ХОЛЕРА

Учебный материал
ХОЛЕРА
Холера – острая антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся
гастроэнтеритическими
проявлениями,
нарушениями
водноэлектролитного обмена, обезвоживанием, токсикозом, возникновением в тяжелых случаях гиповолемического шока и острой почечной недостаточности.
Это заболевание входит в группу карантинных инфекций.
Этиология. Возбудителем является холерный вибрион – Vibrio cholerae.
Имеет вид изогнутых палочек размерами 1,5-3,0 мкм в длину и 0,2-0,6 мкм в
ширину. За счет полярно расположенного жгутика обладает подвижностью.
Представляет грамотрицательный, аэроб, спор и капсул не образует. Возбудитель холеры подразделяется на 2 биовара: 1) классический – Vibrio cholerae
asiaticae; 2) Эль-Тор – Vibrio cholerae eltor. Существует мнение, что между
биоварами нет существенных различий. Холерные вибрионы содержат соматические термостабильные О-антигены и жгутиковые термолабильные Нантигены. Оба биовара по О-антигену подразделяются на 3 серологических варианта: Огава, Инаба, Гикошима. На основании чувствительности к холерным
фагам выделяют 8 фаговаров классического вибриона и вибриона Эль-Тор.
Холерные вибрионы обладают несколькими токсическими субстанциями. При
разрушении возбудителей образуется термостабильный эндотоксин. Вирулентность в значительной мере связана с продукцией термолабильного экзотоксина. По способности к продукции экзотоксина популяция холерного вибриона весьма разнородна и в ней выделяются как высокотоксигенные, так и
нетоксигенные вибрионы. Для вибрионов Эль-Тор характерной является высокая вибриоциногенность, т. е., способность продуцировать вещества (вибриоцины), обладающие бактерицидными свойствами в отношении энтеробактерий. Это свойство обеспечивает высокую антагонистическую активность вибрионов Эль-Тор и дает им селективные преимущества для выживания в микробных ассоциациях. В последние годы все чаще выделяются холерные вибрионы, обладающие устойчивостью к антибиотикам.
Во внешней среде холерные вибрионы сохраняются в течение различного времени. При комнатной температуре в мясных, рыбных продуктах и на поверхности овощей возбудитель обнаруживается от 2 до 5 суток. При благоприятных температурных условиях и реакции среды холерные вибрионы в мясных
и молочных продуктах не только сохраняются, но и размножаются. В условиях рассеянного дневного света при температуре 20-26С на поверхности арбузов и помидоров вибрионы Эль-Тор отмирают через 8 ч.. В воде открытых водоемов возбудитель холеры способен переживать несколько месяцев. Губительное действие оказывают на вибрионов высушивание, кипячение (погибают
через несколько секунд), кислая среда и дезинфицирующие средства в обычных концентрациях.
Среди холерных вибрионов выделяются вибрионы, не агглютинирующиеся специфической противохолерной сывороткой. Такие вибрионы определяются как Vibrio cholerae, не относящиеся к группе О1. Эти же вибрионы называются неагглютинирующимися вибрионами (НАГ-вибрионами). НАГвибрионы подразделяются на 90 сероваров, отдельные из которых (О5, О8, О9,
О17, О34, О47, О50, O139) способны вызывать холероподобные заболевания.
Особое место среди НАГ-вибрионов занимает Vibrio cholerae О139, который
является причиной не только спорадических случаев, но и крупных вспышек.
Во многих странах выделяются Vibrio cholerae O1, которые агглютинируются специфической противохолерной О-сывороткой, но обладают атипичными свойствами. Атипичность проявляется в чувствительности к полимиксину В и классическому бактериофагу IY. Эти микроорганизмы получили название «атипичные Vibrio cholerae O1». Атипичные вибрионы не выделяют энтеротоксин и большинство исследователей не ассоциирует их с диарейными заболеваниями.
Эпидемическую значимость имеет парагемолитический вибрион Vibrio
parahaemolyticus, являющийся этиологическим агентом двух клинических синдромов – дизентериеподобного и холероподобного. Заболевания протекают,
как правило, доброкачественно и в течение трех дней заканчиваются выздоровлением.
Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции.
Холера является классической антропонозной инфекцией, при которой единственным источником инфекции является человек – больной или вибриононоситель. Больной становится заразным с начала заболевания и наибольшее количество возбудителя выделяется в первые 4-5 дней, что связано с обильным
жидким стулом. При заболевании холерой, обусловленной классическим холерным вибрионом, в подавляющем большинстве случаев (до 99%) освобождение от возбудителя наступает через 15-20 дней от начала болезни. Лишь в
1% случаев классический холерный вибрион выделяется свыше одного месяца.
Больные холерой Эль-Тор от возбудителя освобождаются гораздо медленнее и
впоследствии от переболевших этой инфекцией вибрионы могут выделяться в
течение нескольких лет. При холере Эль-Тор в структуре источников инфекции количественно доминируют больные стертыми атипичными формами и
здоровые вибриононосители. В прошлом при классической холере соотношение больных и вибриононосителей составляло 5:1, в настоящее время в регионах распространения холеры Эль-Тор это соотношение колеблется от 1:10 до
1:100. Активность и поздняя выявляемость больных с легкими клиническими
формами и вибриононосителей существенно повышают их эпидемическую
значимость как источников инфекции при холере Эль-Тор.
Механизм передачи. Местом первичной локализации холерных вибрионов в организме человека является кишечник. Этой локализации соответствует
фекально-оральный механизм передачи. В качестве факторов передачи выступают пищевые продукты, предметы обихода и вода. Эпидемиологические
наблюдения свидетельствуют о том, что из пищевых продуктов наибольшее
значение в передаче инфекции имеют изделия из рыбы, моллюски, устрицы,
креветки, молоко и молочные продукты, кондитерские изделия. Бытовой фактор (предметы обихода) способствует распространению холерных вибрионов:
при уходе за больным холерой; в коллективах, находящихся в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях (теснота, скученность, отсутствие водопровода и канализации и т.д.); среди лиц, не соблюдающих санитарногигиенические правила (пациенты учреждений психиатрического профиля,
домов престарелых и т.д.). Наиболее значимым фактором передачи возбудителя холеры является вода открытых водоемов. Ведущая роль водного фактора
2
передачи определяется многими обстоятельствами, важнейшие из которых:
холерные вибрионы неизбежно попадают в открытые водоемы в составе сточных жидкостей; отмечается высокая устойчивость вибрионов Эль-Тор в водной среде; происходит интенсивное загрязнение воды открытых водоемов поверхностно-активными веществами, сдвигающими рН среды в щелочную сторону (благоприятную для вибрионов); вибрионы попадают в организм рыб,
устриц, моллюсков и других обитателей водоемов, что способствует сохранению их жизнеспособности в течение длительного времени; наблюдается
трансформация вибрионов в L-формы (при температуре воды ниже 18С), существенно повышающая их возможности противостояния неблагоприятным
факторам окружающей среды.
Восприимчивость и иммунитет. Популяция людей характеризуется
выраженной неоднородностью по восприимчивости к холере. Исход заражения зависит от состояния макроорганизма, дозы возбудителя и наличия иммунитета против этой инфекции. В наибольшей мере заболеванию подвержены
лица со сниженной кислотностью желудочного сока, болеющие анацидными
гастритами, отдельными формами анемии, пораженные гельминтами. Экспериментальными исследованиями показано, что инфицирующая доза (ИД50)
классического холерного вибриона составляет 108-109 микробных клеток.
Предварительное введение бикарбоната натрия снижало инфицирующую дозу
примерно на 104-106 вибрионов. В опытах с вибрионом Эль-Тор установлено,
что введение 103 вибрионов с бикарбонатом натрия приводит к развитию заболевания у 4 из каждых 6 инфицированных добровольцев. Восприимчивость
может повыситься при быстром опорожнении желудка, что имеет место при
приеме больших количеств пищи и воды. Перенесенное заболевание холерой
оставляет относительный иммунитет.
Основные клинические проявления. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 6 дней, чаще – 1-2 дня. Типично острое начало
болезни. У заболевших легкой и стертой холерой начало бывает постепенным.
