На правах рукописи КОЛЕНЬКО Наталья Геннадьевна

На правах рукописи
КОЛЕНЬКО
Наталья Геннадьевна
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИСПАНСЕРНОМУ
НАБЛЮДЕНИЮ БОЛЬНЫХ РАКОМ КОЖИ
14.00.11 – кожные и венерические болезни
14.00.14 – онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
2
Работа выполнена в Московской медицинской академии имени
И.М.Сеченова на базе Федерального государственного учреждения
Центральной клинической больницы с поликлиникой Президента
Российской Федерации (ФГУ ЦКБП РФ).
Научные руководители:
Доктор медицинских наук,
профессор
Курдина Мария Игоревна
Доктор медицинских наук
Виноградова Наталья Николаевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор
Уджуху Владислав Юсуфович
Доктор медицинских наук,
профессор
Азизян Рубен Ильич
Ведущее учреждение:
Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита диссертации состоится 15 июня 2009 года в 14.00 часов на
заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при Российском
государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва,
ул. Островитянова, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1
Автореферат разослан «7» мая 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Хамаганова И.В.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Во
всем
мире
отмечается
неуклонный
рост
заболеваемости
неоплазиями различных локализаций [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006,
2008, Денисов Л.Е. и соавт., 1997, Заридзе Д.Г., 2004, Чиссов В.И. и соавт.,
2000, 2007, Мерабишвили В.М., Старинский В.В., 2007, American Cancer
Society, 2007, Boyle P., Ferlay J., 2005, Parkin D.M. et al., 2002].
В структуре онкопатологии лидирующие позиции сохраняет рак кожи,
который целый ряд авторов рассматривает как маркёр «онкологического
неблагополучия» в организме [Курдина М.И., 1993, Малишевская Н.П., 1999,
Askling J. et al. 1999, Bower C.P.R. et al., 2000, Brewster A.M. et al., 2004, Efird
J.T. et al., 2002, Goldberg L.H. 1997, Hemminki K., Dong C., 2000, Karagas M.R.
et al., 1998, Lear J.T. et al., 1996, Levi F. et al., 1997, 1998, Milan T. et al., 2000,
Nugent Z. et al., 2005].
С ростом общей онкологической заболеваемости увеличивается
частота первично множественных злокачественных опухолей (ПМЗО)
[Бахматов В.И., 2000, Важенин А.В.,2000, Долгов И.Ю., 2000, Заболотская
Е.Г., 2003, Казубская Т.П. и соавт., 2007, Крючкова О.В., 2004, Куликов Е.П.
и соавт., 1998, Одинцов С.В. и соавт., 2004, Ошейчик В.А., 2004, Панова
А.Ю., 2007, Попова Т.Н., 2003, Сельчук В.Ю., 1994, Ханов А.М., 1994,
Чиссов В.И. и соавт., 2000, 2007, Юрин А.Г., 2003 Crocetti E. et al., 1998,
Frodin J.E. et al., 1997]. Однако в публикациях, касающихся ПМЗО, нередко
кожу отдельно не рассматривают, а включают в группу «опухоли других и
прочих
локализаций»
[Малишевская
Н.П.,1999]
или
объединяют
с
соматическими опухолями, например «кожа и её гистогенетическое
производное – молочная железа» [Сельчук В.Ю., 1994]. Между тем, ПМЗО
сочетаются с раком кожи у 6-51,6% больных [Курдина М.И., 1993,
Писклакова Т.П., 2004, Решетов И.В., 2000, Marcil I., Stern R.S., 2000], а
дебютируют – у 10,7-39,7% [Курдина М.И., 1993, Малишевская Н.П., 1999,
Brewster A.M. et al., 2004]. Поэтому ежегодное обследование больных,
4
перенесших лечение по поводу злокачественных новообразований кожи
(ЗНК), должно быть направлено, в первую очередь, на диагностику
повторных опухолей.
Ранняя и своевременная диагностика злокачественных опухолей
остаётся актуальной междисциплинарной задачей современной медицины.
Скрининговые
мероприятия,
направленные
на
раннюю
диагностику
онкологических заболеваний, приводят к выявлению и своевременному
лечению многих предопухолевых заболеваний, увеличению доли ранних
форм неоплазий (I-II стадии). На сегодняшний день использование
скрининговых программ является одним из основных путей снижения
смертности
от
злокачественных
новообразований
и
увеличения
продолжительности жизни больных.
