Осложнение местного обезболивания

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
имени М. И.Пироговая
"Утверждено"
на методическом совещании
кафедры стоматологии детского возраста
Заведующий кафедры
доц. Філімонов Ю.В. _____________
" ______" ______________ 20
г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ
ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ (СЕМИНАРСКОГО)
ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный модуль
№
Тема занятия
Курс
Факультет
Подготовил
Хирургическая стоматология детского возраста
1
1
№2 Обезболивание хирургических вмешательств в
челюстно-лицевому участку у детей в условиях
амбулатории и стационара.
4
Стоматологический
Єрошенко Олег Анатолиевич
Винница 2012
1
1. Актуальность темы : Обезболивание в стоматологической практике это
очень важный этап в лечении. Без него не проводится практически ни
одна стоматологическая манипуляция. Но это и один из наи более
опасных этапов лечения, потому что требует знаний не только из
топографии
определенного
участка
и
методики
проведения,
а
необходимо иметь знание ї из фармакологии, физиология терапии,
педиатрии и тому подобное. Проведение обезболивания имеет очень
много особенностей анатомических, физиологичных, вековых. Также
имеют
много
потипоказів
.Тому
изучению
обезболивания
в
стоматологии надо уделять особенное внимание.
2. Учебные цели:
1.Студент должен ознакомиться с проблемой проведения обезболивания у
детей, среди разных возрастных групп.
2. Студент должен знать
особенности анатомического строения челюстно-
лицевого участка у детей разных возрастных групп и особенности
физиологичных процессов у детей. Студент должен знать
классификацию
обезболивания, препараты, которые используются и методики проведения
местного обезболивания у детей.Показы и против показы к определенным
видам обезболивания.
3. Студент должен завладеть методиками местного обезболивания у детей.
4. Студент должен проводить дифференциальную диагностику разных
неотложных состояний и оказывать первую медицинскую помощь.
3.Воспитательные цели:
1. Развить профессиональные качества и чувства ответственности при
проведении обезболивания у детей.
2. Уметь осуществлять деонтологічний и психологический подход в
2
работе с детьми.
4.Междисциплинарная интеграция
Дисциплина
Знать
Уметь
Предыдущие
(забеспечуючі)
1.Анатомия
Строение челюстно-лицевого
участка, кровоснабжения и
інервація.
2.Гистология
Гистологическое строение
слизистой полости рта .
Механизм развития и фазы
воспаления.
3.Фармакология
Знать основные группы
препаратов, которые
используются для общего и
местного обезболивания и
механизм их действия
4.Терапия и педиатрия
Знать особенности детского
организма. Знать основные
заболевания что имеют
значение при проведении
обезболивания
Следующие(обеспечи
ваемые)
1.Терапевтическая
стоматология и
ортопедическая
стоматология.
Внутреннепредметная
интеграция
1.Детская
терапевтическая
стоматология
Знать показы и против
показы к обезболиванию
Знать особенности
обезболивания у детей.
Показы и против показы .
3
Уметь поводить
местное
обезболивание
Уметь проводить
местное
обезболивание у
детей
4.1Теоретические вопросы
1. Классификация обезболивания.
2.Анеститики для местного и общего обезболивания, что используются у
детей.
3.Топографическая анатомия челюстно-лицевой дідянки.
4.Місцевеі виды обезболивания, зона обезболивания.
5.Особенности проведения местного обезболивания у детей.
6.Осложнение при проведении обезболивания и неотложные состояния.
4.2 Практические навыки
Провести на фантомах разные виды местного обезболивания.
5.План и организационная структура занятия
Основные этапы
№ занятия их функции и
содержание
Методы
контроля и
учебы
Материалы методического
обеспечения
Подготовительный
этап
1
2
3
Организационные
мероприятия
Постановка учебных
целей и мотивация
Контроль исходного
уровня знаний,
навыков и умений :
1.Особенности
анатомического
строения челюстнойлицевого участка у
детей.
2.Классификация
обезболивания
Время
(хв.)
20
См. « Учебные цели»
См. « Актуальность темы»
Методы
контроля
теоретических
знаний :
-Индивид.
теоретический
опрос
-Решение
типичных задач
-Тестовый
контроль
Теоретические Таблицы
вопросы
Рисунки
Структурно-.
Задачи
логичны
Тесты
Письменные
теорет.
схемы
Инструментарий,
оборудование,
пациенты.
задание
-Письменный
теоретический
контроль
Основной этап
4
Формирование умений
60
Практический
Профессиональные
4
и навыков.
1.Завладеть
методиками местного
обезболивания у детей
тренін
алгоритмы для
формирование
профессиональных
умений и практических
навыков;Пацієнти.Інструментарій.
Итоговый этап
5
6
7
10
Контроль и
коррекция уровня
практических
навыков и
профессиональных
умений
Методы
контроля
Подведение
итогов
занятие:
теоретического
практического
организационного
Итоговое
оценивание
студентов
по критериям
знаний,
Пациенты, инструментарий
практических
навыков:
индивидуальный
контроль
практических
навыков и их
результатов
Нетипичные
ситуационные задачи
задание и тому подобное.
Тесты
навыков, умений
Домашнее
Нетипичные ситуационные задачи
Рекомендованная
литература
(основная, дополнительная,
задание
электрон.источники)
6.Содержание темы :
Перед тем, как начать изучение обезболивания у детей, необходимо отметить
особенности анатомии и физиологии детского организма, в первую очередь строения
нервной
системы,
которые
предопределяют
своеобразию
обезболивания
при
хирургических вмешательствах в полости рта, :

