Ангина

Общероссийская общественная организация
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской
Федерации
ПРОЕКТ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
АНГИНА (ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛИТ)
2015
1
Содержание
Список сокращений
1. Определение
2. Коды по МКБ-10
3. Эпидемиология
4. Этиология
5. Факторы риска
6. Скрининг
7. Классификация
8. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной
диагностики ОТ у взрослых и детей
9.Осложнения
10. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях
10.1. Системная антибактериальная терапия
10.2. Системная противогрибковая терапия
10.3. Симптоматическая системная терапия
10.4. Местная терапия
11. Показания к консультации специалиста
12. Показания к госпитализации
13. Профилактика ОТ
14. Прогноз
Список литературы
2
Список сокращений
АСЛ-О – антистрептолизина-О
БГСА – β-гемолитический стрептококк группы А
ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции
ОТ
– острый тонзиллит
НПВС – нестероидных противовоспалительных средств
3
1. Определение
Ангина (острый тонзиллит) – это воспаление одного или нескольких
лимфоидных образований глоточного кольца, чаще небных миндалин,
имеющее большей частью стрептококковую, реже – вирусную этиологию.
При этом заболевании в воспалительный процесс часто вовлекается
слизистая оболочка задней стенки глотки (острый фарингит), и в этом случае
используется
термин
преимущественно
острый
вирусного
тонзиллофарингит,
этиология
генеза.
в
Однако
которого
соответствии
с
Международной классификацией болезней X пересмотра выделяют острый
фарингит (J02) и острый тонзиллит (J03).
2. Код по МКБ – 10: J 03.0–03.9
J 03.0 Острый стрептококковый тонзиллит
J 03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
J 03.9 Острый тонзиллит неуточненный
3. Эпидемиология
Точные данные официальной статистики по распространенности инфекций,
обусловленных бета-гемолитическим стрептококком группы-А (БГСА)
отсутствуют. Однако, согласно результатам американских исследователей,
практически каждый ребенок, достигший 5-летнего возраста, имеет в
анамнезе перенесенную БГСА-инфекцию глотки, а 13-летний – до 3 эпизодов
заболевания [4]. Ангиной болеют люди практически всех возрастов.
Исключение составляют лишь дети первого года жизни, которые имеют
материнский
антитоксический
и
антимикробный
стрептококковый
иммунитет и болеют очень редко. В различных регионах России на долю
ангины приходится 3—7 % от общего числа регистрируемых заболеваний и
от 17 до 42 % среди инфекционных форм. Известно, что ангина и
метатонзиллярные болезни (особенно ревматизм) широко распространены в
странах с низким уровнем социально-экономического развития и плохими
4
материально-бытовыми условиями. Наиболее восприимчивы к ангине люди
молодого возраста. До 75 % заболеваемости ангиной дают лица в возрасте до
30 лет. Из них 40 % и больше приходится на тех, которым от 20 до 30 лет.
Источником инфекции при стрептококковом тонзиллите – вызванном
Str.pyogenes группы А, а также стрептококками группы С (Streptococcus egui)
и группы G являются больные, а также здоровые носители стрептококков.
Наибольшую
эпидемиологическую
опасность
представляют
больные
ангиной, которые при разговоре и кашле выделяют во внешнюю среду
большое количество возбудителей. Основной путь заражения – воздушнокапельный. Способность возбудителей ангины размножаться на некоторых
видах пищевых продуктов служит предпосылкой возникновения пищевых
вспышек заболевания. Ангина наблюдается обычно в виде спорадических
заболеваний, преимущественно в осенне-зимние месяцы. Чаще болеют люди,
проживающие в общежитиях, казармах. В организованных коллективах
заболеваемость
может
приобретать
эпидемический
характер.
Восприимчивость людей к ангине составляет примерно 10-15% (для
организованных коллективов).
4.Этиология
Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита (ОТ) наибольшее
значение имеет β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) –
Streptococcus pyogenes. Так же причиной острого тонзиллита могут быть:
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
зеленящие
стрептококки
–
Streptococcus
gr.
viridans;
стафилококк
эпидермальный – Streptococcus еpidermidis. Более редкие бактериальные
возбудители острых тонзиллитов – спирохеты (ангина Симановского-ПлаутаВенсана), анаэробы.
