ПРИМЕНЕНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ОКСИМЕТРИИ В
реклама
ПРИМЕНЕНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ОКСИМЕТРИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Г.В. Илюкевич, А.В. Прушак Белорусская медицинская академия последипломного образования Кислородный статус головного мозга регулируется сложными и многокомпонентными процессами. На уровень кислорода в тканях головного мозга оказывают влияние различные факторы, такие как системная и регионарная гемодинамика, кислородная емкость крови и метаболические потребности клеток. Каждый из этих факторов зависит от координации множества центральных и автономных физиологических механизмов, что в итоге затрудняет изучение и интерпретацию различных влияний на обмен кислорода в головном мозге [1]. В настоящее время в мире проводиться около 50 миллионов операций в год с использованием общих анестетиков, и, по меньшей мере, у 25% пациентов в послеоперационном периоде выявляются неврологические нарушения, от легких (интеллектуальная дисфункция) до тяжелых (тяжелые когнитивные и неврологические расстройства), при этом менее чем у 1% хирургических больных проводится какой-либо мониторинг состояния головного мозга. В настоящее время в клиническую практику широко внедряются методики, позволяющие судить об оксигенации головного мозга, уровне его метаболизма и состоянии церебрального тканевого дыхания [2]. Продолжается поиск наилучшего метода диагностики интраоперацион- ной ишемии головного мозга в различных областях хирургии. Разными авторами предложено целый ряд инструментальных методов – югулярная оксиметрия, ЭЭГ, биспектральный индекс, соматосенсорные вызванные потенциалы, траскраниальное допплеровское исследование мозгового кровотока и другие. Проведены исследования различной степени достоверности, в кото- рых сравнивали точность, чувствительность, специфичность методов, корреляцию между различными методиками, но не все данные однозначны. Среди исследователей продолжаются дискуссии, не прекращается поток исследований в поисках наилучшего способа выявления церебральной ишемии [3, 4, 5]. Одному из перспективных методов - методу неинвазивной оценки оксигенации коры головного мозга – церебральной оксиметрии, и посвящен данный обзор. Принцип метода. Оксиметрия — оптический метод определения степени насыщения гемоглобина кислородом, основанный на отличиях спектральных свойств окисленного гемоглобина (оксигемоглобина) и восстановленного гемоглобина (дезоксигемоглобина). Этот метод и лежит в основе церебральной оксиметрии (rSO2) - принцип оптической спектроскопии с применением инфракрасного света с диапазоном от 650 до 1100 нм. Световой луч этого диапазона с одной стороны проникает через скальп, кости свода черепа и мозговое вещество. С другой стороны этот диапазон света избирательно поглощается специфическими молекулами хромофоров, к которым относятся окси- и дезоксигемоглобин, цитохром-Соксидаза и некоторые другие. Однако, содержание окси - и дезоксигемоглобина в мозговой ткани в десятки раз превосходит содержание всех других хромофоров [6]. Поэтому данный метод позволяет оценивать главным образом кислородный статус гемоглобина. Идея использования принципа оксиметрии для оценки оксидативного статуса головного мозга была высказана достаточно давно. Однако, одной из наиболее труднопреодолимых про- блем методического плана, было исключение контаминации получаемых значений rSO2 за счет экстрацеребральной крови, протекающей в сосудах мягких тканей головы. Решить эту проблему удалось за счет нестандартной конструкции сенсора - одновременное использование сразу двух датчиков, улавливающих отраженный инфракрасный свет, и расположенных на определенном расстоянии друг от друга. Такое расположение улавливающих отраженный свет датчиков позволяет определять изолированно ту часть