Для легкого заболевания характерны частые и безболезненные позывы к дефекации. Стул поначалу разжиженный каловый, быстро становится бескаловым и больной начинает выделять водянистую белесоватую жидкость. У
больного среднетяжелой холерой к диарее присоединяется частая и обильная
рвота. Нередко стул становится обильным (до 20-30 раз в сутки), содержимое
кишечника выделяется непроизвольно, без потуг. При стоянии испражнений
происходит оседание хлопьев слизи (стул типа «рисового отвара»). Больной за
сутки теряет до 30-40 л жидкости, отмечаются признаки интоксикации, появляются судороги. У больного тяжелой холерой преобладают симптомы тяжелой интоксикации и обезвоживания организма. Взятая в складку кожа не расправляется («руки прачки»). На верхних и нижних конечностях кожа приобретает синюшный оттенок, резко нарушается деятельность сердечно-сосудистой
системы. В этом периоде при отсутствии своевременного и полноценного лечения может наступить смерть больного (до 60% случаев).
Лабораторная диагностика. Основной метод лабораторной диагностики холеры – это бактериологическое исследование биологических жидкостей
организма (испражнения, рвотные массы, трупный материал) с целью выделения из них чистой культуры и определение биовара (классический, Эль-Тор).
3
Серологические методы исследования используются для ретроспективного диагноза у переболевших и заключаются в определении агглютининов, гемагглютининов, вибриоцидных антител в сыворотке крови с обязательным
условием роста их титра в динамике.
Проявления эпидемического процесса. Известно 6 опустошительных
пандемий классической холеры, наблюдавшихся в течение 150 лет (1816-1960
гг.). С начала 70-х годов ХХ в. пандемическое распространение получила холера Эль-Тор. Наиболее неблагополучным по заболеваемости холерой был
1991 г., в течение которого в мире было зарегистрировано более 500000 больных холерой. В последние годы заболевания холерой выявляются в 65-74
странах мира, и ежегодно заболевает примерно 143-293 тысячи больных. Летальность составляет 3,6-4,3%. Заболевания холерой преимущественно встречается в странах Африки, Юго-Восточной Азии, Южной Америки. В европейских странах отмечаются в основном завозные случаи – от 18 до 47 заболеваний в год.
Наиболее существенные эпидемиологические особенности современной
холеры: 1) первичный эндемичный регион холеры Эль-Тор расположен на
островах Индонезии (основной очаг классической холеры приурочен к территории Юго-Восточной Азии); 2) в распространении вибрионов Эль-Тор ведущая роль принадлежит водному фактору; 3) после заноса холеры Эль-Тор на
территорию, ранее свободную от нее, эта инфекция способна «укореняться» и
в течение длительного времени становиться эндемичной для данной территории.
Заболеваемости холерой Эль-Тор повышается в теплое время года, что
связано с активизацией механизма передачи. На эндемичных территориях
чаще болеют дети, так как взрослое население приобретает иммунитет в результате многократных встреч с возбудителем. При заносе возбудителя на
ранее свободные от него территории в эпидемический процесс преимущественно вовлекаются лица в возрасте 20-50 лет.
Холера как карантинная инфекция. На холеру как карантинную инфекцию распространяются Международные медико-санитарные правила. Они
регламентируют эпидемиологическую информацию, организацию санитарнокарантинной службы на границах, а также допустимые санитарноограничительные мероприятия. С целью предупреждения распространения
холеры при международных сообщениях, правилами предусматриваются профилактические меры на транспортных средствах при их отправлении, во время путешествия и по прибытии в страну назначения.
Эпидемиологический надзор. Эпидемиологический надзор за холерой
представляет анализ и оценку эпидемиологической информации с целью разработки мероприятий по предупреждению заноса этой инфекции на территорию Беларуси и предупреждению распространения ее среди населения страны.
Информационными потоками в системе эпидемиологического надзора
за холерой являются: сообщения ВОЗ о случаях заболевания холерой в мире;
сведения о заболеваемости острыми кишечными инфекциями, особенно с неустановленной этиологией; материалы о санитарно-гигиеническом состоянии
территории и эпидемически значимых объектов; сведения о въезде на территорию страны людей из стран, неблагополучных по холере; результаты лабо4
раторных исследований клинического материала и проб воды открытых водоемов на наличие холерных вибрионов; состояние материально-технической
базы и медицинских кадров, предназначенных для проведения противохолерных мероприятий.
В результате анализа информации следует определить риск завоза и распространения холеры на территории. На этом же этапе оценивают готовность
медицинской службы к проведению противохолерных мероприятий, а также
выявляют недостатки в профилактической работе и разрабатывают мероприятия по их устранению.
Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очагах холеры регламентируются Санитарными правилами 3.4.17-13-2003 «Профилактика
холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой»,
утвержденными постановлением Главного государственного санитарного
врача РБ № 78 от 25 июля 2003 г.
Противохолерные мероприятия осуществляются в соответствии с территориальными комплексными планами мероприятий по санитарной охране территории, разрабатываемыми территориальными ЦГЭ, управлениями (комитетами) и отделами здравоохранения местных исполнительных и распорядительных органов совместно с соответствующими органами государственной
власти и управления.
Комплексные планы по санитарной охране территории согласовываются
со службами, предприятиями и учреждениями, привлекаемыми к их реализации и утверждаются руководителями местных исполнительных и распорядительных органов. Ежегодно, а также при изменении эпидемической обстановки и местных условий, в планы вносятся коррективы. Срок действия комплексного плана определяется местными исполнительными и распорядительными органами.
Основу комплексных планов составляют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и эпидемически безопасными пищевыми продуктами. Важное место отводится созданию материально-технической базы и накоплению материальных ресурсов, необходимых для проведения противохолерных мероприятий. Проводится специальная подготовка различных категорий медицинских
работников по эпидемиологии, лабораторной диагностике, клинике, лечению,
патологической анатомии и мерам борьбы с холерой. Определяется порядок
использования медицинских учреждений в случае появления заболеваний холерой. Ведется санитарно-просветительная работа с населением. Весь этот
комплекс планируемых и проводимых мероприятий составляет основу системы санитарной охраны территории от заноса и распространения холеры.
Профилактические мероприятия предусматривают проведение мероприятий, направленных на предотвращение завоза и распространения, своевременное выявление больных холерой на территории Республики Беларусь и
включают:
- оценку своевременности выявления подозрительных больных с сигнальными признаками холеры на санитарно-карантинном пункте (далее СКП);
5
- лабораторное исследование воды поверхностных водоемов и сточных
вод на наличие холерных вибрионов;
- бактериологическое обследование на холеру больных с диагнозами, не
исключающими данное заболевание, на всех этапах оказания медицинской
помощи (см табл.1);
- наличие и функционирование информационно-аналитической системы
контроля санитарной охраны территории Республики Беларусь и проведения
санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий.
Бактериологический контроль объектов внешней среды на наличие холерных вибрионов осуществляется только с учетом эпидемической и санитарно-гигиенической обстановки.
Определение и эпидемиологическое обоснование выбора стационарных
и временных точек забора проб воды для исследования на вибриофлору осуществляется территориальными ЦГЭ. Точки забора проб воды утверждаются
отделами профилактики особо опасных инфекций областных ЦГЭ и ОЗ и ЦГЭ
г. Минска.
Исследование в стационарных точках начинают при достижении температуры воды +160 и продолжают до стабильного снижения температуры ниже
указанного уровня (кратность 1 раз в 10 дней).
Обязательному бактериологическому исследованию подлежит вода поверхностных водоемов: в зонах санитарной охраны водозабора для централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения; в местах массового организованного и неорганизованного (по эпидемическим показаниям) купания; ниже мест сброса хозяйственно-бытовых сточных вод независимо от степени их
очистки.
Вода для централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения,
хозяйственно-бытовые сточные воды, сточные воды инфекционных стационаров, аэропортов, железнодорожных вокзалов, речных портов, гостиниц, рынков и других объектов, содержимое не канализованных туалетов исследуются
только при ухудшении эпидемической ситуации по холере (выявление больных холерой или вибрионосителей на контролируемой территории, при угрозе
заноса инфекции, при обнаружении холерных вибрионов О1 и О139-серогрупп
в воде поверхностных водоемов, в местах сброса сточных вод).
