Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет»
реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра поликлинической педиатрии «Утверждаю» заведующий кафедрой поликлинической педиатрии д.м.н., профессор Н.А. Федько «___»_________________20__ г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело» по учебной дисциплине «Педиатрия» Занятие №17 «Гепатиты с энтеральным путем передачи. Этиологические и эпидемиологические особенности вируса гепатита А, Е (строение вируса, источник и пути передачи инфекции, сезонность, восприимчивость детей различных возрастных групп, характеристика иммунитета). Клинические проявления вирусных гепатитов. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Дифференциальная диагностика. Значение ранней диагностики для своевременной изоляции больных. Принципы терапии вирусных гепатитов» Обсуждена на заседании кафедры «26» августа 2015г. протокол № 1 Методическая разработка составлена к.м.н., доцентом Поповой Е.В. « »_________________20____ Ставрополь, 2015 г. Занятие №17«Гепатиты с энтеральным путем передачи. Этиологические и эпидемиологические особенности вируса гепатита А, Е (строение вируса, источник и пути передачи инфекции, сезонность, восприимчивость детей различных возрастных групп, характеристика иммунитета). Клинические проявления вирусных гепатитов. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Дифференциальная диагностика. Значение ранней диагностики для своевременной изоляции больных. Принципы терапии вирусных гепатитов» Учебные вопросы занятия: 1. Классификация гепатитов. Проблема вирусных гепатитов на современном этапе. Этиологический спектрвирусных гепатитов у детей. 2. Основные свойства вируса гепатита А. 3. Эпидемиологические особенности вирусного гепатита А у детей. 4. Основные звенья патогенеза вирусного гепатита А. 5. Патоморфологические изменения в печени и других органах при вирусном гепатите А. 6. Клиническая характеристика вирусного гепатита А по периодам заболевания 7. Классификациявирусного гепатита А, егоисходы. 8. Этиология и эпидемиологические особенности вирусного гепатита Е. 9. Клиническая характеристика вирусного гепатита Е. 10. Методы параклинического исследования, подтверждающие диагноз вирусного гепатита А, Е. 11. Биохимические синдромы при вирусном гепатите А, Е. 12. Критерии дифференциального диагноза вирусного гепатита А, Е. 13. Основные принципы терапии, диетотерапия. 14. Показания к выписке и правила диспансерного наблюдения. 15. Профилактика вирусного гепатита А, Е и противоэпидемические мероприятия в очаге. Место проведения занятия – Клинические базы кафедры: ДККБ, ул. Семашко, 3; ГДП №3, ул. Тухачевского,27; ДГКБ им. Г.К. Филиппского, ул. Пономарева, 5. Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база. Лечебно-диагностическая аппаратура, муляжи, фантомы и др. Детское инфекционное, лабораторно-диагностическое отделения ДККБ; Методические рекомендации для студентов по теме; Выписки из истории болезни стационарных больных; Ситуационные задачи по тематике занятий; Клинические, бактериологические и биохимические анализы; Тестовый контроль по темам; Тематические учебные комнаты; Видео-аудио аппаратура с видеотекой по разделам детские инфекционные заболевания; Проектор; Персональный компьютер (с мультимедийной системой); Учебные кинофильмы; Слайды; Учебные и воспитательные цели: а) общая цель – изучить этиопатогенез, эпидемиологию, клинические формы вирусного гепатита А, Е. Научить студентов ранней диагностике вирусного гепатита А, Е, проведению дифференциального диагноза, адекватной терапии, противоэпидемических мероприятий. б) частные цели В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должныЗНАТЬ: 1. Классификацию гепатитов. 2. Этиологию и эпидемиологические особенности вирусного гепатита А (строение вируса, источник и пути передачи инфекции, сезонность, восприимчивость детей различных возрастных групп, характеристику иммунитета). 3. Современные представления о патогенезе вирусного гепатита А. 4. Патоморфологию вирусного гепатита А. 5. Классификацию вирусного гепатита А. 6. Клинические проявления вирусного гепатита А. 7. Этиологию и эпидемиологические особенности вирусного гепатита Е. 8. Клинические проявления вирусного гепатита Е. 9. Лабораторные и инструментальные методы исследования. 10. Дифференциальный диагноз вирусных гепатитов А, Е с другими гепатитами. 11. Принципы терапии вирусных гепатитов А и Е, диетотерапия. 12. Профилактику вирусных гепатитовА и Е, противоэпидемические мероприятия в очаге. У М Е Т Ь: 1. Соблюдать меры профилактики у постели больноговирусным гепатитом А, Е, этику взаимоотношений с родителями и родственниками. 2. Выявить жалобы, собрать и проанализировать анамнез (заболевания, жизни, эпидемиологический). 3. Осмотреть больного и выявить ведущие клинические синдромы (интоксикационный, нарушения билирубинового обмена, геморрагический, диспептический, абдоминальный, гепатомегалии, спленомегалии). 4. Проанализировать обнаруженные симптомы болезни, отразить их в истории болезни, обосновать предварительный диагноз. 5. Назначить лабораторное обследование(общий анализ крови;биохимический анализ крови (билирубина и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ГГТ, ЩФ, холестерин, беталипопротеиды, тимоловая, сулемовая пробы, протеинограмма, протромбиновый индекс); анализ мочина уробилин, желчные пигменты; серологическое, вирусологическое исследование, ПЦР), инструментальное обследование (УЗИ органов брюшной полости, сосудов с допплером, КТ, ретроградная панкреатохолангиография)и проанализировать их результаты. 6. Провести дифференциальный диагноз. 7. Обосновать клинический диагноз с указанием клинической формы, периода заболевания, тяжести и течения вирусного гепатита А, Е. 8. Назначить лечение с учетом формы, тяжести и периода болезни, возраста и преморбидного фона. 9. Оценить течение болезни, результаты обследования, эффективность лечения, написать эпикриз (выписной, этапный), дать рекомендации по реабилитации. ВЛАДЕТЬ: 1. Правильным ведением медицинской документации. 2. Методами общеклинического обследования больного с энтеровирусной инфекцией. 3. Интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики. 4. Алгоритмом развернутого клинического диагноза. ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ: 1. Способностью анализировать полученную медицинскую информацию, опираясь на принципы доказательной медицины. 2. Способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, клиническое и лабораторно-инструментальное обследование больного с вирусными гепатитами А, Е. 3. Способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически современные методы диагностики и лечения и профилактики вирусных гепатитов А, Е. 4. Способностью и готовностью выявлять основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом МКБ-X. 5. Способностью и готовностью анализировать результаты современных лабораторных исследований и использовать их в постановке диагноза. 6. Способностью и готовностью выполнять основные лечебные мероприятия. 7. Способностью и готовностью назначать и использовать медикаментозные средства. 8. Способностью и готовностью использовать нормативную документацию (медицинские стандарты, приказы и рекомендации). ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ: 1. О механизме развития и проявления эпидемиологического процесса. 2. О принципах заполнения экстренного извещения в СЭС. Рекомендуемая литература студенту: Обязательная: 1. «Детские болезни»: учебник + CD/ под редакцией А.А. Баранова – 2-е изд., испр. и доп.- М., 2007. – 1008с. 2. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352с. 3. Руководство по детским инфекционным болезням /под ред. Учайкина В.Ф. - М. - 1999. – 783 с. 4. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.Н., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей. М. «ГЭОТАР-Медиа», - 2007.- 687 с. 5. Лекционный материал Дополнительная: 1. Бондаренко А.Л. Вирусные гепатиты у подростков. – Киров, 2002. – 372 с. 2. Денисов М.Ю. Болезни органов пищеварения у детей: учебное пособие. – Ростов-наДону, 2005. – 608 с. 3. «Детские болезни»: учебник в 2 т. + CD/ под ред. И.Ю. Мельниковой. – М., 2009.–540с. 4. Иммунопрофилактика-2001 (справочник) / В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский. – М.: Остоженка инвест, 2001. – 168 с. 5. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под ред. А.А.Баранова, Н.Н. Володина, Г.А.Самсыгиной, - М. – 2007. – в 2 книгах. 6. Руководство по лечебному питанию детей / К.С. Ладодо. – М.: Медицина, 2000. – 384 с. 7. Тимченко В.Н., Леванович В.В., Михайлов И.Б. Диагностика, дифференциальная диагностиика и лечение детских инфекций. – С.-Пб. – 2005. – 384 с. 8. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Пер. с анг. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999. – 864 с. ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ: 1. При подготовке к данному занятию Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Необходимо при подготовке к занятиям необходимо восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов микробиологии (микробиологическая характеристика вируса гепатита А, Е, вирусологические,серологическиеметоды исследования), патологической анатомии (патоморфологические изменения при вирусных гепатитах), биохимии (обмен билирубина в норме и при патологии, биохимический анализ крови, коагулограмма), клинической фармакологии (знание фармакокинетикипрепаратов, дозы, показания). При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1). Заготовьте в рабочей тетради схему обмена билирубина в норме и при патологических состояниях. 2. По выполнению программы учебного занятия: Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю. При отработке учебных вопросов занятия воспользуйтесь рекомендуемой литературой, приложением. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения. 3. При проведении заключительной части учебного занятия Решите тестовые задания и решите ситуационные задачи. Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий. Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем. Приложение 1 Аннотация к методической разработке Вирусные гепатиты – это системные заболевания, характеризующиеся преимущественным поражением печени и клинически проявляющиеся интоксикацией, гепатомегалией и в ряде случаев желтухой. Известно 8 возбудителей вирусного гепатита, каждый из которых вызывает специфический воспалительный процесс. Выделяют следующие нозологические формы вирусных гепатитов: • Вирусный гепатит А – HAV • Вирусный гепатит В – HBV • Вирусный гепатит С – HCV • Вирусный гепатит D – HDV • Вирусный гепатит E – HEV • Вирусный гепатит F – HFV • Вирусный гепатит TTV • Вирусный гепатит SЕN Названные нозологические формы имеют самостоятельное значение. Вместе с тем в ряде случаев гепатит вызывается другими вирусами, при которых поражение печени – один из симптомов проявления данной инфекции. • цитомегаловирусом • вирусом Эпштейна-Барр • вирусом герпеса • энтеровирусом • вирусом краснухи • вирусом желтой лихорадки и др. К этим заболеваниям термин «вирусный гепатит» не применяется. Гепатит А – острое инфекционные заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся нарушением функции печени и доброкачественным течением. АКТУАЛЬНОСТЬ Гепатит А – одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в детском возрасте. Вирусный гепатит А встречается у 44% взрослого населения. По уровню заболеваемости ГА занимает 3-е место после ОРВИ и острых кишечных инфекций. Среди гепатитов на долю гепатита А приходится более половины случаев (53,9%). В общей структуре заболеваемости гепатитом А на долю детей приходится более 60%. Заболеваемость встречается на всех континентах и во всех странах, но отмечаются регионы с высокой, средней и низкой эндемичностью. Это зависит от экономического развития общества. В гиперэндемических районах (Азия, Африка, Латинская Америка) заболеваемость составляет свыше 200 на 100 тыс., болеют преимущественно дети младшего возраста, а 90% превалентность (выявление в крови анти-HAV) достигается к 5 годам. В странах со средней эндемичностью (Восточная и Южная Европа, страны Среднего Востока) заболеваемость от 60 до 200 на 100 тыс. населения, превалентность регистрируется в возрасте 20-25 лет. Низкая эндемичность (США, Австралия, некоторые страны Западной Европы) составляет от 5 до 60 на 100 тыс. населения, 70% превалентность достигается к 60 годам. В странах с очень низкой эндемичностью (Япония, Швеция, Дания) ВГА регистрируется преимущественно у взрослых. Россия является страной со средней эндемичностью. За последние 10 лет заболеваемость колебалась от 56 до 122 на 100 тыс. населения. Ставропольский край является регионом высокой заболеваемости. Самые высокие цифры (200-300 на 100 тыс.) регистрируются в республиках Дагестан, Ингушетия. ЭТИОЛОГИЯ Вирус гепатита А впервые идентифицировали в 1973 году С. Файстоун и соавт. Вирус гепатита А (ВГА, HAV) - небольшая частица (27-30 нм) без сердцевины и оболочки, содержит РНК-геном. По биологическим свойствам вирус относится к энтеровирусам с порядковым номером 72. Локализуется в цитоплазме гепатоцитов. В антигеном отношении HAV един. HAV относительно устойчив к дезинфектам, это требует особых мер предосторожности при работе с больными гепатитом и их выделениями. Устойчив к эфиру, кислотам. Формалином (1:4000) инактивируется в течение 3 суток, хлором (10-15 частей мг/л) в течение 30 мин. При температуре 85 С и при действии УФО инактивируется в течение 1 минуты. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник инфекции человек, больной или вирусоноситель (здоровый или реконвалесцентный). У больных вирус содержится в крови, фекалиях и моче. Вирус в испражнениях наблюдается задолго до первых клинических симптомов, но наибольшая концентрация его бывает в преджелтушном периоде. В первые дни желтушного периода вирус обнаруживается не более чем у 10-15% больных, а после 4-5 дня от начала появления желтухи – лишь в единичных случаях. В ряде случаев длительность вирусовыделения достигает 2-6 недель. Путь передачи – контактно-бытовой, водный или пищевой. Факторы передачи – загрязненные фекалиями руки, пищевые продукты и питьевая вода. Через плаценту вирус не проникает. Парентеральная передача возможно теоретически, на практике встречается крайне редко. Восприимчивость к вирусу чрезвычайно высока (70-100%). Чаще болеют дети в возрасте 3-7 лет. Дети первого года жизни практически не болеют из-за трансплацентарного иммунитета, полученного от матери. Для ГА характерны сезонные подъемы и периодичность заболеваемости. Сезонность – осенне-зимняя (сентябрь-январь). Подъемы заболеваемости регистрируются каждые 6-8 лет.После перенесенного ГА формируется стойкий, пожизненный иммунитет. ПАТОГЕНЕЗ Для гепатита А характерно прямое цитопатическое действие вируса на паренхиму печени. Вирус со слюной, пищевыми массами или водой проникает в желудочно-кишечный тракт, преодолевает стенку тонкого кишечника (энтеральная фаза), проникает в кровь (в портальный кровоток) (первичная вирусемия), а затем фиксируется в гепатоцитах (фаза паренхиматозной диффузии). В гепатоцитах происходит репликация вируса. Интенсивно размножаясь, он поступает в желчные ходы и с желчью выделяется в кишечник. Проникновение вируса через мембрану гепатоцита осуществляется, вероятнее всего, через родственный рецептор. В клетке разворачивается каскад биохимических реакций, ведущих к цитолизу гепатоцитов. Вирус (внутри клетки) взаимодействует с биологическими структурами мембраны клетки, которые принимают участие в процессах детоксикации. Следствием является активация процессов перекисного окисления липидов мембран клеток. Это ведет к дезорганизации липидов в гидрофобном слое биомембран, появлению в них шунтов (дыр) и повышению их проницаемости. Возникает центральное звено в патогенезе гепатита А – синдром цитолиза. В связи с цитолизом в сыворотке крови: - повышается содержание печеночно-клеточных ферментов - нарушаются все виды обмена, а также способность синтезировать альбумин, факторы свертывания, витамины, экскретировать связанный билирубин. - нарушаются функции калий-натриевого насоса. Изменившаяся реакция среды в гепатоцитах и нарушение структуры мембран приводит к активации кислых гидролаз и гидролизу некротизированных печеночных клеток. В результате высвобождаются белковые комплексы, которые могут выступать в роли аутоантигенов и, наряду с вирусом, стимулировать Т- и В-системы иммунитета, активируя, с одной стороны, гиперсенсибилизированные клетки-киллеры, а с другой – вызывая образование специфических антител, способных атаковать вирусные антигены, фиксированные на печеночных клетках. Вместе с тем механизмы аутоагрессии при гепатите А в полной мере не реализуются, поэтому тяжелые формы при гепатите А встречаются очень редко. Фаза реконвалесценции (фаза стойкой локализации инфекции) характеризуется усилением факторов защиты и репаративных процессов, полной фиксацией вируса и восстановлением функционального состояния печени. Формирования хронического процесса в исходе гепатита А не возникает. ОБМЕН БИЛИРУБИНА В НОРМЕ Функции печени в обмене билирубина: - захват билирубина из крови печеночной клеткой - связывание билирубина с глюкуроновой кислотой - выделение связанного билирубина из печеночной клетки в желчные капилляры. Образование билирубина происходит при распаде эритроцитов (в ретикулогистиоцитарных клетках селезенки, печени, костного мозга, лимфоузлов). Гемоглобин эритроцитов распадается на глобин и гем. Из гема образуется свободный билирубин. Свободный билирубин поступает в печень, соединяется с глюкуроновойкислотой, образуя водорастворимый билирубинглюкуронид (или связанный (прямой) билирубин), который выводится в желчные пути. Прямой билирубин в крови и моче в норме отсутствует вследствие того, что между капиллярами крови и желчи существует стена печеночных клеток, которая не позволяет ему перейти в кровь. В желчных ходах и далее в кишечнике билирубин восстанавливается до уробилиногенов. В тонкой кишке уробилиногены частично всасываются (10%) и через систему воротной вены попадают в печень, где вновь реэкскретируются в желчь. Такая кишечно-печеночная циркуляция уробилиногенов представляет