светового пучка, которая отражается от кости и экстрацеребральных тканей и ту часть света, которая отражается от церебральных структур. Использование такой конструкции сенсора и достаточно сложного математического аппарата позволяет точно определять именно церебральную сатурацию за счет автоматического вычитания экстрацеребрального компонента. Применение указанных выше технических решений позволило выпустить церебральные оксиметры для клинического применения. На территории РБ доступны церебральные оксиметры INVOS 500B производства Tyco Healthcare (см. рис.), которые могут использоваться и у взрослых, и у детей. Система церебрального оксиметра INVOS состоит из сенсоров одноразового использования, называемых «SomaSensor», дисплейного модуля и дополнительного оборудования. Для осуществления мо- ниторинга сенсоры «SomaSensor» прикрепляются к обеим сторонам лобной области пациента посредством специального медицинского клеящего вещества, и подсоединяются к модулю INVOS посредством кабеля предварительного усилителя. INVOS отображает результаты изме- рений, поступающих от каждого сенсора «SomaSensor», и быстро реагирует на изменение уров- ней rSO2 - обновление осуществляется каждые 4 секунды. Физиологические основы церебральной оксиметрии. Морфометрические исследования головного мозга показали, что около 85% объема сосу- дистого русла мозга приходится на венозные сосуды, 10% на артерии и около 5% на капилляры. Таким образом, церебральная оксиметрия оценивает насыщение гемоглобина кислородом глав- ным образом в церебральных венозных сосудах [7]. Что же дает определение степени насыщения гемоглобина кислородом в венозной крови для диагностики церебральной ишемии и гипоксии? Снижение объемного кровотока в ткани (ишемия) или пониженное содержание кислорода в притекающей артериальной крови (гипоксия) формируют тканевой дефицит кислорода. Известно, что одним из первых компенсаторных механизмов, направленных на ликвидацию тканевого дефицита кислорода является увеличение его экстракции из протекающей крови. Результатом повышенной тканевой экстракции кисло- рода является неизбежное снижение содержания оксигемоглобина в оттекающей венозной кро- ви. Метод церебральной оксиметрии улавливает именно этот процесс и позволяет оценить его количественно. Низкие абсолютные значения rSO2 связаны с последующими неблагоприятными неврологическими результатами. Это зависит от многих параметров, включая продолжительность кислородного голодания, температуры мозга, присутствия лекарственных средств нейропротекторного действия. Однако, несмотря на все теоретические предпосылки, аномально низкие значения rSO2 всегда были связаны с проявлениями дисфункции головного мозга, и повышением затрат на лечение. Внезапное резкое снижение rSO2 свидетельствует о кислородном голодании, свидетельствующее об изменениях перфузии головного мозга. Исходные значения насыщения (или базальные значения) – значение rSO2, с которым сравниваются все последующие значения. Исходные значения насыщения должны измеряться у пациента, находящегося в состоянии покоя, но не под действием анестезии. Следует отметить достаточно широкий диапазон «нормальных» исходных значений, что свидетельствует тот факт, что не столько важны абсолютные базальные значения, сколько их изменения в динамике [8]. В исследованиях [9] у молодых здоровых добровольцев базальная rSO2 составила 70% ± 6 (диапазон 58 – 82%, 2SD), у пациентов с заболеваниями ССС - 65% ± 9 (диапазон 47 – 83%, 2SD). Пристальное внимание следует уделять абсолютным значениям ниже 50% или изменение rSO2 на 20% от исходного значения. Клинические исследования показали, что абсолютные зна- чения ниже 40% или уменьшение rSO2 более чем на 25% от исходного значения (независимо от его уровня) свидетельствует о неврологических расстройствах [10, 11]. Ряд авторов для дополнительной