Вакцинация против холеры как профилактическое мероприятие носит
вспомогательный характер. При наличии обоснованных показаний прививки
против холеры могут быть проведены за месяц до ожидаемого подъема заболеваемости группам населения, подверженным наибольшему риску заражения
этой инфекцией (работники водопроводных, очистных сооружений, лица, занятые уборкой территории и т.д.). Корпускулярная вакцина вызывает выработку антимикробного иммунитета, холероген-анатоксин – антитоксического.
Противоэпидемические мероприятия.
Эпидемиологическое обследование очага холеры. Очаг холеры объявляется решением территориальной комиссии по чрезвычайным ситуациям
(КЧС) по представлению территориального ЦГЭ при регистрации первого
случая заболевания холерой (вибрионосительства) местного или завозного
происхождения, независимо от токсигенности выделенных культур холерных
вибрионов О1- и О139-серогрупп.
6
При регистрации бактериологически подтвержденных единичных или
групповых случаев заболеваний холерой, возникших в результате заражения
больного(ных) (вибрионосителя) до прибытия его в населенный пункт, по
представлению территориального ЦГЭ, объявляется статус завозного очага
холеры.
Общее руководство и контроль за проведением комплекса противоэпидемических мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага
холеры, организует и осуществляет через медицинский штаб территориальная
комиссия по чрезвычайным ситуациям – КЧС (утверждается руководителем
местного исполнительного и распорядительного органа на этапе разработки
комплексного плана). Медицинский штаб, образуемый при КЧС в период эпидемического осложнения по холере, осуществляет контроль противохолерных
мероприятий, проводимых лечебной, профилактической, противоэпидемической, лабораторной, административно-хозяйственной и другими службами
очага в соответствии с комплексным планом по санитарной охране территории.
Границы очага холеры устанавливаются в пределах территории, определенной территориальным ЦГЭ на основании данных о распределении больных
и вибрионосителей, мест обнаружения холерных вибрионов в водных объектах, а также путей распространения и факторов передачи возбудителя инфекции, и утверждаются КЧС.
Локализация и ликвидация очага холеры проводится по оперативному
плану противоэпидемических мероприятий, который разрабатывает медицинский штаб и утверждает территориальная КЧС. Решение вопроса о введении
режима ограничения или наложения карантина проводится решением территориальной КЧС с учетом эпидемического неблагополучия по представлению
медицинского штаба КЧС.
В зависимости от сложности эпидемической обстановки (масштабов и
характера очага, социально-экономических и других условий) и необходимости при этом усиления кадрами территориальных ЦГЭ, учреждений лечебнопрофилактической службы очага по решению руководства управлений (комитета) и отделов здравоохранения местных исполнительных и распорядительных органов, Постановлением Министерства здравоохранения в очаг холеры
могут направляться оперативные противоэпидемические бригады (ОПЭБ), санитарно-эпидемиологические отряды (СЭО), профильные (эпидемиологические и бактериологические) группы усиления, формируемые на базе территориальных ЦГЭ, областных ЦГЭ и ОЗ, Республиканского ЦГЭ и ОЗ.
Каждый случай заболевания холерой или вибрионосительства, а также
подозрения на данное заболевание, подлежит эпидемиологическому обследованию по месту жительства, работы, учебы и других мест пребывания больного (вибрионосителя). Его осуществляют группы эпидемиологического обследования из территориального ЦГЭ в составе врача-эпидемиолога и его помощника. При необходимости (с учетом конкретной обстановки), к проведению
обследования привлекают врачей-гигиенистов по коммунальной гигиене, гигиене питания и других. Обследование проводят с целью установления источника инфекции, конкретных мест и условий заражения больного или вибрионосителя, выявления контактных с ними лиц, а также возможных путей рас7
пространения и факторов передачи возбудителя холеры, определения границ
очага и объема санитарно-противоэпидемических мероприятий.
Эпидемиологическое обследование включает предварительную оценку
эпидемической ситуации по материалам планового эпидемиологического
надзора за кишечными инфекциями с учетом санитарно-гигиенической характеристики очага, конкретных условий хозяйственно-питьевого и культурнобытового водопользования, канализования, социально-экономических условий
и гигиенических навыков населения. На основе этих данных определяются:
границы очага, эпидемически наиболее опасные участки в пределах очага и
группы населения, подверженные высокому риску заражения. Группами риска
являются проживающие вблизи водоемов, контаминированных холерными
вибрионами, страдающие анацидным и гипоцидным гастритами, хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы и перенесшие резекцию желудка,
злоупотребляющие алкоголем, лица без определенных занятий. Они подлежат
медицинскому наблюдению, а по показаниям - бактериологическому обследованию.
При проведении эпидемиологического обследования врач-эпидемиолог:
- собирает эпидемиологический анамнез;
- организует проведение отбора проб необходимых для бактериологического исследования (вода из всех водоисточников, которыми пользовался
больной для питья, хозяйственно-бытовых целей, приготовления продуктов,
смывы с предметов обихода, содержимое неканализованных туалетов и т.д.);
- составляется список лиц, контактировавших с больным холерой или
вибрионосителем в течение инкубационного периода и находившихся в одинаковых с ним условиях инфицирования;
- выявляются лица, контактировавшие с больным холерой или вибрионосителем, выбывшие из очага до начала эпидемиологического обследования с
целью направления информации о контактных с больным холерой (вибрионосителем) в территориальные ЦГЭ города (района), куда выезжали эти лица;
- даются указания главным врачам (заведующим) поликлиник, амбулаторий, медицинских пунктов предприятий, ФАПов, участковых больниц о порядке изоляции нуждающихся в медицинском наблюдении;
- намечаются объемы и очередность противоэпидемических мероприятий с учетом результатов эпидемиологического обследования и определения
токсигенности холерных вибрионов выделенных в очаге (табл. 1).
Дополняются данные эпидемиологического обследования сведениями,
полученными от госпитализированного больного (вибрионосителя), из истории болезни и амбулаторных карт.
Особое внимание следует обращать на обследование в организованных
детских коллективах, на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания и торговли пищевыми продуктами, в лечебно-профилактических
учреждениях с длительным пребыванием больных, и обследуемых в психиатрических стационарах, домах престарелых и т.д.
По результатам эпидемиологического обследования эпидемиолог заполняет «Карту эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания» (форма №357/У), дополненную следующими данными:
- клиническая форма и тяжесть заболевания;
8
- результаты бактериологических исследований на наличие вибрионов
испражнений, рвотных масс и других проб (дата и часы забора материала, результаты);
- данные о выделении культур холерных вибрионов из объектов окружающей среды (откуда и когда выделили культуры, их номера, биовар, серовар, наличие или отсутствие гена холерного токсина);
- выезжал ли больной (вибрионоситель) в течение последних 5 дней (куда, когда);
- кто, когда, откуда приезжал к больному (вибрионосителю) в течение
последних 5 дней;
- прием антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов до
госпитализации (когда, длительность приема);
- имелись ли случаи аварий на водопроводной сети, перебоев в подаче
воды, нестандартных по санитарно-микробиологическим показателям проб воды, на каком конкретном участке и когда;
- пользовался ли больной (вибрионоситель) водой поверхностных водоемов на протяжении последних 5 дней (наименование водоема, места, когда,
характер водопользования);
- количество изолированных, находящихся под медицинским наблюдением из числа контактировавших и находившихся в одинаковых условиях по
риску инфицирования (по датам начала и окончания наблюдения);
- результаты лабораторного обследования контактных.
В очаге холеры осуществляется оперативный эпидемиологический анализ эпидемической обстановки (единичные случаи, эпидемическая вспышка,
эпидемия) от момента его возникновения до ликвидации.
Очаг считается локализованным через 10 дней после госпитализации
последнего больного (вибрионосителя) и проведения заключительной дезинфекции. Госпитали, провизорные госпитали для больных холерой (вибрионосителей) и бактериологические лаборатории, в которых проводятся исследования материала от больных, продолжают работу до выписки последнего больного (вибрионосителя). Очаг считается ликвидированным после выписки последнего больного холерой (вибрионосителя) и проведения заключительной
дезинфекции в стационаре.
Оперативный эпидемиологический анализ проводят с целью выяснения
возможных путей завоза холеры в населенный пункт, причин и условий, способствующих возникновению местных случаев, установления действующих
путей распространения и факторов передачи возбудителя инфекции, а также
для обоснования тактики и объема профилактических и санитарнопротивоэпидемических мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага, оценки их эффективности.
Результаты эпидемиологического анализа оформляются в виде объяснительной записки с графиками, таблицами, картами, докладываются ежедневно в КЧС и являются основанием для внесения соответствующих корректив в направленность, объем и организацию санитарно-противоэпидемических
мероприятий.
9
После ликвидации очага холеры медицинским штабом территориальной КЧС представляется в установленном порядке в Министерство здравоохранения Республики Беларусь заключительное донесение.
Руководители территориальных организаций здравоохранения на основании результатов оперативного эпидемиологического анализа в очаге холеры
разрабатывают на период после ликвидации очага комплекс мероприятий,
направленных на устранение причин возможного возникновения эпидемических осложнений и оформляют их совместным приказом. В комплексный план
по санитарной охране территории вносят соответствующие коррективы.
Мероприятия при выделении холерных вибрионов О1- и О139 – серогрупп из объектов окружающей среды.
При выделении токсигенных холерных вибрионов О1- и О139 - серогрупп
из поверхностных водоемов, а также до установления токсигенности выделенных культур, организовываются следующие мероприятия.
Распоряжением местных исполнительных и распорядительных органов
вводятся ограничительные мероприятия на водопользование из поверхностных
водоемов в местах, определяемых территориальными ЦГЭ.
Границы контаминированного холерными вибрионами участка проточного и крупного (более 10 га) непроточного водоема устанавливают путем
ежедневного исследования воды из дополнительных точек по обе стороны от
места первичного обнаружения возбудителя холеры, особенно на застойных,
мелководных, хорошо прогреваемых участках.
Ограничительные мероприятия на проточном водоеме вводятся от верхней границы контаминированного участка на всем его протяжении вниз по течению, включая непосредственно прилегающие к нижней границе места массового водопользования.
На крупных непроточных водоемах ограничительные мероприятия осуществляются в пределах не менее километровой зоны по обе стороны от границ контаминированного участка водоема.
На небольшом непроточном водоеме ограничительные меры вводятся на
всем его протяжении.
Увеличивается количество точек отбора проб воды из поверхностных
водоемов, отбор проб и исследования на холеру осуществляются ежедневно,
подкрепляясь данными физико-химических и санитарно-бактериологических
анализов.
Проводится эпидемиологическое обследование с целью установления
источников контаминирования объектов окружающей среды, предотвращения
заражения людей, своевременного выявления больных холерой и вибрионосителей.
Обеспечивается активное выявление больных острыми кишечными инфекциями на всех этапах оказания медицинской помощи населению, с особым
вниманием на группы подверженные высокому риску заражения (лица с анацидными и гипоцидными гастритами, хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы и перенесшие резекцию желудка, злоупотребляющие алкоголем, лица без определенных занятий, а также лица, по роду работы связанные
с водоемами, обслуживающий персонал водопроводных и канализационных
сооружений и сетей).
10
Вводится обязательная госпитализация больных с тяжелыми формами
острых кишечных инфекций с трехкратным бактериологическим обследованием (в первый день пребывания в стационаре) на территории, где население
пользуется водой из поверхностного водоема, в котором обнаружен возбудитель холеры, а также на участках выделения холерного вибриона из хозяйственно-бытовых сточных вод; а также выявление, изоляция или меднаблюдение, трехкратное бактериологическое обследование на холеру и превентивное
лечение (по эпидпоказаниям) контактных с больным холерой (вибрионосителем) и лиц находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования.
Проводятся дополнительные мероприятия по обеззараживанию сточных
вод: хлорирование в сочетании с подкислением в магистральных коллекторах,
на станциях перекачки и аварийных сбросах.
Усиливается контроль за соблюдением санитарных норм и правил на водопроводных и канализационных сооружениях в местах массового отдыха,
транспортных узлах, на предприятиях общественного питания, пищевой промышленности и торговли пищевыми продуктами, в детских дошкольных,
оздоровительных, лечебно-профилактических учреждениях и т.д.
Ограничительные и противоэпидемические мероприятия отменяются
после трех последовательно отрицательных результатов анализа воды и при
отсутствии эпидемических осложнений.
При выделении нетоксигенных и слабо токсигенных штаммов холерных
вибрионов организовываются следующие мероприятия.
До получения результатов определения степени токсигенности культур
холерных вибрионов, выделенных из объектов окружающей среды, проводится комплекс мероприятий, предусмотренных при выделении токсигенных
культур холерных вибрионов.
Обеспечивается активное выявление больных острыми кишечными инфекциями на этапах оказания медицинской помощи.
Проводится эпидемиологическое обследование с целью выяснения причин контаминирования объектов окружающей среды.
Проводится однократное бактериологическое обследование на холеру
всех больных острыми кишечными инфекциями, находящихся на стационарном лечении и оставленных на дому.
Исследование на холеру проб из объектов окружающей среды проводится не реже двух раз в неделю до 3-х последовательных отрицательных анализов.
Усиливается контроль за соблюдением санитарных норм и правил на водопроводных и канализационных сооружениях, в местах массового отдыха, на
предприятиях пищевой промышленности, общественного питания и торговли
пищевыми продуктами, в детских дошкольных, оздоровительных, лечебнопрофилактических учреждениях и т.п.
Временно запрещается использование для питьевых целей воды непосредственно из водоема, запрещается купание и рыбная ловля на контаминированном участке водоема на срок, определяемый территориальными ЦГЭ, в
зависимости от конкретных санитарно-гигиенических условий и эпидемической обстановки.
11
Таблица 1
ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГАХ ХОЛЕРЫ
Противоэпидемические мероприятия
№ НаименоСодержание
п/п вание
1.
Мероприятия, направленные на источник инфекции
1.1 Выявле- Осуществляется:
ние
 при обращении за медицинской помощью;
 при медицинском наблюдении и эпидемиологическом
надзоре за иностранными рабочими, учащимися, студентами,
преподавателями, туристами;
 при медицинском наблюдении и эпидемиологическом
надзоре за беженцами, вынужденными переселенцами, мигрантами;
 при бактериологическом обследовании на холеру больных с
диагнозами, не исключающими данное заболевание, на всех
этапах оказания медицинской помощи;
 при внеочередных бактериологических обследованиях декретированных контингентов в случае эпидемического неблагополучия по ОКИ на данной территории или объекте (необходимость их проведения, кратность и объем определяется
специалистами ЦГЭ);
 при активном выявлении больных острыми кишечными инфекциями на всех этапах оказания медицинской помощи
населению в случае выделения холерных вибрионов О1- и
О139-серогрупп из объектов окружающей среды;
 во время медицинских осмотров и при наблюдении за лицами, общавшимися с больными;
 при активном выявлении больных острыми кишечными инфекциями в очаге холеры.
1.2 ДиагноПроводится по клиническим, эпидемиологическим данным и
стика
результатам лабораторных исследований.
Бактериологическое обследование на холеру больных ОКИ на
территории всей республики проводится до начала лечения
антибиотиками в течение всего года со следующей кратностью:
 больных с тяжелыми формами гастроэнтерита – однократно;
 больных острыми кишечными инфекциями в стационарах и
оставленных на дому однократно (май-сентябрь) и по эпидпоказаниям;
 лиц с дисфункцией кишечника, поступающих в приемникираспределители и учреждения спецрежима, поступающих в
дома-интернаты для престарелых и инвалидов; психоневрологические стационары и диспансеры; лечебно-трудовые профилактории; лиц без гражданства, находящихся в центрах
12
Противоэпидемические мероприятия
№ Наименоп/п вание
Содержание
временного размещения на территории Республики Беларусь
по эпидемическим, клиническим показаниям однократно;
 граждан Республики Беларусь, заболевших острыми кишечными инфекциями после прибытия из неблагополучных
по холере стран, административных территорий, а также
имевших понос и рвоту в пути следования трехкратно в течение 5 дней после прибытия;
 иностранных граждан, заболевших острыми кишечными
инфекциями в течение 5 дней после прибытия из неблагополучных по холере стран, находящихся на стационарном лечении, и при обращении за медицинской помощью по поводу
указанного заболевания (с их согласия) трехкратно;
 всех больных ОКИ при выделении вирулентных (токсигенных) штаммов холерных вибрионов из поверхностных водоемов – трехкратно.
При изменении эпидемической обстановки, в том числе на
прилегающих административных территориях, сроки и объем
бактериологических исследований уточняются Министерством здравоохранения Республики Беларусь.
Проводится вскрытие с бактериологическим обследованием
на холеру всех умерших от острых кишечных заболеваний на
дому, в стационарах, других учреждениях с длительным пребыванием больных, а также во всех случаях, когда на секции
выявлены специфические изменения, характерные для холерной инфекции или если другие причины смерти не установлены.
1.3 Учет и
Первичными документами учета информации о заболевании
регистра- являются: а) медицинская карта амбулаторного больного (ф.
ция
025у); б) история развития ребенка (ф. 112 у), медицинская
карта (ф. 026 у). Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060 у).
1.4. Передача О каждом случае заболевания холерой или вибрионосительинформа- ства, независимо от токсигенности выделенных культур хоции
лерных вибрионов, смертельных исходах немедленно представляется информация главным государственным санитарным врачам районов, городов, областей, республики и руководителям организаций здравоохранения согласно схеме оповещения (врач  зав. отделением  главный врач  ЦГЭ и
далее по установленному образцу), территориальным КЧС.
При этом передаются данные о числе больных и вибрионосителей за истекшие сутки (на определенный час), а также о
числе больных и вибрионосителей от момента регистрации
первых случаев заболеваний холерой и вибрионосительства с
13
Противоэпидемические мероприятия
№ Наименоп/п вание
Содержание
нарастающим итогом.
Сведения о результатах активного выявления больных ежедневно представляют в территориальную поликлинику, которая направляет сводные данные за сутки (на определенный
час) по участкам обслуживания в территориальный ЦГЭ, а о
проведенных мероприятиях на участках за сутки – в медицинский штаб КЧС.
Территориальные ЦГЭ представляют внеочередную информацию о случаях завоза или возникновения очага холеры
(вибрионосительства), выделении холерных вибрионов О1 и
О139 - серогрупп из объектов окружающей среды:
- в РЦГЭ и ОЗ, местные исполнительные и распорядительные
органы в порядке и сроки, устанавливаемые Минздравом Республики Беларусь;
- в ЦГЭ, на территорию которого направлена, или с территории которого поступила, запрещенная к реализации пищевая
продукция в порядке и сроки, устанавливаемые Минздравом
Республики Беларусь.
Минздрав Республики Беларусь представляет внеочередную
информацию о случаях завоза или выявления больного (вибрионосителя) холерой, выделении холерных вибрионов О1 и
О139 – серогрупп из объектов окружающей среды:
- в Совет Министров Республики Беларусь, Министерство по
чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, Совет Безопасности Республики Беларусь в порядке и сроки, устанавливаемые Советом Министров Республики Беларусь;
- в заинтересованные министерства и ведомства Республики
Беларусь;
- в Европейское региональное бюро ВОЗ, а также национальным органам здравоохранения и представительствам иностранных государств по их запросам.
Информация, поступающая из ВОЗ, анализируется в РЦГЭ и
ОЗ и представляется:
- в Минздрав Республики Беларусь;
- в территориальные ЦГЭ;
- в органы государственной власти и управления, организации по их запросам.
1.5 Экстрен- Врач, зарегистрировавший случай заболевания направляет в
ное изве- ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058у) первичное устно по тещение в лефону немедленно после установления диагноза либо при
ЦГЭ
подозрении на холеру. Окончательное – письменно, после
проведенного дифференциального диагноза и получения результатов бактериологического или серологического исследо14
Противоэпидемические мероприятия
№ Наименоп/п вание
1.6 Изоляция
1.7
1.8
Лечение
Выписка
Порядок
допуска в
коллектив
1.10 Диспансерное
наблюдение
1.9
Содержание
вания, не позже 24 часов с момента их получения.
В очаге холеры о каждом выявленном больном с дисфункцией
желудочно-кишечного тракта в установленном порядке сообщается на станцию скорой медицинской помощи для госпитализации и представляется экстренное извещение в территориальный ЦГЭ.
При выделении от больных холерой и вибрионосителей токсигенных штаммов холерных вибрионов О1- и О139серогрупп проводится госпитализация больных холерой, вибрионосителей и больных с обезвоживанием III – IV степени –
в холерный госпиталь.
При выделении от больных холерой и вибрионосителей нетоксигенных штаммов холерных вибрионов О1- и О139серогрупп проводится госпитализация больных холерой с
легким, среднетяжелым и тяжелым течением и вибрионосителей в холерный госпиталь.
Госпитализация в стационар больных и вибрионосителей
осуществляется бригадами эвакуаторов станций (отделений)
скорой медицинской помощи (ССМП) в составе врача или
среднего медицинского работника, санитара, знакомых с режимом биологической безопасности работы, и водителя.
Больных холерой с дегидратацией III и IV степени госпитализируют специализированные бригады с регидратационными
системами и растворами для проведения регидратации.
Транспорт для госпитализации больных холерой оснащают
посудой для сбора выделений больного, дезинфицирующими
растворами в рабочем разведении, гидропультом, ветошью,
подкладной клеенкой.
См. табл. 2
Выписка больных холерой (вибрионосителей) проводится после выздоровления, завершения курса антибиотикотерапии и
получения трехкратного результата бактериологического исследования.
Лиц, перенесших холеру или вибрионосительство, после выписки из стационаров сразу допускают к работе (учебе), независимо от профессии.
Лиц, перенесших холеру или вибрионосительство, после выписки из стационаров ставят на учет в территориальных ЦГЭ
и кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник по месту
жительства, за ними устанавливается диспансерное наблюдение сроком на три месяца.
Диспансерное наблюдение осуществляет врач кабинета инфекционных заболеваний; при отсутствии кабинета наблюде15
Противоэпидемические мероприятия
№ Наименоп/п вание
2.
2.1
Содержание
ние осуществляет участковый врач (терапевт, педиатр).
Лица, перенесшие холеру, подлежат бактериологическому обследованию. В первый месяц проводится исследование испражнений один раз в 10 дней, в дальнейшем - один раз в месяц. Первый забор испражнений проводится после дачи слабительного (сернокислая магнезия - 30 грамм для взрослых,
детям - в соответствии с возрастом).
В случае выявления вибрионосительства у реконвалесцентов
они госпитализируются для лечения в госпиталь, после чего
диспансерное наблюдение за ними возобновляется.
Перенесшие холеру или вибрионосительство снимаются с
диспансерного учета при отсутствии выделения холерных
вибрионов на протяжении срока диспансерного наблюдения.
Снятие с учета осуществляется комиссионно главным врачом
поликлиники,
врачом-инфекционистом
и
врачомэпидемиологом.
Мероприятия, направленные на механизм передачи
Текущая Текущая дезинфекция проводится на дому и в ЛПО до госпидезинтализации больного или вибрионосителя, во время транспорфекция тировки больных, в случае необходимости, по месту госпитализации до прекращения существования очага холеры.
При обнаружении по месту жительства подозрительного на
холеру больного участковый медицинский персонал (врач,
фельдшер, медицинская сестра) до госпитализации проводит
первичные мероприятия (изоляцию больного, обеззараживание выделений и рвотных масс, кипячение питьевой воды,
сбор загрязненного белья в емкости, выделение посуды для
сбора фекальных и рвотных масс).