нормальный механизм их обмена, препятствующий поступлению в кровь. Большая часть уробилиногенов из тонкого кишечника поступает в толстый и выделяется с калом в виде стеркобилиногена (основной пигмент кала). Небольшая часть стеркобилиногена, всасываясь в нижних отделах толстой кишки, по геморроидальным венам, минуя печень, попадает в общий круг кровообращения и выделяется почками. Нормальная моча всегда содержит следы стеркобилиногена, который под действием света и воздуха превращается в стеркобилин. НАРУШЕНИЕ БИЛИРУБИНОВОГО ОБМЕНА ПРИ ГЕПАТИТЕ А У больных вирусным гепатитом в первую очередь страдает экскреция билирубина, поэтому отмечается повышение билирубина в крови преимущественно за счет прямой фракции. Прямой (конъюгированный) билирубин из крови фильтруется в мочу в виде желчного пигмента. Желчные пигменты появляются в моче только при увеличении в крови связанного (прямого) билирубина. Желчные пигменты определяются в ранние сроки заболевания, уже в конце преджелтушного периода. При тяжелой форме гепатита присоединяется нарушение функции захвата билирубина гепатоцитами и затем нарушение конъюгации, поэтому начинает нарастать доля непрямого билирубина. При нарушении процесса реэкскреции уробилиногена, он частично проникает в мочу “пигментом больной печени”. Поэтому в моче в ранние сроки заболевания увеличивается содержание уробилина (уробилинурия). На высоте выраженной желтухи уробилиновые тела в моче обычно не определяются. Это объясняется тем, что в этот период большая часть конъюгированного билирубина поступает в кровь и в кишечник не попадает, в результате количество уробилиновых тел в кишечнике резко уменьшается. На спаде желтухи, когда восстанавливается экскреция билирубина гепатоцитами и проходимость желчных ходов, количество уробилиновых тел в кишечнике увеличивается, и они вновь в возрастающем количестве поступают в печень, а затем – в кровь и мочу. ПАТОМОРФОЛОГИЯ Патоморфологические изменения при ГА возникают во всех компонентах печени: паренхиме, соединительной строме, ретикулоэндотелии, желчевыводящих путях. Степень поражения печени может варьировать от незначительно выраженных дистрофических и некротических изменений в эпителиальной ткани дольки до очаговых некрозов печеночной паренхимы. Морфологические варианты острой формы болезни: 1) острая циклическая форма, 2) холестатический (перихолангиолитический) гепатит, Массивный некроз печени, как вариант острой формы, при гепатите А практически не встречается. При острой циклической формена высоте клинических проявлений нарастают явления балонной дистрофии и появляются рассеянные некрозы гепатоцитов. Одновременно с процессами дистрофии и некробиоза идет регенерация. Патологический процесс обычно завершается к концу 2-3-го месяца с полным восстановлением структуры и функции. При холестатическом (перихолангиолитическом) гепатите морфологические изменения касаются в основном внутрипеченочных желчных ходов (холангиолит и перихолангиолит). Затяжная форма гепатита А характеризуется более длительными альтеративными изменениями - в течение 3-5 месяцев. Реже полное восстановление структуры и функции наступает на 8-12 мес. от начала заболевания. КЛАССИФИКАЦИЯ Тип Тяжесть Течение Осложнения Типичная Легкая Острое (до 1 мес.) дискинезия ЖВП Атипичная Среднетяжелая Затяжное дисбактериоз, микстбезжелтушная, Тяжелая С обострениями инфекция стертая, субклиническая КЛИНИКА При типичном течении гепатита выражена цикличность процесса и наблюдается 5 периодов: Инкубационный (10-45 дней) Продромальный (преджелтушный) (2-6 дней) Желтушный (разгара) (7-14 дней) Постжелтушный (до нормализации печеночных проб) Период реконвалесценции (2-3 мес.) Инкубационный периодпри гепатите А длится от 10 до 45 дней, обычно – 15-30 дней. В этом периоде клинических проявлений болезни не бывает, однако в крови уже можно обнаружить вирусный антиген и высокую активность печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и другие). Продромальный (преджелтушный) период.Заболевание у большинства детей начинается остро и сопровождается: - подъемом температуры тела до фебрильных 38-39 С или субфебрильных цифр - симптомами интоксикации: вялость, недомогание, головная боль, снижение аппетита - тошнотой, рвотой, болями в животе (правом подреберье или без определенной локализации). Обычно боли тупые, но иногда могут носить острый приступообразный характер. - может быть кратковременная диспепсия (метеоризм, запор или понос). - могут наблюдаться легкие катаральные явления в виде заложенности носа, гиперемии слизистой оболочки ротоглотки, небольшого покашливания. Преджелтушный период может протекать по нескольким вариантам: 1. Астено-вегетативный 2. Диспептический 3. Гриппоподобный Через 1-3 дня от начала болезни температура тела нормализуется, но сохраняется общая слабость, боли в животе, диспепсические синдромы. Наиболее важными симптомом в этом периоде является увеличение печени и болезненность ее при пальпации. В конце преджелтушного периода нередко имеет место потемнение мочи и частичное обесцвечивание кала (цвет глины). Диагноз упрощается при наличии эпидемиологической ситуации и при лабораторном исследовании. При параклиническом исследовании: активность печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА), сорбитдегидрогеназа, глютаматдегидрогеназа, уроканиназа и других) резко повышена. - тимоловая проба – увеличивается - уровень β-липопротеидов – увеличивается - уробилин в моче (с первых дней болезни), желчные пигменты (в конце преджелтушного периода) – увеличиваются Период разгара (желтушный период). Характерной особенностью желтушного периода является быстрое улучшение общего состояния с появлением желтухи. Уменьшаются симптомы интоксикации, улучшается аппетит. Желтуха нарастает быстро, в течение 1-2 дней, часто больной желтеет как бы "за одну ночь". В начале появляется желтушность склер, а затем – кожи лица, туловища, твердого и мягкого неба, позднее – конечностей. По интенсивности желтуха при гепатите А чаще бывает легкой (50-60%) или умеренно выраженной (30-40%). Дольше всего желтуха сохраняется в складках кожи, ушных раковинах и особенно на склерах в виде краевой иктеричности склер. На высоте желтухи размеры печени максимально увеличены. Край печени уплотнен, закруглен, болезненный при пальпации. Наблюдается ахолия и холурия. На высоте желтухи моча максимально насыщена, а кал обесцвечен. Изменения в периферической крови неспецифичны и несущественны. При параклиническом исследовании выявляется: гипербилирубинемия за счет связанной фракции. Повышение уровня неконъюгированного билирубина наблюдается преимущественно у тяжелых больных. - высокая активность печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и других). - повышенные показатели тимоловой пробы и β-липопротеидов в крови. Иктеричность кожи и склер быстро нарастает (2-3 дня), затем так же быстро исчезает. В моче исчезают желчные пигменты и вновь появляется уробилин. Кал приобретает обычную окраску. Постжелтушный период. В постжелтушном периоде у детей постепенно уменьшаются размеры печени, происходит нормализация активности печеночно-клеточных ферментов. Общее состояние и самочувствие удовлетворительное. Восстановительный период или период реконвалесценции. У большинства детей характеризуется нормализацией размеров печени, восстановлением ее функций и вполне удовлетворительным состоянием ребенка. Вместе с тем в ряде случаев дети предъявляют жалобы на быструю утомляемость после физической нагрузки, боли в животе. У этой группы детей могут обнаруживаться транзиторное повышение активности печеночноклеточных ферментов, диспротеинемия. КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ГЕПАТИТА А Критерий Интоксикация Желтуха Легкая форма 50-60% Кратковременная, субфебрилитет Слабо выражена Умеренная Гепатомегалия Умеренная Продолжительность желтушного периода Содержание 7-10 дней Среднетяжелая форма 30-40% Фебрильная, кратковременная Умеренно выражена От умеренно выраженной до значительной До 5 см ниже края реберной дуги 10-14 дней До 85 мкмоль/л 85-200 мкмоль/л Лихорадка Тяжелая форма 1-3% Фебрильная, кратковременная Резко выражена, Ярко выражена > 170-200 мкмоль/л Резко выражена, спленомегалия 14-21 день билирубина Свободный билирубин Активность АЛТ, АСТ Протромбиновый индекс Тимоловая проба Нормализация размеров печени 25 мкмоль/л Повышена, 5-10 норм До 50 мкмоль/л > 50 мкмоль/л Повышена, 10-15 норм Повышена, 15-30 норм Норма Снижен до 60-70% Снижен до 50-60% Умеренно повышена Значительно повышена 40-60 день Значительно повышена 2-3 мес. 25-35 день При оценке тяжести принимают во внимание степень выраженности общей интоксикации, желтухи, а также результаты биохимических исследований. Легкая форма.