Перевод рекомендаций

AHA/ASA Guideline
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With
Stroke or Transient Ischemic Attack
A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association
The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an
educational tool for neurologists.
The American Association of Neurological Surgeons and Congress of Neurological
Surgeons have reviewed this document and affirm its educational content.
Karen L. Furie, MD, MPH, FAHA, Chair; Scott E. Kasner, MD, MSCE, FAHA, Vice Chair;
Robert J. Adams, MD, MS, FAHA; Gregory W. Albers, MD; Ruth L. Bush, MD, MPH;
Susan C. Fagan, PharmD, FAHA; Jonathan L. Halperin, MD, FAHA; S. Claiborne Johnston, MD,
PhD; Irene Katzan, MD, MS, FAHA; Walter N. Kernan, MD;
Pamela H. Mitchell, PhD, CNRN, RN, FAAN, FAHA; Bruce Ovbiagele, MD, MS, FAHA;
Yuko Y. Palesch, PhD; Ralph L. Sacco, MD, MS, FAHA, FAAN; Lee H. Schwamm, MD, FAHA;
Sylvia Wassertheil-Smoller, MD, PhD, FAHA; Tanya N. Turan, MD, FAHA;
Deidre Wentworth, MSN, RN; on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council
on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council on Quality
of Care and Outcomes Research
Руководящие принципы по профилактике инсульта у
пациентов с инсультом или транзиторной
ишемической атакой (2010)
Классы рекомендаций и уровни доказанности
*Данные получены из клинических испытаний или регистров по полезности/эффективности в различных субпопуляциях, таких как пол, возраст, анамнез диабета, анамнез
предшествующего инфаркт миокарда, анамнез сердечной недостаточности, и предшествующего употребления аспирина. Рекомендуемые уровни доказательности
B или C не обозначает что рекомендация слабая. Mного важных клинических вопросов, поставленных в руководящих принципах не представленыв клинических
исследованиях. Даже при том, что рандомизированные испытания не доступны, может быть очень ясное клиническое согласие, что специфический тест или терапия
полезны или эффективны.
†в 2003 г. ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines создала список существенных фраз, используемых для описания рекомендаций. Все рекомендации
руководящих принципов были написаны в полных предложениях, которые выражают полную мысль, таким образом, что рекомендация, даже если изолированная и
представленная без остальной части документа (включая заголовки рекомендаций), все же передавала бы полный смысл рекомендации. Есть надежда, что это
увеличит понимание читателей руководящих принципов и позволит сохранять отдельный уровень рекомендации.
Сокращения
(Antiphospholipid) антифосфолипиды
(carotid angioplasty and stenting) каротидная ангиопластика и
стентирование
CEA
carotid endarterectomy
каротидная эндартерэктомия
CVT (cerebral venous thrombosis) церебральный венозный тромбоз
EC/IC (Extracranial-intracranial bypass surgery) экстракраниальноеинтракраниальное шунтирование
ICH
(intracerebral hemorrhage) внутрицеребральное кровоизлияние
LMWH низкомолекулярный гепарин
SAH (subarachnoid hemorrhage) субарахноидальное кровоизлияние
SDH (subdural hematoma) субдуральная гематома
SCD (sickle cell disease) серповидноклеточная болезнь
PET (positron emission tomography ) позитронная эмиссионная томография
UFH нефракционированный гепарин
APL
CAS
ИМ
ЛЖ
инфаркт миокарда
левый желудочек
ЛПНП (LDL-C) липопротеиды низкой плотности
ЛПВП (HDL-C) липопротеиды высокой плотности
МНО международное нрмализированное отношение
ООО – открытое овальное окно
ПМК пролапс митрального клапана
ТИА
транзиторная ишемическая атака
ФВ ЛЖ фракция выброса левого желудочка
ФП
фибрилляция предсердий
Рекомендации
1. Снижение АД рекомендуется как для предупреждения повторного
инсульта, так и для предупреждения других сосудистых событий у лиц, у
которых был ишемический инсульт или ТИА после первых 24 часов
(Класс I; Уровень доказанности A).
