных использовались методы вариационной статистики, с расчетом средних и относительных величин, ошибок, показателей вариации, критериев достоверности различий (по Стьюденту и Фишеру) и доверительных интервалов, а так же корреляционный анализ. При составлении индивидуального прогноза детям применялась методика, основанная на принципах расчета ПК и оценки степени их выраженности по Е.В. Гублеру (1990). Результаты исследования В связи с тем, что под нашим наблюдением находились пациенты с различными ВПС, а так же с учетом того, что при одном и том же виде порока выявляются нарушения функций сердца, выходящие за пределы отдельных синдромов и/или встречаются изолировано, оптимальным на наш взгляд является объединить всех больных по совокупности проявлений факторов, определяющих нарушения функций сердечно – сосудистой системы. Все многообразие клинических проявлений целесообразно характеризовать понятием состояние СД (сердечно-сосудистой системы) и выделить его основные составля16 ющие: ХСН, нарушения ритма сердца и проводимости, миокардиальные и клапанные дисфункции, легочная гипертензия. В нашей работе установлена частота встречаемости синдромов, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы у детей с различными ВПС и её динамика после операции. При этом, в ранние сроки - наиболее выражена тенденция к снижению частоты встречаемости миокардиальной дисфункции на 29,1%, ХСН на 25,7%, аритмий на 12,1%, легочной гипертензии на 5% и клапанных дисфункций на 1,5%. В отдаленный период сохраняются нарушения функций клапанов (21,6%) и легочная гипертензия (7,3%), остальные синдромы встречаются в единичных случаях (Рис. 1). 70 60 50 Дисфункция миокарда 40 Клапанная дисфункция 30 Нарушения ритма 20 ХСН 10 Легочная гипертензия 0 через 1 -2 1 - 2 мес. нед. 3-6 мес. 1-2 года 3-5 лет Рисунок 1. Изменения составляющих сердечной деятельности (%) в динамике наблюдения после операции С учетом частоты их встречаемости и выраженности, выделены 3 степени нарушений СД, позволяющие объективно оценивать состояние сердечно – сосудистой системы. Первая (умеренно выраженная) - характеризуется наличием только изолированных, умеренно выраженных компонентов. Вторая (средне тяжелая) - сопровождается ХСН I - II А стадии, в сочетании с различными нестойкими нарушениями ритма сердца; средне выраженной миокардиальной дисфункцией; различ17 ными клапанными нарушениями, сопровождающимися регургитацией 2 степени и легочной гипертензией 1 степени. Третья (выраженная) степень определяется наличием ХСН II Б стадии и/или выше; выраженными миокардиальными нарушениями и клапанными дисфункциями, с регургитацией 3 - 4 степени; стойкими изменениями ритма сердца и проводимости, а так же с признаками легочной гипертензии 2-3 степени. При наблюдении за детьми после оперативного вмешательства выявляется, что нарушения СД третьей степени, возникшие до кардиохирургической коррекции ВПС, в ранние сроки после неё сохраняются, а в дальнейшем, их проявления угасают. Выявленная положительная динамика частоты встречаемости тяжелых нарушений функций сердечно-сосудистой системы свидетельствует об удовлетворительных результатах комплексного кардиохирургического и восстановительного лечения. Наряду с этим нами изучена структура патологии, сопутствующей ВПС. Установлено, что она изменяется в зависимости от возраста ребенка. У детей первого года жизни часто встречаются ГИЭ (43%), дефицитная анемия (33,5%), гипотрофия смешанного генеза (28,1%), задержка внутриутробного развития (21,1%), реже другие. На втором и третьем году жизни важное место отводится последствиям ГИЭ с различными синдромами (27,5%), повторным респираторным заболеваниям (19,5%), дефицитным анемиям (13,5%), дистрофическому синдрому (8,2%) и др. Кроме того, установлена высокая корреляционная зависимость частоты встречаемости сочетанной интеркуррентной патологии со степенью выраженности нарушений СД (Рис.2). 18 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 1 ст. СД 2 ст. СД 3 ст. СД Р Рисунок 2. Корреляционная зависимость частоты сочетанной интеркуррентной патологии со степенью выраженности СД Определенную роль в развитии сопутствующих заболеваний и послеоперационных осложнений играют иммунная система и нарушения, происходящие в ней. Нами выделены ведущие иммунологические показатели: CD4, CD8, Ig G2, ФНО-α, АТ COS05, позволяющие дополнительно характеризовать состояние сердечно-сосудистой системы. При нарушениях СД выявлены статистически достоверные изменения иммунологических данных: повышение СD8, АT COS-05; провоспалительных цитокинов IL-6, ФНО-α, при одновременном снижении СD4, иммуннорегуляторного соотношения СD 4/8; Ig G, Ig G 2; противовоспалительных интерлейкинов IL4, IL -10 (Рис.3). 19 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Ig G Ig G 1 Ig G 2 COS СД 4 05 СД 8 Третья Вторая СД4/8 IL 6 Перва… IL 10 IL 4 ФНО α Рисунок 3. Зависимость показателей иммунного статуса от степени тяжести нарушений сердечной деятельности Этот дисбаланс наиболее выражен при третьей степени нарушений СД (p <0,01; p < 0,05). Уровни CD8, ФНО-α в большей степени отражают остроту патологического процесса в первые недели после операции. Увеличение содержания АТ COS05 и ЦИК свидетельствует о проявлениях аутоиммунных реакций при ХСН в отдаленном периоде после операции. Для характеристики процессов, происходящих в организме и миокарде в частности, наряду с анализом иммунных нарушений, важной является оценка изменений биохимических показателей повреждения миокарда, состояния энергообмена и уровней метаболической активности. Нами выявлено, что в ранние сроки после операции выраженные изменения биохимических показателей МВ-КФК, ЛДГ1 и NT-pro BNP (p < 0,01), а так же активности дегидрогеназ лимфоцитов (СДГ и α-ГФДГ) отмечаются у пациентов с третьей степенью нарушения сердечной деятельности (p < 0,001), аналогично направленности иммунных сдвигов (Рис.4). При первой и второй степенях - данные сдвиги менее существенны (p < 0,05). Подтверждением этого служит достоверное изменение карнитинового спектра в первые недели и месяцы после операции, свя20 занное со снижением уровня свободного карнитина и метионина (p < 0,05), при повышении короткоцепочных ацилкарнитинов С2 и С8 (p < 0,05) у детей с выраженными нарушениями сердечной деятельности. Рисунок 4. Изменение биохимических показателей в ранние сроки после операции Из всех изученных показателей нами выделены 6 ведущих: МВ - КФК, NT - pro BNP, СДГ, СРБ, СО, С2, характеризующие состояние СД в динамике послеоперационного периода. Для нас важным является сопоставление изученных биохимических факторов с иммунологическим профилем у детей после кардиохирургической коррекции ВПС. В первые недели после операции отмечается взаимосвязь активности МВ – КФК и острофазовых иммунных тестов (СD8, ФНО- α), подтверждаемая высокими коэффициентами корреляции (r = 0,47; r1 = 0,65), а в меньшей степени этих показателей с 21 СРБ (r =0,2; r1= 0,35). Эта взаимосвязь подтверждает остроту патологического процесса (Рис.5). 0,8 0,6 0,4 СD 4 СD 8 0,2 ФНО - α 0 -0,2 1 2 IL-10 3 4 5 6 Ig G2 -0,4 AT COS - 05 -0,6 -0,8 Рисунок 5. Уровни корреляции между биохимическими и иммунологическими показателями через 1 – 2 недели после операции Условные обозначения: 1. - МВ – КФК; 2.- NT – pro BNP; 3. – СДГ; 4 – СРБ; 5. – СО; 6. - С2 Дисбаланс показателей энергообмена, связанный с изменением иммунного статуса, превалирует над острофазовым процессом и повреждением кардиомиоцитов через 1-2 месяца после оперативного вмешательства. Наличие высокой прямой корреляционной зависимости между NT- pro BNP и СD8, ФНО-α (r=0,52; r1=0,68) обусловлено сохранением признаков ХСН. Через 3-6 месяцев после кардиохирургического вмешательства, отмечается тенденция к нормализации большинства иммунно-биохимических показателей, с сохранением вышеуказанных корреляционных связей. Это свидетельствует об одно направленности взаимообусловленных иммунологических и биохимических процессов, протекающих в организме детей с ВПС. Увеличение содержания АТ COS-05 и ЦИК через 1 - 2 года после операции свидетельствует об аутоиммунном характере процессов, протекающих в миокарде при длительном течении ХСН. 22 Таблица 1. Биохимические показатели в зависимости от степени нарушения сердечной деятельности у детей с ВПС после операции Первая 67,8 (55,3- 76,9) 0,07 (0,058 – 0,077) 28,1 (25,5 – 33,0) 9,6 (6,5 – 11,2) 9,1 (7,4 – 11,8) 5,9 (4,8 – 7,1) Степени нарушения СД Вторая 72,1* (69,4 – 74,1) 0,082* (0,068– 0,085) 31,2 (28,4- 34,5) 6,2** (5,1 – 8,4) 6,7** (5,1 – 8,4) 4,8** (3,6- 6,5) Третья 80,2** (71,2- 85,6) 0,089** (0,08 – 0,093) 33,6* (29,1- 38,2) 3,6 *** (3,2- 4,3) 4,8*** (3,1- 7,1) 3,9*** (2,8- 5,1) СО (мкмоль /мл) 24,3 (22,5– 27,4) 22,1 (20,2 – 25,3) 18,3* (15,5 – 21,4) С 2 (мкмоль/мл) 7,8 (6,1 – 9,9) 8,5 (6,9 – 10,1) 11,3* (8,1 – 14,2) С8 (мкмоль /мл) метионин (мкмоль/мл) 0,32 (0,23- 0,36) 9,1 (6,9- 12,7) 0,34 (0,29 – 0,39) 8,5 (6,2 – 11,8) 0,38* (0,31 – 0,45) 6,8* (5,7 – 10,5) Показатели NT – pro BNP (пг/мл) МВ – КФК (мккат/л) ЛДГ-1 (%) СДГ (усл.ед) ЛДГ(усл.ед) α- ГФДГ (усл.ед) Примечание: Достоверность показателей в зависимости от степени выраженности СД: * - p < 0,05; ** - p < 0,01; *** - p < 0,001. Для изучения клинико - биохимических особенностей тканевого гомеостаза у детей с ВПС, нами использованы определения показателей повреждения миокарда, карнитинового спектра, цитохимические тесты, отражающие метаболизм клетки и состояние энергетического обмена. При этом, обращают внимание изменения спектра карнитинов, за счет снижения СО, метионина и повышения С2, сопровождающиеся низкой активностью ферментов лимфоцитов (СДГ, α- ГФДГ). Это можно объяснить нарушением энергетического баланса в клетке. Уровни NT-pro BNP и активности МВ-КФК, ЛДГ-1 сыворотки крови; СДГ, α-ГФДГ лимфоцитов позволяют характеризовать степень выраженности нарушений СД (Табл.1). 23 При анализе уровней биохимических показателей в зависимости от степени выраженности СД выявлено, что наиболее существенные сдвиги, отмечаются при нарастании проявлений патологического процесса (3-я ст. СД). Следовательно, у детей с корригированными ВПС, нарушения СД сопровождаются энергодефицитом, проявляющимся изменениями карнитинового спектра, окислительно - восстановительных процессов и активности миокардиальных ферментов в зависимости от степени выраженности дисфункции сердечно – сосудистой системы. В ходе исследований нами дополнены некоторые аспекты патогенеза ХСН у детей, перенесших кардиохирургическую коррекцию ВПС. Выявлено, что уровни биохимических показателей зависят от стадии ХСН. Наиболее существенные повышения активности МВ - КФК, ЛДГ - 1 и уровней NT - pro BNP, а так же выраженные снижения ферментов лимфоцитов (СДГ и α - ГФДГ) отмечаются при II А - Б стадиях. Это подтверждается прямой корреляционной зависимостью, при сравнении значений большинства из них, при различных стадиях ХСН (r = 0,42; r 1= 0,61) в послеоперационном периоде. Кроме того, определена динамика иммунно - биохимических изменений в течение послеоперационного периода у детей с ВПС. Установлены новые звенья патогенеза ХСН, включающие взаимодополняющий дисбаланс иммунных нарушений и изменений энергообеспеченности миокарда в ранние сроки после операции (Схема 1). Дополнена характеристика цитокиновой модели ХСН в этом периоде, выражающаяся гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (IL-6, ФНО- α), в сочетании со снижением показателей энергообеспеченности миокарда (СДГ, α – ГФДГ, СО, С2 и метионина). После кардиохирургической коррекции по мере нормализации гемодинамики происходит нарастание энергообеспеченности миокарда и снижение иммунобиохимических сдвигов. Повышение содержания АТ COS - 05 и ЦИК свидетельствуют об аутоиммунном характере процессов, протекающих в миокарде. Эти изменения наблюдаются преимущественно через 3 - 6 месяцев после операции, при 24 наличии или прогрессировании признаков ХСН II