МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. М.Ф.ВЛАДИМИРСКОГО Ю4.2 0 0.6 0 7 2 61 " На правах рукописи Афошин Сергей Алексеевич НИЗКОИНТЕНСИВНОЕ ШИРОКОПОЛОСНОЕ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ И МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА 14.00.51- «Восстановительная медицина,-лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия» Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна Москва - 2006 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение 3 Глава. 1. Обзор литературы Глава 2. Материалы и методы исследования 2.1. Распределение больных по группам Методика 2.2. 8 23 23 обследования 25 2.3. Методы лечения 2.4. Статистическая 45 37 обработка полученных результатов. Глава.З Исходное клинико-функциональное состояние больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника. 46 Глава 4. Результаты клинического применения низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения и мануальной терапии у больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника 54 4.1. Клинические результаты проведения стандартного медикаментозного лечения 54 4.2. Клинические результаты после проведения низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения. 58 4.3. Клинические результаты проведения мануальной терапии у больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника 64 4.4^Клинические_результаты-применения низкоинтенсивного ----------------широкополосного электромагнитного излучения и мануальной терапии у больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника 70 Заключение 80 Выводы 95 Практические рекомендации 97 Список литературы 99 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Клинические проявления остеохондроза позвоночника разнообразны и определяются наличием вертебральных и экстравертебральных синдромов. В этиопатогенезе - нарушение обмена веществ, изменение микроциркуляции, как 3 в самой хрящевой ткани, так и в окружающих позвоночно-двигательный сегмент мышцах, I неадекватная физическая нагрузка, длительные статические перегрузки и др. [11, 57, 81, 196, 206]. Мультифакторность заболевания определяет и комплексный подход к его лечению, с воздействием на различные звенья патологического процесса [73, 133]. Мануальная * терапия, как один из методов лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза актуальна в настоящее время, не смотря на огромный арсенал медикаментозных и хирургических методов лечения. Она является одним из патогенетических методов лечения, позволяющим воздействовать на пораженный позвоночно-двигательный сегмент и на мышечно- связочный аппарат в целом [32, 43, 67, 144, 155, 165, 171, 175, 176]. В последнее время, все больший интерес вызывает применение физических факторов малой интенсивности, в особенности электромагнитного излучения [53, 65, 76, 119]. Низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение (НШЭМИ) . - новый физиотерапевтический метод, механизм действия которого практически не изучен, в том числе и при лечении рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника. Отсутствуют данные, свидетельствующих о комплексном применении НШЭМИ и мануальной терапии при лечении рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника. В связи с этим представляется перспективным изучить некоторые механизмы электромагнитного действия излучения и низкоинтенсивного мануальной терапии широкополосного и разработать оптимальный лечебный комплекс с использованием указанных лечебных методов. Цель работы - разработать технологию восстановительного лечения больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника с выбором 4 оптимального подхода к тактике применения низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения и мануальной терапии. Задачи исследования: 1. Разработать методику лечения низкоинтенсивным широкополосным электромагнитным излучением с возможностью воздействия на венознолимфатический отток для купирования гемодинамических расстройств, нормализации биомеханических показателей и улучшение психологического статуса больных при однократном, курсовом воздействии и в отдаленном периоде. 2. Выработать новый алгоритм воздействия и определить влияние модифицированной методики мануальной терапии на состояние мышечного тонуса, биомеханические показатели, периферическую гемодинамику, изменения психологического статуса больных в процессе проведения лечения. 3. Изучить влияние модифицированной методики мануальной терапии и низкоинтенсивного широкополосного НШЭМИ и их сочетанного применения на состояние периферического кровообращения, и на уровень содержания внеклеточной жидкости в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и нижних конечностях в результате проведения процедуры и обосновать целесообразность применения в клинической практике 4. . Оценить основополагающие составляющие реализации механизма действия низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения и мануальной.терапии и разработать дифференцированные показания к назначению в зависимости от тяжести патологического процесса и преобладающего симгггомокомплекса. 5. Определить основные противопоказания к назначению низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения и мануальной терапии у больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника. 5 Научная новизна. Впервые дано научное обоснование применения в комплексном лечении больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения. В ходе исследования проведено широкополосного изучение электромагнитного действия излучения низкоинтенсивного на вертебральные, экстравертебральные синдромы остеохондроза и состояние периферической гемодинамики и его преимущество в лечении нейро-сосудистых синдромов остехондроза позвоночника. Впервые, на основании фактических научных данных, доказано преимущественное воздействие низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения на состояние периферического кровотока и венозно-лимфатический отток. Впервые предложена методика мануальной терапии, направленная на уменьшение как вертебрального, так и экстравертебрального синдромов остеохондроза позвоночника, восстановление двигательной функции позвоночника и купирование мышечно-тонических нарушений с нормализацией периферической гемодинамики и водного обмена. Установлено, что наиболее эффективным в лечении рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника является сочетанное применение низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения и мануальной терапии. Выявлены показания и противопоказания. Доказано преимущественное воздействие мануальной терапии у больных с мышечно-тоническим синдромом и нейро-дистрофического синдромов остеохондроза позвоночника. Доказано преимущественное воздействие низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения у больных с нейро- сосудистым синдромом остеохондроза позвоночника. Практическая значимость. Разработаны новые патогенетически обоснованные подходы к восстановительному лечению больных в зависимости от выраженности 6 преобладающих биомеханических или гемодинамических расстройств, что расширило арсенал средств терапии патологии рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника. Разработанные методики лечения позволили комплексно воздействовать на экстравертебральные и вертертебральные синдромы остеохондроза позвоночника, улучшить процессы периферической гемодинамики и водного обмена, сократить срок стационарного лечения на 2-3 суток и продлить сроки ремиссии на 4-6 месяцев. Определены показания и противопоказания к проведению лечения. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Эффективность воздействия низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения при лечении рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза обусловлена улучшением периферического кровообращения, микроциркуляции и лимфооттока. 2. Применение преимущественным методов в лечении мануальной терапии патобиомеханических является нарушений при рефлекторных синдромах поясничного остеохондроза. 3. Комплексное широкополосного применение электромагнитного низкоинтенсивного излучения и мануальной терапии способствует повышению эффективности лечения больных с остеохондрозом позвоночника. ГЛАВА. 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Лечение остеохондроза позвоночника представляет собой сложную и не до конца решенную проблему, в силу своей и медицинской и социальной значимости. В нашей стране около 80% лиц на протяжении жизни испытывают боли в позвоночнике. Часто это заболевание приводит к инвалидизации больного. Удельный вес остеохондроза позвоночника в структуре заболеваемости трудоспособного населения растет из года в год. Клинические проявления остеохондроза позвоночника разнообразны и определяются наличием вертебральных и экстравертебральных синдромов. Этиология самого 7 заболевания мультифакторная, в развитии патологического процесса играют роль такие эндогенные факторы как нарушение обмена веществ, изменение микроциркуляции, как в самой хрящевой ткани, так и в окружающих позвоночно-двигательный сегмент мышцах, к неблагоприятным экзогенным факторам можно отнести неадекватную физическую нагрузку, длительные статические перегрузки. .Мультифакторность^аболевания_определяет_и_комплексный_подход_к его лечению, с воздействием на различные звенья патологического процесса [17, 73, 81, 134, 196, 206]. Развитие межпозвонкового остеохондроза в разное время связывали с различными факторами: очаговой инфекцией, интоксикацией, аутоиммунными реакциями [55, 72, 180], травматизацией, инволюцией [39], наследственностью [137], биомеханическим конфликтом [50, 83, 93]. Вместе с тем дегенерация межпозвонкового диска развивается по одному закону, а это значит, что остеохондроз - полиэтиологическое и монопатогенетическое заболевание. Доминирование в структуре неврологической заболеваемости вертеброневрологической патологии, временный характер нетрудоспособности у основной части больных, высокая кратность обращения к обращению к невролог}' и большая продолжительность пребывания на больничном листе подтверждают медико-социальную значимость проблемы совершенствования медицинской реабилитации этого контингента больных [26, 153, 160, 178, 198, 203]. Причины болей в спине весьма разнообразны и многочисленны. Наиболее часто встречаются миофасциальные, спондилогенные, висцерогенные, психогенные, в связи с чем дорсалгии делят на две большие группы: спондилогенные и неспондилогенные [11, 57,71]. Наиболее полно спондилогенные дорсалгии освещены в работах Я. Ю. Попелянского (1974-1989), В. П. Веселовского (1977-1997), О. Г. Когана (19811991), И. Р. Шмидт (1981-1994). Авторы считают, что боль в спине возникает вследствие дистрофических изменений позвоночника, из которых наиболее 8 часто встречаются остеохондроз и спондилоартроз. Также ими была установлена этиологическая полифакторность страдания, имеющая общие патогенетические механизмы, прогрессировании причем заболевания отмечено, этиологические что при факторы дальнейшем теряют свою специфичность [48, 81, 132]. В основе патогенеза дорсалгии, связанных с дистрофическими изменениями позвоночника, рассматривается хроническая микротравма, при которой нарушается равновесие между процессами биосинтеза и разрушения важнейших функциональных компонентов хрящевой ткани межпозвонкового диска и дугоотростчатых содержания матрикса суставов, гликозаминогликанов, хряща, адаптационных механическим структуры и нарушением коллагена, возможностей нагрузкам сопровождающаяся обмена что хондроцитов приводит позвоночно-двигательного ослаблению его уменьшением к снижению сегмента фиксационных и к свойств. Некробиотические изменения в дальнейшем сменяются пролиферативными, последние вовлекают в процесс окружающие ткани и нервно-сосудистые образования, что в итоге приводит к развитию типичной картины дистрофического поражения позвоночника [82, 166]. К спондилогенным факторам, приводящим к боли в спине, относят нарушения соотношений отдельных структурных элементов позвоночнодвигательных сегментов, так называемые гипермобильность и нестабильность [50, 173]. Одной из этиологических причин является стеноз позвоночного канала как врожденный, так и развивающийся вследствие гипертрофии и выпячивания в канал суставных отростков, остеофитов, гипертрофии желтых связок и грыжи диска, что характеризуется ранним дебютом, частыми обострениями и, как правило, приводит к развитию такого серьезного неврологического осложнения, как миелонатия [54, 146]. Формированию болевого синдрома в спине способствуют климактерические проявления и другие виды гормональных нарушений. 9 Причем отмечены особая стойкость и тенденция к прогрессировашно с возрастом дистрофических нарушений опорно-двигательной системы, связанные с остеопорозом [68]. Нельзя недооценить патогенетическую осуществления роль в развитии вегетативной остеохондроза нервной компенсаторно-адаптационных позвоночника системы реакции и вследствие регуляции гомеостаза, влияния на микроциркуляцию и сосудистую проницаемость, водносолевой баланс и обменные процессы в соединительной ткани. Установлено, что активация высших вегетативных центров оказывает эфферентное влияние на функциональное состояние, трофику, физиологические и биохимические свойства костей, суставов и хрящей [14, 16,25, 66,78, 111, 128,202]. Важную роль в формировании боли в спине и нижних конечностях играют разнообразные тазовые дисфункции [153, 166, 182]. Анатомофизиологические менискоидная особенности ткань таза сочленений, - обширная тесная связь иннервация, с развитая дисфункцией ребер, поясничного и грудного отделов позвоночника - а также значительные биомеханические нагрузки приводят к "развитию многообразных проявлений болевого синдрома [90, 144, 158, 172]. На сегодняшний день выделяют три основных патофизиологических механизма развития болей в спине и корешковой боли - повышение возбудимости периферических ноцицепторов под влиянием тканевой травмы, инфекции и других факторов. Известно, что дорсальные ветви спинномозговых нервов иннервнруют паравертебральные мышцы, дугоотростчатые и крестцовоподвздошные суставы, а межпозвоночные диски иннервируются из переднего и заднего сплетений, образованных симпатическими стволами и синувертебральными нервами. Вследствие богатой иннервации мышцы спины, межпозвонковый диск, дугоотростчатые и крестцово- подвздошные суставы являются потенциальными источниками боли. Микротравма различных костномышечных структур позвоночника способствует высвобождению противоспалительных медиаторов, обусловливающих развитие периферической 10 сенситизации. Поэтому даже слабые механические стимулы могут активировать ноцицепторы и вызывать боль. Ко второму важному патофизиологическому процессу относят невральную эктопию. Боль в данном случае развивается из-за повреждения нерва или корешка вследствие травмы, компрессии или ишемии. В данном случае возникают эктопические источники патологической спонтанной импульсации как результат повышенной возбудимости сенсорных нейронов. Также развивается эктопическая сенситивность к механической стимуляции при движениях и тканевым воспалительным медиаторам. Вышеперечисленные факторы приводят к формированию корешковой боли. Наряду с этим источником корешковой боли может быть спинальный ганглий вследствие его растяжения или непосредственного сдавления грыжей межпозвонкового диска. Центральная сенситизация, заключающаяся в увеличении функционирующих цепей в спинном и головном мозге, относится к третьему патофизиологическому механизму. Известно, что при возникновении болевого раздражения резко увеличивается активность спинного мозга, в результате чего усиливается ноцицегщия, причем при центральной сенситизации даже слабая стимуляция тактильно- сенситивных афферентов, а не ноцицепторов, может вызвать боль. Кроме того, непосредственное повреждение мозга в результате спинальной травмы или инсульта также может провоцировать центральную сенситизацию. _____ Все виды сенситизации - периферическая, центральная и невральная эктопия - могут рассматриваться в качестве саногенетической реакции, структуры. препятствующей Длительное же дальнейшей травматизации существование сенситизации поврежденной способствует хронизации заболевания [33,75, 112, 164, 174, 191]. Одним из основных неспондилогенных факторов болевого синдрома локомоторной системы является первичная миофасциальная патология. Причиной миофасциальных болей являются триггерные точки, полиэтиологичность которых уже не оспаривается • [31, 192]. Наиболее 11 обоснованным является предположение Г. А. Иваничева (1989) о том, что пусковым звеном патогенеза миофасциальных триггерных точек является длительная статическая нагрузка малой интенсивности с остаточной деформацией мышц, приводящая к рассогласованию проприоцептивной импульсации с участка остаточной деформации и нарушению тормозных процессов на уровне сегментарного аппарата и супраспинальных структур. Известно, что сокращение мышцы приводит к ее растяжению и начинается в лучше иннервируемой зоне брюшка. Затем возбуждение доходит до мест прикрепления мышцы, которые уже оказываются растянутыми. При неадекватной нагрузке это может привести к повреждению мышечных волокон и выходу ионов кальция из саркоплазматического ретикулума. Сокращение мышцы, вовлеченной в патологический процесс, поддерживается избытком ионов кальция без участия нервной системы, что приводит к формированию триггерных точек. Мышечная ткань, окружающая триггерные точки, находится в состоянии растяжения даже в покое, в эту зону может попасть проприоцептор, регулирующий мышечный тонус посредством миотатического рефлекса, что приводит к искажению проприоцептивной импульсации и, как следствие, возникновению патологического спинально-стволового кольца возбуждения. И уже за счет импульсации из центральной нервной системы вокруг триггерных точек образуются участки локального мышечного гипертонуса. В результате этих изменений формируется периферическая детерминантная структура, генератором которой является локальный мышечный гипертонус. Процесс формирования триггерных точках (ТТ) в мышце может быть прерван при ее растяжении, когда в саркомерах концы миозиновых филаментов вытягиваются из реактивной части актиновых миофиламентов [36, 98, 141, 167]. Отсутствие растяжения или какого иного вида воздействия на зону формирования триггерных точек приводит к дистрофическим изменениям в ней, что в дальнейшем может послужить причиной некурабельности ТТ. 12 Также высказывается предположение, что формирование миофасциального болевого синдрома следует объяснять как следствие повреждения периферических нервных стволов. Не исключается роль вторичной гипералгезии периферического неврального происхождения на фоне центральной сенситизации [120, 185, 186]. Наряду с этим имеются публикации, подвергающие сомнению сам факт существования миофасциального болевого синдрома и считающие это проявлением психосоматического заболевания [145]. Значительная роль в формировании миофасциальных триггерных точек и болевого синдрома отводится фасциям, поскольку патология данных образований приводит к повышению давления в фасциальном футляре и ухудшению локального кровоснабжения, что является началом дистрофического процесса. Фасцию нельзя рассматривать как просто оболочку мышцы: она не только изолирует, но выполняет и трофическую функцию [109, 204]. Необходимо отметить, что в некоторых случаях спондилогенные факторы также способствуют развитию миофасциальной патологии за счет мышечных нарушений в результате раздражения синувертебрального нерва, а также изменения биомеханики позвоночника на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), что приводит к неоптимальности двигательного стереотипа и развитию постурального дисбаланса мышц [15, 24, 51 ,94]. При длительном спазмировании поперечнополосатой мышцы в первую очередь отмечается нарушение микроциркуляции, приводящее к формированию'мышечных уплотнений в виде узелков и тяжей, возникающих в ветвях артерий, отходящих под тупым углом. Данные зоны болезненных уплотнений мышц (триггерные точки) нередко являются источниками болевых феноменов. Для уточнения патогенеза болевого синдрома было проведено анатомо-топографическое исследование паравертебральных мышц, в результате которого установлена определенная закономерность разветвления 13 спинномозговых корешков - чем гл>бже расположена мышца, тем более крупный ствол ее прободает. Статическое напряжение или патологический спазм этих мышц приводят к нарушению функции проникающего нерва по типу туннельной компрессионно-ишемической невропатии [99]. Так И. Р. Шмидт с соавт. (1994) на основании анализа 525 наблюдений за больными с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза установила, что на развитие ирритативных рефлекторно-мышечных синдромов влияет не только раздражение рецепторов синувертебрального нерва в области пораженного позвоночЕЮ-двигательного сегмента, но и вторично развивающийся мышечный дисбаланс и миодискоординаторные изменения опорно- двигательной системы. При развитии болевого синдрома остеохондроза позвоночника, .