Лучевая диагностика травм различных отделов позвоночника и
реклама
На правах рукописи УДК: (616.711 + 616.832) – 001 – 073.7 Тиссен Богдан Теодорович Лучевая диагностика травм различных отделов позвоночника и спинного мозга 14.00.19 — «Лучевая диагностика, лучевая терапия» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва — 2009 1 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава». Научный руководитель: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Васильев Александр Юрьевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Лубашев Яков Александрович Доктор медицинских наук Егорова Елена Алексеевна Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» Защита состоится __ ________________2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (125006, г. Москва, ул Долгоруковская, д. 4, стр. 7) Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан __ ________________2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Хохлова Т.Ю. 2 Общая характеристика работы Актуальность проблемы На сегодняшний день позвоночно-спинно-мозговая травма настолько актуальна, что эта нозологическая единица занимает уже второе место среди всей номенклатуры, встречается в 4,0% от всех повреждений и имеет стойкую тенденцию к увеличению, в особенности за счет увеличения ДТП (Перльмуттер О.А., 2000). Учитывая, что ежегодно в ДТП погибает около 40 000 человек, а получают травмы как минимум в 3 раза больше, государство серьезно обеспокоено этой проблемой. О внимании государства к этой проблеме говорит тот факт, что было выпущено специальное постановление Правительства Российской Федерации об оказании специализированной помощи пострадавшим в ДТП. Если рассматривать позвоночно-спинномозговую травму как самый тяжелый вид повреждений и ее значимость для обеспечения качества жизни пострадавших, то требуется как можно более раннее лечение, а значит, и качественная диагностика. Данный вид травм приводит к тяжелой инвалидизации и высокой смертности. Средний возраст пострадавших составляет 15–35 лет. Решить вопрос об объеме оперативного вмешательства при помощи только клинических данных не представляется возможным. Для точной диагностики травм позвоночника и спинного мозга необходимо использовать весь спектр современных методов лучевой диагностики. Поэтому до оперативного вмешательства лечащий врач должен получить максимально точную картину повреждений костных структур позвоночника и о состоянии спинного мозга (Басков А.В., Гринь А.А., Яриков Д.Е., 2003). Травма шейного отдела составляет примерно 38,0%, грудного — 12,0%, поясничного — 49,0%, и одновременно на нескольких уровнях 1,0% от всех повреждений позвоночника и спинного мозга (Крылов В.В., 2005). Повреждения позвоночника и спинного мозга часто сопровождаются неврологическими осложнениями. Современная диагностика травм позвоночника 3 и спинного мозга основывается на данных стандартной рентгенографии, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Возможности УЗИ при спинальной травме ограниченны. Инвазивные методы лучевой диагностики (миелография, ангиография) в связи с широким использованием рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и МРТ практически не применяются (Лебедев В.В., Крылов В.В., Гринь А.А., Соколова М.А., Дьяков А.А., Долгов С.О., 2001). Наиболее широко и давно применяемым методом лучевой диагностики является стандартная рентгенография позвоночника (Рейнберг С.А., 1966). В настоящее время этот метод не полностью удовлетворяет развитию лучевой диагностики, так как дает плоскостное изображение и не позволяет оценить невральные структуры и связочный аппарат позвоночника. Его преимуществом является быстрота исследования и общедоступность (Тагер И.Л., 1983). РКТ позволяет увидеть объемное изображение позвонков, определить причины стеноза позвоночного канала, но не дает информации о состоянии спинного мозга, кроме того, исследование проводится в аксиальной проекции, и визуализировать небольшую компрессию тела позвонка без построения 2D- и 3D-реформаций затруднительно. Для диагностики повреждений мягкотканых структур, в основном спинного мозга, ведущим и наиболее достоверным методом лучевой диагностики является МРТ. Данный метод недостаточно информативно визуализирует костные структуры позвоночника, особенно задние сегменты позвонка, а также является дорогостоящим и требует значительных затрат времени. Кроме того, МР-исследование должно производиться при положении больного без движений, что часто невозможно при позвоночно-спинно-мозговой травме (ПСМТ) и требует анестезиологической поддержки (Левочкина Г.