СПАЗМЫ АККОМОДАЦИИ (2012 г.)

СПАЗМЫ АККОМОДАЦИИ
И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Методические рекомендации
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАРНЕНИЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
СПАЗМЫ АККОМОДАЦИИ
И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Методические рекомендации для врачей-интернов
офтальмологов отечественных и зарубежных
Рекомендовано
Ученым советом ХНМУ
Протокол № ____ от_______2012 г.
Харьков
ХНМУ
2012
2
Спазмы аккомодации и методы лечения: метод. рекомендации для
врачей-интернов офтальмологов отечественных и зарубежных / сост.
П.А.Бездетко, С.Ф.Зубарев, Н.В.Панченко, А.Ю.Савельева – Харьков:
ХНМУ, 2012. - 24 с.
Составители:
П.А.Бездетко
С.Ф.Зубарев
Н.В.Панченко
А.Ю.Савельева
3
Аннотация
Спазмы аккомодации являются одним из пусковых механизмов
аномального развития миопии. На нашем полувековом опыте наблюдения
и лечения миопии установлено следующее:
1. Какие – бы методы лечения, профилактики миопии не
применялись – консервативные или хирургические, физиологический рост
глазного яблока, аналогично другим органам, происходят до 18 летнего
возраста. В связи с этим длина оси глазного яблока продолжает
увеличиваться и, естественно, происходит увеличение степени миопии.
Но! При различном подходе к развитию миопии степень
прогрессирования миопии различна.
2. При соблюдении всех правил профилактики и лечения степень
миопии увеличивается с возрастом от 0,12 Д до 0,5 Д в год, при этом
главное, что при росте ребенка структуры глазного яблока не
растягиваются, состояние глазного дна практически мало изменяется и,
будучи уже взрослым, пациент может выполнять любые виды работ, без
ограничений.
3. Если профилактика и лечение миопии начались поздно, или не
выполняются рекомендации окулиста, возникают спазмы аккомодации –
при длительном течении которые переходят в близорукость; степень
миопии увеличивается ежегодно на 1,0-2,0Д, происходит значительно
быстрый рост глазного яблока, растягиваются все структуры – склера,
хориоидея, сетчатка и т.д. – что приводит к осложнениям и миопия
именуется болезнью. Возникают различные осложнения – деструкция
стекловидного тела, макулодистрофия, конус и стафилома вокруг диска
зрительного нерва, сосуды сетчатки и хориоидеи растягиваются, отслойка
сетчатки и т.д.
Поэтому важно вовремя выявить миопию, проводить профилактику
и лечение спазмов аккомодации.
4
Аккомодация – это динамическая часть зрительного анализатора,
физический механизм, с помощью которого происходит приспособление к
четкому видению предметов на различных расстояниях.
Стимулом к включению аккомодации по типу безусловного рефлекса является возникновение на сетчатке неясного изображения вследствие отсутствия фокусировки.
Аккомодация обусловлена комплексом рефлексов сочетанного действия зрительно-нервного аппарата – подкорковых центров, мышечного
аппарата, связанных воедино с фузией и конвергенцией.
Центральная регуляция аккомодации осуществляется центрами: в
затылочной доле мозга – рефлекторным, в двигательной зоне коры –
двигательным и в переднем двухолмии – подкорковым. Как двигательный
центр, так и подкорковый связаны с ядрами глазодвигательных нервов. В
переднем двухолмии происходит передача со зрительного нерва на
глазодвигательный.
В самом глазу функция аккомодации выполняется практически
всем содержимым и его оболочками – кроме наружной.
Механизм аккомодации начинается сокращением меридиональной
мышцы Брюкке – мышцей, подтягивающей хориоидею, которая имеет
неподвижное, прочное крепление к внутренней поверхности корнеосклеральной шпоры, идет параллельно склере и вплетается в собственнососудистую оболочку. При этом происходит перемещение хориоидеи и
сетчатки, стекловидного тела и хрусталика вперед. Отростки цилиарного
тела при этом приближаются к экватору хрусталика, цинновые связки
расслабляются, хрусталик приобретает более выпуклую форму и слегка
провисает, радужка перемещается кпереди, зрачок суживается, глубина
передней камеры уменьшается. Гельмгольц показал, что при максимальном напряжении аккомодации передне-задний размер хрусталика увеличивается с 3,6 до 4 мм, радиус кривизны передней поверхности хрусталика изменяется с 10 до 6 мм, задней поверхности с 6 до 5,5 мм – это акт
аккомодации вблизи. При обратном акте – дезаккомодации – все идет в
обратном порядке, при этом меридиональная мышца расслабляется, но
сокращаются круговая мышца Иванова и радиальная мышца Мюллера.
Ворсинки цилиарного тела удаляются от экватора хрусталика, цинновые
связки натягиваются, хрусталик становится площе, передняя камера
глубже, зрачок шире – т.е. устанавливается аккомодация вдаль. Для
установки на дальнейшую точку ясного видения требуется полное
расслабление меридиональной мышцы и максимальное сокращение
круговой и радиальной мышц. Это состояние называется дальнейшей
точкой ясного зрения.
5
Та ближайшая к глазу точка или предмет, когда глаз в состоянии
ясно видеть при максимальном напряжении аккомодации, носит название
ближайшей точкой ясного зрения. Расстояние, которое находится между
дальнейшей точкой ясного зрения и ближайшей точкой ясного зрения,
называют длиной или областью аккомодации.
Дальнейшая точка ясного зрения определяется клинической рефракцией исследуемого. Так, у эмметропа дальнейшая точка ясного зрения
находится в бесконечности. У миопа дальнейшая точка ясного зрения
зависит от степени миопии; например при миопии в 1,0 Д дальнейшая
точка ясного зрения равна 100 : 1.0 = 100 см (одна диоптрия соответствует
фокусному расстоянию любой оптической системы в 1 метр). При любой
степени гиперметропии – без участия аккомодации – дальнейшая точка
ясного зрения отсутствует.
Таким образом, длина аккомодации у эмметрота практически
бесконечна – от ближайшей точки ясного зрения до бесконечности; у
миопа она коротка и находится между ближайшей точкой ясного зрения и
дальнейшей – так у миопа в 1,0 Д у школьника длина аккомодации равна
100 - 10 см =
90 см.
У гиперметропа длина аккомодации отсутствует, и только у детей, с
участием аккомодации, можно определить ближайшую точку ясного
зрения.
Для определения ближайшей точки ясного зрения испытуемый
читает шрифт Головина-Сивцева (для чтения), соответствующий его
остроте зрения. Приближая шрифт к глазу, пациент отмечает момент,
когда буквы (или объекты) начинают сливаться. Расстояние от наружного
края глаз-ницы до шрифта в сантиметрах определит положение ближайшей точки ясного зрения.
При напряжении аккомодации увеличивается преломляющая сила
глаза, т.е. меняется его рефракция. Если рефракция в состоянии покоя
аккомодации называется статической, то рефракция, получаемая при
максимальном напряжении аккомодации, называется динамической. В
состоянии максимального напряжения аккомодации глаз будет установлен
на свою ближайшую точку ясного зрения.
Расстояние от глаза этой точки, переведенное в диоптрийное исчисление, выразит динамическую рефракцию глаза. Т.е. прирост рефракции,
получающийся при этом, выразит всю силу аккомодации, на какую
способен данный глаз. Этот прирост называют объемом аккомодации, он
равен разности между динамической и статистической рефракцией.
Объем аккомодации (А) определяется формулой А=P - R, где Р –
6
положение ближайшей точки ясного зрения, выраженной в диоптриях, а R
– положение дальнейшей точки ясного зрения, выраженные в диоптриях.
Примеры подсчета объема аккомодации при различной рефрации.
При эмметропии его R – находится в бесконечности =∞;
бесконечность, выраженная в диоптриях, равна 0 (нулю), следовательно R
= «0» Д. Ближайшая точка ясного зрения у ребенка 7 лет находится в 10
см от глаза – 100 : 10 = 10,0 Д. Следовательно Р = 10,0 Д. Отсюда А = 10,0
Д – «0» Д = 10,0 Д. Увеличение преломляющей силы равно 10,0 Д., объем
аккомодации равен силе дваяковыпуклого стекла в 10,0 Д.
У миопа в 3,0 Д дальнейшая точка ясного зрения находится в 33 см
от глаза, а ближайшая точка ясного зрения у 7 летнего ребенка равна 10
см, что соответствует 10,0 Д. Отсюда А = 10,0 Д – 3,0 Д = 7,0 Д.
Пример гиперметропа, R которого лежит в 50 см позади глаза, что
составит – 2,0 Д, а Р в 10 см перед глазом, что дает Р = 10,0 Д. Отсюда А =
10,0 Д – (-2,0 Д) = 10,0 д + 2,0 Д = 12,0 Д.
Сила или объем аккомодации зависит исключительно от способности хрусталика изменять свою кривизну, а эта способность меняется
с возрастом, так как с течением времени центральные, наиболее глубокие
части хрусталика из мягких, эластических у детей с увеличением возраста
становятся менее эластичными, более плотными. В связи с этим способность хрусталика менять свою кривизну постепенно уменьшается, т.е.
сила (объем) аккомодации постепенно уменьшаются и к 65 годам
уплотневает весь хрусталик, в этом возрасте аккомодация совершенно
утрачивается.
Средняя возрастная динамика объема аккомодации
(по Е.И.Ковалевскому)
Возраст, годы
5
7
10
15
20
25
Аккомодация в
Д
17
16
15
12
11
9
Возраст, годы
30
35
40
45
50
0
Аккомодация в
Д
8
6
5
4
2
1
Резервы аккомодации в норме у разных лиц и различной
рефракцион-ной колеблются от 1/3 до 2/3 полного объема аккомодации по
возрастной норме.
7
Средняя возрастная динамика резервов аккомодации у детей
Возраст
5
7
10
12
15
18
Резервы аккомодации в Д
6 – 12
5 – 10
5–9
5–8
4–8
3–6
Для определения резервов аккомодации (по А.И.Дашевскому), перед глазом ставят вогнутую линзу силой в 0,5 –1.0 Д.
Исследуемый испытывает дискомфорт, т.к. острота зрения несколько снижается, но через 2-3 секунды путем напряжения аккомодации,
нейтрализуется эта линза и пациент вновь видит как прежде. Далее
постепенно повышают силу приставляемого отрицательного стекла к
глазу до тех пор, пока имеющиеся возможности аккомодации могут
нейтрализовать предъявляемое стекло. Та максимальная минусовая линза,
которую может нейтрализовать аккомодационный аппарат данного глаза,
и является резервом аккомодации.
Аналогичным образом исследуют остаточный резерв аккомодации
на фоне циклоплегии (Н.М.Сергиенко), но с применением пяти миллиметровой диафрагмы.
Остаточная аккомодация – это та аккомодативная способность,
которая сохраняется, несмотря на использование циклоплегиков и
позволяет врачу судить о том, достигнуто ли полное расслабление
аккомодации, если ли смысл в дальнейшем применении циклоплегиков,
или можно приступить к назначению коррекции аметропии.
Аккомодацию, ее объем и длину, резервы, определенные для
одного глаза, называют абсолютной аккомодацией. Когда зрение
свершается двумя глазами, в процесс вовлекаются фузия – бинокулярное
зрение и конвергенция, это состояние называется относительной
аккомодацией.
Самое сильное двояковогнутое стекло (sph - ), которое
преодолевает аккомодационный аппарат – составляет положительную
часть относительной аккомодации, т.к. соответствует той части ее,
которая не затрачена на работу из всего запаса ее объема.
Самое сильное двояковыпуклое стекло, которое преодолевает
аккомодационный аппарат – составляет отрицательную часть относи-
8
тельной аккомодации, т.к. соответствует той части ее, которая уже
затрачена на работу.
Отношение, в котором находятся между собой эти части
аккомодации, имеет практическое значение. Так, аккомодация является
результатом мышечной работы цилиарного тела. Всякая мышечная работа
может продолжаться без усталости в том случае, если расходуется на эту
работу только часть всей мышечной силы. Чем меньше затрачивается
сила, тем дольше возможна работа без заметной усталости. Тоже и с
аккомодацией. Чем меньше ее положительная часть по сравнению с
отрицательной, тем быстрее наступает утомление и наоборот.
Отношение положительной части к отрицательной меняется смотря
по степени конвергенции. Чем сильнее конвергируют глаза, тем сильнее
они аккомодируют, тем меньше запас положительной части. Поэтому
глаза быстрее устают, когда предмет работы находится близко к глазам.
Работа становится вообще невозможной, когда приближают предмет
работы (чтение, письмо и т. д.) на расстояние ближайшей точки ясного
зрения. В этом случае затрачивается вся аккомодация, в запасе ничего не
остается, и усталость наступает сразу.
Спазм аккомодации является нарушением четкого видения
предметов на различных расстояниях и сопровождается изменением
рефракции.
Этиология спазмов аккомодации разнообразна, связана с органическими и функциональными нарушениями общими и местными.
Возникновение спазмов аккомодации у некоторых пациентов
связано с функциональными или органическими поражениями нервной
системы – поражение ядер и путей черепно-мозговых нервов, связанных с
органом зрения. Чаще всего страдают глазодвигательный и лицевой
нервы. Нередко по анамнезу можно предположить наличие расстройств со
стороны вегетативной нервной системы. У таких детей со спазмом
аккомодации отмечаются астенопические признаки – головная боль,
головокружение, потливость, неприятные ощущения в области сердца,
плохая переносимость высоких и низких температур, раздражительность,
плаксивость, плохой аппетит.
А.И.Дашевский (1973) указывал, что основной причиной спазма
аккомодации следует считать все те расстройства вегетативной иннервации аккомодации, которые возникают на фоне дисфункции вегетативной нервной системы – вегетососудистые дистонии преимущественно парасимпатического типа. При этом спазм цилиарных мышц
является одним из последствий вегетативной дистонии в результате
усиления ригидности ослабленной или перенапряженной аккомодационной мышцы при увеличении зрительной нагрузки на близком
9
расстоянии. Также установлено, что наличие тонзилогенной или других
интоксикаций организма вызывают нарушение функционирования симпатической и парасимпатической иннервации. По результатам церебральной реографии у большинства больных со спазмом аккомодации
выявлено нарушение сосудистой дистонии преимущественно парасимпатического типа на фоне сниженного тонуса симпатической нервной
системы. Данные результатов реоофтальмографии свидетельствуют о
прямой зависимости спазма аккомодации и снижением кровенаполнения
цилиарного тела, что приводит к ослаблению аккомодативной мышцы и
нарушению вегетативного равновесия в сегментарных вегетативных
образованиях глаза.
Большое значение в возникновении спазма аккомодации имеют
нарушения условий работы на близких расстояниях – чтение письмо и т.
д.
Во первых имеет значение расстояние при работе.
Физиологичным расстоянием для работы на близких расстояниях
являются 33-40 см.
Выполнение работ на более близком расстоянии вызывает усиленную работу всего аккомодационного аппарата, усиление рефракции,
которая и именуется "«ложная миопия"» или спазм аккомодации.
Длительность работы на близких расстояниях также имеет большое
значение в работе аккомодационного аппарата. Так, дети 5-7 летнего
возраста должны работать на близком расстоянии (чтение, письмо) – не
более 10-15 минут. В 8-10 летнем возрасте длительность работы 15 минут;
в 11-15 летнем возрасте 20 минут; от 15 лет и старше 25-30 минут.
К нарушению аккомодации приводит работа с нечетким текстом,
недостаточном освещении рабочего места.
Не менее важное значение имеют точно диагностированная степень
аномалии рефракции, верная трактовка при выписывании рецепта на очки,
ошибки оптики в постановке стекол – центровке стекол и точно
поставленной оси цилиндрического стекла при наличии астигматизма.
По А.И.Дашевскому (1962) различают спазм аккомодации –
искусственный, физиологический и патологический.
Искусственный спазм аккомодации возникает от действия
различных миопических средств. Искусственный спазм исчезает после
прекращения действия вызвавшего его миопического средства. Эта фаза
расслабления спазма зависит от силы действия миотика на глаз и
состояния тонуса симпатической или парасимпатической иннервации
аккомодационной мышцы.
Под физиологическим спазмом следует понимать такое сокращение
цилиарной мышцы, которое необходимо для полной или хотя бы
10
частичной самокоррекции аметропии. Подобное изменение тонуса
цилиарной мышцы можно назвать самокорригирующим аметропию
физиологическим спазмам, или физиологическим напряжением цилиарной мышцы. Отличительной чертой физиологического спазма
является тенденция к созданию эмметропии или уменьшению степени
аметропии и повышению остроты зрения.
Патологический спазм характеризуется длительным усилением
рефракции от гиперметропии или эмметропии до миопии с значительным
снижением остроты зрения.
Физиологический спазм легко снимается при покое аккомодации и
возвращается имеющаяся для данного глаза рефракция. Физиологический
спазм полностью устраняется в течение всего периода бодрствования.
Патологический спазм в период бодрствования не устраняется,
существует длительно и требует соответствующего лечения.
Различают спазмы аккомодации свежие и старые.
Признаки спазмов аккомодации описаны еще в 1881 г.
Е.В.Адамюком.
Основные признаки спазмов аккомодации:
1. Быстрая утомляемость при работе на близком расстоянии,
стремление приблизить текст к глазам.
2. Слабость и уменьшение резервов аккомодации.
3. Приставление слабых положительных линз – из-за пассивного
расслабления спазма, острота зрения вдаль не ухудшается после удаления
линзы или может немного повыситься.
4. Приставление слабых положительных линз позволяет читать
текст на том же расстоянии или даже на большем.
5. Рефракция (субъективно исследованная) меняется в течение дня.
6. Ослабление конвергенции.
7. Уменьшение рефракции на фоне циклоплегии.
Основной тенденцией клинического течения свежего спазма
аккомодации является непрерывное его прогрессирование, одновременно
с прогрессированием изменяется и характер его стойкости. Чем выше
давность спазма, тем выше степень ложной миопии. Из свежих, нестойких
спазмы аккомодации переходят в стойкие – старые, лечение которых
требует значительного времени, а порою весьма затруднительно.
Клинически спазмы аккомодации характеризуются следующими
признаками:
1. Колебание остроты зрения и клинической рефракции.
2. Тенденция к постоянному прогрессированию.
3. Скачкообразное усиление в короткие сроки, что зачастую
зависит от
11
усиления зрительной нагрузки.
4. Непостоянство астенопических явлений.
5. Неустойчивость бинокулярного зрения в связи с ослаблением
фузионных конвергентных и дивергентных резервов.
6. Усиление стойкости спазма аккомодации в связи с его
давностью.
Снижение зрения при спазме аккомодации чаще всего сопровождаются астенопическими жалобами. При зрительной нагрузке больные
отмечают боль в глазах, в области лба и виска, ощущение рези в глазах.
Зрительное утомление заключается в том, что мелкие детали, контуры
предметов начинают расплываться, текст виден нечетко. Эти симптомы
характерны для всех видов работы на близком расстоянии, с также их
ослабление или исчезновение во время отдыха.
Состояние аккомодационного и мышечного компонентов астенопии диагносцируется по результатам исследования резервов и устойчивости аккомодации – при выключенной конвергенции, и по силе и
устойчивости конвергенции – при выключенной аккомодации.
Для мышечной астенопии характерно уменьшение резерва или
ослабление устойчивости конвергенции, а для аккомодационной астенопии – уменьшение резерва или ослабление его устойчивости. При
смешанной или мышечно-аккомодационной астенопии происходит
ослабление обоих функций.
При спазме аккомодации нарушается одна из важных функций
зрительного анализатора – бинокулярное зрение – ослабление фузионной
способности, что приводит к различным астенопическим жалобам, в
первую очередь быстрая утомляемость при работе на близком расстоянии.
Если спазм аккомодации длится больше года, наблюдаются
рецидивы спазма на фоне лечения – когда на фоне наметившегося
улучшения вновь усиливается степень ложной миопии – именуется
старым спазмом аккомодации, который чаще переходит в истинную
миопию.
Диагностика спазма аккомодации.
1. Эфедриновая проба на наличие и стойкости спазма аккомодации
по А.А.Ватченко и Б.В.Курило. После определения остроты зрения и
рефракции субъективным методом закапывают в оба глаза по 1 капле 1 %
раствора эфедрина и через 30 минут – 1 час повторяют исследование. При
нестойком спазме острота зрения повышается значительно, при
полустойком – незначительно, при стойком – остается прежней.
2. Проба на наличие и стойкость спазма аккомодации по
А.И.Дашевскому. Определяют остроту зрения и рефракцию – ее степень.
12
Перед каждым глазом ставят призмы силой в 1-2 призменных диоптрий,
основанием к носу, чем вызывают дивергентную дезаккомодацию. Через
30 сек. – 1 минуту при повышении остроты зрения силу призмы
увеличивают на 1-2 призменные диоптрии – до достижения максимального повышения остроты зрения. Далее определяют – насколько
уменьшилась степень рефракции – уменьшение степени рефракции
свидетельствует о наличии спазма аккомодации. Не снимая призм и уже
уменьшенной коррекции, постепенно уменьшают ее по 0,25 Д до
восстановления исходной остроты зрения – до тех пор, пока зрение
перестанет восстанавливаться. Если проба дает повышение остроты
зрения до 1.0 – значит спазм нестойкий; меньше 1.0 - полустойкой; при
стойком спазме аккомодации острота зрения не повышается.
3. Проба по Э.С.Аветисову и Н.Я.Вилиной. Исследование
стойкости напряжения цилиарной мышцы проводят монокулярно.
Субъективно выявляется минусовая коррекция, после чего определяют
остроту зрения по таблице для близкого расстояния с 33 см. Затем
добавляют стекло силой в +3,0 Д. Если испытуемый через некоторое
время вновь читает ту же строку таблицы для близкого расстояния, то в
оправу помещают стекло силой в 3,5 Д, затем +4,0 Д и т. д. Показателем
пробы является максимальной силы стекло, преодолеваемое пациентом в
течение 10 мин. По стойкости напряжения цилиарной мышцы различают
три формы псевдомиопии – стойкую (+3,5 Д); относительно стойкую (+4,0
Д) и нестойкую (+4,5 Д и выше).
4. Циклоплегическая проба по методу Днепропетровской глазной
клиники. Для циклоплегии применяют фракционно 0,1-1 % раствор
атропина в зависимости от возраста ребенка; трехкратное закапывания
атропина по одной капле с интервалом 5 минут и исследовании рефракции
через 20-40 минут. При непереносимости атропина ограничиваются
применением 0,25 % раствора амизила (или 0,5-1 % р-ра тропикамида,
мидриацила), при этом возникает кратковременная циклоплегия, с
помощью которой выявляют спазм аккомодации на 0,5 Д слабее, чем при
использовании атропина.
Если по общему состоянию ребенка циклоплегия противопоказана,
то применяют метод затуманивания, или «стеклянного атропина».
Исследуют каждый глаз отдельно. В пробную оправу вставляют линзу
силой в +4,0 Д и предлагают смотреть на таблицу для исследования
остроты зрения на близком расстоянии (33 см.). Определяют остроту
зрения. Через 10-12 минут в ту же оправу вставляют линзу на 0,5 Д
слабее, после чего убирают первую линзу. Уменьшают силу линз до тех
пор, пока острота зрения не восстановится до исходного уровня. Отличие
самой сильной линзы, с которой была достигнута исходная острота зрения
13
(иногда и более высокая), от +4,0 Д соответствует силе снятого
затуманиванием спазма аккомодации.
Если проведена циклоплегия, то на ее высоте определяют вид и
степень аметропии субъективным методом. Затем выявляют остаточный
резерв аккомодации при циклоплегии. Перед глазом ставят диафрагму в
3,5 мм, находят минимальную отрицательную линзу, дающую максимальную остроту зрения, а затем еще добавляют отрицательные линзы,
чтобы проверить, может ли данный глаз расслабить аккомодацию, чтобы
сохранилась та же острота зрения. Если это получится, значит не вся
аккомодация была расслаблена циклоплегией. Число дополнительных
диоптрий, преодолеваемых таким образом, соответствуют величине
остаточного резерва аккомодации.
Диагноз истинной миопии, эмметропии или гиперметропии без
спазма аккомодации ставят, если найденная при циклоплегии коррекция
такая же, как и до циклоплегии. В тоже время, если до циклоплегии
степень миопии была выше, чем на высоте ее, то коррекция с
применением атропина характеризует степень истинной миопии, и их
разность – силу спазма аккомодации на фоне истинной миопии.
Лечение спазмов аккомодации.
Лечение спазмов аккомодации необходимо проводить комплексно в
связи с выявленной вегетососудистой дистонией, степенем нарушения
аккомодации, конвергенции, фузионных резервов, а также с
неблагоприятными воздействиями внешней среды.
Критерием излеченности спазмов аккомодации является улучшение
общего состояния, получение устойчивой остроты зрения, равной 1.0 и
более, восстановление показателей аккомодации, конвергенции, фузионных резервов до возрастной нормы.
Наряду с современными, не утратили практического значения и
ранее разработанные методы лечения.
Основные пути лечения следующие:
1. После общего обследования, консультации педиатра, выявления
возможных заболеваний других органов и систем, интоксикаций, остаточных явлений после инфекционных и других заболеваний -–проводится
общая санация организма.
2. С помощью родителей, педагогического коллектива детских
учреждений, школ ребенок приучается к соблюдению правил работы на
близких расстояниях:
а) все виды работ на близких расстояниях – чтение, письмо,
рисование и т. д. проводятся не ближе 33-40 см.
б) проводятся перерывы в работе на близких расстояниях в
зависимости от возраста ребенка:
14
до 7 летнего возраста длительность работы не более 10 минут с
последующим перерывом в 10-15 минут; в 7-10 лет – 15 минут
беспрерывной работы; в 11-15 лет – 20 минут беспрерывной работы; в 1618 лет и старше 25-30 минут работы;
в) хорошая освещенность рабочего места – 100 Вт. лампочка в
настольной лампе;
г) не рекомендуется пользование плохо отпечатанным текстом;
д) общегигиенические мероприятия, ежедневно душ прохладной
водой, занятия спортом – предпочтительно плавание под контролем
общего состояния.
3. Коррекция аномалий рефракции. Проверка правильности выдачи
очков, подготовленных оптиком.
4. Рефлекторное расслабление аккомодации достигается сочетанным применением дивергентной дезаккомодации, микрозатуманиванием – оптическим и дистантным, проведенных в глазном кабинете.
5.
Усиление
тонуса
ослабленных
аккомодационных
и
экстраокулярных глазных мышц.
а) тренировака резервов аккомодации вогнутыми линзами
(монокулярно);
б) тренировка резервов конвергенции призмами основанием к виску
– применение призм из набора стекол в пробной оправе, работа с призмой
Гершеля;
в) тренировка резервов дивергенции призмами основанием к носу –
применение призм из набора стекол в пробной оправе для очков, работа с
призмой Гершеля.
6. Тренировка сферо-призматическими стеклами. Назначают очки
для дали sph+0,5 Д и призмы 2,0 Д основанием к носу – происходит
сочетание легкого затуманивания и дивергентной дезаккомодации.
Вторые очки назначают для работы на близком расстоянии - sph+3,0 Д с
призмой 2,0 Д основанием к носу. При этом необходима выработка
тенденции к постепенному, максимальному отдалению текста от глаз во
время занятий.
7. Медикаментозное лечение, которое имеет положительный
эффект только при свежих спазмах аккомодации. Назначают инстилляции
перед сном 1 % р-ра эфедрина (1 % раствора мезатона, 0,5-1 % раствора
тропикамида), Длительность применения инстилляций не более двух
недель.
Большую часть перечисленных аппаратных, оптических методов
лечения проводит врач или обученная медсетра в глазном кабинете
поликлиники или стационаре, а микрозатуманивание для близи
проводится и под контролем мед. персонала, и в домашних условиях –
15
перед уходом в школу и после возвращения из школы тренировка
микрозатуманиванием для близкого расстояния в течение 7-8 минут.
Методики проведения занятий для лечения спазмов
аккомодации.
1. Тренировка резервов аккомодации по А.И.Дашевскому.
Проводят полную коррекцию аномалий рефракции по субъективным
данным. Поочередно перед каждым глазом ставят вогнутую линзу силой в
0,5 – 1.0 Д, при этом острота зрения на короткое время – несколько секунд
– снижается и возвращается к прежней за счет небольшого напряжения
аккомодации и усиления рефракции. Постепенно силу вогнутой линзы
увеличивают до тех пор, пока острота зрения может возвращаться к
прежней. С каждым днем занятий величина отрицательной переносимой
глазом линзы увеличивается. Тренировку аккомодации проводят
монокулярно, ежедневно в течение 15 минут – по 7-8 минут для каждого
глаза. В конце курса лечения желательно достичь возрастной нормы
резервов аккомодации.
2. Тренировка резервов конвергенции и дивергенции для дали по
А.И.Дашевскому.
Резервы конвергенции определяют для каждого глаза отдельно на
расстоянии 3-5 метров, т.е. при выключенной аккомодации. Далее перед
одним глазом ставят красное стекло, а перед другим призму, основанием –
обращенную к виску. У пациента возникает двоение – видит две лампы –
красную и белую, вследствие вызванного фузионного рефлекса
постепенно сливаются в одно изображение. Постепенно силу призмы
увеличивают до тех пор, пока у пациента возможна фузия, при которой
двоение ликвидируется. Наиболее сильная призма, преодолеваемая и
является величиной фузионной конверегенции.
Таким же образом проводят тренировку дивергентных резервов,
только основание призмы должно быть обращено основанием к носу.
Максимальная норма фузионной конвергенции у детей варьирует
от 35 до 45,0 призменных диоптрий; фузионная дивергенция в норме
значительно слабее и варьирует от 2.0 до 5.0 призменных диоптрий.
3. Тренировка резервов фузии конвергентных и дивергентных
призмой Гершеля.
Исследование проводится при полной коррекции аметропии с 5
метров, пациент фиксирует буквы или знаки верхнего ряда по таблице для
определения остроты зрения. Призма Гершеля поочередно устанавливается сначала перед правым, потом перед левым глазом. Пациент
плавно вращает диск призмы – сначала призма основанием к виску. При
этом с каждой новой призмой, во вращаемом диске, возникает диплопия
знака по таблице, с помощью фузии двоение быстро исчезает. Величину
16
призмы увеличивают до максимальной – пока еще возможна фузия. Затем
диск призмы Гершеля вращают в обратном направлении – при этом
основание призмы обращено к носу, т.е. проводится тренировка
дивергентной фузии. Затем призму устанавливают перед левым глазом и
аналогично, плавно, проводят тренировку и конвергентных, и дивергентных фузионных рефлексов.
4. Метод дивергентной дезаккомодации по А.И.Дашевскому для
дали, определяют остроту зрения, если она низкая, то занятие проводят с
расстояния, на котором острота зрения без коррекции 0,5. Перед каждым
глазом ставят призмы силой в 1.0 призменных диоптрий основанием к
носу, чем вызывается дивергентная дезаккомодация, После приставления
призмы через 1-2 минуты зрение повышается. Постепенно силу призмы
увеличивают, но не более 4,0 Д. призменных для каждого глаза – до
достижения максимального повышения остроты зрения. Длительность
занятия не более 15 минут, ежедневно, в течение 10-15 дней.
5. Метод дивергентной дезаккомодации для близи по
А.И.Дашевскому. В пробную оправу ставят на оба глаза линзу силой в
+3,0 Д, чтобы выключить хрусталиковую аккомодацию, добавляют
дивергирующие призмы по 1,0 – 2,0 Д основанием к носу. Находят
расстояние, с которого пациент различает шрифт № 1 по таблице
Головина-Сивцева для близкого расстояния. После чего текст отодвигают
дальше до появления признаков легкого затуманивания текста № 1.
Благодаря дивергентной дезаккомоадции спазм начинает ослабевать.
Ожидают улучшения видимости до отчетливого чтения шрифта № 1,
вновь отодвигают текст и опять ожидают улучшения. Занятие
продолжается 10-15 минут, ежедневно, всего 10-15 занятий.
6. Метод затуманивания – «стеклянный атропин» по
А.И.Дашевскому:
а) назначают очки с положительными линзами для постоянного
ношения с силой стекол +0,5, +0,75 Д – дающие небольшое затуманивание
– «стеклянный атропин для дали»;
б) «стеклянный атропин» для близи. В пробную оправу вставляют
линзы силой +4,0 Д и предлагают смотреть на таблицу для исследования
остроты зрения на близком расстоянии (33-40 см). Определяют остроту
зрения. Через несколько минут ставят более слабую линзу – на 0,5 Д
слабее. Уменьшают силу линз до тех пор, пока острота зрения не
восстановится до исходного уровня. Отличие линзы, с которой достигнута
нормальная острота зрения от начальной +4,0 Д соответствует силе
снятого затуманиванием спазма аккомодации.
7. Метод оптического микрозатуманивания по А.И.Дашевскому. В
пробную оправу ставят призмы в 2,0 Д основанием к носу и добавляют
17
сферическую отрицательную линзу, повышающую остроту зрения. Затем
добавляют +0,25 Д, после чего острота зрения несколько снижается;
ожидают, пока она восстановится. Убирают и сразу же вновь ставят ту же
линзу +0,25 в оправу. Зрение снова снижается, но восстанавливается
быстрее, чемраньше. Процедуру повторяют до тех пор, пока восстановление зрения наступает сразу после добавления линзы +0,25. После
этого, оставив +0,25 в оправе, уменьшают поставленную ранее отрицательную линзу и снова удаляют и вновь ставят линзу +0,25 до очень
быстрого восстановления остроты зрения. Вновь снижают отрицательную
линзу и повторяют манипуляцию с линзой +0,25 – и так до максимального
повышения остроты зрения с минимальной отрицательной линзой.
8. Метод дистантного микрозатуманивания для дали по
А.И.Дашевс-кому.
Тренировку проводят без отрицательной коррекции. Надев очки с
призматической линзой 2,0 Д основанием к ному, пациент приближается к
таблице медленно до тех пор, пока не увидит 10 строку. После этого
медленно, ступенчато, отходят назад – чтобы увидеть буквы слегка
размытыми, останавливается до восстановления остроты зрения и вновь
чуть отступает назад до тех пор, пока с наибольшего расстояния будет
видна 10 строка таблицы.
9. Метод дистантного микрозатуманивания для близи по
А.И.Дашевскому.
Пользуются очками + 3,0 Д и таблицей для работы на близком
расстоянии. Читаемый текст отодвигают на наибольшее расстояние, на
котором он еще хорошо виден. После того как пациент прочтет несколько
слов, текст отодвигают чуть дальше – чтобы получить некоторое
ухудшение его видимости. После такого микрозатуманивания ожидают,
пока зрение восстановиться. И вновь отодвигают текст до
микрозатуманивания. Продолжают медленно, ступеньками, отодвигать
текст до тех пор, пока можно еще читать текст на наибольшем расстоянии
от глаз.
10. Метод «раскачки» по В.В.Волкову, Л.П.Колесниковой.
В пробную оправу перед каждым глазом помещают стекло силой
+0,75 Д. Пациент смотрит на таблицу. Через некоторое время острота
зрения улучшается. Эти стекла заменяют сферическими отрицательными
–0,75 Д и оставляют их в оправе на 20-30 секунд. За счет перестройки
аккомодации пациент видит намного лучше. Затем минусовую линзу
заменяют на +0,5 Д на 2-3 минуты, далее ее убирают и заменяют на –0,5 Д
на 15-20 секунд. Постепенно силу стекол уменьшают. В заключение
больной несколько минут смотрит на таблицу без стекол.
18
Макулостимулятор – «МКС-Ц» – предназначен для снятия,
профилактики зрительного утомления.
Действие основано на предъявлении глазу вращающейся частотно –
пространственной решетки с изменяющейся пространственной частотой.
Контрастная решетка выполнена в виде сходящихся к центру и
изменяющихся по ширине контрастных полос. Применяются три цвета –
красный, зеленый, синий. Красный цвет улучшает микроциркуляцию;
зеленый цвет, кроме улучшения микроциркуляции глаза, эффективно
восстанавливает биоритм зрительного анализатора; синий цвет обладает
успокаивающим действием.
Метод цвето терапии показан при многих заболеваниях и
состояниях глаз, в том числе при аномалиях рефракции, зрительном
утомлении.
Занятия проводятся в очках, корригирующих аметропию для
работы на близком расстоянии. Ребенок усаживается на расстоянии 33-35
см от экрана прибора. Пациент наблюдает за центром вращающегося
рисунка, образуемого частотно-простанственными решетками. Вначале
пациент видит только широкие участки полос, а по мере стимуляции и
повышения остроты зрения становятся видимыми участки полос все
меньшей толщины.
Длительность тренировок 10-15 дней. Продолжительность каждого
занятия для детей 8 минут, для взрослых 10-15 минут.
Очки – массажеры «Бриз» - применяются для лечения астенопии,
спазмов аккомодации. Лечение основано на принципе рефлекторного
воздействия на биологически активные точки, расположенные в
параорбитальной области – костных краев орбиты, висков переносицы.
Происходит воздействие постоянного магнитного поля, многочастотной
вибрации, воздушного давления.
Лечение проводится под контролем окулиста или подготовленной
мед. сестры. Пациент одевает очки, закрывает глаза, принимает комфортное положение. Включается выбранная программа на 3-5 минут.
Приставка «Каскад» к аппарату «АМО – АТОС» для лечения
спазма аккомодации путем воздействия на оптическую систему глаза
динамически изменяющимися во времени и пространстве цветовыми
стимулами различной области видимого спектра. Лечение проводится
монокулярно. Открытым глазом пациент должен смотреть через
окулярное отверстие внутрь тубуса. При нажатии кнопки «пуск» на
передней панели аппарата пациент должен увидеть удаляющиеся или
приближающиеся световые импульсы в виде прямоугольных щелей
определенного цвета, которые при перемещении поворачиваются на
определенный угол, создавая эффект вращения.
19
При начальных процедурах выбирается минимальная скорость
«пробега» стимула и время процедуры длится не более 5 минут. Цвет
стимула зеленый. По мере увеличения числа процедур скорость «пробега»
и время процедуры увеличивается. В середине курса цвет стимула
меняется на синий и в конце на красный. Курс лечения 10-12 процедур.
Аппарат офтальмохромотерапии «Радуга» для лечения спазма
аккомодации основан на применении непрерывного и бегущего режима
облучения световым потоком. Применяется зеленый цвет, который
уравновешивает процессы возбуждения и торможения в центральной
нервной системе, улучшает вегетативную регуляцию, обладает мягким
успокаивающим действие на эмоциональное состояние пациента,
оказывает умеренное антиспастическое действие.
При лечении светодиодные матрицы устанавливают на столе
напротив пациента на расстоянии 20 см от лица, на уровне глаз.
Устанавливают время воздействия и режим – вначале непрерывно –
пульсирующий на 2 минуты, а затем бегущий на 3-5 минут. Регулируют
яркость свечения излучателей, руководствуясь комфортными ощущениями пациента. Продолжительность курса лечения от 5 до 10 сеансов.
Аппарат магнитотерапевтический бегущим реверсивным
магнитным полем офтальмологический «АМО-АТОС» для лечения
спазмов аккомодации. При воздействии магнитных и электромагнитных
полей на ткань происходят локальные изменения концентрации ионов в
клетке, улучшается микроциркуляция, нормализуется эластичность и
тонус сосудов, скорость кровотока в них, увеличивается диаметр капилляров, что благоприятно влияет на функции органа зрения. Длительность
сеанса 7-8 минут, всего 7-10 сеансов.
После восстановления резервов аккомодации, фузионных резервов
конверентных и дивергентных, для закрепления результатов лечения
необходимо провести тренировки с целью восстановления устойчивости
бинокулярного и глубинного зрения.
Тренировка бинокулярного зрения, кроме занятий с призмой
Гершеля, проводятся на четырехточечном цветотесте, разделителе полей
зрения, бивизиотренере, синопрофоре, поляроидном диплоскопе, просмотре телепередач через поляроидные очки и поляроидные стекла перед
экраном.
Для укрепления глубинного восприятия проводят занятия на
стереоэйдометре Монье, Беста, аппаратах Говарда-Долмана, Литинского,
Хенкина, призменном стереоскопе.
