Черняева_Диссертацияx
реклама
1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» На правах рукописи ЧЕРНЯЕВА Марина Сергеевна ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА ТРОМБОЦИТОВ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ КАТАСТРОФ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST И ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ 14.01.04– внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор М.М. Петрова Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А.А. Савченко Красноярск – 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1.Современное состояние проблемы ОИМ 1.1.1.Эпидемиология и основные факторы риска ОИМ 1.1.2. Тревожно-депрессивные расстройства у кардиологических больных 1.1.3. Патофизиологические основы взаимосвязи ОИМ и тревожно-депрессивных расстройств 1.2. Состояние системы гемостаза у больных с ОИМ 1.2.1. Современные представления о механизмах свертывания крови 1.2.2. Функциональные свойства тромбоцитов в системе гемостаза 1.2.3. Метаболические механизмы функциональной активности тромбоцитов 1.2.4. Особенности системы гемостаза у больных с ОИМ Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Общая характеристика объекта исследования 2.2. Клинико-анамнестическая характеристика групп наблюдения 2.3. Общая характеристика объема исследования 2.4. Клинические и функциональные методы исследования 2.5. Лабораторные методы исследования 2.6. Методы статистической обработки Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1. Динамика морфо-функциональных показателей у больных с ОИМ с подъемом ST в сочетании с ТДР 3.1.1. Динамика эхокардиографических показателей у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР СТР 4-5 6-14 15-44 15-27 15-19 19-24 24-27 27-45 27-32 33-35 36-41 41-44 45-73 45-48 48-56 56-58 58-61 61-73 73-73 74-138 74-82 74-79 3 3.1.2. Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 3.2. Функциональное состояние системы гемостаза у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 3.2.1. Состояние коагуляционного гемостаза у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 3.2.2. Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 3.3. Состояние метаболизма тромбоцитов у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 3.3.1. Активность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 3.3.2. Корреляционная взаимосвязь между уровнями активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов и величинами параметров системы гемостаза у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 3.4. Проспективное наблюдение и прогнозирование повторных сердечно-сосудистых катастроф у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 3.4.1. Проспективное наблюдение за больными с ОИМпST в сочетании с ТДР 3.4.2. Состояние системы гемостаза у больных с ОИМпST в зависимости от развития сердечно-сосудистых катастроф 3.4.3. Уровни активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных с ОИМпST в зависимости от развития сердечно-сосудистых катастроф 3.4.4. Прогнозирование сердечно-сосудистых катастроф у больных с ОИМпST в зависимости от наличия ТДР ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 79-82 83-87 83-85 85-87 88-106 88-95 95-106 106-138 106-110 110-116 116-126 126-138 139-145 146-147 148-148 149-168 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АВ АГ АД АДФ АСК АТ АТ-III АТФ АЧТВ БИМ ВОЗ Г3ФДГ Г6ФДГ ГР ИБС КГГС КГЛО КДОЛЖ КСОЛЖ атриовентрикулярная артериальная гипертония артериальное давление аденозиндифосфат ацетилсалициловая кислота агрегация тромбоцитов антитромбин III аденозинтрифосфат активированное частичное тромбопластиновое время безболевая ишемия миокарда Всемирная организация здравоохранения НАД-зависимая глицерол-3-фосфатдегидрогеназа НАД-зависимая глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа глутатионредуктаза ишемическая болезнь сердца коэффициент глутамат-глутадионового соотношения коэффициент глико-лимонного отношения конечно-диастолический объем левого желудочка конечно-систолический объем левого желудочка ЛДГ НАД-зависимая лактатдегидрогеназа ЛЖ ЛП левый желудочек левое предсердие МДГ НАД-зависимая малатдегидрогеназа МНО МОС НАД(Ф) НАД(Ф)Н международное нормализованное отношение минутный объем сердца никотинамиддинуклеотид(фосфат) окисленный никотинамиддинуклеотид(фосфат) восстановленный НАДГДГ НАДИЦДГ НАДН-ГДГ НАДН-ЛДГ НАДН-МДГ НАДФГДГ НАДФИЦДГ НАДФ-МДГ НАДФН-ГДГ НАД-зависимая глутаматдегидрогеназа НАД-зависимая изоцитратдегидрогеназа НАДН-зависимая глутаматдегидрогеназа НАДН-зависимая лактатдегидрогеназа НАДН-зависимая малатдегидрогеназа НАДФ -зависимая глутаматдегидрогеназа НАДФ-зависимая изоцитратдегидрогеназа НАДФ-зависимая малатдегидрогеназа НАДФН-зависимая глутаматдегидрогеназа НС ОИМ ОИМпST ПЖ РФМК САТ СД СРБ нестабильная стенокардия острый инфаркт миокарда острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST правый желудочек растворимые фибрин-мономерные комплексы спонтанная агрегация тромбоцитов сахарный диабет С-реактивный белок 5 ССЗ ТАП ТВ ТДР ТЗСЛЖ ТМЖП УОЛЖ фВ ФВ ФР ХМ ЭКГ цАМФ ЦИ ЧСС ЭКГ Эхо-КГ сердечно-сосудистые заболевания тканевой активатор тромбопластина тромбиновое время тревожно-депрессивные расстройства толщина задней стенки левого желудочка толщина межжелудочковой перегородки ударный объем левого желудочка фактор фон Виллебранда фракция выброса факторы риска холтеровское мониторирование электрокардиограммы циклический аденозинмонофосфат циркадный индекс частота сердечных сокращений электрокардиограмма эхокардиография 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является одной из основных причин смерти в большинстве индустриальных стран мира. Значительный ущерб, наносимый здоровью населения сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), обуславливает актуальность этой проблемы для общества [45, 62, 70]. Предполагается, что психосоциальные факторы могут быть одной из причин негативной динамики состояния здоровья населения и вносить существенный вклад в заболеваемость и смертность от ССЗ [20, 36, 63, 110, 131, 187]. По результатам крупного эпидемиологического исследования INTERHEART показано, что депрессия и стресс являются третьим по значимости фактором риска развития ОИМ [120]. Множество работ последних лет как отечественных, так и зарубежных авторов, свидетельствуют о связи тревоги и депрессии с последующим развитием ОИМ [20, 36, 63, 110, 111, 114, 187, 210]. У больных, страдающих умеренной и сильной тревогой, в 4 раза больше риск развития ОИМ по сравнению с лицами, не имеющими тревожных расстройств [15, 16]. В тоже время у больных ОИМ расстройства психоэмоциональной сферы встречаются значительно чаще, чем в общей популяции [17]. Показано, что панические проявления в общей популяции составляют 1,5-4%, а у больных ОИМ - 32-50% [50]. Часть расстройства эмоциональной сферы развиваются после перенесенного ОИМ. Так, депрессия встречается у 27% больных, перенёсших ОИМ [187]. Смертность среди больных, перенёсших ОИМ и имеющих расстройства психоэмоциональной сферы, выше в 6 раз, по сравнению с пациентами, перенёсшими ОИМ и не страдающими депрессией и повышенной тревожностью [15, 16, 187]. Симптомы 7 расстройств депрессивного спектра выявляются у 10 - 65% пациентов, госпитализированных по поводу ОИМ [16, 17, 31, 32, 193]. В настоящее время нет концепций, исчерпывающе объясняющих механизм негативного влияния депрессии на течение и прогноз при ОИМ. В литературе обсуждаются две большие группы факторов, предположительно обусловливающих такую взаимосвязь. К первой группе относятся прямые патофизиологические факторы, ко второй - косвенные, «поведенческие» реакции, модифицирующие другие факторы риска ИБС. Установлено, что комплайенс у пациентов с сопутствующей депрессией хуже, чем у пациентов без депрессии: они менее привержены назначаемой им терапии, реже отказываются от курения, а страдающие сахарным диабетом хуже контролируют гликемию [109, 117, 177, 202]. Среди возможных патофизиологических механизмов, объясняющих взаимосвязь депрессии и ОИМ, является нарушение деятельности серотонинергической системы организма. Как известно, серотонин провоцирует агрегацию тромбоцитов, сосудистый спазм и гиперплазию гладкомышечных клеток сосудистой стенки и, кроме того, обладает центральными симпатоингибирующими свойствами [69, 86]. Еще одним возможным механизмом, определяющим связь депрессии и ОИМ, являются нарушения в свертывающей системе крови [89, 143, 114, 162]. У больных с депрессией отмечаются значительные дефекты физиологических характеристик тромбоцитов, включая повышенную реактивность и усиленную выработку тромбоцитарного фактора 4 и βтромбоглобулина [86, 124, 183], хотя это подтверждается не всеми авторами [121]. Кроме того, характерны гиперчувствительность 5-НТ серотониновых внутриклеточная и катехоламиновых концентрация рецепторов, свободного кальция. увеличенная Указанные особенности предрасполагают к повышенной вазоконстрикции, а также способствуют повышению активации тромбоцитов и тромбообразованию, 8 что, возможно, является основой прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС) и смертности после ОИМ у больных с депрессией [89]. Сравнительно недавно были начаты исследования иммунной системы организма и системного воспаления как потенциальных биологических факторов, вовлеченных в механизм взаимосвязи депрессии и ОИМ [29, 113, 138, 172]. В целом, приходится признать, что, несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы, ни одна из представленных моделей не может претендовать на роль единой гипотезы, объясняющей патофизиологические механизмы, связывающие ОИМ и депрессию, оставляя широкое поле для дальнейших исследований в этой области. Все перечисленные механизмы изолированно, и тем более в сочетании друг с другом, способны вносить свой вклад в развитие и прогрессирование атеросклеротических атеросклероза, бляшек, увеличение повреждение нестабильности эндотелия, повышение склонности к аритмиям, что сопровождается немедленной активацией тромбоцитов и является одним из наиболее важных пусковых механизмов тромбообразования, и лежит в основе этиопатогенеза ОИМ с подъемом сегмента ST(ОИМпST) [62, 72, 153]. Авторами показано, что функциональная активность тромбоцитов определяется уровнем их метаболизма [132, 197, 216]. Поэтому представляется важным изучение метаболического статуса тромбоцитов, его особенностей и взаимосвязь с компонентами гемостаза у больных с ОИМпST в зависимости от наличия тревожно-депрессивных расстройств (ТДР). Исследование упомянутых аспектов может явиться наиболее актуальным для оптимизации лечения и реабилитации больных ОИМпST, а также улучшения их прогноза. 9 Цель исследования Изучить особенности системы гемостаза и метаболизма тромбоцитов больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами и разработать метод прогноза развития сердечно-сосудистых катастроф. Задачи исследования 1. Изучить морфо-функциональные характеристики сердечно- сосудистой системы у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами. 2. Изучить особенности функционального состояния системы гемостаза у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от наличия тревожно-депрессивных расстройств. 3. Изучить особенности метаболизма тромбоцитов крови больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от наличия или отсутствия тревожно-депрессивных расстройств. 4. Оценить динамику показателей плазменного и сосудисто- тромбоцитарного гемостаза, и внутриклеточных (НАД- и НАДФзависимых дегидрогеназ) ферментов тромбоцитов крови больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от наличия или отсутствия тревожно-депрессивных расстройств. 5. Оценить клинико-прогностическую значимость внутриклеточных ферментов (НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ) тромбоцитов крови больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами и разработать метод прогноза развития сердечно-сосудистых катастроф. 10 Научная новизна работы Впервые доказано, что наличие сопутствующих тревожно- депрессивных расстройств у пациентов с ОИМпST ассоциировано с негативным состоянием функциональных показателей сердечно- сосудистой системы. Впервые установлено более выраженное гиперкоагуляционное и протромботическое состояние системы гемостаза, нарушения функций эндотелия у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР в сравнении с пациентами без ТДР. Впервые показано снижение активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов в реакциях анаэробного и аэробного дыхания на фоне сниженного переноса продуктов аминокислотного обмена на реакции цикла Кребса у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР. Впервые представлены корреляционные связи между показателями коагуляционного, сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза и активностью НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР. Практическая значимость Диагностика расстройств аффективного спектра у больных ОИМпST позволяет выявлять пациентов с более значимыми нарушениями морфофункциональных характеристик сердечно-сосудистой системы. Определение уровней активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных ОИМпST с ТДР, а также особенностей корреляционных связей НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов с показателями коагуляционного и сосудистотромбоцитарного гемостаза целесообразно использовать для более эффективной терапии и профилактики сердечно-сосудистых катастроф у данной категории больных. 11 Разработан способ прогнозирования повторных сердечно- сосудистых катастроф через год у больных ОИМпST на основании активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов в остром периоде инфаркта миокарда. Основные положения, выносимые на защиту 1. Наличие ТДР ассоциировано с отрицательным состоянием морфо- функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных ОИМпST. 2. У больных ОИМпST в сочетании с ТДР наблюдается более выраженное гиперкоагуляционное и протромбическое изменение системы гемостаза, нарушение функции эндотелия. 3. Сопутствующие ТДР у больных ОИМпST влияют на активность ферментов, определяющих состояние энергетического обмена и пластических реакций в тромбоцитах. 4. Высокий уровень информативности уровня активности ферментов НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных ОИМпST определяет возможность использовать их соотношение в качестве прогноза развития сердечно-сосудистых катастроф в течение года после развития ОИМпST. Внедрение в практику Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, внедрены в клиническую практику КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича», Красноярск, а также используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский 12 университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России». Апробация работы. Основные положения работы представлены на: XI Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири", РАМН СО НИИМПС, Красноярск, 2013г.; Всероссийской научнопрактической конференции "Дни иммунологии Сибири", Кызыл, 2013г.; V Съезде кардиологов СФО "Сибирская наука - российской практике", Барнаул, 2013г.; Заседании краевого общества терапевтов, Красноярск, 2014г.; Научно-практической конференции "Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири", Красноярск, 2014г.; Международном Нейроконгрессе, Красноярск, 2014г.; XVI Краевой Конференциикардиологов Красноярского края, Красноярское Загорье, 2014г.; IV Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока, Новосибирск, 2014г.; Российском национальном Конгрессе кардиологов "Инновации и прогресс в кардиологии", Казань, 2014г.; IV Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России, Ростов на Дону, 2014г.; На III-ем Образовательном Форуме "Российские дни сердца", Москва, 2015г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук – 6. 13 Личный вклад автора. Лично автором проведен критический анализ отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме. Разработан дизайн исследования. Выполнен набор, исследование соматического статуса, анкетирование обследуемых больных на выявление у них расстройств аффективного спектра. Лично автором произведен забор венозной крови для проведения биолюминисцентного и хемилюминисцентного исследований и выявления активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов. Лично автором проведен ретроспективный и проспективный анализ медицинской документации обследуемых (амбулаторные карты, выписки из историй болезней, результаты дополнительных методов обследования). Лично автором проведен статистический анализ и интерпретация полученных результатов, написание диссертации. Структура и объем работы. Диссертация изложена на 168 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Работа иллюстрирована 31 рисунками, 19 таблицами. Библиография включает 68 отечественных и 155 иностранных источников. 14 *** Настоящее исследование является продолжением многолетней научно-практической работы в области кардиологии, начатой в 60-ые годы на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней Красноярского государственного медицинского института, по инициативе доктора медицинских наук, Александровны почетного профессора, ОПАЛЕВОЙ-СТЕГАНЦЕВОЙ врача-терапевта (г. Веры Красноярск). И продолженной её ученицей - доктором медицинских наук, профессором, врачом-терапевтом Мариной Михайловной ПЕТРОВОЙ (г. Красноярск) и коллегой - доктором медицинских наук, профессором, врачом-психиатром Робертом Всеволодовичем психосоматическому РОЖАНЦОМ соотношению при (г. Москва) по сердечно-сосудистых заболеваниях. Считаю своим долгом выразить благодарность доктору медицинских наук, профессору Андрею Анатольевичу САВЧЕНКО - руководителю лаборатории молекулярно–клеточной физиологии и патологии ФГБНУ Научно-исследовательского института медицинских проблем Севера, а также сотрудникам лаборатории за ценную помощь и практическую поддержку, позволившие реализовать научные идеи и внедрить их в клиническую практику. Огромная признательность первому учителю - доктору медицинских наук, профессору Леониду Севостьяновичу Поликарпову и сотрудникам КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича», участвующим в становлении автора как специалиста и ученого. Особая благодарность родителям – врачу хирургу-эксперту Черняеву Сергею Никитьевичу и Черняевой Зинаиде Фёдоровне, а также брату Черняеву Никите Сергеевичу, без помощи и поддержки которых выполнение данной научной работы не представлялось бы возможным. 15 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Современное состояние проблемы ОИМ 1.1.1. Эпидемиология и основные факторы риска ОИМ Острый инфаркт миокарда - это некроз сердечной мышцы, обусловленный острым нарушением коронарного кровообращения в результате несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой к сердцу. ОИМ, наряду с нестабильной стенокардией, входит в понятие острый коронарный синдром (ОКС), который, в свою очередь, является одним из вариантов течения ИБС. ОИМ можно распознать по наличию электрокардиографических критериев клинической (ЭКГ), симптоматики, повышению уровня кардиоспецифических ферментов (маркеров некроза миокарда), либо с помощью методов визуализации или паталогоанатомически. В настоящее время доказано, что патогенной основой развития ОИМ (в 95%) является неожиданный тромбоз коронарной артерии в области атеросклеротической бляшки с закупоркой артерии или ее субтотальным стенозом. Уже в 50 лет атеросклероз коронарных артерий отмечается у половины людей. Обычно тромб возникает на поврежденном эндотелии в месте разрыва волокнистой «шапки» бляшки (патофизиологический субстрат ОКС). В этой зоне также накапливаются медиаторы (тромбоксан Аг, серотонин, аденозиндифосфат (АДФ), фактор активации тромбоцитов, тромбин, тканевый фактор и др.), которые стимулируют дальнейшую агрегацию тромбоцитов, эритроцитов и механическое сужение коронарной артерии. Этот процесс имеет динамический характер и может циклично приобретать разные формы (частичная или полная окклюзия коронарной артерии или ее реперфузия). Если нет достаточного коллатерального кровообращения, то тромб закрывает просвет артерии и вызывает развитие ОИМ с повышением сегмента ST. 16 Эта нозология во всем мире является ведущей причиной нетрудоспособности и лидирует в структуре смертности населения. Данное заболевание является ведущей проблемой современности и может иметь психологическое и юридическое значение, как для человека, так и для общества в целом [5, 19]. Ежегодно в стране регистрируются более 190 млн. случаев острых и хронических заболеваний среди населения. За последние 5 лет уровень первичной заболеваемости вырос на 9,8 %, в т.ч. кардиоваскулярной — в 1,3 раза. ССЗ являются ведущей причиной смерти населения РФ (вклад в общую смертность составляет 57 %). Только в 2007 году от ССЗ погибли более 1млн 185 тысяч человек, в том числе от ИБС – 50,1 % [23]. Показатели смертности от ССЗ в России являются одними из самых высоких в мире. Коэффициент смертности (число умерших на 100 000 населения соответствующего пола) от болезней системы кровообращения составил в 2007 году в РФ 834 случая, тогда как в развитых европейских странах он ниже в 4 раза. Кроме того в России смертность вследствие сердечно-сосудистой патологии имеет тенденцию к росту, она же является самой высокой и в Европе [37, 45]. Согласно данным официальной статистики около 40 % людей в России умирают в активном трудоспособном возрасте (25–64 года). Смертность мужчин трудоспособного возраста от ИБС в России выше, чем во Франции, более чем в 10 раз [99]. ССЗ – наиболее частая причина госпитализаций и потерь трудоспособности населения РФ. Экономический ущерб от ССЗ в РФ в 2011г. составил 3% внутреннего валового продукта страны, прогнозируется увеличение ущерба к 2015 году [45, 49, 60]. Структура смертности от ССЗ в РФ неоднородна: она варьирует в зависимости от региона и места проживания (в сельской местности смертность выше). Разброс в показателях смертности между субъектами РФ, возможно, обусловлен разным социально-экономическим уровнем и 17 доступностью ресурсов здравоохранения. Известно, что распространенность ССЗ и смертность от них выше у лиц, имеющих низкий социально-экономический статус (низкий уровень образования и дохода). Это связано с большей распространенностью факторов риска (ФР) – курения, нездорового питания, избыточного потребления алкоголя, а также недостаточной доступностью квалифицированной медицинской помощи. Женщины в России живут существенно дольше мужчин (разрыв составляет 12,5 лет), при этом от ССЗ их умирает больше (в 2007 году коэффициент смертности у мужчин 812, у женщин 853) [23]. Несмотря на достижения современной медицины, включая появление большого числа эффективных лекарственных препаратов, внедрения в широкую клиническую практику ангиопластики и хирургических методов лечения, ССЗ уносят ежегодно 17 млн. человек, к 2025г. эта цифра возрастет до 25 миллионов. Прямые и косвенные затраты на лечение ССЗ очень высоки - огромные расходы на лечение, потеря производительности и доходов. В структуре сердечно-сосудистой смертности высока доля внезапной смерти. На фоне увеличения выживаемости, при острых ССЗ, за счет внедрения высокотехнологичных методов лечения, увеличивается распространенность хронических форм ИБС. В настоящее время в РФ она составляет 10–12 % [49]. Летальность при ОИМ в среднем по стране – 15,5%, у выживших сохраняется высокий риск повторной сердечнососудистой катастрофы [60]. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что ОИМ остается самым значимым фактором, ослабляющим человеческий потенциал, входя в число ведущих причин смертности и инвалидизаций населения в большинстве развитых стран мира (Чазов Е.И., 2000; Маколкин В. И., 2001; Харченко В.И. и соавт. 2005).Отмечается тенденция к "омоложению" ОИМ, увеличивается его распространенность у лиц трудоспособного возраста. Настораживают 18 данные о высокой догоспитальной летальности среди лиц молодых возрастных групп, поскольку эта часть населения является трудовым и интеллектуальным потенциалом общества (Зяблов Ю.Т. и соавт 1999; Свистов А.С. и соавт. 2003; Габинский Я.Г. и соавт. 2007), а также отсутствие научно обоснованных методов прогнозирования течения постинфарктного периода. Для больных после перенесенного ОИМ особенно высок риск развития повторного ишемического события и неблагоприятного исхода, что было доказано в исследованиях: ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) [147], GISSI-3 (Gruppo Italiano per lo Studio della Soprawivenzanell'Infarto Miocardico) [93, 133], DIGAMI (Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) [144], «Случай-контроль». У выживших после перенесенного ОИМ сохраняется высокий риск повторной сосудистой катастрофы. 18% мужчин и 35% женщин в течение последующих 6 лет переносят второй инфаркт миокарда. Именно поэтому предупреждение этого заболевания имеет важную медицинскую и социальную значимость практически для всех стран с высоким уровнем экономического развития. Основной научной базой профилактики ССЗ остается концепция факторов риска (ФР) — выявление и коррекция факторов, способствующих развитию и прогрессированию заболевания. Это поддающиеся изменению биологические характеристики (артериальное давление (АД), уровень в крови, липидов, глюкозы), а также факторы, которые не поддаются коррекции (пол, возраст, генетические показатели). С позиции возможностей профилактики ССЗ наибольший интерес представляют корригируемые ФР, в то время как вторая группа факторов применяется для прогнозирования возникновения прогредиентного течения заболевания. Наибольший вклад в преждевременную смертность населения РФ вносят: артериальная гипертония (АГ) (35,5 %), гиперхолестеринемия 19 (23%), курение (17,1%), недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9 %), избыточная масса тела (12,5%), избыточное потребление алкоголя (11,9 крупномасштабных %) и гиподинамия международных (9 %) исследований [44]. Результаты (в частности, исследования INTERHEART) показали, что во всем мире, независимо от региона проживания, 9 факторов оказывают определяющее влияние на риск развития ОИМ. Это 6 ФР (повышающих риск развития ОИМ): дислипидемия (apoB/apoAI), курение, АГ, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы (стресс, социальная изоляция, депрессия), сахарный диабет (СД), – и 3 фактора антириска (понижающих риск): употребление в достаточном количестве овощей и фруктов, регулярное употребление очень малых доз алкоголя и регулярная физическая активность [120]. Причем в исследовании было отмечено, что депрессия и стресс являются третьим по значимости фактором риска развития ОИМ. К числу основных психосоциальных ФР развития ОИМ относятся депрессия, тревога (различные тревожные синдромы и расстройства), пессимистичный тип личности (Д), стресс на работе и в семейной жизни, гнев/враждебность, недостаток социально-экономический социальной статус. поддержки Исследования по и низкий проблеме психосоциальных ФР развития ОИМ, выполненные в последние годы, представляют большой научно-практический интерес и заслуживают детального рассмотрения. 1.1.2. Тревожно-депрессивные расстройства у кардиологических больных Всего 10 лет назад взаимосвязь тревоги и ССЗ представлялась не столь однозначной, как в случае депрессии, тем не менее, такая связь прослеживалась давно. В знаменитом Фрамингемском исследовании установлено, что высокий уровень тревоги увеличивал риск новых случаев ИБС и риск смерти от всех причин [208]. 20 Позже было проведено широко известное исследование I. Kawachi с участием 34 000 обследованных, показавшее, что чем выше исходный уровень тревоги, тем более тяжелая ИБС возникает впоследствии [189]. В последние годы получены весомые доказательства наличия причинно-следственной связи между тревогой и ИБС [11, 12, 13, 18, 47, 52, 53, 79, 115, 210]. Значительный интерес представляют проспективные исследования с участием исходно здоровых мужчин и женщин, показавшие, что у лиц с высоким уровнем тревоги выше риск увеличения толщины интимы-медии сонных артерий, развития атеросклеротических бляшек, нефатального ОИМ и смерти от заболеваний сердца. Так, в одном крупном проспективном исследовании показано, что высокий уровень фобической тревоги связан с повышенным риском развития фатальной ИБС в частности, внезапной кардиальной смерти [178]. В 2010 г. опубликованы результаты сразу нескольких исследований, демонстрирующих убедительную связь между тревожными расстройствами и развитием ИБС [74, 118]. Первое из них представляет собой мета-анализ 20 проспективных исследований, включавших около 250 000 исходно здоровых жителей США, Норвегии, Нидерландов, Швеции, Японии и Великобритании. Средний период наблюдения составил более 11 лет. Оказалось, что наличие тревожной симптоматики ассоциировано с повышенным риском развившейся впоследствии ИБС и смерти от заболеваний сердца. Другое интересное исследование было выполнено в Каролинском институте (Швеция) [119]. По дизайну это — проспективное когортное исследование, в котором участвовали почти 50 000 мужчин обследование в возрасте перед 18—20 службой в лет, армии. проходивших медицинское Диагностика психических расстройств, включая тревожные, проводилась психиатрами по единым стандартизованным критериям. Средний период наблюдения составил 37 21 лет. Наличие тревожной симптоматики при исходном обследовании повышало риск развития ИБС за годы длительного наблюдения более, чем в 2 раза (с учетом корректировки по традиционным ФР). В нескольких недавних исследованиях подтверждена взаимосвязь тревожных расстройств с последующим развитием ОИМ. По данным очень крупного (более 96 000 пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами и более 250 000 лиц группы контроля) 7-летнего американского исследования риск развития ОИМ был выше у пациентов с депрессией (ОШ 1,39 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,34 до 1,45), с неуточненными тревожными расстройствами (ОШ 1,34; 95% ДИ 1,21 до 1,47), паническими атаками (ОШ 1,43 при 95% ДИ от 1,11 до 1,83) и посттравматическими стрессовыми расстройствами без клинической симптоматики депрессии (ОШ 1,25 при 95% ДИ от 1,16 до 1,36) [75]. Тревога может также ухудшить течение имеющейся ИБС [184, 195, 198]. Так, высокий уровень тревоги после ОИМ приводят к 2,5—5кратному увеличению риска повторной ишемии и ОИМ, фибрилляции желудочков и внезапной кардиальной смерти. Результаты недавно завершившегося когортного исследования Heart and Soul Study (1015 амбулаторных больных со стабильным течением ИБС, длительность наблюдения 5,6 года) показали, что генерализованное тревожное расстройство ассоциируется с повышенным риском развития тяжелых ССО, таких, как ИМ, мозговой инсульт и смерть (ОШ 1,74 при 95% ДИ от 1,13 до 2,67; р=0,01) [198]. За прошедшее десятилетие выполнено 2 очень крупных российских исследования по рассматриваемой теме. Первое — это исследование КОМПАС (Клинико-эпидемиолОгическая программа изучения деПрессии в практике врАчей общеСоматического профиля), которое проводилось в 2002—2003 гг. в поликлиниках, диспансерах, больницах и госпиталях соматического профиля 35 городов России. В нем приняли участие 800 22 врачей (344 терапевтов, 239 кардиологов и 217 неврологов) и более 10 500 пациентов. Для выявления депрессивных состояний в исследовании использовался надежный психометрический инструмент, широко применяющийся в наиболее авторитетных международных исследованиях, — шкала CES-D, валидизированная в России. Впервые в рамках столь крупного отечественного расстройств исследования депрессивного спектра выявлены в высокая частота общемедицинской сети здравоохранения (46%) [17] и их сопряженность с традиционными ФР. Исследование КООРДИНАТА (Клинико-эпидемиолОгическая прОграмма изучения депРессии в карДиологической практИке: у больНых Артериальной гиперТонией и ишемической болезнью сердцА) началось через год. Это первое российское многоцентровое проспективное (3летнее) исследование по изучению взаимосвязи депрессии/тревоги и исходов у больных с верифицированной АГ/ИБС. Оно проводилось в 2004—2009 гг. в 37 городах России с участием более 5000 больных АГ/ИБС, пришедших на прием к участковым терапевтам территориальных поликлиник [16, 31, 32]. Оказалось, что тревожная симптоматика при исходном обследовании повышала вероятность смерти от всех причин в течение последующих 1,5 лет наблюдения на 45% (ОШ 1,45 при 95% ДИ от 0,97 до 2,17; /КО,07) и смертельных исходов от ССЗ на 68% (ОШ 1,68 при 95% ДИ от 0,99 до 2,85; /КО,05), однако при 3-летнем наблюдении влияние тревоги на прогноз нивелировалось [15, 16]. В то же время наличие депрессии однозначно ухудшало прогноз, как при 1,5-годичном, так и при 3-летнем наблюдении. Клинически значимая депрессивная симптоматика при исходном обследовании повышала вероятность смерти от всех причин в течение последующих 3 лет наблюдения в 1,8 раза, смерти от ССЗ — в 1,6 раза и комбинированной конечной точки (фатальные + нефатальные исходы) — в 1,6 раза. Значимость депрессивной симптоматики для 23 прогноза смерти от всех причин была сопоставима с таковой для перенесенного ОИМ: ОШ 1,82 (р<0,0001) против 1,75 (р<0,0001). Кроме того, они показали высокую коморбидность ТДР и ИБС: симптомы депрессии и тревоги имеются примерно у 50% пациентов с АГ, ИБС и хронической сердечной недостаточностью, а выраженная симптоматика, с высокой степенью вероятности свидетельствующая о наличии клинически значимых тревоги и депрессии, — почти у каждого третьего больного: 28% — при АГ, 31% — ИБС, 38% — при хронической сердечной недостаточности [31, 32, 39, 40]. Очень часто клинически значимая депрессия отмечается при СД (35%), цереброваскулярных (34%), онкологических (38%), бронхолегочных (30%) заболеваниях. Полученные авторами результаты согласуются с данными Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), представленными на Первой Глобальной министерской конференции по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям, прошедшей в Москве 28—29 апреля 2011 г. По этим данным, до 29% больных артериальной гипертонией, 22% больных ОИМ, 31% больных с инсультами, 27% больных с СД, 33% с онкологическими заболеваниями страдают коморбидной депрессией [165]. На данной конференции ВОЗ подняла вопрос о необходимости включения психических расстройств в число неинфекционных распространенности неинфекционными заболеваний и тесной заболеваниями ввиду их очень коморбидности (ССЗ, с высокой другими цереброваскулярными, бронхолегочными, онкологическими, СД) [35]. По данным аналитического прогноза ВОЗ, к 2020 г. ИБС и депрессия станут лидирующими (1-е и 2-е места соответственно) причинами сокращения продолжительности полноценной жизни жителей планеты [211]. 