Н., 2005). В отечественной литературе встречаются работы, посвященные вопросам лучевой диагностики при травмах позвоночника и спинного мозга, кото4 рые в своем большинстве содержат отрывочные данные об использовании современных методов визуализации, либо содержат данные только одного из методов; комплексный подход в большинстве случаев отсутствует. Поэтому на современном уровне важно проанализировать этапы лучевой диагностики, уточнить и дополнить семиотику, а также разработать наиболее оптимальный алгоритм обследования больных при травмах на различных уровнях позвоночника и спинного мозга. Комплексная лучевая диагностика травм различных отделов позвоночника и спинного мозга, а также оценка посттравматических и послеоперационных изменений являются актуальной задачей, что побуждает к изучению комплексного подхода в лучевой диагностике ПСМТ, для чего и было предпринято данное исследование. Цель исследования Целью настоящего исследования было совершенствование комплексной лучевой диагностики позвоночно-спинно-мозговой травмы. Задачи исследования 1. Провести оценку возможностей современных методов лучевого исследования в диагностике травм различных отделов позвоночника и спинного мозга. 2. Проанализировать лучевую семиотику травм позвоночника и спинного мозга. 3. Уточнить и дополнить оптимальный диагностический алгоритм обследования больных с травмами различных отделов позвоночника и спинного мозга. 4. Показать значение комплексного подхода для лучевой диагностики, нейрохирургии и медико-социальной реабилитации. Научная новизна исследования Осуществлен комплексный подход в лучевой диагностике больных с травмой различных отделов позвоночника и спинного мозга с использованием как рутинных (стандартная рентгенография), так и современных методов 5 лучевой диагностики. Изучены особенности изменений в спинном мозге в зависимости от локализации и периода травмы. Дополнен и усовершенствован алгоритм лучевого обследования, что позволило улучшить качество лучевой диагностики при ПСМТ. Показано значение каждого из методов как в раннем, так и в позднем периоде травмы. Систематизированы семиотические признаки различных методов лучевой диагностики при травмах шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Практическая значимость работы В работе изучены особенности современной диагностики позвоночноспинно-мозговой травмой. Показана необходимость сочетанного применения СКТ и МР-исследования у больных с травматическими изменениями позвоночника и спинного мозга. Учтена и дополнена последовательность применения методов лучевой диагностики у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой различных отделов позвоночника. Применение результатов работы на практике имеет значение при планировании алгоритма диагностики, лечении, реабилитации, а также для врачебно-трудовой экспертизы пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга. Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Семиотические признаки, характерные для травмы позвоночника и спинного мозга на различных уровнях. 2. Результаты оценки возможности и ограничения лучевых методов при травмах различных отделов позвоночника. 3. Диагностический алгоритм для оценки травмы позвоночника в различные периоды травматической болезни и в ходе лечения. Внедрение результатов исследования Результаты работы внедрены в практику и используются в диагностическом процессе в следующих лечебных учреждениях: 67-й городской клинической больнице г. Москвы, 15-й городской клинической больнице им. О.М. Филатова г. Москвы, Главном клиническом госпитале МВД РФ, — а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики МГМСУ. 6 Личное участие автора Автором были лично произведены исследования пострадавших с применением стандартной рентгенографии, СКТ- и МРТ-исследования на базе 67-й городской клинической больницы г. Москвы, а также был проанализирован и обобщен архив больных с ПСМТ в Главном клиническом госпитале МВД РФ с 2000 по 2007 г. Составлена база данных по выделенным в различные группы пациентам, затем произведен анализ. Апробация результатов исследования Результаты исследования доложены на заседании Московского объединения медицинских радиологов (г.