оценки состояния оксигенации головного мозга предла- гают использовать различные коэффициенты, рассчитываемые на данных церебральной оксиметрии, например, коэффициент межполушарной ассиметрии и индекс гемодинамического соответствия. Коэффициент межполушарной ассиметрии (КА) - отношение разности rSO2 обоих полу- шарий к меньшему значению, выраженное в процентах. Индекс гемодинамического соответствия (ИГС) – отношение rSO2 к АДср. По мнению авторов [12], данные коэффициенты позволяют количественно определить со- стояние коллатерального кровотока и дифференцировать типы отека головного мозга. Церебральная оксиметрия и другие методики определения оксигенации крови (тка- ней). Пульсоксиметрия (SpO2) – метод основан на тех же физических основах, что и цереб- ральная оксиметрия - на отличиях спектральных свойств оксигемоглобина и дезоксигемог- лобина. Главное и принципиальное отличие между этими методами в том, что пульсоксиметрия определяет насыщение гемоглобина только артериальной крови, к тому же для расчета показателей SpO2 необходим пульсирующий поток крови. Определяя SpO2, мы судим о степени оксигенации артериальной крови, а rSO2 определяет баланс доставка/потребление кислорода. Таким образом, несмотря на единые физические основы этих методов, они предоставляют информа- цию о разных физиологических процессах. Яремная оксиметрия (SjO2) - определение насыщения гемоглобина кислородом в крови, оттекающей от головного мозга, а именно в яремных венах. Хотя rSO2 и SjO2 часто меняются параллельно, однако, нет никаких оснований, заранее ожидать их полного совпадения. Так, SjO2 соответствует исключительно венозной крови, собираемой с широкого и четко не ограни- ченного участка. Существенные вариации в анатомии вен головного мозга могут влиять на по- казатели SjO2. Например, описано более 12 вариантов венозного оттока. В отличие от яремной оксиметрии, rSO2 регистрируют на небольшом участке коры голов- ного мозга. При этом можно ожидать существенного различия между региональной (корковой) и общей оксигенацией полушария. Несовпадение rSO2 и SjO2 может иметь еще одно объяснение. Так как величина rSO2 зависит от соотношения насыщения гемоглобина и в артериальной и венозной крови, то изменения этого соотношения под воздействием сосудоактивных препаратов или углекислоты может изменять rSO2, не влияя на SjO2. Метод югулярной оксиметрии имеет свои недостатки: артефактные данные из-за движе- ний головы больного, низкой интенсивности сигнала, из-за примеси экстрацеребральной крови. Большие сложности создает необходимость перекалибровки катетера с периодичностью от 12 до 48 ч. Кроме того, выполнение методики может вызывать осложнения, связанные с введением и нахождением катетера в яремной вене - повреждение сонной артерии и окружающих нервных стволов, инфицирование и тромбоз сосудов. Также неясно, имеет ли значение, в какой из яремных вен - левой или правой - находится катетер, не идентифицирована предпочтительная сторона катетеризации у больных с разной локализацией очагов поражения - би- и монолатеральных, кортикальных и подкорковых. Прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга (ptiO2) - метод основан на имплантации специального полярографического электрода непосредственно в вещество головного мозга. Принцип полярографического метода основан на превращении минимального количества молекулярного кислорода, растворенного в электролитном растворе, в гидроксильные ионы. Указанная химическая реакция, протекающая вблизи полярографического катода, вызывает по- явление электрического тока, величина которого прямо пропорциональна диффузии молеку- лярного кислорода через мембрану электрода из окружающих тканей. При напряжении кисло- рода в артериальной крови около 100 мм.рт.ст. нормальными величинами рtiO2 считаются 25- 30 мм.рт.