24 Высокая распространенность расстройств депрессивного спектра в кардиологической я терапевтической практике, их негативное влияние на клиническое течение функционирования и и прогноз качества ССЗ, жизни показатели больных, а социального также уровни кардиальной и общей смертности ставят перед врачами и учеными новые задачи по своевременному выявлению тревожных и депрессивных расстройств и оказанию адекватной помощи. 1.1.3. Патофизиологические основы взаимосвязи ОИМ и тревожнодепрессивных расстройств Сегодня вероятные механизмы взаимосвязи тревоги/депрессии и ОИМ подразделяются на поведенческие и патофизиологические. Поведенческие эффекты. Стресс и любые психопатологические состояния, в том числе тревожные и депрессивные, влияют на поведение людей. В большом числе случаев эти состояния становятся пусковыми факторами для начала курения, злоупотребления алкоголем, социальной изоляции, переедания и других нездоровых поведенческих стереотипов. Показано, что взаимосвязь депрессии с последующим развитием ОИМ более типична для курильщиков, чем некурящих [107]. Ассоциированность депрессии с нездоровыми формами поведения и поведенческими ФР установлена в ряде исследований [119, 178, 189]. Стресс, тревога, депрессия рассматриваются как значимые барьеры к изменению образа жизни людей в желательном направлении, и это в полной мере касается пациентов с ССЗ, в том числе перенесших тяжелые осложнения, такие как ОИМ. При депрессии больные реже придерживаются принципов здорового образа жизни, хуже выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, увеличению физической активности, необходимости ограничения алкоголя; они менее регулярно принимают препараты и редко участвуют в 25 мероприятиях по реабилитации и вторичной профилактике ОИМ [51, 91, 108, 112, 157, 176]. Патофизиологические механизмы. При стрессе, тревоге/ депрессии нарушается баланс между парасимпатической и симпатической активностью в сторону активации симпатической части вегетативной нервной системы. Симпатико-адреналовая гиперактивность с хронически повышенными уровнями норадреналина и кортизола запускает каскад периферических патофизиологических эффектов, в том числе, повышенную склонность к воспалению [116, 139], гиперкоагуляции [124], снижению выработки омега-3 жирных кислот и фолиевой кислоты [200], инсулинорезистентности, метаболическому синдрому, нейтральному ожирению, СД и артериальной гипертонии [148]. Типичный эффект хронического стресса, тревоги/ депрессии состоит в устойчивом повышении частоты сердечных сокращений покоя, а также нарушенной и избыточной физиологической реактивности, которая проявляется повышенной реактивностью частоты сердечных сокращений и артериального давления в ответ на физиологические стимулы [101, 191]. Различные клинические данные указывают на то, что такая повышенная реактивность приводит к ускоренному прогрессированию атеросклероза. В том же ряду рассматривается еще одно патофизиологическое звено — пониженная вариабельность ритма сердца, отражающая пониженный парасимпатический тонус [114]. Она приводит к несбалансированной симпатической стимуляции сердца, чем предрасполагает к развитию желудочковых аритмий, повышенной адгезивности тромбоцитов и может повышать риск развития сердечно-сосудистых катастроф. Значимость депрессии в качестве предиктора коронарной смерти носит более акцентуированный характер у больных с аритмиями. На основании этого некоторые авторы высказывают мнение о том, что эффект депрессии может быть больше аритмогенным, чем атерогенным. Эффекты депрессии 26 и желудочковых аритмий часто суммируются и представляют собой грозный прогностический фактор. Еще одно важное патофизиологическое звено связано со свертывающей системой. Установлено, что у пациентов с депрессией, независимо от наличия ОИМ, имеются значительные дефекты физиологических характеристик тромбоцитов, такие как повышенный уровень внутриклеточного свободного кальция, гиперчувствительность серотониновых (5-НТ) и катехоламиновых рецепторов, гиперпродукция фактора 4 и 3-тромбоглобулина [124, 221]. Эти особенности предрасполагают к повышенной вазоконстрикции, а также способствуют более активной агрегации тромбоцитов. Повышенный уровень катехоламинов в крови, характерный для больных с тревогой и депрессией, в свою очередь, повышает риск активации тромбоцитов, процессов агрегации и дальнейшего тромбообразования, тесно связанных с развитием острых коронарных синдромов [115]. У пациентов с депрессией и повышенным уровнем кортизола снижается концентрация гормона роста и половых гормонов, отмечается большая частота деминерализации костей и остеопороза. Множество данных указывает на то, что взаимосвязь депрессии и атеротромбоза реализуется посредством активации процессов воспаления, сопровождающихся повышением уровня С-реактивного белка, амилоидаА, фибриногена, интерлейкина-6, лейкоцитов, фактора некроза опухоли и других воспалительных белков, причем независимо от традиционных ФР ССЗ [33, 116, 139, 210]. Получены доказательства того, что именно повышение уровня провоспалительных цитокинов провоцирует многие типичные соматические симптомы, связанные с депрессией, например, слабость, нарушение сна, снижение аппетита и массы тела. 27 Другое патофизиологическое последствие стресса и депрессии — дисфункция эндотелия [33, 79, 194], которая может быть обусловлена нарушениями адгезии и пролиферации клеток сосудов. Все перечисленные механизмы изолированно, и тем более в сочетании друг с другом, способны вносить свой вклад в развитие и прогрессирование атеросклероза, атеросклеротических бляшек, увеличение повышение нестабильности склонности к аритмиям, тромбообразованию и нарушению в системе гемостаза, что является основой этиопатогенеза ОИМ. 1.2. Исследование системы гемостаза у больных с ОИМ 1.2.1.Современные представления о механизмах свертывания крови Свёртывание крови осуществляется двумя механизмами: сосудистотромбоцитарным и гемокоагуляционным. Сосудисто-тромбоцитарный участвующих в процессах гемостаз. агрегации и Среди адгезии, клеток основная крови, роль принадлежит тромбоцитам. В физиологических условиях тромбоциты не агрегируют между собой и не приклеиваются к сосудистой стенке в силу того, что последняя постоянно генерирует простациклин и другие естественные ингибиторы агрегации и адгезии тромбоцитов [61]. При повреждении эндотелия обнажается субэндотелий, происходит экспрессия адгезивных белков и рецепторов на поверхности клеток, уменьшение генерации простациклина. К белкам субэндотелия, связывающим клетки крови, относятся коллаген, фактор Виллебранда (фВ), тромбоспондин, фибронектин. фВ связывается с тромбоцитарными рецепторами – белками Ib и IIb/IIIa [164]. С рецепторами IIb/IIIa связываются и другие адгезивные белки: фибриноген, тромбоспондин, фибронектин; наибольшая афинность у этих рецепторов отмечена к фибриногену. Рецепторы IIb/IIIa экспрессируются на поверхности тромбоцитов только после их активации. 28 Благодаря связыванию с адгезивными белками сосуда, тромбоциты распластываются на субэндотелии. Тромбин, взаимодействуя с рецепторами Ib, вызывает активацию тромбоцитов [3]. Связывание агонистов с рецепторами приводит к высвобождению кальция из внутритромбоцитарных депо. Свободный кальций усиливает экспрессию рецепторов IIb/IIIa на плазматической мембране, вызывает сокращение контрактильных белков и высвобождение из α-гранул тромбоцитов фВ, фибриногена, тромбоспондина, фактора V, тромбоцитарного фактора 4, b-тромбоглобулина (реакция высвобождения). Из электронн-плотных гранул выходят АДФ и серотонин. Кальций активирует фосфолипазу А2, образуется тромбоксан А2, освобождается фактор агрегации тромбоцитов [85, 161, 182, 217]. Активация клеточного гемостаза имеет характер цепной реакции. Один активированный тромбоцит активирует другие. Высвобождаемые из тромбоцитов белки служат клеем, который связывает тромбоциты друг с другом. Тромбоспондин связывает тромбоциты с фибрином, коллагеном, эндотелиоцитами, благодаря тромбоспондину агрегация приобретает необратимый характер. Фибриноген «связывает» соседние тромбоциты через рецепторы IIb/IIIa, способствует их активации и начинает формирование гемостатической пробки [188]. Под эндотелием на поверхности коллагена находятся большие молекулы фВ, имеющие высокое сродство к гликопротеину Ib тромбоцитарной мембраны. Молекулы фВ, как крюки, зацепляются за рецепторы проносящихся мимо тромбоцитов, прикрепляя их к обнаженным под эндотелиальным структурам. Адгезия тромбоцитов к субэндотелию при участии фВ - первый этап в образовании мегакариоцитами тромба. и, Кроме соответственно, эндотелия, содержится фВ синтезируется в альфа-гранулах тромбоцитов. Синтез фВ осуществляется с некоторым «избытком» - не 29 принимающие участие в выполнении физиологических функций молекулы фВ накапливаются во внутриклеточных органеллах эндотелиальных клеток – тельцах Weibel – Palade [168]. Тромбоциты играют роль не только в образовании первичного клеточного тромба, но и в активации плазменного гемостаза. Они создают поверхность, на которой происходят реакции активации факторов свертывания крови, а также выделяют факторы, активирующие процесс тромбообразования [3]. Гемокоагуляционный гемостаз. Пути активации плазменных факторов свертывания крови условно подразделяются на внутренний и внешний. Инициация фибринообразования на поврежденной поверхности сосудистой стенки или в участке замедленного кровотока развивается по внутреннему пути. Появление же в кровотоке обломков клеточных мембран при каких-либо патологических состояниях или травме запускает внешний механизм свертывания крови. Механизм внутреннего пути свертывания крови: поверхность коллагена и активированных тромбоцитов являются высокоафинными для фактора ХII и высокомолекулярного кининогена, находящегося в комплексе с прекалликреином и фактором ХI. Фактор ХII превращается в фактор ХIIа. Фактор ХIIа активирует фактор ХI. Фактор ХIа превращает фактор IХ в фактор IХа в присутствии ионов кальция. Фактор IХа включается в комплекс, активирующий фактор Х (рис. 1). Свертывание крови по внешнему механизму: тканевой фактор, содержащийся в эндотелиальных и гладкомышечных клетках, в присутствии ионовкальция образует комплекс с циркулирующим в крови фактором VII, превращая последний в фактор VIIа. Комплекс фактор VIIа – тканевой фактор превращает фактор Х в фактор Ха. Фактор Ха в присутствии ионов кальция на фосфолипидной поверхности связывается с 30 фактором V. Весь этот комплекс действует как протромбиназа, превращая протромбин в тромбин [41, 85]. Рис.1. Схема коагуляционного гемостаза (по Баркагану З.С. и Момот А.П., 2008) Под влиянием протромбиназного комплекса, путем частичного протеолиза образуется тромбин, субстратом тромбина является фибриноген. Под действием тромбина от фибриногена отщепляются 2 фибринопептида А и 2 фибринопептида В. Образуются фибрин-мономеры, которые начинают полимеризоваться. Стабилизация фибрина происходит под действием фактора ХIII, который под действием тромбина и ионов кальция превращается в фактор ХIIIа [188]. В крови циркулирует большое количество ингибиторов факторов свертывания крови. Среди них важное место занимает антитромбин III [152]. Он блокирует активность тромбина, факторов IХа, Ха, ХIа. В присутствии гепарина, вырабатываемого тучными клетками или вводимого извне, эффект антитромбина III резко возрастает. В норме молекулы антитромбина III присутствуют в циркулирующей крови и активируются при связывании с поверхностью эндотелиальных клеток через гепарин-сульфатированный мукополисахарид [207]. 31 Фибринолиз. Клетки синтезируют активаторы плазминогена, предшественника плазмина. В клетках синтезируются также ингибиторы данных активаторов. Тканевой активатор плазминогена связывается с фибрином значительно сильнее, чем с фибриногеном. В силу этого фибринолитическое действие тканевого активатора плазминогена более выражено в зоне тромба, чем в общем кровотоке. В плазме, почках, моче содержится активатор плазминогена урокиназного типа. Урокиназа обладает более сильным действием на превращение плазминогена в плазмин [9, 10]. Активация плазминогена происходит также под влиянием контактной активации фактора ХII и образованием калликреина (ХII азависимый фибринолиз). Калликреин непосредственно способствует превращению плазминогена в плазмин (рис. 2). Плазмин превращает нерастворимый фибрин в растворимые продукты путем расщепления пептидных связей на более мелкие фрагменты – продукты деградации фибриногена и фибрина. При расщеплении волокон фибрина образуются более крупные фрагменты – димеры, тримеры, которые отличаются от продуктов деградации фибриногена по своим антигенным свойствам [24]. Активаторы плазминогена имеют специфические ингибиторы [71]. Выявлены ингибиторы активатора плазминогена-I (РАI-I) и плазмина – d2антиплазмин [3]. Атромбогенная активность сосудистой стенки. Эндотелий сосудов представляет собой гладкую поверхность, покрыт гликокаликсом гликопротеинами, обладающими антиадгезивными свойствами. Небольшой слой фибрина, покрывающий эндотелий, связывает тромбин. Заряд стенки сосуда положительный, что также препятствует сближению тромбоцитов (имеющих положительный заряд) с эндотелием. Однако основной причиной антикоагулянтной и вазодилататорной функций стенки сосудов является синтез эндотелием соответствующих биологически активных веществ (оксид азота, простациклин, антитромбин III и др.). 32 Кроме того, эндотелий образует тромбомодулин, блокирующий тромбин. Эндотелий адсорбирует антикоагулянты из плазмы крови, препятствуя адгезии и агрегации тромбоцитов на своей поверхности [38, 188]. Биологически активные вещества, выделяемые поврежденным эндотелием, могут индуцировать агрегацию тромбоцитов. В свою очередь, вещества, высвобождаемые тромбоцитами, способны не только лавинообразно ускорять дальнейшую агрегацию клеток, но могут усиливать повреждение эндотелия [95]. Антикоагулянтный и фибринолитический потенциал сосудистой стенки обеспечивают синтезируемые эндотелиальными клетками антитромбин III, I2-макроглобулин, тканевой активатор плазминогена, ингибитор активации плазминогена [92]. Р и с . 2 . Схема фибринолиза (по Баркагану З.С. и Момот А.П., 2008) 33 1.2.2. Функциональные свойства тромбоцитов в системе гемостаза Циркулирующие в крови тромбоциты - это безъядерные клетки, имеющие вид двояковыпуклых круглых дисков. Диаметр тромбоцитов колеблется от 1,8 до 4 мкм. У взрослых людей количество кровяных пластинок в 1 мм3 крови колеблется от 150 000 до 400 000. Продолжительность жизни тромбоцитов по разным данным составляет от 9 до 11 дней [167]. Составляющими процесса активации тромбоцитарного звена гемостаза являются: а) преобразование дисковидной формы тромбоцитов в округлую с появлением псевдоподий, б) адгезия, в) агрегация обратимая или необратимая, г) реакция высвобождения. Адгезия тромбоцита –способность прилипать к поверхности макромолекул, друг к другу или к другим клеткам.Коллаген – основной субстрат сосудистой стенки, влияющий на функциональную активность кровяных пластинок [9, 10, 197]. К числу факторов, необходимых для адгезии тромбоцитов к коллагену относятся АДФ, адреналин, фактор VIII. Фибронектин – полипептид, обеспечивающий прикрепление клеток к межклеточному матриксу [94]. В адгезии тромбоцитов к коллагену принимает участие фВ. В опытах invitro показано, что фВ, связываясь с субэндотелием, почти в 2 раза увеличивает площадь, на которой осуществляется адгезия тромбоцитов и что в процесс адгезии вовлекается фибронектин [58, 159, 213]. Агрегация тромбоцитов. В условиях физиологической нормы можно наблюдать воздействием) спонтанную агрегацию. (не Образование инициируемую агрегатов каким-либо происходит без нарушения целостности мембран. АДФ-зависимая агрегация инициируется в результате связывания АДФ с тромбоцитами [155]. Высокоафинные рецепторы к АДФ состоят из двух популяций. Активация рецепторов Р2Y1 ведет к изменению формы тромбоцитов, они теряют дисковидную форму и образуют псевдоподии, 34 также наблюдается сокращение системы микротрубочек со смещением гранул к центру клетки, кроме того, этот тип рецепторов обеспечивает связь фибриногена с тромбоцитарной мембраной. Активация рецепторов Р2Y12 ведет к мобилизации внутриклеточного кальция и угнетению аденилатциклазы. АДФ-индуцированная высвобождением лактатдегидрогеназы. агрегация Под сопровождается действием АДФ внутритромбоцитарный аденозинтрифосфат (АТФ) расщепляется до АДФ, превращаясь в итоге в инозинмонофосфат [188]. Активация α-адренорецепторов тромбоцитов адреналином приводит к снижению содержания циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в клетке в связи с ингибированием аденилатциклазы. Взаимодействие адреналина со специфическими рецепторами тромбоцитарной мембраны сопровождается еще и повышением проницаемости мембран для внеклеточного кальция. Возбуждение адреналином α2- и β2-рецепторов приводит к прямо противоположным эффектам – к уменьшению и увеличению концентрации внутриклеточного цАМФ соответственно. Снижение уровня цАМФ индуцирует агрегацию, повышение – угнетает ее. Адреналин индуцируемая агрегация тромбоцитов требует связывания внеклеточного фибриногена со специфическими рецепторами плазматической мембраны [9, 10, 21]. Основная закономерность действия агонистов агрегации – мобилизация кальция из внутриклеточных и внеклеточных источников. В тромбоците существует 2 пула обмена Са2+: быстро обмениваемый пул локализован в цитозоле, медленно обмениваемый – в трубчатой системе. Центрами связывания кальция и его транспорта в мембране тромбоцитов являются гликопротеины ІІb и ІІІa. Активный транспорт Са2+ обеспечивается Са2+-АТФ-азой. После истощения АТФ спонтанный выход Са2+ не наблюдается [128, 140, 145]. 35 Реакция высвобождения– секреторный процесс, в результате которого содержимое гранул тромбоцитов выходит в окружающую среду (без нарушения целостности тромбоцитарной мембраны), изменяя ее свойства и воздействуя на функции тромбоцита по принципу обратной связи. В высвобождение вовлекается содержимое плотных гранул (серотонин, Са2+, АТФ и АДФ, пирофосфат), содержимое α-гранул – тромбоцит-специфические белки, фактор Р4, β-тромбоглобулин, катионные белки, фактор роста и др. Адреналин, АДФ и низ-кие концентрации коллагена вызывают выброс из гранул АДФ, АТФ, серотонина, катехоламинов, кальция, фактора Р4, β-тромбоглобулина, фактора роста концентрации (реакция высвобождения коллагена вызывают І). Тромбин высвобождение и высокие из гранул адениннуклеотидов и кислых гидролаз (реакция высвобождения ІІ) [9, 10, 64]. Тромбин, АДФ, коллаген активируют эндогенную фосфолипазу гранулярной и плазматической мембран, что приводит к высвобождению арахидоновой кислоты, которая при участии циклической оксигеназы превращается в лабильный циклический эндопероксид – предшественник простагландинов F2 и E2. Циклический эндопероксид стимулирует высвобождение и агрегацию тромбоцитов. Влияние эндопероксида на функцию тромбоцитов опосредуется через снижение в них уровня цАМФ. Рост уровня цАМФ приводит к снижению функциональной активности тромбоцитов. Изменение активности энзимных систем сопровождается изменением поверхностного тромбоцитов и структуры заряда плазматической поверхностных белков мембраны плазматической мембраны, а также изменением скорости синтеза простагландинов [9, 150]. 36 Метаболические 1.2.3. механизмы функциональной активности тромбоцитов Несмотря на то, что тромбоциты это безъядерные клетки, они способны выполнять практически все клеточные функции, за исключением синтеза ДНК и самостоятельного деления. В экспериментах по изучению энергообмена показано, что тромбоциты потребляют кислород и обладают способностью к гликолизу [167]. Процесс утилизации глюкозы в тромбоцитах протекает как в анаэробных, так и в аэробных условиях, причем анаэробный гликолиз значительно интенсивнее аэробного [67]. Главным источником углеводов и энергии является гликоген, который присутствует в тромбоцитах в достаточно большом количестве. Уровень функциональной активности тромбоцитов зависит от их энергообеспеченности – от содержания АТФ. Пополнение запасов АТФ в клетках обеспечивается реакциями гликолиза (субстратное фосфорилирование) и процессами окислительного фосфорилирования (80 и 20% соответственно). Повышение функциональной активности тромбоцитов сопровождается активацией гликолиза [150]. Продукты гликолиза в дальнейшем окисляются в митохондриях с образованием АТФ. При активации тромбоцитов АТФ вместе с серотонином выходит из клеток (реакция высвобождения). Именно последовательное, поэтапное повышение концентрации внутриклеточного ионизированного функциональной активности Ca2+ приводит тромбоцитов. к развитию Повышение цитоплазматического Ca2+ сопровождается повышением функциональной активности тромбоцитов, что индуцирует кровяными пластинками биосинтез тромбоксана А2, который повышает тромбоцитарную агрегацию [3, 90, 181]. Нарушения, происходящие в ферментативных системах клеток, лежат в основе изменений энергетического обмена (рис. 3). 37 Именно по тому, что в основе любого патологического процесса лежат нарушения строго координированной деятельности ферментных систем, обеспечивающих нормальный обмен тканей организма, наиболее полное представление о состоянии гемостаза может дать исследование активности ферментов в тромбоцитах крови. При этом наибольшей информативностью обладают дегидрогеназы, так как они осуществляют ключевые реакции клеточного метаболизма и координируют сопряженные метаболические пути. Оксидоредуктазы катализируют различные окислительно- восстановительные реакции переноса электронов или атомов водорода с одного субстрата на другой. В подкласс дегидрогеназ входят ферменты, катализирующие реакции дегидрирования (отщепления водорода). Никотинамид коферментов зависимые дегидрогеназы содержат в качестве никотинамид динуклеотид (НАД) или (никотинамид динуклеотид фосфат) НАДФ – производные витамина РР. Эти коферменты входят в состав активных центров дегидрогеназ. НАД присоединяет протоны и электроны от различных субстратов. Никотинамид динуклеотид фосфат восстановленный (НАДФН) используется почти исключительно в восстановительных биосинтезах. НАДН-дегидрогеназа локализована во внутренней мембране митохондрий [7, 34]. НАДФ-зависимые дегидрогеназы играют существенную роль в реакциях биосинтеза. НАД концентрируется, главным образом, в митохондриях, а большая часть НАДФ находится в цитоплазме клеток. Цитозольный и митохондриальный пулы НАД и НАДФ отделены друг от друга митохондриальной мембраной, которая для этих коферментов непроницаема [6, 34]. Цикл трикарбоновых кислот (ЦТК), цикл Кребса – заключительный этап катаболизма. Атомы водорода, освобождающиеся в окислительновосстановительных реакциях, доставляются в цепь переноса электронов 38 при участии НАД- и ФАД-зависимых дегидрогеназ, в результате чего происходят синтез воды и окислительное фосфорилирование АДФ. Одной из последовательных декарбоксилирование реакций изоцитрата. ЦТК Эту является окислительное реакцию катализирует изоцитратдегидрогеназа. Существуют 2 формы изоцитратдегирогеназы: одна содержит в качестве кофермента НАД, вторая НАДФ. НАДзависимый фермент локализован в митохондриях. НАДФ-зависимый фермент присутствует и в митохондриях, и в цитоплазме [7]. Рис.3. Обобщенная схема внутриклеточного метаболизма (по Куртасовой Л.М., Савченко А.А. и Манчук В.Т., 2006) Катализируемые пиридин зависимыми дегидрогеназами реакции можно изобразить так: Субстрат − Н2 + НАД(Ф) + ↔ субстрат + НАД(Ф)Н + Н+. 39 В заключительной стадии цитратного цикла малат, образовавшийся в результате превращения изоцитрата, дегидрируется с образованием оксалоацетата. Реакцию катализирует НАД-зависимая малатдегидрогеназа, содержащаяся в матриксе митохондрий. В цитоплазме НАДН восстанавливает оксалоацетат в малат, который при участии переносчика проходит в митохондрии, где окисляется в оксалоацетат НАД-зависимой малатдегидрогеназой. Образованный из малатаоксалоацетат выйти самостоятельно из митохондрий в цитозоль не может (мембрана митохондрий для него непроницаема). Поэтому оксалоацетат превращается в аспартат, который и транспортируется в цитозоль, где снова превращается в оксалоацетат. Эта система называется малатаспартатной [6]. НАДН, образующийся при окислении глицеральдегид-3-фосфата в аэробном гликолизе, подвергается окислению путём переноса атомов водорода в митохондриальную дыхательную цепь. Однако цитозольный НАДН не способен передавать водород на дыхательную цепь, потому что митохондриальная мембрана для него непроницаема. Водород от НАДН в цитозоле передаётся на дигидроксиацетонфосфат ферментом глицерол-3фосфатдегидрогеназой [34, 68]. Пентозофосфатный путь служит альтернативным путем окисления глюкозо-6-фосфата. В окислительной фазе глюкозо-6-фосфат необратимо окисляется в пентозу и образуется восстановленный НАДФН. Первая реакция дегидрирования глюконолактон-6-фосфат – – превращение глюкозо-6-фосфата катализируется в НАДФ-зависимой глюкозофосфатдегидрогеназой. В неокислительной фазе пентоза обратимо превращается в рибозо-5-фосфат и метаболиты гликолиза. Пентозофосфатный путь обеспечивает клетки рибозой для синтеза пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов [68, 151]. У человека активность пентозофосфатного цикла относительно высока в печени, 40 надпочечниках, эмбриональной ткани, активированных иммунокомпетентных клетках [6, 96, 106]. Основным источником водорода для синтеза жирных кислот служит кофермент НАДФН. Восстановление НАДФ происходит в ходе дегидрирования в окислительных стадиях пентозофосфатного пути катаболизма глюкозы; дегидрирования изоцитратацитозольной НАДФзависимой дегидрогеназой, а также дегидрирования малата маликферментом [6, 170]. Анаэробным гликолизом называют процесс расщепления глюкозы с образованием в качестве конечного продукта лактата. Этот процесс протекает без использования кислорода и не зависит от работы митохондриальной дыхательной цепи. Восстановление пирувата цитозольным НАДН является специфической реакцией для анаэробного гликолиза. Восстановление пирувата в лактат катализирует лактатдегидрогеназа. Анаэробный гликолиз по сравнению с аэробным менее эффективен [6, 7]. Дезаминирование аминогруппы от соответствующая аминокислот аминокислоты, α-кетокислота – в и реакция результате выделяется отщепления чего молекула α- образуется аммиака. Наиболее активно происходит дезаминирование глутаминовой кислоты. Реакцию катализирует фермент глутаматдегидрогеназа, коферментом является НАД. Низкий энергетический уровень в клетках стимулирует разрушение аминокислот и образование α-кетоглутората, поступающего в цикл трикарбоновых кислот как энергетический субстрат [7]. Глутатион – тиоло-содержащий трипептид. Восстановленная форма глутатиона содержит SH-группу, которая может служить донором электронов в реакциях восстановления. Регенерацию восстановлено гоглутатиона обеспечивает глутатионредуктаза [34, 68]. 41 Таким образом, НАД- и НАДФ-зависимые дегидрогиназы осуществляют ключевые реакции клеточного метаболизма [7]. Так как в основе любого патологического процесса лежат нарушения строго координированной деятельности ферментативных систем, обеспечивающий нормальный обмен клеток и тканей организма, наиболее полное представление о состоянии гемокоагуляции может дать исследование активности этих ферментов в тромбоцитах. 1.2.4. Особенности системы гемостаза у больных ОИМ В эпидемиологических исследованиях [80, 83, 129] показано, чтофибриноген является независимым фактором риска ИБС и её осложнений [141]. Размер зоны некроза при ОИМ пропорционален концентрации фибриногена. Уровень фибриногена у больных стенокардией увеличивается перед развитием инфаркта миокарда [130]. Связь между уровнем фВ и ИБС позволяет объяснить нарушение функций эндотелия у таких пациентов [58]. Примером может служить увеличение концентрации фВ у больных, перенесших инфаркт миокарда. Имеется тесная взаимосвязь между фВ и клинической тяжестью стенокардии [98, 125]. У больных с реперфузионным синдромом, получавших в течение 90 мин тромболитическую терапию, было отмечено достоверное увеличение концентрации фВ [175]. В проспективном исследовании PLAT фВ был достоверным предиктором атеротромботических процессов у больных со стенокардией [196, 203]. Сходные данные получены в проспективном многоцентровом исследовании ЕСАТ, в котором было исследовано 3043 больных со стенокардией и было показано, что уровни фВ, фибриногена и ТАП были независимыми маркерами последующих острых коронарных синдромов по прошествии 2 лет наблюдения [137]. При ИБС синтезировать способность простациклин пораженных резко атеросклерозом снижена, особенно в сосудов области 42 атеросклеротических бляшек [29]. Это может быть результатом повышения содержания липопротеидов низкой плотности, обладающих свойством резко тормозить активность простациклин синтетазы [87]. На выраженную гиперкоагуляцию при ИБС и гипертонической болезни указывает наличие высоких уровней растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), D-димера, увеличение уровня фибриногена [207]. При ИБС тромбоцитов. отмечается При повышение нестабильной агрегационной стенокардии активности отмечается резкое возрастание агрегационной активности тромбоцитов, усиление в них гликогенолиза и гликолиза [220]. При прогрессирующей свертывающей стенокардии происходит системы, увеличиваются уровни активация РФМК, снижается фибринолитическая активность плазмы, отмечается активация сосудистотромбоцитарного звена гемостаза, увеличивается содержание фВ в плазме крови [207]. При ОИМ регистрируется гиперкоагуляция за счет повышенного содержания фибриногена, фибрин-мономерных комплексов, сниженного содержания антитромбина, а также угнетение фибринолиза [136]. У больных с не осложненным течением инфаркта миокарда по сравнению со здоровыми обнаружено повышение агрегационной активности тромбоцитов, стимулированной АДФ [171, 219]. По другим данным способность тромбоцитов к агрегации при инфаркте миокарда снижается как следствие внутрисосудистой активации тромбоцитов и развития «тромбоцитопатии потребления» с использованием наиболее активных тромбоцитов [136]. В ранний период у больных с инфарктом миокарда и кардиогенным шоком наблюдаются явления гиперкоагуляции с повышением содержания фибриногена, увеличением числа тромбоцитов, усилением их адгезивных и агрегационных свойств, а также угнетение 43 фибринолиза. При прогрессировании шока выявляются признаки гипокоагуляции крови [77, 78]. При изучении активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных ИБС показано, что состояние метаболического статуса тромбоцитов зависит от функционального класса стенокардии: у больных стабильной тромбоцитах стенокардией выявляются II функционального минимальные изменения, класса в связанные с ингибированием пластических процессов; у больных III функционального класса ингибирование реакций липидного обмена проявляется на фоне повышения активности гликолиза; при IV функциональном классе стенокардии обнаружены наиболее выраженные нарушения метаболического статуса: на фоне ингибирования реакций пластического обмена и липидного катаболизма повышается интенсивность анаэробного дыхания. Таким образом, при стабильной ИБС отмечаются изменения внутриклеточной метаболической активности тромбоцитов, нарастающие по мере увеличения функционального класса стенокардии. Влияние на метаболизм тромбоцитов, может быть одним из путей понижения рецепторной, а, значит, агрегационной активности клеток [25,27,30,43,48]. При исследовании уровней активности НАДН- и НАДФН-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов в зависимости от ФК стенокардии и чувствительности к аспирину обнаружено, что у аспирин чувствительных больных (АЧБ) III ФК относительно контрольных уровней повышена активность НАДН-ЛДГ, НАДН- МДГ и НАДН-ГДГ. Активность ГР у аспирин резистентных больных (АРБ) IV ФК повышена относительно контрольных показателей. Установлено повышение активности НАДНГДГ у АЧБ IV ФК стенокардии относительно контрольного диапазона. Заключение. У больных стенокардией III–IV ФК в зависимости от чувствительности к аспирину выявляются значительные различия в метаболизме тромбоцитов. Наиболее выраженные нарушения активности 44 НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах обнаружены у АРБ IV ФК. Показано, что нарушения в метаболизме тромбоцитов нарастают по мере увеличения ФК стенокардии и являются наиболее выраженными у пациентов, резистентных к аспирину [14, 26, 42, 46]. Анализ приведенных в обзоре работ позволяет сделать следующее заключение: ОИМ – одна из ведущих причин смертности пациентов с ССЗ. Прогноз при ОИМ определяется его типом, локализацией и распространенностью, а также развитием осложнений. Появившиеся в последние десятилетия данные свидетельствуют, что наличие сопутствующих расстройств аффективного спектра (депрессии и тревоги) также оказывает негативное влияние на течение и прогноз ОИМ. Это побуждает исследователей к активному научному поиску причин, обусловливающих эту взаимосвязь. Патогенез ОИМ связан с нарушением целостности эндотелия на фоне поврежденной атеросклеротической бляшки и наличием дефекта покрышки. Повреждение эндотелия сопровождается немедленной активацией тромбоцитов, что является одним из наиболее важных пусковых механизмов тромбообразования. Особенно важную роль тромбоциты играют в формировании артериальных тромбозов. Кроме того, одно из патофизиологических звеньев взаимосвязи ОИМ с тревогой и депрессией связано со свертывающей системой крови и дефектом физиологических характеристик тромбоцитов. В свою очередь функциональная активность тромбоцитов определяется уровнем их метаболизма. Поэтому представляется важным изучение метаболического статуса тромбоцитов, его особенностей и взаимосвязь с компонентами гемостаза у больных с ОИМ с подъемом сегмента ST в зависимости от наличия ТДР. Изучение упомянутых аспектов является наиболее актуальным для оптимизации лечения и реабилитации больных ОИМ с подъемом сегмента ST, а также улучшения их прогноза. 