В государственную инспекцию гостехнадзора ___________ г. Пскова ________________ (наименование инспекции) От______________________Иванова Ивана Ивановича_______________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения 06.03.1956 г., место рождения ____Псковская область__________________ (республика, край, область, ________г. Псков______________________________________________________________, автономный округ, район, населенный пункт) проживающего (ей) ___г. Псков, ул. Юбилейная, д.25, кв.56_________________________ (адрес места жительства, пребывания) _____________________________________________________________________________ Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию), вид (ы) __________паспорт_________________________________________ Серия (и) ___5802___ номер (а) ________126536____________________________________ Выдан (ы) ________23.12.2002 г., УВД г. Пскова____________________________________ (когда, кем) _____________________________________________________________________________ Телефон __________8-9113651235_______________________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста – машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ______окончанием срока действия удостоверения______ (окончанием подготовки, __________________________________________________________________ срока действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки) Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ____________________ _____________________ серия ____АВ_____ номер _________356894__________________ Категория (квалификация) __B, C, D, E, F__получил (а) Инспекция гостехнадзора_______ г. Пскова_________________________________12.02.2001 года_______________ (наименование органа и дата выдачи) К ЗАЯВЛЕНИЮ ПРИЛАГАЮ 1.Квитанцию за выдачу (замену) № 345 от « 25 » января_2011 г. 2.Документ об обучении _свидетельство_ серии _АВ_ номер__254632________________ (наименование) ___Псковский сельскохозяйственный техникум, 15.06.2001 г.______________ (наименование органа и дата выдачи) _____________________________________________________________________________________________ 3.Удостоверение тракториста – машиниста (тракториста) серии _ АВ номер__356894_____ 4.Медицинскую справку 60 № А 259461_от «_14_»_ноября__ 2011 г., выданную _____городской поликлиникой №2 г. Пскова_____________________________ (наименование медицинского учреждения) 5.Индивидуальную карточку ____в наличии________________________________________ 6.Фотографию размером 3*4 _2__ шт. 7.Прочие документы ________свидетельство о присвоении квалификации водитель_____ погрузчика АВ № 125987 от 12.12.2010 года, выд. УЦ «Псков»._______________________ ___________________________________________________________________ «_25_» __января _2011 г. ___________________________И.И. Иванов_ (подпись заявителя) По базе лишенных права управления в ГИБДД проверен в ___________________________ (наименование инспекции) ____________________нет надобности в сведениях_________________________________ Указанные данные и документы проверил. От заявителя приняты __1). Копии документов 2). УТМ, 3). 2-фото, 4). Квитанции об оплате.______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Государственный инженер – инспектор гостехнадзора ______г. Пскова____ района « 25 » _января_2011 г. ________________________________________________ (подпись, фамилия инспектора гостехнадзора) ЗАКЛЮЧЕНИЕ Направить запрос Допустить к экзаменам Выдать удостоверение Заменить удостоверение Выдать удостоверение взамен утраченного Отказать с указанием причин _____________________________________________________________________________ (нужное зачеркнуть, указать причины отказа) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Государственный инженер – инспектор гостехнадзора ______ г. Пскова ________ района «« 25 » _января_2011 г. ________________________________________________ (подпись, фамилия инспектора гостехнадзора) ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО 1. Удостоверение тракториста – машиниста (тракториста) серия номер А В B С C D D E E F F (нужное подчеркнуть) Внесенные в графу «особые отметки» удостоверения тракториста – машиниста (тракториста) ограничительные или разрешительные записи о наличие квалификации (ий) Тракторист – машинист ________1 класса_______________________ Машинист экскаватора ______________нет__________________________________ Машинист бульдозера _______________ нет_________________________________ Машинист автогрейдера _______________ нет _________________________________ Машинист катка самоходного_______________ нет________________________________ ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2. Временное разрешение серии _________________ номер _____не выдавалось_________ 3. Индивидуальная карточка ____________оставлена старая________________________ Указанные документы получил (а) « 25» _января__2011 г. ______________________________И.И. Иванов________________ (подпись заявителя)