А - Б ст, на фоне сопутствующей патологии. Схема 1. Основные звенья патогенеза ХСН после кардиохирургической коррекции порока сердца Через 1 – 2 недели Иммунологические звенья: повышение СD8, IL 6, ФНО-а Биохимические звенья: повышение МВ – КФК, ЛДГ -1, СРБ Энергообеспечивающие звенья: повышение С2, снижение СДГ, а-ГФДГ,СО Через 1 – 2 месяца Тенденция к нормализации Сохранение выявленных изменений Относительное преобладание энергетического дисбаланса Через 3 – 6 месяцев СD4, IL -10, Ig G2 Нормализация у 2/3 детей Сохранение сниженных уровней – прогрессиров ание ХСН уровни NT – pro BNP Нормализация Высокие – у 2/3 детей прогрессир ование ХСН Тенденция к нормализации ---- Через 1 – 2 года --- Увеличение АТ COS – 05, ЦИК ---- ----- ----- При этом, определенное значение имеет сочетание снижения показателей энергообмена с выявленными аутоиммунными реакциями. Изученные звенья патогенеза ХСН у детей с корригированными ВПС могут протекать одновременно, с преобладанием одного над другим, в различные фазы течения порока. Определенный интерес представляет прогнозирование риска развития инфекционных осложнений и нарушений СД у детей после оперативного лечения ВПС. В связи с этим, нами была оценена прогностическая значимость отдельных факторов (135): анамнестических, клинико – инструментальных, иммунологических, биохимических и цитохимических у детей с проявлениями нарушений СД второй степени за 1-2 недели до операции. Для разработки прогнозирования риска развития инфекционных осложнений в ранние сроки после операции выделены 42 25 наиболее часто встречающихся фактора, для которых рассчитаны прогностические коэффициенты. Среди анамнестических использовали наличие ХВГ, ВУИ, ЗВУР по гипотрофическому типу, недоношенности и сочетания этих факторов. Из сопутствующих ВПС заболеваний в обработку вошли: ГИЭ, ГИК, гипотрофия, анемия, повторные респираторные заболевания и их различные сочетания. Нами так же применялись иммунологические показатели: СD4,СD8,СD 4/8, Ig G и его субклассы: Ig G1, Ig G2, AТ COS-05, ЦИК, IL - 4, IL-6, IL-10, ФНО-α; биохимические: NT-pro BNP, СРБ, МВ-КФК и ферменты лимфоцитов: СДГ и α-ГФДГ (Рис.6). В результате математической обработки определены их прогностические коэффициенты и представлены в виде прогностической таблицы. 12 10 8 6 4 2 0 Рисунок 6. Коэффициенты ведущих факторов прогнозирования риска развития инфекционных осложнений у детей с ВПС в ранние сроки после операции Определено, что использование 16 ведущих факторов дает возможность с высокой информативностью (95%) прогнозировать риск развития инфекционных осложнений в ранние сроки после операции. Установлено, что величины ПК клинико-анамнестических, инструментальных и биохимических данных существенно ниже таковых у основных иммунологических тестов. В связи с этим, ведущая роль отводится оценке ПК следующих иммунологических показателей:СD4/8; IgG2; IL-10; ФНО-α,IL-6. 26 Для разработки прогнозирования состояния нарушений СД в ранние сроки после операции, нами проведена математическая обработка 135 факторов, с последующим определением ПК для каждого из них и представлена в таблице. Выделяются 17 ведущих прогностических признаков, а наиболее высокие ПК из них имеют: Тр-Т, МВ-КФК, NT-pro BNP, СДГ, СО (Рис.7). Этим факторам принадлежит важная роль при прогнозировании риска развития нарушений СД. 12 10 8 6 4 2 0 Рисунок 7. Коэффициенты ведущих факторов при прогнозировании нарушений СД у детей с ВПС в ранние сроки после операции Следовательно, нами разработано прогнозирование риска развития инфекционных осложнений и нарушений сердечной деятельности. При этом, даже использование 2-х ведущих прогностических признаков дает возможность решить эту проблему у детей в ранние сроки после кардиохирургической коррекции ВПС. В итоге нашего исследования разработан 3 - х этапный алгоритм прогнозирования риска развития инфекционных ослож27 нений и нарушений сердечной деятельности после операции на сердце (Схема 2). Схема 2. Алгоритм прогнозирования инфекционных осложнений и нарушений сердечной деятельности в ранние сроки после кардиохирургической коррекции ВПС Первый этап. Анализ анамнестических факторов и клинико инструментальных данных (за 1-2 недели до операции) и выделение ведущих из них у детей с ВПС для формирования групп риска: 1. по развитию инфекционных осложнений: а) с учетом следующих анамнестических признаков: ВУИ, сочетаний перинатальных факторов, гипотрофии II ст., повторных респираторных заболеваний и сочетанной сопутствующей патологии; б) с наличием ведущих клинико - инструментальных данных: одышки, выраженной тахикардии; на ЭКГ - тахикардии; на ЭхоКГ - дилатации полостей сердца; 2. по развитию нарушений сердечной деятельности: а) с учетом основных анамнестических признаков: сочетаний перинатальных факторов, гипотрофии II ст., умеренной анемии и сочетанной сопутствующей патологии; б) оценивая наличие клинико - инструментальных признаков: ХСН I - II Б стадии, миокардиальной и клапанной дисфункций, а так же нарушений ритма сердца Второй этап. Исследование ведущих лабораторных показателей у детей с ВПС за 1-2 недели до операции для комплексной оценки прогностических факторов, с учетом данных первого этапа. 1. Группа риска (высокого и низкого) по развитию инфекционных осложнений: а) с учетом ведущих иммунологических показателей: снижения соотношения CD4/8 от 1,55 до 0,88; Ig G2 от 5,4 до 1,9 г/л, IL-10 от 9,5 до 6,3 пг/мл; повышения ФНО-α от 15,3 до 21,4 пг/мл,IL-6 от 8,0 до 12,2 пг/мл; б) с дополнительной оценкой биохимических данных: снижения СДГ от 9,1 до 6,9 усл.ед., α-ГФДГ от 7,8 до 4,7 усл.ед. 28 2. Группа риска развития нарушений сердечной деятельности (выраженного и умеренного): а) с учетом ведущих биохимических показателей повышения уровней Тр-Т от 2,6 до 3,2 нг/мл, активности МВ-КФК от 0,068 до 0,075 мккат /л, NT-pro BNP от 54,3 до 75,3 пг/мл; снижения СДГ от 9,1 до 6,9 усл.