Москва 2007); Всероссийской конференции молодых ученых МГМСУ(г.Москва 2007);Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской конференции «Радиология2007» (г.Москва, 2007). Работа апробирована 20.06.2008г. на заседании кафедры лучевой диагностики совместно с кафедрой функциональной диагностики ФПДО МГМСУ (протокол № 56). Публикации По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК. Объем и структура диссертации Работа построена по традиционному типу и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (165 источников, в том числе 90 иностранных). Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста. Работа содержит 26 таблиц и 29 рисунков. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В основу работы были положены результаты исследования 109 пациентов с позвоночно-спинно-мозговой травмой, различных сроков давности, с 7 наличием повреждений на различных уровнях позвоночника. Повреждения первых 2 шейных позвонков не вошли в анализ данной работы из-за особенности классификации травмы этих позвонков. Набор пациентов производился с 2005 по 2008 г., а также ретроспективно оценивались пациенты с 2000 по 2006 г. Набор материала производился в ГКГ МВД РФ и в 67-й городской клинической больнице г. Москвы. Из 109 пострадавших было 95 (86,0 %) мужчин и 14 (14,0 %) женщин в возрасте от 18 до 65 лет. Средний возраст больных составил 33,1 года. Большинство пациентов, как мужчин, так и женщин, были в возрасте от 20 до 50 лет — 95 (86,0 %) человек. Отмечалось значительное преобладание лиц мужского пола в возрасте от 21 года до 30 лет — 51 (46,0 %) пациент. Среди причин травмы преобладали пациенты с бытовой травмой – 53,8% (n=57), — большей частью обусловленные падением с высоты. В следующую группу вошли пострадавшие в результате дорожно-транспортных происшествий — 42,2 % (n=46), другие причины травм составили незначительное количество случаев (n=6). Распределение пострадавших в зависимости от отделов позвоночника представлено на диаграмме 1. Диаграмма1 Распределение пострадавших по локализации повреждений (n=109) 59 60 50 36 40 30 14 20 10 0 Шейный отдел Грудной отдел Поясничный отдел 8 Исследование пациентов было комплексным и включало клиниконеврологическое, лабораторное и радиологическое исследования (стандартная рентгенография позвоночника, РКТ, МРТ). Степень неврологических нарушений оценивалась по H. Frankel (1969) в модификации D.S. Bradford и G.G. McBride (1987) табл.1. Таблица1 Классификация неврологических нарушений А Полное повреждение. Двигательные функции и чувствительность ниже уровня повреждения отсутствуют. В Неполное повреждение. Частично сохранена чувствительность ниже уровня повреждения, произвольные движения отсутствуют С Минимальные двигательные функции. Сохранность двигательных функций со значительным снижением силы до 2 баллов D Двигательные функции ниже уровня повреждения сохранены с мышечной силой более 3 баллов E Норма Пострадавших из групп А, В и С можно считать имеющими неврологическую симптоматику, а из групп D и E — не имеющими таковой. Неврологический дефицит на шейном уровне отмечался у 15 (41,6%) больных, на грудном у 7(50,0%), на поясничном у 8 (12,0%) пациентов. Распределение объема методик представлено на диаграмме 2. 9 Распределение объема методик Диаграмма2 120 109 рентгенография позвоночника в прямой и (или) боковой проекциях 100 75 80 рентгенография с функциональными пробами 60 СКТ 40 20 26 15 МРТ 0 Рентгенография позвоночника была выполнена всем пострадавшим в течение 1 суток с момента получения травмы. СКТ производилась 75 пострадавшим в течение 2–4 суток после получения травмы. Больным с выраженной неврологической симптоматикой в течение срока от 3 суток и до нескольких месяцев после травмы применялась МРТ. Рентгенография с функциональными пробами проводилась либо в поздний период травматической болезни, либо у больных с последствиями ПСМТ. У 56 пострадавших проводилась контрольная послеоперационная рентгенография для оценки пра- вильности постановки металлоконструкций. Для получения рентгеновских снимков использовалась аналоговая и цифровая техника. Несмотря на низкую пространственную разрешающую способность данного метода диагностики, цифровые снимки имели ряд преимуществ в оценке масштаба травмы, так как при этом отсутствовали трудности с экспозицией, особенно в боковой проекции. Для проведения стандартной рентгенографии использовалась технология СR-радиографии (Konica) c разрешением кассеты 14 пар линий/мм. Рентгеновская компьютерная томография выполнялась на спиральном томографе Picker-PQ 2000 (Picker, США). Мягкие ткани исследовались в стандартном и мягкотканых алгоритмах — 30–50 АВ. Исследование костных 10 структур позвоночного столба проводилось в стандартном алгоритме. Протяженность зоны сканирования зависела от результатов неврологического обследования и данных рентгенографии. Были использованы постпроцессорные обработки – многоплоскостные реконструкции. МРТ позвоночника и спинного мозга выполнялась на сверхпроводящем томографе модели Eclips (Picker, США) с индукцией магнитного поля 1,0 Тл. Исследование проводилось с использованием поверхностной матричной катушки, встроенной в стол пациента, состоящей из 6 каналов. Исследование начиналось с быстрого протокола с использованием градиентного эха. После этого получали Т2-, а затем Т1-взвешенные изображения. МРТ проводилось после анализа первичных рентгеновских снимков у больных с неврологическими нарушениями. В зависимости от локализации травмы пострадавшие были разделены на 3 группы: 1) больные с ПСМТ на шейном уровне — 36 человек; 2) пациенты с повреждениями грудного отдела позвоночника — 14 человек; 3) больные с повреждениями на поясничном уровне — 59 человек. В соответствии с этим был проведен анализ семиотических признаков, полученных по данным стандартной рентгенографии, РКТ и МРТ в данных группах. Результаты обследования и их обсуждение Результаты исследования пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника (n = 36) Из 36 пациентов с травмой шейного отдела позвоночника в острый период поступило 20 человек, ранний — 7, промежуточный — 5, в поздний — 4 человека. Основным механизмом травмы являлся сгибательный. Рентгенография выполнялась у всех пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга на шейном уровне (n = 36) на первом этапе диагностического поиска. 11 Повреждения позвоночника при использовании стандартной рентгенографии редко проявлялись в виде линии перелома (n = 4). Чаще на повреждение указывали снижение высоты тел позвонков различной степени выраженности (n = 25). Косвенными рентгеносемиотическими признаками являлись уплотнение, утолщение мягких тканей (n = 2), обусловленные отеком и кровоизлияниями в мягкие ткани шеи. СКТ выполнялась у всех пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга на шейном уровне (n = 36). Была произведена сравнительная характеристика патологических состояний костных структур позвоночника между СКТ и стандартной рентгенографией. При этом выявлены следующие дополнительные данные при использовании РКТ: повреждения дужек позвонка у 3 пострадавших, появилась возможность визуализировать повреждения со смещением отломков в позвоночный канал у 8 пострадавших. Переломы суставных отростков дополнительно выявлялись у 2 пострадавших. Данные 2D- и 3D-реформаций позволили выявить незначительную компрессию тел позвонков и отломки незначительной величины, которые плохо поддаются оценке в аксиальной проекции. МРТ проводилась преимущественно больным с выраженным неврологическим дефицитом (n = 12) как в острый и ранний период травматической болезни, так и в промежуточный и поздний (последствия травмы). Двум пациентам производились динамические МР-исследования в течение года после получения травмы. По данным МРТ были получены признаки интрамедуллярных изменений в зависимости от периода травматической болезни. В остром и раннем периодах преобладали изменения в виде отека и (или) ушиба. Ушиб спинного мозга в МР-изображении визуализировался в виде участка неоднородного, интенсивного повышения сигнала на Т2-ВИ, име- 12 ющего четкие контуры в сравнении с отеком спинного мозга. В режиме Т1-ВИ ушиб визуализировался как неоднородное снижение МР-сигнала. Отек спинного мозга определялся в виде зоны повышения сигнала на Т2-ВИ различной протяженности без четких контуров, а на Т1-ВИ — в виде небольшого снижения сигнала. Имело место утолщение спинного мозга, степень которого зависела от выраженности отека. Кровоизлияния (геморрагии) в первые сутки после травмы имели изоинтенсивный сигнал как на Т1-ВИ, так и на Т2-ВИ. Через 2–3 суток выявлялись зоны повышения сигнала на Т1-ВИ. Перерыв спинного мозга визуализировался в виде полного отсутствия сигнала у 1 пострадавшего. В отдаленный период травмы преобладали кистозные