Следует помнить, что острый тонзиллит – один из
основных симптомов таких заболеваний, как дифтерия (Corynebacterium
diphtheriae) и гонорея (Neisseria gonorrhoeae). Причиной вирусного ОТ могут
быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа,
5
вирус Эпштейна-Барра, вирус Коксаки идр. Среди грибов чаще всего
встречается Candida albicans [Тец В.В.-2013].
Необходимо отметить, что в возрастном аспекте у детей до 3 лет чаще всего
встречается острая респираторная вирусная инфекция, при этом вероятность
БГСА-тонзиллита в возрасте до 2 лет минимальная (3%). Наибольшая
распространенность острого стрептококкового тонзиллита имеет место в
детском (старше 3 лет) и пиком в подростковом возрасте. У людей старше 45
лет
вероятность
стрептококковой
этиологии
опять
же
становится
минимальной [Клин.рек.2014]. Обобщенные данные распространенности
возбудителей тонзиллита представлена в таблице 1.
Таблица 1. Распространенность возбудителей тонзиллита
Возбудитель
У детей, %
У взрослых, %
БГСА
30-40
15-25
Стрептококки групп С, G
28-40
5-9
Neisseria gonorrhoeae
0-0,01
0-0,1
Streptococcus pneumoniae
0-3
0-9
M. pneumoniae
0-3
0-9
Вирусы
15-40
30-60
5.Факторы риска
Специальных исследований, посвященных выявлению факторов риска
развития стрептококкового тонзиллита, в доступной литературе обнаружить
не удалось. В то же время эпидемиологические данные свидетельствуют о
том, что основным механизмом передачи стрептококковых инфекций
является аэрозольный, приблизительно 25% лиц из ближайшего окружения
больного
стрептококковым
тонзиллитом
являются
бессимптомными
6
носителями микроорганизма. Можно предположить, что скученность и
неблагоприятные
бытовые
условия
проживания,
пребывание
в
организованных коллективах, эпидемическая вспышка стрептококковой
инфекции, переутомление, иммуносупрессия и детский возраст могут
способствовать повышению частоты стрептококковых тонзиллитов.
6.Скрининг
Рекомендуется проводить скрининг на ОТ у детей, имеющих
хронические сопутствующие заболевания, при выявлении у них симптомов
«простуды» (ОРВИ).
7. Классификация
1. По этиологии:
А. Вирусные
Б. Бактериальные
В.Грибковые
2. По частоте возникновения:
А. Первичная
Б. Повторная
3. По локализации:
А. Небных миндалин
Б. Язычковой миндалины
В. Носоглоточной миндалины
Г.Боковых валиков глотки
4. По характеру воспалительного процесса
А. Катаральная
Б. Фолликулярная
В. Лакунарная
7
Г. Некротическая
5. По степени тяжести:
А. Легкое
Б. Средней тяжести
В. Тяжелое
Как правило ангина вирусной этиологии имеет легкое течение,
характеризуется
соответствует
катаральным
течение
средней
воспалением.
тяжести
и
Бактериальной
тяжелое
с
ангине
системными
проявлениями, воспаление носит гнойный характер. Первичной считают
ангину, возникшую впервые или не раньше, чем через 2 года после ранее
перенесенной. К повторной относятся заболевания, наблюдаемые на
протяжении двух лет после первичной.
8. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной
диагностики ОРС у взрослых и детей
Инкубационный период при ангине составляет 1-2 сут. Начало
заболевания острое. Появляется озноб, общая слабость, головная боль,
ломота в суставах, дискомфорт в горле при глотании. Озноб продолжается в
течение 15 мин-1 ч, а затем сменяется чувством жара, при тяжелых формах
болезни озноб повторяется. Основной жалобой при ОТ является дискомфорт
или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При неосложненном
течении, как правило, боль имеет симметричный характер. При выраженном
вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или
реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация боли в
ухо, особенно выраженная при глотании.
В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или
правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ
8
ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или
жидкой пищи.