ед. и СО от 26,5 до 21,6 мкмоль/мл; б) с использованием дополнительного иммунологического показателя повышения ФНО-α от 15,3 до 21,4 пг/мл. Третий этап. Прогнозирование инфекционных осложнений и нарушений сердечной деятельности в ранние сроки после операции. Построение прогностического сценария для конкретного больного с ВПС с использованием прогностических таблиц. Выделение групп риска: 1. - с высоким риском развития инфекционных осложнений – сумма баллов ПК от +13 и выше; 2. - с низким риском, при сумме баллов ПК меньше -13; 3. - с риском развития выраженных нарушений сердечной деятельности, при сумме баллов ПК от 13 и выше; 4. - с риском развития умеренных нарушений сердечной деятельности при сумме ПК меньше -13 баллов. Применение всех трех этапов алгоритма, с учетом прогностических критериев в индивидуальных сценариях повышает эффективность прогнозирования риска развития инфекционных осложнений и нарушений сердечной деятельности в ранние сроки после операции на сердце до 95%. Особое значение при ВПС у детей раннего возраста приобретает оценка эффективности восстановительного лечения после кардиохирургической коррекции. Для контроля эффективности терапии нами использовались определения ведущих иммуно - биохимических показателей: СD4/8, Ig G2, ФНО-α, МВКФК и СДГ. При слепой выборке в 2 –х группах больных, с корригированными ВПС доказано их важное значение в оценке эффективности терапии по сравнению с клинико - инструментальными данными. Наличие сочетанного изменения иммунных и биохимических процессов послужило основанием для одновременного применения двух лекарственных средств: иммунокорригирую29 щего (Ликопид) и энерготропного (Элькар) дополнительно к стандартной терапии. Преимуществом использованного нами Ликопида является возможность применения его у детей первых дней жизни и способность корригировать клеточный иммунитет, уровни иммуноглобулинов и цитокиновую недостаточность, при минимальных побочных действиях. Основное значение в коррекции метаболических изменений принадлежит кардиометаболитным средствам, одним из которых является Элькар. Этот препарат оказывает липолитическое действие, улучшает обмен веществ и энергообеспеченность тканей. Таблица 2. Динамика показателей до и после комплексной терапии с использованием Ликопида, Элькара и без них у детей с ВПС Показатели СD 4/8 Ig G2 (г/л) ФНО – α (пг/мл) МВ – КФК (мккат/л) СДГ (усл.ед.) До лечения (47) 0,88 (0,75 – 1,2) 2,5 (1,8 – 5,1) 20,1 (14,3 – 25,4) 0,082 (0,074 – 0,085) 6,2 (5,1 – 8,4) Группы детей после лечения Первая (20) Вторая (27) 1,5* 1,1°# (0,8 – 1,9) (0,5 – 1,9) 4,8** 3,1°# (3,2 – 5,3) (2,3 – 4,6) 15,2** 17,8°# (14,3 – 16,7) (15,9 – 18,7) 0,061* 0,079# (0,054 – 0,071) (0,068 – 0,085) 8,7** 6,9°# (6,8 – 9,9) (5,1 – 8,1) Примечания: * - p < 0,05; ** - p < 0,01, при сравнении показателей до и после лечения в 1-й группе; ° - p < 0,05, при сопоставлении данных до и после лечения во 2-й группе; # - p < 0,05 при сопоставлении показателей после лечения в 1-й и 2-й группах. Для иммуно – биохимической оценки эффективности комплексной терапии использовались однородные группы: первая включала детей, получавших только стандартное лечение, а вторая – пациентов, которым дополнительно к нему применялось сочетание: Ликопида и Элькара (Табл.2). Этот комплекс обеспечивает быструю положительную динамику иммуно – биохимических показателей (через 1мес.), на фоне проводимого стандартного лечения. У детей, в терапию которых не входили эти 2 лекарственных препарата, такая динамика наступает только через 2 месяца. 30 Таким образом, нами доказана высокая эффективность использования сочетания этих двух лекарственных препаратов в комплексной стандартной терапии детей с ВПС в послеоперационном периоде. ВЫВОДЫ 1. Определены основные клинические синдромы (ХСН, миокардиальная и клапанная дисфункции, нарушения ритма сердца и проводимости, легочная гипертензия) и их сочетание при нарушениях СД у детей с ВПС. Установлена тенденция к снижению частоты встречаемости этих синдромов в динамике послеоперационного периода. При этом, в ранние сроки после операции она наиболее выражена при миокардиальной дисфункции (на 29,1%), ХСН (на 25,7%), аритмиях (на 12,1%), в меньшей степени при легочной гипертензии (на 5%) и клапанных дисфункциях (на 1,5%). В то же время, в отдаленном периоде сохраняются нарушения функций клапанов (21,6%) и легочная гипертензия (7,3%), остальные синдромы встречаются в единичных случаях. С учетом частоты их встречаемости и выраженности выделены 3 степени нарушений СД, позволяющие объективно оценивать состояние сердечно – сосудистой системы. 2. Структура сопутствующей патологии у детей с ВПС меняется в зависимости от возраста. Ведущее место на 1-ом году жизни занимают: ГИЭ (43%), дефицитная анемия (33,5%), гипотрофия смешанного генеза (28,1%), ЗВУР (21,1%), повторные респираторные (21%), ГИК (19,5%), сочетанная сопутствующая патология (9,8%). У больных 2 и 3 - го года жизни важное место отводится последствиям ГИЭ (27,5%), повторным респираторным заболеваниям (19,5%), дефицитной анемии (13,5%), дистрофическому синдрому (8,2%), их сочетаниям (10,5%). Установлена высокая корреляционная зависимость частоты встречаемости сочетанной интеркуррентной патологии с третьей степенью выраженности нарушений СД (r=0,71). 3. Выделены ведущие иммунологические показатели: CD4, СD8, Ig G2, ФНО-α, IL-10, AT COS-05, позволяющие оценивать выраженность нарушений функций сердечно – сосудистой системы в различные сроки после операции. При этом, остроту пато31 логического процесса в первые недели отражают состояния СD8, ФНО-α; изменения уровней СD4, IL-10, Ig G2 через 3-6 месяцев после коррекции порока сердца связаны с проявлениями ХСН. Увеличение содержания АТ COS-05 через 1-2 года после операции на сердце указывает на аутоиммунный характер процессов, протекающих в миокарде. 