В
настоящее
время
длительный
мониторинг
опухолей
кожи
представляет существенные трудности, повторный рак кожи изучен
недостаточно. В связи с отсутствием единого методологического подхода к
учету опухолей, неоднородностью наблюдаемого контингента больных и
погрешностями
статистической
несовершенен.
Вышеупомянутые
обработки
факты
данных
послужили
учет
ПМЗО
основанием
для
проведения нашего исследования.
Цель исследования.
Улучшение качества ранней диагностики повторных злокачественных
новообразований у больных после излеченного рака кожи в условиях
длительного мониторинга.
Задачи исследования.
1. Оценить заболеваемость первичным раком кожи у постоянного
контингента лиц, находящихся на диспансерном наблюдении в течение
30 лет.
2. Проанализировать частоту возникновения повторных опухолей у
больных после излеченного рака кожи.
3. Изучить клинические особенности рака кожи у больных ПМЗО.
5
4. Оптимизировать
программу
активного
наблюдения
лиц
после
излеченного рака кожи с целью раннего и своевременного выявления
висцеральной онкопатологии (рак желудка, толстой и прямой кишки,
легкого, молочной железы, предстательной железы).
Научная новизна исследования.
1. Впервые статистически достоверно доказано, что базалиома является
маркером онкологического «неблагополучия» в организме.
2. Впервые изучена заболеваемость ПМЗО у больных с излеченным
раком кожи при длительном мониторинге.
3. Впервые статистически достоверно показано, что заболеваемость
повторным раком кожи в разных половозрастных группах в 4-16 раз
выше, чем первичным.
4. Впервые изучена половозрастная структура ПМЗО у больных после
излеченного рака кожи при длительном мониторинге.
5. Впервые изучены клинические особенности рака кожи у больных
ПМЗО.
6. Впервые разработана методология учета и сравнительной оценки
частотных показателей заболеваемости ПМЗО.
Научно-практическая значимость работы.
Разработана диагностическая программа активного наблюдения лиц с
излеченным раком кожи с целью раннего выявления у них последующей
онкопатологии. Данная программа может быть использована в практическом
здравоохранении. Полученные результаты позволяют улучшить качество
ранней
онкодиагностики,
увеличить
шансы
на
выздоровление,
а,
следовательно, значительно сократить расходы на лечение и повысить
качество жизни пациентов.
Внедрение работы.
Результаты работы внедрены в отделении дерматологии и онкологии
ФГУ ЦКБП РФ, отделении дерматовенерологии поликлиники №220 г.
Москвы.
6
Апробация работы.
Материалы
диссертации
доложены
на
VI
научно-практической
конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика»
(Москва, 2007), XXV научно-практической конференции «Рахмановские
чтения. Современная дерматовенерология: от истории к инновациям»
(Москва, 2008), научно-практической конференции Главного Медицинского
Управления «Современные возможности дерматовенерологии» (Москва,
2008),
научно-практической
конференции
«Актуальные
проблемы
диагностики и терапии в дерматовенерологии» (Москва, 2008), Европейском
конгрессе дерматовенерологов (Париж, 2008), заседании Московского
научного общества дерматовенерологов №1029 от 20 ноября 2008 года.
Диссертационная
работа
апробирована
на
совместной
научно-
практической конференции сотрудников ММА имени И.М. Сеченова, МГУ
имени М.В. Ломоносова и ФГУ ЦКБП РФ 27 февраля 2009 года.
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы в
отечественных изданиях.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и
методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов,
приложений и списка литературы. Работа изложена на 142 страницах
компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 26 диаграммами, 10
фотографиями.
Указатель литературы содержит 216 источников, в том числе 166 на
иностранном языке.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Исследование
проводилось
с
1975
по
2006
год
в
лечебно-
профилактических учреждениях Главного Медицинского Управления (ГМУ).
7
В указанный период под диспансерным наблюдением находилась
популяция численностью от 42078 до 106371 человека. Среднегодовая
численность женщин составила 39719,47, мужчин – 30398,72 человек/год.
Прикрепленное население находилось под постоянным наблюдением у
семейного врача-терапевта и ежегодно проходило диспансерный осмотр с
использованием
комплекса
современных
и
эффективных
методов
клинической, инструментальной и лабораторной диагностики. Основным
признаком исследуемой группы больных было выявление у них рака кожи
(Рисунок 1): базальноклеточного (БКР) и/или плоскоклеточного (ПКР).
Рисунок 1.
Схема формирования наблюдаемой группы пациентов.
Общая
популяция (20%)
Группа повышенного
онкологического
риска (80%)
Первичный
рак кожи
Повторный
рак кожи
Висцеральная
онкопатология
С целью диагностики рака кожи на ранних стадиях развития врачомдерматологом проводилось активное наблюдение лиц, включенных в группу
повышенного онкологического риска. Её составили больные БКР и/или ПКР
в анамнезе, пациенты с облигатными и факультативными предраковыми
дерматозами. Больных облигатными предраковыми дерматозами врачдерматолог осматривал 4 раза в год пожизненно, факультативными
предраковыми дерматозами – 2 раза в год. При наличии у пациента в
анамнезе единичных очагов БКР и/или ПКР дерматолог проводил осмотр 4
раза в год в течение первого года, затем в течение двух лет – 1 раз в год. При
8
множественных очагах рака кожи частота осмотра составляла 1 раз в 3
месяца в первые 5 лет, затем 1 раз в полгода пожизненно. В случае
необходимости к осмотру привлекали онколога, при показаниях прибегали к
морфологическому исследованию. Больных раком кожи наблюдали и
обследовали с целью выявления у них повторных неоплазий согласно
утвержденным
в
учреждениях
ГМУ
скрининговым
программам
[«Методические рекомендации по организации и проведению диспансерного
обследования взрослого контингента, активного наблюдения за больными и
лицами с факторами повышенного риска заболеваний», 1999].
В ходе подготовки и обработки данных в нашем исследовании
использовались специальные процедуры учета номеров опухолей и расчета
суммарной длительности наблюдения пациентов. Синхронными считались
опухоли, которые диагностированы с интервалом не более 180 дней (0,5
года).
Информация о пациентах с первичным БКР и ПКР кожи стандартными
средствами экспортировалась из базы данных Канцер-регистра ГМУ в
формат
файла
для
табличных
расчетов
Microsoft
Excel.
После
предварительной обработки (исключение записей о больных, наблюдаемых
менее 3-х месяцев, преобразование форматов отдельных полей и расчета
дополнительных показателей и признаков) данные импортировались в
программный комплекс STATISTICA 5.5., с помощью которого были
получены приведенные в данной работе таблицы частот и диаграммы.
Таблицы строили не по календарным годам, а по годам наблюдения, начиная
от даты диагноза первого рака кожи.
Согласно методическим рекомендациям «Статистическая оценка
особенностей
распространения
и
динамики
заболеваемости
злокачественными новообразованиями» Двойрина В.В. и Аксель Е.М. (1990),
риск
заболеть
раком
кожи
оценивали
обычными
заболеваемости на 100 тысяч населения по формуле:
показателями
9
G = n × 100 000/N, где G – обычный показатель заболеваемости; n –
число заболеваний; N – среднегодовая численность населения.
Оценку статистической значимости различий проводили с помощью
доверительных интервалов (ДИ).
Расчет оценок вероятности заболеть раком кожи осуществляли по
формуле:
S = n/ N, где S – наблюдаемая частота заболеваемости; N – суммарное
время наблюдения в человеко-годах за весь период наблюдения; n – число
опухолей кожи за весь период наблюдения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
1. Заболеваемость и клинические особенности первичного рака кожи
у больных полинеоплазиями.
В процессе исследования выявлено и прослежено 2833 больных раком
кожи. Базалиому диагностировали у 2578 (91%) человек, ПКР – у 255 (9%).
Соотношение больных БКР:ПКР составило 10:1. Среди них было 1406
(49,6%) мужчин и 1427 (50,4%) женщин. По данным Holmes S.A. et al. (2000)
в Великобритании соотношение БКР к ПКР среди мужчин составило 5,1:1,
среди женщин – 3,6:1. В Австралии Staples M.P. et al. (2006) выявили, что с
1985 по 1995 г.г. соотношение БКР:ПКР изменилось с 4:1 до 2,5:1. По нашим
данным частота базалиом в 2-4 раза выше, чем за рубежом. Эти различия
могут быть связаны с тем, что в мировых канцер-регистрах БКР не
учитывают. Умеренков М.Г. (2002) при изучении заболеваемости раком кожи
за 1996-1999 г.г. в Москве показал, что БКР составил 91,5%, а ПКР – 6,2%
всех морфологически верифицированных немеланомных опухолей кожи. Эти
данные совпадают с полученными нами результатами. Столь высокую долю
базалиомы в структуре автор объяснил эпидемиологическими особенностями
Москвы.
Средний возраст мужчин с первичным раком кожи составил 68,4 лет
(минимальный – 23 года, максимальный – 96 лет), женщин – 66,4 лет
10
(минимальный – 30 лет, максимальный – 92 года). У 2118 пациентов (75%)
неоплазии кожи возникали после 60 лет.
У большинства больных первичным БКР (1573 пациента – 61%)
диагностирована узелковая и узловая формы. В клинической картине
заболевания преобладали плотные округлые полушаровидной формы узелки
диаметром 1-5 мм, четко отграниченные от окружающей здоровой кожи.
Узелки располагались изолированно или сгруппированно в виде кольца,
иногда сливались между собой, образуя конгломераты. Типичные узелковые
элементы хорошо визуализировались в краевой зоне опухоли. Субъективные
ощущения
у
большинства
пациентов
отсутствовали.
В
результате
длительного периферического роста (в течение нескольких лет) у 503
больных (32%) сформировались более крупные узлы 1-7 см в диаметре
полушаровидной формы, с гладкой, восковидно блестящей поверхностью,
покрытой телеангиэктазиями, застойно-розовой или розовато-бурой окраски.
У каждого четвертого пациента с узелковой и узловатой формой (660
человек, 25,6%), как правило, после механического воздействия, а иногда без
видимых причин, узловатые элементы изъязвлялись.
На втором месте по частоте (978 больных, 38%) была поверхностная
форма БКР. Очаг поражения представлял собой бляшку округлых или
неправильных очертаний с четкими границами, желтовато-розового или
красновато-бурого цвета, размером от 1-3 мм до 4 и более см, с рубцовой
атрофией и телеангиэктазиями в центре очага и плоским восковидно
блестящим приподнятым валиком из сливающихся узелков по периферии. На
поверхности
бляшки
появлялись корочки, чешуйки, эрозии, иногда
присоединялось мокнутие, что диктовало необходимость проведения
дифференциального диагноза с экзематозным процессом.
Множественные формы базалиомы зарегистрированы у 387 пациентов
(15%). Рецидивы БКР отмечали у 87 больных (3,1%), в основном после
криотерапии опухоли. Рецидивы базалиомы почти в 2 раза чаще встречались
11
у мужчин (57 мужчин и 30 женщин), и в большинстве случаев в возрасте
старше 70 лет: 39 мужчин (63%) и 19 женщин (68%).
При ПКР кожи (255 больных) клиническая картина характеризовалась
появлением одиночного быстрорастущего твердого узелка розовато-бурого
цвета. Субъективные ощущения в начальном периоде у пациентов
отсутствовали. По мере увеличения размеров опухоли очаг поражения
трансформировался в плотный узел с гладкой, бугристой или бородавчатой
поверхностью и инфильтратом в основании. В зависимости от направления
роста, опухоль либо выступала над поверхностью кожи, либо прорастала в
глубину тканей, подвергаясь распаду. Со временем в центре узла
формировалась кратерообразная язва с плотным дном и валикообразными
краями. При отторжении некротической корки в центре язвенного дефекта
обнажалось дно грязно-серого цвета с серозно-кровянистым отделяемым и
неприятным
запахом,
покрытое
обильными
легко
кровоточащими
грануляциями. Тенденция к заживлению язвы отсутствовала, присоединялись
локальные болевые ощущения. У 13 пациентов (5,1%) первичный ПКР
рецидивировал, в 3 раза чаще у мужчин (10 мужчин, 3 женщины). Случаев
метастазирования рака кожи в наблюдаемой группе не выявлено.
Диагноз рака кожи в большинстве случаев (93%) был установлен на
основании клинической картины. Цито- или гистологическая верификация
диагноза составляла 98,3%. У подавляющего большинства пациентов 2824
(99,7%) рак кожи диагностирован на ранних стадиях заболевания (I-II).
Адекватное своевременное хирургическое (криодеструкция, иссечение
опухоли, электроэксцизия) или лучевое лечение проведено 2790 (98,5%)
больным. 43 пациентам (1,5%) назначали симптоматическую терапию
(Рисунок 2).
12
Рисунок 2.
Методы лечения больных раком кожи (%) n=2833.
70
60,5
60
50
40
%
31
30
20
10
4,4
2,6
1,5
0
криодеструкция
хирургическое
иссечение
электроэксцизия лучевая терапия
другие методы
2. Заболеваемость и клинические особенности повторных опухолей
после излеченного рака кожи.
Изучены все зарегистрированные
повторные
злокачественные
новообразования после излеченного первичного рака кожи. Неоплазии,
синхронные с первичным раком кожи, обнаружены у 82 (2,9%) мужчин и 59
(2,1%) женщин. Возраст 93 пациентов (66%) превышал 70 лет. В этой группе
синхронные опухоли в 2 раза чаще диагностировали у мужчин.
После излеченного рака кожи диагностировано 987 метахронных
опухолей различных локализаций: 595 (60,3%) – у мужчин и 392 (39,7%) – у
женщин. Среди них: 742 вторых злокачественных новообразования – 75,2%
от общего числа повторных опухолей, 182 (18,4%) – третьих, 39 (4%) –
четвертых, 14 (1,4%) – пятых, 8 (0,8%) – шестых и две (0,2%) седьмых
опухоли после рака кожи в анамнезе. В возрастной группе 40-49 лет вторые
опухоли диагностировали у 9 пациентов (1,2%), 50-59 лет – у 58 (7,8%), 6069 лет – у 141 (19%), старше 70 лет – у 534 (72%). Вторые опухоли после
излеченного рака кожи в возрасте старше 70 лет в 1,7 раза чаще встречались
у мужчин.
13
К основным локализациям вторых опухолей относились: кожа – 44,7%,
желудочно-кишечный тракт – 11,6% (из них доля новообразований желудка
составила 5,5%, неоплазий ободочной и прямой кишки – 6,1 %); легкое – 6,9
%, молочная железа – 6,6%, предстательная железа – 5,7% (Рисунок 3).
Рисунок 3.
Структура вторых злокачественных новообразований у больных
(оба пола) после излеченного рака кожи (%) (n=742)
кожа (n=332)
24,5
44,7
желудок
(n=41)
ободочная и
прямая кишка (n=45)
легкое (n=51)
5,7
молочная железа
(n=49)
предстательная
железа (n=42)
6,6
прочие (n=182)
6,9
6,1
Вторые
5,5
злокачественные
новообразования
всех
основных
локализаций, кроме молочной железы, чаще диагностированы у мужчин. При
вторых опухолях кожи соотношение мужчин и женщин составило 1,5:1; раке
желудка – 2,2:1; ободочной и прямой кишки – 1,1:1, легкого – 2:1.
По данным Brewster A.M. et al. (2004) у каждого шестого больного
раком кожи выявлены повторные неоплазии (у 80 из 481), в структуре
которых рак простаты составил 17,8%, легкого и молочной железы – по 15%,
мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта – по 8,7%, меланома,
лимфома и опухоли печени – по 7,5%, прочие – 12,5%. Отсутствие среди
повторных неоплазий рака кожи может быть связано с тем, что указанное
14
исследование проведено в США, где, как правило, БКР исключают из
сводных статистических данных по онкологической заболеваемости.
Повторные неоплазии кожи выявлены у 483 пациентов. Они
зарегистрированы у 302 (62,5%) мужчин, что в 1,7 раз чаще, чем у женщин –
181 (37,5%).
Диагностированы 332 вторые опухоли кожи: 201 (60,5%) – у мужчин,
131 (39,5%) – у женщин. 103 пациента имели по три опухоли (67 мужчин, 36
женщин), 30 – по четыре (20 мужчин, 10 женщин), 11 – по пять (7 мужчин, 4
женщины).
У
5
мужчин
зарегистрировано
по
шесть
метахронных
последовательно возникших опухолей кожи после рака кожи в анамнезе, у
двоих – по 7.
3. Заболеваемость и клинические особенности повторного рака кожи
у больных полинеоплазиями.
Из 332 человек с повторным раком кожи у 317 диагностирован БКР
(95,5%), у 15 – ПКР (4,5%). При повторном БКР в 1,4 раза чаще, чем при
первичном, встречалась поверхностная форма – у 171 больного (53,9%), а
узловатая, наоборот, реже в 1,5 раза – у 128 (40,4%). Изъязвление опухоли
обнаружено у 46 больных с узловатой формой (36% от общего числа
больных с узловатой формой) и у одного с поверхностной (0,6% от общего
числа больных с поверхностной формой), что связано с травматизацией
опухолевого
очага.
Множественные
формы
повторного
зарегистрированы у 63 пациентов (19,9%). У 19 больных (6%)
БКР
БКР
рецидивировал (у 14 мужчин и 5 женщин). При повторном ПКР рецидивы
отмечали только у 2 мужчин из 15 пациентов (13%). Почти все повторные
опухоли кожи диагностированы на I-й стадии заболевания (Таблица 1).
В общей структуре повторных новообразований у пациентов после
излеченного рака кожи первое место занимали злокачественные опухоли
кожи – 332 (44,7% от общего числа повторных опухолей) (Рисунок 3).
15
Таблица 1.
Распределение по стадиям выявления повторных опухолей кожи у пациентов
после излеченного рака кожи (n=332)
I стадия
II стадия
III стадия
IV стадия
Абс.
328
4
0
0
%
98,8
1,2
0
0
Причем, в первые пять лет диспансерного наблюдения выявлено почти
половина (49,7%) новообразований (165 из 332) с максимумом на втором
году наблюдения. Далее частота возникновения повторных опухолей кожи
постепенно снижалась, но и через 20 лет после излечения первичного рака
кожи составляла в среднем 3 неоплазии в год (Рисунок 4).
Рисунок 4.
Распределение по годам заболеваний второй опухолью кожи после
излеченного рака кожи (оба пола) (абс.) n=332.
50
число повторных опухолей
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
годы наблюдения
Повторный рак кожи чаще встречался среди мужского населения:
201(60,5%) опухоль выявлена у мужчин и 131 (39,5%) – у женщин. В первые
4 года наблюдения мужчины болели в 2 раза чаще, чем женщины. При
16
длительном мониторинге больных ЗНК повторный рак кожи может
возникать в любой отдаленный период времени, но вероятность его
наибольшая в первые десять лет.
Полученные
результаты
сопоставимы
с
проведенными
ранее
зарубежными исследованиями I. Marcil and R.S. Stern (2000) показавшими,
что у больных после излеченного БКР в течение первых 3-х лет наблюдения
наиболее высок риск развития повторного БКР, частота которого составляет
33-44%.
4. Сравнение первичной и повторной заболеваемости раком кожи.
Заболеваемость первичным раком кожи (обычные показатели) у
больных старше 30 лет во всех возрастных группах превышает таковую в
публикациях М.И. Давыдова и Е.М. Аксель (2006) в 1,8-3,6 раза, что связано
с мероприятиями по проведению ранней и своевременной диагностики
злокачественных опухолей в ГМУ.
Обычные показатели заболеваемости повторным раком кожи у
пациентов старше 40 лет значительно превышают таковые при первичной
опухоли кожи. В возрастной группе 40-49 лет – в 15,9 раз у мужчин и в 8,4
раз – у женщин, в 50-59 лет – в 8,3 и 11,4 раз, в 60-69 лет – в 5,2 и 5,7 раз,
после 70 лет – в 5,7 и 3,8 раз у мужчин и женщин соответственно(Таблица 2).
Таблица 2.
Обычные показатели заболеваемости раком кожи на 100 тысяч населения.
Возрастные
группы
Первичный рак кожи
Повторный рак кожи
мужчины
женщины
мужчины
женщины
До 30 лет
2,97
0
0
0
30-39 лет
9,57
13,84
0
0
40-49 лет
41,8
40,54
666,67
340,72
50-59 лет
105,72
95,93
874,64
1088,93
60-69 лет
223,78
199,21
1163,69
1138,58
Старше 70 лет
483,93
323,61
2778,76
1217,75
17
Во всех возрастных группах и у обоих полов различия обычных
показателей первичной и повторной заболеваемости раком кожи на 100
тысяч населения достоверно значимы (Рисунки 5 и 6).
Рисунок 5.
Заболеваемость первичным и повторным раком кожи на 100 тысяч населения
по возрастным группам (обычные показатели) (мужчины).
заболеваемость раком кожи на 100 000 населения
3500
3000
2500
2000
первичный рак кожи
повторный рак кожи
1500
1000
500
0
20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет старше
70 лет
возраст мужчин
18
Рисунок 6.
Заболеваемость первичным и повторным раком кожи на 100 тысяч населения
по возрастным группам (обычные показатели) (женщины).
заболеваемость раком кожи на 100 000 населения
2000
1800
1600
1400
1200
первичный рак кожи
1000
повторный рак кожи
800
600
400
200
0
30-39 лет
40-49 лет
50-59 лет
60-69 лет
старше 70
лет
возраст женщин
5. Заболеваемость
повторными
опухолями
висцеральной
локализации.
Среди соматической онкопатологии у больных после излеченного рака
кожи
наиболее
часто
встречались
злокачественные
новообразования
желудочно-кишечного тракта – 11,6% от общего числа повторных опухолей
(Рисунок 3). В этой группе пациентов диагностирована 41 опухоль желудка
(5,5%), причем в первые пять лет, они обнаружены у половины больных (у 20
человек из 41), в первые 10 лет – у 78%. Вероятность диагностики опухолей
желудка наиболее высока в первые три года динамического наблюдения, но и
на 9-м году мониторинга выявлено 9,5% новообразований этой локализации
(Рисунок 7).