Системные проявления ОТ:
- лихорадка, уровень которой не коррелирует с этиологическим
фактором и не может являться ориентиром для определения показаний к
системной антибактериальной терапии, зачастую острый стрептококковый
тонзиллофарингит может протекать с нормальной или субфебрильной
температурой тела. Лихорадка продолжается 3-6 дней. Более длительное
повышение температуры тела свидетельствует о присоединении осложнения,
при этом ухудшается самочувствие пациента (явления инфекционного
токсикоза).
Местные проявления ОТ:
- гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки
глотки (реже, мягкого неба и язычка)
- налеты на небных миндалинах (реже, на задней стенке глотки)
- явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение,
болезненность подчелюстных, передне- и задне-шейных лимфатических
узлов)
- петехиальная энантема на мягком небе и язычке (единственный
симптом, который в ранние сроки с большой вероятностью может указывать
на стрептококковую этиологию ОТ).
При неосложненной ангине открывание рта свободное. Небные дужки,
язычок, миндалины, а иногда и мягкое небо в первые дни болезни ярко
гиперемированы. Миндалины отечные ("сочные"). В случаях, когда
изменения в ротоглотке этим ограничиваются, диагностируется катаральная
ангина.
9
Чаще всего со 2-го дня на гиперемированных и сочных миндалинах
появляются белого цвета фолликулы размером 2-3 мм в диаметре, несколько
возвышающиеся над поверхностью ткани. Эти изменения соответствуют
фолликулярному тонзиллиту.
Но у большинства больных, наряду с наличием на поверхности
миндалин белого цвета фолликулов, в лакунах появляется желтовато-белого
цвета гнойное содержимое. Эти признаки характерны для фолликулярнолакунарного тонзиллита.
Гной в лакунах свидетельствует о лакунарном тонзиллите. Для тяжелой
формы ангины характерны некротические изменения в миндалинах.
Пораженные участки имеют темно-серый цвет. После их отторжения
образуется глубокий дефект ткани размером 1-2 см в поперечнике, часто
неправильной формы с неровным бугристом дном.
Кроме небных миндалин могут поражаться и другие лимфоидные
образования кольца Пирогова: язычная миндалина (ангина с поражением
язычной миндалины), лимфоидная ткань задней стенки глотки (ангина с
поражением боковых валиков), лимфоидная ткань гортани (ангина с
поражением гортани).
Изолированная оценка наличия того или иного симптома (в т.ч. и
налетов на миндалинах) не позволяет дифференцировать вирусную и
бактериальную этиологию заболевания. В течение последних десятилетий
был предложен ряд ориентировочных клинических шкал для балльной
оценки
вероятности
стрептококковой
инфекции
и,
соответственно,
определения показаний к системной антибактериальной терапии (шкалы
Walsh, Breese, Centor). Наибольшее распространение получила шкала
McIsaac. Однако опыт использования подобных шкал продемонстрировал их
относительную неточность. В таблице 2 приведены наиболее характерные
10
сочетания симптомов при стрептококковом и вирусном ОТ, хотя точная
верификация диагноза должна включать этиологическую расшифровку
(отсутствие или наличие БГСА).
Таблица 2. Наиболее типичные эпидемиологические и клинические
признаки, сочетающиеся с острыми стрептококковым и вирусным
тонзиллитами (по IDSA).
Острый стрептококковый
тонзиллит
Внезапный дебют боли в горле
Возраст 5-15 лет
Лихорадка
Головная боль
Тошнота, рвота, боль в животе
Изолированные признаки воспаления
в ротоглотке
Островчатый налет на миндалинах
Петехиальная энантема на мягком
небе
Передне-шейный лимфаденит
Наибольшая распространенность
зимой и ранней весной
Анамнез контакта с больным со
стрептококковым ОТ
Скарлатиноподобная сыпь
Острый вирусный тонзиллит
Конъюнктивит
Острый ринит
Кашель
Диарея
Осиплость
Единичные афты полости рта
Вирусная экзантема
Для орофарингеального кандидоза характерен относительно меньшая
выраженность местных воспалительных реакций и наличие творожистых или
крошковатых
наложений,
зачастую
выходящих
за
пределы
небных
миндалин, при удалении которых обнажается эрозированная поверхность.
