Артериальная гипертензия у детей и подростков

Артериальная гипертензия у детей и подростков
(лекция)
Доцент кафедры педиатрии Король С.М.
Проблема артериальной гипертензии (АГ) в нашей стране привлекает
пристальное внимание не только терапевтов, кардиологов, но и педиатров.
Это обусловлено тем, что первичная АГ существенно «помолодела» и не
является редкостью у детей, и особенно у подростков. Распространенность
первичной АГ среди школьников в России колеблется от 1 до 18% [1-4]. В
течение последующих 3-7 лет артериальное давление (АД) остается
повышенным у 33-42% подростков, а у 17-26% АГ приобретает
прогрессирующее течение с формированием гипертонической болезни [2].
Тесная связь повышенного АД с развитием в дальнейшем гипертонической
болезни требует внимательного отношения к каждому факту повышения АД
у ребенка.
Артериальная гипертензия - это один из самых распространенных
синдромов
сердечно-сосудистых
заболеваний.
Под
артериальной
гипертензией или гипертонией понимают патологическое состояние,
сопровождающееся постоянным или периодическим повышением АД по
сравнению с возрастной нормой [5,6].
Показатели артериального давления у детей и подростков.
Установлено, что систолическое артериальное давление (САД) у плода
равно 60-70 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление (ДАД) –
30-35 мм рт. ст., к месячному возрасту артериальное давление (АД)
повышается и составляет 85/40 мм рт. ст., к 1 году – достигает уровня 95/50
мм рт. ст.
В дальнейшем отмечается повышение САД в среднем на 2 мм рт. ст. в
год, а ДАД – на 0,5-1 мм рт. ст. в год, следовательно, в подростковом
возрасте показатели АД приближаются к уровням АД взрослых.
Алгоритм оценки величины АД.
1. Измерить рост ребенка в сантиметрах.
2. Определить процентильную группу по росту в соответствии с полом
(прил. 2).
3. Измерить АД.
4. Рассчитать среднее значение САД и ДАД на основании трехкратного
измерения АД, проведенного с интервалом в 2—3 минуты.
5. Сопоставить полученные результаты с 90-м и 95-м процентилем АД,
соответствующим полу, возрасту и процентилю роста (прил. 2, 3, 4).
6. Сравнить средние значения САД и ДАД, полученные у пациента за
период трех визитов к врачу (с интервалом в 7 дней), с показателями 90-го и
95-ого процентилей (соответствующими полу, возрасту, процентилям роста
(прил. 2, 3, 4).
Если 3 средних значения показателей САД и ДАД, определенные за
период 3 визитов (с интервалом в 5-7 дней), соответствуют критериям
«нормального» или «высокого нормального» АД или АГ, то это отражается в
соответствующем заключении врача и в практических рекомендациях для
пациента.
Критерии опенки показателей АД и диагностики АГ
Нормальное АД – средние уровни САД и ДАД меньше 90-го процентиля
для данного возраста пола и роста.
Высокое нормальное АД - средние уровни САД и/или ДАД равные или
превышающие 90-ый процентиль, но меньше 95-го процентиля.
Артериальная гипертензия - средние уровни САД и/или ДАД равные или
превышающие 95-й процентиль.
Выявив АГ, необходимо провести углубленное обследование пациента с
целью выяснения причин АГ и наличия органных нарушений.
Схема обследования пациентов с АГ
I уровень.
1. Сбор анамнеза.
При сборе анамнеза необходимо выяcнить:
жалобы больного (головная боль, головокружение, боли в области сердца,
утомляемость, боли в животе);
длительность существования АГ;
соблюдение пациентом режима дня, отдыха, питания
оценить его двигательную активность; наследственную отягощенность по
АГ (ишемической болезни сердца, сахарному диабету и др.);
психологический статус семьи;
наличие вредных привычек (табакокурение, употоребление пива и других
алкогольных напитков);
2. Объективное исследование:
оценка частоты и характера пульса, выявление измерений со стороны
сердца перкуторно и аускультативно: границы, шумы, нарушения ритма;
измерение роста и веса, вычисление индекса Кетле (вес в килограммах,
деленный на квадрат роста в метрах), его интерпретация.
3. Лабораторные и инструментальные исследования:
общий анализ крови и мочи;
анализ биохимических показателей крови (электролиты, глюкоза, общие
липиды, общий холестерин, триглицериды, холестерин и липопротеиды
высокой плотности, мочевая кислота);
ЭКГ;
эхокардиография сердца;
осмотр окулиста (состояние сосудов глазного дна);
оценка уровня полового развития.
II уровень.
Проводятся обследования для исключения симптоматических форм
артериальной гипертензии. Симптоматические (вторичные) АГ выявляются
случайно, чаще у детей младшего школьного возраста, характеризуются
стойким повышением показателей АД (САД и особенно ДАД), отсутствием
наследственной отягощенности по АГ среди близких родственников.
Вторичные АГ, как правило, резистентны к гипотензивной монотерапии.
Для исключения симптоматических форм АГ необходимо провести ряд
лабораторных и диагностических исследований.