45 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Общая характеристика объекта исследования Объектом исследования явились мужчины и женщины в возрасте от 35 до 75 лет с ОИМпST, поступившие в первые 24 часа от начала заболевания в кардиологическое отделение КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича»,в количестве 90 человек. Проведенное нами исследование было одобрено Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» (протокол № 12 от 20.12.2012г.). Медиана возраста пациентов составила 60 [52-66] лет,(60 мужчин – 66,7% и 30 женщин – 33,3%) (рис.4).Диагноз ОИМ с подъемом сегмента ST устанавливался согласно рекомендациям ВНОК [3]. 33,3% (30/90) 66,7% (60/90) Мужчины Женщины Медиана возраста 60 [52-66] лет Рис.4. Характеристика пациентов по полу и возрасту в основной группе Критериями включения в исследование являлись: больные ОИМпST, мужчины и женщины не младше 35 лет и не старше 75 лет пациенты, не принимавшие до госпитализации антиагреганты и антикоагулянты 46 информированное согласие пациента на исследование Критериями невключения в исследование являлись: пациенты с сопутствующим сахарным диабетом возраст пациентов младше 35 лет и старше 75 лет беременность регулярный прием антикоагулянтной терапии тромболизис на догоспитальном этапе тяжелая сопутствующая патология (почечная недостаточность, последствия инсульта) обострение сопутствующей патологии сердечная недостаточность III-IV функционального класса по NYHA кардиогенный шок при поступлении в стационар отсутствие информированного согласия пациенты, не желающие выполнять протокол исследования В первые 72 часа после перевода из реанимационной палаты пациенты были протестированы с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии, опросника Бека, шкалы депрессии Центра эпидемиологических исследований США, теста Спилбергера-Ханина на наличие или отсутствие расстройств аффективного спектра [84, 149, 201]. При обследовании пациентов ТДР были выявлены у 54 (60%) человек. У 36 (40%) пациентов расстройств аффективного спектра не обнаружено, на основании чего были сформированы две группы: первая – больные ОИМпST с ТДР и вторая – больные ОИМпST без ТДР (рис. 5). Медиана возраста у больных ОИМпST без ТДР составила - 61 [55-67] лет, у больных ОИМпST с ТДР - 59 [52-65] лет, (р=0,494). 47 40% (36/90) 60% (54/90) ТДР без ТДР Рис.5. Характеристика больных ОИМпST в зависимости от наличия ТДР В первой группе больных ОИМпST с ТДР число мужчин составило 66% и 34% женщин, во второй группе больных ОИМпST без ТДР 68% мужчин и женщин - 32%, (р=0,849). Группу контроля составили 54 относительно здоровых добровольцев, медиана возраста56 [50-67] лет (р=0,113),(28 мужчин и 26 женщин) (рис.6). 46% (26/54) 54% (28/54) Мужчины Женщины Медиана возраста 50 [50-67] лет Рис.6. Характеристика пациентов по полу и возрасту в основной (а) и контрольной (б) группе 48 Критериями включения в исследование в контрольную группу являлись: здоровые мужчины и женщины в возрасте от 35 до 75 лет, подписанное информированное согласие. Критерии невключения в исследование являлись: здоровые мужчины и женщины, не желающие выполнять протокол исследования возраст пациентов старше 75 лет отсутствие информированного согласия 2.2. Клинико-анамнестическая характеристика групп наблюдения По длительности гипертонического анамнеза до поступления в стационар в группе больных ОИМпST без ТДР и с ТДР достоверных различий не выявлено - 10 [4-11] лет и 10 [4-12] лет соответственно, (р=1,000). Максимальное систолическое артериальное давление (САД) в анамнезе у пациентов с ОИМпST без ТДР составило 180 [170-200] мм.рт.ст., у пациентов с ОИМпST с ТДР 180 [170-200] мм.рт.ст., (р=1,000). Максимальное диастолическое артериальное давление (ДАД) в группе ОИМпST без ТДР-100 [100-110] мм.рт.ст., с ОИМпST с ТДР – 100 [100100] мм.рт.ст., (р=0,433). Для выявления уровней артериального давления, были выделены следующие подгруппы, в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертонии (2008): Уровень САД 120-129 мм.рт.ст., ДАД 80-84 мм.рт.ст. (нормальное АД); Уровень АД 130-139 мм.рт.ст., ДАД 85-89 мм.рт.ст. (высокое нормальное АД); 49 Уровень САД 140-159 мм.рт.ст., ДАД 90-99 мм.рт.ст. (степень I АД); Уровень САД 160-179 мм.рт.ст., ДАД 100-109 мм.рт.ст. (степень II АД); Уровень САД выше или равно 180 мм.рт.ст., ДАД выше или равно 110 мм.рт.ст. (степень III АД). Наибольший процент, как в первой, так и во второй группах (41% и 59% соответственно) составили пациенты, имевшие в анамнезе цифры артериального давления в пределах нормы (рис. 7). У 30% больных ОИМпST с ТДР и у 18% больных ОИМпST без ТДР в анамнезе были цифры артериального давления в пределах высокого нормального. Повышенные цифры АД (I и II степень АД) в общей сложности были у 26% больных ОИМпST с ТДР и у 23% больных ОИМпST без ТДР, при этом преобладала I степень повышения АД в обеих группах - 23% (р>0,05). 70% 60% 59% 50% 41% 40% 33% 30% 23% 23% 18% 20% 10% 0 3% 0% Нормальное АД Высокое нормальное АД ОИМпST без ТДР Степень I АД Степень II АД ОИМпST с ТДР Рис.7. Распределение пациентов в зависимости от цифр артериального давления в анамнезе 50 В зависимости от длительности ИБС до поступления в стационар достоверных различий между первой и второй группой не выявлено, больные ОИМпST с ТДР - 5 [1-10] лет, больные ОИМпST без ТДР - 5 [110] лет, (р=1,000). При обследовании пациентов стенокардия напряжения I ФК диагностирована у 10 человек (19%) в первой группе больных и у 11 человек (31%) во второй группе больных (рис.8), II ФК – у 26 пациентов (48%), в первой группе больных и у 15 человек (41%) второй группы больных, III ФК – у 3 (5%) больных в первой группе больных и у 2 человек (5%) второй группы больных. Стенокардия IV ФК не была диагностирована ни у одного из обследованных. 15 человек (28%) в первой группе и 8 человек (23%) во второй группе больных не имели клиники стенокардии напряжения до развития ОИМпST (р>0,05). 60% 48% 50% 41% 40% 30% 31% 28% 23% 19% 20% 10% 5% 5% 0% Нет СН СН I ОИМпST с ТДР CH II CH III ОИМпST без ТДР Рис.8. Распределение пациентов в зависимости от функционального класса стенокардии У 5 (9%) обследованных больных ОИМпST с ТДР и у 5 (13,9%) больных ОИМпST без ТДР в анамнезе были выявлены пароксизмы фибрилляции предсердий (р=0,499), у 5 пациентов (9%) ОИМпST с ТДР и 51 у 2 (5%) больных ОИМпST без ТДР – постоянная форма фибрилляции предсердий (р=0,524). При обследовании пациентов в стационаре сердечная недостаточность I стадии по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко была диагностирована у 19 больных (35%) ОИМпST с ТДР и у 15 (41%) больных ОИМпST без ТДР (рис.9), II А - у 15 (28%) пациентов с ОИМпST с ТДР и у 10 (28%) больных ОИМпST без ТДР, IIБ – у 2 больных (4%) ОИМпST с ТДР, у больных ОИМпST без ТДР СН IIБ не наблюдалась. III стадия СН не наблюдалась в обеих группах больных в нашем исследовании. У 18 больных (33%) ОИМпST с ТДР и у 11 (31%) без ТДР не было явлений сердечной недостаточности (р>0,05). 45% 41% 40% 35% 33% 35% 31% 28% 30% 28% 25% 20% 15% 10% 4% 5% 0 0% нет СН СН I СН IIА ОИМ с ТДР СН IIБ ОИМ без ТДР Рис.9. Распределение пациентов в зависимости от стадии сердечной недостаточности. Различий по традиционным факторам риска, согласно критериям стратификации пациентов, представленных в Национальных рекомендациях по диагностике и лечению АГ (2010) в исследуемых группах не выявлено (табл. 1). 52 Таблица 1 Факторы риска пациентов с ОИМпST Показатели Больные ОИМпST Без ТДР, n=36 С ТДР, n=54 Возраст (число больных, %) Мужчины ≥ 55 лет 7 (19,4) 11 (20,4) Женщины ≥ 65 лет 5 (13,9) 8 (14,8) Курение (число больных, %) 32 (50,0) 43 (48,9) Уровень липидов крови, Ме [С25-С75] Общий холестерин 4,86 [3,77-5,24] 4,17 [3,45-5,49] Холестерин липопротеидов 0,98 [0,79-1,23] 0,96 [0,84-1,13] высокой плотности Холестерин липопротеидов 3,37 [2,9-3,92] 3 [2,14-3,8] низкой плотности Триглицериды 1,95 [1,54-2,62] 2,15 [1,71-2,87] Семейный анамнез ранних ССЗ(число больных, %) Мужчины < 55 лет 10 (27,8) 18 (33,3) Женщины <65 лет 4 (11,1) 10 (18,5) Абдоминальное ожирение: окружность талии > 102 см 3 (8,3) 11 (20,4) для мужчин и > 88 см для женщин (число больных, %) Сопутствующие заболевания Гипертоническая болезнь 33 (91,6) 45 (83,3) (число больных, %) Инфаркт миокарда в 21 (58,3) 28 (51,8) анамнезе (число больных, %) Инсульт в анамнезе (число 2 (5,6) 2 (3,7) больных, %) Ангиопластика и стентирование коронарных 2 (5,6) 6 (11,1) артерий в анамнезе (число больных, %) Аортокоронарное шунтирование в анамнезе 2 (5,6) 2 (3,7) (число больных, %) р 0,907 0,905 0,923 1,0 1,0 1,0 1,0 0,582 0,345 0,124 0,260 0,546 0,670 0,372 0,670 Примечание: p – значимость различий между показателями больных с ТДР и без ТДР. 53 В зависимости от времени от начала болевого приступа до поступления в стационар у больных как в первой, так и во второй группах, достоверных различий не выявлено: больные ОИМпST без ТДР - 4 [2-10] часов, больные ОИМпST с ТДР - 4,5 [3-10] часа, (р=0,222). Для подтверждения диагноза ОИМпST и определения локализации некротического очага всем больным проводилась электрокардиография. Различий в зависимости от локализации инфаркта миокарда, уровня Тропонина I, С-реактивного белка (СРБ), а также риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событийна госпитальном этапе и в течение последующего полугодия по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) также выявлено не было (табл.2) [126]. Таблица 2 Локализация инфаркта миокарда, уровень кардиоспецифических ферментов и риск по шкале GRAСE в исследуемых группах Показатели Больные ОИМпST Без ТДР, n=36 С ТДР, n=54 Локализация (число больных, %) Передний 14 (38,9) Задний (нижний) 14 (38,9) Циркулярный 0 Боковой 8 (22,2) Тропонин I, нг/мл, 0,9[0,5-1,9] Ме [С25-С75] СРБ, мг/л, Ме [С25-С75] 8,95[2,35-25,85] Риск по шкале GRAСE в 159,6 баллах, Ме [С25-С75] [146,4-179,3] р 22 (40,7) 17 (31,5) 7 (13,0) 8 (14,8) 0,366 0,461 0,099 0,670 0,9[0,5-2,2] 0,904 12,9[1,8-35,0] 173,3 [157,9-183,6] 0,537 0,367 Примечание: p – значимость различий между показателями больных с ТДР и без ТДР. Согласно данным анамнеза, до поступления в стационар 3 пациента (5,6%) с ОИМпST с ТДР и 3 (8,3%) больных ОИМпST без ТДР регулярно принимали медикаментозную терапию по поводу ИБС и 10 пациентов (18,5%) с ОИМпST с ТДР и 10 (27,8%) больных ОИМпST без ТДР регулярно принимали медикаментозную терапию по поводу АГ (рис.10). 54 ИБС АГ Регулярное лечение 68% Не регулярное лечение Нет лечения 42% 59% 70% 30% 22% 26% 22% 6% 8% ОИМпST с ТДР ОИМпST без ТДР 19% 28% ОИМпST с ТДР ОИМпST без ТДР Рис.10. Распределение пациентов в зависимости от регулярности медикаментозной терапии до поступления в стационар. 14 больных (25,9%) ОИМпST с ТДР и 8 (22,2%) больных ОИМпST без ТДР принимали препараты для лечения ИБС и 12 пациентов (22,2%) с ОИМпST с ТДР и 11 (30,5%) больных ОИМпST без ТДР принимали гипотензивные препараты попотребности, то есть когда беспокоили головная боль, сердцебиение, боли в сердце, одышка и т.п., объясняя это низкой информированностью и недооценкой состояния. 37 человек (68,5%) с ОИМпST с ТДР и 25 (69,5%) больных ОИМпST без ТДР не принимали никакой терапии по поводу ИБС и 32 пациента (59,3%) с ОИМпST с ТДР и 15(41,7%) больных ОИМпST без ТДР не принимали никакой терапии по поводу АГ (р>0,05). На рисунке 11 представлено распределение пациентов в зависимости от принимаемых надо госпитальном этапе групп медикаментозных препаратов по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (р>0,05). До поступления в стационар никто из пациентов антиагрегантную и антикоагулянтную терапию. не принимал 55 60% 50% 50% 40% 32% 31% 32% 28% 30% 21% 20% 14% 10% 10% 10% 9% 5% 3% 12% 3% 0% иАПФ β-АБ ГБ диуретики Антагонисты Са ОИМпST с ТДР Рис.11. Частота приема Сартаны Нитраты Статины ОИМпST без ТДР различных групп сердечно-сосудистых препаратов, получаемых пациентами до поступления в стационар. На рисунке 12 представлены группы сердечно-сосудистых препаратов, которые получали пациенты в стационаре (р>0,05). 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 92%91% 95%100% 85%82% 57%59% 18% 27% ОИМпST с ТДР 0 5% ОИМпST без ТДР 79% 68% 15%18% 18% 5% 56 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 89% 89% 75% 65% 59% 56% 18% 17% 17% 8% 8% 3% 5% 0 ОИМ с ТДР 0 0 ОИМ без ТДР Рис.12. Частота различных групп сердечно-сосудистых препаратов, получаемых пациентами в стационаре Таким образом, между группами больных ОИМпST с ТДР и без таковых по клинико-анамнестическим характеристикам и терапией, проводимой на амбулаторном и стационарном этапах, различий не было. 2.3. Общая характеристика объема исследования Клинические, лабораторные и функциональные методы исследования проведены на кафедре поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России», КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича», в лаборатории молекулярно–клеточной физиологии и патологии ФГБНУ Научно-исследовательского института медицинских проблем Севера, г. Красноярск. Дизайн проведенного исследования представлен на рисунке 13. 57 Здоровые добровольцы М+Ж от 35 до 75 лет Больные с ОИМ с ↑ST М+Ж от 35 до 75 лет Гемостаз, тромбоциты. Разв.ан.кр., СРБ, липидный спектр 1-ые 24 часа (1-я точка) Анкетирование на наличие тревожно -депрессивных расстройств 5-ые сутки Отсутствие ТДР Наличие ТДР 10-14 сутки (2-я точка) Гемостаз, тромбоциты. Разв.ан.кр., СРБ, липидный спектр Проспективное наблюдение за больными Через 12 мес. АНАЛИЗ АНАЛИЗ АНАЛИЗ Рис. 13. Дизайн исследования Всем больным с ОИМпST в первые 24 часа после госпитализации их в палату интенсивной терапии проводилось исследование системы гемостаза, развернутый анализ крови, определение СРБ и показателей липидного спектра. В первые 72 часа после перевода из реанимационной палаты пациенты были протестированы с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии, опросника Бека, шкалы депрессии Центра эпидемиологических исследований США, теста Спилбергера-Ханина [84, 126, 201] на наличие или отсутствие расстройств аффективного спектра. В динамике на 10-е сутки всем пациентам проводилось повторное исследование системы гемостаза, развернутый анализ крови, определение показателей СРБ и липидного спектра. В группе контроля проводилось однократное исследование показателей систем гемостаза, развернутый анализ крови, определение показателей СРБ и липидного спектра, а также тестирование для выявления тревожно-депрессивных расстройств. Всем больным на пятые сутки после госпитализации была выполнена трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) на аппарате «Vivid 58 Е9» (General Electric, США) и холтеровское мониторирование ЭКГ на аппарате «Икар ИНН-22» (ДМС, Россия). Через 12 месяцев от госпитализации был проведен анализ амбулаторной терапии пациентов и возникновение сердечно-сосудистых событий за этот период в зависимости от их психологического статуса. 2.4. Клинические и функциональные методы исследования Клинические методы исследования включали в себя кардиологический осмотр (сбор жалоб, анамнез жизни и заболевания, объективный осмотр). Учитывались данные анамнеза, наследственность, перенесенные ранее и сопутствующие заболевания, вредные привычки, наличие медикаментозной терапии гипертонической болезни, ИБС, приверженности к лечению, уровни артериального давления. Исследование тревожно-депрессивных расстройств производилось с использованием методик: Госпитальной шкалы тревоги и депрессии [223], опросника Бека [73], шкалы депрессии Центра эпидемиологических исследований США [192] и теста СпилбергераХанина для изучения уровня реактивной и личностной тревожности [204, 65]. Функциональные методы исследования включали в себя исследование электрокардиограммы (ЭКГ), трансторакальной ЭхоКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМЭКГ). Электрокардиографическое исследование проводилось на аппарате «SCHILLER CARDIOVIT AT-2» (Швейцария) в 6 стандартных отведениях и 6 грудных отведениях всем пациентам при поступлении в стационар. Анализ ЭКГ проводился по классической схеме и включал в себя: анализ сердечного ритма и проводимости, определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей, анализ предсердного зубца 59 Р, анализ желудочкового комплекса QRS-T с определением локализации очага некроза [1]. Трансторакальное ЭхоКГ обследование на аппарате «Vivid Е9» (General Electric, США) проводилось на 5-е сутки после госпитализации больного в стационар. Анализировались следующие эхокардиографические показатели: • конечно-систолический объем левого желудочка (КСОЛЖ) и конечно-диастолический объем левого желудочка (КДОЛЖ) определялся по формуле: V=7,0*D3/2,4+D где V — объем левого желудочка (КСО или КДО), D — переднезадний размер левого желудочка в систолу или диастолу; • ударный объем левого желудочка (УОЛЖ), определяется как разница конечно-диастолического и конечно-систолического объемов ЛЖ; • минутный объем сердца (МОС) определялся как произведение УО левого желудочка на частоту сердечных сокращений (ЧСС); • фракция выброса (ФВ) ЛЖ определялась по методу Teicholz в М- режиме эхокардиограммы. переднезаднего диастолического укорочения и Для расчета ЛЖ, то есть конечно-систолического учитывается степень отношения конечно- размеров ЛЖ. ФВ определяется как отношение УО левого желудочка к КДОЛЖ; • переднезадний размер левого предсердия (ЛП) определялся в М- режиме ЭхоКГ; • толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу в М- режиме ЭхоКГ; • толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в диастолу в М- режиме ЭхоКГ; • локальная сократимость левого желудочка оценивалась по наличию зон гипокинезии — выраженное локальное уменьшение степени 60 сокращения левого желудочка или акинезии — отсутствие сокращения ограниченной области ЛЖ, а также зон дискинезии — парадоксальное расширение ограниченного участка сердечной мышцы вовремя систолы; • диастолическая функция левого желудочка оценивалась на допплерограммах трансмитрального кровотока. К дисфункции ЛЖ I типа отнесены изменения, характеризующиеся снижением амплитуды пика Е (пик раннего диастолического наполнения) и увеличением высоты пика А (пик позднего наполнения желудочка). Изменения на допплерограммах трансмитрального кровотока, сопровождающиеся увеличением пика Е при одновременном уменьшении пика А относили к дисфункции ЛЖ II типа; • наличие клапанной патологии сердца: сращение створок, кальциноз, вегетации, недостаточность, признаки регургитации, пролабирование створок в В- и М-режимах, на допплер-эхокардиограммах [173]. Холтеровский электрокардиографический мониторинг аппаратом «ИкарИН-22» (ДМС, Россия) проводился на 5-е сутки после поступления в стационар. В нашей работе анализировались следующие показатели ХМЭКГ: • количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол; • наличие пароксизмов наджелудочковой и желудочковой тахикардии; • пароксизмы фибрилляции предсердий; • нарушения сердечной проводимости оценивались по наличию синоаурикулярной (СА) блокады II — III степени, синусовой брадикардии, ареста синусового узла, атриовентрикулярной блокады (АВ) I, II или III степени; • значения средней ЧСС, минимальной и максимальной ЧСС; • значения циркадного индекса (ЦИ), рассчитанного как отношение величины средней ЧСС за период бодрствования к средней ЧСС за период ночного сна; 61 • эпизоды безболевой ишемии миокарда (БИМ) оценивались по наличию смещения сегмента ST ниже изолинии по горизонтальному или косонисходящему типу не менее 1 мм и длительностью не менее 1 минуты, минимальное время между эпизодами ишемии должно быть более 1 минуты; • эпизоды достоверной ишемии миокарда на ЭКГ, сопровождавшиеся клиническими жалобами: горизонтальная или косо нисходящая депрессия сегмента ST более чем на 1 мм по отношению к изоэлектрической линии или косо восходящей депрессии более чем на 1,5 мм, элевация сегмента ST более чем на 1мм. При этом величина смещения ST оценивалась в точке ишемии, которая определяется на расстоянии 80 мс от точки соединения, т.е. момента перехода QRS в сегмент ST. 2.5. Лабораторные методы исследования Лабораторные методы исследования включали в себя определение следующих показателей: • СОЭ, развернутого анализа крови (эритроциты, тромбоциты, гемоглобин, лейкоциты, сегментоядерные, палочкоядерные, моноциты, эозинофилы, базофилы); • СРБ, креатинин крови; • липидного спектра (общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов); • системы коагуляционного гемостаза: (содержание фибриногена, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), уровень Д-димера, РФМК, антитромбина III (АТ III); • системы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: агрегация тромбоцитов, спонтанная и индуцированная, с применением в качестве 62 индукторов АДФ в дозах 0,1 мкМ и 5 мкМ и адреналина в дозе 10 мкг/мл, концентрация фВ в плазме крови [3]; • активности метаболических ферментов тромбоцитов НАД- и НАДФ- зависимых дегидрогеназ: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы глицерол-3-фосфатдегидрогеназы малатдегидрогеназы (Г3ФДГ), (НАДФ-МДГ), НАД- (Г6ФДГ), НАДФ-зависимой и НАДН-зависимой лактатдегидрогеназы (ЛДГ и НАДН-ЛДГ), НАД- и НАДН-зависимой малатдегидрогеназы (МДГ и НАДН-МДГ), НАДФ- и НАДФН-зависимой глутаматдегидрогеназы (НАДФГДГ и НАДФН-ГДГ), НАД- и НАДНзависимой глутаматдегидрогеназы (НАДГДГ и НАДН-ГДГ), НАД- и НАДФ-зависимых изоцитратдегидрогеназ (НАДИЦДГ и НАДФИЦДГ) и глутатионредуктазы (ГР). Биохимическое исследование крови проводилось на автоматическом анализаторе «Konelab30»и включало в себя определение следующих показателей: развернутого анализа крови, СРБ, креатинина крови и липидного спектра. У всех обследуемых методом венопункции острой иглой в пластиковую пробирку производился забор периферической крови утромнатощаквобъеме10мл. Для исследования коагуляционного гемостаза методом венопункции острой иглой в пластиковую пробирку производился забор периферической крови утромнатощаквобъеме10мл. Кровь смешивали с 3,8 % раствором цитрата натрия в соотношении 9:1. Исследование проводилось в течение одного часа после забора крови. Цитратную, бедную тромбоцитами, плазму получали центрифугированием при комнатной температуре со скоростью 3000 об/мин в течение 20 минут. На анализаторе «STA-COMPACT» с использованием реактивов фирмы «Diagnostica Stago» (Щвеция) определялись следующие параметры: 1. Хронометрическим методом определялся фибриноген по Клауссу. Метод основан на определении времени свертывания разведенной 63 цитратной плазмы избытком тромбина. Время свертывания при этом зависит от концентрации фибриногена в плазме, которую определяют по калибровочному графику. Плазма обследуемого разводится в 10 раз, для чего 0,2 мл плазмы, взятой в пробирку, смешивают с 1,8 мл трис-буфера 0,05 М (рН7,3-7,4). В кювету коагулометра вносят 0,2 мл разведенной плазмы инкубируют при температуре +37°С в течение 1 минуты, затем вносят 0,1 мл раствора тромбина (имеющего температуру +18...+25°С). После введения калибровочных данных концентрация фибриногена в исследуемой плазме рассчитывается автоматически [3]. 2. Протромбиновый индекс (ПТИ) рассчитывают по формуле: ПТИ=(ПВконтрольной нормальной плазмы/ ПВбольного)х 100% Протромбиновое время рассчитывают по Квику. За 10-20 мин до начала исследования разведенную (в соответствии с рекомендацией фирмы изготовителя) тромбопластин-кальциевую смесь помещают на водяную баню при температуре +37°С. Исследуемую плазму в объеме 0,1 мл прогревают в пробирке на водяной бане при температуре +37ºС. Через 1 минуту добавляют 0,2мл, прогретой до температуры +37°С, тромбопластин-кальциевой смеси, включают секундомер и определяют время свертывания, результат выражают в секундах. 3. Международное нормализованное отношение (MHO) вычисляют по формуле: MHO=Протромбиновое отношение (ПО)МИЧ где МИЧ – это международный индекс чувствительности тромбопластина. Протромбиновое отношение рассчитывают по формуле: ПО = (ПВ больного / ПВ контрольной нормальной плазмы) 4. Тромбиновое время (ТВ). Определяют время свертывания плазмы под влияниемтромбина (стандартизированного по активности на контрольной нормальной плазме). К 0,2мл исследуемой плазмы, прогретой на водяной бане при температуре +37°С в течение 1 минуты, добавляют 0,2мл 64 раствора тромбина (температурой +18...+25°С). Немедленно включают секундомер и отмечают время свертывания, результат выражают в секундах. Активированное 5. Определяют время частичное тромбопластиновое свертывания время (АЧТВ). рекальцифицированной бедной тромбоцитами плазмы в условиях контактной (каолин) активации. В кювету коагулометра вносят 0,1 мл исследуемой плазмы и прогревают ее при температуре +37°С в течение 1 минуты. Далее в кювету добавляют 0,1мл АЧТВ-реагента (содержащего легкую фракцию каолина, т.к. нефракционированный каолин в основной своей массе оседает на дно) и смесь инкубируют 3 мин при температуре +37°С. Затем в нее добавляют 0,1 мл раствора хлорида кальция (имеющего температуру+37°С) и регистрируют время свертывания. Результат выражают в секундах [3]. 6. Методом с хромогенными субстратами определялась концентрация антитромбина III (плазменный антитромбин (ПАТ). Тромбин человека, 500 NIH ед., разводят добавлением 10мл дистиллированной воды. Растворитель для тромбина содержит s-аминокапроновую кислоту, альбумин человека и стабилизаторы. Хромогенный субстрат разводится добавлением 6,0 мл дистиллированной воды (табл.3). Таблица 3 Определение гепарин-кофакторной активности антитромбина III с использованием хромогенного субстрата Контрольные Ход определения Исследуемый значения Последовательность операций образец активности Тромбина (КЗАТ) Пипеткойвносятвпластиковуюилисиликонированнуюпробирку: 1.Бланк-разведение 0,5мл 2.Разведеннуюисследуемую плазму 0,5мл 3.Рабочий раствор тромбина 0,5мл 0,5мл Перемешиваютиинкубируютпри температуре +37°Свтечение180секунд 65 4.Хромогенный субстрат 0,5мл 0,5мл Через120секунд (точно)добавляютуксуснуюкислоту: 5.Уксуснаякислота,30%раствор 1,0мл 1,0мл Перемешиваютивтечение60минвпробахопределяютпоглощение(А)на длиневолны405нмпротивдистиллированнойводы. Плазменный ингибирует антитромбин α-тромбин. В в присутствии результате, после гепарина внесения быстро тромбин- гепаринового реагента в исследуемую плазму, происходит быстрая инактивация тромбина. Скорость гидролизанитроанилиновой связи хромогенного субстрата зависит от остаточной активности тромбина после инкубации с исследуемой плазмой. Регистрируют изменение оптической плотности на спектрофотометре при длине волны 405нм после добавления уксусной кислоты. Исследуемую плазму (50мкл) смешивают в пробирке с 50 мкл буфера и 3,0 мл физиологического (0,15М) раствора хлориданатрия. Приготовление бланк-разведения: 50мкл буфера + 3,0мл физиологического (0,15М) раствора хлорида натрия. Результаты выражают в процентах к норме. Содержание антитромбина III вычисляют по формулам: ПАТ(%)=(АКЗАТ - А0бразца) хФП ФП, % = ПАТстандарт-плазмы (%) / (АКЗАТ-Астандарт-плазмы) Где АКЗАТ–поглощение (оптическая плотность) в пробе с контрольным значением активности тромбина; Аобразца – поглощение (оптическая плотность) в исследуемом образце плазмы больного; ФП – фактор пересчета; ПАТстандарт–плазмы (%) – известное содержание ПАТ в стандартном образце плазмы; Астандарт-плазмы – поглощение (оптическая плотность) в стандартном образце плазмы [3]. 7. Методом латексной агглютинации определялась концентрация Dдимера. Латекс-реагент – взвесь частиц латекса, нагруженных антителами 66 к D-димеру. Положительный контроль – раствор D-димера в концентрации более 500нг/мл. Отрицательный контроль-раствор, не содержащий Dдимера. В три лунки на пластине из картона вносят по 1 капле положительного контроля (1-я лунка), отрицательного контроля (2-я лунка) или 30 мкл (3-я лунка) исследуемой плазмы, которую перед исследованием разводят глицериновым буфером (0,1М) в 2, 4, 8 и более раз. Затем в каждую лунку вносят по 1 капле латекс-реагента и перемешивают содержимое лунок с помощью палочек. Пластину покачивают в течение 2 минут, после чего определяют наличие агглютинации частиц латекса. В лунке с положительным контролем должна отмечаться хорошо видимая агглютинация, отрицательным контролем агглютинации не а в лунке с должно быть. При положительном результате пробы находят наибольшее разведение образца плазмы, в котором еще определяется агглютинация частиц латекса, затем умножают степень разведения образца на чувствительность диагностикума (500нг/мл), получая искомую концентрацию D-димера [3]. 8. Концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) оценивалась по фенантролиновому тесту (ФТ). Орто-фенантралина гидрохлорид, 70мг дистиллированной разводится воды. внесением во Лиофилизированная флакон плазма 10,0 человека, мл не содержащая РФМК, разводится добавлением 0,5мл дистиллированной воды (контроль-минус). Контроль-плюс – лиофилизированная плазмачеловека, содержащая РФМК, разводится аналогично плазме контроль-минус. При комнатной температуре к 0,1мл исследуемой плазмы добавляют 0,1мл раствора орто-фенантролина, немедленно включают секундомер. При непрерывном покачивании пробирки в проходящем свете на темном фоне регистрируют время от момента добавления реагента до начала появления первых хлопьев или зерен фибрина. Учет проводят на протяжении 150 секунд. Отмечают время их появления в секундах и по 67 таблице, построенной на основе калибровочного графика, определяют количество РФМК в исследуемой плазме [3]. Для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза использовался анализатор агрегации тромбоцитов модели «LA230-2 НПФ БИОЛА», регистрирующий агрегацию тромбоцитов, как традиционным турбодиметрическим методом, так и методом, позволяющим в реальном времени оценить средний размер агрегатов. Метод основан на анализе флуктуаций светопропускания, вызванных случайным изменением числа частиц в оптическом канале. Для приготовления цитратной богатой тромбоцитами плазмы, цельная стабилизированная цитратом натрия кровь, центрифугировалась при скорости 1500 об/мин в течение 7 минут, отбиралось 2,5 мл супернатанта. Бедную тромбоцитами плазму получали повторным центрифугированием остатков крови при скорости 3000 об/мин в течение 15 минут. После проведения стандартной калибровки проводилось измерение агрегации. Без добавления индуктора записывалась спонтанная агрегация тромбоцитов. В качестве индукторов использовались аденозиндифосфосфорная кислота (АДФ) в низких (0,1 мкМ АДФ) и высоких (5 мкМ АДФ) дозах и адреналин в дозе 10 мкг/мл. Оценивались радиус агрегатов для спонтанной и индуцированной малыми дозами (АДФ 0,1мкМ) агрегации и максимальное светопропускание (%) для АДФ 5 мкМ и адреналина 10 мкг/мл. В бедной тромбоцитами плазме определялась ристоцетин кофакторная активность фВ. Для проведения исследования лиофилизированные тромбоциты человека разводятся добавлением 5,1 мл дистиллированной воды во флаконе, концентрация тромбоцитов составляет около 400х109/л. Стандартная лиофилизированная плазма, где содержание фВ соответствует 100%, разводится добавлением 0,5 мл дистиллированной воды. Ристоцетин разводится добавлением 0,55 мл 68 цитратного солевого раствора во флаконе. В результате получают раствор с концентрацией ристоцетина 20 мг/мл. В кювету для агрегометра вносят 0,25 мл суспензии фиксированных тромбоцитов и инкубируют при +370С в течение 2 минут. Затем кювету переносят в измерительное гнездо агрегометра и вносят в нее 0,025 мл раствора ристоцетина. Через 1 мин включают режим измерения и еще через 1 мин добавляют 0,025 мл стандартной плазмы (не разведенной). Измерения выполняют также в плазме, разведенной в 2, 5 и 10 раз. Регистрацию проводят в течение 15 мин в зависимости от времени агглютинации тромбоцитов. Построение калибровки и последующий расчет активности фВ в исследуемой плазме проводится автоматически. При определении активности фВ у больных 0,025 мл стандартной плазмы заменяется на тот же объем неразведенной плазмы пациента. Уровень фактора Виллебранда в исследуемом образце определяется автоматически с помощью вносимых в память агрегометра калибровочных данных [3]. Для проведения исследований по определению активности метаболических ферментов на примере крови здоровых доноров модифицированы методы выделения тромбоцитов с использованием различных отмывающих буферов и режимов центрифугирования [22, 134, 164]. В итоге были выбраны оптимальные составляющие для отмывающих растворов и периодичность центрифугирования, что привело к получению чистой фракции тромбоцитов. Для этого венозную кровь смешивали с 3,8% раствор цитрата натрия в соотношении 9:1. Обогащенную тромбоцитами плазму получали путём центрифугирования стабилизированной крови при 1000 об/мин в течение 5 минут. Из пробирки осторожно отбирали супернатант, переносили в чистую пробирку и доводили до 10 мл буфером № 1 (90 мМNaCl, 5 мМKCl, 36 мМ цитрата натрия, 10 мМ ЭДТА, рН=7,2). Полученную смесь центрифугировали 15 мин при скорости 3000 об/мин. Осадок ресуспензировали в 10 мл буфера 69 № 1 и повторно центрифугировали 1 мин при скорости 3000 об/мин. Отбирали 9 мл супернатанта, который вновь центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 мин. Супернатант аккуратно сливали, а к осадку добавляли 10 мл буфера № 2 (0,13 MNaCl, 0,02 М Трис-HCl буфера, 0,03 М ЭДТА, 0,015 М глюкозы, pH=7,4) и центрифугировали в том же режиме. Затем осадок разводили в 400 мкл буфера № 2 и центрифугировали 50 сек при скорости 1000 об/мин. Для дальнейших исследований забирали 250 мкл супернатанта. Количество тромбоцитов подсчитывали в камере Горяева и делали мазки для контроля чистоты выделенных тромбоцитов. Чистота выделенных тромбоцитов составляла 98-100%. Определение содержания белка в тромбоцитах по методу Брэдфорда. Для приготовления реагента 100 мг Кумасси бриллиантовый синий G-250 растворяли в 95% EtОН, добавляли 100 мл 85%-ной Н3РО4, и доводили объем раствора до 1 литра дистиллированной водой. Для проведения анализа использовали образец, разбавленный, в случае необходимости, содержащий 10-100 мкг белка 0,1 мл. Добавляли 5,0 мл реагента-красителя и хорошо перемешивали. Не ранее, чем через 5 минут, и не позднее, чем через 1 час, измеряли поглощение при 595 нм, относительно чистого реагента. Для микроанализа использовали образец, содержащий 1-10 мкг белка в 0,1 мл. Добавляли 1,0 мл реагента-красителя, перемешивали и измеряли поглощение при 595 нм, как описано выше. Концентрацию белка находили по градуировочному графику, построенному с помощью калибровочного белка [59]. Для определения активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ из забранного супернатанта с тромбоцитами отбирали объем, содержащий 107 клеток. Разрушали тромбоциты методом осмотического лизиса с доведением общего объема до 2,5 мл (конечная концентрация клеток составила 4 × 106/мл). Активность НАД- и НАДФзависимых дегидрогеназ определяли с помощью биолюминесцентного 70 анализа. Данным ферментов: методом определялась активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ, следующих КФ 1.1.1.49), глицерол-3-фосфатдегидрогеназы (Г3ФДГ, КФ 1.1.1.8), НАДФ-зависимой малатдегидрогеназы (НАДФ-МДГ, КФ 1.1.1.40), НАД- и НАДН-зависимой лактатдегидрогеназы (НАД-ЛДГ и НАДН-ЛДГ, КФ 1.1.1.27), НАД- и НАДН-зависимой малатдегидрогеназы (НАД-МДГ и НАДН-МДГ, КФ 1.1.1.37), НАДФ-и НАДФН-зависимой глутаматдегидрогеназы (НАДФГДГ и НАДФН-ГДГ, КФ 1.4.1.4), НАД- и НАДН-зависимой глутаматдегидрогеназы (НАД-ГДГ и НАДН-ГДГ, КФ 1.4.1.2), НАД- и НАДФ-зависимых изоцитратдегидрогеназ (НАД-ИЦДГ, КФ 1.1.1.41 и НАДФ-ИЦДГ, КФ 1.1.1.42, соответственно) и глутатионредуктазы (ГР, КФ 1.6.4.2). Активность оксидоредуктаз выражали в мкЕ/мг белка (1 Е=1 мкмоль/мин) [4]. Биолюминесцентное определение активности дегидрогеназ тромбоцитов проводили по методике Савченко А.А., Сунцова Л.Н., 1989 [55, 56]. Суспензию выделенных тромбоцитов, содержащую клетки в концентрации 1,0 млн/мл, после однократного замораживания- размораживания дополнительно разрушали путем осмотического лизиса с добавлением дистиллированной воды и 1,0- 2,0 мМ дитиотреитола. Затем производили непосредственное определение активности НАД(Ф)- зависимых дегидрогеназ. Для этого в 150 мкл инкубационной смеси, содержащей соответствующий субстрат и кофактор, вносили 50 мкл суспензии разрушенных тромбоцитов (табл. 4). После инкубации исследуемых проб при температуре +37Сº в течение 30 минут (для ферментативных реакций с восстановлением НАД(Ф)) или 5 минут (для реакций с окислением НАД(Ф)Н) к 200 мкл инкубационной смеси добавляли 50 мкл флавинмононуклеотида (ФМН) в концентрации 1,5×10¯5 М, 50 мкл 0,0005% миристинового альдегида и 10 мкл ферментативной системы НАД(Ф)Н:ФМН оксидоредуктаза-люцифераза (все реактивы 71 биолюминесцентной системы разведены в 0,1М К,Nа-фосфатном буфере с рН 7,0). После смешивания биолюминесцентных реактивов в инкубационной пробе с помощью биолюминометра “БЛМ – 8803” (сконструирован в СКТБ “Наука”, г. Красноярск) производили измерение свечения. Ферментативная система НАД(Ф)Н:ФМН оксидоредуктазалюцифераза изготовлена хроматографии и из очищенных гель-фильтрации методами люциферазы из ионообменной Photobacterium leiognathi и оксидоредуктазы из Vibriofischeri в Институте биофизики СО РАН г. Красноярска. Таблица 4 Концентрация субстратов, кофакторов и показатели рН среды для определения активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах крови биолюминесцентным методом Фермент Субстрат – мМ Кофактор – мМ рН буфера Г6ФДГ Г6Ф – 1,5 НАДФ – 0,025 9,8 Г3ФДГ Г3Ф – 0,5 НАД – 0,35 9,8 НАД-ЛДГ Лактат – 2,0 НАД – 0,50 9,0 НАД-МДГ Малат – 2,0 НАД – 2,50 9,8 НАДФ-МДГ Малат – 7,5 НАДФ – 0,375 9,8 НАДФ-ГДГ Глутамат – 0,5 НАДФ – 1,65 9,8 НАД-ГДГ Глутамат – 8,7 НАД – 8,10 9,8 НАД-ИЦДГ Изоцитрат – 5,0 НАД – 5,0 7,8 НАДФ-ИЦДГ Изоцитрат – 1,375 НАДФ – 0,075 7,4 НАДН-ЛДГ Пируват – 0,25 НАДН – 0,005 7,0 НАДН-МДГ Оксалоацетат – 0,5 НАДН – 0,005 7,0 ГР GSH – 0,5 НАДФН – 0,0025 7,4 НАДФН-ГДГ Оксоглутарат – 100 НАДФН – 0,0025 7,4 НАДН-ГДГ Оксоглутарат – 100 НАДН – 0,0025 7,0 Примечание: среды с рН 9,0 и 9,8 готовили на Трис-HCl буфере (ICN BiomedicalsInc., США), с рН 7,0, 7,4 и 7,8 – на К+, Na+-фосфатном буфере (буфер готовили из K2HPO4 и NаH2PO4 (Реахим, Россия)) 72 Учитывая, что в клетках имеется определенное количество субстратов для течения тех или иных метаболических реакций, в том числе и катализируемых исследуемыми ферментами, определялись показатели, условно называемые “субстратные фоны ферментов”. Определение фонов ферментов проводили в тех же условиях, что и для выше перечисленных дегидрогеназ, но в инкубационную смесь вместо соответствующего субстрата вносили буфер. Для построения графика зависимости интенсивности биолюминесценции от концентрации НАД(Ф) (калибровочный график) 200 мкл стандартного раствора НАД(Ф) в диапазоне 10-9-10-4 М вносили в кюветы биолюминометра, содержащие биолюминесцентные реактивы в концентрациях, указанных выше, после чего производилось измерение интенсивности биолюминесценции. В связи с широким диапазоном рН буферов, используемых для определения дегидрогеназной активности, а также рН-зависимостью биолюминесценции ферментативной системы из светящихся бактерий, калибровочные графики строили для каждого рН буфера (рис. 14). Активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ рассчитывали по А = формуле: [C]хV х 106 T где [С] – разница концентраций НАД(Ф)Н в пробах “фермент” и “фон фермента”; V – объем пробы в миллилитрах; Т – время инкубации в минутах. Активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах выражали в ферментативных единицах на мг белка (1 Е = 1 мкмоль/мин). [6]. 73 рН 9,8 ln(Imax, o.e.) рН 7,0 5 3 1 -1 -18.9 -16.6 -3 -14.3 -12.0 -9.6 ln(НАД(Ф)Н, М) -5 Рис.14. – Интенсивность биолюминесценции НАД(Ф)Н:ФМНоксидоредуктазы-люциферазы в зависимости от концентрации НАД(Ф)Н и рН буфера 2.6. Методы статистической обработки По результатам исследования в пакете электронных таблиц MS Excel была сформирована база данных, на основе которой с помощью пакета прикладных программ осуществлялся Statistica статистический версия 7,0 (StatSoft анализ.Описательная Inc., 2004) статистика для качественных признаков представлена в виде абсолютных значений и процентных долей. Описание количественных признаков производили с помощью подсчета медианы (Ме) и интерквартильного размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25 и С75). Для определения характера распределения переменных использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Для исследования качественных признаков использовали Pearson& M-L Chisquaretest. Статистическая значимость различий между показателями независимых выборок (сравнение с показателями контрольной группы) оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Статистическую значимость различий между показателями зависимых выборок (у больных в динамике) оценивали по непараметрическому Uкритерию Вилкоксона. Различия считали значимыми при р<0,05. Результаты статистической использованы в рисунках. обработки сведены в таблицах и 74 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1. Динамика морфо-функциональных показателей у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 3.1.1. Динамика эхокардиографических показателей у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР В результате исследования эхокардиографических показателей у пациентов с ОИМпST обнаружено, что у пациентов в сочетании с ТДР значение УО ЛЖ составило 68 [60,0-88,0] мл и значимо не отличалось как от группы контроля, так и от пациентов без аффективных нарушений, где УО ЛЖ составил 70,0 [60,0-81,0] (табл. 5). МОС у больных ОИМпST был значительно ниже, чем в группе контроля: у пациентов с ТДР он составил 4,1 [3,8-5,3] л/мин, в группе без ТДР – 4,2 [3,6-4,9] л/мин (р=0,001 в обеих группах). Кроме того, МОС у пациентов с сопутствующими аффективными нарушениями был ниже показателей группы ОИМпST без ТДР (p=0,017). В обеих группах больных ФВ ЛЖ была ниже контрольных значений, у пациентов без ТДР она составила 56,0 [48,0-64,0]% (р=0,001), а у пациентов с сопутствующими ТДР была еще ниже – 53,0 [47,0-60,0]% (р=0,001), в сравнении с группой контроля и (p=0,039) с группой без ТДР. В настоящей работе мы считали нарушением глобальной сократимости левого желудочка значения ФВ ниже 55% [66], таким образом, у пациентов с ОИМпST без аффективных нарушений не выявлено значительного снижения ФВ левого желудочка. Объемные показатели в группе больных ОИМпST в сочетании с ТДР значительно превышают не только значения контроля, но и данные пациентов без сопутствующих ТДР: конечно-систолический и конечнодиастолический объемы левого желудочка у больных этой группы составили 60,0 [47,0-78,0] мл и 126,0 [108,0-157,0] мл соответственно (р=0,001 в сравнении с группой контроля), тогда как у пациентов без 75 сопутствующих ТДР 53,0 [39,0-74,0] мл и 114,0 [93,0-148,0] мл (значимость различий с пациентами 1-й группы p=0,015 и p=0,023 соответственно). В обеих группах размер левого предсердия превышал значения контроля: у обследуемых с ТДР он составил 4,6 [4,1-4,9] см (р=0,001) и 4,3 [4,0-4,7] см у пациентов без ТДР (р=0,001). При этом больных ОИМ и аффективными расстройствами размер левого предсердия превышал значения пациентов без ТДР (p=0,037). В обеих группах больных ОИМпST независимо от сопутствующих тревожно-депрессивных нарушений, обнаружена гипертрофия миокарда левого желудочка, так у пациентов с ТДР ТМЖП составляет 1,3 [1,2-1,4] см и 1,2 [1,1-1,3] см у обследованных без ТДР (р=0,001 для обеих групп в сравнении с контролем). ТЗСЛЖ у больных 1-ой группы составляет 1,2 [1,1-1,2] см и 1,2 [1,1-1,3] см во 2-ой группе (р=0,001 для обеих групп в сравнении с контролем). Причем у пациентов с сопутствующими ТДР отмечается значимое увеличение значений ТМЖП в сравнении с группой больных ОИМпST без сопутствующих аффективных нарушений (p=0,048). Визуализация зон гипо- или акинеза отмечается у 96% (52/54) пациентов 1-ой группы и у 94% (34/36) 2-ой группы больных (табл. 6). Участки дискинезии обнаружены у 16,7% (9/54) пациентов с ОИМпST и сопутствующими ТДР и у 2,8% (1/36) больных ОИМпST без нарушений аффективного спектра. Склероз аортального и митрального клапанов отмечался у 88,9% (48/54) и 53,7% (29/54) обследованных в группе ОИМпST и ТДР соответственно и у 72,2% (26/36) и 30,5% (11/36) больных в группе без аффективных нарушений соответственно. 76 Таблица 5 Результаты эхокардиографического исследования,Me[С25-С75] Показатели УО ЛЖ, мл р МОС, л/мин р Контроль, n=54 70,3; 64,7-76,6 5,7; 4,7-6,3 - Больные ОИМпST Без ТДР, n=36 С ТДР, n=54 70,0; 60,0-81,0 68; 60,0-88,0 4,1; 3,8-5,3 р1=0,001 p2=0,017 ФВ ЛЖ, % 62,0; 60,0-66,0 56,0; 48,0-64,0 53,0; 47,0-60,0 р р1=0,001 р1=0,001 p2=0,039 КСО ЛЖ, мл 43,2; 38,5-49,7 53,0; 39,0-74,0 60,0; 47,0-78,0 р р1=0,025 р1=0,001 p2=0,015 КДО ЛЖ, мл 102,7; 90,5-122,7 114,0; 93,0-148,0 126,0; 108,0-157,0 р р1=0,001 p2=0,023 ЛП, см 3,5; 3,4-3,6 4,3; 4,0-4,7 4,6; 4,1-4,9 р р1=0,001 р1=0,001 p2=0,037 ТМЖП, см 0,9; 0,8-0,9 1,2; 1,1-1,3 1,3; 1,2-1,4 р р1=0,001 р1=0,001 p2=0,048 ТЗСЛЖ, см 0,9; 0,8-0,9 1,2; 1,1-1,3 1,2; 1,1-1,2 р 3,5; 3,4-3,6 р1=0,001 р1=0,001 Примечание: р1 – значимость различий по сравнению с показателями в контрольной группе; р2 – значимость различий между показателями больных по сравнению с показателями пациентов без тревожно-депрессивных расстройств. У всех сопутствующих обследованных 4,2; 3,6-4,9 р1=0,001 больных ОИМпST, тревожно-депрессивных эхокардиографическом обследовании было независимо расстройств, выявлено от при нарушение диастолической функции ЛЖ только I типа («замедленная релаксация»): у 92,6% (50/54) пациентов с ОИМпST и сопутствующими ТДР и у 77,8% 77 (28/36) больных без нарушений аффективного спектра. В группе пациентов с ОИМпST и сопутствующими ТДР по всем без исключения выше перечисленным показателям обнаружено значительное превышение полученных значений в сравнении с больными ОИМпST без ТДР (p=0,048, p=0,043, p=0,045, p=0,033 и p=0,046 соответственно). Таблица 6 Результаты эхокардиографического исследования, абс (%) Показатели Нарушение локальной сократимости ЛЖ р Контроль, n=54 0 Больные ОИМпST Без ТДР, n=36 С ТДР, n=54 34 (94,4±3,82) 52 (96,3±2,57) - p1=0,001 Участки дискинезии ЛЖ р 0 1 (2,8±2,74) - p1=0,001 Склероз аортального клапана р 0 26 (72,2±7,47) - p1=0,001 Склероз митрального клапана р 0 11 (30,5±7,68) - p1=0,001 Диастолическая дисфункция ЛЖ I тип р 0 28 (77,8±6,93) - p1=0,001 p1=0,001 p2=0,048 9 (16,7±5,07) p1=0,001 p2=0,043 48 (88,9±4,28) p1=0,001 p2=0,045 29 (53,7±6,79) p1=0,001 p2=0,033 50 (92,6±3,56) p1=0,001 p2=0,046 Примечание: р1 – значимость различий по сравнению с показателями в контрольной группе; р2 – значимость различий между показателями больных по сравнению с показателями пациентов без тревожно-депрессивных расстройств. 78 Механизмы ремоделирования миокарда левого желудочка сердца у больных, перенесших острое коронарное событие, достаточно сложны и многообразны. Пусковым моментом являются воздействующие на миокард факторы внешнего воздействия, в частности, это возникающая на клеточно-молекулярном уровне реакция вследствие ишемии либо некроза сердечной мышцы в условиях острой тромботической окклюзии коронарной артерии. Кроме того, следует учитывать роль поражения миокарда в условиях сопровождающейся развития дистальной спонтанной эмболизацией реперфузии, микроциркуляторного русла, так называемого феномена no-reflow. В остром периоде инфаркта миокарда ремоделирование левого желудочка в первую очередь заключается в его дилатации, что в значительной степени влияет на поздний прогноз пациентов. Происходящая в последующем трансформация некроза миокарда в фиброзный рубец у больных острым инфарктом миокарда обычно сопровождается развитием компенсаторной гипертрофии сердечной мышцы. В настоящее время более или менее известны разнообразные клеточно-молекулярные компоненты, участвующие в процессах ремоделирования сердечной мышцы, однако изменения, возникающие в миокарде больных ИБС под воздействием таких факторов, как депрессия или тревога, изучены крайне мало. Можно предположить, что в результате патологических процессов, происходящих в организме у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами, за счет вовлечения циркуляторного русла постепенно развивается ремоделирование как периферических артерий, так и сосудов микроциркуляции. Кроме того, процессы атерогенеза и дисфункции эндотелия, протекающие параллельно с ремоделированием миокарда у больных ИБС, усиливаются под влиянием механизмов, присущих тревожно-депрессивным расстройствам, в первую очередь, это многочисленные факторы воспаления (фактор некроза 79 опухоли альфа, интерлейкин 1 бета и т.д.), высвобождение нейротрансмиттеров (серотонина), активация тромбоцитов [54, 82]. В нашем исследовании у больных ОИМпST в сочетании с ТДР выявлено значительное превышение объемных показателей левого желудочка в сравнении с пациентами без ТДР, кроме того, в этой группе отмечалось увеличение размеров левого предсердия, МОС и гипертрофии миокарда левого желудочка по показателю ТМЖП, чаще визуализируются участки нарушения локальной сократимости левого желудочка, зоны дискинезии, а также склеротические поражения аортального и митрального клапанов и нарушения диастолической функции левого желудочка по типу «замедленной релаксации» в сравнении с больными ОИМпST без ТДР. 3.1.2. Динамика холтеровского мониторирования у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР В группе больных ОИМпST без ТДР показатель минимальной ЧСС составил 50 [46,5-56,5] ударов в минуту и значимо не отличался от показателя в контрольной группе. Тогда как показатель максимальной ЧСС был значимо ниже, чем в контрольной группе и составил 114 [103123] ударов в минуту (табл. 7). В группе больных ОИМпSTс наличием ТДР показатель минимальной ЧСС значимо не отличался от показателя в контрольной группе и составил 53 [50-62] ударов в минуту, однако он был значимо выше, чем в группе ОИМпST без ТДР (р=0,047). Уровень максимальной ЧСС был значимо ниже, чем в контрольной группе - 106,5 [94-117,5] ударов в минуту и значимо ниже, чем в группе больных ОИМпST без ТДР (р=0,030). Средняя ЧСС в группе больных ОИМпST без ТДР значимо отличалась от контрольной группы и составила 70 [69-78] ударов в минуту, 80 в группе больных ОИМпST с наличием ТДР данный показатель был так же значимо ниже, чем в контрольной группе – 73[63,5-80] ударов в минуту, однако значимых различий по данному показателю с группой больных ОИМпST без ТДР обнаружено не было. Таблица 7 Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ, Me [С25-С75] Показатели Минимальная ЧСС, уд в мин р Максимальная ЧСС, уд в мин р Средняя ЧСС, уд в мин р Циркадный индекс ЧСС р Суправентрикулярная экстрасистолия, экстр/сут р Желудочковая экстрасистолия, экстр/сут р Контроль, n=54 54[49-59] Больные ОИМпST Без ТДР, n=36 С ТДР, n=54 50 [46,5-56,5] 53 [50-62] р2=0,047 133,5[126-140] 114 [103-123] р1<0,001 76,5[72-82] 1,30[1,23-1,35] 70 [69-78] р1=0,014 1,15 [1,09-1,21] р1<0,001 7[1-15] 0 106,5 [94-117,5] р1<0,001 р2=0,030 73 [63,5-80] р1=0,007 1,12 [1,07-1,15] р1<0,001 р2=0,041 24 [9-61] 52 [21,5-123] р1<0,001 р1<0,001 р2=0,033 8 [4-62] 38,5 [11-79] р1<0,001 р2=0,046 Примечание: р1 – значимость различий по сравнению с показателями в контрольной группе; р2 – значимость различий между показателями больных по сравнению с показателями пациентов без тревожно-депрессивных расстройств. р1<0,001 Циркадный индекс ЧСС в группе больных ОИМпST без ТДР и с наличием ТДР был значимо ниже, чем в контрольной группе и составил 1,15 [1,09-1,21] и 1,12 [1,07-1,15] соответственно (р<0,001). Кроме того, 81 были выявлены значимые различия между группами больных ОИМпST без ТДР и с ТДР по данному показателю (р=0,041). Количество суправентрикулярных экстрасистолий значимо превышали показатели контрольной группы как в группе больных ОИМпST без ТДР – 24 [9-61] экстрасистолий в сутки, так и в группе больных с ТДР – 52 [21,5-123] экстрасистолий в сутки. Однако, данный показатель в группе больных с ТДР был значимо выше, чем в группе больных ОИМпST без ТДР (р=0,033). Желудочковые экстрасистолии в группе больных ОИМпST без ТДР значимо выше, чем в контрольной группе – 8 [4-62] экстрасистол в сутки. В группе больных ОИМпST с наличием ТДР данный показатель также значимо превышал уровень в контрольной группе пациентов - 38,5 [11-79] экстрасистол в сутки и значимо превышал уровень в группе больных ОИМпST без ТДР (р=0,046). В обеих группах больных ОИМпST, как в сочетании с ТДР, так и без таковых, значимо чаще, чем в контрольной группе, регистрировались следующие показатели: безболевая ишемия миокарда – 11,1% и 11,1% соответственно, депрессия сегмента ST - 13% и 11,1% соответственно, пароксизмальная тахикардия – 9,3% и 13,9% соответственно (р<0,05)(табл. 8). В группе больных ОИМпST с ТДР значения фибрилляции предсердий значимо превышали показатели в контрольной группе (р=0,024). Значимых различий между группами больных ОИМпST без ТДР и с ТДР по данным показателям обнаружено не было. В контрольной группе мы не наблюдали пароксизмов желудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий, желудочковых экстрасистол, выраженных нарушений СА- и АВ-проводимости, эпизодов ишемии миокарда. 82 Таблица 8 Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ,абс (%) Показатели Контроль, n=54 0 Больные ОИМпST Без ТДР, n=36 С ТДР, n=54 4 (11,1±5,24%) 6 (11,1±4,28%) р1=0,014 р1=0,013 4 (11,1±5,24%) 7 (13,0±4,57%) р1=0,014 р1=0,007 2 (5,6±3,82%) 5 (9,3±3,94%) р1=0,024 5 (13,9±5,76%) 5 (9,3±3,94%) р1<0,006 р1=0,024 0 1 (1,8±1,83%) БИМ р Депрессия ST 0 р Фибрилляция предсердий 0 р Пароксизмальная тахикардия 0 р АВ блокада 1, 2,3 ст. 0 р СА блокада 2, 3 ст. 0 1 (2,8±2,74%) 1 (1,8±1,83%) р Примечание: р1 – значимость различий по сравнению с показателями в контрольной группе; р2 – значимость различий между показателями больных по сравнению с показателями пациентов без тревожно-депрессивных расстройств. Таким образом, у пациентов ОИМпST с ТДР значимо чаще были выявлены проявления суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, а также фибрилляций предсердий, в сравнении с группой без аффективных расстройств. Кроме того, у больных ОИМпST с ТДР выявлено значимое снижение ЦИ в сравнении с группой без ТДР, что говорит о ригидности циркадного ритма сердца, а соответственно снижении вариабельности предиктором смертности ритма и сердца, аритмических и является значимым осложнений (например, симптоматической устойчивой желудочковой тахикардии) у пациентов, перенесших ОИМ [62, 100, 209]. 83 3.2. Функциональное состояние системы гемостаза у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 3.2.1. Состояние коагуляционного гемостаза у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР У больных ОИМпST при исследовании показателей коагуляционного гемостаза на всех этапах обследования установлена гиперфибриногенемия, причем в группе пациентов с ТДР уровень фибриногена в первые сутки госпитализации превышал показатели больных без аффективных нарушений (табл. 9). В обеих группах больных на всем протяжении обследования обращает на себя внимание высокий уровень РФМК, который в первые сутки госпитализации, как и в случае с фибриногеном повышен в группе пациентов с сопутствующими ТДР в сравнении с больными без аффективных нарушений. Уровень Д-димера превышает показатели контроля в обеих группах больных ОИМпST, причем у пациентов с сопутствующими ТДР он значительно выше, чем в группе без аффективных нарушений, как в первые сутки госпитализации, так и к выписке пациентов на 10-е сутки. Значения антитромбина III основного физиологического антикоагулянта, у больных ОИМпST без ТДР не отличаются от показателей контроля на протяжении всего обследования, тогда как у пациентов с аффективными нарушениями в первые сутки госпитализации его уровень существенно ниже, чем в контрольной группе, к выписке пациентов с ТДР на 10-е сутки его значения достигают нормы. На фоне проводимой антикоагулянтной терапии в обеих группах больных ОИМпST в первые сутки госпитализации отмечается повышение показателей ТВ и АЧТВ, что можно объяснить терапией нефракционированным гепарином в дозе 20000 единиц в сутки, его получали 6 (16,7%) пациентов без ТДР и 9 (16,7%) с ТДР (р=1,0). На 10-е сутки стационарного лечения уровень АЧТВ 84 полностью нормализуется у всех пациентов с ОИМпST, тогда как значения ТВ остаются повышенным относительно контроля. Таблица 9 Показатели коагуляционного гемостаза, Me [С25-С75] Показатели Фибриноген, г/л р РФМК, мг % р Антитромбин III, % р ТВ, сек Больные ОИМпST Без ТДР, n=36 С ТДР, n=54 1-е сутки 10-е сутки 1-е сутки 10-е сутки 2,9 3,5 4,3 4,2 4,8 [2,6-3,4] [2,7-4,6] [3,0-5,1] [2,8-5,4] [3,6-5,4] р1=0,002 р1=0,001 р1=0,002 р1=0,001 р3=0,034 7,5 15,0 17,0 21,0 20,0 [5,5-9,5] [9,0-24,0] [9,0-24,0] [11,0-24,0] [13,0-27,5] р1=0,001 р1=0,001 р1=0,001 р1=0,001 р3=0,015 90,0 99,0 97,0 93,5 100,0 [84,0[82,0[89,0-103,0] [81,0-99,0] [92,0-115,0] 104,0] 106,5] р1=0,011 р2=0,049 15,7 20,2 17,4 18,0 16,6 [14,7-16,8] [16,4-23,0] [16,4-18,5] [16,5-21,2] [15,6-20,7] Контроль, n=54 р АЧТВ, сек р Д-димер, нг/мл р1=0,001 33,1 [32,0-36,5] 34,6 [32,3-37,3] р1=0,002 220,0 137,0 [168,0[86,0-280,0] 220,0] р1=0,014 р1=0,001 31,0 [29,6-35,9] р2=0,022 269,0 [114,0436,0] р1=0,011 р1=0,001 р1=0,013 35,9 33,9 [33,4-39,1] [30,4-36,7] р1=0,012 324,5 450,0 [164,5[213,0635,5] 583,0] р1=0,013 р3=0,015 р1=0,011 р3=0,038 Примечание: р1– значимость различий по сравнению с показателями в контрольной группе; р2 – значимость различий по сравнению с показателями пациентов в 1-е сутки госпитализации в соответствующих группах; р3 –значимость различий в группе больных ОИМпST с ТДР по сравнению с показателями пациентов ОИМпST без ТДР. 85 В нашей работе с первых минут госпитализации низкомолекулярный гепарин (эноксапарин натрий) в дозе 160 мг в сутки получали 27 (75,0%) больных ОИМпST без ТДР и 35 (64,8%) пациентов ОИМпST с сопутствующими аффективными нарушениями. Терапию нефракционированным гепарином в дозе 20 000 единиц в сутки получали 6 (16,7%) больных ОИМпST без ТДР и 9 (16,7%) больных с наличием нарушений аффективного спектра. Кроме того, фондапаринукс натрия в дозе 2,5 мг в сутки получали 3 (8,3%) больных без аффективных нарушений и 10 (18,5%) пациентов с ТДР. Терапия антикоагулянтами продолжалась в среднем 5±1,6 суток. Однако, исследование коагуляционного гемостаза показало, что у пациентов с ОИМпST в первые часы госпитализации отмечается гиперфибриногенемия, тромбинемия и активация внутрисосудистого свертывания с последующим фибринолизом, сохраняющиеся к выписке пациентов на 10-е сутки. Причем у больных с ТДР выше описанные изменения плазменного гемостаза выражены в значительно большей степени, чем в группе больных ОИМпST без аффективных нарушений, кроме того у пациентов с ТДР на первом этапе обследования наблюдается существенное снижение собственного антикоагулянта – антитромбина III. 3.2.2. Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР За время госпитализации АСК в дозе 125 мг/сутки получали 32 (88,9%) пациента без ТДР и 48 (88,9%) больных с таковыми (р=1,0). Комбинация АСК в дозе 125 мг/сутки с клопидогрелем в дозе 75 мг/сутки была назначена 20 (55,6%) пациентам без ТДР и 32 (59,3%) больным с их наличием (р=0,729). Таким образом, различий в приеме антиагрегантов между группами не было. 86 При отсутствии противопоказаний нагрузочная доза АСК – 250 мг/сутки и клопидогрела – 300 мг/сутки давалась пациентам с ОИМпST сразу же при поступлении. Несмотря на это, обращают внимание повышенные значения спонтанной агрегации тромбоцитов (САТ) у больных ОИМпST без ТДР в первые сутки госпитализации, сохраняющиеся на том же уровне к выписке пациентов на 10-е сутки. Тогда как в группе больных с ТДР значения САТ уже значимо превышают контрольные показатели и показатели в группе больных без ТДР при поступлении в стационар. На 10-е сутки значения САТ у больных ОИМпST с ТДР снижаются, но все еще превышают контрольные показатели (табл. 10). Кроме того, в обеих группах больных ОИМпST значения агрегации тромбоцитов (АТ), стимулированной АДФ в дозе 0,1 мкМ, были достаточно высоки и не отличались от контрольного уровня на всех этапах наблюдения. В первые сутки госпитализации в обеих группах больных ОИМпST отмечаются значимо низкие в сравнении с контролем уровни АТ стимулированной АДФ в дозе 5 мкМ и адреналином, что можно объяснить двойной антиагрегантной терапией. Однако, у пациентов с сопутствующими ТДР эти показатели существенно выше, чем в группе без аффективных нарушений, как при поступлении, так и в динамике заболевания на 10-е сутки. На всем протяжении наблюдения у больных ОИМпST, независимо от наличия или отсутствия сопутствующих нарушений аффективного спектра, выявляется высокий уровень маркера эндотелиального повреждения – фВ. Многими авторами показано, что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями возрастает тромбогенность сосудистой стенки, чему способствует повышение содержания фВ [72, 153]. 87 Таблица 10 Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, Ме [С25-С75] Показатели Тромбоциты, 109/л Контроль, n=54 Больные ОИМпST Без ТДР, n=36 С ТДР, n=54 1-е сутки 10-е сутки 1-е сутки 10-е сутки 215,0 [187,0- 210,0 [180,0- 229,0 [198,0- 216,0 [172,0- 228,0 [173,0- 242,0] 240,0] 251,0] 286,0] 267,0] 1,3 1,5 1,4 1,8 1,6 [1,2-1,6] [1,1-2,0] [1,2-1,9] [1,4-2,2] [1,2-1,9] р1=0,017 р3=0,019 р1=0,011 р2=0,042 р САТ, усл. ед. р АТ с АДФ 5 мкМ, % 38,3 15,0 10,0 21,7 12,9 [25,0-48,7] [11,0-21,9] [6,6-15,6] [13,5-33,0] [7,1-22,8] р1=0,001 р1=0,001 р1=0,001 р3=0,023 р1=0,001 р3=0,007 р АТ с АДФ 0,1 1,7 2,0 1,7 2,1 1,6 мкМ, усл. ед. [1,5-2,3] [1,6-2,8] [1,4-2,1] [1,4-2,4] [1,3-2,6] р АТ с адреналином 10 мкг/мл, % р2=0,031 36,9 [21,2-47,9] р Фактор Виллебранда, % р 112,0 [98,0-128,0] 17,8 [12,7-27,7] 8,1 [6,2-11,1] 19,7 [8,4-34,6] 11,5 [6,2-25,7] р1=0,015 р1=0,001 р1=0,001 р3=0,013 р1=0,001 р3=0,014 138,5 [98,0- 140,0 [139,0- 142,5 [95,0- 151,0 [99,0- 155,5] 159,0] 167,0] 158,0] р1=0,012 р1=0,001 р1=0,032 р1=0,001 Примечание: р1– значимость различий по сравнению с показателями в контрольной группе; р2 – значимость различий по сравнению с показателями пациентов в 1-е сутки госпитализации в соответствующих группах; р3 –значимость различий в группе больных ОИМпST с ТДР по сравнению с показателями пациентов ОИМпST без ТДР. 88 3.3. Состояние метаболизма тромбоцитов у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 3.3.1. Активность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР При исследовании уровней активности НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах обнаружено, что у больных ОИМпST без ТДР в 1-е сутки обследования в 2,4 раза снижается относительно контрольных значений активность Г6ФДГ (рис.15, а). а) б) р1=0,008 р1=0,010 р1=0,008 в) р1=0,001 р1=0,006 Рис.15. Активность НАДФ-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных ОИМпST без ТДР. Примечание: р1 – статистически значимые различия с показателями контрольной группы. 89 На 10-е сутки лечения снижение активности фермента относительно контрольных показателей усиливается. Активность НАДФИЦДГ у больных ОИМпST без ТДР в 1-е сутки обследования соответствует контрольному уровню, однако на 10-е сутки лечения значительно снижается (рис.15, б). Активность НАДФН-ГДГ в тромбоцитах у больных ОИМпST без ТДР снижена относительно контрольных значений уже в 1-е сутки обследования и остается на пониженном уровне на 10-е сутки лечения (рис.15, в). Значительные изменения установлены и в уровнях активности НАДзависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных ОИМпST без ТДР (рис.16). а) р1=0,00 5 б) р1<0,00 1 р1=0,01 7 р1<0,00 1 в) р1=0,04 8 г) р2=0,04 8 Рис.16.Активность НАД-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных ОИМпST без ТДР. Примечание: р1 – статистически значимые различия с показателями контрольной группы; р2 – статистически значимые различия с показателями больных ОИМ на 1-е сутки обследования. 