Встречается в 50-60% случаев и характеризуется кратковременным умеренным повышением температуры тела или субфебрилитетом, слабо выраженными проявлениями интоксикации, незначительными субъективными жалобами, умеренной желтухой, умеренным увеличением размеров печени. Содержание общего билирубина в крови не превышает 85 мкмоль/л (при норме до 17 мкмоль/л), а свободного – 25 мкмоль/л (при норме 15 мкмоль/л). Активность печеночноклеточных ферментов превышает нормативные в 5-10 раз. Величина протромбинового индекса на границе нормы, тимоловая проба умеренно повышена. Длительность желтушного периода – около 7-10 дней. Нормализация размеров печенинаступает на 25-35 день. Среднетяжелая форма. Встречается у 30-40% больных. В продромальном периоде температура тела у большинства детей повышается до 38-39 С. Интоксикация умеренно выражена - характерны вялость, диспепсические явления, боли в животе. Желтуха – от умеренно выраженной до значительной. Печень болезненная, край ее плотный, выступает из-под реберной дуги на 2-5 см. Может быть увеличена селезенка. Часто отмечается брадикардия и гипотония. Уровень общего билирубина – в пределах от 85 до 200 мкмоль/л, в том числе конъюгированного (непрямого) – до 50 мкмоль/л. Снижен протромбиновый индекс (до 60-70%) и значительно повышены показатели тимоловой пробы. Активность печеночно-клеточных ферментов превышает нормальные значения в 10-15 раз. Течение болезни гладкое. Симптомы интоксикации сохраняются до 10-14 дня болезни, желтуха – 2-3 недели. Полное восстановление функции печени наступает на 40-60 дни болезни. Тяжелая форма. Встречается редко (у 1-3% больных). При этой форме резко выступают явления общей интоксикации и ярко выражена желтуха. Симптомы начального (продромального) периода мало чем отличаются от таковых при среднетяжелой форме болезни. Характерны рвота, вялость, анорексия. Отличия начинают выявляться с первых дней желтушного периода. При тяжелой форме с появлением желтухи симптомы интоксикации не только не ослабевают, но даже могут усиливаться. Отмечаются апатия, заторможенность, анорексия, головокружение, повторная рвота, брадикардия, носовые кровотечения, геморрагические высыпания, значительное снижение диуреза, размеры печени резко увеличены, пальпация ее болезненна, увеличена селезенка. Содержание билирубина в сыворотке крови больше 170-200 мкмоль/л, при этом неконьюгированного (непрямого) билирубина – больше 50 мкмоль/л, протромбиновый индекс снижен до 50-60%, тимоловая проба значительно повышена, активность печеночно-клеточных ферментов повышена в 15-30 раз. Течение болезни острое, формирование затяжных форм практически не встречается. Безжелтушная форма. Отличительным признаком этой формы является полное отсутствие иктеричности кожи и склер на протяжении всего заболевания. Остальные симптомы при безжелтушной форме не отличаются от желтушной. Безжелтушные формы встречаются чаще желтушных в 4-5 раз. Стертая форма. При стертой форме симптомы преджелтушного периода выражены слабо. Непостоянными признаками являются повышение температуры тела, вялость, слабость, снижение аппетита. Желтуха незначительно выражена. Гепатомегалия умеренная. Холурия и ахолия кратковременные. Стертая форма трудно распознается, а, следовательно, несвоевременно проводятся противоэпидемические мероприятия. Субклиническая (инаппарантная) форма, в отличие от стертых и безжелтушных, характеризуется полным отсутствием клинических проявлений. Диагноз ставится только при биохимическом обследовании детей, находящихся в контакте с больными вирусным гепатитом. С достоверностью подтверждает этот диагноз обнаружение в сыворотке крови антител к вирусу гепатита А класса IgM. Есть основания считать, что в очаге инфекции гепатита А большинство детей переносят инаппарантные формы, которые, оставаясь невыявленными, поддерживают эпидемический процесс. Холестатическая форма. При холестатической форме в клинической картине заболевания доминируют симптомы механической желтухи. Признаки холестаза могут возникать при любой форме тяжести. В ее основе лежит нарушение пассажа желчи по внутрипеченочным желчным капиллярам. Синдром холестаза при гепатите А возникает редко, как правило, у девочек препубертатного и пубертатного периодов. Ведущими симптомами холестаза являются: - длительная застойная желтуха (до 30-40 дней и более) - зуд кожи (иногда зуд может быть вообще без желтухи) - зеленоватый или шафранный оттенок кожи - симптомы интоксикации не выражены - размеры печени увеличены незначительно - моча темная, а кал обесцвечен - в крови содержание билирубина высокое, за счет повышения прямой фракции - нормальная или слегка повышенная активность печеночно-клеточных ферментов - высокое содержание общего холестерина, β-липопротеидов - высокая активность щелочной фосфатазы. Течение гепатита с холестатическим синдромом длительное, но всегда благоприятное. Течение. Течение гепатита А - по продолжительности может быть острым и затяжным - по характеру - гладким без обострений, с обострениями, а также с осложнениями со стороны желчных путей и наслоением интеркуррентных заболеваний. Острое течение. Наблюдается у 96% детей и диагностируется в тех случаях, когда общая продолжительность болезни укладывается во временные рамки острого гепатита (до 1,5-2 месяца). В ряде случаев процесс затягивается до 3 мес. и оценивается как затянувшаяся реконвалесценция. Отмечаются нарушение аппетита, неприятные ощущения в области печени, неполная нормализация функции печени и другие. Дальнейшее течение болезни доброкачественное. Затяжное течение характеризуется признаками активного гепатита длительностью от 3 до 6 месяцев и более. Начальные проявления болезни не отличаются от таковых при остром гепатите. Нарушение цикличности выявляется лишь в постжелтушном периоде. При этом длительно остаются увеличенными размеры печени, иногда и селезенки. В сыворотке крови активность печеночно-клеточных ферментов не обнаруживает тенденций к нормализации, и остается высокой тимоловая проба. В ряде случаев вслед за острым периодом наблюдается понижение активности ферментов, но уже в периоде ранней реконвалесценции их активность вновь повышается (волнообразное течение). Но, независимо от характера течения, затяжной гепатит А всегда заканчивается выздоровлением. Течение с обострением. Обострение - это усиление клинических признаков гепатита и ухудшение функциональных печеночных проб на фоне сохраняющегося патологического процесса в печени. Основная причина обострения заключена, вероятно, в активизации вируса у ребенка с функциональной недостаточностью Т-системы иммунитета. Следствием Тнедостаточности является неполноценная элиминация инфицированных гепатоцитов и повторный прорыв вируса в свободную циркуляцию с последующим поражением новых гепатоцитов. Течение с поражением желчных путей. Поражение желчных путей проявляется дискинетическими явлениями по гипертоническому типу. Они возникают при любых формах гепатита А, но особенно у больных с холестатическим синдромом. У большинства детей дискинетические явления со стороны желчевыводящих путей проходят без какого-либо лечения по мере ликвидации симптомов гепатита А. Следует отметить, что интеркуррентные заболевания не оказывают существенного влияния на тяжесть, течение и исходы гепатита А. ИСХОДЫ Исходами болезни при гепатите А являются: - выздоровление с полным восстановлением структуры печени (88%); - выздоровление с анатомическим дефектом (остаточный фиброз) (4%); - формирование различных осложнений со стороны желчных путей и гастродуоденальной зоны (7-8%). Остаточный фиброз или выздоровление с анатомическим дефектом (постгепатитная гепатомегалия) – длительно или пожизненно сохраняющееся увеличение печени после перенесенного гепатита при полном отсутствии клинико-лабораторных симптомом. Морфологической основой гепатомегалии является фиброз печени при полном отсутствии дистрофических изменений со стороны гепатоцитов. Обычно печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2,5 см. Дискинезия желчных путей (3%), холецистит или холангит (1,5%), гастродуоденит (2,5%), реактивный панкреатит (0,2%), дисбактериоз кишечника. Поражение желчных путей происходит за счет активации микробной флоры. Зачастую у этих детей выявляется фоновая гастродуоденальная и гепатобилиарная патология, нередко в сочетании с аномалией развития желчного пузыря (хронический гастродуоденит, дискинезия желчного пузыря, хронический колит). Хронический гастродуоденит, реактивный панкреатит, дискинезия желчного пузыря и другие, манифестирующиеся и возникающие в связи с гепатитом ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Работа по борьбе с вирусным гепатитом А регламентируется «Приказом МЗ СССР от 12 июля 1989 г. N 408 “О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране”». Специфические методы основаны на выявлении самого возбудителя, его антигенов или антител. 1. Определение в сыворотке крови специфических антител – анти HAVIgM и IgG. С этой целью используют радиоиммунный (РИА) и иммуноферментный (ИФА) анализы. Анти-HAVIgM появляются в конце инкубационного периода, максимальное значение их концентрация достигает в острой фазе болезни, исчезают они через 6 мес. Синтез анти-HAVIgG начинается через 2-3 недели от начала заболевания, максимальная их концентрация определяется к 5-6 месяцу, сохраняются они пожизненно. 2. Выявление антигена HAV в фекалиях. Имеет значение в первые 4-5 дней, т.к. максимальная его экскреция происходит в инкубационном периоде и в начале преджелтушного периода. 3. Определение РНК HAV методом ПЦР РНК HAV может быть обнаружена у всех пациентов в преджелтушном периоде, у части больных она сохраняется в крови на протяжении 2-3 недель. Серологический Период профиль после выздоровления выздоровления Начало Конец Острая 2-4-я 1-3-й неделя месяц инкубации инкубации фаза + – Анти-HAV-IgM – + + + + + Анти-HAV-IgG – – + + – – РНК-HAV – + + – Неспецифические методы имеют значение для установления факта поражения печени, оценки тяжести, характеристики течения и прогноза. 1. Определение активности печеночно-клеточных ферментов; 2. Определение показателей билирубинового обмена; 3. Определение белково-синтетической функции печени. Определение активности печеночно-клеточных ферментов - АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и других (100%). Серологические Маркеры Период болезни Трансаминазный тест очень чувствителен. При этом в большей степени повышается активность АлАТ, чем АсАТ, коэффициент АсАТ/АлАТ в остром периоде составляет меньше 1 (у здоровых детей он около 1). Вместе с тем трансаминазный тест недостаточно специфичен (высокая активность трансаминаз наблюдается при инфаркте миокарда, панкреатите, даже при ОРВИ, пневмонии, гастроэнтеритах, инфекционном мононуклеозе и других). Среди печеночноспецифических ферментов, повышение которых наблюдается только при поражении печени наибольшее значение имеют Ф-1-ФА, урокиназа и глютаматдегидрогеназа. Степень повышения активности этих ферментов коррелирует с тяжестью заболевания в большей мере, чем активность трансаминаз. Однако, в практической деятельности определение активности этих ферментов не находит широкого применения. Оптимальным нужно считать определение активности АлАТ и Ф-1-ФА. Изменение показателей билирубинового обмена выявляются только у больных с типичными формами в желтушный период. Степень нарушения билирубинового обмена зависит от тяжести процесса. В качестве раннего лабораторного теста нарушения пигментного обмена можно использовать определение уробилина и желчных пигментов в моче. Из показателей белково-синтетической функции печени наибольшее значение имеет определение тимоловой пробы, которая повышается с первых дней болезни. При гепатите А она повышается в 3-5 раз и используется для диагностики стертых безжелтушных форм и как показатель восстановления функции печени. Снижение сулемовой пробы наступает позже и имеет значение для диагностики затяжных форм. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ В начальном периоде гепатита А в 70-90% случаев ошибочно ставится диагноз острого респираторного заболевания (ОРВИ). При гепатите А с нормализацией температуры тела симптомы интоксикации не уменьшаются, нарастают диспепсические расстройства (тошнота, рвота), часто появляются боли в животе, что не свойственно респираторным вирусным инфекциям. Ошибки в диагностике могут возникать при дифференциации гепатита А от кишечных инфекций, острого аппендицита, глистной инвазии, мезаденита и др. Объективные трудности имеются лишь в первые 1-2 суток от начала заболевания. В отличие от кишечной инфекции рвота при гепатите А не бывает, частый, жидкий стул в начальном периоде наблюдается крайне редко. Болевые ощущения связаны исключительно с областью печени. При глистной инвазиимогут быть жалобы на плохой аппетит, общую вялость, слабость, боли в животе, тошноту и даже рвоту, но они отмечаются в течение нескольких недель и даже месяцев. Остро возникающие боли в животе в продромальном периоде гепатита А иногда симулируют аппендицит, острый панкреатити другие заболевания органов брюшной полости. При гепатите А пальпация живота безболезненная, живот мягкий, отмечается болезненность области печени. Напряжения прямых мышц живота и симптомов раздражения брюшины не наблюдается. При исследовании периферической крови – при гепатите А имеется тенденция к лейкопении и лимфоцитозу, тогда как при острой патологии брюшной полости отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера. Из лабораторных методов большое значение имеют ферментативные тесты, а также определение анти-ВГА класса IgM. При дифференциальной диагностике в желтушном периоде важно определить тип желтухи (надпеченочная, печеночная, подпеченочная). Надпеченочные желтухивозникают в результате усиленного гемолиза эритроцитов и избыточного образования непрямого билирубина в условиях снижения функционального состояния печени, Наследственные и приобретенные гемолитические анемии, различные интоксикации, массивные кровоизлияния и др. Билирубин повышается за счет непрямого, активность печеночно-клеточных ферментов и тимоловая проба не изменены. Печеночные желтухипо механизму происхождения неоднородны, они могут возникать вследствие нарушения функции захвата, конъюгации или экскреции билирубина печеночными клетками. В тех случаях, когда нарушается функция захвата билирубина, в сыворотке крови накапливается неконъюгированный (непрямой) билирубин и появляется клиническая картина, характерная для синдрома Жильбера; При нарушении процесса конъюгации (глюкуронизации) билирубина возникает синдром Криглера-Наджара; При нарушении экскреции конъюгированного билирубина – картина синдромов ДабинаДжонсона или Ротора. С прямой гипербилирубинемией протекают и так называемые паренхиматозные желтухи, связанные с воспалительным поражением печени. Среди паренхиматозных желтух гепатит А приходится дифференцировать от холецистита, инфекционного мононуклеоза, кишечного иерсиниоза, желтушной формы лептоспироза и др. Прихолецистите боли в животе часто имеют приступообразный характер и возникают, как правило, после съеденной жирной пищи; характерен субфебрилитет, склонность к запору, при пальпации живота отмечается болезненность и напряжение мышц в проекции желчного пузыря. Помогают исследования периферической крови, дуоденальное зондирование, УЗИ. При биохимическом исследовании крови билирубин нормальный или незначительно повышен за счет связанной фракции, активность печеночноклеточных ферментов редко повышается. Трудно бывает дифференцировать вирусный гепатит от иерсиниоза, протекающего с поражением печени. В отличие от гепатита А, при печеночной форме иерсиниоза (псевдотуберкулеза) чаще бывает продолжительная лихорадка, иногда на коже появляется мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, больше в паховых складках, вокруг суставов, на кистях рук и стопах. Характерен белый дермографизм, часто бывают катаральные явления, инъекция сосудов склер, кратковременное расстройство стула. В периферической крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ, а при биохимическом исследовании – нормальный показатель тимоловой пробы. Инфекционный мононуклеозможет сопровождаться появлением желтухи. Но желтуха бывает слабо выраженной и не доминирует в клинической картине болезни. Для инфекционного мононуклеоза характерно поражение лимфоидного кольца ротоглотки, увеличение шейных лимфоузлов, увеличение селезенки. Значение имеют характерные изменения в периферической крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, появление в большом количестве атипичных мононуклеаров. Лептоспироз, протекающий с желтухой, отличают летняя сезонность и бурное начало заболевания с подъема температуры, озноба, резкой головной боли. Характерны мышечные боли, особенно в икроножных и затылочных мышцах, одутловатость и гиперемия лица, инъекция сосудов склер, кожные высыпания и геморрагии. На высоте интоксикации обнаруживается поражение почек. Заболеванию свойственны симптомы поражения ЦНС: оглушенность, бред, возбуждение. В периферической крови - высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови повышено содержание как конъюгированной, так и неконъюгированной фракции билирубина, активность печеночно-клеточных ферментов повышается нерезко, тимоловая проба часто остается в пределах нормы. Для механической желтухихарактерен перемежающий тип желтухи и приступообразные боли в животе. Подпеченочные желтухи отличаются затяжным течением и протекают с синдромом холестаза: застойный характер желтухи, зуд кожи, следы расчесов. Обнаруживается симптоматика, связанная с поражением желчного пузыря. Из лабораторных данных для подпеченочных желтух типичны высокая активность экскретируемых печенью ферментов: щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, гаммаглютамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы идр., а также высокие показатели общего холестерина, β-липопротеидов. Активность печеночноклеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и др.) остается нормальной или слабо повышенной. При механической желтухе часто можно видеть умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренную СОЭ, что не встречается при гепатите А. В качестве механического фактора могут выступать опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, кисты холедоха, редко камни желчного протока и некоторые другие. При гепатите А появлению желтухи предшествует начальный преджелтушный период, тогда как механическая желтуха обычно появляется как первый симптом заболевания, при этом симптомы интоксикации практически отсутствуют. В трудных для диагностики случаях решающее значение могут иметь специальные методы исследования: УЗИ, эндоскопия, рентгенография, сцинтиграфия, лапороскопия и др., а также исследование специфических маркеров вирусных гепатитов. ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации: 1. Среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Лечение легких форм можно проводить в домашних условиях. Принципы лечения: При гепатите А активная терапия не показана. Основой лечения является базисная терапия, которая включает: 1. Режим 2. Лечебное питание 3. Желчегонные препараты Режим: Ограничения в двигательном режиме должны зависят от выраженности симптомов интоксикации и тяжести заболевания. Критериями для расширения режима служат улучшение самочувствия и аппетита, уменьшение желтухи. При стертых и легких формах - полупостельный с первых дней желтушного периода. При среднетяжелых и тяжелых формах назначается постельный режим в течение всего периода интоксикации, затем полупостельный до выписки из стационаре. Щадящий режим в течение 2-4 недель после выписки. Освобождение от занятий физкультурой в течение 3-6 мес., спортом – 6-12 мес. Диетотерапия: В нашей стране систему питания больных вирусным гепатитом обозначают как лечебный стол № 5. Это сбалансированное питание с полноценным составом белков, жиров, углеводов 1:1:4-5 Белки - в виде творога, молока, кефира, нежирных сортов мяса (говядина, телятина, куры), нежирных видов рыбы (треска, судак, навага, щука), омлета, нежирных сортов сыра. Жиры - в виде сливочного масла и растительного масла (кукурузное, оливковое, подсолнечное). Углеводы – в виде рисовой, манной, овсяной, гречневой каш, хлеба, макаронных изделий, сахара, картофеля. Необходимы сырые и отварные овощи, зелень, фрукты, соки. Разрешается мед. Исключают жареные блюда, т.к. они содержат потенциально токсичные продукты неполного разложения жира (акролеин, альдегиды), консервы. Исключаются тугоплавкие жиры (свиной, говяжий, бараний, маргарин), жирные сорта колбас, рыбы, сыры, маринады, бобовые, чеснок, редис, шоколад, торты, пирожные, копчености, грибы, орехи, острые приправы, блюда, содержащие большое количество экстрактивных веществ. Ограничения в диете проводят в течение 2-3 мес., иногда дольше. Ориентироваться нужно не только на функциональное состояние печени, но и наличие нарушений со стороны желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта. Дезинтоксикационная терапия: В связи с нарушением функции печени все больные нуждаются в назначении дезинтоксикационной терапии. При стертых и легких формах вирусных гепатитов дезинтоксикационная терапия проводится путем перорального введения жидкости (соки, чай, настой шиповника, щелочные минеральные воды) и сорбентов (активированный уголь, полифепан, энтеродез, энтеросгель). При среднетяжелых формах пероральная детоксикация сочетается с кратковременным (3-5 дней) внутривенным капельным введением глюкозо-солевых растворов в объеме 30-50 мл/кг, в соотношении глюкозы и солей 3:1 или 4:1. При тяжелых вариантах проводится более интенсивная инфузионная терапия. Объем 70100 мл/кг/сутки, используют 10% раствор глюкозы, альбумин, реополиглюкин, замороженную плазму. Внепочечные методы детоксикации (плазмоферез, гемосорбция). В ряде случаев, особенно у детей 1 года жизни назначаются: - преднизолон внутрь 3-5 мг/кг/сут или в/в 5-10 мг/кг/сут до улучшения состояния. - ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол и др.) в средних и высоких дозах. Желчегонные препараты: При гепатите целесообразно назначать желчегонные препараты. В остром периоде заболевания лучше применять лекарственные средства, обладающие преимущественно холелитическим (холеретическим) действием (отвар бессмертника, кукурузных рылец, фламин, 5% раствор магния сульфата, берберин), а в периоде реконвалесценции – холесекретирующим (холекинетики) (аллохол, холензим, никодин). Средства метаболической терапии: С целью коррекции метаболических нарушений при остром гепатите оправдано назначение витаминных препаратов (В1, В2, В6, С, РР, А, Е, рутин), рибоксина, гептрала. Гепатопротекторы (эссенциале, карсил, легалон, фосфоглив) целесообразно использовать в периоде реконвалесценции тяжелых вирусных гепатитов или при затяжном течении. При холестатическом компоненте: 1. Антигистаминные препараты (фенкарол, диазолин, тавегил и др.) – при кожном зуде. 2. Адсорбенты желчных кислот (урсофальк, гептрал, холестирамин, билигнин), энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, энтеродез и др.). 3. Желчегонные препараты – после прекращения ахолии. КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА 1. Клинические критерии: Исчезновение желтухи и интоксикации. Допускается остаточная гепатомегалия не более 2 см выше возрастных параметров. 2. Лабораторные критерии: Нормализация уровня билирубина. Допускается гиперферментемия с превышение трансаминаз не более чем в 2 раза. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ Диспансеризацию лучше проводить в специальном кабинете, организованном при стационаре (кабинет катамнеза). При отсутствии такого кабинета диспансеризацию проводит участковый педиатр в детской поликлинике. Длительность диспансеризации – 3-6 мес. Первый осмотр проводят через месяц после выписки из стационара, повторный - через 3 мес., при необходимости - до полного выздоровления. Диспансеризация включает осмотр врача и биохимическое обследование. Реабилитация включает следующие задачи: 1. Определяются сроки допуска в школу и детское дошкольное учреждение – через 2-4 недели после выписки из стационара; 2. Освобождение от занятий физкультурой на 3-6 мес., от занятий спортом на 6-12 мес. 3. Терапия – диета в течение 3 мес. Лекарственная терапия – обычно не требуется. В отдельных случаях реконвалесценты могут терапию в соответствии с наличием остаточных явлений, состоянием ЖВП (желчегонные препараты, поливитамины, тюбажи с минеральной водой). 4. Реконвалесценты выборочно, по строгим показаниям, могут направляться для долечивания в местные санатории ПРОФИЛАКТИКА Система мероприятий предполагает, прежде всего, раннюю диагностику всех случаев заболевания и своевременную изоляцию больных. В детских учреждениях после изоляции первого заболевшего все дети, имевшие контакт с больным, должны находится под тщательным врачебным наблюдением в течение всего периода карантина – 35 дней со дня изоляции последнего больного. Контактные дети подвергаются ежедневному осмотру с целью выявления первых признаков гепатита. В случае выявления таковых дети изолируются в диагностические отделения. В очаге гепатита А рекомендуется проводить лабораторное обследование: исследование активности АлАТ; ИФА: анти-ВГА IgM. Указанные исследования следует повторять через 10-15 дней. Для пресечения путей передачи инфекции решающее значение имеет строгий контроль за общественным питанием, качеством питьевой воды, исправным состоянием канализации, соблюдением личной гигиены. В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция. Среди мероприятий, направленных на повышение невосприимчивости населения к гепатиту А, определенное значение имеет введение нормального иммуноглобулина. Существует 2 вида иммунопрофилактики гепатита А: - предсезонная - по эпидемиологическим показаниям Предсезонная (конец августа, сентябрь) профилактика проводится титрованным иммуноглобулином детям от 1 года до 14 лет в течение первых 7-10 дней, считая от первого случая заболевания. Детям в возрасте от 1 года до 10 лет вводят 1 мл 10%-ного иммуноглобулина, старше 10 лет – 1,5 мл однократно. Продолжительность защитного иммунитета – 5-6 мес. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА В настоящее время в разных странах созданы инактивированные вакцины против гепатита А. Наиболее перспективными признаны: Хаврикс 720 (Бельгия); Аваксим (Франция); Вакта (США). В нашей стране разработана технология изготовления цельновирионной инактивированной вакцины против гепатита А из вируса, выращенного в культуре ткани (ГЕПинВАК).Однако массовая вакцинация не проводится ни в одной стране мира. Применение вакцины имеет целью защиту лиц, не болевших гепатитом А в детстве, на территории с высокой заболеваемостью, особенно контингента людей, относящихся к группе повышенного риска. Вакцинацию против гепатита А рекомендуется начинать с 12-месячного возраста. Вакцину вводят внутримышечно двукратно по схеме: 0, 6 мес. или 0, 12 мес. Вакцину против гепатита А можно вводить одновременно с вакциной против гепатита В при совпадении сроков. Защитный уровень иммунитета формируется у 95% вакцинированных. Реакции на введение вакцины против гепатита А относительно редки. У некоторых детей возможны болевые ощущения, гиперемия и отек в месте введения, редко возникают общие реакции: повышение температуры тела, озноб, аллергическая сыпь. Вакцины противопоказаны лицам с гиперчувствительностью к алюминию гидроксиду и феноксиэтанолу. Гепатит Е — острое инфекционное поражение печени с фекально-оральным путём передачи, проявляющееся симптомами интоксикации и, реже, желтухой. Гепатит Е широко распространён во многих развивающихся странах с жарким климатом .