Bijan iedereen heeft pillen nodig

Для информации
Van Maanen H.
Bijan iedereen heeft pillen nodig
- de Volkskrant, 30.07.05, Sect. Kennis, p. 1 (перевод с нидерландского)
Почти каждому нужна какая-нибудь таблетка:
Превентивная медицина настолько навязчива, что скоро не останется
людей, считающих себя здоровыми, опасается Ганс ван Маанен
В пьесе «Кнок или триумф медицины» (фр. “Knock ou le triomphe de la médecine” )
мошенник Кнок приезжает в сонную горную деревушку Сан-Марис и
представляется домашним врачом. Жители деревни абсолютно здоровы, и бывший
продавец арахисового масла рискует остаться без черствой корки хлеба. Но Кнок
следует принципу, что все здоровые чем-то больны, просто они еще об этом не
знают, и он приглашает всех обитателей деревни на бесплатную консультацию. Он
пугает их до смерти разными микробами и болезнями, которые угрожают «их
здоровому местечку». Вскоре полдеревни уже больны или не вылезают из постели
со страху.
Премьера этой пьесы французского писателя Jules Romains состоялась в 1923 году,
и сразу же получила признание публики. Её несколько раз экранизировали, и её
играли в самых разных театральных школах.
Сейчас нам уже не нужны шарлатаны типа доктора Кнока, чтобы подорвать
уверенность людей в самих себе, а заодно и в своем здоровье. Этим сейчас
занимаются настоящие врачи. Как самостоятельно, так и в сотрудничестве с
фармакоиндустрией они пытаются убедить как можно больше здоровых людей в
том, что они больны, или еще лучше того – что они заболеют, если не последуют
рекомендациям врача. Это называется «превентивная медицина», она крайне
доходна и безумно навязчива. От неё трудно уклониться даже самому твердому
пациенту и самому критически настроенному врачу. В целом это вопрос
покупательной способности: обеспеченные, здоровые тридцатилетние значительно
привлекательнее как целевая группа, чем нуждающиеся и больные
восьмидесятилетние. А в результате помощь получают не последние, которые в
ней действительно нуждаются, а первые, которым она не нужна. Превенция, самая
надменная форма медицины, набирает обороты.
Люди на богатом Западе здоровы, как никогда. Родившаяся сейчас девочка
проживет до 82 лет, а мальчик – до 79. Конечно, эта опасность не угрожает тем, кто
будет курить и страдать избыточным весом. Да и смертельные болезни могут
поразить задолго до достижения среднего возраста.
И тем не менее исследования показывают, что многие люди обеспокоены своим
здоровьем. По сути, здесь просматривается обратная зависимость: чем лучше
здоровье, тем больше человек о нем беспокоится. При сравнении двух штатов в
Индии (Бихара и Кералы) и США, Amartya Sen несколько лет назад показал в
публикации в журнале British Medical Journal, что жители крайне бедного штата
Бихар чувствуют себя самыми здоровыми, а в США – самыми больными. В штате
Керала делается очень много в области здравоохранения и образования. В этом
штате самая высокая в Индии ожидаемая продолжительность жизни, но в нём же
люди меньше всего удовлетворены своим здоровьем. Получается, что чем больше
люди имеют дело со здравоохранением, тем больше они беспокоятся о своем
здоровье. В любом случае это неприятное осложнение успешно развивающейся
медицины.
Хотя вполне вероятно, что это вовсе не случайно. Это может быть результатом
вполне осознанных действий. В только что вышедшей книге «Selling Sickness»
(Продажа болезни) австралийский журналист Ray Moynihan приводит старое
высказывание Генри Гадсена, директора фармацевтического предприятия Merck,
который однажды в интервью позавидовал производителю жевательной резинки
Wrigley: мол, жевательную резинку можно продать любому, в то время как рынок
сбыта компании Merck ограничен только больными людьми, нуждающимися в
лекарствах.