Лабораторные исследования
Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Амбурже, проба по
Зимницкому.
Уровень креатинина, мочевины в сыворотке крови.
Клиренс креатинина.
Содержание кальция, паратгормона в сыворотке крови.
Определение
тиреотропного
гормона
(ТТГ),
тироксина
(Т4),
трийодтиронина (ТЗ), антител к тиреоглобулину.
Суточная экскреция катехоламинов, 17-оксикортикостероидов с мочой.
Содержание
в
плазме
крови
ренина,
альдостерона,
кортизола,
катехоламинов, калия.
Инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование почек, щитовидной железы, надпочечников,
сосудов шеи.
Экскреторная урография.
Почечная ангиография.
Компьютерная
(КТ)
или
магнитнорезонансная
томография
(МРТ)
надпочечников, головного мозга, гипофиза.
Пункционная биопсия почек.
По генезу АГ может быть первичной и вторичной (симптоматической),
то есть связанной с определенным заболеванием и являющейся ее
симптомом. Первичная АГ обозначается как эссенциальная, при этом
подразумевается повышение АД при отсутствии очевидной причины ее
появления.
Симптоматические артериальные гипертензии (вторичные) — это
артериальные гипертензии, имеющие установленную причину.
Распространенность симптоматических артериальных гипертензии
составляет от 5 до 26% всех случаев АГ.
Краткая клиническая характеристика симптоматических АГ:
Чаще выявляются у детей на первом десятилетии жизни.
Характерно стойкое повышение АД.
Повышается как систолическое, так и диастолическое АД.
Обычно отсутствует наследственная отягощенность по АГ.
Отмечается резистентность к седативной терапии.
Наличие кризов симпато-адреналового характера.
Классификация симптоматических АГ:
нефрогенные;
эндокринные;
гемодинамические;
нейрогенные (церебральные);
АГ при редких синдромах и заболеваниях.
Лечение детей с АГ.
Целью лечения АГ у детей и подростков является не только достижение
нормальных значений АД, но и коррекция выявленных модифицируемых
факторов риска с оптимальным снижением возможности развития ранних
сердечно-сосудистых осложнений.
Характер лечения определяется:
• степенью повышения АД и его стабильностью;
• наличием поражения органов-мишеней;
• сопутствующей патологией (ожирение, сахарный диабет и др.);
• психоэмоциональными особенностями.
Лечение
АГ
складывается
из
двух
основных
направлений
-
немедикаментозного (нефармакологического) и медикаментозного, каждое
из которых имеет четкие обоснования и показания.
Немедикаментозное лечение может быть самостоятельным или фоном для
проведения лекарственной терапии, т.е. рекомендуется всем детям и
подросткам с АГ.
Немедикаментозная терапия включает:
• организацию рационального распорядка дня с достаточным временем
сна;
• ограничение потребления поваренной соли (4-6 г в сутки), включение в
пищевой рацион продуктов, содержащих калий, магний, кальций;
• коррекцию пищевого рациона при ожирении;
• достаточную дозированную физическую активность. Рекомендуются
динамические нагрузки (волейбол, баскетбол, плавание, велосипед, лыжи,
коньки, ходьба быстрым шагом) и исключаются статические (тяжелая
атлетика, культуризм, бокс, борьба). Ограничения в занятиях спортом
касаются подростков с АГ II степени. Им назначается подготовительная
группа на уроках физкультуры в школе;
• отказ от вредных привычек;
• психологическую коррекцию (аутогенная тренировка в сочетании с
мышечной релаксацией).
Немедикаментозная терапия проводится в течение 6 месяцев в случае,
если позволяет состояние больного и уровень АД.
Детям и подросткам с АГ, развившейся на фоне гиперсимпатикотонии
проводится терапия по коррекции вегетативной дисфункции. Последняя
предусматривает:
• фитотерапию седативной направленности;
• физиотерапию (электросон);
• водные процедуры (лечебные ванны и души);
• назначение курсового лечения ноотропными (ГАМК-ергическими
препаратами) при наличии в анамнезе перинатальной патологии ЦНС.
Медикаментозная терапия.
В
практической
работе
применение
гипотензивных
препаратов
значительно затрудняют отсутствие как указаний от производителей о
возможности их применения в детском и подростковом возрасте, так и
четких
возрастных
формулярных
рекомендаций.
В
соответствии
с
рекомендациями ВНОК и Ассоциации детских кардиологов 2004 года для
лечения АГ у детей и подростков могут быть использованы пять классов
гипотензивных препаратов:
1. Диуретики
2. β-адреноблокаторы
3. Ингибиторы АПФ
4. Блокаторы кальциевых каналов
5. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляева Л.М., Король С.М. Артериальная гипертензия у детей и
подростков. – Минск, 2005. 130 с
2. Бикбов Б.Т. Выживаемость и факторы риска неблагоприятных
исходов на программном гемодиализе, Нефрология и диализ. 2004,
Т.6,№4.с280-297.