возникшая_биомеханическая_саногенетическая_реакция_способствует явлениям стабилизации в пораженном позвоночно-двигательном сегменте за счет миофиксации. При возникающем явлении недостаточности в микроциркуляторной системе у больных остеохондрозом позвоночника при раздражении рецепторов синувертебрального нерва может наступать отек перидисковых тканей. Такое становится возможным при наличии следующих условий: - развития явлений стаза в кровеносном сосудистом микроциркуляторном русле с одновременным отсутствием полноценного функционирования артериоло-венулярных анастамозов, нарушениях лифмооттока в микроциркуляторном русле, нарушениях процессов диффузии на межклеточном звене микроциркуляторного русла. Возникающая мышечная миофиксация усиливает явления дисгемии [18, 20, 35, 122]. Как спондилогенные, так и неспондилогенные факторы обуславливают развитие неврологических синдромов остеохондроза позвоночника: рефлекторных и компрессионных. Наибольшее распространение имеют рефлекторные синдромы: мышечно-тонический, нейро-сосудистый, нейро дистрофический. В патогенезе мышечно-тонического синдрома ведущую роль играет изменение двигательного стереотипа. Как правило, это неадекватные 14 физические нагрузки малой интенсивности, но продолжающиеся длительное время, либо кратковременные, но значительные физические перегрузки. Для развития мышечно-тонического синдрома, как правило, необходимо изменение двигательного стереотипа, которые возникают еще до начала клинических проявлений заболевания. Это могут быть неадекватные физические нагрузки малой интенсивности. В начале возникают процессы возбуждения в двигательной системе. Затем в патологический процессвовлекается позвоночно-двигательный сегмент, в особенности, когда происходят изменения в межиозвонковомцискегЭто~способствует~более~высокому~уровню возбуждения в сегментарных двигательных центрах. Рефлекторные факторы вызывают поток эфферентных импульсов в определенные мышцы, в которых возникают мышечно-тонические реакции. Возникает мышечная дисфункция, приводящая к изменению двигательного стереотипа, который в свою очередь, за счет патологической импульсации, поддерживает мышечно-тоническую реакцию. В развитии нейро - сосудистого синдрома на фоне остеохондроза позвоночника комплекса большую или роль поражения играет патология внутренних лимбикоретикулярного органов, сопровождающиеся вегетативно-сосудистыми дисфункциями. Как и при мышечно- тонических нарушениях, действие способствующего фактора возникает задолго до обострения, при котором развиваются экстравертебральные нейро - сосудистые поражения. Это приводит к тому, что в системах регулирующих сосудистый тонус имеет место повышение уровня возбуждения, которое усиливается при явлениях раздражения окончаний синувертебрального нерва в зоне дистрофически измененного диска. Нейро - сосудистые нарушения возникают в зоне кровоснабжения тех сосудов, на которые оказывает влияние рефлекторная патологическая реакция со стороны измененного позвоночно-двигательного сегмента [82]. 15 При развитии нейродистрофического синдрома необходимо наличие очага ирритации рецепторов синувертебрального нерва в зоне патологически измененного мышечной диска, группе, вегетативно-ирритативная рефлекторные реакция миоадаптивные в определенной перегрузки в виде постуральных и викарных факторов. В условиях потока патологической импульсации из дистрофически измененного диска при явлениях вегетативноирритативного синдрома в пораженном участке опорно-двигательного аппарата наблюдается затруднение процессов микроциркуляции и диффузии больше всего выраженного там, где имеются перегрузки обусловленные действием миоадаптивных или рефлекторных факторов. Эти перегрузки способствуют функционированию мышц в тоническом режиме. Дистрофические изменения в мышцах обусловлены вегетативными нарушениями в патологической иннервации со стороны определенного позвоночно- двигательного сегмента. Для формирования дистрофических изменений в межпозвонковом диске необходимо наличие двух условий: явлений декомпенсации в трофических системах и локальной перегрузки в позвоночно-двигательном сегменте [54, 91, 138]. Для выбора оптимального алгоритма лечения необходимо проводить его в зависимости от наличия и степени выраженности того или иного неврологического синдрома. В исследуемых группах у всех больных были выявлены указанные неврологические синдромы. Выбранный алгоритм лечения позволял воздействовать на устранение указанной патологической симптоматики. Полиэтиологичность заболевания, наличия различных неврологических синдромов в зависимости от патогенеза нх развития обуславливают комплексный подход к его лечению [7, 110, 125, 136, 200]. Основное направление в лечении больных с остеохондрозом позвоночника — патогенетическая терапия комплексом средств и методов, среди которых приоритет получившие принадлежит широкое консервативным распространение и методам признание лечения. многие Однако, методы 16 консервативного лечения не обеспечивают должного эффекта и длительной стойкой ремиссии, поскольку' недостаточно адекватно и эффективно воздействуют на основные патоморфолошческие су бстраты болезни. В ряде случаев, в особенности в амбулаторных условиях, применение их оказывается невозможным из-за наличия противопоказаний или проблематичным вследствие развития парадоксальных ответных реакций. Кроме того, в связи с усложняющейся экологической ситуацией в мире, оказывающей неблагоприятное влияние на регуляторные системы организма, существует необходимость применения средств и методов, не обладающих отрицательными побочными эффектами [1,44, 60, 162, 163, 183, 201]. Применение полностью различных устранить медикаментозных альгические средств проявления не заболевания, позволяют а также предотвратить дальнейшее развитие патологического процесса. Указанные методы лечения имеют значительные осложнения в виде аллергизации организма, поражений внутренних органов, недостаточно эффективно действуют на основные патоморфолошческие субстраты болезни [59]. При применении хирургических методов лечения высока частота возникновения рецидивов заболевания, по данным ЯЛО. Попелянского (1992) хирургическое лечение даёт до 5% различных послеоперационных осложнений. Поэтому в последние годы все больше внимания уделяется применению естественно-биологических методов терапии остеохондроза: лечебной физической культуры, мануальной терапии, физиотерапии, рефлексотерапии и др. Основным их отличием от других консервативных терапевтических методов является активация саморегулирующих свойств организма, мобилизация защитных сил, устойчивость достигнутых эффектов, отсутствие аллергических и иных побочных реакций [5, 12, 29, 42,46,53, 84, 87, 88, 96, 101, 107, 129, 146, 152, 156]. В настоящее время для лечения больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза широко используют различные методы физиотерапевтического воздействия: электрофорез лекарственных 17 средств, лазеротерапию, ультразвуковую терапию, магнитотерапию [27, 61, 77, 80, 105, 106, 103, 113, 170, 179, 184, 204]. Среди многочисленных физических факторов для лечения рефлекторных синдромов остеохондроза электромагнитное позвоночника излучение, которое широко применяется обладает выраженным обезболивающим, релаксирующим, противовоспалительным, симпатолитическим, нейротрофическим действием [28, 63, 69, 78,102, 115, 161, 193]. К низкочастотным электромагнитным полям относят электромагнитное излучение с длиной волны свыше 10км и частотой менее 30 кГц. Действие электромагнитного поля (ЭМП) обусловлено действиями неразрывно связанных между собой электрических и магнитных полей, являющихся составляющими ЭМП [1]. При частотах от 0 до 100 Гц основной составляющей ЭМП является магнитное поле (МП), в связи с чем лечение ЭМП на этих частотах называют магнитотерапией (МТ). Особое место занимает способность магнитотерапии ускорять регенерацию тканей. Именно это, а также обезболивающее действия МП первыми нашли применение в медицине ещё во времена античности [79, 115]. В настоящее время регенерирующие свойства МП с успехом применяются в ортопедии, терапии, неврологии и других областях медицины [37, 46, 58, 117, 126, 143]. Полагают, что ускорение регенерации происходит за счёт усиления электромагнитных факторов роста [22, 64, 123, 104,], улучшения микроциркуляции и уменьшения воспалительного отёка в месте повреждения [4, 49,70, 139, 150]. Однако при применении физиотерапевтических методов не всегда достигается хороший клинический результат. Не всегда оптимальным является сочетание применяемых физических факторов. Применение физиотерапевтических факторов в 0,1% случаев вызывает нежелательные эффекты [63]. Энергетические параметры традиционной аппаратной физиотерапии достаточно часто вызывают повреждения на клеточном и субклеточном уровнях [38, 114]. Поэтому, в последнее время, все больший 18 интерес вызывает применение физических факторов малой интенсивности, в особенности электромагнитного излучения [53, 65, 76, 119]. Новый класс физиотерапевтической аппаратуры с использованием низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения представляет аппарат "ЭЛБИ-01". За счет низкой выходной энергетической мощности значительно снижается повреждающее воздействие физического фактора на ткани организма, эффективность лечения повышается за счет развития саногенетических реакций организма. Мануальная терапия, как один из методов лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза актуальна в настоящее время, не смотря на огромный арсенал медикаментозных и хирургических методов лечения. Она является одним из патогенетических методов лечения, позволяющим воздействовать на пораженный позвоночно-двигательный сегмент и на мышечно- связочный аппарат в целом [32, 43, 67, 92, 95, 118, 130, 144, 155, 165, 171, 175, 176, 194, 195]. Применяемые мобилизационно релаксации. - Чаще непосредственно на методы мануальной манипуляционные всего авторы и терапии методы предлагают позвоночно-двигательный подразделяются на постизометрической воздействовать сегмент, либо на либо весь поясничный отдел позвоночника [43, 142, 157, 159]. У некоторых основной точкой приложения является мышечные группы поясницы или грушевидная мышца, подвздошно-поясничная мышца [32, 108, 118]. Лечебный эффект при данной патологии реализуется с помощью применения постизометрической релаксации на указанные мышцы [98, 127, 59, 150, 188]. Таким образом, устраняется патологический мышечный компонент, играющий важную роль в возникновении и развитии локальных мышечных гипертонусов и триггерных зон. В то же время необходимо отметить что мануальная терапия способствует в основном лишь устранению патобиомеханических нарушений и связанного с ними болевого синдрома, при этом существенно не влияя на нейро 19 - сосудистые нарушения, возникающие в нижних конечностях и в области поясничного отдела дифференцированные позвоночника. приемы Недостаточно мануальной полно терапии, разработаны направленные на улучшение микроциркуляции и лимфооттока в мышечной ткани. Имеются отдельные работы, где изучалось применение мануальной терапии у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. Исследовалась реакция адаптации периферических сосудов при нахождении сосудов ног в горизонтальном и вертикальном положениях.. Полученные им результаты свидетельствовали о реальных сдвигах в периферической гемодинамике при тромбооблитерирующих заболеваниях нижних конечностей с ростом значительной ортостатической адаптированности [24, 48, 116, 124]. Однако, методик, направленных на улучшение гемодинамики именно у больных с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза в настоящее время не разработано. Низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение (НШЭМИ) новый физиотерапевтический метод, механизм действия которого практически не изучен, в том числе и при лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза. Отсутствуют данные, свидетельствующих о комплексном применении НШЭМИ и мануальной терапии при лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза. В связи с этим представляется перспективным изучить некоторые механизмы действия низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения и мануальной терапии и разработать оптимальный лечебный комплекс с использованием указанных ГЛАВА 2. лечебных методов. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Распределение больных по группам Нами проведено лечение 110 больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника. Из них 64 (58%) - мужчины, 46(42%) - женщины. Наиболее 20 частыми были жалобы на боли в области поясницы - 97%, боли с иррадиацией в одну ногу - 94%, обе ноги - 6%, боли в области ягодицы - 81%, паховой области - 8%. • Все больные поступили в стационар в стадии обострения. В неврологическом статусе у всех больных имелась напряжение паравертебральных мышц, с иррадиацией болей в конечность. Рефлекторные синдромы чаще всего носили односторонний характер. Длительность заболевания составила (от начала появления болей в поясничном отделе позвоночника или в нижней конечности) от 5 месяцев до 6 лет. Непосредственно период обострения заболевания до госпитализации составил от 2 недель до 3 месяцев. Все пациенты получали стандартное медикаментозное лечение, лечебную физкультуру. Больные были разделены на 4 группы: контрольная группа (20 человек) получала дополнительно электромагнитное излучение на область поясницы и лимфатических узлов без включения мощности аппарат (плацебо-терапию) Во 2-ой группе (30 человек) проводили воздействие низкоинтенсивным широкополосным электромагнитным излучением, в 3-й группе (30 человек) использовалась мануальная терапия, в последней 4-й группе (30 человек) проводилось сочетанное воздействие низкоинтенсивным широкополосным электромагнитным излучением и мануальная исследуемых групп больных представлена в таб.1. терапия. Характеристика 21 Таблица 1. Распределение и характеристика групп больных. Показатели Группа, получавшая ШНЭМИплацсбо (п=20) Группа, получавшая НШЭМИтерапию (п=30) Группа, ползавшая курс мануальной терапии (п=30) Мужчины Женщины Средний возраст Давность заболевания 11 17 18 Группа, получавшая мануальною терапию и НШЭМИ (п=30) 18 9 13 12 12 47,3±5,4 48,2±4,2 48,5±5,2 48,4±5,3 4,9±1,8 5,6±1,2 5,3±1,3 5,2±1,5 У (лет) Давность обострения (месяцев) 2,5±0,5 2,3±0,8 2,4±0,6 2,5±0,4 Клиническое исследование больных до лечения, в период лечения и после него включало выявление и анализ ортопедических и неврологических нарушений, проводился анализ причины возникновения болевого синдрома, его продолжительность, "локализация,"иррадиация: Для объективизации результатов лечения мы применяли визуальноаналоговую шкалу вертеброневрологической боли, шкалу симптоматики, пятибальной оценки биомеханическое обследование, включающую гониометрию, курвиметрию, мануальную диагностику по Lewit К„ степень напряжения мышц определяли по трехбальной шкале, предложенной Хабировым Ф.А (1989), реовазографию сосудов нижней конечности, ультразвуковую доплерографию сосудов нижних конечностей на аппарате «Vasoflo - 4», рентгенологическое обследование, компьютерную томографию, в динамике исследовался симптом Ласега. Оценка психологического состояния проводилась при помощи теста САН, а оценка жизнедеятельности по опроснику Роланда-Мориса. Основная группа и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу и выраженности болевого синдрома. Применялась стандартная процедура статистического анализа с 22 использованием программы Microsoft Excel 2000. Достоверность изменений показателей исследования оценивалась при помощи критерия Стыодента. 2.2.Методика обследования Оценка активной подвижности позвоночника. Визуально определяется объем наклонов (вперед, назад, в стороны) и ротационных движений различных отделов позвоночного столба. При наклоне вперед следует обратить внимание, как меняется конфигурация позвоночника, происходит ли смена лордоза кифозом, в какой мере этот наклон происходит за счет изгиба (кифозирования) позвоночника и в какой — за счет тазобедренных суставов. В норме наклон туловища вперед сопровождается равномерным дугообразным его искривлением (если смотреть сбоку), при этом в тазобедренном-суставе-междутуловищем-и-ногами-образуется-угол-в 90°. Следует оценивать возможность наклона как за счет этих движений в тазобедренном суставе, так и за счет поясничного кифозирования. При наклоне в стороны линия, соединяющая остистые отростки, становится дугообразной. При ограничении объема движений (т. е. при фиксированном позвоночнике) плавность этой линии исчезает. Для объективизации кифотической и гиперлордотической деформации и соответствующей подвижности позвоночника применяется курвиметр. Он состоит из двух опорных бранш, отстоящих друг от друга на 20 см, между которыми находится подвижная линейка с миллиметровыми делениями. Курвиметр устанавливается вдоль позвоночника так, чтобы конец одной ножки оказался на уровне первого копчикового позвонка, а другой — ориентировочно на уровне остистого отростка двенадцатого грудного. Больной стоит по стойке «смирно». При этом конец масштабной линейки сдвигается вперед до тех пор, пока не коснется кожи в зоне проекции остистого отростка. Таким образом, определяется степень выраженности лордоза в миллиметрах. В норме он достигает 18 мм. При максимальном наклоне назад определяется лордоз (линейка уходит вперед). У здорового человека эта величина составляет в среднем 30 мм. В норме сумма курвиметрических показателей кифозирования и лордозирования составляет в среднем 42 мм. * 23 Описанными приемами, благодаря выявлению не только общего объема возможных движений, но и локальной гипермобильности или скованности, определяется топика фиксации или ее отсутствие — дисфиксация. Далее устанавливается органическое или функциональное происхождение фиксации позвоночника. С этой целью исследуют состояние околопозвоночной мускулатуры. О наличии миофиксации судят по функции многораздельных мышц. Расположенные поверхностно, они легко доступны для клинического исследования. Кроме того, многораздельные мышцы — важный компонент естественного поясничного корсета — обладают высокой степенью синергической «откликаемости» в условиях импульсации из глубоких тканей. Количественная оценка подвижности позвоночника в шейном и поясничном отделах во фронтальной плоскости дается (при измерении с помощью транспортира со стрелкой) также в угловых градусах. Оценка объема движений в поясничном отделе позвоночника проводилась по 5-ти бальной шкале: 0 баллов - средненормальные значения. 1 балл - ограничение объема движений до 25% от нормальных значений 2 балла - ограничение объема движений на 25-49% от средненормальных значений 3 балла - ограничение объема движений на 50 - 74% от средненормальных значений. 4 балла - ограничение объема движений на 75 - 100% от средненормальных. За средненормальный объем движений в позвоночнике, по данным гониометрии и курвиметриии принимают следующие значения:: В нижнегрудном и поясничном отделе позвоночника поворот туловища при фиксации таза и ног составляет по 30° в ту и другую сторону; В поясничном отделе позвоночника объем движений в саггитальной плоскости по данным курвиметрии (сумма кифозирования и лордозирования, в мм) составляет при росте до 160 см - 48 мм; при росте 161 - 170 см - 45 мм; при росте 171 - 180 см 42 мм; при росте более 180 см-35 мм [10, 181, 189]. 24 Исследование мышечной системы. —У-здорового-человека-в-положении-стоя-многораздельные-мышцы расслаблены. Они включаются лишь при выполнении различных действий, ходьбе, а также в первый момент сгибания для удержания туловища от падения назад. После наклона туловища (сгибания в тазобедренном суставе) на 10—15° по отношению к вертикали они вновь выключаются. В условиях патологии, при повышенной рефлекторной активности — при наличии дефанса паравертебральных мышц - включение многораздельных мышц наступает позже, при больших угловых градусах, или не наступает вовсе. При латеризации миофиксационной активности под влиянием асимметричной импульсации из пораженного ПДС появляется асимметрия тонуса многораздельных мышц. Она может иметь место в покое. Более того, порой описанное гомолатеральное напряжение многораздельной мышцы не снимается и специальными приемами. К ним относится переступание с ноги на ног>', поочередное взятие груза в одну или другую руку. Такое зафиксированное гомолатеральное напряжение многораздельной мышцы, определяемое в покое и не исчезающее при специальных пробах, например, при усилении нагрузки на одну ногу в положении стоя, называется симптомом ипсилатерального напряжения мышцы (СИП). Снижение или отсутствие адекватного напряжения многораздельных мышц при выполнении функциональных проб (легкое сгибание туловища, перенос тяжести с одной ноги на другую и т. д.) на фоне хорошей или повышенной подвижности позвоночника говорит о его нестабильности, дисфиксации. Если же подобное снижение миофиксации, т. к. отсутствие «игры» мышц позвоночника определяется на фоне значительной его жесткой скованности, это говорит об органической форме фиксации позвоночника. Угол наклона туловища, при котором выключается многораздельная мышца, измеряется на глаз или транспортиром. Выраженность ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы определяется пальпаторно: первая степень — мышца мягкая, кончики пальцев легко проникают в ее толщу, 25 асимметрия напряжения едва различима; вторая — мышца твердая, кончики пальцев с трудом погружаются в мышцу, асимметрия напряжения четко выражена; третья — мышца каменистой плотности [13, 181, 189]. Наиболее показательным тестом растяжения мышц с провоцированием кифозирования является пассивное и активное сгибание бедра при разогнутом коленном суставе (симптом Ласега). Такое пассивное сгибание разогнутой в колене ноги (а вместе с тем - и таза) вызывает поясничное кифозирование с растяжением паравертебральных, ягодичных и иншокруральных мышц. В настоящее время установлено, что болевые ощущения при этом обусловлены не натяжением корешков, а деформированием пораженного диска, ирритацией фиброзных и мышечных рецепторов поясничного отдела пли ноги. Механизм появления боли при активном подъеме ноги несколько иной: мышцы с самого начала не расслаблены, удержание ими тяжести и активный подъем ноги требуют мощных синергических напряжений поясничной мускулатуры (не растяжения, а напряжения). Отсюда, компрессия поврежденного диска и раздражение окружающих его рецепторов. Таковы же механизмы и других симптомов натяжения, при сгибании головы (симптом Нери), разгибание ноги в тазобедренном суставе с провоцированием лордозирования и та же проба, но с согнутой в коленном суставе ногой. Последние два симптома определяются в положении больного на животе [3, 9, 190]. Для оценки состояния скелетных мышц, наряду с визуальным, проводилось пальпаторное (кинестезическое) исследование. Указанный метод позволяет объективнее, чем при обычном осмотре, выявить изменения в мышцах. Клиническое обследование начинается с осмотра в условиях покоя — в положении стоя, сидя, лежа. При этом надо обратить внимание на конфигурацию и контурирование мышц. Пальпаторно определяется консистенция, степень напряжения (тонус) и трофика, гомогенность, наличие локальных уплотнений, узелков, гипертонусов [151]. При перкуторном или вибрационном воздействии часто выявляют скрытые патологические зоны иррадиации болевых ощущений. Сила мышц определяется противодействием 26 их сокращению. Противодействие осуществляется в изометрическом положении мышцы, т.е. длина мышцы во время исследования не меняется. Силу целесообразнее определять в положении наибольшего сокращения мышцы. Оценка тонуса мышц проводилась по 3-х бальной шкале: - палец легко погружается в мышцу - 1 балл - для погружения нужно определенное усилие - 2 балла - мышца каменистой плотности - 3 балла [Хабиров Ф.А соавт.,1989]. Выраженность нейродистрофического синдрома определяли по 5-ти бальной шкапе: 0 баллов - нет нейродистрофических изменений. 1 балл - имеется несколько очагов остеомиофиброза в пределах одной анатомической области, часть из которых слабо болезненна при пальпации. 2 балла - имеются очаги остеомиофиброза в пределах двух-трех анатомических областях, при пальпации часть из них слабо болезненна при пальпации, часть умеренно болезненна. 3 балла - имеются очаги остеомиофиброза в двух- трех анатомических областях, часть из которых умеренно, а часть сильно болезненна при пальпации. 4 балла - имеются очаги в остеомиофиброза в пределах нескольких анатомических областей, при пальпации все сильно болезненны [Белова.; 2002] При определении степени функциональных блокад межпозвоночных суставов использовали квалификацию Stoddard А.(1969): 0 степень - нет движения, анкилоз сустава, манипуляция не показана. 1 степень - выраженная блокада, возможна лишь одна мобилизационная техника. 2 степень - негрубая блокада, возможна манипуляционная и мобилизационная техника. 3 степень - нормальная подвижность, в лечении не нуждается. 4 степень - гипермобильность, в мобилизации не нуждается. 27 Симптом JIacera определялся по 4-бальной шкале, предложенной Сак Л.Д (2001): 0 баллов - боль отсутствует. 1 балл - боль при максимальном подъеме ноги. 2 балла - боль при подъеме ноги до 60°. 3 балла - боль при подъеме ноги до 30° Оценка болевого синдрома. Для изучения особенностей болевого синдрома при рефлекторных синдромах поясничного остеохондроза, а также для исследования динамики результатов проводимого лечения мы использовали визуально-аналоговую шкалу оценки болевого синдрома [6, 206]. Визуальная аналоговая шкала представляет собой отрезок прямой линии длиной 100 мм, начальная точка которого соответствует отсутствию боли, а конечная - невыносимым болевым ощущениям. Больному предлагается изобразить силу боли, которую он испытывает на период обследования, в виде отметки на данном отрезке; сопоставление расстояний от начала прямой до соответствующих отметок до и после лечения позволяет оценить динамику восприятия пациентом своих болевых ощущений. Достоинством теста является его простота, наглядность, удобство количественного анализа. Всего проведено 354 исследования. Рентгенологи ческое обследование. При обследовании пациентов проводилась рентгенография поясничного отдела в двух проекциях, с функциональными пробами. Рентгенодиагностика позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, при которых применение методов мануальной терапии и физиотерапии противопоказано. Рентгенография позволяет определить изменения, возникающие в телах позвонков, на первый план выступает образование краевых костных разрастаний - деформирующего функциональных остеофитов, артроза проб выявление грыж дугоотростчатых выделяют 3 типа Шморля, суставов. нарушения определение С помощью подвижности в двигательном сегменте позвоночника: гипермобильность, гипомобильность, 28 нестабильность. Данные рентгенографии позволяют определить тактику выбора вида проводимого лечения [121, 199]. При подозрении на межпозвонковую грыжу или наличие опухолевого процесса проводилась компьютерная томография. Обследования проводились на компьютерном томографе «Somatom - SR» (Германия). Реоеазография. Для исследования функционального состояния сосудов и определения объемной скорости кровотока нижних конечностей использовалась тетраполярная реовазография (РВГ) на аппарате реоанализатор «РЕАН-131». Запись РВГ осуществлялась по стандартной методике на уровне голеней. Анализ РВГ осуществлялся по качественным и количественным показателям [21, 62]. При качественной оценке РВГ, принимались во внимание симметричность записей с контралатеральных отделов конечностей, форма реографических кривых, учитывалась крутизна анакроты, форма ее вершины, выраженность и локализация дополнительных волн. При количественной оценке состояния регионарного кровотока учитывались следующие показатели: РИ - Амплитуда колебания электрического сопротивления в исследуемом сегменте конечности в момент прохождения пульсовой волны (А) - (Ом); Дикротический индекс (ДКИ) - (%); Диастолический индекс (ДСИ) - (%); ДКИ - характеризует величину периферического сопротивления и отражает состояние тонуса резистивных сосудов. ДСИ - характеризует соотношение артериального и венозного кровотока, отражает состояние тонуса посткапиллярного отдела сосудистого русла [62]. На этапах лечения, запись реограммы осуществлялась до начала и после окончания курса процедур. Всего выполнено 231 исследование. 29 Ультразвуковая дотерография. С целью определения состояния магистрального и коллатерального кровотока использовался метод ультразвуковой допплерографии [169, 170]. Исследования проводились с применением аппарата «Vasoflo - 4», (Франция), сопряженного с персональный компьютером. Оценка результатов проводилась по следующим критериям амплитуда, форма и продолжительность систолического пика, наличие и выраженность диастолического реверсивного компонента и волны «отражения». _____ Характерными признаками нормального кровотока по магистральным артериям являются: 1. Быстрый подъем и спад кривой с высоким систолическим пиком. Трехфазность 2. компонента, диастолического сигнала: наличие систолического реверсивного компонента и волны «отражения». Нарушение магистрального кровотока приводит к изменениям формы кривой, характера и тембра звукового сигнала. При снижении эластичности сосудистой стенки на допплерограмме исчезает волна «отражения». Наличие клинически значимого сужения артерии, характеризуется снижением амплитуды допплерограммы и исчезновением диастолического компонента ниже места стеноза, максимальная скорость кровотока определяется на уровне сужения сосуда. При расчете показателей УЗДГ использовали пульсаторный индекс, индекс регионарного систолического давления (ИРСД), который определяется как соотношение регионарного систолического давления нижних конечностей к регионарному систолическому давлению верхних конечностей [34, 168]. Частота контрольных измерений ИРСД и пульсаторного индекса соответствовала частоте проведения реовазографических исследований. Всего выполнено 231 исследование. Биоимпедапсометрия Механизм действия электромагнитного поля малоизучен, но известно, что вода является "ключевой" молекулой при действии физических факторов. Она 30 управляет физиологическими реакциями, влияя на их скорость, способствуя жизнедеятельности организма или имитируя ее. Вместе с тем, роль воды в организме до конца не ясна [12, 80, 113-115]. В настоящее время не существует прямого способа измерения целого ряда важных параметров жидкостей, содержащихся в организме. С этой точки зрения представляет интерес метод биоимпедансометрии, основанный на измерении диэлектрических свойств тканей, которые зависят в частности от их состава, от кровенаполнения и, в конечном итоге, от обмена веществ в изучаемой области тела. Поэтому для выяснения влияния физических факторов на состояние водного баланса в организме была использована биоимпедапсометрия, методик}' которой для изучения механизмов действия импульсных токов предложила Лазаренко Н.Н (2003). Наиболее перспективным является возможность мониторирования наблюдений, а также безопасность биоимпедансометрии для здоровья пациентов. В своей работе мы использовали для этих целей аппаратно-программный комплекс АВС- 01«МедАсс». Всего проведено 116 исследований. Электровозбудимость мышц Электровозбудимость мышц отражает ее функциональное состояние [148-149]. Исследование приводилось на аппарате «Амплипульс-5» с использованием точечного электрода и определялась реобаза икроножных, большой ягодичной мышцы и мышц разгибателей спины. Первоначально на 10 здоровых добровольцах была установлена норма. Затем исследование проводилось до, после курса лечения и через 10-12 месяцев после него. Всего проведено 186 исследований. Рефлексотерапевтические методики обследования. Наиболее доступным является японская методика определения электропотенциала каждого основного меридиана по реперным точкам, получившая название «Риодораку» (от японского Ryodoraku - линия хорошей электропроводности) [173, 178, 199]. Обработка проводится в компьютерном варианте на аппарате «Стигма» в соответствии с методикой, предложенной Накатани и авторами разработки. Разработанная схема представляется в виде 31 цифрового или графического файла и позволяет проследить динамику изменений функционального состояния организма. Всего проведено 328 исследований. Психологическое тестирование. Эмоционально-волевые расстройства весьма характерны для больных с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза и часто вызывают затруднение при лечении больных данной патологии. Оценка этих нарушений важна как для их раннего выявления и правильного выбора методов терапии, так и для определения эффективности реабилитации больного [40, 42]. Простым информативным и надежным тестом для оценки нарушений жизнедеятельности при болях в спине является Опросник Роланда—Морриса «Боль в Нижней части Спины и Нарушение Жизнедеятельности» (Low Back Pain and Disability Questionnaire, Roland— Morris.) — опросник - измеряющий боль в поясничном отделе позвоночника и связанные с этим нарушения жизнедеятельности [31]. Тест разрабатывался на основе опросника Sickness Impact Profile (Roland M. О., Morris R., 1983). Первоначальная версия включала 24 пункта, затем опросник неоднократно модифицировался. В последней версии теста, разработанной P. W. Stratford и J. M.Binkley (1997) даны 18 утверждений, описывающих ограничения в связи с болями в спине. Больной должен отметить те из них, которые соответствуют его состоянию на момент заполнения опросника. Затем подсчитывается общее число отмеченных больным пунктов (максимально — 18). Нарушения жизнедеятельности считаются выраженными, если пациент отмечает более 7 пунктов. Тест может быть использован не только для оценки исходной выраженности нарушений, но и для контроля за динамикой восстановления функций. Например, если до начала лечения пациент отмечал 12 пунктов теста, а после окончания терапии — всего 2, то можно считать, что состояние улучшилось на 10 пунктов или на 83% (10/12 х 100 = 83). Тест весьма чувствителен при острых и подострых болях в спине; рекомендуется использовать его при поступлении пациента на реабилитацию, а затем с 32 интервалом в 2 — 4 недели. Он позволяет наиболее точно определить нарушения качества жизни больного и его изменения в результате лечения. Самооценка функционального состояния «САН» - это карта с нанесенными 30 парами слов противоположного значения. Он исследует различные стороны самочувствия, активности и настроения (самочувствие активность - настроение). Показатели теста «САН» оценивалисьиндивидуально [6, 100, 174]. Применение указанных методов диагностики, позволило объективно оценить исходное клинико-функциональное состояние больных н осуществлять динамический контроль изменения состояния больных в процессе проведения исследования. Общее количество проведенных диагностических процедур 350. 2.3. Методы лечения Низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение. Аппарат низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения «ЭЛБИ - 01» рекомендован к применению в медицинской практике Комитетом по новой медицинской техники Министерства здравоохранения РФ и внесен в Государственный реестр медицинских изделий - Регистрационное удостоверение № 29/ 0606070/4159-02 от 19 августа 2002 года. Сертификат соответствия № РОСС RU. ИМ02 . В10753. Лицензия на производство медицинской техники Министерства промышленности, науки и технологий РФ № 64/2002-0556-0482. 11изкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение осуществлялось на аппарате «ЭЛБИ-01», которым воздействовали с частотой от 100 кГц до 1 ГГц, плотностью мощности потока до 2,5 мВт/ см2 на заинтересованный позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) и дополнительно на проекцию лимфатических узлов паховой области по 5-10 минут на 2 поля. Время воздействия на ПДС составляло 10 мин в начале курса и увеличивалось на 5 минут с 3-5 процедуры, доходя до 20 минут в конце курса. Курс лечения состоял из 10 - 12 процедур (рис.1- ЭЛБИ и методика) Мануальная терапия. 