Эпидемии этого гепатита постоянно регистрируются в Индии, Непале, Алжире, Латинской Америке. На территории стран СНГ наибольшее число заболеваний регистрируют в Средней Азии. Большинство эпидемических вспышек этого гепатита связано с нарушением режима хлорирования воды и употреблением для питья загрязнённой воды из открытых водоёмов. Вспышки характеризуются большим числом заболевших, преимущественно взрослых, высокой летальностью среди беременных. Этиология. Вирус гепатита Е включён в род Calicivirusсемейства Caliciviridae. Вирионы сферической формы, 27—38 нм в диаметре. Геном образован молекулой РНК. Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек типичной или атипичной формой болезни. Механизм передачи — фекально-оральный, через инфицированную воду, продукты питания и при бытовом контакте. Сезонность совпадает с периодом подъёма заболеваемости гепатитом А. Основная доля заболевших приходится на возраст от 15 до 30 лет, на детей - только 30%. Относительно низкую заболеваемость у детей объясняют возможным преобладанием в этом возрасте стёртых и субклинических форм, которые обычно плохо поддаются диагностике. Высокая заболеваемость гепатитом Е отмечается на фоне высокого уровня коллективного иммунитета к вирусу гепатита А. Патогенез. Механизмы, приводящие к поражению печени при гепатите Е, точно не известны. По своей сути они не отличаются от гепатита А. Морфологическая картина в печени такая же, как и при гепатите А. Встречаются холестатические формы с внутриканальцевым застоем желчи. Тяжелые формы характеризуются обширными некрозами, в части случаев возможно развитие субмассивного некроза печени с клинической картиной фульминантного гепатита. Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода составляет 10—50 дней. Заболевание начинается с появления вялости, ухудшения аппетита, тошноты и повторной рвоты, болей в животе. Повышение температуры тела, в отличие от гепатита А, появляется на 3— 4-й день от начала заболевания. Желтуха развивается практически у всех больных и нарастает постепенно в течение 2—3 дней, причём симптомы интоксикации сохраняются. Размеры печени увеличены у всех больных. Желтушный период продолжается 2—3 нед. Размеры печени, активность её ферментов и белок-синтезирующая функция печени нормализуются постепенно. На высоте заболевания в сыворотке крови содержание общего билирубина повышено в 2—10 раз, преимущественно за счёт прямой фракции, активность печёночиых ферментов увеличена в 5—10 раз. Заболевание обычно протекает остро, хотя в ряде случаев течение может быть затяжным. Через 2—3 мес от начала болезни у большинства детей происходит полное восстановление структуры и функции печени. Диагностика. В настоящее время диагностику гепатита Е основывают на отрицательных результатах исследования сыворотки кропи на маркёры гепатита А (анти-ВГА IgM), В (HBsAg, анти-НВсIgM), D (анти-HDV) и С (анти-HCV). Для более точной лабораторной диогностики используют обнаружение вирусных частиц в фекалиях с помощью иммунной электронной микроскопии, а также специфических AT к вирусу гепатита Е в сыворотке крови. Вирусные частицы могут быть обнаружены в фекалиях с последней недели инкубационного периода и до 12го дня от начала клинической манифестации болезни, а специфические AT — на протяжении всего острого периода. Лечение. При гепатите Е проводят такое же лечение, как и при других вирусных гепатитах. Назначают постельный режим, диету, обильное питьё, поливитамины, желчегонные препараты. При тяжёлых формах внутривенно капельно вводят Реополиглюкин, 5—10% растворы глюкозы, ингибиторы протеаз. Глюкокортикоиды назначают только при тяжёлых и злокачественных формах из расчёта 2—5 мг/кг/сут и более (по преднизолону) в течение 5—7 дней. При необходимости проводят симптоматическую терапию. Выписку из стационара и диспансерное наблюдение проводят так же, как при гепатите А. Профилактика. Больных изолируют на срок до 30 дней с момента начала заболевания. В детских учреждениях проводят заключительную дезинфекцию. На группу после изоляции больного накладывают карантин на 45 дней. Контактные дети подлежат регулярному медицинскому наблюдению до окончания карантина. Прогноз. У большинства больных прогноз благоприятный, заболевание заканчивается полным выздоровлением. У взрослых, особенно часто у беременных в III триместре, возникают злокачественные формы с летальным исходом (до 25%) на фоне острого геморрагическою синдрома с энцефалопатией и почечной недостаточностью, чего не бывает у детей. Хронический гепатит, по-видимому, не формируется. Viral Hepatitis (А,Е). Viral hepatitis is a major health problem in developing and developed countries. Hepatotropic viruses are designated hepatitis A, B, C, D, E, and G viruses. HAV, HCV, HEV are RNA viruses representing four different familie. HAV and HEV are not known to cause chronic illness. HAV appears to cause most cases of hepatitis in children. HEV has not been reported in children who have lived and traveled only in the Russia. HGV's role is not yet completely known, but the virus appears to account for a small percentage of cases of non–HAV-HEV infections. Differential Diagnosis. The probable causes of hepatitis vary somewhat by age. In the newborn period, infection remains an important cause of hyperbilirubinemia but metabolic and anatomic causes (e.g., biliary atresia and choledochal cysts) also must be considered. The introduction of pigmented vegetables into an infant's diet may result in carotenemia, which may be mistaken for jaundice. In later infancy and childhood, hemolytic-uremic syndrome may be initially mistaken for hepatitis. Reye and Reye-like syndromes present in a similar fashion to acute fulminating hepatitis. Jaundice also may occur with malaria, leptospirosis, and brucellosis. Gallstones may obstruct biliary drainage and cause jaundice in adolescents as well as in children with chronic hemolytic processes. The liver may also be involved in collagen diseases including systemic lupus erythematosus. Viral Hepatitis Nomenclature Hepatotropic Viruses Antigens Identified Antibodies Hepatitis A virus (HAV) HAV anti-HAV* IgM anti-HAV Hepatitis E virus (HEV) anti-HEV IgM anti-HEV Hepatitis G virus (HGV) anti-HGV Hepatitis a Etiology. HAV is a 27-nm-diameter, RNA-containing virus that is a member of the Picornavirus family. Acute infection is diagnosed by detecting immunoglobulin M (IgM) antibodies (anti-HAV) by radioimmunoassay or, rarely, by identifying viral particles in stool. Epidemiology. HAV infections occur throughout the world but are found most commonly in developing countries, where the prevalence rate approaches 100% in children by 5 yr of age. Approximately 30–40% of the adult population has evidence for previous HAV infection, with the rates of infection being similar in the first, second, and third decades of life. Hepatitis A causes only acute hepatitis and accounts for approximately 50% of clinically apparent acute viral hepatitis in the United States. Most infections in children younger than 5 yr of age are asymptomatic or have mild, nonspecific manifestations; the illness is much more likely to be symptomatic in adults than in children. Transmission of HAV is almost always by person-to-person contact. Spread is predominantly by the fecal-oral route; percutaneous transmission occurs rarely, and maternalneonatal transmission is not recognized. HAV infection during pregnancy or at the time of delivery does not appear to result in increased complications of pregnancy or increased clinical disease in the newborn. The infectivity of human saliva, urine, and semen is unknown. Increased risk of infection is found in contacts of infected persons, child-care centers, household contacts of children in child care, and is associated with contact with contaminated food or water and travel to endemic areas. However, no known source is found in about half of the cases. Common source food-borne and water-borne outbreaks have occurred, including several due to contaminated shellfish, frozen berries, and raw produce. Fecal excretion of the virus occurs late in the incubation period, reaches its peak just before the onset of symptoms, and is minimal in the week after the onset of jaundice. The mean incubation period for HAV is about 4 wk, with a range of 15–50 days. Pathogenesis. The acute response of the liver to HAV is similar to that of the other hepatotropic viruses (HBVHEV). The entire liver is involved with necrosis, most markedly in the centrilobular areas, and increased cellularity, which is predominant in the portal areas. The lobular architecture remains intact, although balloon degeneration and necrosis of single or groups of parenchymal cells occur initially. Fatty change is rare. A diffuse mononuclear cell inflammatory reaction causes expansion in the portal tracts; bile duct proliferation is common, but bile duct damage is not often found. Diffuse Kupffer cell hyperplasia is present in the sinusoids, along with infiltration of polymorphonuclear leukocytes and eosinophils. Neonates respond to hepatic injury by