АНКЕТА участника программы обучения «Начинающий предприниматель» (весна 2014 года) 1. Ф. И. О. ___________________________________________________________________________ 2. Дата рождения _____________________________________________________________________ 3. Адрес постоянного места проживания ________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4. E-mail _____________________________________________________________________________ 5. Контактные телефоны: _______________________ (моб.), (_________)_______________ (дом.), (________)_______________ (раб.) 6. Образование: среднее, среднее профессиональное, высшее (нужное подчеркнуть) учебное заведение и год окончания ______________________________________________________ специальность _______________________________________________________________________ если учитесь в настоящее время, укажите учебное заведение, курс, специальность: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 7. Имеете ли Вы навык работы с компьютером, Интернет? _______________________________ 8. Имеете ли Вы свободный доступ в Интернет?__________________________________________ 9. Профессиональная деятельность (нужное отметить, возможно несколько вариантов): • Наёмный работник, __________________________________________________________________ (указать место работы и занимаемую должность) _____________________________________________________________________________________ • Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) ___________________________ _____________________________________________________________________________________ (указать наименование организации, вид деятельности и адрес местонахождения организации) _____________________________________________________________________________________ • Не работающий (безработный, пенсионер, студент) • Бывший безработный, защитил бизнес-план и получил в 2011-2013 гг. субсидию от центра занятости населения на создание собственного бизнеса Ранее занимал(а) должность в органах внутренних дел УМВД России по Кировской области и уволен(а) со службы в 2011-2013 гг. в результате организационно-штатных мероприятий 1 10. Опыт работы (при наличии укажите 2 предыдущих места работы): годы ________________ организация_____________________________________________________ должность____________________________________________________________________________ годы ________________ организация_____________________________________________________ должность____________________________________________________________________________ 11. Имеете ли Вы опыт предпринимательской деятельности? (выберите один вариант ответа) • зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя с ____________ (указать месяц, год) и осуществляю предпринимательскую деятельность; • зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя с ____________ (указать месяц, год), но деятельность не осуществляю; • являюсь учредителем коммерческой организации с __________________ (указать месяц, год); • имею опыт предпринимательской деятельности, но в настоящее время не зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя; • опыта не имею 12. Чем обосновано Ваше желание заниматься предпринимательской деятельностью? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 13. Что сегодня мешает Вам заниматься предпринимательской деятельностью? (выберите один или несколько вариантов ответа) • отсутствие первоначального капитала; • отсутствие необходимых знаний; • отсутствие помощи со стороны государства; • риск потерпеть неудачу и потерять вложенные средства; • иное (укажите) _____________________________________________________________________; • ничего не мешает 14. Изложите кратко Вашу бизнес – идею: 14.1. название проекта: _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 14.2. цель проекта: ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 14.3. краткое описание проекта, где территориально планируется реализовать проект _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2 _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 14.4. Почему Вы считаете, что Ваш проект будет прибыльным (обоснование актуальности проекта)? ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 14.5. План реализации проекта с указанием сроков и основных мероприятий _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 14.6. Какова целевая аудитория (сегмент рынка) Вашего товара (услуги)? _____________________________________________________________________________________ 14.7. Каков, по Вашему мнению, срок окупаемости проекта?_________________________________ 14.8. Финансирование проекта будет осуществляется за счет (нужное отметить): • собственных средств • микрозайма в рамках государственной поддержки • другого источника (указать) __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 14.9. В случае привлечения заемных средств для реализации проекта какая форма обеспечения исполнения обязательств для Вас приемлема? (нужное отметить) • Залог ______________________________________________________________________________ • Поручительство третьих лиц __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ • Иные формы _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 14.10. Иные сведения о Вашей бизнес-идее: _______________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 15. Оцените уровень затрат на организацию Вашего бизнеса (выберите один из вариантов ответа): • до 100 тысяч рублей; • от 100 до 300 тысяч рублей; 3 • от 300 до 500 тысяч рублей; • от 500 тысяч до 1 млн. рублей; • свыше 1 млн. рублей. 16. Оцените, ожидаемые результаты от реализации Вашей бизнес-идеи через 2 года: - уровень доходов от предпринимательской деятельности составит _____________ рублей в месяц; - количество наемных работников составит _________ человек; 17. Какую поддержку со стороны государства Вы хотели бы получить для реализации Вашей бизнес-идеи (например: финансовую, имущественную, консультационное сопровождение и т.д.)? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 18. Что Вы ожидаете от программы обучения и какой информационный материал хотели бы получить на занятиях? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Дата «_____»_____________2014 г. Личная подпись________________ В соответствии с Федеральным законом РФ от 27.06.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я (ФИО)_______________________________________________________________________________ даю согласие оператору «департамент развития предпринимательства и торговли Кировской области» на хранение, обработку своих персональных данных для осуществления учебного процесса ________________ __________________ (подпись) (дата) 4