В ЛПО, при обнаружении больного холерой или с подозрением на нее, персонал этих учреждений, в функциональные обязанности которого это входит, проводит дезинфекцию выделений больного, кабинета врача и других помещений, где
находился больной, мест общего пользования, медицинской
одежды персонала, участвовавшего в приеме и осмотре больного, инструментария, используемого во время приема больного.
В госпиталях, изоляторах, обсерваторах, текущую дезинфекцию проводит младший медицинский персонал под непосредственным руководством старшей медицинской сестры отделения, ответственной за режим биологической безопасности.
Маточные растворы дезинфицирующих средств готовят централизованно дезинфекторы стационара в специальном помещении.
16
Противоэпидемические мероприятия
№ Наименоп/п вание
Содержание
В госпиталях (холерном и провизорном) проводят:
- санитарную обработку больного I и II степени дегидратации
в санитарном пропускнике приемного отделения (при этом
душем не пользуются) с последующим обеззараживанием
смывных вод и помещения;
- санитарную обработку больных III и IV степени дегидратации проводят в палате;
- вещи больного собирают в клеенчатый мешок и отправляют
для обеззараживания в дезинфекционную камеру;
- помещение приемного отделения дезинфицируют после
приема больного (вибрионосителя);
- больных (вибрионосителей) обеспечивают индивидуальными горшками или подкладными суднами;
- выделения больных обеззараживают в емкостях, обеззараженные выделения выливают в канализацию или выносят в
специально подготовленную выгребную яму, а судна и горшки дополнительно обеззараживают погружением в дезинфицирующий раствор;
- нательное и постельное белье больных (вибрионосителей)
собирают в клеенчатые мешки (бак с крышкой) и обеззараживают кипячением или путем замачивания в дезинфицирующем растворе в специально выделенном помещении;
- мягкие постельные принадлежности (одеяла, матрацы, подушки) после выписки или смерти больного обеззараживают
в дезинфекционной камере;
- столовую посуду после использования больным освобождают от остатков пищи, обеззараживают кипячением. Посуду
обеззараживают, моют и используют только в отделениях;
- в палатах, коридорах, пищеблоках проводят не реже 2 раз в
течение дня влажную уборку с использованием дезинфицирующих растворов;
- во всех помещениях и на территории инфекционного стационара проводят противомушиные мероприятия;
- уборочный инвентарь (тазы, ведра, ветошь и др.) маркируют,
используют строго по назначению и обеззараживают после
каждого использования.
2.2 Заключи- Проводится ЦДС или дезинфекционным отделом территорительная ального ЦГЭ по месту жительства больного (вибрионосителя)
дезинпосле его госпитализации или после удаления трупа не поздфекция нее трех часов с момента госпитализации (смерти), а по месту
работы или учебы – не позднее первых суток после выявления; в госпитале, провизорном госпитале, изоляторе и обсерваторе - после выписки последнего больного.
17
Противоэпидемические мероприятия
№ Наименоп/п вание
Содержание
Персонал, осуществляющий дезинфекцию (медсестра, дезинфектор) проводит обработку в следующей последовательности:
- обильно орошает дезинфицирующим раствором пол, начиная от входа;
- обеззараживает выделения больного и остатки пищи;
- собирает всю посуду и обеззараживает ее;
- отбирает мягкие вещи (белье, постельные принадлежности,
ковры, дорожки, верхнюю одежду и т.д.) для обеззараживания
в дезинфекционной камере, укладывает их в мешки, увлажненные дезинфицирующим раствором, оформляет документы,
переносит вещи в машину;
- обеззараживает предметы обстановки и орошает стены на
высоту до 2-х метров;
- по окончании обработки помещения больного и контактировавших обеззараживает кухню, ванну, туалет, коридор, повторно орошает пол;
- обеззараживает санитарно-дворовые установки (уборные,
мусорные ящики, помойные ямы и др.);
- при наличии колодцев проводят обеззараживание срубов колодцев и хлорирование воды в них;
- одновременно с заключительной дезинфекцией при необходимости проводят истребительные противомушиные мероприятия.
По окончании обработки очага бригада дезинфекторов обязана продезинфицировать обувь, перчатки, резиновые (полиэтиленовые) фартуки, подвергнуть обеззараживанию защитную
одежду, по окончании смены – пройти санобработку.
Заключительной дезинфекции подлежит транспорт, доставивший больного (вибрионосителя) в стационар. Дезинфекция
проводится на специально оборудованной площадке силами
бригады эвакуаторов или дезинфектора холерного госпиталя.
Для обработки транспорта используют инвентарь госпиталя
(гидропульт или автомакс, а также ветошь и тару для обработки салона машины, носилок, предметов ухода) или учреждения, осуществляющего доставку больного в стационар.
Персонал, сопровождающий больного, после каждого рейса
обязан продезинфицировать обувь, руки (в перчатках) и клеенчатые (полиэтиленовые) фартуки, нарукавники. Все члены
бригады после смены проходят санитарную обработку.
Контроль соблюдения членами бригады эвакуаторов режима
биологической безопасности, возлагается на должностное лицо госпиталя, ответственное за соблюдение режима биологи18
Противоэпидемические мероприятия
№ Наименоп/п вание
2.3 Профилактическая
дезинфекция
2.4
Использование
средств
индивидуальной
защиты
2.5 Санитарногигиенические мероприятия
2.6 Лабораторное обследование
внешней
среды
Содержание
ческой безопасности.
При закрытии стационара проводят заключительную дезинфекцию с обязательным бактериологическим контролем ее
качества.
Дезинфектанты и режимы их использования изложены в
учебном пособии «Организация дезинфекции и стерилизации».
Вскрытие, транспортировку и захоронение трупов проводят в
соответствии с действующими инструктивно-методическими
документами по соблюдению режима биологической безопасности работы.
Проводят перед развертыванием холерного госпиталя, провизорного госпиталя и изолятора в помещениях и на их территории.
В населенных пунктах или части их (хлорирование воды в колодцах, борьба с мухами в пунктах выплода и в помещениях,
обеззараживание санитарно-дворовых установок и т.д.).
Персонал бригады эвакуаторов должен быть одет в противочумный костюм IV типа (пижама, хирургический (противочумный) халат, шапочка или малая косынка, носки и сменная обувь). Необходимо предусмотреть хирургические перчатки, клеенчатый фартук (полиэтиленовый), нарукавники,
ватно-марлевые маски (на случай рвоты у госпитализируемого).
Персонал, осуществляющий дезинфекцию – медсестра, дезинфектор, должен быть одет в защитный костюм II типа (дополненный клеенчатым фартуком, нарукавниками).
На территории очага усиливают санитарный надзор за коммунальными объектами, предприятиями общественного питания, пищевой промышленности и торговли пищевыми продуктами, детскими дошкольными, подростковыми и другими
эпидемически значимыми объектами. Могут вводиться ограничительные мероприятия в отношении хозяйственнопитьевого и культурно-бытового водопользования.
Обязательному бактериологическому исследованию подлежат: пробы воды в зонах санитарной охраны водозаборов для
централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения,
из поверхностных водоемов в местах массового организованного рекреационного водопользования, в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод, а также сточных вод канализационных коллекторов и отдельных микрорайонов, жилых
участков, инфекционных стационаров и учреждений спецрежима, на тупиковых участках разводящей водопроводной се19
Противоэпидемические мероприятия
№ Наименоп/п вание
Содержание
ти, а также других точках, определяемых по эпидемическим
показаниям.
Перечисленные объекты исследуют один раз в сутки до ликвидации очага. В зависимости от эпидемической обстановки
количество объектов, число точек забора и кратность бактериологического исследования могут изменяться по решению
КЧС.
Для поисков мест нахождения источников инфекции используют результаты бактериологического исследования сточных
вод отобранных непосредственно в канализационных коллекторах и сетях.
3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции
3.1 Выявле- Составляют списки лиц, контактировавших с больным и вибние
рионосителем в течение последних 5-ти дней, с указанием их
адреса, места работы, учебы, времени, степени и характера
контакта. При этом особо учитывается характер общения,
уровень санитарной культуры больного (вибрионосителя) и
контактировавших с ним лиц.
Выявляют лиц, находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования (общие факторы передачи возбудителя
инфекции).
В очаге холеры активному выявлению подлежат все больные
с дисфункцией кишечного тракта. Их выявляют активно на
всех этапах оказания медицинской помощи, в организованных
коллективах, на каждом предприятии и учреждении, на неблагоустроенных территориях с высоким уровнем заболеваемости, наиболее эпидемически опасных участках и объектах
риска, которые выявляют в процессе эпидемиологического
обследования в очаге холеры путем подворных обходов.
Подворные обходы осуществляют силами территориальных
ЛПО с привлечением санитарного актива, учащихся высших и
средних медицинских учебных заведений. При их организации врачебные участки разделяют на микроучастки с числом
жителей до 500 (для сельской местности и районов индивидуальной застройки) и до 1000 человек (для участков с многоэтажной застройкой). За каждым таким участком закрепляется
бригада в составе одного среднего медицинского работника и
четырех-пяти активистов или студентов, которые наряду с
выявлением больных с дисфункцией кишечника, выявляют
приезжих из неблагополучных по холере мест, контролируют
санитарное состояние жилых помещений и туалетов, одновременно проводится санитарно-просветительная работа.
Во всех ЛПО (больницы, амбулатории, поликлиники, кон20
Противоэпидемические мероприятия
№ Наименоп/п вание
3.2 Клинический
осмотр
3.3 Сбор эпидемиологического
анамнеза
3.4
Медицинское
наблюдение
Содержание
сультации, диспансеры, профилактории и т.п.) при обращении
за медицинской помощью или консультацией проводится
опрос о наличии дисфункции кишечника у обратившегося и в
его окружении. Аналогичный опрос проводится при патронажном посещении на дому амбулаторных больных. Результаты опроса фиксируются в историях болезни, амбулаторных
картах и журналах.
В организованных коллективах, учреждениях и на предприятиях медицинское наблюдение и ежедневный (утром и вечером) опрос осуществляется штатными медицинскими работниками, а при их отсутствии - медицинскими работниками
территориальных организаций здравоохранения и санитарным
активом.
Больных с диареей и рвотой активно выявляют среди поступающих в приемники-распределители и другие специальные
учреждения МВД, психоневрологические стационары и диспансеры, дома-интернаты для престарелых и инвалидов, центры временного размещения иммигрантов.
При выделении от больных холерой и вибрионосителей нетоксигенных штаммов холерных вибрионов О1- и О139серогрупп проводится выявление контактных только по месту
жительства, работы или учебы.
Включает опрос, оценку общего состояния, осмотр, пальпация
кишечника, измерение температуры тела. Уточняется наличие
симптомов заболевания и дата их возникновения.
Выясняется время и характер общения с заболевшим, наличие
подобных заболеваний по месту работы/учебы общавшихся,
выезд в эндемичные по холере и другие территории, факт
употребления воды и продуктов питания, которые подозреваются в качестве фактора передачи.
Медицинское наблюдение за контактировавшими с больным
холерой осуществляется в изоляторе в течение 5 суток.
За контактировавшими лицами, не помещенными в изолятор,
а так же при выделении от больных холерой и вибрионосителей нетоксигенных штаммов холерных вибрионов О1- и
О139-серогрупп, медицинское наблюдение за контактными
проводится по месту жительства, работы или учебы в течение
5 суток.
За лицами, контактировавшими с больным (вибрионосителем)
в условиях производства, учебы и т.п., устанавливается медицинское наблюдение в течение 5 суток. Этим лицам разрешается продолжать работу.
В очаге медицинское наблюдение устанавливают за работаю21
Противоэпидемические мероприятия
№ Наименоп/п вание
3.5
3.6
Содержание
щими на предприятиях общественного питания, пищевой
промышленности, торговли продовольственными товарами и
на других эпидемически значимых объектах.
Экстрен- Проводится только в очагах холеры, обусловленной токсиная про- генными холерными вибрионами О1- и О139 - серогрупп.
филакти- Экстренной профилактике антибактериальными препаратами
ка
подвергаются контактировавшие с больным холерой (вибрионосителем) в семье, квартире, по месту работы, учебы, отдыха, лечения, а также лица, находившиеся в одинаковых условиях по риску инфицирования (по эпидемическим показаниям). Выбор средств экстренной профилактики проводят с учетом антибиотикограммы циркулирующих в очаге штаммов
холерных вибрионов. Антибактериальные препараты, разовые
дозы, кратность и продолжительность применения, суточные
и курсовые дозы приведены в таблице 3.
ЛабораГруппы населения, в том числе декретированные, подлежаторное
щие бактериологическому обследованию на холеру с целью
обследо- выявления вибрионосительства, и очередность их обследовавание
ния, определяются в каждом конкретном случае медицинским
штабом КЧС на основании результатов эпидемиологического
обследования и анализа данных эпидемиологического надзора
за холерой.
Обязательному трехкратному обследованию на вибрионосительство в очаге холеры подлежат в течение первых суток (до
начала антибактериальной терапии):
 контактировавшие с больным холерой (вибрионосителем) независимо от того, изолированы они или оставлены на
дому для медицинского наблюдения;
 лица, находившиеся в одинаковых условиях по риску
инфицирования (общие факторы передачи возбудителя инфекции);
 контактировавшие с больными или вибрионосителями;
лица, работающие на предприятиях общественного питания,
пищевой промышленности, торговли продовольственными
товарами и на других эпидемически значимых объектах;

все больные с дисфункцией кишечного тракта.
Однократному бактериологическому обследованию в очаге
холеры подлежат:

лица без определенных занятий, ведущие беспорядочный образ жизни при их поступлении в приемникираспределители и другие учреждения спецрежима;

поступающие в провизорный госпиталь больные острыми кишечными инфекциями;
22
Противоэпидемические мероприятия
№ Наименоп/п вание
Содержание

лица, поступающие в психиатрические и наркологические больницы, отделения, стационары наркологических диспансеров, лечебно-трудовые профилактории, дома для престарелых и инвалидов;

обслуживающий персонал водопроводных и канализационных сооружений и сетей;

контактные по месту жительства, работы или учебы при
выделении от больных холерой и вибрионосителей нетоксигенных штаммов холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп.
По решению КЧС может проводиться более широкое обследование населения, проживающего на микроучастках или в
населенных пунктах с повышенной заболеваемостью острыми
кишечными инфекциями, а при наличии эпидемических показаний – отдельные профессиональные группы населения – однократно. Профессиональные группы населения, подлежащие
бактериологическому обследованию на холеру, определяются
на основании результатов эпидемиологического анализа, в
процессе которого выявлены основные факторы распространения инфекции, представляющие особый риск инфицирования для определенных групп населения, постоянно или временно проживающих в пределах очага и утверждаются решением КЧС.
Организация и проведение бактериологического обследования перечисленных контингентов возлагается на противоэпидемическую и лабораторную службу очага.
3.7 Режимно- Показания к изоляции контактировавших с больным или вибограни- рионосителем определяются врачом-эпидемиологом с учетом
читель- данных эпидемиологического обследования очага, выявления
ные ме- условий и действующих факторов передачи возбудителя инроприя- фекции в очаге, уровня санитарного благоустройства жилищ и
тия
мест общего пользования, особенностей профессиональной
деятельности и связанной с этим степени их эпидемической
опасности.
При выделении от больных холерой и вибрионосителей токсигенных штаммов холерных вибрионов О1- и О139серогрупп изоляции (провизорной госпитализации) подлежат
лица, контактировавшие с больным холерой (вибрионосителем), находившиеся в одинаковых условиях по риску инфицирования (общие факторы передачи возбудителя инфекции),
все больные с дисфункцией кишечного тракта (диареей и рвотой).
Обязательной изоляции подлежат лица, имевшие тесный контакт с больным холерой (вибрионосителем) в бытовых усло23
Противоэпидемические мероприятия
№ Наименоп/п вание
3.8
Содержание
виях: члены семьи больного (вибрионосителя); проживающие
в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях,
проживающие в одной коммунальной квартире (общежитии),
пользующиеся общим туалетом, кухней, а также лица, подвергавшиеся одинаковому с больным (вибрионосителем) риску инфицирования.