Основной
целью
диагностики
ОТ
является
разграничение
стрептококковой и вирусной этиологии заболевания. Как было сказано выше,
ни один из клинических признаков не может достоверно свидетельствовать о
той или иной этиологии ОТ.
Во многих отечественных и зарубежных работах последних лет была
продемонстрирована крайне низкая информативность уровня маркеров
11
воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», СОЭ, С-реактивный
белок, прокальцитонин). Несмотря на то, что высокий уровень маркеров
воспаления несколько чаще отмечается при бактериальном ОТ, он возможен
и при вирусном происхождении воспаления, в то время как низкие их уровни
ни в коем случае не исключают стрептококковую этиологию.
Выяснение же этиологии заболевания является ведущим в определении
тактики терапии. В связи с этим единственным инструментом диагностики
остается выделение БГСА в материале с небных миндалин и задней стенки
глотки путем:
А) бактериологического культурального исследования (уровень
доказательности II)
Б) использования экспресс-тестов на поверхностный антиген БГСА
(уровень доказательности II)
Чувствительность и специфичность бактериологического исследования
при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и
инкубации
оцениваются
как
близкие
к
100%.
Бактериологическое
исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки
проводится в микробиологической лаборатории с использованием 5%
бараньего кровяного агара или с добавлением эритроцитарной массы.
Предварительный
результат
может
быть
оценен
через
24
часа,
окончательный – через 48-72 часа. При этом необходимо строго соблюдать
условия забора материала
Для врача общей практики наиболее полезны современные тесты
экспресс-диагностики, основанные на методе иммуноферментного анализа
или иммунохроматографии. Экспресс-тестирование предполагает получение
результата «у постели больного» в течение 4-10 минут. Анализ выполняется
врачом и не требует наличия специальной лаборатории. Специфичность и
чувствительность таких тест-систем составляют 94 и 97% соответственно.
12
Это позволяют не назначать дублирующее бактериологическое исследование
при отрицательном результате экспресс-теста, как это делалось раньше [.].
Забора
материала
для
бактериологического
исследования
или
выполнения экспресс-теста должен проводиться при соблюдении следующих
условий:





до начала антибактериальной терапии;
до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;
под контролем орофарингоскопии;
следует избегать контакта с зубами и языком;
материал получают из устьев крипт небных миндалин и задней стенки
глотки.
При несоблюдении описанных выше условий информативность
диагностических методов снижается, в связи с этим диагностика ОТ будет
основываться на данных анамнеза и клинической картины.
Исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови
имеет исключительно ретроспективное значение диагностики, т.к. АСЛ-О
повышается лишь на 7-9 день стрептококковой инфекции, и может отражать
ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию.
Всем
больным
при
подозрении
на
дифтерийную
этиологию
заболевания, в т.ч. больным ангинами с патологическим выпотом на
миндалинах согласно МУ 3.1.1082-01 «Эпидемиологический надзор за
дифтерийной инфекцией», необходимо проводить с диагностической целью
бактериологическое обследование на наличие токсигенных коринебактерий
дифтерии.
При вирусном заболевании верификация конкретного возбудителя
(аденовирус, вирус парагриппа и др.) не имеет практической ценности, т.к. не
влияет на лечебную тактику. Исключение могут составлять лишь случаи
подозрения на грипп, в связи с наличием средств этиотропного лечения.
13
Выделение при микробиологическом исследовании грибов должно
интерпретироваться в контексте клиники заболевания и фарингоскопической
картины, т.к. они могут присутствовать в ротоглотке и в норме.
Дифференциальная диагностика
При наличии боли в горле и фарингоскопической картины воспаления
требуется
проведение
локальными
и
дифференциальной
системными
диагностики
заболеваниями.
Боль
с
в
другими
горле
и
фарингоскопические изменения могут возникать при механическом и
химическом
раздражении
использование
отделяемого
(гастро-эзофагеальный
ингаляционных
рефлюкс,
глюкокортикостероидов,
курение,
стекание
по задней стенке глотки при постназальном синдроме и
интраназальных лекарственных препаратов и тд).
