Лечение расстройств, вызванных употреблением алкоголя, в

ЛЕЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ, ВЫЗВАННЫХ УПОТРЕБЛЕНИЕМ
АЛКОГОЛЯ, В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
А. А. Александров, к.м.н. ассистент кафедры психиатрии и наркологии
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»
Выявление расстройств, вызванных употреблением алкоголя, специалистами
общемедицинской практики является важнейшим этапом профилактики и лечения злоупотребления и зависимости от алкоголя. Общемедицинская практика (ОМП) является
идеальным местом для проведения краткосрочных вмешательств у пьющих пациентов.
Исследования показывают, что даже совет врача ОМП приводит к снижению потребления алкоголя на 25-30 % и числа чрезмерно пьющих на 45 %, а краткосрочное вмешательство сокращает потребление алкоголя более чем на 30%. Уменьшение потребления
алкоголя населением способствует укреплению демографической безопасности страны.
Государственная программа по предупреждению и преодолению пьянства и алкоголизма на 2006-2010 годы, утвержденная Постановлением СМ РБ № 556 27 апреля
2006 года, ставит своими целями снижение уровня злоупотребления алкоголем среди
населения и заболеваемости и смертности, вызванной алкоголем; повышение эффективности работы организаций здравоохранения (особенно врачей общемедицинской
практики) по лечению расстройств, вызванных употреблением алкоголя. Краткосрочные вмешательства, проводимые врачами ОМП, являются экономически очень эффективными мероприятиями в отношении профилактики злоупотребления алкоголем.
Целью данной статьи является информирование специалистов общемедицинской практики об эффективных методах лечения пациентов с алкогольной патологией,
которые эти специалисты могут и должны применять в своей ежедневной практике.
Алексей Алексеевич Александров, к.м.н., ассистент кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО. Адрес: 220053, г. Минск, Долгиновский тракт 152, ГУ «РКПБ»; дом.: 220073, г. Минск,
ул. Притыцкого, 24-66. Тел.: 2898019, моб.: 7108516, факс: 2898031, e-mail: alexandrov@biz.by.
1
Распространённость расстройств, вызванных употреблением алкоголя
По данным эпидемиологических исследований в популяции 4% (от 2% женщин
до 6% мужчин) страдают зависимостью, и еще 5-7% людей употребляют алкоголь с
вредом для своего здоровья. В Республике Беларусь, таким образом, алкогольные проблемы имеет, по меньшей мере, около миллиона жителей. При этом еще большее количество людей практикует опасное употребление алкоголя, т.е. те его уровни или виды,
которые могут привести к ущербу для здоровья. Последнее включает эпизоды массивного опьянения, сопряженные с риском аварий, травматизма и насилия, и хроническое
потребление алкоголя, повышающее риск развития многих соматических заболеваний рака органов пищеварения, гипертонической болезни и инсульта, цирроза печени и т.д.
Кроме того, естественно, существует опасность развития зависимости от алкоголя.
Под наблюдением наркологов по поводу проблем с алкоголем на конец 2006 г. в
Беларуси находилось почти 250 тысяч граждан. Таким образом, остальные 75% проблемно пьющих людей не попадают в поле зрения наркологов, но при этом посещают
учреждений первичного здравоохранения, однако выявляются врачами ОМП. Часто это
связано не только со сложностями в выявлении алкогольных проблем врачами ОМП,
но и с отсутствием у них опыта проведения вмешательств у таких пациентов [1].
Определение основных понятий
Простой и эффективной формой помощи лицам с опасным употреблением алкоголя, доступной в ОМП, является краткосрочное вмешательство. Краткосрочное (синонимы – кратковременное, раннее) вмешательство (синоним – интервенция) (КВ) включает в себя оценку уровня потребления алкоголя, информацию об опасных и приносящих вред уровнях, сведения о риске и проявлениях зависимости от алкоголя и предоставление четких адекватных советов и информации, с намерением помочь ему измениться: прекратить или сократить употребление алкоголя. Другими словами, КВ - это
2
выявление специалистами ОМП и помощь проблемно пьющим людям до того, как у
них возникнут тяжелые медицинские и социальные проблемы вследствие злоупотребления алкоголя. КВ может осуществляться врачами любых больниц и поликлиник.