ст. Следует понимать, что величина рtiO2 представляет собой баланс между кислоро- дом, доставленным к мозгу и потребленным им. Точность и отсутствие артефактов являются достоинствами полярографического метода. Однако следует учитывать, что рtiO2 имеет локальный характер. Кроме того, как и югулярная оксиметрия, методика является инвазивной и несет потенциальную опасность травматических и инфекционных осложнений. Сравнение rSO2 и рtiO2 при ЧМТ показало совпадение изменений показателей в 77,4% случаев. Случаи несовпадения, по мнению авторов, могут объясняться негомогенным распре- делением зон ишемии в мозге и, следовательно, несоответствием зон мониторинга. Сравнение разных методик определения оксигенации головного мозга. По данным одних авторов rSO2 имеет большую чувствительность к изменениям цереб- рального перфузионного давления, чем югулярная оксиметрия. Другие авторы считают rSO2 менее чувствительной в диагностике эпизодов нарушения церебральной оксигенации, чем инвазивные методики SjO2 и рtiO2. Однако нужно отметить, что исследование насыщения кислородом в яремной вене оцени- вает оксигенацию во всем мозге или в его полушарии, тогда как rSO2 и рtiO2 - оксигенацию в районе расположения датчиков. Интересные результаты получены при одновременном исследовании rSO2, SjO2 и ptiO2 для оценки оксигенации мозга. Данные хорошего качества при полярографическом методе бы- ли получены в течение 95% времени мониторинга, при применении rSO2 в 50-70%, при исполь- зовании SjO2 – только в 40-50% [13]. В кратком виде основные принципиальные отличия в этих методиках определения оксигенации представлены в таблице 1. Таблица 1. Методики определения оксигенации крови (тканей) rSO2 Методика Определяемое насыщение SpO2 Неинвазивная Неинвазивная Артериальное + Артериальное венозное Определяемая оксигенация Регионарная Необходимость в потоке и пульсации Не требуется пульсация и поток Нормальные значения большой разброс Системная SjO2 ptiO2 Инвазивная Венозное Инвазивная Тканевое Системная / регионарная Регионарная Требуется пуль- Требуется поток сация и поток > 94% Установлены частично Не требуется пульсация и поток 25-30 мм рт.ст. Клиническое применение церебральной оксиметрии. Церебральная оксиметрия дает дополнительную информацию, когда данные перифериче- ской оксигенации и системной гемодинамики, не информативны. Мониторируя низкие показа- тели rSO2, анестезиолог обладет преимуществом раннего вмешательства, что, безусловно, при- водит к снижению вероятности развития нарушения мозгового кровообращения и возникнове- нию послеоперационных неврологических осложнений [14], а в конечном итоге к снижению срока пребывания в ОРИТ или стационаре, снижению больничных расходов [15]. Количество публикаций использования rSO2 в различных клинических сферах с каждым годом только увеличивается. Области применения церебральной оксиметрии: Интраоперационный мониторинг в сердечно-сосудистой хирургии (оперативные вмешательства на сердце [16], дуге аорты [17], сонных артериях [18]); Интраоперационный мониторинг в нейрохирургии (нейроэндоваскулярные вмешательства эмболизация аневризм, тромболизис) [19]; Выявление эпизодов ишемии головного мозга при состояниях и операциях, сопровождающихся снижением сердечного выброса, при тяжелых легочных и сосудистых заболеваниях [20], сепсисе, анемиях; Контроль и тактика лечения при аневризматических субарахноидальных кровоизлияниях [21]; Выявление эпизодов десатурации при ЧМТ, ранняя диагностика внутричерепных гематом [22]; Оценка и мониторинг внутримозговой гемодинамики [23], чувствительности мозговых сосудов к CO2; Оценка оксигенации головного мозга при синдроме сонного апноэ, эпилепсии. rSO2 и послеоперационные когнитивные расстройства. Рандомизированными слепыми исследованиями доказано, что использование rSO2 в кардиохирургии достоверно снижает частоту неврологических осложнений, время