Для исключения инфекционного мононуклеоза (острой ЭпштейнаБарр-вирусной или цитомегаловирусной инфекции) необходима оценка всех
доступных пальпации групп лимфатических узлов, определение размеров
печени и селезенки. В подозрительных на инфекционный мононуклеоз
случаях необходимо лабораторное исследование, однако необходимо
помнить, что даже такие ранние маркеры, как «атипичные мононуклеары» и
иммуноглобулины М к EBV или CMV могут появляться только на 4-7 сутки
заболевания.
Любые признаки асимметрии зева, задней стенки глотки, боковых
столбов глотки, односторонний отек шеи в обязательном порядке должны
рассматриваться
как
возможный
гнойный
процесс
в
клетчаточных
пространствах шеи, а также вызывать онкологическую настороженность.
Язвенно-некротические процессы в ротоглотке зачастую могут быть
следствием специфической инфекции, иммунодефицита или аутоиммунных
процессов.
14
При атипичной фарингоскопической картине и/или неэффективности
стандартной терапии необходимо исключение таких инфекций, гонорея,
сифилис.
Также, при упорных, не поддающихся обычной терапии болях в горле
требуется проведение дифференциальной диагностики с рядом синдромов,
развивающихся при некоторых системных заболеваниях и болезнях нервной
системы. Синдром Plummer–Vinson возникает у женщин в возрасте от 40 до
70
лет
на
фоне
аутоиммунное
железодефицитной
заболевание,
анемии.
сопровождающееся,
Синдром
помимо
Шегрена
–
выраженной
сухости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, диффузным
увеличением слюнных желез. Для синдрома Eagle (стилалгии) характерны
сильные постоянные, часто односторонние боли в горле, вызванные
удлинением шиловидного отростка, который расположен на нижней
поверхности височной кости и может прощупываться над верхним полюсом
небной
миндалины.
Целый
ряд
невралгий
(языкоглоточного
или
блуждающего нерва) также может быть причиной болей в горле, особенно у
пожилых людей.
Дифференциальная диагностика при боли в горле:
1.Вирусный фарингит
2.Сердечно-сосудистые заболевания – стенокардия, инфаркт миокарда
(иррадиация болей в области глотки)
3. Рак ротоглотки и полости рта
4. Инфекции: острый эпиглоттит (чаще в детском возрасте);
перитонзиллярный
абсцесс;
окологлоточный,
боковоглоточный
и
заглоточный абсцессы; дифтерия; инфекционный мононуклеоз; кандидозный
стоматит; фарингит, вызванный вирусом простого герпеса 2 типа; фарингит,
вызванный Neisseria gonorrhoeae; сифилис; ВИЧ-инфекция.
15
5. Болезни крови: агранулоцитоз; острый лейкоз
6. Инородные тела
7. Острый тиреоидит
8. Системная склеродермия
9. Саркоидоз
10. Срединная гранулема лица
11. Туберкулез
12. Психические нарушения и симуляция
9.Осложнения
Гнойные (возможны как при вирусном, так и при бактериальном ОТ):





паратонзиллит/паратонзиллярный абсцесс
заглоточный абсцесс (преимущественно, у детей до 6 лет)
парафарингит / парафарингеальный абсцесс
боковоглоточный абсцесс
гнойный лимфаденит
Негнойные осложнения острого стрептококкового тонзиллита:





острая ревматическая лихорадка (через 2-3 недели после
купирования симптомов)
постстрептококковый гломерулонефрит (обычно на 8-10 день после
начала заболевания)
синдром стрептоккового токсического шока (обычно на 8-10 день
после начала заболевания)
постстрептококковый реактивный артрит
синдром
PANDAS
(педиатрический
аутоиммунный
психоневрологический
синдром,
ассоциированный
со
стрептококком)
Немотивированная
задержка
восстановления
трудоспособности,
слабость, нестойкий субфебрилитет, артралгии, сердцебиение и нерезко
повышенная СОЭ, сохраняющиеся после перенесенного тонзиллита, в
сочетании
с
ростом
титров
противострептококковых
антител
(антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, антиДНКаза В) могут свидетельствовать о дебюте острой ревматической
16
лихорадки. Риск развития ревматической лихорадки существенно нарастает
при контакте с ревматогенными штаммами БГСА, а также при наличии
данного заболевания, в том числе ревматических пороков сердца, в анамнезе
у пациента и/или членов его семьи.
10. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях
В подавляющем большинстве случаев лечение может проводиться
амбулаторно. Учитывая инфекционный характер заболевания (как при
вирусной, так и при бактериальной этиологии), пациенты требуют изоляции
из
организованных
коллективов
и
назначение
соответствующего
эпидемиологического режима дома (использование масок, проветривание).
10.1.Системная антибактериальная терапия
В настоящее время в качестве практически единственного показания к
системной
противомикробной
терапии
у
иммунокомпетентных
лиц
рассматривается стрептококковый (БГСА) генез воспаления (за исключением
крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвеннонекротической ангины Симановского-Плаут-Венсана) [Клин.рек]. В связи с
этим крайне важна этиологическая расшифровка диагноза.
Целями системной антибактериальной терапии при ОТ являются:
- эрадикация возбудителя (БГСА);
- профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних»
аутоиммунных);
- ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);
- клиническое выздоровление.
Выбор препарата
Антибиотикотерапия
респираторных
ОТ
бактериальных
отличается
инфекциях
от
таковой
(острый
при
других
бактериальный
риносинусит, острый средний отит, пневмония) в силу известности целевого
17
микроорганизма и не является эмпирической. Известно, что 100% штаммов
бета-гемолитического стрептококка группы А in vitro чувствительны к
природному
пенициллину
и,
соответственно,
всем
бета-лактамным
препаратам последующих генераций. В связи с этим стартовым препаратом
для лечения ОТ остается пенициллин (феноксиметилпенициллин внутрь)
(уровень
доказательности
I).
Альтернативным
препаратом
является
амоксициллин (уровень доказательности I). Следует учитывать, что
аминопенициллины
(в
т.ч.
амоксициллин)
противопоказаны
при
инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью развития
токсико-аллергических
реакций
(сыпь).
Поэтому
в
случаях
ОТ,
подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих при этом
назначения системной антибактериальной терапии (выделение БГСА)
целесообразно использовать феноксиметилпенициллин или цефалоспорины.
Несмотря на существующую по сей день 100% чувствительность in
vitro всех известных штаммов БГСА к пенициллину, начиная с «зари»
применения данного антибиотика для лечения стрептококкового ОТ
появились наблюдения случаев его клинической и микробиологической
неэффективности. Это объясняется наличием ко-патогенной флоры в полости
ротоглотки,
продуцирующей
бета-лактамазы;
ко-агрегацией
микроорганизмов и образованием биопленок; снижением пенетрации
пенициллина в ткань миндалин; внутриклеточной локализацией возбудителя
и др.
О клинической неэффективности можно говорить при отсутствии
положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого
синдрома) в течение 48-72 часов. В подобном случае необходим пересмотр
диагноза (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при
уверенности в стрептококковом генезе – смена антибактериального
препарата.
18
У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамные антибиотики
возможно назначение пероральных цефалоспоринов II-III поколения, т.к.
вероятность
перекрестных
аллергических
реакций
с
пенициллинами
составляет 1,9% и 0,6% для II и III поколений соответственно (уровень
доказательности II).
В случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на беталактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II-III
поколений могут быть использованы макролиды или линкосамиды (уровень
доказательности II), однако нужно помнить о возможной резистентности
БГСА к данным группам препаратов, которая в настоящее время имеет
тенденцию к росту. При этом, резистентность к 14- (эритромицин,
краритромицин, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин) макролидам
может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин. спиромицин,
мидекамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности.
Длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет
10 дней за исключением азитромицина (5 дней) (уровень доказательности I).