90 Так, в 1-е сутки обследования и на 10-е сутки лечения в тромбоцитах пациентов снижены уровни активности Г3ФДГ и НАДН-МДГ относительно контрольных значений (рис.16, а, б). Активность МДГ в тромбоцитах больных данной группы в 1-е сутки обследования соответствует контрольным значениям, однако на 10-е сутки лечения значительно снижается относительно контрольного уровня (рис. 16, в). В то же время, активность НАДН-ЛДГ в 1-е сутки обследования при ОИМпST также соответствует контрольному уровня, но на 10-е сутки лечения снижается относительно исходных значений (рис. 16, г). В тромбоцитах больных ОИМпST с ТДР в 1-е сутки обследования в 13,9 раз снижается активность НАДФН-ГДГ (рис. 17, а). а) б) р1=0,04 3р2=0,04 р1=0,02 8 р1<0,00 2 1 р1<0,00 1 в) р1=0,04 4 Рис. 17. Активность НАДФ-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных ОИМпST с ТДР. Примечание: р1 – статистически значимые различия с показателями контрольной группы; р2 – статистически значимые различия с показателями больных ОИМпST на 1-е сутки обследования. 91 На 10-е сутки лечения активность данного фермента повышается в 8,9 раза относительно исходных значений, но остается пониженной относительно контрольного диапазона. У больных ОИМпST с ТДР, также как и при отсутствии ТДР, в тромбоцитах в 1-е сутки обследования относительно контрольного уровня понижена активность Г6ФДГ, на 10-е сутки лечения снижение активности фермента относительно контрольных значений усиливается (рис. 17, б). Активность НАДФМДГ в тромбоцитах при ОИМпST с ТДР на 1-е сутки обследования соответствует контрольным значениям, однако на 10-е сутки лечения снижается относительно контрольного уровня (рис. 17, в). При исследовании уровней активности НАД-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах крови обнаружено, что активность ЛДГ у больных ОИМпST с ТДР снижена в 5,4 раза относительно контрольных значений, на 10-е сутки лечения активность фермента понижена уже в 40,3 раза относительно контрольного диапазона (рис. 18, а). а) р1<0,001 б) р1=0,005 р1<0,001 р1<0,001 в) г) р1<0,001 р1<0,001 р1=0,023 р1=0,008 92 Рис. 18. Активность НАД-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных ОИМпST с ТДР. Примечание: р1 – статистически значимые различия с показателями контрольной группы. Уровни активности Г3ФДГ, МДГ и НАДН-МДГ в тромбоцитах у пациентов данной группы понижены относительно контрольных значений как на 1-е сутки лечения, так и на 10-е сутки лечения (рис. 18, б - г). При сравнительном исследовании уровней активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах у больных ОИМпST в зависимости от наличия ТДР обнаружено, что у больных с ТДР на 10-е сутки лечения по сравнению с показателями больных без ТДР повышена активность НАДФН-ГДГ (р=0,042). Исследуемые оксидоредуктазы занимают ключевые позиции основных метаболических путей. Следовательно, их анализ позволяет не только оценить уровни активности отдельных ферментов, но и определить интенсивность метаболических путей или циклов, а также реактивность метаболических процессов в целом. Так, Г6ФДГ является ключевым и инициализирующим ферментом пентозофосфатного цикла, от активности которого зависит ряд пластических процессов [57, 76, 135, 142, 127]. При этом Г6ФДГ является основным конкурентом гликолиза за субстрат. Активность фермента снижается у больных ОИМпST независимо от наличия ТДР уже с 1-х суток обследования и на пониженном уровне сохраняется весь период обследования. Следовательно, в тромбоцитах больных ОИМпST снижается интенсивность пентозофосфатного цикла, но при этом осуществляется снижение оттока субстратов на внутриклеточные пластические процессы. Вторым исследуемым ферментом, влияющим на интенсивность субстратного потока по гликолизу, является Г3ФДГ. Данный фермент осуществляет перенос продуктов липидного катаболизма на окислительно- 93 восстановительные реакции гликолиза [7, 81, 105]. Также как и активность Г6ФДГу больных ОИМпST, активность Г3ФДГ в тромбоцитах снижается уже в 1-е сутки обследования и остается пониженной к 10-м суткам лечения и не зависит от наличия ТДР. Снижение оттока субстратов (за счет низкой активности Г6ФДГ) с гликолиза и понижение притока продуктов липидного катаболизма (низкая активность Г3ФДГ) на гликолиз позволяет предположить отсутствие изменений интенсивности субстратного потока на уровне анаэробного гликолиза. Действительно обнаружено, что активность анаэробной реакции ЛДГ (НАДН-ЛДГ), характеризующей состояние терминальных реакций анаэробного гликолиза [123, 154, 163], в тромбоцитах больных ОИМпST изменяется незначительно. Только у пациентов при отсутствии ТДР в тромбоцитах на 10-е сутки лечения повышается активность данного фермента относительно исходного уровня. Однако активность НАДНзависимой реакции МДГ (НАДН-МДГ) в тромбоцитах больных ОИМпST снижается независимо от наличия ТДР. Данная ферментативная реакция является ключевой в системе малат-аспартатного шунта митохондрий и осуществляется за счет НАДН, нарабатываемого в цитоплазматическом компартменте клеток преимущественно в реакциях анаэробного гликолиза [7, 102, 103, 104, 185]. В связи с этим можно заключить, что в тромбоцитах больных ОИМпST, независимо от наличия/отсутствия ТДР, снижается интенсивность пластических процессов, при ингибировании реакций липидного катаболизма и анаэробного гликолиза. Особенностью метаболизма тромбоцитов у больных ОИМпST без ТДР являются изменения в активности ферментов митохондриального компартмента в процессе лечения. Необходимо отметить, что тромбоциты являются клетками, в которых сохранились и функционируют митохондрии [80, 132, 169, 197]. В связи с этим, биоэнергетика данного 94 типа клеток определяется не только анаэробным окислением глюкозы, но и аэробными процессами. Только у больных ОИМпST без ТДР обнаружено снижение на 10-й день лечения уровней активности НАДФИЦДГ и МДГ. НАДИЦДГ и МДГ являются ферментами цикла трикарбоновых кислот, от активности которого во многом зависит интенсивность аэробного дыхания [7, 97, 103, 104]. НАДФИЦДГ (также как и НАДФГДГ) являются вспомогательными дегидрогеназными реакциями митохондриального компартмента, метаболическая значимость которых возрастает в случае ингибирования НАД-зависимых дегидрогеназных реакций (например, при повышении содержания НАДН в митохондриях) [7]. Следовательно, у больных ОИМпST без ТДР в тромбоцитах на 10-й день лечения особенности реакций, метаболизма обеспечивающих митохондрий определяют аэробную ингибирование энергетику. Необходимо подчеркнуть, что данное состояние метаболизма митохондриального компартмента реализуется на фоне сниженной активности НАДФН-ГДГ (весь наблюдаемый период), которая переносит на энергетические реакции продукты аминокислотного обмена [7, 88, 102, 206]. Особенности метаболизма тромбоцитов у больных ОИМпST с ТДР выявляются как со стороны цитоплазматического компартмента, так и митохондриального. Во-первых, у больных данной группы в течение всего наблюдаемого периода в тромбоцитах снижена активность аэробной реакции ЛДГ. Аэробная реакция ЛДГ осуществляет дополнительное субстратное стимулирование митохондриальных процессов за счет окисления лактата [7]. Во-вторых, только у больных ОИМпST с ТДР на 10й день лечения в тромбоцитах снижается активность НАДФМДГ. Данный фермент осуществляет шунтирование медленных реакций лимонного цикла и входит в систему катаболизма ксенобиотиков [7, 205]. Соответственно, ингибирование активности НАДФМДГ характеризует снижение интенсивности компенсаторных процессов в системе 95 внутриклеточного метаболизма, направленные на стимуляцию аэробных энергетических процессов и подавление активности реакций катаболизма ксенобиотиков, что реализуется на фоне лекарственной терапии. Причем, подобные метаболические изменения реализуются на фоне снижения субстратного потока по циклу Кребса (весь наблюдаемый период) и низкой активности НАДФН-ГДГ, которая осуществляет субстратное стимулирование энергетических процессов продуктами аминокислотного стимулирования. Необходимо отметить, что только у больных ОИМпST с ТДР на 10-й день лечения в тромбоцитах повышается активность НАДФНГДГ. Подобные изменения активности ферментов митохондриального компартмента в тромбоцитах пациентов данной группы позволяют отметить, что даже на фоне субстратного стимулирования лимонного цикла наблюдается недостаточность субстратного потока по нем, характеризующая ингибирование аэробного дыхания. 3.3.2. Корреляционная взаимосвязь между уровнями активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов и величинами параметров системы гемостаза у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР Состояние метаболизма тромбоцитов во многом определяет их функциональное состояние. В связи с этим, мы исследовали корреляционную взаимосвязь между уровнями активности НАД(Ф)зависимых дегидрогеназ тромбоцитов и величинами параметров системы гемостаза. У лиц контрольной группы активность исследуемых ферментов взаимосвязана как с показателями тромбоцитарного гемостаза, так и плазменного (рис. 19). Так, только у лиц контрольной группы активность Г3ФДГ положительно взаимосвязана с уровнем спонтанной агрегации тромбоцитов (r=0,34, р=0,047) и отрицательно – с уровнем адреналин- 96 зависимой агрегации (r=-0,68, р=0,004). Также только у лиц контрольной группы активность НАДФМДГ отрицательно коррелирует с уровнем АЧТВ (r=-0,45, р=0,007), тогда как активность НАДФГДГ – с уровнем АДФ-индуцированной (при 5 мкМ) агрегации тромбоцитов (r=-0,41, р=0,036). С длительностью ТВ отрицательно взаимосвязаны уровни активности НАДГДГ (r=-0,54, р=0,004), НАДН-МДГ (r=-0,43, р=0,032) и НАДН-ГДГ (r=-0,49, р=0,012). Исходя из результатов корреляционного анализа, можно заключить, что у лиц контрольной группы уровень спонтанной агрегации тромбоцитов зависит от дополнительного стимулирования анаэробного окисления глюкозы продуктами липидного катаболизма. В то же время, при дополнительной индукции агрегации тромбоцитов включаются дополнительные (шунтирующие и компенсаторные) метаболические процессы, что приводит к появлению отрицательных корреляционных связей с уровнями активности внутриклеточных ферментов. С показателями коагуляционного гемостаза уровни активности ферментов тромбоцитов у здоровых людей взаимосвязаны только отрицательно. При этом необходимо отметить, что с активностью ферментов тромбоцитов преимущественно коррелируют показатели, характеризующие длительность свертывания. Соответственно, у лиц контрольной при высоком уровне активности внутриклеточных ферментов тромбоцитов длительность свертывания будет меньше. 97 Рис.19. Корреляционная взаимосвязь уровней активности дегидрогеназ тромбоцитов с параметрами гемостаза в контрольной группе Примечание: сплошной линией обозначены статистически значимые положительные корреляционные связи; пунктиром – отрицательные. Максимальное количество взаимосвязей между уровнями активности ферментов и величинами показателей тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза выявляется у больных ОИМпST без ТДР на 1-е сутки обследования (рис. 20). Так, уровень спонтанной агрегации у лиц данной группы положительно взаимосвязан с активностью Г6ФДГ (r=0,66, р=0,019) и отрицательно – с активностью ГР (r=-0,64, р=0,024). С уровнем АДФ-индуцированной (0,1 мкМ) агрегации тромбоцитов положительно коррелирует активность Г6ФДГ (r=0,62, р=0,031) и отрицательно – уровни активности Г3ФДГ (r=-0,58, р=0,048), НАДН-МДГ (r=-0,62, р=0,031) и ГР 98 (r=-0,71, р=0,010). В то же время с уровнем адреналин-зависимой агрегации тромбоцитов только положительно взаимосвязаны уровни активности НАДФМДГ (r=0,61, р=0,034) и НАДГДГ (r=-0,80, р=0,002). Рис.20. Корреляционная взаимосвязь уровней активности дегидрогеназ тромбоцитов с параметрами гемостаза у больных ОИМпST без ТДР в первые сутки исследования Примечание: сплошной линией обозначены статистически значимые положительные корреляционные связи; пунктиром – отрицательные. Максимальное количество взаимосвязей у больных ОИМпST без ТДР на 1-е сутки обследования обнаружено между ферментами тромбоцитов и уровнем фВ: с Г3ФДГ (r=-0,66, р=0,020), ЛДГ (r=-0,66, 99 р=0,018), НАДФИЦДГ (r=-0,66, р=0,019), МДГ (r=-0,78, р=0,003), НАДНЛДГ (r=-0,78, р=0,003) и НАДН-МДГ (r=-0,62, р=0,024). С показателями коагуляционного гемостаза ферменты тромбоцитов у больных данной группы взаимосвязаны положительно: между активностью ЛДГ и ТВ (r=0,57, р=0,041), между активностью НАДФГДГ и содержанием Ддимеров (r=0,78, р=0,008). Через 10 дней лечения у больных ОИМпST без ТДР значительно меняются взаимосвязи между активностью ферментов в тромбоцитах и показателями тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза (рис. 21). Полностью отсутствуют взаимосвязи исследуемых НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ с уровнем спонтанной агрегации тромбоцитов. У пациентов на данный период обследования с уровнем АДФ-индуцированной (5 мкМ) агрегации тромбоцитов отрицательно взаимосвязана активность НАДФМДГ (r=-0,64, р=0,015) и положительно – с активностью НАДФНГДГ (r=0,57, р=0,034). Также выявляется положительная корреляционная связь между активностью НАДГДГ и АДФ-индуцированной (1 мкМ) агрегацией тромбоцитов (r=0,54, р=0,045). С фВ взаимосвязана только активность ГР (r=-0,96, р<0,001). Однако на завершающем периоде обследования у больных ОИМпST без ТДР выявляется увеличение взаимосвязей активности ферментов тромбоцитов с показателями коагуляционного гемостаза. Обнаружено, что длительность ТВ только отрицательно коррелирует с активностью ЛДГ (r=-0,69, р=0,007), НАДФМДГ (r=-0,76, р=0,002), НАДФГДГ (r=-0,55, р=0,043), НАДФИЦДГ (r=-0,66, р=0,010) и НАДГДГ (r=-0,71, р=0,004). С длительностью АЧТВ положительно коррелирует активность НАДФИЦДГ (r=0,62, р=0,018). Большое количество взаимосвязей у больных ОИМпST без ТДР на 10-е сутки лечения выявляется между содержанием Д-димеров и активностью ферментов тромбоцитов: с Г3ФДГ (r=0,73, р=0,007), НАДФМДГ (r=0,84, 100 р<0,001), НАДФГДГ (r=0,59, р=0,042), НАДГДГ (r=0,85, р<0,001) и ГР (r=0,63, р=0,027). Рис.21. Корреляционная взаимосвязь уровней активности дегидрогеназ тромбоцитов с параметрами гемостаза у больных ОИМпST без ТДР на 10-й день исследования. Примечание: сплошной линией обозначены статистически значимые положительные корреляционные связи; пунктиром – отрицательные. Анализ особенностей корреляционных взаимосвязей у больных ОИМпST без ТДР между уровнями активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ и показателями гемостаза позволяет заключить следующее. Активность спонтанной агрегации тромбоцитов при ОИМпST без ТДР 101 находится в прямой зависимости от функционирования пентозофосфатного цикла и в обратной – от состояния внутриклеточных перекисных процессов (по активности ГР). При этом необходимо отметить, что ГР входит в состав глутатион-зависимой антиоксидантной системы, осуществляет восстановление глутатиона при окислении НАДФН, часть которого синтезируется в пентозофосфатном цикле [7, 90, 166, 212]. Индуцированная агрегация тромбоцитов у пациентов данной группы в 1-е сутки обследования также стимулируется активностью пентозофосфатного цикла и ингибируется внутриклеточными перекисными процессами. Также индуцированная агрегация тромбоцитов зависит от интенсивности аэробных реакций – в случае активации шунтирующих и вспомогательных реакций (при нарушении субстратного потока по лимонному циклу) агрегация тромбоцитов снижается. Только у больных ОИМпST без ТДР в 1-е сутки обследования выявляются многочисленные взаимосвязи активности ферментов тромбоцитов с уровнем фВ. Фактор Виллебранда продуцируется эндотелиальными клетками и мегакариоцитами, 15% циркулирующего в крови фактора содержится вα-гранулах тромбоцитов, куда он пассивно попадает на этапе отшнуровывания тромбоцитов от мегакариоцитов [122, 158, 174, 222]. Соответственно, дегрануляция тробоцитов при реализации их функциональной активности, сопровождаемая ингибированием основных метаболических процессов, приводит к увеличению уровня фактора в крови, что и проявляется в виде отрицательных корреляционных связей. Особенностью системы взаимосвязей при ОИМпST без ТДР в 1-е сутки обследования является наличие положительных корреляционных связей между активностью ферментов тромбоцитов и показателями коагуляционного гемостаза. У лиц контрольной группы данные взаимосвязи – отрицательные. Можно предположить, что подобное изменение направленности взаимосвязей связано с особенностью 102 метаболизма тромбоцитов и состоянием коагуляционного гемостаза у пациентов и характеризует нарушения взаимосвязи между физиологией тромбоцитов и коагуляционным гемостазом. На 10-е сутки лечения у больных с ОИМпST без ТДР количество взаимосвязей между уровнями активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов и показателями гемостаза уменьшается по сравнению с 1-ми сутками наблюдения. Полностью отсутствуют корреляционные связи ферментов с уровнем спонтанной агрегации тромбоцитов. Уровни индуцированной агрегации тромбоцитов (также как и 1-е сутки) преимущественно зависят от активности шунтирующих и вспомогательных реакций. Однако в данном случае выявляются положительные взаимосвязи, что указывает на прямую зависимость функциональной активности тромбоцитов от дополнительного энергетического обеспечения. Выраженные особенности выявляются при анализе взаимосвязи активности ферментов тромбоцитов с показателями коагуляционного гемостаза. Так, только у больных с ОИМпST без ТДР на 10-е сутки лечения выявляется отрицательная взаимосвязь между активностью НАДГДГ и длительностью ТВ, которая также обнаружена у лиц контрольной группы. В этот период у пациентов данной группы также выявляется взаимосвязь между активностью НАДФГДГ и уровнем Ддимеров, которая обнаружена и в 1-е сутки обследования. Однако у пациентов данной группы на 10-е сутки лечения обнаружена отрицательная взаимосвязь между активностью ЛДГ и длительностью ТВ, которая также выявляется в 1-е сутки обследования, но является положительной. В результате можно сделать следующие заключения. Во-первых, в результате лечения корреляционных больных связей с между ОИМпST уровнями без ТДР активности в системе ферментов 103 тромбоцитов и показателями гемостаза появляются тенденции к нормализации подобных взаимосвязей. Во-вторых, само лечение вносит значительное воздействие в регуляторно-метаболические механизмы гемостаза, что проявляется, в том числе, и в инверсии знака корреляции, и в наличии совпадающих взаимосвязей. И, в-третьих, положительные взаимосвязи между активностью ферментов тромбоцитов и показателями коагуляционного гемостаза характеризуют более выраженное прямое взаимодействие тромбоцитов, в том числе и с процессами фибринолиза. При анализе группы больных сОИМпST с ТДР в 1-е сутки обследования выявляется значительное меньшее количество корреляционных связей между уровнями активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов и показателями гемостаза, чем у пациентов без ТДР (рис. 22). У больных данной группы активность ферментов взаимосвязана только с показателями индуцированной агрегации тромбоцитов: ЛДГ отрицательно коррелирует с АДФ-индуцированной (5 мкМ) агрегацией (r=-0,49, р=0,014), с уровнем адреналин-индуцированной агрегацией положительно взаимосвязаны уровни активности НАДФИЦДГ (r=0,51, р=0,015) и НАДГДГ (r=0,62, р=0,002). Кроме того, в данный период обследования у больных ОИМпST с ТДР активность ЛДГ отрицательно взаимосвязана с уровнем Д-димеров (r=-0,42, р=0,045), а активность НАДФГДГ положительно коррелирует с АЧТВ (r=0,44, р=0,029). С уровнем РФМК положительно взаимосвязаны активность НАДФМДГ (r=0,43, р=0,032) и ГР (r=0,44, р=0,024). 104 Рис.22. Корреляционная взаимосвязь уровней активности дегидрогеназ тромбоцитов с параметрами гемостаза у больных ОИМпST с ТДР в первые сутки исследования. Примечание: сплошной линией обозначены статистически значимые положительные корреляционные связи; пунктиром – отрицательные. Через 10 дней лечения у больных ОИМпST с ТДР выявляется всего 3 взаимосвязи между уровнями активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов и показателями гемостаза (рис. 23). Активность НАДГДГ отрицательно взаимосвязана с уровнем фВ (r=-0,50, р=0,021), активность НАДФМДГ – с уровнем фибриногена (r=-0,43, р=0,016) и активность МДГ – с уровнем антитромбина III (r=-0,50, р=0,006). 105 Рис.23. Корреляционная взаимосвязь уровней активности дегидрогеназ тромбоцитов с параметрами гемостаза у больных ОИМпST с ТДР на 10-й день исследования. Примечание: сплошной линией обозначены статистически значимые положительные корреляционные связи; пунктиром – отрицательные. Анализ корреляционных связей между активностью ферментов тромбоцитов и показателями гемостаза у больных ОИМпST с ТДР позволяет отметить следующее. У пациентов данной группы уже в 1-е сутки обследования отсутствуют взаимосвязи ферментов тромбоцитов с уровнем спонтанной агрегации. Уровень индуцированной агрегации тромбоцитов находится в прямой зависимости от ферментов митохондриального компартмента (стимулирующих аэробное дыхание). При этом положительная взаимосвязь между активностью НАДГДГ и уровнем адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов также выявляется и у больных у больных ОИМпST без ТДР и также в 1-е сутки обследования. Только у больныхОИМпST с ТДР в 1-е сутки обследования выявляются взаимосвязи между активностью ферментов тромбоцитов и уровнем РФМК. На 10-е сутки лечения у больных ОИМпST с ТДР обнаружено всего три взаимосвязи между ферментами тромбоцитов и показателями гемостаза. Причем, появляются отрицательные корреляционные связи внутриклеточных ферментов, определяющих интенсивность аэробного дыхания, с показателями тромбоцитарного гемостаза. В целом, можно 106 заключить, что у больных ОИМпST с ТДР наблюдается наиболее выраженное изменение в системе корреляционных связей между ферментами тромбоцитов и показателями гемостаза, которые, повидимому, определяются наличием ТДР и связанными с ними изменениями в регуляторной системе организма. 3.4. Проспективное наблюдение и прогнозирование повторных сердечно-сосудистых катастроф у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 3.4.1. Проспективное наблюдение за больными с ОИМпST в сочетании с ТДР С целью выявления повторных сердечно-сосудистых событий (рецидив ОИМ, инсульт, тромбоэмболия, постинфарктная стенокардия, сердечная недостаточность, аневризма и др.) все пациенты были обследованы нами через 12 месяцев после возникновения ОИМпST. Был проведен анализ амбулаторной терапии, которую пациенты получали через 12 месяцев (рис. 24, 25) и анализ возникновения повторных сердечнососудистых событий за этот период в зависимости от их психологического статуса (табл. 11). Через 12 месяцев после перенесенного заболевания большая часть пациентов продолжали регулярно принимать медикаментозную терапию как в группе больных ОИМпST с ТДР, так и без таковых – 35/54 (65%) и 20/36 (55%) (р>0,05). В группе больных ОИМпST с ТДР не регулярно медикаментозную терапию пациенты принимали реже, чем в группе без ТДР – 19/54 (35%) и 16/20 (45%) соответственно, однако значимо эти показатели друг от друга не отличались (р>0,05). 107 70% 65% 60% 55% 50% 45% 40% 35% 30% 20% 10% 0% Регулярно Не регулярно С ТДР Без ТДР Рис.24. Распределение пациентов в зависимости от регулярности медикаментозной терапии. Несмотря на то, что всем пациентам после выписки из стационара была назначена антиагрегантная терапия (при отсутствии противопоказаний), только 42/54 (78%) пациента ОИМпST с ТДР и 30/36 (83%) пациентов ОИМпST без ТДР продолжали принимать АСК через 12 месяцев после перенесенного ОИМпST. Клопидогрель продолжали принимать 30/54 (56%) пациентов ОИМпST с ТДР и 21/34 (58%) пациентов ОИМпST без ТДР. Двойную антиагрегантную терапию принимали 20/54 (37%) пациентов в группе ОИМпST с ТДР и 16/36 (44%) пациентов из группы ОИМпST без ТДР. Наиболее часто, через год после перенесенного ОИМпST, пациенты принимали препараты из группы β-АБ – их получали 51/54 (94%) больных с ТДР и 35/36 (97%) больных - без ТДР. Препараты из группы ингибиторов АПФ продолжали принимать 31/54 (57%) пациентов с ТДР и 22/36 (61%) без ТДР. Большинство пациентов также принимали и статины – 30/54 (55%) в группе пациентов с ТДР и 21/36 (58%) – без ТДР. 108 100% 80% 83% 78% 56% 60% 58% 44% 37% 40% 20% 0% АСК Клопидогрель ОИМпST с ТДР Двойная а/агрегантная терапия ОИМпST без ТДР 120% 100% 80% 60% 40% 94%97% 57%61% 55%58% 37%39% 18%22% 20% 9% 11% 9% 11% 7% 5% 4% 3% 0% ОИМпST с ТДР ОИМпST без ТДР Рис.25. Частота различных групп сердечно-сосудистых препаратов, получаемых пациентами через 12 месяцев, после выписки из стационара. В меньшей степени пациенты принимали препараты из группы диуретиков – 20/54 (37%) пациенты с ТДР и 14/36 (39%), сартаны – 10/54 (18%) и 8/36 (22%) соответственно и блокаторы кальциевых каналов - 5/54 (9%) и 4/36 (11%) соответственно. Несмотря на то, что большинство пациентов через год после перенесенного ОИМпST принимали медикаментозную терапию регулярно, 5/54 (9%) в группе пациентов с ТДР и 4/36 (11%) в группе пациентов без ТДР принимали препараты центрального действия для контроля АД. 109 Кроме того, 4/54 (7%) в группе пациентов с ТДР и 2/36 (5%) в группе пациентов без ТДР приходилось принимать нитраты для контроля ишемических приступов. Полученные результаты позволяют заключить о недостаточном назначении необходимых сердечно-сосудистых препаратов обследованным в нашей работе больным, однако, достоверных различий в приеме препаратов, а также в их регулярности, обнаружено не было (р>0,05). Анализируя частоту возникновения повторных сердечно-сосудистых событий за период 12-ти месяцев после перенесенного ОИМпST, были получены следующие результаты (табл. 11). Таблица 11 Результаты проспективного наблюдения за пациентами через 12 месяцев, после перенесенного ОИМпST, абс. (%) Событие Повторный ОИМ Постинфарктная стенокардия Хроническая сердечная недостаточность ВСЕГО НЕТ событий Пациенты, после перенесенного ОИМпST С ТДР, n=54 Без ТДР, n=36 5 (9,2±3,94%) 4 (11,1±5,24%) 14 (25,9±5,96%) 4 (11,1±5,24%) 11 (20,4±5,48%) 5 (13,9±5,76%) 30 (55,5±6,76%) 24 (44±6,76%) 13 (36,1±8,01%) 23 (64±8,01%) Повторный ОИМ развился у 5/54 (9%) пациентов с ТДР и у 4/36 (11%) пациентов без ТДР, постинфарктная стенокардия в первой группе пациентов возникла у 14/54 (26%) и у 4/36 (11%) у второй группы исследуемых больных. Хроническая сердечная недостаточность развилась у 11/54 (20%) пациентов из первой группы и у 5/36 (14%) пациентов из второй группы. Таким образом, в группе пациентов с ТДР через 12 месяцев, после перенесенного ОИМпST, более чем у половины пациентов 110 встречались сердечно-сосудистые события - 30/54 (56%), тогда как во второй группе пациентов – без ТДР сердечно-сосудистые события встречались в меньшей степени – 13/36 (36%), однако данный показатель не достиг статистической значимости (р=0,067). Тем не менее, риск развития повторных сердечно-сосудистых событий в группе пациентов, перенесших ОИМпST в сочетании с ТДР, выше, чем в группе без ТДР (ОШ 2,212 при 95% ДИ от 0,93 до 5,26). При оценке риска, необходимо учесть тот факт, что на промежуточных этапах его расчета на меньшей выборке, где n=28, значения ДИ были гораздо шире (ОШ 2,292 при 95% ДИ от 0,42 до 12,5). Впоследствии, при увеличении выборки, ДИ начал смещаться в сторону клинической эффективности, на основании чего мы можем предположить, что у пациентов, перенесших ОИМпST, развитие повторных сердечно- сосудистых событий в группе пациентов с ТДР произойдет чаще, чем в группе без таковых, однако, для того, чтобы заключить о том, что фактор действительно значим, и мы можем доверять полученным данным, необходимо ещё большее увеличение выборки. 3.4.2. Состояние системы гемостаза у больных с ОИМпST в зависимости от развития сердечно-сосудистых катастроф Для прогнозирования сердечно-сосудистых катастроф у больных с ОИМпST в зависимости от наличия ТДР мы оценивали состояние коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, а также активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов в 1-е сутки после развития ОИМпST и на 10-е сутки лечения при выписке пациентов из стационара. В ходе проспективного наблюдения за пациентами всего в течение года выявлено 43/90 (47,8%) осложнений сердечно-сосудистого характера (рецидив ОИМ, инсульт, тромбоэмболия, постинфарктная 111 стенокардия, сердечная недостаточность, аневризма и др.). Из них в группе пациентов с ОИМпST без ТДР – 13/36 (36,1%) имели сердечно-сосудистые осложнения, а в группе пациентов с ОИМпST с ТДР – 30/54 (55,5%). Для детального анализа гемостатических показателей и активности НАД(Ф)зависимых дегидрогеназ тромбоцитов все пациенты с ОИМпST были разделены на 4 группы в зависимости от наличия ТДР и развития сердечно-сосудистых катастроф в течение года: больные с ОИМпST без ТДР без осложнений 23/36; больные с ОИМпST без ТДР с осложнениями 13/36; больные с ОИМпST с ТДР без осложнений 24/54; больные с ОИМпST с ТДР с осложнениями 30/54. При исследовании показателей коагуляционного гемостаза в группе больных ОИМпST без ТДР гиперфибриногенемия обнаружена только в группе с осложнениями, тогда как у больных ОИМпST с ТДР гиперфибриногенемия зарегистрирована на всех этапах обследования у пациентов как с осложнениями, так и без таковых (табл. 12,13). В группах больных ОИМпST с ТДР и без таковых отмечается высокий уровень РФМК вне зависимости от развития осложнений. Значения антитромбина III – основного физиологического антикоагулянта, у больных ОИМпST без ТДР как с осложнениями, так и без таковых значимо не отличались от контрольной группой. Тогда как в группе больных ОИМпST с ТДР с осложнениями на 1-е сутки лечения данный показатель ниже, чем в группе контроля, к десятым суткам значения увеличиваются, но остаются значимо ниже, чем в группе без осложнений. Уровень Ддимера в группах больных ОИМпST с ТДР и без таковых в зависимости от осложнений значимо не изменялся, но был значимо выше контрольных значений во всех исследуемых группах. На фоне проводимой антикоагулянтной терапии в группах больных ОИМпST с ТДР и без 112 таковых в 1-е сутки исследования отмечается повышение показателей ТВ и АЧТВ. Причем только у пациентов без осложнений как в группе больных ОИМпST с ТДР, так и в группе больных без ТДР отмечается снижение уровня АЧТВ до контрольного значения к выписке на 10-е сутки. Таблица 12 Показатели Фибриноген, г/л Показатели коагуляционного гемостаза больных с ОИМпST без ТДР, Me [С25-С75] Больные ОИМпST без ТДР, n=36 Контроль, Без осложнений, n=23 С осложнениями, n=13 n=54 1-е сутки 10-е сутки 1-е сутки 10-е сутки 2,9 3,1 3,6 4,1 4,3 [2,6-3,4] [2,4-3,4] [2,8-4,3] [3,0-5,4] [4,3-4,9] р РФМК, мг % 7,5 [5,5-9,5] р Антитромбин III, % 97,0 [89,0-103,0] р1= 0,004 р1= 0,001 9,5 [8,5-16,5] 12,0 [9,5-22,0] 17,0 [16,0-24,0] 22,0 [22,0-27,0] р1= 0,006 92,0 [88,5103,0] р1= 0,020 104,0 [92,0113,5] р1< 0,001 р1< 0,001 99,0 [80,0115,0] 99,0 [93,0-110,0] р ТВ, сек 15,7 [14,7-16,8] 17,3 [16,2-19,7] 17,0 [16,8-18,2] р1= 0,008 р1= 0,027 36,3 31,3 [33,7-38,1] [27,2-34,8] р1= 0,009 р3=0,012 210,0 271,0 137,0 [168,0[142,0[86,0-280,0] 220,0] 322,0] 36,1 [31,1-39,7] р1= 0,017 220,0 [176,0230,5] 34,9 [30,1-37,1] р1= 0,001 р1= 0,008 р1= 0,001 р АЧТВ, сек р Д-димер, нг/мл р 23,5 17,3 [16,2-26,7] [16,6-18,5] р1= 0,017 р1= 0,010 33,1 [32,0-36,5] р1= 0,001 239,5 [115,0440,5] Примечание: р1 – значимость различий в сравнении с контрольной группой; р2 – значимость различий в сравнении с группой без осложнений; р3 – значимость различий в сравнении с 1-ми сутками исследования. 