госпитализации и стоимость лечения. Подобную тенденцию начали отмечать исследования и в других областях хирургии. Так, по данным проспективного обсервационного исследования (5 госпиталей, абдо- минальные несосудистые операции у пациентов старше 65 лет), у каждого четвертого пациента наблюдалось снижение rSO2 >25% от исходного, которое коррелировало с частотой послеоперационных когнитивных расстройств и удлинением времени госпитализации [24]. rSO2 и повреждения головного мозга. Несмотря на обнадеживающие данные многочисленных исследований, до сих пор не ре- шен вопрос, всегда ли rSO2 пригодна для диагностики эпизодов ишемии у пациентов с черепно-мозговой травмой. Подкожные гематомы, двусторонние гематомы или гематомы в глубоких отделах могут приводить к ложным данным rSO2. Драматические изменения внутричерепного объема и давления, например при транстенториальном ущемлении, или полная потеря церебральных функций при смерти мозга или остановке циркуляции не всегда адекватно мониторируются церебральной оксиметрией у всех пациентов [25]. Для интерпретации клинической значимости выявленных нарушений оксигенации голов- ного мозга необходимо понимать патофизиологические изменения, лежащие в основе этих на- рушений. Безусловно, необходимо знать условия и ряд важных физиологических параметров, влияющих на доставку и потребление кислорода, а именно: 1. Системное артериальное давление. Церебральное перфузионное давление (ЦПД) - важный фактор, оказывающий влияние на ц е р е б р а л ь н ую о к с и г е н а ц и ю . Ц П Д , к а к и з в е с т н о , н а п р я м у ю з а в и с и т о т А Д с р . ( Ц П Д = А Д с р . - ВЧД). У здоровых пациентов при АДср. от 50 до 150 мм.рт.ст. ЦПД поддерживается механиз- мами ауторегуляции, но эти механизмы могут «не работать» при травмах головного мозга, применении вазоактивных препаратах, при проведении анестезии. Данные церебральной окси- метрии дают возможность индивидуального подхода к лечению конкретного пациента, подоб- рать то оптимальное АДср., при котором наилучшие показатели ЦПД. Так же можно наблюдать эффект различных препаратов, так как некоторые препараты могут одновременно вызывать повышение ВЧД и АДср. и таким образом не оказывают влияния на ЦПД, а другие - вызывают спазм сосудов головного мозга и снижение rSO2. 2. Системная оксигенация артериальной крови. Адекватное поступление кислорода к клеткам головного мозга не возможно, если нет адекватного поступления кислорода в кровоток в легких. Легочная или сердечная патология, приводящая к гипоксемии, безусловно, будет оказывать влияние и на значения rSO2. 3. Кислородная емкость крови (уровень гемоглобина). Даже при адекватном ЦПД и системной оксигенации артериальной крови, уровень дос- тавки кислорода системой кровообращения к тканям может быть низким, если не достаточно главного переносчика кислорода - гемоглобина. Компенсаторные механизмы (увеличение ударного объема и ЧСС) могут быть либо недостаточны, либо не возможны (например, при исскуственном кровообращении). В итоге это приводит к снижению доставки кислорода к тканям головного мозга и, следовательно, к снижению rSO2. Ряд исследований отмечают корреляцию между показаниями rSO2 и величиной интраоперационной кровопотери [26]. В ретроспектив- ном исследовании, проведенного в 2002-2005г., фиксировали изменения rSO2 при обширных абдоминальных операциях, и авторами было выявлено, что в большинстве случаев степень снижения rSO2 была связана именно с объемом кровопотери [27]. Более того, некоторые иссле- дователи рассматривают показатели rSO2 в качестве альтернативного триггера для начала и контроля трансфузионной терапии [28]. 