33 Мануальную терапию проводили, воздействуя методами постизометрической релаксации на мышцы от периферических мышечных групп к вертебральным и от мышц не имеющих триггерных точек к, по мере релаксации, болезненным мышечным группам, с тракцией и одновременной наружной ротацией конечностей, 34 Рис. 1 Методика воздействия низкоинтенсивным широкополосным электромагнитным излучением растяжением мышечных групп, окружающих области регионарных лимфоузлов, с целью устранения застойных явлений в конечностях и восстановления моторной функции регионарных лимфоузлов, и последующем устранением функциональных блоков в позвоночно-двигательных сегментах соответствующем отделе позвоночника. При возникновении болевого синдрома остеохондроза позвоночника происходит напряжение и спазм периферических мышечных групп, что приводит к ухудшению кровотока и лимфооттока как в периферических мышечных группах, особенно в областях нахождения лимфатических узлов, так и в вертебральных мышцах, и как следствие усиление периневрального отека и увеличение болевого синдрома. Возникает порочный круг. Нами была разработана и запатентована следующая последовательность: постизометрическая релаксация мышц от экстравертебральных мышц к вертебральным, время напряжения мышц составляло 5-6 секунд, время релаксации и последующего растяжения 78 секунд, при этом, основным алгоритмом постизометрической релаксации являлось первоначальное воздействие на мышцах, не имеющих триггерных точек, затем по мере релаксации производилось воздействие на болезненные мышечные группы и 35 последующая манипуляция на блокированном позвоночно-двигательном сегменте. Воздействие осуществлялось в следующей последовательности постизометрическая релаксация передней большеберцовой мышцы, малоберцовых мышц, трехглавой мышцы голени, задней группы мышц бедра, передней группы мышц бедра, медиальной группы мышц бедра, затем отводили выпрямленную ногу до угла 45° в тазобедренном суставе, производили наружную ротацию в тазобедренном суставе до 30°, придавали ей возвышенное положение и осуществляли тракцию по Рис.2. Техника проведения мануальной терапии (продолжение) 36 Рис.2. Техника проведения мануальной терапии (продолжение) 37 Ф % Рис.2. Техника проведения мануальной терапии (продолжение) 38 Рис.2. Техника проведения мануальной терапии (продолжение) 39 41 оси бедренной кости в течении 1-2 минут, что способствовало улучшению лимфооттока и кровотока в нижней конечности, затем проводили постизометрическую релаксацию мышц - экстензоров спины и манипуляцию на блокированном позвоночно-двигательном сегменте. Общее время мануальной терапии составляло 20-30 минут. Курс лечения состоял из 10 - 15 процедур проводимых ежедневно (рис.2- методика мануальной терапии). 2.4. Статистическая обработка полученных результатов. Для статистической обработки применялся метод статистического анализа с использованием программы Microsoft Excel 2000. Производился подсчет средней, ошибки средней. Достоверность изменений показателей исследования оценивалась при помощи критерия Стьюдента. 42 ГЛАВА.З ИСХОДНОЕ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ С РЕФЛЕКТОРНЫМИ СИНДРОМАМИ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА. Клинические исследования, сбор данных анамнеза, показали, что всех больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника можно разделить на несколько групп в соответствии с выраженностью определенных нарушений: мышечно - тонических, нейро - сосудистых, нейро - дистрофических. Наиболее частыми были жалобы на боли в области поясницы - 97%, боли с иррадиацией в одну ногу - 94%, обе ноги - 6%, боли в области ягодицы - 81%, паховой области - 8%. У 47 больных выявлены синдромы люмбоишиалгии с мышечно-. тоническими проявлениями, у 31 больного - люмбоишиалгии с нейро сосудистыми проявлениями, у 32 больных люмбоишиалгии с нейро дистрофическими проявлениями. При клиническом вертебрального синдрома осмотре в виде у больных сколиоза - выявляли признаки 43,5%, сглаженности поясничного лордоза - 64,5%. Отмечалось напряжение паравертебральных мышц в 74% случаев. Гипотрофия и гипотония мышц нижних конечностей отмечены у 46,1% пациентов, их выраженность четко зависела от давности процесса. У 98,7% пациентов имелся положительный симптом Ласега. Из вегетативно-трофических нарушений чаще наблюдался похолодание конечностей, «мраморность» кожных покровов, реже гипергидроз на пояснице, гиперкератоз стоп и изменение ногтей. Выявленные изменения биомеханических показателей отражены в таб.2. 43 Таблица 2. Количественная оценка биомеханических показателей у больных с остеохондрозом позвоночника Группы Норма Плацебоншэми Мануальная ншэми Показатели терапия терапия +МТ Ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника до лечения (баллы) Степень функциональных блокад в ПДС поясничного отдела позвоночника Тонус паравертебральных мышц Степень нейродистрофических проявлений (баллы) 0 3,4±0,7 3,5±0,8 3,6±0,7 3,5±0,6 3 2,1 ±0,3 2,3+0,1 2,2±0,1 2,1±0,2 1 2,3±0,1 2,1 ±0,2 2,2±0,1 2,3±0,2 0 2,6±0,1 2,4±0,2 2,4±0,3 2,5±0,2 При обследовании больных до лечения во всех группах было выявлено ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, наличие функциональных блокад в позвоночно- двигательных сегментах, а также повышение тонуса паравертебральных мышц. При пальпации оценивали наличие и степень болезненности очагов миофиброза не только паравертебральных мышц, но и в мышцах нижней конечности. Отмечалось наличие значительного количества очагов в икроножной мышце. Важным и диагностически значимым неврологическим симптомом являлось определение симптомов натяжения - симптома Ласега. При обследовании больных он выявлялся в 98% случаев во всех группах больных. Полученные данные свидетельствовали о значительной степени симптома натяжения у больных исследуемых групп до начала лечения. 44 Для оценки степени выраженности болевого синдрома у исследуемых больных мы применяли визуально-аналоговую шкалу, как наиболее простой и в то же время достоверный способ объективизации болевого синдрома. Исходный уровень болевого синдрома во всех группах больных был достаточно высок. Степень выраженности болевого синдрома была однородна во всех группах и колебалась от 7,6±0,7 до 7,9±0,6 баллов. Для оценки морфологических и структурных изменений в позвоночнодвигательных сегментах всем больным до начала курса лечения бала проведена рентгенография поясничного отдела позвоночника. У всех больных выявлены рентгенологические признаки дистрофических процессов: сужение межпозвонковой щели, наличие краевых костных разрастаний на краевой замыкательной пластинки позвонков, образование краевого склероза на границе с пораженным позвоночно-двигательным сегментом, которое проявлялось в виде уплотнения подхрящевого слоя губчатого вещества тел позвонков, проявлениями остеоартроза. В целях уточнения диагноза в некоторых случаях мы использовали компьютерную томографию. У 15% больных были выявлены протрузии межпозвонковых дисков шириной 2-5 мм в различных направлениях, без признаков компрессии. Следует отметить, что не всегда клинические симптомы остеохондроза совпадали с рентгенологическими изменениями. Достаточно часто степень дистрофических процессов, подтвержденных рентгенологически не соответствовало степени выраженности как болевых, так и мышечно- тонических и неврологических проявлений. В связи с этим мы установили, что рентгенологически сложно отдифференцировать боль обусловленную изменениями в межпозвонковых суставах и миогенной болью. Реовазография являлась одним из основных методов динамического контроля состояния кровотока. РВГ проводилась всем больным при первичном обследовании. На этапах лечения, запись реограммы осуществлялась до начала и после окончания каждого курса процедур. 45 I n=20 II n=30 IV п=30 III n=30 Группы больных ■ РИ(ом) ШДКИ(%) ШДСИ(%) Рис.3. Количественная оценка данных реовазографии до лечения У большинства обследованных 76 человек (69%) отмечалось генерализованное повышение тонуса периферических сосудов и снижение интенсивности пульсового наполнения с преобладанием этих изменений на больной нижней конечности. Уменьшение величины реографического индекса оценивалось как критерий свидетельствующий об уменьшении пульсового кровенаполнения в конечностях. Нарушение магистрального кровотока приводит к изменениям формы кривой, характера и тембра звукового сигнала. При снижении эластичности сосудистой стенки на допплерограмме исчезает волна «отражения». Наличие клинически значимого сужения артерии, характеризуется снижением амплитуды допплерограммы и исчезновением диастолического компонента ниже места стеноза, максимальная скорость кровотока определяется на уровне сужения сосуда. При расчете показателей УЗДГ использовали пульсаторный индекс, который колебался в пределах 8,65±0,45усл.ед. и 8,81+0,4, а индекс регионарного систолического давления (ИРСД), составлял 0,98±0,04 и 1,02+0,01 усл.ед. У 32 больных (29%) отмечалось некоторое повышение пульсаторного индекса на стороне больной нижней конечности, что свидетельствовало об ухудшении кровообращения в этой зоне. Изучение водного баланса мы проводили на программно- диагностическом комплексе «АВС-01-Медасс». 46 Как показали наши исследования, водный баланс у пациентов с остеохондрозом позвоночника практически ничем не отличается от водного баланса здоровых людей, так как для этого заболевания не характерны грубые нарушения в обмене воды. Следовательно, показатели импеданса в покое в процессе мониторирования не изменялись и передвижения жидкости, которое может фиксировать аппарат, у данного человека не происходило (рис.4). За счет изменений в позвоночнике и наличия болевого синдрома закономерно изменяется электровозбудимость мышц, как защитная реакция организма на патологический процесс, что представлено на рис.5. При этом видно, что ягодичные мышца имеют сниженный мышечный тонус, в то время как икроножные мышцы и мышцы разгибатели спины находятся в состоянии гипертонуса. Для определения функционального состояния организма мы применяли электропунктурную диагностику по методу Nakatani. Данный метод позволял выявить функциональные нарушения в организме, связанные с нарушениями регуляторной А - в виде тренда Ом функцией нервной 47 Рис.4 Импеданс туловища в низкой частоте в состоянии покоя у пациента А.., 1953г.рожд. до лечения. системы. Измерение электропроводности проводилось по «репрезентативным точкам», среднее значение электропроводности которых соответствует среднему значению электропроводности всех точек исследуемого канала акупунктуры. Результаты электропунктурной диагностики оценивали но количеству каналов, показатели электропроводности которых выходили за индивидуальный «коридор нормы». При этом результат электропроводности канала, превышающий верхнюю границу «коридора нормы», расценивался по Nakatani как гиперфункция данного канала и связанной с ним системы внутренних органов, а результат ниже нижней границы «коридора нормы» - как гипофункция. Учитывалась также асимметрия показателей электропроводности репрезентативных гипофункция точек канала одного желчного канала. пузыря, Наиболее тройного часто отмечалась обогревателя, почек, перикарда и гиперфункция каналов мочевого пузыря, печени, желудка, отмечалась выраженная асимметрия показателей электропроводности на одноименных каналах. 48 Важное значение для лечения имеет личностное отношение пациента как к болезни так и в жизни в целом. Утрата определенных жизненных возможностей сама по себе несет для пациента психологическую травму, что четко выявляется по данным теста САН и опросника жизнедеятельности Роланда-Мориса. При этом были снижены показатели теста САН, а по опросник}' Роланда-Мориса они составили 13,1 ±0,2 балла. У больных во всех исследуемых группах отмечалось снижение качества жизни. Результаты были однородны во всех группах. Установленные изменения в психологическом и эмоциональном стату се больных коррелировали с выраженностью болевого синдрома. Поэтому необходимо было разработать комплекс лечебных 49 мероприятий, направленный на коррекцию биомеханических гемодинамических нарушений, купирование болевого синдрома восстановление эмоционального психо- состояния. ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ШИРОКОПОЛОСНОГО ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ И МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С РЕФЛЕКТОРНЫМИ СИНДРОМАМИ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА 4.1. Клинические результаты проведения стандартного медикаментозного лечения Имитация воздействия иизконтеисивного широкополосного электромагнитного излучения (НШЭМИ) проводилась 20 больным с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза. Больные получали также стандартный курс медикаментозного лечения, включающий применение кетонала, витаминов группы В, сирдалуда, актовегина. В данной группе был проведен курс плацебо-воздействий из 10 процедур. В таблице 3 представлена динамика биомеханических показателей в результате лечения. В результате лечения отмечается достоверное увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника на 21%, уменьшение степени функциональных блокад в ПДС поясничного отдела позвоночника на 3,9%, снижение тонуса паравертебральных мышц на 24,6%. Некоторое снижение мышечного тонуса, хотя и приводило к увеличению объема движений в поясничном отделе позвоночника, однако степень функциональных блокад в ПДС снижалась незначительно, что может привести к возобновлению болевых проявлений поясничного остеохондроза. В результате проведенного лечения количество миофиброзных болезненных уплотнений в мышцах нижних конечностей и в мышцах поясничного отдела позвоночника уменьшилось на 3,4% от исходного уровня, что является незначительным. Симптом Jlacera уменьшился на 20,2%. 50 Таблица 3. Количественная оценка биомеханических показателей у больных, получавших плацебо-терагшю. До Параметры (баллы) лечения Объем движений в 3,41±0,12 поясничном отделе позвоночника Степень 2,23+0,11 функциональных блокад в ПДС Тонус 2,32±0,12 паравертебральных мышц Степень 2,61 ±0,14 нейродистрофиче ских проявлений Симптом Jlacera 1,98+0,12 После лечения Через 6 месяцев 2,71±0,11* 3,22±0,18 3,39±0,22 2,32±0,12 2,28±0,09 2,24±0,11 1,72±0,13 2,15+0,12 2,25±0,18 2,52±0,14 2,54±0,14 2,25±0,18 1,58+0,12 1,66±0,12 1,81 ±0,12 Через 1012 месяцев * Р <0.05 - от показателей до лечения. Не было выявлено достоверных изменений гемодинамических показателей, хотя положительная тенденция наблюдалась. В результате проведенного лечения отмечалось незначительное снижение тонуса периферических сосудов, улучшение периферического кровотока: показатели реографического индекса (РИ) улучшились у 12 больных на 3% по отношению к исходному, показатели дикротического индекса (ДКИ) - на 9%, показатели диастолического индекса (ДСИ) - на 9,4%. По данным УЗДГ уменьшение пульсаторного индекса составило 11%, ИРСД увеличился на 2,9%. У 8 больных (40% больных) показатели гемодинамики остались без изменений. Нами не было выявлено существенного изменения реобазы - изучаемых скелетных мышц (рис.5). 51 плацебо НШЭМИ МТ НШЭМИ+МТ Икроножная мышца мА плацебо НШЭМИ МТ НШЭМИ+М Т S норма Идо В после ЕП0-12мес Большая ягодичная мышца К ЕВдо В после В 10 12 мес норма плацебо НШЭМИ МТ НШЭМИ+МТ Рис.5. Динамика реобазы в зависимости от курса лечения 52 По данным методики Риодораку в результате проведенного лечения у больных получавших плацебо - воздействие количество каналов с отклонением от нормы уменьшилось с 6,8±0,1 до 6,1 ±0,2, что является незначительным. □ Незначительное улучшение Ш Без изменений Ш Ухудшение Рис.6. Распределение больных группы плацебо-терапии по результатам лечения В результате проведенного лечения отмечалась повышение показателей САН, снижение болевого синдрома. Показатели оценки жизнедеятельности снизились с 12,98 ±0,51 балов до 5,21 ±0,31. В результате проведенного лечения отмечалось уменьшение болевого синдрома на 44%, оценка жизнедеятельности больных повысилась на 45% по сравнению с исходной. Однако у значительной части пациентов не наблюдалось выраженного уменьшения болевого синдрома, в связи с этим показатели качества жизни изменились незначительно. На хронизацию боли в спине в основном влияют два фактора - психо-эмоциональное напряжение и личностный тип отношения к болезни. Эмоциональный стресс может быть вызван как вертеброгенной патологией, так и присоединившимися к ней психогенными факторами. Степень-выраженности болевого синдрома прямо коррелирует с показателями оценки жизнедеятельности и качества жизни. При сравнительном анализе состояния больных до начала курса лечения и по его завершению отмечалось улучшение состояния у 40% пациентов. У 3 пациентов (15%) состояние осталось без изменений, а у 2 пациентов (10%) отмечалось ухудшение. Учитывая, что положительная динамика в результате 53 лечения была достигнута в 40% случаев, можно говорить о недостаточной эффективности проведенного лечения. 4.2. Клинические результаты после проведения низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения. Полученные результаты лечения оценивались непосредственно по окончанию курса лечения и отдаленном периоде. Увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника составило 45,5%, уменьшение степени функциональных блокад 8,7%, уменьшение тонуса паравертебральных мышц 42%, степени нейродистрофических проявлений 19%, симптом Ласега уменьшился на 62%. При воздействии низкоинтенсивным широкополосным электромагнитным излучением не отмечалось значительного уменьшения функциональных блокад в позвоночно-двигательных сегментах. Нейродистрофические проявления в курсе лечения имели тенденцию к нивелированию, что проявлялось активизацией кровообращения, уменьшением «мраморности» кожи, особенно области голеней и стоп, снижалась зябкость и гипергидроз. Увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника связано с улучшением микроциркуляции, что закономерно улучшает обменнотрофические процессы в области паравертебральных мышц и проявляется уменьшением периневрального отека. Данные оценки биомеханических показателей представлены в таб. 4. 