Простой совет врача ОМП проводится, если балл AUDIT [1] составляет 8-15 или
потребление алкоголя в неделю выше 280 г. и 140 г. этанола для мужчин и женщин соответственно, а КВ - если балл AUDIT более 15 или потребление алкоголя в неделю
выше 350 г. и 210 г. этанола соответственно. КВ является методикой, требующей определенных знаний и навыков, а также формирования у врача новой модели отношения к
потребляющим алкоголь людям. Последнее особенно важно, учитывая доминирующее
до настоящего времени моральное отношение к потребителям психоактивных веществ
(ПАВ) (в т.ч. и алкоголя): «злоупотребление алкоголем - это признак безволия, морального дефекта личности, ее слабости и вины». Задачами врача ОМП являются создание у
пациента готовности изменить свое поведение, выбор лечения, согласно уровню его
мотивации и помощи при принятии решения уменьшить потребление или не пить.
Эффективность краткосрочного вмешательства в условиях ОМП
К настоящему времени проведены более 200 контролируемых исследований,
оценивающих эффективность краткосрочного вмешательства в условиях общемедицинской практики, а их результаты суммированы в четырех мета-анализах. Показано,
что у более чем 10-30% людей КВ является эффективным средством сокращения опасных или вредных уровней потребления алкоголя. Кроме того, проведение КВ сокращает затраты здравоохранения и улучшает состояние здоровья населения.
Два наиболее крупных исследования КВ в ОМП были проведены ВОЗ в 16 странах мира и Медицинским исследовательским советом (МИС) в Англии.
3
Результаты первого показали, что пациенты группы обследования достоверно
сократили свое обычное ежедневное потребление алкоголя на 10,1%, в группе простого
совета - на 31,9% (Р< 0.05) и в группе краткой консультации – на 37,8% (Р< 0.05).
Во втором сократили потребление в неделю в течение года: мужчины из группы
КВ на 25% г. и в группе контроля - только на 10% (p< 0.001); а женщины – на 30% и на
18% в контроле (Р< 0.05), что подтверждалось различием в уровне гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ) в сыворотке крови. Доля злоупотребляющих снижается в
зависимости от числа проведенных врачом ОМП консультаций. Из тех, кто посетил 1
консультацию, 79% и 67% продолжали злоупотреблять алкоголем в течение года, а после 5 консультаций – только 41% и 31% мужчин и женщин соответственно (Р< 0.05).
У пациентов, получавших КВ, наблюдались не только сокращение потребления
алкоголя, но и снижение количества дней нетрудоспособности и лечения в стационаре.
Таким образом, результаты подтверждают клиническую и экономическую эффективность КВ. С увеличением знаний об эффективности КВ, возрастет понимание
роли общемедицинской практики в профилактике и лечении алкогольных проблем.
Проблемы в проведении краткосрочных вмешательств в условиях ОМП
Если краткосрочное вмешательство так эффективно и экономически выгодно, то
встает вопрос: «Почему оно до сих пор не применяется широко в ОМП нашей страны?»
Было проведено исследование, которое изучало отношение врачей ОМП (n=126)
из 12 стран мира (в т.ч. России) к проведению краткосрочного вмешательства у проблемно пьющих и препятствия к его применению в ОМП (McAvoy B. R. et al., 2001).
80% врачей ОМП считали потребление алкоголя наиболее важной область для профилактики, но 81% отмечает, что эта сфера наиболее трудна для обсуждения с пациентом.
Препятствиями к внедрению краткосрочного вмешательства в ОМП большинство врачей считают то, что в здравоохранении не оплачивается время, потраченное на
4
КВ; здравоохранение не поддерживает врачей, практикующих КВ; для проведения КВ
у проблемно пьющих врачам просто не хватает времени. Большинство врачей указало
также на недостаток обучения в медицинских ВУЗах и недостаток знаний и навыков по
выявлению алкогольных проблем и кратким интервенциям у пьющих пациентов.
На наш взгляд, необходимы понимание руководителями здравоохранения роли
общемедицинской практики, а не только наркологической службы, в решении этой
проблемы, поскольку работа ОМП может снизить потребление алкоголя населением,
что имеет значение для укрепления демографической безопасности государства.
Основные элементы совета и краткосрочного вмешательства
Совет врача ОМП включает следующие элементы: 1) Информация о том, что потребление пациентом алкоголя является опасным; 2) Информация о тех рисках, которые вероятны при продолжении такого потребления; 3) Установление цели по изменению алкогольного поведения; 4) Совет уменьшить потребление алкоголя ниже 28 единиц в неделю для мужчин и 14 для женщин; 5) Оказание поддержки в том, что такое
потребление не является зависимостью, и человек способен изменить его стиль.
Краткосрочное вмешательство является ограниченной по времени ориентированной на пациента стратегией консультирования, которая фокусируется на изменении
поведения и повышении соблюдения пациентом рекомендаций врача (комплайенса).
Этот подход может быть полезен не только при алкогольных проблемах, но и в помощи
пациенту по изменению других видов поведения (прекращение курения, нормализация
питания, снижение веса, уровней холестерина и артериального давления).
Целью КВ должно быть сокращение потребления алкоголя как таковое. Короткие интервенции состоят из 5-10-минутного простого совета, предложения информационного листок, а также из короткой сессии когнитивно-поведенческой терапии, использования пособий по самопомощи и последующих посещений. Включение в кратко-
5
срочное вмешательство оценки процесса изменения поведения и техник мотивационного интервьюирования может привести к улучшению результатов.
Краткосрочное вмешательство включает пять основных этапов: 1)Оценка и обратная связь; 2) Обсуждение и определение целей; 3) Техники изменения поведения; 4)
Пособия/руководство по самопомощи; 5) Наблюдение и поддержка изменений.
На первом этапе проводится оценка потребления алкоголя и возможных алкогольных проблем пациента (смотри [1]). Далее врач ОМП высказывает свой взгляд на
стиль потребления пациентом алкоголя, связывая употребление, если это возможно, с
заболеваниями пациента (например, гипертонией, гастритом или панкреатитом). Результаты клинического и лабораторного обследования также могут служить эффективным средством воздействия. При этом врач может выразить свою обеспокоенность
чрезмерным употреблением алкоголя (приводятся примеры вопросов, которые врач
РМП может задавать свои пациентам): «Как ваш врач, я обеспокоен тем, как Вы пьете,
и как это влияет на Ваше здоровье», «Менее чем 10% людей пьют так много как Вы»,
«То, сколько вы выпиваете спиртного, подвергает Ваше здоровье серьезному риску
развития заболеваний и травм»; «То, что Вы выпиваете, мешает нам эффективно лечить
гипертонию, ИБС и т.д.» и «Те лекарства, что Вам необходимо принимать, несовместимы с употреблением спиртного». Проводится сравнение количества алкоголя, употребляемого пациентом со средним уровнем его потребления в обществе и уровнем потребления его знакомых или друзей, ведущих здоровый образ жизни. Пациенту рекомендуется возможная смена круга общения, знакомство с непьющими людьми
На втором этапе врач и пациент приходят к согласию о взаимно приемлемой цели: снижения потребления алкоголя до умеренного уровня (т.е. для взрослого, не зависимого от алкоголя, не более 30-40 г этанола (10 г этанола = 1 стандартная доза алкоголя по ВОЗ) в сутки, в течение не более 5 дней в неделю (обязательны 2 трезвых дня))
или, если необходимо из-за болезни, полное прекращение употребления алкоголя. При
6
этом врач может дать совет: «Вам необходимо сократить потребление спиртного»,
«Как Вы думаете, не стоит ли сократить выпивки до трех доз два или три раза в неделю?», «Могли ли бы Вы сократить потребление спиртного уже в следующем месяце?»
С пациентом обсуждаются преимущества снижения дозы алкоголя: снижение толерантности и риска развития зависимости, сохранение здоровья, уменьшение расходов.На третьем этапе врач ОМП помогает определить ситуации высокого риска, в которых выпивки случаются с большой вероятностью (например, праздники или стрессовые ситуации на работе). Врач также знакомит пациента со способами преодоления ситуаций высокого риска (например, избегать, уходить, отказываться или вспоминать о
решении не пить) и возможностями использования поддержки окружения (семьи). При
этом врач может сказать следующее: «Вот перечень ситуаций, когда люди выпивают и
иногда теряют контроль», «Кто из друзей или членов вашей семьи мог бы помогать
Вам?», «Что Вам нравится в выпивке?» и «Что Вам не нравится в том, как Вы пьете?»