Развитие нервной системы при рождении ребенка не закончено, как
анатомически, так и физиологически;

Извилины
коры
головного
мозга
лишь
обозначены,
клетки
не
дифференцированы;

Чувствительные волокна не имеют мієлінової оболочки;

Все рефлексы повышены, что предопределяет частое возникновение судорог у
детей;
5

Вегетативная нервная система более развитая, при этом лучше контролируется
сердечно-сосудистая система, хуже - система органов дыхания;

В раннем детском возрасте преобладает симпатичная иннервация, которая объясняет
склонность к тахикардии и спазму сосудов;

В организме, который растет, все физиологичные процессы более динамические;

Большая проницательность барьеров обеспечивает более быстрое всасывание
лекарственных веществ и их проникновение в центральную нервную систему.
Центральная нервная система у детей характеризуется несбалансованістю процессов
возбуждения и торможения. Миокард у ребенка более чувствителен к токсичным
действиям, в связи с чем быстро наступает падение нагнетательной функции сердца.
Преобладанием симпатичной иннервации обусловлены более быстрое расходование
энергии
при
тахикардии,
более
быстрое
сужение
сосудов
и
нарушение
микроциркуляции при токсикозах у детей. Кроме того, у детей больше, чем у взрослых
способность сосудов расширяться. В детском возрасте артериальное давление ниже и
характеризуется значительной лабильностью (максимальное АД рассчитывается за
формулой 100 + n, где n - возраст ребенка; минимальное АД представляет 1/2 - 2/3 от
максимального). Детский организм очень чувствителен к изменениям объема
циркулирующей крови и венозного давления.
Все это предопределяет частое приложение и особенности проведения общего
обезболивания в детской практике.
Виды общего обезболивания :
1.Не ингаляционный наркоз
- Внутривенный
- Внутрішньом'язевий
2.Ингаляционный наркоз
- Масочний
- Інтубаційний ( через рот, через нос, через трахеостому).
Требования к наркозу в амбулаторных условиях :

Введение в наркоз должно быть скорым, но плавным;

Наркоз не должен оказывать существенного влияния на функции организма;

Пробуждение должно быть скорым, но спокойным;

Ребенок не должен длительное время находиться в поликлинике и должна
самостоятельно пойти после вмешательства
Амбулаторный наркоз у детей представляет больший риск, чем стоматологическое
6
вмешательство.
Показание к общему обезболиванию в амбулатории:
Травматические и длительные оперативные вмешательства в ЩЛД;
Аллергические реакции на местноанестезирующие препараты;
Психоэмоциональные особенности ребенка;
Наличие у ребенка фоновых соматических заболеваний в стадии субкомпенсации ли;
5. При изъянах развития, психических заболеваниях и заболеваниях центральной
нервной сстеми;
6. Возраст ребенка (младший 3 годов);
7. Желание родителей;
Противопоказание к общему обезболиванию:
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Острые инфекционные заболевания;
Пневмония;
Декомпенсированные изъяны сердца;
Острые заболевания печенки и почек;
Декомпенсированный сахарный диабет;
Тяжелые формы рахита;
Полный желудок.
В амбулаторной стоматологической практике используют как инъекционное, так и
неинъекционное общее обезболивание. Ингаляционный наркоз осуществляют газовой
смесью киснево-фторотаново-закисною. Для инъекционного (внутримышечного и
внутривенного) наркоза используют препараты кетаминовой группы (каліпсол, кеталар,
кетанест, кетожект) и барбитураты.
Местное
обезболивание
разделяется
на
аппликационное,
инфильтрационное
и
проводниковое. Последнее бывает центральным и периферическим.
Аппликационная анестезия у детей показана для:

Обезболивание места инъекции при проводниковой и инфильтрационной
анестезии;

При удалении временных зубов III степени подвижности;

При диагностической пункции опухоли, кисты, ячейки воспаления;

При наложении наяснових шин.
Для аппликационного обезболивания в последнее время широко применяют спреї, гели
и пасты на основе лидокаина, ксилокаїну и др. в концентрации 2-10-20%.
Показаниями к проведению инфильтрационного обезболивания у детей являются:

Проведение короткотривалих оперативных вмешательств на альвеолярном
отростке (удаление временных зубов в периоде стабилизации корешей,
7
понадкомплектних зубов, которые прорезались, екскохлеація небольших
доброкачественных опухолей, кістотомія, ревизия альвеолы и др.);

Операции на мягких тканях ЩЛД (удаления небольших доброкачественных
опухолей и опухолевидных образований, хирургическая обработка ран мягких
тканей лица);

Как приложение к проводниковому обезболиванию.
Инфильтрационная анестезия на альвеолярном отростке может проводиться как со
стороны переходной складки, так и из ясеневых сосочков. Для инфильтрационного
обезболивания используют растворы меньшей концентрации, чем для проводникового 0,25-0,5%. Депо анестетика может быть создано в мягких тканях, около верхушки
корня зуба, над и под надкостницей, в губчатом слое кости.
Особенности
проведения
проводникового
обезболивания
у
детей
обусловлены
особенностями анатомического строения челюстных костей. Топография целевых пунктов
проводниковой анестезии изменяется соответственно возраста ребенка.

Через значительно меньшие размеры челюстей в детей в сравнении с
взрослыми,
место
вколу
определяется
на
меньшем
расстоянии
от
познавательных ориентиров; игла продвигается менее глубоко;

Применяются низшие концентрации анестетиків;

Не применяются анестетики, которые удерживают вазоконстриктори;

Введение анестезирующего раствора должно быть медленным, чтобы при
появлении признаков интоксикации быстро прекратить манипуляцию.
При проводниковом обезболивании анестезирующий раствор вводят не в место, которое
подлежит вмешательству, а в доступно расположенную часть нерва, который иннервирует
весь участок. Различают эндоневральную анестезию, когда игла подходит впритык к
нерву, и періневральну анестезию - между кончиком иглы и нервом остается некоторое
расстояние и раствор должен диффундировать к нерву. У детей проводниковое
обезболивание выполняется только періневральним путем.
Показание к проводниковому обезболиванию нижней челюсти :


Удаление постоянных зубов;
Оперативные вмешательства на нижней челюсти легкой и средней тяжести
(кістектомія и кістотомія, секвестректомія, екскохлеація небольших опухолей);
 Удаление постоянных временных зубов.
Противопоказание к проводниковому обезболиванию нижней челюсти :

Непереносимость местных анестетиків;
8




Травматические повреждения, которые изменили топографию зоны инъекции;
Злокачественная опухоль в зоне анестезии;
Психические расстройства у больного;
Хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации.
У детей возможное использование как внутриротовых, так и внеротовых методик
анестезии.
Мандибулярна анестезия блокирует n. alveolaris inferior, n. buccinatorius и n. lingualis.
Проводится около foramen mandibulae, топография которого изменяется с возрастом
ребенка. Да, у детей до 5 лет отверстие находится на 1-2 мм ниже жевательной
поверхности нижнего моляра, в 6-летнем возрасте - на уровне жевательной поверхности, а
в 12 лет нужно делать вкол иглы на 1 см выше уровня жевательной поверхности моляра.
Анестезирующий
раствор
нужно
ввести
выше
места
расположения
нижньощелепного отверстия. Глубина продвижения иглы у детей 1-1,2 см.
При внеротовой мандибулярній анестезии подчелюстным путем место вколу иглы
находится около нижнего края челюсти на 1-1,2 см вперед от ее угла. Глубина
продвижения иглы к целевому пункту - 2,5-3 см.
Зона обезболивания : все зубы соответствующей половины челюсти, костная ткань
альвеолярного отростка и часть тела челюсти, десны с вестибулярной и оральной стороны,
слизистая оболочка подъязычного участка, передние 2/3 языка, кожа подбородка на
стороне анестезии. Эффект обезболивания в участке резцов меньшая через анастомозы с
противоположной стороны.
Осложнение:








При введении иглы медіальніше крило-щелепної складки возможно заніміння
тканей глотки и повреждения внутреннего криловидного мышце с дальнейшей
контрактурой нижней челюсти;
Повреждение сосудов с образованием гематомы и попаданием анестетика в
кровяное русло;
Появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка;
Неврит нижне-альвеолярного нерва при его повреждении;
Инфицирование тканей;
Введение другого раствора или анестетика большей концентрации;
Парез лицевых мышц - наблюдается очень редко
Перелом иглы.
Ментальное отверстие локализуется у детей раннего возраста в участке временных
клыков, в 4-6 лет он расположен около верхушек корешей I временного моляра.
Соответственно изменяется место укола. Ментальный и інфраорбітальний отверстия
расположены на одной вертикальной линии. При ментальной анестезии исключается
9
чувствительность n. mentalis.
Зона обезболивания : мягкие ткани подбородка и нижней губы, премоляр, клыки и резцы,
костная ткань альвеолярного отростка, десны с вестибулярной стороны в пределах этих
зубов. Эффективность обезболивания в участке резцов небольшая через наличие
анастомозов с противоположной стороны. Для получения полного обезболивания в
участке
от
второго
премоляра
к
центральному
резцу
необходимо
добавлять
инфильтрационную анестезию с языковой стороны между обоими премоляром и в l.
mediana.
Осложнение:



Возникновение гематомы через повреждение сосудов;
Появление участков ишемии;
Неврит підборідного нерва.
Туберальна анестезия блокирует nn. alveolares superiores posteriores (веточки n.
infraorbitalis). Внутриротовым путем у детей, младшие 12 лет, не выполняется. При
внеротовой туберальній анестезии иглу колют около угла, образованного нижним краем
вилицевої кости и вилицево-альвеолярним гребнем, сразу к кости. Иглу направляют
кверху, внутрь, назад; глубина продвижения иглы у детей 1-1,5 см.
Зона обезболивания : моляр, надкостница и слизистая оболочка альвеолярного отростка,
слизистая оболочка и костная ткань задне-внешней стенки верхнечелюстной полости.
Задний предел зоны обезболивания постоянен, передний - вариабельная.
Осложнение:



Возникновение гематомы через ранение сосудов;
Введение анестетика в кровяное русло;
Инфицирование тканей.
Інфраорбітальна анестезия блокирует nn. alveolares superiores anteriores (веточки n.
infraorbitalis). Выполняется с учетом того, что foramen infraorbitale находится у детей на
расстоянии 3-4 мм от нижне-орбитального края, а не 6-7 мм, как у взрослых. Из-за того,
что в детском возрасте раствор легко диффундирует в спонгіозу благодаря пористости
кортикальної пластинки, вводить иглу в канал не должен потребности.
Зона обезболивания : резцы, клыки, премоляр, костная ткань альвеолярного отростка,
десны с вестибулярной стороны; слизистая оболочка и костная ткань передней, задневнешней (частично), нижней и верхней стенок верхнечелюстной полости; кожа
подглазного участка, нижней ресницы, крылья носа, кожа и слизистая оболочка верхней
губы.
10
Наличие анастомозов с противоположной стороны и с задними верхними альвеолярными ветками требует добавления
инфильтрационной анестезии. Зона обезболивания достаточно вариабельная.
Осложнение:






Возникновение гематомы;
Ишемия кожи в подглазном участке;
Попадание анестетика в орбиту вызывает блокирования нервов, которые
иннервируют мышцы глаза, который ведет к возникновению диплопии (не
требует специального лечения);
Прокол нижней стенки інфраорбітального канала ведет к попаданию раствора в
верхнечелюстную полость;
Неврит інфраорбітального нерва;
Ранение глазного яблока.
Анестезия около foramen incizivum выполняется по типу инфильтрационной. Вкол иглы
делают около основы резцового сосочка, углубляясь в ткани на 1-1,5 мм Исключает
чувствительность n. nasopalatinus.
Зона обезболивания : слизистая оболочка и періост альвеолярного отростка верхней
челюсти от клыка к клыку. Зона обезболивания достаточно вариабельная.
Осложнение:



Кровотечение через ранение сосудов;
Появление участков ишемии на коже лица в результате попадания анестетика
при ранении сосудов в крило-піднебінну ямку;
Ранение слизистой оболочки носа ведет к возникновению кровотечению из
носа.
Палатинальна анестезия выполняется также по типу инфильтрационной около
большого небного отверстия. Последний расположен на уровне середины коронки
последнего моляра. Вкол иглы делают на 1 см медіальніше гребня альвеолярного отростка
и вперед от заднего края твердого неба. Иглу продвигают кверху, назад, внешне к кости;
вводят 0,3-0,5 мл раствора. Исключается чувствительность n. paltinus anterior.
Зона обезболивания : слизистая оболочка твердого неба, альвеолярного отростка с небной
стороны от последнего моляра к клыку. Зона обезболивания достаточно вариабельная.
Осложнение:




Парез мягкого неба;
Ранение сосудов ведет к возникновению гематомы;
Появление участков ишемии на коже лица;
Некроз мягких тканей и костей твердого неба.
Для потенцирования местного обезболивания у детей применяют премедикацию. С
целью предоперационной седативной подготовки ребенка используют препараты
11
растительного происхождения и медикаментозные средства. Из лекарств растительного
происхождения можно рекомендовать отвары и настои корня валерианы, травы
пустырника, корневища пеону. Применяются препараты группы малых транквилизаторов
(андаксин, триоксазин, мепробамат, седуксен, сибазон, еленіум, реланіум). Желательно
добавлять препараты группы ненаркотических аналгетиков (анальгин) и средства,
которые снижают саливацию и секрецию бронхиальных желез (атропин).
Осложнение местного обезболивания
Они могут быть местными и общими.
К местным осложнениям относятся:




Гематома, как следствие ранения сосудов;
Поломка иглы;
Некроз на месте инъекции через ошибочное введение цитотоксических
веществ;
Повреждение нерва с развитием парестезии или невралгии.
Общими осложнениями являются обморок, коллапс, шок.
Обморок - острая гипоксия головного мозга, который проявляется слабостью,
головокружением, потемнением в глазах, шумом в ушах, тошнотой, реже - рвотой.
Ребенок бледнеет, укрывается холодным потом, зрачки расширяются. Пульс част, слабого
наполнения, артериальное давление падает.
Неотложная помощь: положить ребенка в горизонтальное положение, дать вдыхать
нашатырный спирт на тампоне, смочить виски холодной водой. За необходимостью
ввести кофеин, эфедрин, кордиамин в вековой дозе.
Коллапс - это более выраженное падение артериального давления. Проявляется потерей
сознания, резкой бледностью. Пульс нитевиден, дыхание поверхностное, ускоренное.
Неотложная помощь: введение кофеина, кордиамина в вековых дозах под контролем
уровня артериального давления.
Анафилактический шок - резкое нарушение всех жизненно важных функций организма,
который угрожает гибелью пациента. В основе патогенеза анафилактического шока лежит
образование иммунных комплексов антиген-антитело, которые повреждают клетки и
вызывают массированный выход биогенных аминов. Это предопределяет нарушение
проницаемости сосудистой стенки
спазм гладких мышц бронхов, прогрессирующую недостаточность сердечно-сосудистой
системы и надпочечников. Сразу после введения препарата ребенок становится
беспокойным, появляется зуд кожи и слизистых оболочек, одышка, головная боль, боль в
груди.
12
Неотложная помощь: нужно положить ребенка, согреть грелками, обеспечить доступ
свежего воздуха. Показанные ингаляции увлажненного кислорода. Вводят 0,1% раствор
адреналина под кожу под контролем уровня артериального давления. Для пополнения
ОЦК внутривенно крапельно или медленно струйный вводят изотонический раствор NaCl
и 5% раствор глюкозы. При отсутствии позитивной динамики внутривенно медленно
вводят 0,1% раствор адреналина 0,3-0,5 мл, 0,2% платифиллину 0,5-1мл, 5% глюкозы 20
мл. Потом вводят преднизолон из расчета 2-4 мг на 1 кг массы тела, 5% глюкозы 10 мл,
10% раствор хлорида кальция 3-5 мл, 2,4% раствор еуфіліну 3 мг на 1 кг массы, 0,5%
раствор строфантина 0,1-0,4 мг на 5% растворе глюкозы.
Литература.
Основная:
1.Лекционный материал .
Дополнительная
1.
2.
3.
4.
Колесов А.А " Стоматология детского возраста ", 1978, ст. 44-63.
Дунаевський В.А. " Хирургическая стоматология ", 1979, ст. 111-118.
Бернадский Ю.И. «Основы хирургической стоматологии», К., 1998
Евдокимова А.И. «Руководство по стом. детского возраста», 1976
13
14