4. Температура тела. Повышение температуры тела выше 37°C приводит к резкому увеличению потребления кислорода. Гипотермия же вызывает дрожь, которая также значительно увеличивает потребность головного мозга в кислороде. Поэтому понятна необходимость температурного контроля, как во время операции, так и после нее. 5. Уровень СО2. CO2 является мощным вазодилататором при условии сохранения чувствительности сосудов к CO2. Известно, что выраженная гипервентиляция приводит к спазму церебральных сосудов, и, следовательно, к ухудшению доставки О2 и снижению rSO2. Но не все пациенты имеют нормальную реакцию на CO2. Например, реакция сосудов изменяется при хронических обструктивных заболеваниях легких, и, конечно, под действием различных анестетиков. Таким обра- зом, имея контроль уровня оксигенации тканей головного мозга, анестезиолог-реаниматолог может точно корригировать респираторную поддержку, а также выделять пациентов с нарушенной реакцией на CO2. 6. Глубина анестезии. При правильном проведении анестезия снижает уровень потребления кислорода голов- ным мозгом. При поверхностной анестезии степень подавления нейрональной активности не- большая, уровень потребления кислорода головным мозгом (CMRO2) более высокий. Некото- рые анестетики могут снижать церебральный кровоток и метаболизм, но степень выраженности этого действия может отличаться у разных больных. 7. Степень обструкции артериальных и венозных сосудов головного мозга. Механические факторы, такие как смещение или поворот венозной канюли, неисправ- ность помпы аппарата исскуственного кровообращения, постановка центрального катетера и изменения положения шеи, могут оказать немедленное неблагоприятное воздействие на цереб- ральную оксигенацию. Учитывая, что часто устранение механических факторов приводит к немедленному восстановлению уровней насыщения кислородом крови головного мозга, при падении rSO2 следует именно на них обращать внимание в первую очередь. 8. Наличие эпилептических приступов. Как и поверхностная анестезия и гипертермия, эпилептические эпизоды резко увеличива- ют потребление кислорода нейронами, следовательно снижают rSO2. Лишь понимая основные механизмы, влияющие на баланс доставка/потребление кислоро- да и изменяющие rSO2, можно грамотно и эффективно корректировать лечение. В таб. 2 приводятся основные механизмы и методы коррекции при снижении оксигенации головного мозга. Таблица 2. Факторы, влияющие на rSO2 их коррекция. rSO2 Фактор Физиологические основы Коррекция ↓ АДср ↓ Нарушение перфузии и ауторегуляции Коррекция АД ↓ Hb ↓ Снижение кислородтранспортной функции крови Трансфузионная терапия ↓ SaO2 ↓ Снижение системной артериальной оксигенации ↑ FiO2, респираторная терапия ↓ PaCO2 ↓ Снижение мозгового кровотока Коррекция респираторной терапии ↓ ^ t Увеличение потребления кислорода Снижение t тела Положение ↓ головы, смещение Изменение положения головы, вОбструкция артерий и вен катетер е а н о з ↓↑ Спазм арте- рий Вазоспазм Вазодилятаторы н Поверхносто ↓ Увеличение потребления кислорода Углубление анестезии ная анестег о зия к Эпилептичеа т ↓ Увеличение потребления кислорода Противосудорожная терапия ская активе ность т е Учитывая, что изменение rSO2 имеет такую многочисленную этиологию, порой трудно выделить р основной или главный фактор, а влияющий на rSO2 в какой-то конкретный временной промежуток, к тому же порой разнонаправленные факторы сочетаются между собой. Для решения этой проблемы некоторые авторы предлагают алгоритм действия при снижении rSO2 (Табл. 3). Таблица 3. Алгоритм действия при снижении rSO2 [29, 30]. Шаг Действия 1 Увеличить FiO2 до 100% Убедиться в адекватном венозном оттоке от головного мозга - проверить положение 2 головы и внутривенных катетеров 3 Если PaCO2 < 40 мм.рт.ст., увеличить PaCO2 > 40 мм.рт.ст. 4 Если АДср < 50 мм.рт.ст., увеличить АДср > 60 мм.рт.