«Давайте подумаем, как отказаться, когда друзья будут заставлять Вас выпить».
На четвертом этапе, для закрепления сделанного, врач обеспечивает пациента
информационными материалами по потреблению алкоголя и алкогольных проблемах и
упражнениями для тренировки изменений поведения. Врач дает совет: «Я хотел бы,
чтобы вы прочитали это пособие, сделав к следующей встрече некоторые задания».
На этапе наблюдения и поддержания изменений для обеспечения длительной
эффективности краткосрочного вмешательства врач устанавливает план встреч с пациентом и поддерживающих телефонных консультаций. Врач должен назначить время
следующего собеседования (лучше через 2 нед.) и рекомендовать пациенту вести дневник учёта количество выпиваемого, общего состояния, результатов работы и возникающих проблем. Врач может сказать: «Давайте встретимся с вами через месяц, чтобы
оценить, смогли ли вы изменить свое употребление спиртного», «Моя медсестра по-
7
звонит вам через 2 недели, чтобы проверить, что у Вас получается», «Ведите ежедневные записи о том, как и сколько Вы выпиваете, и принесите их на встречу через месяц».
Врач общемедицинской практики может проводить компоненты краткосрочного
вмешательства во время обычного приема. Число специализированных встреч, обеспечивающее успех лечения, обычно достигает трех четырех, но эффективность повышается при комбинации встреч и поддерживающих телефонных консультаций. Во время
второй и последующих встреч необходимо провести: росмотр дневника, совместный
анализ возникших трудностей, рекомендации, проявить одобрение и поддержать пациента, но если он не пришёл на встречу, позвонить и выяснять, что ему помешало.
При оценке по AUDIT выше 20 баллов, установлении критериев алкогольной зависимости и после оценки готовности к изменению потребления алкоголя, а также, если пациент не уменьшил потребление спиртных напитков после собеседований в течение 3 месяцев наблюдения, его необходимо направить к наркологу или психотерапевту.
Стадии изменения поведения, связанного с употреблением алкоголя
Для проведения КВ важно оценить стадию процесса изменений поведения, связанного с употреблением алкоголя: готов ли пациент уже сейчас изменить свои привычки? Пациенты, которые обращаются за помощью, находятся на разных стадиях готовности к изменению приема алкоголя, согласно модели, предложенной Прохаска и
ДиКлементи. Модель изменения поведения при употреблении алкоголя включает следующие стадии: предразмышление, размышление, готовность, действие, поддержание,
рецидив. На стадии предразмышления пациенты часто не принимают полной трезвости
и не готовы к отказу от алкоголя. Они прибегают к различным объяснениям нежелания
меняться (психологические защиты). На стадии готовности к трезвости, пациент принимает на себя ответственность за осуществления этого решения и начинает меняться.
8
Навыками, важными для побуждения к изменениям, являются умение задавать
открытые целенаправленные вопросы, строить доверительные отношения с пациентом
активное слушание, работа с возражениями пациента. Признайте любые чувства, взгляды и намерения пациента в отношении выпивки и предоставьте ему право самому сделать выбор. В беседах с пьющими следует избегать конфронтации, споров и настойчивых убеждений в своей правоте. В этом случае пациент отвечает с помощью контраргументов, которые еще больше укрепляют его в своем мнении. Запугивание, чрезмерная фиксация на отрицательных последствиях алкоголя для здоровья усиливают психологические защиты. Появление сопротивления пациента является знаком для врача, что
ему нужно изменить стиль ведения разговора, темп его побуждения к изменению потребления алкоголя и постараться лучше понять другие проблемы пациента.
Лекарственная терапия алкогольных проблем в условиях ОМП
Состояние отмены алкоголя является одним из тех проявлений алкогольных
проблем, с которыми наиболее часто будут встречаться врачи ОМП в своей работе.
Именно тяжесть этого состояния заставляет людей обращаться к врачам ОМП с просьбами «прокапаться - почистить кровь; подлечить сердце, давление, и т.д.».