54 Таблица 4. Количественная оценка биомеханических показателей у больных после курса применения низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного До Параметры (баллы) лечения излучения. Через 6 После месяцев лечения Через 10-12 месяцев Объем движений в поясничном отделе позвоночника Степень функциональных блокад в ПДС Тонус паравертебральны х мышц Степень нейродистрофи ческих проявлений 3,52+0,11 1,92±0,12* ** 2,21 ±0,12 2,42±0,22* 2,31 ±0,15 1,33±0,12*** 1,56+0,12* ** 1,82±0,14*** 2,58+0,18 2,08±0,11*** 2,11+0,10*** 2,12+0,18** Симптом Jlacera 1,97±0,10 2,31+0,12* ** 2,38+0,14* 2,41 ±0,22*** 2,32±0,11* * Э,75±0,06* ** 0,72+0,12*** 1,01+0,15* ** * Р <0.05 - от показателей до лечения. **- Р < 0,05 по сравнению с аналогичными временными показателями после лечения контрольной группы Отмечалось увеличение показателей РИ на 22%, показатели ДКИ уменьшились на 29%, ДСИ - на 19%. Например, РИ (ом) увеличился до 0,82±0,02 после курса лечения и составил 0,71±0,01 через 1 год наблюдений. ДКИ уменьшился до 33,8±1,7 и сохранился в пределах 36,1 ±1,7 через 1 год, а ДСИ соответственно 42,8±2,1 и 46,3±1,6. По данным УЗДГ произошло уменьшение пульсаторного индекса на 21% (6,81 ±0,31) и увеличение ИРСД на 12,5% (1,12±0,08). Все эти изменения указывают на положительную реакцию показателей гемодинамики на проводимое лечение. После изучения электромагнитного влияния излучения на широкополосного низкоинтенсивного область у поясницы пациента при однократном воздействии выявлено, что фактор оказывает влияние на перераспределение внеклеточной жидкости, преимущественно в поясничнокрестцовом отделе позвоночника. Наблюдается сдвиг в сторону уменьшения, 55 которое продолжается в течение 60 минут (сроки наблюдения). Данные изменения касаются перераспределения внеклеточной жидкости только в области туловища. Это может косвенно свидетельствовать об уменьшении локального отека в пояснично-крестцовой области. При мониторировании 5 пациентов выявлены однозначные сдвиги, что позволило считать целесообразным Рис.7. Динамика изменения внутриклеточной жидкости после одной процедуры НШЭМИ: А - До лечения Б - через 30 мин после процедуры В- через 60 мин после процедуры Другой вариант изменений отмечен при воздействии не только на область пояснично-крестцового отдела, но и на проекцию паховых лимфатических узлов. Обоснованием к расширению зон воздействия послужила необходимость активизации венозно-лимфатического оттока. Мониторинг за передвижением внеклеточной жидкости (ВКЖ) позволил нам с помощью импедансометрии наблюдать в течение часа за изменением сопротивления тканей. Ограничение временного интервала наблюдений четко обусловлено физиологическими возможностями человека находиться без движения. Данные изменения касаются перераспределения ВКЖ в области туловища и нижних конечностей. Это сопротивление коррелирует в зависимости от гидратации тканей. Перераспределение ВКЖ начинается через 10-20 минут после окончания процедуры и постепенно продолжается в течение часа наблюдений. Следует 56 особо подчеркнуть, что до исходного уровня величины сопротивления не возвращались, что свидетельствовало об эффективности широкополосного низкоинтенсивного магнитного излучения, как фактора влияющего на венознолимфатическое звено при расширении зон воздействия. Известно, что внеклеточная жидкость состоит из интерстициальной, внутрисосудистой и трансцеллюлярной. На продолжительность перераспределения ВКЖ в нашем исследовании могло повлиять не столько активизация передвижения крови, но, прежде всего уменьшение отечности тканей за счет уменьшения внеклеточной преимущественно интерстициальной, жидкости, но и движение лимфы. Это особенно четко проявляется при курсовом воздействии и в отдаленном периоде. В частности снижение объема внеклеточной жидкости в туловище уменьшается на 12,2+0,2% после курса лечения и сохраняется сниженным в отдаленном периоде на 8,4+0,3% от первоначальных цифр. Аналогично снижается количество внеклеточной жидкости в нижних конечностях, сразу после процедуры незначительно (до 2-3%), к концу курса уже на 11,4+0,3% с пролонгацией результата в отдаленном периоде на 7,5+0,2%. На рисунках 8 и 13 представлены отдельные моменты, наблюдение при мониторировании результатов влияния НШЭМИ на передвижение ВКЖ. Ом 21,0 19,9 19,7 19,5 19,3 19,1 18,9 1 ________ I _ До лечения 10 1 20 30 40 60 Т Время 50 (мин) Рис.8. Динамика внеклеточной жидкости в нижней трети туловища после НШЭМИ-терапии 58 По-видимому, за счет уменьшения болевого синдрома и отека, а также и активизации микроциркуляции наблюдалось повышение реобазы мышц, пояснично-крестцовой области и икроножных мышцах, которое сохранялось и в отдаленном периоде. Можно говорить о косвенном влиянии на функциональное состояние мышц поясницы и нижних конечностей, что еще раз подчеркивает только опосредованное влияние физического фактора на двигательную функцию (рис.6) По данным электропунктурной диагностики у больных отмечалось уменьшение количества каналов с отклонением от нормы с 6,5±0,1 до 4,5±0,2, а также значительное уменьшение асимметрии показателей электропроводности в репрезентативных точках исследуемых каналов. Положительная динамика показала гармонизирующее влияние НШЭМИ на состояние вегетативной нервной системы, т.е. выявляется общее влияние данного фактора на организм. При оценке болевого синдрома отмечалось его снижение в результате лечения на 60%. Отмечалось улучшение оценки жизнедеятельности на 58% (5,45±0,12 балла), возросли и показатели САН, что представлено в таблице 7. □ Значительное улучшение Ш Улучшение ЕЛ Незначительное улучшение □ Без изменений Ш Ухудшение Рис.9. Результаты проведенного лечения больных после курса НШЭМИ 59 Положительный результат был достигнут в 63% случаев (19 больных). Ухудшение отмечалось у 1 больного, у которого в результате компьютерной томографии была обнаружена протрузия межпозвоночного диска на уровне L5S1. Без изменений осталось состояние у 2 (7%) больных с выраженным псевдоспондилолистезом. Поэтому можно говорить о влиянии низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения на состояние гемодинамики и водного баланса организма, что косвенно свидетельствует об активизации не только артериального притока, но прежде всего венозно-лимфатического оттока. Поэтому фактор оказывает косвенно воздействие на купирование болевого синдрома, восстановление объема двигательных функций. 4.3. Клинические результаты проведения мануальной терапии у больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника. Применение мануальной терапии у больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника является патогенетически обоснованным методом. В улучшение результате проведенного биомеханических лечения показателей. отмечалось Данные значительное биомеханических показателей результата лечения приведены в таб.5. Увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника составило 56%, степень функциональных блокад уменьшилась на 21%, тонус паравертебральных мышц уменьшился на 47%, степень нейродистрофических проявлений - на 41%, симптом Jlacera уменьшился на 56%. Значительные положительные биомеханические изменения связаны с воздействием мануальной терапии на позвоночно-двигательный сегмент, а также на вертебральные и экстравертебральные мышечные группы. О расширении двигательных возможностей пациентов можно судить по рис.10. Таблица 5. 60 Количественная оценка биомеханических показателей у больных после Параметры (баллы) Объем движений в поясничном отделе позвоночника Степень функциональн ых блокад в ПДС Тонус паравертебраль пых мышц Степень нейродистр офических проявлений Симптом Ласега До лечения курса мануальной терапии. После лечения Через 6 месяцев Через 10-12 месяцев 3,62±0,1 2 1,61+0,12* ** 1,41+0,12* ** 1,32±0,11* ** 2,24±0,13 2,82±0,12* 2,75±0,14* 2,29±0,11 1,22±0,14* ** 1,3310,10* ** 1,52±0,16* ** 2,59±0,15 ,54±0,16* ** 1,48±0,12* ** 1,41±0,15* ** 1,95+0,61 0,86±0,54* ** 0,89±0,11* ** 1,24±0,23*** 2,72±0,12* * Р <0.05 - от показателей до лечения. **- Р < 0,05 по сравнению с аналогичными временными показателями после лечения контрольной группы При однократном проведении мануальной терапии по разработанной нами методике выявлены разнонаправленные сдвиги регуляторного характера на динамику изменения внеклеточной жидкости. Учитывая, что регуляция водного обмена осуществляется центральными механизмами, системой метаболических, почечных и поведенческих факторов, то массивность воздействия и заинтересованность всего 61 в после 0 5 ------те 1 о> Ш НШЭМИ+МТ юмт т ншэми ДО в после те ю _____ □ плацебо в после в те ю 3 баллы Рис. 10. Динамика объема движений в зависимости от курса лечения позвоночника (следовательно, центральной и периферической нервной системы) приводила к перераспределению ВКЖ. Кроме того, следует отметить, что кратковременное повышение артериального притока крови приводит к увеличению количества ВКЖ в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, что может расцениваться как закономерная ответная реакция организма на воздействие. Но к концу времени наблюдения количество ВКЖ уменьшается. При курсовом лечении картина говорить о правильной тактике воздействия мануальным приемами с заинтересованностью влияния на лимфатические узлы (рис.11-вода). Выявлено, что снижение объема внеклеточной жидкости в туловище уменьшается на 10,1+0,5%, а в нижних конечностях на 9,2+0,3% после курса лечения и полученный результат сохраняется в отдаленном периоде (5,7+0,4% от первоначальных цифр и 6,8+0,2% соответственно). Ом 21,0 19,9 19,7 19,5 19,3 19,1 18,9 ________ I __ До лечения 10 20 30 40 50 (мин) Рис. 11. Динамика внеклеточной жидкости в нижней трети туловища после мануальной терапии 60 Т Время 63 В результате проведенного лечення показатели РИ улучшились на 19% (0,78±0,0Юм после курса лечения), и составил 0,68±0,02 через 1 год после лечения. Показатели ДКИ после курса лечения уменьшились на 26% (35,2±1,6%), и составили 41,3±1,7 через 1 год. ДСИ уменьшился на 16% (44,3±1,4%), через год соответственно - 49,6±1,5% что на 11% хуже, чем после лечения. По данным УЗДГ улучшение показателей пульсаторного индекса составило 15% (7,45±0,12), и увеличение ИРСД на 7% (1,06±0,07). Через год показатели ухудшились на 5%. Положительные изменения показателей периферической гемодинамики были менее выражены, чем у больных получавших лечение низкоинтенсивным широкополосным электромагнитным излучением. Наиболее значимое влияние на состояние функциональной активности мышц оказывает мануальная терапия, при этом повышается первоначально сниженная реобаза мышц поясничной области. По данным электропунктурной диагностики у больных отмечалось уменьшение количества каналов с отклонением от нормы с 6,4±0,2 до 5,3±0,2, отмечалось снижение асимметрии показателей электропроводности в репрезентативных точках исследуемых каналов. Однако, изменения были менее выражены, чем в группе больных, получавших воздействие низкоинтенсивным широкополосным электромагнитным излучением. Болевой синдром в результате лечения уменьшился на 62,7% по сравнению с исходным уровнем, оценка жизнедеятельности возросла на 63%, так же улучшились и показатели САН. Наиболее выраженные положительные изменения отмечались у больных с преимущественным проявлением мышечно-тонического синдрома - 12 человек (40%) и нейро-дистрофического синдрома - 8 человек (27%). Менее выраженные изменения наблюдались у больных с 64 нейро-сосудистыми изменениями - 10 человек (33%). Положительный результат достигнут в 70% случаев. ЩЗначительное улучшение Ш Улучшение □ Незначительное улучшение ЕШБез изменений ■ Ухудшение Рис.12. Распределение больных после курса мануальной терапии по результатам лечения. При нарастании дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых суставах и межпозвоночных дисков происходит ограничение подвижности в межпозвонковых суставах, которое способствует замедлению венозного оттока из позвоночного канала, что усугубляет дистрофические изменения. Поток афферентных импульсов с блокированного дугоотросчатого сустава вызывает дегенеративные изменения в межпозвоночном диске с развитием протрузии студенистого ядра. Смещение элементов позвоночно-двигательного сегмента усиливает мышечное напряжение, вызывая как местную так и генерализованную реакцию. В патологический процесс вовлекаются как вертебральные мышцы так и эктравертебральные. Особенно часто в 65 патологический процесс вовлекается ишиокруральная мускулатура. Локальная миофиксация ведет к образованию очагов нейроостеофиброза - уплотненных мышечных тяжей содержащие болезненные плотные узелки - узелки Корнелиуса или большие, без четких границ по ходу мышечных волокон локальные гипертонусы Мюллера, крупные тестообразной консистенции миелогенозы Шаде, более крупных размеров - миелогенозы Ланге. Включение в лечение больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника мануальной терапии позволяет воздействовать на пораженный позвоночнодвигательный сегмент, на вертебральную и экстравертебральную мускулатуру. Мануальная терапия является одним из патогенетических методов лечения остеохондроза позвоночника. IV.4. Клинические результаты применения низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения и мануальной терапии у больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника. Больные получали лечение, включающее применение низконтенсивного широкополосного электромагнитного излучения и мануальной терапии. Это позволяло воздействовать на несколько звеньев патологического процесса: как на улучшение микроциркуляции в пораженном отделе позвоночника, так и устранить имеющиеся локомоторные нарушения. В результате проведенного лечения увеличения объема движений в поясничном отделе позвоночника составило 63%, степень функциональных блокад уменьшилась на 23%, тонус паравертебральных мышц уменьшился на 52%, степень нейродистрофических проявлений на 53,4%, симптом Ласега уменьшился на 72,4%. 66 комплексного лечения Таблица 6. Количественная оценка биомеханических показателей у больных после До После Через 6 Через 1012 Параметры лечения месяцев месяцев (баллы) лечения Объем движений в 3,51±0,13 поясничном отделе позвоночника 2,25±0,11 Степень функциональных блокад в ПДС 2,33±0,13 Гонус паравертебральных мышц 2,62+0,11 Степень нейродистрофи ческих проявлений 1,32+0,10* ** 1,28±0,09* ** 1,2110,12* ** 2,92±0,П* ** 2,97+0,16* ** 2,9110,15* ** 1,12±0,13* ** 1,33±0,Ю* ** 1,1110,12* ** 1,22+0,18* ** 1,1610,08* ** 1.1410,14* ** Симптом JIacera 0,54±0,41*** 0,5210,10* ** 0,5110,14*** 1,96±0,72 * Р <0.05 - от показателей до лечения. **- Р < 0,05 по сравнению с аналогичными временными показателями после лечения контрольной группы Выявлено нормализующее влияние сочетанной методики на восстановление двигательной функции мышц, сохраняемое в отдаленном периоде, что показывает рациональность проводимой терапии и необходимость включения двух факторов для активизации функциональной активности мышц поясничнокрестцовой области и нижних конечностей (рис5). При сочетанном воздействии двух факторов мониторинг внеклеточной жидкости при однократном воздействии показал, что имеются аналогичные сдвиги, как и в предыдущих группах, направленные на активизацию венознолимфатического оттока и уменьшения пастозности (отечности тканей) в заинтересованном сегменте позвоночника. Следует подчеркнуть, что перераспределение ВКЖ у наших пациентов не вызвало отрицательной симптоматики. Дыхательные и гемодинамичеекие параметры оставались в норме, не наблюдалось усиления жажды или мочеиспускания. Напротив, у пациентов наступало улучшение общего состояния. 67 Рис.13. Динамика изменения объема внеклеточной жидкости в зависимости от курса лечения. Влияние факторов оказалось наиболее значимым в отдаленном периоде. Если после курса установлено снижение количества внеклеточной жидкости в туловище на 16,5+0,4%, а в нижних конечностях на 13,8+0,5% , то в отдаленном периоде цифры уменьшились на 13,2+0,3% от первоначальных и 9,9+0,4% соответственно (рис.13). По всей видимости, к этой реакции имеют отношение не только более физиологические параметры используемого электромагнитного излучения, но также большая поверхность мышц, на которые проводится 68 Ш Плацебо И НШЭМИ имт ШНШЭМИ+МТ 69 Рис.14. Динамика показателей реовазографии нижних конечностей в зависимости от курса лечения Через 12 г мес. Через 6 мес. После лечени я До лечения "плацебо о нульсаторный индекс ■МТ 70 "НШЭМИ ■НШЭМИ+МТ До лечения После лечения Через 6 мес. Через 12 мес. ИРСД До лечения После лечения Через 6 мес. Через 12 мес. ■Плацебо » НШЭМИ ■ МТ ■ НШЭМИ+МТ Рис.15. Динамика показателей УЗДГ нижних конечностей в зависимости от курса лечения 71 воздействие мануальной терапией. Длительность этой положительной реакции могла зависеть не только от вазомоторных воздействий, но, возможно, она поддерживается выделением биологических компонентов, влияющих на тонус сосудов. О выраженном положительном влиянии на гемодинамику нижних конечностей можно судить по проведенным исследованиям, результаты которых в сравнительном аспекте представлены на рис 14 и 15 и сводной таблице 8. По данным электропунктурной диагностики у больных отмечалось уменьшение количества каналов с отклонением от нормы с 6,7±0,2 до 3,5±0,1, отмечалось значительное снижение асимметрии показателей электропроводности в репрезентативных точках исследуемых каналов. Можно сделать вывод, что сочетанное применение НШЭМИ и мануальной терапии оказывает наиболее выраженное положительное воздействие на состояние электропроводности каналов акупунктуры, что свидетельствует о нормализующем действии используемых методов лечения не только на клинические проявления заболевания, но и на весь организм в целом. В результате проведенного лечения показатели РИ улучшились на 39%, показатели ДКИ - на 32%, ДСИ - на 26%. По данным УЗДГ улучшение показателей пульсаторного индекса составило 26%, ИРСД - 14%. Болевой синдром в результате лечения уменьшился на 67%, оценка жизнедеятельности возросла на 70%. Выявлены положительные сдвиги в показателях настроения и самочувствия пациентов (таб.7) Об эффективности фотографиям лечения можно судить по представленным (рис.16) Рис.16. Результаты лечения больных с применением низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения и мануальной терапии Таблица 7. Динамика психоэмоционального состояния в зависимости от применяемых Показа До методов лечения (тест САН) плацебо НШЭМИ МТ НШЭМИ+ тел и лечения САН 8,4±0,7 9,7±0,5 11,6±0,3 11,5±0,3 МТ 12,3±0,4* С 2,8±0,2 3,1±0,5 4,0±0,2 3,9±0,3 4,3+0,5* А 2,7±0,2 3,4±0,4 4,0±0,2 4,0±0,2 4,2±0,2 Н 2,9±0,3 3,2±0,2 3,6±0,3 3,6±0,2 3,8±0,3 Через 6 месяцев САН - С - А - Н - 9,3±0,7 11,5±0,4 11,7±0,3 13,5±0,4 3,1±0,4 3,9±0,5 4,0±0,3 4,6±0,4 2,9±0,3 4,1 ±0,4 4,0±0,2 4,6±0,3 3,3+0,3 3,5±0,4 3,7±0,2 4,3±0,2 Через 12 месяцев САН - С - А - Н - 8,4±0,3 11,4±0,4 11,2±0,7 13,8±0,3 2,7±0,4 3,8±0,4 3,8±0,3 4,7±0,2 2,8±0,3 4,1 ±0,3 3,7±0,3 4,8±0,3 2,9 ±0,3 3,5±0,4 3,7±0,2 4,3±0,2 Р < 0,05- 0,01 от показателей контрольной группы после курса лечения. Через месяц данные не достоверны, так как больные возвращаются в привычные социальные условия. Таблица 8. Показатели гемодинамики нижних конечностей в курсе лечения больных с рефлекторными синдромами ____ _________ остеохондроза позвоночника __________________________________________________________ Сроки РЕОВАЗОГРАФИЯ УЗДГ РИ (Ом) ДКИ (%) ДСИ (%) ИРСД Пульсаторный обследования индекс норма 0,8-1,0 30-35 32-45 4-8 1,0- 1,5 Плацебо-терапия До лечения 0,61+0,06 46,4±2,5 54,2±2,1 8,81 ±0,41 0,99±0,02 После лечения 0,71 ±0,03 41,1±1,7 49,1±1,6 7,72±0,12 • 1,04+0,01 Через 12 мес. 0,62±0,02 46,2±2,1 53,1±1,5 8,78±0,21 0,99+0,01 Низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение До лечения 0,67±0,02 47,5±2,4 53,1 ±1,7 8,65±0,45 0,98±0,04 После лечения 0,82±0,02 33,8±1,8* 42,8±2,1 6,81 ±0,31* 1,12+0,08 Через 12 мес. 0,71 ±0,01 36,1±1,7* 46,3±1,6 7,12+0,14 0,99±0,01 Мануальная терапия До лечения 0,65±0,04 48,1±2,2 52,9±2,3 8,74±0,45 1,01+0,02 После лечения 0,78±0,01 35,2±1,6* 44,3±1,4 7,45±0,12 1,06±0,07 Через 12 мес. 0,68±0,02 41,3±1,7 49,6+1,5 7,82±0,23 0,99±0,03 Мануальная терапия и низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение До лечения 0,64±0,03 47,4±2,3 53,3+1,8 8,79±0,41 1,02+0,01 После лечения 0,89±0,03 32,2±1,3* 39,5+1,7 6,51+0,11 * 1,18+0,04 Через 12 мес. 0,86 ±0,02 31,3±1,2* 38,1+1,4 6,42±0,24* 1,16+0,03 * Р <0.05 - от показателей до лечения. 75 Ш Значительное улучшение И Улучшение □ Незначительное улучшение В Без изменений ■ Ухудшение Рис.17. Результаты лечения больных после сочетанного воздействия НШЭМИ и мануальной терапией Положительный результат достигнут в 87% случаев (26 больных), у 3 больных (10%) отмечалось незначительное улучшение, без изменений состояние оставалось у 1 больного, пожилого возраста, с выраженными проявлениями спондилоартроза и протрузией межпозвоночного диска на уровне L4-L5 (рис.17). Следовательно, предложенный комплекс лечения позволяет оказать разнонаправленное патогенетическое влияние на ряд патологических процессов, в том числе активизировать микроциркуляцию в заинтересованных сегментах позвоночника. Увеличить объем двигательной активности и устранить функциональные блокады в ПДС. Следует особо подчеркнуть, что разработанный комплекс оказывает пролонгированное влияние. 