ст. 5 Если гематокрит < 20% - переливание эритроцитарной массы 6 Если вышеперечисленные действия не улучшают rSO2 – углубление анестезии для уменьшения потребления кислорода головным мозгом 10 Как и для любого инструментального метода диагностики, для церебральной оксиметрии существуют определенные ограничения и артефакты, знать которые необходимо для исключения ошибок и ложной дискредитации методики: Данные rSO2 достоверны только для областей, находящиеся под датчиком, они не отражают изменения в других участках; Скопление внесосудистой крови в субарахноидальном, субдуральном пространстве может влиять на данные rSO2; сигналы, полученные от этой неоксигенированной крови, изменяют данные rSO2 и снижают ее клиническую значимость; Необходимо четко соблюдать правильное расположение датчиков – датчики должны распо- лагаться на передней поверхности лба, так, чтобы в зону лучей не попадали фронтальный и сагиттальные синусы, так как это приведет к ошибочным данным; Данные rSO2, полученные из областей с установленным инфарктом, механическим повреж- дением или отсутствием мозговой ткани являются артефактными; Посткраниотомическая металлическая пластина не позволяет проводить мониторинг rSO2, а отсутствие фронтальной кости может приводить к завышению отраженных сигналов; Другие артефакты, искажающие данные rSO2: использование электроинструментария, дви- жения и плохой контакт датчиков, мощный окружающий свет (особенно содержащий лучи инфракрасного диапазона), в/венные красители, дисгемоглобинемии, высокое содержание билирубина. Заключение. Церебральная оксиметрия – весьма перспективный метод, предоставляющий информацию о степени оксигенации тканей. Обладает рядом преимуществ - неинвазивность и возможность в реальном времени наблюдать за динамикой изменений кислородного статуса тканей, что более рационально и информативно, чем интерпретация абсолютных данных однократных измерений. Активно проводятся исследования для технологических улучшений и модификаций мониторов с возможностями rSO2, которые будут ценными мониторами для ситуаций, когда оксигенация головного мозга изменяется критически. Литература: 1. Сальников П.С., Буров Н.Е. Сравнительная оценка "церебральной оксиметрии" при анестезии ксеноном и другими анестетиками. // Анестезиология и реаниматология. - 2003. - №3. – С.35-37. 11 2. Колесниченко А.П., Кокшин Д.В., Вшивков Д.А., Титова Е.М. Первый опыт применения церебральной оксимерии в интенсивной терапии.- Красноярск, 2002; Лубнин А.Ю., Шмигельский А.В. Анестезиология и реаниматология. – 1996. - №2. – С. 85-90. 3. Moritz S, Kasprzak P, Arlt M, et al. Accuracy of cerebral monitoring in detecting cerebral ischemia during carotid endarterectomy. A comparison of transcranial Doppler, near-infrared spectroscopy, stump pressure, and somatosensory evoked potentials. // Anesthesiology, 2007; 107: P.563-569. 4. Francesco Pugliese, Franco Ruberto, Antonella Tosi, et al. Regional cerebral saturation versus transcranial Doppler during carotid endarterectomy under regional anashesia. // European Journal Of Anesthesiology, 2009, Vol.26, N8, P.643-647. 5. Hoffman G.M.Neurologic monitoring on cardiopulmonary bypass: What are we obligated to do? // Ann Thorac Surg, 2006; 81: S273-280. 6. McCormick P.W., Stewart M., Goetting M.G., // Crit. Care Med, 1991; Vol.19; N1; P.89-97. 7. McCormick P.W., Stewart M., Goetting M.G., Balakrishnan G. Regional cerebrovascular oxygen saturation measured by optical spectroscopy in humans. // Stroke, 1991; Vol.22; 596-602. 8. Henson LC, Calalang C, Temp JA, Ward DS. Accuracy of a Cerebral Oximeter in Healthy volunteers Under Conditions of Isocapnic Hypoxia. // Anesthesiology, 1998; 88: P. 58-65. 9. Kim M.B., et al. // J. Clin. Monitoring & Computing, 2000; 16: 191-199. 10. Cho H., et al. // J. Neurosurgery, 1998; 89: 533-538. 11. 10Yao FSF, et al. // Anesthesia and Analgesia, 2001; 92: SCA86. 12. Таранова И.И., Кохно В.Н. Церебральная оксиметрия в практике анестезиологареаниматолога нейрохирургического профиля. // Анестезиология и реаниматология. – 2008. – №2. – С.64-67. 