трансформации спинного мозга. Кисты спинного мозга определялись как участки овальной формы со снижением на Т1-ВИ и повышением на Т2-ВИ с четкими контурами. Сигнал от кисты соответствовал сигналу от ликвора. Из экстрамедуллярных изменений в зависимости от периода травматической болезни отмечалось, что наиболее частой причиной сдавления дурального мешка и ликворного блока являлись костные фрагменты (n = 6), в 3 случаях причиной являлись посттравматические грыжи диска, и у 1 больного сдавление спинного мозга произошло в результате кифотической деформации. У всех пострадавших в ранний период отмечалось повышение сигнала в теле поврежденных позвонков на Т2-ВИ, по-видимому, обусловленное контузией костной структуры позвонка, которое не отмечалось при старых компрессионных переломах. Это явление может служить дифференциально-диагностическим признаком свежей и старой травмы. Таким образом, полученные данные показали целесообразность интегрального подхода при травме шейного отдела позвоночника и необходимость сочетанного применения СКТ с постпроцессорной обработкой и построением 3D моделей с МРТ. 13 Такое использование высокотехнологичных методов позволило охарактеризовать весь спектр возможных изменений — от повреждений костных структур до различных травматических изменений спинного мозга. При этом выполнение стандартной рентгенографии видится нецелесообразным. Результаты исследования пострадавших с травмой грудного отдела позвоночника (n = 14) Всем пострадавшим проводилось клинико-неврологическое обследование. Неврологическая симптоматика отмечалась у 6 больных. Из 14 пациентов с травмой грудного отдела позвоночника в острый и ранний периоды поступило 13 человек, в поздний — только 1 больной. Основным механизмом травмы являлся компрессионный. Стандартная рентгенография выполнялась всем пострадавшим с травмой позвоночника и спинного мозга на грудном уровне . Анализ показал, что при стандартной рентгенографии грудного отдела позвоночника травматические изменения визуализировались у 14 пострадавших. В 11 наблюдениях выявлялись компрессионные переломы в виде клиновидной деформации тела позвонка со снижением высоты тела, в большинстве на нижнегрудном уровне Th10-Th12. У 1 больного был обнаружен линейный перелом, у другого пострадавшего определялся компрессионный перелом тела грудного позвонка с отрывом переднего края тела Th10. В 2 наблюдениях при стандартной рентгенографии были обнаружены переломы суставных отростков позвонков, с наличием кифоза и увеличением расстояния между остистыми отростками Th6 и Th8. При рентгенографическом отображении позвонков верхнегрудного отдела позвоночника в боковой проекции из-за наложения плечевых суставов, мышц плечевого пояса и органов средостения недоступными для осмотра оказывались четыре первых грудных позвонка. 14 Переломы позвоночника проявлялись в виде клиновидной деформации различной степени выраженности в 9 случаях и уплотнения костной структуры вследствие компрессионных изменений или вклинивания отломков. Важными косвенными рентгеносемиотическими признаками перелома также являлись увеличение расстояния между остистыми отростками и кифоз у 2 пострадавших. СКТ производилась всем пострадавшим с травмой позвоночника и спинного мозга на грудном уровне (n = 14). СКТ позволила более детально оценить повреждения костных структур позвоночника и позвоночного канала. Постпроцессинговые 2D- и 3Dреформации уточняли компрессионный и ротационный компоненты повреждений. Спиральная РКТ у двух пострадавших выявила дополнительно линии перелома, невидимые на обычной рентгенограмме, а в 8 случаях (57%) показала повреждения со смещением костных отломков в позвоночный канал, что изменило тактику ведения больных и потребовало хирургического вмешательства. При анализе полученных МР-томограмм были получены следующие интрамедуллярные изменения в зависимости от периода: в остром и раннем периодах преобладали изменения в виде отека и (или) ушиба. Ушиб спинного мозга в МР-изображении определялся как участок неоднородного, интенсивного повышения сигнала на Т2-ВИ с четкими контурами. В режиме Т1-ВИ ушиб визуализировался в виде понижения сигнала. Отек спинного мозга определялся в виде зоны повышения сигнала на Т2-ВИ без четких контуров, а на Т1-ВИ — в виде небольшого снижения сигнала. При кровоизлиянии в первые сутки после травмы отмечался изоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и на Т2-ВИ. Через 2–3 суток выявлялись зоны 15 повышения сигнала на Т1-ВИ. Из поздних изменений отмечалась кистозная трансформация спинного мозга в 1 случае. Наиболее частой причиной сдавления дурального мешка и ликворного блока на грудном уровне являлись костные фрагменты, которые у двух пострадавших сочетались со сдавлением спинного мозга, также в одном случае причиной являлась травматическая грыжа диска и у другого пострадавшего - эпидуральная гематома. В целом следует подчеркнуть необходимость комплексного применения высокотехнологичных методов лучевой диагностики, т.