АНКЕТА - ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ
реклама
АНКЕТА ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ Заполняется Родителем печатными буквами. Программа Зима 2014 2015 Весна 2015 Лето 2015 I II III Осень 2015 Зима 2015 2016 Весна 2016 Лето 2016 I II III Океания Место для фотографии Вождь краснокожих Храброе сердце LingvoCamp JAMaica Ф.И.О. ребенка Номер свидетельства о рождении / паспорта Дата рождения Место жительства (Фактическое) Электронный адрес Состояние здоровья Серия № Число ___________ месяц __________________ год _______________ полных лет Индекс ____________________ город _____________________________ ул. __________________________________________ д. _______корп._____ кв. ______ Домашний тел. E-mail: □ здоровый и крепкий ребенок; □ ослабленное здоровье; □ есть хронические заболевания и особенности здоровья (в т.ч. энурез): _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ □ есть аллергические реакции (указать какие именно) _________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Перечень лекарственных препаратов, передаваемых ребенку, а также особенности приема и лечения хронических заболеваний_________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Ограничения на занятия спортом □ да □ нет (если есть, то какие) _______________________________________ Спортивная подготовка - умеет ли плавать □ да □ нет □ неуверенно - занимается в бассейне □ да □ нет (разряд и кол-во лет) ______________________________________________ - занимается подводным плаванием □ да, □ нет (клуб и кол-во лет) _____________________________________ - участие в спортивных секциях (указать в каких) ____________________________________________________ Навыки самообслуживания Трудности в общении Общие данные □ самостоятельный □ нужна помощь (указать какая)__________________________________________________ Со сверстниками □ да □ нет □ иногда Со взрослыми □ да □ нет □ иногда □ рост___________ □ размер одежды ____________ □ размер обуви____________ Интересы и хобби ребенка, любимые предметы в школе _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Пожелания по размещению В одном отряде/группе с_________________________________________________________________________ В одной комнате с □ самостоятельно (указать дату прибытия) □ с группой _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Доставка ребенка Что бы Вы хотели добавить о своем ребенке Сведения о родителях Откуда узнали о Программе Сколько раз ребенок отдыхал отдельно от родителей с другими сверстниками Хотели бы Вы получать новости нашей Программы МАТЬ ________________________________________________________________________________________ Мобильный тел._________________________________________________________________________________ Место работы __________________________________________________________________________________ Должность _____________________________________________________________________________________ Служебный тел._________________________________________________________________________________ ОТЕЦ ________________________________________________________________________________________ Мобильный тел.________________________________________________________________________________ Место работы _________________________________________________________________________________ Должность ____________________________________________________________________________________ Служебный тел. □ – через Интернет ____________________ □ – от друзей/знакомых □ – турфирма □ – другое □ – в другом лагере ___________________ □ – по нашим программам ______________ □ – по электронной почте □ – sms рассылкой □ – я хотел(а) бы читать новости на сайте программы Настоящая Анкета – Информация о ребенке является неотъемлемой частью Соглашения на участие ребенка в Программе : _____________________________________________________________________________________ ___________________________________________. (указать название Программы) Родитель предупрежден, что на основании Соглашения, подписанного с ним, в случае обнаружения организаторами программы недостоверности информации, указанной Родителем в Анкете, организаторы программы оставляют за собой право расторгнуть Соглашение в одностороннем порядке без возврата Родителю общей стоимости Программы и отправить Ребенка домой за счет Родителя. Подпись Родителя ____________ _____________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) дата заполнения_________________