4. Выявлены основные биохимические показатели: МВ-КФК, NT-pro BNP, СДГ, СРБ, СО, С2 для оценки нарушений сердечной деятельности. Установлено важное значение изменений карнитинового спектра (CO, С2 и метионина), активности МВКФК, ЛДГ-1 в сыворотке крови, СДГ, α-ГФДГ лимфоцитов в определении состояния энергообмена. Уровни NT-pro BNP и активность МВ-КФК, ЛДГ-1; СДГ, α-ГФДГ позволяют характеризовать степень выраженности нарушений СД у детей с корригированными пороками сердца. 5. Разработаны новые звенья патогенеза ХСН после коррекции порока.Через 1-2 недели после операции выявлен взаимодополняющий дисбаланс иммуно - биохимических нарушений (CD8, IL-6, ФНО-α,СРБ) и изменений энергообеспеченности миокарда (МВ-КФК, ЛДГ-1, СДГ, α-ГФДГ, СО, С2). Нарушение энергообмена превалирует над острофазовым процессом через 1-2 месяца после оперативного вмешательства. Изменения уровней NT-proBNP, СD4, IL-10, Ig G2 через 3-6 месяцев свидетельствуют о сохранении проявлений ХСН; увеличение АТ COS-05 и ЦИК через 1-2 года указывает на аутоиммунный характер процесса. По мере нормализации гемодинамики после коррекции ВПС происходит нарастание энергообеспеченности миокарда и снижение иммуно – биохимического дисбаланса. 6. Определения иммунорегуляторного индекса СD4/8, содержания Ig G2, IL-6, IL-10, ФНО-α позволяют прогнозировать риск развития инфекционных осложнений у детей после коррекции порока сердца. Исследование уровней NT-pro BNP, тропонинаТ, активности МВ-КФК, СДГ, СО дают возможность прогнозировать степень выраженности нарушений сердечной деятельности у больных раннего возраста с ВПС в послеоперационном периоде. 32 7. Разработан 3-х этапный алгоритм прогнозирования инфекционных осложнений и нарушений сердечной деятельности в ранние сроки после операции у детей первых лет жизни с ВПС. Наряду с оценкой клинико - анамнестических факторов в него включены состояния прогностических коэффициентов основных иммунологических и биохимических показателей. 8. Выделены основные иммунологические (СD4/8, Ig G2, ФНОα), биохимические (МВ-КФК, СДГ) показатели и установлено их важное значение в оценке эффективности терапии детей с корригированными пороками сердца. 9. Доказана целесообразность включения в комплексную стандартную терапию сочетания двух препаратов: иммуномодулирующего Ликопид и энерготропногоЭлькар у детей с врожденными пороками сердца после операции. Использование этого сочетания дает возможность уменьшить сроки пребывания в стационаре, улучшить результаты восстановительного лечения и диспансерного наблюдения. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Рекомендовано при выборе оптимальных сроков операции и подготовке детей к ней учитывать степень выраженности нарушений СД, наличие сочетанной сопутствующей патологии, состояния иммуно-биохимические статуса, используя определения: CD4, CD8, Ig G2, ФНО-α, IL-10, АT СOS-05, МВ-КФК, NTpro BNP, СРБ, СДГ,СО,С2, у детей раннего возраста. 2. Для оценки остроты патологического процесса через 1-2 недели после коррекции пороков сердца в клинической практике рекомендуется определять: CD8, ФНО-α, МВ-КФК и СРБ; для уточнения сохранения признаков ХСН дополнительно использовать исследования NT-pro BNP, CD4, IL -10, Ig G2 через 3-6 месяцев; для выявления процессов аутоиммунного характера необходимо учитывать увеличение АT СOS-05 и ЦИК через 1 -2 года после операции. 3. Разработанные дополнительные аспекты патогенеза ХСН при ВПС после операции, выражающиеся дисбалансом иммунологических и энергообеспечивающих механизмов в миокарде, важно учитывать в диагностике степени нарушения сердечной 33 деятельности и для оптимизации восстановительной консервативной терапии в различные сроки после коррекции порока. 4. Разработанный трехэтапных алгоритм прогнозирования степени риска развития инфекционных осложнений и нарушений сердечной деятельности в ранние сроки после операции, основанный на комплексной оценке анамнестических, клинико – инструментальных данных, определении иммуно – биохимических показателей, с учетом ведущих ПК, рекомендуется использовать в педиатрии. 5. Рекомендуется выделять 2 группы риска развития инфекционных осложнений в ранние сроки после операции: первая - с высоким риском (сумма баллов ПК от +13 и выше); вторая - с низким риском (сумма баллов ПК меньше -13). При оценке степени риска развития нарушений СД в ранние сроки после коррекции ВПС важно формировать следующие группы: первая - с риском развития выраженных нарушений (сумма баллов ПК от 13 и выше); вторая - с риском развития умеренных нарушений (сумма баллов ПК меньше -13 баллов). 6. Изученный комплекс основных иммунологических: СD4/8, IgG2, ФНО-α и биохимических показателей: МВ-КФК, СДГ рекомендуется использовать для оценки эффективности проводимого восстановительного лечения у детей с корригированными ВПС. 7. Рекомендуется дополнительно к стандартной терапии в ранние сроки послеоперационного периода у детей с ВПС применять иммунокорригирующий лекарственный препарат Ликопид курсом 10 дней и энерготропное средство Элькар в течение 1 месяца. 34 СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ НАУЧНЫХ ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК РФ 1. Доронина, Т.Н. Показатели тканевого гомеостаза у детей с врожденными пороками сердца / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов, В.С.Сухоруков // Российский вестник перинатологии и педиатрии.– 2010.- № 1.- С.50-54. 2. Пат. 2430378 РФ, G01N 33/573(2006.01), G01N 33/68 (2006.01) Способ прогнозирования дизадаптации сердечной деятельности у детей, перенесших кардиохирургическую коррекцию врожденного порока сердца / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов (РФ; ГОУ ВПО АГМА Росздрава). - №2009145864/15; Заявл.10.12.09; Опубл.27.09.11. Бюл. № 27. – 20 с. 3. Пат. 2430375 РФ, G01N 33/53 (2006.01) Способ прогнозирования степени риска возникновения инфекционно – воспалительных осложнений при врожденных пороках сердца у детей после кардиохирургической коррекции врожденного порока сердца / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов (РФ; ГОУ ВПО АГМА Росздрава).