76 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Клинические проявления остеохондроза позвоночника разнообразны и определяются наличием вертебральных и экстравертебральных синдромов. В этиопатогенезе - нарушение обмена веществ, изменение микроциркуляции, как в самой хрящевой ткани, так и в окружающих позвоночно-двигательный сегмент мышцах, неадекватная физическая нагрузка, длительные статические перегрузки и др. [11, 57, 81, 196, 206]. Мультифакторность заболевания определяет и комплексный подход к его лечению, с воздействием на различные звенья патологического процесса [73, 133]. Мануальная терапия, как один из методов лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза актуальна в настоящее время, не смотря на огромный арсенал медикаментозных и хирургических методов лечения [32, 144, 155, 175,176]. Она является одним из патогенетических методов лечения, позволяющим воздействовать на пораженный позвоночнодвигательный сегмент и на мышечно-связочный аппарат в целом [43, 67, 165, 171]. В последнее время, все больший интерес вызывает применение физических факторов малой интенсивности, в особенности электромагнитного излучения. Низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение (НШЭМИ) - новый физиотерапевтический метод, механизм действия которого практически не изучен, в том числе и при лечении рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника. Отсутствуют данные, свидетельствующих о комплексном применении НШЭМИ и мануальной терапии при лечении рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника. В связи с этим представляется перспективным изучить некоторые механизмы действия низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения и мануальной терапии и разработать оптимальный лечебный комплекс с использованием указанных лечебных методов. Цель работы - разработать технологию комплексного лечения больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника с выбором 77 оптимального подхода к . тактике применения низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения и мануальной терапии. Нами обследовано и проведено лечение 110 больных с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника. Из них 64 мужчины и 46 женщин в возрасте от 26 до 68 лет с длительностью заболевания от 5 месяцев до 6 лет. Наиболее частыми были жалобы на боли в области поясницы - 97%, боли с иррадиацией в одну ногу - 94%, обе ноги - 6%, боли в области ягодицы - 81%, паховой области - 8%. Для определения эффективности изучаемых методов все больные были распределены по группам, соответственно применяемому комплексу лечения: 1-я группа (20 человек) получало плацебо- воздействие НШЭМИ, во 2-й группе (30 человек) назначали низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение, 3-я группа (30 человек) проходила курс мануальной терапии; в 4-й группе (30 человек) использовали курс комплексного воздействия НШЭМИ и мануальной терапии. Для оценки состояния больных применялось биомеханическое обследование: оценка объема движений в поясничном отделе позвоночника по 5-ти бальной шкале по М.Ш. Билялову и соавт. (1980); оценка тонуса паравертебральных мышц по 3-х бальной шкале по Ф.А. Хабирову с соавт. (1989); выраженность нейродистрофического синдрома по 5-ти бальной шкале по А.Н.Беловой (2002); при определении степени функциональных блокад межпозвоночных суставов использовали квалификацию Stoddard А.(1969); оценка степени выраженности симптома JIacera проводилась по четырехбальной шкале, предложенной Сак Л.Д (2001). Использовалась 10-ти бальная визуально-аналоговая шкала оценки болевого синдрома. Для исследования функционального состояния сосудов и определения объемной скорости кровотока нижних конечностей использовалась тетраполярная реовазография (РВГ) на аппарате Реоанализатор «РЕАН - 131» (НПКФ «Медиком ЛТД», г. Таганрог, Россия). Состояние магистрального и коллатерального кровотока изучали с помощью метода ультразвуковой 78 допплерографии на аппарате «Vasoflo - 4», (Франция). Изучение водного баланса проводили на программно-диагностическом комплексе «АВС-01Медасс». При обследовании пациентов использовалась рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами, компьютерная томография для оценки изменения в костной ткани и межпозвоночных дисках на компьютерном томографе «ТОМОСКАН М/ЕГ», PHILIPS ( Германия). Психологическое исследование проводили с использованием опросника оценки жизнедеятельности Роланда-Мориса «Боль в Нижней части Спины и Нарушение Жизнедеятельности» (Low Back Pain and Disability Questionnaire, Roland-Morris) и теста «САН». Применялась стандартная процедура статистического анализа с использованием программы Microsoft Excel 2000. Достоверность изменений показателей исследования оценивалась при помощи критерия Стыодента. Методика использования аппарата «ЭЛБИ-01» заключалась в следующем: излучатель аппарата «ЭЛБИ-01» последовательно устанавливали натри поля при частоте от ЮОкГц до 1ГГц, плотности мощности потока до 2,5 мВт/ см2. На область поясницы воздействовали начиная с 10 минут в начале курса лечения, увеличивая время воздействия на 5 минут с 3-5 процедуры до 20 минут в конце курса. На область проекции паховых лимфатических узлов время процедуры составило от 5 до 10 минут. Суммарное время процедуры от 20 минут до 40 минут. Курс 10-12 ежедневных процедур. Мануальную терапию проводили, воздействуя методами постизометрической релаксации на мышцы от периферических мышечных групп к паравертебральным и от мышц не имеющих триггерных точек к, по мере релаксации, одновременной болезненным наружной мышечным ротацией нижних группам, с конечностей, тракцией и растяжением мышечных групп, окружающих области регионарных лимфоузлов, с целыо устранения застойных явлений в конечностях и восстановления моторной 79 функции регионарных функциональных лимфоузлов, блоков в и последующем устранением позвоночно-двигательных сегментах соответствующих отделов позвоночника. Воздействие постизометрическая осуществлялось релаксация в следующей передней последовательности болыиеберцовой - мышцы, малоберцовых мышц, затем трехглавой мышцы голени, задней группы мышц бедра, передней группы мышц бедра, .медиальной группы мышц бедра. При этом одновременно мы проводили растяжение и прессуру миофиброзных триггерных точек по методике ишемической компресии (Trawell J., Simons D., 1984). Это позволяет нормализовать работу мышечно-сосудистой «помпы», снять мышечное напряжение и соответственно сосудистый спазм на нижних конечностях. После проведения приемов постизометрической релаксации и снятия повышенного мышечного тонуса мы при положении больного лежа на спине отводили выпрямленную ногу до угла 45° в тазобедренном суставе, производили наружную ротацию в тазобедренном суставе до 30°, придавали конечности возвышенное положение и осуществляли ритмическую тракцшо по оси бедренной кости в течении 1-2 минут, что способствовало улучшению лимфооттока и кровотока в нижней конечности. После поведения ритмической тракции осуществляли постизометрическую релаксацию мышц - экстензоров спины подвздошно-поясничной подвздошного блокированном сочленения и мышцы, при мобилизацию необходимости позвоночно-двигателыюм сегменте крестцово- манипуляцию поясничного на отдела позвоночника. Общее время мануальной терапии составляло 20-30 минут. Курс лечения состоял из 10-12 ежедневных процедур. При комплексном применении НШЭМИ и мануальной терапии вначале назначали процедуру НШЭМИ, сразу после нее проводилась процедура мануальной терапии. Проведенное исследование позволило выявить основы механизмов действия нового физического фактора - низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения, который можно отнести к верхнему диапазону 80 СВЧ-терапии, учитывая частотные характеристики. Разработанная методика применения мануальной терапии выявила особенности влияния данного подхода к устранению позвоночно-двигателыюм основных сегменте патобиомеханических с активизацией нарушений в микроциркуляции и венозно-лимфатического оттока. Важным критерием успешности проводимого лечения являлось снижение тонуса паравертебральных мышц, уменьшение степени функциональных блокад в поясничном отделе позвоночника и степени нейродистрофических проявлений в мышцах нижних конечностей и паравертебральных мышцах, приводило к увеличению объема движений в поясничном отделе позвоночника. Применение мануальной терапии оказывало более выраженное влияние на уменьшение мышечно- тонических проявлений поясничного остеохондроза, на устранение функциональных блокад в позвоночно-двигательных сегментах, чем применение только низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения. Особенно выражены положительные изменения у больных с мышечно-тоническим и нейро-дистрофическими синдромами. Наиболее эффективным оказалось комплексное применение НШЭМИ и мануальной терапии. В течение 12 месяцев биомеханические показатели имели тенденцию к ухудшению, особенно выраженную у больных группы плацебо, значения которых фактически вернулись к исходным, объем движений в поясничном отделе позвоночника после лечения составил 2,71±0,61 балла, через 12 месяцев этот показатель - 3,39±0,62, фактически вернулся к исходному до лечения. У больных группы комплексного применения НШЭМИ и мануальной терапии полученные в результате лечения результаты сохранялись и имели тенденцию к дальнейшему улучшению, так после лечения объем движений составил 1,32±0,42 балла, а через 12 месяцев - 1,21 ±0,13 баллов. Положительная динамика этого интегративного биомеханического показателя может рассматриваться как значимый клинический результат проведенной комплексной терапии. 81 При оценке симптома Ласега установлено, что у больных группы плацебо в результате лечения изменения были выражены незначительно, показатели до лечения составили 1,98±0,64; после лечения 1,58±0,61. Через 12 месяцев показатели фактически вернулись к исходным значениям - 1,81 ±0,12, что обусловлено поведенческой реакцией человека после купирования болевого синдрома, подъемом тяжестей, неоптимальным двигательным стереотипом. При сравнении групп получавших лечение НШЭМИ и мануальную терапию, наибольший положительный результат наблюдался у больных группы, получавших лечение НШЭМИ - 0,8б±0,54 и 0,75±0,41 баллов соответственно. Это указывает на то, что НШЭМИ оказывает косвенное воздействие на локомоторную функцию, об} словленную преимущественно улучшением микроциркуляции и венозно- лимфатического оттока и соответственно устранению отека в области пораженного позвоночно-двигательного сегмента. При комплексном применении НШЭМИ и МТ эффективность лечения была наиболее выражена, так как воздействие проводилась на основные аспекты патобиомеханических нарушений и гемодинамических сдвигов. Исследование отдаленных результатов подтвердило указанную тенденцию. При возникновении болевого синдрома остеохондроза позвоночника происходит напряжение и спазм периферических мышечных групп, что приводит к ухудшению кровотока и лимфооттока как в периферических мышечных группах, особенно в областях нахождения лимфатических узлов, так и в вертебральиых мышцах, и как следствие усиление периневрального отека и увеличение болевого синдрома. Возникает порочный круг, который ухудшает состояние человека и требует внешнего вмешательства для его разрыва. Применяемая нами методика мануальной терапии позволяет воздействовать на мышечные группы нижних конечностей, расслабляя и производя растяжение вначале менее болезненных мышечных групп, затем более болезненных с целью более эффективного снятия повышенного мышечного тонуса, устранения триггерных точек. Одновременное растяжение приводящих мышц бедра и тракционное воздействие на нижнюю конечность, 82 с приданием ей возвышенного положения, улучшает лимфоотток и венозный отток в как в области нижних конечностей, так и в паховой области. Улучшается моторная функция паховых лимфатических узлов. Последующая постизометрическая релаксация мышц - экстензоров спины приводит к устранению повышенного мышечного тонуса, что косвенно влияет на активизацию микроциркуляции в области пораженного позвоночно- двигательного сегмента. О преимущественном влиянии разработанной нами методики мануальной терапии на мышечно-связочный аппарат говорит повышение первоначально сниженной реобазы мышц пояснично- крестцовой области за счет спастики и активизация функции икроножных мышц, страдающих при нейро- дистрофическом синдроме. Следует отметить только опосредованное влияние электромагнитного излучения на электровозбудимость мышц. Человеческий организм на 60-70% состоит из воды. Поэтому изучения влияния физических факторов и мануальной терапии на динамику сдвигов в водном балансе имеет одно из первостепенных значений в механизме действия изучаемых факторов. электростимуляция внеклеточной Ранее оказывает жидкости в было выявлено, значимое влияние организме [56]. В что на многоканальная перераспределение механизме действия электромагнитных полей, также описано влияние на молекулы воды, но изучения в динамике на водные балансы организма ранее не проводилось. Количество воды в организме может варьировать в зависимости от возраста, пола и наличия жировой ткани. В организме различают два основных компартмента: внутриклеточный и внеклеточный, которые отделены друг от друга избирательно проницаемыми мембранами. Вода относительно свободно перемещается через эти мембраны и обеспечивает все виды транспортных процессов: диффузия, осмос, фильтрацию и другие. При однократном и курсовом воздействии выявлено, что под влиянием низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения активизируется отток внеклеточной жидкости из пояснично- крестцового 83 отдела позвоночника, по всей видимости, активизируется передвижение лимфы, что можно расценивать, как один из важных механизмов действия данного фактора. При хмануальной терапии за счет массивных воздействий и центральных механизмов регуляции также имеется нормализующий характер, направленный на регуляции водных балансов. Но при сочетанном воздействии, оба механизма действия накладываются друг на друга, обеспечивая качественно новое влияние на венозно-лимфатический отток по данным мониторинга ВКЖ. И это передвижение не приводит к отрицательному влиянию на функции организма. Об активизации кровообращения в процессе курса лечения и дифференцированности влияния каждого фактора можно судить по' данным ультразвуковой доплерографии и реовазографии сосудов нижних конечностей. В результате лечения было отмечено снижение индекса периферического сосудистого сопротивления (пульсаторный индекс) в области передней и задней берцовой артерий, у больных уменьшалась асимметрия показателей между правой и левой нижними конечностями. Было выявлено улучшение показателей региональной гемодинамики. Более значимые изменения периферического кровотока - повышение пульсового кровенаполнения при снижении спастических явлений, отмечались у больных, получающих воздействие низкоинтенсивным широкополосным электромагнитным излучением, особенно выраженные при нейро-сосудистом синдроме. Показатели реовазографического индекса увеличились с 0,67±0,02 в начале курса лечения до 0,82±0,02 после проведения 10 процедур, показатели ДКИ составили соответственно 47,5±2,4 до лечения и 33,8±1,8 после него, ДСИ -53,1±1,7 до лечения, 42,8±2,1 после него. При применении только мануальной терапии изменения показателей периферической гемодинамики были выражены в меньшей степени и составили после лечения: показатели РИ - 0,78±0,01, ДКИ после лечения 35,2±1,6, ДСИ-42,8±1,4. 84 Полученные результаты показывают, что низкоинтенсивное воздействие широкополосным электромагнитным излучением оказывает активное нормализующие влияние на сосудистый тонус и микроциркуляцию, в отличие от мануальной терапии, что четко подтверждается данными показателями ДКИ, характеризующими величину периферического сопротивления и отражающих состояние тонуса резистивных сосудов, а также показателей ДСИ, которые характеризуют соотношение артериального и венозного кровотока, отражают состояние тонуса носткапиллярного отдела сосудистого русла. Наиболее эффективным оказалось комплексное воздействие НШЭМИ и мануальной терапии, где ведущим лечебным фактором здесь выступает НШЭМИ. При сочетанном воздействии НШЭМИ и МТ снижение повышенного тонуса сосудов было наиболее выражено и сохранялась тенденция к его уменьшению в течении 12 месяцев. После курса лечения показатели РИ составили 0,89±0,03, а через 12 месяцев - 0,86±0,02, что показало устойчивость полученных результатов. Изучение отдаленных результатов доказало устойчивость этих изменений. Для определения функционального состояния организма мы применяли электропунктурную диагностику по методу Nakatani. Результаты электропунктурной диагностики оценивали по количеству каналов, показатели электропроводности которых выходили за индивидуальный «коридор нормы». При этом результат электропроводности канала, превышающий верхнюю границу «коридора нормы», расценивался по Nakatani как гиперфункция данного канала и связанной с ним системы внутренних органов, а результат ниже нижней границы «коридора нормы» - как гипофункция. Учитывалась также асимметрия показателей электропроводности репрезентативных точек одного канала. Наиболее часто отмечалась гипофункция канала желчного пузыря, тройного обогревателя, почек, перикарда и гиперфункция каналов мочевого пузыря, печени, желудка, отмечалась выраженная асимметрия показателей электропроводности на одноименных каналах. Наименее 85 выраженные изменения наблюдались в группе, получавшей плацебо- воздействие, НШЭМИ оказало более значимое положительное влияние на состояние вегетативной нервной системы, чем мануальная терапия. Сочетанное применение НШЭМИ и мануальной терапии оказывает наиболее выраженное гармонизирующее воздействие на состояние электропроводности каналов акупунктуры, что свидетельствует о нормализующем действии используемых методов лечения не только на клинические проявления заболевания, но и на весь организм в целом. Болевой синдром являлся доминирующим у всех больных с рефлекторными проявлениями поясничного остеохондроза. Интенсивность болевого синдрома в результате применения исследуемых факторов изменялась в разной степени. У больных, получавших плацебо-воздействие, отмечалось незначительное снижение болевого синдрома, что возможно связано и с элементами психологического воздействия. Впоследствии болевой синдром быстро нарастал. У больных в группах, получавших низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение и мануальную терапию снижение болевого синдрома было значительно и сохранялось на протяжении всего периода обследований, с последующей тенденцией к незначительному усилению. Наиболее значительные положительные изменения наблюдались у больных группы комплексного применения НШЭМИ и мануальной терапии. Положительная динамика была стабильной на всем период наблюдений. Важными показателями восстановления и улучшения самочувствия больных, стремление к возвращению к профессиональной активности является психоэмоциональный фон. До лечения сумма показателей теста "САН" у пациентов с рефлекторными проявлениями поясничного остеохондроза составляла С = 2,8+0,2, А = 2,7+0,2, Н = 2,9+0,3. Средняя суммарная оценка САН составила 8,4+ 0,7, то после курса лечения соответственно составила С = 3,9+0,3, А = 4,0+0,2, II = 3,6+0,2, сумма 11,5+0,3. Выявлено, что нормализация психоэмоциональной сферы протекала сложнее у больных контрольной группы. К концу стационарного лечения самочувствие улучшается, но сохраняется 86 тревожность и пониженная активность, что объективно отражается в проведении теста САН - 9,7±0,5. По мере стихания болей психоэмоциональное состояние пациентов изменялось во всех группах. К концу курса у больных групп, получавших низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение и мануальную терапию, за счет коррекции дисфункции локомоторных нарушений и снижения болевого синдрома у больных менялась осанка, улучшался внешний вид, что объективно отражалось в повышении числовых значений САН. Через десять процедур суммарная оценка САН составила в группе, получавших низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение - 11,6±0,3, в группе мануальной терапии 11,5±0,3. В группе, где в комплексном лечении применяли НШЭМИ и мануальную терапию результаты были выше 12,3±0,4, что явилось лучшим показателем у исследуемых пациентов. При обследовании пациентов группы плацебо через 6 и 12 месяцев отмечалось возвращение показателей САН к исходному уровню, низкоинтенсивное в группах, получавших широкополосное мануальною электромагнитное терапию излучение и также отмечалось снижение показателей теста САН, но оно было незначительным. В группе сочетанного применения мануальной терапии и низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения отмечалось стабилизация или незначительное снижение показателей теста САН, что подтверждалось динамикой оценки болевого синдрома и жизнедеятельности. Это подтверждалось данными теста оценки жизнедеятельности Роланда-Мориса. Применяемые методы лечения позволили сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 2-3 дня в группе больных получавших низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение (в среднем составило 16,2 койко/дня), 3-4 дня в группе больных, получавших мануальную терапию (в среднем составило 15,4 койко/дня), и 4-5 дня при сочетанном применении низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения и мануальной терапии (в среднем - 13,2 койко/дня). У большинства больных, при лечении которых использовались низкоинтенсивное 87 широкополосное излучение и мануальная терапия ремиссия была удлинена на 4-6 месяца. Таким образом, сочетанное использование НШЭМИ и мануальной терапии при лечении остеохондроза позвоночника, воздействуя, как на биомеханическую составляющую, так и на трофическую составляющую патологического процесса, позволяет ускорить репаративные процессы, улучшить гемодинамику как в патологическом очаге, так и в конечностях, позволяет более быстро ликвидировать биомеханические нарушения, что способствует более быстрому снятию болевого синдрома и улучшить результаты лечения больных. Применение низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения оказывает преимущественное влияние на состояние кровообращения, как в нижних конечностях, так и на уровне поясничного отдела сосудистого тонуса, позвоночника, что улучшению проявляется периферического в нормализации кровообращения, активизации венозно-лимфатического оттока вследствие активизации оттока внеклеточной жидкости в тканях, уменьшения отечности в области поясничнокрестцового отдела позвоночника, что можно расценивать, как один из важных механизмов действия данного фактора. Применение мануальной терапии влияет в первую очередь на вертеброневрологическую симптоматику, позволяет быстрее увеличить объем движений в пораженном отделе позвоночника, снизить тонус вовлеченных в патологический процесс мышечных групп и нормализовать водный баланс гемодинамику, т.