е. сочетанного использования СКТ (с 2D- и 3D-реконструкцией) и МРТ. Однако этот подход следует рассматривать в случаях осложненной травмы, многооскольчатых переломах на одном или нескольких уровнях, а также при неврологических расстройствах. Когда же имеется неосложненный перелом в виде клиновидной деформации и отсутствует неврологический дефицит, стандартная рентгенография в прямой и боковой проекциях может быть рекомендована и является достаточной. Результаты исследования пострадавших с травмой поясничного отдела позвоночника (n = 59) Неврологическая симптоматика выявлялась у 8 больных. Из 59 пациентов с травмой поясничного отдела позвоночника в острый период поступило 30 человек, в ранний — 6, в промежуточный — 5, в поздний — 18 человек. Основным механизмом травмы являлся компрессионный. Стандартная рентгенография выполнялась на первом этапе диагностического поиска всем пациентам с травмой позвоночника и спинного мозга на поясничном уровне (n = 59). Наиболее часто выявлялись повреждения в виде снижения высоты тела позвонка различной степени выраженности (n — 54). В основном повреждались L1 и L2 позвонки n — 27 (46,0%). У четырех больных обнаружен линейный перелом, который визуализировался как полоска просветления, без смещения отломков. У 3 пострадавших определялся компрессионный пере16 лом тел поясничных позвонков с отрывом переднего края тела, который представлял собой снижение высоты тела позвонка и полоской просветления по переднему краю тела поясничного позвонка на уровне L1-L3. Переломы дужки поясничного позвонка, которые визуализировались в виде линейного просветления костной ткани у 2 пострадавших с образованием кифоза и увеличением расстояния между остистыми отростками на уровне L1-L2. Дополнительно по данным СКТ по сравнению с рентгенографией были выявлены повреждения дужек позвонка у 4 пострадавших, смещение отломков в позвоночный канал у 16 больных, переломы суставных отростков выявлялись в 2 случаях. МРТ показала изменения конуса спинного мозга на поясничном уровне в виде отека и (или) ушиба. Обследование больных в промежуточном и позднем периодах не проводилось. Семиотически изменения спинного мозга до уровня L1-L2 были идентичны изменениям в шейном и грудном отделах. Наиболее частой причиной сдавления дурального мешка и ликворного блока по данным МРТ были костные фрагменты - 4 случая, которые у 1 пострадавшего сочетались со сдавлением спинного мозга на уровне L1 позвонка, также у 2 больных причиной являлась травматическая грыжа диска и у 1 — эпидуральная гематома. Подводя итог работе, следует подчеркнуть, что в большинстве наблюдений базовыми методом является спиральная компьютерная томография, которая в сравнении со стандартной рентгенографией позволяет получить дополнительную информацию в выявлении линии переломов тел и дужек позвонков и наличии костных фрагментов в позвоночном канале. Магнитно-резонансная томография необходима в случае повреждения спинного мозга при наличии неврологических расстройств. Анализ результатов наших исследований позволил предложить алгоритм лучевого обследования пострадавших с позвоночно-спинно-мозговой травмой(рис.1). 