- №2010102543/15; Заявл.26.01.10; Опубл.27.09.11. Бюл. № 27. – 16 с. 4. Доронина, Т.Н. Клинико – биохимическая оценка сердечной деятельности у детей после радикальной коррекции тетрады Фалло / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Астраханский медицинский журнал.- 2010.- Том 5. - №2.- С. 75 – 79. 5. Доронина, Т.Н. Клинико - биохимические показатели у детей с врожденными пороками сердца в послеоперационном периоде / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Астраханский медицинский журнал. – 2010.- Том 5. - №4. - С. 103- 106. 6. Доронина, Т.Н. Клинико – иммунологические особенности сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца/ Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Астраханский медицинский журнал. – 2011.- Том 6 -№1. - С. 55 – 56. 7. Доронина, Т.Н. Иммунобиохимические аспекты при заболеваниях сердца у детей / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Астра35 ханский медицинский журнал. – 2011.- Том 6 -№2. - С. 33 – 38. 8. Черкасов, Н.С. Клинико – биохимические параллели у детей с корригированными врожденными пороками сердца / Н.С. Черкасов, Т.Н. Доронина // Астраханский медицинский журнал. – 2011.- Том 6 -№2. - С. 267 – 269. 9. Доронина, Т.Н. Состояние показателей карнитинового и аминокислотного обмена у детей с врожденными пороками сердца /Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Российский вестник перинатологии и педиатрии.– 2012.- № 1.- С. 31 – 32. 10. Комиссарова, О.А. Критерии оценки нарушения адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками сердца / О.А. Комиссарова, Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов и др. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2012. - № 2 (42). – С.62 - 67. 11. Доронина, Т.Н. Состояние показателей биоэнергетического обмена у детей с ВПС / Н.С. Черкасов, Т.Н. Доронина // Астраханский медицинский журнал. – 2012.- Том 7 -№1. - С. 51 – 53. 12. Черкасов, Н.С. Биоэнергетический обмен и возможности его коррекции при поражениях сердца у детей / Н.С. Черкасов, Т.Н. Доронина // Астраханский медицинский журнал. – 2012.- Том 7 -№2. - С. 24 – 27. 13. Доронина, Т.Н. Особенности эпидемиологии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста / Н.С. Черкасов, Т.Н. Доронина // Медицинский альманах. – 2012. – № 3 (20). – С. 170 -171. 14. Доронина, Т.Н. Инновационные аспекты оценки биоэнергетического обмена у детей с врожденными пороками сердца / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Электронный журнал «Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 3; URL: http://www.science-education.ru/103-6526. 36 СПИСОК ОСТАЛЬНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 15. Доронина,Т.Н. Клинико-биохимические особенности послеоперационной адаптации сердечной деятельности при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов, В.И. Григанов // Научные основы формирования здоровья детей и подростков: Сб. науч. тр.– Тверь, 2006.- С. 87 - 89. 16. Доронина, Т.Н. Послеоперационная адаптация сердечной деятельности у детей раннего возраста с ВПС / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов, В.И. Григанов // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. науч. тр. Астраханской Государственной Медицинской Академии. - 2006. - Т. 34.- С. 139-141. 17. Доронина, Т.Н. Клинико-биохимический синдром поражения миокарда при врожденных пороках сердца у новорожденных и детей грудного возраста / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы V Российского Конгресса.– Москва, 2006. - С. 145. 18. Доронина, Т.Н. Особенности послеоперационной адаптации при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов, В.И. Григанов // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2006: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. - Астрахань,2006.- С.48 51. 19. Доронина, Т.Н. Оценка сердечной деятельности в послеоперационном периоде при ВПС у детей раннего возраста / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2006: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. – Астрахань,2006.- С . 83 -86. 20. Кардиоадаптация при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста: Метод. пособие / Сост.: Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов, В.И. Григанов. – Астрахань. 2006. – 29 с. 37 21. Доронина, Т.Н. Современные проблемы терапии новорожденных детей с врожденными пороками сердца / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Лекарство и здоровье человека: Материалы V Астраханской региональной науч. – практ. конф. – Астрахань, 2006. – С. 116 – 119. 22. Доронина, Т.Н. Диагностика нарушений адаптации сердечной деятельности при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов, В.И. Григанов // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2007: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. – Астрахань, 2007. – С. 60 - 64. 23. Доронина, Т.Н. Оценка эффективности метаболической терапии при подготовке к кардиохирургической операции у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Лекарство и здоровье человека: Материалы VI Астраханской региональной науч. – практ. конф. – Астрахань, 2007.- С. 29 – 30. 24. Доронина, Т.Н. Оценка эффективности применения мочегонных средств при сердечной недостаточности у детей раннего возраста / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов, Р.А. Такташев // Лекарство и здоровье человека: Материалы VI Астраханской региональной науч. – практ. конф. – Астрахань, 2007. – С. 93 – 95. 25. Черкасов, Н.С. Реабилитация детей после кардиохирургической коррекции ВПС / Н.С. Черкасов, Т.Н. Доронина, Т.И. Балашова // Астраханский медицинский журнал. – 2008. - Т. 3№ 3.- С.88 – 94. 26. Доронина, Т.Н. Оценка кардиоадаптации в послеоперационном периоде при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста /Т.Н.Доронина, Н.С. Черкасов // Вопросы современной педиатрии. – 2008. – Том 1. - № 1. - С. 374. 27. Доронина, Т.Н. Аритмии - как осложнения в ранних сроках послеоперационного периода при врожденных пороках сердца у 38 детей / Т.