е. локомоторных нарушений. позволяет При и активизировать произвести периферическую коррекцию возникновении болевого дисфункции синдрома остеохондроза позвоночника происходит напряжение и спазм периферических мышечных групп, что приводит к ухудшению кровотока и лимфооттока как в периферических мышечных группах, особенно в областях нахождения лимфатических узлов, так и в вертебральных мышцах, и как следствие усиливается периневральный отек и увеличивается болевой синдром. Новый 88 подход к выработанному алгоритму применения техники мануальной терапии заключается в необходимости воздействия методами проведения постизометрической строгого последовательного релаксации и растяжения триггерных точек на мышцы нижних конечностей, переходя от менее болезненных мышц к мышцам с наличием триггерных точек, активизируя функциональные способности лимфатических паховых узлов, с последующим воздействием на паравертебральные мышцы, и при необходимости проводя манипуляцию на позвоночно-двигательных сегментах. Сочетанное электромагнитным воздействие излучением низкоинтенсивным и мануальной широкополосным терапией приводит к нормализации биомеханических и гемодинамических показателей, улучшение психологического статуса больных при однократном, курсовом воздействии и в отдаленном периоде. Как показали проведенные исследования, каждый из используемый факторов влияет на некоторые стороны патогенеза остеохондроза позвоночника с преимущественными изменениями в пояснично-крестцовом отделе. Поэтому и при выборе тактики лечения пациентов следует усчитывать дифференцированное назначения каждой из методик, что будет купировать проявления проявлений рефлекторных синдромов. Применение разработанной техники проведения мануальной терапии эффективнее у больных с мышечнотоническим и нейро- дистрофическим синдромом остеохондроза позвоночника. Назначение нового физического фактора СВЧ- диапазона - низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения целесообразнее использовать при нейро-сосудистых синдромах остеохондроза позвоночника. Наиболее оптимальным воздействием является сочетанное применение этих факторов в комплексном 1. лечении рефлекторных ВЫВОДЫ. синдромов. Применение низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения оказывает преимущественное влияние на состояние кровообращения, как в нижних конечностях, так и на уровне поясничного 89 отдела позвоночника, что проявляется в нормализации сосудистого тонуса, улучшению периферического кровообращения, активизации венозно- лимфатического оттока. 2. Новый подход к выработанному алгоритму применения техники мануальной терапии заключается в необходимости проведения строгого последовательного воздействия на позвоночно-двигательные сегменты и мышечные группы нижних конечностей с постепенным переходом к мышцам с наличием триггерных точек, активизируя функциональные способности лимфатических паховых узлов, переходя на мышечные группы паравертебральных мышц с последующими манипуляциями на ПДС. 3. Применение мануальной терапии влияет в первую очередь на вертеброневрологическую симптоматику, позволяет быстрее увеличить объем движений в пораженном отделе позвоночника, снизить тонус вовлеченных в патологический процесс мышечных групп, нормализовать водный баланс и активизировать периферическую гемодинамику, т.е. позволяет произвести коррекцию дисфункции локомоторных нарушений. 4. Сочетанное воздействие низкоинтенсивным широкополосным электромагнитным излучением и мануальная терапия приводят к нормализации биомеханических и гемодинамических показателей, улучшению психологического статуса больных при однократном, курсовом воздействии и в отдаленном периоде. 5. Мануальная терапия показана преимущественно у больных с мышечнотоническим и нейро-дистрофическим синдромом остеохондроза позвоночника, низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение - при нейрососудистых синдромах остеохондроза позвоночника. Наиболее оптимальным воздействием является сочетанное применение этих факторов в комплексном лечении рефлекторных синдромов. 90 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Методика применения низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения осуществляется с частотой от 100 кГц до 1 ГГц, плотностью мощности потока до 2,5 мВт/ см2 на пояснично-крестцовый отдел позвоночника время процедуры увеличивают с 10 мин в начале курса, прибавляя по 5 мин с 3-5 процедуры и доводят до 20 мин в конце курса. Дополнительно воздействуют на проекцию лимфатических узлов паховой области по 5-10 минут с двух полей. Курс лечения состоит из 10 - 12 ежедневных процедур. 2. Мануальная терапия проводится по следующему алгоритму. Воздействуют методами постизометрической релаксации на мышцы от экстравертебральных периферических мышечных групп к вертебральным и от мышц, не имеющих триггерных точек к, по мере релаксации, болезненным мышечным группам, с тракцией и одновременной наружной ротацией конечностей, растяжением мышечных групп, окружающих области регионарных лимфоузлов, с целью устранения застойных явлений в конечностях и восстановления моторной функции регионарных лимфоузлов, и последующем устранением функциональных блоков в позвоночнодвигательных сегментах соответствующих отделов позвоночника. Время напряжения мышц составляло 5-6 секунд, время релаксации и последующего растяжения 7-8 секунд. последовательности - Воздействие осуществляется постизометрическая в следующей релаксация передней болыиеберцовой мышцы, малоберцовых мышц, трехглавой мышцы голени, задней группы мышц бедра, передней группы мышц бедра, медиальной группы мышц бедра, затем отводили выпрямленную ног}' до угла 45° в тазобедренном суставе, производили наружную ротацию в тазобедренном суставе до 30°, придавали ей возвышенное положение и осуществляли тракцию по оси бедренной кости в течении 1-2 минут, что способствовало улучшению лимфооттока и кровотока в нижней конечности, затем 91 проводили постизометрическую релаксацию мышц - экстензоров спины и манипуляцию на блокированном позвоночно-двигательном сегменте. Общее время мануальной терапии составляет 20-30 минут. Курс лечения 10-12 процедур, проводимых ежедневно. 3. Противопоказаниями к назначению низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения являются: общие противопоказания к физиотерапии, беременность, нарушение целостности кожных покровов, липоматоз в области воздействия, индивидуальная непереносимость. 4. Противопоказания к применению разработанной методике мануальной терапии: общие противопоказания к мануальной терапии, а так же туберкулез позвоночника, острые и хронические воспалительные процессы органов малого таза, гнойничковые заболевания кожи, тромбофлебит и посттромбофлебитическая болезнь, варикозная СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ болезнь Ш степени. 1. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Строчкова Л.С. Микроэлементозы человека: этиология, классификация, органопатология. - М. - 1991. - с.26-33. 2. Алексеев В.В. Применение мелоксикама в лечении люмбоишалгического синдрома. //Русский мед. журнал. - 2003. - Т11. - №7. с. 179-181. 3. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы. - М. Наука.-1980.- с.8-15. 4. Антонов И.П., Бакина Г.С., Маковецкий Г.И. и др. Электрофизиологическая оценка влияний импульсного магнитного поля на проводящую функцию периферического нерва. // Физические методы лечения заболеваний нервной системы. - 1985. - т. 1. - с. 54 5. Анциферов А.Ю. Тракционная терапия в лечении остеохондроза. Факультет постдипломной подготовки - практическому здравоохранению: тезисы докладов научно-практической конференции. - Самара. - 1995.- с. 154-155. 92 6. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. -М. Антидор. - 2002 г.- с. 263-284. 7. Белова А.Н., Щепетова О.Н., Афошин С.А. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. - М. Антидор. - 1998.- т.1.- с.136141. 8. Березин Ф.Б., Мирошников М. П., Рожанец Р. В. Методика многостороннего исследования личности в клинической медицине и психогигиене. М.- 1976.с.46-57. 9. Бернштейн Н.А. Физиология движений и активности. - М.- Наука. - 1990 с.35-52. 10.Билялов М.Ш., Веселовский В.П.,.Попелянский АЛ. Особенности клинического обследования при вертеброгенных заболеваниях нервной системы. - Методические рекомендации.- Казань.- 1980.- с.3-15. 11.Богачева J1.A., Снеткова Е.П. Дорсалгии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения. //Неврологический журнал. - 1996. - с.8-12. 12.Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. - М.- СПб., 1996.-С.24-29. 13.Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии у человека.М.-1988.-с.48-62. 14.Василевская Л.А. //Периферическая нервная система и мануальная терапия. Минск. Наука и техника. - 1992. - Вып.14. - с.21-25. 15.Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия, СПб. - ИКФ «Фолиант».2004 г.- с. 24-29. 16.Вейн A.M. Вегетативные расстройства. - М. - 1998. - с. 14-28. 17.Верес А.И. Факторы риска возникновения вертеброгенной поясничной боли. //Мед.новости.- 1999. - №1-2.с.65-66. 18.Веселовский В.П. Нейродистрофические позвоночника. Ленинград.- 1990г.-с. 9-12. синдромы остеохондроза 93 19.Вилялов.М.Ш., Веселовский В.П., Попелянский А.Я и др. Анатомобиомеханическое введение в клинику вертеброгенных заболеваний нервной системы. Методические рекомендации. — Казань.- 1980.-с. 4-12. 20.Вознесенская Т.Г. Болевые синдромы в неврологической практике. - М. Мед. экспресс. - 1999.- Гл. 6. - с.80-81. 21.Волчков В.А., Страшнов В.И. Реовазография нижних конечностей при лечении болевых синдромов методом эпидуральной аналгезии. //Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов- реаниматоров. 2003. с.24-25. 22. Вылежанина Т.А. Метаболические реакции в чувствительных и двигательных нейронах при действии на организм некоторых физических факторов. //Арх. анатомии, гистологии и эмбрионологии. - 1991. - т. 100. N4. - с.18-24. 23. Гамбурцев В.А. Гониометрия человеческого тела.— М.- Медицина.- 1973.с.24-49. 24. Гоголева Е.Ф. Новые подходы к диагностике и терапии фибромиалгии при остеохондрозе позвоночника. //Терап. Архив. - 2001.- 73. №4.- с. 40-45. 25. Гордон И.Б., Гордон А.И. Церебральные и периферические вегетативные расстройства в клинической кардиологии. - М.- Медицина.- 1994.-C.112-114. 26. Григорьева В.Н., Белова А.Н., Густов А.В. и др. Оценка изменения качества жизни неврологических больных с ограничением двигательной активности. //Неврол.журн.-1997.- № 5.- с. 24-29. 27. Гурленя А. М., Багелъ Г. Е. Физиотерапия и курортология нервных болезней. — Минск. - Вышейшая школа.- 1989.- с. 12-31. 28. Демецкий А. М., Чернов В. Н., Попова JL И. Введение в медицинскую магнитологию. Изд. Рост, ун-та, 1991.C.7-15. 29. Ежов В.В., Чикуров Ю.В., Гребенюк A.M. Биорезонансная вибростимуляция в лечении вертеброгенных и посттравматических болевых синдромов. Республиканский конгресс курортологов и физиотерапевтов. «Курорты 94 Крыма в современных социально- экономических условиях». - Евпатория. //Вестник физиотерапии и курортологии.- 2001.- 7.- с. 18-19. 30. Елисеев О.П. Конструктивная типология и психодиагностика личности.Псков, 1994.- с. 76-84. 31. Епифанов В.А., Ролик И.С. Средства лечебной физкультуры в терапии атипичных болевых паттернов при миофасциальных болевых синдромах. //Вестник травматологии и ортопедии - 2000.- №2 .- с. 4143. 32. Жулев И.М., Лобзин B.C., Бадзгарадзе Ю.Д. Мануальная и рефлекторная терапия в вертеброневрологии. - Санкт-Петербург.- 1992.-е. 15-21. 33. Заславский Е.С. Болевые мышечно-тонические и мышечно- дистрофические синдромы. Автореферат докт. диссертации. - М. 1982.- с.3-7. J 34. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. М. Медицина.- 1991.- с.12-24. 35. Иваничев Г.А. Мануальная терапия. Руководство. Атлас. Казань. Татарское газетно-журнальное издательство. - 1998. - 448 с. 36. Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г. Фибромиалгия - дефект программы построения и исполнения движения. //Журн. "Неврология и психиатрия" 2000.- вып.4.- с. 54-61. 37. Имамалиев А.С., Аскеров Л.Д., Гнетецкая Л.Н. и др. Использование импульсного магнитного поля в комплексном лечении больных с заболеваниями позвоночника и крупных суставов. //Актуальные проблемы применения магнитных и электромагнитных полей в медицине. - Ленинград.- 1990. - с.66. 38. Илларионов В.Е. Концептуальные основы физиотерапии в реабилитологии (новая парадигма физиотерапии). - М.:- ВЦМК «Защита», 1998,-с.6-8. 39. Иргер И.М. Нейрохирургия.- М. -1982. - с. 12-17. 40. ' Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - Л. - Медицина.-1983.- с.23-35. 95 41. Камаева О. В., Машкара Н.В., Солодовникова Е.В. Проблемно- ориентированная физическая реабилитация неврологических больных. //Учен. Записки. - СПб. - ГМУ.- 2000.- 7. -№3. - с. 69-73. 42. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология.- Л.- Медицина. - 1982.- с.34-35. 43. Касьян Н.А. Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника. - М.Медицина. -1996. - с.4-7. 44. Кательницкая Л.И. Актуальные проблемы лечения болевого синдрома. //Медицинский факультет. - 2000. - №3. - с.14-16. 45. Кель А.А., Баучидзе О.Ш., Волошин В.П., Евсеев В.А., Секирин А.Б. Вытяжение при дискогенной патологии. Актуальные вопросы мануальной медицины и вертеброневрологии. - М.- Москва.- 1996.- с.70-73. 46. Кириллов Ю.Б., Сучкова Ж.В., Шашкова С.Н. Результаты комплексного лечения различных заболеваний воздействием магнитных полей. //Электромагнитные поля в медицине и биологии. -Рязань,-1995.-с. 17-18. 47. Князева Т.А., Арутюнян Р.Ю. Влияние мануальной терапии на клиникофизиологический статус и показатели центральной гемодинамики больных ИБС. //Тераи. Архив. - 2000.- 72.- №8.- с.31- 33. 48. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. - М.- 1988.- с.47-51. 49. Козлова Л.Н. Импульсные магнитные поля в лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза. //Периферическая нервная система. - Минск. 1992.- Вып.15.- с.13. 50. Корж Н.А. Некоторые проблемы патологии позвоночника. //Межд. мед. журнал. Харьков.- 2001.- 7.- №4.- с.37-39. 51. Корж Н.А. Остеохондроз позвоночника.- М. - 1992.-С.71-77. 52. Краснов Д.П. Комплексное лечение больных остеохондрозом позвоночника с использованием компьютерного тепловизионного исследования. Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. - г. Иваново. - 1995.с.164-170. 96 53. Кузнецов А.Н. Биофизика низкочастотных электромагнитных воздействий: Учебн. Пособие. - М: МФТИ, 1994. - с.23-28. 54. Кузнецов В.Ф. Вертебрология: клиника, диагностика, лечение заболеваний позвоночника. - М. - 1992. - с. 17-28. 55. Лабзин Д.А. О роли аутоиммуного комплекса в патогенезе поясничного остеохондроза с пояснично- крестцовым радикулитом. Дисс. канд. мед. наук - Саратов. - 1975 -с.7-9. 56. Лазаренко Н.Н. импульсными «Многоканальная токами темпоромандибулярным в электростимуляция комплексном болевым лечении биполярнобольных дисфункциональным с синдромом».- Дисс...к.м.н..-М.2003- 167с 57. Левит К., Захсе И., Янда В. Мануальная медицина. - М. - Медицина. - 1993.е. 12-14. 58. Левицкий Е.Ф.., Лаптев Б.И.., Сидоренко Г.Н. Электромагнитные поля в курортологии и физиотерапии. - Томск.- 2000.- с. 12-17. 59. Лещинский А. П., Улащик В. С. Комплексное использование лекарственных средств и физических факторов при различной патологии. - Киев. -Здоровья. - 1989.- с. 15-34. 60. Лихачев М.Ю. Физические факторы в восстановительном лечении пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в комплексе с эпидуральной фармакотерапией. Автореферат канд. мед. наук.М. - 2003.- с. 3-12. 61. Масловская.С.Г., нейрохирургических Горбунов Ф.С. вмешательств Физиотерапия по поводу больных компресионного вертеброгенного синдрома. //Росс. Мед. журнал.- 2000.- №5.- с.33-38. 62. Матвейков Г.П., Пшоник С.С. Клиническая реография. - Минск. - 1976.-с. 28-32. 63. Медицинская реабилитация: Руководство. В 3-х т. / Под ред. В.М. Боголюбова. - Т. 3. - Москва -Пермь: ИПК «Звезда», 1998. -с. 462501. 97 64. Меркулова JI.M. Роль биогенных аминов в реализации биологического действия импульсного электромагнитного поля на организменном уровне. Ростов-на-Дону. - 1989. - с .65-66. 65. Мирютова Н.Ф., Левицкая Е.Ф., Кожемякин A.M. КВЧ-излучение в терапии неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. //Миллиметровые волны в биологии и медицине. - №4. - 2000. - с. 3035. 66. Михайлов В.П., Петушенков К.В., Визило Т.Л и др. Вертеброгенный латеризованный болевой синдром и состояние вегетативного гомеостаза. //Мануальная терапия.- 2002. -№2.- с. 1219. 