Лечение состояния отмены алкоголя может проводиться амбулаторно, но при
развитии судорог и делирия или их угрозе, а также выраженной тяжести синдрома отмены должно осуществляться в условиях стационара (наркологического). Поскольку в
патогенезе отмены ключевую роль играют нейрохимические, а не токсические («отравление») нарушения, то его лечение должно состоять из следующих компонентов – это
препараты для купирования вегетативной симптоматики (клонидин, бета- адреноблокаторы); препараты, предотвращающие развитие судорог и делирия (карбамазепин, бензодиазепины) и витаминотерапия (B1) для профилактики энцефалопатии Гайя-Вернике;
а применение «дезинтоксикации» (капельниц) патогенетически никак не обосновано.
9
Витамин B1 (тиамин) назначается всем больным, которые обращаются по поводу
злоупотребления алкоголем, с целью предупреждения также и корсаковского синдрома.
В течение трех дней его назначают внутримышечно по 100-300 мг/сут, затем продолжают его применение перорально по 100 мг/сут. Для устранения потливости, артериальной гипертензии, тахикардии, тремора назначают бета-адреноблокаторы или клонидин. Применяют пропранолол по 40-80 мг/сут внутрь, атенолол по 50-100 мг/сут. или
метопролол в дозировке 50-150 мг./сут. в течение 5-7 дней. Клонидин обладает умеренным седативным эффектом, который может быть полезен у тревожных пациентов.
Препарат назначается внутрь в дозировке 75-150 мкг 3 раза в день, затем в течение 7
дней дозу понижают. Ни бета-блокаторы, ни клонидин не предупреждают развития судорог, поэтому их рекомендуется назначать в комбинации с карбамазепином.
Карбамазепин эффективен в отношении всех симптомов состояния отмены алкоголя и является препаратом выбора при амбулаторном лечении состояния легкой и
средней тяжести. Отсутствие взаимодействия с этанолом позволяет применять препарат даже при наличии алкоголя в крови. Рекомендуется применять в первые 2 дня 1200
мг/сут., третий и четвертый день 600 мг/сут., пятый и шестой день 400 мг/сут. и на
седьмой день 200 мг/сут. Преимуществом карбамазепина является отсутствие у него
эйфорического эффекта и риска развития зависимости даже при долгом приеме.
И, наконец, как наиболее эффективное средство, можно назначить бензодиазепины. Они уменьшают вероятность развития судорог и делирия. Их недостатками являются возможность кумуляции, развитие седации, а также сложности с назначениями
их врачами ОМП (две печати на рецепте, обязательна его регистрация в карте пациента). В то же время в соматических стационарах препятствий к их назначению нет.
Инфузионная терапия («капельницы») показана лишь при упорной рвоте, выраженном обезвоживании. Обычно достаточно обильного питья, а инфузии нецелесооб-
10
разны: могут усилить тяжесть отмены и риск осложнений. Не следует назначать мочегонные, аминазин, полиионные растворы; гемосорбция и плазмоферез не эффективны.
Рекомендации для врача общемедицинской практики
1. Постоянно спрашивать всех пациентов (от 16 до 74 лет), которые приходят на консультацию по любой причине, об их потреблении алкоголя.
2. Спрашивать пациентов с тахикардией, артериальной гипертензией и расстройствами
ЖКТ (гастрит, панкреатит), тревогой и бессонницей о потреблении ими алкоголя.
3. Вести запись в меддокументации о потребляемом алкоголе (количество и частота)
для всех пациентов, которые регулярно потребляют его.
4. Рекомендовать не начинать потреблять спиртные напитки тем, кто раньше никогда
не употреблял алкоголь.
5. Не рекомендовать регулярный приём алкоголя с целью профилактики ИБС.
6. Не должны выпивать совсем пациенты: страдающие заболеваниями печени, депрессиями, артериальной гипертензией; принимающие лекарственные препараты (метронидазол, сердечные, парацетамол и др.); во время работы и управляющие транспортом.7.
Проводить КВ у тех, кто потребляет алкоголь в опасном для здоровья количестве и
имеет связанные с этим проблемы, помогать им изменить их привычку.