13. Meixensberger J, et al. Multimodal hemodynamic neuromonitoring - quality and consequences for therapy of severely head injured patients. // Acta neurochirurgica. Supplement, 1998; Vol. 71; 260- 262. 14. Goldman S, Sutter F, Ferdinand F, Trace C. Optimizing Intraoperative Cerebral Oxygen Delivery Using Noninvasive Cerebral Oximetry Decreases the Incidence of Stroke for Cardiac Surgical Pa- tients. // Heart Surgery Forum, 2004; 7: E376-E381. 15. Iglesias I, Murkin J.M., et al. Monitoring cerebral oxygen saturation significantly decreases postoperative length of stay: A prospective randomized study. // Heart Surgery Forum, 2003; 6 (4); 204. 16. Murkin JM, et al. Monitoring brain oxygen saturation during coronary bypass surgery: a randomized, prospective study. // Anesthesia and Analgesia, 2007 Jan;104(1):51-58. 17. Hofer A., Haizinger B., et al. Monitoring of selective antegrade cerebral perfusion using near infrared spectroscopy in neonatal aortic arch surgery. // European Journal Of Anaesthesiology, 2005;Vol 18. 4; 293-298. 18. Roberts K.W., Crnkowic A.P., Linneman L.J. Near infrared spectroscopy detects critical cerebral hypoxia during carotid endarterectomy in awake patients. // Anesthesiology, 1998; 89; A934. 19. Hernandez G, et al. Use of transcranial cerebral oximetry to monitor regional cerebral oxygen saturation during neuroendovascular procedures. // Am J Neuroradiobiology, 1995;Vol. 16; 1618-1625. 20. Sakamoto T, Duebener LF, Laussen PC, Jonas RA. Cerebral ischemia caused by obstructed superior vena cava cannula is detected by near-infrared spectroscopy. // J Cardiothorac Vasc Anesth, 2004 Jun; 18 (3): P. 293-303. 21. Armonda R.A., McGee B., et al. Near infrared spectroscopy (NIRS) measurements of cerebral oximetry in the neurovascular ICU. // Critical Care Medicine, 1999; Vol. 27; 173. 22. Robertson CS., et al. Identifying intracranial hematomas with infrared-spectroscopy. In: Litscher G.Schwarz G, eds. Transcranial Cerebral Oximetry. Lengerich, Germany: Pabst Science Publishers, 1997. P. 131-141. 1998. Plachky J., Hofer S., et al. Regional cerebral oxygen saturation is a sensitive marker of cerebral hypoperfusion during orthotopic liver transplantation. // Anethesia & Analgesia. 2004; Vol. 99; P. 344349. 12 24. Casati A. etc. Monitoring cerebral oxygen saturation in elderly patients undergoing general abdominal surgery: a prospective cohort study. // European Journal of Anaesthesiology, 2007-1. 25. Lewis SB, Myburgh JA, Thornton EL, Reilly PL. Cerebral oxygenation monitoring by near- infrared spectroscopy is not clinically useful in patients with severe closed head injury: a comparison with jugular bulb oximetry. // Critical Care Medicine, 1996; Vol. 24; P 1334-1338. 26. Torella F., McCollum CN. Regional haemoglobin oxygen saturation during surgical haemorrhage. // Minerva Med, 2004; Vol. 95; P. 461-467. 27. D. W. Green. A retrospective study of changes in cerebral oxygenation using a cerebral oximeter in older patients undergoing prolonged major abdominal surgery. // European Journal of Anaesthesiolo- gy, 2007-3. 28. S p a h n D R . , M a d j d p o u r C . / / P h ys i o l o g i c t r a n s f u s i o n t r i g g e r s : d o w e h a v e t o u s e ( o u r ) b r a i n ? / / Anesthesiology, 2006; Vol. 104; 905-906. 29. Casati A, Fanelli G, Pietropaoli P, et al. Continuous monitoring of Cerebral Oxygen Saturation in Elderly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery Minimizes Brain Exposure to Potential Hypoxia. // Anesthesia and Analgesia. - 2005; 101: 740-747. 30. Murkin JM, Iglesias I, Bainbridge D, Adams S, et al. Brain Oxygenation in Diabetic Patients dur- ing Coronary Surgery: A Randomized Prospective Blinded Study. // Anesthesia and Analgesia, 2005; 100. SCA1-116. 13