67. Мэйтленд Г. Д. Манипуляции на позвоночнике (пер с англ.). — М. НПО Полигран.- 1992. - с. 12-34. 68. Насонов Е.Л. Болевой синдром при патологии опорно- двигательного аппарата. // Врач. - №4. - 2002. - с. 15-19. 69. Немцев И.З., Шиманко И.И. и др. Физиотерапевтическая аппаратура: применение и перспективы на современном этапе.- М. 1993. - с. 25-26. 70. Никитина В.В., Скоромец А.А., Онищенко JI.C. Сравнительный анализ магнитных полей различных интенсивностей в эксперименте. //Вопр. курортол. - 2002. - N3. - с.34- 35. 71. Новиков Ю. О. Дорсалгии. - М. -Медицина. - 2001.- с.3-9. 72. Осна А.И. Остеохондроз позвоночника.- JL- с. Ю-15. 73. Павленко С.С. Эпидемиология боли. // Неврологический журнал. - 1999.Т.4. - №1.- с. 41-46. 74. Панкратова Ж.К., Бузаинский В.М., Побуцкий О.Е. Влияние постоянного магнитного поля на проводимость нервного волокна. //Механизмы действия магнитных и электромагнитных полей на биологические системы различных уровней организации. - Ростов-на- Дону. - 1989.-c.78. 75. Петров К.Б. Феномен триггерной точки. //Мануал. Терапия.- 2001.- №2.с.68-77. 98 76. Подколзин А.А., Донцов В.И. Факторы малой интенсивности в биоакттивации и иммунокоррекции. - М.: Панас-Аэро, 1995. - с. 3437. 77. Подольская М.А. Спондилогенные синдромология Принципы и физиотерапии миогенные остеохондроза. в заболевания //Материалы вертеброневрологии. нервной конф. системы, «Синдромология остеохондроза» под ред. проф. Я.Ю.Попелянского. - Казань. - 1990. - с. 123127. 78. Подчуфарова Е.В. Значение скелетно-мышечных расстройств и психологических факторов в развитии хронических болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации. Автореф. на соискание уч. ст. к.м.н. Московская мед. академия. - 2002 с. 3-8. 79. Пономаренко Г. Н. Электромагнитотерапия и светолечение. - СПб.- Мир и семья-95.- 1995.-с. 10-15. 80. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения.- Спб.- 2002.- с. 4654. 81. Попелянский Я.Ю. Неврозы и остеохондрозы — самые распространенные мультифакториальные болезни человека.. //Вертеброневрология.- 1992.- 2.с. 22—26. 82. Попелянский Я.Ю. Пельвиомембральные синдромы поясничного остеохондроза: лечение, профилактика, экспертиза. - Казань. - Изд- во Казанского ун-та. - 1986г. - с.54-63. 83. Попелянский Я.Ю. Позвоночный остеохондроз - болезнь антигравитационного приспособления взрослого человека. //Неврология и психиатрия. - 2000.- №7.- с. 65-66. 84. Попова Т.Д., Гааата Б.В. Мануальная, гомеопатическая и рефлексотерапия остеохондроза позвоночника. - К. - Здоровья -1992.- с.78 - 85. 85. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. - М.Медицина.- 1985.C.539-540. 86. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика. - Самара..- Изд. дом «Бахрах». - 1998.-е. 15-18. 99 87. Ролик И.С., Галаков В.П. Грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела и их биологическая терапия. //Биологическая медицина. - №1.- 1999.с.22-24. 88. Романов А.И., Стареева Л.В., Макарова И.Н., Проценко В.М., Шимук И.Ф. Немедикаментозные неврологическими методы в проявлениями программе лечения остеохондроза больных позвоночника. //Клинический вестник. - №2,- 1995.- с.54-55. 89. Сак Л.Д. Малоинвазивная хирургия при остеохондрозе позвоночника. Диссертация д-ра мед. наук. - Новосибирский НИИТО. - 2001. - с. 5-6. 90. Саховский П.И., Третьяков В.ГТ. Анатомо-биомеханическое введение в клинику вертеброгенных заболеваний нервной системы,- Казань.- 1980.с.23-42. 91. Селезнева А.Н. Болевой синдром компрессионно-рефлекторного генеза: механизмы развития и пути терапевтического воздействия. //Неврология и психиатрия. - №3.-1997. - с.26-31. 92. Сигрианский К.И. Мануальная медицина в комплексной диагностике и лечении синдрома грушевидной мышцы. //Мануальная терапия. - 2002.- №2.с.48-54. 93. Ситель А. Б. Роль мануальной терапии в научном обосновании этиологии, патогенеза и лечении спондилогенных заболеваний. //Мануальная терапия. 2001.- №1.- с. 12-23. 94. Ситель А. Б., Беляков В.В., Кузьминов К.О., Никонов С.В. Формирование рефлекторных и компрессионных синдромов при дискогенной болезни поясничного отдела позвоночника. //Неврол. и психиатр.- № 10. - 2000. - с. 18 - 21. 95. Ситель А.Б. Мануальная терапия.- Руководство для врачей. - М . Русь. 1998.- с.54-67. 96. Сквознова Т.М. Методика сочетанного применения средств физической реабилитации в стадии обострения остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Автореф. диссертации канд. мед. наук. - М. - 1996. - с.13-14. 100 97. Скоромец А.А., Баренцевич Е.Р., Скоромец Т.А. Осложнения мануальной терапии больных со спондилогснными неврологическими синдромами //Мануальная медицина. - № 1.1991. - с.24-30. 98. Скоромец А.А., Клименко А.В., Красняк О.В. Мануальная терапия при остеохондрозе и спондилоартрозе. - Ленинград. - СП «Алга- Фонд». - 1990. с.24-41. 99.Скоромец А.А., Скоромец Т.А., Шумилина А.П. Остеохондроз дисков: взгляды на патогенез неврологических синдромов. //Неврологический журнал. - №6.- 1997.-с. 53-55. 100. Собчик Л.Н. Методы психологической диагностики. Методическое руководство. Вып. 1.- Москва.- 1990.- с.4-17. 101. Соколов А.В. Актуальные проблемы развития восстановительной медицины. //Росс. Мед - биол. Вестник.- 2000.- №1-2.- с. 30-35. 102. Соловьева Г.Р. Магнитотерапевтическая аппаратура. - М. - 1991.-е. 12-26. 103. Справочник по физиотерапии. Под ред. В.Г. Ясногородского.- М,Медицина.- 1992.С.43-45. 104. Стасюк Г.А. Ацетилхолин как пусковой механизм действия постоянного магнитного поля. //Механизмы действия магнитных и электромагнитных полей на биологические системы различных уровней организации. - Ростовна-Дону. - 1989. -с.91. 105. Стрелкова Н.И. Поясничные боли и физические методы лечения. //Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 1993. - N 6. - с.52- 54. 106. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. - М.- 1991. с.48-57. 107. Судаков Ю.Н., Берсенев В.А., Торская И.В. Метамерно- рецепторная рефлексотерапия. - К.- Здоровье.- 1986. - с.89-93. 108. Сулим Н.И. Мануальная терапия деформирующих артрозов. Атлас.- М. Панорама. - 1992. - с.33-47. 101 109. Табеева Г.Р., Короткова С.Б., Вейн A.M. Фибромиалгия. - //Неврология и психиатрия. - Вып.4. - с.69-77. 110. Тарасов К.Е. Логика и семиотика диагноза (методологические проблемы). М.- Медицина.-1989.- с. 114-156. 111. Тополянский В.Д., Спруковская М.В. Психосоматические расстройства. М.- Медицина.- 1986. - с. 87-123. 112. Тревелл Дж.Г., Симоне Д.Г. Миофасциальные боли: Пер. с англ. В 2хтомах. — М. Медицина. - 1989.- 1т.- с.12-18. 113. Улащик B.C. Введение в теоретические основы физической терапии. Минск.- 1981.- с. 17-23. 114. Улащик B.C. Участие кожи в реализации действия лечебных физических факторов. // Вопросы курортологии.- 1990.- №2. - с. 8-16. 115. Улащик B.C., Лукомский И.В. Общая физиотерапия.- Минск.- 2004.- с. 177189. 116. Устюжанин С.Г., Сабирналов А.Р. Влияние мануальной терапии на уровень сосудистого тонуса. //Новые технологии в медицине. Материалы Российской межрегиональной конференции. - Челябинск. -2002.- с. 71-72. 117. Ушаков А.А. Руководство по практической физиотерапии. - М. - ТОО «АНМИ». - 1996. - с. 46-54. 118. Фоссгрин И. Непрямые функциональные техники. Методический курсовой материал. - Москва. - 1999. - с. 11 -14. 119. Фрейдлих Г. Когерентные возбуждения в биологических системах. //Биофизика. - 1977. Т.22. - №4. -743-744. 120. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. Казань. - 2002. с. 2325. 121. Хабиров Ф.А., Валеев Е.К., Баширова Ф.Х.. Особенности клиникорентгенологического и электрофизиологического обследования больных с вертеброгенной патологией. Методические рекомендации.- Казань.- 1989.с.2-11. 102 122. Хабиров. P.A. Мышечный синдром у больных воспалительными и дегенеративными заболеваниями суставов. //Казан, мед.журнал.- 1999.- 80.№2.- с.113-116. 123. Хазем A.M. Электромагнитное излучение в роли нейромедиатора. //Теоретическая биология. - Вып. №10.- М.- 1994.- с. 231-232. 124. Ходарев С.В., Кондрашев А.В., Дроботя Н.В., Харламов Е.В., Старом С.В. Гемодинамические критерии как оценка эффекта массажных воздействий. // ЛФК и массаж. - №3. - 2002. - с.32-33. 125. Ходаров С.В., Гавришев С.В., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г. Теория и практика комплексного лечения больных вертебро- неврологического профиля в условиях медицинского реабилитационного центра.- Ростов-наДону. - 2000. - с. 26-28. 126. Холодов Ю.А. Способы использования магнитных полей в медицине и пути воздействия этих полей на организм. // Магнитология. - 1991. - N 1. с.6-11. 127. Черниченко О.А. Лечение болевых скелетно - мышечных синдромов. //Русс. мед. журнал. - Т 8. - №10. - с. 408-410. 128. Чеченин.А.Г. Нейрогенные функциональные биомеханические нарушения двигательной системы при остеохондрозе позвоночника. Автореф. дисс. докт. мед. наук. -2000.- с.3-6. 129. Чигасов Н.В., Иголкина Е.А. Особенности лечения хронических болевых синдромов. //Российский мед. журнал. - Т.П. - №7. -2003. - с. 71-76. 130. Шитиков Т.А. Применение мануальной медицины при low back painсиндроме. //Бюлл. об-ва мануал. терапевтов Украины.- № 2.- 2001.-с. 12—15. 131. Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и профилактика. Новосибирск. Наука .-1992. - с. 68-73 132. Шмидт И.Р., Ван. В., Миненков В.А. //Мануальная медицина.- 1994. - №6. с.7-9. 103 133. Шостак Н.А. Боли в спине - вопросы диагностики и лечения. //Русский медицинский журнал. Неврология и психиатрия. -2002. - №25.- с. 1147-1149. 134. Шостак Н.А. и др. Боль в нижней части спины как многодисциплинарная проблема (обзор). //Терап. архив.- 2000.- № 10.- с.57-60. 135. Щукин С.И., Рослый И.М., Семикин Г.И. К вопросу о механизме действия биоадекватных человеку электромагнитных полей. //Вестник Рос.Академии Мед. наук. - 1996. - №5. - с.51-54. 136. Юдельсон Я.Б., Нечаев В.И. Морфофункциональные аспекты вертеброневрологии. //Неврол. журнал.- 2000. -5. - №6. - с.33-35. 137. Юмашев Г.С., Фурман Н.Е. Остеохондроз позвоночника. -М.- Медицина.1984 - с.24-28. 138. Ягупов Р. А. Рефлекторные синдромы поясничного остеохондроза: патогенез, клиника, рефлексотерапия (обзор). - //МЦ«ИнфаМед - 1997-2000.с.21-22. 139. Яковлева М.И. Физиологические механизмы действия электромагнитных полей. - Л. - 1973 г. с. 14-17. 140. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В. Болезни нервной системы. - М. - Медицина. - 1995. с. 78-81. 141. Barge F.H. Life without fear. Chiropractica Us Major Philosophical Tenets. Publ. Bawdcn Bros,inc., Eldridgc, Iowa. - 1987. - P. 145. 142. Basham, K.D.A, and A.L. Pauls. Phased Reflex Techniques.- Unpublished article.- 1975.-P. 12-24. 143. Bassett C.A.L., Pawhek R.J., Pilla A.A. Augmentation of lone repair by inductively coupled electromagnetic filds. // Science. - 1974. - Vol.184. - P.575577. 144. Berme N., Cappozzo A (eds). Biomechanics of Human Movements: Application in rehabilitation, sports and ergonomics. Worthington.- Corporation.- 1990.-P.124-126. 145. Bohr T.W. //Neurol. Clin. - 1995.-Vol. 13. №2. P.365-384. Ohio.- Bertec 104 146. Braddom R. et al. Physical medicine and rehabilitation. W. B. Saenders. Company. - 1986.-P.231-238. 147. Braune V., Fisher O. The Human Gait. - S.I.- Spinger.- 1987. - P.3538. 148. Bronzino J.D. The Biomedical Engineering. - CRC Press.- 1997.- P. 145-147. 149. Cappozzo A., Marchetti M., Tosi V. Biolocomotion: a century of research using moving pictures. - Roma. -1992.- P.l 12-125. 150. Chang-Zern Hong, Lin S.C., Bender L.F., Scharffer S.M. et al. Magnetic necklace: Its therapeutic effectivenees on neck and shoulder pain. //Arch. Phys. Med. - 1982. - Vol.63. - N10. - P.462-466. 151. Chao E.Y., Neluhcni E.V., Hsu R.W., Paley D. Biomechanics of malalignment.// Orthop. Clin North Am. -Jul. 1994. -V. 25, № 3. P. 379— 386. 152. Cordes J, Arnold W, Zibiy B. Physiotherapie. - Berlin.- 1989.- P.l 1-18. 153. Deyo R.A., Tsui-Wu Y.J. Functional Disability due to Back Pain: a population-bused study indicating the importance of socioeconomic } factors. //Arthrits Rheum. 30:1247 - 1253.- NoV. - 1987.- P.l 14-115. 154. DonelsonR.G. Mechanical assessments of low back pain. // J. musc-scelct. mod. - 1998.-May. - P.28-34. 155. Drerup В., Hierholzer E. Back shape measurement using video rasterstereographyand three-dimensional reconstruction of spinal shape. //Clin. Biomech. - 1994.-Vol 9. - P. 28—36. 156. Fairbank J.C., Mbaot J.C., Davies J.B., O'Brain J.P The Oswestry Low Back Pain Disability Questionaire. //Physiotherapy.- 1980. -Vol. 66.-№8.- P. 271—273. 157. Fisher Andrew. Treatment of miofascial pain .//J. Musculuskelet. Pain. - 1999. 7.- №1-2.- P. 131-142. 158. Girardin, M., HoppnerJ.P. Spontanc Befrciung ciner somatischen Dysfunktion durch Positionierung. //Ostcopathie in neurophysiologisehen. - Bercich.- 2. Aufl. 1999. - P. 128 167. 105 159. Glover J.R., Morris J.G., Khosla T. Back pain: a randomised clinical trial of rotational manipulation of the thunk. // Brit. J. ind. Med. - 1974. -P. 31-59. 160. Granger C., Dewis L., Peters N. et al. Stroke rehabilitation: analysis of repeated Bart-hel Index measures. //Arch.Phys.Med.Rehab.- 1979.- Vol. 60.- P23-24. 161. Grunner O. Leebne ieinky staleno stynosmerneho homogenniho magnetickeho pole. // Fysiat. Vestn. - 1984. - Vol.62. - N6. - P.337- 347. 162. Hall H., Iceton J.A. Back school. An overview with specific reference to the Canadian back education units. //Clin. Orthop. - 1983. - 179. - P. 10-17. 163. Hansen T.J., MerrittJ.L. Rehabilitation of the patient with lower back pain // Rehab. Med.: principles and practice (Ed. J.A.Dclisa). - J.B.lippincott. - Phil. 1989. - P. 726-747. 164. Hubbard D.R. Persistent muscular pain: approaches to relieving trigger point. //J.musc-scelet.med. - 1998. - May - P. 16-26. 165. Inmar V. Т., Ralston H.J., Told F. Human walking. - Baltimore.Williams & Wilkins. 1981.- P.156-161. 166. Jagson M.I.V. Back pain. //Brit. Med. J. - Vol. 313. - P. 355-358. 167. Jones L.H. Spontaneous Release by Positioning. The D.O.- 4: 109-16, Jan. 1964. 168. Jones. L. H. Strain and Counterstrain. The American Academi of Osteopathy. Newark. Ohio.-1981. - P. 17-23. 169. Kamei K., Matsui N. Ultrasoniclevel diagnosis ofl umbar disc herniation.- Spine 1990. - Nov: 1170—1174. 170. Karas R., Mcintosh G., Hall H. The relationship between nonorganic signs and centralization of symptoms in the prediction of return to work for patients with low back pain // Phys. Ther. - 1997. - № 77. - P. 354360. 171. Kathy L. Kain, J. Bems. Ortho-Bionomy: a manual of practice.- Berkeley.- 1997. P.24-31. 172. Kauranen Kari. Human motor performance and physiotherapy. //Asta. Nniv. Ouluen. D. -1999. - №508.- c.1-84. 173. Krebs D.E., Harris S.R. Elevents of theory presentation in physical therapy. // Phys. Therapy. - 68(5). - 1988. -P. 690-693. 106 174. Lazarus R. S. Progress on a cognitive-motivational-relational theory of emotion. //Am.Psychol.- 1991. - Vol. 46. - P. 819—834. 175. Lewit K. Menuale Therapic. London: Bytterworth.- 1985. - P.72-75. 176. Maitland D. Vertebral Manipulaion. - London.- 1978.- P. 11-15. 177. Nashner L.M. Analysis of stance posture in humans. // Handbook of Behavioral Neuro- biolog. - Motor Coordination.- Ed.A.L.Towo, E.S. Ruschel. - New York. Plenum Press, 1981.-V. 5 - P. 527-565. 178. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS): Research on low back pain and common spinal disorders NIH GUIDE, Vol. 26, № 16.-May 167.-1997.-P.28-31. 179. O'Brien W.J., Murroy P.M., Orgel M.J. Effect of pulsing electromagnetic fields on nerwe regeneration: correlation of electrophysiologic and histohemical parameters. // J. Biolog. - 1984. - Vol.1.- N1-2. -P.33-40. 180. Palmgren T, Grynblad M, Virri J. et al. Immunohistochemical demonstrion of sensory and autonomic termitatis in herniated lumbar disc tissue.- Spine 1996.- Jun 1. P. 1301 - 1307. 181. Partridge C., Johnston M. Perceived control of recovery from physical disability: Measurement and prediction. // Br. J. Clin.Psychol.- 1989. - Vol. 28. - P. 53-59. 182. Perry J. Gait Analysis: Normal and Pathological Function. - Thorofare, NJ, Slack. 1992.-P. 134-139. 183. Pratt J. W. Toward a philosophy of physiotherapy. // Physiotherapy, 75 (2), 114—120(1989). 184. Reesor K.A., Craig K.D. Medically incongrucnt chronic back pain: physical limitations, suffering, and ineffective coping. // Pain 32: 35—45. Jan 1988. 185. Roberts T.D.M. Neurophysiology of Postural Mechanisms. //L. Buttervorth, 1978.-P.87-93. 186. Rotshenker S, Ring G, Tal M, Sugarman. Regulation or motor axon sprouting. Isr. J. Med. Sci, 1987.- 23.- 1-2.- P. 73-86. 107 187. Rotshenker S., Tal. M.. -Neuromuscular funcnion and motor axon. J. Physiol. 1985. - V. 360. - P. 387-396. 188. Sandberd Margareta. et. al. Manual acupuncture in fibromialgia. //J. Musculuskelet. Pain. - 1999.- 7. -№3.- P. 39-58. 189. Sawtell R.R. Examination and treatment of patients with back and neck pain. // Basic clinical rehabilitation medicine (Ed. Sinaki M.) - B.C.Decker inc. - TorontoPhil. - 1987. - P. 207-214. 190. Schmid-Schonbein G.W., Woo S.L.-Y., Zweifach B.W. Frontiers in biomechanics.-New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo.- 1986. - P. 112-126. 191. Simonetti., Agati R. Mechanism of pain in disc disease. //Riv. Neuroradiol. 2001.-7.-№4.- P. 171-174. 192. Simons David. Miofasciol pain syndromes - trigger points. //J. Musculuskelet. Pain.- 1998.- 6. - №2. - P.109-120. 193. Smith C.W. Electromagnetic phenomena in living biomedical systems. //Pro. 6 th. Am. Conf.- 1984. - P. 176-180. 194. Stoddart A. Manual of osteopathic practice. - New York: Evanstone. 1969.-P.2425. 195. SzabelaD.A., SzabelaM.A., BaumgartnerH. Komplikationen nach Manualtherapic der Wirbrcisaulc. // Man.Med. - 1997. - P. 171 -176. 196. Taguchi Toshiko. Low back pain in yong and middle-aged people. // Jap. Med. Assoc. J. - 2003.- 46.- №10.- P. 417-423. 197. Tervonen O., VidemanT. Comparison of ultrasound and discography for the evaluation of disc changes: An experimental study. //Neuro- Orthopedics.- 1988.6: 81—86. 198. The Sickness Impact Profile: developmentand revision of a health status measure. // Med.Care. 1981. - Vol. 14. - P. 787—805. 199. Trexler L.E., Webb P.M., Zappala G. Strategic aspects of neuropsychological rehabilitation. //Brain Injury and Neuropsychological Rehabilitation: International Perspectives. Hillsdale, NJ, Lawrence Erlbaum.- 1994. - P. 99-123. 200. Turner J; A., Clancy S. Comparison of operant behavioral and cognitivebehavioral group treatment for chronic low back pain. //J. Consult. Clin. Psychol.56: 261-266, Apr., 1988. 201. Tyni-Lenne R. To identify the physiotherapy paradigm: A challenge for the future. // Physiotherapy Practice. - 5(4), 169-170 (1989). 202. UpledgerJ.E. Somatoemotional Release and Beyond. - UI Publishing, Palm Beach Gardens, Florida.- 1990. - P.134-141. 203. Waddell G. Low Back Pain: 20 th centery health care enigma.- Spine.- 1996.Dec. 21-24. 204. Weber K. Ortho-Bionomy, Mitteilungen fur encrgetisch-statisch tatige Bchandler. -Wittcnbach.- 1992. - P. 53-55. 205. White K.P., Specchley M., Harth M., Ostbye I. Fibromialgia in rheumatology practice: a survey of Canadian rheumatologist. - J. Rheum., 1995.-Vol. 22.-P. 722726. 206. WHO Departament of noncomunicable disease managament. Low back pain iniciative. Geneve, 1999. - P. 7-12.. 207. Winter D.A. Biomechanics and motor control of human movement. - John Wiley & Sons. Inc. N.Y., Chichster, Toronto, Singapure. 1990.- P.23-34.