За 30 лет наблюдения зарегистрировано 45 (6,1%) неоплазий
ободочной и прямой кишки (Рисунок 3). При этом 75% опухолей
обнаружены в течение первых 9 лет наблюдения, с максимумом (30%) на
первом году мониторинга (Рисунок 8). Неоплазии толстой и прямой кишки
диагностированы у 24 мужчин и 21 женщины.
19
Рисунок 7.
Распределение по годам заболеваний раком желудка после излеченного рака
кожи (оба пола) (абс.) n=41.
7
число повторных опухолей
6
5
4
3
2
1
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
годы наблюдения
Рисунок 8.
Распределение по годам заболеваний раком ободочной и прямой кишки
после излеченного рака кожи (оба пола) (абс.) n=45.
18
число повторных опухолей
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
годы наблюдения
21
23
25
27
29
31
20
При длительном мониторинге пациентов после излеченного рака кожи
выявлена 51 (6,9%) опухоль легкого (Рисунок 3), причем, в 41% случаев (21
злокачественное новообразование) – в первые 2 года. В течение первых 10-ти
лет наблюдения зарегистрировано 86% неоплазий легкого (Рисунок 9). Рак
легкого после излеченного рака кожи в 2 раза чаще встречался у мужчин (34
мужчины и 17 женщин).
Рисунок 9.
Распределение по годам заболеваний раком легкого после излеченного рака
кожи (оба пола) (абс.) n=51.
16
число повторных опухолей
14
12
10
8
6
4
2
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
годы наблюдений
У женщин после излеченного рака кожи выявлено 48 опухолей
молочной железы и 1 опухоль – у мужчины (6,6%) (Рисунок 3). В первые
четыре года зарегистрирована почти половина (49%) неоплазий, в первые 10
лет – 78%. На 8-ом году диспансерного наблюдения диагностировано 10,2%
рака молочной железы (Рисунок 10).
Частота выявления рака простаты максимальна в первый год
наблюдения (26%). В первые четыре года после излеченного рака кожи
зарегистрировали почти половину (48%) от общего числа новообразований
предстательной железы. В первые 10 лет мониторинга выявили 67%
опухолей данной локализации (Рисунок 11).
21
Рисунок 10.
Распределение по годам заболеваний раком молочной железы после
излеченного рака кожи (оба пола) (абс.) n=49.
18
число повторных опухолей
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
годы наблюдений
Рисунок 11.
Распределение по годам заболеваний раком предстательной железы после
излеченного рака кожи (мужчины) (абс.) n=42.
число повторных опухолей
25
20
15
10
5
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
годы наблюдений
21
23
25
27
29
31
22
Таким образом, сравнительный анализ заболеваемости повторной
кожной и висцеральной онкопатологией у больных с излеченным раком кожи
доказал необходимость внесения корректив в существующие скрининговые
программы. Основное преимущество нашего исследования заключается в
том, что мы имели возможность наблюдать большие контингенты больных
раком кожи, а также клинически здоровых лиц после излеченного
первичного рака кожи. Именно в этой группе в наибольшей степени
реализуется вероятность появления повторных неоплазий. Многолетний
мониторинг таких пациентов позволил оценить частоту ПМЗО. Наши данные
подтверждают
необходимость
динамического
наблюдения
больных,
излеченных от рака кожи, в течение десяти лет и более с целью ранней и
своевременной диагностики повторных злокачественных новообразований.
ВЫВОДЫ.
1. Заболеваемость первичным раком кожи (обычные показатели) в
постоянно наблюдаемой популяции составляет 144,54 на 100 тысяч
мужчин и 112,27 на 100 тысяч женщин. Эти показатели при
половозрастном сравнении превышают аналогичные в России в 1,8-3,6
раза, что может быть связано с системой активного диспансерного
наблюдения в учреждениях ГМУ.
2. Обычные
показатели
заболеваемости
повторным
раком
кожи
составляют 2015,12 у мужчин и 1125,38 у женщин на 100 тысяч
населения, и значительно превышают таковые при первичном раке
кожи (в разных половозрастных группах от 3,8 до 15,9 раз), что
статистически значимо показано с помощью метода доверительных
интервалов.
3. При длительном постоянном мониторинге у каждого четвертого
больного после излеченного рака кожи возникали повторные опухоли,
среди них:
у 332 (44,7%) – рак кожи (преимущественно у мужчин – 60,5%),
23
у
86
(11,6%)
–
рак
органов
желудочно-кишечного
тракта
(преимущественно у мужчин – 60,5%),
у 51 (6,9%) – рак легкого (преимущественно у мужчин – 67%),
у 49 (6,6%) – рак молочной железы,
у 42 (5,7%) – рак предстательной железы.
