Зарегистрировано : Главному инженеру «____» ________________20 __г. МУП «Электросеть» Карабанову А.А. Вх.№ ____________________ ЗАЯВКА1 юридического лица (индивидуального предпринимателя) на присоединение по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной мощностью до 150 кВт включительно 1.__________________________________________________________________________________ (полное наименование Заявителя.) 2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/индивидуальных предпринимателей и дата ее внесения в реестр2 ______________________________________ номер _______________________________________ выдан (кем, когда)____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 3. Юридический адрес Заявителя: ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (индекс, адрес) 4.Фактический адрес Заявителя: ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (индекс, адрес) в связи с ____________________________________________________________________________ (увеличение объема присоединенной мощности; новое строительство и др.) просит Вас осуществить технологическое присоединение: 5.__________________________________________________________________________________, (наименование объекта для присоединения) 6. Расположенного по адресу___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ (место нахождения объекта) 3 7. Максимальная мощность энергопринимающих устройств (вновь заявляемая + сущ.) __________ кВт на напряжении4 _____ кВ, в том числе: 7.1. Вновь заявляемая мощность энергопринимающих устройств: __________кВт на напряжении4 _____ кВ; 7.2. Существующая мощность (ранее присоединенная в данной точке присоединения мощность) _________ кВт на напряжении4 _____ кВ. 8. Заявляемая категория энергопринимающего устройства по надежности электроснабжения - III (по одному источнику электроснабжения). максимальная мощность не превышает 150 кВт с учетом ранее присоединенной мощности для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей 3 максимальная мощность указывается равной заявляемой в случае отсутствия существующей мощности (т.е в п.7 и п.п. 7.1. величина мощности указывается одинаковая) 1 2 4 классы напряжения (0,22, 0,38, 6, 10) 9. Характер нагрузки (вид экономической деятельности хозяйствующего субъекта)____________ ___________________________________________________________________________________ 10. Наименование организации, с которой будет заключаться договор, обеспечивающий продажу э/э ________________________________________________________________________________ (указывается в случае отсутствия заключенного договора в отношении присоединяемых объектов) . 11. Вид договора (купли-продажи, энергоснабжения) – нужное подчеркнуть. 12. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям)_________________________________________________________________________. 12.1 Срок проектирования_____________________________________________________________ 12.2. Ввод в эксплуатацию I этап____________кВт, срок ввода__________________ II этап____________кВт, срок ввода__________________ (планируемый срок ввода в эксплуатацию) 13. Поэтапное распределение мощности: ____________________________________________________________________________________ (после ввода в эксплуатацию энергопринимающих устройств) 14. Порядок расчета и условия рассрочки внесения платы за технологическое присоедение по договору:________________________________________________________________________ (указать выбранный вариант: вариант 1, вариант 2 или вариант 3) 14.1. Вариант 1 а). 15 процентов платы за технологическое присоединение вносится в течение 15 дней с даты заключения договора; б). 30 процентов платы за технологическое присоединение вносится в течение 60 дней с даты заключения договора, но не позднее даты фактического присоединения; в). 45 процентов платы за технологическое присоединение вносится в течение 15 дней со дня фактического присоединения; г). 10 процентов платы за технологическое присоединение вносится в течение 15 дней со дня подписания акта о технологическом присоединении. 14.2 Вариант 2 а) Внесение авансового платежа в размере платы за технологическое присоединение: Беспроцентная рассрочка платежа в размере 95 процентов за технологическое присоединение с условием ежеквартального внесения платы равными долями от общей суммы рассрочки на период до 3 лет с даты подписания сторонами акта об осуществлении технологического присоединения. 14.3. Вариант 3 (предложенный вариант заявителя)_______________________________________ (условие внесения платы за технологическое присоединение ____________________________________________________________________________________ не позднее сроков и не менее объемов оплаты по Варианту 1) п.14 заполняется заявителем, максимальная мощность энергопринимающих устройств которых составляет свыше 15 и до 150 кВт включительно (с учетом ранее присоединенной в данной точке присоединения мощности) Приложения: 1. План расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации; 2. Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты Заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание на энергопринимающие устройства; 3. Перечень и мощность энергопринимающих устройств, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной автоматики; 4. Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя Заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем Заявителя. 5. В случае технологического присоединения энергопринимающих устройств, находящихся в нежилых помещениях, расположенных в многоквартирных домах и иных объектах капитального строительства, копия документа, подтверждающего согласие организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, при наличии у такой организации соответствующих полномочий, либо при ее отсутствии или отсутствии у нее полномочий согласие общего собрания владельцев жилых помещений многоквартирного дома на организацию присоединения нежилого помещения отдельными линиями от вводного устройства, установленного на вводе питающей линии сетевой организации в соответствующее здание или его обособленную часть (если для соответствующего нежилого помещения проектом на многоквартирный дом не предусмотрено индивидуальное вводно-распределительное устройство с непосредственным присоединением к питающей линии сетевой организации). Руководитель организации/Заявитель: _________________________________________________________________________________ (Ф.И.О.) _________________________________________________________________________________ (контактный телефон) ______________________________________ (должность) _______________________ (подпись) «________»_____________________20_____г. м.п. Согласование от владельца электроустановки (при необходимости)____________________________ ____________________________________________________________________________________ Точка подключения____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________5 Должность согласователя, подпись, печать __________________________________________________________________ 5 в случае поэтапного включения проставляется прочерк