113 Таблица 13 Показатели коагуляционного гемостаза больных с ОИМпST в сочетании с ТДР, Me [С25-С75] Больные ОИМпST с ТДР, n=54 Контроль, Показатели Без осложнений, n=24 С осложнениями, n=30 n=54 1-е сутки 10-е сутки 1-е сутки 10-е сутки Фибриноген, 2,9 3,7 4,0 4,2 4,3 г/л [2,6-3,4] [2,9-4,4] [3,6-5,9] [3,3-5,4] [3,2-5,1] р1< 0,001 р1< 0,001 р1< 0,001 р р1< 0,001 р3=0,035 7,5 20,0 20,0 21,0 20,0 РФМК, мг % [5,5-9,5] [11,0-23,0] [9,0-26,0] [11,0-24,0] [12,0-22,5] р Антитромбин III, % 97,0 [89,0-103,0] р1= 0,006 р1< 0,001 р1< 0,001 95,0 [84,0108,0] 101,5 [82,5118,0] 90,0 [84,0-103,0] р ТВ, сек 15,7 [14,7-16,8] р 19,7 16,9 [17,5-22,1] [15,6-19,2] р1< 0,001 р1= 0,001 17,5 [16,4-20,1] 96,0 [85,5109,5] р2= 0,023 16,9 [15,6-20,5] р1< 0,001 р1= 0,034 35,0 32,5 35,7 34,9 [32,9-38,4] [31,0-34,0] [31,5-38,5] [29,8-36,8] р3= 0,016 р р1= 0,006 р1= 0,043 р4=0,027 256,5 450,0 215,5 233,0 Д-димер, 137,0 [175,0[190,0[150,0[190,0нг/мл [86,0-280,0] 916,0] 650,0] 458,0] 560,0] р1= 0,015 р1= 0,034 р р1= 0,011 р1= 0,011 р4= 0,002 Примечание: р1 – значимость различий в сравнении с контрольной группой; р2 – значимость различий в сравнении с группой без осложнений; р3 – значимость различий в сравнении с 1-ми сутками исследования; р4 – значимость различий в сравнении с группой без осложнений и без ТДР; р5 – значимость различий в сравнении с группой с осложнениями, но без ТДР. АЧТВ, сек 33,1 [32,0-36,5] р3=0,039 р1< 0,001 114 При оценке сосудисто-тромбоцитарного гемостаза выявлено повышенное значение САТ только в группе пациентов ОИМпST с ТДР с осложнениями в сравнении с контрольными значениями. Снижены показатели АТ стимулированной 10% адреналином у всех пациентов ОИМпST с ТДР и без таковых вне зависимости от наличия осложнений. Фактор Виллебранда был также значимо выше контрольной группы у всех больных ОИМпST независимо от наличия осложнений (табл. 14,15). Таблица 14 Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза больных с ОИМпST без ТДР, Ме [С25-С75] Больные ОИМпST без ТДР, n=36 Контроль, Показатели Без осложнений, n=23 С осложнениями, n=13 n=54 1-е сутки 10-е сутки 1-е сутки 10-е сутки Тромбоциты, 109/л 215,0 [187,0242,0] 240,0 [193,0270,0] 237,5 [167,5322,0] 210,0 [200,0227,0] 211,0 [195,0250,0] 1,3 [1,2-1,6] 1,5 [1,3-1,8] 1,6 [1,2-1,9] 1,9 [1,0-2,4] 1,6 [1,4-2,0] 19,0 [10,8-34,1] 22,5 [16,0-33,5] р САТ, усл. ед. р АТ с АДФ 5 мкМ, % 38,3 [25,0-48,7] р АТ с АДФ 0,1 мкМ, усл. ед. р АТ с адреналином 10 мкг/мл, % 22,1 20,8 [13,7-25,4] [11,8-25,5] р1= 0,001 р1= 0,003 р1= 0,004 р1= 0,031 1,7 [1,5-2,3] 1,9 [1,7-2,7] 1,6 [1,3-2,3] 1,7 [1,7-3,0] 2,3 [2,0-2,7] 36,9 [21,2-47,9] 14,7 [8,9-24,3] 8,9 [6,5-16,3] 17,0 [13,9-33,6] 10,8 [7,5-14,0] р1= 0,001 р1= 0,001 р1= 0,001 р3=0,049 Фактор 133,0 146,0 139,5 161,0 112,0 Виллебранда, [98,6[120,0[100,0[139,0[98,0-128,0] % 154,0] 186,9] 213,5] 195,0] р р1= 0,012 р1= 0,012 р1= 0,012 р1= 0,012 Примечание: р1 – значимость различий в сравнении с контрольной группой; р2 – значимость различий в сравнении с группой без осложнений; р3 – значимость различий в сравнении с 1-ми сутками исследования. р р1= 0,014 115 Таблица 15 Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза больных с ОИМпST в сочетании ТДР, Ме [С25-С75] Больные ОИМпST с ТДР, n=54 Контроль, Показатели Без осложнений, n=24 С осложнениями, n=30 n=54 1-е сутки 10-е сутки 1-е сутки 10-е сутки Тромбоциты, 109/л 215,0 [187,0242,0] 222,0 [186,0278,0] 280,0 [210,0312,0] 224,5 [180,0262,0] 229,0 [193,0297,0] 1,3 [1,2-1,6] 1,4 [1,1-1,9] 1,5 [1,3-1,9] 1,8 [1,4-2,2] р1= 0,002 18,2 [11,1-32,8] 1,6 [1,1-2,2] 19,0 [10,2-28,3] р САТ, усл. ед. р АТ с АДФ 5 мкМ, % 38,3 [25,0-48,7] р АТ с АДФ 0,1 мкМ, усл. ед. 1,7 [1,5-2,3] 14,0 19,6 [10,2-27,4] [11,9-24,2] р1< 0,001 р1< 0,001 р1< 0,001 р1< 0,001 2,0 [1,7-2,3] 1,7 [1,6-2,2] 2,1 [1,7-2,9] 2,1 [1,4-2,6] р АТ с 36,9 9,2 14,8 15,4 11,9 адреналином [21,2-47,9] [8,4-15,5] [10,0-26,3] [10,0-34,7] [6,2-27,3] 10 мкг/мл, % р р1< 0,001 р1= 0,007 р1= 0,014 р1< 0,001 Фактор 147,5 171,0 162,0 112,0 149,0 Виллебранда, [99,0[102,0[99,0[98,0-128,0] [95,0-164,0] % 198,0] 210,7] 169,0] р р1= 0,032 р1= 0,048 р1= 0,022 р1= 0,012 Примечание: р1 – значимость различий в сравнении с контрольной группой; р2 – значимость различий в сравнении с группой без осложнений; р3 – значимость различий в сравнении с 1-ми сутками исследования; р4 – значимость различий в сравнении с группой без ТДР. Таким образом, в группе больных с осложнениями в сравнении с группой без осложнений отмечается гиперфибриногенемия на всех этапах обследования у пациентов ОИМпST без ТДР. В группе больных ОИМпST с ТДР с осложнениями выявлен значимо низкий уровень антитромбина III, в сравнении с группой без осложнений. Несмотря на то, что в ходе 116 статистического анализа обнаружено не так много достоверных различий в показателях гемостаза у пациентов ОИМпST в зависимости от наличия сердечно-сосудистых осложнений, обнаруженные взаимосвязи между уровнями активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов и функциональными показателями гемостаза у данной категории больных определяют возможность прогнозировать развитие сердечно-сосудистых катастроф в восстановительном периоде. 3.4.3. Уровни активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных с ОИМпST в зависимости от развития сердечно-сосудистых катастроф При исследовании уровней активности НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах у больных с ОИМпST в зависимости от развития сердечно-сосудистых осложнений обнаружено, что у пациентов без ТДР при отсутствии осложнений активность НАДФН-ГДГ в 1-е сутки обследования значительно снижена и повышается к 10-м суткам лечения, но не достигает контрольного диапазона (рис. 26, а). В то же время, при наличии осложнений в восстановительном периоде активность данного фермента и в 1-е сутки, и на 10-е сутки лечения соответствует контрольному уровню. И наоборот, активность НАДФМДГ в тромбоцитах у больных при отсутствии осложнений в 1-е и на 10-е сутки наблюдения соответствует контрольному диапазону, тогда как в группе с осложнениями активность данного фермента в 1-е сутки значительно ниже уровня, выявленного как у лиц контрольной группы, так и у пациентов без осложнений (рис. 26, б). На 10-е сутки лечения активность НАДФМДГ у больных ОИМ с осложнениями повышается в 6,5 раз относительно исходного уровня, но остается ниже, чем у лиц контрольной группы. Активность НАДФГДГ у больных ОИМпST без ТДР в 1-е сутки 117 наблюдения снижено относительно контрольного диапазона независимо от развития сердечно-сосудистых осложнений (рис. 26, в). а) б) р3<0,001 р2<0,001 р1=0,048 р3=0,034 р1=0,042 р2=0,037 р1=0,007 р2=0,028 р1=0,001 в) г) р2=0,025 р1=0,008 р1=0,007 р1=0,025 р1<0,001 р1=0,021 р3=0,012 р2=0,040 д) р1=0,032 р4=0,005 Рис. 26.Активность НАДФ-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных ОИМпST без ТДР в зависимости от развития осложнений. Примечание: р1 – статистически значимые различия с показателями контрольной группы; р2 – -//- с показателями больных без осложнений на 1-е сутки обследования; р3 – -//- с показателями больных без осложнений на 10-е сутки лечения; р4 – -//- с показателями больных с осложнениями на 1-е сутки обследования. 118 Однако, если в группе больных без осложнений активность данного фермента на 10-е сутки лечения повышается до контрольного уровня, то у пациентов с осложнениями активность НАДФГДГ в тромбоцитах на 10-е сутки остается низкой. Активность Г6ФДГ у больных с ОИМпST без ТДР в 1-е сутки наблюдения снижена относительно контрольного диапазона независимо от развития осложнений, на 10-е сутки лечения – повышается (рис. 26, г). У больных с ОИМпST с осложнениями в 1-е сутки наблюдения активность НАДФИЦДГ в тромбоцитах в 2,7 раза превышает уровень, выявленный у пациентов без осложнений (рис. 26, д). На 10-е сутки лечения активность фермента у пациентов данной группы значительно снижается как относительно исходного уровня, так и контрольного диапазона. При исследовании уровней активности НАД-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах у больных с ОИМпST без ТДР обнаружено, что активность НАДН-ЛДГ у пациентов с осложнениями в 1-е сутки наблюдения снижена относительно контрольного диапазона и уровней, выявленного в группе больных без осложнений (рис. 27, а). На 10-е сутки лечения активность данного фермента значимо повышается до контрольного уровня. В то же время, в группе больных без осложнений активность НАДН-ЛДГ на 10-е сутки лечения снижается в 1,9 раза относительно исходного уровня. Практически подобные особенности выявляются и по уровню активности НАДН-МДГ: у пациентов с осложнениями в 1-е сутки наблюдения – снижена, на 10-е сутки лечения – повышается относительно исходного уровня, но остается ниже контрольного диапазона (рис. 27, б). В тромбоцитах группы больных без осложнений активность НАДН-МДГ на 10-е сутки лечения снижена относительно контрольного уровня. Активность НАДГДГ в тромбоцитах у больных с осложнениями в 1-е сутки наблюдения повышена относительно уровня, выявленного у больных без осложнений (рис. 27, в). 119 а) р2=0,048 б) р1=0,008 р4<0,001 р1=0,004 р1=0,034 р4<0,001 р1=0,039 р2=0,032 р2=0,009 в) р1=0,012 р2=0,040 г) р2=0,043 р4=0,032 р1=0,045 р1=0,028 р1=0,048 р3=0,011 р4<0,001 Рис. 27. Активность НАД-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных ОИМпST без ТДР в зависимости от развития осложнений. Примечание: р1 – статистически значимые различия с показателями контрольной группы; р2 – -//- с показателями больных без осложнений на 1-е сутки обследования; р3 – -//- с показателями больных без осложнений на 10-е сутки лечения; р4 – -//- с показателями больных с осложнениями на 1-е сутки обследования. На 10-е сутки лечения активность фермента у больных с сердечнососудистыми осложнениями снижается относительно исходного уровня в 3,9 раза. Активность НАДИЦДГ у больных с ОИМпST без ТДР и без осложнений в 1-е сутки наблюдения значительно увеличена относительно контрольного диапазона и на 10-е сутки лечения также остается повышенной (рис. 27, г). У больных с ОИМпST с осложнениями 120 активность данного фермента в 1-е сутки лечения значительно увеличена как относительно контрольного диапазона, так и уровня, выявленного у пациентов без осложнений. На 10-е сутки лечения при развитии сердечнососудистых осложнений обнаружено снижение активности фермента как относительно контрольного диапазона, так и уровня, выявленного у пациентов без осложнений. При исследовании уровней активности НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах больных с ОИМпST с ТДР обнаружено, что только при отсутствии осложнений в 1-е и на 10-е сутки наблюдения относительно контрольных показателей снижается активность НАДФГДГ, НАДФИЦДГ и НАДФМДГ (рис. 28, а-в). Уровни активности НАДФН-ГДГ и Г6ФДГ у больных с отсутствием осложнений также в 1-е сутки наблюдения снижены относительно контрольных значений (рис. 28, г, д). На 10-е сутки лечения активность ферментов повышается до контрольного уровня. При этом активность Г6ФДГ в 1-е и на 10-е сутки лечения относительного контрольного диапазона снижена также и в тромбоцитах больных с осложнениями. Схожие особенности выявляются и по уровню активности НАДзависимых дегидрогеназ в тромбоцитах больных с ОИМпST с ТДР в зависимости от развития сердечно-сосудистых осложнений. Только у больных при отсутствии осложнений на 1- и 10-е сутки лечения относительно контрольных значений снижена активность НАДГДГ, НАДН-МДГ и НАДН-ГДГ (рис. 29, а-в). Активность Г3ФДГ в тромбоцитах больных без осложнений на 1-е и на 10-е сутки лечения понижена относительно контрольных значений (рис. 29, г). Однако у больных с ОИМпST с осложнениями на 10-е сутки лечения активность данного фермента также относительно контрольного уровня снижается. Уровни активности ЛДГ и МДГ уже в 1-е сутки наблюдения относительно контрольных значений снижены у больных с ОИМпST с ТДР независимо от развития осложнений (рис. 29, д, е). Однако на 10-е сутки лечения наблюдается дальнейшее понижение активности указанных ферментов. 121 а) б) р1=0,028 р1=0,032 р1=0,023 р1=0,042 в) г) р2=0,020 р2=0,011 р1=0,032 р1=0,017 р1=0,005 д) р2=0,034 р1=0,027 р1=0,013 р1=0,001 Рис. 28. Активность НАДФ-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных ОИМпST с ТДР в зависимости от развития осложнений. Примечание: р1 – статистически значимые различия с показателями контрольной группы; р2 – -//- с показателями больных без осложнений на 1-е сутки обследования; р3 – -//- с показателями больных без осложнений на 10-е сутки лечения; р4 – -//- с показателями больных с осложнениями на 1-е сутки обследования. 122 а) б) р1=0,012 р1=0,048 р1=0,001 р1=0,032 р2=0,040 в) г) р2=0,032 р1=0,047 р1=0,020 р1=0,049 р1=0,031 д) р1=0,013 р1=0,010 р1<0,001 р2=0,043 р1<0,049 р4=0,028 р1=0,006 е) р1=0,048 р1=0,011 р1=0,041 р4=0,040 р1=0,047 р2=0,043 Рис. 29. Активность НАД-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных ОИМпST с ТДР в зависимости от развития осложнений. Примечание: р1 – статистически значимые различия с показателями контрольной группы; р2 – -//- с показателями больных без осложнений на 1-е сутки обследования; р3 – -//- с показателями больных без осложнений на 10-е сутки лечения; р4 – -//- с показателями больных с осложнениями на 1-е сутки обследования. 123 С помощью нейросетевого классификатора исследована информативность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных с ОИМпST без ТДР и с ТДР в зависимости от развития сердечнососудистых осложнений. Обнаружено, что в нейросетевой модели классификации больных с ОИМпST без ТДР в прогнозе развития осложнений наиболее информативными показателями являются уровни активности НАДН-ЛДГ, НАДН-МДГ и НАДИЦДГ (рис. 30). Информативность остальных показателей внутриклеточного метаболизма тромбоцитов значительно ниже. В нейросетевой модели классификации больных с ОИМпST с ТДР в прогнозе развития осложнений наиболее информативными показателями являются уровни активности НАДФНГДГ, ГР и НАДН-ГДГ (рис. 31). Рис. 30. Информативность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах у больных ОИМпST без ТДР в нейросетевой модели классификации в прогнозе развития сердечно-сосудистых осложнений. 124 Рис. 31. Информативность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах у больных ОИМпST с ТДР в нейросетевой модели классификации в прогнозе развития сердечно-сосудистых осложнений. Анализ особенностей уровней активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных с ОИМпST без ТДР в зависимости от развития сердечно-сосудистых осложнений позволяет отметить следующее.Только у больных с развитием осложнений в тромбоцитах на 1-е и 10-е сутки лечения снижена активность НАДФМДГ, что позволяет предположить об ингибировании медленных реакций лимонного цикла в митохондриях и реакций системы катаболизма ксенобиотиков [7, 205]. У пациентов с отсутствием осложнений в 1-е сутки наблюдения состояние цитоплазматического компартмента тромбоцитов характеризуется состоянием активности терминальных реакций гликолиза на уровне контрольного диапазона (по активности анаэробной реакции ЛДГ и НАДН-зависимой реакции МДГ). На 10-е сутки лечения у них выявляется снижение активности анаэробной реакции ЛДГ и НАДН-зависимой 125 реакции МДГ, что позволяет предположить развитие ингибирования анаэробного гликолиза. В то же время, у больных с развитием осложнений в течение года наблюдений в 1-е сутки лечения выявляется снижение активности анаэробной реакции ЛДГ и НАДН-зависимой реакции МДГ, что отражает ингибирование анаэробного гликолиза, тогда как на 10-е сутки лечения установлено повышение активности НАДН-зависимых реакций ЛДГ и МДГ. Естественно предположить, что особенности интенсивности субстратного потока на терминальных реакциях гликолиза повлияет на вхождение пирувата в цикл трикарбоновых кислот и, соответственно, на состояние аэробного дыхания митохондрий. Действительно, при ингибировании НАДН-зависимых реакций ЛДГ и МДГ в тромбоцитах у больных с ОИМпST без ТДР в 1-е сутки наблюдения выявляется повышение активности НАДИЦДГ и НАДФИЦДГ, что отражает увеличение интенсивности субстратного потока на начальном этапе лимонного цикла. Однако на 10-е сутки лечения у больных данной группы активность НАДИЦДГ и НАДФИЦДГ снижается. Необходимо отметить, что высокий уровень прогностической значимости анаэробной реакции ЛДГ, НАДН-зависимой реакции МДГ и НАДИЦДГ подтвержден нейросетевым классификатором. Еще одним путем регуляции интенсивности субстратного потока по циклу Кребса является состояние активности НАД- и НАДФ-зависимых глутаматдегидрогеназ. У больных с ОИМпST без осложненийв тромбоцитах выявляется выраженное снижение активности НАДФН-ГДГ на 1-е и 10-е сутки обследования. У пациентов с осложнениями активность данной ферментативной реакции соответствует контрольному диапазону. Следовательно, уровень НАДФН-зависимого оттока субстратов с цикла трикарбоновых отсутствии кислот осложнений на реакции снижен, аминокислотного что позволяет обмена при поддерживать 126 интенсивность субстратного потока по лимонному циклу. В зависимости от развития осложнений обнаружены характерные особенности и по притоку субстратов на цикл Кребса через глутаматдегидрогеназы. Так, у больных с ОИМпST без осложнений активность НАДФГДГ в 1-е сутки наблюдений значительно снижена, но к 10-м суткам повышается. У пациентов с осложнениями активность фермента значительно снижена как в 1-е сутки наблюдения, так и на 10-е сутки лечения. При этом активность НАДГДГ у больных с осложнениями в 1-е сутки наблюдения превышает таковую у больных без осложнений, но к 10-м суткам активность фермента снижается. Подобное состояние активности характеризует низкий уровень НАДФ-зависимого притока субстратов на цикл Кребса у больных с ОИМпST без ТДР независимо от развития в будущем сердечнососудистых осложнений. У пациентов без осложнений в результате проведенного лечения приток субстратов через НАДФГДГ восстанавливается, тогда как у больных с осложнениями сохраняется на низком уровне. В то же время, уровень НАД-зависимого притока субстратов на энергетические процессы в митохондриях тромбоцитовпри развитии в будущем осложнений выше, чем при их отсутствии. 3.4.4. Прогнозирование сердечно-сосудистых катастроф у больных с ОИМпST в зависимости от наличия ТДР Прогнозирование сердечно-сосудистых катастроф у больных с ферментов в ОИМпST без ТДР. Исходя из анализа особенностей активности тромбоцитах больных с ОИМпST без ТДР и результатов нейросетевой классификации, нами предлагается метод прогноза развития сердечнососудистых катастроф. Метод реализуется следующим образом. В 1-е сутки обследования у больных с ОИМпST без ТДР в тромбоцитах 127 определяют активность анаэробной реакции лактатдегидрогеназы (НАДНЛДГ), НАДН-зависимой реакции малатдегидрогеназы (НАДН-МДГ) и НАД-зависимой изоцитратдегидрогеназы (НАДИЦДГ), затем вычисляют коэффициент глико-лимонного отношения (КГЛО), представляющий собой отношение множества активности НАДН-ЛДГ и НАДН-МДГ к активности НАДИЦДГ, т.е. КГЛО=(НАДН-ЛДГ×НАДН-МДГ)/НАДИЦДГ При значении КГЛО ниже 25,0, прогнозируют развитие сердечнососудистых катастроф у больных с ОИМпST без ТДР. При значении равном или выше 25,0 прогнозируют отсутствие сердечно-сосудистых катастроф. Значение 25,0 получено опытным путем, на основании сопоставления значений рассчитываемого КГЛО и данных последующего наблюдения за клиническим состоянием больных ОИМ. Значение КГЛО ниже 25,0 свидетельствует о низкой активности наработки НАДН на уровне терминальных реакций анаэробного гликолиза и относительном превалировании лимонного цикла. Способ осуществляется путем определения активности ферментов в тромбоцитах с помощью биолюминесцентного метода, описанного выше. Конкретные значения концентраций субстратов и кофакторов, а также рН среды для определяемых ферментов представлены в таблице 16. Таблица 16 Значения концентраций субстратов, кофакторов, а также рН среды для ферментов Фермент Субстрат, мМ Кофактор, мМ рН буфера НАДН-ЛДГ пируват – 0,25 НАДН – 0,005 7,0 НАДН-МДГ оксалоацетат – 0,5 НАДН – 0,005 7,0 НАДИЦДГ изоцитрат – 5,0 НАД – 5,0 7,8 + + Примечание: среды с рН 7,0, и 7,8 готовят на К ,Na -фосфатном буфере. 128 Данный способ апробирован на 36 больных ОИМпST без ТДР, которые проходили лечение в кардиологическом отделении КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича» г. Красноярска. Диагноз ОИМпST устанавливался согласно рекомендациям ВНОК. До начала лечения все больные были обследованы по заявляемому способу. По результатам обследования развитие осложнений после перенесенного ОИМпST не прогнозировалось у 23 больных ОИМпST без ТДР. Величина КГЛО у них составила 25,0 – 47,2 (равно или выше25,0). У 13 больных ОИМпST без ТДР прогнозировалось развитие сердечно-сосудистых осложнений после ОИМпST. Величина КГЛО у них составила 0,1 – 24,15 (ниже25,0). Результаты обследования представлены в табл. 17. Таблица 17 Особенности распределения КГЛО у больных с ОИМпST без ТДР до начала лечения КГЛО Медиана Минимальное значение Максимальное значение Без осложнений n=23 118,45 25,0 221,4 С осложнениями n=13 0,1 0,1 24,15 Все больные после перенесенного ОИМпST получали терапию антиагрегантными препаратами, гиполипидемическими средствами, гипотензивными средствами (по показаниям: β-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы рецепторов к ангиотензину II). После перенесенного ОИМпST больные наблюдались в течение года, при этом отслеживались неблагоприятные коронарные события, такие как рецидив инфаркта миокарда, инсульт, тромбоэмболия, постинфарктная стенокардия, острая и хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма, аневризма, сердечно-сосудистая смерть. Из 36 больных у 23 129 послеоперационный период протекал без осложнений, у 13 – с осложнениями в виде постинфарктной стенокардии или хронической сердечной недостаточности. Таким образом, отмечено совпадение прогноза у 100% наблюдаемых больных. Клинический пример 1. Больная К., 1962 г.р., история болезни №24448 находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении (КГБУЗ) «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича» г. Красноярска с 10.09.2013г. по 20.09.2013г. с диагнозом: ИБС. Острый без зубца Q передний распространенный инфаркт миокарда от 10.09.13. Время до поступления в стационар 6 часов. При поступлении пациентку беспокоили боли за грудиной жгущего характера, на ЭКГ– ритм синусовый, ЧСС 64 уд/мин., подъем сегмента ST до 2-х мм в отведениях V1–V6; тропонин I– 3,04 нг/мл. До госпитализации пациентка не принимала антиагреганты и антикоагулянты. В первые 24 часа после поступления пациентки в стационар больная обследована по заявляемому способу. По результатам обследования активность дегидрогеназ в тромбоцитах крови: НАДН-ЛДГ–54,23 мкЕ на 2×105 тромбоцитов; НАДН-МДГ –561,65 мкЕ на 2×105 тромбоцитов; НАДИЦДГ –514,17 мкЕ на 2×105 тромбоцитов. Величина КГЛО составила 59,24 (выше25,0), что дает основание прогнозировать отсутствие развития сердечно-сосудистых осложнений. В первые 72 часа после перевода из реанимационной палаты пациентка была протестирована с помощью специальных тестов на выявление тревожно-депрессивных расстройств. По тесту СпилбергаХанина уровень тревожности – низкий (29 баллов), по шкале депрессии Центра эпидемиологических исследований США – норма (14 баллов), по тесту госпитальной шкалы тревоги и депрессии – отсутствие тревоги (7 баллов), отсутствие депрессии (6 баллов), по опроснику Бека – отсутствие 130 депрессии (9 баллов), что говорит об отсутствие у данной пациентки тревожно-депрессивных расстройств. При выписке пациентке сделаны рекомендации по терапии (βадреноблокатор – бисопролол, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента – периндоприл, антиагрегант – ацетилсалициловая кислота, препарат, улучшающий метаболизм миокарда в условиях ишемии – триметазидина гидрохлорид, гиполипидемический препарат – аторвастатин). Через год после госпитализации пациентка терапию принимает регулярно, приступов стенокардии не наблюдает, сердечно-сосудистых осложнений в тромбоэмболии, виде рецидива постинфарктной инфаркта стенокардии, миокарда, инсульта, острой сердечной недостаточности, нарушения ритма, аневризмы, сердечно-сосудистой смерти за весь период наблюдения не было. Клинический пример 2. Больной К., 1966 г.р., история болезни №29736 находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении (КГБУЗ) «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича» г. Красноярска с 05.11.2012г. по 15.11.2012г. с диагнозом: ИБС. Острый без зубца Q распространенный передний инфаркт миокарда от 05.11.11. Время до поступления в стационар 1 час. При поступлении пациента беспокоили боли за грудиной жгущего характера, на ЭКГ– ритм синусовый, ЧСС 74 уд/мин., подъем сегмента ST до 2-х мм в грудных отведениях V1 – V6; тропонин I– 0,58 нг/мл. До госпитализации пациент не принимал антиагреганты и антикоагулянты. В первые 24 часа после поступления пациента в стационар больной обследован по заявляемому способу. По результатам обследования активность дегидрогеназ в тромбоцитах крови: НАДН-ЛДГ–17,04 мкЕ на 2×105 тромбоцитов; НАДН-МДГ –228,26 мкЕ на 2×105 тромбоцитов; 131 НАДИЦДГ –270,57 мкЕ на 2×105 тромбоцитов. Величина КГЛО составила 14,38 (ниже25,0), что дает основание прогнозировать развитие сердечнососудистых осложнений. В первые 72 часа после перевода из реанимационной палаты пациент был протестирован с помощью специальных тестов на выявление тревожно-депрессивных расстройств. По тесту Спилберга-Ханина уровень тревожности – низкий (29 баллов), по шкале депрессии Центра эпидемиологических исследований США – норма (10 баллов), по тесту госпитальной шкалы тревоги и депрессии – отсутствие тревоги (6 баллов), отсутствие депрессии (4 балла), по опроснику Бека – отсутствие депрессии (5 баллов), что говорит об отсутствие у данного пациента тревожнодепрессивных расстройств. При выписке пациенту сделаны рекомендации по терапии (βадреноблокатор – бисопролол, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента –эналаприл, антиагрегант – клопидогрел, препарат, улучшающий метаболизм миокарда в условиях ишемии – триметазидина гидрохлорид, гиполипидемический препарат – аторвастатин). Через год после госпитализации пациент терапию принимает регулярно. Выявлены сердечно-сосудистые осложнения в виде постинфарктной стенокардии, по поводу чего проведена КАГ со стентированием. Прогнозирование сердечно-сосудистых катастроф у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР. У больных с ОИМпST с ТДР в зависимости от развития сердечнососудистых осложнений выявляются свои характерные особенности со стороны метаболизма тромбоцитов. Так, у пациентов данной группы в 1-е сутки обследования в тромбоцитах снижена активность Г6ФДГ – ключевого и инициализирующего фермента пентозофосфатного цикла, в системе которого нарабатываются интермедиаты для реакций 132 макромолекулярного синтеза [76, 127, 135, 142,]. При этом у больных без осложнений на 10-е сутки активность фермента возрастает до контрольного диапазона, тогда как у пациентов с осложнениями – сохраняется на сниженном уровне. Особенностью метаболизма цитоплазматического компартмента тромбоцитов у больных с ТДР и без осложнений является низкая активность НАДФМДГ на 1-е и 10-е сутки лечения, что характеризует состояние шунтирующих реакций и катаболизма ксенобиотиков. Как уже отмечалось выше, Г3ФДГ – фермент, осуществляющий перенос продуктов липидного катаболизма на окислительно- восстановительные реакции гликолиза [7, 81, 105]. У больных с ОИМпST с ТДР и без осложнений активность фермента снижена на 1-е и 10-е сутки наблюдения, у пациентов с осложнениями – в 1-е сутки наблюдения соответствует контрольным значениям, на 10-е сутки лечения – снижена. Безусловно, снижение уровня субстратного стимулирования гликолиза может привезти к пониженному уровню наработки НАДН в цитоплазматическом компартменте тромбоцитов. Действительно, при отсутствии осложнений также обнаружено снижение активности НАДНзависимой реакции МДГ на 1- и 10-е сутки наблюдения, что, по-видимому, отражает недостаточность анаэробного гликолиза. В то же время изменение активности аэробной реакции ЛДГ в динамике лечения у больных с ТДР в зависимости от развития сердечно-сосудистых осложнений не изменяется: в обеих группах уже в 1-е сутки наблюдения активность снижена относительно контрольных значений, на 10-е сутки – продолжает понижаться. В зависимости от развития сердечно-сосудистых осложнений в течение 1 года наблюдений у больных с ОИМпST с ТДР выявляются особенности состояния метаболизма митохондриального компартмента тромбоцитов. При этом, если изменения активности МДГ (как фермента 133 цикла трикарбоновых кислот) не зависят от развития осложнений, то активность НАДФИЦДГ снижена только у больных без осложнений. Данный фермент осуществляет вспомогательную дегидрогеназную реакцию цикла трикарбоновых кислот, значимость которой проявляется при ингибировании НАД-зависимого дегидрирования в митохондриальном компартменте [7]. Выраженные особенности у больных с ОИМпST с ТДР в зависимости от развития сердечно-сосудистых осложнений выявляются со стороны азотного обмена. Так, у больных без осложнений в тромбоцитах в 1-е и на 10-е сутки наблюдения снижена активность НАДФГДГ, НАДГДГ и НАДН-ГДГ. Только на 1-е сутки обследования у больных без осложнений выявляется снижение активности НАДФН-ГДГ, уровень активности которой повышается к 10-м суткам лечения. Подобные особенности в уровнях активности глутаматдегидрогеназ определяют низкий уровень субстратного и азотного взаимодействия между реакциями цикла трикарбоновых кислот и аминокислотного обмена. При этом необходимо отметить, что уровни активности НАДФН-ГДГ, ГР и НАДНГДГ являются наиболее значимыми в нейросетевой модели классификации в прогнозе развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с ОИМпST с ТДР. Исходя из анализа особенностей активности ферментов в тромбоцитах больных с ОИМпST с ТДР и результатов нейросетевой классификации, нами предлагается метод прогноза развития сердечнососудистых катастроф. Метод реализуется следующим образом. В 1-е сутки обследования у больных с ОИМпST с ТДР в тромбоцитах определяют активность НАДФН-зависимой глутаматдегидрогеназы (НАДФН-ГДГ), НАДН-зависимой глутаматдегидрогеназы (НАДН-ГДГ) и глутатионредуктазы (ГР), затем вычисляют коэффициент глутаматглутатионового соотношения (КГГС), представляющий собой отношение 134 суммы активности НАДФН-ГДГ и НАДН-ГДГ к активности НАДИЦДГ, т.е. КГГС=(НАДФН-ГДГ+НАДН-ГДГ)/ГР При значении КГГС выше1,6, прогнозируют развитие сердечнососудистых осложнений у больных с ОИМпST с ТДР. При значении, равном или ниже 1,6 прогнозируют отсутствие сердечно-сосудистых осложнений. Значение 1,6 получено опытным путем, на основании сопоставления значений рассчитываемого КГГС и данных последующего наблюдения за клиническим состоянием больных с ОИМпST. Значение КГГС выше 1,6 свидетельствует о превалировании оттока субстратов с цикла трикарбоновых кислот на реакции аминокислотного обмена через глутаматдегидрогеназы над активностью антиоксидантной реакции ГР. Способ осуществляется путем определения активности ферментов в тромбоцитах с помощью биолюминесцентного метода, описанного выше. Конкретные значения концентраций субстратов и кофакторов, а также рН среды для определяемых ферментов представлены в таблице 18. Таблица 18 Значения концентраций субстратов, кофакторов, а также рН среды для ферментов Фермент Субстрат, мМ Кофактор, мМ рН буфера НАДФН-ГДГ 2-оксоглутарат – 100 НАДФН – 0,0025 7,4 НАДН-ГДГ 2-оксоглутарат – 100 НАДН – 0,0025 7,0 глутатион окисленный – ГР НАДФН – 0,0025 7,4 0,5 Примечание: среды с рН 7,0, и 7,4 готовят на К+,Na+-фосфатном буфере. Данный способ апробирован на 54 больных ОИМпST с ТДР, которые проходили лечение в кардиологическом отделении КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича» г. Красноярска. Диагноз ОИМпST устанавливался 135 согласно рекомендациям ВНОК. До начала лечения все больные были обследованы по заявляемому способу. По результатам обследования развитие осложнений после перенесенного ОИМпST не прогнозировалось у 24 больных ОИМпST с ТДР. Величина КГГС у них составила 0,53 – 1,60 (ниже или равно1,60). У 30 больных ОИМпST с ТДР прогнозировалось развитие сердечно-сосудистых осложнений после ОИМпST. Величина КГГС у них составила 1,97 – 16,59 (выше 1,60). Результаты обследования представлены в табл. 19. Таблица 19 Особенности распределения КГГС у больных ОИМпST с ТДР до начала лечения Без осложнений С осложнениями КГГС n=24 n=30 Медиана 1,19 6,82 Минимальное значение 0,53 1,97 Максимальное значение 1,60 16,59 Все больные после перенесенного ОИМпST получали терапию антиагрегантными препаратами, гиполипидемическими средствами, гипотензивными средствами (по показаниям: β-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы рецепторов к ангиотензину II). После перенесенного ОИМпST больные наблюдались в течение года, при этом отслеживались неблагоприятные коронарные события, такие, как рецидив инфаркта миокарда, инсульт, тромбоэмболия, постинфарктная стенокардия, острая и хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма, аневризма, сердечно-сосудистая смерть. Из 54 больных у 24 послеоперационный период протекал без осложнений, у 30 – с осложнениями в виде постинфарктной стенокардии или хронической сердечной недостаточности, повторного ОИМ. Таким образом, отмечено совпадение прогноза у 100% наблюдаемых больных. 136 Клинический пример 3. Больной С., 1954 г.р., история болезни №25459 находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении (КГБУЗ) «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича» г. Красноярска с 24.09.2013г. по 5.10.2013г. с диагнозом:ИБС. Острый с зубцом Qнижний инфаркт миокарда от 24.09.13. Время до поступления в стационар 5 часов. При поступлении пациента беспокоили боли за грудиной жгущего характера, на ЭКГ– ритм синусовый, ЧСС 68 уд/мин., патологический зубец Q в отведениях II, III, AVF, подъем сегмента STдо 1 мм вотведениях II, III, AVF; тропонин I – 23,13 нг/мл. До госпитализации пациент не принимал антиагреганты и антикоагулянты. В первые 24 часа после поступления пациента в стационар больной обследован по заявляемому способу. По результатам обследования активность дегидрогеназ в тромбоцитах крови: НАДФН-ГДГ–17,45 мкЕ на 2×105 тромбоцитов; НАДН-ГДГ –0,01 мкЕ на 2×105 тромбоцитов; ГР – 32,16 мкЕ на 2×105 тромбоцитов. Величина КГГС составила 0,54 (ниже1,60), что дает основание прогнозировать отсутствие развития сердечно-сосудистых осложнений. В первые 72 часа после перевода из реанимационной палаты пациент был протестирован с помощью специальных тестов на выявление тревожно-депрессивных расстройств. По тесту Спилберга-Ханина уровень тревожности – высокий уровень тревожности (45 баллов), по шкале депрессии Центра эпидемиологических исследований США – легкая депрессия (18 баллов), по тесту госпитальной шкалы тревоги и депрессии – клинически выраженная тревога (11 баллов), субклинически выраженная депрессия (9 баллов), по опроснику Бека – легкая депрессия (12 баллов), что говорит о наличии у данного пациента тревожно-депрессивных расстройств. 137 При выписке пациенту сделаны рекомендации по терапии (βадреноблокатор – метопролол, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента – периндоприл, антиагрегант – клопидогрель, препарат, улучшающий метаболизм миокарда в условиях ишемии – триметазидина гидрохлорид, гиполипидемический препарат – аторвастатин). Через год после госпитализации пациент терапию принимает регулярно, приступов стенокардии не наблюдает, сердечно-сосудистых осложнений в тромбоэмболии, виде рецидива постинфарктной инфаркта стенокардии, миокарда, инсульта, острой сердечной недостаточности, нарушения ритма, аневризмы, сердечно-сосудистой смерти за весь период наблюдения не было. Клинический пример 4. Больная Л., 1941 г.