2. Поскольку эта польза распространяется на лиц с и без документированного
анамнеза гипертензии, эта рекомендация оправдана для всех пациентов с
ишемическим инсультом или ТИА, которые рассматриваются для снижения
АД (Класс IIa; Уровень доказанности B).
3. Точный целевой уровень снижения АД не определен и должен быть
индивидуализирован, но польза ассоциируется со средним снижением
приблизительно на 10/5 мм рт.ст., и нормальный уровень АД определяется
как<120/80 мм рт.ст. по JNC 7 (Класс IIa; Уровень доказанности B).
4. Некоторая модификация образа жизни связана со снижением АД и
является оправданной частью всесторонней антигипертензивной терапии
(Класс IIa; Уровень доказанности C). Эта модификация включает
ограничение поваренной соли; снижение веса; применение диеты, богатой
фруктами, овощами, и низко-жировыми диетическими продуктами;
регулярную аэробную физическую деятельность; и ограниченное
потребление алкоголя.
5. Оптимальная схема приема препаратов для достижения рекомендуемого
уровня снижения АД не определенная, потому что прямое сравнение между
схемами ограничено. Доступные данные показывают, что полезны диуретики
или комбинация диуретиков и иАПФ (Класс I; Уровень доказанности A).
Выбор определенных препаратов и цели должен быть индивидуализирован
на основе фармакологических свойств, механизма действия, и рассмотрения
специфических особенностей пациента, для которых вероятно показаны
определенные препараты (например, экстракраниальная цереброваскулярная
окклюзивная болезнь, повреждение почек, сердечная болезнь, и диабет)
(Класс IIa; Уровень доказанности B).
Рекомендация
1. У пациентов с диабетом, у которых был инсульт или ТИА,
рекомендуется использование существующих руководящих
принципов для контроля гликемии и целевого АД
(Класс I; Уровень доказанности B).
Рекомендации
1. Терапия статинами с интенсивным липид-снижающим действием
рекомендуется для уменьшения риска инсульта и сердечнососудистых событий у пациентов с ишемическим инсультом или
ТИА, которые имеют признаки атеросклероза, ЛПНП (LDL-C) >100
мг/дл, и у которых не установлена ИБС
(Класс I; Уровень доказанности B).
2. Пациентам с атеросклеротическим ишемическим инсультом или
ТИА и без установленной ИБС целесообразно снижение ЛПНП не
менее чем на 50% LDL-C или добиваться целевого уровня LDL-C
<70 мг/дл для получения максимальной пользы51,57 (Класс IIa;
Уровень доказанности B).
3. Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с повышенным
холестерином или сопутствующей ИБС следует в остальном
руководствоваться соответствующими руководящими принципами
NCEP III, которые включают модификацию образа жизни,
диетические руководства и медикаментозные рекомендации59,60
(Класс I; Уровень доказанности A).
4. У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА с низкими
ЛПВП (HDL-C) можно рассмотреть лечение ниацином или
гемфиброзилом61,62
(Класс IIb; Уровень доказанности B)
Рекомендации
1. Медицинские работники должны строго советовать каждому
пациенту с инсультом или ТИА, который курил в прошедшем году,
бросить курить (Класс I; Уровень доказанности C).
2. Разумно избегать экологического (пассивного) табачного дыма
(Класс IIa; Уровень доказанности C).
3. Советы, продукты никотина, пероральные лекарства для
прекращения курения эффективны, чтобы помочь курильщикам
бросить курить (Класс I; Уровень доказанности A)
Рекомендации
1. Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА, которые
алкоголики, должны прекратить или уменьшить потребление
алкоголя (Класс I; Уровень доказанности C).