forming giant cells. In fulminant hepatitis, total destruction of the parenchyma occurs, leaving only connective tissue septa. By 3 mo after the onset of acute hepatitis due to HAV, the liver usually is normal morphologically. Other organ systems can be affected during HAV infection. Regional lymph nodes and the spleen may be enlarged. The bone marrow may be moderately hypoplastic, and aplastic anemia has been reported. Small intestine tissue may show changes in villous structure, and ulceration of the gastrointestinal tract can occur, especially in fatal cases. Acute pancreatitis and myocarditis have been reported rarely, and nephritis, arthritis, vasculitis, and cryoglobulinemia may result from circulating immune complexes. Injury in acute hepatitis caused by hepatotropic viruses is evidenced in three main ways. The first is a reflection of cytopathic injury to the hepatocytes, which release alanine aminotransferase (ALT, formerly serum glutamic-pyruvic transaminase) and aspartate aminotransferase (AST, formerly serum glutamic-oxaloacetic transaminase) into the bloodstream. ALT is more specific to the liver than AST, which also can be elevated after injury to erythrocytes, skeletal muscle, or myocardial cells. The height of elevation does not correlate with the extent of hepatocellular necrosis and has little prognostic value. In some cases, a falling aminotransferase level may predict a poor outcome if the decline occurs in conjunction with a rising bilirubin level and prolonged prothrombin time (PT). This combination of findings indicates that massive hepatic injury has occurred, resulting in few functioning hepatocytes. Another enzyme, lactic dehydrogenase (LDH), is even less specific to liver than AST and usually is not helpful in evaluating liver injury. The second mechanism of injury in viral hepatitis results from cholestatic jaundice, in which both direct and indirect bilirubin levels are elevated. Jaundice results from obstruction of biliary flow and damage to hepatocytes. Elevations of serum alkaline phosphatase (ALP), glutamyl transpeptidase (GGT), and urobilinogen all can reflect injury to the biliary system. Abnormal protein synthesis is reflected by increased PT. Because of the short half-life of these proteins, the PT is a sensitive indicator of damage to the liver. Serum albumin is another livermanufactured serum protein, but its longer half-life limits its role in monitoring acute liver injury. Cholestasis results in a decreased intestinal bile acid pool and decreased absorption of fatsoluble vitamins. The third mechanism of hepatic injury by HAV is related to changes that occur in carbohydrate, ammonia, and drug metabolism. Although circulating immune complexes commonly occur in HAV infection, no direct evidence shows that they induce hepatic necrosis or viral clearance. Clinical Manifestations. The onset of HAV infection usually is abrupt and is accompanied by systemic complaints of fever, malaise, nausea, emesis, anorexia, and abdominal discomfort. This prodrome may be mild and often goes unnoticed in infants and preschool-aged children. Diarrhea often occurs in children, but constipation is more common in adults. Jaundice may be so subtle in young children that it can be detected only by laboratory tests. When jaundice and dark urine occur, they usually develop after the systemic symptoms. In contrast to infections in children, most HAV infections in adults are symptomatic and can be severe. Symptoms of HAV infection include right upper quadrant pain, dark-colored urine, and jaundice. The duration of symptoms usually is less than 1 mo, and appetite, exercise tolerance, and a feeling of well-being gradually return. Almost all patients with HAV infection recover completely, but a relapsing course can occur for several months. Fulminant hepatitis leading to death is uncommon in children; coinfection with HCV increases the risk for fulminant hepatitis. HAV is not associated with chronic liver disease, persistent viremia, or an intestinal carrier state. Treatment. There is no specific treatment for hepatitis A. Most children are asymptomatic or only mildly symptomatic. Treatment is supportive and consists of intravenous hydration as needed. Diagnosis. The diagnosis of HAV infection should be considered when a history of jaundice exists in family contacts, friends, schoolmates, or childcare playmates or personnel or if the child or family have traveled to an area endemic for HAV. The diagnosis is established by serologic criteria; liver biopsies rarely are performed. Anti-HAV is detected at the onset of symptoms of acute hepatitis A and persists for life. The acute infection is diagnosed by the presence of IgM anti-HAV, which is present at the onset of illness and usually disappears within 4 mo but may persist for more than 6 mo. Thereafter, IgG anti-HAV is detectable. IgM antibody is seldom detected after immunization. The virus is excreted in stools from 2 wk before to 1 wk after the onset of illness. Rises are almost universally found in ALT, AST, bilirubin, ALP,and GGT and do not help to differentiate the cause. The PT should always be measured in a child with hepatitis to help assess the extent of liver injury; prolongation is a serious sign mandating hospitalization. Complications. Children almost universally recover from HAV infections. Rarely, fulminant hepatitis can occur, in which a progressive rise in serum bilirubin is accompanied by an initial rise in aminotransferases followed by a fall to normal or low values despite disease progression. Hepatic synthetic function decreases, and the PT becomes prolonged and is often accompanied by bleeding. The serum albumin level falls, causing edema and ascites. The ammonia level usually rises, and the sensorium becomes altered, progressing from drowsiness to stupor and then deep coma. End-stage disease and death can occur in less than 1 wk or can develop more insidiously. Prevention. Persons infected with HAV are contagious for about 7 days after the onset of jaundice and should be excluded from school, child care, or work during this period. Careful handwashing is necessary, particularly after changing diapers and before preparing or serving food. In hospital settings, contact as well as standard precautions, including strict handwashing, are recommended for diapered or incontinent patients for 1 wk after onset of symptoms. Vaccine. The availability of two inactivated, highly immunogenic and safe HAV vaccines is having a major impact on the prevention of HAV infection. Both vaccines are approved for children older than 2 yr of age. They are administered intramuscularly in a two-dose schedule, with the second dose given 6–12 mo after the first dose. Seroconversion rates in children exceed 90% after an initial dose and approach 100% after the second dose. Recommended use of HAV vaccine in the Russia has been primarily for susceptible persons traveling to or working in countries where HAV is endemic. For persons older than 2 yr of age, vaccine is preferable to immunoglobulin (IG) for pre-exposure prophylaxis. Hepatitis e Etiology. HEV has not been isolated but has been cloned using molecular techniques. This RNA virus has a nonenveloped sphere shape with spikes and is similar in structure to the caliciviruses. Epidemiology. Hepatitis E is the epidemic form of what was formally called non-A, non-B hepatitis. Transmission is associated with shedding of 27–34-nm particles in the stool. The highest prevalence of HEV infection has been reported in the Indian subcontinent, the Middle East, Southeast Asia, and Mexico, especially in areas with poor sanitation. In the Russia, the only reported cases have been in persons who have visited or emigrated from endemic areas. The mean incubation period is about 40 days (range of 15–60 days). Pathogenesis. HEV appears to act as a cytopathic virus. The pathologic findings are similar to those of the other hepatitis viruses. Clinical Manifestations. The clinical illness associated with HEV infection is similar to HAV, the other enterically transmitted virus, but is often more severe. Both viruses produce only acute disease; chronic illness does not occur. In addition to often causing a more severe episode than HAV, HEV affects older patients with a peak age between 15 and 34 yr. Another important clinical difference is that HEV has a high case fatality rate in pregnant women. Diagnosis. Recombinant DNA technology has resulted in development of antibodies to HEV particles, and IgM and IgG assays are available to distinguish between acute and resolved infections. IgM antibody to viral antigen becomes positive after about 1 wk of illness. Viral RNA can be detected in stool and serum by PCR. Complications. HEV is associated with a high prevalence of death in pregnant women. Prevention. No vaccines are available, and no evidence shows that immunoglobulin is effective in preventing HEV infections. However, immunoglobulin pooled from patients in endemic areas may prove to be effective.