8. Рекомендовать пациентам, злоупотребляющим алкоголем, снизить его потребление
до реально низкого (менее 20 г. этанола - двух доз - в день) либо полностью отказаться
от него; и наблюдать за пациентом, чтобы укрепить его мотивацию
9. Направлять пациентов с признаками алкогольной зависимости к наркологу.
10. Быть образцом для подражания (не трезвенником, а употребляющим умеренно).
Заключение
Для проведения краткосрочного вмешательства необходимо, во-первых вовлечение врачей ОМП в процесс приобретения знаний и навыков в области выявления и
11
консультирования проблемно пьющих пациентов, что может быть реализовано в рамках последипломного образования в БелМАПО. Во-вторых, необходимо руководство
для врачей ОМП, которое в виде учебно-методического пособия «Выявление и лечение
расстройств, связанных с употреблением алкоголя, в условиях общемедицинской практики», будет издано в БелМАПО в 2007 году. Также для пациентов может быть полезным создание пособия по самопомощи на базе когнитивно-поведенческой терапии.
Таким образом, используя инструменты диагностики чрезмерного потребления
алкоголя, злоупотребления и зависимости от алкоголя, и проводя соответствующие мероприятия: совет, краткосрочное вмешательство или направление к специалисту, врач
общей практики реально помогает чрезмерно пьющим людям и обеспечивает снижение
потребления алкоголя, вызванных им заболеваемости и смертности всего населения,
способствуя реализации программы демографической безопасности Беларуси.
Список литературы:
1. Бувальда В., В. д. Берг К. Пособие по наркологии для врачей-стажеров. Под ред.
В. Бейсмана, Ю. Рейнерс, В.Б. Позняка, Р.А. Евсегнеева. Мн.:”Интертракт”, 1997, 124 с.
2. Стратегии лечения алкогольных проблем, Под ред. Герлингса Й., Ван ден Бринка В., Схипперса Г . М., Киев, Сфера, 1999, 126 стр.
3. Anderson Peter. Алкоголь и первичная медико-санитарная помощь. Копенгаген,
Европейское региональное бюро ВОЗ, Европейская серия, №64, 1999, 46 стр.
4. Babor T. F., Higgins-Biddle J. C. Brief intervention for hazardous and harmful drinking. A manual for Use in Primary care. World Health Organization. 2001, p.1-52.
5. Guidelines for the Management of Alcohol Problems In Primary Care and General
Psychiatry. UK Alcohol Forum (1997). London: Tangent Medical Education.
6. Alcohol and Primary Health Care. Clinical guidelines on identification and brief intervention. European Commission Project «PHEPA», 2006. www. phepa.net.
12
А. А. Александров. Лечение расстройств, вызванных употреблением алкоголя,
в общемедицинской практике
Алкогольные проблемы часто встречаются у пациентов общемедицинской практики, но в большинстве случаев не выявляются и не лечатся. Простой и эффективной
формой помощи пациентам с опасным и вредным употреблением алкоголя, доступной
врачам общемедицинской практики, является краткосрочное вмешательство. Проведение краткосрочного вмешательство не только сокращает потребления алкоголя проблемно пьющими пациентами, но и снижает количество дней нетрудоспособности и
стационарного лечения. Краткосрочного вмешательство рекомендуется для повседневного использования врачами общемедицинской практики у проблемно пьющих пациентов.. Проведение краткосрочных вмешательств врачами общемедицинской практики
у чрезмерно пьющих и злоупотребляющих алкоголем пациентов, является важной частью профилактики алкогольной зависимости.
Ключевые слова: алкогольная зависимость; проблемно пьющие пациенты; общемедицинская практика; краткосрочное вмешательство; лечение.
A. A. Alexandrov. Treatment of alcohol use disorders in primary health care
Alcohol problems are common in primary care patients, yet they are often not detected
and treated. Brief intervention is simple and effective type of help of patients with hazardous
and harmful drinking which is accessible for primary health care physicians. Conducting of
brief intervention cause decrease both in consumption of alcohol by patients with problem
drinking and in length of out-patient and in-patient treatment. Brief intervention with problem
drinkers is recommended for routine use by primary care physicians. Application of brief intervention made by primary care physicians to patients with alcohol problems and alcohol
abuse is main part of prevention of alcohol dependence.
Key words: alcohol dependence; patients with problem drinking; primary health care;
brief intervention; treatment.
13