17 Алгоритм лучевого обследования пострадавшего позвоночно-спинно-мозговой травмой. Клинические проявления в виде неврологической симптоматики Отсутствуют Имеются Обзорная рентгенография Патологии не выявлено Исследование завершено Контроль в динамике КТ и МРТ Патология выявлена, но не осложнена Исследование может быть дополнено КТ или МРТ Контроль в динамике Подозрение на осложненную патологию Дополнительный перелом тела и дужки Переломы поперечных и остистых отростков КТ Костные фрагменты в спинно-мозговом канале Разрыв связочного аппарата МРТ Травмы спинного мозга Вид лечения Консервативное Хирургическое Контроль в динамике. Метод в зависимости от вида изменений Стандартная рентгенография или КТ для оценки установки металлоконструкций Рис. 3 18 ВЫВОДЫ 1. Комплексная лучевая диагностика ПСМТ на основе более широкого применения СКТ и МРТ расширяет возможности традиционного клиникорентгенологического обследования, позволяет выявить весь спектр повреждений костей и мягких тканей, детально оценить объем, характер и распространенность, а также повлиять на тактику выбираемого лечения. Алгоритм лучевой диагностики при ПСМТ зависит от клинических проявлений, уровня и объема поражения, а также механизма травмы 2. СКТ у пострадавших с травмой всех отделов позвоночника является методом «выбора» в оценке характера переломов тел позвонков, его дужек, а также наличия костных фрагментов в структуре спинно-мозгового канала. 3. Стандартная рентгенографии должна использоваться только при неосложненном характере переломов на уровне поясничного отдела позвоночника. Для подавляющего большинства пострадавших с ПСМТ рентгенография не может быть рекомендована в качестве базового метода для исследования этого контингента. 4. МРТ должна применяться в комбинации с РКТ при травмах шейного и грудного отделов позвоночника, а также при наличии неврологической симптоматики на поясничном уровне. 5. Основной задачей МРТ является выявление изменений спинного мозга. Кроме того, МРТ визуализирует отек костного мозга в телах позвонков, что может служить дифференциально-диагностическим признаком между свежей и старой травмой. Наиболее частым проявлением повреждения спинного мозга в острый и ранний периоды травматической болезни является ушиб и (или) отек, а как последствия травмы (поздний период) наиболее часто встречается кистозная трансформация. 19 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При травме шейного и грудного отделов позвоночника в случае множественных повреждений, осложненной травмы необходимо производить комплексное лучевое исследование с применением СКТ и МРТ. 2. При выборе тактики лечения в острый период необходимо учитывать, что наиболее частой причиной компрессии спинного мозга и (или) дурального мешка на всех уровнях чаще всего являются костные фрагменты и отек спинного мозга. 3. Если отмечается наличие изменений в спинном мозге в остром периоде, следует рекомендовать повторное МР-исследование на предмет обнаружения атрофии спинного мозга, кистозной перестройки через 3 месяца после травмы. 4. После проведения СКТ в аксиальных проекциях во всех случаях рекомендуется построение 2D- и 3D построений для выявления компрессионного и ротационного компонентов, которые не видны на аксиальных срезах. 5. МРТ при подозрении на повреждение спинного мозга должна выполняться всегда, однако при подозрении на наличие мелких костных фрагментов должна быть дополнена РКТ. 6. На поясничном уровне без наличия неврологической симптоматики можно ограничиться проведением стандартной рентгенографии в 2 проекциях. 7. Для оценки постановки металлоконструкций при оперативных вмешательствах из методов лучевой диагностики достаточно использовать стандартную рентгенографию, ввиду наличия артефактов от металла при СКТ и невозможности проведения МРТ исследований. Однако при длительном сохранении неврологической симптоматики после постановки металлоконструкций следует использовать компьютерную томографию. 20 СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Тиссен Б.Т. Комплексная лучевая диагностика травм шейного отдела позвоночника // Сб. тр. 29-й итоговой конф. Общества молодых ученых МГМСУ. М., 2007. С. 394–395. 2. Тиссен Б.Т. Лучевая диагностика при травмах позвоночника // Вестник рентгенологии и радиологии. 2007. № 2. С. 55–59. 3. Тиссен Б.Т. Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга на нижнегрудном и поясничном уровнях // Сб. науч. тр. форума «Радиология-2007». М., 2007. С. 370. 4. Тиссен Б.Т. Диагностика травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга // Матер. Невского радиол. форума «Новые горизонты». СПб., 2007. С. 107–108. 5. Тиссен Б.Т. Лучевая диагностика травмы позвоночника и спинного мозга на поясничном уровне // Там же. С. 108 6. Тиссен Б.Т. Комплексная лучевая диагностика позвоночно-спинномозговой травмы // Сб. науч. тр. региональной конф., посвящ. 80-летию кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», «От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике». Новокузнецк, 2007. С. 224–226. 21