2. Совет, чтобы уменьшить уровень потребления алкоголя (не
больше, чем 2 дринька в день для мужчин (50 г) и 1 дриньк в день
(25 г) для женщин, которые не беременны), может быть разумным;
трезвенникам нельзя рекомендовать начать пить (Класс IIb;
Уровень доказанности B)
Рекомендации
1. У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА, которые
способны к выполнению физической деятельности, можно
рассмотреть как минимум нагрузку умеренной интенсивности в
течение 30 минут, как правило, определяемую как энергичная
деятельность, достаточную, чтобы вызвать пот или заметно
повысить частоту сердечного ритма, от 1 до 3 раз в неделю
(например, быстрая ходьба, езда на велосипеде)
для уменьшения факторов риска и коморбидных состояний,
которые повышают вероятность повторного инсульта (Класс IIb;
Уровень доказанности C).
2. Для нетрудоспособных лиц после ишемического инсульта может
быть рассмотрен под наблюдением медработника, такого как
физиотерапевт или кардиолог реабилитолог, по меньшей мере
инициализация нагрузочного режима (Класс IIb; Уровень
доказанности C)
Рекомендации
1. В настоящее время полезность мониторинга пациентов на
предмет метаболического синдрома после инсульта не установлена
(Класс IIb; Уровень доказанности C).
2. У пациентов, которые осмотрены и классифицированы как
имеющие метаболический синдром, лечение должно включать
рекомендации по модификации образа жизни (диета, физическая
нагрузка и снижение веса) для снижения сосудистого риска (Класс
I; Уровень доказанности C).
3. Профилактическая помощь пациентам с метаболическим
синдромом заключается в соответствующем лечении отдельных
компонентов синдрома, которые являются также факторами риск
инсульта, в частности дислипидемию и гипертензию (Класс I;
Уровень доказанности A
Рекомендации
1. Пациентам с недавней ТИА или ишемическим инсультом в последние 6
месяцев и ипсилатеральным тяжелым (70% to 99%) каротидным стенозом
рекомендуется CEA, если риск периоперационной смертности и
заболеваемости оценивается <6% (Класс I; Уровень доказанности A).
2. Пациентам с недавней ТИА или ишемическим инсультом и
ипсилатеральным умеренным (50% to 69%) каротидным стенозом
рекомендуется CEA в зависимости от пациент-специфических факторов,
таких как возраст, пол, и коморбидность, если риск периоперационной
смертности и заболеваемости оценивается <6% (Класс I; Уровень
доказанности B).
3. Когда степень стеноза <50%, tнет показаний для каротидной
реваскуляризации как посредством CEA так и CAS (Класс III; Уровень
доказанности A).
4. Если CEA показана для пациентов с ТИА или инсультом, операция
рациональна в течение 2 недель и не более, если нет противопоказаний к
ранней реваскуляризации (Класс IIa; Уровень доказанности B).
5. CAS показана как альтернатива CEA для симптомных пациентов со
средним или низким риском
осложнений, связанных с эндоваскулярным вмешательством, когда диаметр
просвета внутренней сонной артерии уменьшен >70% при неинвазивной
визуализации или >50% при катетерной ангиографии
(Класс I; Уровень доказанности B).
6. Среди пациентов с симптомным тяжелым стенозом (> 70%), в которых
стеноз труден для доступа хирургическим путем, присутствуют заболевания,
сильно увеличивающие операционный риск, или присутствуют другие
определенные обстоятельства, такие как вызванный радиацией стеноз или
рестеноз после CEA, может быть рассмотрено CAS (Класс IIb; Уровень
доказанности B).
7. CAS в вышеупомянутой ситуации целесообразна, когда выполняется
хирургами с установленной перипроцедурной заболеваемостью и
смертностью от 4% до 6 %, подобным наблюдаемым в исследованиях по
CEA и CAS (Класс IIa; Уровень доказанности B).
8. Пациентам с симптомной экстракраниальной каротидной окклюзией,
EC/IC шунтировнание рутинно не рекомендуется (Класс III; Уровень
доказанности A).