В последнее время появляются данные о сравнимой эффективности более
коротких курсов (5-7 дней) пероральных цефалоспоринов II-III поколения,
однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
При заведомо низкой комплаентности (по социальным показаниям), а
также при наличии в анамнезе у пациента или ближайших родственников
ревматической лихорадки) в качестве альтернативы курсу пероральной
антибактериальной
терапии
возможно
однократное
внутримышечное
введение бензатин-пенициллина (уровень доказательности II). Суточные
дозы, режим введения антибактериальных препаратов представлены в
таблице 3.
19
Таблица 3. Суточные дозы и режим введения антибиотиков при ОТ
Антибиотик
Доза
Связь с
Длительност
приемом
ь лечения
Взрослы
Дети
пищи
е
Препараты выбора
Феноксиметилпеницилли
При
За 1 час до 10 дней
н
m<25 кг еды
0,375
г/сут в 2
приема,
при
m>25 кг
750
мг/сут в
3 приема
Амоксициллин
1,5 г/сут 50
Независим 10 дней
в3
мг/кг/сут о
приема
в 2-3
или 2,0 г приема
в сут в 2
приема
Цефуроксим аксетил
1,0 г/сут 20
Сразу
10 дней
в2
мг/кг/сут после еды
приема
в2
приема
При аллергии на пенициллины и цефалоспорины
Азитромицин
500
12
За 1 ч до
5 дней
мг/сут в
мг/кг/сут еды
1 прием
в 1 прием
Кларитромицин
500
15
Независим 10 дней
мг/сут в
мг/кг/сут о
2 приема в 2
приема
Джозамицин
1,0 г/сут 40
Между
10 дней
в2
мг/кг/сут приемами
приема
в2
пищи
приема
Мидекамицин
1,2 г/сут 50
За 1 час до 10 дней
в3
мг/кг/сут еды
приема
в2
приема
Спирамицин
6 млн
При
Независим 10 дней
МЕ/сут в m>20 кг о
20
2 приема
300 тыс
МЕ/кг/су
тв2
приема
При рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллитах с
целью преодоления механизмов, обуславливающих микробиологическую
неэффективность предшествующего лечения, целесообразно назначение
амоксициллин/клавуланата в дозе 875/125 мг х 2 раза в день внутрь в течение
10 дней (уровни доказательности II (дети) –III (взрослые)).
10.2.Системная противогрибковая терапия
При орофарингеальном кандидозе, сопровождающемся субъективными
клиническими жалобами и общей симптоматикой, большой площадью
поражения и неэффективностью местной терапии, возможно назначение
флуконазола внутрь в дозе 50-100 мг/сут (детям: в дозе 3-6 мг/кг/сут) в 1
прием на срок 7-14 дней.
10.3.Симптоматическая системная терапия
Для купирования лихорадки и/или болевого синдрома возможно
использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в
стандартных рекомендованных дозах. В детском возрасте предпочтение
необходимо отдавать препаратам парацетамола или ибупрофена (уровень
доказательности I) в дозах 10-15 и 8-10 мг/кг/прием соответственно.
Следует предостеречь от необоснованного приема жаропонижающих средств
(у детей старше 3 месяцев без фебрильных судорог в анамнезе, согласно
рекомендациям
ВОЗ,
необходимо
снижать
температуру
>39,5°С).
Необоснованное медикаментозное купирование лихорадки может затруднить
объективную оценку эффективности начатой антибактериальной терапии при
стрептококковом ОТ.
21
10.4.Местная терапия
В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен широкий
спектр местных средств для терапии ОТФ в виде полосканий, инсуфляций,
ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания.
Целью местной терапии является быстрое уменьшение выраженности
болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика
вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки.
Это определяет основные направления местной терапии:
- противовоспалительные и обезболивающие вещества
- антисептики и антибиотики
Следует обратить внимание на то что, местная терапия не может
заменить
системную
антибактериальную
терапию
при
остром
стрептококковом тонзиллите, т.к. не влияет на вероятность развития
«поздних» аутоиммунных осложнений.
К наиболее широко используемым местным антисептикам относятся:
бензалкония
хлорид,
гексэтидин,
дихлорбензил,
амилметакрезол,
хлоргексидин, препараты йода, октенидин, мирамистин, биклотимол,
сульфаниламиды и другие. При назначении местных антисептиков следует
придерживаться разрешенной кратности приема и возрастных ограничений в
связи с определенной токсичностью некоторых из них (хлоргексидин) и
учитывать возможность развития аллергических реакций (препараты йода,
сульфаниламиды).