3. Бургал А.Клиническое значение суточного мониторирования
артериального давления у детей с гломерулонефритом.Дис..к.м.н.М.,2002.
4. Бургал А. И соавт Суточный мониторинг артериального давления
у детей с гломерулонефритом. Нефрология и диализ.2000.-Т.2,№ 4.с316-317.
5. Влияние гипотензивной терапии на качество жизни пациентов,
находящихся на программном гемодиализе, страдающих нефрогенной
артериальной гипертензией. Дмитриев А.В. и соавт. Нефрология и
диализ. 2003. Т.5, № 1.с59-64.
6. Волгина Г.В., Перепеченых Ю.В., Бикбов Б.Т., Ушакова А.И.,
Китаева Ю.В., Грябина Н.А., Томилина Н.А. Факторы риска
кардиоваскулярных заболеваний у больных с хронической почечной
недостаточностью. // Нефрология и диализ 2000, Т.2, N 4.- С.252- 257
7. К.С.Вилкокс
Реноваскулярная
гипертензия
в
2000
году:
выявление, диагноз и лечение. Нефрология и диализ.2000.-Т.2,№ 4.с230-236.
8. Гипертрофия левого желудочка, индуцированная хронической
почечной
недостаточностью,
и
структурно-функциональное
ремоделирование миокарда. Нойдич А.М. и соавт. Нефрология и
диализ. 2005. Т.7, №1.с.46-54.
9. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии
у
детей
Методические рекомендации,- М.-2003.
и
подростков.
10.Егоров В.А., Семенова Ю.Э., Лукина Ю.В. Комплексная терапия
артериальной гипертензии. Лечащий врач.2004.- №3.-С.ЗЗ-36.
11.Кожарская Л.Г. и соавт. Суточный ритм артериального давления
у детей с хроническим гломерулонефритом. Здоровая мать-здоровый
ребенок: Сб. материалов VIII съезда педиатров Республики БеларусьМинск 2006.-с205-207.
12.Конькова М.Е. и соавт. Значение суточного мониторирования
артериального давления в детской нефрологии.Рос.мед.журнал.2005,
№4, с.48-51.
13.Конькова М.Е. Клиническое значение нарушения циркадного
ритма артериального давления и состояние ренин-ангиотензинальдостероновой
системы
у
детей
с
заболеваниями
почек,
протекающими с синдромом гематурии. Дис…к.м.н.-М.,2002.
14.Мутафьян О.А. Артериальные гипертензии и гипотензии у детей
и подростков. Практическое руководство.- М.-2002.- 143 с.
15.Нефрология: Руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. —
М.: Медицина, 2000. — 2-е изд., перераб. и доп. — с. 596-657.
16.Петров В.И., Ледяев М.Я. Артериальная гипертензия у детей и
подростков: Современные методы диагностики, фармакотерапии и
профилактики. – Волгоград: 1999. -146 с.
17.Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России
по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у
детей и подростков.- М.- 2004.
18.Практические
навыки
педиатра:
Практическое
пособие/М.В.Чичко и соавт.;Мн.:Книжный дом,2005.-848с.
19.Пилотович В.С. Состояние почечно-заместительной терапии при
хронической почечной недостаточности в Республике Беларусь //
Белорус. мед. журн. – 2003. – № 1. – С. 2 – 7.
20. Профилактика,
гипертензии.
диагностика
Российские
и
лечение
рекомендации
(второй
артериальной
пересмотр).
Разработаны Комитетом экспертов ВНОК.- М.- 2004.
21.Проблема сердечно-сосудистых заболеваний при хронической
почечной недостаточности / Н.А Томилина и соавт.,/ Нефрология и
диализ. – 2003. Т. 5, №1. -с 15 – 24.
22. Croix B, Freig DL Childhood hypertension is not a silent
disease.Pediatric Nephrology N4 V21, 2006, 527-532
23. Diaz LN, Garin EH , Comparison of ambulatory blood pressure and
Take Force criteria to identify pediatric hypertension, Pediatric Nephrology
N4 ,2007, V.22, 554-558.
24. Houston M.C. Pathophysiology, clinical aspects and treatment of
hypertensive crises.// Progressive Cardiovasc.Dis.- 1989.-v.32.- p.99-148
25. Kарlаn N., Gifford R.W. Выбор начальной терапии при
гипертензии // Medical Market Journal 1996, N 23(3).-С.24-28.
26. Mitsnef M et all. Serum cystatin C and left ventricular diastolic
dysfunction in children with chronic kidney disease. Pediatric Nephrology
N9 V. 21 2006, 1293-1298.
27. Nelson
Textbook
of
Pediatrics/
R.E.Behrman
et
al.
16 th
edition/w.b.saunders company.2000.p2414
28. Pediatric nephrology/ E.D.Avner et all. 5th Edition, Lippincoott
Williams E Wilkins.-2004. р2214..
29. Silverstein DN . et all. Treatment of primary and secondary
hypertension in children. Pediatric Nephrology N6V21, 2006, 820-827.
30. VanDeVoorde RG et all/ Blood pressure control in pediatric
hemodialysis: the Midwest Pediatric