9. Оптимальная медикаментозная терапия, которая включает антиагреганты,
статины, и модификацию факторов риска рекомендуется всем пациентам с
каротидным стенозом и с ТИА или инсультом как это указано в общих
чертах в других местах в этих руководящих принципах (Класс I; Уровень
доказанности B).
Рекомендации
1. Оптимальная медикаментозная терапия, которая включает
антиагреганты, статины, и модификацию факторов риска
рекомендуется всем пациентам со стенозом позвоночной артерии и
с ТИА или инсультом как это указано в общих чертах в других
местах в этих руководящих принципах
(Класс I; Уровень доказанности B).
2. Эндоваскулярное и хирургическое лечение пациентов с
экстракраниальным вертебральным стенозом может быть
рассмотрено, когда пациенты продолжают оставаться
симптомными, несмотря на оптимальную медикаментозную
терапию (включая антитромботические препараты, статины, и
соответствующий контроль за факторами риска) (Класс IIb;
Уровень доказанности C)
Рекомендации
1. Пациентам с инсультом или ТИА из-за 50% - 99% стеноза
большой интракраниальной артерии аспирин рекомендуется
предпочтительнее варфарина (Класс I; Уровень доказанности B).
Пациенты в исследовании WASID получали аспирин в дозе 1300
мг/день, но оптимальная доза аспирина в этой популяции
определена не была. На базе данных об общей безопасности и
эффективности рекомендуется доза аспирина от 50 мг до 325 мг
ежедневно (Класс I; Уровень доказанности B).
2. У пациентов с инсультом или ТИА из-за 50% - 99% стеноза
большой интракраниальной артерии долговременная поддержка
АД <140/90 мм рт.ст. и общего холестерина <200 мг/дл может
быть разумна (Класс IIb; Уровень доказанности B).
3. У пациентов с инсультом или ТИА из-за 50% - 99% стеноза
большой интракраниальной артерии полноценность ангиопластики
и/или стентирования неизвестна и рассматривается в
исследованиях (Класс IIb; Уровень доказанности C).
4. У пациентов с инсультом или ТИА из-за 50% - 99% стеноза
большой интракраниальной артерии EC-IC шунтирование не
рекомендуется (Класс III; Уровень доказанности B).
Рекомендации
1. Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с
пароксизмальной (интермиттирующей) или постоянной ФП
рекомендуется антикоагуляция антагонистом витамина К (целевое
МНО 2.5; диапазон 2.0-3.0)
(Класс I; Уровень доказанности A).
2. Пациентам, которые не могут принимать пероральные
антикоагулнты, рекомендуется аспирин
(Класс I; Уровень доказанности A).
Комбинация клопидогрель плюс аспирин несет риск кровотечения
подобно варфарину и поэтому
не рекомендуется пациентам с геморрагическими
противопоказаниями к варфарину (Класс III; Уровень доказанности
B).
3. Пациентам с ФП с высоким риском инсульта (инсульт или ТИА
за последние 3 месяца, шкала CHADS2 5 или 6, протезы или
ревматический порок сердца) которым требуется временное
прерывание пероральной антикоагуляции, целесообразно
назначение брпджинг терапии LMWH подкожно (Класс IIa;
Уровень доказанности C).
Рекомендация
1. Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА при остром ИМ,
осложненном формированием пристеночного тромба ЛЖ,
выявленного эхокардиографией или другой кардиальной
визуализацией должны лечится пероральными антикоагулянтами
(целевое МНО 2.5, диапазон 2.0 - 3.0) как минимум месяц
(Класс I; Уровень доказанности B)
Рекомендации
1. У пациентов с перенесенным инсультом или транзиторной
церебральной ишемической атакой с синусовым ритмом, которые
имеют кардиомиопатию с систолической дисфункцией (ФВ ЛЖ
<35%), польза варфарина не была установлена
(Класс IIb; Уровень доказанности B).