Группа местных антибиотиков для лечения ОТ представлена лишь
одним препаратом – фузафунгином. В спектр его активности in vitro входят
стрептококк группы А, пневмококк, стафилококк, некоторые штаммы
нейссерий, некоторые анаэробы, грибы рода кандида (Candida albicans) и
22
Mycoplasma pneumoniae. Препарат также обладает противовоспалительным
действием.
Местные НПВС могут входить как в состав комплексных средств или
применяться
в
виде
монопрепаратов.
Среди
них
наиболее
часто
используются флурбипрофен, бензидамина гидрохлорид. Многие препараты
в качестве обезболивающего компонента включают ментол.
Вопрос включения в схему лечения ОТ противовирусных препаратов,
иммунокорректоров, топических и системных бактериальных лизатов,
гомеопатических средств остается дискутабельным и требует дальнейшего
изучения.
11.Показания к консультации специалистов:
 повторная ангина;
 паратонзиллярный абсцесс;
 парафарингеальный абсцесс;
 ретрофарингеальный абсцесс;
 острая ревматическая лихорадка;
 постстрептококковый гломерулонефрит;
 постстрептококковый реактивный артрит;
 синдром PANDAS;
 социальные показания.
12.Показания к госпитализации:
 тяжелое состояние (инфекционный токсикоз, требующий инфузионной
терапии);
 социальные (необходимость изоляции из ограниченных коллективов
(детские дома, интернаты, воинские части, тюрьмы и тп) или заведомо
низкая комплаентность (дети из «неблагополучных» семей);
23
 наличие гнойных осложнений (паратонзиллярный, парафарингеальный,
ретрофарингеальный абсцессы, гнойный лимфаденит и тп);
 наличие фоновых заболеваний с вероятностью декомпенсации на фоне
острого воспалительного процесса.
13.Профилактика. Обучение пациентов.
Профилактическое назначение системных антибиотиков при вирусном
ОТ не предотвращает развития бактериальных осложнений и поэтому
необоснованно (уровень доказательности I).
14.Прогноз.
Острый
вирусный
тонзиллит
как
заболевание,
склонное
к
саморазрешению у иммунокомпетентных лиц, в подавляющем большинстве
случаев заканчивается самостоятельным выздоровлением независимо от
проводимого лечения. Благоприятный исход при остром стрептококковом
тонзиллите,
определяется
который
также
отсутствием
может
негнойных
разрешиться
осложнений,
самостоятельно,
что
достигается
назначением системной антибактериальной терапии. При этом
задержка
старта системной антибактериальной терапии на несколько дней (например,
при ожидании результатов бактериологического исследования) не повышает
риска развития острой ревматической лихорадки. Пациенты с первичными и
вторичными
иммунодефицитами
(в
т.ч.
ВИЧ-инфекцией),
сахарным
диабетом имеют относительно больший риск развития гнойно-некротических
осложнений с фульминантным и, иногда, фатальным течением.
Литература.
1.
Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et.al.European Position Paper on
Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Rhinology. 2012; 50:23:1-299.
24
2.
Тец В.В., Тец Г.В. Инфекции в оториноларингологии. –СПб.: Мир
Науки, 2013. – 196с.
3.
Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллофарингита.
Клинические рекомендации. – Национальная медицинская ассоциация
оториноларингологов. –Москва, 2014. –20с.
Клинические рекомендации составлены:
Ермачкова Лариса Валентиновна - к.м.н., доцент кафедры терапии и
семейной медицины ФДПО Пермского государственного медицинского
университета им. ак. Е.А.Вагнера, fuvpgma@mail.ru
Ховаева Ярослава Борисовна – д.м.н., завкафедрой терапии и семейной
медицины ФДПО Пермского государственного медицинского университета
им. ак. Е.А.Вагнера
Шаврин Андрей Петрович - д.м.н., доцент кафедры терапии и семейной
медицины ФДПО Пермского государственного медицинского университета
им. ак. Е.А.Вагнера
25