р., история болезни №13409 находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении (КГБУЗ) «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича» г. Красноярска с 13.03.2013г. по 3.04.2013г. с диагнозом: ИБС. Острый повторный (2) распространенный передний инфаркт миокарда от 13.03.13. Постинфарктный кардиосклероз. Время до поступления в стационар 2 часа. При поступлении пациентку беспокоили боли за грудиной жгущего характера, на ЭКГ– ритм синусовый, ЧСС 81 уд/мин., подъем сегмента ST до 5 мм в отведениях V1– V6 на фоне «рубцовых» изменений; тропонин I – 85,23 нг/мл. До госпитализации пациентка не принимал антиагреганты и антикоагулянты. В первые 24 часа после поступления пациентки в стационар больная обследована по заявляемому способу. По результатам обследования активность дегидрогеназ в тромбоцитах крови: НАДФН-ГДГ–128,01 мкЕ на 2×105 тромбоцитов; НАДН-ГДГ –12,81 мкЕ на 2×105 тромбоцитов; ГР – 31,52 мкЕ на 2×105 тромбоцитов. Величина КГГС составила 4,47 138 (выше1,60), что дает основание прогнозировать развитие сердечнососудистых осложнений. В первые 72 часа после перевода из реанимационной палаты пациентка была протестирована с помощью специальных тестов на выявление тревожно-депрессивных расстройств. По тесту СпилбергаХанина уровень тревожности – высокий уровень тревожности (54 балла), по шкале депрессии Центра эпидемиологических исследований США – легкая депрессия (18 баллов), по тесту госпитальной шкалы тревоги и депрессии – клинически выраженная тревога (11 баллов), субклинически выраженная депрессия (9 баллов), по опроснику Бека – выраженная депрессия (21 балл), что говорит о наличии у данной пациентки тревожнодепрессивных расстройств. При выписке пациентке сделаны рекомендации по терапии (βадреноблокатор – метопролол, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента – периндоприл, антиагрегант – клопидогрель, препарат, улучшающий метаболизм миокарда в условиях ишемии – триметазидина гидрохлорид, гиполипидемический препарат – аторвастатин). Через год после госпитализации пациент терапию принимает регулярно,Наблюдаются сердечно-сосудистые осложнения повторного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. в виде 139 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Острый инфаркт миокарда является актуальнейшей проблемой современной кардиологии, он занимает ведущее место среди ССЗ, смертность от которых как в Российской Федерации, так и за рубежом остается высока [28]. По данным многочисленных исследований тревога и депрессия является отдельным фактором риска развития ССЗ [16, 17, 31, 32]. Выявление новых патофизиологических механизмов влияния факторов риска ИМ на его течение и прогноз, позволит разработать и рекомендовать соответствующие меры его предупреждения и проводить качественной, своевременное и эффективное лечение. Цель проведенных исследований состояла в изучении особенностей системы гемостаза и метаболизма тромбоцитов больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с тревожнодепрессивными расстройствами и разработка метода прогноза развития сердечно-сосудистых катастроф. Проведенное динамическое наблюдение за 90 пациентами (медиана возраста 60 [52-66] лет, 60 мужчин и 30 женщин), перенесшими ОИМпST, позволили выявить нижеописанные закономерности. Известно, что механизмы ремоделирования миокарда левого желудочка сердца у больных, перенесших острое коронарное событие, достаточно сложны и многообразны. В настоящее время более или менее представлены разнообразные клеточно-молекулярные компоненты, участвующие в процессах ремоделирования сердечной мышцы [66], однако изменения, возникающие в миокарде больных ОИМ в зависимости от наличия таких факторов как депрессия или тревога, изучены крайне мало. Поэтому нами были изучены морфо-функциональные особенности сердечно-сосудистой систему у больных ОИМпST в зависимости от наличия ТДР. В результате по данным ЭхоКГ у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР выявлено значительное превышение объемных 140 показателей левого желудочка в сравнении с пациентами без ТДР, кроме того, в этой группе отмечалось увеличение размеров левого предсердия, МОС и гипертрофии миокарда левого желудочка по показателю ТМЖП по сравнению с группой без аффективных нарушений. У пациентов с ОИМпST и ТДР чаще визуализируются участки нарушения локальной сократимости левого желудочка, зоны дискинезии, а также склеротические поражения аортального и митрального клапанов и нарушения диастолической функции левого желудочка по типу «замедленной релаксации» в сравнении с больными ОИМпST без ТДР. Следовательно, у пациентов с ОИМпST наличие сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств ассоциировано с негативными функциональными показателями сердечно-сосудистой системы, что может быть одной из причин неблагоприятного прогноза у этой категории больных. За последние два десятилетия были выявлены существенные взаимосвязи между вегетативной нервной системой и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, включая внезапную смерть. Экспериментальные подтверждения связи между предрасположенностью к летальным аритмиям и признакам повышенной симпатической или пониженной вагусной активности стимулировали развитие в области исследований количественных показателей вегетативной активности [100, 160, 199, 218]. В нашем исследовании у пациентов ОИМпST с ТДР мы выявили значимо чаще проявления суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, фибрилляций предсердий, снижение ЦИ в сравнении с группой без аффективных расстройств, что говорит о ригидности циркадного ритма сердца, а соответственно снижении вариабельности ритма сердца, и может являться значимым предиктором смертности и аритмических осложнений (например, симптоматической устойчивой желудочковой тахикардии) у пациентов, перенесших ОИМ. 141 Учитывая тот факт, что в основе патогенеза ОИМпST лежат нарушения в системе гемостаза, нами были исследованы её особенности у больных ОИМпST в зависимости от наличия ТДР. Так исследование коагуляционного гемостаза показало, что у пациентов с ОИМпST в первые часы госпитализации отмечается гиперфибриногенемия, тромбинемия и активация внутрисосудистого свертывания с последующим фибринолизом, сохраняющиеся к выписке пациентов на 10-е сутки. Причем у больных с ТДР выше описанные изменения плазменного гемостаза выражены в значительно большей степени, чем в группе больных ОИМпST без аффективных нарушений, кроме того, у пациентов с ТДР на первом этапе обследования наблюдается существенное снижение собственного антикоагулянта – антитромбина III по сравнению с контролем. Несмотря на комбинированную антиагрегантную терапию в первые сутки госпитализации, в группе больных с ТДР значения САТ значимо превышают контрольные показатели и показатели в группе больных без ТДР при поступлении в стационар. На 10-е сутки значения САТ у больных ОИМпST с ТДР снижаются, но все еще превышают контрольные показатели. Кроме того, в обеих группах больных ОИМпST значения АТ, стимулированной АДФ в дозе 0,1 мкМ, были достаточно высоки и не отличались от контрольного уровня на всех этапах наблюдения. В первые сутки госпитализации в обеих группах больных ОИМпST отмечаются значимо низкие в сравнении с контролем уровни АТ стимулированной АДФ в дозе 5 мкМ и адреналином, что можно объяснить двойной антиагрегантной терапией. Однако, у пациентов с сопутствующими ТДР эти показатели существенно выше, чем в группе без аффективных нарушений, как при поступлении, так и в динамике заболевания на 10-е сутки. Известно, что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями возрастает тромбогенность сосудистой стенки, чему способствует 142 повышение содержания фВ [72, 153]. На всем протяжении наблюдения у больных ОИМпST, независимо от наличия или отсутствия сопутствующих нарушений аффективного спектра, выявляется высокий уровень маркера эндотелиального повреждения – фактора Виллебранда. Более выраженное нарушение в системе гемостаза у больных ОИМпST в сочетании с ТДР, в сравнении с больными с ОИМпST без ТДР, предполагает дальнейшее изучение внутриклеточных патофизиологических механизмов подобной взаимосвязи. Тромбоцитам в системе гемостаза функциональная состоянием метаболизма их отводится активность ключевая тромбоцитов метаболической определяют синтез роль. во системы. В тоже многом определяется Пластические поверхностных время, звенья рецепторов и гуморальных факторов гемостаза, энергетический обмен поставляет энергию для данных процессов. В связи с этим, интенсивность различных метаболических процессов тромбоцитов характеризует их функциональные свойства и во многом определяют активность системы гемостаза. Таким образом, для характеристики механизмов реакций гемостаза в патогенезе ОИМпST в зависимости от наличия ТДР мы исследовали уровни активности ферментов тромбоцитов. Показано, что у больных ОИМпST, независимо от наличия/отсутствия ТДР, в течение всего периода наблюдения в тромбоцитах крови снижена интенсивность пластических процессов, реакций липидного катаболизма и ключевой реакции малат-аспартатного шунта митохондрий. Подобное состояние внутриклеточного метаболизма характеризует нарушения в системах энергетического обмена и макромолекулярного синтеза, что, безусловно, повлияет на функциональную активность тромбоцитов. Особенностью состояния обменных процессов в тромбоцитах больных ОИМпST без ТДР является снижение уровня активности аэробного дыхания на фоне нарушения взаимосвязи цикла Кребса с реакциями аминокислотного 143 обмена, но присохранении нормального уровня интенсивности анаэробного дыхания.У больных ОИМпST с ТДР на всех этапах обследования снижена активность анаэробного и аэробного дыхания на фоне сниженного переноса продуктов аминокислотного обмена на реакции цикла Кребса. С помощью корреляционного анализа установлены особенности взаимосвязей между метаболическими процессами тромбоцитов и функциональными параметрами гемостаза. Обнаружено, что на фоне нарушения взаимосвязей между физиологией тромбоцитов и коагуляционным гемостазом у больных ОИМпST без ТДР в 1-е сутки наблюдения выявляются многочисленные корреляционные связи между активностью НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ и уровнем фВ. На 10-е сутки лечения у данных больных индуцированная агрегация тромбоцитов на прямую зависит от дополнительного энергетического обеспечения, а также выявляется более выраженное взаимодействие тромбоцитов с факторами коагуляционного гемостаза. Только у больных ОИМпST с ТДР в 1-е сутки обследования выявляются взаимосвязи между активностью ферментов тромбоцитов и уровнем РФМК, уровень индуцированной агрегации тромбоцитов положительно зависит от ферментов митохондриального компартмента. На 10-е сутки обследования у больных данной группы активность ферментов тромбоцитов слабо взаимосвязана с показателями гемостаза, что, по-видимому, определяются наличием ТДР и связанными с ними изменениями в регуляторной системе организма. С целью выявления повторных сердечно-сосудистых катастроф (рецидив ОИМ, инсульт, тромбоэмболия, постинфарктная стенокардия, сердечная недостаточность, аневризма и др.) все пациенты были обследованы нами через 12 месяцев после возникновения ОИМпST. Был проведен анализ возникновения повторных сердечно-сосудистых событий за этот период в зависимости от их психологического статуса. В ходе проспективного наблюдения за пациентами всего в течение года выявлено 144 43/90 (47,8%) осложнений сердечно-сосудистого характера (рецидив ОИМ, постинфарктная стенокардия, хроническая сердечная недостаточность). Из них в группе пациентов с ОИМпST без ТДР – 13/36 (36,1%) имели сердечно-сосудистые осложнения, а в группе пациентов с ОИМпST с ТДР – 30/54 (55,5%). В ходе детального анализа гемостатических показателей в группе больных с осложнениями в сравнении с группой без осложнений отмечается гиперфибриногенемия на всех этапах обследования у пациентов ОИМпST без ТДР и повышенный уровень фВ в 1-е сутки исследования у пациентов ОИМпST с ТДР. Несмотря на то, что при статистическом анализе данных обнаружено не так много достоверных различий в показателях гемостаза у пациентов ОИМпST в зависимости от наличия сердечно-сосдуситых осложнений, обнаруженные взаимосвязи между уровнями активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов и функциональными показателями гемостаза у данной категории больных, позволяет прогнозировать развитие сердечно- сосудистых катастроф в восстановительном периоде. Эти взаимосвязи отражают, прежде всего, интенсивность субстратных потоков по энергетическим процессам, характеризуют соотношение анаэробного и аэробного дыхания тромбоцитов. С помощью результатов биолюминесцентного анализа и нейросетевого классификатора у больных ОИМпST с ТДР и без ТДР выделены наиболее информативные показатели среди активности исследуемых НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов, которые имеют значимость в прогнозе развития сердечнососудистых осложнений. На основе данных показателей предложены методы прогноза развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ОИМпST с ТДР и без ТДР в течение года после ОИМпST. Для больныхОИМпST без ТДР нами предлагается метод прогноза развития сердечно-сосудистых катастроф на основе вычисления коэффициента глико-лимонного отношения (КГЛО), представляющий собой отношение 145 множества активности НАДН-ЛДГ и НАДН-МДГ к активности НАДИЦДГ, т.е. КГЛО = (НАДН-ЛДГ×НАДН-МДГ)/НАДИЦДГ. При значении КГЛО ниже 25,0 прогнозируют развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных ОИМ без ТДР. При значении, равном или выше 25,0, прогнозируют отсутствие сердечно-сосудистых осложнений. Для больных с ОИМпST с ТДР нами предлагается метод прогноза развития сердечно-сосудистых катастроф на основе вычисления коэффициента глутамат-глутатионового соотношения (КГГС), представляющий собой отношение суммы активности НАДФН-ГДГ и НАДН-ГДГ к активности НАДИЦДГ, т.е. КГГС=(НАДФН-ГДГ+НАДН-ГДГ)/ГР. При значении, КГГС выше 1,6, прогнозируют развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных с ОИМпST с ТДР. При значении равном или ниже 1,6 прогнозируют отсутствие сердечно-сосудистых осложнений. 146 ВЫВОДЫ 1. У больных ОИМпST в сочетании с ТДР по данным ЭхоКГ выявлено значительное превышение объемных показателей ЛЖ, увеличение размеров ЛП, МОС и гипертрофии миокарда ЛЖ по показателю ТМЖП, чаще визуализируются участки нарушения локальной сократимости ЛЖ, зоны дискинезии, а также склеротические поражения аортального и митрального клапанов и нарушения диастолической функции ЛЖ по типу «замедленной релаксации» в сравнении с пациентами без ТДР. По данным ХМЭКГ у больных ОИМпST в сочетании с ТДР выявлено значимое снижение циркадного индекса в сравнении с группой без ТДР, что говорит о снижении вариабельности ритма сердца. 2. У пациентов с ОИМпST с ТДР в первые часы госпитализации отмечается гиперфибриногенемия, внутрисосудистого свертывания с тромбинемия и активация последующим фибринолизом, сохраняющиеся к выписке пациентов на 10-е сутки более выражено, чем в группе больных ОИМпST без ТДР, наблюдается существенное снижение собственного антикоагулянта – антитромбина III по сравнению с контролем. В группе больных ОИМпST с ТДР отмечается значительное повышение показателей САТ. 3. У больных ОИМпST независимо от наличия/отсутствия ТДР в течение всего периода наблюдения в тромбоцитах крови снижена интенсивность пластических процессов, реакций липидного катаболизма и ключевой реакции малат-аспартатного шунта митохондрий. У больных ОИМпST с ТДР на всех этапах обследования снижена активность анаэробного и аэробного дыхания на фоне сниженного переноса продуктов аминокислотного обмена на реакции цикла Кребса. 4. На фоне нарушения взаимосвязей между физиологией тромбоцитов и коагуляционным гемостазом у больных ОИМпST без ТДР в 1-е сутки наблюдения выявляются многочисленные корреляционные связи между активностью НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ и уровнем фВ. На 10-е сутки лечения индуцированная агрегация тромбоцитов напрямую зависит 147 от дополнительного энергетического обеспечения, а также выявляется более выраженное взаимодействие тромбоцитов с факторами коагуляционного гемостаза. У больных ОИМпST с ТДР в 1-е сутки обследования выявляются взаимосвязи между активностью ферментов тромбоцитов и уровнем РФМК, уровень индуцированной агрегации тромбоцитов положительно зависит от ферментов митохондриального компартмента. 5. Предложены методы прогноза развития сердечно-сосудистых катастроф для больных ОИМпST без ТДР на основе вычисления коэффициента глико-лимонного отношения (КГЛО), представляющего собой отношение множества активности НАДН-ЛДГ и НАДН-МДГ к активности НАДИЦДГ, т.е. КГЛО=(НАДН-ЛДГ×НАДН-МДГ)/НАДИЦДГ. И для больных с ОИМпST с ТДР на основе вычисления коэффициента глутаматглутатионового соотношения (КГГС), представляющего собой отношение суммы активности НАДФН-ГДГ и НАДН-ГДГ к активности НАДИЦДГ, т.е. КГГС=(НАДФН-ГДГ+НАДН-ГДГ)/ГР. 148 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Диагностика психологического статуса пациента с ОИМпST на 5-ые сутки после поступления в стационар необходима для выявления пациентов с наличием аффективных выраженные признаки расстройств, у которых ремоделирования установлены миокарда и более снижение вариабельности ритма сердца, в сравнении с группой пациентов без аффективных расстройств, что является предиктором неблагоприятного течения основного заболевания. 2. Для прогнозирования возникновения сердечно-сосудистых катастроф (рецидив ОИМ, инсульт, тромбоэмболия, постинфарктная стенокардия, сердечная недостаточность, аневризма и др.) в течение года после перенесенного ОИМ у пациентов без ТДР целесообразно изучение метаболизма тромбоцитов для определения коэффициента глико-лимонного отношения (КГЛО), представляющего собой отношение множества активности НАДН-ЛДГ и НАДН-МДГ к активности НАДИЦДГ, т.е. КГЛО=(НАДН-ЛДГ×НАДН-МДГ)/НАДИЦДГ. При значении КГЛО ниже 25,0 прогнозируют развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных ОИМ без ТДР. При значении, равном или выше 25,0, прогнозируют отсутствие сердечно-сосудистых осложнений. 3. Для прогнозирования возникновения сердечно-сосудистых катастроф (рецидив ОИМ, инсульт, тромбоэмболия, постинфарктная стенокардия, сердечная недостаточность, аневризма и др.) в течение года после перенесенного ОИМ у пациентов ОИМпST с ТДР целесообразно использовать коэффициент глутамат-глутатионового соотношения (КГГС), представляющего собой отношение суммы активности НАДФН-ГДГ и НАДН-ГДГ к активности НАДИЦДГ, т.е. КГГС=(НАДФН-ГДГ+НАДНГДГ)/ГР. При значении, КГГС выше 1,6, прогнозируют развитие сердечнососудистых осложнений у больных с ОИМпST с ТДР. При значении равном или ниже 1,6 прогнозируют отсутствие сердечно-сосудистых осложнений. 149 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1) Аксельрод, А. С. Нагрузочные ЭКГ-тесты: 10 шагов к практике: учеб.пособие для системы послевуз. проф. образования врачей / А. С. Аксельрод, П. Ш. Чомахидзе, А. Л. Сыркин ; под ред. А. Л. Сыркина. – М. :Медпресс-информ, 2008. – С. 42-47. 2) Аронов, Д. М. Функциональные пробы в кардиологии / Д. М. Аронов, В. П. Лупанов. – М. :Медпресс-информ, 2007. – С. 22-26. 3) Баркаган, З. С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З. С. Баркаган, А. П. Момот. – 3-е изд. – М. : НЬЮДИАМЕД, 2008. – 282 с. 4) Бархатов, Д. Ю. Гемодинамический резерв: аналитический обзор / Д. Ю. Бархатов, Д. Н. Джибладзе // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Прил. Инсульт. – 2005. – Вып. 13. – С. 63-71. 5) Беневоленский, Д. С. Третье универсальное определение инфаркта миокарда с точки зрения лабораторной диагностики / Д. С. Беневоленский // Справ.заведующего КДЛ. – 2012. – № 12. – С. 14-20. 6) Березов, Т. Т. Биологическая химия : учебник / Т. Т. Березов, Б. Ф. Коровкин. – 3-е изд., стереотип. – М. : Медицина, 2007. – 704 с. 7) Биохимия : учеб.для вузов / под ред. Е. С. Северина. – 5–е изд., испр. и доп. – М. : ГЭОТАР–МЕДМедиа, 2008. – 759 с. 8) Влияние депрессии на особенности течения ишемической болезни сердца и качество жизни пациентов / Н. П. Гарганеева, М. М. Петрова, А. А. Евсюков [и др.] // Клинич. медицина. – 2014. – Т. 92, № 12. – С. 30-37. 9) Воробьев, В. Б. Физиология гемостаза / В. Б. Воробьев. – М. :Проф-Пресс, 2004. – 192 с. 10) Воробьев, П. А. Актуальный гемостаз : учеб.пособие / П. А. Воробьев. – М. :Ньюдиамед, 2004. – 138 с. 11) Гарганеева, Н. П. Великое предвидение: Д. Д. Плетнев о «необходимости совместного и одновременного изучения соматической и психической симптоматики» / Н. П. Гарганеева // Клинич. медицина. – 2013. – Т. 91, № 8. – С. 68-73. 12) Гарганеева, Н. П. Концепция факторов риска в оценке прогноза сердечнососудистых заболеваний у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами / Н. П. Гарганеева // Сиб. вестн. психиатрии и наркологии. – 2010. – № 2 (59). – С. 63-66. 13) Гарганеева, Н. П. Оценка психосоциальных и поведенческих факторов сердечно-сосудистого риска: перспективное направление профилактической 150 кардиологии / Н. П. Гарганеева, М. Ф. Белокрылова, А. И. Розин // Учен.записки. – 2010. – Т. XVII, № 2. – С. 59-60. 14) Гринштейн, Ю. И. Антитромбоцитарная терапия в профилактике неблагоприятных сосудистых событий после коронарной реваскуляризации. Есть ли консенсус мнений? / Ю. И. Гринштейн, А. А. Косинова, И. Ю. Гринштейн // Рос.кардиол. журн. – 2014. – № 6 (110). – С. 71-76. 15) Депрессивная симптоматика ухудшает прогноз сердечно-сосудистых заболеваний и снижает продолжительность жизни больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца / Р. Г. Оганов, Г. В. Погосова, И. Е. Колтунов [и др.] // Кардиология. – 2011. – Т. 51, № 2. – С. 59-66. 16) Депрессивная симптоматика ухудшает прогноз у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца: первые результаты проспективного этапа российского многоцентрового исследования КООРДИНАТА / Е. И. Чазов, Р. Г. Оганов, Г. В. Погосова [и др.] // Кардиология. – 2007. – Т. 47, № 10. – С. 24-30. 17) Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога / Р. Г. Оганов, Г. В. Погосова, С. А. Шальнова [и др.] // Кардиология. – 2005. – Т. 45, № 8. – С. 37-43. 18) Депрессивные расстройства у пациентов кардиологического стационара / А. И. Розин, Н. П. Гарганеева, Е. Д. Счастный [и др.] // Сиб. мед.журн. (г. Томск). – 2010. – Т. 25, № 3-1. – С. 29-33. 19) Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ // Национальные клинические рекомендации/ Всерос. науч. ово кардиологов ; [сб. подгот.: Оганов Р. Г., Мамедов М. Н.]. – 2-е изд. – М. : Силиция-Полиграф, 2009. – С. 416-500. 20) Диагностика и лечение депрессий при сердечно-сосудистой патологии : учеб.пособие для системы послевуз. проф. образования врачей / Ю. А. Васюк, Т. В. Довженко, Е. Н. Ющук [и др.]. – М. :ГОУ ВУНМЦ, 2004. – 54 с. 21) Долгов, В. В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза / В. В. Долгов, П. В. Свирин. – М. ; Тверь : Триада, 2005. – 227 с. 22) Ермолаева, Т. А. Методы выделения из крови интактных тромбоцитов / Т. А. Ермолаева, О. Г. Головина, В. М. Пономаренко // Лаб. дело. – 1991. – № 10. – С. 33-38. 23) Заболеваемость населения России в 2007 году // Статистические материалы. – М.,2008. – Ч. II. – 169 с. 151 24) Заболотских, И. Б. Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза: рук.для врачей / И. Б. Заболотских, С. В. Синьков, С. А. Шапошников. – М. :Практ. медицина, 2008. – 335 с. 25) Зависимость метаболического статуса тромбоцитов от функционального класса стенокардии у больных ишемической болезнью сердца / А. А. Савченко, Е. А. Савченко, Ю. И. Гринштейн [и др.] // Сиб. мед.обозрение. – 2011. – № 2 (68). – С. 17-21. 26) ЗИЛТ у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий после аортокоронарного шунтирования. Предварительные результаты открытого, рандомизированного, сравнительного исследования ЗЕВС / Ю. И. Гринштейн, Е. А. Савченко, И. В. Филоненко [и др.] // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. –2008. – Т. 7, № 6. – С. 43-49. 27) Изменения в системе гемостаза и метаболизме тромбоцитов у больных с разными функциональными классами стенокардии / Е. А. Савченко, И. Ю. Гринштейн, А. А. Савченко [и др.] // Сиб. мед.обозрение. – 2009. – № 3 (57). – С. 45-50. 28) Кардиология : нац. рук. / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 43-39. 29) Карпов, Ю. А. Воспаление и атеросклероз: состояние проблемы и нерешенные вопросы / Ю. А. Карпов, Е. В. Сорокин, О. А. Фомичева // Сердце. – 2003. – № 2 (4). – С. 190-192. 30) Киселев, С. М. Особенности изменений гемостаза под влиянием различных режимов антиагрегантной терапии больных Q-инфарктом миокарда / С. М. Киселев // Патологiя. – 2014. – № 3 (32). – С. 34-38. 31) Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): результаты многоцентрового исследования / Е. И. Чазов, Р. Г. Оганов, Г. В. Погосова [и др.] // Кардиология. – 2007. – Т. 47, № 3. – С. 28-37. 32) Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): первые результаты многоцентрового исследования / Е. И. Чазов, Р. П. Оганов, П. В. Погосова [и др.] // Кардиология. – 2005. – Т. 45, № 11. – С. 1-10. 33) Клиническая значимость показателей эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и гемостаза у больных инфарктом миокарда / О. Л. 152 Барбараш, В. В. Кашталап, В. Н. Каретникова [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2007. – № 2. – С. 28-33. 34) Кольман, Я. Наглядная биохимия / Я. Кольман, К.–Г. Рём ; пер. с нем. Л. В. Козлова [и др.] ; под ред. П. Д. Решетова, Т. И. Соркиной. – М. : Мир, 2004. – 469 с. 35) Концептуальная записка, принятая по итогам работы Первой глобальной Министерской конференции по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям (Москва, 28-29 апреля 2011г.) [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.who.int/nmh/events/moscow_ncds_2011/conference_documents/concept_ note_russian.pdf 36) Корнетов, H. A. Депрессивные расстройства у пациентов, перенесших инфаркт миокарда / H. A. Корнетов, E. B. Лебедева // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2003. – Т. 5, № 5. – С.195-198. 37) Краткосрочные экономические показатели Российской Федерации [Электронный ресурс] : стат. сб. / Госкомстат России. – М., 2015. – Режим доступа: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/publications/cat alog/doc_1140080765391 38) Кудряшева, О. В. Эндотелиальный гемостаз: система тромбомодулина и её роль в развитии атеросклероза и его осложнений / О. Ю. Кудряшева, Д. А. Затейщиков, Б. А. Сидоренко // Кардиология. – 2000. – Т. 40, № 8. – С. 65-74. 39) Лебедева, Н. Б. Психосоциальные факторы, определяющие прогноз у больных инфарктом миокарда / Н. Б. Лебедева, О. Л. Барбараш // Рос.кардиол. журн. – 2003. – № 4 (42). – С. 98-101. 40) Личностный тип Д у больных мультифокальным атеросклерозом: распространенность, влияние на качество жизни / А. Н. Сумин, О. И. Райх, Е. В. Корок [и др.] // Креатив.кардиология. – 2010. – № 2. – С. 123-133. 41) Макаров, В. А. Гемостаз и реология крови / В. А. Макаров, В. А. Горбунова. – М. : Триада-фарм, 2003. – 104 с. 42) Метаболические особенности тромбоцитов у больных стабильной стенокардией, резистентных и чувствительных к аспирину / И. Ю. Гринштейн, А. А. Савченко, Ю. И. Гринштейн [и др.] // Креатив.кардиология. – 2014. – № 1. – С. 15-24. 43) Метаболический статус тромбоцитов у больных стабильной стенокардией / И. Ю. Гринштейн, А. А. Савченко, Е. А. Савченко [и др.] // Рос.кардиол. журн. – 2013. – № 6 (104). – С. 23-27. 153 44) Оганов, Р. Г. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Профилакт. медицина. – 2009. – Т. 12, № 6. – С. 3-7. 45) Оганов, Р. Г. Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации / Р. Г. Оганов, А. В. Концевая, А. М. Калинина // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2011. – Т. 10, № 4. – С.4-9. 46) Особенности гемостаза, метаболической активности тромбоцитов и частота резистентности к аспирину у больных с хронической сердечной недостаточностью после аортокоронарного шунтирования / Ю. И. Гринштейн, А. А. Савченко, И. Ю. Гринштейн [и др.] // Кардиология. – 2008. – Т. 48, № 6. – С. 51-56. 47) Особенности психосоциального статуса больных инфарктом миокарда и их влияние на течение заболевания в зависимости от пола / Н. Б. Лебедева, О. В. Лебедев, Е. В. Шаф [и др.] // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2007. – Т. 6, № 1. – С. 28-33. 48) Оценка метаболического статуса тромбоцитов в норме и при ишемической болезни сердца / Е. А. Савченко, А. А. Савченко, А. Н. Герасимчук [и др.] // Клинич. лаб. диагностика. – 2006. – № 5. – С. 33-36. 49) Ощепкова, Е. В. Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации в 2001-2006 гг. и пути по ее снижению / Е. В. Ощепкова // Кардиология. – 2009. – Т. 45, № 2. – С. 67-72. 50) Погосова, Г. В. Современные подходы к диагностике и лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике / Г. В. Погосова // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. Прил. – 2007. – № 1. – С. 1-23. 51) Погосова, Г. В. Эффективность психологической реабилитации больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования / Г. В. Погосова, В. П. Зайцев, Т. А. Айвазян // Кардиология. – 1999. – Т. 39, № 7. – С. 34-37. 52) Причины неблагоприятного исхода при остром коронарном синдроме и мультифокальном атеросклерозе / С. Бернс, Е. Шмидт, А. Клименкова [и др.] // Врач. – 2015. – № 2. – С. 12-16. 53) Психосоциальные особенности пациентов с инфарктом миокарда и эффективность реабилитационных программ / Н. Б. Лебедева, О. В. Лебедев, Н. И. Тарасов [и др.] // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2005. – Т. 4, № 6-2. – С. 65-69. 54) Роль дисфункции эндотелия в патогенезе атеросклероза / Е. Н. Воробьева, Г. И. Шумахер, И. В. Осипова [и др.] // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2006. – Т. 5, № 6. – С. 129-136. 154 55) Савченко, А. А. Биолюминесцентное определение активности НАД– и НАДФ–зависимых глутаматдегидрогеназ лимфоцитов / А. А. Савченко // Лаб. дело. – 1991. – № 11. – С. 22-23. 56) Савченко, А. А. Высокочувствительное определение активности дегидрогеназ в лимфоцитах периферической крови человека биолюминесцентным методом / А. А. Савченко, Л. Н. Сунцова // Лаб. дело. – 1989. – № 11. – С. 23-25. 57) Савченко, А. А. Основы клинической иммунометаболомики / А. А. Савченко, А. Г. Борисов. – Новосибирск : Наука, 2012. – 263 с. 58) Смирнова, И. В. Активность комплекса фактор Виллебранда – гликопротеины II B/III A у больных атеротромбозом артерий сердца и нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2–го типа / И. В. Смирнова, И. Н. Бокарев // Клинич. медицина. – 2007. – Т. 85, № 12. – С. 34-39. 59) Справочник биохимика : пер. с англ. / Р. Досон, Д. Эллиот, У. Эллиот [и др.] ; пер. с англ. В. Л. Друцы, О. Н. Королевой. – М. : Мир, 1991. – С. 466-467. 60) Сравнительный анализ данных Российского и зарубежных регистров острого коронарного синдрома / С. А. Бойцов, П. Я. Довгалевский, В. . Гриднев [и др.] // Кардиол. вестн. – 2010. – Т. 5, № 1. – С. 82-86. 61) Суслина, З. А. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия / З. А. Суслина, М. М. Танашан, В. Г. Ионова. – М. : Мед.кн., 2005. – 248 с. 62) Сыркин, А. Л. Инфаркт миокарда : монография / А.Л. Сыркин. - 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Мед.информ. агентство, 1998. – 400 с. 63) Сыркин, А. Л. Ишемическая болезнь сердца и соматизированные депрессии: особенности клиники, дифференциальной диагностики и терапевтических подходов / А. Л. Сыркин // ConsiliumMedicum. – 2003. – Спецвып. – С. 7-9. 64) Тромбоциты: состав, функции, биомедицинское значение / сост. А. Ш. Бышевский, С. Л. Галян, И. А. Дементьева [и др.]. – Тюмень : Б. и., 1996. – 144 с. 65) Ханин,Ю. Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера / Ю. Л. Ханин. – Л. : ЛНИИТЕК, 1976. – 130 с. 66) Шиллер, Н. Б. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М. А. Осипов. 2-е изд. – М. : Практика, 2005. – 344 с. 67) Шитикова, А. С. Тромбоцитарный гемостаз / А. С. Шитикова. – СПб. : СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, 2000. – 222 с. 68) Щербак, И. Г. Биологическая химия: учебник / И. Г. Щербак. – СПб. : СПбГМУ, 2005. – 480 с. 155 69) 5-Hydroxytryptamine 5-HT2A receptor and 5-hydroxytryptamine transporter polymorphisms in acute myocardial infarction / E. Coto, J. R. Reguero, V. Alvarez [et al.] // Clin. Sci. – 2003. – Vol. 104, № 3. – P. 241-245. 70) ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction) / E. M. Antman, D. T. Anbe, P. W. Armstrong [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2004. – Vol. 44, № 3. – P. E1-E211. 71) Acute changes of coagulation and fibrinolysis parameters after experimental thromboembolic stroke and thrombolytic therapy / F. Stehling, R. Weber, A. Özcelik [et al.] // Neurosci. Lett. – 2008. – V. 441, №1. – P. 39-43. 72) Acute coronary syndrome / B. Leeper, A. M. Cyr, C. Lambert [et al.] // Crit. Care Nurs. Clin. North Am. – 2011. – Vol. 23, № 4. – P. 547-557. 73) An inventory for measuring depression / A. T. Beck, C. M. Ward, M. Mendelson [et al.] // Arch. Gen. Psychiatry. – 1961. – Vol. 4. – P. 561-571. 74) Anxiety and risk of incident coronary heart disease: a meta-analysis / A. M. Roest, E. J. Martens, P. de Jone [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2010. – Vol. 56, № 1. – P. 38-46. 75) Anxiety disorders increase risk for incident myocardial infarction in depressed and nondepressed Veterans Administration patients / J. F. Scherrer, Т. Chrusciel, A. Zeringue [et al.] // Am. Heart J. – 2010. – Vol. 159, № 5. – P. 772-779. 76) Apoptotic effects and glucose-6-phosphate dehydrogenase responses in liver and gill tissues of rainbow trout treated with chlorpyrifos / A. Topal, M. Atamanalp, E. Oruç [et al.] // Tissue Cell. – 2014. – Vol. 46, № 6. – P. 490-496. 77) Armstrong, P. W. Bolus fibrinolysis: risk, benefit, and opportunities / P. W. Armstrong, C. Granger, F. Van de Werf // Circulation. – 2001. – Vol. 103, № 8. – P. 1171-1173. 78) Armstrong, P. W. Fibrinolysis for acute myocardial infarction: current status and new horizons for pharmacological reperfusion, part 1 / P. W. Armstrong, D. Collen // Circulation. – 2001. – Vol. 103, № 23. – P. 2862-2866. 79) Arterial endothelial function is impaired in treated depression / A. J. Broadley, A. Korszun, C. J. Jones [et al.] // Heart. – 2002. – Vol. 88, № 5. – P. 521-523. 80) Assessment of coronary heart disease risk by combined analysis of coagulation factors / N. Aleksic, Y. W. Wang, C. Ahn [et al.] // Atherosclerosis. – 2008. – Vol. 198, № 2. – P. 294-300. 156 81) Association between cytosolic glycerol 3-phosphate dehydrogenase gene expression in human subcutaneous adipose tissue and BMI / T. Sledzinski, J. Korczynska, E. Goyke [et al.] // Cell. Physiol. Biochem. – 2013. – Vol. 32, № 2. – P. 300-309. 82) Association between depression and development of coronary artery disease: pathophysiologic and diagnostic implications / C. V. Jr. Serrano, К. Т. Setani, Е. Sakamoto [et al.] // Vasc. Health Risk Manag. – 2011. – Vol. 7. – Р. 159-164. 83) Associations of plasma fibrinogen levels with established cardiovascular disease risk factors, inflammatory markers, and other characteristics: individual participant meta–analysis of 154,211 adults in 31 prospective studies: the fibrinogen studies collaboration / S. Kaptoge, I. R. White, S. G. Thompson [et al.] // Am. J. Epidemiol. – 2007. – Vol. 166, № 8. – P. 867-879. 84) Bados, A. The state-trait anxiety inventory, trait version: does it really measure anxiety? / A. Bados, J. Gómez-Benito, G. Balaguer // J. Pers. Assess. – 2010. – Vol. 92, № 6. – P. 560-567. 85) Berndt, M. C. On the origin of platelet factor V / M. C. Berndt // Blood. – 2003. – Vol. 102, № 8. – P. 2712-2713. 86) Beta-thromboglobulin and platelet factor 4 levels in post-myocardial infarction patients with major depression / P. M. Kuijpers, K. Hamulyak, J. J. Strik [et al.] // Psychiatry Res. – 2002. – Vol. 109, №2. – P. 207-210. 87) Bonetti, P. O. Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic risk / P. O. Bonetti, L. O. Lerman, A. Lerman // Atheroscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2003. – Vol. 23, № 2. – P. 168-175. 88) Botman, D. Determination of glutamate dehydrogenase activity and its kinetics in mouse tissues using metabolic mapping (quantitative enzyme histochemistry) / D. Botman, W. Tigchelaar, C. J. Van Noorden // J. Histochem. Cytochem. – 2014. –Vol. 62, № 11. – P. 802-812. 89) Bruce, E. C. Depression, alterations in platelet function, and ischemic heart disease / E. C. Bruce, D. L. Musselman // Psychosom. Med. – 2005. – Vol. 67, suppl. 1. – P. S34-S36. 90) Ca2+ Activation kinetics of the two aspartate-glutamate mitochondrial carriers, aralar and citrin: role in the heart malate-aspartate NADH shuttle / L. Contreras, P. Gomez-Puertas, M. Iijima [et al.] // J. Biol. Chem. – 2007. – Vol. 282, № 10. – P. 7098-7106. 91) Can doctors and nurses recognize depression in patients hospitalized with an acute myocardial infarction in the absence of formal screening? / R. C. Ziegelstein, S. Y. Kim, D. Kao [et al.] // Psychosom. Med. – 2005. – Vol. 67, № 3. – P. 93-97. 157 92) Cardiovascular Medicine / eds. J. T. Willerson, J. N. Cohn, H. J. J. Wellens [et al.]. – 3rd ed. – Philadelphia : Springer, 2007. – 2928 p. 93) Causes of death in patients with acute myocardial infarction treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors: findings from the Gruppo Italiano per lo Studio della Soprawivenzanell'Infarto (GISSI)-3 trial / G. Pedrazzini, E. Santoro, R. Latini[et al.] // Am. Heart J. – 2008. – Vol. 155, № 2. – P. 388-394. doi: 10.1016/j.ahj.2007.10.015. 94) Cho, J. Impact of fibronectin assembly on platelet thrombus formation in response to type I collagen and von Willebrand factor / J. Cho, D. F. Mosher // Blood. – 2006. – Vol. 108, № 7. – P. 2229-2236. 95) Circulating inflammatory markers and hemostatic factors in age-related maculopathy: a population-based case-control study / K. H. Wu, A. G. Tan, E. Rochtchina [et al.] // Invest. Ophthalm. Vis. Sci. – 2007. – Vol. 48, № 5. – P. 19831988. 96) Combined glucose-6-phosphate dehydrogenase and glucosephosphate isomerase deficiency can alter clinical outcome / J. L. Clarke, T. J. Vulliamy, D. Roper [et al.] // Blood Cells Mol. Dis. – 2003. – Vol. 30, № 3. – Р. 258-263. 97) Complex formation between malate dehydrogenase and isocitrate dehydrogenase from Bacillus subtilis is regulated by tricarboxylic acid cycle metabolites / M. Bartholomae, F. M. Meyer, F. M. Commichau [et al.] // FEBS J. – 2014. – Vol. 281, № 4. – P. 1132-1143. 98) Constans, J. Circulating markers of endothelial function in cardio-vascular disease / J. Constans, C. Conri // Clin. Chim. Acta. – 2006. – Vol. 368, № 1-2. – P. 33-47. 99) Coronary heart disease and cerebrovascular disease mortality in young adults: recent trends in Europe / P. Bertuccio, F. Levi, F. Lucchini [et al.] // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. – 2011. – Vol. 18, № 4. – P. 627-634. 100) Corr, P. B. Mechanisms controlling cardiac autonomic function and their relation to arrhythmogenesis / P. B. Corr, K. A. Yamada, F. X. Witkowski // The heart and cardiovascular system / H. A. Fozzard, E. Haber, R. B. Jennings [et al.]. – New York : Raven Press, 1986. – P. 1343-1403. 101) Curtis, B. M. Autonomic tone as a cardiovascular risk factor: the dangers of chronic fight or flight / B. M. Curtis, J. H. Jr. O'Keefe // Mayo Clin. Proc. – 2002. – Vol. 77, № 1. – P. 45-54. 102) Cytosolic malate dehydrogenase regulates senescence in human fibroblasts / S. M. Lee, S. H. Dho, S. K. Ju [et al.] // Biogerontology. – 2012. –Vol. 13, № 5. – P. 525536. 158 103) Dasika, S. K. Characterization of the kinetics of cardiac cytosolic malate dehydrogenase and comparative analysis of cytosolic and mitochondrial isoforms / S. K. Dasika, K. C. Vinnakota, D. A. Beard // Biophys. J. – 2015. – Vol. 108, № 2. – P. 420-430. 104) Dasika, S. K. Determination of the catalytic mechanism for mitochondrial malate dehydrogenase / S. K. Dasika, K. C. Vinnakota, D. A. Beard // Biophys. J. – 2015. –Vol. 108, № 2. – P. 408-419. 105) De la Roche, M. Structural and functional properties of glycerol-3-phosphate dehydrogenase from a mammalian hibernator / M. de la Roche, S. N. Tessier, K. B. Storey // Protein J. – 2012. – Vol. 31, № 2. – P. 109-119. 106) Demonstration of glucose-6-phosphate dehydrogenase in rat Kupffer cells by a newly-developed ultrastructural enzyme-cytochemistry / S. Matsubara, D. Matsubara, T. Ishibashi [et al.] // Eur. J. Histochem. – 2003. – Vol. 47, № 2. – Р. 173-176. 107) Depressed affect, hopelessness, and risk of ischemic heart disease in a cohort of US adults / R. Anda, D. Williamson, D. Jones [et al.] // Epidemiology. – 1993. – Vol. 4, № 4. – P. 285-294. 108) Depression and acute coronary syndrome, prevalence and significance for survival / С. Sorensen, A. Brandes, J. Thrane [et al.] // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 212. 109) Depression and poor glycemic control: a meta-analytic reiew of the literature / P. J. Lustman, R. J. Anderson, K. E. Freedland [et al.] // Diabetes Care. – 2000. – Vol. 23, № 7. – P. 934-942. 110) Depression and prognosis following hospital admission because of acute myocardial infarction / C. Lauzon, C. A. Beck, T. Huynh [et al.] // CMAJ. – 2003. – Vol. 168, № 5. – P. 547-552. 111) Depression as a risk factor for cardiac mortality and morbidity: a review of potential mechanism / R. M. Carney, K. E. Freedland, G. E. Miller [et al.] // J. Psychosom. Res. – 2002. – Vol. 53, № 4. – P. 897-902. 112) Depression, anxiety, and risk factor control in patients after hospitalization for coronary heart disease: the EUROASPIRE III Study / A. Pajak, P. Jankowski, K. Kotseva [et al.] // Eur. J. Prev. Cardiol. – 2012. – Vol. 20, № 2. – P. 331-340. 113) Depression,C-reactive protein and length of post-operative hospital stay in coronary artery bypass graft surgery patients / L. Poole, T. Kidd, E. Leigh, A. Ronaldson [et al.] // Brain Behav. Immun. – 2014. – Vol. 37. – P. 115-121. 114) Depression, heart rate variability, and acute myocardial infarction / R. M. Carney, J. A. Blumenthal, P. K. Stein [et al.] // Circulation. – 2001. – Vol. 104, № 17. – P. 2024-2028. 159 115) Depressive symptoms and 24-hour urinary norepinephrine excretion levels in patients with coronary disease: findings from the Heart and Soul Study / C. Otte, T. C. Neylan, S. S. Pipkin [et al.] // Am. J. Psychiatiy. – 2005. – Vol. 162, № 11. – P. 21392145. 116) Depressive symptoms and white blood cell count in coronary heart disease patients: Prospective findings from the Heart and Soul Study / H. E. Duivis, N. Kupper, B. W. Penninx [et al.] // Psychoneuroendocrinology. – 2013. – Vol. 38, № 4. – P. 479-487. 117) DiMatteo, M. R. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence / M. R. DiMatteo, H. S. Lepper, T. W. Croghan // Arch. Intern. Med. – 2000. – Vol. 160, № 14. – P. 2101-2107. 118) Dimsdale, J. E. What does heart disease have to do with anxiety? / J. E. Dimsdale // J. Am. Coll. Cardiol. – 2010. – Vol. 56, № 1. – P. 47-48. 119) Early-onset depression, anxiety and risk of subsequent coronary heart disease: 37-year follow-up of49,321 young Swedish men / I. Janszky, S. Ahnve, I. Lundberg [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2010. – Vol. 56, № 1. – P. 31-37. 120) Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART Study): case-control study / S. Yusuf, S. Hawken, S. Ounpuu [et al.] // Lancet. – 2004. – Vol. 364, № 9438. – P. 937-952. 121) Effect of sertraline on the recovery rate of cardiac autonomic function in depressed patients after acute myocardial infarction / A. McFarlane, M. V. Kamath, E. L. Fallen [et al.] // Am. Heart J. – 2001. – Vol. 142, № 4. – P. 617-623. 122) Effect of von Willebrand factor on inhibitor eradication in patients with severe haemophilia A: a systematic review / A. S. van Velzen, M. Peters, J. G. van der Bom [et al.] // Br. J. Haematol. – 2014. – Vol. 166, № 4. – P. 485-495. 123) Effects of the suppression of lactate dehydrogenase A on the growth and invasion of human gastric cancer cells / X. Liu, Z. Yang, Z. Chen [et al.] // Oncol. Rep. – 2015. – Vol. 33, № 1. – P. 157-162. 124) Elevated platelet factor 4 and beta-thromboglobulin plasma levels in depressed patients with ischemic heart disease / F. Laghrissi-Thode, W. R. Wagner, B. G. Pollock [et al.] // Biol. Psychiatry. – 1997. – Vol. 42, № 4. – P. 290-295. 125) Elevation of serum soluble E-and P-selectin in patients with hypertension is reversed by benidipine, a long-acting calcium channel blocker / H. Sanada, S. Midorikawa, J. Yatabe [et al.] // Hypertens. Res. – 2005. – Vol. 28, № 11. – P. 871878. 160 126) ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) / C. W. Hamm, J. P. Bassand, S. Agewall [et al.] // G. Ital. Cardiol. (Rome). – 2012. – Vol. 13, № 3. – P. 171-228. 127) Examination of changes in enzyme activities of erythrocyte glucose 6phosphate dehydrogenase and 6-phosphogluconate dehydrogenase in rats given Naringenin and Lead acetate / R. Demirdag, V. Comakli, A. Ozkaya [et al.] // J. Biochem. Mol. Toxicol. – 2015. – Vol. 29, № 1. – P. 43-47. 128) Expression of sarco/endoplasmic reticulum Ca(2+) ATPase (SERCA) 3 proteins in two major conformational states in native human cell mem-branes / E. Corvazier, R. Bredoux, T. Kovács [et al.] // Biochim. Biophys. Acta. – 2009. – Vol. 1788, № 3. – P. 587-599. 129) Fibrinogen. Cardiovascular risk factor or marker? / L. M. Canseco-Avila, C. Jerjes-Sánchez, R. Ortiz-López [et al.] // Arch. Cardiol. Mex. – 2006. – Vol. 76, suppl. 4. – P. S158-S172. 130) Fogari, R. Antihypertensive drugs and fibrinolytic function / R. Fogari, A. Zoppi // Am. J. Hypertens. – 2006. – Vol. 19, № 12. – P. 1293-1299. 131) Frasure-Smith, N. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction / N. Frasure-Smith, F. Lesperance, M. Talajic // Circulation. – 1995. – Vol. 91, № 4. – P. 999-1005. 132) Garcia-Souza, L. F. Mitochondria: biological roles in platelet physiology and pathology / L. F. Garcia-Souza, M. F. Oliveira // Int. J. Biochem. Cell. Biol. – 2014. – Vol. 50. – P. 156-160. 133) GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction / GruppoItaliano per lo Studio dellaSoprawivenzanell'infartoMiocardico // Lancet. – 1994. – Vol. 343, № 8906. – P. 1115-1122. 134) Gkaliagkousi, E. Platelet-derived nitric oxide signaling and regulation / E. Gkaliagkousi, J. Ritter, A. Ferro // Circ. Res. – 2007. – Vol. 101, № 7. – P. 654-662. 135) Glucose-6-phosphate dehydrogenase plays a critical role in hypoxia-induced CD133+ progenitor cells self-renewal and stimulates their accumulation in the lungs of pulmonary hypertensive rats / S. Chettimada, S. R. Joshi, A. Alzoubi [et al.] // Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. – 2014. – Vol. 307, № 7. – P. L545-L556. 161 136) Gresele, P. Platelets in hematologic and cardiovascular disorders: a clinical handbook / P. Gresele, V. Fuster, J. A. Lopez. – Cambridge : University Press, 2008. – 511 p. 137) Haemostatic factors and the risk of cardiovascular death in patients with coronary artery disease: the atherogene study / P. E. Morange, C. Bickel, V. Nicaud [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2006. – Vol. 26, № 12. – P. 2793-2799. 138) Halaris, A. Comorbidity between depression and cardiovascular disease / A. Halaris // Int. Angiol. – 2009. – Vol. 28, № 2. – P. 92-99. 139) Hansson, G. K. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease / G. K. Hansson // N. Engl. J. Med. – 2005. – Vol. 352, № 16. – P. 1685-1695. 140) How many Ca(2)+ATPase isoforms are expressed in a cell type? A growing family of membrane proteins illustrated by studies in platelets / R. Bobe, R. Bredoux, E. Corvazier [et al.] // Platelets. – 2005. – Vol. 16, № 3-4. – P. 133-150. 141) Hyperfibrinogenemia and functional outcome from acute ischemic stroke / G. J. delZoppo, D. E. Levy, W. W. Wasiewski [et al.] // Stroke. – 2009. – Vol. 40, № 5. – P. 1687-1691. 142) Hypoxia-induced glucose-6-phosphate dehydrogenase overexpression and activation in pulmonary artery smooth muscle cells: implication in pulmonary hypertension / S. Chettimada, R. Gupte, D. Rawat [et al.] // Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. – 2015. – Vol. 308, № 3. – P. L287-L300. 143) Increased coronary events in depressed cardiovascular patients: 5-HT2A receptor as missing link? / A. Schins, A. Honig, H. Crijns [et al.] // Psychosom. Med. – 2003. – Vol. 65, № 5. – P. 729-737. 144) Intensified insulin-based glycaemic control after myocardial infarction: mortality during 20 year follow-up of the randomised Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI 1) trial / V. Ritsinger, K. Malmberg, A. Mårtensson [et al.] // Lancet Diabetes Endocrinol. – 2014. – Vol. 2, № 8. – P. 627-633. 145) Intracellular calcium release from human platelets: different messengers for multiple stores / I. Jardín, J. J. López, J. A. Pariente [et al.] // Trends Cardiovasc. Med. – 2008. – Vol. 18, № 2. – P. 57-61. 146) Involvement of GDH3-encoded NADP+-dependent glutamate dehydrogenase in yeast cell resistance to stress-induced apoptosis in stationary phase cells / Y. J. Lee, K. J. Kim, H. Y. Kang [et al.] // J. Biol. Chem. –2012. – Vol. 287, № 53. – P. 4422144233. 147) ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected 162 acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group // Lancet. – 1995. – Vol. 345, № 8951. – P. 669-685. 148) Joynt, K. E. Depression and cardiovascular disease: mechanisms of interaction / K. E. Joynt, D. J. Whellan, C. M. O’Connor // Biol. Psychiatry. – 2003. – Vol. 54, № 3. – P. 248-261. 149) Julian, L. J. Measures of anxiety: State-Trait Anxiety Inventory (STAI), Beck Anxiety Inventory (BAI), and Hospital Anxiety and Depression Scale-Anxiety (HADS-A) / L. J. Julian // Arthritis Care Res. (Hoboken). – 2011. – Vol. 63, suppl. 11. – Р. S467-S472. 150) Jurk, K. Platelets: physiology and biochemistry / K. Jurk, B. E. Kehrel // Semin. Thromb. Hemost. – 2005. – Vol. 31, № 4. – P. 381-392. 151) Kakafika, A. I. Fibrinogen: a predictor of vascular disease / A. I. Kakafika, E. N. Liberopoulos, D. P. Mikhailidis // Curr. Pharm. Des. – 2007. – Vol. 13, № 16. – P. 1647-1659. 152) Kannel, W. B. Overview of hemostatic factors involved in atherosclerotic cardiovascular disease / W. B. Kannel // Lipids. – 2005. – Vol. 40, № 12. – P. 12151220. 153) Kumar, A. Thrombosis, physical activity, and acute coronary syndromes / A. Kumar, S. Kar, W. P. Fay // J. Appl. Physiol. – 2011. – Vol. 111, № 2. – P. 599-605. 154) Lactate dehydrogenase is the key enzyme for pneumococcal pyruvate metabolism and pneumococcal survival in blood / P. Gaspar, F. A. Al-Bayati, P. W. Andrew [et al.] // Infect. Immun. – 2014. – Vol. 82, № 12. – P. 5099-5109. 155) Laminin stimulates spreading of platelets through integrin α6β1-dependent activation of GPVI / O. Inoue, K. Suzuki-Inoue, O. J. McCarty [et al.] // Blood. – 2006. – Vol. 107, № 4. – P. 1405-1412. 156) Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 May 12. pii: S2213-8587(14)70088-9. doi: 10.1016/S2213-8587(14)70088-9. [Epubaheadofprint] 157) Lane, D. Psychology in coronary care / D. Lane, D. Carrol, G. Y. Lip // QJM. – 1999. – Vol. 92, № 8. – P. 425-431. 158) Lenting, P. J. Von Willebrand factor and thrombosis: riskfactor, actor and pharmacological target / P. J. Lenting, C. V. Denis, N. Wohner // Curr. Vasc. Pharmacol. – 2013. – Vol. 11, № 4. – P. 448-456. 159) Lisman, T. Platelet aggregation: involvement of thrombin and fibrin(ogen) / T. Lisman, C. Weeterings, P. G. de Groot // Front. Biosci. – 2005. – Vol. 10. – P. 25042517. 160) Lown, B. Neural activity and ventricular fibrillation / B. Lown, R. L. Verrier // N. Engl. J. Med. – 1976. – Vol. 294, № 21. – P. 1165-1170. 163 161) MacCallum, P. K. Markers of hemostasis and systemic inflammation in heart disease and atherosclerosis in smokers / P. K. MacCallum // Proc. Am. Thorac. Soc. – 2005. – Vol. 2, № 1. – P. 34-43. 162) Markovitz, J. H. Platelets and coronary heart disease: potential psychophysiologic mechanism / J. H. Markovitz, K. A. Matthews // Psychosom. Med. – 1991. – Vol. 53, № 6. – P. 643-668. 163) Masterson, J. E. The enzymatic reaction catalyzed by lactate dehydrogenase exhibits one dominant reaction path / J. E. Masterson, S. D. Schwartz // Chem. Phys. – 2014. – Vol. 442, № 17. – P. 132-136. 164) Mechanism of platelet adhesion to von Willebrand factor and microparticle formation under high shear stress / A. J. Reininger, H. F. Heijnen, H. Schumann [et al.] // Blood. – 2006. – Vol. 107, № 9. – P. 3537-3545. 165) Mental health and development: integrating mental health into all development efforts including MDGs [Electronic resource]. – Geneva : WHO, 2010. – 13 p. – URL: https://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CB0Q FjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.un.org%2Fdisabilities%2Fdocuments%2Fwho_de sa_mental_health_policy_analysis.doc&ei=3nCGVcGLAYXpywOktIewAQ&usg=AF QjCNEiBfbmbheVIuRfc31xGPwv4LuQIQ&bvm=bv.96339352,d.bGQ&cad=rjt 166) Metal complexes with 2-acetyl pyridine-N (4) orthochlorophenylthiosemicarbazone: cytotoxicity and effect on the enzymatic activity of thioredoxin reductase and glutathione reductase / G. L. Parrilha, K. S. Ferraz, J. A. Lessa [et al.] // Eur. J. Med. Chem. – 2014. – Vol. 84. – P. 537-544. 167) Michelson, A. D. Platelets / A. D. Michelson. – Amsterdam : Academic Press, 2007. – 1376 p. 168) Millar, C. M. Oligosaccharide structures of von Willebrand factor and their potential role in von Willebrand disease / C. M. Millar, S. A. Brown // Blood Rev. – 2006. – Vol. 20, № 2. – P. 83-92. 169) Misztal, T. Clinically relevant HOCI concentrations reduce clot retraction rate via the inhibition of energy production in platelet mitochondria / T. Misztal, T. Rusak, M. Tomasiak // Free Radic. Res. – 2014. – Vol. 48, № 12. – P. 1443-1453. 170) Modulation of NADP(+)-dependent isocitrate dehydrogenase in aging / I. S. Kil, Y. S. Lee, Y. S. Bae [et al.] // Redox Rep. – 2004. – Vol. 9, № 5. – P. 271-277. 171) Musselman, D. L. The relationship of depression to cardiovascular disease / D. L. Musselman, D. L. Evans, Ch. B. Nemeroff // Arch. Gen. Psychiatry. – 1998. – Vol. 55, № 7. – P. 580-592. 172) New pathways of increased cardiovascular risk in depression: a pilot study on the association of high-sensitivity C-reactive protein with pro-atherosclerotic markers 164 in patients with depression / D. Zahn, F. Petrak, I. Uhl [et al.] // J. Affect. Disord. – 2013. – Vol. 146, № 3. – P. 420-425. 173) Ogunyankin, K.O. Assessment of left ventricular diastolic function: the power, possibilities, and pitfalls of echocardiographic imaging techniques / K. O. Ogunyankin // Can. J. Cardiol. – 2011. – Vol. 27, № 3. – Р. 311-318. 174) Oldenburg, J. Alloantibodies to therapeutic factor VIII in hemophilia A: the role of von Willebrand factor in regulating factor VIII immunogenicity / J. Oldenburg, S. Lacroix-Desmazes, D. Lillicrap // Haematologica. – 2015. – Vol. 100, № 2. – P. 149156. 175) Oxidative stress after acute myocardial infarction: effect of thrombolytic treatment / S. Kharb, V. Singh, P. S. Ghalaut [et al.] // J. Assoc. Physicians. India. – 2000. – Vol. 48, № 6. – P. 578-580. 176) Patients with depression are less likely to follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from a myocardial infarction / R. C. Ziegelstein, J. A. Fauerbach, S. S. Stevens [et al.] // Arch. Intern. Med. – 2000. – Vol. 160, № 12. – P. 1818-1823. 177) Persistent depressive symptoms lower aspirin adherence after acute coronary syndromes / N. Rieckmann, I. M. Kronish, D. Haas [et al.] // Am. Heart J. – 2006. – Vol. 152, № 5. – P. 922-927. 178) Phobic anxiety and risk of coronary heart disease and sudden cardiac death among women / C. M. Albert, C. U. Chae, K. M. Rexrode [et al.] // Circulation. – 2005. – Vol. 111, № 4. – P. 480-487. 179) Plasma levels of tissue plasminogen activator/plasminogen activator inhibitor–1 complex and von Willebrand factor are significant risk markers for recurrent myocardial infarction in the Stockholm Heart Epidemiology Program (SHEEP) study / B. Wiman, T. Andersson, J. Hallqvist [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2000. – Vol. 20, № 8. – P. 2019-2023. 180) Platelet activation and secretion in patients with major depression compared to patients with atherosclerosis or renal dialysis treatment / D. L. Musselman, U. Marzec, M. Davidoff [et al.] // Depress. Anxiety. – 2002. – Vol. 15, № 3. – P. 91-101. 181) Platelet Ca2+ATPases: a plural, species-specific, and multiple hypertensionregulated expression system / V. Martin, R. Bredoux, E. Corvazier [et al.] // Hypertension. – 2000. – Vol. 35, № 1, pt. 1. – P. 91-102. 182) Platelet release of beta-thromboglobulin and platelet factor 4 and serotonin in plasma samples / R. Ohkawa, Y. Hirowatari, K. Nakamura [et al.] // Clin. Biochem. – 2005. – Vol. 38, № 11. – P. 1023-1026. 165 183) Platelet/endothelial biomarkers in depressed patients treated with the selective serotonin reuptake inhibitor sertraline after acute coronary events: the Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) Platelet Substudy / V. L. Serebruany, A. H. Glassman, A. I. Malinin [et al.] // Circulation. – 2003. – Vol. 108, № 8. – P. 939-944. 184) Player, M. S. Anxiety disorders, hypertension, and cardiocascular risk: a review / M. S. Player, L. E. Peterson // Int. J. Psychiatry Med. – 2011. – Vol. 41, № 4. – P. 365-377. 185) Poggi, C. G. Macromolecular crowding and the steady-state kinetics of malate dehydrogenase / C. G. Poggi, K. M. Slade // Biochemistry. – 2015. – Vol. 54, № 2. – P. 260-267. 186) Poole, L. The puzzle of depression and acute coronary syndrome: reviewing the role of acute inflammation / L. Poole, C. Dickens, A. Steptoe // J. Psychosom. Res. – 2011. – Vol. 71, № 2. – P. 61-68. 187) Post-myocardial infarction depression / D. E. Bush, R. C. Ziegelstein, U. V. Patel [et al.] // Evid. Rep. Technol. Assess. – 2005. – № 123. – P. 1-8. 188) Practical hemostasis and thrombosis / N. Key, M. Makris, D. O'Shaughnessy [et al.].– 2nd ed. – Chichester, U.K. :Wiley-Blackwell, 2009. – 328 p. 189) Prospective study of phobic anxiety and risk of coronary heart disease in men / I. Kawachi, G. A. Colditz, A. Ascherio [et al.] // Circulation. – 1994. – Vol. 89, № 5. – P. 1992-1997. 190) Proteomic andredox-proteomic study on the role of glutathione reductase in human lung cancer cells / C. Y. Fan, H. C. Chou, Y. W. Lo [et al.] // Electrophoresis. – 2013. – Vol. 34, № 24. – P. 3305-3314. 191) Psychophysiological and cortisol responses to psychological stress in depressed and nondepressed older men and women with elevated cardiovascular disease risk / C. B. Taylor, A. Conrad, F. H. Wilhelm [et al.] // Psychosom. Med. – 2006. – Vol. 68, № 4. – P. 538-546. 192) Radloff, L. S.The CES-D- scale: a self-report depression scale for research in the general population / L. S. Radloff // Appl. Psychol. Meas. – 1977. – Vol. 1. – P. 385-401. 193) Recognition and treatment of depression and anxiety in patients with acute myocardial infarction / J. C. Huffman, F. A. Smith, M. A. Blais [et al.] // Am. J. Cardiol. – 2006. – Vol. 98, № 3. – P. 319-324. 194) Relation of depression to coronary endothelial function / E. H. Yang, S. Lerman, R. J. Lennon [et al.] // Am. J. Cardiol. – 2007. – Vol. 99, № 8. – P. 11341136. 166 195) Relationship of persistent symptoms of anxiety to morbidity and mortality outcomes in patients with coronary heart disease / D. K. Moser, S. McKinley, B. Riegel [et al.] // Pychosom. Med. – 2011. – Vol. 73, № 9. – P. 803-809. 196) Risk factors for cardiovascular event recurrence in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study / K. Wattanakit, A. R. Folsom, L. E. Chambless [et al.] // Am. Heart J. – 2005. – Vol. 149, № 4. – P. 606-612. 197) Role of mitochondria in the maintenance of platelet function during in vitro storage / T. Hayashi, S. Tanaka, Y. Hori [et al.] // Transfus. Med. – 2011. – Vol. 21, № 3. – P. 166-174. 198) Scared to death? Generalized anxiety disorder and cardiovascular events in patients with stable coronary heart disease: the Heart and Soul Study / E. J. Martens, P. de Jonge, B. Na [et al.] // Arch. Gen. Psychiatry. – 2010. – Vol. 67, № 7. – P. 750758. 199) Schwartz, P. J. Sympathetic nervous system and cardiac arrhythmias / P. J. Schwartz, S. G. Priori // Cardiac Electrophysiology: from cell to bedside / eds. D. P.Zipes, J.Jalife. – Philadelphia: Saunders, 1990. – P. 330-343. 200) Severus, W. E. Omega-3 fatty acids, homocysteine, and the increased risk of cardiovascular mortality in major depressive disorder / W. E. Severus, A. B. Liftman, A. L. Stoll // Harv. Rev. Psychiatiy. – 2001. – Vol. 9, № 6. – P. 280-293. 201) Smarr, K. L. Measures of depression and depressive symptoms: Beck Depression Inventory-II (BDI-II), Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D), Geriatric Depression Scale (GDS), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), and Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) / K. L. Smarr, A. L. Keefer // Arthritis Care Res. (Hoboken). – 2011. – Vol. 63, № 11. – Р. S454-S466. 202) Smoking, smoking cessation, and major depression / A. H. Glassman, J. E. Helzer, L. S. Covey [et al.] // JAMA. – 1990. – Vol. 264, № 12. – P. 1546-1549. 203) Spiel, A. O. Von Willebrand factor in cardiovascular disease: focus on acute coronary syndromes / A. O. Spiel, J. C. Gilbert, B. Jilma // Circulation. – 2008. – Vol. 117, № 11. – P. 1449-1459. 204) Spielberger, C. D.STAI manual : for the state-trait anxiety inventory, 'selfevaluation questionnaire' / C.D.Spielberger, R.L.Gorsuch, R.E.Lushene. – PaloAlto, Calif: Consulting Psychologist Press, 1970. – P. 1-36. 205) Structural characteristics of the nonallosteric human cytosolic malic enzyme / J. Y. Hsieh, S. Y. Li, M. C. Chen [et al.] // Biochim. Biophys. Acta. – 2014. – Vol. 1844, № 10. – P. 1773-1783. 206) Structure of NADP(+)-dependent glutamate dehydrogenase from Escherichia coli--reflections on the basis of coenzyme specificity in the family of glutamate 167 dehydrogenases / M. A. Sharkey, T. F. Oliveira, P. C. Engel [et al.] // FEBS J. – 2013. – Vol. 280, № 18. – P. 4681-4692. 207) Recent advances in thrombosis and hemostasis / eds. K. Tanaka, E. W. Davie, Y. Ikeda [et al.]. – Tokyo: Springer, 2008. – 643 p. 208) Tension and anxiety and the prediction of the 10-year incidence of coronary heart disease, atrial fibrillation, and total mortality: The Framingham Offspring Study / E. D. Eaker, L. M. Sullivan, M. Kelly-Hayes [et al.] // Psychosom. Med. – 2005. – Vol. 67, № 5. – P. 692-696. 209) The 24 hour heart rate behavior in long-term survivors of cardiac transplantation / D. Alexopoulos, S. Yusuf, J. A. Johnston [et al.] //Am. J. Cardiol. – 1988. – Vol. 61, № 11. – P. 880-884. 210) The association between major depression and levels of soluble intercellular adhesion molecule 1, interleukin-6, and C-reactive protein in patients with recent acute coronary syndromes / F. Lesperance, N. Frasure-Smith, P. Theroux [et al.] // Am. J. Psychiatry. – 2004. – Vol. 161, № 2. – P. 271-277. 211) The global burden of disease: 2004 Update [Electronic resource]. – Geneva : World Health Organization, 2008. – 160 p. – URL: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.p df 212) The investigation ofplasma glucose-6-phosphate dehydrogenase, 6phoshogluconate dehydrogenase,glutathione reductase in premenauposal patients with iron deficiency anemia / F. Ozcicek, M. Aktas, K. Türkmen [et al.] // Pak. J. Med. Sci. – 2014. –Vol. 30, № 4. – P. 809-913. 213) The platelet glycoprotein Ib–von Willebrand factor interaction activates the collagen receptor α2β1 to bind collagen: activation-dependent conformational change of the α2-I domain / M. A. Cruz, J. Chen, J. L. Whitelock [et al.] // Blood. – 2005. – Vol. 105, № 5. – P. 1986-1991. 214) The prevalence of unrecognized depression in patients with acute coronary syndrome / A. A. Amin, A. M. Jones, K. Nugent [et al.] // Am. Heart J. – 2006. – Vol. 152, № 5. – P. 928-934. 215) The relationship of circulating endothelial cells to plasma indices of endothelial damage/dysfunction and apoptosis in acute coronary syndromes: implications for prognosis / C. J. Boos, B. Balakrishnan, A. D. Blann [et al.] // J. Thromb. Haemost. – 2008. – Vol. 6, № 11. – P. 1841-1850. 216) The role of mitochondria-derived reactive oxygen species in hyperthermiainduced platelet apoptosis / Z. Wang, F. Cai, X. Chen [et al.] // PLoS One. – 2013. – Vol. 8, № 9. – P. e75044. 168 217) Tombul, T. Hemostatic markers and platelet aggregation factors as predictive markers for type of stroke and neurological disability following cerebral infarction / T. Tombul, C. Atbas, O. Anlar // J. Clin. Neurosci. – 2005. – Vol. 12, № 4. – P. 429-434. 218) Vagal control of the heart: experimental basis and clinical implications / eds. M. N. Levy, P. J. Schwartz. – Armonk : Future, 1994. – 644 p. 219) Van Gils, J. M. Molecular and functional interactions among monocytes, platelets, and endothelial cells and their relevance for cardiovascular diseases / J. M. Van Gils, J. J. Zwaginga, P. L. Hordijk // J. Leukoc. Biol. – 2009. – Vol. 85, № 2. – P. 195-204. 220) Watson, T. Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow's triad revisited / T. Watson, E. Shantsila, G. Y. Lip // Lancet. – 2009. – Vol. 373, № 9658. – P. 155-166. 221) Wittstein, I. S. Depression, anxiety, and platelet reactivity in patients with coronary heart disease / I. S. Wittstein // Eur. Heart J. – 2010. – Vol. 31, № 13. – P. 1548-1550. 222) Yee, A. Von Willebrand factor: form for function / A. Yee, C. A. Kretz // Semin. Thromb. Hemost. – 2014. – Vol. 40, № 1. – P. 17-27. 223) Zigmond,A. S.The hospital anxiety and depression scale / A. S. Zigmond, R. P. Snaith // Acta. Psychiatr. Scand. – 1983. – Vol. 67, № 6. – P. 361-370.