2. Варфарин (МНО 2.0 - 3.0), aspirin (81 мг ежедневно),
клопидогрель (75 мг ежедневно), или комбинация аспирина (25 мг
дважды в день) плюс дипиридамол пролонгированного действия
(200 мг дважды в день) могут быть рассмотрены для профилактики
повторных ишемических событий у пациентов с перенесенным
ишемическим инсультом или ТИА и кардиомиопатией
(Класс IIb; Уровень доказанности B)
Рекомендации
1. У пациентов с ишемическим инсультм или ТИА с ревматическим
митральным пороком с ФП или без ФП целесообразна
долговременная терапия варфарином с целевым МНО 2.5 (2.0 - 3.0)
(Класс IIa; Уровень доказанности C).
2. Чтобы избежать дополнительного риска кровотечения,
антиагреганты не должны рутинно добавляться к варфарину (Класс
III; Уровень доказанности C).
3. У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА и врожденным
аортальным или неревматическим митральным клапанном пороком
без ФП, антиагреганты могут быть целесообразны
(Класс IIb; Уровень доказанности C).
4. У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА и
кальцификацией митрального кольца могут быть рассмотрены
антиагреганты (Класс IIb; Уровень доказанности C).
5. У пациенов с ПМК с ишемическим инсультом или ТИА может
быть рассмотрена долговременная антиагрегантная терапия
(Класс IIb; Уровень доказанности C)
Рекомендации
1. Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с механическими
протезными клапанами сердца рекомендуется варфарин с целевым
МНО 3.0 (диапазон 2.5 - 3.5) (Класс I; Уровень доказанности B).
2. Пациентам с механическими протезными клапанами сердца,
которые перенесли ишемический инсульт или системную эмболию
несмотря на адекватную терапию пероральными антикоагулянтами,
целесообразно добавление аспирина от 75 мг/сутки до 100 мг/сутки
к пероральным антикоагулянтам и поддержание МНО на целевом
уровне 3.0 (диапазон, 2.5 - 3.5), если пациенты не имеют высокого
риска кровотечения (например, анамнез кровотечений, варикозного
расширения вен или других сосудистых аномалий способствующих
повышению риска кровотечения, коагулопатии) (Класс IIa; Уровень
доказанности B).
3. У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА с
биопротезными сердечными клапанами, но без других источников
тромбоэмболии, может быть рассмотрена антикоагуляция
варфарином
(МНО 2.0 - 3.0) (Класс IIb; Уровень доказанности C)
Рекомендации
1. Пациентам с некардиоэмболическим ишемическим инсультом
или ТИА использование антиагрегантов рекомендуется скорее, чем
пероральных антикоагулянтов, для уменьшения риска повторного
инсульта и других сердечно-сосудисьых событий (Класс I;
Уровень доказанности A).
2. Монотерапия аспирином (50 мг/сутки - 325 мг/сутки) (Класс I;
Уровень доказанности A), комбинация аспирина 25 мг и
пролонгированного дипиридамола 200 мг дважды в день (Класс I;
Уровень доказанности B), и монотерапия клопидогрелем 75 мг
(Класс IIa; Уровень доказанности B) являются допустимым
выбором для начальной терапии . Выбор антиагреганта должен
быть индивидуализирован на основе профиля факторов риска
пациента, рентабельности, толерантности, и других клинических
характеристик.
3. Добавление аспирина к клопидогрелю повышает риск
кровотечения и не рекомендуется для рутинной вторичной
профилактики после ишемического инсульта или ТИА (Класс III;
Уровень доказанности A).
4. У пациентов с аллергией к аспирину должен быть рассмотрен
клопидогрель
(Класс IIa; Уровень доказанности C).