Н. Доронина // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2008: Материалы межрегиональной науч.практ. конф. – Астрахань, 2008. –С. 37 - 40. 28. Доронина, Т.Н. Эффективность метаболической терапии при подготовке к кардиохирургической операции у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых-2008: Материалы межреги-ональной науч.-практ. конф.-Астрахань, 2008.- С. 41 - 44. 29. Черкасов, Н.С. Применение мочегонных средств, при сердечной недостаточности у детей раннего возраста / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых-2008: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф.-Астрахань, 2008.– С. 106 - 108. 30. Доронина, Т.Н. Оптимизация послеоперационной реабилитации детей с врожденными пороками сердца / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов / // Лекарство и здоровье человека: Материалы VII Астраханской региональной науч. – практ. конф. – Астрахань, 2008. – С. 24 - 25. 31. Доронина, Т.Н. Основные этапы и принципы послеоперационной реабилитации детей с врожденными пороками сердца / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // // Лекарство и здоровье человека: Материалы VII Астраханской региональной науч. – практ. конф. – Астрахань,– 2008. – С. 110 - 111. 32. Доронина, Т.Н. Особенности использования кудесана у часто болеющих детей с нарушением сердечной деятельности // Т.Н. Доронина // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы V Российского Конгресса.– Москва, 2008. - С. 119. 33. Показания, подготовка к оперативному лечению и реабилитация детей с врожденными пороками сердца: Метод. пособие 39 / Сост.: Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов, Д.Г. Тарасов, М.В.Плотников, А.И. Дроздова. – Астрахань. 2009. – 42 с. 34. T. Doronina Clinical significance of cytochemical enzymes in congenital heart disease in children // N. Chercasov, T. Doronina // The abstracts of 4th European congress of paediatrisians.- Moscow, 2009. – P. 95. 35. T. Doronina Possible reasons of arrhythmia in congenital heart failure among children during post-operative period // N. Chercasov, T. Doronina // The abstracts of 4th European congress of paediatrisians.- Moscow, - 2009. – P.96. 36. T. Doronina Possible reasons of recanalization of intraventricular septum defect in children // T. Doronina, N. Chercasov The abstracts The of 4th European congress of paediatrisians.- Moscow, 2009. – P.131 37. Доронина, Т.Н. Диагностика нарушений адаптации сердечной деятельности в до - и послеоперационном периодах у детей с врожденными пороками сердца / Т.Н.Доронина // Вопросы современной педиатрии.– 2009.- Том 1.- № 1.- С.121. 38. Доронина, Т.Н. Клинико – биохимические особенности адаптации сердечной деятельности у детей с дефектом межжелудочковой перегородки после кардиохирургической коррекции / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов, Н.И. Воеводина // Вопросы современной педиатрии. -2009. - Том 1.- №1. - С.121-122. 39. Доронина, Т.Н. Факторы риска ранних осложнений кардиохирургических операций по поводу врожденных пороков сердца у детей / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов, В.А. Ткачев // Вопросы современной педиатрии.– 2009. - Том 1. - № 1. – С.122. 40. Доронина, Т.Н. Возможные причины реканализации дефекта межжелудочковой перегородки у детей / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2009: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. – Астрахань, 2009.– С. 30 – 32. 40 41. Доронина, Т.Н. Новые аспекты оценки адаптации сердечной деятельности у детей с септальными пороками сердца / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2009: Материалы межрегиональной науч.практ. конф. – Астрахань, 2009.– С. 33 - 36. 42. Доронина, Т.Н. Сочетания гипоксически – ишемической кардиопатии и поражений центральной нервной системы у новорожденных детей / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2009: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. – Астрахань, 2009.– С. 36 -38. 43. Доронина, Т.Н. Клинико – биохимические особенности адаптации сердечной деятельности у детей с дефектом межжелудочковой перегородки после кардиохирургической коррекции / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2009: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. – Астрахань, 2009.– С. 39 - 41. 44. Доронина, Т.Н. Факторы риска возникновения нарушений ритма после операции у детей с врожденными пороками сердца / Т. Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2009: Материалы межрегиональной науч. - практ. конф.– Астрахань, 2009. – С.42 - 43. 45. Доронина, Т.Н. Клинико-диагностическое значение цитохимических ферментов у детей с врожденными пороками сердца в послеоперационном периоде / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2009: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. – Астрахань, 2009.– С. 98 - 100. 46. Доронина, Т.Н. Сочетание наследственных синдромов с врожденными пороками сердца у детей / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и 41 репродуктологии: Сборник научных работ: Выпуск №4.Н.Новгород, 2010. – С. 107 – 109. 47. Доронина, Т.Н. Применение элькара при подготовке детей с врожденными пороками сердца к кардиохирургической коррекции / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии: Сборник научных работ: Выпуск №4. - Н.Новгород, 2010. – С. 109 – 111. 48. Доронина, Т.Н. Клинико-биохимические изменения у детей с врожденными пороками сердца в послеоперационном периоде / Т.Н. Доронина // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XIV Конгресса педиатров России с международным участием. - Москва, 2010.– С. 257. 49. Доронина, Т.Н. Подготовка детей с врожденными пороками сердца к кардиохирургической коррекции / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XIV Конгресса педиатров России с международным участием. Москва, 2010.– С. 880. 