Приложение № 2 к извещению о проведении запроса котировок № 17 от 24.02.2012г. ФОРМА котировочной заявки № котировочной заявки Дата поступления Точное время поступления «______»___________2012 г. КОТИРОВОЧНАЯ ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ЗАПРОСЕ КОТИРОВОК № 17 от 24.02.2012г. Дата: ______________________ Кому: _________________________________________________________________________________________ Уважаемые господа! Изучив Ваш запрос котировок, мы (название участника: полное наименование юридических лиц, ФИО для физических лиц) в лице (должность и ФИО уполномоченного лица) действующего на основании (Устава, доверенности или др. документов) юридический адрес: (для юридических лиц) адрес регистрации: (для физических лиц) почтовый адрес: (для юридических лиц и физических лиц) фактический адрес: (для юридических лиц и физических лиц) Банковские реквизиты участника: Контактный телефон _____________ / факс_____________________________________ Эл. почта ________________________________ Соглашаемся со всеми условиями, указанными в Вашем запросе котировок № 17 от 24.02. 2012 г., в количестве, объемах и по ценам, указанным ниже: № Наименование характеристика и требования к Ед. изм. Кол-во Цена Стоимость, п/п предмета запроса товару и условия исполнения единицы (руб.) котировок контракта товара, (ассортимент) (руб.) 1 1 2 натрия тиосульфат 3 натрия тиосульфат 4 раствор для инъекций, ампулы 30% 10 мл № 10 Алгелдрат + магния сусп. д/приема внутрь 170 мл гидроксид порошок для приготовления 3 смекта смектит суспензии для приема внутрь 3,0 г, пакетики № 10 уголь активированный 4 таблетки 250 мг №10 активированный уголь раствор для инфузий 0.9%, 500 5 натрия хлорид натрия хлорид мл - "Виафло" раствор для инфузий 0.9%, 200 6 натрия хлорид натрия хлорид мл №1 раствор для инъекций 0.9%, 10 7 натрия хлорид натрия хлорид мл - ампулы №10 раствор для инфузий 0.9%, 400 8 натрия хлорид натрия хлорид мл №1 9 йод йод р-р спирт 5% фл 25мл 10 аммиака аммиак раствор наружн. 10% 40 мл фл 2 алмагель 5 6 уп. 260 уп. 20 уп. 5 уп 100 фл. 1500 фл. 5380 уп. 45 фл. 120 фл. фл. 90 50 7 8 11 магния сульфат 12 полисорб МП магния сульфат раствор 25% 10мл №10 порошок для приготовления полисорб (кремния суспензии для приема внутрь 50 диоксид г, пакеты полиэтиленовые коллоидный) двуслойные уп 25 уп. 10 Предлагаемая цена договора _________ (____________________________________________) руб. Цена должна включать в себя стоимость товара, расходы по изготовлению продукции, расходы на доставку до места назначения, разгрузку, хранение, страхование, уплату таможенных пошлин, налогов, включая НДС, сборов и других обязательных платежей. В случае признания нашей организации победителями запроса котировок, обязуемся подписать договор с ГАУЗ Республиканский кожно-венерологический диспансер и направить его Заказчику, в течение 8 (восьми) дней со дня получения проекта договора и протокола рассмотрения и оценки котировочных заявок от Заказчика. Проект договора и протокол направляется Заказчиком на электронный адрес организации, признанной победителем запроса котировок. Мы согласны с тем, что в случае если по результатам рассмотрения и оценки котировочных заявок мы будем признаны участником, предложившим такую же, как и победитель в проведении запроса котировок, цену договора, или участником размещения заказа, предложение о цене договора которого содержит лучшие условия по цене договора, следующие после предложенных победителем в проведении запроса котировок, а победитель в запроса котировок будет признан уклонившимся от заключения договора, заказчик вправе обратиться к нам с предложением о заключении договора. До подготовки и оформления договора настоящая котировочная заявка вместе с протоколом рассмотрения и оценки котировочных заявок о признании нас победителями запроса котировок, будут выполнять роль обязательного договора между нами. Мы признаем, что направление заказчиком запроса котировки и представление поставщиком котировочной заявки не накладывает на стороны никаких дополнительных обязательств. ______________________________________________________________________________________ (Должность, ФИО и подпись участника запроса котировок) М.П. Дата: