Приложение № 1 ПРОЕКТ ДОГОВОРА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ к конкурсной документации

Приложение № 1
к конкурсной документации
ПРОЕКТ ДОГОВОРА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Приведенный ниже проект договора — это обязательные требования заказчика к
условиям и форме заключаемого по результатам конкурса договора.
2. Заключаемый по итогам конкурса договор с ОАО «_______» будет сформирован
путем включения в настоящий проект договора предложений победителя Конкурса по
условиям добровольного медицинского страхования.
3. Победитель, определенный по результатам Конкурса, получает право на заключение
договора добровольного медицинского страхования в целях страхования работников ОАО
«_______» на период с __.___.2013 по __.__.2014 (12 месяцев).
4. По тексту договора курсивом (например: пример текста курсивом) приведены
комментарии или инструкции по определению отдельных условий договора.
Форма проекта договора
начало формы
ДОГОВОР №_________
ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
г. ________
«____»_______________20__ года
_________________________________________________, именуемое в дальнейшем
«Страховщик», в лице _________________________________, действующего на основании
___________________________, с одной стороны, и Открытое акционерное общество
«_____________»,
именуемое
в
дальнейшем
«Страхователь»,
в
лице
__________________________________________,
действующего
на
основании____________________________________________________, с другой стороны,
именуемые в дальнейшем «Стороны», заключили настоящий договор (далее — Договор) о
нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Страховщик обязуется за установленную Договором плату (страховую
премию) организовать и оплатить медицинские и иные услуги, оказываемые
Застрахованным лицам при наступлении страховых случаев.
1.2.
Застрахованными лицами (далее – Застрахованными) по настоящему
Договору являются лица, указанные в Списке Застрахованных лиц (Приложение 1 к
настоящему Договору). Список Застрахованных лиц является неотъемлемой частью
Договора.
1.3.
Перечень видов медицинской помощи для каждого из Застрахованных,
лечебно-профилактических учреждений (далее – ЛПУ), в которые Застрахованные имеют
право обращаться за получением медицинских и иных услуг, а также порядок
предоставления медицинской помощи указаны в Программах добровольного медицинского
страхования (Приложение 2 к настоящему Договору).
1.4.
Настоящий Договор включает в себя кроме условий, входящих в настоящий
текст,
также
и
условия,
содержащиеся
в
Правилах
страхования
_____________________________________________________[заполняется Страховщиком
при
заключении
договора],
утвержденных
_____________________________
(Приложение__ [заполняется при заключении договора] к настоящему Договору).
Правила страхования являются неотъемлемой частью настоящего Договора и
применяются в той части, в которой условия, содержащиеся в указанных Правилах,
дополняют условия Договора.
1.5. В случае наличия разночтений положений Правил, указанных в п. 1.4
настоящего Договора, с положениями текста настоящего документа, преимущество имеют
положения, оговоренные в тексте настоящего Договора.
[Пункты 1.4. и 1.5. включаются в договор в случае, если участник конкурса, в своем
конкурсном предложении указал, что при проведении страхования будут применяться
условия, содержащиеся в правилах страхования.]
2.СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ, ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ СТРАХОВОГО ПОКРЫТИЯ
2.1. Страховым случаем является:
2.1.1. Факт обращения Застрахованного в течение срока действия Договора в ЛПУ из
числа предусмотренных Договором за получением медицинских и иных услуг, в
соответствии с условиями Договора и программой ДМС.
2.1.2. Факт обращения Застрахованного за получением медицинской помощи в
течение срока действия Договора в соответствии с программой ДМС в другие ЛПУ, помимо
предусмотренных Договором, если это обращение согласовано и/или организовано
Страховщиком.
2.2. Перечень исключений из страхового покрытия указан в Программах
добровольного медицинского страхования (Приложение 2 к настоящему Договору).
3.ЧИСЛЕННОСТЬ ЗАСТРАХОВАННЫХ, СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ, ФОРМА И
ПОРЯДОК ЕЕ УПЛАТЫ
3.1. Общая численность Застрахованных по настоящему Договору составляет ____
человек.
3.2. Расчет размера страховой премии по настоящему Договору:
3.2.1. Размер страховой премии за одного Застрахованного составляет:
Вариант
Программы
страхования
Страховая премия
за одного
Застрахованного,
руб.
Количество
Застрахованных
по программе, чел.
Страховая премия
за всех
Застрахованных по
программе, руб.
…
Итого:
[Таблица заполняется в соответствии с конкурсным предложением победителя
конкурса]
3.2.2. Общий размер страховой премии - платы за страхование по настоящему
Договору составляет ______________________________ рублей _____копеек [заполняется
в соответствии с конкурсным предложением победителя конкурса] и уплачивается
Страхователем отдельными платежами:
- 1-й страховой взнос в размере _________________ руб. подлежит уплате в срок до
«___» ________ 20___ г.;
- 2-й страховой взнос в размере _________________ руб. подлежит уплате в срок до
«___» ________ 20___ г.;
- 3-й страховой взнос в размере _________________ руб. подлежит уплате в срок до
«___» ________ 20___ г.;
- 4-й страховой взнос в размере _________________ руб. подлежит уплате в срок до
«___» ________ 20___ г.
3.3. Уплата страховой премии производится в форме безналичного перечисления
денежных средств на расчетный счет Страховщика, НДС не облагается.
3.4. Страховая премия считается уплаченной с момента списания денежных средств с
расчетного счета Страхователя для зачисления на расчетный счет Страховщика.
3.5. При изменении в составе Застрахованных страховая премия уплачивается
Страхователем за каждого нового Застрахованного в объеме, пропорциональном
оставшемуся сроку страхования (в днях).
3.6. При замене действующих программ ДМС в отношении уже Застрахованных по
настоящему Договору, дополнительная страховая премия рассчитывается пропорционально
времени (в днях), прошедшему с момента такого изменения программы до момента
истечения срока действия Договора, установленного Сторонами при его заключении.
3.6.1. При досрочном прекращении Договора в отношении одного или нескольких
Застрахованных, расчет суммы, подлежащей возврату Страхователю, производится исходя
из фактически поступившей по Договору суммы страховых премий за Застрахованных, в
отношении которых прекращается Договор, за вычетом приходящейся на указанных
Застрахованных лиц части страховой премии, рассчитанной пропорционально времени (в
днях), в течение которого действовал Договор. Рассчитанная сумма подлежит возврату
Страхователю в течение 10 (десяти) банковских дней или может быть учтена при
дальнейших взаиморасчетах Сторон.
3.6.2. В случае единовременного расторжения Договора в отношении конкретного
Застрахованного и дополнительном страховании по той же программе нового
Застрахованного, дополнительный страховой взнос не уплачивается.
4. СТРАХОВЫЕ СУММЫ, ЛИМИТЫ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
4.1. Страховой суммой является предельный размер страховой выплаты, в
пределах которого Страховщик несет свои обязательства по оплате медицинских и иных
услуг.
4.2. Размер страховой суммы на каждого Застрахованного составляет:
Вариант
Программы
страхования
Страховая сумма на
каждого
Застрахованного, руб.
Количество
Застрахованных
по программе,
чел.
Страховая сумма на
всех Застрахованных
по программе, руб.
…
Итого:
[Таблица заполняется в соответствии с техническим заданием к конкурсной
документации и предложением победителя конкурса]
4.2.1. Лимиты ответственности Страховщика по видам оказываемых медицинских
услуг, перечисленных в программах ДМС, указанных в п. 3.2.1. настоящего Договора не
предусматриваются.
4.3.
Общий размер страховой суммы по настоящему Договору составляет
______________________________________
рублей_____копеек
[заполняется
в
соответствии с конкурсным предложением победителя конкурса].
5. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
5.1. Настоящий Договор вступает в силу с 00 часов 00 минут «___» _______20__ года
и действует до 24 часов 00 минут «___» ______ 20__ года.
5.2. Обязательства Страховщика по настоящему Договору наступают с момента
вступления Договора в силу.
5.3. Страхователь вправе досрочно отказаться от Договора, уведомив об этом
Страховщика не менее чем за 20 (Двадцать) календарных дней до даты досрочного
расторжения Договора.
5.4. Договор прекращается досрочно в соответствии с положениями Гражданского
кодекса РФ.
5.5. При досрочном прекращении Договора в отношении всех застрахованных лиц
расчет суммы, подлежащей возврату Страхователю, производится исходя из фактически
поступившей по Договору суммы страховых премий за Застрахованных за вычетом части
страховой премии, рассчитанной пропорционально времени, в течение которого действовал
Договор.
6.
ИЗМЕНЕНИЕ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА И СОСТАВА ЗАСТРАХОВАННЫХ
6.1. Изменение списочного состава Застрахованных, программ страхования и других
условий страхования производится Страховщиком с 01 или 15 числа каждого месяца.
6.2. О необходимости внесения изменений в программу страхования, либо в состав
Застрахованных, Страхователь должен известить Страховщика посредством электронной
почты не позднее, чем за 5 (Пять) рабочих дней до предполагаемого начала их действия.
Во всех случаях внесения изменений в состав Застрахованных, Страхователю
необходимо представить списки Застрахованных по форме, указанной в приложении ____ к
Договору, посредством электронной почты. Условия Договора полностью распространяются
на вновь внесенных в списки Застрахованных.
6.3. Страховщик в течение 5 (пяти) рабочих дней с даты изменения списочного
состава Застрахованных, указанной в п. 6.1 настоящего Договора, оформляет, осуществляет
курьерскую доставку до места фактического нахождения Страхователя и передает
представителю Страхователя именные страховые медицинские полисы установленной
формы и именные пластиковые карточки, удостоверяющие наличие страхового
медицинского полиса, на каждое Застрахованное лицо с приложением к ним программы
ДМС, в том числе перечня медицинских услуг и ЛПУ (с указанием адреса и контактных
телефонов), в которых эти услуги будут предоставляться, пропуски в ЛПУ (при наличии в
ЛПУ пропускного режима).
6.4. Изменения состава Застрахованных, программ страхования, размера страховой
премии или иных условий настоящего Договора оформляются дополнительными
соглашениями к Договору, заключаемыми Сторонами ежеквартально (один раз в три
месяца).
7. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
7.1. Страхователь имеет право:
7.1.1. Расторгнуть досрочно в любое время и без указания причин настоящий Договор,
обратившись с письменным заявлением к Страховщику.
7.1.2. Изменять в течение срока действия настоящего Договора количество
Застрахованных, программы страхования или иные условия настоящего Договора
страхования, заключая дополнительные соглашения к настоящему Договору.
7.2. Страхователь обязан:
7.2.1. Уплачивать своевременно и в полном объеме обусловленные настоящим
Договором страховые премии.
7.2.2. Не позднее, чем за 5 (Пять) рабочих дней до даты начала действия Договора,
представить Страховщику списки Застрахованных по форме, указанной в приложении 1 к
Договору.
7.2.3. Своевременно предоставлять Страховщику информацию об изменениях
списочного состава Застрахованных, программ страхования и других условий страхования в
соответствии с пп. 6.1- 6.2 настоящего Договора.
7.2.4. Довести до сведения Застрахованных условия настоящего Договора, Правила
страхования и программы страхования.
7.3. Страховщик обязан:
7.3.1. Обеспечивать организацию и оплату медицинской помощи Застрахованным при
наступлении страховых случаев в соответствии с программой ДМС и условиями настоящего
Договора.
7.3.2. Предоставить всем Застрахованным прямой доступ во все ЛПУ, оказывающие
амбулаторно-поликлиническую и стоматологическую помощь в соответствии с
программами ДМС, если режим работы ЛПУ допускает прямой доступ по ДМС.
7.3.3. Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, оказанной
Застрахованному в соответствии с его программой ДМС.
7.3.4. В случае отсутствия необходимого вида медицинской помощи (медицинской
услуги) в ЛПУ, предоставляемом Застрахованному по программе ДМС, Страховщик обязан
предоставить ему медицинскую помощь в полном объеме на базе ЛПУ районного,
городского, областного, федерального или ведомственного подчинения, имеющего
договорные отношения со Страховщиком.
7.3.5. Для оперативного решения вопросов по организации медицинской помощи и
сопровождению договора ДМС Страховщик обязан предоставить:
 услуги круглосуточного медицинского диспетчерского пульта с предоставлением
бесплатного федерального телефонного номера (для связи Застрахованных с медицинским
персоналом пульта) и имеющего оборудование для предоставления бесперебойного
обслуживания в условиях временного отсутствия электроснабжения и телефонной связи;
 контактную информацию кураторов настоящего Договора (по организационным и
финансовым вопросам);
 контактную информацию врачей-кураторов (по медицинским вопросам) с
возможностью связи по мобильному телефону.
7.3.6. Не позднее 5 (Пяти) рабочих дней с даты подписания Договора оформить,
осуществить курьерскую доставку до места фактического нахождения Страхователя и
передать представителю Страхователя именные страховые медицинские полисы
установленной формы и именные пластиковые карточки, удостоверяющие наличие
страхового медицинского полиса, на каждое Застрахованное лицо с приложением к ним
программы ДМС, в том числе перечня медицинских услуг и ЛПУ (с указанием адреса и
контактных телефонов), в которых эти услуги будут предоставляться, пропуски в ЛПУ (при
наличии в ЛПУ пропускного режима).
7.3.7. Оформить в течение 5 (пяти) рабочих дней дубликаты страховых медицинских
полисов по запросу Страхователя.
7.3.8. В случае отсутствия у Страховщика заключенных договоров (соглашений),
обеспечивающих оказание Застрахованным медицинских услуг, предусмотренных
программами ДМС, с ЛПУ, указанными в Приложении 2 к настоящему Договору,
Страховщик обязан в течение 30 (Тридцати) календарных дней с даты заключения
настоящего Договора заключить вышеуказанные договоры (соглашения) с ЛПУ.
Реестр таких договоров (соглашений), подписанных Страховщиком и ЛПУ, не
позднее 30 (Тридцати) календарных дней с даты заключения настоящего Договора
Страховщик передает Страхователю.
В случае объективной невозможности заключения договоров (соглашений) с ЛПУ,
указанными в Приложении 2 к настоящему Договору, Страховщик обязан в течение 10
(Десяти) календарных дней с момента получения Страхователем такой информации
обосновать свой отказ и предложить к включению в программы ДМС альтернативные ЛПУ
соответствующего уровня, не включенные ранее в действующие программы ДМС.
7.3.9. В случае необоснованной задержки любого из сроков, указанных в п. 6.3. и
п.7.3.6. настоящего Договора, Страховщик обязан выплатить Страхователю штраф в размере
0,1% от общего размера страховой премии, указанного в п. 3.2.2. настоящего Договора, за
каждый день просрочки.
7.3.10. В случае, если здоровью Застрахованного будет причинен ущерб ЛПУ,
оказывающим услуги по программе ДМС, Страховщик оказывает необходимое содействие в
защите прав Застрахованного и, при необходимости, в предъявлении соответствующего
судебного иска к ЛПУ.
7.3.11. В течение 5 (Пяти) календарных дней с момента подписания Сторонами
настоящего Договора, Страховщик обязан предоставить в адрес Страхователя информацию
о полной цепочке своих собственников (юридических и физических лицах, включая
конечных бенефициаров), их данных, данных руководителей, в формате Приложения 3 к
Договору, с предоставлением соответствующих заверенных копий подтверждающих
документов (устав общества, выписка из Единого государственного реестра юридических
лиц, выписка из реестра акционеров (для акционерных обществ)) и иных необходимых
документов.
В случае, если в течение срока действия Договора, информация о полной цепочке
собственников (юридических, физических лиц, включая конечных бенефициаров)
Страховщика, предоставленная им ранее в соответствии с Приложением 3 к Договору,
изменится по каким-либо причинам, Страховщик обязуется в течение 5 (Пяти) календарных
дней с момента возникновения соответствующих изменений, письменно уведомить об этих
изменениях Страхователя в формате Приложения 3 к Договору.
7.3.12. [Заполняется в соответствии с предложением победителя конкурса по
предоставлению дополнительных услуг].
8. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
8.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему
Договору Стороны несут ответственность в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации и условиями настоящего Договора.
8.2. Сторона возмещает другой Стороне в полном объеме убытки (прямой реальный
ущерб), нанесенные в результате неисполнения или ненадлежащего исполнения
обязательств, изложенных в настоящем Договоре.
9. РАССМОТРЕНИЕ СПОРОВ
9.1. Все споры, разногласия и требования, возникающие из настоящего Договора или
в связи с ним, в том числе связанные с его заключением, изменением, исполнением,
нарушением, расторжением, прекращением и действительностью подлежат разрешению
путем переговоров.
9.2. В случае невозможности урегулировать спор путем переговоров, все споры,
разногласия и требования, возникающие из настоящего Договора или в связи с ним, в том
числе связанные с его заключением, изменением, исполнением, нарушением, расторжением,
прекращением и действительностью, подлежат разрешению в _________________.
10. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
10.1.
Все изменения и дополнения к настоящему Договору будут действительны
только при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны
уполномоченными на то представителями Сторон.
10.2.
Если одно из положений настоящего Договора становится недействительным,
то это не затрагивает действия остальных положений Договора.
10.3.
Стороны несут ответственность за правильность сообщенных реквизитов и
обязуются уведомлять друг друга об их изменениях.
10.4.
Страховщик обязуется письменно согласовывать со Страхователем сообщения
с упоминанием ОАО «_______», ссылки на фирменное наименование, размещение
фирменной символики ОАО «_______» в полиграфических изделиях, выставочных стендах,
на Интернет-сайтах и других СМИ.
10.5.
Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую
силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон Договора.
10.6.
Вопросы, не урегулированные настоящим Договором, решаются на основании
законодательства и иных нормативных правовых актов Российской Федерации.
11. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ИНФОРМАЦИИ
11.1.
Вся конфиденциальная информация, предоставляемая Передающей Стороной
Получающей Стороне в какой-либо форме, является исключительной собственностью
Передающей Стороны.
11.2.
Получающая Сторона обязуется не раскрывать и не разглашать прямо или
косвенно в какой-либо форме или какими-либо средствами конфиденциальную
информацию или ее часть третьей стороне без письменного согласия Передающей Стороны,
за исключением случаев, предусмотренных в п.11.3.
11.3.
Информация, передаваемая по настоящему Соглашению, не будет считаться
конфиденциальной и Получающая Сторона не будет иметь никаких обязательств в
отношении такой информации, если она удовлетворяет одному из следующих условий:
- является открытой и общеизвестной (за исключением случаев, когда она стала
таковой по вине Передающей Стороны);
- стала известна Получающей Стороне без нарушения настоящего Соглашения из
другого источника, отличного от Передающей Стороны, что может быть подтверждено
документами, достаточными для определения третьей стороны, которая была источником
этой конфиденциальной информации;
- разрешена к разглашению письменным разрешением Передающей Стороны.
Если одна из частей конфиденциальной информации подпадает под одно или более
вышеназванных исключений, то остальная часть должна продолжать оставаться предметом
для запрета и ограничения.
11.4.
Обязательства по соблюдению конфиденциальности, не затрагивают случаи
предоставления конфиденциальной информации Получающей Стороной в следующих
случаях:
11.4.1. По требованию государственных органов в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации, и объеме, необходимом для удовлетворения их
законных требований.
Однако до такого предоставления конфиденциальной информации Получающая
Сторона обязуется:
- письменно
известить
третью
сторону,
требующую
предоставления
конфиденциальной информации, о ее конфиденциальности и принадлежности Передающей
Стороне;
- письменно уведомить Передающую Сторону о возникновении указанного
требования и необходимости предоставления конфиденциальной информации в минимально
короткий срок;
- полностью сотрудничать с Передающей Стороной в деле защиты против такого
предоставления и/или использования конфиденциальной информации.
11.5.
Обработка персональных данных, включая специальные категории
персональных данных, Застрахованных по настоящему Договору, содержащихся в
документах, передаваемых Страховщику в целях заключения и исполнения договорных
отношений Сторон, осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006
года №152-ФЗ «О персональных данных».
12.
ДЕЙСТВИЕ НЕПРЕОДОЛИМОЙ СИЛЫ
12.1. Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение или ненадлежащее
исполнение своих обязательств по настоящему Договору, если надлежащее исполнение
оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы (п.3 ст.401 ГК РФ), что
подтверждается официальными документами. Сторона, ссылающаяся на непреодолимую
силу, обязана в течение 3 рабочих дней с момента возникновения таких обстоятельств,
проинформировать другую Сторону Договора о наступлении подобных обстоятельств в
письменной форме. Информация должна содержать данные о характере обстоятельств, а
также по возможности оценку их влияния на исполнение Стороной своих обязательств по
Договору и на срок исполнения обязательств. При прекращении действия таких
обстоятельств, Сторона должна без промедления известить об этом другую Сторону. В этом
случае в уведомлении необходимо указать срок, в который она предполагает исполнить
обязательство по Договору либо обосновать невозможность его исполнения.
12.2. В случаях, предусмотренных в пункте 12.1 настоящего Договора, срок
выполнения Сторонами обязательств по Договору отодвигается соразмерно времени
действия данных обстоятельств и времени, необходимому для ликвидации их последствий.
Если исполнение обязательств Стороны сочтут нецелесообразным, они могут расторгнуть
Договор по взаимному соглашению.
13.
АНТИКОРРУПЦИОННАЯ ПОЛИТИКА
13.1. Страховщику известно о том, что ОАО «_______» развивает не допускающую
взяточничество культуру и ведет антикоррупционную политику.
13.2. Страховщику известно о том, что в ОАО «_______» установлены процедуры
недопущения коррупции и взяточничества, и Страховщик выражает заинтересованность в
реализации данных процедур. В связи с этим Страховщик гарантирует при исполнении
Договора и связанном с исполнением Договора взаимодействии (в том числе с третьими
лицами) соблюдение со своей стороны антикоррупционного законодательства Российской
Федерации и действующих в ОАО «________» организационно-распорядительных
документов, регламентирующих антикоррупционную политику, с которыми он ознакомлен
при заключении Договора.
13.3. Страховщик самостоятельно несет ответственность за несоблюдение
антикоррупционного законодательства Российской Федерации. При этом Страховщику
известно о том, что преступным деянием признается деяние, совершенное любым лицом,
уполномоченным представлять его интересы (руководитель, агент, доверенное лицо и т.д.),
если данное лицо совершает преступные действия при осуществлении должностных
функций или просто с намерением получить для Страховщика какие-либо преимущества.
13.4. ОАО «________» вправе отказаться от Договора в случае, если станет очевидно,
что Страховщик не заинтересован в осуществлении деятельности, не прибегая к коррупции
и взяточничеству. Аналогичным правом ОАО «_______» обладает в случаях выявления
фактов несоблюдения антикоррупционного законодательства Российской Федерации
третьими лицами, привлекаемыми Страховщиком для исполнения Договора.
14.
ПРИЛОЖЕНИЯ
14.1. Список Застрахованных лиц (Приложение 1 к настоящему Договору)
14.2. Программы добровольного медицинского страхования (Приложение 2 к
настоящему Договору).
14.3. Формат информации (Приложение 3 к Договору).
___________ [Перечень иных приложений определяется в соответствии с
конкурсным предложением победителя конкурса и техническим заданием к конкурсной
документации]
15.
АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
СТРАХОВЩИК:
[Реквизиты Страховщика указываются
при подписании договора]
___________________________________
___________________/________________/
М.П.
СТРАХОВАТЕЛЬ:
[Реквизиты Страхователя
указываются при подписании договора]
_________________________________
___________________/________________/
М.П.
Приложение 1
к Договору № ___________ от «___» ______20 __ г.
СПИСОК ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
[Заполняется при заключении Договора]
Приложение 2
к Договору № ___________ от «___» ______20 __ г.
ПРОГРАММЫ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
[Заполняется в соответствии с конкурсным предложением победителя конкурса и
техническим заданием к конкурсной документации]
Приложение 3
к Договору № ___________ от «___» ______20 __ г.
Формат предоставления информации утверждаем:
От Страхователя:
___________________________
(должность)
_________________________________
(Ф.И.О.)
М.П. «_____» _____________20___г.
От Страховщика:
___________________________
(должность)
_______________________________
(Ф.И.О.)
М.П. «_____» _____________20___г.
Структура собственников/бенефициаров _____________________ (указывается наименование контрагента)
…
…
…
…
…
…
*Форма заполняется на все предприятия группы, включая дочерние и зависимые общества,
совокупная доля прямого и (или) косвенного участия которых составляет более 50%.
* При заполнении формы в отношении участников, являющихся зарубежными компаниями,
также необходимо раскрытие информации об акционерах, владеющих более 5 процентами акций.
* Документ скрепляется подписью и печатью Участника конкурса.
Руководитель:
_______________ (указывается ФИО)
…
…
Информация о
подтвержда-ющих
документах (наименование, реквизиты и другие)
Офшорная компания
Категория:
руководитель/
участник/ акционер/
бенефициар
Серия и номер
документа, удостоверяющего личность
(для физических лиц)
Адрес регистрации
Наименова-ние/ФИО
(полностью)
…
ОГРН
…
ИНН
ФИО руководи-теля
(полностью)
Код
ОКВЭД
Наименование (краткое)
…
№
…
Информация о цепочке собственников контрагента, включая бенефициаров
(в том числе конечных)
Серия и номер
документа, удостоверяющего личность
руководителя
…
ОГРН
ИНН
Наименование контрагента
…