Границы лечения болезней и симптомов расширяются с целью увеличения рынка
лекарственных препаратов. В нечестивом союзе врачей, фабрикантов и групп
пациентов редкие страдания представляются как широко распространенные, легкие
расстройства – как серьезная угроза здоровью, а личные неудачи – как
медицинская проблема, для которой всегда есть решение в виде таблетки. И этому
безумию не в последней мере способствуют средства массовой информации.
Последней крупной неудачей превентивной медицины была, разумеется,
гормональная терапия женщин в менопаузе. Изначально, в 1966, произошло
молниеносное расширение рынка гормональной терапии с целью уберечь мужчин
от раздражения их стареющих супруг, причем гормональные препараты
пропагандировались в том числе как средства против болезней сердца и сосудов
(все для тех же увядающих женщин). Все это происходило без должных научных
исследований, но при настойчивой маркетинговой политике. В 2002 году маска
слетела: после 5 лет приема гормонов среди 8506 женщин обнаружено на 40
больше случаев сердечных приступов, на 40 больше случаев инсультов, на 80 –
случаев тромбоза и на 40 больше рака груди. Учитывая популярность
долговременной гормональной терапии, таким образом незаслуженно страдают
десятки тысяч здоровых женщин. Канадский врач David Sacket возлагает вину за
эту катастрофу не только на фармацевтическую промышленность («они гонятся за
прибылью, а не за здоровьем») и пациентов, требующих назначений, но и на
врачей, которые в обмен на деньги и славу эксперта назначают и пропагандируют
препараты, иногда при полном отсутствии доказательств их действенности. «Цену
их вызывающего поведения оплачивают невинные люди», - гневно пишет Sacket в
журнале Канадской медицинской ассоциации.
Путь превентивной медицины вымощен благими намерениями. Так, женщинам с
угрозой выкидыша всюду давали DES, даже когда довольно скоро выяснилось, что
исследование побочных эффектов препарата оставляло желать лучшего. Горькие
плоды побочных эффектов все еще продолжают пожинать дети этих матерей и
даже их внуки. Так, здоровым недоношенным детям вдруг всем понадобился
кислород для развития их головного мозга, пока вдруг не выяснилось, что очень
многие из них ослепли. Так, матерям рекомендовали класть детей спать на
животик, пока опять-таки не выявился зачительный рост младенческой смертности
во время сна.
И очень опасно, если вдруг власти озабочиваются проведением «популяционных
обследований» и объявляют об их начале. Так, обследование населения на предмет
выявления рака груди дало мало какие результаты, зато шума о нем была больше,
чем от товарного поезда, с грохотом проносящегося через здание вокзала. Эффект
на смертность оказался мал. Как показывают данные шведского исследования, если
скрининг проходят 10 000 женщин, то в год будет на 1 летальный случай меньше
(при общем количестве смертей от рака груди – 200). И при этом каждый год две
тысячи здоровых женщин в Нидерландах слышат ложное сообщение о том, что у
них рак груди. Примерно в 25% случаев рака груди, выявленных во время
скрининга, жизнь женщин действительно спасают. Таковы расчеты профессора из
Роттердама Паула ван дер Мааса. Половина оказывается в период постановки
диагноза уже в очень преклонном возрасте, 20% умирает от этого рака, несмотря на
раннюю диагностику, а 5% умирают раньше времени, но не из-за рака. Скрининг
оказывается лотереей, в которой – в этом, пожалуй, главная проблема – женщинам
ничего не говорят о шансах и рисках. И это несмотря на решение Комитета по
здоровью, принятое по результатам крайне критического датского научного
исследования, о том, что информация должна быть более честной и
сбалансированной. Пока ничего этого не делается. Страхователи здоровья
опасаются, что в результате снизятся показатели выздоровления.
В такой же мере оказался связан с гипердиагностикой и ненужным лечением
скрининг на выявление рака шейки матки с помощью мазка. Насчет смертности
(упадет или нет) пока еще неясно. А вот ясно то, что 29 женщин из 30, получивших
малоприятную новость, были необоснованно прооперированы. И пусть операция
нетяжелая, и большинство женщин отделается испугом, но и здесь просвещение
является не честным изложением фактов, а больше носит характер пропаганды.
Ладно, если такие формы скрининга касаются сравнительно невинных тем пользы мало, но и ущерб невелик – но планы на вывление рака простаты выходит
за все рамки. Таково мнение исследователя Luc Bonneux, опубликованное недавно
в журнале Nederlands Tidschrift voor Geneeskunde. Даже если результаты этого
ведущегося в настоящее время исследования и окажутся чем-то реальным, такое
исследование, по мнению специалиста, абсолютно безответственно и неэтично. Но
сторонники таких исследований пока не отреагировали даже на такое резкое
обвинение.
Поучительно также то, как на здоровых людей наводят страх по поводу их уровня
холестерина, и соответственно, неразрывно с этим связанными высоким кровяным
давлением и диабетом. Уже мало кто осмеливается поджарить себе яичницу в
сливочном масле без наводящих ужас картин отложений в сосудах и сердечных
приступов. Сейчас лучше всего в мире продаются препараты, снижающие уровень
холестерина: это липитор, производимый фирмой Pfizer, и зокор фирмы Merck.
Миллионы людей, у которых никогда не было сердечных приступов, глотают эти
лекарства. Кстати, солидные научные исследования показывают, что эффект этих
препаратов на смертность от болезней сердца крайне невелик. Семьдесят из 71
человек (98,6%) годами потребляют дорогой препарат без пользы для себя, но зато
с побочными эффектами (которые всегда присутствуют). Никакой доктор Кнок не
добился бы большего эффекта.
В недавно опубликованной в British Medical Journal статье британские домашние
врачи Steinar Westin и Ilona Heath отмечают, что в настоящее время приемлемые
границы холестерина при давлении установлены на таком низком уровне, что в
группу «повышенного риска» попадает половина 25-летних, которые,
соответственно, должны следить за своим холестерином. Что касается 50-летних,
то к группе риска относятся 90%, а это 3/4 населения Британии.
Примечательно, что эти уровни всегда занижаются, так что в группу риска
попадает всё больше людей. Если бы эти рекомендации основывались на научных
исследованиях, то можно было бы ожидать, что такая граница могла бы время от
времени повышаться, и таким образом снималось бы напряжение с определенной
группы людей. Но этого не происходит. Никогда. Существующие тренды никак не
соотносятся с данными научных исследований.
Rene Dubos, американский микробиолог и автор знаменитой книги «The mirage of
health» (Мираж здоровья) следующим образом разделяет почитателей Гигеи и
Асклепия. «Для почитателей Гигеи здоровье есть естественное состояние,
положительное качество, на которое люди имеют право, если они ведут разумный
образ жизни. По их мнению, важнейшая задача медицины заключается в том,
чтобы открывать законы природы и учить тому, как обеспечить здоровый дух в
здоровом теле.
Сторонники же Асклепия, наоборот, считают, что задача врачей – поддерживать
пациента в состоянии делать все те приятные вещи, которые вредны – курить,
много есть и потреблять много алкоголя – чтобы они раньше времени не ушли из
этого мира.
Как бы там ни было, медицина всегда вынуждена лавировать между этими
крайними позициями – превенцией и лечением болезней.
Все указывает на то, что в настоящее время, и не без помощи фармацевтических
компаний, произошло некоторое отклонение от курса. Роль фармацевтических
компаний заключается в том, что они дают больше денег на профилактику
болезней, чем на их лечение. Это показывают расчеты экономиста по вопросам
здравоохранения Ника Фримантла. Это необходимо остановить, иначе
правительственные расходы на здравоохранение и расходы потребителя также
перетекут на эту сторону.
И как говорится, «деревья не достигают до небес», а потому окажутся заброшены
по-настоящему больные люди, нуждающиеся в помощи и уходе, в поддержке на
дому и в обезболивающих препаратах. На западе, и точно во всем мире.
И было бы очень на пользу, если бы это само собой разумеющееся развитие все
более дорогостоящей превенции стало предметом тщательного и внимательного
рассмотрения. Со стороны властей, со стороны врачей и со стороны пациентов,
которые все чаще выражают свое собственное мнение по вопросам
здравоохранения. И это могло бы предотвратить множество страданий.