4. Первый пик заболеваний повторными опухолями после излечения
первичного рака кожи приходился на первые два года наблюдения,
второй – на 8-9-е годы мониторинга для отдельных локализаций
(желудок, молочная железа).
5. При первичном БКР чаще (у 61%) диагностировали солитарные
узелковые и узловатые опухолевые очаги. При повторном –
множественные (25%) и поверхностные (54%) формы опухоли.
6. Первичный БКР рецидивировал у 3,1% больных, у мужчин в 2 раза
чаще, чем у женщин. Повторный БКР рецидивировал в 2 раза чаще,
чем первичный – у 6%, и у мужчин почти в 3 раза чаще, чем у женщин.
Первичный ПКР рецидивировал у 5,1% больных, и у мужчин в 3 раза
чаще, чем у женщин. Повторный ПРК рецидивировал в 2,5 раза чаще,
чем первичный – у 13%, только у мужчин. Все опухоли кожи были
выявлены на ранних стадиях заболевания благодаря используемым
скрининговым программам.
7. Оптимизирована программа ранней активной диагностики повторных
злокачественных новообразований с учетом впервые выявленных
временных пиков заболеваний повторными опухолями.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Оптимизация
программы
активного
наблюдения
лиц
после
излеченного рака кожи заключается в следующем:
1. Больные остаются под диспансерным наблюдением пожизненно.
Особое
внимание
необходимо
диспансерного наблюдения.
уделять
первым
10
годам
24
2. C
целью
диагностики
повторных
опухолей
(кожи, органов
желудочно-кишечного тракта, легкого, молочной и предстательной
желез) пациентам показано обследование:
2.1. При наличии единичных очагов БКР и ПКР в анамнезе
осмотр дерматолога рекомендуется 1 раз в 3 месяца в течение
первых двух лет наблюдения, далее – 1 раз в год. После
излечения множественных очагов рака кожи частота осмотра
должна составлять 1 раз в 3 месяца в первые 5 лет, затем 1 раз в
полгода пожизненно. Осмотр дерматолога желательно дополнять
проведением дерматоскопии и/или УЗИ.
2.2. С целью раннего выявления опухолей желудка необходимо
проводить регулярные скрининговые исследования 2 раза в год: 1
раз – рентгенологическое, 1 раз – эндоскопическое, чередуя их
каждые полгода.
2.3. Необходимо 1 раз в 6 месяцев в течение первого года
наблюдения и затем 1 раз в год проводить сигмоскопию (по
показаниям колоно-, ирригоскопию), пальцевое исследование
прямой кишки, анализ кала на скрытую кровь.
2.4. После излеченного рака кожи пациенты должны проходить
ежегодные рентгенологические исследования органов грудной
клетки, при необходимости – компьютерную томографию.
2.5.
С
целью
молочных
своевременной
желез
ультразвуковое
диагностики
необходимо
и/или
онкопатологии
проводить
маммографическое
регулярные
исследования
молочных желез. В возрасте до 35 лет – 1 раз в год УЗИ
молочных желез. Маммографическое исследование в 35-45 лет
назначается 1 раз в 2 года, старше 45 лет – 1 раз в год.
2.6. После излеченного рака кожи мужчин должен 2 раза в год
осматривать
уролог,
проводить
пальцевое
исследование
25
предстательной железы, при необходимости – трансректальное
УЗИ простаты.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. М.И. Курдина, Н.Н. Виноградова, Н.Г. Коленько, М.А. Миронова.
Роль семейного врача в активной диагностике рака кожи и меланомы. //
Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Клинические
протоколы в общей врачебной практике». – Санкт-Петербург. 9-10 октября
2007 г. – С.96-99.
2. Н.Н. Виноградова, Н.Г. Коленько, М.А. Миронова, М.И. Курдина.
Структура повторных злокачественных новообразований у постоянно
наблюдаемой группы населения после излеченного рака кожи. // Вестник
последипломного медицинского образования. – Москва. – 2007. – № 3-4. –
С.33.
3. М.И. Курдина, Н.Н. Виноградова, Н.Г. Коленько, С.Н. Заев. Опухоли
кожи
и
первично-множественные
злокачественные
новообразования.//
Клиническая медицина. – Москва. – 2009. – № 2. – С.60-64.
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РАБОТЫ:
1.Клинические рекомендации для врачей, оказывающих первичную
медико-санитарную помощь. Кожные болезни/Под ред. М.И. Курдиной.– М.:
Медицина, 2008. – 544 c.