5. Для пациентов, которые перенесли ишемический инсульт
несмотря на прием аспирина нет данных, что повышение дозы
аспирина даст дополнительную пользу. Хотя альтернативные
антиагреганты часто рассматривались, ни один препарат ни
комбинация препаратов не изучались у пациентов с событиями,
получавших аспирин (Класс IIb; Уровень доказанности C)
Рекомендации
1. Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и с
экстракраниальным каротидным или вертебральным артериальным
расслоением целесообразно антитромботическое лечение по
меньшей мере от 3 до 6 месяцев (Класс IIa; Уровень доказанности
B).
2. Соотносительная эффективность антиагрегантной терапии в
сравнении с антикоагуляцией неизвестна у пациентов с
ишемическим инсультом или ТИА и с экстракраниальным
каротидным или вертебральным артериальным расслоением (Класс
IIb; Уровень доказанности B).
3. Для пациентов с ишемическим инсультом или ТИА и с
экстракраниальным каротидным или вертебральным артериальным
расслоением, которые перенесли определенные повторные
мозговые ишемические события несмотря на оптимальную
медикаментозную терапию, может быть рассмотрена
эндоваскулярная терапия (стентирование) (Класс IIb; Уровень
доказанности C).
4. Для пациентов с ишемическим инсультом или ТИА и с
экстракраниальным каротидным или вертебральным артериальным
расслоением, у которых была неудачна эндоваскулярная терапия
или они не подходят для нее, может быть рассмотрено
хирургическое лечение.
(Класс IIb; Уровень доказанности C)
Рекомендации
1. У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА и ООО
оправдана терапия антиагрегантами
(Класс IIa; Уровень доказанности B).
2. Имеется недостаточно данных, что бы установить эквивалентна
ли или превосходит ли антикоагуляция аспирин для вторичной
профилактики инсульта у пациентов с ООО
(Класс IIb; Уровень доказанности B).
3. Имеется недостаточно данных, что бы дать рекомендации
относительно закрытия ООО у пациентов с инсультои и ООО
(Класс IIb; Уровень доказанности C)
Recommendation
1. Хотя добавление фолиевой кислоты уменьшает уровень
гомоцистеина и может быть рассмотрено у пациентов с
ишемическим инсультом и гипергомоцистеинемией (Класс IIb;
Уровень доказанности B), нет данных, что уменьшение уровня
гомоцитсеина предупреждает повторный инсульт
Рекомендации
1. Пациенты с артериальным ишемическим инсультом или ТИА с
установленной наследственной тромбофилией должны быть
оценены на предмет тромбоза глубоких вен (DVT), который
является показанием для кратко- или долго-временной
антикоагулянтной терапии в зависимости от клинических и
гематологических обстоятельств (Класс I; Уровень доказанности
A).
2. Пациенты доложны быть полноценно оценены на
альтернативные механизмы инсульта. При отсутствии венозного
тромбоза у пациентов с артериальным инсультом или ТИА и
доказанной тромбофилией любая антикоагулянтная или
антиагрегантная терапия целесообразна
(Класс IIa; Уровень доказанности C).
3. Пациентам со спонтанным церебральным венозным тромбозом
и/или анамнезом повторных тромботических событий и
наследственной тромбофилией возможно показана долговременная
антикоагуляция (Класс IIa;Уровень доказанности C)
Рекомендации
1. Для пациентов с криптогенным ишемическим инсультом или
ТИА, у которых обнаружены APL антитела, целесообразна
антиагрегационная терапия
(Класс IIa; Уровень доказанности B).
2. Для пациентов с ишемическим инсультом или ТИА с критериями
APL синдрома целесообразна антикоагуляция с целевым МНО 2.0
- 3.0
(Класс IIa; Уровень доказанности B).
Рекомендации
1. У взрослых с SCD и ишемическим инсультом или ТИА
оправданы рекомендации по лечению
приведенные выше у учетом контроля факторов риска и
использованием антиагрегантов
(Класс IIa; Уровень доказанности B).
2. Дополнительная терапия, которая может быть рассмотрена для
профилактики повторных церебральных ишемических событий у
пациентов с SCD, включает регулярные трансфузии крови для
уменьшения гемоглобина S <30%, к 50% общего гемоглобина,
гидроксимочевины, или шунтирование в случае далеко зашедшей
окклюзии
(Класс IIb; Уровень доказанности C)
Рекомендации
1. Антикоагуляция возможно эффективна у пациентов с острым
CVT
(Класс IIa; Уровень доказанности B).
2. При отсутствии данных исследований, определяющих
оптимальную продолжительность антикоагуляции при остром CVT
целесообразно назначить антикоагуляцию по крайней мере на 3
месяца, продолжая дальше антиагрегантную терапию
(Класс IIa; Уровень доказанности C)
Рекомендации
1. Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и болезнью
Fabry рекомендуется заместительная терапия ферментом
альфагалактозидаза
(Класс I; Уровень доказанности B).
2. Другие меры вторичной профилактики, как обрисовано в общих
чертах в других местах этого руководства, рекомендуются
пациентам с ишемическим инсультом или ТИА иблезнью Fabry
(Класс I; Уровень доказанности C)
Рекомендации
1. У беременных женщин с ишемическим инсультом или ТИА и с
тробоэмболическими состояниями высокого риска, такими как
состояние гиперкоагуляции или механический клапан сердца,
можно рассмотреть следующие варианты: подобранные дозы UFH
на протяжении беременности, например, подкожные дозы каждые
12 часов с контролем активированного частичного
тромбопластинового времени; подобранные дозы LMWH с
контролем анти-фактора Xa на протяжении беременности; или UFH
или LMWH до 13 недель, дальше варфарин до середины третьего
триместра и далее UFH или LMWH до родов (Класс IIb; Уровень
доказанности C).
2. при отсутствии тромбоэмбоических состояний высокого риска
беременные женщины с инсультом или ТИА могут быть
рассмотрены для лечения UFH или LMWH на протяжении первого
триместра, и далее низкие дозы аспирина до конца беременности
(Класс IIb; Уровень доказанности C
Рекомендации
1. Женщинам с перенесенным ишемическим инсультом или ТИА
постменопаузальная гормонотерапия (эстроген с или без
прогестина) не рекомендуется
(Класс III; Уровень доказанности A)
Рекомендации
1. У пациентов при развитии ICH, SAH, или SDH целесообразно
отменить все антикоагуляты и антиагргенаты в течение острого
периода по крайней мере на 1 – 2 недели and полностью
блокировать любой эффект варфарина свежей замороженной
плазмой или комплексом протромбинового концентрата и
витамином K немедленно(Класс IIa; Уровень доказанности B).
2. Протамин сульфат должен использоваться, что бы остановить
гепарин ассоциированную ICH, в дозе, зависимой от времени
прекращения гепарина
(Класс I; Уровень доказанности B).
3. Решение о возобновлении антитромботической терапии после
ICH, связанного с антитромбической терапией, зависит от риска
последующей артериальной или венозной тромбоэмболии, риска
повторного ICH, и общего состояния пациента. Для пациента с
сравнительно более низким рискoм церебрального инфаркта
(например, ФП без предшествующего ишемического инсульта) и
более высоким риском амилоидной ангиопатии (например,
пожилые пациенты с лобарной ICH) или с очень плохой общей
неврологической функцией может быть рассмотрен антиагрегант
для профилактики ишемического инсульта. У паиентов с очень
высоким риском тромбоэмболии, у которых рассматривается
возобновление варфарина, может быть целесообразно возобновить
варфариновую терапию на 7 - 10 день после начала подлинного
ICH
(Класс IIb; Уровень доказанности B).
4. У пациентов с геморрагическим церебральным инфарктом,
может быть разумно продолжить антикоагуляцию, в зависимости
от определенного клинического сценария и основных показаний к
антикоагуляционной терапии
(Класс IIb; Уровень доказанности C)