Период изоляции контактных (общавшихся с больным холерой или вибрионосителем в бытовых условиях) или подвергшихся одинаковому с больным или вибрионосителем риску
инфицирования (по общему фактору передачи инфекции), а
также лиц из декретированных групп населения рекомендуется определять исходя из инкубационного периода заболевания
холерой и времени, необходимого для проведения лабораторных анализов. Особое внимание обращается на изоляцию
контактировавших с больными или вибрионосителем лиц из
числа декретированных контингентов.
В условиях сельской местности и в частных домовладениях
допускается оставление на дому одного из трудоспособных
членов семьи, подлежащих изоляции, для ведения домашнего
хозяйства, с обязательным инструктажем о мерах личной и
общественной безопасности, проведением профилактической
дезинфекции.
Контактные с больным холерой (вибрионосителем) госпитализируются в изолятор в сопровождении среднего медицинского работника на транспорте ССМП, транспорт подлежит
заключительной дезинфекции.
Каран- Ограничительные и карантинно-обсервационные мероприятия
тинновводятся в зависимости от конкретной эпидемической обстаобсерва- новки с целью предотвращения распространения инфекции
ционные внутри очага и предупреждения ее выноса за пределы очага.
меропри- Они включают:
ятия
- запрещение пользования открытыми водоемами в местах
выделения из них холерных вибрионов и сброса хозяйственно-фекальных вод (купание, рыбная ловля, спортивные мероприятия, питье и хозяйственно-бытовые цели);
- запрещение выезда из организованных коллективов (санитарно-курортные учреждения, туристические базы, кемпинги
и т.д.) при выявлении в них больных холерой (вибрионосителей) и при угрозе распространения инфекции;
- ограничение размещения в населенных пунктах, особенно
курортной зоны, неорганизованно отдыхающих при отсутствии надлежащих санитарно-гигиенических условий;
- ограничение массовых сборов населения при различных ри24
Противоэпидемические мероприятия
№ Наименоп/п вание
Содержание
туальных обрядах (свадьба, похороны и др.);
- ограничение туристических рейсов (экскурсионных, религиозных и т.д.), специальных мероприятий (ярмарок, конгрессов, фестивалей, спортивных состязаний и т.д.).
Ограничительные мероприятия вводятся (отменяются) решением местных исполнительных и распорядительных органов.
Оперативное руководство и координацию деятельности юридических и физических лиц в очаге холеры осуществляют
КЧС, образуемые местными исполнительными и распорядительными органами и Правительством Республики Беларусь.
Границы территории, на которой вводятся те или иные ограничительные мероприятия, определяют исходя из конкретной
эпидемиологической обстановки, возможных действующих
факторов передачи возбудителя инфекции, санитарногигиенических условий и коммунального благоустройства,
интенсивности миграции населения и транспортных связей с
другими территориями и т.п.
В исключительных случаях (при интенсивном распространении инфекции и явной угрозе ее выноса за пределы очага)
решением Правительства Республики Беларусь и местными
исполнительными и распорядительными органами вводятся
карантинно-обсервационные мероприятия в пунктах пропуска
через Государственную границу Республики Беларусь, городских и сельских поселениях, в организациях и на объектах хозяйственной и иной деятельности.
При оцеплении очага организуются внутренние и наружные
посты охраны силами МВД. При введении для выезжающих
из очага режима обсервации в приспособленных помещениях
(школы, гостиницы, общежития, базы отдыха и т.п.) развертываются обсерваторы.
25
Таблица 2
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХОЛЕРОЙ (IIV СТЕПЕНЬ ДЕГИДРАТАЦИИ)
Кратность
Средняя
Средняя Средняя проАнтибактериальный Разовая Способ применедоза на
суточная должительность
препарат
доза, г введения ния в суткурс лечедоза, г лечения, сутки
ки
ния, г
I – IV степень дегидратации
Доксициклин*
0,2
внутрь
1
0,2
5
1,0
Тетрациклин
0,3
4
1,2
5
6,0
---“---Ципрофлоксацин*
0,25 ---“---2
0,5
5
2,5
Офлоксацин
0,2
2
0,4
5
2,0
---“---Пефлоксацин
0,4
2
0,8
5
4,0
---“---Ломефлоксацин
0,4
1
0,4
5
2,0
---“---Левомицетин*
0,5
4
2,0
5
10,0
---“---Сульфаметокса0,8/0,1 ---“---2
1,6/0,32
5
8,0/1,6
зол/триметоприм*
6
Сульфамонометок1,0/0,4 ---“---2
2,0/0,8
5
10,0/4,0
син/триметоприм*
Рифампицин/ триме- 0,3/0,0 ---“---2
0,6/0,16
5
3,0/0,8
топрим
8
Фуразолидон*+
0,1
0,4
5
2,0
---“---- 4 совмеканамицин
стно
2,0
5
10,0
III-IV степень дегидратации
Доксициклин **
0,2
В/в
1
0,2
5
1,0
Офлоксацин
0,4
1
0,4
5
2,0
---“---Ципрофлоксцин**
0,2
2
0,4
5
2,0
---“---Сульфаметокса0,8/0,1 ---“---2
1,6/0,32
5
8,0/1,6
зол**/триметоприм
6
Левомицетина сукци- 1,0
2
2,0
5
10,0
---“---нат натрия**
Гентамицин**
0,08 ---“---2
0,16
5
0,8
Тобрамицин
0,1
2
0,2
5
1,0
---“---Сизомицин
0,1
2
0,2
5
1,0
---“---Канамицин
0,5
2
1,0
5
5,0
---“---Амикацин
0,5
2
1,0
5
5,0
---“---Примечание: * - препараты, которые необходимо иметь в резерве на случай выявления
больного холерой с I-II степенью дегидратации;
** - растворимые формы препаратов, которые необходимо иметь для лечения больного с III-IV степенью дегидратации, их внутривенное введение в максимальной
терапевтической дозе начинают одновременно с регидратацией; через 6-8 ч. 50-60 % суточной дозы вводят per os, остальную часть – внутривенно; после появления калового стула и
увеличения диуреза препараты назначают только внутрь.
Одновременно с началом регидратации необходимо проведение курса этиотропной
терапии, которая способствует уменьшению объема и длительности водно-солевых потерь,
сроков клинических проявлений инфекции и препятствует формированию вибрионосительства.
В связи с распространением среди холерных вибрионов множественной лекарственной устойчивости адекватный выбор средств профилактики и лечения холеры может быть
сделан на основе определения чувствительности выделенных штаммов холерного вибриона
к широкому набору антибактериальных препаратов.
26
Таблица 3
СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ХОЛЕРЫ
КратСпособ
Разо- ность Суточ- Курсо- Продолжи№ Наименование привая примене- ная
вая
тельность
п/п
препарата
менедоза, г ния, сут- доза, г доза, г курса, сутки
ния
ки
1 Доксициклин*
внутр 0,1**
1
0,1**
0,5
4
ь
2 Тетрациклин
- '' 0,3
4
1,2
4,8
4
3 Ципрофлоксацин - '' 0,25
2
0,5
2,0
4
4 Офлоксацин
- '' 0,2
2
0,4
1,6
4
5 Пефлоксацин
- '' 0,4
2
0,8
3,2
4
6 Норфлоксацин
- '' 0,4
2
0,8
3,2
4
7 Ломефлоксацин
- '' 0,4
1
0,4
1,6
4
8 Левомицетин*
- '' 0,25
4
1,0
4,0
4
9 Сульфаметоксзол - '' 0,8/
2
0,16/
6,4/
4
/триметоприм
0,16
0,32
1,28
10 Сульфамономе- '' 0,5/
2
1,0/
4,0/
4
токсин/
0,2
0,4
1,6
триметоприм
11 Рифампицин/
- '' 0,3/
2
0,6/
2,4/
4
триметоприм
0,08
0,16
0,64
12 Фуразолидон
- '' - 0,1 +
4+
0,4 +
1,6 +
4
+ канамицин
0,5
4
2,0
8,0
4
Примечание:
* - препараты, которые необходимо иметь в резерве на случай выявления больного холерой;
** - в первый день 0,2 г.
27