50. Оценка сердечной деятельности при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста: Метод. пособие / Сост.: Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов. – Астрахань. 2010. – 57 с. 51. Доронина, Т.Н. Аритмии при врожденных пороках сердца у детей / Т.Н. Доронина // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2010: Материалы межрегиональной науч.практ. конф. – Астрахань, 2010.– С. 37 - 40. 52. Доронина, Т.Н. Оценка метаболической терапии в послеоперационном периоде у детей с ВПС / Т.Н. Доронина, А.В. Грязнов, Е.В. Маркова // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2010: Материалы межрегиональной науч.практ. конф. – Астрахань, 2010.– С. 41 – 44. 53. Доронина, Т.Н. Клинико – биохимическая оценка сердечной деятельности у детей с ВПС после кардиохирургической коррекции /Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Актуальные про42 блемы кардиологии детей и взрослых – 2010: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. – Астрахань, 2010.– С. 45 – 47. 54. Доронина, Т.Н. Применение метаболических препаратов при подготовке детей с ВПС к кардиохирургической коррекции / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Детская кардиология - 2010: Тез. докл. Всероссийского Конгресса.– Москва, 2010. – С. 399 – 400. 55. Черкасов, Н.С. Важные проблемы кардиологической помощи детям в Астраханской области / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов, Е.А. Дегтярева // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2011: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. – Астрахань, 2011.– С. 3 – 9. 56. Доронина, Т.Н. Современные методы оценки состояния сердечно - сосудистой системы у детей с врожденными пороками сердца / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2011: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. – Астрахань, 2011.– С. 10 – 14. 57. Доронина, Т.Н. Хроническая сердечная недостаточность у детей с врожденными пороками сердца после операции / Т.Н. Доронина // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2011: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. – Астрахань, 2011.– С. 15 – 21. 58. Доронина, Т.Н. Значение сопутствующей патологии у детей с корригированными врожденными пороками сердца / Т.Н. Доронина, А.В. Кокуев, Р.А. Такташев // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2011: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. – Астрахань, 2011.– С. 26 – 29. 59. Доронина, Т.Н. Клинический случай послеоперационного осложнения у ребенка с сочетанным ВПС / Т.Н. Доронина, А.В. Грязнов, Е.В. Маркова // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых – 2011: Материалы межрегиональной науч.практ. конф. – Астрахань, 2011.– С. 30 – 34. 43 60. Доронина, Т.Н. Особенности течения позднего послеоперационного периода у детей с врожденными пороками сердца / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XV конгресса педиатров России с международным участием. – Москва, 2011. – С. 244. 61. Врожденные пороки сердца у новорожденных и детей грудного возраста / Под ред. Т.Н. Дорониной, Н.С. Черкасова. // монография. – Астрахань: АГМА, 2011. – 222 с. 62. Доронина, Т.Н. Показатели биоэнергетического обмена у детей с врожденными пороками сердца / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XVI Конгресса педиатров России с международным участием. Москва, 2012. - С.222. 63. Доронина, Т.Н. Значение сопутствующей патологии у детей с врожденными пороками сердца / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XVI Конгресса педиатров России с международным участием. Москва, 2012. - С.821. 64. Черкасов, Н.С. Современные аспекты кардионеврологии в педиатрии / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Актуальные проблемы кардионеврологии: Материалы межрегиональной научнопрактической конференции.-Астрахань, 2012.-С. 3 - 7. 65. Доронина Т.Н. Значение перинатальных поражений ЦНС у детей с врожденными пороками сердца / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Актуальные проблемы кардионеврологии: Материалы межрегиональной научно – практической конференции.Астрахань, 2012. – С. 27 – 30. 66. Доронина Т.Н. Состояние иммунологических показателей у детей с врожденными пороками сердца / Т.Н. Доронина, Н.С. Черкасов // Детская кардиология 2012: Тез. докл. VII Всероссийского Конгресса. – М., 2012. – С. 24. 44 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВПС ВУИ ГИК - ГФДГ ДМЖП ДМПП ИО ИФА КФК ЛДГ ЛДГ1 МВ-КФК ОАП ПК С2 С8 С16 С18 СД СD 4 СD 8 СДГ СРБ СО ТФ Тр – Т ХСН ФНО - α ХВГ ЦИК ЦНС ЭКГ ЭхоКГ АТ COS-05 Ig A Ig G Ig M IL - 4 IL - 6 IL - 10 NT-pro BNP - врождённые пороки сердца - внутриутробные инфекции - гипоксически-ишемическая кардиопатия - α - глицерофосфатдегидрогеназа - дефект межжелудочковой перегородки -дефект межпредсердной перегородки - инфекционные осложнения - иммуноферментный анализ - креатинфосфокиназа - лактатдегидрогеназа - изофермент ЛДГ - миокардиальная фракция КФК - открытый артериальный проток - прогностический коэффициент - ацетилкарнитин - октаноилкарнитин - гексаденоилкарнитин - стеароилкарнитин - сердечная деятельность - маркер Т - лимфоцитов с хелперным фенотипом - маркер Т - лимфоцитов с супрессорным фенотипом - сукцинатдегидрогеназа - С – реактивный белок - свободный карнитин - тетрада Фалло - тропонин - Т - хроническая сердечная недостаточность - фактор некроза опухоли - α - хроническая внутриутробная гипоксия - циркулирующие иммунные комплексы - центральная нервная система - электрокардиография - эхокардиография - аутоантитела класса G к антигену кардиомиоцитов -иммуноглобулин класса A - иммуноглобулин класса G - иммуноглобулин класса M - интерлейкин - 4 - интерлейкин – 6 - интерлейкин – 10 -терминальный участок мозгового натрийуретического пептида 45 Доронина Татьяна Николаевна ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Подписано в печать Тираж 200 экз. Заказ № Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная Медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121. 46