Контроль результатов лечения необходимо проводить каждые 6
месяцев – до совершеннолетия детей, т. к. с возрастом увеличиваются
зрительные нагрузки в процессе обучения в школе, происходят воз20
растные изменения рефракции. Рекомендуется своевременно, только при
начавшемся рецидиве спазма аккомодации, когда еще резервы
аккомодации, фузии угасли не полностью – проводить соответствующую
коррекцию ранних спазмов аккомодации.
Тесты
1. Какова рефракция у новорожденных?
А. Эмметропия у 100% новорожденных.
Б. Гиперметропия у 100 % новорожденных.
С. Миопия у 100 % новорожденных.
Д. Миопия у 50 % новорожденных.
Е. Гиперметропия у 92 %, эмметропия у 6 %, миопия у 2 % новрожденных.
2. К какому виду относится миопическая рефракция?
А. Слабому.
Б. Среднему.
С. Смешанному.
Д. Сильному.
Е. Нейтральному.
3. Самые частые причины миопии у новорожденных.
А Наследственность, недоношенность.
Б. Авитаминоз.
С. Травмы во время беременности
Д. Переношенность беременности
Е. Интоксикации во время беременности.
4. Что такое спазм аккомодации?
А. Расслабление мышцы Иванова.
Б. Расслабление мышцы Мюллера.
С. Расслабление мышцы Брюкке.
Д. Сокращениен мыцы Иванова, Мюллера
Е. Сокращение мышцы Брюкке.
5. Самые частые причины возникновения спазмов аккомодации?
А. Авитаминоз.
Б. Общие заболевания организма.
С. Патология беременности.
Д. Нарушения гигиены зрения, не корригированная миопия
Е. Возрастные изменения аккомодации.
6. В каком возрасте чаще возникают спзамы аккомодации.
А. 40 лет и старше.
Б. 20 лет и старше.
21
С. 7-18 лет.
Д. 3-7 лет.
Е. С рождения до 3-х летнего возраста.
7. Методы профилактики спазмов аккомодации.
А. Соблюдение правил гигиены зрения, своевременная коррекция
аметропии, соответствующая диета, занятия физкультурой
Б. Уменьшение зрительной работы.
С. Усиленное питание.
Д. Поступление в школу до 7 летнего возраста.
Е. Одновременные занятия в 2-3 школах.
8. Методы лечения спазмов аккомодации.
А. Хирургическое.
Б. Плеоптическое.
С. Медикаментозное
Д. Тренировка конверегнции, аккомодации, фузии на различных
аппаратах, соблюдение правил гигиены зрения, своевременная коррекция
аметропии.
Е. Физиотерапевтическое.
9. Какие функции органа зрения снижаются при спазме
аккомодации?
А. Периферическое зрение.
Б. Цветовое зрение.
С. Темновая адаптация.
Д. Нарушение остроты зрения, фузии, рефракции.
Е. Внутриглазное давление.
10. Жалобы детей при спазмах аккомодации.
А. Зуд, отек век.
Б. Отделяемое по углам глазной щели по утрам.
С. Зрительное утомление, ухудшение зрения вблизи и вдаль в прежних
очках.
Д. Рези в глазах, ощущение инородного тела.
Е. Головная боль, головокружение.
11. Какие тренировки фузии возможны в домашних условиях?
А. Занятия лечебной физкультурой.
Б. Витаминизированная пища.
С. Тренировка с трубкой Соколова.
Д. Дистанционное чтение.
Е. Компьютерные игры.
12. Укажите нормы резервов аккомодации у детей 7 летнего
возраста.
А. 1,0-2,0 Д
22
Б. 3,0-4,0 Д
С. 5,0-10,0 Д
Д. 11,0-12,0 Д
Е. 13,0-14,0 Д
13. Укажите нормы резервов аккомодации у детей 10-12 летнего
возраста.
А. 1,0-2,0 Д.
Б. 3,0-4,0 д.
С. 3,0-5,0 Д.
Д. 5,0-8,0 Д
Е. 9,0-12,0 Д.
14. Укажите нормы резервов аккомодации у детей 15 летнего
возраста.
А. 0,5-1,0 Д.
Б. 2,0-4,0 Д.
С. 6,0-12,0 Д
Д. 3,0-6,0 Д.
Е. 4,0-8,0 Д.
15. Какая миопия считается болезнью?
А. Слабая.
Б. Средняя.
С. Высокая.
Д. Осевая.
Е. Рефракционная.
16. Какие самые тяжелые осложнения возникают при осевой
миопии?
А. Дегенерация стекловидного тела.
Б. Мышечная астенопия.
С. Макулодистрофия, отслойка сетчатки.
Д. Деколорация височного отдела диска зрительного нерва.
Е. Задняя отслойка стекловидного тела.
23
Эталоны верных ответов
1. Е. Гиперметропия у 92 %, эмметропия у 6 %, миопия у 2 %
новорожденных.
2. Д. Сильному.
3. А. Наследственность, недоношенноость.
4. Е. Сокращение мышцы Брюкке.
5. Д. Нарушение гигиены зрения, не корригированная миопия.
6. С. 7-18 лет.
7. А. Соблюдение правил гигиены зрения, своевременная коррекция
аметропии, соответствующая диета, занятия физкультурой.
8. Д. Тренировка конвергенции, аккомодации, фузии не различных
аппаратах, соблюдение правил гигиены зрения, своевременная коррекция
аметропии.
9. Д. Нарушение остроты зрения, фузии.
10. С. Зрительное утомление, ухудшение зрения вбллизи и вдаль в
прежних очках.
11. С. Тренировка с трубкой Соколова.
12. С. 5,0-10,0 Д.
13. Д. 5,0-8,0 Д.
14. С. 4,0-8,0 Д.
15. Е. Осевая.
16. С. Макулодистрофия, отслойка сетчатки.
24